Bolnišnično zdravljenje pljučnice. Nozokomialna (nozokomialna, bolnišnična) pljučnica

Nozokomialna (bolnišnična, bolnišnična) pljučnica je posebna oblika pljučnice, za katero je značilen pojav novih sprememb v pljučnem tkivu 2 ali več dni po hospitalizaciji. Te spremembe je treba potrditi z rentgenskim pregledom in jih kombinirati z novo ugotovljenimi kliničnimi simptomi, ki potrjujejo njihovo infekcijsko in ne katero koli drugo naravo.

Nozokomialna pljučnica je ena izmed treh najpogostejših okužb, ki se razvijejo v bolnišnici (pogosteje gre le za okužbe pooperativnih ali drugih ran ter urološke okužbe). Ta bolezen se pojavlja precej pogosto - pri 1 od 100-200 bolnikov, ki se zdravijo v bolnišnici. Nevarno je, ker je okužba, ki "živi" v bolnišnicah, praviloma zelo odporna na antibakterijska zdravila, torej je neobčutljiva na mnoge od njih. V zvezi s tem veliko bolnikov z nozokomialno pljučnico, žal, umre - po različnih virih se smrtnost giblje od 10 do 80%.

O tem, zakaj se pojavi bolnišnična pljučnica, o značilnostih njenih simptomov, načelih diagnoze in zdravljenja, boste izvedeli iz našega članka.

Vrste

Osebe, ki so na mehanskem prezračevanju, lahko razvijejo pljučnico, povezano z ventilatorjem.

Obstajajo naslednje vrste nozokomialne pljučnice:

  • Zgodaj. Razvija se v 5 dneh od trenutka hospitalizacije osebe v bolnišnici. Povzroča ga oportunistična mikroflora orofarinksa - Haemophilus influenzae, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, občutljiv na meticilin. Ti mikroorganizmi so praviloma občutljivi na tradicionalne antibiotike, ki se uporabljajo za zdravljenje, sama bolezen pa poteka precej ugodno in se ustrezno odziva na zdravljenje.
  • Pozen. Pojavi se po 6 ali več dneh od trenutka hospitalizacije. Povzroča neposredno mikroflora bolnišnice z dokaj visokim tveganjem za visoko virulentne (sposobne povzročiti bolezen) in multirezistentne (neobčutljive na številne antibiotike) mikroorganizme: Pseudomonas, Acinetobacter in drugi. Napoved za to obliko pljučnice ni tako ugodna kot za zgodnjo.
  • Povezan z oboževalci. To je posebna oblika nozokomialne pljučnice. Pojavlja se izključno pri osebah, ki so na mehanski ventilaciji, pod pogojem, da v času intubacije ni bilo znakov vnetnega procesa v pljučnem tkivu.

Z vsakim novim dnem, preživetim na ventilatorju, se verjetnost razvoja bolnišnične pljučnice poveča za 1 %.

Vzroki

Nozokomialna pljučnica se razvije iz naslednjih razlogov:

  • Vodilno vlogo pri razvoju te bolezni igrajo gramnegativne bakterije - Escherichia in Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus in druge. Prav oni so v več kot polovici primerov posejani iz izcedka bolnikovega dihalnega trakta.
  • V tretjini primerov je povzročitelj na meticilin odporen Staphylococcus aureus.
  • Preostalih 10-30% primerov bolnišnične pljučnice povzročajo anaerobi - bakterije, ki za svojo življenjsko aktivnost ne potrebujejo kisika (fuzobakterije in bakteroidi), in približno 5% - legionela (ta vrsta pljučnice je običajno posledica kontaminacije). vodovodnih sistemov in klimatskih naprav s tem mikroorganizmom in poteka v obliki množičnih izbruhov).
  • V nekaterih primerih ima nozokomialna pljučnica virusno naravo. Praviloma ga lahko povzročita A in B, pri ljudeh z močno oslabljenim imunskim sistemom (z drugimi vrstami imunskih pomanjkljivosti) pa citomegalovirus.

Dejavniki tveganja za bolnišnično pljučnico

Pogojno so razdeljeni v naslednje skupine:

