Hematologija. Hematolog

- patologija eritrocitov, katere značilnost je pospešeno uničenje rdečih krvnih celic s sproščanjem povečane količine indirektnega bilirubina. Za to skupino bolezni je značilna kombinacija anemičnega sindroma, zlatenice in povečanja velikosti vranice. V procesu diagnoze se pregledajo splošni krvni test, raven bilirubina, analiza blata in urina, ultrazvok trebušnih organov; biopsija kostnega mozga, imunološke študije. Kot metode zdravljenja se uporabljajo zdravila, transfuzijska terapija; s hipersplenizmom je indicirana splenektomija.

ICD-10

D59 D58

Splošne informacije

Hemolitična anemija (HA) je anemija, ki jo povzroči kršitev življenjskega cikla eritrocitov, in sicer prevlada procesov njihovega uničenja (eritrocitoliza) nad nastajanjem in zorenjem (eritropoeza). Ta skupina anemij je zelo obsežna. Njihova razširjenost ni enaka v različnih geografskih širinah in starostnih skupinah; v povprečju se patologija pojavi pri 1% populacije. Med drugimi vrstami anemije hemolitične predstavljajo 11 %. Za patologijo je značilno skrajšanje življenjskega cikla eritrocitov in njihov razpad (hemoliza) pred časom (po 14-21 dneh namesto po 100-120 dneh običajno). V tem primeru lahko pride do uničenja rdečih krvnih celic neposredno v žilni postelji (intravaskularna hemoliza) ali v vranici, jetrih, kostnem mozgu (ekstravaskularna hemoliza).

Razlogi

Etiopatogenetska osnova dednih hemolitičnih sindromov so genetske okvare membran eritrocitov, njihovih encimskih sistemov ali strukture hemoglobina. Ti predpogoji določajo morfofunkcionalno inferiornost eritrocitov in njihovo povečano uničenje. Hemoliza eritrocitov pri pridobljeni anemiji se pojavi pod vplivom notranjih ali okoljskih dejavnikov, vključno z:

• Avtoimunski procesi. Tvorba protiteles, ki aglutinirajo rdeče krvne celice, je možna pri hemoblastozah (akutna levkemija, kronična limfocitna levkemija, limfogranulomatoza), avtoimunska patologija (SLE, nespecifični ulcerozni kolitis), nalezljive bolezni (infekcijska mononukleoza, toksoplazmoza, sifilis, virusna pljučnica). Razvoj imunske hemolitične anemije lahko spodbujajo posttransfuzijske reakcije, preventivno cepljenje, hemolitična bolezen ploda.
• Toksičen učinek na eritrocite. V nekaterih primerih pred akutno intravaskularno hemolizo pride do zastrupitve z arzenovimi spojinami, težkimi kovinami, ocetno kislino, glivičnimi strupi, alkoholom itd. Nekatera zdravila (zdravila proti malariji, sulfonamidi, derivati ​​nitrofurana, analgetiki) lahko povzročijo uničenje krvnih celic.
• Mehanske poškodbe eritrocitov. Hemolizo eritrocitov lahko opazimo med težkimi fizičnimi napori (dolga hoja, tek, smučanje), pri DIC, malariji, maligni arterijski hipertenziji, protetičnih srčnih zaklopkah in krvnih žilah, hiperbarični kisikovi terapiji, sepsi, obsežnih opeklinah. V teh primerih pod vplivom določenih dejavnikov pride do travmatizacije in rupture membran prvotno polnopravnih eritrocitov.

Patogeneza

Osrednja povezava v patogenezi GA je povečano uničenje eritrocitov v organih retikuloendotelijskega sistema (vranica, jetra, kostni mozeg, bezgavke) ali neposredno v žilni postelji. Pri avtoimunskem mehanizmu anemije pride do tvorbe protiteles proti eritrocitom (toplota, mraz), ki povzročijo encimsko lizo membrane eritrocitov. Strupene snovi, ki so najmočnejši oksidanti, uničijo eritrocit zaradi razvoja presnovnih, funkcionalnih in morfoloških sprememb v membrani in stromi rdečih krvnih celic. Mehanski dejavniki neposredno vplivajo na celično membrano. Pod vplivom teh mehanizmov kalijevi in ​​fosforjevi ioni zapustijo eritrocite, natrijevi ioni pa vstopijo v njih. Celica nabrekne, s kritičnim povečanjem njene prostornine pride do hemolize. Razgradnjo eritrocitov spremlja razvoj anemičnih in ikteričnih sindromov (tako imenovana "bleda zlatenica"). Morda intenzivno obarvanje blata in urina, povečanje vranice in jeter.

Razvrstitev

V hematologiji delimo hemolitične anemije v dve veliki skupini: prirojene (dedne) in pridobljene. Dedni GA vključuje naslednje oblike:

• eritrocitne membranopatije(- Minkowski-Choffardova bolezen, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija zaradi strukturnih nepravilnosti membran eritrocitov
• fermentopenija(encimopenija) - anemija, ki jo povzroči pomanjkanje nekaterih encimov (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza itd.)
• hemoglobinopatije- anemija, povezana s kvalitativnimi motnjami v strukturi hemoglobina ali spremembo razmerja njegovih normalnih oblik (talasemija, anemija srpastih celic).

Pridobljene GA delimo na:

• pridobljene membranopatije(paroksizmalna nočna hemoglobinurija - Marchiafava-Mikeli b-b, spurcelična anemija)
• imunski (avto- in izoimunski)- zaradi izpostavljenosti protitelesom
• strupen- anemija zaradi izpostavljenosti kemikalijam, biološkim strupom, bakterijskim toksinom
• mehanski- anemija, ki jo povzroča mehanska poškodba strukture rdečih krvnih celic (trombocitopenična purpura, pohodna hemoglobinurija)

simptomi

Dedne membranopatije, fermentopenije in hemoglobinopatije

Najpogostejša oblika te skupine anemij je mikrosferocitoza ali Minkowski-Choffardova bolezen. Podeduje se avtosomno dominantno; običajno opazimo pri več članih družine. Pomanjkanje eritrocitov je posledica pomanjkanja v membrani aktomiozin podobnih beljakovin in lipidov, kar vodi do spremembe oblike in premera eritrocitov, njihove masivne in prezgodnje hemolize v vranici. Manifestacija mikrosferocitnega GA je možna v kateri koli starosti (v otroštvu, adolescenci, starosti), vendar se običajno manifestacije pojavijo pri starejših otrocih in mladostnikih. Resnost bolezni se razlikuje od subklinične do hude oblike, za katero so značilne pogosto ponavljajoče se hemolitične krize. V času krize se telesna temperatura dvigne, omotica, šibkost; pojavijo se bolečine v trebuhu in bruhanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitične anemije je zlatenica različnih stopenj intenzivnosti. Zaradi visoke vsebnosti sterkobilina se iztrebki intenzivno obarvajo v temno rjavo barvo. Pri bolnikih z Minkowski-Choffardovo boleznijo obstaja nagnjenost k nastanku kamnov v žolčniku, zato se pogosto razvijejo znaki poslabšanja kalkuloznega holecistitisa, pojavijo se napadi žolčne kolike in obstruktivna zlatenica, ko je holedoh blokiran s kamnom. Pri mikrosferocitozi je v vseh primerih povečana vranica, pri polovici bolnikov pa tudi jetra. Poleg dedne mikrosferocitne anemije se pri otrocih pogosto pojavljajo tudi druge kongenitalne displazije: stolpasta lobanja, strabizem, deformacija sedlastega nosu, malokluzija, gotsko nebo, polidaktilija ali bradidaktilija itd. Bolniki srednjih in starejših let trpijo zaradi trofičnih razjed na nogah, ki se pojavljajo kot posledica hemolize rdečih krvničk v kapilarah okončin in jih je težko zdraviti.

Encimopenične anemije so povezane s pomanjkanjem nekaterih encimov eritrocitov (pogosteje - G-6-PD, glutation-odvisni encimi, piruvat kinaza itd.). Hemolitična anemija se lahko prvič pojavi po sočasni bolezni ali zdravilih (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Običajno ima bolezen gladek potek; tipična "bleda zlatenica", zmerna hepatosplenomegalija, srčni šum. V hudih primerih se razvije izrazita slika hemolitične krize (šibkost, bruhanje, težko dihanje, palpitacije, kolaptoidno stanje). V povezavi z intravaskularno hemolizo eritrocitov in sproščanjem hemosiderina v urinu slednji pridobi temno (včasih črno) barvo. Posebnosti kliničnega poteka hemoglobinopatij - talasemije in anemije srpastih celic so predmet neodvisnih pregledov.

Pridobljena hemolitična anemija

Med različnimi pridobljenimi različicami so avtoimunske anemije pogostejše od drugih. Zanje je skupni izhodiščni dejavnik tvorba protiteles proti antigenom lastnih eritrocitov. Hemoliza eritrocitov je lahko intravaskularna in znotrajcelična. Hemolitična kriza pri avtoimunski anemiji se razvije akutno in nenadoma. Nadaljuje se z zvišano telesno temperaturo, hudo šibkostjo, omotico, palpitacijami, zasoplostjo, bolečino v epigastriju in spodnjem delu hrbta. Včasih se pred akutnimi manifestacijami pojavijo predhodniki v obliki subfebrilnega stanja in artralgije. Med krizo se zlatenica hitro poveča, ne spremlja srbenje kože, jetra in vranica se povečata. Pri nekaterih oblikah avtoimunske anemije bolniki slabo prenašajo mraz; pri nizkih temperaturah lahko razvijejo Raynaudov sindrom, urtikarijo, hemoglobinurijo. Zaradi odpovedi krvnega obtoka v majhnih žilah so možni zapleti v obliki gangrene prstov na nogah in rokah.

Toksična anemija se pojavi s progresivno šibkostjo, bolečino v desnem hipohondriju in ledvenem delu, bruhanjem, hemoglobinurijo, visoko telesno temperaturo. Od 2-3 dni se pridružita zlatenica in bilirubinemija; 3-5 dan se pojavi odpoved jeter in ledvic, katere znaki so hepatomegalija, fermentemija, azotemija, anurija. Ločene vrste pridobljene hemolitične anemije so obravnavane v ustreznih člankih: "Hemoglobinurija" in "Trombocitopenična purpura", "Hemolitična bolezen ploda".

Zapleti

Vsaka vrsta HA ima svoje specifične zaplete: na primer holelitiaza - z mikrosferocitozo, odpoved jeter - s toksičnimi oblikami itd. Pogosti zapleti so hemolitične krize, ki jih lahko sprožijo okužbe, stres, porod pri ženskah. Pri akutni masivni hemolizi je možen razvoj hemolitične kome, za katero so značilni kolaps, zmedenost, oligurija in povečana zlatenica. Pacientovo življenje ogroža DIC, infarkt vranice ali spontana ruptura organa. Nujna medicinska pomoč zahteva akutno srčno-žilno in ledvično odpoved.

Diagnostika

Določanje oblike GA na podlagi analize vzrokov, simptomov in objektivnih podatkov je v pristojnosti hematologa. V uvodnem pogovoru se razjasni družinska anamneza, pogostost in resnost poteka hemolitičnih kriz. Pri pregledu se oceni barva kože, beločnice in vidnih sluznic, palpacija trebuha za oceno velikosti jeter in vranice. Spleno- in hepatomegalijo potrdi ultrazvok jeter in vranice. Laboratorijski diagnostični kompleks vključuje:

• Krvni test. Za spremembe v hemogramu so značilni normo- ali hipokromna anemija, levkopenija, trombocitopenija, retikulocitoza in pospešena ESR. V biokemičnih vzorcih krvi se določi hiperbilirubinemija (povečanje deleža indirektnega bilirubina), povečanje aktivnosti laktat dehidrogenaze. Pri avtoimunski anemiji ima pozitiven Coombsov test veliko diagnostično vrednost.
• Testi urina in blata. Analiza urina razkriva proteinurijo, urobilinurijo, hemosiderinurijo, hemoglobinurijo. V koprogramu je bila povečana vsebnost sterkobilina.
• mielogram. Za citološko potrditev se izvede sternalna punkcija. Pregled punktata kostnega mozga razkrije hiperplazijo eritroidnega klica.

V procesu diferencialne diagnoze so izključeni hepatitis, ciroza jeter, portalna hipertenzija, hepatolienalni sindrom, porfirija, hemoblastoze. Bolnika posvetuje gastroenterolog, klinični farmakolog, infektolog in drugi specialisti.

Zdravljenje

Različne oblike GA imajo svoje značilnosti in pristope k zdravljenju. Pri vseh različicah pridobljene hemolitične anemije je treba paziti, da se odpravi vpliv hemolitičnih dejavnikov. Med hemolitičnimi krizami bolniki potrebujejo infuzije raztopin, krvne plazme; vitaminska terapija, po potrebi - hormonska in antibiotična terapija. Pri mikrosferocitozi je edina učinkovita metoda, ki vodi do 100% prenehanja hemolize, splenektomija.

Pri avtoimunski anemiji je indicirana terapija z glukokortikoidnimi hormoni (prednizolon), ki zmanjšajo ali ustavijo hemolizo. V nekaterih primerih se želeni učinek doseže z imenovanjem imunosupresivov (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalaričnih zdravil (klorokin). Pri oblikah avtoimunske anemije, odpornih na zdravila, opravimo splenektomijo. Zdravljenje hemoglobinurije vključuje transfuzijo opranih rdečih krvnih celic, plazemskih nadomestkov, imenovanje antikoagulantov in antitrombocitov. Razvoj toksične hemolitične anemije narekuje potrebo po intenzivni terapiji: razstrupljanje, prisilna diureza, hemodializa, glede na indikacije - uvedba protistrupov.

Napoved in preprečevanje

Potek in izid sta odvisna od vrste anemije, resnosti poteka krize, popolnosti patogenetske terapije. Pri številnih pridobljenih različicah odprava vzrokov in popolno zdravljenje vodi do popolnega okrevanja. Prirojene anemije ni mogoče pozdraviti, možna pa je dolgotrajna remisija. Z razvojem odpovedi ledvic in drugih usodnih zapletov je napoved neugodna. Preprečevanje razvoja GA omogoča preprečevanje akutnih nalezljivih bolezni, zastrupitev, zastrupitev. Nenadzorovana samostojna uporaba drog je prepovedana. Potrebna je skrbna priprava bolnikov na transfuzijo krvi, cepljenje s celotnim kompleksom potrebnih pregledov.

v dobesednem prevodu iz grščine pomeni brezkrvnost (an - brez, haim - kri), kar pa ne ustreza njegovemu pomenskemu pomenu. Ta izraz se nanaša na patološko stanje, za katerega je značilno zmanjšanje vsebnosti hemoglobina ali števila rdečih krvnih celic na enoto volumna krvi, kar vodi do razvoja kisikovega stradanja tkiv. S teh stališč je treba anemijo obravnavati kot splošni patološki proces, ki se pojavi s kršitvijo delovanja različnih organov in sistemov.

Klinične in hematološke manifestacije anemije določajo predvsem njihova patogenetska narava v skladu s sodobno klasifikacijo anemije (tabela 1).
Zgornja razvrstitev, tako kot katera koli druga, je do neke mere pogojna, saj je osnova le en patogenetski dejavnik: izguba krvi, hemoliza, pomanjkanje vitamina BJ2 ali železa in končno organska poškodba kostnega mozga. Dejstvo je, da je patogeneza večine anemij bolj zapletena. Na primer, anemija med nosečnostjo, maligne neoplazme, kronični enterokolitis itd., Pri pojavu katerih je hkrati vključenih več patogenetskih dejavnikov. Poleg tega v klinični praksi nedvomno obstajajo anemije neznanega izvora, na primer diseritropoetska.
Trenutno je njihov obseg vse bolj zožen zaradi širjenja našega razumevanja patogeneze anemije. Na primer, nov patogenetski mehanizem za razvoj anemije je skrajšanje življenjske dobe eritrocitov, ki ga opazimo zlasti pri kronični limfocitni levkemiji (AM Polyanskaya, 1967, itd.) In vodi do latentne hiperhemolize. V zadnjih letih je pozornost hematologov pritegnila tako imenovana sideroakrestična anemija, katere razvoj je povezan s kršitvijo presnove porfirina.

