40 teden nosečnosti prečno zožena medenica. Zožitev medenice

Posodobitev: oktober 2018

Ozka medenica upravičeno velja za enega težkih in zapletenih oddelkov v porodništvu, saj je ta patologija preobremenjena z razvojem različnih zapletov pri porodu, še posebej, če se ne upravljajo pravilno. Po statističnih podatkih pride do anatomske zožitve medenice v 1–7,7 %, med porodom pa se takšna medenica klinično zoži v 30 %. V skupnem številu vseh porodov je klinično ozkih medenic 1,7 %.

Koncept "ozke medenice"

V obdobju napenjanja, ko je plod iztisnjen iz maternice, mora premagati kostni obroč porodnega kanala, to je male medenice. Medenico sestavljajo 4 kosti: 2 medenični, ki ju sestavljajo iliakalna, sramna in ishialna kost, križnica in trtica. Te kosti so med seboj v stiku s pomočjo hrustanca in vezi. Pri ženskah je medenica, za razliko od moških, širša in bolj obsežna, vendar ima manjšo globino. Normalni parametri medenice igrajo pomembno vlogo pri fiziološkem, brez zapletov, med porodom. Ob prisotnosti odstopanj v konfiguraciji in simetriji medenice ter zmanjšanju velikosti kostna medenica deluje kot ovira pri premagovanju glave ploda.

V praksi je ozka medenica razdeljena na 2 vrsti:

• anatomsko ozka medenica, za katero je značilno zmanjšanje ene / več velikosti za 2 cm ali več;
• Klinično ozka medenica se razvije, ko med porodom pride do neskladja med velikostjo otrokove glavice in anatomskimi dimenzijami medenice ženske (vendar tudi v primeru anatomske zožitve medenice med porodom ni vedno mogoče razviti funkcionalno ozka medenica, na primer, če je plod majhen, in obratno, pri normalnih anatomskih parametrih medenice in velikem otroku je verjeten pojav klinično ozke medenice).

Razlogi

Vzroki za nastanek ozke medenice so različni v njeni anatomski zožitvi ali pojavu nesorazmerja med velikostjo glavice otroka in dimenzijami medenice matere.

Etiologija anatomsko zožene medenice

Naslednji dejavniki lahko povzročijo nastanek anatomsko zožene medenice:

• motnje v menstrualni funkciji, kršitev rodne funkcije, pozen začetek menstruacije;
• nevroendokrine patologije;
• pogosti prehladi in prekomerna telesna aktivnost v adolescenci;
• podhranjenost, težko fizično delo v otroštvu.

Anatomsko zoženje medenice je posledica naslednjih razlogov:

• infantilizem, tako splošni kot spolni;
• zaostanek v spolnem razvoju;
• rahitis;
• osteomalacija, kostna tuberkuloza in kostni tumorji;
• zlomi medeničnih kosti;
• ukrivljenost hrbtenice (lordoza in kifoza, skolioza in zlomi kokciksa);
• cerebralna paraliza;
• značilnosti ustave in dednosti;
• otroška paraliza;
• eksostoze in tumorji medenice;
• škodljivi dejavniki v prenatalnem obdobju;
• pospešek (hitra rast telesa v dolžino in hkrati upočasnitev povečanja prečnih dimenzij medenice);
• stresne situacije in psiho-čustveni stres, ki prispevajo k nastanku "kompenzacijske hiperfunkcije telesa", ki tvori prečno zoženo medenico;
• profesionalni šport (gimnastika, smučanje, plavanje);
• moten metabolizem mineralov;
• hipo- in hiperestrogenizem, presežek androgenov;
• dislokacije kolčnih sklepov.

Etiologija funkcionalno ozke medenice

Nesorazmerje pri porodu med otrokovo glavico in materino medenico povzročajo:

• anatomsko zoženje medenice;
• velika velikost in teža sadja;
• težave pri konfiguraciji lobanjskih kosti ploda (resnična preobremenjenost);
• nepravilen položaj bodočega otroka;
• patološka vstavitev glave (asinklitizem, čelna vstavitev itd.);
• neoplazme maternice in jajčnikov;
• zoženje (atrezija) vagine;
• predstavitev zadnice (redko).

Porod, zapleten zaradi klinično ozke medenice, se v 9-50% konča s carskim rezom.

Ozka medenica: sorte

Obstaja veliko klasifikacij anatomsko zožene medenice. Pogosto v porodniški literaturi obstaja klasifikacija, ki temelji na morfoloških znakih:

Ginekoidni tip

Predstavlja 55 % celotnega števila medenic in je normalna ženska medenica. Tip telesa bodoče matere je ženski, ima tanek vrat in pas, njeni boki so precej široki, teža in višina sta v povprečju.

androidna medenica

Pojavi se v 20% in je medenica moškega tipa. Ženska ima moško postavo, na ozadju širokih ramen in ozkih bokov je debel vrat in nejasen pas.

Antropoidna medenica

Je 22% in je lasten primatom. Ta oblika se odlikuje po povečanju neposredne velikosti vhoda in znatnem presežku prečne velikosti. Za ženske s takšno medenico je značilna visoka rast in vitkost, ramena so precej široka, pas z boki pa ozek, noge pa podolgovate in tanke.

Platipeloidna medenica

Po obliki je podobna ravni medenici, opažena v 3% primerov. Ženske s podobno medenico so visoke in suhe, nerazvite mišice in zmanjšana elastičnost kože.

Zožena medenica: oblike

Razvrstitev ozke medenice, ki jo je predlagal Krassovsky:

Pogosti obrazci

• splošno enakomerno zožena medenica (ORST) je najpogostejši tip in jo opazimo pri 40-50% vseh medenic;
• prečno zožena medenica (Robertovsky);
• ravna medenica, je 37%;
  • preprosto stanovanje (Deventrovksy);
  • ploščati rahitis;
  • medenice z zmanjšanim širokim delom medenične votline.

Oblike, ki so redke

• poševno in poševno;
• deformacija medenice s kostnimi tumorji, eksostozami in zlomi;
• druge oblike:
  • skupno stanovanje;
  • v obliki lijaka;
  • kifotična oblika;
  • oblika spondilolisteze;
  • osteomalacik;
  • asimilacija.

Stopnje kontrakcije

Razvrstitev glede na stopnjo zožitve, ki jo je predlagal Palmov:

• Glede na dolžino pravega konjugata (norma 11 cm) in se nanaša na ORST in ravno medenico:
  • 1 st. - manj kot 11 cm in ne krajši od 9 cm;
  • 2 žlici. - indikatorji pravega konjugata 9 - 7,5 cm;
  • 3 umetnost. - dolžina pravega konjugata 7,5 - 6,5 cm;
  • 4 žlice. - krajši od 6,5 cm, kar imenujemo "popolnoma ozka medenica".
• Po velikosti prečnega premera vhoda v majhno medenico (normalne dimenzije 12,5 - 13 cm) in se nanaša na prečno zoženo medenico:
  • 1 st. - prečni premer dovoda znotraj 12,4 - 11,5;
  • 2 žlici. - vrednost prečnega premera dotoka je 11,4 - 10,5;
  • 3 umetnost. – prečni premer krajši od 10,5.
• Glede na velikost neposrednega premera širokega dela medenične votline (običajno 12,5 cm):
  • 1 st. - premer 12,4 - 11,5;
  • 2 žlici. – premer manjši od 11,5.

Mere anatomsko zožene medenice različnih oblik

Ozka medenica: mere (tabela, v cm)

Velikosti Oblika medenice
	normalno	prečno zožen	ORST	ravno-rahitična	preprosto stanovanje
na prostem	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Zunanji konjugat	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Diagonalni konjugat	13	13	11	10	11
Pravi konjugat	11	11 – 11,5	9	8	9
Michaelisov romb:
navpična diagonala	11	11	Pod 11	Manj kot 9	Manj kot 9
Vodoravna diagonala	10 — 11	Manj kot 10	Manj kot 10	Manj kot 10	Manj kot 10
Izstopno letalo:
naravnost	9,5	9,5	Manj kot 9,5	9,5	Manj kot 9,5
prečni stranski konjugat
Diferencialni kriterij	manjka	Skrajšanje prečnih dimenzij	Enakomerno zmanjšanje vseh parametrov za 1,5 cm ali več	Zmanjšanje neposredne velikosti ravnine vstopa v medenico	Zmanjšanje neposrednih dimenzij vseh ravnin

Diagnostika

Zožano medenico ocenimo in diagnosticiramo v porodnišnici, na dan prijave nosečnice. Za prepoznavanje ozke medenice med nosečnostjo zdravnik preuči zgodovino, opravi objektivno študijo, ki vključuje antropometrijo, pregled telesa, palpacijo medeničnih kosti in maternice, merjenje medenice in vaginalni pregled. Po potrebi so predpisane posebne metode: rentgenska pelviometrija in ultrazvočno skeniranje.

Anamneza

Zelo pomembno je biti pozoren na bolezni in življenjske razmere nosečnice v otroštvu in adolescenci (rahitis in otroška paraliza, osteomielitis in kostna tuberkuloza, hormonsko neravnovesje, slaba prehrana in težko fizično delo, intenziven šport, poškodbe in kronična patologija). Pomembni so podatki iz porodniške anamneze:

• Kako so potekali prejšnji porodi?
• zakaj je bil opravljen operativni porod, ali je imel novorojenček kraniocerebralne poškodbe;
• ali je prišlo do mrtvorojenosti ali smrti otroka v neonatalnem obdobju.

Objektivna raziskava

Antropometrija

Nizka rast (145 cm ali manj) praviloma kaže na zoženo medenico. Toda zožitev medenice (prečno zožena) je možna tudi pri visokih ženskah.

Ocenjuje se: hoja, postava, silhueta

Dokazano je, da se pri močnem izbočenju trebuha naprej središče zgornje polovice telesa zaradi ohranjanja ravnotežja premakne nazaj, spodnji del hrbta pa naprej, s čimer se poveča ledvena lordoza in kot oz. medenico.

Ocena oblike trebuha

Znano je, da pri prvi nosečnici elastična trebušna stena in trebuh pridobita koničasto obliko. Večrodni trebuh je viseč, saj glava ob koncu gestacijskega obdobja ni vstavljena v vhod ozke medenice, dno maternice pa je visoko, medtem ko se sama maternica odmika od hipohondrija navzgor in naprej.

• Identifikacija znakov spolnega infantilizma ali virilizacije.
• Pregled in palpacija Michaelisovega romba

Rhombus Michaelis je sestavljen iz naslednjih anatomskih tvorb:

• zgoraj - spodnja meja 5. ledvenega vretenca;
• spodaj - vrh križnice;
• na straneh - zadnji zgornji izrastki (awns) iliuma.

Palpacija medenice

Pri palpaciji iliakalnih kosti se razkrije njihov naklon, konture in lokacija. Pri palpaciji trohanterjev (velikih trohanterjev stegnenice) je mogoče diagnosticirati poševno medenico, če so deformirani in stojijo na različnih ravneh.

Vaginalni pregled

Omogoča določitev prostornine medenice, pregled in oceno oblike križnice, globino križne votline, prisotnost kostnih izrastkov, deformacijo stranskih sten medenice, merjenje višine simfize in diagonale. konjugat.

Merjenje medenice

Glavne mere:

• Distantia spinarum - segment med sprednjimi zgornjimi projekcijami iliuma. Norma 25 - 26 cm.
• Distantia cristarum - segment med najbolj oddaljenimi mesti ilijačnih grebenov. Norma 28 - 29 cm.
• Distantia trohanterica - segment med nabodali stegenskih kosti, norma je 31 - 32 cm.
• Zunanji konjugat - meri se razdalja, ki se začne od zgornjega roba maternice in konča z zgornjim kotom Michaelisovega romba. Norma je najmanj 20 cm.
• Meritev Michaelisovega romba (navpična diagonala 11 cm, vodoravna diagonala 10 cm). Asimetrija romba kaže na ukrivljenost medenice ali hrbtenice.
• Indeks Solovyov - obseg zapestja se meri na ravni izrazitih kondilov podlakti. S pomočjo tega indeksa se oceni debelina kosti: majhen indeks kaže na tankost kosti in posledično na večjo nosilnost medenice. Norma 14,5 - 15 cm.
• Določitev lonosakralne velikosti (odsek se meri od sredine simfize do točke stika 2. in 3. sakralnega vretenca). Norma 21,8 cm.
• Izmeri se sramni kot (običajno 90 stopinj).
• Določi se višina sramnega sklepa
• Izmeri se maternica (hladilna tekočina in VDM), da se določi ocenjena teža ploda.

Dodatne meritve:

• izmerite medenični kot;
• izmerite izhod medenice;
• če obstaja sum na asimetrijo medenice, se določijo poševne dimenzije in lateralni Kernerjev konjugat.

Posebne raziskovalne metode

Rentgenska pelviometrija

Rentgenski pregled je dovoljeno opraviti po 37 tednih in med porodom. Z njegovo pomočjo se določi struktura medeničnih sten, oblika vhoda, stopnja nagiba medeničnih sten, značilnosti ishialnih kosti, resnost sakralne ukrivljenosti, oblika in velikost sramnega loka. . Ta metoda omogoča tudi odkrivanje vseh premerov medenice, kostnih tumorjev in zlomov, velikosti otrokove glave in njenega položaja glede na ravnine medenice.

ultrazvok

Omogoča določitev pravega konjugata, lokalizacijo glave in njenih dimenzij, ovrednotenje značilnosti vstavitve glave. S pomočjo transvaginalne sonde se določijo vsi premeri medenice.

Kako izračunati pravi konjugat

Uporabljajo se naslednje metode:

• odštejte 9 od velikosti zunanjega konjugata (običajno ne manj kot 11 cm);
• Od vrednosti diagonalnega konjugata se odšteje 1,5 - 2 cm (če je indeks Solovyov 14 - 16 cm ali manj, odštejte 1,5, če je indeks Solovyov večji od 16, odštejte 2);
• po Michaelisovem rombu: njegova navpična velikost ustreza indikatorju pravega konjugata;
• glede na rentgensko pelviometrijo;
• glede na ultrazvočni pregled medenice.

Kako poteka nosečnost

V prvi polovici obdobja nosečnosti zapletov z zoženo medenico ni opaziti. Na naravo poteka druge polovice nosečnosti vpliva osnovna bolezen, ki je privedla do nastanka ozke medenice, poleg tega pa vplivajo ekstragenitalna patologija in nastajajoči zapleti (preeklampsija, intrauterina okužba in drugi). Za nosečnice z ozko medenico so značilni:

• nastanek koničastega trebuha pri prvorodnicah in povešenosti pri mnogorodnicah, kar izzove asinklitično vstavljanje glavice med porodom;
• poveča se tveganje prezgodnjega poroda;
• prekomerna gibljivost ploda, ki prispeva k nepravilnim položajem ploda, predstavitev zadnice in ekstenzorja;
• pogosto je nosečnost zapletena zaradi prezgodnjega odtekanja vode zaradi pomanjkanja kontaktnega pasu z visoko stoječo glavo;
• visoko stoječe glavice zaradi nezmožnosti vstavitve le-tega v medenico, kar povzroča visoko stoječe maternično dno in diafragmo ter vodi do povečanega srčnega utripa, zasoplosti in utrujenosti.

