Kaj morate vedeti o kronični mieloični levkemiji. Kronična mieloična levkemija, kako dolgo živi kronična mieloična levkemija, življenjska prognoza
RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015
Kronična mieloična levkemija (C92.1)
Onkohematologija
splošne informacije
Kratek opis
Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center
razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 9. julij 2015
Protokol št. 6
Ime protokola: Kronična mieloična levkemija
kronična mieloična levkemija (CML)- klonski mieloproliferativni proces, ki se razvije kot posledica maligne transformacije v zgodnjih hematopoetskih prekurzorjih. Citogenetski marker KML je pridobljena kromosomska translokacija t(9;22), ki jo imenujemo filadelfijski kromosom (Ph+). Nastanek Ph`-kromosoma nastane kot posledica izmenjave genetskega materiala med kromosomoma 9 in 22 t (9;22). Kot posledica prenosa genetskega materiala iz kromosoma 9 na kromosom 22 nastane na njem fuzijski gen BCR-ABL.
Koda protokola:
Koda ICD -10: C92.1 - Kronična mieloična levkemija
Datum razvoja protokola: 2015
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
* - zdravila, kupljena v okviru enkratnega uvoza
HIV - virus humane imunske pomanjkljivosti
TKI - zaviralci tirozin kinaze
ELISA - encimski imunski test
OAM - splošna analiza urina
KLA - popolna krvna slika
TKM - presaditev hematopoetskih matičnih celic/kostnega mozga
CML - kronična mieloična levkemija
EKG - elektrokardiogram
Ultrazvok - ultrasonografija
BCR - ABL - regija grozda prekinitvene točke-Abelson
CCA - kompleksne kromosomske aberacije
ELN - European Leukemia Net
FISH - Fluorescenčna in situ hibridizacija (Fluorescenčna in situ hibridizacija)
RT-Q-PCR – kvantitativna reverzna transkripcija PCR v realnem času
Nested PCR - Nested polimerazna verižna reakcija
HLA - humani levkocitni antigen (humani levkocitni antigen)
Ph - Philadelphia kromosom
WHO - Svetovna zdravstvena organizacija.
Uporabniki protokola: terapevti, splošni zdravniki, onkologi, hematologi.
Lestvica stopnje dokazov
| Raven dokazov | Značilnosti študij, ki so bile podlaga za priporočila |
| A | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled randomiziranih kliničnih preskušanj (RCT) ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| IN | Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primera-kontrole ali visokokakovostne (++) kohortne študije ali študije primera-kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, katerih rezultate je mogoče razširiti na ustrezno populacijo. |
| Z | Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis serije primerov oz |
| nekontroliran študij oz | |
| Strokovno mnenje |
Razvrstitev
Klinična klasifikacija:
Med KML ločimo 3 faze: kronično, prehodno (faza pospeševanja) in terminalno fazo (blastna transformacija ali blastna kriza). Kriteriji za pospešitvene faze in blastno krizo so predstavljeni v tabeli.
Kriteriji za pospešitvene faze in blastno krizo po WHO in ELN
| Opcije | Faza pospeševanja | faza blastne krize | ||
| WHO | ELN | WHO | ELN | |
| Vranica | povečanje velikosti kljub nadaljnji terapiji | Se ne uporablja | Se ne uporablja | Se ne uporablja |
| levkociti | zvišanje števila levkocitov (> 10x109 l) v krvi kljub trajajočemu zdravljenju | Se ne uporablja | Se ne uporablja | Se ne uporablja |
| Eksplozije, % | 10-19 | 15-29 | ≥20 | ≥30 |
| Bazofili, % | >20 | >20 | Se ne uporablja | Se ne uporablja |
| Trombociti, x 109/l |
> 1000 nenadzorovanih s terapijo <100 неконтролируемые терапией |
Se ne uporablja | Se ne uporablja | Se ne uporablja |
| CCA/Ph+1 | Na voljo | Na voljo | Se ne uporablja | Se ne uporablja |
| Ekstramedularne lezije 2 | Se ne uporablja | Se ne uporablja | Na voljo | Na voljo |
1 - klonske kromosomske nepravilnosti v Ph+ celicah
2 - brez jeter in vranice, vključno z bezgavkami, kožo, centralnim živčnim sistemom, kostmi in pljuči.Klinična slika
Simptomi, potek
Diagnostična merila za diagnozo
:
prisotnost kromosoma Philadelphia (uravnotežena translokacija t(9;22) (q34; q11) glede na standardno citogenetsko študijo kostnega mozga 1
prisotnost gena BCR-ABL v celicah kostnega mozga ali periferne krvi glede na molekularno genetske metode (FISH, verižna reakcija s polimerazo v realnem času);
mieloproliferativni sindrom - nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo do blastov (do 10%) s prisotnostjo vseh prehodnih oblik (ni "levkemične odpovedi"), bazofilno-eozinofilna povezava, v nekaterih primerih trombocitoza, v mielogramu - hipercelularni kostni mozeg, hiperplazija eritroidnega klica, splenomegalija (pri 50% bolnikov v zgodnji kronični fazi).
Pritožbe:
· šibkost;
· potenje;
· utrujenost;
subfebrilno stanje;
· hlajenje;
bolečine v kosteh ali sklepih;
Zmanjšanje telesne teže;
hemoragični izpuščaji v obliki petehij in ekhimoz na koži;
epistaksa;
menoragija;
Povečana krvavitev
otekle bezgavke;
bolečina in teža v levem zgornjem delu trebuha (povečana vranica);
težnost v desnem hipohondriju.
Anamneza:
pozornost je treba nameniti:
Dolgotrajna šibkost
hitra utrujenost;
pogoste nalezljive bolezni;
Povečana krvavitev
pojav hemoragičnih izpuščajev na koži in sluznicah;
povečanje jeter, vranice.
Zdravniški pregled:
bledica kože;
hemoragični izpuščaji - petehije, ekhimoze;
težko dihanje
· tahikardija;
Povečanje jeter
Povečanje vranice
Povečanje bezgavk.
1 - V približno 5% primerov KML je lahko kromosom Philadelphia odsoten in se diagnoza potrdi le na podlagi podatkov molekularno genetskih metod - FISH ali verižne reakcije s polimerazo (detekcija himernega gena BCR-ABL)
Diagnostika
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:
UAC;
mielogram;
biokemični krvni test (sečna kislina);
Rentgen prsnega koša.
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
preiskava kostnega mozga s FISH (t(9;22)/BCR/ABL);
ELISA za označevalce HIV;
ELISA za markerje virusov skupine herpesa;
test Reberg-Tareev;
· OAM;
· koagulogram;
· HLA tipizacija;
EKG;
Eho - kardiografija;
CT torakalnih in abdominalnih segmentov s kontrastom.
Najmanjši seznam pregledov, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo:
UAC;
krvna skupina in Rh faktor;
biokemični krvni test (skupne beljakovine, albumini, globulini, raven, sečna kislina, kreatinin, sečnina, LDH, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin);
Ultrazvok trebušnih organov in vranice, perifernih bezgavk;
Rentgen prsnega koša.
Glavne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišnični ravni:
KLA s štetjem trombocitov in retikulocitov;
biokemični krvni test (skupne beljakovine, albumini, globulini, IgA, IgM, IgG, sečna kislina, kreatinin, sečnina, LDH, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin);
Ultrazvok perifernih bezgavk, trebušnih organov, vklj. vranica;
rentgenski pregled prsnega koša;
mielogram;
Citogenetska študija kostnega mozga;
preiskava kostnega mozga s FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA in PCR za označevalce virusnega hepatitisa;
ELISA za označevalce HIV;
EKG;
Ehokardiografija;
test Reberg-Tareev;
· OAM;
· koagulogram;
krvna skupina in Rh faktor;
· HLA tipizacija.
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
pro-BNP (atrijski natriuretični peptid) v krvnem serumu;
bakteriološka preiskava biološkega materiala;
citološki pregled biološkega materiala;
Imunofenotipizacija periferne krvi/kostnega mozga na pretočnem citofluorimetru (panel za akutno levkemijo);
Histološki pregled vzorca biopsije (bezgavke, greben ilijake);
PCR za virusne okužbe (virusni hepatitis, citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, virus Varicella / Zoster);
radiografija paranazalnih sinusov;
radiografija kosti in sklepov;
FGDS;
· Ultrazvok krvnih žil;
bronhoskopija;
kolonoskopija;
dnevno spremljanje krvnega tlaka;
dnevno spremljanje EKG;
spirografija.
Diagnostični ukrepi, sprejeti na stopnji nujne medicinske pomoči:
zbiranje pritožb in anamneze bolezni;
Zdravniški pregled.
Instrumentalne raziskave:
· Ultrazvok trebušnih organov, bezgavk: povečanje velikosti jeter, vranice, periferne limfadenopatije.
· CT torakalnega segmenta: za izključitev infiltracije pljučnega tkiva.
· EKG: kršitev prevodnosti impulzov v srčni mišici.
· EchoCG: izključitev srčnih napak, aritmij in drugih bolezni pri bolnikih, ki jih spremlja poškodba srca.
· FGDS: levkemična infiltracija sluznice gastrointestinalnega trakta, ki lahko povzroči ulcerozne lezije želodca, dvanajstnika 12, krvavitev iz prebavil.
· Bronhoskopija: odkrivanje vira krvavitve.
Indikacije za posvetovanje z ozkimi strokovnjaki:
Zdravnik za rentgensko endovaskularno diagnostiko in zdravljenje - vgradnja centralnega venskega katetra iz perifernega dostopa (PICC);
hepatolog - za diagnozo in zdravljenje virusnega hepatitisa;
· ginekolog - nosečnost, metroragija, menoragija, posvet ob predpisovanju kombiniranih peroralnih kontraceptivov;
dermatovenerolog - kožni sindrom
specialist za nalezljive bolezni - sum na virusne okužbe;
kardiolog - nenadzorovana hipertenzija, kronično srčno popuščanje, srčne aritmije in prevodne motnje;
· nevropatolog akutni cerebrovaskularni inzult, meningitis, encefalitis, nevrolevkemija;
nevrokirurg - akutni cerebrovaskularni inzult, dislokacijski sindrom;
nefrolog (eferentolog) - odpoved ledvic;
onkolog - sum na solidne tumorje;
otorinolaringolog - za diagnostiko in zdravljenje vnetnih bolezni obnosnih votlin in srednjega ušesa;
Oftalmolog - motnje vida, vnetne bolezni očesa in dodatkov;
proktolog - analna razpoka, paraproktitis;
psihiater - psihoze;
psiholog - depresija, anoreksija itd.;
· reanimator - zdravljenje hude sepse, septičnega šoka, sindroma akutne poškodbe pljuč v diferenciacijskem sindromu in terminalnih stanjih, vgradnja centralnih venskih katetrov.
revmatolog - Sweetov sindrom;
Torakalni kirurg - eksudativni plevritis, pnevmotoraks, pljučna zigomikoza;
· transfuziolog - za izbiro transfuzijskih medijev v primeru pozitivnega indirektnega mantiglobulinskega testa, neuspeha transfuzije, akutne velike izgube krvi;
Urolog - infekcijske in vnetne bolezni sečil;
ftiziater - sum na tuberkulozo;
kirurg - kirurški zapleti (infekcijski, hemoragični);
· maksilofacialni kirurg - infekcijske in vnetne bolezni zobno-čeljustnega sistema.