Tabela 1 Razvrstitev anemije

Patogeneza	Najpomembnejše klinične oblike
Anemija, ki sledi: izguba krvi (posthemoragična)	Akutna kronično	Normokromni, normocitni hipokromna, mikrocitni- naya	Hiperregenerativno Različne narave, odvisno od trajanja izgube krvi, vendar pogosteje hiperregenerativne
1. Anemija je posledica visokega<роворазрушения гемолитические)	1. Anemija zaradi intravaskularne hemolize A. Akutna: a) toksični (zastrupitev s hemolitičnimi strupi); b) nalezljive (sepsa, malarija itd.); c) po transfuziji (zaradi transfuzije nezdružljive krvi): d) hemolitična bolezen novorojenčka; e) hemoglobinurija B. Kronična hemolitična anemija s paroksizmalno hemoglobinurijo (Mikelijeva bolezen)	Normokromni, normomikrocitni	Hiperregeneracija- trnast
	2. Anemija zaradi znotrajcelične hemolize a) prirojena kronična hemolitična anemija (Minkowski-Choffardova bolezen); b) pridobljena hemolitična anemija; c) hemoglobinoza 3. Anemija z mešano (intracelularno in intravaskularno) lokalizacijo hemolize	hipokromna, mikrosferične citary Normokromni, normo-. citary	Hiperregenerativno
I. Anemija zaradi dovzetnosti za tvorbo krvi	1. Anemija zaradi pomanjkanja železa: a) zgodnja in pozna kloroza: b) slabokrvnost nosečnic; c) gastroenterogena anemija; d) želodčna anemija; 2. b, Anemija pomanjkanja 2 (folne kisline): a) Addison-Birmerjeva bolezen b) helmintična perniciozna anemija;	Hipokromna, mikrocitna Hiperkromni, makromegalocitični	Hiporegenerator Hiperregenerativno

Patogeneza	Najpomembnejše klinične oblike	Hematološka karakterizacija	Funkcionalno stanje kostnega mozga
	c) perniciozna anemija nosečnic; d) anemija pri smreki; e) gastrična perniciozna anemija; f) z atrofijo želodčne sluznice (rak, sifilis) 3. Hipoplastična (aplastija)	Normochrome-	G Aregenerator-
	cal) anemija.	ne, normo-
	A. Anemija zaradi toksičnega zatiranja kostnega mozga: a) ionizirajoče sevanje; b) zastrupitev z benzenom; c) zdravilni učinki; d) avtoagresivno; e) neznana etiologija B. Anemija zaradi metaplazije kostnega mozga: a) z levkemijo; b) z multiplim mielomom; c) metastaze raka v kostnem mozgu	citary

Kljub nekaterim konvencionalnostim se je patogenetska klasifikacija anemije (ob upoštevanju različnih etioloških dejavnikov) v klinični praksi trdno uveljavila. V njem predstavljeni anemični sindromi se jasno razlikujejo po kliničnih in morfoloških manifestacijah ter naravi terapevtskih ukrepov.
Različne klinične in hematološke manifestacije anemije lahko shematično razdelimo v tri skupine:
I. Simptomi, ki so skupni vsem oblikam anemije, katerih pojav je povezan z glavnimi patofiziološkimi motnjami, zlasti s hipoksijo in spremembami v obtočnem aparatu.
II. Simptomi, značilni le za določeno skupino anemije, glede na njeno patogenetsko specifičnost.
III. Spremembe v krvi in ​​hematopoezi kostnega mozga.
Prva skupina simptomov lahko vključuje bledico kože in sluznic; omotica, glavoboli, tinitus, palpitacije in nelagodje v predelu srca, težko dihanje, huda splošna šibkost in povečana utrujenost; motnje kardiovaskularnega sistema: tahikardija, sistolični šum na vrhu srca in na žilah, "zgornji hrup" v jugularnih venah in pri hudi anemiji razvoj odpovedi krvnega obtoka.
Ta kategorija simptomov ni specifična za določeno anemijo, saj so patogenetski mehanizmi njihovega pojava enaki in so določeni s stopnjo anemije,
hitrost njegovega razvoja, pa tudi sposobnost organizma, da se hitro prilagodi spreminjajočim se razmeram. V blagih primerih anemije so splošni simptomi pogosto odsotni, saj pridejo v poštev zaščitni in prilagoditveni mehanizmi telesa, ki zagotavljajo fiziološko potrebo po kisiku v tkivih; le izrazita anemizacija ali z njo povezana motnja krvnega obtoka vodi telo v stanje kisikovega stradanja.
Za diferencialno diagnozo anemije je odločilnega pomena druga skupina simptomov, katerih razvoj je neposredno povezan s posebnostmi patogeneze določene anemije. Ti simptomi lahko na primer vključujejo: s posthemoragično anemijo - klinične manifestacije osnovne bolezni kot vir izgube krvi (razjeda ali tumor prebavil, hemoroidi, ankilostoma, meno- ali metroragija itd.);
z anemijo pomanjkanja železa - perverznost okusa, številne trofične motnje (suha koža, krhki nohti, izpadanje las) in pogosto - želodčna ahilija;
s hemolitično anemijo - hemolitična zlatenica in v primeru velikega razpada rdečih krvnih celic - hemoglobinurija;
z B12 (folno) - pomanjkanje anemije - motnje gastrointestinalnega trakta v obliki glositisa, organske ahilije, kot tudi poškodbe živčnega sistema, kot je funikularna mieloza;
s hipoplastično anemijo - hemoragične manifestacije in manj pogosto - septikemija z nekrozo v ustni votlini, žrelu itd.
Vendar ta skupina simptomov ni strogo redna in specifična, zato je treba klinično študijo bolnika s sumom na anemijo zaključiti s podrobnim krvnim testom in po potrebi s študijo hematopoeze kostnega mozga.

Pri ocenjevanju krvne slike se poleg količine hemoglobina in števila eritrocitov upošteva barvni indeks, premer eritrocitov, prisotnost regenerativnih elementov rdeče krvi (retikulocitov). Za karakterizacijo hematološkega sindroma pri anemiji je še posebej pomembno štetje števila levkocitov in trombocitov.
V skladu s spremembami zgornjih kazalcev je anemija razdeljena na naslednji način:
Za regenerativne anemije je značilno povečanje regenerativnih elementov rdeče krvi (polikromatofilcev in zlasti retikulocitov), ​​pogosto levkocitoza in trombocitoza, pa tudi aktivna reakcija kostnega mozga (povečanje jedrnih elementov - normoeritroblastov, številk mitoze rdečih krvnih celic itd.). .). Nasprotno pa pri hiporegenerativni anemiji pride do zmanjšanja regenerativnih oblik rdeče krvi, prisotnosti levkopenije in trombocitopenije. Spremembe v kostnem mozgu kažejo na popolno neskladje med sliko periferne krvi in ​​stanjem eritropoeze: medtem ko je periferna kri osiromašena z regenerativnimi oblikami rdeče krvi, je točka kostnega mozga bogata z eritroidnimi elementi in moten je le proces njihovega zorenja. In končno, regenerativne anemije spremlja pancitopenija in odsotnost regenerativnih krvnih parametrov v ozadju oslabljene stopnje razmnoževanja celičnih elementov v kostnem mozgu in močnega zaviranja procesov zorenja.

Podajamo kratek hematološki opis različnih vrst anemije.
Akutna posthemoragična anemija - normokromni, normocitni, regenerativni.
pomanjkanje železa (vključno s kroničnimi posthemoragičnimi) slabokrvnost - hipokromni, mikrocitni (manj pogosto makrocitni), hiporegenerativni.
AT 12 (folna) - anemija zaradi pomanjkanja - hiperkromni, makromegalocitični, hiporegenerativni.
Hemolitična anemija - normohipokromni (manj pogosto hiperkromni), mikrocitni, hiperregenerativni.
hipoplastična anemija - normokromna, normocitna, regeneracijska.
Ne upoštevamo različnih simptomatskih anemij, ki se pojavijo pri malignih novotvorbah, nalezljivih boleznih, eksogenih in endogenih zastrupitvah (anemija etiologije z zdravili, z ledvično odpovedjo), prebavni distrofiji in beriberiju, endokrinopatijah itd. V teh primerih je patogeneza anemije večja. kompleksna in ne sodi v našo patogenetsko klasifikacijo. Zato so značilnosti anemičnega sindroma podane ob upoštevanju glavnih kazalcev rdeče krvi (barvni indeks, velikost rdečih krvnih celic, narava regeneracije).
Na primer: sepsa - hipokromna, hiporegenerativna anemija; nosečnost - hiperkromna, perniciozna anemija itd.

Hematolog ( hematolog) je specialist z višjo medicinsko izobrazbo z opravljeno specializacijo ( ena od vrst obveznega podiplomskega izobraževanja zdravnikov) s specializacijo iz hematologije. Hematologi sodelujejo pri diagnosticiranju, zdravljenju in preprečevanju bolezni krvi in hematopoetskih organov. Hematopoeza je proces nastajanja krvnih celic ( levkociti, eritrociti, trombociti). Glavni hematopoetski organ je kostni mozeg, hematopoeza pa poteka tudi v vranici, timusu ( timus), bezgavke.

Praviloma hematologi delajo v hematoloških klinikah in bolnišnicah, hematoloških oddelkih, poliklinikah. Obstaja tudi veliko število raziskovalnih centrov in inštitutov, v katerih ti strokovnjaki razvijajo in preizkušajo nove metode za diagnosticiranje in zdravljenje hematoloških bolezni ( bolezni krvi). Zaradi dejstva, da se hematologi pogosto srečujejo z malignimi boleznimi krvi, se je pojavila tako ločena specialnost, kot je hematolog-onkolog. Hematologi se ukvarjajo z boleznimi krvi pri otrocih in odraslih.

Kaj dela hematolog?

Glavni del dela hematologa je povezan z identifikacijo ( diagnostiko) in zdravljenje različnih krvnih patologij pri bolnikih. Lahko so anemija stanja, ki jih povzroči zmanjšanje števila rdečih krvničk in hemoglobina v krvi), tumorji krvnega sistema, patologije krvnega koagulacijskega sistema, motnje hematopoetskega procesa, porfirija ( bolezni, ki jih povzročajo presnovne motnje nekaterih snovi). Poleg diagnostike in zdravljenja krvnih bolezni se ta zdravnik ukvarja tudi s problematiko preventive krvnih bolezni in rehabilitacijo hematoloških bolnikov.

Hematolog se ukvarja z diagnostiko in zdravljenjem naslednjih bolezni in patoloških stanj:

• slabokrvnost;
• hemoblastoza ( tumorji krvnega sistema);
• porfirija;
• kršitve sistema hemostaze ( koagulacijski sistem krvi);
• depresija hematopoeze;
• methemoglobinemija.

anemija

Anemija je patološko stanje, pri katerem se zmanjša število rdečih krvničk in hemoglobina v krvi. Anemijo je zelo enostavno odkriti s splošnim krvnim testom, v rezultatih katerega lahko opazimo spremembe, značilne zanjo. Obstaja veliko vrst anemije. Vsi se med seboj razlikujejo tako po mehanizmu razvoja kot po resnosti in izvoru. Anemija je lahko ločena nosološka oblika ( neodvisna bolezen), kot tudi simptom drugih bolezni. Anemija se lahko pojavi zaradi izgube krvi ( posthemoragična anemija), na primer s poškodbami, želodčnimi razjedami, po kirurških posegih itd. Vzrok anemije je lahko pomanjkanje nekaterih vitaminov in mineralov v telesu ( pomanjkanje železa, pomanjkanje B12 in anemija zaradi pomanjkanja folne kisline).

Iskanje vzroka anemije in izbira potrebnega zdravljenja za vsak posamezen primer je včasih zelo težka naloga in ne vsak klinik ( internist, družinski zdravnik, kirurg) se lahko spopade s takšnim problemom. Za to je hematolog. Čeprav ni vedno potreben hematolog za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje anemije. Na primer, družinski zdravnik ali ginekolog mora nosečnici predpisati železo in nekatere vitamine ( na primer folna kislina). Vse to je potrebno za preprečevanje pomanjkanja železa in pomanjkanja B9 ( pomanjkanje folne kisline) anemija, katere prisotnost pri bodoči materi lahko negativno vpliva na razvoj ploda. V takih primerih posvet s hematologom praviloma ni potreben.

hemoblastoze

Če se pri anemiji v nekaterih primerih lahko izognete posvetovanju s hematologom, potem pri hemoblastozah to ne bo delovalo. Hemoblastoze so skupina patologij, ki združujejo vse krvne tumorje. Poleg hematologa nihče ne razume teh patologij. Hemoblastoze se običajno razvijejo kot posledica poškodbe DNA ( genetski material) krvnih celic z različnimi zunanjimi dejavniki ( obsevanje, zastrupitev, okužba z različnimi virusi) in notranji ( kromosomske nepravilnosti, genske mutacije) okolje. Kršitev normalnega zaporedja DNK povzroči nepravilno delitev in razvoj krvnih celic, zaradi česar se začnejo nenadzorovano razmnoževati in spremeniti v tumor.

Obstajajo naslednje skupine hemoblastoz:

• levkemija (ali levkemija), ki so maligni tumorji, ki se primarno pojavijo v kostnem mozgu in so sestavljeni iz različnih vrst hematopoetskih celic. Vse levkemije so po drugi strani dveh vrst - akutne ( na primer akutna limfoblastna, akutna mieloična, akutna megakarioblastna levkemija itd.) in kronično ( kronična mieloična levkemija, esencialna trombocitoza, multipli mielom, eritremija, kronična monocitna in mielomonocitna levkemija itd.). V prvem primeru ( z akutno levkemijo) tumor je sestavljen iz zelo mladih krvnih celic ( eksplozije), v drugem - od že bolj odraslih. Poleg osnovne delitve na akutne in kronične se vse levkemije delijo tudi na dodatne vrste, ki se med seboj razlikujejo po različnih parametrih ( vrsto celice, njihove značilnosti itd.).
• Limfomi- To so tumorji limfocitov, prolimfocitov in limfoblastov ( mlajši limfociti.), ki se nahaja zunaj kostnega mozga ( vsaj v zgodnjih fazah razvoja tumorja). Limfomi se pojavljajo predvsem v organih in tkivih, bogatih z limfoidnim tkivom. Lahko so bezgavke, tonzile, vranica, črevesna sluznica itd. Znanih je kar nekaj vrst limfomov, na primer limfogranulomatoza, fungoidna mikoza, difuzni velikocelični limfom, limfom majhnih limfocitov, folikularni limfom itd. se med seboj razlikujejo po vrsti celic, vključenih v tumorski proces, pa tudi po nekaterih drugih znakih.

Porfirija

Porfirije so skupina bolezni, povezanih z moteno presnovo porfirinov v telesu. Porfirini so nepogrešljive kemične spojine, ki so del strukture nekaterih encimov ( citokromi, katalaza, peroksidaza, ciklooksigenaza itd.), hemoglobin ( snov, ki prenaša kisik in ogljikov dioksid v rdečih krvničkah) in mioglobina ( snov, ki prenaša kisik in ogljikov dioksid v mišicah). Porfirije so dedne bolezni. Z njimi se v krvi in ​​drugih človeških tkivih poveča vsebnost porfirinov, ki nanje delujejo toksično, zaradi česar se razvijejo značilni simptomi ( fotodermatoza, hemolitična anemija, konvulzije, halucinacije, kožne senzorične motnje, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje itd.).

Najpogostejše porfirije so pestra porfirija, Güntherjeva bolezen ( prirojena eritropoetska porfirija), akutna intermitentna porfirija, tardivna kožna porfirija. Porfirija je dokaj redka bolezen, zato takšni bolniki redko pridejo do hematologa. Deloma je zmanjšana napotitev tudi posledica dejstva, da se takšni bolniki dalj časa zdravijo pri drugih specialistih, na primer pri nevrologih, psihiatrih, kirurgih, dermatovenerologih. To je mogoče pojasniti s simptomatologijo, ki je blizu specifičnosti njihovih poklicev, kar se zagotovo pojavi pri bolniku s porfirijo.

Kršitve sistema hemostaze

Hematolog lahko tudi diagnosticira in zdravi različne patologije, povezane s sistemom hemostaze ( sistem za strjevanje krvi). Ta sistem vključuje tri glavne komponente - vaskularno-trombocitne ( žilne stene, trombociti), plazemska koagulacija ( faktorji strjevanja krvi in ​​antikoagulanti) in fibrinolitik ( sistem fibrinolize). Kršitev delovanja celo ene od komponent koagulacijskega sistema povzroči razvoj resnih patologij.

Najpogostejše patologije sistema hemostaze so:

• trombocitopatija- to je skupina bolezni, pri katerih je iz nekega razloga oslabljeno delovanje trombocitov;
• trombocitopenija- to je skupina patoloških stanj, pri katerih se zmanjša število trombocitov;
• trombofilija so bolezni, ki jih povzroča dedna ali pridobljena motnja koagulacijskega sistema krvi, za katero je značilno povečano tveganje za trombozo;
• DIC (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) je stanje, v katerem pride do tvorbe več mikrotrombov, pri čemer so prizadete vse komponente krvnega koagulacijskega sistema in mikrocirkulacije;
• hemofilija- To je dedna motnja koagulabilnosti krvi, za katero je značilna povečana krvavitev, pogoste spontane krvavitve v notranjih organih.

Sistem hemostaze je zelo pomemben, saj ne le preprečuje notranje in zunanje krvavitve, ampak tudi prispeva k stalnemu vzdrževanju tekočega stanja krvi, ki kroži po žilah.

Hematopoetske depresije

Depresija hematopoeze je cela skupina bolezni, za katere je značilno zaviranje hematopoeze ( hematopoezo), ki ga spremlja zmanjšanje števila hematopoetskih celic. Odvisno kateri kalček kostnega mozga ( strukture, iz katerih se diferencirajo zrele krvne celice) je poškodovan, se razvije neka oblika hematopoetske depresije.

Hematopoetske depresije vključujejo naslednja patološka stanja:

• aplastična anemija je bolezen, za katero je značilno hudo zaviranje rasti in zorenja hematopoetskih celic v kostnem mozgu in pancitopenija ( zmanjšanje števila vseh krvnih celic) v periferni krvi.
• Agranulocitoza in nevtropenija je močno zmanjšanje števila levkocitov v krvi.
• Citostatska bolezen- To je patološko stanje, ki se pojavi v ozadju delovanja citostatskih dejavnikov na telo in ga spremlja smrt celic, ki se delijo, vključno s celicami kostnega mozga.

