Zakaj se izvaja ultrazvok ušes: katere bolezni je mogoče odkriti med pregledom. V katerih primerih je indiciran rentgen temporalne kosti in ušesa? Rentgen temporalne kosti po Kopylovu

V primerih, ko vizualni pregled ne daje zadovoljive ocene bolnikovega zdravja, se mu priporoča rentgenski pregled. Ker navaden rentgenski posnetek lobanje ne bo dal možnosti za pridobitev želenih rezultatov o stanju srednjega in notranjega ušesa, zdravniki radiologi uporabljajo vzorčne slike temporalne kosti.

Radiografija omogoča projeciranje slike organov in tkiv na film s posebnimi žarki. Izboljšane digitalne naprave omogočajo natančnejšo diagnozo in snemanje študij na digitalne medije. Ker je temporalna kost precej zapletena, vam omogoča, da ocenite stanje vseh njenih delov.

Kaj bo pokazal rentgen ušesa? Pripravljene slike omogočajo oceno stanja temporomandibularnih sklepov, da bi razumeli, ali obstaja deformacija okostja (fotografija).

Prednosti študije vključujejo:

1. Hitrost izvedbe, ki je zelo pomembna v vitalnih situacijah s hudimi poškodbami lobanje;
2. Vidnost rezultatov, ki je izražena v sliki, ki odraža problem.
3. Splošna dostopnost, ki je zagotovljena s prisotnostjo rentgenskega aparata v vsaki okrožni bolnišnici.
4. Neboleč postopek, kar je pomembno pri pregledu majhnih otrok.
5. Gospodarska korist, povezana z nizkimi stroški.

Primeri, ki zahtevajo postopek

Rentgensko slikanje ušes se izvaja v kateri koli starosti. Ali zaradi njih zanosi? Ne, kot tudi na ta način preučuje druge dele telesa. Prisotnost kovinskega vsadka v pacientovem temporalnem režnju velja za kontraindikacijo. Preučevanje položaja ušesnih vsadkov iz drugih materialov je dovoljeno.

Rentgen temporalne kosti se uporablja v takih primerih:

1. Otitis in druge bolezni. Sum na vnetje srednjega ušesa, njegov prehod iz akutne faze v kronično. Druge bolezni srednjega dela, kot je mastoiditis. Sum na pnevmatizacijo (nastanek zračnih votlin) v mastoidnih procesih.
2. Zobne patologije. Izvaja se pred izrezovanjem nastalih abscesov na čeljusti.
3. tumorski procesi. Rentgen srednjega ušesa se izvaja za diagnosticiranje tumorjev in drugih volumetričnih procesov.
4. Rane. Indikacija za poseg je poškodba temporalne regije in ušesnih struktur. Na podlagi rezultatov se oceni celovitost lobanje, prisotnost drobcev in eksudata, stopnja poškodbe mehkih tkiv.
5. ORL - bolezni. Uporablja se kot dodatna diagnostična metoda.

Metode

Na rentgensko slikanje se ni treba posebej pripravljati. Slike se izvajajo, ko bolnik sedi ali je v pokončnem položaju. Ves nakit je treba odstraniti.

Ekstraoralno (ekstraoralno) diagnostiko lahko izvajamo s prenosnimi ali stacionarnimi napravami. Ekstraoralna vizualizacija temporalne kosti se izvaja s tremi glavnimi tehnikami:

1. Schüllerjeva projekcija. Izvaja se pod naklonom trideset stopinj. Rezultat vam omogoča, da ocenite in preučite strukturo mastoidnega procesa, razumete porazdelitev celic, ugotovite stopnjo njegove zračnosti. Ali naredijo Schüllerjevo projekcijo, ko oseba stoji? Ne, samo v ležečem položaju. Na filmu se odražajo tudi stene zunanjega prehoda in območje sigmoidnih sinusov. Rentgensko slikanje ušesa z otitisom se izvaja samo po Schüllerju.
2. Mayerjeva projekcija. Rentgenski posnetek prikazuje stanje slušnih kosti, prostor nad bobničem, jamo mastoidnega procesa. Slika je posneta v posebni projekciji, ko so žarki usmerjeni pod naklonom petinštirideset stopinj.
3. Stanversova projekcija. Najtežja metoda za izvedbo, saj se izvaja z desetstopinjskim naklonom. Film prikazuje rezultate diagnoze vrha piramide, templja, notranjega sluhovoda.