Vodenje nosečnic

Vse bodoče matere z ozko medenico so registrirane pri porodničarju-ginekologu. Nekaj ​​tednov pred porodom je ženska načrtovano hospitalizirana v predporodnem oddelku, kjer je določena gestacijska starost, izračunana predvidena teža ploda, ponovno izmerjena medenica, položaj / predstavitev ploda. ploda, razjasni se njegovo stanje in se odloča o izbiri načina poroda (pripravlja se načrt vodenja poroda).

Način poroda se določi na podlagi anamnestičnih podatkov, anatomske oblike in stopnje zožitve medenice, ocenjene teže otroka in drugih zapletov nosečnosti. Fiziološki porod lahko opravimo v primeru prezgodnje nosečnosti, 1. stopnje zožitve in normalne velikosti otroka, zrelega materničnega vratu in odsotnosti obremenjene porodniške anamneze.

Načrtovani carski rez se izvaja ob prisotnosti naslednjih indikacij:

• kombinacija zožitve 1-2 stopenj in velikega ploda, predstavitev zadnice, anomalija položaja ploda, pozno nosečnost;
• "stara" prvorojenka, prisotnost mrtvorojenosti v prejšnjih porodih ali zapletenih porodih in rojstvo ploda s porodno poškodbo;
• kombinacija ozke medenice in druge porodniške patologije, ki zahteva operativni porod;
• 3 - 4 stopnja zožene medenice (danes redko).

Nosečnost in bolečine v medenici

Bolečina v medeničnih kosteh se pojavi po 20 tednih in je posledica različnih razlogov:

pomanjkanje kalcija

Bolečina je stalna in boleča, ni povezana z gibanjem ali spremembo položaja telesa. Priporočljivo je jemanje dodatkov kalcija v kombinaciji z vitaminom D.

Zvin materničnih vezi in razhajanje medeničnih kosti

Večja kot je velikost maternice, močnejša je napetost materničnih vezi, ki jo držijo, kar se kaže z bolečino in nelagodjem pri hoji in premikanju otroka. To povzročata prolaktin in relaksin, pod vplivom katerih vezi in medenični hrustanec nabreknejo in se zmehčajo, da »omehčajo« prehod otroka skozi kostni obroč. Za lajšanje bolečin je treba nositi povoj.

Razhajanje sramnega sklepa

Preveliko otekanje simfize (redka patologija) spremlja ločna bolečina v pubisu, prav tako je nemogoče dvigniti ravno nogo v vodoravnem položaju. Ta patologija se imenuje simfizitis, ki jo spremlja razhajanje sramnega sklepa. Učinkovito kirurško zdravljenje, ki se izvaja po porodu.

Potek poroda

Do danes taktika poroda z ozko medenico omogoča znatno povečanje indikacij za abdominalni porod, tako načrtovan kot nujen v primeru zapletov. Izvajanje porodnega procesa skozi naravni porodni kanal je težka naloga, saj je lahko izid tako ugoden kot neugoden za žensko in otroka. V primerih 3-4 stopnje zožitve je rojstvo živega in donošenega ploda nemogoče - izvede se načrtovana operacija. Če je medenica zožena na 1 in 2 stopinji, je uspešen zaključek poroda odvisen od kazalcev otrokove glave, njegove sposobnosti oblikovanja, narave vstavitve glave in intenzivnosti porodne aktivnosti.

Kakšni so zapleti ozke medenice med porodom?

Prvo obdobje

V obdobju razkritja materničnega žrela je lahko porod zapleten:

• šibkost plemenskih sil (10 - 38%);
• zgodnji odtok amnijske tekočine;
• prolaps popkovine / majhnih delov otroka;
• kisikovo stradanje ploda.

Drugo obdobje

V obdobju izgona ploda se lahko razvijejo naslednji zapleti:

• pojav sekundarne šibkosti plemenskih sil;
• intrauterina hipoksija;
• nevarnost rupture maternice;
• nekroza tkiv rojstnega kanala s tvorbo fistul;
• poškodba sramnega sklepa;
• poškodbe medeničnih živčnih pleksusov.

Tretje obdobje

Zadnje obdobje poroda, pa tudi zgodnje poporodno obdobje, je preobremenjeno s pojavom krvavitev zaradi dolgega poteka poroda in brezvodnega obdobja.

Vodenje poroda

Danes je najbolj razumna taktika poroda pri opisani patologiji priznana kot aktivno-pričakovalna. Poleg tega mora biti taktika poroda individualna in upoštevati ne le rezultate objektivne študije porodnice, stopnjo zožitve medenice, temveč tudi prognozo za žensko in otroka. Porodni načrt mora vsebovati naslednje točke:

• počitek v postelji, ki preprečuje zgodnje odvajanje vode (položaj ženske mora biti na strani, na katero meji zadnji del ploda);
• preprečevanje šibkosti plemenskih sil;
• preprečevanje intrauterinega stradanja ploda;
• preprečevanje nalezljivih zapletov;
• prepoznavanje znakov klinične nedoslednosti;
• preventivni ukrepi za poznejše in zgodnje poporodne krvavitve;
• carski rez (če je indiciran) z živim plodom;
• operacija uničenja ploda v primeru smrti ploda.

Pri porodu nadzorujejo izcedek iz genitalnega trakta (sluz, vodnjak ali krvav), stanje vulve (oteklina), uriniranje. V primeru zadrževanja urina se izvede kateterizacija mehurja, vendar je treba upoštevati, da lahko ta simptom kaže tudi na nesorazmerje medeničnih dimenzij porodnice in glave otroka.

Najpogostejši zaplet poroda z zoženo medenico je prezgodnji odtok vode. Če se odkrije "nezrel" maternični vrat, se izvede operativni porod. V primeru "zrelega" materničnega vratu je indicirana indukcija poroda (če ocenjena teža ploda ni večja od 3600 g in obstaja 1 stopnja zožitve).

V obdobju kontrakcij se ustvari energetsko ozadje, da se prepreči njihova šibkost, porodnici je pravočasno zagotovljen medicinski spanec-počitek. V procesu ocenjevanja učinkovitosti poroda mora zdravnik nadzorovati ne le dinamiko odpiranja materničnega vratu, temveč tudi, kako se glava premika po porodnem kanalu.

Rodostimulacijo je treba izvajati previdno in njeno trajanje ne sme biti daljše od 3 ur (če ni učinka, se izvede carski rez). Poleg tega so v prvem obdobju nujno uvedeni antispazmodiki (vsake 4 ure), izvedena je triada Nikolaev (preprečevanje hipoksije) in antibiotiki so predpisani z naraščajočim brezvodnim intervalom.

Obdobje izgnanstva je zapleteno zaradi razvoja sekundarne šibkosti, intrauterine hipoksije otroka in dolgotrajno stanje otrokove glave v porodnem kanalu povzroči nastanek fistul. Zato opravimo epiziotomijo in pravočasno izpraznimo mehur.

Nesorazmerje glave in medenice porodnice

Pojav klinično ozke medenice spodbuja predvsem:

• rahla stopnja zožitve in velik otrok;
• neuspešna vstavitev glave ali nepravilna predstavitev ploda;
• velika glava ploda z normalnimi dimenzijami medenice;
• nenormalne oblike zoženja medenice.

Med porodom je obvezna funkcionalna ocena medenice, ki vključuje:

• ugotavljanje značilnosti vstavitve in ocena biomehanizma poroda v primeru ugotovljene vstavitve;
• ovrednoti se konfiguracija glave;
• diagnoza rojstnega tumorja na mehkih tkivih glave, hitrost njegovega pojava in rasti;
• prepoznavanje znakov Vasten in Zangheimester (ocenjeno po odtoku vode).

Znaki klinično ozke medenice so naslednji:

• biomehanizem poroda je kršen, to pomeni, da ne ustreza tej vrsti zožitve medenice;
• glava ploda ne napreduje, čeprav je maternična zrna popolnoma odprta, vode so se umaknile in so popadki dovolj močni;
• pojav poskusov z glavo otroka, pritisnjenega na vhod v medenico;
• simptomi stiskanja mehkih tkiv in sečnine (otekanje materničnega vratu in vulve, zastajanje urina, kri se odkrije v urinu);
• pozitivni znaki Vasten, Zangheimester;
• pojavi se klinika grožnje rupture maternice;
• dolgotrajen potek prvega obdobja;
• pomembna konfiguracija glave;
• zgodnje ali prezgodnje izlitje vode.

Vastenov znak določimo z dotikom (ugotovimo razmerje otrokove glavice in vhoda v medenico). Negativni simptom Vastena je stanje, ko je glavica vstavljena v malo medenico, ki se nahaja pod sramnim sklepom (zdravnikova dlan je padla pod maternico). Simptom je zardevanje - dlan porodničarja leži na ravni maternice (glava in simfiza sta v isti ravnini). Pozitiven znak je, da je zdravnikova dlan nad simfizo (glava je nad maternico). V primeru negativnega predznaka se porod konča sam od sebe (dimenzije glavice in medenice se ujemajo). S stopnjo simptomov je možen samostojen porod, pod pogojem, da je porod uspešen in da je glava ustrezno konfigurirana. V primeru pozitivnega znaka je samostojen porod nemogoč.

Kalganova je predlagala razlikovanje med 3 stopnjami neskladja med dimenzijami medenice in glavo otroka:

1 st. ali relativno neujemanje

Opažena je pravilna vstavitev glave in njena dobra konfiguracija. Popadki so dovolj močni in trajajo, vendar se odpiranje materničnega vratu in napredovanje glave upočasni, poleg tega voda odteče prezgodaj. Uriniranje je oteženo, vendar je Vastenov znak negativen. Možen samostojen zaključek poroda.

2 žlici. ali znatno neskladnost

Biomehanizem poroda in vstavitve glavice ne ustreza normalnim, glavica je ostro oblikovana in dolgo časa ostane v isti ravnini. Pridružijo se anomalije generičnih sil (diskoordinacija ali šibkost), zadrževanje urina. Simptom Vasten zardevanje.

3 umetnost. ali popolno neujemanje

Poskusi se pojavijo prezgodaj v ozadju pomanjkanja gibanja glave naprej, kljub dobrim kontrakcijam in popolnemu odprtju. Rojstni tumor hitro narašča, pojavijo se znaki stiskanja sečnine, pojavi se klinika grožnje rupture maternice. Diagnosticiran je pozitiven znak Vasten.

Druga in tretja stopnja neskladja služita kot indikacija za takojšen operativni porod.

Študija primera

20-letna prvoporodnica je bila dostavljena v porodnišnico s pritožbami zaradi popadkov, ki trajajo 2 uri. Odtoka vode ni bilo. Stanje porodnice je zadovoljivo, dimenzije medenice: 24,5 - 26 - 29 - 20, hladilna tekočina - 103 cm, višina fundusa maternice je 39 cm, plod se nahaja vzdolžno, glava je pritisnjena na vhod. Avskultatorno: srčni utrip ploda je jasen, ne trpi. Kontrakcije dobre moči in trajanja. Predvidena teža otroka je 4000 gr.

Pri vaginalnem pregledu je bilo ugotovljeno: maternični vrat je zglajen, ima tanke in raztegljive robove, odprtina je 4 cm, voda je cela, plodov mehur deluje. Glava je pritisnjena na vhod. Pelerina ni na voljo. Diagnoza: Nosečnost 38 tednov. 1 obdobje 1 prvi termin dostave. Veliko sadje. Prečno zožena medenica 1 stopinja.

Po 6 urah aktivnih popadkov je bil opravljen drugi vaginalni pregled: maternični vrat je bil razširjen na 6 cm, plodovnice ni bilo. Glava je pritisnjena na vhod s šivom v obliki puščice v ravni velikosti, majhen fontanel je spredaj.

Diagnoza: Nosečnost 38 tednov. 1 menstruacija 1 porod ob terminu. Prečno zožena medenica 1 stopinja. Veliko sadje. Visok raven stoječ pometan šiv.

Odločeno je bilo, da se porod zaključi z operacijo (nepravilna vstava, zožitev medenice, velik plod). Carski rez je minil brez zapletov, izločen je bil plod, težak 4300 g.

Glavni pokazatelj zožitve medenice je velikost pravega konjugata: če je manjša od 11 cm, se medenica šteje za ozko.

Zapleti pri porodu se pojavijo, ko je glavica ploda nesorazmerno večja od medeničnega obroča, kar včasih opazimo pri normalni velikosti medenice. V takih primerih se lahko tudi z dobro porodno aktivnostjo gibanje glave skozi porodni kanal ustavi: medenica je praktično ozka, funkcionalno nezadostna. Če je glava ploda majhna, tudi pri znatnem zoženju medenice morda ne pride do neskladja med glavo in medenico, porod pa poteka naravno brez zapletov. V takšnih primerih funkcionalno zadostuje anatomsko zožena medenica.

Zato je treba razlikovati med dvema pojmoma: anatomsko ozko medenico in funkcionalno ozko medenico.

Funkcionalno ali klinično se ozka medenica nanaša na neskladje (nesorazmerje) med glavico ploda in medenico matere. V literaturi se pojavljajo pojmi »pelvična disproporcija«, »pelvična distocija«, »neustrezna (klinično ozka) medenica«, cefalopelvična disproporcija itd.

Anatomsko ozka medenica se pojavi v 1,04-7,7% primerov. Takšna razpršenost kazalcev je razložena s pomanjkanjem enotne klasifikacije ozkih medenic in različnih diagnostičnih zmožnosti.

Razlogi. Vzrokov za nastanek ozke medenice je veliko: podhranjenost v otroštvu, rahitis, cerebralna paraliza (ICP), otroška paraliza itd. Bolezni ali poškodbe kosti in sklepov medenice (rahitis, osteomalacija, zlomi, tumorji, tuberkuloza, prirojene anomalije) vodijo do deformacij medenice medenice).

Anomalije medenice nastanejo tudi kot posledica deformacije hrbtenice (kifoza, skolioza, spondilolisteza, deformacija kokciksa). Zožitev medenice je lahko posledica bolezni ali deformacij spodnjih okončin (bolezni in izpahi kolčnih sklepov, atrofija in odsotnost noge itd.).

Deformacije medenice so možne tudi kot posledica poškodb avtomobilskih in drugih nesreč, potresov itd.

Med puberteto se tvorba medenice pojavi pod vplivom estrogenov in androgenov. Estrogeni spodbujajo rast medenice v prečnih dimenzijah in njeno zorenje (okostenitev), androgeni pa rast skeleta in medenice v dolžino. Eden od dejavnikov pri nastanku prečno zožene medenice je pospešek, ki povzroči hitro rast telesa v dolžino v puberteti, ko je povečanje prečnih mer upočasnjeno.

Pomemben psiho-čustveni stres, stresne situacije, jemanje hormonov za blokiranje menstruacije med intenzivnimi športi (gimnastika, umetnostno drsanje itd.) Pri mnogih dekletih povzročijo "kompenzacijsko hiperfunkcijo telesa", ki na koncu prispeva k nastanku prečno zožene medenice ( podobna moškemu).

Spondilolistezna medenica Ta redka oblika medenice nastane kot posledica zdrsa telesa Ly z dna križnice Pri blagem zdrsu Ly le rahlo štrli nad rob križnice Pri popolnem zdrsu spodnja površina telesa ledvenega vretenca prekriva sprednjo površino Sj in preprečuje, da bi se priležeči del spustil v malo medenico Najožja velikost vhoda ni prava konjugata, temveč razdalja od simfize do štrlenja v medenico Ly Prognoza poroda odvisno od stopnje zdrsa vretenca in zožitve neposredne velikosti vhoda v medenico

Osteomalitična medenica (slika 178) Ta patologija se v naši državi praktično ne pojavlja. Za osteomalacijo je značilno mehčanje kosti zaradi dekalcifikacije kostnega tkiva. Medenica je močno deformirana, s hudo deformacijo se oblikuje kolaps medenice.