Razlikovati med dedno in pridobljeno obliko hematopoetske depresije. Najpogostejši vzroki za pridobljeno depresijo hematopoeze so nalezljive bolezni, sevanje, toksični učinki nekaterih kemikalij, vključno z zdravili ( citostatiki, nekateri antibiotiki). Pogosto vzrokov hematopoetskih depresij ni mogoče ugotoviti. Klinične manifestacije hematopoetske depresije se lahko razlikujejo glede na vrsto in število prizadetih kalčkov kostnega mozga.

Diagnoza hematopoetske depresije temelji na študiji punktata ( punkcijski material) analiza kostnega mozga in periferne krvi ( krvi, ki kroži po žilah). Ob sumu na eno od oblik hematopoetske depresije je nujen posvet s hematologom, saj so lahko zapleti zelo resni, če diagnoza in zdravljenje ni pravočasno.

methemoglobinemija

Methemoglobinemija je patološko stanje, pri katerem je koncentracija methemoglobina v krvi več kot 1%. Methemoglobin je oksidirana oblika hemoglobina, v kateri železo postane železo ( Običajno je železo v hemoglobinu dvovalentno.). Mehanizem methemoglobinemije je, da se methemoglobin veže na kisik in blokira njegovo dostavo tkivom ter tako povzroči tkivno hipoksijo ( pomanjkanje kisika v tkivih). Glavni simptom tega patološkega stanja je cianoza ( modrikasto obarvanje kože in sluznic). Skupaj s cianozo se bolniki pritožujejo zaradi glavobolov, omotice, tahikardije ( kardiopalmus). Resnost simptomov je neposredno odvisna od koncentracije methemoglobina v krvi. Koncentracija methemoglobina nad 70% je smrtna za odraslega.

Methemoglobinemija je lahko dedna in pridobljena. Vzroki dedne methemoglobinemije so lahko prirojena pomanjkljivost ali odsotnost methemoglobin reduktaze ( encim, ki pretvarja methemoglobin v hemoglobin), kot tudi M-hemoglobinopatije ( sinteza nenormalnih vrst hemoglobina v telesu). Pridobljena methemoglobinemija je najpogosteje posledica zastrupitve z nitratno bogato hrano, kemikalijami in zdravili ( sulfonamidi, fenacetin, anilin). Če je bolezen posledica zastrupitve z zdravili, je v nekaterih primerih zdravljenje sestavljeno le iz prenehanja jemanja zdravila. V hujših primerih bolniki potrebujejo dolgotrajno hospitalizacijo. Pri methemoglobinemiji ima veliko vlogo nujna pomoč, ki je sestavljena iz čim hitrejšega vnosa raztopine metilen modrega v telo. Raztopina metilenskega modrega se daje intravensko in deluje precej hitro ( v nekaj urah).

Kako poteka pregled pri hematologu?

Namen obiska pri hematologu je potrditi ali izključiti bolezni krvi in ​​krvotvornih organov. Pred posvetovanjem s hematologom praviloma ni potrebna posebna predhodna priprava.

Imenovanje se začne z zaslišanjem pacienta, zdravnika zanimajo tako splošni podatki o bolnikovem stanju kot simptomi hematoloških bolezni. Med sprejemom pacient govori o težavah, ki ga mučijo, pri čemer upošteva vse podrobnosti.
Pomembno je vedeti, kdaj so se pojavili prvi simptomi, da bi določili približen čas pojava bolezni. Običajno pritožbe niso specifične in jih predstavlja splošna šibkost, slabo počutje, utrujenost, zasoplost. Med sprejemom obvezno preverite stanje kože in sluznic. V tem primeru je mogoče zaznati bledico kože, cianozo, prisotnost izpuščajev na koži, hematome.

Odvzem anamneze in fizični pregled ( pregled, palpacija, perkusija, avskultacija) bolnika so zelo pomembne točke za pravilno diagnozo, vendar najpogosteje ti podatki niso dovolj in se zatekajo k laboratorijskim in instrumentalnim študijam. Za večino krvnih bolezni obstajajo jasni diagnostični kriteriji, ki temeljijo na rezultatih laboratorijskih preiskav periferne krvi in ​​aspirata kostnega mozga. Zdravnika zanimajo tudi rezultati prejšnjih študij, da bi ocenil dinamiko bolnikovega stanja in napovedal nadaljnji potek bolezni.

Glavne raziskovalne metode, ki jih predpisuje hematolog, so:

• preiskava periferne krvi klinični krvni test, biokemični krvni test, koagulogram);
• punkcija kostnega mozga z nadaljnjim laboratorijskim pregledom punktata ( mielogram);
• instrumentalne raziskovalne metode - CT ( pregled z računalniško tomografijo), radiografija, scintigrafija, MRI ( ), ultrazvok ( ultrazvočni postopek) in itd.

Imenovanje se konča z diagnozo in zdravljenjem. Režim zdravljenja je izbran za vsakega bolnika posebej. V težkih primerih se o bolnikovem režimu zdravljenja razpravlja in odobri na posvetovanju z zdravniki. Praviloma je zdravljenje bolnikov s hematološkimi boleznimi precej dolgo, takšni bolniki so prisiljeni biti dolgo časa pod zdravniškim nadzorom.

Kateri simptomi so najpogosteje napoteni k hematologu?

Kljub dejstvu, da so glavni diagnostični kriteriji krvnih bolezni rezultati laboratorijskih in instrumentalnih študij, je odkrivanje simptomov krvnih bolezni izhodišče, na podlagi katerega se določijo diagnostične in terapevtske taktike. Praviloma pogosti simptomi vključujejo glavobole, slabost, bruhanje, splošno šibkost, težko dihanje, utrujenost. Ti simptomi se pojavljajo pri najrazličnejših patologijah in niso specifični za hematološke bolezni. Za diferencialno diagnozo je pomembno ugotoviti vse obstoječe klinične znake bolezni.

Simptomi, ki jih je treba obravnavati pri hematologu

Simptom	Mehanizem izvora	Kakšne raziskave se izvajajo?	Verjetna diagnoza
Bledica kože	Pri večji izgubi krvi, moteni sintezi hemoglobina in eritrocitov, pa tudi patološko pospešenem uničenju eritrocitov, zmanjšanju ravni hemoglobina ali števila rdečih krvnih celic ( eritrocitov). Zaradi tega je nasičenost tkiv s kisikom motena, koža postane bleda.	splošna analiza krvi; biokemija krvi ( serumsko železo, feritin, transferin); koagulogram; analiza blata na okultno kri; endoskopske diagnostične metode ( fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija); punkcija kostnega mozga, ki ji sledi pregled punktata; določanje porfirinov in njihovih prekurzorjev v urinu; mikroskopija krvnega razmaza.	slabokrvnost; hemoblastoza; depresija hematopoeze; porfirija.
Kožni izpuščaj	Ko je presnova porfirinov motena, se ti kopičijo v tkivih, kar povzroči značilne kožne spremembe ( hiperpigmentacija, hipertrihoza, vezikule), ki se poslabšajo ob izpostavljenosti kože sončni svetlobi. Hemoragični izpuščaj ( petehije, purpura) se pojavi s poškodbo žilne stene, pokanjem kapilar, motnjami normalnega delovanja trombocitov. Infiltracija kože z blastnimi celicami ( vijolično-modrikaste lise, nodule) se pojavi kot izpuščaj.	splošna analiza krvi; splošna analiza urina; koagulogram; kemija krvi;	tardivna kožna porfirija; kršitve koagulacijskega sistema krvi; hemoblastoza.
Povečana krvavitev	Zaradi napak v žilni steni pride do izliva krvi iz krvnega obtoka. Zmanjšanje ravni trombocitov v krvi, kot tudi kršitev normalne funkcionalne aktivnosti trombocitov, se kaže tudi s krvavitvijo. Pri patologijah hemostaze je aktivnost motena ali pa se število koagulacijskih faktorjev zmanjša.	splošna analiza krvi; koagulogram; biokemija krvi ( kalcij); endoskopske študije.	hemoblastoza; DIC ( zadnja stopnja); trombocitopatija; hemofilija.
cianoza	Cianoza je manifestacija nezadostne nasičenosti krvi s kisikom. Visoka koncentracija methemoglobina v krvi moti normalno delovanje hemoglobina ( transport kisika do tkiv).	splošna analiza krvi; splošna analiza urina; pulzna oksimetrija ( raven nasičenosti hemoglobina s kisikom); večvalovna spektrofotometrija.	methemoglobinemija; DIC; hematopoetska depresija.
Srbeča koža	Levkemično infiltracijo kože, ki je kopičenje blastnih celic v debelini kože, spremlja srbenje. Kopičenje porfirina v koži zaradi motenj presnove porfirina vodi do povečane občutljivosti kože ( predvsem na sončno sevanje). V primeru kršitve metabolizma porfirina srbenje spremlja pordelost in otekanje kože na območju izpostavljenosti sončni svetlobi.	splošna analiza krvi; kemija krvi; splošna analiza urina; določanje porfirinov in njihovih prekurzorjev v urinu.	hemoblastoza; porfirija.
Suha koža	Suha koža skupaj z njenim luščenjem je posledica kršitve trofizma kože.	splošna analiza krvi; biokemija krvi.	Anemija zaradi pomanjkanja železa; hemoblastoza.
Porumenelost kože in sluznic	Povečana raven prostega bilirubina v krvi kot posledica povečanega uničenja rdečih krvničk povzroči spremembo barve kože in sluznic.	splošna analiza krvi; splošna analiza urina; kemija krvi; Ultrazvok trebušnih organov.	hemolitična anemija.
Povečane bezgavke	Povečanje bezgavk je lahko primarno ( vnetje bezgavke) ali sekundarni ( kot odgovor na bolezen določenih organov). Z razvojem tumorskega procesa v njih se povečajo bezgavke.	splošna analiza krvi; kemija krvi; Ultrazvok bezgavk; Ultrazvok trebušnih organov; punkcija bezgavke in pregled punktata; punkcija kostnega mozga;	hemoblastoza; metastaze malignih tumorjev v bezgavkah.
Povečanje vranice (splenomegalija)	Proces uničenja krvnih celic, ki se običajno pojavi v vranici, se pri nekaterih boleznih pospeši, kar povzroči povečanje velikosti vranice.	splošna analiza krvi; kemija krvi; Ultrazvok trebušnih organov; punkcija kostnega mozga.	hemolitična anemija; hemoblastoza; Anemija zaradi pomanjkanja B12 ( redko); talasemija; anemija srpastih celic.
Bolečine v kosteh (vztrajno ali se pojavi s tapkanjem ali pritiskom na kost)in sklepov	Bolečina v kosteh je posledica hiperplazije celic kostnega mozga, nenadzorovane proliferacije levkemičnih celic.	splošna analiza krvi; mikroskopija krvnega razmaza; radiografija ravnih kosti scintigrafija; punkcija kostnega mozga.	hemoblastoza; metastaze tumorjev v kosti.
Vročina	Nezreli levkociti ne morejo opravljati svojih funkcij ( boj proti povzročiteljem okužb). Tumorske celice proizvajajo citokine ( beljakovinske molekule), ki povzročajo vročino. Zvišanje temperature se pojavi, ko se v ozadju oslabljene imunosti doda sekundarna okužba.	splošna analiza krvi; mikroskopija krvnega razmaza; splošna analiza urina; kemija krvi; punkcija kostnega mozga s pregledom punktata.	hemoblastoza; hematopoetska depresija.
Nenadna izguba teže	Ostra izguba teže se praviloma pojavi v zadnjih fazah tumorskih bolezni. Izguba teže je lahko povezana z izgubo apetita ( predvsem po kemoterapiji), presnovne motnje zaradi tumorja.	splošna analiza krvi; kemija krvi; Ultrazvok trebušnih organov;	hemoblastoza.
Povečanje jeter (hepatomegalija)	Povečano uničenje rdečih krvnih celic v jetrih povzroči povečanje njihove velikosti.	splošna analiza krvi; kemija krvi; splošna analiza urina; Ultrazvok trebušnih organov; punkcija kostnega mozga.	hemolitična anemija; hemoblastoza.
Pogoste nalezljive bolezni	V povezavi z okvarjenim delovanjem krvnih celic pride do zatiranja imunskega sistema, zato se telo ne more boriti proti okužbam.	splošna analiza krvi; mikroskopija krvnega razmaza; splošna analiza urina; biokemija krvi.	hemoblastoza; hematopoetska depresija.

Katere preiskave opravi hematolog?

Zaradi različnih manifestacij hematoloških bolezni je obseg raziskovalnih metod, ki jih predpisuje hematolog za odkrivanje ali izključitev krvnih bolezni, precej širok. Absolutno za vse hematološke bolezni se krvne preiskave izvajajo za različne kazalnike. Po potrebi diagnostični postopki, kot so punkcija, biopsija tkiva ( kostni mozeg, bezgavke), ki so zelo informativni pri diagnostiki bolezni krvi in ​​hematopoetskih organov. Tudi hematolog pogosto predpisuje veliko število dodatnih laboratorijskih in instrumentalnih študij za oceno stanja telesa kot celote in zlasti krvnega sistema.

Raziskovalne metode, ki jih izvaja hematolog

Študij	Bolezni, ki jih je mogoče prepoznati	Kako poteka raziskava?
Splošna analiza krvi	slabokrvnost; hemoblastoza; porfirija; depresija hematopoeze; kršitve sistema hemostaze; methemoglobinemija.	Za študijo je potrebna venska kri. Vzorčenje krvi se izvaja zjutraj na prazen želodec, da se izključi možnost lažnih rezultatov. Rezultate popolne krvne slike običajno dobimo v enem dnevu, po potrebi pa ( v izrednih razmerah) se lahko izdajo v eni uri.
Splošna analiza urina	kršitve sistema hemostaze; slabokrvnost; porfirija.	Material za študijo je prvi jutranji del urina. Za zbiranje materiala za raziskave se uporabljajo posebni zabojniki. Rezultati študije so izdani v enem dnevu.
Kemična preiskava krvi	slabokrvnost; porfirija; kršitve sistema hemostaze; methemoglobinemija.	Material za študijo je venska kri, odvzeta zjutraj na prazen želodec. Za hematologa so v biokemičnem krvnem testu zelo pomembni kazalci, kot so feritin, serumsko železo, kalcij itd.. Tudi rezultati te raziskovalne metode so pomembni za oceno splošnega stanja bolnika in funkcionalnega stanja nekaterih organov. Rezultati biokemijske analize se izdajo v enem dnevu.
Koagulogram	kršitve sistema hemostaze.	Venska kri za koagulogram se postavi v posebno epruveto, ki vsebuje koagulant ( natrijev citrat). Za pravilno razlago rezultatov je treba zdravnika predhodno obvestiti o jemanju zdravil, ki lahko vplivajo na strjevanje krvi. Rezultati testa so običajno izdani dan po odvzemu vzorca krvi.
Pregled blata na okultno kri	slabokrvnost.	Material za raziskavo se zbere v posebni posodi za enkratno uporabo takoj po defekaciji. V hematološki praksi je študija blata za okultno kri pomembna za diagnozo krvavitve, ki lahko povzroči anemijo.
Večvalovna spektrofotometrija	methemoglobinemija.	Material za študijo je venska kri. Bistvo metode je, da se svetloba, ki prehaja skozi vzorec krvi, absorbira v različnih spektralnih območjih, odvisno od vrste hemoglobina.
Določanje porfirinov(uroporfirini, koproporfirini)in prekurzorji porfirina(delta-aminolevulinska kislina, porfobilinogen)v urinu	porfirija; hemolitična anemija.	Urin za raziskavo se zbere v 24 urah v posodi, ki je neprepustna za svetlobo in vsebuje poseben konzervans. Zvišanje ravni porfirinov kaže na dedno ali pridobljeno okvaro sinteze hema.
Mikroskopija krvnega razmaza	slabokrvnost; hemoblastoza.	Material za študijo je venska ali kapilarna kri. Iz kapljice krvi na stekelcu pripravimo bris, ki ga nato pregledamo pod mikroskopom. Študija vam omogoča identifikacijo atipičnih ali nezrelih celic.
Punkcija bezgavk	hemoblastoza.	Postopek se izvaja s posebno iglo. Z eno roko zdravnik fiksira bezgavko, da prepreči njen premik pod kožo, z drugo roko pa punktira in izvleče pikico. Nastali material se pošlje v laboratorij za analizo.
Scintigrafija	hemoblastoza.	Ta metoda temelji na vnosu v telo radiofarmakov ( radiofarmak), označena z radioaktivnim markerjem in ima tropizem za določena tkiva in organe. Posebna oprema omogoča zaznavanje sevanja gama in porazdelitev radiofarmakov v telesu. Scintigrafija vam omogoča, da ocenite funkcionalno stanje kostnega mozga.
CT (pregled z računalniško tomografijo)	hemoblastoza; hemolitična anemija.	Računalniška tomografija je metoda, ki vam omogoča pregled organov in patoloških formacij v plasteh. Za izvedbo študije je bolnik postavljen na posebno mizo, ki se premika glede na tomograf. CT vam omogoča, da ocenite stanje bezgavk, ki so nedostopne palpaciji.
MRI (Slikanje z magnetno resonanco)	hemoblastoza; hemolitična anemija.	Pred MRI je treba odstraniti ves kovinski nakit in oblačila. Upoštevati je treba, da je MRI kontraindiciran pri bolnikih z vsadki, ki vsebujejo kovinske dele. Pacienta položimo na kavč, ki vstopi v aparat. Pomembno je, da bolnik med preiskavo miruje, da ne popači rezultatov preiskave.
Rentgen ploščatih kosti	hemoblastoza.	Radiografija je pregled tkiv z rentgenskimi žarki. Študija ravnih kosti se izvaja za oceno stanja kostnega mozga. Trenutno je radiografija glede pogostosti uporabe slabša od sodobnejših in informativnih metod ( CT, MRI, scintigrafija).
Pulzna oksimetrija	methemoglobinemija; slabokrvnost.	Pulzna oksimetrija je raziskovalna metoda, ki določa stopnjo nasičenosti ( nasičenost) kisik hemoglobina z uporabo pulznega oksimetra. Senzor pulznega oksimetra se običajno nosi na prstu ali ušesni mečici. Rezultat je podan takoj, na zaslonu naprave je prikazana nasičenost krvi s kisikom v odstotkih. Stopnja saturacije pod 94 % kaže na hipoksijo in na nujnost takojšnjega odkrivanja vzroka težave ter njegove odprave.
Ultrazvok trebušnih organov	hemolitična anemija; hemoblastoza.	To študijo je treba opraviti na prazen želodec. Na kožo preučevanega območja se nanese poseben gel. Senzor naprave je nameščen pravokotno na preučevano območje, rezultat pa je prikazan na monitorju. V hematologiji je ultrazvok pomemben predvsem za pregled stanja jeter, vranice in bezgavk. Rezultat ultrazvoka se izda skoraj takoj po pregledu.
Ultrazvok bezgavk	hemoblastoza; tumorske metastaze v bezgavkah.	Ultrazvok bezgavk ne zahteva posebne priprave. Med študijo zdravnik določi število, velikost, obliko, zgostitev kapsule, strukturo bezgavk. Ultrazvok bezgavk vam omogoča, da pojasnite vzrok njihovega povečanja, v prisotnosti tumorskega procesa, da pojasnite stopnjo bolezni.
Endoskopija (fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija)	posthemoragična anemija.	Glavni namen teh študij v hematologiji je odkrivanje krvavitev iz prebavil, ki pogosto vodijo v razvoj anemije.
Punkcija kostnega mozga	slabokrvnost; hemoblastoza; hematopoetska depresija.	Punkcijo kostnega mozga lahko opravi le zdravnik. Postopek se izvaja s posebno iglo. Punkcijo lahko izvedemo z ali brez anestezije. Praviloma se kostni mozeg za raziskave pridobi v predelu prsnice ali iliuma. Rezultat študije punktata kostnega mozga je mielogram, ki opisuje tako kvantitativno kot kvalitativno sestavo celic mieloidnega tkiva ( hematopoetski kostni mozeg).