Dešifriranje končnih rezultatov

Pridobivanje kakovostnih in informativnih slik je precej težko. Vse je odvisno od pravilnega stila, možnosti nanašanja senc in popačenj projekcije.

Samo izkušen zdravnik lahko pravilno interpretira rezultate.

• z otitisom v akutni fazi poteka se zmanjša preglednost votlin mastoidnega procesa in srednjega ušesa;
• pri mastoiditisu se upošteva stopnja zračnosti celic, stopnja uničenja notranjih kostnih pregrad;
• simptom vnetja srednjega ušesa v gnojni obliki se šteje za zatemnitev območij mastoidnega procesa, sklerozo in uničenje v kostnem tkivu;
• holeastomija se kaže s povečanjem mastoidne kaverne in votlin, ki nastanejo v kosteh. Treba je opozoriti, da majhnih tumorjev morda ne bomo odkrili med rutinskim pregledom, medtem ko diagnoza tumorjev večjega premera ne povzroča težav;
• na filmu se dobro odražajo poškodbe lobanje. Mikropoškodba se kaže z zatemnitvijo, ki nastane zaradi kopičenja krvi na teh območjih.

Do danes so rentgenski žarki v informativni vsebini bistveno slabši od rezultatov računalniške tomografije in magnetne resonančne terapije. Te metode so natančnejše in manj škodljive. Vendar pa so zaradi visokih stroškov na voljo le določeni kategoriji bolnikov.

> MRI (slikanje z magnetno resonanco) notranjega ušesa

Teh podatkov ni mogoče uporabiti za samozdravljenje!
Vsekakor se posvetujte s strokovnjakom!

Zakaj se MRI uporablja za pregled notranjega ušesa?

Notranje uho, ki se nahaja v debelini temporalne kosti lobanje, je organ, nedostopen za vizualni pregled. In njegova bližina možganom, pomembnim krvnim žilam in organu vida izključuje uporabo diagnostičnih metod sevanja in invazivnih diagnostičnih operacij. Zato je slikanje z magnetno resonanco, ki nima škodljivih učinkov na telo, najbolj informativna metoda za pregled notranjega ušesa. Na podlagi uporabe pojava magnetne resonance omogoča pridobivanje slik tega kompleksnega organa v različnih ravninah.

Kje lahko dobim MRI notranjega ušesa?

MRI notranjega ušesa je mogoče opraviti v klinikah in diagnostičnih centrih, ki so opremljeni z ustrezno opremo in zato zagotavljajo to storitev. Na to preiskavo praviloma napotijo ​​otorinolaringolog, nevropatolog, redkeje terapevt. Hospitalizacija v bolnišnici ni potrebna.

Kakšne so indikacije za MRI notranjega ušesa?

MRI notranjega ušesa je predpisana v primerih, ko ima bolnik določene klinične simptome, zdravnik pa mora potrditi ali izključiti prisotnost patološkega procesa v slušnem aparatu.

Napotimo osebe s hudo izgubo sluha ali popolno izgubo sluha, z vnetjem (oteklina, rdečina) v predelu zunanjega ušesa, s pritožbami na bolečino ali srbenje, tinitusom ali šumenjem v ušesih ter pogostimi vrtoglavicami. ta pregled. Tinitus je najpogosteje simptom žilnih motenj, bolezni možganov ali vratne hrbtenice. Toda glavna naloga bolnikovih pritožb glede tinitusa je izključitev prisotnosti patološkega procesa v notranjem ušesu. Poleg tega so indikacije za MRI notranjega ušesa bolečine v nazofarinksu in izcedek iz zunanjega slušnega kanala.

Kako se pripraviti na MRI notranjega ušesa?

Pred MRI ni potrebna posebna priprava. Zavedati pa se je treba, da med njegovim izvajanjem ne na telesu preiskovanca ne na njegovih oblačilih ne sme biti kovinskih predmetov (zadrge, sponke, lasnice, nakit, lasnice, kovinski vsadki v ustni votlini, sklepne in druge kovinske proteze itd.). Njihova prisotnost morda ne bo najbolje vplivala na kakovost slik. In sami se lahko premikajo in celo segrejejo na visoko temperaturo.