Laboratorijska diagnostika
Laboratorijske raziskave:
· Splošna analiza krvi: preštejejo se levkociti, eritrociti in trombociti. Značilna je absolutna nevtrofilna levkocitoza s premikom jedrske formule v levo (do promielocitov ali blastov), odsotnost levkemičnega padca in bazofilno-eozinofilna povezava. Na začetku bolezni je lahko raven hemoglobina v mejah normale ali povišana, opazimo lahko tudi zmerno trombocitozo. V fazi pospeševanja in blastne krize se lahko razvijeta trombocitopenija in anemija.
· Kemična preiskava krvi: povečana je aktivnost LDH, hiperurikemija.
· Morfološka študija: v aspiratu kostnega mozga hipercelularni kostni mozeg, povečanje števila blastov, bazofilcev in eozinofilcev.
· Imunofenotipizacija: se izvaja za določitev imunofenotipa blastov v njihovem presežku (več kot 20-30%).
Diferencialna diagnoza
diferencialna diagnoza.
Diagnoza kronične mieloične levkemije v klasičnih primerih ni težavna. Težave se običajno pojavijo v začetnem obdobju bolezni, ko še ni jasnih levkemičnih sprememb v krvi in izrazitih znakov sistemske metaplazije v organih.
Glavni patognomonični znak bolezni je odkritje filadelfijskega kromosoma (t(9;22)) in himernega gena BCR/ABL pri citogenetskem pregledu.
Diferencialno diagnozo lahko izvedemo z levkemoidno reakcijo mieloidnega tipa, ki se pojavi pri različnih okužbah (sepsa, tuberkuloza) in nekaterih tumorjih (Hodgkinov limfom, solidni tumorji), pa tudi pri drugih kroničnih mieloproliferativnih boleznih. Glavna diagnostična merila za kronično mieloično levkemijo so:
- prisotnost anemije, ki ni značilna za levkemoidno reakcijo;
- povečanje števila bazofilcev in eozinofilcev v levkogramu;
- včasih hipertrombocitoza;
- podatki mielograma, za katere je pri mieloični levkemiji značilno povečanje števila mielokariocitov in oster premik v levo, medtem ko je pri levkemoidni reakciji mielogram malo spremenjen;
- dinamika krvne slike (levkemoidna reakcija običajno izgine z odpravo vzroka, ki jo je povzročil, medtem ko spremembe v krvi z mieloično levkemijo vztrajno napredujejo).
- prisotnost v kronični mielozi vmesnih oblik med "močnimi" elementi in zrelimi granulociti, medtem ko je "levkemično zevanje" značilno za akutno levkemijo;
- prisotnost eozinofilno-bazofilne povezave, ki je odsotna pri akutni levkemiji;
- včasih opazimo pri kronični mielozi hipertrombocitozo, medtem ko pri akutni levkemiji že od samega začetka obstaja trombocitopenija.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
Doseganje hematološke remisije, citogenetskega in molekularnega odziva.
Taktika zdravljenja:
Zdravljenje brez zdravil.
način: splošno varstvo.
prehrana: Bolnikom z nevtropenijo se odsvetuje posebna dieta ( stopnja dokazov B).
Transfuzijska podpora
Profilaktične transfuzije z virusom afereze inaktiviranih, po možnosti obsevanih, trombocitov izvajamo, ko je trombocitopenija manjša od 10x109/l ali na ravni manj kot 20x109/l v primeru vročine ali načrtovanih invazivnih posegov. (raven dokazov D)
Pri bolnikih, ki so odporni na transfuzije trombocitov, je potrebno presejanje protiteles HLA in individualna izbira trombocitov.
Transfuzije levkofiltriranih, po možnosti obsevanih rdečih krvnih celic se izvajajo v primeru slabe tolerance anemije (šibkost, omotica, tahikardija), zlasti ob prisotnosti simptomov v mirovanju. (raven dokazov D)
Indikacije za transfuzijsko zdravljenje so določene predvsem s kliničnimi manifestacijami za vsakega bolnika posebej, ob upoštevanju starosti, sočasnih bolezni, prenašanja kemoterapije in razvoja zapletov v prejšnjih fazah zdravljenja.
Laboratorijski kazalci za določanje indikacij so drugotnega pomena, predvsem za oceno potrebe po profilaktičnih transfuzijah trombocitnega koncentrata.
Indikacije za transfuzijo so odvisne tudi od časa po poteku kemoterapije - upošteva se predvideno znižanje stopenj v naslednjih dneh.
Eritrocitna masa/suspenzija (raven dokazaD):
· Ravni hemoglobina ni treba zvišati, dokler normalne rezerve in kompenzacijski mehanizmi zadostujejo za zadovoljitev potreb tkiva po kisiku;
Pri kronični anemiji obstaja samo ena indikacija za transfuzijo medija rdečih krvnih celic - simptomatska anemija (ki se kaže s tahikardijo, dispnejo, angino pektoris, sinkopo, depresijo denovo ali elevacijo ST);
· Vrednost hemoglobina pod 30 g/l je absolutna indikacija za transfuzijo eritrocitov;
Če ni dekompenziranih bolezni srca in ožilja in pljuč, je lahko raven hemoglobina indikacija za profilaktično transfuzijo eritrocitov pri kronični anemiji:
Koncentrat trombocitov (raven dokazovD):
· Če je raven trombocitov nižja od 10 x 10 9 /l, se izvede transfuzija afereze trombocitov, da se ohrani njihova raven najmanj 30-50 x 10 9 /l, zlasti v prvih 10 dneh tečaja.
· Ob prisotnosti visokega tveganja za hemoragične zaplete (starost nad 60 let, zvišan kreatinin nad 140 µmol / l) je treba vzdrževati raven trombocitov več kot 20 x 10 9 / l.
Sveže zamrznjena plazma (raven dokazovD):
· Transfuzije FFP izvajamo pri bolnikih s krvavitvami ali pred invazivnimi posegi;
· Bolniki z INR ³2,0 (za nevrokirurške posege ³1,5) veljajo za kandidate za transfuzijo FFP pri načrtovanju invazivnih postopkov.
Zdravljenje:
Med pregledom, dokler rezultati citogenetske študije ne potrdijo prisotnosti Ph + kromosoma v celicah kostnega mozga, se bolniku predpiše hidroksikarbamid. Odmerek zdravila se določi ob upoštevanju števila levkocitov in telesne mase bolnika. Pri levkocitozi nad 100 x 10 9 / l se hidrea predpisuje v odmerku 50 mcg / kg na dan. Nadalje, z zmanjšanjem števila levkocitov v krvi se odmerek hidreje zmanjša: z levkocitozo 40-100 x10 9 / l je predpisano 40 mg / kg, pri 20-40 x 10 9 / l - 30 mg. / kg, pri 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg / kg dnevno.
Imatinib se lahko začne pri katerem koli številu belih krvnih celic. Imatinib se daje (v kronični fazi) v odmerku 400 mg/dan peroralno po obroku.
Da bi dosegli stabilne rezultate, mora biti jemanje imatiniba stalno, dolgoročno. Odmerke imatiniba prilagajamo glede na resnost zapletov. Upoštevati je treba toksičnost terapije pri tem bolniku (tabela 2).
Tabela 2. Lestvica hematološke toksičnosti
| Kazalo | STOPNJA STRUPENOSTI | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| levkociti | ≥4,0×10 9 /l | 3,0-3,9 | 2,0-2,9 | 1,0-1,9 | <1,0 |
| trombocitov | Norma | 75,0-norma | 50-74,9 | 25,0-49,0 | Manj kot 25 |
| Hemoglobin | Norma | 100-norma | 80-100 | 65-79 | Manj kot 65 |
| Granulociti | ≥2,0×10 9 /l | 1,5-1,9 | 1,0-1,4 | 0,5-0,9 | Manj kot 0,5 |
V kronični fazi KML se zdravilo jemlje kontinuirano. Z razvojem hude hematološke toksičnosti stopnje ³3 je treba zdravljenje prekiniti.
Zdravljenje se nadaljuje, ko se obnovijo klinični in hematološki parametri (nevtrofilci > 1,5 tisoč / μl, trombociti > 75 tisoč / μl). Po prenehanju toksičnosti se zdravljenje z imatinibom v odmerku 400 mg nadaljuje, če je zdravljenje prekinjeno za manj kot 2 tedna. Pri ponavljajočih se epizodah razvoja citopenije ali če trajajo več kot 2 tedna, je mogoče odmerek imatiniba zmanjšati na 300 mg / dan. Nadaljnje zmanjševanje odmerka imatiniba ni priporočljivo. ni mogoče doseči njegove terapevtske koncentracije v krvi. Zato se pri ponavljajočih se epizodah citopenije vzamejo prekinitve zdravljenja z imatinibom. S stabilizacijo kliničnih in hematoloških parametrov v 1-3 mesecih je treba razmisliti o ponovni uvedbi zdravila v odmerku 400 mg / dan.
Bolniki, ki so prej prejemali dolgotrajno busulfan priporočljivo nadaljevati z jemanjem busulfan(prehod na zdravljenje z imatinibom je neučinkovit zaradi možnosti mielosupresije).
Taktike zdravljenja bolnikov v primeru intolerance za imatinib ali nezadostnega odziva na terapijo, pa tudi v fazi pospeševanja in blastne krize so predstavljene v tabeli 2, merila odziva v tabelah 4 in 5.
| kronična faza | ||
| 1. vrstica | Vsi bolniki | Imatinib4 400 mg dnevno |
|
2. vrstica (po imatinibu) |
Toksičnost, intoleranca | Dasatinib ali Nilotinib |
| Neoptimalen odziv | Nadaljujte z jemanjem imatiniba v prejšnjih ali višjih odmerkih, dasatiniba ali nilotiniba | |
| Ni odgovora |
Dasatinib ali nilotinib AlloHSCT z napredovanjem v pospešitev ali blastno krizo in ob prisotnosti mutacije T315I |
|
| 3. vrstica | Neoptimalen odziv na dasatinib ali nilotinib | Nadaljujte z dasatinibom ali nilotinibom. Pri bolnikih s predhodno odpornostjo na imatinib, prisotnost mutacij pri bolnikih z rezultati EBMT ≤2 razmislite o alo-TKM |
| Ni odziva na dasatinib ali nilotinib | alloTKM | |
| Faza pospeševanja in blastne krize | ||
| 1. linija terapije | Bolniki, ki niso prejemali TKI | Imatinib 600 mg ali 800 mg ali dasatinib 140 mg ali nilotinib 400 mg dvakrat na dan, čemur sledi alo-BMT |
| 2. linija terapije | Bolniki, ki so bili predhodno zdravljeni z imatinibom | Zdravljenje z AlloTKM, nilotinibom ali dasatinibom |
4 Bolniki z velikim tveganjem v kronični fazi KML lahko uporabljajo nilotinib in dasatinib v prvi liniji terapije (s skupno oceno >1,2 po Socal et al, >1480 po EURO, >87 po EUTOS – kalkulator točk http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html ali http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Zdravilo je izbrano po naslednji shemi (raven dokazovD) .