Katere metode zdravi hematolog?

Glede na vrsto patološkega stanja, ugotovljenega pri bolniku, hematolog določi režim zdravljenja. Trajanje zdravljenja je v vsakem primeru individualno in je neposredno odvisno od bolezni, bolnikovega stanja, vrste predpisanega zdravljenja, odziva telesa na zdravljenje. Glede na nosološko obliko, resnost bolezni, se lahko zdravljenje izvaja tako v bolnišnici ( v bolnišnici), in ambulantno ( v kliniki) pod nadzorom hematologa.

Najpogosteje hematolog predpisuje naslednje metode zdravljenja:

• operacija je odstranitev organov splenektomija) ali patološke tvorbe ( odstranitev tumorja);
• presaditev hematopoetskih celic kostnega mozga in periferne krvi se izvaja z namenom zaustavitve patološke hematopoeze z uporabo donorskih celic z normalnim delovanjem in obnove hematopoeze ( hematopoezo);
• kemoterapija je metoda zdravljenja, katere bistvo je vnos citostatikov v telo ( motnje rasti in razmnoževanja malignih celic) ali citotoksično ( povzroča nekrozo tumorskih celic) droge;
• radioterapija (radioterapija) temelji na uporabi ionizirajočega sevanja za boj proti malignim tumorjem;
• podporno nego je zelo pomembno, saj imajo nekatera zdravljenja hematoloških bolezni resne neželene učinke, ki bolnikom povzročajo nelagodje in poslabšajo kakovost življenja;
• antibiotična terapija hematološki bolniki so pogosto predpisani zaradi dejstva, da z zmanjšanjem imunosti telo postane bolj dovzetno za različne okužbe;
• transfuzijsko zdravljenje pogosto uporablja v hematološki praksi in je sestavljen iz transfuzije krvi in ​​​​njenih sestavin ( eritrocitna masa, trombocitna masa, krioprecipitat);
• hormonsko terapijo najpogosteje je imenovanje glukokortikoidnih hormonov za imunosupresijo ( zatiranje imunskih odzivov);
• zdravljenje z zdravili namenjen zapolnitvi pomanjkanja določenih elementov v telesu, popravljanju dela koagulacijskega sistema krvi in ​​presnovi določenih snovi.

Da bi imeli kompleksen učinek na patologijo, zdravniki običajno predpisujejo več terapevtskih metod hkrati, ki se med seboj dopolnjujejo in povečujejo učinkovitost zdravljenja.

Metode zdravljenja, ki jih predpisuje hematolog

Bolezen	Osnovna zdravljenja	Mehanizem terapevtskega delovanja	Približno trajanje zdravljenja
anemija	peroralni pripravki železa sorbifer, ferrum lek, aktiferin) in za parenteralno uporabo ( v primerih zapoznele absorpcije skozi prebavni trakt).	Vnos pripravkov železa pomaga obnoviti zaloge tega mikroelementa v telesu.	Zdravljenje se nadaljuje, dokler se raven hemoglobina v krvi ne normalizira, nato pa je priporočljivo nadaljevati zdravljenje še 4 do 6 mesecev ( za normalizacijo ravni feritina). Praviloma pri normalnem odzivu telesa na zdravljenje pride do normalizacije ravni hemoglobina v 1 do 2 mesecih.
	glukokortikosteroidi ( prednizolon).	Zaradi imunosupresivnega učinka so predpisani za hemolitično anemijo.
	vitamini ( cianokobalamin, folna kislina).	V telesu pride do dopolnitve zalog teh elementov.
		Izvaja se v hudih primerih za preprečevanje anemične kome ( zaplet anemije, pri kateri pride do okvare možganov zaradi dolgotrajnega pomanjkanja kisika).
	splenektomija.	Pomaga ustaviti proces uničenja rdečih krvnih celic, ki se pojavi v tem organu.
	imunosupresivi ( ciklofosfamid, azatioprin).	Z avtoimunsko hemolitično anemijo zavirajo imunost in proizvodnjo avtoimunskih protiteles, ki poškodujejo normalna telesna tkiva.
	presaditev hematopoetskih celic kostnega mozga.	Prispeva k obnovitvi hematopoetske funkcije kostnega mozga ( z aplastično anemijo).
hemoblastoze	kemoterapija.	Pomaga zavirati rast in razmnoževanje tumorskih celic. Za dosego popolne remisije so predpisana citostatična zdravila ( vztrajno zmanjšanje ali izginotje simptomov) bolezni in utrjevanje doseženega učinka.	Zdravljenje hemoblastoz je praviloma dolgotrajno, bolniki lahko trajajo več let zapored. Tudi po doseganju popolne remisije so možni recidivi ( ponavljajoča se poslabšanja) bolezni.
	presaditev hematopoetskih matičnih celic.	Obstaja normalizacija hematopoeze.
	transfuzija krvi ali njenih sestavin.	Za preprečevanje hemoragičnih zapletov je predpisana transfuzija trombocitne mase, za preprečevanje anemičnega sindroma pa transfuzije eritrocitne mase.
	radioterapija.	Spodbuja uničenje DNK rakavih celic in prenehanje njihovega razmnoževanja.
	antibiotična terapija.	Uporablja se za preprečevanje nalezljivih zapletov.
Porfirija	stimulansi hematopoeze ( hem arginat).	Odpraviti pomanjkanje hema, zavirati čezmerno aktivnost sintetaze delta-aminolevulinske kisline. Posledično se zmanjša koncentracija porfirinov v krvi, poveča pa se njihovo izločanje z urinom. Predpisano je tudi za lajšanje napadov akutne porfirije.	Povprečno trajanje zdravljenja je 2-4 tedne. Sledi obdobje rehabilitacije, ki traja 3 - 5 mesecev. V odsotnosti porfirinogenih dejavnikov ( vodi v razvoj porfirije) je tveganje za ponovitev napadov minimalno.
	derivati ​​pirimidina in tiazolidina ( fosfaden, riboksin).	Stabilizira presnovo porfirinov v telesu.
	analogi alfa-melanocite stimulirajočega hormona ( afamelanotid).	Pomaga zmanjšati pogostost reakcij na ultravijolično sevanje.
	enterosorbenti ( Aktivno oglje).	Motijo ​​absorpcijo porfirinov v črevesju.
	transfuzija rdečih krvničk.	Prekomerna transfuzija rdečih krvnih celic prispeva k zatiranju eritropoeze ( tvorba eritrocitov).
		Zaščitite jetrno tkivo pred poškodbami pri jetrni porfiriji.
	obremenitev z ogljikovimi hidrati ( dekstrozni pripravki, glukoza).	Zmanjšajte raven kopičenja porfirinov v telesu.
Kršitve sistema hemostaze	hemostatična zdravila ( aminokaprojska kislina, vitamin K, etamzilat).	Zagotovite antihemoragično ( hemostatsko) dejanje.	Trajanje zdravljenja je neposredno odvisno od oblike motenj sistema hemostaze in se lahko giblje od nekaj dni do vseživljenjskega jemanja zdravil.
	antitrombocitna sredstva ( acetilsalicilno kislino ali aspirin).	Obstaja zmanjšanje agregacije ( lepljenje) trombocitov, ki preprečuje nastajanje krvnih strdkov.
	transfuzija krvi in ​​njenih sestavin ( masa trombocitov, masa eritrocitov, faktorji strjevanja krvi).	Proizvedeno za preprečevanje hemoragičnih in infekcijskih zapletov. Obstaja tudi hemodinamsko okrevanje ( gibanje krvi v žilah) in hemostazo.
	antikoagulanti ( heparin).	Imajo depresivni učinek na proces strjevanja krvi in ​​tudi preprečujejo nastajanje krvnih strdkov.
	trombolitična terapija ( streptokinaza, urokinaza).	Poteka liza raztapljanje) krvnih strdkov in okrevanje hemodinamike.
Hematopoetske depresije	transfuzija krvi.	Obstaja odprava hemodinamičnih motenj, hude anemije, tkivne hipoksije.	Trajanje zdravljenja je običajno 2 do 4 tedne, ki mu sledi obdobje okrevanja.
	presaditev hematopoetskih celic.	Spodbuja normalizacijo hematopoeze.
	splenektomija.	Pomaga pri zatiranju procesa uničenja rdečih krvnih celic, ki se pojavi v vranici.
	imunosupresivno zdravljenje ( glukokortikoidni hormoni, antilimfocitni in antitimocitni imunoglobulin, ciklosporin, ciklofosfamid).	Imunosupresivna terapija nima samo imunosupresivnega učinka, ampak tudi spodbuja hematopoezo.
	stimulansi za tvorbo levkocitov ( levkogen, filgrastim, dikarbamin).	Pomagajo pospešiti okrevanje hematopoeze, spodbujajo zorenje in diferenciacijo krvnih celic.
methemoglobinemija	raztopina metilen modrega ( intravensko dajanje).	Metilen modro se uporablja za nujno zdravljenje methemoglobinemije. V terapevtskih odmerkih intravensko metilensko modro obnovi methemoglobin v hemoglobin in normalizira njegovo transportno funkcijo.	Bolniki z blago boleznijo so lahko odpuščeni nekaj ur po postopkih razstrupljanja in opazovanja. V hujših primerih bolniki potrebujejo daljše bivanje v bolnišnici. Pri otrocih je lahko zdravljenje daljše, neuspeh zdravljenja pa kaže na prisotnost dednih motenj.
	transfuzija rdečih krvničk.	Izvaja se v hudih primerih, s hudo zastrupitvijo.
	askorbinska kislina in riboflavin v velikih odmerkih.	Ta zdravila pomagajo znižati raven methemoglobina.

Med zdravljenjem hematolog praviloma predpisuje laboratorijske preiskave za oceno dinamike bolnikovega stanja in odziva telesa na zdravljenje. Po potrebi se režim zdravljenja spremeni. Po koncu zdravljenja ostanejo bolniki dolgo časa pod nadzorom hematologa, občasno se posvetujejo zaradi tveganja ponovitev ( ponovno pojavljanje) bolezen tudi po daljšem času po zdravljenju.

Obstajata dve skupini kliničnih simptomov:

1. Sideropenični simptomi, značilni za to vrsto anemije:

Suhost in razpoke na koži;

Izrazite spremembe nohtov (krhkost, sploščenost, redčenje);

Suhost, krhkost in izpadanje las;

mišična oslabelost;

Nočna urinska inkontinenca, pa tudi kašelj, smeh;

Laringitis, glositis, stomatitis, ezofagitis, gastritis;

parestezije;

Perverzije okusa (bolniki jedo kredo, glino, pesek, zobni prah, led, surovo mleto meso, testo, surova žita);

Odvisnost od vonja acetona, kerozina, bencina, kurilnega olja, gume, izpušnih plinov avtomobilov;

Nezmožnost dolgotrajne koncentracije pozornosti;

2. Hipoksični simptomi, značilni za vse vrste anemije: šibkost, omotica, zasoplost, tahikardija, omedlevica.

Slika periferne krvi in ​​kostnega mozga pri anemiji zaradi pomanjkanja železa.

Obstaja eritropenija, znižanje hemoglobina na 30-40 g / l, anizocitoza, poikilocitoza, hipokromija, zmanjšanje retikulocitnega indeksa, levkopenija zaradi zmanjšanja števila nevtrofilcev.

Patognomonični znak pomanjkanja železa v kostnem mozgu je močno zmanjšanje lokalnih zalog železa (zmanjša se število sideroblastov, celic, ki vsebujejo zrnca železa). Opažena je zmerna hiperplazija eritroidnega klica. Hemoglobinizacija eritronskih celic je oslabljena: poveča se število bazofilnih in polikromatofilnih oblik, zmanjša se število oksifilnih oblik. Ko se zaloge železa izčrpajo, feritin in hemosiderin izgineta iz kostnega mozga in iz drugih skladiščnih mest.

Posebno vlogo pri diagnozi igrajo biokemični kazalci:

1. Raven serumskega feritina je znižana - manj kot 12 ng / ml.

2. Serumsko železo je zmanjšano.

3. Povečana splošna sposobnost vezave železa.

4. Povečana nenasičena, latentna sposobnost vezave železa.

5. Nasičenost transferina se močno zmanjša.

Anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina B12 (megaloblastna).

Vitamin B 12 najdemo v mesu, jajcih, siru, mleku, ledvicah in jetrih. Vitamin B 12 je v živilih vezan na beljakovine, iz katerih se sprosti med kuhanjem in pod vplivom proteolitičnih encimov prebavil, nakar se v želodcu veže na intrinzični faktor Castle. Intrinzični faktor je glikoprotein, ki ga tvorijo parietalne celice v fundicalnem delu in v predelu telesa želodca. Kompleks vitamina B 12-faktor Castle se veže na specifične receptorje na celicah ileuma. Vitamin B 12 se absorbira počasi, ne more se absorbirati več kot 6-9 mcg na dan. Majhen del vitamina B 12 se lahko absorbira brez faktorja Castle.

Vitamin B 12 se v plazmi veže na transkobalamine. Znani so trije transkobalamini - I, II, III. Glavno količino vitamina prenaša transkobalamin II. Ta beljakovina se sintetizira v jetrih.

Vse telesne celice imajo receptorje za kompleks transkobalamin II-vitamin B12.

Pri ljudeh so identificirali dve presnovno aktivni obliki vitamina B12:

1. Metilkobalamin. Ta aktivna oblika zagotavlja normalno eritroblastno hematopoezo in normalne metotične procese v drugih celicah telesa. Med reakcijo z metilkobalaminom nastane timidin monofosfat iz uridin monofosfata, ki je vključen v DNA. Nujen pogoj za potek te reakcije je sodelovanje aktivne koencimske oblike folne kisline - 5, 10 - metilentetrahidrofolne kisline.

Metilkobalamin sodeluje pri metilaciji homocisteina v metionin.

2. 5-deoksiadenozilkobalamin. Ta metabolit je nujen za normalno presnovo maščobnih kislin. Torej, ko se nekatere maščobne kisline razgradijo, nastane propionska kislina. Razgradnjo propionske kisline zagotavljajo številne encimske reakcije, med katerimi se sintetizirajo derivati ​​jantarne kisline, ki so del Krebsovega cikla. Eden od intermediatov je metilmalonska kislina. Metilmalonska kislina nastaja tudi pri razpadu valina in metionina. 5-deoksiadenozilkobalamin sodeluje pri tvorbi jantarne kisline iz metilmalonske kisline. Predvideva se sodelovanje adenozilkobalamina pri biosintezi mielina. Pri pomanjkanju vitamina B 12 se kopiči presežek propionske in metilmalonske kisline. Pretvorijo se v maščobne kisline s fiziološko lihim številom ogljikovih atomov v molekuli. Ker so vključeni v lipide nevronov, motijo ​​procese mielinizacije in povzročajo maščobno degeneracijo celic.

Etiologija B 12 - anemija pomanjkanja.