Medenica, zožena zaradi eksostoz in kostnih tumorjev. Eksostoze in kostni tumorji v medeničnem predelu so opaženi zelo redko. Eksostoze se lahko nahajajo v simfizi, sakralnem rtu in na drugih mestih. Tumorji, ki izhajajo iz kosti in hrustanca (osteosarkomi), lahko zavzamejo pomemben del medenične votline. S pomembnimi eksostozami, ki preprečujejo napredovanje plodnega dela ploda, je indiciran carski rez, v prisotnosti tumorjev pa je indiciran tudi operativni porod in naknadno posebno zdravljenje.

Diagnozo ozke medenice postavimo na podlagi anamneze, zunanjega pregleda, objektivnega pregleda (zunanja pelvimetrija, vaginalni pregled).

Pri zbiranju anamneze je treba biti pozoren na prisotnost rahitisa v otroštvu, travmatske poškodbe medeničnih kosti, zapleten potek in neugoden izid prejšnjih porodov, operativni porod (porodne klešče, vakuumska ekstrakcija ploda, carski rez), mrtvorojenost, travmatska poškodba možganov pri novorojenčkih, okvarjen nevrološki status v zgodnjem neonatalnem obdobju, zgodnja umrljivost otrok

Zunanji pregled se opravi najprej v navpičnem položaju ženske Najprej se določi telesna teža in višina.Višina 150 cm in manj z določeno gotovostjo kaže na anatomsko zožitev medenice.

Pri pregledu je posebna pozornost namenjena strukturi okostja - sledi preteklih bolezni, pri katerih opazimo spremembe v kosteh in sklepih (rahitis, tuberkuloza itd.) Preučujejo stanje lobanje (ali ima kvadratno obliko ), hrbtenice (skolioza, kifoza, lordoza), okončin (sabljasta ukrivljenost nog, skrajšanje ene noge), sklepov (ankiloza v kolku, kolenu in drugih sklepih), hoje (valjajoča se "račja" hoja kaže na pretirano gibljivost. sklepov medeničnih kosti) itd. oblika navzgor pri prvorodnicah ali viseča - pri mnogorodnicah (slika 179), kar je značilno ob koncu nosečnosti za ženske z zoženo medenico.

a - pri prvorojencih (koničast trebuh), b -

V navpičnem položaju subjekta oblikujejo predstavo o kotu nagiba medenice, katerega natančna določitev je možna s pomočjo tazouglometra (goniometra), obstaja izrazita ledvena lordoza hrbtenice se notranje površine stegen ne dotikajo popolnoma. Pri manjšem kotu naklona medenice (manj kot 55 °) se križnica nahaja navpično, sramni sklep je dvignjen, zunanje genitalije štrlijo naprej, ni lordoze ledvene hrbtenice in notranje površine hrbtenice. stegna so v tesnem stiku drug z drugim. Glede na stopnjo spremembe kota naklona medenice v različnih položajih nosečnice lahko ocenimo gibljivost sklepov medenice.

Za oceno medenice je zelo pomembna oblika sakralnega romba. Jasno je viden, če gledamo goli hrbet ženske s stransko osvetlitvijo.

Pri infantilnih ženskah s splošno enakomerno zoženo medenico se vzdolžna in prečna dimenzija romba sorazmerno zmanjšata.

Čim širša je križnica in posledično večje kot so prečne dimenzije medenične votline, tem bolj narazen so stranske fose sakralnega romba. Z zmanjšanjem prečnih dimenzij se razdalja med stranskimi fossae približuje.

Z zmanjšanjem anteroposteriorne velikosti (sploščitev medenice) se zmanjša razdalja med zgornjim in spodnjim kotom romba.

S precejšnjo sploščenostjo medenice se osnova križnice premakne naprej in trnasti proces zadnjega ledvenega vretenca je na ravni stranskih fos, zaradi česar ima romb obliko trikotnika, osnove ki je črta, ki povezuje stranske fose, medtem ko so stranice konvergentne linije zadnjice. Pri ostrih deformacijah medenice ima romb nepravilne obrise, ki so odvisni od strukturnih značilnosti medenice in njene velikosti.

Z zunanjim porodniškim pregledom lahko domnevamo, da se medenica zoži v primeru, ko je ugotovljena visoka (nad vhodom) glava prvorojenca ("premikljiva glava") ali ko je odklonjena od vhoda v medenico v eno ali drugo smer, kar opazimo pri poševnem in prečnem položaju ploda.

Pomembne podatke o velikosti medenice lahko dobimo z zunanjo pelvimetrijo, čeprav korelacija med velikostjo velike in male medenice ni vedno zaznana. Poleg meritev d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa je treba določiti lateralne konjugate - razdaljo med anteriorno in posterior superiorno bodicami ilijake na vsaki strani (običajno so 14-15 cm). Njihovo zmanjšanje na 13 cm kaže na zoženje medenice. Hkrati se merijo poševne dimenzije:

1) razdalja od sprednje zgornje hrbtenice na eni strani do posteriorne zgornje hrbtenice na drugi strani (običajno 22,5 cm);

2) razdalja od sredine simfize do posteriornih zgornjih trnov desne in leve iliakalne kosti;

3) razdalja od suprasakralne jame do sprednje zgornje hrbtenice na desni in levi. Razlika med desno in levo velikostjo kaže na asimetrijo medenice.

Pomembna pri oceni medenice in prognozi poroda je tudi določitev velikosti izhoda iz male medenice: direktnega in prečnega.

Za pravilno presojo o velikosti pravega konjugata glede na podatke diagonalnega konjugata je treba upoštevati višino sramne artikulacije (običajno 4-5 cm). Zmogljivost male medenice je v veliki meri odvisna od debeline medeničnih kosti, pri povečanju obsega zapestnega sklepa nad 16 cm pa je treba domnevati večjo debelino medeničnih kosti in posledično zmanjšanje zmogljivosti medeničnih kosti. mala medenica.

Pomemben je vaginalni pregled, pri katerem je treba natančno preučiti relief notranje površine medenice. Bodite pozorni na kapaciteto medenice (široka, zožena medenica), stanje križnice (konkavna, značilna za normalno medenico; ravna in upognjena nazaj vzdolž osi, ki poteka skozi členek med V ledvenim in I križnim vretencem v a. rahitična medenica), prisotnost korakoidnega ali dvojnega ogrinjala, stanje kokciksa (stopnja njegove gibljivosti, ali obstaja kavljasto upogibanje spredaj), stanje sramnega loka (prisotnost izboklin, konic) in izrastki na notranji površini sramnih kosti, višina in ukrivljenost sramnega loka, kako ozka je zareza, ki jo tvorijo padajoče veje sramnih kosti), stanje sramne artikulacije (gostota sramnih kosti, ki mejijo druga na drugo, gibljivost in širina sramne artikulacije, prisotnost goste rasti na njej) itd.

Glavni pokazatelj stopnje zožitve medenice je vrednost pravega konjugata. V vseh primerih, ko prisotni del ploda, ki se je spustil v medenično votlino, ne moti tega, je treba izmeriti diagonalni konjugat in z odštevanjem 1,5-2 cm določiti dolžino pravega konjugata.

Rentgenska pelvimetrija omogoča določitev neposrednih in prečnih dimenzij majhne medenice v vseh ravninah, oblike in naklona medeničnih sten, stopnje ukrivljenosti in naklona križnice, oblike sramnega loka, širine simfiza, eksostoze, deformacije, velikost glave ploda, njegove strukturne značilnosti (hidrocefalus), konfiguracija, položaj glave glede na ravnine medenice itd. Sodobna domača rentgenska oprema (digitalna skenirajoča rentgenska enota) omogoča zmanjšanje izpostavljenosti sevanju za 20-40-krat v primerjavi s filmsko rentgensko pelvimetrijo.

Ultrazvok je po vsebini informacij slabši od radiografije, saj lahko transabdominalno skeniranje določi le pravi konjugat, pa tudi lokacijo glave ploda, njegovo velikost, značilnosti vstavitve in pri porodu - stopnjo dilatacije materničnega vratu.

Transvaginalna ehografija vam omogoča merjenje neposrednih in prečnih dimenzij majhne medenice.

Zelo informativna pri diagnozi ozke medenice je kombinacija ultrazvočne in rentgenske pelvimetrije.

Pri uporabi magnetne resonance je zagotovljena natančnost merjenja medenice, predležečega dela ploda, mehkih tkiv medenice in ni ionizirajočega sevanja. Metoda je omejena zaradi visokih stroškov in težavnosti poučevanja tehnike.

Potek in vodenje nosečnosti z ozko medenico. Negativni učinek zožene medenice na potek nosečnosti vpliva le v zadnjih mesecih.

Pri porodnicah zaradi prostorskih neskladij med medenico in plodovo glavico slednja ne vstopi v medenico in lahko ostane gibljiva nad njenim vhodom vso nosečnost, vse do začetka poroda. Visoko stoječa glava prvorojenk v zadnjih mesecih nosečnosti se odraža v poteku nosečnosti. Plodova glavica se ne spusti v malo medenico, nosečniška trebušna stena pa ni zelo upogljiva. V zvezi s tem se lahko rastoča maternica dvigne le navzgor in jo, ko se približa diafragmi, dvigne veliko višje kot pri nosečnicah z normalno medenico. Zaradi tega je ekskurzija pljuč bistveno omejena in srce premaknjeno. Zato se pri zožitvi medenice zasoplost ob koncu nosečnosti pojavi prej, traja dlje in je bolj izrazita kot med nosečnostjo pri ženskah z normalno medenico.

(a) in anatomsko ozka (b) medenica Glavica stoji nad vhodom v malo medenico, sprednji in zadnji vodik nista razmejeni.

Za maternico pri nosečnicah z zoženo medenico je značilna mobilnost. Njegovo dno se zaradi svoje gravitacije zlahka poda vsakemu gibanju nosečnice, kar skupaj z visokim položajem glave povzroča nastanek napačnih položajev ploda - prečnega in poševnega. Pri 25% porodnic z ugotovljenim prečnim in poševnim položajem ploda je običajno v eni ali drugi meri izrazito zoženje medenice. Zadnična predstavitev ploda se pri porodnicah z zoženo medenico pojavi trikrat pogosteje kot pri porodnicah z normalno medenico.

Zožena medenica vpliva tudi na naravo vstavitve glavice ploda. V hudih primerih koničastega in visečega trebuha se zmerni asinklitizem, ki ugodno vpliva na fiziološki potek poroda, stopnjuje in prehaja v patološko asinklitično vstavo, ki je resen zaplet poroda (slika 17.10). Gibljivost glave ploda nad zoženim vhodom v medenico prispeva k nastanku ekstenzornih predstavitev glave (anterocefalne, čelne in obrazne), ki relativno pogosto otežujejo potek poroda z zoženo medenico. Eden od pogostih in resnih zapletov nosečnosti pri tej patologiji je prezgodnji izliv amnijske tekočine zaradi odsotnosti prilegajočega se pasu. Pri prezgodnjem odtekanju amnijske tekočine (pred začetkom poroda) primeri prolapsa zank popkovine niso redki (slika 17.11).

Nosečnice z ozko medenico so izpostavljene visokemu tveganju zapletov in morajo biti registrirane v predporodni kliniki. Nujno je pravočasno odkrivanje nepravilnosti položaja ploda in drugih zapletov. Pomembno je določiti rok poroda, da preprečimo prezgodnjo nosečnost, kar je še posebej neugodno za ozko medenico.1-2 tedna pred porodom je treba nosečnico hospitalizirati na oddelku za patologijo, da pojasni diagnozo in izbere racionalna metoda poroda.V prisotnosti gestoze in drugih zapletov se nosečnica pošlje v porodnišnico, ne glede na gestacijsko starost.

Potek poroda z ozko medenico. Potek poroda pri ozki medenici je odvisen predvsem od stopnje zožitve medenice. Torej, pri I in redkeje II stopnji zožitve, srednje in majhne velikosti ploda je možen porod skozi naravni porodni kanal. Pri II stopnji zožitve medenice so zapleti pri porodu veliko pogostejši kot pri I stopnji. Kar zadeva III in IV stopnjo zožitve medenice, je porod v teh primerih z živim donošenim plodom nemogoč.

Pri ozki medenici pogosto opazimo zgodnje rupture amnijske tekočine zaradi visokega položaja glave in pomanjkanja diferenciacije vode v sprednjo in zadnjo. V času odtekanja vode v nožnico lahko izpade zanka popkovine ali plodov ročaj. Če pomoč ni zagotovljena pravočasno, se popkovina z glavo pritisne na steno medenice in plod umre zaradi hipoksije. Spuščen ročaj zmanjšuje obseg ozke medenice in ustvarja dodatno oviro za izgon ploda

S prezgodnjim in zgodnjim odtekanjem vode se proces odpiranja materničnega vratu upočasni, na glavi se oblikuje porodni tumor, moten je uteroplacentalni pretok krvi, kar prispeva k razvoju hipoksije pri plodu. V primeru dolgega brezvodnega obdobja mikrobi iz nožnice prodrejo v maternično votlino in lahko povzročijo endometritis med porodom (horioamnionitis), placentitis, okužbo ploda.

Pri ozki medenici pogosto opazimo anomalije porodne aktivnosti, ki se kažejo v obliki primarne in sekundarne šibkosti, diskoordinacija poroda se upočasni, porodnica postane utrujena, pri plodu se pogosto pojavi hipoksija.

Pri ozki medenici je značilno počasno odpiranje materničnega vratu, na koncu obdobja odpiranja pa se lahko pojavi želja po potiskanju - "lažni poskusi", ki je posledica draženja materničnega vratu zaradi njegovega pritiskanja. proti vhodu v malo medenico.

Z ozko medenico v obdobju izgnanstva je glava dolgo časa v vseh ravninah medenice. Pod vplivom poroda se glavica, fiksirana na vhodu v medenico, bistveno spremeni in se hkrati prilagaja obliki medenice, kar prispeva k njenemu prehodu skozi porodni kanal, fiksiran na vhodu v medenico. , se bistveno spremeni in se hkrati prilagodi obliki ozke medenice, kar olajša njen prehod skozi porodni kanal.

obdobje izgnanstva. Pri ozki medenici se to obdobje običajno odloži: za izgon ploda skozi ozek medenični obroč je potrebna dobra porodna aktivnost. Če obstaja večja ovira za iztis, lahko pride do burnega poroda in prenategovanja spodnjega segmenta maternice, kar lahko na koncu privede do razpoka maternice. Pri nekaterih porodnicah se po burni porodni aktivnosti pojavi sekundarna oslabelost porodne sile, prenehajo potegi in plod lahko umre zaradi hipoksije.

Pri dolgotrajnem stanju glavice v vhodu ali v medenični votlini lahko pride do utesnitve mehkih tkiv porodnega kanala med medeničnimi kostmi in glavico ploda. Poleg materničnega vratu in nožnice sta spredaj stisnjena mehur in sečnica, zadaj je stisnjena danka. Pritisk na mehka tkiva vodi do motenj krvnega obtoka v njih; pojavi se cianoza in otekanje materničnega vratu, stene mehurja, kasneje še nožnice in zunanjih spolovil.

