Splošna kirurgija holecistitisa. Akutni holecistitis: sodobne tehnologije zdravljenja

Akutno vnetje žolčnika je eden najpogostejših zapletov žolčnih kamnov. Akutni holecistitis pri holelitiazi se imenuje "kamen" v nasprotju z "brez kamnov", ki se pojavi v odsotnosti kamnov v žolčniku.

Etiologija in patogeneza. Glavni razlogi za razvoj akutnega holecistitisa so: motnje odtoka žolča (najpogosteje z blokado vratu ali cističnega kanala s kamnom), raztezanje sten mehurja in s tem povezana ishemija stene, mikroflora v mehurju. lumen mehurja. Mikroflora vstopi v žolčnik navzgor iz dvanajstnika, padajoče - s tokom žolča iz jeter, kamor okužba vstopi s krvnim tokom, manj pogosto - limfogeno in hematogeno.

Klinična slika in diagnoza. Obstajajo naslednje klinične in morfološke oblike akutnega holecistitisa:

kataralni

flegmonozna,

gangrenozni (z ali brez perforacije žolčnika).

kataralni holecistitis značilna intenzivna stalna bolečina v desnem hipohondriju, epigastrični regiji z obsevanjem v desno lopatico, ramo, desno polovico vratu. Na začetku bolezni je lahko bolečina paroksizmalne narave zaradi povečanega krčenja stene žolčnika, katerega cilj je odpraviti okluzijo vratu mehurja ali cističnega kanala. Pogosto pride do bruhanja želodčne in nato duodenalne vsebine, kar bolniku ne olajša. Telesna temperatura se dvigne na subfebrilne vrednosti. Zmerna tahikardija se razvije do 80-90 utripov na minuto, včasih se rahlo poveča krvni tlak. Jezik je vlažen in lahko obložen z belkasto oblogo. Trebuh je vključen v dihanje, le rahlo zaostajanje v zgornjih delih desne polovice trebušne stene je pri dihanju. Pri palpaciji in tolkanju trebuha je v desnem hipohondriju ostra bolečina, zlasti v projekciji žolčnika. Napetost mišic trebušne stene je odsotna ali rahlo izražena. Simptomi Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi so pozitivni. Pri 20% bolnikov lahko tipamo povečan, zmerno boleč žolčnik. V krvnem testu opazimo zmerno levkocitozo (10-12 x 109 / l).

Kataralni holecistitis, tako kot jetrna kolika, pri večini bolnikov izzovejo napake v prehrani. Za razliko od kolike je napad akutnega kataralnega holecistitisa daljši (do nekaj dni) in ga spremljajo nespecifični simptomi vnetnega procesa (hipertermija, levkocitoza, povečana ESR).

Flegmonski holecistitis ima bolj izrazite klinične simptome: bolečina je veliko intenzivnejša kot pri kataralni obliki vnetja, ki se poslabša z dihanjem, kašljanjem, spreminjanjem položaja telesa. Pogosteje se pojavi slabost in ponavljajoče se bruhanje, splošno stanje bolnika se poslabša, telesna temperatura doseže febrilne vrednosti, tahikardija se poveča na 100 utripov na minuto ali več. Trebuh je nekoliko napihnjen zaradi pareze črevesja, pri dihanju pa bolnik varuje desno polovico trebušne stene, črevesni šumi so oslabljeni. Pri palpaciji in tolkanju trebuha je v desnem hipohondriju ostra bolečina, tukaj je izrazita mišična zaščita; pogosto je mogoče določiti vnetni infiltrat ali povečan, boleč žolčnik. Študija je pokazala pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, simptome Ortnerja, Murphyja, Georgievsky-Mussyja, levkocitozo do 12-18 x 109 / l s premikom formule v levo, an. povečanje ESR.

Značilnost flegmonoznega procesa je prehod vnetja na parietalni peritonej. Obstaja povečanje žolčnika: njegova stena je odebeljena, vijolično-cianotične barve. Na peritoneju, ki ga pokriva, je fibrinozna prevleka, v lumnu je gnojni eksudat. Če pri kataralni obliki akutnega holecistitisa med mikroskopskim pregledom opazimo le začetne znake vnetja (otekanje stene mehurja, hiperemija), potem pri flegmonoznem holecistitisu izrazito infiltracijo stene mehurja z levkociti, impregnacijo tkiv z gnojnim eksudat, včasih s tvorbo majhnih abscesov v steni mehurja.

Gangrenozni holecistitis je običajno nadaljevanje flegmonske faze vnetja, ko naravni obrambni mehanizmi telesa ne morejo omejiti širjenja virulentne mikroflore. V ospredju so simptomi hude zastrupitve s simptomi lokalnega ali splošnega gnojnega peritonitisa, ki je še posebej izrazit pri predrtju stene žolčnika. Gangrenozno obliko vnetja pogosteje opazimo pri starejših in senilnih ljudeh z zmanjšano sposobnostjo regeneracije tkiva, zmanjšano reaktivnostjo telesa in moteno prekrvavitvijo stene žolčnika zaradi aterosklerotičnih lezij trebušne aorte in njenih vej.

S prehodom vnetnega procesa v gangrenozno obliko lahko pride do zmanjšanja bolečine in navideznega izboljšanja splošnega stanja bolnika. To je posledica smrti občutljivih živčnih končičev v žolčniku. Vendar pa to obdobje namišljenega dobrega počutja hitro zamenjajo naraščajoča zastrupitev in simptomi razširjenega peritonitisa. Stanje bolnikov postane hudo, letargični so, zavirani. Telesna temperatura je febrilna, razvije se huda tahikardija (do 120 utripov na minuto ali več), dihanje je hitro in plitvo. Jezik je suh, trebuh je otekel zaradi pareze črevesja, njegovi desni deli ne sodelujejo pri dihanju, peristaltika je močno oslabljena in odsotna z razširjenim peritonitisom. Zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene postane izrazitejša, pojavijo se simptomi peritonealnega draženja. Tolkala včasih določijo otopelost zvoka nad desnim stranskim kanalom trebuha. Pri preiskavah krvi in urina visoka levkocitoza z ostrim premikom levkocitne formule v levo, povečanje ESR, motnje elektrolitske sestave krvi in kislinsko-bazičnega stanja, v urinu - proteinurija, cilindrurija (znaki destruktivno vnetje in huda zastrupitev).

Akutni holecistitis pri starejših in zlasti senilnih ljudeh z zmanjšano splošno reaktivnostjo telesa in prisotnostjo sočasnih bolezni ima izbrisan potek: pogosto ni intenzivnih bolečinskih občutkov, zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene ni izražena. , ni visoke levkocitoze. V zvezi s tem obstajajo precej resne težave pri diagnosticiranju akutnega holecistitisa, ocenjevanju stanja in izbiri metode zdravljenja.

V tipičnih primerih diagnoza akutnega holecistitisa ne predstavlja resnih težav. Podobna klinična slika pa se lahko pojavi pri akutnem vnetju slepiča, akutnem pankreatitisu, perforirani razjedi želodca in dvanajstnika, ledvični koliki in nekaterih drugih akutnih boleznih trebušnih organov.

Med instrumentalnimi metodami za diagnosticiranje akutnega holecistitisa ima vodilno vlogo ultrazvok, pri katerem je mogoče odkriti odebelitev stene žolčnika, kamne v njegovem lumnu in eksudat v subhepatičnem prostoru. Od invazivnih raziskovalnih metod je postala razširjena laparoskopija, ki omogoča vizualno oceno narave morfoloških sprememb v žolčniku. Obe metodi se lahko uporabljata tudi kot medicinski poseg v kombinaciji s punkcijo žolčnika in njegovo zunanjo drenažo.

Zdravljenje. Vsi bolniki z akutnim holecistitisom morajo biti v bolnišnici pod stalnim nadzorom kirurga. Ob prisotnosti simptomov lokalnega ali razširjenega peritonitisa je indicirana nujna operacija. V drugih primerih se izvaja konzervativno zdravljenje. Omejujejo vnos hrane, dovoljujejo le alkalno pitje (kisla želodčna vsebina, beljakovine in maščobe spodbujajo sproščanje črevesnih hormonov, ki povečajo motorično aktivnost žolčnika in sekretorno aktivnost trebušne slinavke). Za zmanjšanje bolečine se uporabljajo nenarkotični analgetiki.

Uporaba narkotičnih analgetikov ni priporočljiva, saj lahko izrazit analgetični učinek zdravil bistveno zmanjša bolečino, prikrije objektivne znake vnetja (peritonealne simptome) in oteži diagnozo. Poleg tega narkotični analgetiki, ki povzročajo spazem Oddijevega sfinktra, prispevajo k razvoju žolčne hipertenzije in oslabljenemu odtoku soka trebušne slinavke, kar je pri akutnem holecistitisu zelo nezaželeno.

Bolečino je mogoče zmanjšati z uporabo antiholinergičnih antispazmodikov (atropin, platifilin, baralgin, no-shpa itd.). Na območje desnega hipohondrija se položi ledeni obkladek, da se zmanjša dotok krvi v vneti organ. Uporaba tople grelne blazine je popolnoma nesprejemljiva, saj to znatno poveča prekrvavitev žolčnika, kar vodi do nadaljnjega napredovanja vnetnega procesa in razvoja destruktivnih sprememb. Za zatiranje aktivnosti mikroflore so predpisani antibiotiki širokega spektra, razen tetraciklinskih zdravil, ki imajo hepatotoksične lastnosti. Za razstrupljanje in parenteralno prehrano je predpisana infuzijska terapija v skupni prostornini najmanj 2-2,5 litra. raztopin na dan.

V ozadju zdravljenja se bolnik stalno spremlja: beležijo se spremembe subjektivnih občutkov in objektivni simptomi bolezni. Priporočljivo je voditi individualno kartico za opazovanje, v kateri se vsake 3-4 ure zabeležijo srčni utrip, krvni tlak, telesna temperatura in število levkocitov v krvi. Tako ocenite učinkovitost zdravljenja, ocenite potek vnetnega procesa.

Pri akutnem holecistopankreatitisu mora kompleks zdravljenja z zdravili vključevati tudi zdravila za zdravljenje akutnega pankreatitisa.

Pri večini bolnikov je mogoče ublažiti napad akutnega holecistitisa. V procesu opazovanja in zdravljenja je potrebno pregledati bolnika; za odkrivanje kamnov v žolčniku - za izdelavo ultrazvoka. Če jih odkrijemo in ni kontraindikacij (hujše bolezni vitalnih organov), je bolnika priporočljivo načrtno operirati v 24-72 urah oziroma 2-3 tednih po umiritvi akutnega napada.

Če se v ozadju zdravljenja akutnega holecistitisa v 48-72 urah bolnikovo stanje ne izboljša, se bolečine v trebuhu in zaščitna napetost trebušne stene nadaljujejo ali povečajo, srčni utrip se pospeši, ostane na visoki ravni ali temperatura naraste, levkocitoza poveča, potem je indiciran nujni kirurški poseg za preprečevanje peritonitisa in drugih resnih zapletov.

V zadnjih letih se punkcije in zunanja drenaža žolčnika uspešno uporabljajo za zdravljenje akutnega holecistitisa pri bolnikih s povečanim operativnim tveganjem. Pod nadzorom laparoskopa ali ultrazvoka se punktira žolčnik, njegova okužena vsebina (žolč, gnoj) se evakuira skozi jetrno tkivo, nato se v lumen mehurja namesti fleksibilen plastični kateter za aspiracijo vsebine in lokalno dajanje. antibiotiki. To vam omogoča, da ustavite razvoj vnetnega procesa, destruktivne spremembe v steni žolčnika, hitro dosežete pozitiven klinični učinek, se izognete prisilnim, tveganim kirurškim posegom za bolnika na vrhuncu procesa in ne izvajate operacije brez ustreznega predoperativnega posega. priprava.

Položaj postane veliko bolj zapleten z razvojem obstruktivne zlatenice v ozadju akutnega holecistitisa. Bolezen je lahko zapletena s holangitisom, poškodbo hepatocitov, nadaljnjim poslabšanjem zastrupitve in razvojem odpovedi jeter in ledvic. Obstruktivna zlatenica se pogosto razvije pri starejših in senilnih ljudeh, katerih kompenzacijske sposobnosti telesa so zelo omejene, operacija v ozadju akutnega holecistitisa pa je velika nevarnost. V tem primeru je obetavna urgentna endoskopska papilotomija. Skozi biopsijski kanal duodenoskopa se tanka kanila vstavi v veliko duodenalno papilo, nato pa se njena zgornja stena razreže s posebnim papilotomom. V tem primeru se kamni iz kanalov ali odmaknejo sami ali pa jih odstranimo s posebno pinceto z Dormia zanko (košarica) ali Fogarty sondo. Ta manipulacija vam omogoča, da odpravite hipertenzijo žolčnika in trebušne slinavke, zmanjšate zlatenico in zastrupitev. Nato se načrtno izvede operacija žolčnika.

Holecistektomija je glavni kirurški poseg, ki se izvaja pri akutnem holecistitisu. Odstranitev žolčnika lahko povzroči velike težave zaradi hudih vnetnih sprememb v okoliških tkivih. Zato je priporočljivo odstraniti mehurček "od spodaj". Holecistektomijo, če je indicirana, je treba dopolniti z intraoperativnim pregledom ekstrahepatičnih žolčnih vodov (holangiografija). Ko se odkrije holedoholitiaza ali stenoza končnega dela skupnega žolčnega kanala, se izvajajo enake manipulacije, kot so običajne v podobnih primerih med načrtovanimi operacijami pri bolnikih s kroničnim kalkuloznim holecistitisom (holedohektomija, drenaža v obliki črke T itd.). V trebušni votlini ostane drenaža, da se nadzoruje uhajanje krvi in žolča.

Umrljivost po holecistektomiji, opravljeni zaradi akutnega holecistitisa, je 6-8%, doseže 15-20% na ulicah starejših in senilne starosti.

Holecistostomija z odstranitvijo kamnov in okužene vsebine žolčnika je indicirana v redkih primerih, kot nujen ukrep v splošnem resnem stanju bolnika in obsežnem vnetnem infiltratu okoli žolčnika, zlasti pri starejših in senilnih bolnikih. Ta operacija omogoča le odpravo akutnih vnetnih sprememb v steni žolčnika. V daljšem obdobju po operaciji se v žolčniku praviloma ponovno tvorijo kamni in bolniki morajo biti znova operirani.