  1. Dejavniki, povezani s stanjem telesa kot celote:
    • starost;
    • hud potek bolezni, s katero je bila oseba sprejeta v bolnišnico;
    • hude sočasne bolezni.
  2. Dejavniki, ki povečujejo verjetnost kontaminacije orofarinksa in želodca z mikroorganizmi - povzročitelji nozokomialne pljučnice:
    • bivanje bolnika v enoti za intenzivno nego;
    • neupoštevanje tehnike terapevtskih in / ali diagnostičnih manipulacij, aseptičnih in antiseptičnih pravil;
    • nezadostna obdelava rok medicinskega osebja in opreme, ki se nahaja poleg bolnika;
    • jemanje bolnikov z antibiotiki in zdravili, ki zmanjšujejo kislost želodca.
  3. Dejavniki, ki prispevajo k refluksu (povratni tok hrane iz želodca v požiralnik in ustno votlino) in aspiraciji (vstop hrane ali vsebine orofarinksa v dihala):
    • umetno prezračevanje pljuč;
    • nazogastrična cev;
    • traheotomija;
    • dolgotrajno bivanje bolnika v vodoravnem položaju na hrbtu.
  4. Dejavniki, ki preprečujejo popolno izkašljevanje sputuma iz dihalnih poti:
    • jemanje morfija in podobnih zdravil;
    • intubacija bolnika;
    • dolgotrajna omejitev njegove mobilnosti (imobilizacija).

Klinične manifestacije, značilnosti poteka

Ker je stanje bolnikov, ki se zdravijo v bolnišnici, sprva hudo kirurško (lahko so celo v komi), se simptomi zunajbolnišnične pljučnice ne odkrijejo vedno takoj, ampak se izbrišejo. To praviloma oteži diagnozo in odloži pravilno diagnozo.

Vendar pa je pri mnogih bolnikih še vedno mogoče sumiti, še posebej, če imate nekaj pozornosti v zvezi s to patologijo. Bolnik pri zavesti lahko doživi naslednje spremembe stanja:

  • zvišanje telesne temperature;
  • kašelj - nov ali poslabšan v zadnjih dneh;
  • ojačanje ;
  • bolečine v predelu prsnega koša;
  • poveča se količina izločenega izpljunka in / ali se spremeni njegov videz in značaj (postane gostejši, zelenkaste barve, neprijetnega vonja).

Če je oseba nezavestna in se ne more pritoževati, bodo zdravnika opozorili naslednji simptomi:

  • zvišanje telesne temperature;
  • povečanje števila srčnih kontrakcij, srčni utrip;
  • bledica ali cianoza (modrikast odtenek) kože.

Zapleti

Nozokomialna pljučnica je lahko zapletena zaradi takšnih življenjsko nevarnih stanj za bolnika:

  • ali gangrena pljuč;
  • plevralni empiem (gnojni);

Diagnostična načela


Najpomembnejša diagnostična metoda je rentgensko slikanje prsnega koša.

Diagnoza "nozokomialna pljučnica" se postavi na podlagi bolnikovih pritožb, podatkov iz anamneze (njegovo bivanje v bolnišnici 48 ur ali več), podatkov objektivnega pregleda (zvišan srčni utrip, hitrost dihanja, znaki pomanjkanja kisika v krvi). , in tako naprej), laboratorijske in instrumentalne metode dodatne diagnostike.

Običajno je bolniku predpisano:

  • (tukaj bodo našli znake vnetnega procesa - zvišanje ravni levkocitov, vbodnih nevtrofilcev (palice), ESR; morda obratno - zmanjšanje števila levkocitov);
  • plinska sestava krvi (diagnosticirano bo znižanje parcialnega tlaka kisika);
  • analiza sputuma, vključno z bakposevom (veliko število levkocitov, mikroorganizmov, ki so povzročili bolezen);
  • pulzna oksimetrija (vsebnost kisika v krvi je manjša od 90%);
  • (pokažejo se novonastale žariščno-infiltrativne spremembe);
  • računalniška tomografija (v dvomljivih primerih, ko radiografski podatki niso dovolj).

Diagnostična merila

Pojav žarišč zatemnitve ali znakov infiltracije v pljučih in vsaj 2 od naslednjih znakov na radiografiji bo pomagal zdravniku postaviti diagnozo "nozokomialne pljučnice":

  • febrilna telesna temperatura (38 ° C in več);
  • povečanje količine bronhialne sluzi (sputuma);
  • PaO 2 /FiO 2 ˂ 240 (PaO 2 je parcialni tlak kisika v krvi, FiO 2 je delež kisika v zraku, ki ga bolnik izdiha);
  • povečan kašelj, hitrost dihanja, z avskultacijo (poslušanje s fonendoskopom) pljuč - lokalni krepit (škripanje, škrtanje), bronhialno dihanje, vlažni hropi;
  • v splošnem krvnem testu je koncentracija levkocitov manjša od 4,0 * 10 9 / l ali več kot 12,0 * 10 9 / l, število palic je več kot 10%;
  • gnojni izpljunek.