I. Odsotnost notranjega dejavnika Castle:

1. Atrofični gastritis.

2. Dedna oblika izolirane kršitve sinteze notranjega faktorja Castle.

3. Proizvodnja protiteles proti notranjemu faktorju Castla ali antigenom parietalnih celic želodca.

4. Toksičen učinek na želodčno sluznico (na primer alkohol).

5. Agastrična oblika anemije.

II. Poškodba tankega črevesa:

1. Hudo kronični enteritis.

2. Resekcija tankega črevesa.

3. Celiakija.

4. Tropska smreka.

III. Zmanjšano izločanje tripsina, ki običajno uniči P-protein, ki ima večjo afiniteto do vitamina B 12 kot notranji faktor Castle.

IV. Tekmovalna uporaba vitamina B 12 .

1. Invazija s širokim trakom.

2. S sindromom "slepe zanke", ko zaradi nalaganja anastomoz ostanejo deli tankega črevesa, skozi katere hrana ne prehaja. Na teh območjih se kopiči velika količina črevesne mikroflore, ki absorbira vitamin B 12.

3. Z večkratno divertikulozo.

V. Pomanjkanje transportnih beljakovin:

1. Avtosomno recesivno dedno pomanjkanje transkobalamina II.

2. Pri kroničnih mieloproliferativnih boleznih.

Patogeneza kliničnih manifestacij pomanjkanja vitamina B 12 je povezana s kršitvijo procesov delitve celic (predvsem epitelijskih celic in krvnih celic), biosintezo mielina in kopičenjem strupenih maščobnih kislin.

S strani prebavnega sistema so opažene naslednje manifestacije:

Atrofični glositis ("malinov" jezik);

atrofični gastritis;

Ezofagitis;

Enteritis.

Nevrološke manifestacije pomanjkanja vitamina B12 (funikularna mieloza):

Parestezija v obliki občutka vibracij v prstih spodnjih okončin;

Izguba bolečine in taktilne občutljivosti;

Motnje hoje ("škarjasto");

hiperrefleksija;

Spastična ataksija;

mišična oslabelost;

Izguba globokih kitnih refleksov;

Izguba nadzora nad aktivnostjo sfinkterjev;

Zmanjšana inteligenca.

Hematološke manifestacije pomanjkanja vitamina B12.

S pomanjkanjem vitamina B 12 pride do prehoda hematopoeze v rdečem kostnem mozgu v megaloblastni tip, za katerega so značilne naslednje značilnosti:

1. Zmanjšanje števila mitoz.

2. Upočasnitev mitotične aktivnosti rdečih možganskih celic.

3. Hemoglobinizacija citoplazme z ohranjeno še občutljivo strukturo jedra.

4. Anaplazija megaloblastov, to je njihova nesposobnost, da se spremenijo v normalen eritrocit. Le nepomemben del megaloblastov dozori v nejedrne megalocite.

5. Razpad megaloblastov v kostnem mozgu.

6. Zaradi involucije jedra se v megalocitih pojavijo jedrski derivati ​​- Jollyjeva telesa in Cabotovi obroči.

7. Neizkoriščeno železo v rdečem kostnem mozgu se pojavi v obliki gostih zrnc, obdanih z membrano.

8. Mononuklearni fagociti aktivno absorbirajo in obdelujejo megaloblaste različnih starosti.

Za sliko periferne krvi pri anemiji zaradi pomanjkanja B 12 je značilna eritropenija, trombocitopenija, levkopenija.

Anemija je hiperkromna, makro- ali megalocitna. Retikulocitni indeks se zmanjša. Opaženi so poikilocitoza, pojav znakov degeneracije eritroidnih celic in nevtrofilcev ter zmanjšanje hematokrita.

Anemija, povezana s pomanjkanjem folne kisline.

Anemijo zaradi pomanjkanja folne kisline spremljajo megaloblastna hematopoeza, intramedularno uničenje eritrocitov, pancitopenija, makrocitoza in hiperkromija eritrocitov ter včasih duševne motnje.

Folna kislina je aktivna kot tetrahidrofolna kislina. Tetrahidrofolat je vključen v naslednje presnovne reakcije:

1. Pretvorba serina v glicin.

2. Sinteza timidilatov.

3. Katabolizem histidina.

4. Sinteza purinov.

5. Sinteza timina.

6. Metilacija biogenih aminov (triptamin, norepinefrin, serotonin) v možganskih strukturah, povezanih s spominom in nadzorom vedenja.

7. Presnova fenilalanina.

Viri folne kisline: kvas, zelenjava, fižol, limone, banane, jetra, ledvice, meso, jajčni rumenjak, gobe.

Folate najdemo v vseh telesnih tkivih. Optimalna dnevna potreba po folni kislini je 0,4 mg. Vsebnost folatov v telesu je 5-20 mg, ta rezerva zadostuje za 1,5-2 meseca.

Etiologija anemije zaradi pomanjkanja folatov.

1. Zmanjšan vnos folne kisline s hrano.

2. Kronične bolezni jeter, ki vodijo do zmanjšanja depoja folne kisline.

3. Malabsorpcija folne kisline:

Sindrom malabsorpcije;

Resekcija tankega črevesa;

Tropska smreka;

Celiakija;

Sindrom "slepe zanke";

Uživanje preveč kisle hrane

Jemanje fenitoina in barbituratov.

4. Povečana potreba po folni kislini:

Nosečnost, dojenje;

Hiperaktivna hematopoeza;

Kožne bolezni;

Maligni tumorji, hemoblastoze;

Stanja intenzivne prilagoditve.

5. Blokiranje prehoda folne kisline v tetrahidrofolno kislino pri jemanju aminopterina, metotreksata.

Klinične manifestacije pomanjkanja folne kisline so enake kot pri pomanjkanju vitamina B12, le nevrološki simptomi so odsotni.

Aplastična anemija in sindrom odpovedi kostnega mozga.

Kostni mozeg kot organ lahko pod patogenimi vplivi, ko je izčrpal ali ni uresničil svojih kompenzacijskih in prilagoditvenih sposobnosti, pade v stanje odpovedi kostnega mozga. Glavna manifestacija sindroma insuficience kostnega mozga s strani rdeče krvi je aplastična anemija.

Za aplastično anemijo so značilne naslednje značilnosti:

1. Zmanjšanje volumna hematopoetskega tkiva (zmanjšanje števila izvornih celic v drobnoceličnem rdečem kostnem mozgu).

2. Zamenjava kostnega mozga z maščobnim tkivom.

3. Pancitopenija v periferni krvi.

4. Visoka raven eritropoetina v krvi z zmanjšano učinkovitostjo njegovega delovanja na kostni mozeg.

Etiopatogenetska klasifikacija aplastičnih anemij.

I. Prirojene, primarne, idiopatske anemije:

1. Anemija Fanconi.

2. Prirojena hipoplastična anemija Blackfan-Diamond.

II. Pridobljeno, sekundarno:

1. Kemični (benzen in njegovi derivati, insekticidi).

2. Zdravilni (levomecitin, soli zlata, citostatiki, nesteroidna protivnetna zdravila, sulfonamidi, antikonvulzivi).

3. Fizikalne (rentgensko in g-sevanje, vgrajevanje radionuklidov).

4. Infekcijske (virusni hepatitis E, mononukleoza, okužba s HIV, tuberkuloza, parvovirusna okužba).

5. Imunski (z delovanjem avtoprotiteles, z reakcijo presadka proti gostitelju, z delovanjem citokinskih supresorjev eritropoeze).

6. Dismetabolični (pankreatitis, hipotiroidizem, pafipopituitarizem).

7. Kombinirano.

Patogeneza aplastične anemije.

V osnovi so možni naslednji mehanizmi razvoja aplastične anemije:

1. Zmanjšanje števila izvornih celic ali njihove notranje okvare.

2. Kršitev mikrookolja, ki vodi do spremembe funkcij izvornih celic.

3. Zunanji humoralni ali celični vplivi, predvsem imunski, ki motijo ​​normalno delovanje izvornih celic.

V tem primeru se klinično odkrijejo naslednji sindromi:

1. Anemični sindrom.

2. Hemolitični sindrom (kratkotrajne rdeče krvne celice).

3. Hemoragični sindrom.

4. Septični sindrom.

Periferna krvna slika: eritropenija, normokromna, hipo-(a)-regenerativna, normoblastna, normo-(makro)-citna anemija, trombocitopenija, levkopenija z agranulocitozo.

Slika kostnega mozga:

Megakariociti so lahko popolnoma odsotni;

Povečano je število limfocitov, plazmocitov in mastocitov;

Število granulocitov se zmanjša;

Povečana količina intracelularnega in zunajceličnega železa;

Veliko maščobe.

Ustavna aplastična anemija (Fanconijeva anemija).

Prvič opisan leta 1927 pri treh otrocih v isti družini, od takrat je bilo opisanih veliko družinskih primerov. Dedovanje bolezni je avtosomno recesivno, manifestira se pri homozigotih. Anemija se včasih odkrije že od rojstva, pogosteje pa po 5 letih. Fanconijevo anemijo naj bi povzročila okvara izvornih celic. Pri bolnikih s Fanconijevo anemijo so odkrili napako v sistemu popravljanja DNK fibroblastov.

Bolezen pogosto prizadene dečke. Anemija običajno nastopi postopoma. Včasih so prvi simptomi hemoragične manifestacije. Hkrati se razvije povečana dovzetnost za okužbe.

Praviloma obstajajo druge anomalije, povezane s Fanconijevo anemijo. Najpogosteje gre za nenormalno pigmentacijo, nizko rast, majhno glavo, deformacije okostja. Poleg tega se določijo številne nevrološke motnje, poškodbe spolnih organov, deformacije ledvic in prirojene srčne napake.

Krvne spremembe so podobne tistim, ki jih opažamo pri idiopatski obliki aplastične anemije, vendar so pogosto manj izrazite, zlasti v trombocitnem kalčku.

Anemija, povezana z oslabljeno sintezo in uporabo porfirinov.

Dedna ali pridobljena anemija, povezana s kršitvijo aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri sintezi porfirinov in hema, hipokromna, z visoko vsebnostjo železa v telesu in hemosiderozo organov. Dedne anemije so redke, predvsem pri moških. Pridobljene oblike so najpogosteje povezane z zastrupitvijo. Najpogostejši vzrok za pridobljeno okvaro sinteze porfirina je zastrupitev s svincem, pa tudi pomanjkanje vitamina B6.

Dedna anemija, povezana z oslabljeno sintezo porfirinov.

Dedne motnje sinteze porfirinov so pogostejše pri moških, saj je dedovanje vezano na kromosom X. Manj pogosto je avtosomno recesivno dedovanje. Ta oblika bolezni se pojavlja tudi pri ženskah.

Helmeier je predlagal, da je to motilo aktivnost koproporfirinogen dekarboksilaze, ki sintetizira protoporfirin iz koproporfirinogena. Verjetno je pogosteje bolezen povezana s kršitvijo sinteze aminolevulinske kisline. Takšne motnje najdemo v pomembnem deležu primerov anemije pri moških in v vseh primerih anemije, povezane z moteno sintezo porfirinov pri ženskah.

Kršitev tvorbe protoporfirinov onemogoča vezavo železa in posledično njegovo kopičenje v telesu. Če železo vstopi pretežno v jetra, se razvije njegova ciroza, z odlaganjem železa v trebušni slinavki se pojavi diabetes mellitus. Kopičenje železa v testisih vodi v evnuhoidizem, v nadledvičnih žlezah v adrenalno insuficienco. Odlaganje železa v srčni mišici povzroči odpoved krvnega obtoka.

Anemija pri mladostnikih je v večini primerov nepomembna - Hb je 80-90 g / l, s starostjo pa se vsebnost hemoglobina postopoma zmanjšuje in doseže 40-60 g / l. Barvni indeks se običajno močno zmanjša na 0,4-0,6. Vsebnost retikulocitov, levkocitna formula, vsebnost trombocitov so normalni, dokler se ne razvijejo hude spremembe v jetrih. Eritrociti v razmazu so izrazito hipokromni, prisotna je rahla ciljnost, anizocitoza, poikilocitoza.

V kostnem mozgu opazimo močno draženje rdečega klica, povečanje števila bazofilnih eritrokariocitov in zmanjšanje hemoglobiniziranih oblik. S posebnim obarvanjem se odkrije veliko število sideroblastov, v večini eritrokariocitov zrnca železa obdajajo jedro v obroču. Tudi makrofagi kostnega mozga vsebujejo veliko železa.

Pridobljena anemija, povezana z oslabljeno sintezo porfirinov.

1. Anemija, povezana z zastrupitvijo s svincem. Ko v telo vstopi velika količina svinca, se razvije anemija, predvsem zaradi kršitve tvorbe porfirinov. Poleg tega se pri zastrupitvi s svincem poveča hemoliza zaradi kršitve membrane eritrocitov in aktivnosti nekaterih encimov.

Zastrupitev povzročajo topne svinčeve soli. Pogosteje ga opazimo pri ljudeh, ki imajo stik s svincem pri delu. Zastrupitve s svincem so pogostejše pri pridobivanju svinčevih rud, taljenju svinca, pri proizvodnji akumulatorjev, pri proizvodnji belila, minija, pri taljenju babita, pri proizvodnji kablov, pri spajkanju svinca z vodikovim plamenom, pri izdelavi žrela. , krogle, v tiskarski industriji, pri pleskarskih delih z uporabo svinčenih barv, pri delih, povezanih z uporabo insekticidov, ki vsebujejo svinec.

Pri zastrupitvi s svincem opazimo lezije živčnega sistema, prebavil in krvnega sistema.

Zadržimo se na motnjah krvnega sistema. Glavna vloga v patogenezi teh motenj je kršitev sinteze porfirinov. Svinec blokira sulfhidrilne skupine v aktivnih mestih dveh encimov, ki sodelujeta pri sintezi hema: dehidraze aminolevulinske kisline in hemsintetaze. Posledično se v urinu kopiči aminolevulinska kislina, v eritrocitih pa protoporfirin.

V povezavi s kršitvijo sinteze hema se vsebnost serumskega železa poveča, kopiči se v organih.

V patogenezi anemije pri zastrupitvah s svincem so pomembni tudi drugi mehanizmi. Tako se po Paddingtonu in Whiteu pri zastrupitvi s svincem stopnja biosinteze globina, zlasti verige alfa, nekoliko zmanjša. Prav tako prispeva k razvoju hipokromije. Poleg tega povečana hemoliza igra vlogo pri zastrupitvi s svincem. Svinec se fiksira na membrano eritrocitov in moti delovanje Na-K-odvisne ATP-aze, kar povzroči zmanjšanje koncentracije kalija v eritrocitih in skrajšanje njihove življenjske dobe.

Slika krvi in ​​kostnega mozga.

Pri blagi zastrupitvi s svincem opazimo zmerno hipokromno anemijo, pri hudi zastrupitvi s svincem pa odkrijemo izrazito hipokromno anemijo. Morfološko - blago izražena usmerjenost eritrocitov, njihova bazofilna ločila. Vsebnost retikulocitov se praviloma poveča na 3-8%. Levkociti, trombociti niso spremenjeni.

V kostnem mozgu je povečano število eritrokariocitov in sideroblastov.

hemolitična anemija.

Izraz "hemolitična anemija" opredeljuje taka stanja, ko obstaja vztrajna ali velika prevlada uničenja rdečih krvnih celic nad njihovim nastajanjem.

Pri hemolitični anemiji opazimo prezgodnje uničenje eritrocitov, kopičenje presnovnih produktov hemoglobina, izrazito povečanje eritropoeze v kostnem mozgu.

Prezgodnje uničenje eritrocitov izvajajo predvsem celice mononuklearnega fagocitnega sistema (ekstravaskularna, ekstravaskularna hemoliza). V nekaterih primerih pride do lize eritrocitov v žilah (intravaskularna, endovaskularna hemoliza).

Intravaskularna hemoliza se pojavi z mehanskimi poškodbami eritrocitov (s protezo krvnih žil in srčnih zaklopk, s trombohemoragičnim sindromom), pod vplivom kemičnih dejavnikov in z lizo, odvisno od komplementa. Za intravaskularno hemolizo so značilni naslednji simptomi: hemoglobinemija, haptoglobinemija, hemoglobinurija, methemoblobinemija, hemosideroza tubularnih epitelijskih celic, cilindrurija, hemosiderinurija, hiperbilirubinemija.

Ekstravaskularna hemoliza se pojavi, ko so eritrociti na začetku nenormalni ali poškodovani, zaradi česar so manj zmožni deformacij (okvare membrane, fermentopatija, hemoglobinopatije). Za znotrajcelično hemolizo so značilni splenomegalija, hemosideroza, holelitiaza.

Posebno pozornost si zasluži vprašanje poteka hemolitične anemije. Dodaten sindrom, značilen za akutno hemolitično anemijo, je zastrupitev s produkti hemolize, za katero so značilni:

Močno povišanje temperature;

Prostracija;

hemoglobinurija;

Akutna odpoved ledvic;

Hiperkalemija in aritmije;

Trombo-hemoragični sindrom.

Okrepljena kronična hemoliza pa vodi do številnih značilnih manifestacij:

zlatenica;

Značilna sprememba pacientovega obraza (povečana možganska lobanja s čelnimi in parietalnimi izboklinami, sploščenost nosu, malokluzija, široko postavljene oči);

Kronične razjede spodnjih okončin;

splenomegalija;

holelitiaza;

Hemosideroza.

Razvrstitev hemolitičnih anemij.

V to skupino spadajo anemična stanja različnih etiologij, ki temeljijo na povečanem uničenju eritrocitov, ki nastane kot posledica izpostavljenosti različnim hemolitičnim dejavnikom ali družinskim dednim eritrocitopatijam.