Ozka medenica v sodobnem porodništvu je resen problem, zato se za porod pogosto načrtuje carski rez. V nasprotnem primeru kostni obroč rojstnega kanala ne bo dovolil, da glava ploda pride ven.

Razlogi za odkrivanje ozke medenice med nosečnostjo:

• bolezni, prenesene v otroštvu, ki so povzročile motnje v telesnem razvoju deklice (rahitis, pomanjkanje vitamina, tuberkuloza, osteomielitis, hude okužbe);
• povečan trening, izčrpanost, nošenje tesnih oblačil med rastjo deklice;
• poškodbe (zlomi medeničnih kosti);
• anomalije v razvoju okostja (kifoza, skolioza);
• tumorji medeničnih kosti;
• hormonske motnje, ki vodijo do oblikovanja moške figure.

Pogosto je velikost medenice normalna, vendar naravni porod še vedno ni mogoč. To se lahko zgodi zaradi naslednjih razlogov:

• veliko sadje (od 4 kg);
• maternični fibroidi, velike ciste, polipi;
• nosečnost po roku;
• ekstenzorna predstavitev ploda;
• kapljica glave pri plodu.

Dimenzije medenice: normalne vrednosti

Razvrstitev odstopanj medeničnih parametrov nosečnice temelji predvsem na razdelitvi na 2 koncepta:

1. klinično ozka medenica;
2. anatomsko ozka medenica.

V prvem primeru so dimenzije normalne, vendar ne ustrezajo dimenzijam glave in telesa ploda. Anatomsko ozka medenica ima na začetku patološko majhne dimenzije, kar lahko vodi do potrebe po carskem rezu med porodom. Po registraciji je treba v kartico ženske vnesti številke, ki označujejo velikost velike in male medenice. Upoštevajo se naslednji parametri:

1. Razdalja, izmerjena med zgornjim delom štrlečih - ilium - kosti. Norma indikatorja je 25-26 cm.
2. Razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnega grebena. Norma - 27-28 cm.
3. Razdalja med nabodali stegnenice. Norma 30-31 cm.
4. Razdalja med sramno simfizo in suprasakralno foso ali zunanjim konjugatom. Norma 20-21 cm.
5. Najkrajša razdalja od rta do najbolj štrleče točke proti mali medenici vzdolž notranje površine simfize ali pravega konjugata. Norma - 11 cm.

Na podlagi teh dimenzij se določijo notranje mere male medenice, za katere je namenjena posebna tabela porodniških podatkov. Prav tako se dimenzije preračunajo ob upoštevanju mase medeničnih kosti, kar bo zahtevalo tako imenovani "indeks Soloviev": če je obseg zapestja nad 14 cm, se šteje, da so kosti masivne in medenica bo biti ozka tudi po prejemu normalnih številk med meritvami. Poleg tega obstajajo posredni dokazi o takšni patologiji kot ozka medenica med nosečnostjo. Na primer, če je ženska višina manjša od 160 cm, velikost čevlja do 36 in dolžina krtače manjša od 16 cm, je zelo verjetno, da bo njena medenica ozka.

Med drugim obstaja klasifikacija oblik medenice ženske, od katere bo odvisna tudi možnost naravnega poroda:

1. ginekoid (normalen);
2. android (vhod v medenico ima trikotno obliko);
3. antropoid (vhod je vzdolžno ovalen);
4. platipeloidna (prečno ovalen vhod).

Anatomsko ozka medenica

Medenica se šteje za ozko, če so glavne dimenzije (ena ali več) manjše od norme za 1,5 ali več centimetrov, pravi konjugat pa je manjši od 11 cm, včasih pa je naravni porod z ozko medenico še vedno možen, če njegovi parametri ustrezajo glede na lokacijo in velikost ploda. Anatomsko ozko medenico odkrijemo tudi med nosečnostjo, medtem ko ugotavljamo vrsto odstopanj od norme in stopnjo zožitve medenice. Razvrstitev ozke medenice vključuje naslednje vrste:

1. ravno preprosto;
2. ploščati rahitis;
3. na splošno enakomerno zožen;
4. prečno zožen.

Občasno obstajajo tudi druge vrste ozke medenice, ki vključujejo tudi zgornjo klasifikacijo:

1. poševna medenica;
2. medenica, deformirana zaradi tumorjev, zlomov;
3. spondilolisteza medenice (v ozadju anomalij v strukturi hrbtenice eno vretence vstopi v votlino majhne medenice);
4. kifotična medenica.

Zelo pomembna je tudi razvrstitev glede na stopnjo ozkosti medenice, saj omogoča predvidevanje poteka poroda in pomaga določiti način poroda. Diferenciacija moči upošteva velikost pravega konjugata:

• prva stopnja (najpogostejša), 9-11 cm;
• druga stopnja 7-9 cm;
• tretja stopnja 5-7 cm;
• četrta stopnja - manj kot 5 cm.

Anatomsko ozka medenica 1. stopnje omogoča naravni porod, prav tako 2. stopnje z majhnim plodom. 3,4 stopinje vedno postanejo nedvoumna indikacija za načrtovanje carskega reza.

Klinična ozka medenica

Običajno klinično ozko medenico odkrijemo tik pred porodom po ultrazvočnem pregledu ali že med porodom. V tem obdobju se lahko pojavi neskladje med velikostjo glave in porodnim kanalom, kar se teoretično lahko zgodi vsaki ženski. Tako je klinično ozka medenica bolj posledica velikosti ploda, materina medenica pa je lahko anatomsko pravilna. Običajno se težave pri porodu pojavijo, če otrok tehta več kot 4 kg. Včasih pride do velikanskega ploda (od 5 kg.), Kar postane indikacija za carski rez. Med drugim je v ponošeni nosečnosti veliko pogostejši odkritje klinično ozke medenice. To je posledica dejstva, da so kosti glave že otrdele, zaradi česar se pri porodu ne morejo pravilno namestiti.

Klinično ozko medenico lahko zdravnik ugotovi pred porodom po ultrazvočnem pregledu. Vzrok tega pojava je lahko tumor maternice, nepravilno vstavljanje glavice otroka, malformacije ploda itd. Obstaja klasifikacija klinične vrste patologij, ki jih razlikuje po stopnjah. Ta delitev temelji na upoštevanju takšnih kazalcev, kot so velikost, oblika glave ploda, značilnosti njegove vstavitve v porodni kanal in posebni znaki neskladnosti. Razvrstitev je:

1. prva stopnja ali rahlo neskladje;
2. druga stopnja ali večja neskladnost;
3. tretje stopnje ali popolna nedoslednost.

Diagnoza ozke medenice

Da bi se izognili težavam pri razvoju in rojstvu otroka, je treba že med nosečnostjo prepoznati anatomsko ozko medenico. Pri postavitvi diagnoze mora biti ženska hospitalizirana 14 dni pred predvidenim datumom poroda, da bi pravočasno rodila. Obstaja več metod za diagnosticiranje te patologije, ki se uporabljajo v kombinaciji. Tej vključujejo:

1. Zbiranje anamneze, razjasnitev hudih otroških bolezni, ki bi lahko povzročile zmanjšanje velikosti medenice;
2. Pregled zunanje oblike trebuha: običajno pri ozki medenici je lahko na videz oster, pri nosečnicah, ki niso prvorojene, pa viseč;
3. Merjenje višine, teže, obsega roke, ugotavljanje velikosti stopala;
4. Izvajanje vseh potrebnih meritev s pomočjo tazomera (pelviometrija);
5. Izvedba ultrazvoka, ki bo pomagal določiti velikost pravega konjugata, pa tudi velikost glave ploda. Včasih se prvi indikator določi z vaginalnim pregledom;
6. V težkih primerih, na primer z nepravilnostmi v strukturi kosti, bo morda potreben rentgenski pregled (v ekstremnih situacijah, saj ta študija negativno vpliva na plod). Poseg se imenuje rentgenska pelviometrija in se izvaja z mikrodozno digitalno rentgensko opremo.

Pomembno orodje za diagnosticiranje patologije postaja tazomer - kompas s centimetrsko lestvico. Poleg merjenja parametrov medenice se uporablja za ugotavljanje dolžine ploda, približnih dimenzij glave.

Poleg zgornjih parametrov, ki odražajo prisotnost normalne medenice med nosečnostjo, se izračunajo naslednji kazalniki:

• Michaelisov romb. Njegovi vogali so jamice nad trtico, ob straneh. Norma vzdolžne velikosti romba je 11 cm, prečna velikost je 10 cm.
• Frankov indeks. To je razdalja od odrastka 7. vratnega vretenca do jugularne jame. Oba indikatorja ustrezata meritvam pravega konjugata.

Bodite prepričani, da izmerite zapestje, da določite indeks Solovyov (masivnost kosti), saj lahko ta indikator vpliva na dejansko velikost medeničnih kosti. 2 tedna pred porodom (v 38. tednu), včasih po hospitalizaciji, se vse meritve ponovijo, opravi se tudi ultrazvočna fetometrija (določanje velikosti glavice, trebuha, stegnenic ploda).

Potek nosečnosti z ozko medenico: ali obstaja nevarnost za otroka

Zaradi ozkosti kosti je lahko plod prisiljen zavzeti nenaraven položaj znotraj maternice. Najpogosteje se zabeleži zadnična predstavitev ploda, manj pogosto - prečna, poševna predstavitev. Poleg tega lahko zdravnik pri diagnosticiranju prenatalnega stanja nosečnice in otroka opazi, da se glava ne prilega porodnemu kanalu, ampak je veliko višja. Kot rezultat, v zadnjem trimesečju ženska pogosto razvije težko dihanje, aritmijo (zaradi premika srca, pljuč), nosečnost pa se nagiba k preobremenitvi. Posledica je začaran krog: novorojenček, katerega kosti so že otrdele, se ne more sam roditi ali pa se pri porodu poškoduje.

Porod in ozka medenica

Če je zožitev blaga (1-2 stopinj) in je velikost ploda normalna, se pogosto porod izvede naravno. Kako bo potekal porod z ozko medenico, je v veliki meri odvisno od razvoja ploda, njegovega stanja, predičnosti, pravilnega vstopa glavice v porodni kanal, oblike in velikosti glavice. Možni zapleti naravnega poroda lahko vključujejo:

• zgodnji odtok amnijske tekočine;
• pritisk glave ploda na medenico;
• počasno odpiranje materničnega vratu;
• podaljšanje prve faze poroda;
• huda bolečina v popadkih;
• šibkost delovne aktivnosti;
• prolaps ročaja, nog;
• kršitev cerebralne cirkulacije;
• kranialne, hrbtenične poškodbe ploda;
• vpenjanje glave popkovine, ishemija in smrt ploda;
• distenzija, ruptura maternice.

V ozadju poškodbe tkiv materničnega vratu po porodu se pogosto razvije endometritis, med porodom - amnionitis, placentitis, okužba ploda. Včasih se v ozadju stiskanja okoliških tkiv kasneje pojavijo fistule na danki, sečilih. Zaradi vseh teh tveganj je zaradi ozke medenice pogosto potreben carski rez. Absolutne indikacije so 3, 4 stopnje zožitve, prisotnost tumorjev, deformacije kosti. Tudi v večini primerov je carski rez predpisan, če je nosečnica starejša od 30 let (tudi z blagimi stopnjami zožitve). Včasih sili v carski rez in klinično ozko medenico, kar lahko ugotovimo že v samem procesu poroda.

Preprečevanje patologije

V mnogih primerih lahko starši preprečijo nastanek patologije pri deklici in preprečijo velike težave v prihodnosti. Do 18. leta starosti morate skrbno spremljati prehrano, ki mora biti popolna in zadostna. Tudi, če je mogoče, je vredno preprečiti resne nalezljive bolezni, poškodbe, izključiti težke športe, upoštevati zmerno telesno aktivnost, zdraviti vse kronične patologije, voditi zdrav življenjski slog.

Obstajata anatomsko ozka medenica (3-7%) in klinično ozka medenica (3-5%). Diagnostika anatomsko ozke medenice se izvaja pred ali med nosečnostjo in po porodu, klinično ozka medenica - le pri porodu.

Anatomsko ozka medenica- to je zoženje 1. ali več zunanjih dimenzij medenice za 1,5-2 cm ali več.

Klinično ozka medenica- to je neskladje med velikostjo ploda in velikostjo medenice ženske.

Razvrstitev:

Po obliki:

a) pogosti: prečno zožena medenica (1 mesto zaradi pospeška, emancipacije, pojava rentgenske pelviometrije); ravne medenice: - medenica z zmanjšano neposredno velikostjo ravnine širokega dela medenične votline; - preprosta ravna medenica; - ravna rahitična medenica; na splošno enakomerno zožena medenica.

b) redki: poševna medenica; medenica zožena zaradi različnih tumorjev.

Glede na stopnjo zožitve: Razvrstitev po Litzmanu (glede na velikost - conjugata verae, ki je normalna = 11cm). 1. stopnja zožitve - 11-9 cm; 2. stopnja - 9-7 cm; 3. stopnja - 7-5 cm; 4 stopinja - manj kot 5 cm.

Metode za merjenje pravih konjugatov:

Glede na zunanji konjugat (NK): NK - 9 cm Običajno NK = 20 cm. Glede na diagonalni konjugat: 13 cm - 2 cm = 11 cm Glede na navpično velikost Michaelisovega romba (Litzmanova velikost), ki je enaka pravemu konjugatu. Rentgenska pelviometrija (opravljena pred pričakovano nosečnostjo). Ultrazvočna študija NMR.

Mere normalne medenice:

Mala medenica:

Vstopna ravnina: pr r (conjugata verae) - 11, pop r - 13,5, pletenica r - 12 cm

Široki del: pr r - 12,5, pop r - 12,5, kitka r - 13

Ožji del: pr r - 11, pop r - 10,5

Izhod: pr r - 9,5 do 11,5 raztežaj, pop r - 11.

Zunanje razdalje: spinarum - 25-26, cristarum - 28-29, trochanterica - 30-31, nar konjug - 20 cm

Prečno zožena medenica

Merjenje medenice je neinformativno. Diagnoza se izvaja z uporabo rentgenske pelviometrije. Osnova razvrstitev glede na stopnjo zožitve je določena velikost ravnine vstopa v medenico: 1. stopnja zožitve - 11,5-12,5 cm 2. stopnja zožitve - 11,5-10,5 cm 3. stopnja zožitve - manj kot 10,5 cm .

Diagnostika: Majhna razvitost kril iliuma. Oster sramni kot. Približevanje ishialnih bodic. Enostaven dostop do terminala. Velikost tridandanije (prečna dimenzija Michaelisovega romba) se zmanjša (običajno 10 cm). Prečna velikost izhoda (med ishialnimi tuberkulami) je manjša od 11 cm (običajno 11 cm). Moški tip telesa.

Porod v 1. in 2. je možen po naravnem porodnem kanalu z ugodnim mehanizmom poroda. 3. - indikacija za CS.

Značilnosti biomehanizma poroda: Visoko ravno stojalo glave (v pogledu od spredaj - šiv v obliki puščice v ravni velikosti). Poševni sprednji asinklitizem (sprednja parietalna kost v poševni velikosti in v stanju rahle fleksije).