Odmerki zdravil(raven dokazov A):
Imatinib 400 mg/dan;
Nilotinib 300 mg/dan;
Dasatinib 100 mg/dan
Ambulantno zdravljenje:
− seznam osnovnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (s 100-odstotno verjetnostjo uporabe):
Antineoplastična in imunosupresivna zdravila
− imatinib 100 mg, kapsule;
− nilotinib 200 mg kapsule;
− dasatinib* 70 mg tablete;
− hidroksikarbamid 500 mg, kapsule;
- alopurinol 100 mg, tablete.
Zdravila, ki zmanjšujejo toksični učinek zdravil proti raku
· filgrastim, raztopina za injiciranje 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml.
Antibakterijska sredstva
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg;
amoksicilin/klavulanska kislina, filmsko obložena tableta, 1000 mg;
levofloksacin, tableta, 500 mg;
moksifloksacin, tableta, 400 mg;
ofloksacin, tableta, 400 mg;
ciprofloksacin tableta, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg;
metronidazol, zobni gel 20 g;
eritromicin, 250 mg tablete.
anidulafungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 100 mg/vialo;
vorikonazol tableta, 50 mg;
Klotrimazol, raztopina za zunanjo uporabo 1% 15 ml;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.
aciklovir, tableta, 400 mg;
famciklovir tablete 500 mg
sulfametoksazol/trimetoprim 480 mg tableta.
Raztopine, ki se uporabljajo za odpravo motenj vodnega, elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja
· dekstroza, raztopina za infundiranje 5 % 250 ml;
Natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9% 500 ml.
Heparin, injekcije 5000 ie/ml, 5 ml; (za izpiranje katetra)
rivaroksaban tableta.
· traneksamična kislina, kapsula/tableta 250 mg;
Ambroksol, peroralna in inhalacijska raztopina, 15 mg/2 ml, 100 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
acetilsalicilna kislina, 50 mg, 100 mg tablete
Drotaverin, tablete 40 mg;
· laktuloza, sirup 667g/l, 500 ml;
Lisinopril 5 mg tablete
metilprednizolon, tableta, 16 mg;
omeprazol 20 mg kapsula;
prednizolon, tableta, 5 mg;
Torasemid, 10 mg tablete;
fentanil, transdermalni terapevtski sistem 75 mcg/h; (za zdravljenje kronične bolečine pri bolnikih z rakom)
Klorheksidin, raztopina 0,05% 100 ml;
Zdravstvena oskrba na ravni bolnišnice:
- seznam osnovnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (s 100-odstotno verjetnostjo uporabe):
Imatinib 100 mg kapsule
nilotinib 200 mg kapsule
dasatinib* 70 mg tablete;
Hidroksikarbamid 500 mg kapsule.
- seznam dodatnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (manj kot 100% verjetnost uporabe):
Zdravila, ki oslabijo toksični učinek zdravil proti raku:
. filgrastim, injekcije 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml;
. alopurinol 100 mg tablete.
Antibakterijska sredstva:
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg; liofiliziran prašek za raztopino za intravensko infundiranje, 500 mg;
Amikacin, prašek za injiciranje, 500 mg/2 ml ali prašek za raztopino za injiciranje, 0,5 g;
amoksicilin/klavulanska kislina, filmsko obložena tableta, 1000 mg; prašek za raztopino za intravensko in intramuskularno dajanje 1000 mg + 500 mg;
Vankomicin, prašek/liofilizat za raztopino za infundiranje 1000 mg;
· gentamicin, raztopina za injekcije 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin prašek za raztopino za infundiranje, 500 mg/500 mg;
Natrijev kolistimetat*, liofilizat za raztopino za infundiranje 1 milijon e./vialo;
Levofloksacin, raztopina za infundiranje 500 mg/100 ml; tablica, 500 m;
linezolid, raztopina za infundiranje 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/prašek za raztopino za injiciranje 1,0 g;
metronidazol, tableta, 250 mg, raztopina za infundiranje 0,5% 100 ml, zobni gel 20 g;
moksifloksacin, tableta, 400 mg, raztopina za infundiranje 400 mg/250 ml;
ofloksacin, tableta, 400 mg, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml;
piperacilin, tazobaktam prašek za raztopino za injiciranje 4,5 g;
· tigeciklin*, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 50 mg/vialo;
Tikarcilin/klavulanska kislina, liofiliziran prašek za raztopino za infundiranje 3000 mg/200 mg;
cefepim, prašek za raztopino za injiciranje 500 mg, 1000 mg;
cefoperazon, sulbaktam prašek za raztopino za injiciranje 2 g;
· ciprofloksacin, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
eritromicin, 250 mg tablete;
Ertapenem liofilizat za raztopino za intravensko in intramuskularno injiciranje 1 g.
Protiglivična zdravila
Amfotericin B*, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 50 mg/vialo;
anidulofungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 100 mg/vialo;
vorikonazol, prašek za raztopino za infundiranje 200 mg/viala, tableta 50 mg;
· itrakonazol, peroralna raztopina 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungin, liofilizat za raztopino za infundiranje 50 mg;
Klotrimazol, krema za zunanjo uporabo 1% 30 g, 15 ml;
· mikafungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml, 100 ml.
Protivirusna zdravila
aciklovir, krema za zunanjo uporabo, 5% - 5,0, tableta 400 mg;
aciklovir, prašek za raztopino za infundiranje, 250 mg;
aciklovir, krema za zunanjo uporabo, 5% - 5,0;
Valaciklovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, liofilizat za raztopino za infundiranje 500 mg;
famciklovir, tablete, 500 mg №14.
Zdravila za pnevmocistozo
sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat za raztopino za infundiranje (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.
Dodatna imunosupresivna zdravila:
Deksametazon, injekcija 4 mg/ml 1 ml;
· metilprednizolon, tableta, 16 mg, injekcija, 250 mg;
Prednizolon, injekcija 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.
Raztopine, ki se uporabljajo za odpravo motenj vodnega, elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja, parenteralne prehrane
albumin, raztopina za infundiranje 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· voda za injekcije, raztopina za injekcije 5 ml;
dekstroza, raztopina za infundiranje 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalijev klorid, raztopina za intravensko dajanje 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcijev glukonat, raztopina za injiciranje 10%, 5 ml;
· kalcijev klorid, raztopina za injiciranje 10% 5 ml;
Magnezijev sulfat, injekcija 25% 5 ml;
Manitol, injekcija 15% -200,0;
Natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9% 500 ml, 250 ml;
Natrijev klorid, kalijev klorid, raztopina natrijevega acetata za infundiranje v 200 ml, 400 ml, 200 ml viali;
· natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev acetat raztopina za infundiranje 400 ml;
Natrijev klorid, kalijev klorid, raztopina natrijevega bikarbonata za infundiranje 400 ml;
L-alanin, L-arginin, glicin, L-histidin, L-izolevcin, L-levcin, L-lizin hidroklorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrijev acetat trihidrat, natrijev glicerofosfat pentihidrat, kalijev klorid, magnezijev klorid heksahidrat, glukoza, kalcijev klorid dihidrat, mešanica olivnega in sojinega olja emulzija za inf.: triprekatne posode 2 l;
hidroksietil škrob (penta škrob), raztopina za infundiranje 6% 500 ml;
Aminokislinski kompleks, infuzijska emulzija, ki vsebuje mešanico olivnega in sojinega olja v razmerju 80:20, raztopino aminokislin z elektroliti, raztopino dekstroze, s skupno vsebnostjo kalorij 1800 kcal 1 500 ml tridelna posoda.
Zdravila za intenzivno nego (kardiotoniki za zdravljenje septičnega šoka, mišični relaksanti, vazopresorji in anestetiki):
Aminofilin, injekcija 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, injekcija, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atrakurijev besilat, raztopina za injiciranje, 25 mg/2,5 ml;
atropin, raztopina za injiciranje, 1 mg/ml;
diazepam, raztopina za intramuskularno in intravensko uporabo 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, injekcija 250 mg/50,0 ml;
· dopamin, raztopina/koncentrat za raztopino za injiciranje 4%, 5 ml;
redni insulin;
· ketamin, raztopina za injiciranje 500 mg/10 ml;
· morfin, raztopina za injiciranje 1% 1 ml;
norepinefrin*, injekcija 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronijev bromid, liofiliziran prašek za injiciranje 4 mg;
propofol, emulzija za intravensko dajanje 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
rokuronijev bromid, raztopina za intravensko dajanje 10 mg/ml, 5 ml;
natrijev tiopental, prašek za raztopino za intravensko dajanje 500 mg;
· fenilefrin, raztopina za injiciranje 1% 1 ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
humani normalni imunoglobulin, raztopina za infundiranje;
Epinefrin, injekcija 0,18% 1 ml.
Zdravila, ki vplivajo na koagulacijski sistem krvi
Aminokaprojska kislina, raztopina 5% -100 ml;
. antiinhibitorski koagulantni kompleks, liofiliziran prašek za injiciranje, 500 ie;
. acetilsalicilna kislina, 50 mg, 100 mg, tablete
Heparin, injekcije 5000 ie/ml, 5 ml;
hemostatska goba velikosti 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, injekcija v napolnjenih injekcijskih brizgah, 2850 ie anti-Xa/0,3 ml, 5700 ie anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, raztopina za injiciranje v brizgah 4000 anti-Xa ie/0,4 ml, 8000 anti-Xa ie/0,8 ml.