I.A. Kassirsky je predlagal razdelitev hemolitične anemije v 2 skupini:

1. Anemija predvsem zaradi intravaskularne hemolize.

2. Anemija predvsem zaradi znotrajcelične hemolize.

Prva skupina vključuje pretežno akutne bolezni, za katere je značilna hemoglobinurija ("ledvična" hemoliza), druga skupina vključuje pretežno kronične bolezni, ki se pojavljajo s splenomegalijo ("vranična" hemoliza). Vendar je ta delitev nekoliko poljubna.

Klasifikacija hemolitičnih anemij (Idelson L.I.).

A. Dedna hemolitična anemija:

I. Dedna hemolitična anemija, povezana z okvarjenimi membranami eritrocitov:

1) Kršitev strukture membranskih beljakovin:

a) dedna mikrosferocitoza;

b) dedna eliptocitoza;

c) dedna stomatocitoza;

d) hemolitična anemija, povezana z dedno odsotnostjo Rh faktorja.

2) Kršitev membranskih lipidov:

a) dedna akantocitoza;

b) dedna hemolitična anemija, povezana s kršitvijo obnove fosfaditilholina;

c) dedna anemija z intravaskularno hemolizo, povezano z zmanjšanjem količine polinenasičenih maščobnih kislin v membrani.

II. Dedna hemolitična anemija, povezana z oslabljeno aktivnostjo encimov eritrocitov:

1) Pomanjkanje aktivnosti encimov pentozofosfatnega cikla:

a) pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze;

b) pomanjkanje fosfoglukonat dehidrogenaze.

2) Pomanjkanje aktivnosti encimov glikolize:

a) pomanjkanje piruvat kinaze;

b) pomanjkanje heksokinaze itd.

3) Pomanjkanje aktivnosti presnovnih encimov glutationa:

a) pomanjkanje glutation sintetaze;

b) pomanjkanje glutation reduktaze;

c) pomanjkanje glutation peroksidaze.

4) Kršitev aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri uporabi ATP:

a) pomanjkanje ATPaze;

b) pomanjkanje adenilat ciklaze.

5) Kršitev aktivnosti encimov izmenjave nukleotidov.

6) Kršitev aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri sintezi porfirinov.

III. Dedna hemolitična anemija, povezana s kršitvijo strukture ali sinteze hemoglobina:

1) Anemija, povezana z oslabljeno sintezo globinskih verig:

a) beta talasemija:

homozigot;

Heterozigot.

b) beta-delta-talasemija;

c) alfa talasemija:

homozigot;

hemoglobinopatija H;

Heterozigotno povprečje;

Heterozigotna majhna;

Asimptomatsko prenašanje gena alfa talasemije.

2) Anemija, povezana s kršitvijo strukture verig hemoglobina:

a) anemija, ki jo povzroča prenašanje stabilnih nenormalnih hemoglobinov (S, C, D, E itd.);

b) anemija, ki jo povzroča prenašanje nestabilnih nenormalnih hemoglobinov.

B. Pridobljena hemolitična anemija:

I. Hemolitična anemija, povezana z izpostavljenostjo protitelesom:

1) izo(alo)imunski;

2) transimunski;

3) heteroimunski (hapten);

4) avtoimunska anemija s protitelesi proti antigenom eritrocitov periferne krvi:

Z nepopolnimi toplotnimi aglutinini;

S toplotnimi hemolizini;

S popolnimi hladnimi aglutinini;

Z dvofaznimi hemolizini.

5) avtoimunska hemolitična anemija s protitelesi proti antigenom normoblastov kostnega mozga.

II. Hemolitična anemija, povezana s spremembo strukture membrane zaradi somatske mutacije (bolezen Marchiafava-Micheli)

III. Hemolitična anemija, povezana z mehanskimi poškodbami membrane eritrocitov:

1) mehanska hemoliza med protetiko krvnih žil in srčnih zaklopk;

2) pohodna hemoglobinurija;

3) mikroangiopatska hemolitična anemija:

Trombotična trombocitopenična purpura;

Hemolitično-uremični sindrom;

Anemija: zaradi maligne hipertenzije;

Anemija zaradi hemangioma;

Anemija pri splenomegaliji.

IV. Hemolitična anemija zaradi kemične poškodbe rdečih krvnih celic:

1) pri izpostavljenosti svincu in drugim težkim kovinam;

2) pri zastrupitvi s kislino;

3) pri izpostavljenosti organskim hemolitičnim strupom;

4) s čezmernim uživanjem alkohola in poškodbo jeter.

V. Hemolitična anemija: nastane zaradi pomanjkanja vitaminov (npr. E).

Razmislite o najpogostejših skupinah in nosoloških oblikah hemolitične anemije.

dedna mikrosferocitoza

(Minkowski-Choffardova bolezen).

To je avtosomno dominantna dedna motnja. Opisane so tudi avtosomno recesivne različice. Oba spola sta enako prizadeta.

Patogenezo določa ključni člen – okvara membranskih proteinov citoskeleta eritrocitov. Najpogosteje se zmanjša vsebnost beljakovin spektrina. Običajno tvori mrežo filamentov na notranji površini plazemske membrane in predstavlja "okostje" bikonkavne membrane eritrocitov. Napaka moti pritrditev druge beljakovine, ankirina, na spektrin.

Obstajajo primeri, povezani z okvaro samega ankirina. Bolj redko je bolezen posledica okvar drugih submembranskih proteinov citoskeleta, proteina 4.2. in protein tretjega pasu. Okvara citoskeleta zmanjša sposobnost eritrocita, da zadrži bikonkavno obliko, poveča se vezava kalcija na proteine ​​citoskeleta, osmotska stabilnost eritrocita se zmanjša.

Povečano prodiranje natrijevih in kalcijevih kationov v eritrocit preobremeni kalijevo-natrijevo črpalko in sisteme za ustvarjanje gradienta kalcija, kar poveča stroške ATP. Povečana glikoliza.

Eritrocit se spremeni v mikrosferocit, kar ustreza najmanjši možni površini za določen volumen.

Okrepljena presnova energije povzroči, da eritrociti prezgodaj postanejo antigeni starajoče se celice . Življenjska doba eritrocitov se skrajša na 7-10 dni, uničijo jih makrofagi vranice. Mikrosferociti so zelo občutljivi na osmotsko hemolizo.

Klinika bolezni je zelo značilna. Glavni znaki: anemija, zlatenica, splenomegalija. Bolezen poteka s hemolitično krizo, ki jo povzroča banalna okužba, zdravilo.

Krvna slika je naslednja: zmerna anemija, sferocitoza, mikrocitoza, retikulocitoza, zmanjšana osmotska stabilnost eritrocitov, bilirubinemija.

Kostni mozeg razkrije: kompenzacijsko hiperplazijo eritroidnega klica, eritroblastozo do 30-50%, medularno retikulocitozo.

Med hemolitično krizo se število eritrocitov močno zmanjša, retikulocitoza doseže 30-50%.

Hemolitične krize nadomestijo aplastične. So precej hude, spremlja jih hipoksično srčno popuščanje in zahtevajo transfuzijo krvi.

Megaloblastne krize se pojavijo ob neuravnoteženi folatni prehrani, saj se v pogojih hiperaktivne eritropoeze potreba po folacinu močno poveča.

Splenektomija zmanjša resnost anemije.

dedna eliptocitoza.

Dedna eliptocitoza (ovalocitoza) je avtosomno dominantna dedna patologija eritrocitov, povezana s kršitvijo strukture membrane eritrocitov. Pri večini nosilcev anomalija nima kliničnih manifestacij, pri nekaterih bolnikih pa jo spremlja hemolitična anemija z znotrajceličnim razpadom rdečih krvnih celic, predvsem v vranici.

Pri zdravih ljudeh lahko vsebnost ovalnih eritrocitov doseže 10%. Pri bolnikih z dedno eliptocitozo eliptociti predstavljajo 25-75%.

Etiologija in patogeneza. Gen eliptocitoze je povezan z geni sistema Rh. Vendar pa je v prihodnosti sovpadanje antigenov sistema Rhesus in eliptocitoze opaziti le v nekaterih primerih eliptocitoze s hudimi kliničnimi manifestacijami.

Pri asimptomatski anomaliji ni bilo motenj beljakovinske sestave membran, pri eliptocitni hemolitični anemiji pa so opazili odsotnost več frakcij beljakovin, ki so del membrane eritrocitov. Zlasti se zmanjša količina proteina 4.1, kršitev tvorbe tetramera proteina spektrina.

Slika krvi in ​​kostnega mozga, z izjemo oblike eritrocitov, spominja na mikrosferocitozo. Pogosto se eliptocitoza kombinira z drugimi oblikami dedne anemije, na primer z anemijo srpastih celic, talasemijo.

dedna stomatocitoza.

Hereditarna stomatocitoza je avtosomno dominantno dedna anomalija ali skupina anomalij eritrocitov, ki jo pri nekaterih nosilcih spremlja hemolitična anemija z znaki znotrajcelične hemolize s prevladujočim uničenjem eritrocitov s strani vranice in značilno obliko eritrocitov - neobarvano območje v središču eritrocita. , omejen z dvema ukrivljenima linijama, povezanima na straneh, nekoliko spominja na obliko ust.

Najverjetneje pri stomatocitozi, pa tudi pri mikrosferocitozi, kršitev konformacijske strukture nekaterih membranskih proteinov povzroči povečanje njene prepustnosti za monovalentne ione - kalij in natrij. Glede na študijo se pasivno prodiranje natrija v celico med stomatocitozo poveča le 5-krat.

Dedna a-b-lipoproteinemija.

(dedna akantocitoza).

To je redka avtosomno recesivna dedna bolezen, pri kateri so hemolitična anemija, pigmentni retinitis, huda nevrološka patologija. Močno zmanjšana količina plazemskih trigliceridov, holesterola, fosfolipidov, nekaterih maščobnih kislin, kot je linolna. V eritrocitih je spremenjena tudi struktura fosfolipidov in maščobnih kislin membrane. To vodi do posebnih morfoloških sprememb v eritrocitih. Imajo nazobčano konturo, podobno akantovim listom, zato jih imenujemo akantociti. Rdeče krvne celice enake oblike najdemo pri cirozi jeter. Imenujejo se spur celice. Na površini akantocitov najdemo I-antigen, ki je značilen za eritrocite novorojenčka.

Dedna hemolitična anemija, povezana z oslabljeno aktivnostjo encimov eritrocitov.

V zgodnjih 40-ih letih so se pojavili ločeni opisi primerov dedne hemolitične anemije brez glavnega, kot je veljalo od tega obdobja, njenega znaka - mikrosferocitoze.

Kasneje je bilo ugotovljeno, da je pomemben del tako imenovane dedne nesferocitne hemolitične anemije povezan s patologijo encimov eritrocitov.

Patogeneza. Pomanjkanje aktivnosti eritrocitnih encimov lahko privede do motenj proizvodnje ATP v eritrocitih, kar posledično poruši ionsko sestavo eritrocitov in skrajša njihovo življenjsko dobo ali povzroči nezadostno sposobnost eritrocitov, da prenesejo učinke oksidantov. To povzroči oksidacijo hemoglobina in nastanek peroksidov nenasičenih maščobnih kislin membrane eritrocitov ter hitro odmiranje eritrocitov. Vzrok za povečano hemolizo eritrocitov je lahko kršitev aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri presnovi ATP. Trenutno je znanih več kot 20 reakcij v presnovi eritrocitov, katerih blokada skrajša njihovo življenjsko dobo.

Razgradnja glukoze v eritrocitih poteka predvsem z glikolizo. V presnovi eritrocita, za razliko od drugih celic v telesu, ni Krebsovega cikla in oksidativne fosforilacije. Edini vir energije v eritrocitu je glikoliza. V glikolu se porabita 2 molekuli ATP, nastanejo pa 4. Ta majhna količina energije poskrbi, da eritrocit vzdržuje normalno ionsko ravnovesje. Poleg tega se v eritrocitih, za razliko od drugih tkiv, med glikolizo tvori veliko 2,3-difosfoglicerinske kisline, snovi, ki se povezuje z beta verigami in je potrebna za prenos kisika v tkiva zaradi zmanjšanja afinitete hemoglobina. za kisik.

Druga pot razgradnje glukoze v eritrocitih je pentozo-fosfatni cikel, med katerim se v eritrocitu tvori reducirana oblika koencima NADP, ki je nujen za redukcijo glutationa. Reducirani glutation v eritrocitih je glavna snov, ki se upira učinkom oksidantov. Aktivni vodik sulfhidrilne skupine glutationa se uporablja za nevtralizacijo peroksidov, ki nastanejo v membranah in kršijo njeno celovitost.

Trenutno so opisane dedne motnje (pomanjkanje) aktivnosti encimov GLIKOLIZE heksokinaze, heksofosfat izomeraze, fosfofruktokinaze, piruvat kinaze in drugih. Najpogostejše pomanjkanje te skupine encimov je pomanjkanje piruvat kinaze, ki se deduje avtosomno recesivno.

Med motnjami v delovanju encimov PENTOZOFOSFATNEGA CIKLA je najpomembnejše pomanjkanje delovanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Ta okvara rdečih krvničk je najpogostejša dedna anomalija in se deduje recesivno, vezano na kromosom X.

Opisan je primanjkljaj 3 encimov v sistemu GLUTATION: glutation sintetaze, glutation reduktaze, glutation peroksidaze. V sistemu metabolizma nukleotidov so znane številne encimske napake: adenilat kinaza, adenil trifosfat in pirimidin-5-nukleotid-nukleozid. Kršitev aktivnosti encimov sistema glutationa, sistema presnove nukleotidov je izjemno redka.

V patogenezi anemije, povezane s pomanjkanjem aktivnosti encimov glikolize, ima glavno vlogo kršitev proizvodnje energije, zaradi česar se spremeni ionska sestava eritrocitov in njihova življenjska doba se skrajša. Uničenje eritrocitov izvajajo predvsem intracelularno makrofagi vranice in jeter.

Zaradi kršitve aktivnosti encimov pentozo-fosfatnega cikla, glutationskega sistema, je uničenje eritrocitov povezano s peroksidacijo lipidov v membrani, pogosteje pa se eritrociti uničijo, ko so izpostavljeni oksidantom (zdravila, konjski fižol), običajno v žilno ležišče. Včasih s temi encimskimi motnjami pride do znotrajceličnega uničenja eritrocitov, ki se v klinični sliki ne razlikuje od hemolize pri anemiji, povezani s pomanjkanjem encimov glikolize.

Klinične manifestacije hemolitične anemije s pomanjkanjem glikolitičnih encimov so lahko različne - od hudih do asimptomatskih oblik. V večini primerov je nemogoče razlikovati eno encimsko pomanjkanje od drugega po kliničnih in hemolitičnih manifestacijah.

Večina bolnikov ima blago hemolitično anemijo s stalnim znižanjem hemoglobina na 90-110 g / l in občasnimi hemolitičnimi krizami v ozadju okužbe ali nosečnosti.

Pri pomanjkanju ali zmanjšanju aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, glutation reduktaze, pogosteje opazimo akutno hemolitično anemijo, povezano z jemanjem zdravil, čeprav lahko te iste pomanjkljivosti povzročijo trajno hemolitično anemijo, ki se klinično in hematološko ne razlikuje od hemolitične anemije, povezane z pomanjkanje aktivnosti glikolitičnih encimov.

Trenutno so rezultati nekaterih starih del v reviziji. Povezava pomanjkanja posameznih encimov s hemolitično anemijo je vprašljiva. Tako domnevamo, da je pomanjkanje aktivnosti glutation peroksidaze posledica in ne vzrok razvoja hemolitične anemije. Prav tako je treba opozoriti, da se lahko pri številnih boleznih krvnega sistema aktivnost nekaterih encimov spremeni že drugič. Tako je bilo pomanjkanje piruvat kinaze opisano pri akutni levkemiji, limfosarkomu in neodzivni sideroblastični anemiji.

Hemolitični parametri so različni glede na klinične manifestacije bolezni. Vsebnost hemoglobina in eritrocitov je lahko normalna, možna pa je tudi huda anemija (Hb je 40,0-60,0 g/l). Barvni indeks je blizu ena, povprečna koncentracija hemoglobina v eritrocitu je blizu normalne.

Morfologija eritrocitov je različna - od blago izražene mikrosferocitoze do makrocitoze. Pogosto se odkrijejo huda anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija eritrocitov. Pri številnih oblikah anemije se določi ciljna, včasih bazofilna punkcija eritrocitov. S pomanjkanjem piruvat kinaze se določijo heterogeni eritrociti. Najdemo posamezne mikrosferocite, vendar so najbolj značilni makrociti, obstaja težnja k sploščitvi celic. Včasih se odkrijejo eritrociti z nazobčanimi robovi ali v obliki murve.

Število levkocitov in trombocitov je pri večini bolnikov normalno. Le v redkih primerih gre za kombinirano encimsko pomanjkanje eritrocitov, levkocitov in trombocitov.

Za vse oblike hemolitične anemije s stalno hemolizo je značilno draženje rdečega kostnega mozga, eno ali drugo povečanje števila retikulocitov.

Osmotska odpornost eritrocitov se razlikuje ne samo glede na različne encimske napake, ampak tudi glede na isto napako eritrocitov.

