Opis kronične obstruktivne pljučne bolezni. Kaj je kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je bolezen pljuč, ki človeku oteži dihanje. Povzroča ga poškodba pljuč skozi leta, običajno zaradi kajenja.
KOPB je največkrat kombinacija dveh bolezni:
- Kronični bronhitis. Pri kroničnem bronhitisu so dihalne poti, ki prenašajo zrak v pljuča (bronhi), vnete in nenehno proizvajajo veliko sluzi. Stene bronhijev se hkrati zadebeli, kar je lahko vzrok za zoženje lumna (obstrukcijo) dihalnih poti. V tem stanju je človeku izjemno težko dihati.
- Emfizem. Pri emfizemu so stene alveolov poškodovane in izgubijo elastičnost. Posledično se zmanjša uporabna površina pljuč za izmenjavo plinov (kisika in ogljikovega dioksida) med krvjo in vdihanim zrakom. Posledica nezadostne oskrbe krvi s kisikom je zasoplost, ki jo človek občuti kot pomanjkanje zraka.
KOPB se sčasoma poslabša. Ko se proces poškodbe pljučnega tkiva začne, je nemogoče ustaviti. Vendar pa je mogoče sprejeti ukrepe za upočasnitev procesa uničenja alveolov v pljučih, pa tudi za izboljšanje dobrega počutja osebe, ki trpi za KOPB.
Kaj je vzrok KOPB?
Večino primerov KOPB povzroči kajenje. Z leti vdihavanje tobačnega dima draži dihalne poti in uničuje elastična vlakna v pljučnih mešičkih. Zelo škodljivo je tudi pasivno kajenje. Drugi dejavniki, ki lahko povzročijo KOPB, vključujejo dolgotrajno vdihavanje kemičnih hlapov, prahu in onesnaženega zraka. Običajno traja več let, da se pljučno tkivo razgradi, preden se pojavijo simptomi, zato je KOPB najpogostejša pri ljudeh, starejših od 60 let.
Poleg tega se verjetnost KOPB poveča, če je oseba v življenju imela veliko resnih okužb pljuč, še posebej pomembno pa je, če so se te bolezni pojavile v otroštvu. Posamezniki, ki jim je v 30-ih ali 40-ih letih diagnosticiran emfizem, imajo lahko dedno nenormalnost beljakovine alfa-1 antitripsina. Toda na srečo je ta patologija redka.
Glavni simptomi KOPB
- Dolgotrajen (kroničen) kašelj.
- Flegm, ki se pojavi pri kašljanju.
- Zasoplost, ki jo poslabša telesni napor.
Kaj se dogaja?
Sčasoma KOPB napreduje in težko dihanje pri osebi se pojavi tudi pri manjših fizičnih naporih. Bolniku je vedno težje samostojno jesti ali izvajati preproste telesne vaje. V tem primeru dihanje zahteva znatno porabo energije. Bolniki s KOPB pogosto izgubijo težo in postanejo znatno oslabljeni v telesnih sposobnostih.
Na neki točki se lahko simptomi KOPB nenadoma poslabšajo, kar povzroči slabo telesno zdravje. To se imenuje poslabšanje KOPB. Poslabšanja KOPB lahko segajo od blagih do življenjsko nevarnih stanj. Dlje kot traja KOPB, težje bodo takšni izbruhi poslabšanj potekali.
Kako se diagnosticira KOPB?
Če želite izvedeti, ali ima oseba KOPB, morate obiskati pulmologa (zdravnika specialista za pljuča), ki bo opravil telesni pregled in poslušal pljuča.
Nato bo postavljal vprašanja o preteklih boleznih. Vprašal vas bo, ali kadite ali prihajate v stik z drugimi kemikalijami, ki lahko dražijo vaša pljuča.
Zdravnik lahko naroči rentgensko slikanje prsnega koša in druge preiskave, da izključi druge težave, ki bi lahko povzročale iste simptome.
KOPB je pomembno odkriti čim prej. To bo omogočilo sprejetje ukrepov za upočasnitev poškodbe pljuč.
Zdravljenje KOPB
Najboljši način za upočasnitev napredovanja KOPB je prenehanje kajenja! To je najpomembnejša in nujna stvar, ki jo je mogoče storiti. Ne glede na trajanje kajenja in stopnjo KOPB lahko opustitev kajenja bistveno upočasni uničenje pljuč. Lečeči zdravnik bo predpisal zdravljenje, ki bo pomagalo ublažiti simptome bolezni in izboljšati dobro počutje, kar bistveno izboljša kakovost življenja. Zdravila lahko olajšajo dihanje in olajšajo ali zmanjšajo težko dihanje.
Uporablja se pri zdravljenju KOPB:
- bronhodilatatorji - zdravila, ki povzročajo dilatacijo bronhijev, predvsem zaradi sprostitve gladkih mišic njihovih sten (fenoterol, atrovent, salbutamol),
- mukolitična zdravila vodijo do utekočinjanja sluzi in olajšajo njeno evakuacijo iz bronhijev (bromheksin, ambroksol)
- antibiotiki so nujna sestavina zdravljenja z zdravili za poslabšanje bolezni (penicilini, cefalosporini)
- zaviralci vnetnih mediatorjev oziroma receptorjev zanje, ki zavirajo aktivacijo snovi, odgovornih za vnetni proces (Erespal).
- glukokortikosteroidi (prednizolon), hormonska zdravila se uporabljajo med poslabšanjem bolezni, za zaustavitev napada hude respiratorne odpovedi.
Večina bronhodilatatorjev se daje z vdihavanjem, kar omogoča, da gre zdravilo neposredno v pljuča. Zelo pomembno je, da inhalator uporabljate strogo v skladu s predpisi lečečega zdravnika.
Obstaja program rehabilitacije pljuč, ki vam pomaga, da se naučite obvladovati napade. Strokovnjaki v tem programu svetujejo in učijo bolnike tehnike pravilnega dihanja pri KOPB - za lažje dihanje, pokažejo, katere telesne vaje lahko in morajo izvajati, kako se pravilno prehranjevati.
Ko bolezen napreduje, bodo nekateri bolniki morda morali opraviti zdravljenje s kisikom.
Preprečevanje nalezljivih bolezni dihalnih poti pri KOPB.
Posebno mesto zavzema preprečevanje nalezljivih bolezni dihalnih poti. Ljudje s KOPB so bolj nagnjeni k okužbam pljuč. Takim bolnikom je prikazano letno cepljenje proti gripi. Poleg tega lahko uporaba pnevmokoknega cepiva zmanjša pogostnost poslabšanj KOPB in razvoj zunajbolnišnične pljučnice, v zvezi s tem se cepljenje priporoča bolnikom starejših starostnih skupin nad 65 let in bolnikom s hudo KOPB, ne glede na to. starosti. Če kljub temu bolnik s KOPB zboli za pljučnico, je pljučnica pri cepljenih veliko lažja.
Medtem ko ste doma, morate upoštevati nekaj pravil, ki bodo pomagali preprečiti poslabšanja in napredovanje KOPB:
- izogibati se je treba stiku z različnimi kemikalijami, ki lahko dražijo pljuča (dim, izpušni plini, onesnažen zrak). Poleg tega lahko hladen ali suh zrak izzove napad;
- v hiši je bolje uporabiti klimatsko napravo ali zračni filter;
- med delovnim dnem je treba vzeti odmor;
- redno vadite, da čim dlje ostanete v dobri telesni formi;
- jejte dobro, da vam ne primanjkuje hranil. Če pride do izgube teže, se morate posvetovati z zdravnikom ali nutricionistom, ki vam bo pomagal pri izbiri prehrane za dopolnitev dnevnih energetskih stroškov telesa.
Kaj morate še vedeti?
Ko se resnost KOPB poveča, postanejo napadi zadušitve pogostejši in hujši, simptomi pa se hitro stopnjujejo in trajajo dlje. Pomembno je vedeti, kaj storiti, ko se pojavi napad astme. Zdravnik vam bo pomagal najti zdravila, ki bodo pomagala pri takih napadih. Toda v primeru zelo hudega napada boste morda morali poklicati reševalno ekipo. Bolnišnica v specializiranem pulmološkem oddelku je optimalna, če pa je odsotna ali polna, se lahko bolnik hospitalizira v terapevtski bolnišnici, da se ustavi poslabšanje in preprečijo zapleti bolezni.
Pri takšnih bolnikih se zaradi zavedanja bolezni sčasoma pogosto razvijeta depresija in anksioznost, ki se poslabšata. Zasoplost in težko dihanje prispevata tudi k občutkom tesnobe. V takih primerih se je vredno pogovoriti s svojim zdravnikom o tem, katere vrste zdravljenja je mogoče izbrati za lajšanje težav z dihanjem med napadi kratkega dihanja.
Prognoza za KOPB
Bolezen ima stalno napredujoč potek, ki vodi do invalidnosti. Napoved okrevanja je slaba. Za oceno prognoze so značilni naslednji parametri: možnost odprave provocirajočih dejavnikov, bolnikovo upoštevanje zdravljenja, socialno-ekonomske razmere.
Neugodni prognostični znaki: hude sočasne bolezni, odpoved srca in dihal, višja starost bolnikov.
Različica: Imenik bolezni MedElement
Druga kronična obstruktivna pljučna bolezen (J44)
Pulmologija
splošne informacije
Kratek opis
(KOPB) je kronična vnetna bolezen, ki se pojavi pod vplivom različnih dejavnikov agresije okolja, med katerimi je glavni kajenje. Pojavi se s prevladujočo lezijo distalnega respiratornega trakta in parenhima Parenhim - niz osnovnih funkcionalnih elementov notranjega organa, omejen s stromo vezivnega tkiva in kapsulo.
pljuča, emfizem Emfizem - raztezanje (otekanje) organa ali tkiva zaradi zraka, ki je vstopil od zunaj, ali zaradi plina, ki nastane v tkivih.
.
Za KOPB je značilna delno reverzibilna in ireverzibilna omejitev pretoka zraka. Bolezen nastane zaradi vnetnega odziva, ki se razlikuje od vnetja pri bronhialni astmi in obstaja ne glede na resnost bolezni.
KOPB se razvije pri nagnjenih posameznikih in se kaže s kašljem, nastajanjem izpljunka in naraščajočo kratko sapo. Bolezen ima stalno napredujoč značaj z izidom v kronični respiratorni odpovedi in cor pulmonale.
Trenutno koncept "KOPB" ni več skupen. Delno reverzibilna omejitev pretoka zraka, povezana s prisotnostjo bronhiektazije, je izključena iz definicije "KOPB" Bronhiektazija - širjenje omejenih območij bronhijev zaradi vnetno-distrofičnih sprememb v njihovih stenah ali anomalij v razvoju bronhialnega drevesa.
, cistična fibroza Cistična fibroza je dedna bolezen, za katero je značilna cistična degeneracija trebušne slinavke, črevesnih žlez in dihalnih poti zaradi blokade njihovih izločevalnih kanalov z viskoznim izločkom.
, posttuberkulozna fibroza, bronhialna astma.
Opomba. Posebni pristopi k zdravljenju KOPB v tem podnaslovu so predstavljeni v skladu s stališči vodilnih pulmologov Ruske federacije in morda ne sovpadajo v podrobnostih s priporočili GOLD - 2011 (- J44.9).
Razvrstitev
Razvrstitev resnosti omejitve pretoka zraka pri KOPB(na podlagi postbronhodilatatornega FEV1) pri bolnikih s FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)
Klinična razvrstitev KOPB po resnosti(uporablja se v primeru nezmožnosti dinamičnega nadzora nad stanjem FEV1 / FVC, ko je na podlagi analize kliničnih simptomov mogoče približno določiti stopnjo bolezni).
stopnja I Blaga KOPB: bolnik morda ne opazi, da ima oslabljeno delovanje pljuč; običajno (vendar ne vedno) obstaja kronični kašelj in nastajanje izpljunka.
Stopnja II. Zmerno hud potek KOPB: v tej fazi bolniki poiščejo zdravniško pomoč zaradi zasoplosti in poslabšanja bolezni. Povečajo se simptomi s kratko sapo, ki se pojavi med vadbo. Prisotnost ponavljajočih se poslabšanj vpliva na kakovost življenja bolnikov in zahteva ustrezno taktiko zdravljenja.
Stopnja III. Huda oblika KOPB: značilno je nadaljnje povečanje omejitve pretoka zraka, povečanje dispneje, pogostost poslabšanj bolezni, kar vpliva na kakovost življenja bolnikov.
Faza IV Izjemno hud potek KOPB: v tej fazi se kakovost življenja bolnikov izrazito poslabša, poslabšanja pa so lahko smrtno nevarna. Bolezen pridobi invaliden potek. Značilna je izredno huda bronhialna obstrukcija ob prisotnosti respiratorne odpovedi. Običajno je parcialni tlak kisika v arterijah (PaO 2 ) manjši od 8,0 kPa (60 mm Hg) z ali brez povečanja PaCO 2 nad 6,7 kPa (50 mm Hg). Cor pulmonale se lahko razvije.
Opomba. Stopnja resnosti "0": Povečano tveganje za razvoj KOPB: kronični kašelj in nastajanje izpljunka; izpostavljenost dejavnikom tveganja, pljučna funkcija ni spremenjena. Ta stopnja velja za predbolezen, ki ne preide vedno v KOPB. Omogoča prepoznavanje ogroženih bolnikov in preprečevanje nadaljnjega razvoja bolezni. V trenutnih priporočilih je stopnja "0" izključena.
Težko stanja brez spirometrije lahko tudi določimo in ocenimo skozi čas po nekaterih testih in lestvicah. Opažena je bila zelo visoka korelacija med spirometričnimi kazalci in nekaterimi lestvicami.
Etiologija in patogeneza
KOPB se razvije kot posledica interakcije genetskih in okoljskih dejavnikov.
Etiologija
Okoljski dejavniki:
Kajenje (aktivno in pasivno) je glavni etiološki dejavnik pri nastanku bolezni;
Dim iz zgorevanja biogoriv za domačo kuhinjo je pomemben etiološki dejavnik v nerazvitih državah;
Poklicne nevarnosti: organski in anorganski prah, kemični dejavniki.
Genetski dejavniki:
Pomanjkanje alfa1-antitripsina;
Trenutno preiskujejo polimorfizme v genih za mikrosomsko epoksid hidrolazo, protein, ki veže vitamin D, MMP12 in druge možne genetske dejavnike.