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKA UNIVERZA

Oddelek za bolnišnično kirurgijo

glava Profesor oddelka Nesterenko Yu. P.

Učiteljica Andreitseva O.I.

Esej

Zadeva: "Akutni holecistitis".

Opravila dijakinja 5. letnika

medicinske fakultete

511 a gr. Krat V.B.

Moskva

Akutni holecistitis je vnetni proces v ekstrahepatičnem traktu s prevladujočo lezijo žolčnika, pri katerem pride do kršitve živčne regulacije aktivnosti jeter in žolčnega trakta za proizvodnjo, pa tudi sprememb v samem žolčnem traktu zaradi do vnetja, zastoja žolča in holesterolemije.

Glede na patološke spremembe ločimo kataralni, flegmonski, gangrenozni in perforativni holecistitis.

Najpogostejši zapleti akutnega holecistitisa so encimski in difuzni gnojni peritonitis, holangitis, pankreatitis, jetrni abscesi. Pri akutnem kalkuloznem holecistitisu lahko opazimo delno ali popolno obstrukcijo skupnega žolčevoda z razvojem obstruktivne zlatenice.

Obstajajo akutni holecistitis, ki se je razvil prvič (primarni akutni holecistitis) ali na podlagi kroničnega holecistitisa (akutni ponavljajoči se holecistitis). Za praktično uporabo se lahko priporoči naslednja klasifikacija akutnega holecistitisa:

I Akutni primarni holecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a) preprost; b) flegmonous; c) gangrenozni; d) perforativno; e) zapleten holecistitis (peritonitis, holangitis, obstrukcija žolčevodov, jetrni absces itd.).

II Akutni sekundarni holecistitis (kalkulozni in akalkulozni): a) preprost; b) flegmonous; c) gangrenozni; d) perforativno; e) zapleteno (peritonitis, holangitis, pankreatitis, obstrukcija žolčevodov, jetrni absces itd.).

Etiologija in patogeneza akutnega holecistitisa:

Vnetni proces v steni žolčnika lahko povzroči ne samo mikroorganizem, ampak tudi določena sestava hrane, alergološki in avtoimunski procesi. Hkrati se pokrivni epitelij pregradi v vrčaste in sluznice, ki proizvajajo veliko količino sluzi, cilindrični epitelij se splošči, mikrovili se izgubijo, procesi absorpcije so moteni. V nišah sluznice se absorbirajo voda in elektroliti, koloidne raztopine sluzi pa se spremenijo v gel. Grudice gela, ko se mehur skrči, zdrsnejo iz vdolbin in se zlepijo skupaj ter tvorijo zametke žolčnih kamnov. Nato kamni rastejo in prepojijo središče s pigmentom.

Glavni vzroki za razvoj vnetnega procesa v steni žolčnika so prisotnost mikroflore v votlini žolčnika in kršitev odtoka žolča. Poudarek je na okužbi. Patogeni mikroorganizmi lahko vstopijo v mehur na tri načine: hematogeno, limfogeno, enterogeno. Pogosteje se v žolčniku nahajajo naslednji organizmi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj vnetnega procesa v žolčniku je kršitev odtoka žolča in njegova stagnacija. V tem primeru igrajo vlogo mehanski dejavniki - kamni v žolčniku ali njegovih kanalih, pregibi podolgovatega in zavitega cističnega kanala, njegovo zoženje. V ozadju holelitioze se po statističnih podatkih pojavi do 85-90% primerov akutnega holecistitisa. Če se v steni mehurja razvije skleroza ali atrofija, trpijo kontraktilne in drenažne funkcije žolčnika, kar vodi do hujšega poteka holecistitisa z globokimi morfološkimi motnjami.

Vaskularne spremembe v steni mehurja igrajo brezpogojno vlogo pri razvoju holecistitisa. Hitrost razvoja vnetja, pa tudi morfološke motnje v steni so odvisne od stopnje motenj krvnega obtoka.

Klinika akutnega holecistitisa:

Klinika akutnega holecistitisa je odvisna od patoanatomskih sprememb v žolčniku, trajanja in poteka bolezni, prisotnosti zapletov in reaktivnosti telesa. Bolezen se običajno začne z napadom bolečine v žolčniku. Bolečina seva v predel desne rame, desni supraklavikularni prostor in desno lopatico, v desno subklavialno področje. Napad bolečine spremljata slabost in bruhanje s primesjo žolča. Praviloma bruhanje ne prinese olajšanja.

Temperatura se dvigne na 38-39 ° C, včasih z mrzlico. Pri starejših in senilnih ljudeh se lahko pojavi hud destruktivni holecistitis z rahlim zvišanjem temperature in zmerno levkocitozo. Utrip s preprostim holecistitisom se poveča glede na temperaturo, z destruktivnim in zlasti perforiranim holecistitisom z razvojem peritonitisa opazimo tahikardijo do 100-120 utripov na minuto.

Pri bolnikih med pregledom opazimo ikterus beločnice; huda zlatenica se pojavi, ko je prehodnost skupnega žolčnega voda motena zaradi zamašitve s kamnom ali vnetnih sprememb.

Trebuh je boleč pri palpaciji v območju desnega hipohondrija. Na istem območju se določi napetost mišic in simptomi peritonealnega draženja, še posebej izraziti pri destruktivnem holecistitisu in razvoju peritonitisa.

Pojavijo se bolečine pri udarjanju po desnem rebrnem loku (Grekov-Ortnerjev simptom), bolečina pri pritisku ali udarjanju v predelu žolčnika (Zakharyinov simptom) in pri globoki palpaciji pri vdihu pacienta (Obrazcov simptom). Pacient ne more globoko vdihniti z globoko palpacijo v desnem hipohondriju. Značilna je bolečina pri palpaciji v desnem supraklavikularnem območju (simptom Georgijevskega).

V začetnih fazah bolezni lahko s previdno palpacijo ugotovimo povečan, napet in boleč žolčnik. Slednji je še posebej dobro oblikovan pri razvoju akutnega holecistitisa zaradi vodenice žolčnika. Pri gangrenoznem, perforativnem holecistitisu zaradi izrazite napetosti mišic sprednje trebušne stene, pa tudi pri poslabšanju sklerozirajočega holecistitisa ni mogoče palpirati žolčnika. Pri hudem destruktivnem holecistitisu se med površinsko palpacijo v desnem hipohondriju pojavi ostra bolečina, rahlo udarjanje in pritisk na desni rebrni lok.

Pri pregledu krvi opazimo nevtrofilno levkocitozo (10 - 20 x 10 9 / l), z zlatenico, hiperbilirubinemijo.

Potek akutnega enostavnega primarnega akalkuloznega holecistitisa se v 30-50% primerov konča z okrevanjem v 5-10 dneh po začetku bolezni. Čeprav je akutni holecistitis lahko zelo težaven s hitrim razvojem gangrene in perforacije mehurja, zlasti pri starejših in senilni dobi. Z poslabšanjem kroničnega kalkuloznega holecistitisa lahko kamni prispevajo k hitrejšemu uničenju stene mehurja zaradi stagnacije in nastanka preležanin.

Vendar pa veliko pogosteje vnetne spremembe naraščajo postopoma, v 2-3 dneh se določi narava kliničnega poteka z napredovanjem ali umirjanjem vnetnih sprememb. Zato je običajno dovolj časa za oceno poteka vnetnega procesa, bolnikovega stanja in smiselnega načina zdravljenja.

Diferencialna diagnoza:

Akutni holecistitis se razlikuje od naslednjih bolezni:

1) Akutni apendicitis. Pri akutnem vnetju slepiča bolečina ni tako močna, predvsem pa ne seva v desno ramo, desno lopatico ipd. Prav tako je za akutni vnetje slepiča značilna migracija bolečine iz epigastrija v desni iliakalni predel oz. v celotnem trebuhu, s holecistitisom, je bolečina natančno lokalizirana v desnem hipohondriju; bruhanje s slepičem enojni. Običajno palpacija razkrije odebelitev žolčnika in lokalno napetost mišic trebušne stene. Ortnerjev in Murphyjev znak sta pogosto pozitivna.

2) Akutni pankreatitis. Za to bolezen je značilna bolečina v pasu, ostra bolečina v epigastriju. Mayo-Robsonov znak je pozitiven. Značilno je, da je bolnikovo stanje resno, zavzame prisilni položaj. Odločilnega pomena pri diagnozi je raven diastaze v urinu in krvnem serumu, dokaz je več kot 512 enot. (v urinu).

S kamni v pankreasnem kanalu je bolečina običajno lokalizirana v levem hipohondriju.

3) Akutna črevesna obstrukcija. Pri akutni črevesni obstrukciji je bolečina krčevita, nelokalizirana. Zvišanja temperature ni. Pri akutnem holecistitisu ni povečane peristaltike, zvočnih pojavov ("pljuskanje"), radioloških znakov obstrukcije (Kloiberjeve sklede, arkade, pernati simptom).

4) Akutna obstrukcija arterij mezenterija. S to patologijo se pojavijo hude bolečine stalne narave, vendar so običajno z izrazitimi ojačanji manj difuzne kot pri holecistitisu (bolj difuzno). Prepričajte se, da imate v anamnezi patologijo srčno-žilnega sistema. Trebuh je dobro dostopen za palpacijo, brez izrazitih simptomov peritonealnega draženja. Odločilni sta radioskopija in angiografija.

5) Perforirana razjeda želodca in dvanajstnika. Moški pogosteje trpijo zaradi tega, medtem ko ženske pogosteje trpijo zaradi holecistitisa. Pri holecistitisu je značilna intoleranca za mastno hrano, pogosta sta slabost in slabo počutje, kar se ne zgodi pri perforirani razjedi želodca in dvanajstnika; bolečine so lokalizirane v desnem hipohondriju in sevajo v desno lopatico itd., z razjedo bolečina seva predvsem v hrbet. Sedimentacija eritrocitov je pospešena (z razjedo - obratno). Prisotnost ulcerativne anamneze in katranastega blata pojasnjuje sliko. Rentgensko v trebušni votlini najdemo prosti plin.

6) Ledvična kolika. Bodite pozorni na urološko anamnezo. Območje ledvic je skrbno pregledano, simptom Pasternatskega je pozitiven, za pojasnitev diagnoze se izvaja analiza urina, izločevalna urografija, kromocistografija, saj ledvična kolika pogosto izzove žolčne kolike.

Človeško telo je razumen in dokaj uravnotežen mehanizem.

Med vsemi nalezljivimi boleznimi, ki jih znanost pozna, ima infekcijska mononukleoza posebno mesto ...

Bolezen, ki jo uradna medicina imenuje angina pektoris, je v svetu poznana že precej dolgo.

Mumps (znanstveno ime - mumps) je nalezljiva bolezen ...

Jetrna kolika je značilna manifestacija holelitioze.

Cerebralni edem je posledica prekomernega stresa na telesu.

Na svetu ni ljudi, ki nikoli niso imeli ARVI (akutne respiratorne virusne bolezni) ...

Zdravo človeško telo je sposobno absorbirati toliko soli, pridobljenih iz vode in hrane ...

Burzitis kolenskega sklepa je zelo razširjena bolezen med športniki...

Operacija akutnega holecistitisa

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis ali vnetje žolčnika ostaja ena najpogostejših bolezni, s katerimi se srečuje splošni kirurg.

V večini primerov (>90%) pride do zamašitve cističnega voda s kamnom. V nasprotju z žolčno koliko so opažene stalne (in ne občasne) bolečine v hipohondriju, zvišana telesna temperatura, levkocitoza in sprememba ravni jetrnih encimov v krvnem testu. Po obstrukciji cističnega voda se mehur razširi, kar povzroči subserozni edem, vensko in limfno stazo, celično infiltracijo in omejena področja ishemije. V 50-75% primerov imajo bakterije določeno vlogo pri razvoju akutnega holecistitisa. Med njimi: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. in Proteus spp. Antibakterijska zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju, morajo imeti zadosten spekter delovanja. Če se akutni gangrenozni holecistitis (najpogostejši pri bolnikih s sladkorno boleznijo) ne zdravi, lahko pride do perforacije žolčnika ali sepse, umrljivost pa se poveča. Drug možen zaplet holecistitisa je predrtje žolčnika v steno sosednjih votlih organov (dvanajstnik, jejunum ali debelo črevo). V tem primeru se oblikuje veziko-črevesna fistula. Če kamen migrira v črevesni lumen, se lahko razvije črevesna obstrukcija žolčnih kamnov. V primeru nezdravljenega akutnega holecistitisa se lahko razvije gangrenozni holecistitis (najpogosteje pri sladkornih bolnikih), ki povzroči perforacijo žolčnika ali sepso, s čimer se poveča obolevnost in umrljivost.

Simptomi akutnega holecistitisa

Večina bolnikov z akutnim holecistitisom bo imela anamnezo trebušnih simptomov, ki jih je mogoče povezati z žolčnimi vodi, čeprav je v nekaterih primerih akutni holecistitis prva manifestacija holelitiaze. V vseh opazovanjih akutnega holecistitisa je najbolj značilen simptom stalna bolečina v desnem hipohondriju, simptomi peritonealnega draženja (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). Sprva se bolečina pojavi zaradi obstrukcije cističnega voda in širjenja žolčnika, z razvojem vnetja, edema in ishemije pa je bolečina posledica draženja peritoneja. Kot pri žolčni koliki je bolečina običajno lokalizirana v desnem hipohondriju, lahko pa se razvije tudi v epigastriju in včasih seva v ramo in hrbet. Za razliko od bolečine pri žolčni koliki, ki običajno traja le nekaj ur, lahko bolečina pri akutnem holecistitisu traja več dni. Vendar je treba omeniti, da imajo bolniki tako z akutnim holecistitisom kot z žolčno koliko slabost, bruhanje in anoreksijo.

Objektivni pregled pri akutnem holecistitisu običajno pokaže povišano temperaturo. Vneti mehur je pogosto mogoče otipati kot občutljivo oteklo maso, vendar ni vedno tako. Zlasti bolniki s sladkorno boleznijo imajo lahko hud holecistitis z minimalnimi izvidi pri objektivnem pregledu. Murphyjev simptom se šteje za pozitiven z nenadnim povečanjem bolečine pri palpaciji v desnem hipohondriju med vdihom, kar je posledica stika vnetega žolčnika s sprednjo trebušno steno, ki jo odkloni palpacijska roka. Bolniki pogosto zadržijo dih med vdihom. Podoben pojav pri ultrazvoku desnega zgornjega kvadranta se imenuje Murphyjev ultrazvočni simptom (senzor opravlja vlogo palpacijske roke).