Druga zdravila
bupivakain, injekcija 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, raztopina za injiciranje, 2%, 2 ml;
Prokain, injekcija 0,5%, 10 ml;
humani imunoglobulin normalna raztopina za intravensko dajanje 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 40 mg;
famotidin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 20 mg;
Ambroksol, raztopina za injiciranje - 15 mg / 2 ml, raztopina za peroralno dajanje in inhalacijo - 15 mg / 2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tableta/kapsula;
acetilcistein, prašek za peroralno raztopino, 3 g;
Heparin, gel v tubi 100000ED 50g;
Deksametazon, kapljice za oko 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, injekcija 1% 1 ml;
Drotaverin, injekcija 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofen, raztopina za injiciranje 100 mg/2 ml;
· laktuloza, sirup 667 g/l, 500 ml;
Levomicetin, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mazilo za zunanjo uporabo 40 g;
Lisinopril 5 mg tablete
· metiluracil, mazilo za lokalno uporabo v tubi 10% 25g;
nafazolin, kapljice za nos 0,1% 10 ml;
nicergolin, liofilizat za pripravo raztopine za injiciranje 4 mg;
povidon-jod, raztopina za zunanjo uporabo 1 l;
salbutamol, raztopina za nebulator 5mg/ml-20ml;
Dioktaedrski smektit, prašek za peroralno suspenzijo 3,0 g;
spironolakton, 100 mg kapsula;
Tobramicin, kapljice za oko 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mg tablete;
· tramadol, raztopina za injiciranje 100 mg/2 ml;
tramadol, kapsule 50 mg, 100 mg;
fentanil, transdermalni terapevtski sistem 75 mcg/h (za zdravljenje kronične bolečine pri bolnikih z rakom);
folna kislina, tableta, 5 mg;
furosemid, raztopina za injiciranje 1% 2 ml;
kloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mazilo za zunanjo uporabo 40 g;
Klorheksidin, raztopina 0,05% 100 ml
Kloropiramin, injekcije 20 mg/ml 1 ml.
Zdravljenje z zdravili na stopnji nujne nujne pomoči: ni izvedeno.
Druge vrste zdravljenja:
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na ambulantni ravni: ne veljajo.
Druge vrste zdravljenja na bolnišnični ravni:
Presaditev hematopoetskih matičnih celic.
Izvedba alogenske presaditve hematopoetskih matičnih celic lahko privede do ozdravitve bolnikov s KML. Vendar je ta vrsta zdravljenja uporabna pri redkih bolnikih s KML, glede na visoko tveganje zapletov in umrljivosti.
Pri postavljanju diagnoze in v procesu zdravljenja bolnikov s KML je potrebno upoštevati prognostične dejavnike, ki določajo pričakovano življenjsko dobo in prognozo bolnikov.
Relativno tveganje pri bolnikih s KML bo morda treba izračunati pred začetkom zdravljenja.
Prognostične lestvice za bolnike s KML:
| Socal et al. | EVRO | EUTOS[21 ] | |
| starost (leta) | 0,116 (starost-43,4) | 0,666, če so starejši od 50 let | Se ne uporablja |
| Velikost vranice (cm) palpacija pod rebrnim lokom | 0,345 x (vranica-7,51) | 0,042 x dim. vranica | 4 x velikost vranica |
| Trombociti (x10 9 / l) | 0,188 x [(trombociti/700) 2 −0,563] | 1,0956, če so trombociti ≥1500 | Se ne uporablja |
| Blasti v krvi, % | 0,887 × (razstrelitve-2,1) | 0,0584 x udarci | Se ne uporablja |
| Bazofili v krvi, % | Se ne uporablja | 0,20399, če je bazofilcev več kot 3 | 7 x bazofilcev |
| Eozinofili v krvi, % | Se ne uporablja | 0,0413 x eozinofilcev | Se ne uporablja |
| Relativno tveganje | Eksponent vsote | Znesek x 1000 | vsota |
| Kratek | <0,8 | ≤780 | ≤87 |
| Vmesni | 0,8-1,2 | 781-1480 | Se ne uporablja |
| visoko | >1,2 | >1480 | >87 |
Hammersmithova napovedna lestvica odziva TKI 2. generacije
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na stopnji nujne medicinske pomoči: ne veljajo.
Kirurški poseg:
Kirurški posegi, ki se izvajajo ambulantno: ni izvedeno.
Kirurški poseg v bolnišnici:
Z razvojem infekcijskih zapletov in smrtno nevarnih krvavitev lahko bolniki opravijo kirurške posege za nujne indikacije.
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja
Merila za odziv na zdravljenje in spremljanje.
| Kategorija odziva | Opredelitev | Spremljanje |
|
Hematološki Poln |
trombocitov<450х10 9 /л levkociti<10 х10 9 /л Ni nezrelih granulocitov, bazofilcev<5% Vranica ni tipljiva |
Ob začetni diagnozi nato vsakih 15 dni, dokler ni dosežen popolni hematološki odziv, nato vsake 3 mesece |
|
citogenetski Polno (CCgR) 5 Delno (PCgR) majhna Najmanjša št |
Brez metafaz s Ph 1-35% Ph+ metafaze 36-65% Ph+ metafaze 66-95% Ph+ metafaze >95 % Ph+ metafaze |
Ob diagnozi 3 mesece, 6 mesecev, nato vsakih 6 mesecev, dokler ni dosežen CCgR, nato vsakih 12 mesecev, če redno molekularno spremljanje ni na voljo. Preiskavo je treba vedno opraviti pri neuspešnem zdravljenju (primarna ali sekundarna odpornost) ter pri nepojasnjeni anemiji, trombocitopeniji in levkopeniji. |
|
Molekularno Polno (CMR) Velika (MMR) |
S kvantitativno RT-PCR in/ali ugnezdeno PCR v dveh vzorcih krvi z ustrezno kakovostjo (občutljivost > 104) ni bil odkrit noben zapis mRNA BCR-ABL. Razmerje med BCR-ABL in ABL≤0,1 % po mednarodni lestvici |
RT-Q-PCR: vsake 3 mesece do doseženega MMR, nato vsaj enkrat na 6 mesecev Analiza mutacij: izvaja se ob neoptimalnem odzivu ali neuspehu zdravljenja, vedno pred prehodom na drugo TKI |
Določanje optimalnih, suboptimalnih odzivov, neuspeha zdravljenja pri primarnih bolnikih s KML v kronični fazi, ki so prejemali imatinib 400 mg/dan.
| Čas | Optimalen odgovor | Neoptimalen odziv | Neuspeh zdravljenja | Pozor! |
| Primarna diagnoza | - | - | - |
visoko tveganje CSA/Ph+ |
| 3 mesece | CHR, ne manj kot majhen citogenetski odziv | Ni citogenetskega odziva | Manj kot CHR | - |
| 6 mesecev | Ne manj kot PCgR | Manj kot PCgR | Brez CgR | - |
| 12 mesecev | CCgR | PCgR | Manj kot PCgR | Manj MMR |
| 18 mesecev | MMR | Manj MMR | Manj kot CCgR | - |
| Kadarkoli med terapijo | Stabilna ali naraščajoča MMR | Izguba MMR, mutacije | Izguba CHR, izguba CCgR, mutacije, CCA/Ph+ |
Povečanje prepisa CCA/Ph+ |
Preglednica 6 Določanje odziva na zdravljenje z drugo generacijo TKI kot drugo linijo zdravljenja pri bolnikih z odpornostjo na imatinib.
Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
| Hemostatska goba |
| Azitromicin (azitromicin) |
| Alopurinol (Allopurinol) |
| Človeški albumin (človeški albumin) |
| Ambroksol (ambroksol) |
| Amikacin (Amikacin) |
| Aminokaprojska kislina (aminokaprojska kislina) |
| Aminokisline za parenteralno prehrano + Ostala zdravila (Maščobne emulzije + Dekstroza + Multimineral) |
| Aminofilin (aminofilin) |
| Amiodaron (Amiodaron) |
| amlodipin (amlodipin) |
| Amoksicilin (amoksicilin) |
| Amfotericin B (amfotericin B) |
| Anidulafungin (Anidulafungin) |
| Antiinhibitorni koagulantni kompleks (Antiingibitorni koagulantni kompleks) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Atrakurijev besilat (Atrakurijev besilat) |
| Acetilsalicilna kislina (acetilsalicilna kislina) |
| Acetilcistein (acetilcistein) |
| Aciklovir (Acyclovir) |
| Bupivakain (Bupivacaine) |
| Valaciklovir (valaciklovir) |
| Valganciklovir (Valganciclovir) |
| Vankomicin (Vancomycin) |
| Voda za injekcije (voda za injekcije) |
| Vorikonazol (Vorikonazol) |
| Ganciklovir (Ganciclovir) |
| Gentamicin (Gentamicin) |
| Heparin natrij (heparin natrij) |
| Hidroksikarbamid (hidroksikarbamid) |
| Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob) |
| dasatinib (dasatinib) |
| Deksametazon (Dexamethasone) |
| dekstroza (dekstroza) |
| Diazepam (Diazepam) |
| difenhidramin (difenhidramin) |
| Dobutamin (dobutamin) |
| Dopamin (dopamin) |
| Drotaverin (Drotaverin) |
| Imatinib (Imatinib) |
| Imipenem (Imipenem) |
| Imunoglobulin human normal (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulin human normal (IgG + IgA + IgM)) |
| Človeški normalni imunoglobulin (človeški normalni imunoglobulin) |
| Itrakonazol (itrakonazol) |
| Kalijev klorid (Kalijev klorid) |
| Kalcijev glukonat (kalcijev glukonat) |
| Kaptopril (Captopril) |
| Kaspofungin (Caspofungin) |
| Ketamin |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Klotrimazol (Clotrimazole) |
| Natrijev kolistimetat (Colistimethate sodium) |
| Kompleks aminokislin za parenteralno prehrano |
| Koncentrat trombocitov (CT) |
| laktuloza (laktuloza) |
| Levofloksacin (Levofloksacin) |
| Lidokain (lidokain) |
| lizinopril (lizinopril) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Magnezijev sulfat (magnezijev sulfat) |
| Manitol (Manitol) |
| meropenem (meropenem) |
| Metilprednizolon (metilprednizolon) |
| Metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin) (metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin)) |
| Metronidazol (metronidazol) |
| Mikafungin (Micafungin) |
| Moksifloksacin (Moxifloxacin) |
| morfij (morfin) |
| Nadroparin kalcij (nadroparin kalcij) |
| Natrijev acetat |
| Natrijev hidrogenkarbonat (natrijev hidrogenkarbonat) |
| Natrijev klorid (natrijev klorid) |
| nafazolin (nafazolin) |
| Nilotinib (Nilotinib) |
| Nicergolin (Nicergoline) |
| norepinefrin (norepinefrin) |
| Omeprazol (Omeprazol) |
| Ondansetron (Ondansetron) |
| Ofloksacin (Ofloxacin) |
| Pipekuronijev bromid (Pipekuronijev bromid) |
| Piperacilin (Piperacillin) |
| Plazma, sveže zamrznjena |
| Povidon - jod (Povidon - jod) |
| Prednizolon (prednizolon) |
| prokain (prokain) |
| Propofol (Propofol) |
| Rivaroksaban (Rivaroxaban) |
| Rokuronijev bromid (Rokuronij) |
| Salbutamol (Salbutamol) |
| Dioktaedrski smektit (Dioktaedrski smektit) |
| Spironolakton (Spironolakton) |
| Sulfadimetoksin (sulfadimetoksin) |
| Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole) |
| Tazobaktam (tazobaktam) |
| Tigeciklin (Tigecycline) |
| Tikarcilin (Ticarcillin) |
| Tiopental-natrij (tiopental natrij) |
| Tobramicin (tobramicin) |
| Torasemid (Torasemide) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Traneksamična kislina (traneksamična kislina) |
| Trimekain (trimekain) |
| Trimetoprim (Trimetoprim) |
| Famotidin (famotidin) |
| famciklovir (famciklovir) |
| Fenilefrin (Phenylephrine) |
| Fenobarbital (Phenobarbital) |
| Fentanil (Fentanyl) |
| Filgrastim (Filgrastim) |
| Flukonazol (flukonazol) |
| Folna kislina |
| Furosemid (Furosemide) |
| kloramfenikol (kloramfenikol) |
| klorheksidin (klorheksidin) |
| kloropiramin (kloropiramin) |
| Cefepim (Cefepime) |
| Cefoperazon (Cefoperazone) |
| Ciprofloksacin (Ciprofloxacin) |
| Natrijev enoksaparin (natrijev enoksaparin) |
| Epinefrin (Epinefrin) |
| Eritromicin (eritromicin) |
| eritrocitna masa |
| Suspenzija eritrocitov |
| Ertapenem (Ertapenem) |
Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizacijo:
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
infekcijski zapleti;
· blastna kriza;
hemoragični sindrom.