Patogeneza
Vnetje dihalnih poti pri bolnikih s KOPB je patološko povečan normalen vnetni odziv dihalnih poti na dolgotrajne dražilne snovi (npr. cigaretni dim). Mehanizem, s katerim pride do povečanega odziva, trenutno ni dobro razumljen; Opozoriti je treba, da je lahko genetsko pogojena. V nekaterih primerih opazimo razvoj KOPB pri nekadilcih, vendar narava vnetnega odziva pri takih bolnikih ni znana. Zaradi oksidativnega stresa in presežka proteinaz v pljučnem tkivu se vnetni proces še stopnjuje. To skupaj vodi do patomorfoloških sprememb, značilnih za KOPB. Vnetni proces v pljučih se po prenehanju kajenja nadaljuje. Obravnavana je vloga avtoimunskih procesov in trdovratne okužbe pri nadaljevanju vnetnega procesa.
Patofiziologija
1. Omejitev pretoka zraka in "zračne pasti". vnetje, fibroza Fibroza je razrast fibroznega vezivnega tkiva, ki nastane npr. kot posledica vnetja.
in prekomerna proizvodnja eksudata Eksudat je z beljakovinami bogata tekočina, ki med vnetjem izstopa iz majhnih ven in kapilar v okoliška tkiva in telesne votline.
v lumnu malih bronhijev povzročajo obstrukcijo. Posledično se pojavijo "zračne pasti" - ovira za izhod zraka iz pljuč v fazi izdiha, nato pa se razvije hiperinflacija. Hiperinflacija - povečana zračnost, ugotovljena na rentgenskih slikah
. Emfizem prispeva tudi k nastanku "zračnih pasti" pri izdihu, čeprav je bolj povezan z oslabljeno izmenjavo plinov kot z zmanjšanjem FEV1. Zaradi hiperinflacije, ki vodi do zmanjšanja inspiratornega volumna (zlasti med vadbo), se pojavi zasoplost in omejitev tolerance za vadbo. Ti dejavniki povzročajo kršitev kontraktilnosti dihalnih mišic, kar vodi do povečanja sinteze protivnetnih citokinov.
Trenutno se domneva, da se hiperinflacija razvije že v zgodnjih fazah bolezni in služi kot glavni mehanizem za pojav dispneje med vadbo.
2.Motnje izmenjave plinov vodi do hipoksemije Hipoksemija - zmanjšana vsebnost kisika v krvi
in hiperkapnija Hiperkapnija - zvišane ravni ogljikovega dioksida v krvi in (ali) drugih tkivih
in pri KOPB so posledica več mehanizmov. Prenos kisika in ogljikovega dioksida se z napredovanjem bolezni na splošno poslabša. Huda obstrukcija in hiperinflacija v kombinaciji z oslabljeno kontraktilnostjo dihalnih mišic vodita do povečane obremenitve dihalnih mišic. To povečanje obremenitve v kombinaciji z zmanjšanim prezračevanjem lahko povzroči kopičenje ogljikovega dioksida. Kršitev alveolarne ventilacije in zmanjšanje pljučnega krvnega pretoka povzroči nadaljnje napredovanje kršitve ventilacijsko-perfuzijskega razmerja (VA / Q).
3. Hipersekrecija sluzi, ki vodi do kroničnega produktivnega kašlja, je značilna značilnost kroničnega bronhitisa in ni nujno povezana z omejitvijo pretoka zraka. Simptomi hipersekrecije sluzi niso odkriti pri vseh bolnikih s KOPB. Če pride do hipersekrecije, je to posledica metaplazije Metaplazija je vztrajna zamenjava diferenciranih celic ene vrste z diferenciranimi celicami druge vrste ob ohranjanju glavne vrste tkiva.
sluznice s povečanjem števila vrčastih celic in velikosti submukoznih žlez, ki se pojavi kot odziv na kronični dražilni učinek cigaretnega dima in drugih škodljivih snovi na dihala. Hipersekrecijo sluzi spodbujajo različni mediatorji in proteinaze.
4. Pljučna hipertenzija se lahko razvije v kasnejših fazah KOPB. Njegov pojav je povezan s spazmom malih pljučnih arterij zaradi hipoksije, kar na koncu vodi do strukturnih sprememb: hiperplazije Hiperplazija - povečanje števila celic, znotrajceličnih struktur, medceličnih fibroznih tvorb zaradi okrepljenega delovanja organa ali kot posledica patološke neoplazme tkiva.
intime in kasneje hipertrofija/hiperplazija plasti gladkih mišic.
V žilah opazimo endotelno disfunkcijo in vnetni odziv, podoben tistim v dihalnih poteh.
Povečanje tlaka v pljučnem krogu lahko prispeva tudi k zmanjšanju pljučnega kapilarnega krvnega pretoka pri emfizemu. Progresivna pljučna hipertenzija lahko povzroči hipertrofijo desnega prekata in sčasoma odpoved desnega prekata (cor pulmonale).
5. Poslabšanja s povečanimi respiratornimi simptomi pri bolnikih s KOPB lahko sprožijo bakterijska ali virusna okužba (ali kombinacija obojega), onesnaženost okolja in neidentificirani dejavniki. Pri bakterijski ali virusni okužbi bolniki občutijo značilno povečanje vnetnega odziva. Med poslabšanjem se poveča resnost hiperinflacije in "zračnih pasti" v kombinaciji z zmanjšanim pretokom izdihanega zraka, kar povzroči povečano dispnejo. Poleg tega se odkrije poslabšanje neravnovesja v razmerju ventilacije in perfuzije (VA / Q), kar vodi do hude hipoksemije.
Bolezni, kot so pljučnica, trombembolija in akutno srčno popuščanje, lahko simulirajo poslabšanje KOPB ali poslabšajo njegovo sliko.
6. Sistemske manifestacije. Omejitev pretoka zraka in predvsem hiperinflacija negativno vplivata na delovanje srca in izmenjavo plinov. Krožeči vnetni mediatorji v krvi lahko prispevajo k izgubi mišic in kaheksiji Kaheksija je skrajna stopnja izčrpanosti telesa, za katero so značilni ostra izčrpanost, telesna oslabelost, zmanjšanje fizioloških funkcij, astenični in kasneje apatični sindrom.
, lahko pa tudi izzove razvoj ali poslabša potek sočasnih bolezni (ishemična bolezen srca, srčno popuščanje, normocitna anemija, osteoporoza, sladkorna bolezen, presnovni sindrom, depresija).
Patomorfologija
V proksimalnih dihalnih poteh, perifernih dihalnih poteh, pljučnem parenhimu in pljučnem ožilju pri KOPB najdemo značilne patomorfološke spremembe:
- znaki kroničnega vnetja s povečanjem števila specifičnih vrst vnetnih celic v različnih delih pljuč;
- Strukturne spremembe, ki nastanejo zaradi menjavanja procesov poškodb in obnove.
Z večanjem resnosti KOPB se povečajo vnetne in strukturne spremembe, ki vztrajajo tudi po prenehanju kajenja.
Epidemiologija
Obstoječi podatki o razširjenosti KOPB imajo precejšnja odstopanja (od 8 do 19%) zaradi razlik v raziskovalnih metodah, diagnostičnih kriterijih in pristopih k analizi podatkov. V povprečju je razširjenost ocenjena na približno 10 % populacije.
Dejavniki in skupine tveganja
- kajenje (aktivno in pasivno) - glavni in glavni dejavnik tveganja; kajenje med nosečnostjo lahko ogrozi plod zaradi škodljivih učinkov na rast ploda in razvoj pljuč ter morda zaradi primarnih antigenskih učinkov na imunski sistem;
- genetske prirojene pomanjkljivosti nekaterih encimov in beljakovin (najpogosteje - pomanjkanje antitripsina);
- nevarnosti pri delu (organski in anorganski prah, kemični dejavniki in dim);
- moški spol;
- starost nad 40 (35) let;
- socialno-ekonomski položaj (revščina);
- nizka telesna teža;
- nizka porodna teža, kot tudi kateri koli dejavnik, ki negativno vpliva na rast pljuč med razvojem ploda in v otroštvu;
- bronhialna hiperreaktivnost;
- kronični bronhitis (zlasti pri mladih kadilcih);
- hude okužbe dihal v otroštvu.
Klinična slika
Simptomi, potek
Če so prisotni kašelj, nastajanje izpljunka in/ali dispneja, je treba pomisliti na KOPB pri vseh bolnikih z dejavniki tveganja za to bolezen. Upoštevati je treba, da se lahko kronični kašelj in nastajanje izpljunka pogosto pojavita veliko pred razvojem omejitve pretoka zraka, ki povzroči dispnejo.
Če ima bolnik katerega od teh simptomov, je treba opraviti spirometrijo. Vsak znak sam ni diagnostičen, vendar prisotnost več njih poveča verjetnost KOPB.
Diagnoza KOPB je sestavljena iz naslednjih korakov:
- informacije iz pogovora z bolnikom (besedni portret bolnika);
- podatke objektivnega (telesnega) pregleda;
- rezultati instrumentalnih in laboratorijskih študij.
Študija besednega portreta bolnika
Pritožbe(njihova resnost je odvisna od stopnje in faze bolezni):
1. Kašelj je najzgodnejši simptom in se običajno pojavi v starosti 40-50 let. V hladni sezoni se pri takih bolnikih pojavijo epizode okužbe dihal, ki jih bolnik in zdravnik sprva ne povezujeta v eno bolezen. Kašelj je lahko vsak dan ali občasen; pogosteje opaziti čez dan.
V pogovoru z bolnikom je treba ugotoviti pogostost pojavljanja kašlja in njegovo intenzivnost.
2. Sputum se praviloma izloča zjutraj v majhni količini (redko> 50 ml / dan), ima sluzast značaj. Povečanje količine sputuma in njegove gnojne narave sta znaka poslabšanja bolezni. Če se v izpljunku pojavi kri, je treba sumiti na drug vzrok kašlja (pljučni rak, tuberkuloza, bronhiektazije). Pri bolniku s KOPB se lahko kot posledica trdovratnega napadalnega kašlja pojavijo proge krvi v izpljunku.
V pogovoru s pacientom je treba ugotoviti naravo sputuma in njegovo količino.
3. Zasoplost je glavni simptom KOPB in za večino bolnikov razlog za obisk zdravnika. Diagnoza KOPB se pogosto postavi v tej fazi bolezni.
Z napredovanjem bolezni se lahko dispneja zelo razlikuje, od občutka pomanjkanja zraka ob običajnem fizičnem naporu do hude odpovedi dihanja. Oteženo dihanje med fizičnim naporom se pojavi v povprečju 10 let kasneje kot kašelj (zelo redko se bolezen začne z oteženo sapo). Resnost dispneje se poveča, ko se pljučna funkcija zmanjša.
Pri KOPB so značilne značilnosti kratkega dihanja:
- napredovanje (konstantno povečanje);
- stalnost (vsak dan);
- krepitev med telesno aktivnostjo;
- povečana pri okužbah dihal.
Bolniki težko dihanje opisujejo kot "naraščajoč napor pri dihanju", "težko", "stradanje zraka", "težko dihanje".
V pogovoru s pacientom je treba oceniti resnost dispneje in njeno povezavo s telesno aktivnostjo. Obstaja več posebnih lestvic za ocenjevanje težkega dihanja in drugih simptomov KOPB - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Poleg glavnih pritožb lahko bolnike skrbi naslednje zunajpljučne manifestacije KOPB:
jutranji glavobol;
- zaspanost podnevi in nespečnost ponoči (posledica hipoksije in hiperkapnije);
- hujšanje in hujšanje.
Anamneza
Pri pogovoru z bolnikom je treba upoštevati, da se KOPB začne razvijati veliko pred pojavom hudih simptomov in dolgo časa poteka brez izrazitih kliničnih simptomov. Zaželeno je, da bolnik razjasni, s čim sam povezuje razvoj simptomov bolezni in njihovo povečanje.
Pri preučevanju anamneze je treba ugotoviti pogostost, trajanje in značilnosti glavnih manifestacij poslabšanj ter oceniti učinkovitost predhodnih terapevtskih ukrepov. Potrebno je ugotoviti prisotnost dedne nagnjenosti k KOPB in drugim pljučnim boleznim.
Če bolnik podcenjuje svoje stanje in ima zdravnik težave pri določanju narave in resnosti bolezni, se uporabijo posebni vprašalniki.
Tipičen "portret" bolnika s KOPB:
kadilec;
Srednja ali stara starost;
Trpijo zaradi kratkega dihanja;
Kroničen kašelj s sluzjo, zlasti zjutraj;
Pritožujejo se zaradi rednih poslabšanj bronhitisa;
Imajo delno (šibko) reverzibilno obstrukcijo.
Zdravniški pregled
Rezultati objektivnega pregleda so odvisni od naslednjih dejavnikov:
- resnost bronhialne obstrukcije;
- resnost emfizema;
- prisotnost manifestacij pljučne hiperinflacije (razširitev pljuč);
- prisotnost zapletov (dihalna odpoved, kronično pulmonalno srce);
- prisotnost sočasnih bolezni.
Upoštevati je treba, da odsotnost kliničnih simptomov ne izključuje prisotnosti KOPB pri bolniku.
Pregled pacienta
1. Ocena videza pacient, njegovo vedenje, reakcija dihalnega sistema na pogovor, gibanje po ordinaciji. Znaki hudega poteka KOPB - ustnice, zbrane s "cevjo" in prisilnim položajem.
2. Ocena barve kože, ki je določena s kombinacijo hipoksije, hiperkapnije in eritrocitoze. Osrednja siva cianoza je običajno manifestacija hipoksemije; če je kombiniran z akrocianozo, potem to praviloma kaže na prisotnost srčnega popuščanja.
3. Pregled prsnega koša. Znaki hude KOPB:
- deformacija prsnega koša, "sodčasta" oblika;
- neaktiven pri dihanju;
- paradoksalna retrakcija (retrakcija) spodnjih medrebrnih prostorov ob vdihu (Hooverjev znak);
- sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic prsnega koša, trebušne stiskalnice;
- znatno širjenje prsnega koša v spodnjih delih.
4. Tolkala prsni koš. Znaki emfizema so škatlast tolkalni zvok in spuščene spodnje meje pljuč.
5.avskultatorna slika:
Znaki emfizema: težko ali oslabljeno vezikularno dihanje v kombinaciji z nizko stoječo diafragmo;
Sindrom obstrukcije: suho piskajoče dihanje, ki se poslabša s prisilnim izdihom v kombinaciji s povečanim izdihom.
Klinične oblike KOPB
Pri bolnikih z zmerno in hudo boleznijo ločimo dve klinični obliki:
- emfizematozni (panacinarni emfizem, "rožnati puferji");
- bronhitis (centroacinarni emfizem, "modri edem").