Taz z zmanjšana direktna velikost ravnine širokega dela medenične votline

Značilnost: Sploščitev križnice do odsotnosti ukrivljenosti. Podaljšanje križnice. Ni razlike med neposrednimi dimenzijami vseh ravnin. Zmanjšanje pubično-sakralne velikosti (razdalja od sredine simfize do zgiba med 2. in 3. sakralnim vretencem; normalno = 22 cm).

Značilnosti biomehanizma poroda: Vstavljanje in napredovanje glave s šivom v obliki puščice v prečni velikosti. Notranja rotacija glave s hrbtno stranjo glave se pojavi na prehodu iz širokega dela v ozek.

Potek nosečnosti: značilen je visok položaj diafragme, omejitev pljučne ekskurzije, zasoplost, nepravilen položaj ploda, prezgodnji izliv amnijske tekočine, saj glava dolgo ne pade, značilen je koničast viseč trebuh.

Vodenje nosečnosti: Anamneza. Porodniška zgodovina. Ultrazvok (vendar ne več kot 5-krat, ker se kosti lobanje ploda zgostijo, fontanele se zmanjšajo in konfiguracija glave je lahko odsotna). Predporodna hospitalizacija za preprečevanje prezgodnjega odtekanja amnijske tekočine, preprečevanje anomalij, ugotavljanje pripravljenosti telesa na porod. Preprečevanje velikega ploda (zdaj ima 10% nosečnic velik plod). Izvedite anatomsko oceno medenice.

Vodenje poroda: Pri ozki medenici pride do vseh zapletov poroda, klešče niso superponirane. Taktika je odvisna od stopnje zožitve: 1 in 2 st - relativna indikacija za COP; 3. - pri živem plodu - KS, pri mrtvem plodu - možna operacija uničenja ploda. 4. zožitev - absolutna indikacija za COP.

Možni zapleti pri porodu: Dolgotrajno stanje glave v eni ravnini (pomanjkanje napredovanja glave za 1 uro), kar vodi do stiskanja mehkih tkiv med kostmi lobanje ploda in medeničnimi kostmi ter nastankom enterogenitalnih fistul. Nepravilna vstavitev glave. Visok travmatizem s strani matere: ruptura presredka, perineo- in epiziotomija, ruptura maternice, pubičnih in sakroiliakalnih sklepov. Velik travmatizem s strani ploda: intrakranialne krvavitve (kot posledica povečanega intrakranialnega tlaka), cefalohematomi (subperiostalne krvavitve), mrtvorojenost. Prezgodnji potegi (glavica je še v ravnini vhoda v malo medenico. Klinično ozka medenica.

Preprečevanje zapletov pri porodu z ozko medenico: Razmislite o značilnostih biomehanizma poroda. Za ugodnejšo vstavljanje glavice je v prvi menstruaciji priporočljivo ležanje na boku, glede na položaj ploda, do vstavitve glavice in ne hoja. Perineo- in epiziotomija. Funkcionalna ocena medenice med porodom.

Znaki klinično ozke medenice: Napačna vstavitev glave. Pozitiven znak Vasten. Pozitiven Zanggemeisterjev znak (gumb tazomera se premakne od zgornjega roba sramne sklepnice do plodove glavice (predelnega dela) in če se velikost poveča, je Zanggemeisterjev znak pozitiven, če se zmanjša pa negativen. .Simptomi grozečega razpoka maternice.Dolgotrajno stanje glave v eni ravnini ali pomanjkanje translacijskega gibanja glave s popolnim odprtjem materničnega vratu, ki nabrekne.Simptomi ukleščenja urinarnega trakta (kateterizacija ni mogoča, mehur je poln, zaradi poškodbe sečnice lahko pride do hematurije, povišane telesne temperature).

Pri diagnozi klinično ozke medenice nujno porod s CS. Porod je kontraindiciran, saj lahko pride do rupture maternice.

V porodništvu poznamo dva pojma ozke medenice: anatomsko ozka medenica in klinično ozka medenica.

Šteje se, da je medenica ozka, katere kostni skelet je tako spremenjen, da ustvarja mehanske ovire za prehod donošenega ploda, zlasti njegove glave. Takšna medenica se šteje za anatomsko ozko, katere ena ali več dimenzij se zmanjša za 2 cm ali več v primerjavi z normo, sprejeto v porodništvu; nastaja v procesu razvoja ženskega telesa. V nekaterih primerih lahko zožitev spremlja deformacija medeničnih kosti, v drugih pa ne. Klinično oziroma funkcionalno ozka je takšna medenica, ki pri teh porodih otežuje rojstvo ploda (glavica).

Anatomsko zoženje medenice ne prepreči vedno rojstva ploda, medtem ko je neskladje med velikostjo medenice in glavice ploda mogoče opaziti pri normalnih velikostih medenice.

Vzroki za nastanek anatomsko ozke medenice so različni. Eden od njih je dednost. V predporodnem obdobju so pomembni škodljivi dejavniki, v otroštvu - slaba prehrana, tuberkuloza, rahitis. Med puberteto imajo vodilno vlogo pri razvoju kostne medenice spolni hormoni jajčnikov in nadledvične žleze. Pod vplivom estrogenov se povečajo prečne dimenzije medenice in zorenje kosti, androgeni pa določajo rast kosti v dolžino in pospešijo zlitje epifiz kosti. Pri bolnikih s prekomerno proizvodnjo androgenov lahko ločimo naslednje oblike vstopa v medenico: vzdolžno-ovalno, okroglo, prečno-ovalno z normalnimi ali povečanimi neposrednimi dimenzijami medenice. Značilna značilnost teh oblik medenice je ozek sramni lok.

Trenutno je nemogoče ne upoštevati pomena pospeška pri nastanku prečno zožene medenice: zaradi hitre rasti telesa v dolžino se prečne dimenzije ne povečajo dovolj hitro. Večina avtorjev ugotavlja, da je oblika medenice občutljiv pokazatelj dinamike spolnega razvoja. Obstaja povezava med nastopom pubertete in ustrezno obliko medenice pri ženskah.

Na tvorbo kostne medenice lahko pomembno vplivamo s profesionalnim športom. Prekomerno intenzivna dolgotrajna telesna aktivnost na določenih mišičnih skupinah med razvojem telesa deklice ob sistematičnem ukvarjanju z istim športom povzroči spremembo normalnih proporcev telesa. Pogostnost anatomsko ozke medenice pri športnicah je 64,1 %, največja je pri telovadkah (78,3 %), smučarkah (71,4 %), plavalkah (44,4 %).

Medenična deformacija pri odraslih se lahko pojavi kot posledica kostnih neoplazem, osteomalacije in travme.

Predlaganih je bilo veliko klasifikacij ozke medenice. Večina avtorjev meni, da je primerno uporabiti klasifikacijo A.Ya. Krassovsky, ki temelji na oceni oblike vhoda v medenico in stopnje zožitve medenice, odvisno od velikosti pravega konjugata.

Razvrstitev anatomsko ozke medenice (glede na obliko zožitve)

A. Pogoste oblike medenice.

1. Na splošno enakomerno zožena medenica.

2. Prečno zožena medenica.

3. Ravno: preprosta ravna medenica, ravna rahitična medenica, medenica z zmanjšanjem najširšega dela votline.

B. Redke oblike medenice.

1. Poševno (asimetrično).

2. Medenica, zožena z eksostozami, tumorji.

3. Skupna ravna medenica.

4. Druge oblike ozke medenice.

Pogostost anatomsko ozke medenice je zelo različna (od 2,6 do 15-20%), v zadnjem desetletju pa ostaja dokaj stabilna: 3,6-4,7%.

Bistveno spremenjena pogostost razširjenosti različnih oblik ozke medenice. Najpogostejša oblika je na splošno enakomerno zožena (40-50%). Manj pogosta ravna medenica -

0 stopnja zožitve medenice se praviloma ocenjuje po velikosti pravega konjugata.

Razvrstitev anatomsko ozke medenice (glede na stopnjo zožitve)

1 stopinja - c.vera ne manj kot 9 cm II stopnja - c.vera od 9 do 7 cm.

III stopnja - c.vera od 7 do 5 cm.

IV stopnja - c.vera 5 cm ali manj. S prečno zoženo medenico:

I stopnja - prečna velikost vhoda je 12,4-11,5 cm;

II stopnja - prečna velikost vhoda je 11,5-10,5 cm;

III stopnja - prečna velikost vhoda je manjša od 10,5 cm, zoženje I stopnje opazimo pri 90-91%, II stopnjo - pri 8-9%,

III stopnja - v 0,2-0,3%.

V sodobnih razmerah ni ostrih stopenj zožitve medenice in vedno pogosteje najdemo izbrisane oblike, kombinacija majhnih stopenj zožitve medenice in velikih plodov ter neugodnih predstavitev in vstavkov glave ploda je opozoriti. V zadnjih letih so porodničarji pozorni na pomembne spremembe v strukturi različnih oblik anatomske ozke medenice.

Glede na obliko vhoda rentgenska klasifikacija vključuje štiri vrste medenice (slika 71).

riž. 71. Razvrstitev po Caldwellu in Moli

Ginekoidni tip(55 % vseh medenic) ustreza normalni ženski medenici. To je kratka, široka in prostorna medenica. Sramni lok je širok, naklon je srednji, ukrivljenost križnice je izrazita. Postava je ženska, vrat in pas sta tanka, boki široki, teža in višina sta povprečni.

tip android(20% vseh medenic) - moška medenica. Obstaja klinast vhod, ozek sramni kot, križnica ni dovolj ukrivljena, odklonjena spredaj. Medenica se lijakasto zoži navzdol. Opazen je moški tip ženske: široka ramena, debel vrat, pas ni izražen. Pri tej obliki medenice opazimo največjo količino patologije.

antropoidni tip(20-22 % vseh medenic) spominja na medenico velikih opic. Oblika votline je podolgovato-ovalna, križnica je ozka in dolga, sramni lok je ozek. Telesne značilnosti takšnih žensk so: visoka, suha, široka ramena, ozek pas in boki, dolge, tanke noge.

Platipeloidni tip spominja na preprosto ravno medenico (3% vseh medenic). Oblika vhoda v medenico je prečno ovalna, naklon križnice je srednji, sramni lok je širok. Ta vrsta najdemo pri visokih suhih ženskah z nerazvitimi mišicami, zmanjšanim turgorjem kože.

V tujih priročnikih sta podani dve klasifikaciji anatomsko ozkih medenic. Eden od njih temelji na oceni oblike in stopnje zožitve, drugi - na strukturnih značilnostih medenice - ginekoid, android, antropoid, platipeloid.

diagnostika anatomsko ozke medenice

S pravočasnim prepoznavanjem ozke medenice lahko preprečimo številne zaplete, ki se pojavijo med nosečnostjo in porodom.

Za diagnozo ozke medenice so zelo pomembni podatki o anamnezi, predvsem o nalezljivih boleznih, ki prispevajo k zaostanku v razvoju telesa deklice, pojavu infantilizma in nastanku ozke medenice. Pojasniti je treba, ali je nosečnica v otroštvu prebolela rahitis, tuberkulozo medeničnih kosti in sklepov, poškodbe medeničnih kosti in spodnjih okončin, ki jim je sledila šepavost.

Zelo pomembni so podatki o prejšnjih porodih (trajanje poroda, šibkost poroda, kirurški posegi).

poškodbe matere in ploda, telesna teža novorojenčka, zdravstveno stanje otroka v prihodnosti).

Pri diagnozi ozke medenice je pomembno mesto namenjeno objektivnim raziskovalnim metodam. Pri pregledu se oceni splošni telesni razvoj nosečnice, ugotovi njena višina in telesna teža ter spremembe na okostju. Bodite pozorni na obliko trebuha: z ozko medenico ima pri prvorodnicah koničasto obliko, pri mnogorodnicah pa postane viseča.

Glavna metoda za diagnosticiranje ozke medenice v praktičnem porodništvu je zunanji porodniški pregled, ki vključuje merjenje medenice, ki omogoča določitev oblike medenice. Poleg tradicionalnega merjenja velikosti medenice se včasih določijo dimenzije stranskih konjugatov (običajno 14-15 cm), poševnih konjugatov (običajno 22,5 cm). Izmerite velikost izhodne odprtine medenice. Pomembno vlogo pri oceni medenice igra merjenje sakralnega romba (običajno 10-11 cm).

Pravi konjugat se izračuna:

Z diagonalno konjugato;

Po zunanjem konjugatu;

Glede na navpično dimenzijo Michaelisovega romba;

Glede na Frankovo ​​velikost;

S pomočjo rentgenske pelviometrije;

Glede na ultrazvok.

Nosilnost male medenice je odvisna od debeline njenih kosti, ki jo posredno določimo z merjenjem obsega zapestnega sklepa z izračunom Solovjevega indeksa.

Splošno enakomerno zožena medenica. Od običajnega se razlikuje po enakomernem zoženju vseh velikosti, na primer: 23-26-29-18 cm, sakralni romb pravilne oblike s stranicami 9 cm Indeks Solovyov je 13 cm Medenica ima značilne lastnosti ženske medenice z zmanjšano velikostjo. I.F. Jordania razlikuje več vrst takšne medenice: hipoplastično, otroško, moško in medenico pritlikavih.

Hipoplastična medenica od normalne se razlikuje le po svoji majhnosti z ohranjenimi obrisi in razmerji kosti, ki so značilne za normalno medenico. Ta oblika medenice je značilna za premajhne ljudi.

Otroška (infantilna) medenica po obliki in strukturi spominja na medenico mladih deklet. Krila iliuma so bolj prosta, dolga.

lok je ozek, križnica je ukrivljena in se nahaja navpično daleč posteriorno med iliakalnima kostma. Pelerina je visoka in malo štrli pod sakralno votlino. Zaradi tega vhod v medenico ni prečno ovalen, temveč okrogel ali celo vzdolžno ovalen. Pri ženskah običajno najdemo druge znake infantilizma: nizko rast, nezadostno razvitost zunanjih genitalij, mlečnih žlez, vegetacijo na pubisu, v pazduhah itd.

Medenica je moška. Pojavlja se pri visokih ženskah močne postave z masivnimi kostmi okostja. Krila iliuma so postavljena strmo, sramni lok je ozek, promontorij je zelo visok. Medenična votlina je lijakaste oblike.

Taz škrat. Zanj je značilen zaostanek v razvoju kosti. Medenica je običajno sorazmerna s trupom.

Prečno zožena medenica značilno zmanjšanje prečnih dimenzij majhne medenice z normalnimi ali povečanimi neposrednimi dimenzijami. Križnica je pogosto sploščena. Prepoznavanje takšne medenice s konvencionalnimi metodami je težko. Vendar pa ima številne anatomske značilnosti: strmo stojalo kril iliuma, ozek sramni lok, konvergenco ishialnih bodic, visoko stojalo rta, zmanjšanje prečne velikosti medenične odprtine in prečna velikost sakralnega romba. Predlagana je klasifikacija prečno zoženih medenic, ki temelji na velikosti prečne velikosti majhne medenične odprtine (glede na rentgensko pelvimetrijo): I stopnja zožitve - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III - manj kot 10,5 cm.

preprosta ravna medenica za katerega je značilen širok sramni lok; globlja vstavitev križnice; v medenico brez spreminjanja oblike in ukrivljenosti križnice; vse neposredne dimenzije vstopa, votline in izhoda so zmerno skrajšane; mere medenice: 25-28-31-18(17) cm.