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
Za potrditev diagnoze in izbiro terapije;
dajanje kemoterapije.
Preprečevanje
Preventivni ukrepi:št.
Nadaljnje upravljanje:
Bolniki z ugotovljeno diagnozo KML so pod nadzorom hematologa in se spremljajo glede učinkovitosti zdravljenja glede na kazalnike (glej odstavek 15).
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
- Literatura: 1) Škotska meduniverzitetna mreža smernic (SIGN). SIGN 50: priročnik za razvijalce smernic. Edinburgh: SIGN; 2014. (Publikacija SIGN št. 50). . Na voljo na URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. in drugi Kronična mieloična levkemija: napredek v sodobnem zdravljenju in možnosti // Hematologija in transfuziologija - 2001. - št. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Kronična mieloična levkemija: Smernice klinične prakse ESMO za diagnozo, zdravljenje in spremljanje. Annals of Oncology 23 (Dodatek 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Kronična mieloična levkemija: posodobitev konceptov in priporočil za zdravljenje Evropske mreže za levkemijo. J Clin Oncol 2009; 27: 6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Kronična mielogena levkemija, BCR-ABL1 pozitivna. V Swerdlowsh .et al (eds), WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Družkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., Koloseinova T.I., Kolosova L.Yu., Zhuravlev V.S., Tikhonova L. Yu. Učinkovitost zdravljenja z matinib mezilatom (Glivec) v kronični fazi mieloične levkemije; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Kako zdravim blastno krizo CML? 26. julij 2012; Kri: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Izvedljivost in varnost pilotnega randomiziranega preskušanja stopnje okužbe: nevtropenična dieta v primerjavi s standardnimi smernicami za varnost hrane. J Pediatric Hematol Oncol. marec 2006; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Naključna primerjava kuhane in nekuhane prehrane pri bolnikih, ki se zdravijo z indukcijsko terapijo remisije za akutno mieloično levkemijo. J Clin Oncol. 10. december 2008; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Raziskovanje uporabe nevtropenične diete: raziskava dietetikov v Združenem kraljestvu. J Hum Nutr dieta. 2014, 28. avgusta. 11) Boeckh M. Nevtropenična dieta – dobra praksa ali mit? Biol presaditev krvnega mozga. september 2012; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Spraševanje o vlogi nevtropenične diete po presaditvi hematopoetskih matičnih celic. Biol presaditev krvnega mozga. 2012; 18: 1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., in Jacobs, L.A. Učinek nevtropenične diete v ambulantnem okolju: pilotna študija. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343. 14) Blood Transfusion Guideline, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Programirano zdravljenje bolezni krvnega sistema: zbirka diagnostičnih algoritmov in protokolov za zdravljenje bolezni krvnega sistema / ur. V. G. Savčenko. - M .: Praksa, 2012. - 1056 str. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Smernice za transfuzijo: kdaj transfuzijo. Program hematologije Am SocHematolEduc. 2013; 2013: 638-44. 17) Timothy Hughes in Deborah White. Kateri TKI? Zadrega bogastva za bolnike s kronično mieloično levkemijo. Izobraževalna knjiga ASH 6. december 2013 let. 2013 št. 1 168-175. 18) Smernice klinične prakse NCCN v onkologiji, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Prognostična diskriminacija pri kronični granulocitni levkemiji z dobrim tveganjem. Kri 1984; 63: 789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Nov prognostični rezultat za preživetje bolnikov s kronično mieloično levkemijo, zdravljenih z interferonom alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Napovedovanje popolnega citogenetskega odziva in poznejšega preživetja brez napredovanja bolezni pri 2060 bolnikih s KML na zdravljenju z imatinibom: ocena EUTOS. Kri 2011; 118: 686–692.
Informacije
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za onkologijo in transplantacijo", vodja oddelka za onkohematologijo in presaditev kostnega mozga.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za onkologijo in transplantologijo", hematolog, Oddelek za onkohematologijo in presaditev kostnega mozga.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", vodja tečaja hematologije.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", vodja oddelka za hemoblastoze.
5) Karakulov Roman Karakulovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", glavni raziskovalec oddelka za hemoblastoze.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vodja oddelka za upravljanje inovacij RSE na REM "Bolnišnica medicinskega centra uprave predsednika Republike Kazahstan", klinični farmakolog, pediater.
Navedba, da ni navzkrižja interesov: odsoten.
Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor medicinskih znanosti, direktor Raziskovalnega inštituta za otroško onkologijo, hematologijo in transplantacijo po imenu R.M. Gorbačeva, vodja oddelka za hematologijo, transfuziologijo in transplantologijo državnega proračunskega splošnega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje Prve državne medicinske univerze v Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Nacionalni znanstveni medicinski center", vodja oddelka.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - doktor medicine, magister poslovne administracije, glavni samostojni hematolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan.
Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola po 3 letih in/ali ko se pojavijo nove metode diagnostike in/ali zdravljenja z višjo stopnjo dokazov.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
Klinični krvni test za kronično mieloično levkemijo. V periferni krvi v času diagnoze se odkrije levkocitoza, običajno več kot 50 10 9 / l (možna je tudi nižja raven levkocitov - 15-20 10 9 / l) s premikom v levo zaradi vbodnih nevtrofilcev, metamielociti, mielociti, redko - promielociti.
Lahko se zazna posamezne blastne celice(prognostični znak). Značilna je eozinofilno-bazofilna povezava - povečanje števila eozinofilcev in bazofilcev, pogosto morfološko nenormalnih. V 30% primerov se določi blaga normokromna normocitna anemija, pri 30% bolnikov se odkrije trombocitoza; manj pogosto - trombocitopenija (neugoden znak).
Mielogram pri. Pri pregledu mielograma (ki ni vedno potreben za diagnozo) se odkrijejo hipercelularni kostni mozeg in hiperplazija nevtrofilnega klica (razmerje levkoeritroblastov doseže 10-20: 1 ali več). Granulociti pri kronični mieloični levkemiji imajo skoraj normalno fagocitno in baktericidno aktivnost.
Število celic bazofilne in eozinofilne serije pogosto najdemo povečane, nepravilne oblike; možna megakariocitoza.
Histološka preiskava kostnega mozga pri kronični mielogeni levkemiji. Pri preučevanju kostnega mozga z metodo trepanobiopsije se odkrije njegova hipercelularnost in izrazita mieloična hiperplazija (levko-eritroblastno razmerje več kot 10: 1); število prekurzorjev eritrocitov se zmanjša. Megakariocitoza je opažena pri 40-50%, možen je morfološki atipizem celic. Z napredovanjem (faza pospeška) se pogosto razvije retikulinska fibroza, manj pogosto kolagenska fibroza kostnega mozga.
Citogenetske in molekularno genetske študije pri kronični mieloični levkemiji. V citogenetski študiji se Ph-kromosom odkrije pri 95-97% bolnikov. V odsotnosti kromosoma Ph lahko fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) zazna 1 celico s translokacijo BCR-ABL na 200–500 normalnih celic. Metoda je primerna za spremljanje minimalne rezidualne bolezni, izvajamo jo na vzorcih periferne krvi, citoloških in morfoloških preparatih krvi in kostnega mozga, rezih histoloških preparatov.
Za diagnostiko in spremljanje bolezni se uporablja tudi PCR, ki omogoča identifikacijo ene patološke celice med 10 4 -10 6 normalnimi.
Z negativnimi rezultati za oba metode(citogenetsko in molekularno genetsko) je diagnosticirana ena od variant MDS/MPD.
Z molekularno genetsko raziskovanje pri bolnikih v fazi pospeševanja in blastne krize odkrijejo poškodbe številnih genov (TP53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), vendar njihova vloga pri transformaciji bolezni še ni ugotovljena.
Citokemične študije pri kronični mieloični levkemiji. Značilen citokemični znak podaljšane faze kronične mieloične levkemije je močno znižanje ravni nevtrofilne alkalne fosfataze - do 2-4 enote. (norma - 8-80 enot). Normalne ali povišane vrednosti ne izključujejo diagnoze kronične mielogene levkemije.
Biokemijske študije pri kronični mieloični levkemiji. Zanj je značilno povečanje ravni serumskega vitamina B12 in sposobnosti vezave vitamina B12 v krvnem serumu zaradi povečane proizvodnje transkobalamina v granulocitih. Povečano uničenje celic vodi do hiperurikemije, zlasti pri zdravljenju s citostatiki. Zaznati je mogoče tudi povečanje sposobnosti vezave železa v krvnem serumu, ravni histamina in zmanjšanje levcin aminopeptidaze.
Diagnoza kronične mielogene levkemije temelji na kliničnih in laboratorijskih podatkih (splenomegalija, levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo in prisotnost vmesnih oblik nevtrofilcev, eozinofilno-bazofilna povezava, povečana mielopoeza v kostnem mozgu, nizka raven nevtrofilne alkalne fosfataze) in se potrdi z dokazom kromosoma Ph, t(9 ;22)(q34;qll.2) ali gena BCR-ABL (s citogenetskimi ali molekularno genetskimi metodami).
Dodeli 3 stopnje kronične mieloične levkemije: kronična, faza pospeševanja in blastna kriza.
Merila za določanje stopnje kronične mielogene levkemije (WHO)
Kronična faza kronične mieloične levkemije: brez znakov drugih faz bolezni; brez simptomov (po zdravljenju).