Izolacija dveh oblik KOPB ima prognostično vrednost. Pri emfizematozni obliki se dekompenzacija pljučnega srca pojavi v poznejših fazah v primerjavi z obliko bronhitisa. Pogosto obstaja kombinacija teh dveh oblik bolezni.
Glede na klinične znake so dve glavni fazi KOPB: stabilno in poslabšanje bolezni.
stabilno stanje - napredovanje bolezni je mogoče zaznati le z dolgotrajnim dinamičnim spremljanjem bolnika, resnost simptomov pa se skozi tedne in celo mesece bistveno ne spreminja.
Poslabšanje- poslabšanje bolnikovega stanja, ki ga spremlja povečanje simptomov in funkcionalnih motenj in traja najmanj 5 dni. Poslabšanja se lahko začnejo postopoma ali se kažejo s hitrim poslabšanjem bolnikovega stanja z razvojem akutne odpovedi dihanja in desnega prekata.
Glavni simptom poslabšanja KOPB- povečana kratka sapa. Praviloma ta simptom spremlja zmanjšanje tolerance za vadbo, občutek pritiska v prsnem košu, pojav ali okrepitev oddaljenega piskanja, povečanje intenzivnosti kašlja in količine izpljunka, sprememba njegove barve in viskoznosti. Pri bolnikih se bistveno poslabšajo kazalniki funkcije zunanjega dihanja in krvnih plinov: zmanjšajo se kazalniki hitrosti (FEV1 itd.), Lahko pride do hipoksemije in hiperkapnije.
Obstajata dve vrsti poslabšanja:
- poslabšanje, za katerega je značilen vnetni sindrom (zvišana telesna temperatura, povečanje količine in viskoznosti sputuma, gnojna narava sputuma);
- poslabšanje, ki se kaže s povečanjem kratke sape, povečanimi zunajpljučnimi manifestacijami KOPB (šibkost, glavobol, slab spanec, depresija).
Dodeli 3 resnost poslabšanja odvisno od intenzivnosti simptomov in odziva na zdravljenje:
1. Blaga - simptomi se rahlo povečajo, poslabšanje se ustavi s pomočjo bronhodilatacijske terapije.
2. Zmerno - poslabšanje zahteva medicinsko posredovanje in ga je mogoče ustaviti ambulantno.
3. Huda - poslabšanje zahteva bolnišnično zdravljenje, za katerega je značilno povečanje simptomov KOPB in pojav ali poslabšanje zapletov.
Pri bolnikih z blago ali zmerno KOPB (stopnje I-II) se poslabšanje običajno kaže s povečano dispnejo, kašljem in povečanjem volumna izpljunka, kar omogoča ambulantno zdravljenje bolnikov.
Pri bolnikih s hudo KOPB (stopnja III) poslabšanja pogosto spremlja razvoj akutne respiratorne odpovedi, ki zahteva intenzivno nego v bolnišničnem okolju.
V nekaterih primerih so poleg hudih še zelo huda in izjemno huda poslabšanja KOPB. V teh situacijah se upošteva sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic, paradoksalnih gibov prsnega koša, pojav ali poslabšanje centralne cianoze. Cianoza je modrikast odtenek kože in sluznic zaradi nezadostne oksigenacije krvi.
in periferni edem.
Diagnostika
Instrumentalne raziskave
1. Pregled delovanja zunanjega dihanja- glavna in najpomembnejša metoda za diagnosticiranje KOPB. Izvaja se za odkrivanje omejitve pretoka zraka pri bolnikih s kroničnim produktivnim kašljem, tudi če ni dispneje.
Glavni funkcionalni sindromi pri KOPB:
Kršitev bronhialne prehodnosti;
Spremembe v strukturi statičnih volumnov, kršitev elastičnih lastnosti in difuzijske zmogljivosti pljuč;
Zmanjšana telesna zmogljivost.
Spirometrija
Spirometrija ali pnevmotahometrija sta splošno sprejeti metodi za beleženje bronhialne obstrukcije. Pri izvajanju raziskav se ocenjuje prisilni izdih v prvi sekundi (FEV1) in prisilna vitalna kapaciteta (FVC).
Prisotnost kronične omejitve pretoka zraka ali kronične obstrukcije je označena s postbronhodilatacijskim znižanjem razmerja FEV1/FVC za manj kot 70 % pravilne vrednosti. Ta sprememba se zabeleži od I. stopnje bolezni (blaga KOPB).
Postbronhodilacijski indeks FEV1 ima visoko stopnjo ponovljivosti s pravilno izvedbo manevra in vam omogoča spremljanje stanja bronhialne prehodnosti in njene variabilnosti.
Bronhialna obstrukcija se šteje za kronično, če se kljub stalnemu zdravljenju pojavi vsaj 3-krat v enem letu.
Bronhodilatacijski test izvajati:
- pri kratkodelujočih β2-agonistih (inhalacija 400 µg salbutamola ali 400 µg fenoterola) ocena poteka po 30 minutah;
- z M-antiholinergiki (inhalacija ipratropijevega bromida 80 mcg), ocena se izvede po 45 minutah;
- možno je opraviti test s kombinacijo bronhodilatatorjev (fenoterol 50 mcg + ipratropijev bromid 20 mcg - 4 odmerki).
Za pravilno izvedbo bronhodilatacijskega testa in izogibanje izkrivljanju rezultatov je treba prekiniti trenutno zdravljenje v skladu s farmakokinetičnimi lastnostmi zdravila, ki ga jemljete:
- kratkodelujoči β2-agonisti - 6 ur pred začetkom testa;
- dolgodelujoči β2-agonisti - 12 ur;
- podaljšani teofilini - 24 ur.
Izračun povečanja FEV1
z absolutnim povečanjem FEV1 v ml (najlažji način):
Pomanjkljivost: ta metoda ne omogoča presoje stopnje relativnega izboljšanja bronhialne prehodnosti, saj se niti začetni niti doseženi kazalnik ne upoštevata v primerjavi z zahtevanim.
glede na razmerje absolutnega povečanja kazalnika FEV1, izraženega v odstotkih, do začetnega FEV1:
Slabost: Majhno absolutno povečanje bo povzročilo visok odstotek povečanja, če ima bolnik nizek izhodiščni FEV1.
- Metoda za merjenje stopnje bronhodilatatornega odziva kot odstotek dolgovanega FEV1 [ΔOFE1. (%)]:
Metoda za merjenje stopnje bronhodilatatornega odziva kot odstotek največje možne reverzibilnosti [ΔOEF1 možno. (%)]:
Kjer je FEV1 ref. - začetni parameter, FEV1 dilat. - indikator po bronhodilatatornem testu, FEV1 naj. - ustrezen parameter.
Izbira metode za izračun indeksa reverzibilnosti je odvisna od klinične situacije in posebnega razloga, zaradi katerega se izvaja študija. Uporaba indikatorja reverzibilnosti, ki je manj odvisen od začetnih parametrov, omogoča pravilnejšo primerjalno analizo.
Označevalec pozitivnega bronhodilatatornega odziva povečanje FEV1 se šteje za ≥15 % predvidene vrednosti in ≥ 200 ml. Po prejemu takšnega povečanja je bronhialna obstrukcija dokumentirana kot reverzibilna.
Bronhialna obstrukcija lahko povzroči spremembo strukture statičnih volumnov v smeri hiperzračnosti pljuč, katere manifestacija je zlasti povečanje skupne kapacitete pljuč.
Za odkrivanje sprememb v razmerjih statičnih volumnov, ki sestavljajo strukturo celotne pljučne kapacitete pri hiperairju in emfizemu, se uporablja telesna pletizmografija in merjenje pljučnih volumnov z metodo redčenja inertnih plinov.
Telesna pletizmografija
Z emfizemom se anatomske spremembe v pljučnem parenhimu (razširitev zračnih prostorov, destruktivne spremembe alveolarnih sten) funkcionalno kažejo s povečanjem statične razteznosti pljučnega tkiva. Opažena je sprememba oblike in kota zanke "tlak-volumen".
Meritev difuzijske kapacitete pljuč se uporablja za odkrivanje poškodbe pljučnega parenhima zaradi emfizema in se izvaja po forsirani spirometriji ali pnevmotahometriji in določitvi strukture statičnih volumnov.
Pri emfizemu se zmanjša difuzijska sposobnost pljuč (DLCO) in njen odnos do alveolarnega volumna DLCO/Va (predvsem zaradi uničenja alveolarno-kapilarne membrane, kar zmanjša učinkovito območje izmenjave plinov) .
Upoštevati je treba, da je zmanjšanje difuzijske zmogljivosti pljuč na enoto prostornine mogoče nadomestiti s povečanjem celotne pljučne kapacitete.
Peakflowmetrija
Določanje volumna največjega ekspiratornega pretoka (PSV) je najenostavnejša hitra metoda za oceno stanja bronhialne prehodnosti. Ima pa nizko občutljivost, saj lahko vrednosti PSV pri KOPB dolgo časa ostanejo v mejah normale, in nizko specifičnost, saj lahko do znižanja vrednosti PSV pride tudi pri drugih boleznih dihal.
Peakflowmetrija se uporablja pri diferencialni diagnozi KOPB in bronhialne astme, lahko pa se uporablja tudi kot učinkovita presejalna metoda za identifikacijo rizične skupine za razvoj KOPB in ugotavljanje negativnega vpliva različnih onesnaževal. Onesnaževalo (onesnaževalo) je ena od vrst onesnaževal, katera koli kemična snov ali spojina, ki je prisotna v okoljskem objektu v količinah, ki presegajo vrednosti ozadja in s tem povzročajo kemično onesnaženje.
.
Določanje PSV je nujna kontrolna metoda v obdobju poslabšanja KOPB in še posebej v fazi rehabilitacije.
2. Radiografija prsni organi.
Primarni rentgenski pregled se izvaja za izključitev drugih bolezni (pljučni rak, tuberkuloza itd.), Ki jih spremljajo klinični simptomi, podobni tistim pri KOPB.
Pri blagi KOPB pomembnih rentgenskih sprememb običajno ne zaznamo.
Pri poslabšanju KOPB se opravi rentgenski pregled, da se izključi razvoj zapletov (pljučnica, spontani pnevmotoraks, plevralni izliv).
Rentgen prsnega koša razkrije emfizem. Povečanje volumna pljuč se kaže z:
- na neposredni rentgenski sliki - ravna diafragma in ozka senca srca;
- na stranskem rentgenskem posnetku - sploščenje konture diafragme in povečanje retrosternalnega prostora.
Potrditev prisotnosti emfizema je lahko prisotnost bul na radiografiji. Bulla - območje oteklega, prenapetega pljučnega tkiva
- so definirani kot radioprosojni prostori s premerom večjim od 1 cm z zelo tanko ločno mejo.
3. pregled z računalniško tomografijo prsni organi so potrebni v naslednjih primerih:
- kadar so prisotni simptomi nesorazmerni s podatki spirometrije;
- za razjasnitev sprememb, ugotovljenih z radiografijo prsnega koša;
- oceniti indikacije za kirurško zdravljenje.
CT, zlasti CT z visoko ločljivostjo (HRCT) z 1 do 2 mm koraki, ima večjo občutljivost in specifičnost za diagnosticiranje emfizema kot radiografija. S pomočjo CT v zgodnjih fazah razvoja je mogoče prepoznati tudi določeno anatomsko vrsto emfizema (panacinarni, centroacinarni, paraseptalni).
CT pri številnih bolnikih s KOPB odkrije patognomonično sabljasto deformacijo sapnika, ki je patognomonična za to bolezen.
Ker se standardna CT preiskava opravi na višini vdiha, ko ni opazna presežna zračnost pljučnega tkiva, je treba ob sumu na KOPB CT tomografijo dopolniti z izdihom.
HRCT vam omogoča, da ocenite fino strukturo pljučnega tkiva in stanje majhnih bronhijev. Stanje pljučnega tkiva pri motnjah prezračevanja pri bolnikih z obstruktivnimi spremembami preučujemo v pogojih ekspiracijske CT. S to tehniko se HRCT izvede na višini zakasnjenega ekspiracijskega pretoka.
V območjih motene bronhialne prehodnosti se odkrijejo področja povečane zračnosti – »zračne pasti«, ki vodijo v hiperinflacijo. Ta pojav se pojavi kot posledica povečanja podajnosti pljuč in zmanjšanja njihovega elastičnega odboja. Med izdihom obstrukcija dihalnih poti povzroči zadrževanje zraka v pljučih zaradi nezmožnosti bolnika, da bi popolnoma izdihnil.
Zračne pasti (kot je IC - inspiratorna kapaciteta, inspiratorna kapaciteta) so tesneje povezane s stanjem dihalnih poti bolnika s KOPB kot FEV1.
Druge študije
1.elektrokardiografija v večini primerov omogoča izključitev srčne geneze respiratornih simptomov. V nekaterih primerih EKG razkrije znake hipertrofije desnega srca med razvojem cor pulmonale kot zapleta KOPB.
2.ehokardiografija vam omogoča, da ocenite in prepoznate znake pljučne hipertenzije, disfunkcijo desnih (in v prisotnosti sprememb - in levih) delov srca in določite resnost pljučne hipertenzije.
3.Telovadba študija(stopenjski test). V začetnih fazah bolezni so lahko motnje difuzijske sposobnosti in plinske sestave krvi v mirovanju odsotne in se pojavijo le med vadbo. Za objektivizacijo in dokumentiranje stopnje zmanjšanja tolerance za vadbo je priporočljivo izvesti test s telesno aktivnostjo.
Test obremenitve se izvaja v naslednjih primerih:
- kadar resnost kratkega dihanja ne ustreza zmanjšanju vrednosti FEV1;
- za spremljanje učinkovitosti terapije;
- za izbor pacientov za rehabilitacijske programe.
Najpogosteje se uporablja kot stopenjski test 6 minutni test hoje ki se lahko izvaja ambulantno in je najenostavnejši način za individualno opazovanje in spremljanje poteka bolezni.
Standardni protokol za 6-minutni test hoje vključuje poučevanje pacientov o namenu testa, nato pa jim navodila, naj hodijo po izmerjenem hodniku z lastno hitrostjo in poskušajo prehoditi največjo razdaljo v 6 minutah. Bolniki se lahko med preskusom ustavijo in počivajo, po počitku pa nadaljujejo s hojo.