Diagnoza akutnega holecistitisa

Podatki iz laboratorijske študije pri akutnem holecistitisu kažejo levkocitozo, povečanje AsAT in ALT, alkalne fosfataze. Običajno se raven skupnega bilirubina nekoliko poveča (za 1-2 krat), čeprav znatno povečanje (> 2-krat) lahko kaže na sočasno obstrukcijo holedohusa. Presenetljivo je, da lahko pri bolnikih z odkritjem bolezni, tudi v zelo pozni fazi, biokemični krvni test ostane popolnoma normalen.

Dve najpogostejši slikovni metodi, ki se uporabljata pri diagnozi akutnega holecistitisa, sta abdominalni ultrazvok in biliocintigrafija. Navadni rentgenski žarki so omejeno uporabni, ker je le približno 15 % žolčnih kamnov radiokontaktnih in žolčnik sploh ni viden. Prvi korak je običajno ultrazvok. Ponuja odgovore na naslednja vprašanja: "Ali so prisotni žolčni kamni?" "Ali je žolčnik povečan?" in "Ali so intrahepatični ali ekstrahepatični kanali razširjeni?". Glavno merilo za postavitev diagnoze holecistitisa se pogosto šteje za odebelitev stene mehurja. Posledica takega pregleda je veliko lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov. Na primer, pri bolnikih z nizkim serumskim albuminom in normalnim žolčnikom je mogoče odkriti perivezikalno tekočino kot rezultat anasarke v odsotnosti vnetja. Poleg tega imajo lahko bolniki s hudim holecistitisom na ultrazvoku normalno debelino stene žolčnika. Najbolj zanesljivi simptomi bolezni, ki jih lahko odkrijemo z ultrazvokom, so kamni, povečanje žolčnika in Murphyjev ultrazvočni znak. Prav tako je treba vedno določiti premer ekstrahepatičnih vodov, da bi izključili holedoholitiazo.

Pri bolnikih, pri katerih je diagnoza akutnega holecistitisa dvomljiva, se izvede radioizotopska študija. Če ni obstrukcije cističnega kanala, se ugotovijo ekstrahepatični žolčni vodi in mehur.) Če obstaja ovira, žolčnik ne bo viden. Metoda je zelo občutljiva pri bolnikih, ki so pred kratkim jedli, vendar ima 10–15 % lažno pozitivnih rezultatov pri večdnevnem postu. Zato je njegova uporaba na oddelku za intenzivno nego nekoliko omejena. Pri bolnikih s tipično kliniko akutnega holecistitisa, potrjeno z ultrazvokom, se ta diagnostična metoda ne uporablja.

Diferencialna diagnoza

Akutni holecistitis lahko posnema številna druga akutna trebušna stanja, kot so apendicitis, perforirana želodčna razjeda, obstrukcija tankega črevesa, hepatitis in akutni pankreatitis. Poleg tega se diferencialna diagnoza izvaja s pljučnico, boleznijo koronarnih arterij in herpes zoster (skodle). Običajno lahko natančna anamneza in pregled potrdita diagnozo. Povečanje serumske amilaze, ki se včasih pojavi pri akutnem holecistitisu, lahko oteži razlikovanje od pankreatitisa. V tem primeru je treba opraviti CT trebušne votline.

Bolnike s sumom na akutni holecistitis je treba hospitalizirati. Predpišejo jim lakoto in infuzijsko terapijo. Če je diagnoza potrjena, je potrebno intravensko dajanje antibiotikov širokega spektra.

V odsotnosti kontraindikacij (IHD, pankreatitis, holangitis) se holecistektomija izvede v 24-36 urah. Če je bolnik prepozno zaprosil za pomoč (po 4-5 dneh), je treba začeti zdravljenje z antibiotiki in laparoskopsko operacijo odložiti za 6 tednov. Ker je vnetni proces najbolj izrazit med 72 urami in 1 tednom od začetka bolezni, je uspeh laparoskopske holecistektomije pod vprašajem, zato se raje odločajo za odprto operacijo. Odstranitev žolčnika je vedno potrebna, razen pri bolnikih z zelo nizkim tveganjem. Takšnim bolnikom lahko izvedemo perkutano holecistostomo pod nadzorom ultrazvoka in v lokalni anesteziji.

drobljenje kamnov

Zunajtelesna litotripsija z udarnim valom je bila v preteklosti uporabljena za zdravljenje žolčnih kamnov. Bistvo metode je delovanje udarnega vala na kamen. Cilj je bil zdrobiti kamne na koščke (približno 5 mm), ki bi lahko prešli skozi cistični kanal in Oddijev sfinkter. Žal je bila uspešnost nizka in visoka stopnja zapletov, zato so metodo opustili.

Zdravljenje akutnega holecistitisa, zapletenega z žolčnim pankreatitisom

Čas holecistektomije je v celoti odvisen od kliničnega poteka bolezni. Običajno najprej pregledamo bolnike z blagim ali zmernim potekom. Če simptomi izginejo v prvih 48 urah pankreatitisa žolčnih kamnov, se običajno izvede laparoskopska holecistektomija. Če pankreatitis spremlja zlatenica, se izvede ERCP za izključitev holedohalnih kamnov. Poleg tega, če se bolnikovo stanje poslabša v 48 urah, se izvede tudi ERCP za iskanje kamna v ampuli Vaterjeve papile. Postopek se izvaja previdno zaradi nevarnosti poslabšanja poteka pankreatitisa. Takoj ko je obstrukcija (če je bila) odpravljena, se začne zdravljenje po splošno sprejetih načelih. Ko se pankreatitis odpravi (kar lahko traja več tednov), bolnika odpustijo iz bolnišnice in ga v nekaj mesecih pripravijo na načrtovano holecistektomijo, da bi preprečili prihodnje poslabšanje bolezni.

Laparoskopska holecistektomija za akutni holecistitis

Leta 1992 so na konferenci NIH Consensus znanstveniki ugotovili, da laparoskopska holecistektomija zagotavlja varno in učinkovito zdravljenje bolnikov z žolčnimi kamni in je zdravljenje izbire za te bolnike. Ta operacija je danes zelo razširjena, čeprav se radikalna metoda v kirurgiji žolčnega sistema uporablja že več kot stoletje. Prej je bil postopek zelo travmatičen. Dostop je bil skozi srednji ali dolgi rez v desnem hipohondriju, kar je zahtevalo zelo dolgo obdobje okrevanja. Zdaj se uporabljajo minimalno invazivne metode. To omogoča bolnikom, da se veliko prej vrnejo k običajnim dejavnostim. Z izjemo nekaj relativnih kontraindikacij (portalna hipertenzija, predhodna operacija desnega hipohondrija, ciroza) lahko pri večini bolnikov opravimo laparoskopsko odstranitev žolčnika. Pojav laparoskopskih metod je naredil operacijo žolčnega sistema manj travmatično. Vendar pa vsi bolniki ne morejo opraviti laparoskopske operacije. Včasih je med operacijo potrebno dodatno izvesti standardno laparotomijo. Medtem ko je odstotek prehoda na laparotomijo pri elektivni holecistektomiji 1-2%, pri bolnikih z akutnim holecistitisom se giblje od 5 do 10%. Ta številka je še večja pri sočasni sladkorni bolezni.

Tehnični vidiki laparoskopske holecistektomije

Če elektivna laparoskopska holecistektomija poteka brez zapletov, se lahko uporabi enodnevna operacija. Pred operacijo ni potrebna posebna priprava črevesja. Po uvedbi v anestezijo se bolnik položi na operacijsko mizo v ležečem položaju. Želodčno sondo mora vstaviti anesteziolog za dekompresijo in jo odstraniti po koncu operacije. Kateterizacija mehurja ni potrebna, če se uporablja odprta metoda vstavitve troakarja. Trebuh obdelamo in obložimo na običajen način. Pod popkom se naredi majhen rez do fascije. Nato fascijo primemo s Kocherjevimi sponkami, jo dvignemo in razrežemo. Vstavi se in pritrdi troakar (običajno 10 mm). Ogljikov dioksid se vbrizga pod nizkim tlakom (15 mm Hg). Nato se v desni hipohondrij vstavijo trije trokarji. Uporabljajte instrumente, namenjene izključno laparoskopskim operacijam. Žolčnik se odstrani z roba jeter, manipulacije pa se začnejo v Kahlovem trikotniku. Po skrbni izolaciji, reviziji in izrezu cističnega voda in cistične arterije se mehur razreže in odstrani iz trebušne votline. Izvede se skrbna hemostaza in vsi trokarji se odstranijo pod nadzorom očesa. Drenaža trebušne votline se ne izvaja, če ni verjetnosti pooperativnega iztekanja žolča (iz dna mehurja ali neuspešno odrezanega cističnega kanala). Nato se mesta vstavitve troakarja zašijejo. Pacienta odpeljejo v sobo za okrevanje, kjer mu je dovoljeno, da nadaljuje z običajnim hranjenjem, ko je pri polni zavesti, da se prepreči aspiracija. Po odpustu lahko večina bolnikov nadaljuje z običajnimi dejavnostmi 5 dni po operaciji.

Uporaba intraoperativne holangiografije za laparoskopsko holecistektomijo je sporna. Večina kirurgov ga uporablja pri sumu na holedohalne kamne, če pred operacijo ni bila izvedena ERCP, drugi pa v vseh primerih. Njegova nadaljnja uporaba poveča stroške operacije in ni indicirana za preprečevanje poškodb žolča. Če pa anatomija ni jasna, lahko holangiografija pomaga prepoznati ekstrahepatične žolčne kanale. Če se izvaja, morata holangiogram pravilno interpretirati tako kirurg kot radiolog.

Tehnični vidiki prepoznavanja struktur pri odprti holecistektomiji ustrezajo tistim pri laparoskopskem pristopu. Uporaba laparoskopskih instrumentov in majhnih rezov s troakarjem je boljša od tradicionalnih kirurških instrumentov, ki se uporabljajo pri odprti holecistektomiji in rezu v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ali sredinskem pristopu.

kirurgija.net

Kirurgija (akutni holecistitis)

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKA UNIVERZA

Oddelek za bolnišnično kirurgijo

Tema: "Akutni holecistitis".

Opravila dijakinja 5. letnika

medicinske fakultete

511a gr. Krat V.B.

Klinika akutnega holecistitisa:

Pri pregledu krvi opazimo nevtrofilno levkocitozo (10 - 20 x 109 / l) z zlatenico in hiperbilirubinemijo.

Diferencialna diagnoza:

Dostopi: 1) po Kocherju;

2) po Fedorovu;

Od drugega dne začnejo jesti tekočo hrano skozi usta. 5. dan odstranimo ozek tampon, ki je obrnjen proti dnu mehurja, in ga nadomestimo z drugim, pri čemer pustimo na mestu širok razmejitveni tampon, ki ga 5.–6. dan potegnemo navzgor in 8.–10. dan z gladkim tokom odstranimo. Do 14. dne se izcedek iz rane običajno ustavi in rana se zapre sama. Po odstranitvi žolčnika se bolnikom svetuje, da sledijo dieti.

Literatura:

1. Avdey L. V. "Klinika in zdravljenje holecistitisa", Minsk, Gosizdat, 1963;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. "Prepoznavanje in zdravljenje holecistitisa", M., Medicina, 1983;

3. Savelyev V. S. "Smernice za nujno operacijo trebušnih organov", M., 1986;

4. Smirnov E.V. "Kirurške operacije na žolčnih poteh", L., Medicina, 1974

5. Skripnichenko D.F. "Nujna abdominalna kirurgija", Kijev, "Zdravje", 1974;

6. Hegglin R. "Diferencialna diagnoza notranjih bolezni", M., 1991.

7. "Kirurške bolezni", uredil Iuzin M.I., Medicina, 1986

www.mirznanii.com

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis je akutno vnetje žolčnika bakterijske narave.

KODA ICD-10

K81.0. Akutni holecistitis. Akutni holecistitis je ena najpogostejših bolezni trebušnih organov in je na drugem mestu za akutnim apendicitisom. Visoka incidenca je povezana s povečanjem incidence žolčnih kamnov (GSD) in podaljšanjem pričakovane življenjske dobe. Pogosteje se bolezen pojavi pri ljudeh, starejših od 50 let; starejši in senilni bolniki predstavljajo več kot 50%; razmerje moških in žensk med bolniki je približno 1:5. Razvrstitev akutnega holecistitisa je praktičnega pomena za pravilno taktično odločitev, ki ustreza določeni klinični situaciji. Razvrstitev temelji na kliničnem in morfološkem načelu odvisnosti kliničnih manifestacij bolezni od patomorfoloških sprememb v žolčniku, ekstrahepatičnih žolčevodih in trebušni votlini. V tej klasifikaciji ločimo dve skupini akutnega holecistitisa - nezapleteno in zapleteno.

Klinična in morfološka klasifikacija akutnega holecistitisa

Oblika holecistitisa:

kataralni;
flegmonous;
gangrenozen.

Zapleti:

perivezični infiltrat;
perivezični absces;
perforacija žolčnika;
peritonitis;
mehanska zlatenica;
holangitis;
zunanja ali notranja žolčna fistula.