Diferencialna diagnoza

Ko ima oseba, ki se zdravi v bolnišnici, pri zavesti ali nezavesti, zgoraj navedene simptome, je zdravnik pred nalogo, da jih pravilno interpretira in postavi pravilno diagnozo. Nozokomialna pljučnica je resna bolezen, vendar imajo druge, nič manj nevarne nosologije podobne manifestacije. Pomembno jih je razlikovati med seboj, izključiti bolezni s podobnimi simptomi. Zato je treba diferencialno diagnozo opraviti s takšnimi boleznimi:

  • sindrom dihalne stiske pri odraslih;

Načela zdravljenja

Bolnišnična pljučnica je brezpogojna indikacija za takojšen začetek antibiotične terapije. Ta zdravila so osnova zdravljenja takih bolnikov. Odložitev začetka antibiotične terapije le za 4 ure znatno poveča tveganje smrti.

Če ni nevarnosti za življenje bolnika, se antibiotik predpisuje po načelu stopnjevanja. To pomeni, da na začetku terapije dobi zdravilo z relativno ozkim spektrom delovanja (zdravnik predpostavi morebitne povzročitelje in predpiše zdravilo, na katerega so potencialno občutljivi). Če v ozadju takšnega zdravljenja ni izboljšanja bolnikovega stanja, se zdravilo spremeni - predpiše se antibiotik s širšim spektrom delovanja.

V prvih dneh terapije v laboratoriju rastejo kulture patogene bakterije in se določi njena občutljivost na različna antibakterijska zdravila. Če empirična (tista, ki je predpisana skoraj naključno) terapija ne daje želenega učinka, se naslednjič zdravilo spremeni na podlagi rezultatov setve - na tisto, na katero so pacientove bakterije najbolj občutljive.

Če je bolnik na začetku v resnem stanju, je odlašanje z ustreznim zdravljenjem življenjsko nevarno. Zato je na začetku, še pred rezultati setve, predpisana antibakterijska zdravila, katerih spekter delovanja pokriva največje število možnih patogenov. Po identifikaciji patogena se zdravila (če je potrebno) spremenijo v druge - z ozkim spektrom delovanja, ob upoštevanju občutljivosti bolnikovih mikroorganizmov nanje.

Odvisno od domnevnega patogena se lahko bolniku predpišejo antibakterijska zdravila naslednjih farmakoloških skupin:

  • cefalosporini III-IV generacije;
  • karbapenemi;
  • aminoglikozidi;
  • sulfonamidi.

Pogosteje ni predpisano eno zdravilo, temveč kombinacija več - iz različnih skupin.

Če pljučnico povzročijo glivice ali virusi, se predpišejo ustrezna zdravila – protiglivična ali protivirusna.

Na začetku, da bi dosegli najhitrejši možni učinek, se antibiotik daje intravensko. Ko se bolnikovo stanje izboljša, preidejo na intramuskularno dajanje zdravila in jemanje v obliki tablet.

Tradicionalno je trajanje antibiotične terapije za bolnišnično pljučnico 2-3 tedne. V primeru superinfekcije (ponovne okužbe, novega vala bolezni) se podaljša, dokler se stanje osebe ne stabilizira. Ustrezno zdravljenje vodi do izboljšanja bolnikovega stanja že na 5-6 dan bolezni.

Učinkovitost zdravljenja se oceni po treh dneh od trenutka njegovega začetka. Njegova glavna merila so znižanje telesne temperature do normalizacije, zmanjšanje srčnega utripa in hitrosti dihanja ter regresija drugih simptomov zastrupitve.

Poleg etiološkega zdravljenja (antibiotska terapija) so bolniki z bolnišnično pljučnico predpisani:

  • detoksikacijska terapija (intravensko dajanje (infuzija) fiziološke raztopine, reamberina in drugih zdravil);
  • bronhodilatatorji;
  • zdravila, ki redčijo sputum (mukolitiki);
  • antipiretiki;
  • bronhoalveolarna lavaža (vnos antiseptičnih raztopin v bronhije, izpiranje njihovega lumena viskoznega gostega sputuma);
  • trahealna aspiracija (sesanje iz sapnika gostega viskoznega izcedka);
  • vdihavanje mukolitikov, antiseptikov in drugih zdravil (trenutno se ta postopek izvaja s posebnimi napravami -);
  • imunoglobulini (za povečanje imunosti pri hudo bolnih bolnikih);
  • fizioterapevtske vaje;
  • dihalne vaje.

Če človekovo stanje osnovne bolezni dopušča, mu je prikazan aktivni motorični način - pomaga izboljšati pretok krvi v pljučih in telesu kot celoti ter zmanjša tveganje za zastoj krvi.


Preventiva, prognoza


Za zmanjšanje tveganja za pljučno kongestijo je treba bolnišničnega bolnika čim prej preklopiti v aktivni način.