Pred in na koncu testa se oceni zasoplost po Borgovi lestvici (0-10 točk: 0 - brez zadihanosti, 10 - največja zasoplost), glede na SatO 2 in pulz. Bolniki prenehajo hoditi, če občutijo hudo težko dihanje, omotico, bolečine v prsih ali nogah, SatO 2 pade na 86 %. Razdalja, prevožena v 6 minutah, se meri v metrih (6MWD) in primerja z ustreznim indikatorjem 6MWD(i).
Test 6-minutne hoje je sestavni del lestvice BODE (glejte poglavje "Napoved"), ki vam omogoča primerjavo vrednosti FEV1 z rezultati lestvice mMRC in indeksa telesne mase.
4. Bronhoskopija Uporablja se pri diferencialni diagnozi KOPB z drugimi boleznimi (rak, tuberkuloza itd.), Ki se kažejo s podobnimi respiratornimi simptomi. Študija vključuje pregled bronhialne sluznice in oceno njenega stanja, odvzem bronhialne vsebine za nadaljnje študije (mikrobiološke, mikološke, citološke).
Če je potrebno, je možno opraviti biopsijo bronhialne sluznice in izvesti tehniko bronhoalveolarne lavaže z določitvijo celične in mikrobne sestave, da se razjasni narava vnetja.
5. Preučevanje kakovosti življenja. Kakovost življenja je integralni kazalnik, ki določa bolnikovo prilagoditev na KOPB. Za ugotavljanje kakovosti življenja se uporabljajo posebni vprašalniki (nespecifični vprašalnik SF-36). Najbolj znan vprašalnik bolnišnice St. George's Hospital - The St. George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.
6. Pulzna oksimetrija uporablja se za merjenje in spremljanje SatO 2 . Omogoča samo registracijo ravni oksigenacije in ne omogoča spremljanja sprememb PaCO 2 . Če je SatO 2 nižji od 94 %, je indiciran krvni plinski test.
Pulzna oksimetrija je indicirana za določitev potrebe po terapiji s kisikom (če je cianoza ali cor pulmonale ali FEV1< 50% от должных величин).
Pri oblikovanju diagnoze KOPB navedite:
- resnost poteka bolezni: blag potek (I. stopnja), zmerna (II. stopnja), huda (III. stopnja) in izjemno huda (IV. stopnja), poslabšanje ali stabilen potek bolezni;
- prisotnost zapletov (pljučno srce, odpoved dihanja, odpoved krvnega obtoka);
- dejavniki tveganja in kadilski indeks;
- v primeru hudega poteka bolezni je priporočljivo navesti klinično obliko KOPB (emfizematozni, bronhitis, mešani).
Laboratorijska diagnostika
1. Študija plinske sestave krvi izvajamo pri bolnikih s povečano težko dihanjem, znižanjem vrednosti FEV1 za manj kot 50% predpisane vrednosti, pri bolnikih s kliničnimi znaki respiratorne odpovedi ali insuficience desnega srca.
Kriterij respiratorne odpovedi(pri vdihavanju zraka na morski gladini) - PaO 2 manj kot 8,0 kPa (manj kot 60 mm Hg) ne glede na povečanje PaCO 2. Vzorce za analizo je bolje vzeti z arterijsko punkcijo.
2. Klinični krvni test:
- med poslabšanjem: nevtrofilna levkocitoza z vbodnim premikom in povečanjem ESR;
- s stabilnim potekom KOPB ni bistvenih sprememb v vsebnosti levkocitov;
- z razvojem hipoksemije opazimo policitemični sindrom (povečanje števila rdečih krvnih celic, visoka raven Hb, nizek ESR, povečanje hematokrita> 47% pri ženskah in> 52% pri moških, povečana krvna viskoznost);
- Ugotovljena anemija lahko povzroči ali poveča težko dihanje.
3. Imunogram izvajajo za odkrivanje znakov imunske pomanjkljivosti pri enakomernem napredovanju KOPB.
4. Koagulogram se izvaja s policitemijo za izbiro ustrezne deagregacijske terapije.
5. Citologija sputuma se izvaja za prepoznavanje vnetnega procesa in njegove resnosti ter za odkrivanje atipičnih celic (glede na visoko starost večine bolnikov s KOPB vedno obstaja onkološka pripravljenost).
Če sputuma ni, se uporabi metoda preučevanja induciranega sputuma, tj. zbrani po inhalaciji hipertonične raztopine natrijevega klorida. Študija razmazov sputuma med obarvanjem po Gramu omogoča približno identifikacijo skupinske pripadnosti (gram-pozitivni, gram-negativni) patogena.
6. Kultura sputuma se izvaja za identifikacijo mikroorganizmov in izbiro racionalne antibiotične terapije v prisotnosti obstojnega ali gnojnega izpljunka.
Diferencialna diagnoza
Glavna bolezen, s katero je treba razlikovati KOPB, je bronhialna astma.
Glavna merila za diferencialno diagnozo KOPB in bronhialne astme
| znaki | KOPB | Bronhialna astma |
| Starost začetka | Običajno starejši od 35-40 let | Pogosteje otročje in mlado 1 |
| Zgodovina kajenja | Značilno | neznačilno |
| Ekstrapulmonalne manifestacije alergije 2 | Neznačilno | Značilno |
| Simptomi (kašelj in težko dihanje) | Vztrajen, napreduje počasi | Klinična variabilnost, pojavljajo se paroksizmalno: čez dan, iz dneva v dan, sezonsko |
| obremenjena dednost za astmo | Neznačilno | značilnost |
| bronhialna obstrukcija | Rahlo reverzibilen ali ireverzibilen | reverzibilen |
| Dnevna variabilnost PSV | < 10% | > 20% |
| Bronhodilatacijski test | Negativno | Pozitivno |
| Prisotnost cor pulmonale | Značilno za hude | neznačilno |
| vnetje tipa 3 |
Prevladujejo nevtrofilci, povečanje makrofagi (++), povečanje CD8 + T-limfociti |
Prevladujejo eozinofili, povečanje makrofagov (+), povečanje CD + Th2 limfocitov, aktivacija mastocitov |
| Vnetni mediatorji | Levkotrien B, interlevkin 8, faktor tumorske nekroze | Levkotrien D, interlevkini 4, 5, 13 |
| Učinkovitost terapijeGKS | Nizka | visoka |
1 Bronhialna astma se lahko pojavi v srednjih in starejših letih
2 Alergijski rinitis, konjunktivitis, atopični dermatitis, urtikarija
3 Vrsto vnetja dihalnih poti najpogosteje določimo s citološko preiskavo sputuma in bronhoalveolarnega lavaža.
V dvomljivih primerih diagnoze KOPB in bronhialne astme lahko pomaga naslednje znaki bronhialne astme:
1. Povečanje FEV1 za več kot 400 ml kot odgovor na inhalacijo s kratkodelujočim bronhodilatatorjem ali povečanje FEV1 za več kot 400 ml po 2 tednih zdravljenja s prednizolonom 30 mg / dan 2 tedna (pri bolnikih s KOPB , FEV1 in FEV1 / FVC zaradi zdravljenj ne dosegajo normalnih vrednosti).
2. Reverzibilnost bronhialne obstrukcije je najpomembnejša diferencialno diagnostična značilnost. Znano je, da je pri bolnikih s KOPB po jemanju bronhodilatatorja povečanje FEV1 manj kot 12% (in ≤200 ml) izhodiščne vrednosti, pri bolnikih z bronhialno astmo pa FEV1 praviloma presega 15% (in > 200 ml).
3. Približno 10 % bolnikov s KOPB ima tudi znake bronhialne hiperreaktivnosti.
Druge bolezni
1. Odpoved srca. Znaki:
- piskanje v spodnjih delih pljuč - med avskultacijo;
- znatno zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata;
- dilatacija srca;
- razširitev obrisov srca, zastoj (do pljučnega edema) - na rentgenskem slikanju;
- kršitve restriktivnega tipa brez omejitve pretoka zraka - v študiji pljučne funkcije.
2. Bronhiektazije. Znaki:
- velike količine gnojnega izpljunka;
- pogosta povezava z bakterijsko okužbo;
- grobi mokri hropci različnih velikosti - med avskultacijo;
- simptom "bobnarske palčke" (zadebelitev končnih falang prstov na rokah in nogah v obliki bučke);
Razširitev bronhijev in zgostitev njihovih sten - na rentgenskem slikanju ali CT.
3. Tuberkuloza. Znaki:
- začne se v kateri koli starosti;
- infiltrat v pljučih ali žariščne lezije - z rentgenskim slikanjem;
- visoka incidenca v regiji.
Če sumite na pljučno tuberkulozo, potrebujete:
- tomografija in / ali CT pljuč;
- mikroskopija in kultura sputuma Mycobacterium tuberculosis, vključno s flotacijsko metodo;
- študija plevralnega eksudata;
- diagnostična bronhoskopija z biopsijo pri sumu na bronhialno tuberkulozo;
- Mantoux test.
4. Obliteracijski bronhiolitis. Znaki:
- razvoj v mladosti;
- povezava s kajenjem ni bila ugotovljena;
- stik s hlapi, dimom;
- žarišča nizke gostote med izdihom - pri CT;
pogosto je prisoten revmatoidni artritis.
Zapleti
- akutna ali kronična respiratorna odpoved;
- sekundarna policitemija;
- kronično pljučno srce;
- pljučnica;
- spontani pnevmotoraks Pnevmotoraks je prisotnost zraka ali plina v plevralni votlini.
;
- pnevmomediastinum Pnevmomediastinum - prisotnost zraka ali plina v tkivu mediastinuma.
.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
- preprečevanje napredovanja bolezni;
- lajšanje simptomov;
- povečanje tolerance na telesno aktivnost;
- izboljšanje kakovosti življenja;
- preprečevanje in zdravljenje zapletov;
- preprečevanje poslabšanj;
- Zmanjšana umrljivost.
Glavne smeri zdravljenja:
- zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja;
- izobraževalni programi;
- zdravljenje KOPB v stabilnem stanju;
- zdravljenje poslabšanja bolezni.
Zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja
kajenje
Opustitev kajenja je prvi obvezni korak v programu zdravljenja KOPB in edini najučinkovitejši način za zmanjšanje tveganja za razvoj KOPB in preprečevanje napredovanja bolezni.
Smernice za zdravljenje odvisnosti od tobaka vsebujejo 3 programe:
1. Dolgotrajni program zdravljenja za popolno opustitev kajenja - namenjen bolnikom z močno željo po opustitvi kajenja.
2. Kratek program zdravljenja za zmanjšanje kajenja in povečanje motivacije za opustitev kajenja.
3. Program zmanjševanja kajenja, namenjen bolnikom, ki ne želijo opustiti kajenja, vendar so pripravljeni zmanjšati intenzivnost kajenja.
Industrijske nevarnosti, atmosferski in gospodinjski onesnaževalci
Primarni preventivni ukrepi so odprava ali zmanjšanje vpliva različnih patogenih snovi na delovnem mestu. Enako pomembna je sekundarna preventiva – epidemiološki nadzor in zgodnje odkrivanje KOPB.
Izobraževalni programi
Izobraževanje igra pomembno vlogo pri obvladovanju KOPB, še posebej izobraževanje bolnikov o opustitvi kajenja.
Poudarki izobraževalnih programov za KOPB:
1. Bolniki morajo razumeti naravo bolezni in se zavedati dejavnikov tveganja, ki vodijo v njeno napredovanje.
2. Izobraževanje mora biti prilagojeno potrebam in okolju posameznega bolnika ter intelektualni in socialni ravni bolnika in tistih, ki zanj skrbijo.
3. V programe usposabljanja je priporočljivo vključiti naslednje informacije: opustitev kajenja; osnovne informacije o KOPB; splošni pristopi k terapiji, specifična vprašanja zdravljenja; sposobnosti samoobvladovanja in odločanja med poslabšanjem.
Zdravljenje bolnikov s stabilno KOPB
Medicinska terapija
Bronhodilatatorji so glavni steber simptomatskega zdravljenja KOPB. Vse kategorije bronhodilatatorjev povečajo toleranco za vadbo tudi brez sprememb FEV1. Prednostna je inhalacijska terapija.
Vse stopnje KOPB zahtevajo izključitev dejavnikov tveganja, letno cepivo proti gripi in po potrebi uporabo kratkodelujočih bronhodilatatorjev.
Kratko delujoči bronhodilatatorji uporablja se pri bolnikih s KOPB kot empirična terapija za zmanjšanje resnosti simptomov in omejitev telesne dejavnosti. Običajno se uporabljajo vsakih 4-6 ur. Pri KOPB redna uporaba kratkodelujočih agonistov β2 kot monoterapije ni priporočljiva.
Dolgo delujoči bronhodilatatorji ali njihova kombinacija s kratkodelujočimi β2-agonisti in kratkodelujočimi antiholinergiki se predpiše bolnikom, ki kljub monoterapiji s kratkodelujočimi bronhodilatatorji ostanejo simptomatični.
Splošna načela farmakoterapije
1. Pri blagi (stopnji I) KOPB in odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni redna terapija z zdravili ni potrebna.
2. Pri bolnikih z intermitentnimi simptomi bolezni so indicirani inhalacijski β2-agonisti ali kratkodelujoči M-antiholinergiki, ki se uporabljajo po potrebi.
3. Če inhalacijski bronhodilatatorji niso na voljo, se lahko priporočijo dolgodelujoči teofilini.
4. Antiholinergiki veljajo za prvo izbiro pri zmerni, hudi in zelo hudi KOPB.
5. Kratkodelujoči M-antiholinergik (ipratropijev bromid) ima daljši bronhodilatacijski učinek v primerjavi s kratkodelujočimi β2-agonisti.
6. Glede na študije je uporaba tiotropijevega bromida učinkovita in varna pri zdravljenju bolnikov s KOPB. Dokazano je, da jemanje tiotropijevega bromida enkrat na dan (v primerjavi s salmeterolom 2-krat na dan) vodi do izrazitejšega izboljšanja pljučne funkcije in zmanjšanja dispneje.
Tiotropijev bromid zmanjša pogostnost poslabšanj KOPB po 1 letu uporabe v primerjavi s placebom in ipratropijevim bromidom ter po 6 mesecih uporabe v primerjavi s salmeterolom.
Tako se zdi, da je tiotropijev bromid enkrat na dan najboljša osnova za kombinirano zdravljenje KOPB stopnje II-IV.
7. Ksantini so učinkoviti pri KOPB, vendar so zaradi potencialne toksičnosti zdravila druge izbire. Pri hujših oblikah bolezni se ksantini lahko dodajo rednemu zdravljenju z inhalacijskimi bronhodilatatorji.
8. Pri stabilnem poteku KOPB je učinkovitejša uporaba kombinacije antiholinergičnih zdravil s kratkodelujočimi β2-agonisti ali dolgodelujočimi β2-agonisti.