Nezapleteni akutni holecistitis vključuje vse patomorfološke oblike vnetja žolčnika, ki se dnevno pojavljajo v klinični praksi. To je kataralno, flegmonozno in gangrenozno vnetje. Vsako od teh oblik je treba obravnavati kot naravni razvoj vnetnega procesa: postopen prehod od kataralnega procesa vnetja do gangrene. S tem mehanizmom razvoja patološkega procesa se pojavijo žarišča nekroze različnih velikosti v ozadju flegmonoznih sprememb v žolčniku kot posledica vaskularnih motenj. Izjema od tega vzorca je primarni gangrenozni holecistitis, saj je njegov izvor kršitev krvnega obtoka v steni žolčnika (aterotromboza). Pri primarnem gangrenoznem holecistitisu je celoten žolčnik podvržen nekrozi naenkrat, njegove stene so stanjšane, pergamentne in črne barve. Relativno redek je encimski holecistitis, ki se razvije kot posledica refluksa izločkov trebušne slinavke v žolčnik, kar lahko nastane ob skupni ampuli žolčevoda in trebušnega voda. Pri encimskem holecistitisu je primarno poškodovana sluznica žolčnika, okužba pa je sekundarna. Pojav akutnega holecistitisa je povezan z dvema glavnima dejavnikoma: okužbo žolča ali stene žolčnika in zastojem žolča (žolčna hipertenzija). Šele ko se kombinirajo, se ustvarijo pogoji za razvoj vnetnega procesa. Okužba v žolčniku vstopi na tri načine - hematogeno, limfogeno in enterogeno. V večini primerov pride do okužbe hematogeno: iz splošnega krvnega obtoka skozi sistem skupne jetrne arterije ali iz prebavil skozi portalno veno. Z zmanjšanjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelijskega sistema jeter mikroorganizmi skozi celične membrane vstopijo v žolčne kapilare in s tokom žolča v žolčnik. Običajno se nahajajo v steni žolčnika, v prehodih Lushka, zato mikrobne flore pogosto ni mogoče najti v žolču žolčnika. Glavni pomen je pripisan gram-negativnim bakterijam - enterobakterijam (E. coli, Klebsiella) in Pseudomonas. V celotni strukturi mikrobne flore, ki povzroča akutni holecistitis, predstavljajo grampozitivni mikroorganizmi (anaerobi, ki ne tvorijo spor - bakteroidi in anaerobni koki), tretjino in skoraj vedno v povezavi z gramnegativnimi aerobnimi bakterijami. Drugi odločilni dejavnik pri nastanku akutnega holecistitisa je zastoj žolča, ki se najpogosteje pojavi kot posledica zamašitve vratu žolčnika ali cističnega voda s kamnom. Kamni, ki so v votlini žolčnika, ne ustvarjajo ovire za odtok žolča. Če pa je prehrana kršena, se poveča kontraktilnost žolčnika in lahko pride do obstrukcije vratu ali cističnega kanala. Redkeje je žolčni zastoj posledica zamašitve cističnega voda z kepicami sluzi, kitastim detritusom, do zastoja pa lahko pride tudi pri zoženju in zavihanosti žolčnika. Po blokadi intravezikalna biliarna hipertenzija povzroči razvoj vnetnega procesa v žolčniku. Pri 70% bolnikov obturacija kamnov povzroči stagnacijo žolča in biliarno hipertenzijo, kar nam omogoča, da holelitiazo štejemo za glavni dejavnik, ki povzroča nagnjenost k razvoju akutnega "obstruktivnega" holecistitisa.

Velik pomen v patogenezi vnetnega procesa je pripisan lizolecitinu, katerega visoke koncentracije nastanejo v žolču med blokado žolčnika, ki jo spremlja poškodba njegove sluznice in sproščanje fosfolipaze A2. Ta tkivni encim pretvori žolčni lecitin v lizolecitin, skupaj z žolčnimi solmi poškoduje sluznico žolčnika, povzroči kršitev prepustnosti celičnih membran in spremembo koloidnega stanja žolča. Posledica teh procesov je aseptično vnetje stene žolčnika.

V pogojih žolčne hipertenzije, ko se žolčnik raztegne, pride do mehanske kompresije žil, motenj mikrocirkulacije, upočasnitve krvnega pretoka in staze v kapilarah, venulah in arteriolah. Stopnja vaskularnih motenj v steni žolčnika je neposredno odvisna od resnosti biliarne hipertenzije. Če povišan tlak vztraja, potem zaradi ishemije stene žolčnika in sprememb v kvalitativni sestavi žolča endogena okužba postane virulentna. Eksudacija, ki nastane med vnetjem v lumen žolčnika, prispeva k napredovanju intravezikalne hipertenzije in še večji poškodbi sluznice. V tem primeru lahko govorimo o nastanku patofiziološkega začaranega kroga, primarna povezava v razvoju vnetnega procesa, v katerem se šteje akutna biliarna hipertenzija, sekundarna pa je okužba. Čas in resnost vnetnega procesa v žolčniku sta v veliki meri odvisna od vaskularnih motenj v njegovi steni. Privedejo do nastanka žarišč nekroze, ki se najpogosteje pojavijo na dnu ali vratu, čemur sledi perforacija stene mehurja. Pri starejših bolnikih motnje cirkulacije v žolčniku v ozadju ateroskleroze in hipertenzije še posebej pogosto povzročajo razvoj destruktivnih oblik akutnega holecistitisa. Z aterotrombozo ali embolijo cistične arterije lahko ti bolniki razvijejo primarno gangreno žolčnika. Klinični simptomi akutnega holecistitisa so odvisni od patoloških sprememb v žolčniku, prisotnosti in razširjenosti peritonitisa ter narave sočasne patologije žolčnih vodov. Raznolikost klinične slike bolezni lahko povzroči diagnostične težave in povzroči napake.

Akutni holecistitis se pojavi nenadoma in se kaže kot huda trdovratna bolečina v trebuhu, intenzivnost bolečine se povečuje z napredovanjem bolezni. Pred razvojem akutnega vnetja v žolčniku pogosto nastopi napad žolčne kolike. Značilna je lokalizacija bolečine v desnem hipohondriju in epigastrični regiji. Pogosto je obsevanje v desno ramo, supraklavikularno regijo, interskapularni prostor ali v predel srca. Slednjo lokalizacijo je mogoče obravnavati kot napad angine pektoris (holecistokoronarni simptom S.P. Botkina), pa tudi izzvati njen pojav.

Stalni simptomi akutnega holecistitisa so slabost in ponavljajoče se bruhanje, ki bolniku ne olajšata. Zvišanje telesne temperature opazimo od prvih dni bolezni, njegova narava je odvisna od patomorfoloških sprememb v žolčniku. Mrzlica je značilna za destruktivne oblike akutnega holecistitisa. Splošno stanje bolnika ob sprejemu v bolnišnico je odvisno od oblike bolezni. Koža je običajno normalne barve. Zmerni skleralni ikterus je lahko posledica prehoda vnetnega procesa iz žolčnika v jetra in razvoja lokalnega toksičnega hepatitisa. Pojav ikterusa beločnice in kože je znak mehanske narave ekstrahepatične holestaze (holedoholitiaza, stenoza velike duodenalne papile). To je treba upoštevati pri določanju taktike zdravljenja. Hitrost utripa se giblje od 80 do 120 na minuto in več. Pogost srčni utrip je simptom, ki kaže na razvoj zastrupitve in vnetnih sprememb v žolčniku in trebušni votlini. Pri akutnem holecistitisu lahko ugotovite:

Ortnerjev simptom - ostra bolečina v projekciji žolčnika z rahlim udarjanjem roba dlani vzdolž desnega rebernega loka;
Murphyjev simptom - nehoteno zadrževanje diha ob vdihu pri pritisku na območje desnega hipohondrija;
Kerajev simptom - povečana bolečina pri vdihu z globoko palpacijo desnega hipohondrija;
Simptom Georgievsky-Mussi (simptom frenikusa) - bolečina na desni strani, ko pritisnete med nogami sternokleidomastoidne mišice;
simptom Shchetkin-Blumberga - postane pozitiven v primeru vpletenosti v vnetni proces peritoneja.

Pogostost odkrivanja zgoraj navedenih simptomov je odvisna od resnosti vnetnega procesa v žolčniku (oblika akutnega holecistitisa) in prizadetosti peritoneuma. Z napredovanjem vnetnega procesa v žolčniku pride do strukturnih sprememb v jetrih, kar je povezano s toksičnimi poškodbami hepatocitov. Glede na resnost poškodbe hepatocitov in jetrnega parenhima se v krvi odkrije povečanje ravni encimske aktivnosti (ACT, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza itd.). Določanje aktivnosti jetrnih encimov, ravni bilirubina in njegovih frakcij je še posebej pomembno pri odkrivanju zlatenice, ki je lahko hepatocelularne ali obstruktivne narave. Pri akutnem holecistitisu pride do pomembnih sprememb v reološkem stanju krvi in sistemu hemostaze: povečanje viskoznosti krvi, agregacijske sposobnosti eritrocitov in trombocitov ter koagulacijske aktivnosti krvi. Te kršitve lahko povzročijo motnje mikrocirkulacije in presnove v jetrih in ledvicah, ustvarijo predpogoje za razvoj akutne odpovedi jeter in pojav trombemboličnih zapletov.

B.C. Saveljev, M.I. Filimonov

Krvavitev iz krčnih žil

Zaustavitev krvavitve, ponovna vzpostavitev hemodinamike in zagotavljanje učinkovitega transporta kisika v tkiva kot glavne nujne ukrepe, uspešno izvedene v prvih dneh od začetka krvavitve iz prebavil, je treba prenesti v program zdravljenja anemije in bolezni, ki je povzročila krvavitev. Zdravijo se...

Odstranitev medeničnih bezgavk: anatomske mejnike

Odstranitev in naknadni pregled medeničnih bezgavk je najnatančnejši način za odkrivanje nodalnih metastaz pri raku urogenitalnih medeničnih organov. Druge raziskovalne metode, kot so limfangiografija, ultrazvok, računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca ...

Razno v abdominalni kirurgiji

Poškodbe trebuha. Travmatski retroperitonealni hematomi in poškodbe organov retroperitonealnega prostora

Pod travmatičnim retroperitonealnim hematomom razumemo stalno ali ustavljeno krvavitev v retroperitonealni prostor. Retroperitonealni hematom zaplete zaprto trebušno poškodbo v 13-44% in odprto - v 6% primerov. Vzroki za nastanek so različni: pogosto gre za poškodbe prebavil ...

Razno v abdominalni kirurgiji

medbe.ru

Povzetek: Kirurgija (akutni holecistitis)

Ta datoteka je vzeta iz zbirke Medinfo.

E-naslov: [e-pošta zaščitena]

oz [e-pošta zaščitena]

FidoNet 2:5030/434 Andrej Novicov

Pišemo eseje po naročilu - e-pošta: [e-pošta zaščitena]

Medinfo ima največjo rusko zbirko medicinskih

eseji, zgodovine primerov, literatura, vaje, testi.

Pridite na doktor - ruski medicinski strežnik za vsakogar!

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKA UNIVERZA

Oddelek za bolnišnično kirurgijo

glava Profesor oddelka Nesterenko Yu. P.

Učiteljica Andreitseva O.I.

Opravila dijakinja 5. letnika

medicinske fakultete

511a gr. Krat V.B.

Glede na patološke spremembe ločimo kataralni, flegmonski, gangrenozni in perforativni holecistitis.

Etiologija in patogeneza akutnega holecistitisa:

Vaskularne spremembe v steni mehurja igrajo brezpogojno vlogo pri razvoju holecistitisa. Hitrost razvoja vnetja, pa tudi morfološke motnje v steni so odvisne od stopnje motenj krvnega obtoka.

Klinika akutnega holecistitisa:

Pri bolnikih med pregledom opazimo ikterus beločnice; huda zlatenica se pojavi, ko je prehodnost skupnega žolčnega voda motena zaradi zamašitve s kamnom ali vnetnih sprememb.

Pri pregledu krvi opazimo nevtrofilno levkocitozo (10 - 20 x 109 / l) z zlatenico in hiperbilirubinemijo.

Diferencialna diagnoza:

Akutni holecistitis se razlikuje od naslednjih bolezni:

S kamni v pankreasnem kanalu je bolečina običajno lokalizirana v levem hipohondriju.

Pravilna ocena bolnikovega stanja in poteka bolezni pri akutnem holecistitisu zahteva klinične izkušnje in skrbno spremljanje bolnikovega stanja, ponavljajoče se študije števila levkocitov in levkocitne formule ob upoštevanju dinamike lokalnih in splošnih simptomov.

Pri bolnikih s primarnim napadom akutnega holecistitisa je operacija indicirana le v primeru izjemno hudega poteka bolezni, hitrega razvoja destruktivnih procesov v žolčniku. S hitrim umirjanjem vnetnega procesa s kataralnim holecistitisom operacija ni indicirana.

Konzervativno zdravljenje bolnikov vključuje uporabo antibiotikov širokega spektra, razstrupljevalno terapijo. Za zaustavitev sindroma bolečine je priporočljivo izvesti tečaj terapije z atropinom, no-shpa, papaverinom, pa tudi blokirati okroglo vez jeter ali pararenalno novokainsko blokado po Višnevskem.

Kirurško zdravljenje holecistitisa je eno najtežjih področij abdominalne kirurgije, kar je razloženo s kompleksnostjo patoloških procesov, vpletenostjo žolčevodov v vnetni proces, razvojem angioholitisa, pankreatitisa, perivezikalnih in intrahepatičnih abscesov, peritonitisa in pogosta kombinacija holecistitisa s holedoholitiazo, obstruktivno zlatenico.

V prvih 24-72 urah po sprejemu je nujna operacija indicirana za tiste bolnike z akutnim holecistitisom, pri katerih se bolezen poslabša kljub intenzivnemu zdravljenju z antibiotiki. Zgodnji kirurški poseg je indiciran po umiritvi vnetnega procesa po 7-10 dneh od začetka napada pri bolnikih z akutnim kalkuloznim holecistitisom, poslabšanjem kroničnega holecistitisa s hudimi in pogosto ponavljajočimi se napadi bolezni. Zgodnja operacija prispeva k najhitrejšemu okrevanju bolnikov in preprečevanju morebitnih zapletov pri konzervativnem zdravljenju.

Pri akutnem holecistitisu je indicirana holecistektomija, v prisotnosti obstrukcije žolčnih kanalov - holecistektomija v kombinaciji s holedohotomijo. V zelo resnem stanju bolnikov se izvede holecistotomija. Operacije se lahko izvajajo tako z laparoskopijo kot s standardnimi metodami z laparotomijo.

Laparoskopske operacije se izvajajo v lokalni anesteziji. Nad dnom žolčnika, vzporedno z rebrnim lokom, naredimo rez dolžine 4-6 cm. Tkiva trebušne stene so plastna in potisnjena narazen. Steno žolčnika pripeljemo v rano, vsebino preluknjamo. Žolčnik se odstrani. Izvedite revizijo votline mehurja. Istočasno se po koncu rentgenskih in endoskopskih študij vstavijo plastični odtoki, uporabijo se šivi. Rana je zašita.