Bolnišnična pljučnica je zelo resna bolezen, ki pogosto vodi v smrt. Vendar ni vedno stavek! Izid je neposredno odvisen od številnih dejavnikov: splošnega stanja osebe, sočasnih bolezni, pravočasnosti diagnoze, virulence patogena in njegove občutljivosti na antibiotike, pravilnosti zdravljenja.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Nozokomialna (nozokomialna) pljučnica se pojavi pri 10-50% bolnikov, ki potrebujejo dolgotrajno in intenzivno zdravljenje. Incidenca te pljučnice je 1-5% pri hospitaliziranih bolnikih in vzame tretje mesto med bolnišničnimi okužbami po ranah in okužbah sečil. Visoka smrtnost je odvisna od prisotnosti sočasnih bolezni.

Ponavadi takoj diagnosticirati ta pljučnica je težka, zlasti pri hudih, oslabelih bolnikih ali pri bolnikih, ki so v komi. Simptomi nozokomialne pljučnice niso odkriti niti ob sprejemu bolnika v bolnišnico niti v prvih treh dneh bivanja v njej. Običajno je diagnosticirana bolnišnična pljučnica le " Vrh ledene gore”, saj v večini primerov ni diagnosticirana iz različnih razlogov: po odpustu bolnika ni bila opravljena rentgenska preiskava ali opravljena obdukcija umrlega bolnika; je prišlo do netipične klinične slike zaradi uporabe citostatikov (ali antibiotikov) ali okužbe v telesu, ki jo je težko izolirati. Takšna pljučnica se pogosto pojavi v domovih za starejše in 1/4 teh bolnikov ima kolonizacijo z Gr? mikroflora sluznice dihalnih poti. Kajenje prispeva tudi k izgubi sterilnosti bronhijev. Torej ima polovica bolnikov s kroničnim bronhitisom kolonizacijo dihalnih poti.

Znaki nozokomialne pljučnice običajno (kot pri drugih pljučnicah): pojav ali povečanje kratkega dihanja, kašelj z gnojnim izpljunkom, zvišana telesna temperatura v ozadju nastajanja (ali pojava novih) infiltratov v pljučih (v enem ali dveh spodnjih režnjih) z pogosto nastajanje nekroze in abscesa pljuč (kot posledica Gr ? in anaerobne okužbe). Če se radiografsko odkrije več senc, perifernih in diskretnih (nodularnih), so hematogene narave. V krvi opazimo levkocitozo in hipoksemijo.

Ponavadi se pojavi bolnišnična pljučnica pri ljudeh s hudimi somatskimi boleznimi(rak, travma, koma, operacija prsnega koša ali zgornjega dela trebuha, mehanska ventilacija, starost nad 70 let).

Vzroki za nastanek Nozokomialna pljučnica so:

aspiracija endogeno okuženih nazofaringealnih izločkov (pogosteje);

vdihavanje bakterij iz okužene opreme (endotrahealne cevke, katetri, gastronazalne sonde);

Hematogeno širjenje okužbe iz žarišč zunaj prsnega koša.

Dodeli tri zaporedne stopnje razvoja ta pljučnica.

1. kolonizacija nazofarinksa aerobika Gr? mikrobov, ki se močno poveča pri hospitaliziranih bolnikih, kronično bolnih bolnikih ali tistih, ki so pred tem jemali antibiotike širokega spektra (kar prispeva k tej kolonizaciji). Začetni mehanizem razvoja orofaringealne kolonizacije je adherencija bakterij na žlezne celice in interakcija mikrobnega dejavnika z mikroorganizmom (proteaze sline, sekretorni IgA, mukociliarni očistek);

2. povečano tveganje mikrobna aspiracija izločanje iz nazofarinksa ali požiralnika;

3. imunske ali mehanske okvare v lokalni, pljučni zaščiti pri hospitaliziranih bolnikih.

pozno nastajajo nozokomialna pljučnica običajno imenovano:

· aerobika Gr? mikrobi(v 30-60% primerov): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Actinobacter, Klebsiella; načini okužbe - endogene bolezni, oprema, zdravi zaposleni;

· odporni sevi stafilokokov(20-40%); načini okužbe so enaki.

Zgodnji in pozni pojav pljučnice povzroča tudi anaerobne bakterije(do 30% primerov) in legionela(na 10 %); pot okužbe: endogena ali pitna voda ali hladilni sistemi. Redki povzročitelji te pljučnice so lahko glivice (aspergiloza, kandidiaza), pnevmociste in virusi.

Na splošno zgodnja pljučnica(v prvih 4 dneh v bolnišnici) pogosteje povzročajo pnevmokoki (5-20 %), moraxella catarrhalis in Haemophilus influenzae (5-15 %), poti okužbe so endogene bolezni in po zraku, medtem ko pozno nastanejo (po 4. dan) - Klebsiella, Actinobacter, Pseudomonas aeruginosa in zlati stafilokok. V strukturi pozne pljučnice Gr? bacili predstavljajo več kot 60%, in Staphylococcus aureus - 20-40%. Veliko primerov bolnišnične pljučnice je polimikrobnih.