Ugotovljene so bile naslednje različice medenice.

1. S povečanjem vseh neposrednih dimenzij (55%).

2. Z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline

3. Samo s povečanjem velikosti neposrednega vnosa (16,5 %). Ta oblika najpogosteje povzroči klinično ozko medenico.

Ploska rahitična medenica je posledica rahitisa. Hkrati se zmanjša količina apna v kosteh, hrustančne plasti se zgostijo. Pritisk hrbtenice na medenico in napetost mišično-skeletnega aparata vodita do deformacije medenice: direktna

mere vstopa v medenico so močno skrajšane zaradi globoke vstavitve križnice v medenico, promontorij štrli v medenično votlino veliko bolj ostro kot običajno. Križnica je sploščena in obrnjena z dnom spredaj in vrhom nazaj. Kokciks je kljunast spredaj. Spremenjena je tudi oblika iliuma: njihova krila so slabo razvita, grebeni so razporejeni, zaradi česar so razdalje Spinarum in Cristarum skoraj enaka. Sramni lok je širok, nizek. Neposredna velikost vhoda je povečana, prečna je normalna. Medenica je razširjena, skrajšana, sploščena, stanjšana. Njegove dimenzije so: 26-27-31-17 cm Sakralni romb - z zmanjšano navpično velikostjo, lahko spominja na trikotnik.

Skupna ravna medenica je kombinacija na splošno enakomerno zožene in ravne medenice, je redka. Velikosti 23-26-29-16 cm.

Pomembna je tudi določitev položaja in predrtja ploda. Pri ozki medenici so pogostejši poševni, prečni položaj ploda, predstavitev zadnice. Plodna glavica pred porodom pogosto ostane gibljiva nad vhodom v medenico.

Ena glavnih metod za ocenjevanje oblike in velikosti medenice je vaginalni pregled, pri katerem ugotavljajo kapaciteto medenice, poskušajo izmeriti diagonalno konjugato in izračunati pravo, t.j. določite stopnjo kontrakcije.

Najbolj zanesljive podatke o obliki in velikosti medenice lahko dobimo z rentgensko pelviometrijo. Priporočljivo je, da ga proizvedete v 38-40 tednih nosečnosti ali pred začetkom poroda. Ta metoda omogoča določitev vseh premerov majhne medenice, oblike, naklona medeničnih sten, oblike sramnega loka, stopnje ukrivljenosti in naklona križnice.

Ultrazvok je v zadnjih dveh desetletjih postal zelo razširjen. Uporaba ultrazvočnega skeniranja za diagnozo anatomsko ozke medenice je zmanjšana na pridobitev dimenzij pravega konjugata in biparietalne velikosti glave ploda.

potek nosečnosti

Negativni učinek zožene medenice na potek nosečnosti vpliva le v zadnjih mesecih. Pri prvorojenkah zaradi

prostorske neskladnosti med medenico in glavico, slednja ne vstopi v medenico in ostane gibljiva nad vhodom vso nosečnost in tudi na začetku poroda. Visoko stoječa glava prinaša še vrsto drugih zapletov. Visoka stoječa diafragma in omejitev gibanja pljuč prispevata k pojavu kratke sape prej kot običajno. Eden pogostih in resnih zapletov nosečnosti z ozko medenico je prezgodnje (prenatalno) odvajanje vode, kar prispeva k možnemu razvoju okužbe v maternici in hipoksije ploda.

Zapleti med nosečnostjo:

Prezgodnje odvajanje vode;

nepravilen položaj;

Fetalna hipoksija;

Prolaps majhnih delov ploda.

VODENJE NOSEČNIC Z OZKO MEDENICO

Nosečnice z ozko medenico morajo biti posebej registrirane v predporodni kliniki, 1-2 tedna pred pričakovanim datumom poroda jih je treba hospitalizirati na oddelku za patologijo nosečnic, da se razjasnijo teža ploda, velikost ploda. medenica. Pripravlja se načrt vodenja poroda, razjasnjujejo se možni načini poroda. Nosečnost je zelo nezaželena. V prisotnosti ozke medenice pri nosečnici in drugih zapletov (starost, podaljšanje nosečnosti, predstavitev ploda itd.) Se lahko porod izvede z načrtovanim carskim rezom.

Značilnosti poteka poroda:

Zgodnje izlivanje vode;

Izguba majhnih delov ploda;

Klinično ozka medenica;

Poškodbe matere (urogenitalne fistule, ruptura maternice) in ploda, krvavitve v III in zgodnjem poporodnem obdobju.

POTEK IN ZAPLETI I. PORODNEGA OBDOBJA

V prvi fazi poroda je glavni zaplet šibkost porodne aktivnosti (v 10-37,7% primerov). Drugi dokaj pogost zaplet

nenie - zgodnje izlitje vode, ki lahko privede do prolapsa popkovine, majhnih delov ploda. Pri dolgotrajnem poteku poroda z dolgim ​​brezvodnim intervalom se znatno poveča tveganje za razvoj endometritisa, horioamnionitisa in naraščajoče okužbe ploda.

VODENJE I. PORODNE DOBE

Trenutno je aktivno-pričakovana taktika vodenja poroda splošno priznana. Med porodom je zaželen kardiomonitoring. Taktika poroda z ozko medenico se določi individualno, ob upoštevanju vseh podatkov objektivne študije, stopnje zožitve medenice in prognoze za porodnico in plod. Porod skozi naravni porodni kanal lahko poteka: normalno; s težavami, vendar se ob ustrezni pomoči končajo srečno; z življenjsko nevarnimi zapleti za mater in plod. Pri I in II stopnjah zožitve medenice je izid poroda odvisen od velikosti glavice, njene sposobnosti spreminjanja, predstavitve in narave vstavljanja, intenzivnosti porodne aktivnosti. Treba je opozoriti, da je pri I stopnji zožitve medenice možen porod donošenega ploda, pod pogojem, da ima plod povprečno velikost, dobro konfiguracijo glave, dobro porodno aktivnost in mehanizem poroda. ustreza obliki zožitve medenice.

Pri II stopnji zožitve medenice je v nekaterih primerih možen porod donošenega ploda, vendar z velikim tveganjem za življenje ploda in zdravje matere. Predvsem je izvedljivost poroda skozi porodni kanal odvisna od velikosti plodove glavice, tj. klinično skladnost.

Pri III stopnji zožitve medenice je porod donošenega ploda skozi naravni porodni kanal možen le po operaciji uničenja ploda. Pri živem plodu je indiciran samo carski rez.

IV stopnja zožitve - absolutno ozka medenica. Porod skozi naravni porodni kanal je nemogoč tudi po operaciji, ki uniči plod. Edini način poroda je carski rez. Trenutno sta III in IV stopnja zožitve izjemno redki.

Plod pri porodu z ozko medenico pogosto trpi zaradi intrauterine hipoksije, ki se pojavi približno trikrat pogosteje kot pri normalni medenici.

Glavni vzrok smrti pri otrocih je intrauterina hipoksija in intrakranialna travma. Pri dolgotrajnem položaju glave ploda v eni ravnini je srčna aktivnost motena pri skoraj vseh plodovih.

Trenutno se perinatalna umrljivost v ozki medenici zmanjšuje, kar je povezano s povečanjem pogostnosti carskih rezov, z izboljšanjem intenzivne nege novorojenčkov.

Po kateri možnosti bo porod potekal, se pogosto lahko odločimo šele med samim porodom, t.j. pri opravljanju funkcionalne ocene medenice. Zato se porod izvaja pričakovano, dokler se ne odkrijejo znaki klinično ozke medenice. Stopnja neskladja med glavo in medenico matere se ocenjuje po naslednji značilnosti: odsotnost gibanja ploda naprej po porodnem kanalu (vstavljanje glave v medenico) z dobro porodno aktivnostjo. Neskladje med glavo ploda in medenico matere je mogoče odkriti z metodo Vasten (V.A. Vasten je ruski znanstvenik).

Vastenov znak je pozitiven: ko se dlan porodničarja premakne od ravnine maternice proti glavi, opazimo "previs" glave, tj. ravnina glave je nad maternico. Glava se ne prilega materini medenici.

Vastenov znak je šibko pozitiven (na isti ravni): ravnina maternice in glavica sta na isti ravni - obstaja rahlo odstopanje.

Vastenov znak je negativen: ravnina glavice je nižja od maternice - glavica ustreza materini medenici.

RAZLOGI ZA NESKLADNOST

GLAVICE PLODOVA IN MEDENICE ŽENSKE

1. Rahla stopnja zožitve medenice in velik plod (60%).

2. Nepravilna vstavitev glavice - visoka ravna stojnost pomaknjenega šiva, sprednja glavica ali čelna vstava (23%).

3. Velikost ploda z normalno velikostjo medenice (10%).

4. Redke anatomske spremembe v medenici - posttravmatske spremembe, tumorji (7%).

5. Nezadostna konfiguracija glave v ponošeni nosečnosti.

Različne oblike ozke medenice, njene anatomske spremembe določajo ustrezne značilnosti biomehanizma poroda.

Biomehanizem poroda s splošno enakomerno zoženo medenico ima naslednje značilnosti.

1. 1. moment biomehanizma poroda - upogib glavice se zgodi v ravnini vhoda v medenico, ker je že prva ovira za glavico. Mali fontanel postane nižji od velikega.

2. 2. trenutek - največja fleksija se pojavi na prehodu iz širokega dela medenične votline v ozko (kjer običajno poteka fleksija). Med vaginalnim pregledom se izkaže: majhen fontanel se nahaja vzdolž žične osi medenice in je vodilna točka pri porodu.

3. Kot merilo prilagoditve glavice na zoženo medenico se med porodom pojavi ostra konfiguracija glavice - nastane dolihocefalna glavica (kumaraste oblike).

4. 3. moment biomehanizma poroda - notranja rotacija glavice se začne v ravnini ožjega dela in konča na izstopu iz medenice z vstavitvijo glavice; v tem primeru pometeni šiv preide v neposredno velikost in nastane pritrdilna točka - subokcipitalna fosa. Pri ozkem sramnem loku je glava fiksirana pod sramnimi loki z dvema točkama.

5. 4. moment - do ekstenzije glavice pride na izhodu iz medenice z izbruhom in porodom glavice.

6. 5. trenutek - notranja rotacija ramen se zgodi kot običajno.

Značilnosti biomehanizma pri prečno zoženi medenici

Asinklitično vstavljanje glave v eno od poševnih dimenzij ravnine vhoda v medenico, pri povečanih neposrednih dimenzijah medenice pa se glava vstavi s puščičnim šivom v neposredno velikost vhoda v medenico. mala medenica, kar imenujemo visoko neposredno stojišče sagitalnega šiva.

pri prečno zožen medenice se mehanizem poroda morda ne razlikuje od običajnega. Pri blagih stopnjah neskladja je najbolj značilen mehanizem poroda poševna asinklitična vstavitev glavice (glej zgoraj). Pri kombinaciji prečne zožitve medenice s povečanjem pravega konjugata se pogosto oblikuje visoka ravna stoja glavice, ki je merilo prilagoditve glavice na medenico. Če obstaja korespondenca med glavo in medenico, je biomehanizem poroda sestavljen iz naslednjih točk: 1) fleksija glave na vhodu v medenico; 2) izteg glavice na izstopu iz medenice, tj. brez notranjega

vrata; 3) notranja rotacija ramen, rojstvo ploda. Če se glavica ne ujema, ugotovimo klinično ozko medenico in opravimo carski rez.

BIOMEHANIZEM PORODA Z PLOŠČANO MEDENICO

Značilnosti biomehanizma poroda s preprosto ravno medenico

Dolgotrajno stanje glave s sagitalnim šivom v prečnem obsegu majhne medenične odprtine v stanju zmerne ekstenzije, sagitalni šiv se lahko nahaja asinklitično. Pogosteje opazimo sprednji parietalni asinklitizem.

V votlini majhne medenice zaradi zmanjšanih neposrednih dimenzij njegovih ravnin ne pride do rotacije glave in lahko pride do tako imenovanega nizkega prečnega položaja prevlečenega šiva.

Do začetka poroda je glava praviloma gibljiva nad vhodom v medenico. Vstavljanje glavice s puščičastim šivom v prečno (najbolj ugodno) velikost medenice je 1. značilnost poroda. 2. - dolgotrajno stanje glave na vhodu v medenico (zlasti pri rahitični medenici). Prvi trenutek biomehanizma je izteg glave, vodilna točka je veliki fontanel. Tretja značilnost je nastanek asinhronične vstavke glave. Običajno opazimo sprednji asinklitizem, pri katerem se sprednja parietalna kost spusti pod zadnjo, ki se nahaja na štrlečem promontoriju. Sagitalni šiv se nahaja bližje rtu in tako ostane, dokler se ne pojavi izrazita konfiguracija glave. Po tem posteriorna parietalna kost zdrsne z rta, glava je upognjena. V prihodnosti se biomehanizem nadaljuje normalno. Tu opazimo tudi asinklitizem, pri katerem se zadnja temenska kost spusti pod sprednjo, sprednja, ki se naslanja na sramni sklep, prispeva k izrazitejši in daljši konfiguraciji glave, kar pogosto vodi do porodne travme za žensko. pri porodu in plodu. Če glava preide v ravnino vhoda v medenico, potem s preprosto ravno medenico pogosto ostane v stanju iztegnjenosti in porod poteka glede na vrsto poroda v anterocefalnem prikazu: notranja rotacija v zadnji pogled , nastanek 1. fiksacijske točke (glabela), fleksija glavice in nastanek 2. točke (subokcipitalna fosa), izteg glavice in njeno rojstvo, notranja rotacija ramena in rojstvo ploda.

Značilnosti biomehanizma poroda z ravno rahitično medenico se odražajo v tabeli. osemnajst.

Tabela 18

Značilnosti biomehanizma poroda pri ravni rahitični medenici

Možnosti vstavitve glavice v ravno rahitično medenico.

1. Sinklitična vstavitev glave.

2. Asinklitična vstavitev glave.

A. Sprednji parietalni (ne-Gelijev) asinklitizem - sagitalni šiv se nahaja bližje promontoriju, vstavljena je sprednja parietalna kost (slika 72).

B. Posteriorni parietalni (Litsmanovsky) asinklitizem - sagitalni šiv se nahaja bližje simfizi (slika 73).

Pri ravni rahitični medenici lahko po vstopu v medenico opazimo "napad", hiter porod. In biomehanizem lahko poteka glede na vrsto poroda v sprednji glavici ali v okcipitalni prezentaciji, tj. glava v ravnini ozkega dela se bo upognila, obrnila, na izhodu - razširitev itd. Zaradi dolgega položaja glave in prisotnosti ovir pride do ostre konfiguracije glave s tvorbo rojstnega tumorja v območju velikega fontanela (brahicefalne ali stolpaste glave) in z asinklitizem na enem od temenske kosti.

riž. 72. Sprednji parietalni asinklitizem

riž. 73. Posteriorni parietalni asinklitizem

Biomehanizem poroda s splošno zoženo ravno medenico je odvisen od tega, kaj prevladuje: sploščenost ali zožitev. Biomehanizem poroda je pogosto mešan, njihov potek je običajno hud.