Faza pospeševanja (ob prisotnosti enega ali več znakov) kronične mieloične levkemije:
1) 10-19% blastov v krvi ali kostnem mozgu;
2) število bazofilcev v periferni krvi je vsaj 20%;
3) vztrajna trombocitopenija (manj kot 100 10 9 /l), ki ni povezana z zdravljenjem, ali vztrajna trombocitoza nad 1000 10 9 /l, odporna na zdravljenje;
4) naraščajoča splenomegalija in levkocitoza, odporna na terapijo (podvojitev števila levkocitov manj kot 5 dni);
5) nove kromosomske spremembe (pojav novega klona).
Skupaj z enim od zgornjih znakov faze pospeševanja se običajno odkrije proliferacija megakariocitov, povezana z retikulinsko ali kolagensko fibrozo ali hudo displazijo granulocitnega klica.
Blastna kriza kronične mielogene levkemije:
1) vsaj 20 % blastov v krvi ali kostnem mozgu;
2) ekstramedularna proliferacija energetskih celic;
3) veliko število agregatov blastnih celic v trefin biopsiji.
Glavni laboratorijski znak faze pospeševanja in blastne krize je progresivno povečanje promielocitov in blastov v periferni krvi in kostnem mozgu. V citokemičnih študijah v fazi blastne krize ima 70% bolnikov mieloično različico in 30% limfoidno različico, ki imata podobne značilnosti z AML in ALL:
a) povprečna starost bolnikov z limfoidno krizo je nižja od bolnikov z mieloično;
b) nevrolevkemija se pogosto razvije pri bolnikih z limfoidno krizo;
c) takojšnji rezultati zdravljenja pri limfoidni varianti krize so bistveno boljši.
Tumorski procesi pogosto ne vplivajo samo na notranje organe osebe, temveč tudi na hematopoetski sistem. Ena taka patologija je kronična mieloična levkemija. To je rakava bolezen krvi, pri kateri se oblikovani elementi začnejo naključno razmnoževati. Običajno se razvije pri odraslih, pri otrocih je redka.
Kronična levkemija je tumorski proces, ki nastane iz zgodnjih oblik mieloidnih celic. Predstavlja desetino vseh hemoblastoz. Zdravniki morajo upoštevati, da je velika večina primerov poteka bolezni v zgodnjih fazah asimptomatska. Glavni znaki kroničnega raka krvnega sistema se razvijejo v fazi dekompenzacije bolnikovega stanja, razvoja blastne krize.
Krvna slika se odzove s povečanjem granulocitov, ki so razvrščeni kot ena od vrst levkocitov. Njihov nastanek poteka v rdeči snovi kostnega mozga, pri levkemiji jih veliko število vstopi v sistemski krvni obtok. To vodi do zmanjšanja koncentracije normalnih zdravih celic.
Vzroki
Sprožilni dejavniki kronične mieloične levkemije niso povsem pojasnjeni, kar sproža veliko vprašanj. Vendar pa obstajajo nekateri mehanizmi, ki izzovejo razvoj patologije.
- sevanje. Dokaz za to teorijo je dejstvo, da so se primeri bolezni povečali med Japonci in Ukrajinci.
- Pogoste nalezljive bolezni, virusne invazije.
- Nekatere kemikalije sprožijo mutacije v rdečem kostnem mozgu.
- Dednost.
- Uporaba zdravil - citostatikov, kot tudi imenovanje radioterapije. Takšna terapija se uporablja za tumorje drugih lokalizacij, vendar lahko povzroči patološke spremembe v drugih organih in sistemih.
Mutacije in spremembe v strukturi kromosomov v rdečem kostnem mozgu povzročijo nastanek za človeka neobičajnih verig DNK. Posledica tega je razvoj klonov nenormalnih celic. Ti pa nadomeščajo zdrave, rezultat pa je razširjenost mutiranih celic. To vodi do blastne krize.
Nenormalne celice se nagibajo k nenadzorovanemu razmnoževanju, obstaja jasna analogija s procesom raka. Pomembno je omeniti, da do njihove apoptoze, naravne smrti, ne pride.
V sistemskem krvnem obtoku mlade in nezrele celice ne morejo opravljati potrebnega dela, kar vodi do izrazitega zmanjšanja imunosti, pogostih infekcijskih procesov, alergijskih reakcij in drugih zapletov.
Patogeneza
Mielocitna levkemija, kronična različica poteka, se razvije zaradi translokacije v kromosomih 9 in 22. Rezultat je nastanek genov, ki kodirajo himerne proteine. To dejstvo potrjujejo poskusi na laboratorijskih živalih, ki so jih najprej obsevali, nato pa jim vsadili celice kostnega mozga s translociranimi kromosomi. Po presaditvi so živali razvile bolezen, podobno kronični mieloični levkemiji.
Pomembno je tudi upoštevati, da celotna patogenetska veriga ni popolnoma razumljena. Ostaja vprašanje, kako napredovala bolezen preide v blastno krizo.
Druge mutacije vključujejo trisomijo 8, izbris kraka 17. Vse te spremembe vodijo do pojava tumorskih celic, sprememb njihovih lastnosti. Pridobljeni podatki kažejo, da je malignost hematopoetskega sistema posledica velikega števila dejavnikov in mehanizmov, vendar vloga vsakega od njih ni bila v celoti raziskana.
simptomi
Začetek bolezni je vedno asimptomatičen. Enaka situacija se pojavi pri drugih vrstah levkemije. Klinična slika se razvije, ko število tumorskih celic doseže 20% celotnega števila oblikovanih elementov. Splošna šibkost velja za prvi znak. Ljudje se začnejo hitreje utrujati, telesna aktivnost vodi do zasoplosti. Koža postane bleda.
Eden glavnih znakov patologije krvnega sistema je povečanje jeter in vranice, ki se kaže v vlečnih bolečinah v hipohondriju. Bolniki izgubijo težo, se pritožujejo zaradi znojenja. Pomembno je opozoriti na dejstvo, da se vranica najprej poveča, hepatomegalija se pojavi v nekoliko poznejših fazah procesa.
kronična stopnja
Kronična stopnja otežuje prepoznavanje mieloične levkemije, katere simptomi niso izraziti:
- poslabšanje dobrega počutja;
- hitro potešitev lakote, bolečina v levem hipohondriju zaradi splenomegalije;
- glavoboli, izguba spomina, koncentracija;
- priapizem pri moških ali dolgotrajne boleče erekcije.
Pospeševalno
Med pospeševanjem postanejo simptomi bolj izraziti. V tej fazi bolezni se poveča anemija in odpornost na predhodno predpisano zdravljenje. Povečajo se tudi trombociti in levkociti.
Terminal
V svojem bistvu je to eksplozivna kriza. Zanj ni značilno povečanje števila trombocitov ali drugih oblikovanih elementov, klinična slika pa se znatno poslabša. Opaziti je pojav blastnih celic v periferni krvi. Bolniki imajo vročino, opazujejo se temperaturne sveče. Pojavijo se hemoragični simptomi, vranica se poveča do te mere, da je njen spodnji pol v mali medenici. Končna faza se konča s smrtjo.
Monocitna kriza pri mielogeni levkemiji
Mielomonocitna kriza je redka različica poteka bolezni. Zanj je značilen pojav atipičnih monocitov, ki so lahko zreli, mladi ali atipični.
Eden od njegovih znakov je pojav v krvi fragmentov jeder megakariocitov, eritrokariocitov. Tu je tudi zavrta normalna hematopoeza, vranica je znatno povečana. Punkcija organa pokaže prisotnost blastov, kar je neposredna indikacija za njegovo odstranitev.
Na katerega zdravnika se je treba obrniti
Diagnozo KML postavi hematolog. Prisotnost bolezni je mogoče potrditi tudi pri onkologu. Oni opravijo začetni pregled, predpišejo krvne preiskave, ultrazvok trebušnih organov. Morda bo treba punktirati kostni mozeg z biopsijo, opraviti citogenetske teste.
Krvna slika pri takih bolnikih je značilna.
- Za kronično fazo je značilno povečanje mieloblastov v punktatu kostnega mozga do 20% in bazofilcev nad to oznako.
- Končna faza povzroči zvišanje tega praga s celicami, pa tudi pojav blastnih celic in njihovih grozdov.
- V periferni krvi je v tem primeru značilna nevtrofilna levkocitoza.
Kako se zdravi mielogena levkemija?
Terapija bolezni je odvisna od oblike kronične mieloične levkemije pri bolniku. Običajno se uporablja:
- kemoterapija;
- presaditev kostnega mozga;
- radioterapija se izvaja v različnih fazah;
- levkofereza;
- splenektomija;
- simptomatsko zdravljenje.
Zdravljenje z zdravili
Zdravljenje kronične mieloične levkemije z zdravili vključuje kemoterapijo in simptomatsko zdravljenje. Sredstva kemične izpostavljenosti vključujejo klasična zdravila - mielosan, citozar, merkaptopurn, glivec, metotreksat. Druga skupina so derivati hidroksisečnine - hidrea, hidroksurea. Za stimulacijo imunskega sistema so predpisani tudi interferoni. Simptomatsko zdravljenje je odvisno od tega, katere organe in sisteme je treba trenutno popraviti.
Presaditev kostnega mozga
Presaditev kostnega mozga omogoča popolno okrevanje. Operacijo je treba izvajati strogo med remisijo. Trajno izboljšanje je opaziti v 5 letih. Postopek poteka v več fazah.
- Iskanje darovalca.
- Priprava prejemnika, med katero se izvaja kemoterapija, obsevanje, da se odstrani največje število mutiranih celic in prepreči zavrnitev donorskega tkiva.
- Presaditev.
- Imunosupresija. Bolnika je treba postaviti v "karanteno", da se izognemo morebitni okužbi. Pogosto zdravniki podpirajo telo z antibakterijskimi, protivirusnimi in protiglivičnimi sredstvi. Pomembno je razumeti, da je to najtežje obdobje po presaditvi, traja do enega meseca.
- Nato se donorske celice začnejo ukoreniniti, bolnik se počuti bolje.
- Okrevanje telesa.
Zdravljenje z obsevanjem
Ta medicinski postopek je potreben, če ni potrebnega učinka od imenovanja citostatikov in kemoterapije. Druga indikacija za njegovo izvajanje je vztrajno povečanje jeter in vranice. Je tudi sredstvo izbire pri razvoju lokaliziranega onkološkega procesa. Zdravniki se običajno zatečejo k obsevanju v napredovali fazi bolezni.
Kronično mieloično levkemijo zdravimo z gama žarki, ki uničijo ali bistveno upočasnijo rast tumorskih celic. Odmerjanje in trajanje zdravljenja določi zdravnik.
Odstranitev vranice splenektomija
Ta kirurški poseg se izvaja strogo v skladu z indikacijami:
- infarkt organa;
- hudo pomanjkanje trombocitov;
- znatno povečanje vranice;
- rupture ali nevarnosti rupture organa.
Najpogosteje se splenektomija izvaja v terminalni fazi. To vam omogoča, da odstranite ne le sam organ, temveč tudi številne tumorske celice, s čimer izboljšate bolnikovo stanje.