Operacije, ki zahtevajo standardno laparotomijo: holecistotomija, holecistostomija, holedohotomija, holedohoduodenostomija.

Dostopi: 1) po Kocherju;

2) po Fedorovu;

3) transrektalni mini dostop dolžine 4 cm.

Holecistotomija - uvedba zunanje fistule na žolčniku. Pri tem posegu dno žolčnika zašijemo v rano, tako da jo izoliramo od trebušne votline, in odpremo takoj ali naslednji dan, ko nastanejo adhezije sten mehurja z robovi reza.

Ta operacija se izvaja kot prvi trenutek operacije pri starejših za akutni holecistitis. Kasneje je potrebna holecistektomija za odstranitev žolčne fistule.

Holecistostomija - odpiranje žolčnika, odstranitev žolčnika in tesno šivanje. To operacijo izvajamo pri oslabelih bolnikih z okvarjenim delovanjem srca in dihanja, za katere je lahko zahtevnejša operacija življenjsko nevarna. Ta operacija lahko povzroči kasnejše recidive, saj ostane patološko spremenjen žolčnik, ki služi kot mesto za razvoj okužbe in nastanek novih kamnov. Da preprečimo zaplete po operaciji, je bolje, da v mehur vstavimo in tesno zapremo tanko gumijasto drenažo.

Holecistektomija - odstranitev žolčnika, operacija se najpogosteje izvaja v tipičnih primerih na dva načina: 1) iz vratu; 2) od spodaj.

Holecistektomija od spodaj je tehnično enostavnejša, vendar redkejša zaradi možnosti iztekanja gnojne vsebine v holedoh. Ko se sprosti z dna, se mehurček zajame s končno sponko, njegov peritonej se zareže ob straneh in mehurček se loči od jeter na top ali oster način, pri čemer se zajamejo in povežejo posamezne veje a. cystica. Po ločitvi mehurja od jetrne postelje sta povezana glavna veja cistične arterije in cistični kanal. V prisotnosti močnih adhezij je metoda izolacije od dna enostavnejša, vendar krvavitev iz vej cistične arterije nekoliko oteži operacijo, saj če so krvaveče žile zajete v globino rane, desni jetrni kanal poteka v bližini cistične arterije je mogoče previti.

Holecistektomija iz materničnega vratu je težja. Najprej se cistični kanal in cistična arterija povežeta v Kahlov trikotnik. Nato začnejo ločevati dno žolčnika, poskušajo ohraniti peritonej jetrne površine mehurja, da bi kasneje peritonizirali njegovo posteljo. Dele sluznice mehurja je sprejemljivo pustiti v njegovem ležišču.

V primerih odkritja med operacijo skleroziranega in z močnimi adhezijami obdanega žolčnika, ko je iskanje vratu in kanala naletelo na nepremostljive težave, se mehur odpre po vsej dolžini in sluznica sežge z elektrokoagulacijo. Po ožigu sluznice preostalo steno mehurja privijemo v notranjost in jo zašijemo s katgutovimi šivi preko kraste. Sežiganje sluznice je v hujših primerih prednost pred odstranitvijo mehurja na akuten način. Ta operacija se imenuje mukoklaza (po Primbau).

Holedohotomija je operacija za pregled, drenažo, odstranitev kamnov iz kanala. V primeru holangitisa se kanal drenaži, da se okužena vsebina kanalov odvede navzven. Poznamo tri vrste holedohotomije: supraduodenalno, retroduodenalno in transduodenalno.

Po odstranitvi kamna se kanal previdno zašije s tankimi katgutovimi šivi in zapre z drugo vrsto šivov, ki se namestijo na peritonej. Na mesto odprtine kanala pripeljemo tampon, saj lahko pri najbolj skrbnem šivanju žolč prodre med šive in povzroči žolčni peritonitis.

Holedohoduodenostomija - tvorba anastomoze med žolčnim kanalom in dvanajstnikom. Ta operacija se izvaja z zožitvijo ali zamašenimi strikturami žolčnega kanala. Kot pomanjkljivost holedohoduodenostomije je treba opozoriti na možnost vdora duodenalne vsebine v kanal. Vendar pa izkušnje kažejo, da z normalnim odtokom žolča to ne spremljajo nevarne posledice. Kratkotrajne izbruhe okužb žolčevodov zdravimo z antibiotiki.

V pooperativnem obdobju se prepreči akutni holecistitis, popravijo se koagulacijski in fibrinolitični sistemi, presnova vode in soli ter beljakovin, preprečijo se trombembolični in kardiopulmonalni zapleti.

Od drugega dne začnejo jesti tekočo hrano skozi usta. 5. dan je ozek tampon obrnjen proti

stran 2

Položim posteljo mehurja, na mestu pustim širok razmejevalni tampon, ki ga potegnem navzgor 5-6. dan in odstranim z gladkim tokom 8.-10. Do 14. dne se izcedek iz rane običajno ustavi in rana se zapre sama. Po odstranitvi žolčnika se bolnikom svetuje, da sledijo dieti.

Izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov z akutnim holecistitisom je odvisno od aktivnejšega kirurškega zdravljenja. Holecistektomija, opravljena pravočasno glede na zadostne indikacije, prihrani bolnike pred hudimi zapleti in dolgotrajnim trpljenjem.

Simptomi bolezni žolčnika in zdravljenje z ljudskimi zdravili

Akutno vnetje žolčnika je eden najpogostejših zapletov žolčnih kamnov.
Etiologija in patogeneza. Bolezen se pojavi pri približno 25% bolnikov s kroničnim kalkuloznim holecistitisom. Vendar pa pri 5-10% bolnikov z akutnim holecistitisom kamni v žolčniku niso določeni. Glavni razlogi za
Vzroki akutnega holecistitisa so mikroflora v lumnu mehurja, motnje odtoka žolča (najpogosteje zaradi blokade vratu ali cističnega kanala s kamnom), raztezanje sten mehurja in povezana ishemija njegove stene. Mikroflora vstopi v žolčnik ascendentno iz dvanajstnika, padajoče s tokom žolča iz jeter, kamor okužba vstopi s krvnim tokom, manj pogosto limfogeno in hematogeno.
Pri veliki večini bolnikov s kroničnim kalkuloznim holecistitisom žolč vsebuje mikrofloro. Vendar pa se akutni vnetni proces pojavi le, če je odtok žolča moten. Drugotnega pomena sta ishemija stene mehurja in škodljiv učinek pankreasnega soka, trebušne slinavke na sluznico mehurja pri pankreatobiliarnem refluksu.
Klinična slika in diagnoza. Obstajajo naslednje klinične in morfološke oblike akutnega holecistitisa: kataralni, flegmonski in gangrenozni (z ali brez perforacije žolčnika) holecistitis.
Za kataralni holecistitis je značilna intenzivna vztrajna bolečina v desnem hipohondriju, epigastrični regiji z obsevanjem v ledvenem delu, desni lopatici, rami, desni polovici vratu. Na začetku bolezni je lahko bolečina paroksizmalne narave zaradi povečanega krčenja stene žolčnika. namenjen odpravljanju okluzije vratu mehurja ali cističnega kanala. Pogosto pride do bruhanja želodčne in nato duodenalne vsebine, kar bolniku ne olajša. Telesna temperatura se dvigne na subfebrilne vrednosti. Zmerna tahikardija se razvije do 100 utripov na 1 min. včasih rahlo zvišanje krvnega tlaka. Jezik je vlažen in lahko obložen z belkasto oblogo. Trebuh je vključen v dihanje, v zgornjih delih desne polovice trebušne stene je nekaj zamika pri dihanju. Pri palpaciji trebuha je v desnem hipohondriju ostra bolečina, zlasti v projekciji žolčnika. Napetost mišic trebušne stene je odsotna ali rahlo izražena. Pozitivni simptomi Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi. Pri 20% bolnikov lahko tipamo povečan, zmerno boleč žolčnik. V krvnem testu opazimo zmerno levkocitozo (10-12 * 109 / l).
Kataralni holecistitis, tako kot jetrna kolika, pri večini bolnikov izzovejo napake v prehrani. Za razliko od kolike je napad akutnega kataralnega holecistitisa daljši (do nekaj dni) in ga spremljajo nespecifični simptomi vnetnega procesa (hipertermija, levkocitoza, povečana ESR).
Flegmonski holecistitis ima bolj izrazite klinične simptome. Bolečina je veliko močnejša kot pri kataralni obliki vnetja. Poslabšajo jih dihanje, kašljanje, spreminjanje položaja telesa. Pogosteje se pojavi slabost in ponavljajoče se bruhanje, splošno stanje bolnika se poslabša, telesna temperatura doseže febrilne vrednosti, tahikardija se poveča na 110-120 utripov na 1 minuto. Trebuh je nekoliko napihnjen zaradi pareze črevesja, pri dihanju pa bolnik varuje desno polovico trebušne stene, črevesni šumi so oslabljeni. Pri palpaciji je v desnem hipohondriju ostra bolečina, izražena je mišična zaščita: pogosto je mogoče določiti vnetni infiltrat ali povečan boleč žolčnik. Določite pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Simptomi Ortnerja, Murphyja. Tudi Georgievsky-Mussy so pozitivni. V krvnem testu se odkrije levkocitoza do 18-22 » 109 / l s premikom formule v levo, povečanje ESR.
Značilnost flegmonoznega procesa je prehod vnetja na parietalni peritonej. Hkrati je žolčnik povečan, njegova stena je zadebeljena, vijolično modrikaste barve: na peritoneumu je fibrinozna prevleka, v lumnu pa gnojni eksudat. Če pri kataralni obliki akutnega holecistitisa med mikroskopskim pregledom opazimo le začetne znake vnetja (otekanje stene mehurja, hiperemija), potem pri flegmonoznem holecistitisu izrazito infiltracijo stene mehurja z levkociti, impregnacijo z gnojnim eksudatom. , včasih s tvorbo abscesov, se odkrijejo.
Za gangrenozni holecistitis je značilen hiter klinični potek, običajno nadaljevanje flegmonske stopnje vnetja, ko se obramba telesa ne more spopasti z virulentno mikrofloro. V ospredju so simptomi hude zastrupitve s simptomi lokalnega ali splošnega gnojnega peritonitisa, ki je še posebej izrazit pri predrtju stene žolčnika. Gangrenozno obliko vnetja pogosteje opazimo pri starejših in senilnih ljudeh z zmanjšano sposobnostjo regeneracije tkiva, zmanjšano reaktivnostjo telesa in moteno prekrvavitvijo stene žolčnika zaradi aterosklerotičnih lezij trebušne aorte in njenih vej. S prehodom vnetnega procesa v gangrenozno obliko lahko pride do zmanjšanja bolečine in navideznega izboljšanja splošnega stanja bolnika, kar je povezano s smrtjo občutljivih živčnih vlaken v žolčniku. Vendar pa to obdobje namišljenega dobrega počutja hitro zamenjajo naraščajoča zastrupitev in simptomi razširjenega peritonitisa. Stanje bolnikov je hudo, letargični, zavirani. Telesna temperatura je febrilna, razvije se huda tahikardija (do 120 utripov na minuto ali več). Dihanje postane hitro in plitvo. Suh jezik; trebuh je otekel zaradi črevesne pareze, njegovi desni deli ne sodelujejo pri dihanju, peristaltika je močno oslabljena in s splošnim peritonitisom je odsotna. Izražena je zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene, razkriti so simptomi peritonealnega draženja. Tolkala včasih določijo otopelost zvoka nad desnim stranskim kanalom trebuha. Pri preiskavah krvi in urina visoka levkocitoza z ostrim premikom levkocitne formule v levo, pospešen ESR, motnje elektrolitske sestave krvi in kislinsko-bazičnega stanja, proteinurija, cilindrurija (znaki destruktivnega vnetja in hude zastrupitve).
Akutni holecistitis pri starejših in zlasti senilnih ljudeh z zmanjšano splošno reaktivnostjo telesa in prisotnostjo sočasnih bolezni ima izbrisan potek. Pri tej kategoriji oseb se najpogosteje razvije gangrenozni holecistitis. Starejši ljudje pogosto nimajo intenzivnih bolečin, zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene je izbrisana, ni visoke levkocitoze. V zvezi s tem lahko pri bolnikih v senilni starosti pride do precej resnih težav pri diagnozi akutnega holecistitisa, oceni stanja in izbiri zdravljenja.
V tipičnih primerih diagnoza akutnega holecistitisa ne predstavlja resnih težav. Podobna klinična slika pa se lahko pojavi pri akutnem vnetju slepiča, akutnem pankreatitisu, perforirani razjedi želodca in dvanajstnika, ledvični koliki in nekaterih drugih boleznih trebušnih organov.
Med instrumentalnimi metodami za diagnosticiranje akutnega holecistitisa ima vodilno vlogo ultrazvok. V tem primeru je mogoče določiti odebelitev stene žolčnika, kamne v njegovem lumnu, eksudat v subhepatičnem prostoru. Od invazivnih raziskovalnih metod je postala razširjena laparoskopija, ki omogoča vizualno oceno narave morfoloških sprememb v žolčniku. Obe metodi se lahko uporabljata tudi kot medicinski poseg v kombinaciji s punkcijo žolčnika in njegovo zunanjo drenažo.
Zdravljenje. Vsi bolniki z akutnim holecistitisom morajo biti v bolnišnici pod stalnim nadzorom kirurga. Ob prisotnosti simptomov lokalnega ali razširjenega peritonitisa je indicirana nujna operacija. V drugih primerih se izvaja konzervativno zdravljenje. Omejujejo vnos hrane, dovoljujejo le alkalno pitje (kisla želodčna vsebina, beljakovine in maščobe spodbujajo sproščanje črevesnih hormonov, ki povečajo motorično aktivnost žolčnika in sekretorno aktivnost trebušne slinavke). Za zmanjšanje bolečine se uporabljajo nenarkotični analgetiki. Uporaba narkotičnih analgetikov ni priporočljiva, saj lahko zaradi izrazitega analitičnega delovanja bistveno zmanjšajo bolečino in objektivne znake vnetja (peritonealne simptome) ter otežijo diagnozo.
Narkotični analgetiki, ki povzročajo spazem Oddijevega sfinktra, prispevajo k razvoju žolčne hipertenzije in moteni odtok pankreatičnega soka, kar je pri akutnem holecistitisu zelo nezaželeno. Bolečino je mogoče zmanjšati z uporabo antiholinergičnih antispazmodikov (atropin, platifilin, baralgin, no-shpa itd.). Na območju desnega hipohondrija se položi ledeni obkladek, da se zmanjša krvavitev vnetnega organa. Uporaba tople grelne blazine je popolnoma nesprejemljiva, saj to znatno poveča prekrvavitev žolčnika, kar vodi do nadaljnjega napredovanja vnetnega procesa z razvojem destruktivnih sprememb. Za zatiranje aktivnosti mikroflore so predpisani antibiotiki širokega spektra, razen tetraciklinskih zdravil, ki imajo hepatotoksične lastnosti. Za razstrupljanje in parenteralno prehrano je predpisana infuzijska terapija v skupni količini najmanj 2,0-2,5 litra raztopin na dan. Med zdravljenjem je bolnik stalno pod nadzorom. Upoštevajte subjektivne občutke, objektivne simptome bolezni. Priporočljivo je, da vodite individualno kartico za opazovanje, v kateri se vsakih 4-6 ur zabeležijo srčni utrip, krvni tlak, telesna temperatura in število levkocitov v krvi. To močno olajša spremljanje bolnika, vam omogoča, da ocenite učinkovitost zdravljenja, ocenite potek vnetnega procesa.
Pri akutnem holecistopankreatitisu mora kompleks zdravljenja z zdravili vključevati tudi zdravila za zdravljenje akutnega pankreatitisa.
Pri večini bolnikov je mogoče ublažiti napad akutnega holecistitisa. V procesu opazovanja in zdravljenja je potrebno pregledati bolnika. Za odkrivanje kamnov v žolčniku je priporočljivo opraviti ultrazvočni pregled. Če jih odkrijemo in ni kontraindikacij (hujše bolezni vitalnih organov), je bolnika priporočljivo načrtno operirati v 24-72 urah oziroma 2-3 tednih po umiritvi akutnega napada.
Če se v ozadju zdravljenja akutnega holecistitisa bolnikovo stanje ne izboljša v 48-72 urah, bolečine v trebuhu in zaščitna napetost trebušne stene vztrajajo ali se povečajo, utrip se pospeši, ostane na visoki ravni ali se temperatura dvigne. levkocitoza se poveča, potem je indiciran nujni kirurški poseg za preprečevanje peritonitisa in drugih resnih zapletov.
V zadnjih letih se punkcije in zunanja drenaža žolčnika uspešno uporabljajo za zdravljenje akutnega holecistitisa pri bolnikih s povečanim operativnim tveganjem. Pod nadzorom laparoskopa ali ultrazvoka se žolčnik punktira, njegova okužena vsebina (žolč, gnoj) se evakuira skozi jetrno tkivo, nato pa se v lumen mehurja namesti fleksibilen plastični kateter za aspiracijo vsebine in lokalno. dajanje antibiotikov. To vam omogoča, da ustavite napredovanje vnetnega procesa, vključno z razvojem destruktivnih sprememb v steni žolčnika, hitro dosežete pozitiven klinični učinek, se izognete prisilnim, tveganim kirurškim posegom za bolnika na vrhuncu akutnega holecistitisa in brez ustrezne predoperativne priprave. . Ta tehnika je primerna pri starejših in senilnih bolnikih z izjemno visokim operativnim tveganjem.
Položaj postane veliko bolj zapleten z razvojem obstruktivne zlatenice v ozadju akutnega holecistitisa. Ta zaplet ogroža bolnika s holangitisom, poškodbo hepatocitov, nadaljnjim poslabšanjem zastrupitve z možnim razvojem odpovedi jeter in ledvic. Obstruktivna zlatenica se pogosto razvije pri starejših in senilnih ljudeh, katerih kompenzacijske sposobnosti telesa so zelo omejene. Kirurški poseg v ozadju akutnega holecistitisa pri takih bolnikih je precej veliko tveganje. V tej situaciji je precej obetavna smer nujna endoskopska papilotomija. Skozi biopsijski kanal duodenoskopa se tanka kanila vstavi v veliko duodenalno papilo, nato pa se njena zgornja stena razreže s posebnim papilotomom. V tem primeru kamni iz kanalov odidejo sami. ali pa jih odstranimo s posebno pinceto, z Dormia zanko (košarica) ali Fogarty sondo. Ta manipulacija vam omogoča, da odpravite hipertenzijo žolčnika in trebušne slinavke, zmanjšate zlatenico in zastrupitev. Nato se načrtno izvede operacija žolčnika.
Holecistektomija je glavni kirurški poseg, ki se izvaja pri akutnem holecistitisu. Odstranitev žolčnika lahko povzroči velike težave zaradi hudih vnetnih sprememb v njem in okoliških tkivih. Zato je priporočljivo odstraniti mehurček "od spodaj". Holecistektomijo je treba dopolniti z intraoperativnim pregledom ekstrahepatičnih žolčnih vodov (holangiografija). Ko se odkrije holedoholitiaza ali stenoza končnega dela skupnega žolčnega kanala, se izvajajo enake manipulacije, kot so običajne v podobnih primerih med načrtovanimi operacijami pri bolnikih s kroničnim kalkuloznim holecistitisom (holedohektomija, drenaža v obliki črke T itd.). V trebušni votlini ostane drenaža, da se nadzoruje uhajanje krvi in žolča.
Holeistostomija z odstranitvijo kamnov in okužene vsebine žolčnika je indicirana v redkih primerih kot nujen ukrep pri splošnem resnem stanju bolnika in obsežnem vnetnem infiltratu okoli žolčnika, zlasti pri starejših in senilnih bolnikih. Ta operacija omogoča le odpravo akutnih vnetnih sprememb v steni žolčnika. V daljšem obdobju po operaciji se v žolčniku praviloma ponovno tvorijo kamni in bolniki morajo biti znova operirani.
Smrtnost po holecistektomiji zaradi akutnega holecistitisa. znaša 6-8%, doseže 15-20% pri starejših in senilnih osebah.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE UZBEKISTAN