Na splošno so klinične in hematološke manifestacije hemolitične anemije s pomanjkanjem encimov do neke mere odvisne od stopnje lezije. Pomembno je ne le motenje tvorbe ATP kot posledice določene okvare, ampak tudi, kateri vmesni produkt se kopiči, kar je odvisno od lokalizacije dedne encimske okvare.

anemija srpastih celic (SCA).

Anemija srpastih celic je pogosta v mnogih tropskih regijah Afrike in v drugih državah, kjer je malarija endemična.

Leta 1956 je Ingram ugotovil, da se HbS, prisoten v SCA, razlikuje od HbA. Razlika je v zamenjavi glutaminske kisline z valinom na položaju 6 b-verige kot posledica mutacije (zamenjava tripleta G-A-G z G-T-G), ki se deduje avtosomno recesivno.

Oba hemoglobina (HbA in HbS) v oksigeniranem stanju imata enako topnost. Med deoksigenacijo so njihove lastnosti drugačne: HbS je 50-krat manj topen kot HbA. Ta fizikalno-kemijska lastnost je osnova za začasno tvorbo gela v eritrocitu in srpaste spremembe v celici, predvsem med hipoksijo in v venskem koritu. Raven kisika 60 mm Hg velja za kritično. Umetnost. Kri homozigotov lahko vsebuje do 80 % HbS. Pri heterozigotih se vsebnost HbS običajno giblje od 30 do 40 % (redko do 70 %), znaki bolezni pa so minimalni.

Oborine patološkega hemoglobina – taktoidi – nastanejo že pri 10-20 % HbS, vendar se ponovno raztopijo med oksigenacijo krvi.

Če je HbS več kot 45%, se v krvi bolnikov nepovratno tvorijo eritrociti v obliki polmeseca. Taktoidi medsebojno delujejo z elementi citoskeleta eritrocitov. Aktivira se transglutaminaza in v beljakovinskih molekulah nastanejo navzkrižne povezave.

Povečanje viskoznosti citoplazme in togosti citoplazemske membrane eritrocitov ustvarja ovire za njihovo sodelovanje v mikrocirkulaciji.

Klinična slika anemije srpastih celic vključuje naslednje manifestacije:

1. Tipični hematološki simptomi: kronična hemolitična anemija (hipokromna, hiperregenerativna, normoblastna, z drepanocitozo), nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, zmerna trombocitoza, zvišane vrednosti serumskega železa.

2. Hepatomegalija, urobilinurija, "stolpna" lobanja, sekundarna hemokromatoza in ciroza jeter, holelitiaza.

3. Splenomegalija - v zgodnjem obdobju bolezni, progresivna fibroza, gubanje in hemosideroza vranice - v poznem obdobju.

4. Sekundarna imunska pomanjkljivost. Njegova patogeneza je povezana s funkcionalno asplenijo, okvarami v sistemu komplementa zaradi porabe njegovih faktorjev in motnjami cirkulacije.

5. Trombofilni sindrom je glavni vzrok smrti bolnikov. Srčni infarkt in tromboza lahko prizadeneta skoraj vse organe s kasnejšim razvojem njihove insuficience.

Med potekom bolezni ločimo več vrst kriz:

a) Hemolitične krize. Zanj so značilni znaki povečanega razpada rdečih krvnih celic, zlatenica, zvišana telesna temperatura, bruhanje z žolčem.

b) Regenerativne krize. Zanje je značilno začasno funkcionalno izčrpanje rdečega kostnega mozga zaradi intenzivne hemolize.

c) Trombotične (bolečinske) krize. Pojavijo se na različnih območjih z najbolj izrazito eritrostazo - v žilah trebušne votline (trebušne krize), v kosteh, sklepih ("afriški revmatizem").

d) Sekvestracijske krize. Bolniki razvijejo stanje šoka zaradi ostre prerazporeditve v krvi ("luže" krvi v vranici).

e) Megaloblastične krize zaradi povečane porabe folacina.

talasemija.

Talasemije so hemoglobinopatije, ki temeljijo na kršitvi heteropolimerizacije hemoglobinskih verig, kar vodi do pomanjkanja HbA. Eritroidne celice tvorijo hemoglobine, popolnoma ali delno brez a, b ali g verig.

Pri talasemiji se mutacije ne nahajajo v eksonih (to je strukturnih genih globinskih verig), temveč v intronih, to je regulatornih genih, ki nadzorujejo ontogenetski preklop sinteze iz gena ene od verig v gen drugega. Zato globinske verige pri talasemiji nimajo aminokislinskih substitucij. Njihovo "združevanje" med seboj je prekinjeno.

Pri a-talasemiji okvare v intronih Hb a-verig v 16. kromosomu povzročijo popolno ali delno prenehanje njihove biosinteze. Te verige se v prenatalnem obdobju nadomestijo z g-verigami, kar povzroči nastanek hemoglobina s tetramerom iz g-verig (Hb Barth). V postnatalnem obdobju pride do zamenjave za b-verigo in pojavi se b-tetramer: hemoglobin H.

Glede na resnost in sestavo hemoglobina ločimo naslednje oblike a-talasemije:

1. Thalassemia major - pri homozigotih, v prisotnosti 80-90% Hb Bart. Povzroča smrt v fetalnem obdobju ali zgodnjem perinatalnem obdobju. Genotip: -/- (to je brez genov a-verige).

2. Thalassemia intermedia - je hemoglobinopatija H. Bolezen poteka kot zmerno huda kronična hemolitična anemija s hemoglobinom H (60%) in Barth (40%).

Genotip: -/a-.

3. Thalassemia minor - blaga kronična hemolitična anemija z vsebnostjo Hb Barth ne več kot 5%.

Genotip: a-/a- (transformacija) ali aa/- (cis-oblika).

4. Thalassemia minima - nimajo kliničnih simptomov, saj je hemoliza uravnotežena z eritropoezo. Hb Bart ne več kot 2%.

Genotip: a-/aa.

Zadnje tri oblike najdemo pri heterozigotih. Ta vrsta talasemije poteka lažje kot b-oblika, saj so tetrameri b-verige manj nagnjeni k agregaciji, pa tudi zaradi prisotnosti dveh genov a-verige, za vsakega od katerih je lahko oseba hetero- ali homozigotna. .

Kliniko opredeljuje hipoksija zaradi slabe disociacije HbH in intracelularne hemolize.

Pri b-talasemiji so mutirani introni v 11. kromosomu, ki je odgovoren za sintezo b-verig. Za to verigo obstaja en gen, ki pa je opremljen s kompleksnim regulativnim sistemom, vključno z genom, promotorjem in dvema regulatorjema introna, ki ločujeta tri eksone. Eksoni kodirajo dele primarne strukture b-verige. Opisanih je več kot sto mutacij, povezanih s tem sistemom:

1. Mutacije v promotorski regiji vodijo do zmanjšanja hitrosti sinteze b-verig, vendar še vedno nastajajo. Razvija b + -talasemijo.

2. Mutacije eksonov lahko povzročijo popolno zaustavitev sinteze b-verige (z nesmiselnimi mutacijami ali s pojavom stop kodona, ki prekine transkripcijo) Razvije se B 0 -talasemija.

3. Intronske mutacije. V nekaterih primerih se spajanje prekine in b-verige se ne oblikujejo. Normalno in nenormalno spajanje poteka vzporedno. V skladu s tem se razvije b 0 - ali b + -talasemija.

Patogeneza b-talasemije je povezana s kompenzacijskim povečanjem sinteze a-verig in tvorbo a-tetramerov. Takšni tetrameri so težko topni in se nagibajo k obarjanju. Precipitati izgubljajo železo in le-to se kopiči v eritrocitih v obliki zrnc, kar spodbuja Fentonovo reakcijo.

Nastali kisikovi radikali poškodujejo eritrocit. Gradient kalcija je moten. Presežek kalcija sproži nekrobiotske procese.

Okvarjeni eritrociti so podvrženi intracelularni hemolizi z makrofagi vranice in jeter. Postopoma oblikovana splenomegalija, hematomegalija, sekundarna hemokromatoza in motnje presnove bilirubina.

Kompenzacijsko poveča sintezo HbA 2 (do 4-8%) in HbF. V krvi se pojavijo eritrociti značilne oblike: kodociti (tarčne oblike) in shizociti.

Med talasemijo se razlikujejo hemolitične, aplastične, sekvestracijske in megaloblastične krize. Bolečinske krize niso tipične, saj kodociti niso nagnjeni k aglutinaciji.

Pridobljena hemolitična anemija.

I. Hemolitična anemija, povezana z izpostavljenostjo protitelesom (imunska hemolitična anemija).

Imunske hemolitične anemije so velika heterogena skupina bolezni, pri katerih protitelesa ali limfociti sodelujejo pri poškodbah in prezgodnji smrti eritrocitov ali eritrokariocitov.

Imunsko hemolitično anemijo lahko razdelimo v 4 skupine:

1. Izo- ali aloimunska hemolitična anemija. Pri njih so protitelesa usmerjena proti antigenom bolnikovih eritrocitov ali pa eritrociti, ki vsebujejo antigene, proti katerim ima bolnik protitelesa, vstopajo v bolnikovo telo od zunaj. To opazimo pri hemolitični bolezni novorojenčka, ko materino telo proizvaja protitelesa in skozi placento vstopijo v telo otroka. Drugi primer aloimunske anemije je hemoliza pri transfuziji eritrocitov, ki so nekompatibilni po sistemu ABO, Rh ali kakšnem drugem sistemu, proti kateremu ima bolnik protitelesa.

2. Transimunske hemolitične anemije so anemije, pri katerih protitelesa matere z avtoimunsko hemolitično anemijo prehajajo posteljico in povzročijo hemolitično anemijo pri otroku. Ta protitelesa so usmerjena proti skupnemu antigenu RBC, ki si ga delita mati in otrok.

3. Heteroimunske (haptenske) hemolitične anemije so povezane s pojavom novega antigena na površini bolnikovega eritrocita. Ta novi antigen se lahko tvori kot posledica fiksacije na površino eritrocitov zdravila, ki ga bolnik prejme (penicilin, ceporin, sulfanilamidna zdravila). Majhno število posameznikov razvije protitelesa proti temu novonastalemu antigenu, ki je telesu tujek. Kombinirajo se s tem antigenom, kar vodi do aktivacije komplementa in lize celic neposredno v krvnem obtoku ali do povečanega uničenja slednjih s strani fagocitov. Hapten je lahko tudi virus, fiksiran na površini eritrocita. Z njim se lahko vežejo protitelesa proti virusu in povzročijo smrt rdečih krvnih celic.

4. Avtoimunska hemolitična anemija.

Avtoimunska hemolitična anemija je oblika imunske hemolitične anemije, pri kateri nastajajo protitelesa proti lastnemu nespremenjenemu antigenu eritrocitov. V teh primerih imunski sistem lastni antigen zazna kot tujek in proti njemu tvori protitelesa.

Avtoimunske hemolitične anemije so razdeljene glede na to, kaj postane predmet uničenja - eritrociti periferne krvi ali eritrociti kostnega mozga. V prvem primeru govorimo o avtoimunski hemolitični anemiji s protitelesi proti eritrocitnim antigenom periferne krvi, v drugem primeru pa o avtoimunski hemolitični anemiji s protitelesi proti eritrocitnemu antigenu.

Vse avtoimunske hemolitične anemije, ne glede na celično usmerjenost protiteles, delimo na idiopatske in simptomatske. Simptomatske oblike so tiste, pri katerih se avtoimunska hemoliza razvije v ozadju drugih bolezni, ki so ponavadi zapletene z avtoimunskimi citopenijami. Te bolezni vključujejo številne hemoblastoze (kronična limfocitna levkemija, multipli mielom, limfosarkom), sistemski eritematozni lupus, ulcerozni kolitis, revmatoidni artritis, kronični aktivni hepatitis, maligni tumorji različnih lokalizacij, stanja imunske pomanjkljivosti.

Avtoimunsko hemolitično anemijo brez očitnega vzroka je treba pripisati idiopatskim oblikam bolezni. Avtoimunske hemolitične anemije, ki se pojavi po gripi, tonzilitisu in drugih akutnih okužbah in za razliko od heteroimunske prevzame kronični potek, ki se pojavi med nosečnostjo ali po porodu, ne bi smeli uvrščati med simptomatske oblike, saj ti dejavniki ne povzročajo bolezni, ampak jo izzovejo. klinične manifestacije.

Avtoimunske hemolitične anemije s protitelesi proti eritrocitnemu antigenu v periferni krvi delimo glede na serološke značilnosti protiteles na 4 vrste:

1. Avtoimunska hemolitična anemija z nepopolnimi toplotnimi aglutinini;

2. Avtoimunska hemolitična anemija s popolnimi hladnimi aglutinini;

3. Avtoimunska hemolitična anemija s termičnimi hemolizini;

4. Avtoimunska hemolitična anemija z dvofaznimi hemolizini.

Najpogosteje se odkrijejo hemolitične anemije z nepopolnimi toplotnimi aglutinini. Ta oblika se pojavi pri ljudeh vseh starosti. Hemolitične anemije s popolnimi hladnimi aglutinini opazimo predvsem pri starejših. Avtoimunska hemolitična anemija z dvofaznimi hemolizini je najredkejša oblika; pojavlja se predvsem pri majhnih otrocih.

Etiologija. Ne da bi se podrobneje ukvarjali s številnimi hipotezami o pojavu avtoimunske hemolitične anemije, ugotavljamo kot najverjetnejšo osnovo patološkega procesa večine oblik avtoimunske hemolitične anemije razpad imunološke tolerance (reaktivnosti) na lastni antigen.

Patogeneza. Razlike v klinični sliki med različnimi oblikami avtoimunske hemolitične anemije določajo: 1. Narava protiteles. 2. Antigen, proti kateremu so protitelesa usmerjena.

Odmrt eritrocitov periferne krvi ali eritrocitov kostnega mozga je odvisna od antigena. Specifičnost, to je antigenska usmerjenost, je različna pri različnih oblikah avtoimunske hemolitične anemije s perifernim uničenjem eritrocitov. Torej, pri avtoimunski hemolitični anemiji z nepopolnimi toplotnimi aglutinini so protitelesa v večini primerov usmerjena proti antigenu, povezanemu s sistemom Rhesus. Pri avtoimunski hemolitični anemiji, povezani s popolnimi hladnimi aglutinini, v večini primerov najdemo protitelesa proti antigenom sistema II. Antigen I je prisoten pri odraslih in v zelo majhnih količinah pri novorojenčkih; antigen in je pri novorojenčkih in v zelo majhnih količinah pri odraslih.

Popolni hladni aglutinini povzročijo aglutinacijo rdečih krvnih celic, ko temperatura pade. V mrazu se eritrociti zlepijo na predelih telesa z najnižjo temperaturo, v kapilarah rok in nog. Pojavi se Raynaudov sindrom.

Nepopolni toplotni aglutinini so za razliko od popolnih fiksirani na eritrocitih, ne da bi povzročili njihovo aglutinacijo. Motijo ​​delovanje celičnih encimov, spremenijo prepustnost membrane eritrocitov za natrijeve ione. Vendar najbolj osnovno: prisotnost protiteles proti Fc-fragmentu, ki se veže na eritrocitni antigen, v vranici in manj pogosto v jetrih so fiksirani makrofagi, ki odcepijo del membrane od celic. Eritrociti se zmanjšajo, pojavijo se mikrosferociti. Del eritrocitov popolnoma uničijo makrofagi. Določeno vlogo pri njihovem odmiranju ima lahko tudi komplement, ki lizira eritrocite znotraj žilnega korita.

Vloga komplementa pri uničenju eritrocitov je še posebej velika pri hemoliziranih oblikah hemolitične anemije, povezane s prisotnostjo tako termičnih kot dvofaznih hemolizinov. Pri teh oblikah zavzema glavno mesto intravaskularna hemoliza, čeprav ima pri njih po vsej verjetnosti določen pomen povečana fagocitoza eritrocitov v vranici in jetrih.

Slika krvi in ​​kostnega mozga. Avtoimunska hemolitična anemija z nepopolnimi toplotnimi aglutinini. Pri akutnih hemolitičnih krizah hemoglobin pade na izjemno nizke vrednosti (pod 50 g / l). Vendar se v večini primerov vsebnost hemoglobina ne zmanjša močno na 60-70%. Anemija je pogosto normokromna ali zmerno hipokromna. Pri večini bolnikov je povečana vsebnost retikulocitov. Možne retikularne krize (število retikulocitov do 87%). Pri bolnikih s simptomatskimi oblikami bolezni je retikulocitoza manjša kot pri idiopatski obliki. Opazimo mikrosferocitozo.

V kostnem mozgu je v večini primerov rdeči kalček hiperplastičen, včasih pa se zmanjša število eritrokariocitov. Verjetno so te krize povezane z zelo velikim številom protiteles, zaradi česar se uničijo ne le eritrociti periferne krvi, ampak tudi eritrokariociti.

Število levkocitov je odvisno od bolezni, ki je podlaga za avtoimunsko hemolizo. Pri idiopatski obliki avtoimunske hemolitične anemije pride do znatnega nihanja števila levkocitov: pri akutnih oblikah bolezni do 50-70 * 10 9 / l s premikom na mielocite, pri kroničnih oblikah se rahlo poveča ali ostane. v mejah normale. Včasih opazimo hudo levkopenijo.

Število trombocitov je pri večini bolnikov normalno ali rahlo zmanjšano. Vendar pa je možna kombinacija avtoimunske hemolitične anemije s hudo avtoimunsko trombocitopenijo ali hkratno avtoimunsko lezijo vseh treh klic.