Zdravnika, ki ga napoti na magnetno resonanco, je treba seznaniti s prisotnostjo elektronskih naprav (inzulinska črpalka, elektronski vsadki, srčni spodbujevalnik, slušni aparat itd.) v ali na telesu. Pod vplivom magnetnega polja je lahko njihovo delo moteno.

Ženske ne smejo skrivati ​​nosečnosti pred zdravnikom, če sploh.

Kaj razkrije MRI notranjega ušesa?

Na slikah, pridobljenih kot rezultat pregleda, posnetih v različnih projekcijah, je mogoče zaznati tudi najmanjše patološke spremembe v notranjem ušesu. MRI omogoča ustvarjanje tridimenzionalnega modela organa, ki ga ni mogoče samo povečati in zmanjšati, temveč tudi gledati iz različnih zornih kotov, prilagajati jasnost slike. Fotografije prikazujejo deformacije labirinta, področja uničenja kostnega tkiva, vnetne procese, ki prizadenejo slušni živec. Posledice vnetja srednjega ušesa, tumorjev in drugih tkivnih tvorb, metastaz tumorjev v drugih organih, sprememb v strukturi in gostoti kostnega tkiva ne bodo ostale neopažene.

Prednost MRI notranjega ušesa pred vsemi drugimi metodami preiskave je v njeni varnosti in absolutni informativnosti. Noben del notranjega ušesa ne ostane zakrit ali neviden.

Magnetna resonanca podrobno prikaže najmanjše spremembe v tkivih človeškega telesa. To je varna in informativna metoda za določanje bolezni ENT. MRI ušes se uporablja kot samostojna študija, pa tudi v kombinaciji s pregledom možganov. Razmislite, katere patologije lahko razkrije postopek in kakšne alternativne metode za diagnosticiranje ušesnih bolezni obstajajo.

MRI pregled ušesa – bistvo posega

Tomografija notranjega in srednjega ušesa je za bolnika preprost in neboleč poseg. Bolnik je nameščen na kavču, glava je običajno fiksirana. To je potrebno, da slike nimajo napak, ki nastanejo med premikanjem in otežujejo diagnosticiranje. Nato se zdravstveno osebje umakne v sosednjo sobo in skozi steklo opazuje bolnika. Slika, ki jo ustvari naprava, se prikaže na zaslonu monitorja.

Indikacije za diagnozo

Postopek MRI je predpisan, če se bolnik pritožuje zaradi naslednjih simptomov:

• izguba sluha ali popolna izguba;
• omotica in izguba orientacije;
• zunanji znaki vnetja ušes;
• bolečina, hrup, zvonjenje v ušesih, srbenje;
• krvav, gnojen ali voden izcedek iz ušes.

Bolezni srednjega ušesa se lahko kažejo v izgubi ravnotežja, zmanjšanju tonusa obraznih mišic.

Stalni tinitus lahko kaže na živčne motnje, disfunkcijo žilnega sistema, bolezni hrbtenice, nepravilnosti v možganih. Za izključitev teh bolezni je potrebna MRI ušesa.

Uporaba kontrasta

Za izboljšanje vidnih razlik med tkivi in ​​različnimi organi se med postopkom MRI uporablja kontrast. Kontrastno sredstvo se daje intravensko z uporabo injekcijske brizge. Protokol študije vključuje izvedbo serije slik, najprej pred uvedbo kontrasta, nato pa v procesu polnjenja posod z vbrizganim zdravilom.

MRI s kontrastom običajno traja dlje kot brez njega. V povprečju lahko postopek traja od 15 do 45 minut.

Katere patologije razkrivajo slike?

MRI notranjega ušesa lahko pokaže različne patologije, pa tudi pomaga zdravniku oceniti stanje notranjih sluhovodov in cerebelopontinskih kotov. Poleg tega je mogoče opredeliti naslednje:

MRI je predpisan za oceno stanja srednjega ušesa po kompleksnem vnetju srednjega ušesa, patologijah ali deformacijah ušesnega labirinta. Če sumite na izgubo sluha, lahko tomogram opravite tudi za dojenčka.

Razlika med CT in MRI preiskavo

Magnetna resonanca ušes je ena najbolj priljubljenih in zelo informativnih študij, vendar ne edina možna. Včasih je za prepoznavanje patologij in motenj struktur notranjega ušesa predpisana CT - računalniška tomografija. Kakšna je razlika med temi anketami, kaj kažejo in kdaj je treba vsako uporabiti?