ANDIJAN DRŽAVNI MEDICINSKI INŠTITUT

ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI 6-7 TEČAJEV S TEČAJEM ANESTEZIOLOŠKE REZISTENTNE IN UROLOGIJE

PREDSTOJNIK ODDELKA PROFESOR F.N. NISHANOV

TEMA PREDAVANJA:

AKUTNI HOLECISTITIS

PREDAVATELJ: d.m.s. profesor NISHANOV F.N.

RECENZENT: Predstojnik Katedre za kirurgijo FUV ASMI, prof

Khodimatov G.M.

Andijan 2005

NAČRT IN KRONOLOGIJA PREDAVANJA:

Uvod - 5 min.
Etiologija in patogeneza - 10 min.
Razvrstitev -5 min.
Klinična semiotika-10 min.
Laboratorijska in instrumentalna diagnostika - 15 min.

Odmor 5 min.

Terapevtska taktika - 10 min.
Kirurško zdravljenje - 10 min.
Operacije na ekstrahepatičnih žolčevodih - 10 min.
Pooperativno obdobje - 10 min.
Vprašanja in odgovori za utrditev teme predavanja - 5 min

Predavanje št. X

AKUTNI HOLECISTITIS

Akutni holecistitis je ena najpogostejših bolezni trebušnih organov. V zadnjih dveh desetletjih je bil dosežen pomemben napredek v diagnostiki in izboljšanju metod zdravljenja, kar je zmanjšalo smrtnost na 2,5%. Hkrati ostaja visoka pri starejših in senilnih bolnikih, zaradi česar je ta problem ne le medicinski, ampak tudi družbeno pomemben.

Etiologija in patogeneza

Pojav akutnega holecistitisa je povezan z delovanjem več etioloških dejavnikov. Vodilno vlogo pri njegovem razvoju igra okužba in stagnacija žolča (žolčna hipertenzija). Le če so prisotni, se ustvarijo potrebni pogoji za razvoj vnetnega procesa v žolčniku.

Menijo, da okužba vstopi v žolčnik na tri načine - hematogeno, limfogeno in enterogeno. V večini primerov se okužba žolčnika pojavi hematogeno - iz splošnega krvnega obtoka skozi sistem skupne jetrne arterije ali iz prebavil skozi portalno veno. Z zmanjšanjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelijskega sistema jeter mikrobi prehajajo skozi celične membrane v žolčne kapilare in vstopijo v žolčnik s tokom žolča. Običajno se "gnezdijo" v steni žolčnika, v prehodih Lushka, zato mikrobne flore ni mogoče najti v žolču žolčnika.

Bakteriološka osnova akutnega holecistitisa so različni mikroorganizmi in njihova združenja. Med njimi imajo glavni pomen gramnegativne bakterije - to so enterobakterije (E. coli, Klebsiella) in Pseudomonas. V celotni strukturi mikrobne flore, ki povzroča akutni holecistitis, predstavljajo gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi, ki ne tvorijo spor - bakteroidi in anaerobni koki), približno eno tretjino in skoraj vedno v povezavi z gram-negativnimi aerobnimi bakterijami.

Drugi odločilni dejavnik pri razvoju akutnega holecistitisa je povečanje intravezičnega tlaka. Najpogosteje je vzrok za nastanek zamašitev s kamnom vratu mehurja ali cističnega kanala. Manj pogosto nenadno povečanje tlaka v žolčniku povzroči zamašitev kanala s grudo sluzi, njegovo zoženje in pregibe ter disfunkcijo žolčnega trakta - krč Oddijevega sfinktra. Šele od trenutka pojava intravezikalne biliarne hipertenzije se pojavijo ugodni pogoji za razvoj okužbe in destruktivnih sprememb v steni žolčnika. Pri približno 70% bolnikov z akutnim holecistitisom so žolčni kamni vzrok za zastoj žolča v žolčniku. Na podlagi tega dejstva nekateri avtorji takšen holecistitis imenujejo "obstruktivni".

V patogenezi vnetnega procesa v steni žolčnika, lizolicetin. Visoke koncentracije lizolicetina v žolču se pojavijo, ko je žolčnik blokiran, kar spremlja poškodba njegove sluznice in sproščanje fosfolipaze A 2. Ta tkivni encim pretvori žolčni lecitin v lizolicetin, ki skupaj z žolčnimi solmi škodljivo deluje na sluznico žolčnika, povzroči kršitev prepustnosti celičnih membran in spremembo koloidnega stanja žolča. Posledica teh poškodb tkiva je aseptično vnetje stene žolčnika. V pogojih žolčne hipertenzije in raztezanja žolčnika pride do mehanskega stiskanja žil in motenj mikrocirkulacije. To se kaže z upočasnjenim pretokom krvi in stazo tako v kapilarah kot v venulah in arteriolah. Ugotovljeno je bilo, da je stopnja vaskularnih motenj v steni žolčnika neposredno odvisna od velikosti biliarne hipertenzije. Če zvišanje tlaka traja dlje časa, potem zaradi zmanjšanja hemoperfuzije in ishemije stene žolčnika ter spremembe kvalitativne sestave žolča endogena okužba postane virulentna. Eksudacija, ki se pojavi med vnetjem v lumen žolčnika, vodi do nadaljnjega povečanja intravezikalne hipertenzije, do povečane poškodbe sluznice. V tem primeru lahko govorimo o nastanku patofiziološkega začaranega kroga, v katerem je primarna povezava v razvoju vnetnega procesa v steni žolčnika akutna biliarna hipertenzija, sekundarna pa okužba.

Znano je, da sta čas in resnost razvoja vnetnega procesa v žolčniku v veliki meri odvisna od žilnih sprememb v njegovi steni. Njihova posledica so žarišča nekroze in predrtja stene mehurja, ki se največkrat pojavijo v predelu dna ali vratu. Pri starejših bolnikih vaskularne motnje, povezane z aterosklerozo in hipertenzijo, pogosto povzročijo razvoj destruktivnih oblik akutnega holecistitisa. Kot posledica aterotromboze ali embolije cistične arterije imajo lahko primarna gangrena žolčnika.

Razvrstitev

Vprašanje razvrstitve akutnega holecistitisa ni le teoretično, ampak tudi velikega praktičnega pomena. Racionalno sestavljena klasifikacija daje kirurgu ključ do izbire taktike zdravljenja, ki mora ustrezati klinični situaciji.

Obstoječe številne klasifikacije akutnega holecistitisa, ki so jih ustvarili različni avtorji, kažejo, da še vedno ni enotnosti pri razlagi različnih vidikov te bolezni. V vsakdanji praksi uporabljamo klasifikacijo, ki z našega vidika ustreza sodobnemu diagnostičnemu algoritmu in izbiri zdravljenja. Je izjemno preprost in priročen za klinično uporabo.

Temelji na kliničnem in morfološkem principu - odvisnosti kliničnih manifestacij bolezni od patomorfoloških sprememb v žolčniku, ekstrahepatičnih žolčevodih in trebušni votlini. V tej klasifikaciji se razlikujeta dve skupini akutnega holecistitisa: nezapleteni in zapleteni.

Klinična in morfološka klasifikacija akutnega holecistitisa

Nezapleteni akutni holecistitis vključuje vse patomorfološke oblike vnetja žolčnika, ki se dnevno pojavljajo v klinični praksi. Vsako od teh oblik je treba obravnavati kot naravni razvoj vnetnega procesa: postopen prehod od kataralnega vnetja do gangrene. Izjema od tega vzorca je primarni gangrenozni holecistitis, saj njegov razvoj temelji na primarni trombozi (emboliji) cistične arterije.

Akutno vnetje žolčnika se lahko pojavi s kamni v njegovi svetlini ali brez njih. Sprejeta delitev akutnega holecistitisa na akalkulozni in kalkulozni je precej poljubna, saj bo ne glede na prisotnost ali odsotnost kamnov klinična slika bolezni in taktika zdravljenja v nujnih primerih skoraj enaka. Ne zdi se nam primerno izolirati tako imenovanega akutnega "obstruktivnega" holecistitisa, saj v večini primerov razvoj akutnega holecistitisa temelji na obstrukciji vratu ali kanala žolčnika s kamnom.

Skupino zapletov sestavljajo patološki procesi, neposredno povezani z vnetjem žolčnika in širjenjem okužbe izven njegovih meja, pa tudi tisti, ki jih povzroča holelitiaza in njene posledice.