Dejavniki tveganja razvoj nozokomialne pljučnice:

starost (nad 65 let);

sočasne bolezni;

jemanje antibiotikov, antacidov in zaviralcev H2-histamina;

Dolgotrajno ležanje na hrbtu

poškodbe glave, šibkost dihalnih refleksov;

operacije na prsih in zgornjem delu trebuha;

Stanja (npr. koma), ki spodbujajo aspiracijo, so najpogostejši vzrok za to pljučnico;

kolonizacija nazofarinksa Gr? mikrobi;

reintubacija ali stalna mehanska ventilacija (več kot dva dni), kar poveča tveganje za nastanek te pljučnice za 8-20-krat v primerjavi s preprosto hospitaliziranimi bolniki. Torej, kolonizacija Gr? flora traheobronhealnega drevesa se pojavi pri 50-100% intubiranih bolnikov.

Ne smemo pozabiti, da sta lahko pri mnogih bolnikih v enotah intenzivne nege zvišana telesna temperatura in levkocitoza posledica osnovne bolezni. Gotovo simptomi bolnišnične pljučnice so naraščajoči pljučni infiltrat na rentgenskem slikanju, vročina, levkocitoza in gnojen izpljunek. Diagnoza Ta pljučnica se običajno postavi ob prisotnosti zgornjih treh znakov, ob upoštevanju vpliva dejavnikov tveganja.

Mikrobiološka diagnostika Nozokomialna pljučnica temelji na identifikaciji povzročitelja v čistih vzorcih (sputum, kri, plevralna tekočina), vendar je to težko zaradi težav pri pridobivanju čistega traheobronhialnega izločka, saj je nazofarinks že koloniziran z Gr? mikrobi; in pogosti (80 % primerov) negativni rezultati hemokulture. Za te namene lahko uporabite kulturo plevralnega izliva. Če so sputum, kri, plevralna tekočina neinformativni, uporabite invazivni posegi pridobiti skrivnost iz spodnjih dihalnih poti (transtrahealna aspiracija, bronhoskopija in bronhoalveolarna lavaža). Če je povzročitelj te pljučnice zlati stafilokok, potem so zgornje metode za diagnosticiranje pljučnice učinkovite v 80% primerov. Ne smemo pozabiti, da je gr. bacile izoliramo iz sputuma pri 45 % bolnikov, ki nimajo teh bacilov kot etiološkega povzročitelja. Prisotnost elastičnih vlaken v sputumu kaže na nozokomialno pljučnico (ali pljučnico, povezano z mehanskim prezračevanjem) z razvojem uničenja pljučnega parenhima.

Nozokomialna pljučnica lahko povzroči vsak mikrob, vendar pogosteje (v 60-80% primerov) Gr? bakterije:

Pseudomonas aeruginosa (15-30%),

Klebsiella (10-15%),

E. coli (7-10%),

Haemophilus influenzae (6-14%),

Entero- in aerobacter (2-10%),

legionela (2%).

Gr+ koki- Staphylococcus aureus in streptococcus pneumoniae povzročata to pljučnico v 10-30 oziroma 3-10 % primerov, oz. anaerobi- v 10-20%. Vloga slednjih je verjetno veliko večja, saj jih pri transtrahealni aspiraciji najdemo pri vsakem tretjem bolniku. V večini primerov je to pljučnica povzroči en mikrob in le v 10-20% je flora pljučnice polimikrobna.

Smrtnost pri nozokomialni pljučnici je 20-50% (še posebej visoka pri "psevdomonalni pljučnici"). Visoka smrtnost je opažena v enotah intenzivne nege (ali pri premestitvi bolnika iz ene bolnišnice v drugo), s podaljšanim mehanskim prezračevanjem, komo, hudimi sočasnimi boleznimi (na primer CRF); s hudo akutno respiratorno odpovedjo, obojestransko infiltracijo na rentgenskem slikanju, plevralnim empiemom ali pljučnim abscesom; jemanje napačnega antibiotika. V prisotnosti bakteriemične oblike te pljučnice (običajno se razvije v ozadju zmanjšanja imunosti in nevtropenije - z levkemijo, limfomi in rakom; po kemoterapiji ali obsevanju; s dolgotrajno uporabo citostatikov in glukokortikosteroidov) lahko pride do metastatskih okužb. v kateremkoli organu.