Alternativne metode

Če MRI ali CT ušesa iz nekega razloga za pacienta ni primeren, obstajajo alternativne diagnostične metode. Zdravnik vam bo morda priporočil rentgensko slikanje notranjega ušesa ali ultrazvok. Upoštevajte, kdaj so predpisani rentgenski žarki in ultrazvok, pa tudi kontraindikacije in značilnosti teh pregledov.

ultrazvok

Ultrazvok velja za popolnoma varno vrsto diagnoze, zato se uporablja precej široko. Ta postopek bo pomagal ugotoviti prisotnost gnoja ali druge tekočine v ušesni votlini. Študija bo pokazala tudi otekla tkiva sluznice, tumorje in polipe.

Ultrazvok se uporablja v primerih okvare sluha, pritožb pacientov zaradi bolečine v ušesu, vnetja zaušesnih bezgavk. Študija bo pomagala prepoznati absces, holeastenome, angiome, nevrinome. Hkrati ultrazvok ne more prodreti v debelino temporalne kosti, zato postopek ne bo pokazal prisotnosti patologij srednjega ušesa.

Radiografija

Ciljna slika glave v predelu temporalne kosti je precej indikativna pri prepoznavanju patologij srednjega ušesa. Končana slika bo zdravniku omogočila, da vidi zunanji in notranji slušni kanal, bobnično votlino, slušne koščice, polkrožne kanale delov piramide, temporalno kost in njeno celično strukturo. Rentgen bo pokazal zamegljenost bobnične votline, jame, drugih celic, značilnih za akutno vnetje srednjega ušesa. Mastoiditis se diagnosticira z zmanjšanjem zračnosti votlin mastoidnega procesa, uničenjem kostnih septumov, ki jih ločujejo.

Vendar pa je ciljno rentgensko slikanje lahko neinformativno, če so elementi lobanje nameščeni na diagnosticiranem območju. V tem primeru je bolje narediti CT, kjer je ta učinek izključen.

V nekaterih primerih bolezni, povezanih z ušesnim predelom, je potreben podroben rentgenski pregled organa sluha in temporalne kosti.

Radiacijska diagnostika vam omogoča pregled kostnega tkiva, kar je izjemno potrebno pri številnih boleznih ENT.

Dejstvo je, da ima temporalna kost precej zapletene anatomske značilnosti. Na tem območju se nahaja organ sluha. Za diagnozo in oceno narave nekaterih bolezni je najboljša raziskovalna možnost rentgen.

Indikacije za rentgensko diagnostiko

Ob obisku otolaringologa lahko vsak bolnik računa na individualni pristop pri izbiri diagnostičnih metod.

Splošni pregledi slušnih organov se najpogosteje izvajajo z otoskopijo. Po dvigu ušesnega lijaka (primere najdete na spletni strani - http://www.otoscope.ru/voronki_ushnye), ki ustreza velikosti pacientovega ušesnega kanala, lahko specialist natančno pregleda območje zunanje uho, bobnič in Evstahijeva cev. V primerih, ko je vnetje lokalizirano na težko dostopnem delu notranjega (srednjega) ušesa, bo morda potreben rentgenski pregled.

Rentgensko slikanje temporalne kosti in ušesa se lahko predpiše v naslednjih primerih:

• Modrice in zlomi na določenem območju.


• Tujki v sluhovodu.


• Prisotnost vnetnih procesov v notranjem ušesu.


• Sum na razvoj tumorskih procesov v temporalnem režnju.

Za rentgensko diagnostiko slušnih organov obstaja precej širok seznam bolezni ENT. Obravnavana vrsta diagnostike vam omogoča, da najbolj natančno in hitro ugotovite vzroke določenih pritožb ter potrdite ali ovržete sume.

Rentgen temporalne kosti in ušesa pomaga prepoznati naslednji seznam težav:

• Mastoiditis.


• Vnetje srednjega ušesa.


• Holesteatom srednjega ušesa.


• Akutni zapleti bolezni srednjega ušesa.


• Pnevmatizacija (polnjenje z zrakom) votlin v mastoidnem procesu.