Klinična semiotika

Akutni holecistitis se pojavi pri ljudeh vseh starosti, vendar je pogostejši pri ljudeh, starejših od 50 let. Bolniki starejše (60-74 let) in senilne (75-89 let) starosti predstavljajo 50% celotnega števila primerov. Razmerje med moškimi in ženskami je 1:5.

Klinične manifestacije akutnega holecistitisa so odvisne od patomorfološke slike vnetja žolčnika, prisotnosti in obsega peritonitisa ter sočasnih sprememb v žolčevodih. Zaradi raznolikosti klinične slike bolezni so možne diagnostične težave in napake.

Akutni holecistitis se običajno začne nenadoma. Pred razvojem akutnega vnetja v žolčniku se pogosto pojavi napad žolčne kolike, ki ga povzroči blokada vratu žolčnika ali cističnega kanala s kamnom. Akutni napad bolečine preneha sam ali po uvedbi antispazmodikov. Nekaj ur po prenehanju napada kolike se pojavijo klinični znaki akutnega holecistitisa.

Glavni simptom akutnega holecistitisa je močan in vztrajen bolečine v trebuhu, katerih intenzivnost narašča z napredovanjem bolezni. Njegova posebnost je lokalizacija v desnem hipohondriju z obsevanjem v desno supraklavikularno regijo, ramo ali lopatico. Včasih se bolečina širi v predel srca, kar lahko obravnavamo kot napad angine pektoris (holecistokoronarni sindrom S.P. Botkina).

Dolgotrajni simptomi akutnega holecistitisa - slabost in ponavljajoče se bruhanje, ki bolniku ne prinese olajšanja. Zvišanje telesne temperature opaziti od prvih dni bolezni. Njegova narava je v veliki meri odvisna od globine patomorfoloških sprememb v žolčniku.

Bolnikovo stanje je lahko drugačno, odvisno od oblike bolezni. Koža je običajno normalne barve. Zmerna zlatenica beločnice se lahko pojavi v primerih lokalnega hepatitisa in s periholedohalnim limfadenitisom, ki se pojavi pri stagnaciji žolča v hepatikoholedohusu. Pojav svetle zlatenice kože in beločnice kaže na mehansko naravo ekstrahepatične holestaze, ki je lahko povezana z litiazo žolčnih vodov ali strikturo velike duodenalne papile (MPD). Utrip se giblje od 80 do 120 utripov na minuto in več. Pogost utrip je močan simptom, ki kaže na hude vnetne spremembe v žolčniku in trebušni votlini.

Opisani so specifični znaki akutnega holecistitisa: Orthnerjev simptom - bolečina pri udarjanju desnega rebrnega loka z robom roke; Kerajev simptom bolečina v projekciji žolčnika na sprednji trebušni steni med palpacijo na višini navdiha; Murphyjev znak nehoteno zadrževanje diha pri vdihu med palpacijo tega območja; Mussi-Georgievsky(frenikus-simptom) - bolečina pri pritisku s prstom desne supraklavikularne jame med nogami sternokleidomastoidne mišice. Pogostost odkrivanja teh simptomov ni enaka, kar je odvisno od narave morfoloških sprememb v žolčniku in možnega prehoda vnetja v parietalni peritonej.

Pri akutnem holecistitisu in njegovih zapletih pride do pomembnih strukturnih sprememb v jetrih. So posledica vpletenosti v vnetni proces segmenta jeter, ki meji na žolčnik, in toksične poškodbe hepatocitov. Stopnja teh sprememb je tesno povezana s trajanjem bolezni in resnostjo vnetnega procesa. Odvisno od njihove globine v pacientovi krvi je mogoče zaznati povečana vsebnost encimov: aminotransferaza, aldolaza, alkalna fosfataza, laktat dehidrolaza, γ-glutamil transferaza. Določanje aktivnosti jetrnih encimov, pa tudi bilirubina in njegovih frakcij je pomembno pri bolniku z zlatenico, ki je lahko hepatocelularne ali obstruktivne narave.

Pri akutnem holecistitisu pride do pomembnih sprememb v reološkem stanju krvi in sistemu hemostaze: povečanje viskoznosti krvi, agregacijske sposobnosti eritrocitov in trombocitov ter koagulacijske aktivnosti krvi. Kršitve hemoheologije in hemostaze lahko povzročijo motnje mikrocirkulacije in presnove tkiv v jetrih in ledvicah, ustvarijo predpogoje za razvoj akutne jetrno-ledvične odpovedi, pa tudi za nastanek trombemboličnih zapletov.

kataralni holecistitis - najlažja oblika bolezni, za katero so značilne zmerne bolečine v desnem hipohondriju, slabost in bruhanje enkrat ali dvakrat.

Splošno stanje bolnika je malo prizadeto. Pulz se lahko poveča do 90 utripov na minuto. Jezik je moker. Pri palpaciji trebuha je lokalna bolečina v desnem hipohondriju. Značilni znaki akutnega vnetja žolčnika - simptomi Ortnerja, Kera, Murphyja in Myus-si-Georgievskega - so blagi ali odsotni; simptom Shchetkin-Blumberg ni določen. Žolčnik ni otipljiv, vendar je območje njegove projekcije rahlo boleče. Število levkocitov v krvi se poveča na 9-11∙10 9 /l. Blago izražena klinična slika kataralnega holecistitisa se pogosto napačno obravnava kot ustavljeni napad žolčne kolike.

Pri kataralnem vnetju se lahko bolezen konča s popolnim kliničnim okrevanjem. Z aktivnim zdravljenjem z zdravili se vnetje v žolčniku ustavi 6-8 dni od začetka bolezni. Če po umiritvi vnetnega procesa še vedno obstaja zamašitev cističnega voda s kamnom, kapljica žolčnika. V tem primeru mehurček doseže veliko velikost zaradi kopičenja v lumnu brezbarvne, sluzi podobne sterilne tekočine ("belega žolča"). Otipava se kot elastična in neboleča masa. Vodnica žolčnika lahko obstaja dolgo časa in ne povzroča trpljenja. Lahko pa se zaplete zaradi razvoja empiem žolčnika. Zato je takim bolnikom prikazana načrtovana operacija.

Flegmonski holecistitis značilna stalna intenzivna bolečina v trebuhu s tipičnim obsevanjem v desno ramo ali desno supraklavikularno regijo. Bolniki so zaskrbljeni zaradi slabosti, ponavljajočega se bruhanja, ki ne prinaša olajšave. Slabost in slabo počutje sta izrazita, lahko pride do mrzlice. Telesna temperatura se dvigne na 37,8-38,0 ° C in več, traja več dni.

Bolnikovo stanje je običajno zmerno. Utrip se pospeši na 90-100 utripov na minuto. Suh jezik. Trebuh je otekel, izrazito boleč v desnem hipohondriju in pogosto v epigastrični regiji. Skoraj vedno obstajajo pojavi lokalnega peritonitisa: napetost trebušnih mišic in simptom Shchetkin-Blumberga se določita v desnem hipohondriju. Pri blago izraženi napetosti trebušne stene je možno palpirati povečan in boleč žolčnik. Praviloma obstajajo pozitivni "znaki" simptomov akutnega holecistitisa. Število levkocitov v krvi doseže 12-15∙10 9 / l, v krvni formuli levkocitov - nevtrofilni premik.

Pri flegmonoznem vnetju žolčnika so možni različni izidi bolezni. Klinično okrevanje opazimo s pravočasno hospitalizacijo bolnika in aktivnim konzervativnim zdravljenjem. Lajšanje vnetnega procesa v steni žolčnika in trebušne votline lahko povzroči nastanek empiem žolčnika. V tem patološkem stanju je žolčnik otipljiv v obliki goste in zmerno boleče tvorbe, simptomi peritonealnega draženja niso določeni. Zaradi kopičenja gnojnega eksudata v "odklopljenem" žolčniku ima bolnik občasno mrzlico in visoko vročino. V krvi, vzeti med zvišano telesno temperaturo, se določi visoka levkocitoza z vbodnim premikom.

Pri flegmonoznem holecistitisu vnetni proces preseže žolčnik in se razširi na parietalni peritonej in sosednje organe, vključno s hepatoduodenalnim ligamentom. Prehod vnetnega procesa v organe in tkiva, ki obdajajo žolčnik, povzroči njihovo tesno adhezijo in nastanek vnetnega infiltrata. Peripesični infiltrat se odkrije 4.-6. dan bolezni. Klinično je značilna gosta, boleča in nepremična tvorba v desnem hipohondriju. S težnjo po umiritvi vnetnega procesa in razrešitvi vnetnega infiltrata se bolečina v trebuhu zmanjša, peritonealni simptomi izginejo, levkocitoza se zmanjša in temperatura se normalizira. Pri zdravljenju z zdravili infiltrat preneha biti otipljiv po 1,5-2 tednih, vendar traja vsaj 1,5-2 meseca, da se vnetni proces popolnoma umiri.

V odsotnosti zanesljive omejitve vnetnega procesa zaradi tesnih adhezij med žolčnikom in okoliškimi organi (prečno debelo črevo, večji omentum, želodec) okužba zunaj tega žarišča vodi do razvoja peritonitisa. Pri akutnem holecistitisu se vnetni proces širi predvsem po desnem bočnem kanalu in drugih delih desne polovice trebušne votline. Treba je opozoriti, da razširjenega peritonitisa z destruktivno lezijo žolčnika ne opazimo pogosto. To je posledica tipične reakcije omejevanja vnetnega žarišča s strani okoliških organov, ki jih spajajo z žolčnikom.

Gangrenozni holecistitis. Odvisno od mehanizma razvoja te oblike holecistitisa se njegove klinične manifestacije pojavijo postopoma ali nenadoma. Postopen pojav kliničnih simptomov bolezni opazimo med prehodom flegmonske oblike holecistitisa v gangrenozno (sekundarni gangrenozni holecistitis).

Z razvojem nekroze stene žolčnika v klinični sliki bolezni pridejo v ospredje pojavi zastrupitve, medtem ko je sindrom bolečine lahko rahlo izražen. Bolniki so zavirani, adinamični ali, nasprotno, vznemirjeni. Utrip se pospeši na 110-120 utripov na minuto. Suh jezik. Trebuh postane otekel, črevesna pareza se poveča. Pri palpaciji je mogoče opaziti rahlo zmanjšanje bolečine v desnem hipohondriju in stopnjo napetosti v trebušnih mišicah. Telesna temperatura pade in je lahko normalna. Hkrati se poveča število levkocitov in premik v levo od krvne formule levkocitov. Huda zastrupitev, pojav tahikardije pri normalni temperaturi (simptom "toksičnih škarij") in levkocitoza s povečanjem števila vbodnih nevtrofilcev kažejo na globoke morfološke spremembe v žolčniku z razvojem območij nekroze ali njegove popolne gangrene.

Za primarni gangrenozni holecistitis, ki nastanejo kot posledica tromboze cistične arterije, je značilen hiter potek od prvih ur bolezni. Kaže se s hudo zastrupitvijo in hitro progresivnim peritonitisom.

Perforirani holecistitis se razvije pri bolnikih z gangrenozno obliko bolezni, če jim ni bila dana kirurška oskrba ali zaradi dekubitusa stene mehurja z žolčnim kamnom. V prvem primeru se perforacija najpogosteje pojavi v predelu dna žolčnika, v drugem - v predelu vratu. Živo klinično sliko bolezni opazimo, ko žolčnik perforira v prosto trebušno votlino, kar vodi do razlitja gnojnega žolča žolčnika v vseh njegovih oddelkih. Klinično se trenutek perforacije kaže z najhujšimi bolečinami v trebuhu in ponavljajočim se bruhanjem. Bolnik je prekrit s hladnim znojem, koža postane bleda. V prvih minutah se pojavi upočasnitev pulza in hipotenzija. Nato se krvni tlak stabilizira, pulz se močno poveča, ko se razvije peritonitis. Pregled trebuha razkrije vzorec razširjenega peritonitisa. Perforacija žolčnika v prosto trebušno votlino se razvije v 1-3% primerov akutnega holecistitisa.

Manj izrazita klinična slika je opažena pri perforaciji žolčnika, ki je omejena z vnetnim infiltratom. V času perforacije gnojni žolč vstopi v subhepatični prostor, kar spremlja povečana bolečina v desnem hipohondriju in postopno povečanje simptomov gnojne zastrupitve (suh jezik, tahikardija, levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo). . Simptomi peritonealnega draženja so lahko odsotni. Perforacija žolčnika z kopičenjem okuženega žolča v vnetnem infiltratu, ki ga omejuje, povzroči nastanek subhepatični absces z razvojem sindroma sistemskega vnetnega odziva.

gnojni holangitis, zaplet akutnega holecistitisa se lahko razvije kot posledica neposrednega prehoda vnetnega procesa iz žolčnika v ekstrahepatične žolčne kanale. To spremlja zgostitev njihovih sten in zoženje lumna, kar posledično vodi do motenj odtoka žolča v črevesje. Vendar pa se v večini primerov gnojni holangitis pojavi v prisotnosti kamnov v žolčnih vodih in zožitvi velike duodenalne papile. Obstruktivni holangitis je najhujši zaradi vztrajnega zastoja žolča in hitrega širjenja okužbe v intrahepatične žolčne kanale. Gnojni obstruktivni holangitis lahko povzroči holangiogene jetrne abscese in žolčno sepso. Klinični znaki gnojnega holangitisa se ne pojavijo takoj, ampak 3-4 dni po začetku napada, včasih pa kasneje. Zanj so značilni trije klinični znaki (Charcotova triada): naraščajoče ikterično obarvanje kože in beločnice, visoka temperatura do 38-39 ° C, ki jo spremljajo mrzlica in bolečina v desnem hipohondriju. Bolnikovo stanje je hudo, zavest je lahko zmedena; pozornost pritegne tahikardija in nagnjenost k hipotenziji. Palpacija trebuha, skupaj s simptomi akutnega holecistitisa, lahko razkrije povečanje velikosti jeter in vranice. Krvni test razkriva visoko levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo, močno povečanje ESR, hiperbilirubinemijo, pa tudi povečanje ravni transaminaze, alkalne fosfataze, gama-glutamiltransferaze. S progresivnim potekom gnojnega holangitisa se pojavijo znaki jetrno-ledvične odpovedi in DIC. Purulentni obstruktivni holangitis, ki zaplete potek akutnega holecistitisa, spremlja visoka (do 40%) smrtnost.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika

Pravilna in pravočasna diagnoza akutnega holecistitisa in njegovih zapletov je ključ do izboljšanja rezultatov zdravljenja. V zvezi z nujnim primerom vključuje uporabo optimalnega nabora laboratorijskih in instrumentalnih metod (slika 10.1), ki jih je treba izvesti v 24 urah od trenutka, ko je bolnik hospitaliziran.

riž. 10.1. Diagnostični algoritem za akutni holecistitis in njegove zaplete.