Preprečevanje te pljučnice sestoji iz:

zdravljenje sočasnih akutnih ali kroničnih bolezni;

opustitev kajenja pred operacijo;

zgodnja postoperativna mobilizacija (rotacija bolnika), okrevanje kašlja in globokega dihanja po operaciji;

Zmanjšanje možnosti aspiracije, ko je bolnik v komi;

omejitev bronhoskopskih manipulacij;

stroga higiena bolnišničnih oddelkov (uporaba ustreznih filtrov in pravil asepse, izolacija bolnika pred morebitno okužbo dihal);

umivanje rok pri stiku s pacientom z uporabo sterilnega materiala;

profilaktični antibiotiki ali sukralfat namesto zaviralcev H2-histamina.

nozokomialna nozokomialna pljučnica povzročitelj

Seznam uporabljene literature

1. Zueva L.P., Yafaev R.K. Epidemiologija: učbenik. - St. Petersburg: Foliant Publishing LLC, 2005. - 627 - 634 str.

2. Gelfand B.R. Nozokomialna pljučnica v kirurgiji. Smernice. / B.R. Gelfand, B.Z. Belotserkovsky, D.N. Protsenko et al. // Okužbe in protimikrobna terapija.-2003.- Št. 5-6.- P. 124-129.

3. Borovik A.V. Nozokomialna pljučnica med dolgotrajno mehansko ventilacijo. / A.V. Borovik, V.A. Rudnov // Vest.int. terapija. 1996.-№23,- S.29-33.

4. Beloborodov V.B. Pljučnica, povezana z ventilatorjem: diagnoza, preprečevanje in zdravljenje. / V.B. Beloborodov // Consilium - medicum.- 2000.- Zvezek 2., št. Yu.- P.23.

5. Kozlov R.S. Nozokomialne okužbe: epidemiologija, patogeneza, preprečevanje, nadzor / R.S. Kozlov // Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija - 2000. Št. 11.1. C. 16-30.

Gostuje na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

    Pojem bolnišnične (nazokomialne, bolnišnične) pljučnice kot infekcijskega zapleta, načini širjenja, povzročitelji, diagnostika, metode zdravljenja in preprečevanja. Dejavniki tveganja za naselitev patogenih mikroorganizmov v človeškem telesu.

    povzetek, dodan 30.11.2009

    Povzročitelji in provocirni dejavniki pljučnice. Glavni klinični simptomi, značilni za pljučnico. Faze razvoja bolezni, možni zapleti. Načela in metode zdravljenja pljučnice, napoved življenja in ukrepi za preprečevanje bolezni.

    predstavitev, dodana 10.7.2012

    Koncept, razvrstitev in klinične manifestacije pljučnice. Dejavniki tveganja za razvoj pljučnice. Metoda za diagnosticiranje bolezni. Načela zdravljenja, rehabilitacije in osnovne metode preprečevanja pljučnice. Opis uporabljenih zdravil.

    povzetek, dodan 08.06.2011

    Epidemiologija in etiologija mikoplazmalne pljučnice. Simptomi razvoja bolezni. Klinične manifestacije, telesni znaki. Diagnostične značilnosti, laboratorijski parametri, podatki fluoroskopije. Zdravila za zdravljenje mikoplazmatske pljučnice.

    predstavitev, dodana 12.6.2016

    Splošne značilnosti in glavni klinični znaki lobarne pljučnice, razvoj pristopov k njenemu zdravljenju in trenutni trendi. Razvoj sheme za predpisovanje antibiotikov za vsak primer. Metode in načini preprečevanja te bolezni.

    povzetek, dodan 26.04.2010

    Opredelitev pljučnice kot akutne nalezljive bolezni, pretežno bakterijske etiologije, za katero je značilna žariščna lezija. Razširjenost pljučnice, njena klasifikacija. Segmentna zgradba pljuč, vzroki pljučnice.

    predstavitev, dodana 07.08.2013

    Pljučnica kot lezija pljuč, njene sorte in mehanizmi nastanka, predpogoji in dejavniki za razvoj patogenih procesov. Splošne značilnosti in značilnosti zdravljenja pljučnice z gripo, hipostatsko in aspiracijsko, bencinsko pljučnico.

    povzetek, dodan 26.04.2010

    Klinični znaki in glavni simptomi pljučnice, pogoste težave. Postopek za pregled kože, sistemov, notranjih organov, odvzem vzorcev analiz za postavitev diagnoze. Metodologija za oblikovanje režima zdravljenja zunajbolnišnične pljučnice.

    anamneza, dodana 24.10.2010

    Pljučnica kot eden najpogostejših pooperativnih zapletov, njeni glavni klinični znaki in vzroki. Etiologija in patogeneza te bolezni, njene oblike in značilnosti. Metode zdravljenja pooperativne pljučnice.

    povzetek, dodan 26.04.2010

    Opredelitev pljučnice in njeni glavni vzroki. Shema strukture virusa gripe. Klinična slika pljučnice. Klinične značilnosti pri starejših. Glavni zapleti pljučnice so vnetje plevre, pljučni edem, pljučni absces in odpoved dihanja.