Zdravljenje z nebulatorjem z bronhodilatatorji je indicirano za bolnike s KOPB III. in IV. Za razjasnitev indikacij za terapijo z nebulatorjem se PSV spremlja 2 tedna zdravljenja; terapija se nadaljuje tudi, če se najvišja hitrost izdihanega pretoka izboljša.
9. Pri sumu na bronhialno astmo izvedemo poskusno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi.
Učinkovitost kortikosteroidov pri KOPB je manjša kot pri bronhialni astmi, zato je njihova uporaba omejena. Dolgotrajno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi pri bolnikih s KOPB je predpisano poleg bronhodilatatorne terapije v naslednjih primerih:
Če se pri bolniku kot odziv na to zdravljenje znatno poveča FEV1;
- pri hudi / izjemno hudi KOPB in pogostih poslabšanjih (3-krat ali večkrat v zadnjih 3 letih);
- redno (trajno) zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi je indicirano pri bolnikih s KOPB III. in IV.
Kadar je uporaba inhalacijskih kortikosteroidov omejena iz ekonomskih razlogov, je možno predpisati kuro sistemskih kortikosteroidov (največ 2 tedna) za identifikacijo bolnikov z izrazitim spirometričnim odzivom.
Sistemski kortikosteroidi s stabilnim potekom KOPB niso priporočljivi.
Shema zdravljenja z bronhodilatatorji na različnih stopnjah KOPB brez poslabšanja
1. Blaga (I): bronhodilatatorsko zdravljenje ni indicirano.
2. Pri zmerni (II), hudi (III) in izjemno hudi (IV) stopnji:
- redno jemanje kratkodelujočih M-antiholinergikov oz
- redno jemanje dolgodelujočih M-antiholinergikov oz
- redna uporaba dolgodelujočih β2-agonistov oz
Redno jemanje kratkodelujočih ali dolgodelujočih M-antiholinergikov + kratkodelujočih ali dolgodelujočih inhalacijskih β2-agonistov oz.
Redno jemanje dolgodelujočih M-antiholinergikov + dolgodelujočih teofilinov oz.
- inhalacijski dolgodelujoči β2-agonisti + dolgodelujoči teofilini oz
- redno jemanje kratkodelujočih ali dolgodelujočih M-antiholinergikov + kratkodelujočih ali dolgodelujočih inhalacijskih β2-agonistov + teofilini
dolgotrajno delovanje
Primeri režimov zdravljenja različnih stopenj KOPB brez poslabšanja
Vse stopnje(I, II, III, IV)
1. Izključitev dejavnikov tveganja.
2. Letno cepljenje s cepivom proti gripi.
3. Po potrebi vdihavanje enega od naslednjih zdravil:
Salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropijev bromid (40 mcg);
Fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (2 odmerka).
Stopnja II, III, IV
Redne inhalacije:
- ipratropijev bromid 40 mcg 4 rubljev / dan. oz
- tiotropijev bromid 18 mcg 1 rub / dan. oz
- salmeterol 50 mcg 2 r./dan. oz
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg oz
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./dan. oz
- fiksna kombinacija fenoterol + ipratropijev bromid 2 odmerka 4 rubljev / dan. oz
- ipratropijev bromid 40 mcg 4 rubljev / dan. ali tiotropijev bromid 18 mcg 1 p./dan. + salmeterol 50 mcg 2 r. / dan. (ali formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ali formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./dan ali ipratropijev bromid 40 mcg 4 r./dan) ali
- tiotropijev bromid 18 mcg 1 rub / dan + peroralno teofilin 0,2-0,3 g 2 rub / dan. ali (salmeterol 50 mcg 2 r./dan ali formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) oz.
- ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 rublja / dan. + znotraj teofilina 0,2-0,3 g 2 rublja / dan. ali ipratropijev bromid 40 mcg 4-krat na dan. oz
- tiotropijev bromid 18 mcg 1 rub / dan. + salmeterol 50 mcg 2 r. / dan. ali formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg oz
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 rublja / dan + znotraj teofilina 0,2-0,3 g 2 rublja / dan.
Fazi III in IV:
Beklometazon 1000-1500 mcg / dan. ali budezonid 800-1200 mcg / dan. oz
- flutikazonpropionat 500-1000 mcg / dan. - pri ponavljajočih se poslabšanjih bolezni, ki zahtevajo vsaj enkrat na leto antibiotike ali peroralne kortikosteroide, ali
Fiksna kombinacija salmeterol 25-50 mcg + flutikazonpropionat 250 mcg (1-2 odmerka 2-krat na dan) ali formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 odmerki 2-krat na dan) Indikacije so enake kot za inhalacijske kortikosteroide. .
Ko se potek bolezni poslabša, se učinkovitost zdravljenja z zdravili zmanjša.
Terapija s kisikom
Glavni vzrok smrti pri bolnikih s KOPB je akutna respiratorna odpoved. V zvezi s tem je korekcija hipoksemije s kisikom najbolj razumno zdravljenje hude respiratorne odpovedi.
Pri bolnikih s kronično hipoksemijo se uporablja dolgotrajna terapija s kisikom (VCT), ki pomaga zmanjšati umrljivost.
DKT je indiciran pri bolnikih s hudo KOPB, če so možnosti zdravljenja z zdravili izčrpane in največja možna terapija ne povzroči zvišanja O 2 nad mejne vrednosti.
Namen VCT je zvišanje PaO 2 na vsaj 60 mm Hg. v mirovanju in/ali SatO 2 - ne manj kot 90%. VCT ni indiciran pri bolnikih z zmerno hipoksemijo (PaO 2 > 60 mm Hg). Indikacije za VCT morajo temeljiti na parametrih izmenjave plinov, ki so bili ocenjeni le v stabilnem stanju bolnikov (3-4 tedne po poslabšanju KOPB).
Indikacije za stalno zdravljenje s kisikom:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- PaO 2 - 56-59 mm Hg. ali SatO 2 - 89 % ob prisotnosti kroničnega pulmonalnega srca in/ali eritrocitoze (hematokrit > 55 %).
Indikacije za "situacijsko" zdravljenje s kisikom:
- zmanjšanje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- zmanjšanje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Načini dodelitve:
- pretok O 2 1-2 l/min. - pri večini bolnikov;
- do 4-5 l/min. - za najtežje bolnike.
Ponoči, med telesno aktivnostjo in med potovanjem z letalom naj bolniki povečajo pretok kisika v povprečju za 1 l/min. v primerjavi z optimalnim dnevnim pretokom.
Po mednarodnih študijah MRC in NOTT (iz nočne terapije s kisikom) se DKT priporoča vsaj 15 ur na dan. z odmori, ki niso daljši od 2 ur zapored.
Možni stranski učinki kisikove terapije:
- kršitev mukociliarnega očistka;
- zmanjšanje minutnega volumna srca;
- zmanjšanje minutnega prezračevanja, zadrževanje ogljikovega dioksida;
- sistemska vazokonstrikcija;
- pljučna fibroza.
Dolgotrajno mehansko prezračevanje
Neinvazivno prezračevanje pljuč se izvaja z uporabo maske. Pomaga izboljšati plinsko sestavo arterijske krvi, zmanjša število dni hospitalizacije in izboljša kakovost življenja bolnikov.
Indikacije za dolgotrajno mehansko ventilacijo pri bolnikih s KOPB:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 znotraj 50-54 mm Hg. v kombinaciji z nočno desaturacijo in pogostimi epizodami hospitalizacije bolnika;
- zasoplost v mirovanju (frekvenca dihanja> 25 na minuto);
- sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic (trebušni paradoks, izmenični ritem - menjavanje prsnega in trebušnega tipa dihanja.
Absolutni odčitki:
- prenehati dihati;
- izrazite motnje zavesti (stupor, koma);
- nestabilne hemodinamične motnje (sistolični krvni tlak< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/min);
- utrujenost dihalnih mišic.
Relativni odčitki:
- frekvenca dihanja > 35/min;
- huda acidoza (pH arterijske krvi< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neučinkovitost neinvazivnega prezračevanja pljuč.
Protokol vodenja bolnikov s poslabšanjem KOPB v enoti intenzivne terapije.
1. Ocena resnosti stanja, radiografija dihalnih organov, krvni plini.
2. Terapija s kisikom 2-5 l / min., vsaj 18 ur / dan. in/ali neinvazivno ventilacijo.
3. Ponovna kontrola sestave plina po 30 minutah.
4. Bronhodilatatorna terapija:
4.1 Povečanje odmerka in pogostosti dajanja. Raztopina ipratropijevega bromida 0,5 mg (2,0 ml) s kisikovim nebulatorjem v kombinaciji z raztopinami kratkodelujočih β2-agonistov: salbutamol 5 mg ali fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) vsake 2-4 ure.
4.2 Kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (berodual). Raztopina Berodual 2 ml skozi kisikov nebulator vsake 2-4 ure.
4.3 Intravensko dajanje metilksantinov (če je neučinkovito). Eufilin 240 mg / h. do 960 mg / dan. v / v s hitrostjo injiciranja 0,5 mg / kg / h. pod nadzorom EKG. Dnevni odmerek aminofilina ne sme preseči 10 mg/kg telesne mase bolnika.
5. Sistemski kortikosteroidi intravenozno ali peroralno. Znotraj - 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan 10 dni), če peroralna uporaba ni mogoča - parenteralno do 3 mg / kg / dan. Možna je kombinirana metoda predpisovanja intravenske in peroralne uporabe.
6. Antibakterijska terapija (pri znakih bakterijske okužbe peroralno ali intravensko).
7. Subkutani antikoagulanti za policitemijo.
8. Zdravljenje sočasnih bolezni (srčno popuščanje, srčne aritmije).
9. Neinvazivna ventilacija pljuč.
10. Invazivna ventilacija pljuč (IVL).
Poslabšanje KOPB
1. Zdravljenje poslabšanja KOPB ambulantno.
Z blagim poslabšanjem je indicirano povečanje odmerka in / ali pogostosti jemanja bronhodilatatorjev:
1.1 Dodana so antiholinergična zdravila (če niso bila predhodno uporabljena). Prednost imajo inhalacijski kombinirani bronhodilatatorji (antiholinergiki + kratkodelujoči β2-agonisti).
1.2 Teofilin - če ni mogoče uporabiti inhalacijskih oblik zdravil ali če so premalo učinkoviti.
1.3 Amoksicilin ali makrolidi (azitromicin, klaritromicin) - z bakterijsko naravo poslabšanja KOPB.
Pri zmernih poslabšanjih, skupaj z okrepljeno terapijo z bronhodilatatorji, so predpisani amoksicilin / klavulanat ali cefalosporini druge generacije (cefuroksim aksetil) ali respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) vsaj 10 dni.
Vzporedno z zdravljenjem z bronhodilatatorji so predpisani sistemski kortikosteroidi v dnevnem odmerku 0,5 mg / kg / dan, vendar ne manj kot 30 mg prednizolona na dan ali drugega sistemskega kortikosteroida v enakovrednem odmerku 10 dni, čemur sledi preklic.
2. Zdravljenje poslabšanja KOPB v stacionarnih pogojih.
2.1 Terapija s kisikom 2-5 l / min, vsaj 18 ur / dan. s kontrolo plinske sestave krvi po 30 minutah.
2.2 Terapija z bronhodilatatorji:
- povečanje odmerka in pogostosti dajanja; raztopine ipratropijevega bromida - 0,5 mg (2 ml: 40 kapljic) skozi kisikov nebulator v kombinaciji z raztopinami salbutamola (2,5-5,0 mg) ali fenoterola - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 kapljic) - " na zahtevo« oz
- fiksna kombinacija fenoterola in antiholinergičnega sredstva - 2 ml (40 kapljic) skozi kisikov nebulator - "na zahtevo".
- intravensko dajanje metilksantinov (z neučinkovitostjo): eufillin 240 mg / h do 960 mg / dan. v / v s hitrostjo injiciranja 0,5 mg / kg / h. pod nadzorom EKG.
2.3 Sistemski kortikosteroidi intravensko ali peroralno. Znotraj 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan. Prednizolon ali drug SCS v enakovrednem odmerku 10 dni), če peroralna uporaba ni mogoča - parenteralno do 3 mg / kg / dan.
2.4 Antibakterijsko zdravljenje (za znake bakterijske okužbe peroralno ali intravensko):
2.4.1 Enostavno (nezapleteno) poslabšanje: zdravilo izbire (eno od naslednjih) peroralno (7-14 dni):
- amoksicilin (0,5-1,0 g) 3 rubljev / dan.
Alternativna zdravila (ena od teh) peroralno:
- azitromicin (500 mg) 1 r./dan. po shemi;
- amoksicilin / klavulanat (625) mg 3-krat na dan. ali (1000 mg) 2 r./dan;
- cefuroksim aksetil (750 mg) 2-krat na dan;
- klaritromicin SR (500 mg) 1 rub / dan;
- klaritromicin (500 mg) 2-krat na dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub / dan.
2.4.2 Zapleteno poslabšanje: zdravilo izbire in alternativna zdravila (eno od naslednjega) IV:
- amoksicilin/klavulanat 1200 mg 3-krat na dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 rub / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub / dan.
Če sumite na prisotnost Ps. aeruginosa v 10-14 dneh:
- ciprofloksacin (500 mg) 3 rubljev / dan. oz
- ceftazidim (2,0 g) 3-krat na dan
Po intravenskem zdravljenju z antibiotiki se 10-14 dni peroralno daje eno od naslednjih zdravil:
- amoksicilin / klavulanat (625 mg) 3 rubljev / dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 rub / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub / dan;
- ciprofloksacin (400 mg) 2-3 rubljev / dan.
Napoved
Napoved KOPB je pogojno neugodna. Bolezen počasi, vztrajno napreduje; v procesu njegovega razvoja se delovna sposobnost bolnikov postopoma izgublja.
Nadaljevanje kajenja običajno prispeva k napredovanju obstrukcije dihalnih poti, ki povzroči zgodnjo invalidnost in krajšo pričakovano življenjsko dobo. Po opustitvi kajenja pride do upočasnitve padanja FEV1 in napredovanja bolezni. Da bi ublažili stanje, so mnogi bolniki prisiljeni jemati zdravila v postopoma naraščajočih odmerkih do konca svojega življenja, pa tudi uporabljati dodatna zdravila med poslabšanji.
Ustrezno zdravljenje bistveno upočasni razvoj bolezni, do obdobij stabilne remisije za več let, vendar ne odpravi vzroka za razvoj bolezni in nastalih morfoloških sprememb.