Čiščenje krvi odvečnih belih krvničk
Ko raven levkocitov preseže 500 * 10 9, je treba njihov presežek odstraniti iz krvnega obtoka, da se prepreči edem mrežnice, tromboza, priapizem. Na pomoč priskoči levkafereza, ki je zelo podobna plazmaferezi. Običajno se postopek izvaja v napredovali fazi bolezni, lahko deluje kot dodatek k zdravljenju.
Zapleti zaradi terapije
Glavni zapleti pri zdravljenju kronične mieloične levkemije so toksične poškodbe jeter, ki lahko povzročijo hepatitis ali cirozo. Razvijajo se tudi hemoragični sindrom, manifestacije zastrupitve, zaradi padca imunosti je možna sekundarna okužba, pa tudi virusne in glivične invazije.
DIC
Zdravniki morajo upoštevati, da je ta bolezen eden od mehanizmov za sprožitev sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Zato je treba redno pregledovati bolnikov hemostatski sistem, da bi diagnosticirali DIC v zgodnjih fazah ali ga v celoti preprečili.
retinoidni sindrom
Retinoidni sindrom je reverzibilen zaplet uporabe tretionina. To je nevarno stanje, ki lahko povzroči smrt. Patologija se kaže z zvišano telesno temperaturo, bolečino v prsih, odpovedjo ledvic, hidrotoraksom, ascitesom, perikardnim izlivom, hipotenzijo. Bolniki morajo hitro vnesti visoke odmerke steroidnih hormonov.
Levkocitoza velja za dejavnik tveganja za razvoj bolezni. Če je bil bolnik zdravljen le s tretioninom, bo retinoidni sindrom razvil vsak četrti človek. Uporaba citostatikov zmanjša verjetnost njegovega pojava za 10%, imenovanje deksametazona pa zmanjša umrljivost na 5%.
Zdravljenje kronične mieloične levkemije v Moskvi
V Moskvi obstaja veliko število klinik, ki se ukvarjajo z zdravljenjem te težave. Najboljše rezultate kažejo bolnišnice, ki so opremljene s sodobno opremo za diagnostiko in zdravljenje procesa. Pregledi bolnikov na internetu kažejo, da je najbolje, da se obrnete na specializirane centre na podlagi klinične bolnišnice v Botkinsky Proyezd ali Pyatnitskoye Highway, kjer deluje interdisciplinarna onkološka služba.
Napoved pričakovane življenjske dobe
Napoved še zdaleč ni vedno ugodna zaradi onkološke narave bolezni. Če je kronična mieloična levkemija zapletena s hudo levkemijo, se pričakovana življenjska doba običajno skrajša. Večina bolnikov umre ob nastopu pospešene ali terminalne faze. Vsak deseti bolnik s kronično mieloično levkemijo umre v prvih dveh letih po diagnozi. Po nastopu blastne krize nastopi smrt približno šest mesecev pozneje. Če je zdravnikom uspelo doseči remisijo bolezni, potem postane napoved ugodna, dokler ne pride do naslednjega poslabšanja.
Razvoj tumorskih procesov vsako leto pridobiva zagon. Večina znanstvenikov na svetu preučuje možne dejavnike razvoja stanja in glavne metode zdravljenja za ozdravitev bolnikov, vse vrste zdravstvenih ustanov pa se ukvarjajo s preventivnimi ukrepi. Razvoj lahko vpliva na kateri koli organ ali sistem telesa. Mieloična levkemija - kaj je to? V nadaljevanju bomo obravnavali glavne vzroke te bolezni, metode diagnoze in terapije.
Splošni pojmi
Temelji na zorenju mladih celic - trombocitov, eritrocitov in levkocitov, vzporedno s tem procesom pa jetra in vranica uničujejo stare celice.
V krvi je toliko oblikovanih elementov, kot jih je v plazmi. Hkrati največje število pade na bele krvne celice - levkocite. Odgovorni so za odziv telesa na učinke tujih dejavnikov in spojin ter vam omogočajo vzdrževanje imunskega sistema na ustrezni ravni.
Nenadzorovano nastajanje velikega števila belih krvnih celic imenujemo mieloična levkemija. To je tumorska bolezen, ki jo spremlja kritično povečanje krvnega obtoka nezrelih oblik. Sčasoma se patološke oblike celic razširijo na vse organe in sisteme telesa, kar povzroči napredovanje bolezni.
Etiologija bolezni
Na tej stopnji niso bili ugotovljeni nedvoumni dejavniki, ki vodijo do razvoja bolezni. Obstaja več različic pojava patološkega stanja:
- Pojav patoloških klonov je proces razvoja patoloških sprememb v strukturi izvornih celic. Pride do mutacije, med katero celice ne pridobijo le sprememb v sebi, ampak jih tudi prenesejo v druge strukture in ustvarijo lastne klone. Tega stanja ni mogoče pozdraviti s citotoksičnimi zdravili.
- Izpostavljenost kemikalijam.
- Delovanje radioaktivnega sevanja na telo, ki se pojavi ne le zaradi poklicne potrebe. Na primer uporaba zgodovine radioterapije za zdravljenje drugega tumorja.
- Uporaba citostatikov in kemoterapevtskih zdravil za zdravljenje tumorjev drugih organov je lahko povod za razvoj mieloične levkemije.
- Genetske bolezni, dednost.
- Bolezni, ki imajo virusni izvor.
Poleg tega na pojav tumorskega procesa vplivajo spol, starost pacienta in izpostavljenost sevanju na območju stalnega prebivališča.
Kronična oblika bolezni
Manifestacija simptomov tumorskega procesa v krvi je odvisna od oblike bolezni. Najpogostejša oblika je kronična mieloična levkemija. To stanje je maligno.
Kronična mieloična levkemija - kaj je to? To je stanje, ki nastane zaradi dejstva, da se v telesu pojavi nenormalen gen, ki vpliva na krvne celice. Lokacija gena je kostni mozeg. S pretokom krvi se patološke celice razširijo na vse organe.
Bolezen nima akutnega začetka in žive klinične slike. Zanj je značilen počasen tok. Nevarnost je, da lahko ta oblika bolezni kadar koli preide v akutno fazo, ki je za bolnika lahko usodna.
Mieloična levkemija ima več stopenj razvoja:
- kronično;
- stopnja pospeševanja;
- končni fazi.
Prva stopnja kronične oblike
Večina bolnikov je diagnosticirana na tej stopnji. Začetka bolezni ni mogoče natančno določiti, saj je asimptomatski ali blagi. Najprej se pojavi utrujenost, težnost v želodcu ali v levem hipohondriju, zasoplost.
Med obroki se bolniki pritožujejo zaradi občutka polnosti v epigastriju. Pri palpaciji se vranica poveča. Pregled spremljajo boleče občutke iz vranice, ki sevajo v hrbet. V krvnem testu se določi levkocitoza, ki se povečuje v dinamiki, pa tudi trombocitoza in povečanje števila granulocitov.
Pogosto bolniki gredo k zdravniku z razvojem infarkta vranice. V njegovi projekciji je oster sindrom bolečine, simptomi zastrupitve telesa, telesna temperatura se dvigne.
Faza pospeševanja
Na tej stopnji bolezen praktično nima manifestacij. Pacient nima nobenih pritožb, razen občasnega zvišanja temperature do subfebrilnih vrednosti in utrujenosti. Raven mielocitov in levkocitov v krvi še naprej narašča.
Raven bazofilcev se poveča za tretjino. Po tem bolnike začne motiti občutek vročine in želja po srbenju. To je posledica povečane proizvodnje histamina.
Akutna faza (terminalna)
Razvoj tretje stopnje opisuje klinično sliko, podobno akutnemu poteku bolezni. Kronična mieloična levkemija napreduje in pojavi se živa klinična slika. Bolniki se pritožujejo zaradi takšnih manifestacij:
- huda šibkost;
- visoka telesna temperatura;
- bolečine v sklepih;
- močno zmanjšanje telesne mase bolnika.
Pri pregledu bolnika je mogoče zaznati povečanje različnih skupin bezgavk, jeter, vranice, razvoj blastne krize - končna faza bolezni, za katero so značilne naslednje klinične manifestacije:
- v kostnem mozgu ali krvnem obtoku je 20 % več limfo- ali mieloblastov;
- biopsija kostnega mozga razkriva velike skupine blastov;
- razvoj mieloidnega sarkoma - maligni tumor nezrelih belih krvnih celic.
V tej fazi bolezni je življenje bolnika odvisno izključno od stopnje paliativne oskrbe.
Akutna mieloična levkemija
Klinična slika se hitro razvija, ima jasne znake bolezni. Brez imenovanja ustrezne terapije je lahko rezultat po nekaj tednih ali mesecih neugoden.
Akutna mieloična levkemija - kaj je to? To je maligni tumorski proces mieloidnega klica krvi. Obolele celice se ne morejo upreti okužbam, čeprav je to njihova glavna funkcija. Vzporedno s povečanjem blastnih struktur se zmanjša število drugih krvnih celic.
Eritropenija in pomanjkanje hemoglobina se kažeta v bledici kože, zasoplosti, utrujenosti. Zmanjšanje števila trombocitov povzroči povečano nagnjenost kože k poškodbam, povečano krvavitev, pojav petehij in hematomov.
Prvi simptomi niso specifični. Zelo enostavno jih je zamenjati z manifestacijami respiratorne virusne okužbe. Poleg tega akutno mieloično levkemijo spremlja napredovanje bolečine v kosteh in sklepih.
Diagnostični ukrepi
Uspeh začetka zdravljenja je odvisen od hitrosti diagnoze in pravilne diagnoze. Za določitev splošnega stanja in faze bolezni bolnika, pri katerem obstaja sum na mieloično levkemijo, se analize izvajajo v naslednjih smereh:
- Podrobna analiza periferne krvi - raven vseh krvnih celic se zabeleži v dinamiki.
- Biokemija krvi kaže nepravilnosti v delovanju jeter in vranice, ki so posledica razvoja bolezni.
- Po odvzemu potrebnega materiala iz stegnenice se izvede biopsija aspirata kostnega mozga. Določi se prisotnost blastnih oblik.
- Hibridizacija vam omogoča identifikacijo mutacijskega ali nenormalnega kromosoma.
- PCR je namenjen identifikaciji nenormalnega gena.
- namenjen odkrivanju nenormalnega kromosoma v levkemični celici.
- Po potrebi se izvaja računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco in ultrazvok.
Načela zdravljenja bolezni
Mieloična levkemija zahteva takojšnje zdravljenje. Onkolog določi režim zdravljenja glede na stopnjo bolezni in njene manifestacije. V zgodnji fazi je predpisana vitaminska prehrana, splošna krepilna zdravila.