Avtoimunska hemolitična anemija s popolnimi hladnimi aglutinini. Začetek bolezni je postopen. Raven hemoglobina pri večini bolnikov se giblje od 80-100 g / l, vendar so možne tudi nižje vrednosti. Vsebnost levkocitov in trombocitov se ne zmanjša. Značilna je avtoaglutinacija eritrocitov, ki se začne takoj, med odvzemom krvi. Pogosto je v razmazu avtoaglutinacija. Ta aglutinacija je reverzibilna in pri segrevanju popolnoma izgine.

Avtoimunska hemolitična anemija s termičnimi hemolizini. Ta oblika avtoimunske hemolitične anemije se lahko začne tako akutno kot aglutininska oblika, pogosteje pa je začetek miren, blag. Vsebnost hemoglobina se lahko zmanjša na 40-60 g / l. Značilna značilnost hemolizinske anemije je izločanje črnega urina.

Krvna slika je v osnovi enaka kot pri aglutininskih oblikah avtoimunske hemolitične anemije. Pogosto v krvi najdemo veliko število mikrosferocitov. Število levkocitov je v večini primerov povečano, premik levkocitne formule na mielocite ni redek. Število trombocitov je normalno.

Delna aplazija rdečih krvničk. Delna aplazija rdečih krvnih celic je sindrom z ostrim zaviranjem proizvodnje eritrocitov, izolirano normokromno anemijo z globoko retikulocitopenijo.

V patogenezi te bolezni so pomembna protitelesa razreda IgG proti eritrokariocitom kostnega mozga, ne pa proti eritropoetinu.

Krvna slika se od tiste pri drugih oblikah avtoimunske hemolitične anemije razlikuje le po močnem zmanjšanju števila retikulocitov.

V kostnem mozgu zaznamo inhibicijo rdečega klica z normalno vsebnostjo megakariocitov in granulocitov.

Hemolitična bolezen novorojenčka.

Hemolitično bolezen novorojenčka razumemo kot hemolitično anemijo, ki nastane zaradi antigenske razlike med eritrociti matere in otroka, nastajanja protiteles materinega imunskega sistema proti temu antigenu, prodiranja protiteles skozi placento in uničenja eritrocitov ploda ali otroka pod vplivom teh protiteles. Najpogosteje so protitelesa usmerjena proti antigenom sistema Rh, proti antigenu D pri Rh-pozitivnem otroku. Redkeje so protitelesa usmerjena proti antigenom skupine A ali B otroka in nastajajo v telesu matere skupine O. Še redkeje so protitelesa usmerjena proti antigenom Rh sistema C, c, E.

Patogeneza. Hemolitična bolezen novorojenčka je najpogosteje povezana z nezdružljivostjo matere in ploda za antigen D, manj pogosto za antigene sistema ABO. Hemolitična bolezen, povezana z Rh inkompatibilnostjo, se razvije kot posledica prodiranja materinih protiteles skozi placento. Ta protitelesa so fiksirana na površini fetalnih eritrocitov, zaradi česar jih uničijo makrofagi. Hemolitična anemija se razvije z žarišči ekstramedularne hematopoeze, povečanjem količine indirektnega bilirubina, zelo strupenega za plod in otroka.

Imunizacija matere z Rh-pozitivnimi fetalnimi eritrociti se pojavi med porodom, veliko redkeje je ženska imunizirana pred nosečnostjo, običajno s transfuzijo eritrocitov z odsotnim antigenom pri ženski. Dokazano je, da je verjetnost imunizacije ženske veliko večja, če imata mož in žena isto krvno skupino po sistemu ABO. Po Bowmanu verjetnost Rh imunizacije z isto krvno skupino pri ženi in možu ni večja od 3%, če prodre 0,1 ml krvi, 25% - s penetracijo 0,25-1 ml, 65% - s penetracijo več več kot 5 ml otrokovih eritrocitov. Ti podatki omogočajo razlikovanje fetalnih eritrocitov v krvnem obtoku ženske po fetalnem hemoglobinu. Pri večini porodnic (75 %) v krvni obtok ne pride več kot 0,1 ml plodove krvi, kar ni dovolj za imunizacijo, pri 3 % žensk pa prodre 15 ml otrokove krvi. Skupaj je tveganje imunizacije z Rh-pozitivnim otrokom pri Rh-negativni materi s krvno skupino, ki se ne ujema po sistemu ABO, 2-3%, z ujemajočo se - 15%. To je posledica dejstva, da eritrociti iste skupine otroka, ki vstopijo v materin krvni obtok, ostanejo tam in jo imunizirajo, medtem ko eritrocite druge skupine aglutinirajo naravni aglutinini materinega ABO sistema, preden imajo čas. da jo cepim.

Izraz "hemolitična bolezen novorojenčka" se pogosto uporablja za anemijo, povezano z Rh inkompatibilnostjo. Vendar izraz vključuje tudi druge oblike hemolitične anemije, zlasti hemolitično anemijo, povezano z ABO inkompatibilnostjo, ki se pojavi pri približno 20 % vseh nosečnosti. In samo v 10% nosečnosti, ki niso združljive z ABO, materina protitelesa vplivajo na plod. Hemolitična bolezen ABO se pojavi pri otrocih, katerih matere imajo krvno skupino O. Normalni aglutinini ABO spadajo v razred IgM. Ne prehajajo skozi placento. Vendar pa ima 10% zdravih ljudi v skupini O protitelesa proti antigenom A in B, ki spadajo v razred IgG. Takšna protitelesa najdemo pri ženskah in moških in so neodvisna od predhodne imunizacije. Ta protitelesa prehajajo skozi placento in lahko povzročijo hemolitično anemijo pri plodu ali novorojenčku. Pri prvorojencih se hemolitična bolezen ABO pojavi tako pogosto kot pri otrocih, rojenih iz drugega in tretjega rojstva. Pogostost hemolitične bolezni novorojenčka, povezane z Rh inkompatibilnostjo, se povečuje z vsakim naslednjim rojstvom.

Slika krvi in ​​kostnega mozga je enaka kot pri hemolitični anemiji, predvsem zaradi intravaskularne hemolize drugega izvora. Obstaja posebnost kliničnih manifestacij in je povezana z možnostjo razvoja kernikterusa, ki se pojavi, ko je dosežena kritična raven indirektnega bilirubina, ki je enaka 310-344 μmol / l.

Marchiafa-Micheli bolezen

(paroksizmalna nočna hemoglobinurija – PNH).

Trenutno je treba to bolezen vključiti v skupino eritrocitopatij, čeprav so jo prej tradicionalno imenovali imunska hemolitična anemija.

Ta bolezen se kaže v mladosti. Pri tej patologiji je hemoliza eritrocitov posredovana s komplementom. Razlog za vezavo in litično delovanje komplementa je pridobljena somatska mutacija, ki povzroči pojav v kostnem mozgu klona eritrocitov z nenormalnostjo membranskega glikan-inozitol fosfatida. Hkrati je motena adsorpcija močnega serumskega zaviralca proteina komplementa DAG.

Aktivacija komplementa poteka pretežno po alternativni poti in jo izzoveta acidoza in hiperkapnija med spanjem. Zato se hemoliza pri bolnikih pojavi ponoči, zjutraj pa se odkrijejo znaki intravaskularne hemolize: hemoglobinurija, hemoglobinemija, hemosiderinurija. Krize pogosto spremljajo bolečine v hrbtu.

Ker je PNH posledica klonske mutacije, spada v skupino predlevkemičnih bolezni kostnega mozga in velja za mielodisplastično obolenje. Pri bolnikih s PNH obstaja povečano tveganje za aplastična stanja in levkemijo.

ADP, ki se sprošča iz eritrocitov med intravaskularno hemolizo, kot tudi okvara trombocitne membrane, podobna defektu eritrocitov, zaradi česar so trombociti preobčutljivi na aktivacijo z agregati in komplementom, vodijo v razvoj trombofilnega stanja. Še posebej pogosto imajo Budd-Chiarijev sindrom (tromboza jeter ali spodnje vene cave) in trombozo mezenteričnih ven in portalne vene.

| | 9 |

To je znižanje ravni hemoglobina v krvi.

Znižanje ravni hemoglobina morda nima kliničnih manifestacij.

Če so vam postavili diagnozo slabokrvnost, bo marsikdo rekel, da imate anemijo. To je zato, ker je anemija stanje, pri katerem se zmanjša število zdravih rdečih krvnih celic, rdečih krvnih celic, ki dobavljajo kisik organom in tkivom vašega telesa.

Anemijo vedno spremlja zmanjšanje hemoglobin, beljakovina v rdečih krvničkah, ki se veže na kisik iz pljuč.

Obstaja veliko vrst anemije, vsaka z različnimi vzroki. Anemija je lahko kratkotrajna bolezen ali, nasprotno, kronična.

Hemoglobin in resnost anemije

Glede na raven hemoglobina ločimo blago anemijo: hemoglobin - 100-120 gramov na liter krvi (g / l) pri moških in 90-110 g / l pri ženskah. Anemija zmerne resnosti: hemoglobin - 80-100 g / l pri moških in 70-90 g / l pri ženskah. Za hudo anemijo velja, če raven hemoglobina pade pod določene meje.

Anemija je pogosta krvna bolezen. Ženske in ljudje s kroničnimi boleznimi imajo večje tveganje za razvoj anemije.

Če mislite, da imate anemijo, morate obiskati hematologa. Hematolog je zdravnik, ki se ukvarja z boleznimi krvi. Anemija je lahko znak resne bolezni. Zdravljenje anemije, odvisno od vzroka, lahko vključuje preprosto jemanje tablet ali zahteva kompleksne medicinske postopke.

Simptomi anemije

Glavni simptom anemije je šibkost in utrujenost. Morda boste videli tudi:

• bledica
• srčni utrip
• Zasoplost ali občutek pomanjkanja zraka
• Bolečina v predelu srca
• Omotičnost
• glavobol
• Mrzli prsti

Blaga in včasih zmerna anemija lahko ostane asimptomatska in se odkrije le s preiskavo krvi. Ko pa se stopnja znižanja hemoglobina poveča, se pojavijo znaki in simptomi anemije.

Vzroki za anemijo

Kri je sestavljena iz tekočega dela, imenovanega plazma, in celic. V plazmi so (natančneje, plavajo kot plankton v morju) 3 vrste celic:

• Levkociti so bele krvničke. To so celice, odgovorne za imunost in boj proti okužbam.
• trombocitov. Celice, odgovorne za strjevanje krvi
• Eritrociti so rdeče krvne celice. Prenašajo kisik iz pljuč skozi krvne žile v možgane ter druge organe in tkiva. Naši organi za pravilno delovanje potrebujejo stalno oskrbo s kisikom iz krvi.

Rdeče krvničke vsebujejo hemoglobin, rdečo beljakovino, bogato z železom, ki daje krvi rdečo barvo. Hemoglobin, ki ga vsebujejo rdeče krvne celice, jim omogoča prenos kisika in odstranjevanje ogljikovega dioksida iz organov in tkiv.

Večino krvnih celic, vključno z rdečimi krvnimi celicami, redno proizvaja kostni mozeg, gobasta snov, ki jo najdemo v velikih kosteh. Za sintezo hemoglobina in krvnih celic potrebujete železo, beljakovine in vitamine, ki jih dobite s hrano.

Anemija je stanje, pri katerem je število rdečih krvničk ali vsebnost hemoglobina v njih pod normalno. Če imate anemijo, to pomeni, da je sinteza zdravih (normalnih) rdečih krvničk zmanjšana ali pa je njihova izguba prevelika (krvavitev, uničenje rdečih krvničk). Posledično se zmanjša število rdečih krvničk in hemoglobina, zato se zmanjša količina prenesenega kisika - pojavijo se simptomi anemije.

Glavne vrste in vzroki anemije

Anemija zaradi pomanjkanja železa. To je najpogostejša vrsta anemije. Pojavi se pri vsaki peti ženski in pri približno polovici nosečnic. Razlog za njegov razvoj je pomanjkanje železa. Kostni mozeg potrebuje železo za sintezo hemoglobina.

Eden od virov, od koder kostni mozeg črpa železo, so odmrle rdeče krvne celice. Običajno eritrocit odmre približno 120 dni po sintezi (rojstvu). Deli odmrlih rdečih krvnih celic se uporabljajo za izdelavo novih rdečih krvnih celic in hemoglobina. Tako se v primeru krvavitve izgubljajo rdeče krvničke in pride do pomanjkanja železa. Ženske, ki med menstruacijo izgubijo veliko krvi, so v nevarnosti za razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa.

Pomanjkanje vitamina. Za sintezo rdečih krvničk sta poleg železa potrebna tudi vitamin B12 in folna kislina. Pomanjkanje folne kisline in vitamina B 12 se lahko razvije pri ljudeh, ki ne dobijo dovolj vitaminov s hrano, in pri ljudeh z določenimi vrstami bolezni prebavil. Anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina B12 in folne kisline, se nanaša na tako imenovano megaloblastno anemijo. Pri tej vrsti anemije nastajajo povečani, spremenjeni eritrociti - megaloblasti. Pomanjkanje B12, povezano z malabsorpcijo vitamina v želodcu, včasih imenujemo perniciozna anemija.

Anemija kronične bolezni. Pri nekaterih vrstah kroničnih bolezni, kot so rak, revmatoidni artritis, Crohnova bolezen in številne druge vnetne bolezni, lahko moteno nastajanje rdečih krvničk povzroči anemijo. Odpoved ledvic je lahko na primer posledica pomanjkanja hormona eritropoetina, ki spodbuja nastajanje rdečih krvničk v kostnem mozgu.

Aplastična anemija. Aplastična anemija je resna bolezen, ki ogroža življenje bolnika. Pri aplastični anemiji je sposobnost kostnega mozga za proizvodnjo vseh treh vrst krvnih celic – eritrocitov, levkocitov in trombocitov – oslabljena. Vzroki aplastične anemije niso znani, domneva se, da je to avtoimunska bolezen. Nekateri dejavniki, ki lahko vodijo do te vrste anemije, vključujejo kemoterapijo, obsevanje, okoljske toksine in nosečnost.

Anemija, povezana z boleznimi kostnega mozga (bolezni krvi). Veliko krvnih bolezni, kot je levkemija (levkemija). Včasih nestrokovnjaki imenujejo levkemijo - levkemijo - krvni rak. Pri levkemiji je lahko stopnja anemije izjemno izrazita. Nekatere druge vrste "krvnih rakov", kot sta multipli mielom ali Hodgkinova bolezen, lahko povzročijo tudi anemijo.

hemolitična anemija. Ta skupina vključuje anemijo, pri kateri pride do uničenja rdečih krvničk hitreje, kot jih sintetizira kostni mozeg. Obstaja veliko vrst hemolitične anemije. Praviloma se pri večini opazi tudi porumenelost kože – zlatenica

Druge vrste anemije Obstaja tudi več redkejših oblik anemije – talasemija, sideroblastna anemija, anemija srpastih celic. Te anemije so posledica okvarjenega hemoglobina

Dejavniki tveganja za anemijo

Dejavniki tveganja so stanja ali situacije, v katerih je pojavnost bolezni, v našem primeru anemije, večja kot običajno.

Dejavniki tveganja za anemijo vključujejo:

• Pomanjkanje nekaterih živil in vitaminov v prehrani, na primer pri vegetarijancih
• Bolezni želodca in črevesja
• Menstruacija. Ženske imajo večje tveganje za razvoj anemije kot moški zaradi menstrualne izgube krvi.
• Nosečnost. Med nosečnostjo je tveganje za razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa večje, saj se železo uporablja za sintezo materinega hemoglobina in hemoglobina otroka.
• Prisotnost anemije v bližnjih sorodnikih

Krvni test in diagnoza anemije

Anemija se diagnosticira na podlagi podatkov krvnega testa. Krvni test, ki določa raven hemoglobina, število rdečih krvničk, hematokrit, ESR, število levkocitov in njihovo sestavo, se imenuje popolna krvna slika.

V primeru, da se v krvnem testu odkrije znižanje hemoglobina, se opravi niz dodatnih preiskav za določitev natančnega tipa anemije.

Izvajajo se tudi dodatni testi za ugotavljanje vzrokov anemije. Takšni postopki analize lahko vključujejo gastroskopijo, kolonoskopijo, računalniško tomografijo in druge študije.

Zdravljenje anemije

Anemijo običajno zdravimo dokaj dobro. Vendar pa v večini primerov okrevanje hemoglobina in števila rdečih krvnih celic traja približno 15-30 dni. Več o zdravljenju anemije lahko preberete na ustreznih straneh spletnega mesta.

Preprečevanje anemije

Večine oblik anemije ni mogoče preprečiti. Znižanje hemoglobina pri nekaterih rizičnih skupinah pa je mogoče preprečiti s pravilno prehrano.

Veliko železa najdemo v mesu, fižolu in drugih stročnicah, oreščkih in suhem sadju.

Vitamin. B 12 najdemo v mesu in mlečnih izdelkih. Folna kislina – najdemo jo v pomarančnem soku in drugem sadju. Pravilna prehrana je še posebej pomembna za odraščajoče otroke in nosečnice.

Ljudem z visoko potrebo po železu ali vitaminih se lahko predpišejo multivitaminski kompleksi, ki vsebujejo železo in folno kislino.

Upoštevajte, da jemljete dodatke železa le, če je indicirano, in ne v vseh primerih, ko se počutite šibki ali utrujeni.