Med drugimi boleznimi je KOPB četrti najpogostejši vzrok smrti na svetu. Smrtnost je odvisna od prisotnosti sočasnih bolezni, starosti bolnika in drugih dejavnikov.
metoda BODE(Indeks telesne mase, obstrukcija, dispneja, vadba - indeks telesne mase, obstrukcija, dispneja, vadba) daje kombiniran rezultat, ki napove nadaljnje preživetje bolje kot kateri koli od zgornjih kazalcev, vzetih ločeno. Trenutno potekajo raziskave o lastnostih lestvice BODE kot orodja za kvantitativno oceno KOPB.
Tveganje zapletov, hospitalizacije in umrljivosti pri KOPB
| Resnost po spirometrični klasifikaciji GOLD | Število zapletov na leto |
Število hospitalizacij na leto
- bolnik lahko jemlje dolgodelujoče bronhodilatatorje (β2-agoniste in/ali antiholinergike) v kombinaciji z inhalacijskimi kortikosteroidi ali brez njih; Sprejem kratkodelujočih inhalacijskih β2-agonistov ni potreben več kot vsake 4 ure; Pacient se lahko (če je bil prej ambulantno) samostojno premika po sobi; Bolnik je sposoben jesti in lahko spi brez pogostega prebujanja zaradi kratkega dihanja; Klinična stabilnost stanja v 12-24 urah; Stabilne vrednosti plinov v arterijski krvi v 12-24 urah; Pacient ali izvajalec domače oskrbe popolnoma razume pravilen režim odmerjanja; Rešena so vprašanja nadaljnjega spremljanja pacienta (na primer obisk pacienta s strani medicinske sestre, dovajanje kisika in hrane); InformacijeBolniki s KOPB se praviloma zdravijo ambulantno, brez izdaje potrdila o invalidnosti. Kriteriji za invalidnost pri KOPB(Ostronosova N.S., 2009): 1. KOPB v akutni fazi. Obdobje začasne nezmožnosti je 10 dni ali več, ob upoštevanju naslednjih dejavnikov: Merila za odpust bolnikov na delo: Pacienti nimajo kontraindikacij za delo v pisarni. Z blago stopnjo resnosti med poslabšanjem so približni časi začasne invalidnosti pri bolnikih s KOPB 10-12 dni. Pri zmerni resnosti je začasna invalidnost pri bolnikih s KOPB 20-21 dni. S hudo resnostjo - 21-28 dni. V izjemno hudih primerih - več kot 28 dni. S I stopnjo DN zasoplost pri bolnikih se pojavi s predhodno razpoložljivim fizičnim naporom in zmernim fizičnim naporom. Bolniki navajajo težko dihanje in kašelj, ki se pojavi pri hitri hoji, vzpenjanju navzgor. Pri pregledu je rahlo izražena cianoza ustnic, konice nosu in ušes. NPV - 22 vdihov na minuto; FVD se je nekoliko spremenila; VC se zmanjša s 70 % na 60 %. Nasičenost arterijske kisika se rahlo zmanjša z 90 % na 80 %. Z II stopnjo respiratorne odpovedi (DNII) težko dihanje se pojavi med običajnim naporom ali pod vplivom manjšega fizičnega napora. Bolniki se pritožujejo zaradi zasoplosti pri hoji po ravni podlagi, utrujenosti, kašlja. Pregled razkriva difuzno cianozo, hipertrofijo vratnih mišic, ki imajo pomožno vlogo pri dihanju. NPV - do 26 vdihov na minuto; obstaja pomembna sprememba dihalne funkcije; VC se zmanjša na 50 %. Nasičenost arterijske krvi s kisikom se zmanjša na 70%. S III stopnjo respiratorne odpovedi (DNIII) zasoplost se pojavi pri najmanjšem fizičnem naporu in v mirovanju. Opažena je izrazita cianoza, hipertrofija vratnih mišic. Zaznati je mogoče pulzacijo v epigastrični regiji, otekanje nog. NPV - 30 vdihov na minuto in več. Rentgen razkriva znatno povečanje desnega srca. Indikatorji dihalne funkcije močno odstopajo od pravilnih vrednosti; VC - pod 50%. Arterijska nasičenost s kisikom se zmanjša na 60 % ali manj. Delosposobnost bolnikov s KOPB brez respiratorne odpovedi zunaj stopnje poslabšanja je ohranjena. Takšni pacienti imajo dostop do najrazličnejših delovnih mest pod ugodnimi pogoji. V prisotnosti zapletov pri bolnikih s KOPB s sočasnimi boleznimi s strani kardiovaskularnega sistema (ishemična srčna bolezen, arterijska hipertenzija stopnje II, revmatična srčna bolezen itd.), nevropsihične sfere, se pogoji bolnišničnega zdravljenja povečajo na 32 dni, skupno trajanje pa do 40 dni. Bolniki z redkimi, kratkotrajnimi poslabšanji DHI ki potrebujejo zaposlitev po sklepu KEK. V primerih, ko bo osvoboditev od zgoraj navedenih dejavnikov povzročila izgubo kvalificiranega poklica s stalno govorno obremenitvijo (pevci, predavatelji itd.) In napetostjo dihalnega aparata (steklopihalci, godbeniki na pihala itd.), so bolniki s KOPB predmet na napotitev na ITU za določitev III. skupine invalidnosti v povezavi z zmerno omejitvijo življenja (po kriteriju omejitve delovne dejavnosti 1. stopnje). Takim bolnikom je predpisano lahko fizično delo v nekontraindiciranih proizvodnih pogojih in duševno delo z zmernim psiho-čustvenim stresom. Pri hudih, pogostih, dolgotrajnih poslabšanjih KOPB z DNII, CHI ali DNII-III, CHIIA, SNIIB Bolnike je treba napotiti na ITU za določitev skupine invalidnosti II zaradi hude invalidnosti (po merilih za omejitev sposobnosti samooskrbe in gibanja II. stopnje in delovne aktivnosti II. stopnje). V nekaterih primerih se lahko priporoča delo v posebej ustvarjenih pogojih, doma. Izrazito izražene motnje dihalnega in kardiovaskularnega sistema: DNIII v kombinaciji s CHIII(decompensated cor pulmonale) določajo I. skupino invalidnosti zaradi izrazite življenjske omejitve (po kriteriju omejene sposobnosti samopostrežnosti, gibanja - III. stopnja), kliničnih sprememb, morfoloških motenj, zmanjšane funkcije zunanjega dihanja in razvoja. hipoksija. Tako je za pravilno oceno resnosti poteka KOPB, pogojev začasne invalidnosti, klinične in porodne prognoze, učinkovite medicinske in socialne rehabilitacije potreben pravočasen celovit pregled bolnikov z določitvijo stanja bronhialne prehodnosti, stopnja funkcionalnih motenj dihalnega in srčno-žilnega sistema, zapleti, sočasne bolezni, narava dela in delovni pogoji. Pozor!
|
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je ireverzibilna sistemska bolezen, ki postane končna faza številnih pljučnih bolezni. Močno poslabša kakovost življenja bolnika, lahko povzroči smrt. Hkrati pa je zdravljenje KOPB nemogoče – medicina lahko le lajša simptome in upočasni celoten razvoj.
Mehanizem nastanka in sprememb v telesu
Kronična obstruktivna pljučna bolezen se razvije kot posledica vnetnega procesa, ki prizadene celotno tkivo, od bronhijev do pljučnih mešičkov, in povzroči nepovratno degeneracijo:
- epitelno tkivo, gibljivo in prožno, nadomesti vezivno tkivo;
- migetalke epitelija, ki odstranjujejo sputum iz pljuč, umrejo;
- rastejo žleze, ki proizvajajo sluz, ki služi kot mazivo;
- gladke mišice rastejo v stenah dihalnih poti.
- zaradi hipertrofije žlez v pljučih je preveč sluzi – maši pljučne mešičke, onemogoča zraku in se slabo izloča;
- zaradi smrti cilij se viskozni izpljunek, ki je že v presežku, preneha izločati;
- zaradi dejstva, da pljuča izgubijo elastičnost in so majhni bronhi zamašeni s sputumom, sta motena prehodnost bronhialnega drevesa in stalno pomanjkanje kisika;
- zaradi proliferacije vezivnega tkiva in obilice sputuma majhni bronhiji postopoma popolnoma izgubijo prehodnost in razvije se emfizem - kolaps dela pljuč, kar vodi do zmanjšanja njegove prostornine.
Na zadnji stopnji kronične obstruktivne pljučne bolezni se pri bolniku razvije tako imenovano "cor pulmonale" - desni prekat srca se patološko poveča, v stenah velikih žil po telesu je več mišic in število krvnih strdki se povečajo. Vse to je poskus telesa, da bi pospešil pretok krvi, da bi zadostil potrebam organov po kisiku. Ampak ne deluje, samo poslabša stvari.
Dejavniki tveganja
Vse vzroke za razvoj KOPB je mogoče enostavno opisati z dvema besedama - vnetni proces. Vnetje pljučnega tkiva vodi do nepopravljivih sprememb, povzročijo pa ga lahko številne bolezni – od pljučnice do kroničnega bronhitisa.
- Kadilci. Po statističnih podatkih predstavljajo skoraj devetdeset odstotkov vseh primerov in umrljivost zaradi KOPB je med njimi večja kot med drugimi skupinami. To je posledica dejstva, da še pred kakršnim koli vnetnim procesom pljuča kadilca začnejo razpadati - strupi, ki jih vsebuje dim, ubijejo celice ciliiranega epitelija in jih nadomestijo gladke mišice. Posledično se ostanki, prah in umazanija, ki vstopijo v pljuča, usedejo, pomešajo s sluzjo, vendar se skoraj ne izločijo. V takih pogojih je pojav vnetnega procesa in razvoj zapletov le vprašanje časa.
- Ljudje, ki delajo v nevarnih industrijah ali živijo v bližini. Prah nekaterih snovi, ki se več let nalaga v pljučih, ima približno enak učinek kot kajenje - ciliarni epitelij odmre in ga nadomestijo gladke mišice, izpljunek se ne izloča in se kopiči.
- Dednost. Še zdaleč ne vsi ljudje, ki kadijo več let ali delajo dvajset let na nevarnem delu, razvijejo KOPB. Kombinacija določenih genov poveča verjetnost bolezni.
Zanimivo je, da lahko razvoj KOPB traja več let – simptomi se ne pojavijo takoj in bolnika morda niti ne opozorijo v zgodnjih fazah.
simptomi
Simptomatska slika KOPB ni preveč obsežna in ima pravzaprav le tri manifestacije:
- kašelj Pojavi se pred vsemi drugimi simptomi in pogosto ostane neopažena – ali pa jo bolnik odpiše kot posledice kajenja ali dela v nevarnih panogah. Ne spremlja ga bolečina, trajanje se s časom povečuje. Najpogosteje pride ponoči, vendar se zgodi tudi, da ni povezano s časom.
- izpljunek. Tudi telo zdravega človeka ga izloča, saj bolniki preprosto ne opazijo, da se je začel pogosteje ločevati. Običajno obilno, sluzasto, prozorno. Nima vonja. Na stopnji poslabšanja vnetnega procesa je lahko rumena ali zelenkasta, kar kaže na razmnoževanje patogenov.
- dispneja. Glavni simptom KOPB je običajno obisk pulmologa s pritožbo glede tega. Razvija se postopoma, prvič se pojavi deset let po pojavu kašlja. Stopnja bolezni je odvisna od resnosti kratkega dihanja. V začetnih fazah skoraj ne ovira življenja in se pojavi le z intenzivnim naporom. Potem so tu težave pri hitri hoji, potem pri hoji nasploh. Z dispnejo 3. stopnje se bolnik ustavi, da počiva in zajame sapo vsakih sto metrov, na 4. stopnji pa je bolniku težko izvesti kakršno koli dejanje - tudi pri preoblačenju se začne dušiti.
Stalno pomanjkanje kisika in stres zaradi nezmožnosti polnega življenja pogosto vodita v razvoj duševnih motenj: bolnik se umakne vase, razvije depresijo in pomanjkanje zanimanja za življenje, stalno vzdržuje visoko stopnjo anksioznosti. V zadnjih fazah se pogosto pridruži še poslabšanje kognitivnih funkcij, zmanjšanje sposobnosti učenja in pomanjkanje interesa za učenje. Nekateri ljudje doživljajo nespečnost ali, nasprotno, stalno zaspanost. Obstajajo napadi nočne apneje: dihanje se ustavi za deset ali več sekund.
Diagnozo KOPB je zelo neprijetno postaviti in še bolj neprijetno prejeti, brez zdravljenja pa je prognoza bolezni izjemno neugodna.
Diagnostični ukrepi
Diagnoza KOPB je običajno enostavna in vključuje:
- Zbiranje anamneze. Zdravnik pacienta povpraša o simptomih, o dednosti, o dejavnikih, ki vodijo do bolezni, in izračuna indeks kadilca. Da bi to naredili, je treba število pokajenih cigaret na dan pomnožiti z dolžino kajenja in deliti z dvajset. Če dobite številko večjo od deset, se je KOPB verjetno razvila kot posledica kajenja.
- Vizualni pregled. Pri KOPB ima bolnik vijoličast odtenek kože, otekle žile na vratu, sodčast prsni koš, izbočenje subklavialnih fos in medrebrnih prostorov.
- Avskultacija pri KOPB. V pljučih se slišijo piskajoči zvoki, izdih je podaljšan.
- Splošni testi krvi in urina. Patoanatomija KOPB je bila dovolj raziskana in dekodiranje vam omogoča, da dobite dokaj natančno predstavo o stanju telesa.
- Rentgensko slikanje. Slika prikazuje znake emfizema.
- Spirografija. Omogoča vam, da dobite predstavo o splošnem vzorcu dihanja.
- Test zdravil. Da bi ugotovili, ali ima bolnik KOPB ali bronhialno astmo, se uporabljajo zdravila, ki zožijo lumen bronhijev. Diagnostični kriterij je preprost - močan učinek imajo pri astmi, opazno manj pa pri KOPB.
Na podlagi izvidov se postavi diagnoza, ugotovi, kako hudi so simptomi, in začne se zdravljenje KOPB.
Zdravljenje
Čeprav zdravila za KOPB ni, v medicini obstajajo orodja, ki lahko upočasnijo potek bolezni in izboljšajo splošno kakovost življenja bolnika. Toda najprej bo moral:
- Nehaj kaditi. Kajenje bo samo poslabšalo potek KOPB in znatno skrajšalo pričakovano življenjsko dobo, zato je prva stvar, ki jo morate storiti po izvedbi diagnoze, popolna opustitev cigaret. Lahko uporabljate nikotinske obliže, preidete na lizike, prenehate s silo volje ali greste na trening – a rezultat mora biti.