Zdravljenje mieloične levkemije temelji na uporabi zdravil, ki lahko zavirajo onkogen. Osnovna sredstva:
- "Imatinib" - zdravilo zavira aktivnost proteina, ki ga proizvaja onkogen mieloične levkemije;
- "Dasatinib" - zdravilo se uporablja v primeru neučinkovitosti ali intolerance bolnika na "Imatinib";
- Nilotinib je onkogeni zaviralec druge generacije s podobnim učinkom;
- Ponatinib je eno od novih zdravil, ki je močno učinkovito proti blastom, vendar lahko povzroči resne zaplete v telesu bolnika.
Tudi za krepitev imunskega sistema je bolnikom predpisan interferon. Zdravilo se ne more spopasti z boleznijo samostojno, vendar se uporablja v kompleksni terapiji v obliki dnevnih subkutanih injekcij.
Kemoterapija se izvaja z uporabo citostatikov. Ta del terapije se uporablja kot dodatno zdravljenje pri presaditvi kostnega mozga. Hidroksiurea, busulfan, vinblastin, vinkristin, citarabin veljajo za učinkovite.
Obsevanje v onkologiji se izvaja z uporabo visokoenergijskih žarkov in njihovih delcev. Uporablja se individualno, odvisno od potrebe. Pri mieloični levkemiji se za zmanjšanje bolečin v kosteh in sklepih uporablja radioterapija. Tudi obsevanje v onkologiji hematopoetskega sistema se uporablja pred presaditvijo kostnega mozga.
Presaditev kostnega mozga
Operacija je dokaj pogosta metoda zdravljenja, ki pa je tudi draga. Vsak bolnik si tega ne more privoščiti. Onkološki center na Kaširki - eden od znanih inštitutov za zdravljenje tumorskih neoplazem - izvaja takšne kirurške posege, ki svojim bolnikom pomagajo pri okrevanju.
Sama presaditev kostnega mozga se zdaj redkeje uporablja kot presaditev iz periferne krvi. Obstajata dve možnosti postopka:
- Uporabljajo se hematopoetske celice kostnega mozga darovalca. To je lahko kdo od sorodnikov, saj je zelo težko najti primernega darovalca, ki ne bi bil v sorodu z bolnikom.
- Presaditev lastnih perifernih celic. Ta postopek je zapleten zaradi dejstva, da je poleg zdravih celic mogoče odstraniti tudi blastne celice.
Center za raka na Kaširki ne izvaja samo kirurških posegov, ki so zmanjšali umrljivost bolnikov, temveč uporablja tudi sodobne metode termične ablacije, kriotermoablacije in radijske valovne kirurgije.
Zaključek
V članku je bil obravnavan izraz "mieloična levkemija". Kaj je, zdaj veste. Ugoden izid je možen s popolnim potekom zdravljenja začetnih stopenj bolezni. Končna faza vključuje izključno paliativno terapijo. Pozne in maligne faze bolezni so za bolnike usodne.
Bistvo bolezni
Kronična mieloična levkemija (kronična mieloična levkemija, kronična mieloična levkemija, KML) je bolezen, pri kateri pride do čezmerne tvorbe granulocitov v kostnem mozgu in povečanega kopičenja v krvi tako samih teh celic kot njihovih predhodnikov. Beseda "kronična" v imenu bolezni pomeni, da se proces razvija relativno počasi, v nasprotju z akutno levkemijo, "mieloidna" pa pomeni, da so v proces vključene celice mieloidne (in ne limfoidne) linije hematopoeze.
Značilna značilnost CML je prisotnost tako imenovanih levkemičnih celic Philadelphia kromosom specifična kromosomska translokacija. Ta translokacija je označena kot t (9; 22) ali, podrobneje, kot t (9; 22) (q34; q11) - to pomeni, da določen fragment kromosoma 22 zamenja mesto z fragmentom kromosoma 9. Kot rezultat, nov, tako imenovani himerni, gen (označen z BCR-ABL), katerega "delo" moti regulacijo celične delitve in zorenja.
V skupino sodi kronična mieloična levkemija mieloproliferativne bolezni .
Pogostost pojavljanja in dejavniki tveganja
Pri odraslih je CML ena najpogostejših vrst levkemije. Letno se zabeleži 1-2 primera na 100 tisoč prebivalcev. Pri otrocih se pojavlja veliko manj pogosto kot pri odraslih: približno 2% vseh primerov CML se pojavi v otroštvu. Moški zbolijo nekoliko pogosteje kot ženske.
Pojavnost narašča s starostjo in je večja pri ljudeh, ki so bili izpostavljeni ionizirajočemu sevanju. Drugi dejavniki (dednost, prehrana, ekologija, slabe navade) očitno ne igrajo pomembne vloge.
Znaki in simptomi
Za razliko od akutne levkemije se CML razvija postopoma in je pogojno razdeljen na štiri stopnje: predklinično, kronično, progresivno in blastno krizo.
V začetni fazi bolezni bolnik morda nima nobenih opaznih manifestacij, na bolezen pa se lahko sumi naključno, glede na rezultate splošnega krvnega testa. to predklinični stopnja.
Nato se pojavijo in počasi povečujejo simptomi, kot so zasoplost, utrujenost, bledica, izguba apetita in teže, nočno potenje, občutek teže v levem boku zaradi povečane vranice. Lahko se pojavi povišana telesna temperatura, bolečine v sklepih zaradi kopičenja blastnih celic. Imenuje se faza bolezni, v kateri so simptomi blagi in se razvijajo počasi kronično .
Pri večini bolnikov kronična faza po določenem času – običajno več letih – sčasoma preide v fazo. pospešek (pospešek). oz progresivno. Poveča se število blastnih celic in zrelih granulocitov. Bolnik čuti opazno šibkost, bolečine v kosteh in povečano vranico; povečajo se tudi jetra.
Najhujša faza v razvoju bolezni - blastna kriza. pri kateri se vsebnost blastnih celic močno poveča in CML v svojih manifestacijah postane podobna agresivni akutni levkemiji. Bolniki lahko doživijo visoko vročino, krvavitve, bolečine v kosteh, okužbe, ki jih je težko zdraviti, in levkemične kožne lezije (levkemidi). Redko lahko povečana vranica poči. Eksplozivna kriza je življenjsko nevarno stanje, ki ga je težko zdraviti.
Diagnostika
Pogosto se CML odkrije, še preden se pojavijo kakršni koli klinični znaki, preprosto s povečanim številom belih krvnih celic (granulociti) v rutinskem krvnem testu. Značilna značilnost CML je povečanje števila ne le nevtrofilcev. ampak tudi eozinofilcev in bazofilcev. Blaga do zmerna anemija je pogosta; ravni trombocitov so spremenljive in so lahko v nekaterih primerih povišane.
Če obstaja sum na CML, se opravi punkcija kostnega mozga. Osnova za diagnozo KML je odkrivanje kromosoma Philadelphia v celicah. Lahko se izvede s citogenetsko študijo ali molekularno genetsko analizo.
Kromosom Philadelphia je mogoče najti ne le pri KML, ampak tudi v nekaterih primerih akutne limfoblastne levkemije. Zato diagnoza KML ne temelji samo na njegovi prisotnosti, ampak tudi na drugih zgoraj opisanih kliničnih in laboratorijskih manifestacijah.
Zdravljenje
Za zdravljenje KML v kronični fazi se tradicionalno uporabljajo številna zdravila, ki zavirajo razvoj bolezni, vendar ne vodijo do ozdravitve. Tako busulfan in hidroksisečnina (hidrea) omogočata nekaj časa nadzor ravni levkocitov v krvi. in uporaba alfa-interferona (včasih v kombinaciji s citarabinom), če je uspešna, bistveno upočasni napredovanje bolezni. Ta zdravila so do danes ohranila določen klinični pomen, zdaj pa obstajajo veliko bolj učinkovita sodobna zdravila.
Imatinib (Gleevec) je specifično sredstvo, ki vam omogoča namensko "nevtralizacijo" rezultatov genetske poškodbe celic v CML; to zdravilo je znatno učinkovitejše od prejšnjih zdravil in se bolje prenaša. Imatinib lahko dramatično podaljša trajanje in izboljša kakovost življenja bolnikov. Večina bolnikov mora Gleevec jemati neprekinjeno od trenutka diagnoze: prekinitev zdravljenja je povezana s tveganjem ponovitve. tudi če je že dosežena klinična in hematološka remisija.
Zdravljenje Glivec poteka ambulantno, zdravilo se jemlje v obliki tablet. Odziv na zdravljenje ocenjujemo na več ravneh: hematološki (normalizacija kliničnega izvida krvi), citogenetski (izginotje ali močno zmanjšanje števila celic, kjer s citogenetsko analizo odkrijemo kromosom Philadelphia) in molekularno genetski (izginotje oz. močno zmanjšanje števila celic, kjer med verižno reakcijo s polimerazo lahko zaznamo himerni gen BCR-ABL).
Gleevec je osnova sodobnega zdravljenja KML. Nenehno se razvijajo tudi močna nova zdravila za bolnike, ki ne prenašajo ali je zdravljenje z imatinibom neuspešno. Dasatinib (Sprycel) in nilotinib (Tasigna) sta zdaj na voljo in lahko pomagata precejšnjemu deležu teh bolnikov.
Vprašanje zdravljenja v fazi blastne krize je težko, saj je bolezen v tej fazi že težko zdraviti. Možne so različne možnosti, vključno z zgoraj navedenimi zdravili in na primer uporabo pristopov, podobnih indukcijski terapiji akutne levkemije.
Poleg zdravljenja z zdravili za KML bodo morda potrebni tudi podporni postopki. Torej, pri zelo visoki ravni levkocitov, ko njihova agregacija v posodah in povečana viskoznost krvi motita normalno oskrbo notranjih organov s krvjo, lahko uporabimo delno odstranitev teh celic s postopkom afereze (levkafereze).
Žal lahko, kot že omenjeno, med terapijo z Glivecom in drugimi zdravili del celic z genetsko okvaro ostane v kostnem mozgu (minimalna rezidualna bolezen), kar pomeni, da popolna ozdravitev ni dosežena. Zato mladi bolniki s KML ob prisotnosti kompatibilnega darovalca. v nekaterih primerih je indicirana presaditev kostnega mozga – kljub tveganjem, povezanim s tem postopkom. Če je presaditev uspešna, vodi do popolne ozdravitve CML.
Napoved
Prognoza za CML je odvisna od starosti bolnika, števila blastnih celic. odziv na terapijo in drugi dejavniki. Na splošno nova zdravila, kot je imatinib, omogočajo več let podaljšanja pričakovane življenjske dobe večine bolnikov z znatnim izboljšanjem njegove kakovosti.
Pri alogenski presaditvi kostnega mozga obstaja veliko tveganje za potransplantacijske zaplete (reakcija presadka proti gostitelju, toksični učinki kemoterapije na notranje organe, infekcijske in druge težave), če pa je uspešna, pride do popolnega okrevanja.