POTEK IN VODENJE OBDOBJA IZGONSTVA

Največje nevarnosti pri porodu z ozko medenico grozijo porodnici in plodu v drugem porodnem obdobju, ko se dokončno pokaže klinično neskladje med medenico in plodovo glavico.

Upoštevati je treba glavne zaplete obdobja izgnanstva:

Šibka delovna aktivnost (sekundarna);

Ruptura maternice v spodnjem segmentu s prekomernim raztezanjem v ozadju neusklajenosti glave in medenice ter močne porodne aktivnosti;

Možno pri dolgotrajnem stanju glave v eni ravnini medenice, poškodbe mehkih tkiv s kasnejšim nastankom genitourinarnih in črevesno-genitourinarnih fistul;

Poškodbe sklepov in živcev medenice.

V drugem obdobju poroda je treba opraviti funkcionalno oceno medenice. Pri dolgotrajnem porodu se na glavi otroka pojavi velik porodni tumor, lahko pa se pojavi tudi kefalohematom.

klinično ozka medenica

Klinično ozka medenica je koncept, povezan s procesom poroda. Klinično ozka medenica mora vključevati vse primere neskladja med glavico ploda in medenico porodnice, ne glede na njeno velikost. Če se je v zadnjih letih zmanjšala incidenca anatomsko ozke medenice, zlasti izrazite stopnje zožitve, je pogostost klinično ozke medenice precej stabilna in znaša 1,3-1,7% primerov. To je posledica povečanja števila rojstev z velikim plodom.

Razlogi za neskladje med medenico porodnice in glavo ploda so lahko različni: rahla stopnja zožitve medenice in velik plod (60%); neugodna predstavitev in vstavljanje glavice ploda z majhnimi stopnjami zožitve in normalno velikostjo medenice (23,7%), velika velikost ploda z normalno velikostjo medenice (10%); nenadne anatomske spremembe v medenici (6,1%) in drugi vzroki (0,9%); in v pozno nosečnosti - nezadostna konfiguracija glave.

Diagnostični znaki klinično ozke medenice:

Dolgotrajno stanje glave ploda v eni ravnini in pomanjkanje napredka v drugi fazi poroda;

Izrazita konfiguracija glave in rojstni tumor;

Otekanje materničnega vratu, vulve, vaginalne sluznice;

Prenapetost spodnjega segmenta in visoka stojnost kontrakcijskega obroča;

Pozitivni znaki Vasten, Zanggemeister (samo v sprednjem pogledu!);

Nehoteno napenjanje in simptomi grozečega razpoka maternice.

Znake klinično ozke medenice lahko diagnosticiramo z:

Odpiranje materničnega vratu več kot 8 cm;

Odsotnost plodovega mehurja;

prazen mehur;

Normalna kontraktilna aktivnost maternice.

Zangemeister sprejem. Po merjenju zunanjega konjugata medenice se sprednja čeljust medenice premakne do najbolj štrleče

del glave ploda. Če je ta velikost manjša od zunanjega konjugata, je napoved za porod dobra; če jih je več, je napoved slaba; pri enakih velikostih je napoved negotova (dvomljiva) in odvisna od narave poroda in sposobnosti glave za spremembo.

Porodniška taktika pri razvoju klinično ozke medenice - nujni porod s carskim rezom!

Tako porod z ozko medenico poteka skozi naravni porodni kanal ob prisotnosti korespondence med glavo ploda in medenico matere.

Indikacije za načrtovani carski rez.

1. Zoženje medenice III-IV stopnje.

2. Zoženje medenice I in II stopnje v kombinaciji z velikim plodom, predstavitev zadnice, podaljšana nosečnost.

3. Otežena porodniška anamneza: mrtvorojenost v anamnezi, neplodnost.

4. Brazgotina na maternici.

5. Prisotnost urogenitalnih in črevesno-genitalnih fistul.

6. Nepravilen položaj ploda.

Za anestezijo poroda z ozko medenico se uporabljajo inhalacijski anestetiki, pogosto se uporabljajo antispazmodiki. Med porodom se večkrat izvaja preprečevanje hipoksije ploda (glukoza, sigetin, kokarboksilaza, kisik). Pogosto je potrebna epiziotomija, da preprečimo raztrganine presredka in pospešimo porod.

Ob koncu drugega obdobja poroda preprečimo krvavitev (metilergometrin intravensko).

Če med porodom pride do klinično ozke medenice, se porod opravi s carskim rezom (z živim plodom).

Operativni porod se izvaja tudi, kadar se ozka medenica kombinira z drugo porodniško ali ekstragenitalno patologijo, z obremenjeno porodniško zgodovino.

Nalaganje porodniških klešč pri porodu z ozko medenico ali vakuumsko ekstrakcijo ploda je zelo nezaželeno.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju z ozko medenico se krvavitev pogosto pojavi zaradi motenj placente, hipotenzije maternice, kar je lahko posledica ne le zapletov v I in II fazi poroda, ampak tudi (v nekaterih primerih) pogosti etiološki vzroki porodniških krvavitev in ozke medenice.

Zato je treba na začetku III porodnega obdobja odstraniti urin s katetrom in po izolaciji posteljice opraviti zunanjo masažo maternice in položiti mraz (led) na želodec (na maternico) .

Z obremenjeno porodniško zgodovino in grožnjo krvavitve je priporočljivo injicirati oksitocin intravensko z glukozo ali fiziološko raztopino v 2 urah po porodu.

V poznem poporodnem obdobju lahko ob nepravilnem vodenju poroda z ozko medenico pride do poporodnih nalezljivih bolezni, genitourinarnih in enterogenitalnih fistul ter poškodb medeničnih sklepov.

Izboljšanje dejavnosti ter varovanje materinstva in otroštva sta ključ do zmanjševanja števila žensk z ozko medenico.

Medenica se šteje za anatomsko ozko, če je vsaj ena od njenih dimenzij zmanjšana za 2 cm ali več v primerjavi z normo. Glavni pokazatelj zožitve medenice je velikost pravega konjugata: če je manjša od 11 cm, se medenica šteje za ozko.

Koncept klinično (funkcionalno) ozke medenice je povezan s procesom poroda: ugotavlja se neskladje med velikostjo plodove glavice in medenice matere, ne glede na velikost medenice.

KODA ICD-10
O33.0 Deformacija medeničnih kosti, ki povzroči nesorazmerje, ki zahteva zdravniško pomoč matere.
O33.3 Zožitev medenične odprtine, ki povzroči neravnovesje, ki zahteva zdravniško pomoč matere.

EPIDEMIOLOGIJA

Pogostost odkritja anatomsko ozke medenice je v povprečju 3% (1,04–7,7%). Klinično ozka medenica je diagnosticirana pri 1,3–1,7% vseh porodov.

KLASIFIKACIJA

Enotna klasifikacija anatomsko ozke medenice ni bila sprejeta. Pri nas se uporablja klasifikacija ozke medenice, ki temelji na obliki in stopnji zožitve (sl. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Glede na obliko zožitve ločimo pogosto in redko pojavljajoče se oblike ozke medenice.

Pogoste oblike ozke medenice (slika 52-22–52-25):
--- prečno zožen (45,2 %);
--- stanovanje:
- preprosto stanovanje (13,6 %);
- ploščati rahitični (6,5%);
- medenica z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline (21,8%).

Gna splošno enakomerno zožen (8,5%).
Redke oblike ozke medenice (4,4%):
- poševno in poševno;
- medenica, zožena zaradi eksostoz, kostnih tumorjev, zaradi zlomov medeničnih kosti s premikom;
- druge oblike ozke medenice.

riž. 52-22. Splošno enakomerno zožena medenica.

riž. 52-23. Preprosta ravna medenica.

riž. 52-24. Ploska rahitična medenica.

riž. 52-25. Skupna ravna medenica.

V zadnjih letih je prišlo do pomembne spremembe v zgradbi anatomsko ozkih medenic, ki jih je mogoče zaznati. Če je konec prejšnjega stoletja med ozkimi medenicami prevladovala enakomerno zožena medenica, zdaj pogosteje zaznavamo prečno zoženo medenico in medenico z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela male medenične votline. Uporaba rentgenske pelvimetrije je omogočila identifikacijo takšnih oblik medenice, ki se prej niso pojavile: asimilirana (dolga) medenica je posledica prirojene anomalije medenice (delna ali popolna sakralizacija).

Po klasifikaciji Krasovskega obstajajo tri stopnje zožitve medenice, odvisno od velikosti pravega konjugata:

I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ali manj.

Pogostost pojavljanja različnih stopenj zožitve medenice:
I stopnja zožitve medenice - 96,8%;
II stopnja zožitve medenice - 3,18%;
III stopnja zožitve se praktično ne pojavi.

Ocenjevanje stopnje zožitve medenice samo glede na velikost pravega konjugata ni vedno zanesljivo: z zožitvijo prečnih dimenzij medenice ali sploščitvijo križnice bo medenična votlina zožena z normalnimi velikostmi pravega konjugata.

Glede na stopnjo zožitve je prečno zožena medenica razvrščena glede na skrajšanje prečne velikosti vstopne odprtine. Obstajajo tri stopnje zožitve te oblike medenice:
I stopnja zožitve (prečna velikost vhoda 12,5–11,5 cm);
II stopnja zožitve (prečni premer 11,5–10,5 cm);
III stopnja (premer prečnega vstopa manj kot 10,5 cm).

V sodobnih razmerah so pogostejše ozke medenice prve stopnje zožitve, "izbrisane", ki jih je težko diagnosticirati s porodniškim pregledom. Grobo deformirane medenice III stopnje zožitve so zelo redke.

V angleški literaturi so medenice razvrščene na podlagi rentgenskih podatkov.

Obstajajo štiri glavne oblike ženske medenice (sl. 52-26):
ginekoid (ženski);
android (moški);
platipeloidna (ravna);
antropoid (medenica primata, prečno zožena).

riž. 52-26. Glavne oblike medenice.
1 - ginekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.

Vsaka od zgornjih oblik medenice je razdeljena z ravnino, ki poteka skozi prečno velikost vhoda v malo medenico skozi zadnji rob ishiadičnih bodic na dva segmenta: sprednji (A - anteriorni) in posteriorni (P - posteriorni) , kombinacije oblik, ki dajejo dodatnih 12 različnih oblik medenice. Po velikosti razlikujejo med velikimi, srednjimi in majhnimi medenicami (majhne ustrezajo konceptu ozke medenice).

ETIOLOGIJA

Vzroki za nastanek anatomsko ozke medenice so zelo raznoliki in odvisni od vpliva okolja na telo. Velik pomen pri oblikovanju medenice so tudi obdobja intrauterinega življenja, otroštva in pubertete.

Med intrauterinim življenjem lahko pride do nepravilne tvorbe medenice zaradi presnovnih motenj med materjo in plodom, zlasti mineralnih. Pomembno vlogo igra prehrana nosečnice, pomanjkanje vitaminov itd.

V neonatalnem obdobju in zgodnjem otroštvu lahko patološko nastanek medenice povzročijo neustrezno umetno hranjenje, bivalni pogoji, neustrezna prehrana, rahitis, hudo otroško delo, nalezljive bolezni (kostna tuberkuloza, poliomielitis), poškodbe medenice, hrbtenice, spodnjih okončin.

Med puberteto lahko spremembo strukture medenice povzroči velik čustveni in fizični stres, stresne situacije, povečan šport, izpostavljenost faktorju pospeševanja, hormonsko neravnovesje in celo nošenje tesnih hlač iz gostega neelastičnega blaga (tj. imenovana "denim" medenica).

Trenutno so izginile takšne patološke oblike ozke medenice, kot so rahitične, kifotične, poševne, ostre stopnje zožitve, kar je povezano s pospeševanjem, izboljšanjem življenjskih pogojev prebivalstva.

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOZA

Pri diagnozi anatomsko ozke medenice so pomembni naslednji podatki:

Splošna anamneza, iz katere je treba ugotoviti bolezni ali poškodbe, ki jih je nosečnica utrpela v otroštvu, vključno z rahitisom in drugimi, ki vplivajo na nastanek in strukturo okostja.

Posebna anamneza: začetek in narava menstruacije, potek prejšnjih nosečnosti in poroda, število otrok, rojenih prej, in drugi podatki, ki omogočajo oceno delovanja ženskih spolnih organov pred nosečnostjo in prejšnjimi porodi.

Splošni objektivni podatki: višina in telesna teža nosečnice, sorazmernost telesa, gibljivost sklepov, struktura hrbtenice in drugi podatki, ki omogočajo oceno stanja okostja v tem trenutku.

Posebni splošni podatki: oblika trebuha v pozni nosečnosti (koničasta pri prvorodnicah in "viseča" pri mnogorodnicah), kot nagiba medenice (običajno je 45–55 °, pri ozki medenici pogosto več, medtem ko je križnica). , zadnjica in zunanja spolovila ukrivljena nazaj; izrazita lordoza ledvene hrbtenice).

Podatek o velikosti medenice lahko dobimo z zunanjo pelvimetrijo, čeprav korelacija med velikostjo velike in male medenice ni absolutna. Poleg merjenja d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica in externa externa, je treba opraviti dodatne meritve medenice.

DODATNE MERITVE ZA DIAGNOSTIKO OZKE MEDENICE

Lateralni konjugat (razdalja med anteroposteriorno in posteriorno superiorno trnico ilijake) je normalen - 14,5–
15 cm Parameter je mogoče zmanjšati na 13,5 cm.
Normalna višina simfize je 5–6 cm, višja kot je sramna artikulacija, krajši je pravi konjugat.
Obseg medenice je normalen - 85 cm.
Indeks Solovyov - 1,4–1,5 cm Debela zapestja kažejo na zmanjšanje medenične zmogljivosti.
Pravi konjugat - od zunanjega konjugata odštejte 8–9 cm ali od diagonalnega konjugata odštejte indeks Solovyov (z normalno velikostjo simfize - 1,5 cm; z visoko simfizo - 2 cm).
Michaelisov sakralni romb (sl. 52-27) tvorijo naslednje formacije:
- od zgoraj - V ledvenega vretenca;
- od spodaj - vrh križnice (kraj, kjer izvirajo ishiadične mišice);
- s strani - posteriorne zgornje izbokline iliakalnih kosti.
Dimenzije: širina - 10 cm, višina - 11 cm, višina zgornjega trikotnika - 4,5 cm.
Pri merjenju prečne velikosti izhoda medenice (11 cm) se medenični merilnik namesti na notranje robove ishialnih tuberkul in dobljeni številki (običajno 9,5) doda 1–1,5 cm glede na debelino mehkih tkiv.
Pri merjenju neposredne velikosti izhoda male medenice (9-11 cm) je medenica nameščena na vrhu kokciksa in spodnjem robu simfize, od dobljene vrednosti (običajno 12-12,5 cm) odštejemo 1,5. cm za debelino križnice in mehkih tkiv.

riž. 52-27. Oblika sakralnega romba z ozkimi medenicami.
1 - normalna medenica; 2 - ravna rahitična medenica; 3 - enakomerno zožena medenica; 4 - poševna medenica.

Diagnoza ozke medenice in stopnja njenega zožitve se določi na podlagi podatkov zunanje pelvimetrije in vaginalnega pregleda. Med vaginalnim pregledom se določi prostornina medenice, velikost diagonalnega konjugata, pregleda se sakralna votlina, ishialne bodice in tuberkuloze, ugotovi se prisotnost lažnega ogrinjala, eksostoz in deformacij majhne medenice (tabela 52- 2). Poleg tega se za ugotavljanje notranjih dimenzij male medenice uporablja rentgen (rentgenska pelvimetrija) in ultrazvok (tabela 52-3).