- Pustite nevarno delo ali spremenite kraj bivanja. Ne glede na to, kako težko je, je to treba storiti, sicer bo bolnik živel opazno manj, kot bi lahko.
- Nehajte piti. KOPB in alkohol sta nezdružljiva iz dveh razlogov. Prvič, alkohol ni združljiv z nekaterimi zdravili in kisikovo terapijo. Drugič, zagotavlja dehidracijo, zaradi česar je sputum bolj viskozen, in vazokonstrikcijo, kar vodi do še večjega stradanja kisika.
- Izgubiti težo. Če je nad normo, je to dodatna obremenitev za telo, ki je pri KOPB lahko usodna. Zato se morate začeti pravilno prehranjevati in se zmerno ukvarjati s telesno formo - vsaj enkrat na dan se sprehodite po parku.
Po tem lahko začnete uporabljati zdravila, vključno z:
- Bronhodilatatorji. So osnova terapije. Potrebni so za lajšanje poteka KOPB s stalnim širjenjem bronhijev. Dihanje postane lažje, težko dihanje ne izgine, postane pa lažje. Uporabljajo se tako stalno kot med napadi zadušitve - prvi so šibkejši, drugi so močnejši.
- Mukolitiki. Viskozni izpljunek je ena glavnih težav. Mukolitična zdravila vam omogočajo, da ga vsaj delno odstranite iz pljuč.
- Antibiotiki. Uporabljajo se, če je bolnik ujel vnetje in je nujno uničiti patogene, preden se začnejo zapleti.
Poleg terapije z zdravili se v zgodnjih fazah uporabljajo dihalne vaje. Izvaja se lahko, ima malo učinka, vendar so znaki KOPB pri odraslih tako resni, da ni mogoče zavrniti niti najmanjše pomoči. Obstajajo različne vrste vaj. Na primer:
- "Črpalka". Nekoliko se nagnite naprej, spustite glavo z rameni in potegnite zrak - globoko, kot da bi poskušali vsrkati prijeten vonj. Zadržite nekaj sekund, poravnajte se z gladkim izdihom.
- "Mačka". Pritisnite roke na prsi, upognite komolce, sprostite roke. Čim bolj izdihnite in se usedite, hkrati pa se obrnite v desno. Zadržite nekaj sekund, počasi se vzravnajte z gladkim izdihom. Ponovite na drugi strani.
- "Roke na stran." Stisnite roke v pesti, počivajte na boku. Ob močnem izdihu spustite roke in razprite dlani. Zadržite nekaj sekund, na gladkem vdihu dvignite roke nazaj.
- "Samovar". Vstanite naravnost ter na kratko vdihnite in hitro izdihnite. Počakajte nekaj sekund, ponovite.
Dihalna gimnastika ponuja ogromno različnih vaj, ki lahko zmanjšajo sistemske učinke KOPB. Vendar ga morate uporabiti, prvič, le po posvetovanju z zdravnikom, in drugič, le redno, dva do trikrat na dan.
Tudi v zgodnjih fazah se morajo bolniki z diagnozo KOPB ukvarjati z aerobno telesno aktivnostjo – seveda varčno:
- joga - omogoča, da se naučite pravilno dihati, popravi držo, trenira raztezanje in vam omogoča, da se vsaj delno spopadete z depresijo;
- plavanje je prijetna in preprosta vadba, ki je prikazana vsem, tudi starejšim;
- hoja - ne preveč intenzivna, ampak redna, kot vsakodnevni sprehod po parku.
Vadbena terapija, aerobika za bolnike - lahko uporabite kateri koli sistem, ki vam je všeč, vendar tudi redno in po posvetovanju z zdravnikom.
V kasnejših fazah, ko je klinika bolezni takšna, da zdravljenje zmerne KOPB ne bo več pomagalo, se uporablja terapija s kisikom:
- doma pacient pridobi kisikovo jeklenko in si za več ur na dan in vso noč na obraz namesti masko - to mu omogoča normalno dihanje;
- v bolnišnici je bolnik priključen na poseben aparat, ki omogoča dihanje - to se naredi, če je indicirano zdravljenje s kisikom petnajst ali več ur.
Poleg terapije s kisikom se uporablja tudi kirurški poseg:
- odstranitev dela pljuč je indicirana, če je zaspal in še vedno nima koristi;
- implantacija pljuč trenutno ni tako pogosta in draga, hkrati pa ima izjemno pozitiven učinek, čeprav zahteva dolgotrajno okrevanje.
Smrt zaradi KOPB ostaja verjetna tudi, če bolnik vodi pravilen življenjski slog in se drži režima zdravljenja, vendar je verjetnost veliko manjša kot pri raku.
Glavna stvar je spremljati svoje zdravje in ne postavljati majhnih škodljivih užitkov nad njim.
KOPB je progresivna bolezen, za katero je značilno kronično vnetje bronhialnega drevesa in uničenje pljučnega tkiva kot odziv na vdihavanje škodljivih snovi. Na vrhu seznama snovi so tobačni dim, industrijski prah ali škodljive plinaste snovi. Vnetje znotraj bronhijev vodi do zmanjšanja lumna bronhijev - bronhialne obstrukcije. Posledice obstrukcije - zmanjšan pretok zraka, oslabljena pljučna ventilacija. To je bronhoobstruktivna bolezen pljuč, ki zahteva stalno zdravljenje in zdravniški nadzor, zlasti med poslabšanjem bolezni. Emfizem, bulozni emfizem, kronični obstruktivni bronhitis so manifestacije KOPB.
Dolgo časa v vnetnem stanju se dihalne poti podvržejo pomembnim patološkim spremembam. Kašelj začne motiti, težko je dihati, pojavi se zasoplost.
Ko pride do izrazite poškodbe bronhijev in bronhiolov zaradi obstrukcije, nastane resna težava pri izmenjavi plinov v telesu: težje je dobiti dovolj kisika in se znebiti odvečnega ogljikovega dioksida. Te spremembe povzročajo težko dihanje in druge simptome.
Vzroki kronične obstruktivne bolezni
Da bi razumeli, zakaj se razvije KOPB, je pomembno razumeti, kako pljuča delujejo. Običajno prehaja vdihani zrak iz nazofarinksa skozi dihalne poti (bronhije, bronhiole) v drobne zračne mešičke pljuč – alveole. V pljučnih mešičkih prehaja kisik, ki ga vdihavamo, skozi njihovo steno v krvni obtok. Ogljikov dioksid prehaja v nasprotni smeri, iz krvnega obtoka, nazaj v alveole in se izloči med izdihom (slika 1).
Vdihavanje dima med kajenjem ali pasivni kadilec, vdihavanje različnih dražečih plinastih snovi ali majhnih delcev, povzroči poškodbo sluznice dihalnih poti, razvije kronično vnetje, poškoduje pljučno tkivo (slika 2), pojavijo se napadi kašlja.
Pri poškodbi pljuč pride do situacije, ko je normalno dihanje oteženo, izmenjava kisika in ogljikovega dioksida v pljučnih mešičkih pa je otežena, kar seveda zahteva terapijo.
V večini primerov se ta bolezen pridobi med življenjem. K tej dvomljivi pridobitvi pripomore predvsem kajenje (tobak, marihuana, ...) Drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje, so preobčutljivost za vdihane snovi. To še posebej velja za vdihavanje tobačnega dima pri pasivnih kadilcih, vdihavanje organskega, anorganskega, hišnega prahu ali onesnaženega zraka, dolgotrajno izpostavljenost poklicnim dražečim snovem (kislinski in alkalijski hlapi, industrijski prah).
Kronična obstruktivna bolezen je lahko dedne narave. Genetski dejavniki tveganja vključujejo hudo pomanjkanje alfa 1 antitripsina, beljakovine, ki ščiti pljuča. Pojavijo se tudi druge dedne okvare. To lahko pojasni tudi razvoj KOPB pri nekadilcih.Približno 20 odstotkov ljudi, pri katerih se razvije bolezen, ni nikoli kadilo.
V kateri koli različici razvoja bolezni je to progresivna bolezen! Vsa drama v besedi progresivno. Ko se oblikuje, bo neustavljivo težil k smrti pacienta. In to mora razumeti absolutno vsak bolnik, ki trpi zaradi bolezni pljuč in bronhijev. Smrt nastopi zaradi napredujoče odpovedi dihanja. Z drugimi besedami, človek počasi umira zaradi pomanjkanja kisika v krvi.
Vprašanje pacienta
Je KOPB bronhitis, pljučnica ali emfizem?
Izraz kronična obstruktivna pljučna bolezen se pogosto uporablja poleg bolezni, kot sta bronhitis in/ali emfizem, ker sta najpogostejši klinični obliki bolezni. Poleg tega so trenutna zdravljenja KOPB, kroničnega bronhitisa in emfizema podobna. Toda rezultati kroničnega bronhitisa in obstrukcije pljuč so različni. Zato je tako pomembno postaviti pravilno diagnozo.
Manifestacije KOPB
- dispneja. Dve tretjini bolnikov s KOPB gre k zdravniku, če se jim pojavi težko dihanje. Oteženo dihanje in zasoplost ovirata življenje in delo, zato pride bolnik k zdravniku. Od prvega občutka težkega dihanja do obiska pulmologa mine tri ali pet let.
- kašelj Kašelj je običajen, kot kadilski kašelj. Kašelj se ne jemlje resno. Sputum pri kašljanju je siv, zelen ali rjav. V takšne barve izpljunek obarvajo mikrobi, ki živijo in se razmnožujejo v bronhih.
- piskajoče dihanje. Zasoplost in kašelj spremljata piskanje in piskanje v prsih. Zoženje lumna bronhusa povzroča žvižgajoče zvoke med dihanjem. Sluz v bronhih poveča ali spremeni te zvoke.
Diagnoza kronične obstruktivne pljučne bolezni
V 10 letih je bilo na kliniki IntegraMed oskrbljenih 9,5 tisoč bolnikov s KOPB. Znanje in izkušnje, pridobljene pri delu na Raziskovalnem inštitutu za pulmologijo, našim pulmologom pomagajo izbrati pravi režim zdravljenja.
Med sestankom pri zdravniku bodo vaše pritožbe pozorno poslušane. Pritožbe in anamneza pomagajo pravilno oceniti razvoj in resnost bolezni. Resnost bolezni ocenjujemo po mednarodnih priporočilih GOLD 2018. Zasoplost merimo v točkah z vprašalnikom za bolnike, po lestvici MRC. Za spremljanje zdravljenja je potrebna ocena dispneje. Pacienta ocenimo po apetitu, višini in teži, obliki prsnega koša in kože. Izmeriti je treba raven kisika v krvi.
Po pregledu se opravijo dihalni testi. Zdravniki izvajajo spirometrijo sami. Rezultat testa postane točen, ko zdravnik opravi dihalni test. Po potrebi se izvede celovita študija respiratorne funkcije in difuzijske zmogljivosti pljuč.
Zdravljenje KOPB
Zdravljenje KOPB je dolgotrajen in dosleden proces pod nadzorom zdravnikov. Kontrola se izvaja med obiski pri zdravniku ali on-line svetovanji preko Skypa. Cilj programa zdravljenja KOPB je zmanjšati število poslabšanj, izboljšati dihalno funkcijo in hitro premagati poslabšanje.
Skype svetovanja
Spletna svetovanja našim pacientom prihranijo čas in trud. Pacient pošlje teste, CT na kliniko. Nato se ob vnaprej dogovorjeni uri prek Skypa oglasi pulmolog, ki vas obravnava. Če med posvetovanjem po Skypeu zdravnik razume, da je za popravek zdravljenja potreben pregled, boste povabljeni na sestanek.
Klicanje zdravnika na dom
Za hude bolnike s KOPB je na voljo storitev klica pulmologa na dom. Samoylenko Victor Alexandrovich se posvetuje doma, pulmolog, kandidat medicinskih znanosti, nominiranec za nacionalno nagrado za najboljše zdravnike Rusije "Poklic", študent akademika Ruske akademije znanosti, prof. Čučalina A.G. Med posvetovanjem na kraju samem zdravnik prilagodi zdravljenje, spremeni režime kisikove terapije in naredi nove termine.
Hospitalizacija
Če se izkaže, da je za zdravljenje potrebna le pulmološka bolnišnica, potem organiziramo NUJNO hospitalizacijo v pulmološki bolnišnici. Zdravljenje bomo spremljali skupaj s sodelavci v bolnišnici.
"Dnevna bolnišnica"
V pogojih "dnevne bolnišnice" se borimo proti poslabšanjem KOPB z intravenskimi injekcijami v kombinaciji z intenzivno terapijo z nebulatorjem. Dva do tri dni intenzivnega zdravljenja bo privedlo do izboljšanja počutja. Ko se dihanje obnovi, bo mogoče predpisati osnovno terapijo.
Pljučna rehabilitacija pri KOPB
Naš pulmološki oddelek je razvil »Pljučni rehabilitacijski program za bolnike s kronično obstruktivno pljučno boleznijo«.
Potek kompleksne terapije omogoča nadomestitev bronhoskopske sanacije pri bolnikih z bronhiektazijo.
- sputum se zlahka izkašlja, kašelj se pojavi naravno, zdravila se vlijejo v najmanjše bronhije, vključno z antimikrobnimi sredstvi.
- vnos zdravil v bronhije in odstranjevanje sputuma ni invaziven in travmatičen.
- Zaradi pozitivnega učinka drenažnih tehnik in posebnih vaj, vključenih v tečaj, se izboljša limfna drenaža bronhijev in njihova prekrvavitev. Posledično se povečajo zaščitne lastnosti sluznice poškodovanih bronhijev in okoliškega pljučnega tkiva.
- ni nobenih tveganj, povezanih z bronhoskopijo: tveganje za krvavitev, poškodbe in alergijsko reakcijo na anestezijo.
simptomi
Rentgenski znaki
Emfizem pri bolniku s KOPB
O KOPB je treba razmisliti, če imate:
- Zasoplost pri naporu ali v mirovanju.
- Kronični kašelj z izkašljevanjem sputuma in / ali težko dihanje;
- Prisotnost kašlja dolgo pred pojavom kratkega dihanja;
- Piskajoče in piskajoče dihanje v prsih
Če je prisoten vsaj eden od zgornjih znakov, je indiciran test respiratorne funkcije za odkrivanje omejitve pretoka zraka, tudi če ni kratkega dihanja.