Nozokomialna pljučnica je vnetna bolezen pljuč s poškodbo alveolov, ki se pojavi dva ali več dni po hospitalizaciji bolnika. Hkrati ima glavno vlogo pri ugotavljanju te diagnoze izključitev okužbe zunaj bolnišnice in odsotnost znakov inkubacijske dobe ob sprejemu v zdravstveno ustanovo. Nozokomialna pljučnica je torej vnetje pljuč, ki se pojavi med bivanjem v zdravstveni ustanovi.

Po medicinski statistiki se bolnišnična pljučnica pojavi pri 1% bolnišničnih bolnikov, medtem ko je približno 40% bolnikov v enotah intenzivne nege in enotah intenzivne nege.

Vzroki bolnišnične pljučnice

To vrsto pljučnice je težko zdraviti, ker je bolnišnična okužba izjemno odporna na standardno antibiotično terapijo. Bolnišnična pljučnica poteka s svojimi značilnostmi in zahteva specifično zdravljenje.

Etiologija (vzrok) bolnišnične pljučnice je specifična in pogosto odvisna od oddelka, v katerem je bil bolnik hospitaliziran:

Najpogostejša etiološka dejavnika bolnišnične pljučnice sta Pseudomonas aeruginosa in Staphylococcus aureus.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolnišnične pljučnice, so:


Verjetnost okužbe z bolnišnično pljučnico se poveča po zdravljenju z antibiotiki v zadnjih treh mesecih pred hospitalizacijo.

Antibiotska terapija oslabi imunski sistem telesa, saj antibakterijska zdravila ob boju proti povzročiteljem nalezljivih bolezni zavirajo tudi tiste bakterije, ki so normalna mikroflora človeškega telesa.

Ob sprejemu v zdravstveno ustanovo se bolnikova koža in sluznice v ozadju oslabljene lokalne in splošne imunosti takoj naseli z bolnišnično okužbo, ki je odporna na najpogosteje uporabljene antibiotike in razkužila.

Najpogosteje se pojavi bolnišnična pljučnica, ki jo povzroči kombinacija različnih patogenov.

Vrste patologije in značilnosti klinične slike bolezni

Glede na čas, ki je pretekel od hospitalizacije bolnika, ločimo zgodnjo in pozno pljučnico, ki se razlikujeta v kliničnem poteku in s tem v taktiki zdravljenja:

Za bolnišnično pljučnico je klinično značilen hud potek. Diagnoza nozokomialne pljučnice se postavi na podlagi pljučnih in zunajpljučnih manifestacij, ki so znaki poškodbe pljuč in zastrupitve telesa:

    Pljučne manifestacije: kašelj, izpljunek (odsotnost ali obilno izločanje gnojnega izpljunka), bolečine v prsih, huda zasoplost, hitro in plitvo dihanje.

    Obstajajo fizični znaki, kot so: skrajšanje (otopelost) tolkalnega zvoka, bronhialno dihanje, mokri hropi, krepitacija pri poslušanju področja vnetja s fonendoskopom, hrup plevralnega trenja, sproščanje velike količine sputuma z velikim količino gnoja.

  1. Ekstrapulmonalne manifestacije: zvišanje telesne temperature na 38,5 ° C in več, splošna šibkost, znojenje, glavoboli, motnje zavesti, izguba apetita.

Pogosto se podobni simptomi pojavijo pri drugih akutnih boleznih (pljučna embolija, atelektaza, tuberkuloza, absces, rak, pljučni edem), zato so za postavitev diagnoze potrebne dodatne raziskovalne metode:


Seznam dodatnih raziskovalnih metod se lahko znatno poveča. Njegova količina je odvisna od anamneze, osnovne bolezni bolnika in njegovega stanja.

Zdravljenje bolnišnične pljučnice

Taktika zdravljenja nozokomialne pljučnice je odvisna od vrste patogena. Pri zdravljenju bolnišnične pljučnice ločimo empirično (v skladu z nacionalnimi priporočili) in etiotropno (glede na vrsto povzročitelja) antibiotično terapijo.

Etiotropna terapija je bolj učinkovita in usmerjena, vendar je predpisana na podlagi podatkov iz laboratorijskih študij izbranega materiala (sputum, kri).

Rezultate mikrobioloških študij je mogoče pridobiti ne prej kot peti dan po izbiri materiala. Da ne bi izgubljali dragocenega časa, se bolniku za to obdobje predpišejo antibiotiki širokega spektra. Pri empiričnem predpisovanju antibakterijskih zdravil se upošteva specializacija oddelka, da se upošteva možen spekter mikroorganizmov, ki so odporni na določene antibiotike.