S pomočjo te vrste diagnoze se razkrijejo tudi druge resne težave v smislu otorinolaringologije.

Kontraindikacije

Za rentgenski pregled ni pomembnih kontraindikacij. V nobeni fazi nosečnosti ne morete narediti rentgenskih žarkov. Otrokom, mlajšim od 14 let, svetujemo rentgensko slikanje le v posebej resnih primerih. Če ima pacient kovinske vsadke v temporalnem režnju, lahko specialist predlaga alternativne diagnostične metode.

Kako poteka rentgensko slikanje?

Slike temporalne regije so izdelane na dva glavna načina:

1. Navadna radiografija.


2. Dvostopenjska radiodiagnoza.

Da bi dobili optimalno sliko označenega območja, se slike posnamejo v treh projekcijah (stranski, poševni, aksialni). Najpogosteje pa zadostuje običajna stranska panoramska projekcija. Postopek pridobivanja slike ne traja več kot 5 sekund. Pred tem je pacient udobno nameščen na posebnem stolu in rentgenska enota je pritrjena v želenem položaju.

Ta vrsta raziskave ni povezana z nobenim neugodjem. Preiskovanec med diagnostičnim postopkom dobesedno ne čuti ničesar. Pri uporabi sodobnih rentgenskih aparatov so škodljivi učinki rentgenskih žarkov na človeško telo minimalni in ne predstavljajo večjih tveganj.

Interpretacija rezultatov in diagnoza

Specialist radiolog lahko oceni rezultate študije takoj po koncu diagnostične manipulacije. Diagnostik natančno pregleda sliko in na podlagi prikazanih informacij oceni rezultate. Vendar končna diagnoza ni v pristojnosti radiologa. Da bi ugotovili natančno besedilo diagnoze, morate iti s sliko in njeno razlago k otorinolaringologu. Ta zdravnik najpogosteje izda napotnico za rentgensko slikanje ORL organov.

Oralna in maksilofacialna medicina je trenutno ena najhitreje rastočih panog. Razvijajo se nove metode zdravljenja in diagnosticiranja bolezni. Najpomembnejša metoda za prepoznavanje patologije lobanje pa ostaja radiografija. Metoda je postala vseprisotna, saj ima vsaka bolnišnica rentgen in lahko slikaš v 8-10 minutah.

Anatomija temporalne kosti

Ustreznost

Rentgen temporalne kosti je obvezen pri številnih boleznih in mehanskih poškodbah obraznega skeleta.

Prednosti te metode:

1. Podrobna študija, rezultat je jasna slika, ki odraža sliko patologije.
2. Hitrost izvedbe. Zelo pomembna lastnost v izrednih razmerah.
3. Razpoložljivost. Vsaka zdravstvena ustanova ima rentgenski aparat.
4. Enostavnost izvedbe.
5. Ekonomični stroški.
6. Visoko poznavanje tehnike izvajanja in interpretacije rezultatov med zdravstvenimi delavci.

Učinkovitost

Metoda ocenjuje stanje temporomandibularnega sklepa, prisotnost deformacije kosti obraznega skeleta. Vizualizira se slika patoloških procesov, ki se pojavljajo v strukturah piramide temporalne kosti. Omogoča vam sledenje kanalu obraznega živca, stanju srednjega ušesa, za prepoznavanje tumorjev v temporalni regiji.

Radiografija se izvaja kot niz slik, več kot 10 projekcij, odvisno od lokacije patološkega žarišča.

Glede na svetovno statistiko, s pomočjo klasičnih rentgenskih metod raziskovanja, je holesteatom mogoče diagnosticirati v 60-70% primerov, medtem ko so bili lažno pozitivni rezultati 23%, lažno negativni 19%.

Holesteatom je mogoče odkriti na rentgenskem slikanju temporalnih kosti

Težave nastanejo pri dešifriranju rezultatov. Na dobljeni sliki so poleg želenih struktur prikazana tudi okoliška tkiva in projekcijske distorzije.