Rentgenska pelvimetrija vam omogoča merjenje neposrednih in prečnih dimenzij medenice z napako 2 mm.
Rentgenska metoda raziskovanja za oceno velikosti in oblike medenice se lahko uporablja zunaj nosečnosti ali pri gestacijski starosti 38 tednov ali več. Indikacija za rentgensko pelvimetrijo je zmanjšanje velikosti velike in majhne medenice, razkrito med zunanjim in notranjim porodniškim pregledom, velike velikosti ploda (4000 g ali več), zapleti prejšnjih porodov (dolgotrajen porod, poškodba ploda). in novorojenčka, nalaganje porodniških klešč itd.), zadnična predstavitev ploda.

PRIMERI POSTAVLJANJA DIAGNOZ

Prva faza nujne dostave. Prečno zožena medenica, I stopnja zožitve. Visok ravno stoječ šiv v obliki puščice.
Drugo obdobje nujnega poroda. Preprosta ravna medenica, I stopnja zožitve. Nizek prečni šiv.
Nosečnost 39-40 tednov. Splošno enakomerno zožena medenica, I stopnja zožitve. Veliko sadje.
Prva faza nujne dostave. Ploska rahitična medenica, I stopnja zožitve. Klinično neskladje med velikostjo glave in medenice matere.

ZNAČILNOSTI MEHANIZMA PORODJA V RAZLIČNIH OBLIKAH OZKE MEDENICE

S prečno zoženo medenico, s povečanjem pravih konjugatov, pogosto opazimo visok pokončen položaj glave, kar je ugodno za to obliko ozke medenice. Če pa je plodov tilnik obrnjen nazaj, so pogosto prisotni znaki kliničnega neskladja med velikostjo materine glave in medenice, kar je indikacija za CS.

Za prečno zoženo medenico brez povečanja neposredne velikosti vhoda je značilna poševna sprednja parietalna asinklitična vstavitev glave ploda.

Pri ploski rahitični in enostavni ploski medenici glavica dolgo stoji s puščičastim šivom v prečni velikosti vhoda v medenico, iztegom glavice na vhodu v medenico, asinklitično vstavo in ostro konfiguracijo. plodove glavice.

Za medenico z zmanjšano neposredno velikostjo širokega dela votline je značilna vstavitev glave ploda s šivom v obliki puščice v prečno velikost vhoda v majhno medenico. Notranja rotacija glave s hrbtno stranjo glave spredaj je povezana s prehodom iz širokega dela votline v ozko. Možno poševno asinklitično vstavljanje glave. Porod v posteriornem pogledu spremlja klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenico matere.

Tabela 52-2. Glavne dimenzije nekaterih oblik medenice, prečne, ravne, cm

Tabela 52-3. Značilnosti različnih oblik ozke medenice

Taz	Mere medenice, cm						Vstopni obrazec za medenico	sramni lok
	prečni			naravnost
	prečni dovod (največji)	medkostni	intertuberous	neposredni vstop	ravno širok del votline	ravno ozek del votline
normalno	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Okrogel oval	Srednje
Prečno zožen	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Vzdolžno-ovalno	ozek
S skrajšanim premerom širokega dela votline	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Okrogel oval	Srednje
preprosto stanovanje	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	prečni oval	Široko
Ploščati rahitis	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	prečni oval	Široko
enakomerno zožen	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Okrogel oval	Srednje

Za mehanizem poroda pri praviloma enakomerno zoženi medenici je značilna fleksija glavice na vhodu v medenico, maks.
fleksija na prehodu iz širokega dela votline v ozek, dolihocefalna konfiguracija glave (tabela 52-4).

ZAPLETI PRI PORODU ZA MATERO IN PLOD

Pri ženskah z ozko medenico se pogosteje pojavljajo nenormalni položaji ploda: prečni, poševni, zadnični predstavitve, gibljivost glavice ploda ob vhodu v medenico ob koncu nosečnosti, prezgodnji izliv OB.

Pri I stopnji zožitve medenice in povprečne velikosti ploda je možen spontan nezapleten porod. pri
II stopnja zožitve medenice, dolgo trajanje poroda ogroža zdravje ženske in povečuje tveganje za perinatalno smrt ploda. III stopnja zožitve medenice je indikacija za načrtovano CS. Pri ozki medenici med porodom se lahko pojavijo naslednji zapleti:
Prezgodnji in zgodnji odtok OB in prolaps majhnih delov ploda;
Anomalije delovne aktivnosti;
Klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenico matere;
horioamnionitis pri porodu;
PONRP;
hipoksija in intrakranialna poškodba ploda;
raztezanje in ruptura sklepov materine medenice;
prekomerna ekstenzija spodnjega segmenta in ruptura maternice;
stiskanje mehkih tkiv s predstoječim delom ploda, kar vodi do pojava genitourinarnega in rektalnega
vaginalne fistule;
Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

Klasifikacija klinično ozke medenice glede na stopnjo neskladja med medenico porodnice in glavico ploda predvideva tri stopnje neskladja.
I stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavitve glavice in mehanizma poroda, značilne za obstoječo obliko zožitve medenice;
- konfiguracija glave je dobra.
Ti trenutki, ob prisotnosti močne porodne aktivnosti, prispevajo k premagovanju glave obstoječe ovire iz medenice in ugodnemu izidu poroda. Trajanje porodnega akta je nekoliko daljše. Prvi dejavnik ob prisotnosti močnega poroda prispeva tudi k zaključku poroda skozi naravni porodni kanal.
II stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavljanja glavice in mehanizma poroda, značilnega za to obliko zožitve medenice;
- izrazita konfiguracija glave;
- dolgotrajno stanje glave v eni ravnini medenice;
- simptomi pritiska na mehur (težave pri uriniranju);
- znak Vasten flush.
III stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavljanja glave, ki so značilne za obliko zožitve medenice, pogosto mehanizem vstavljanja glave ne ustreza tej obliki anatomsko ozke medenice;
- izrazita konfiguracija glave ali pomanjkanje sposobnosti konfiguracije glave;
- pozitiven znak Vasten;
- hudi simptomi pritiska na mehur, porodnica ne more sama urinirati, primesi krvi v urinu;
- prezgodnji pojav nenamernih neuspešnih poskusov;
- pomanjkanje translacijskega gibanja glave s popolnim odprtjem materničnega vratu in močnim porodom;
- simptomi grozečega razpoka maternice.

Tabela 52-4. Mehanizmi poroda z ozko medenico

Merila	Enakomerno zožena medenica	preprosta ravna medenica	Rahitična medenica	Prečno zožena medenica
1. trenutek	· Dolgo stoji v vstopni ravnini · Maksimalna fleksija glave · Puščični šiv samo v poševni velikosti		· Dolgo stoji v vstopni ravnini · Zmerna ekstenzija glavice · Sagitalni šiv samo v transverzalni dimenziji · Asinklitična vstavitev glavice (Negel)	Upogib glave Ravni pometeni šiv Visoki ravni stoječi pometeni šiv
2. trenutek	Notranja rotacija glave z ostro konfiguracijo glave Roedererjev asinklitizem		Notranja rotacija na prehodu iz širokega v ozki del medenice	Notranja rotacija na prehodu iz širokega v ozki del medenice
3. trenutek	Razširitev glave	Razširitev glave	Razširitev glave	Razširitev glave
4. trenutek		Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave	Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave	Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave
žično točko	Majhna pomlad	Velik fontanel	Velik fontanel	Majhna pomlad
Fiksna točka	Parietalni tuberkuli - notranja površina sramnih lokov		Subokcipitalna fosa - spodnji notranji rob sramne simfize	Subokcipitalna fosa - spodnji notranji rob sramne simfize
Velikost, pri kateri se glava rodi	Majhna poševna - 9,5 cm	Ravna - 12 cm	Ravna - 12 cm	Majhna poševna - 9,5 cm
porodni tumor	V predelu majhnega fontanela	V območju velikega fontanela	V območju velikega fontanela	V predelu majhnega fontanela
oblika glave	Ostro dolichocephalic	sploščena	sploščena	Dolichocephalic

Znak Vasten se določi v prisotnosti redne porodne aktivnosti, po odtoku vode in fiksaciji glave na vhodu v medenico. Za raziskavo se dlan položi na površino simfize in se premakne navzgor do območja predstavitvene glave. Če je sprednja površina glavice nad ravnino simfize, se diagnosticira neskladje medenice in glavice (Vastenov znak je pozitiven) in porod se ne more končati sam od sebe. Če je sprednja površina glave pod ravnino simfize, je Vastenov znak negativen; če je na isti ravni - Vastenov znak je flush (slika 52-28).

riž. 52-28. Znak Vasten.
A - negativno (ujemanje med velikostjo medenice in glave); B - izpiranje (manjše odstopanje);
B - pozitivno (očitno neskladje).

Za oceno Zanggemeisterjevega znaka se C. externa izmeri s tazometrom, nato se sprednja trebušna veja tazometra premakne na najbolj štrleč del glave ploda (druga veja tazometra se ne preuredi). Če je nastala velikost manjša od vrednosti C. externa, se Zanggemeisterjev znak šteje za negativnega; če jih je več, je Zanggemeisterjev znak pozitiven (neskladje med velikostjo glavice ploda in medenice matere). Če so dobljene dimenzije enake, to kaže na relativno neskladje med glavico ploda in medenico matere.

Prisotnost pozitivnih simptomov Vasten in Zangemeister je absolutni znak funkcionalno ozke medenice in je indikacija za CS.

Novorojenčke z ozko medenico uvrščamo med visokorizične; pogosto pride do porodne poškodbe ploda, pogosto zahteva oživljanje, intenzivno spremljanje in zdravljenje otroka.

VODENJE PORODOV Z OZKO MEDENICO

Taktika poroda v ozki medenici se določi individualno, ob upoštevanju vseh podatkov objektivnega pregleda in prognoze za porodnico in plod.

Za napovedovanje izida poroda v ozki medenici je bilo predlaganih veliko metod: indeksi, prognostične lestvice itd.

Večina jih temelji na podatkih rentgenske cefalopelvimetrije, kar ni mogoče v vseh porodniških ustanovah. V zadnjih letih so bili razviti matematični modeli za napovedovanje poroda z ozko medenico. Informativni kazalnik, ki označuje razmerje med maso ploda in velikostjo neposredne velikosti širokega dela medenične votline pri ženskah z ravno medenico in zmanjšano neposredno velikostjo širokega dela votline. S funkcionalno polno medenico ta indikator ustreza 281,1, s klinično ozko medenico - 303,7.

Pri prognozi poroda so posebnega pomena dimenzije izhoda iz male medenice. Običajno je vsota medkostnih, bituberalnih dimenzij in neposredne velikosti izhoda medenice v povprečju 33,5 cm, pri vsoti, ki je enaka 31,5 cm manj, je napoved izida poroda neugodna. Aktivno pričakovano vodenje poroda je zdaj splošno sprejeto. Izvedite poseben nadzor delovne dejavnosti. Zdravila, ki povečujejo krčenje maternice, je treba uporabljati previdno. Da bi se izognili zgodnjemu odtoku OB, porodnici ni priporočljivo vstati. V procesu poroda se večkrat izvaja preprečevanje hipoksije ploda. Če se v I. ali II.

Simptomi kliničnega neskladja med velikostjo glave ploda in medenice porodnice:
· Dolgotrajno stanje glavice nad vhodom v medenico, kljub dobri porodni aktivnosti, velik generični tumor na glavici.
· Pozitiven simptom Vastena in Zangemeysterja z izlitjem vode in pritiskanjem glavice ploda na vhod v medenico, popolno ali skoraj popolno odprtje materničnega vratu.
Kršitev uriniranja zaradi pritiska na sečnico s strani glave ploda.
Otekanje zunanjih spolnih organov in robov materničnega ustja.
Prekomerno raztezanje spodnjega segmenta maternice. Bolečina pri palpaciji, visoka stoječnost kontrakcijskega obroča.

Pomembne težave pri funkcionalni oceni medenice in izbiri načina poroda nastanejo pri izrazitem zoženju širokega dela medenične votline, saj se znaki nedoslednosti pojavijo v kasnejših fazah poroda.

Vzroki neskladja med glavo ploda in medenico matere:
· Majhna stopnja zožitve medenice in velik (3600 g ali več) plod - 60%.
Neugodna predstavitev in vstavitev glave ploda z majhno stopnjo zožitve in normalnimi velikostmi medenice - 23,7%.
· Velike velikosti plodov pri normalnih velikostih bazena - 10%.
· Ostre anatomske spremembe v medenici - 6,1%.
Drugi razlogi - 0,9%.

IZBIRA NAČINA DOSTAVE

· Umetna indukcija poroda (induciran porod) je indicirana pri prezgodnjem izlivu OB, normalni velikosti ploda, cefalični prezentaciji in I. stopnji zožitve medenice.
V primeru spontanega poroda je potreben nadzor spremljanja, vzdrževanje partograma, preprečevanje fetalne hipoksije, funkcionalna ocena medenice, preprečevanje krvavitev, disekcija perineuma, pripravljenost na oživljanje novorojenčka.
Načrtovani CS se izvaja v skladu z naslednjimi indikacijami:
- anatomsko ozka medenica II-III stopnje zožitve, deformacija medenice, eksostoze, kostni tumorji;
- kombinacija I. stopnje zožitve medenice z porodniško patologijo: po rojstvu, velik plod, zadnična predstavitev, nepravilen položaj in predstavitev ploda, huda preeklampsija, kronična hipoksija ploda, starost prvorojenca, brazgotina na maternici, zgodovina mrtvorojenosti, anomalije v razvoju spolnih organov, nosečnost po IVF.
Porod se konča z nujno operacijo CS v primeru zapletenega poteka (nepravočasen odtok OB, nenormalna porodna aktivnost, klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenice matere, abrupcija posteljice, akutna hipoksija ploda, krvavitev).
· Če se velikost medenice in glavice, ki se nahaja v širokem delu medenične votline, ne ujemata, naredimo CS.

PREPREČEVANJE RAZVOJA OZKE MEDENICE IN PORODNSKIH ZAPLETOV

Preprečevanje razvoja anatomsko ozke medenice je treba izvajati v otroštvu. To vključuje racionalno prehrano, počitek, zmerno telesno aktivnost, telesno vzgojo in šport, zagotavljanje harmoničnega razvoja telesa in pravilne tvorbe kostne medenice, skladnost s pravili šolske higiene in varstva pri delu za mladostnice. Nujno je pravočasno prepoznavanje in zdravljenje hormonskih motenj, ki vplivajo tudi na tvorbo kostne medenice.

Nosečniški kliniki morajo nosečnice z ozko medenico ali sumom na ozko medenico vključiti v skupino z visokim tveganjem za perinatalne in porodniške zaplete. Pri vodenju nosečnosti je treba zagotoviti racionalno prehrano za preprečevanje velikega ploda, dodatne meritve medenice, ultrazvok v II in III trimesečju za razjasnitev artikulacije in ocenjene teže ploda, rentgensko pelvimetrijo glede na indikacije, hospitalizacijo. v porodnišnici nekaj dni pred porodom, pravočasna diagnoza oblike in stopnje zožitve medenice, izbira racionalne metode poroda.