Ustrezna empirična protimikrobna terapija je nujen pogoj, ki zanesljivo vodi k zmanjšanju umrljivosti bolnikov z bolnišnično pljučnico in skrajšanju dolžine bivanja v zdravstveni ustanovi.

Prvi odmerek antibiotika pri sumu na nozokomialno pljučnico je treba bolniku dati šele po izboru materiala za mikrobiološko preiskavo, saj lahko izbor materiala po dajanju antibiotika povzroči izkrivljanje rezultatov testa.

Za doslednost pri zdravljenju bolnišnične pljučnice na nacionalni ravni so bile izdelane in v klinično prakso uvedene Nacionalne smernice za zdravljenje bolnišnične pljučnice, ki navajajo protimikrobna zdravila, njihove kombinacije in odmerke, ki se uporabljajo za empirično antibiotično zdravljenje (ob upoštevanju verjeten povzročitelj in njegova občutljivost na antibiotike).

Po prejemu rezultatov mikrobiološke študije je predpisana etiotropna terapija, ki upošteva značilnosti patogena ali prilagodi odmerek empiričnega antibiotika. Zamenjava zdravil ali njihovih kombinacij ter popravek njihovega odmerjanja se ne izvede, če se bolnikovo stanje izboljša glede na empirično terapijo.

Izbira zdravila je v veliki meri odvisna tudi od začetnega stanja bolnika, njegovih patologij v ozadju, pa tudi od stanja ledvic in jeter, skozi katere se zdravilo izloča iz bolnikovega telesa.

Vzporedno z antibiotično terapijo je bolniku z nozokomialno pljučnico v skladu z nacionalnimi priporočili predpisana kompleksna terapija:

  1. Antitrombotična terapija (Heparin, Fraxiparin, Clexane) - za preprečevanje globoke venske tromboze nog.
  2. Povezovanje nog z elastičnimi povoji ali nošenje medicinskega kompresijskega perila - za bolnike s povečanim tveganjem za trombozo.
  3. Sukralfat - za preprečevanje stresne želodčne krvavitve pri kritično bolnih bolnikih, ki prejemajo intravensko prehrano.
  4. Neinvazivna ventilacija pljuč - če se ugotovi zmerna hipoksemija (nizka vsebnost kisika v krvi).
  5. Intravenski imunoglobulini - za pljučnico v ozadju sepse in septičnega šoka.

V hudih primerih je bolnikom z nozokomialno pljučnico predpisana mehanska ventilacija, katere indikacije so:

  • pomanjkanje spontanega dihanja;
  • izvajanje kardiopulmonalnega oživljanja;
  • patološke vrste dihanja;
  • koma;
  • vztrajna hipoksemija ali njeno povečanje;
  • izrazito povečanje dihanja (več kot 40 dihalnih gibov na minuto);
  • visoko tveganje refluksa želodčne vsebine v sapnik;
  • znižanje parcialnega tlaka kisika v krvi manj kot 200 mm Hg.

Preprečevanje nozokomialne pljučnice je naslednje:


Smrtnost pri nozokomialni pljučnici je 20-50%. Hkrati je visoka umrljivost opažena v enotah intenzivne nege in enotah intenzivne nege. Bolnišnično pljučnico je težko zdraviti, zato je bolje preprečiti kot zdraviti.

Nozokomialna pljučnica se razvije vsaj 48 ur po sprejemu v bolnišnico. Najpogostejši povzročitelji so gram-negativni bacili in Staphylococcus aureus; organizmi, odporni na zdravila, so velik problem. Vzroki so enaki kot pri zunajbolnišnični pljučnici, vendar se lahko pri ventiliranih bolnikih pljučnica kaže tudi s poslabšanjem oksigenacije in povečanim izločanjem sapnika. Na diagnozo posumimo na podlagi kliničnih manifestacij in rentgenskega slikanja prsnega koša ter jo potrdimo z bakteriološkim pregledom krvi ali vzorcev, odvzetih iz spodnjih dihalnih poti med bronhoskopijo. Zdravljenje poteka z antibiotiki. Nozokomialna pljučnica ima slabo prognozo, deloma zaradi komorbidnosti.

Koda ICD-10 J18 Pljučnica brez navedbe povzročitelja

Vzroki bolnišnične pljučnice

Najpogostejši vzrok bolnišnične pljučnice je mikroaspiracija bakterij, ki so se naselile v orofarinksu in zgornjih dihalnih poteh pri kritično bolnih bolnikih.

Patogeni in njihov spekter odpornosti na antibiotike se med ustanovami razlikujejo in se lahko spremenijo v eni sami ustanovi v kratkem obdobju (npr. mesečno). Na splošno je najpomembnejši povzročitelj Pseudomonas aeruginosa)