Indikacije

Rentgensko slikanje temporalne regije je indicirano v naslednjih primerih:

• Patologija na delu zob. Pred kirurškim posegom pri gnojno-vnetnih boleznih zobnega aparata se morate prepričati, da patološki proces ni prodrl v preostale strukture lobanje.
• Poškodbe temporalne regije, strukture srednjega ušesa. Študija pomaga pokazati prisotnost fragmentov kostnega skeleta, poškodbe mehkih tkiv, prisotnost eksudata.
• Tumorski in volumetrični procesi. Raziskave po Schüllerjevi metodi.
• Sum na prehod akutnih vnetnih bolezni srednjega ušesa v kronične. Takšne bolezni vključujejo na primer mastoiditis (vnetje mastoidnega procesa), holesteatom srednjega ušesa (tumor inkapsuliranega tipa). Rentgen po Schullerjevi metodi.
• Primerno za domnevno pnevmatizacijo mastoidne votline.
• Pri diferencialni diagnozi bolezni ENT (Stenversova metoda).

Kontraindikacije

Absolutna kontraindikacija za radiografijo temporalne kosti in ušesa je nosečnost kadar koli. Prisotnost kovinskih struktur pri bolniku lahko izkrivlja rezultate študije.

Priprava bolnika

Rentgenska soba

Za bolnika ni pripravljalnih ukrepov. Pred postopkom pacient zavzame ležeči položaj, med študijo ostane miren. Priporočljivo je odstraniti ves nakit, železne okraske. Če nakita ne odstranite, bo slika popačena zaradi senc nepotrebnih predmetov.

Če so v telesu subjekta železne igle, plošče, mora subjekt radiologu posredovati predhodne slike, da lahko sledi dinamiki sprememb v kostnih strukturah. Pacient je deležen minimalne izpostavljenosti sevanju, kar ni nevarno za ženske in otroke, ki so nanj občutljivi.

Metodologija

Ekstraoralni ali tako imenovani (ekstraoralni) rentgenski posnetki kosti obraza se lahko izvajajo z zobozdravstvenimi ali stacionarnimi napravami. S pomočjo ekstraoralne tehnike se diagnosticirajo kosti obraznega skeleta: zigomatična, temporalna, zgornja in spodnja čeljust.

• Schüllerjeva tehnika se izvaja pri pacientu v bočnem položaju. Projicira območje mastoidnega procesa, omogoča vizualizacijo votline srednjega ušesa, čebulice jugularne vene, bobničnega dela piramide temporalne kosti. Schullerjevo zlaganje razkriva tumorske, vnetne procese, ki uničujejo kosti.
• Mayerjeva projekcija je aksialni pogled temporalne kosti. Patološki procesi se odkrijejo s strani bobnične votline, vhodnega območja v antrum in sosednjih struktur. Mayerjeva tehnika je potrebna za diagnozo gnojno-vnetnih bolezni, destruktivnih procesov v temporalni kosti.
• Stanversova projekcija je anketna metoda raziskovanja, ki se izvaja v prečni projekciji. Na rentgenskem posnetku je jasno projiciran zgornji del piramide temporalne kosti, notranji slušni kanal, strukturne enote notranjega ušesa. Metoda Stenvers omogoča prepoznavanje gnojno-vnetnih bolezni, destruktivnih sprememb v organih sluha.

A - namestitev po Schüllerju; B - namestitev po Stanversu; B - namestitev po Mayerju

Določanje načinov oblikovanja vključuje:

• Dvostopenjski izolirani ali tangencialni pogled na mastoidni proces (modificiran poševni Stenversov pogled).
• Bočna slika dveh posnetkov z labirintom, pomaknjenim navzdol - polaganje po Lysholmu.
• Bočna rentgenska slika z anteriornim premikom labirinta - metoda Lange-Sonnenkalb.

Dešifriranje

Radiolog interpretira rezultate. Ocenjujejo se segmenti temporalne kosti, kanali, robovi. Rezultat je sestavljen iz serije slik, ki vizualizirajo območje zanimanja. Sledi opis stanja organov in struktur. Če je potrebno pojasniti diagnozo, se bolnik pošlje na druge raziskovalne metode.

Alternativne metode

Za popolnejšo in natančnejšo diagnozo v sodobni maksilofacialni kirurgiji in otorinolaringologiji se uporabljajo računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco, stereorentgenografija ušesa.

Kje narediti?

Številne zdravstvene ustanove so opremljene z rentgenskimi aparati. Cena je odvisna od vrste naprave, obsega storitev, ki jih izvaja zdravstveni center. Cena se giblje od 1300 do 4500 rubljev.