Ta pristop nam omogoča natančno diagnozo in razvoj ustreznih taktik zdravljenja.

Na sliki je prikazan seznam laboratorijskih in instrumentalnih študij, ki so z našega vidika standard za diagnosticiranje akutnega holecistitisa in njegovih zapletov. Pri študiji sestave periferne krvi pri bolnikih z različnimi oblikami akutnega holecistitisa so odkrite pomembne spremembe v beli krvi. Povečanje števila levkocitov s premikom formule v levo (zaradi vbodnih nevtrofilcev) kaže na destruktivni proces v steni mehurja. Hujši kot je vnetni proces v žolčniku in trebušni votlini, bolj izrazite so te spremembe. Vendar pa pri oslabelih bolnikih in senilnih bolnikih morda ni mogoče opaziti jasnega vzorca med resnostjo sprememb v žolčniku in številom levkocitov v krvi.

Določanje ravni bilirubina v krvi pri bolnikih z akutnim holecistitisom je obvezna študija, ki omogoča odkrivanje holestaze že v zgodnjih fazah bolezni. Pri bolnikih z akutnim holecistitisom pogosto najdemo zmerno povečanje vsebnosti bilirubina v krvi (25-40 µmol / l). Rahlo hiperbilirubinemijo pojasnjujejo s sočasnim razvojem toksičnega hepatitisa z intrahepatično holestazo. Toda tudi takšno stopnjo hiperbilirubinemije je treba obravnavati kot zaskrbljujoč trenutek, ki kaže na izrazite destruktivne spremembe v žolčniku ali ekstrahepatično holestazo zaradi litiaze ali strukture OBD. Za določitev vzroka hiperbilirubinemije je potrebno opraviti podroben biokemični krvni test, v primeru nujne operacije pa uporabiti intraoperativno holangiografijo za oceno stanja žolčnih kanalov.

Standardni diagnostični pregled bolnika z akutnim holecistitisom vključuje študijo amilaze v urinu. Zmerno povečanje amilaze v urinu do 128-256 enot. po Wolgemutu pogosto opazimo akutni holecistitis, ki je verjetno povezan s kršitvijo delovanja prebavil in utajanjem encima v kri. Njegova višja raven (512 enot in več) zahteva razjasnitev vzroka amilazurije, saj to ni značilno za akutni holecistitis. Zato je v takih primerih potrebno opraviti dodatne študije (določitev amilaze v krvi, ultrazvok, laparoskopija), da izključimo ali potrdimo prisotnost akutnega pankreatitisa, ki se lahko pojavi pod krinko akutnega holecistitisa in povzroči diagnostično napako. Izkušnje kažejo, da se pri akutnem pankreatitisu največkrat napačno diagnosticira akutni holecistitis. Seznam obveznih študij pri bolniku z akutnim holecistitisom mora vključevati EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. Rezultati teh raziskav so izjemno pomembni za celovito oceno telesnega stanja bolnika, izključitev akutnega miokardnega infarkta in desne plevropnevmonije, ki lahko posnemajo simptome akutnega abdomna in povzročajo diagnostične napake.

Ultrasonografija Zavzema osrednje mesto med posebnimi instrumentalnimi metodami za diagnosticiranje akutnega holecistitisa. Pomen ultrazvoka je določen z visoko informativnostjo metode pri boleznih pankreatohepatobiliarnega sistema, njeno neinvazivno naravo, možnostjo večkratnega ponavljanja študije in izvajanjem medicinskih postopkov pod njenim nadzorom. Razpoložljivost ultrazvočne metode za številne zdravstvene ustanove in visoka diagnostična natančnost (98%) nam omogočata, da to študijo štejemo za standardno za akutni holecistitis. Da bi se izognili neodpustljivim diagnostičnim napakam, je treba ultrazvok opraviti pri vseh bolnikih s sumom na to bolezen, ne glede na resnost kliničnih simptomov. Glede na ultrazvočne znake je treba določiti morfološko obliko akutnega holecistitisa, saj je od tega odvisna izbira taktike zdravljenja.

Ultrazvočni znaki kataralni holecistitis so povečanje velikosti žolčnika, odebelitev njegovih sten do 4-5 mm, ki imajo enakomerne, jasne konture po vsem. Poleg tega v tkivih, ki mejijo na žolčnik, ni strukturnih sprememb. verodostojen znaki destruktivnega holecistitisa služijo kot povečanje velikosti žolčnika (več kot 90,0 x 30,0 mm), znatno odebelitev sten (6 mm ali več), podvojitev (stratifikacija) stene, neenakomerne konture in prisotnost visečih majhnih hiperstruktur brez akustična senca (slika 10.2) v votlini žolčnika (gnoj). Poleg tega se tekočina odkrije v subhepatičnem prostoru in območjih povečane ehogenosti okoliških tkiv - znaki vnetne infiltracije. Odkrivanje simptoma ehonegativnega pasu (roba) različnih oblik in širin ob žolčniku lahko kaže na nastanek perivezičnega abscesa. Najpogosteje se pri akutnem holecistitisu kamni nahajajo v votlini mehurja: hiperehogene strukture, ki dajejo odmevno senco. Identifikacija fiksne ehostrukture z akustično senco v predelu vratu žolčnika je znak impaktiranega kamna. Dodaten simptom akutnega holecistitisa je pozitiven Murphyjev ultrazvočni znak - povečana bolečina v predelu žolčnika ob vdihu pod ultrazvočno sondo. Pri ocenjevanju rezultatov ultrazvoka je pozornost namenjena stanju ekstrahepatičnih žolčnih kanalov: običajno širina hepatikoledohusa ne presega 8 mm. Povečanje premera hepatikoledohusa na 9 mm ali več lahko kaže na biliarno hipertenzijo zaradi kamna ali strikture. Na žalost se žolčni kamni redko odkrijejo z ultrazvokom, saj se običajno nahajajo v retroduodenalni holedohalni votlini, ki ni dostopna za ultrazvočno oceno.

riž. 10.2. Ultrazvočni ehogram žolčnika.

Če med primarnim ultrazvokom zaradi hudega napenjanja ni mogoče pridobiti podatkov o stanju žolčnika in žolčnih vodov, ga je treba ponoviti naslednji dan po ustrezni pripravi bolnika (jemanje aktivnega oglja ali espumizana, čistilni klistir). Ponovni pregled (po 24-48 urah) je potreben tudi, če ima bolnik znake kataralnega vnetja žolčnika in se zdravi konzervativno. Ultrazvočni nadzor pri spremljanju bolnika nam omogoča, da ocenimo učinkovitost tekoče konzervativne terapije, prepoznamo znake napredujočega vnetja stene žolčnika in njegovega uničenja.

Visoka diagnostična natančnost ultrazvoka, enostavnost in neškodljivost študije, možnost izvajanja kadar koli v dnevu nam omogočajo, da ultrazvok štejemo za primarno metodo pri diagnozi akutnega holecistitisa.

Laparoskopija - Natančna in informativna metoda za diagnosticiranje akutnega holecistitisa. Prej se je široko uporabljal za diagnosticiranje te bolezni, kar je omogočilo izogibanje diagnostičnim napakam. Trenutno so zaradi uvedbe ultrazvoka v vsakodnevno prakso indikacije za uporabo laparoskopije v primerih suma na akutni holecistitis bistveno omejene. Z našega vidika je indiciran, kadar je diagnoza nejasna zaradi nejasne klinične slike akutnega holecistitisa in nezmožnosti ugotovitve vzroka akutnega abdomna z drugimi (neinvazivnimi) diagnostičnimi metodami.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) uporablja se pri akutnem holecistitisu v primerih obstruktivne zlatenice in obstruktivnega holangitisa. V takih situacijah je zelo pomembno pred operacijo imeti natančne podatke o naravi in stopnji obstrukcije žolčnih vodov. Z uspešno opravljeno rentgensko kontrastno študijo lahko zdravnik identificira kamne v žolčnih vodih,

Določiti njihovo lokalizacijo in stopnjo blokade kanala ter ugotoviti prisotnost stenoze in njen obseg. Določitev narave patologije v žolčnih kanalih z rentgensko endoskopsko metodo vam omogoča, da pravilno rešite vprašanja terapevtske taktike.

ERCP je treba opraviti v vsakem primeru akutnega holecistitisa, ki se pojavi s hudo ekstrahepatično holestazo, če resnost vnetnega procesa v trebušni votlini ne zahteva nujnega kirurškega posega in se endoskopski pregled lahko zaključi z endoskopsko papilotomijo in nazobiliarno drenažo za odpravo žolčnika. zastoj. Vzdržati se je treba izvajanja ERCP pri bolnikih, ki jih je zaradi resnosti vnetnega procesa v trebušni votlini treba operirati v naslednjih 12-24 urah, pa tudi, če je nemogoče dokončati diagnostiko. fazi endoskopskega pregleda z izvajanjem terapevtskih ukrepov. V teh primerih je treba oceniti stanje žolčnih kanalov in ugotoviti naravo patologije, intraoperativna holangiografija.

Medicinska taktika

Kljub stalni razpravi o vprašanju terapevtske taktike akutnega holecistitisa, ki poteka na straneh medicinskega tiska, še vedno ni enotnega pogleda na to vprašanje. Nekateri kirurgi zagovarjajo izključno konzervativno metodo zdravljenja, medtem ko so drugi na položaju aktivno-pričakovane taktike. Neuspeh teh položajev vpliva na takojšnje rezultate zdravljenja, ki pa jih žal ne moremo šteti za ugodne.

Sodobni dosežki anesteziologije in razvoj novih medicinskih tehnologij omogočajo korenito revizijo obstoječih taktik zdravljenja tako pri nezapletenem akutnem holecistitisu kot pri njegovih zapletenih oblikah. Taktika kirurga pri akutnem holecistitisu mora biti aktivna. Glavna načela so naslednja:

Destruktivni holecistitis z različnimi različicami poteka
služi kot indikacija za kirurški poseg - ho-
lecistektomijo ali holecistostomijo, ki jo je treba opraviti v
v 24-48 urah od trenutka hospitalizacije pacienta.
Samo kataralni je predmet popolnoma konzervativnega zdravljenja.
holecistitisa, pri katerem je običajno uspešna, kar omogoča
za zaustavitev vnetnega procesa. Kirurški poseg v
ti bolniki se izvajajo načrtno po celovitem pregledu
ki omogoča oceno stopnje operativne anestezije
biološko tveganje. V primeru progresivnega vnetja in razvoja

destruktivne spremembe v žolčniku (ki se odkrijejo med dinamičnim kliničnim opazovanjem in kontrolnim ultrazvokom), se uporabljajo aktivne kirurške taktike.

S tem pristopom se vprašanje potrebe po operaciji reši takoj, ko se pojavi končna diagnoza akutnega destruktivnega holecistitisa, tako s peritonitisom kot brez njega. Posebna značilnost te taktike zdravljenja je čas operacije. Odvisno od tega je lahko operacija nujna ali nujna.

Nujna operacija se izvede v naslednjih 4-6 urah od trenutka, ko bolnik vstopi v bolnišnico. Indikacije za to so vse oblike destruktivnega holecistitisa - flegmonozni, gangrenozni ali perforirani, ki se pojavljajo s sindromom sistemske vnetne reakcije, lokalnim ali difuznim peritonitisom. Indikacija za nujno operacijo, ki se izvaja v prvih 12-48 urah od trenutka hospitalizacije bolnika, je flegmonozni holecistitis, ki se pojavi tako z lokalnim peritonitisom kot brez njega.

Čas operacije ni odvisen od potrebe po spremljanju pacienta, da bi sprejel odločitev: operirati ali ne operirati. Narekuje jih bolnikovo stanje, potreba po predoperativni pripravi in minimalni nabor študij za oceno resnosti njegovega fizičnega stanja. Predoperativna priprava mora biti usmerjena v odpravo presnovnih motenj in motenj srčno-žilnega in pljučnega sistema, ki jih pogosto najdemo pri bolnikih z akutnim holecistitisom. Uporaba aktivne terapevtske taktike in zavrnitev konzervativnega zdravljenja akutnega destruktivnega holecistitisa sta primerna iz naslednjih razlogov. Prvič, s konzervativno terapijo se klinične manifestacije bolezni zmanjšajo pri približno 50% bolnikov, medtem ko pri ostalih simptomi bolezni napredujejo ali vztrajajo dolgo časa, kar zakasni njihovo okrevanje. Drugič, konzervativno zdravljenje akutnega holecistitisa pri starejših in senilnih bolnikih pogosto prikrije klinične simptome, ne da bi preprečilo napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku. Tretjič, pooperativna smrtnost pri zgodnjih operacijah je bistveno nižja kot pri posegih, opravljenih pozneje. Na podlagi teh dejavnikov še enkrat ugotavljamo, da je za vse različice klinične manifestacije akutnega destruktivnega holecistitisa indicirano kirurško zdravljenje, ki ga je treba izvesti v prvih 12-48 urah od trenutka hospitalizacije bolnika.

Splošna kirurgija holecistitisa. Akutni holecistitis: sodobne tehnologije zdravljenja

Operacija akutnega holecistitisa

Akutni holecistitis

Simptomi akutnega holecistitisa

Diagnoza akutnega holecistitisa

Kirurgija (akutni holecistitis)

Akutni holecistitis

Povzetek: Kirurgija (akutni holecistitis)

Pravilna ocena bolnikovega stanja in poteka bolezni pri akutnem holecistitisu zahteva klinične izkušnje in skrbno spremljanje bolnikovega stanja, ponavljajoče se študije števila levkocitov in levkocitne formule ob upoštevanju dinamike lokalnih in splošnih simptomov.

Pri bolnikih s primarnim napadom akutnega holecistitisa je operacija indicirana le v primeru izjemno hudega poteka bolezni, hitrega razvoja destruktivnih procesov v žolčniku. S hitrim umirjanjem vnetnega procesa s kataralnim holecistitisom operacija ni indicirana.

stran 2

Zadnje

Treba je vedeti