Najpogostejši simptomi so: kašelj brez/z izkašljevanjem izpljunka; težko dihanje pri naporu ali celo v mirovanju; glavobol; naraščajoča utrujenost.
Bolezen na začetku običajno ne povzroča ali povzroča zelo blage klinične manifestacije. Ko napredujejo, se povečujejo, bolnikovo stanje se poslabša.
Vprašanje pacienta
Je KOPB tako nevarna, kot pravijo?
To je počasna bolezen. Preden se pojavijo glavni simptomi bolezni - običajno zasoplost, kašelj, bo trajalo 10-15 let. To je posledica posebnosti vnetja dihalnih poti pod vplivom tobačnega dima ali prahu. Zaradi njihove dolgotrajne izpostavljenosti in dolgotrajnega vnetja je oviran transport kisika v pljučnih mešičkih in dihalnih bronhiolah. Manj kisika vstopi v kri in med vadbo bolnik začne doživljati kratko sapo - najprej zaradi velikih obremenitev, nato zaradi običajnih, nato pa se bolnik komaj obleče ali gre na stranišče. Zato je odgovor na vprašanje, ali je KOPB nevarna ali ne, po mojem mnenju očiten – NEVARNA! Smrtonosno NEVARNO!
Vprašanje pacienta
Ali se lahko astma razvije v kronično obstruktivno bolezen?
št. Precej pogosta napačna predstava. To sta dve različni bolezni z enakim bronhoobstruktivnim sindromom. V obeh primerih se pulmolog sooči z zožitvijo bronhijev – bronhialno obstrukcijo. Pri KOPB ni reverzibilna, pri astmi pa je reverzibilna. Tudi rezultati bolezni so različni. Pri zdravljenju respiratorne odpovedi pljuč obstajajo skupne značilnosti, vendar gre za različne bolezni. Zelo veliko terapevtov in pulmologov bolniku takoj predpiše zdravila za astmo. Ampak to je narobe.
Zakaj? Obiščite nas, povedali vam bomo in zagotovo vam bomo pomagali.
Za diagnosticiranje KOPB se uporabljajo naslednji testi:
- spirometrija vam omogoča hitro in informativno oceno zmanjšanja lumna bronhialnega drevesa ter oceno stopnje reverzibilnosti tega procesa;
- telesna pletizmografija omogoča diagnosticiranje emfizema in oceno kršitve difuzijske zmogljivosti pljuč;
- peak flowmetrija najpreprostejši in najhitrejši ocenjevalni test, vendar z nizko občutljivostjo. Lahko se učinkovito uporablja za prepoznavanje rizičnih skupin.
Glavni funkcionalni sindromi so:
- kršitev bronhialne prehodnosti;
- sprememba strukture statičnih volumnov, difuzijske zmogljivosti pljuč;
- zmanjšanje telesne zmogljivosti.
Tako diagnoza kronične obstruktivne pljučne bolezni temelji na:
- prisotnost dejavnikov tveganja;
- kašelj in težko dihanje;
- stalno napredujoča kršitev bronhialne prehodnosti;
- izključitev drugih bolezni, ki imajo podobne simptome.
Verjeten portret bolnika:
- kadilec;
- srednja ali stara starost;
- trpi zaradi kratkega dihanja;
- obstaja kašelj z izpljunkom, zlasti zjutraj;
- se pritožuje zaradi pogostih poslabšanj bronhitisa.
Vprašanje pacienta
Kaj je pomembno pri diagnozi patologije?
Pravočasnost! Prej ko je bolezen diagnosticirana, večja je verjetnost, da se znebite njenih simptomov. S popolnim stikom z bolnikom in njegovimi svojci lahko pripomoremo k popolnemu obvladovanju bolezni v zgodnjih fazah.
Faze bolezni 4. Zdravljenje prve in druge stopnje bolezni daje najboljše rezultate. Obvladanje s tretjo in četrto fazo je možno, vendar sta to že invalidni fazi KOPB. V naši kliniki "IntegraMedservice" se izvajajo vse potrebne študije v skladu s standardi ERSATS in Ruskega respiratornega društva.
Diagnoza zahteva skrbno izvajanje testne metodologije. Včasih je dovolj, da opravite dihalni trakt, da ugotovite resnost trenutnega stanja. Toda v večini klinik je FVD metodološko napačna. Naš test izvajajo zdravniki sami, ki so se posebej izobraževali, zato so napake izključene. Pri sumu na emfizem opravimo body pletizmografijo z meritvijo difuzijske kapacitete pljuč - to je neboleča preiskava, ki jo izvajajo naši sodelavci na Raziskovalnem inštitutu za pulmologijo.
Seveda je CT prsnega koša nepogrešljiv pri sumu na emfizem in bronhiektazije pri bolnikih s KOPB. CT visoke ločljivosti, ki ga uporabljamo v našem centru, popolnoma reši problem. V težkih primerih se posvetujemo z glavnim radiologom Rusije, prof. Tyurina I.E.
Nefarmakološko zdravljenje KOPB
- Kategorična in popolna zavrnitev kajenja.
- Terapija s kisikom.
- Pravilna prehrana.
Vprašanje pacienta
Imam KOPB in sem se odločil zmanjšati število pokajenih cigaret z 2 škatlic na 2 cigareti na dan. Ali mi bo to preprečilo napredovanje bolezni?
št. Ko je diagnoza postavljena, ni več pomembno, koliko cigaret pokadite. Ali vnetni proces v bronhih skrbi, ker je KOPB že nastala? Če boste še naprej kadili, bo napredovanje bolezni še vedno enako hitro.
Vprašanje pacienta
Imam hudo KOPB in nič ni odvisno od moje opustitve kajenja! Umrl bom, umrl bom, a ne bom nehal kaditi!
Pogost prepir v praksi naše klinike. To je tragična zabloda, ki je stala številna življenja. Takoj, ko bolnik preneha kaditi, stopnja vnetja močno pade in napredovanje bolezni se močno upočasni. Da, za to patologijo ni zdravila, vendar si lahko povrnete 10-15 let življenja preprosto tako, da prenehate kaditi. Pljuča si ne bodo opomogla kot v mladosti, vendar se bo bolezen ustavila. Potem pa je na tebi in pulmologih.
Če vam opuščanje kajenja predstavlja težavo, se lahko obrnete na vodjo pulmološkega oddelka IntegraMedservice, dr. Chikina S. Yu. Kot pulmolog najvišje kategorije lahko poleg zdravljenja KOPB pomaga znebiti se navade kajenja. Na voljo so vam tehnike, ki so splošno sprejete v svetu respiratorne medicine. In prepričan sem, da lahko skupaj ukrotimo zver obstruktivne pljučne bolezni.
Vprašanje pacienta
Ali KOPB potrebuje kisik?
Predpisovanje terapije s kisikom ni nič manj težavno kot predpisovanje zdravljenja bolezni z zdravili. Vsak bolnik s KOPB ne potrebuje kisika. Nepravilno predpisano zdravljenje s kisikom lahko poslabša prognozo bolezni ali ne doseže želenega učinka. Mnogi nesrečni pulmologi, ki so opazili znižano raven kisika pri pacientu, hitijo, da predpišejo zdravljenje s kisikom, ne da bi ugotovili, ali je potrebno, ali je varno?!
Bolniki z napredovalo obstruktivno pljučno boleznijo imajo lahko nizko raven kisika v krvi. To stanje imenujemo hipoksemija. Nivo kisika merimo z napravo, ki jo nosimo na prstu (pulzni oksimeter) ali s preiskavo krvi (test plinov v arterijski krvi). Pri zdravljenju ljudi s hipoksemijo je treba izvajati dolgotrajno zdravljenje s kisikom, ki izboljša kakovost in trajanje življenja.
Za jasne, dokazane indikacije uporabljamo VCT (dolgotrajno zdravljenje s kisikom). Pred tem je vedno resna analiza in testiranje na sodobni opremi. Usposobljenost naših pulmologov nam omogoča pravočasno predpisovanje te terapije. Prilagajamo načine oskrbe s kisikom, trajanje sej in nadzorujemo učinek.
hrana
Več kot 30 % ljudi s hudo kronično pljučno obstrukcijo ne more jesti dovolj zaradi zasoplosti in utrujenosti. Nenamerna izguba teže zaradi dispneje je pogosta pri bolnikih z napredovalo boleznijo in hudo dihalno stisko. Nepravilno prehranjevanje vodi v podhranjenost, kar bo poslabšalo potek obstruktivne pljučne bolezni in povečalo tveganje za nastanek okužbe dihal.
Zaradi tega so pri zdravljenju KOPB indicirani:
- Jejte majhne obroke in pogosto, s prevlado hranljive hrane;
- Jejte hrano, ki zahteva malo priprave;
- Počitek pred jedjo;
- V svojo prehrano uvedite multivitamine.
Dober vir dodatnih kalorij so tudi prehranska dopolnila, saj so lahko prebavljiva in ne zahtevajo priprave.
Zdravljenje KOPB z ljudskimi zdravili
Kljub razviti farmakoterapiji KOPB, prizadevanjem vodilnih svetovnih strokovnjakov, različnih klinik, ljudje hrepenijo po alternativnih metodah zdravljenja. S stališča psihologije je to razumljivo, a prav tako neučinkovito. Dragi bolniki, ni nobenih ljudskih zdravil, ki bi lahko vplivala na to patologijo! To je nesmisel!!
Obstajajo zdravilna zelišča, ki lahko izboljšajo izkašljevanje izpljunka. To je resnica. Niso primerljivi z močjo in učinkovitostjo na primer acetilcisteina, ambraksola. Ampak ... Če obstaja želja po uvedbi ljudskih zdravil v režim zdravljenja, potem v lekarnah vsaj kupite zdravilne pristojbine za izkašljevanje sputuma.
Zaradi neznanstvene narave zdravljenja z ljudskimi metodami ni enotnega recepta za ta zdravila. Veliko tisoč jih je. Nekdo je pomagal marshmallowu s trpotcem, nekdo brez elecampana ni očistil grla itd. Če povzamemo vse gradivo na temo tradicionalne medicine in KOPB, lahko opazimo, da so najpogostejša zelišča za izboljšanje izkašljevanja uporaba sladkega korena, elecampana, korenine močvirskega sleza in trpotca. Pravzaprav je učinkovitost tako "starodavnega" zdravila, kot je Mukaltin, posledica dejstva, da vsebuje korenino močvirskega sleza.
Zato želimo bolnikom svetovati - za zdravljenje KOPB uporabite sodobna imenovanja pulmologov. Če pa vas neustavljivo privlači uporaba tradicionalne medicine - ne prekličite obiska svojega pulmologa.
Vprašanje pacienta
Ali obstaja operacija KOPB?
Da, izvaja se kirurško zdravljenje nekaterih oblik bolezni. Najprej je to bulozni emfizem. To je različica toka emfizema, v katerem se v pljučih oblikujejo ciste, bule (votline v obliki velikih mehurčkov). Operacija se izvaja z uporabo sodobnih endoskopskih tehnik. Tudi po indikacijah je pri izjemno hudi KOPB možna presaditev pljuč - presaditev.
V obeh primerih gre za nevaren in zapleten poseg, ki od torakalnih kirurgov zahteva visoko usposobljenost. S takšnim specialistom delamo že dolgo - to je glavni torakalni kirurg Moskve Tarabrin E.A., in pripravljeni smo, da svoje paciente napotimo k njemu na zdravljenje, če je potrebno.
Vprašanje pacienta
Kakšna je razlika med centrom za respiratorno medicino IntegraMedservice in drugimi zdravstvenimi centri?
Pri predpisovanju zdravljenja in obravnavi bolnika s KOPB katere koli resnosti postavljamo v ospredje predvsem varnost in učinkovitost terapije. Ne zdravimo preiskav ali rezultatov preiskav, zdravimo pacienta.
Smo edini zasebni center, ki se resno in ciljno ukvarja le s težavami dihal, predvsem pa s pulmologijo. Nismo terapevti, ampak pravi specialisti na področju pulmologije. Izkušnje in znanje, pridobljeno pri delu na Raziskovalnem inštitutu za pulmologijo, nam omogočajo, da zagotovimo kakovost zdravljenja, diagnosticiranja in preprečevanja KOPB.
Diagnoza, diagnoza njegovih fenotipov, izbira taktike zdravljenja je multidisciplinarno delo. Pri tem naj aktivno sodelujejo pulmologi, otorinolaringologi, specialisti funkcionalne in rentgenske diagnostike, specialisti pljučne rehabilitacije in rehabilitacije za odvajanje od kajenja, včasih pa tudi torakalni kirurgi. Poleg tega na vsaki stopnji diagnoze in zdravljenja delajo zanesljivi strokovnjaki s sodobnim znanjem. To skupaj zagotavlja uspešnost terapije in kakovost življenja naših pacientov.
Pokličite nas in se dogovorite za termin:
Imate tudi možnost, da storite brez telefona in se prijavite prek spleta prek spletnega mesta. Kasneje vas bo kontaktiral naš dispečer, da se dogovorimo o podrobnostih sprejema.
Naročanje preko spleta
Torej, »za KOPB je značilna omejitev pretoka zraka, ki ni popolnoma reverzibilna. Omejitev pretoka zraka je običajno progresivna in je posledica nenormalne reakcije pljuč na izpostavljenost različnim škodljivim delcem in plinom. Sledijo ključne točke. To pomeni klinična slika : dolgotrajen kašelj, nastajanje izpljunka, težko dihanje, ki se povečuje z napredovanjem bolezni; v terminalni fazi - huda respiratorna odpoved in dekompenzirano pulmonalno srce. Patofiziološki mehanizmi mi : obstruktivna vrsta motnje prezračevalne funkcije pljuč, mukociliarna disfunkcija, odlaganje nevtrofilcev v sluznici dihal, preoblikovanje bronhijev in poškodba pljučnega parenhima. In končno morpho logične spremembe : kronični progresivni vnetni proces dihalnih poti in pljučnega parenhima (zlasti respiratornih bronhiolov), ki obstaja ne glede na resnost bolezni.
Izraz "kronični obstruktivni bronhitis" ni zadovoljil dejstva, da je bila ta patologija prej obravnavana kot proces, ki se pojavlja predvsem v bronhih, kar je določilo nekoliko lahkomiseln odnos do te bolezni. Kljub dejstvu, da se proces pojavlja predvsem v bronhih, niso edina odskočna deska, na kateri se razvija patologija.
Spomnimo se definicije kronični obstruktivni bronhitis je bolezen, za katero je značilno kronično difuzno vnetje bronhijev, ki vodi v progresivno obstruktivno motnjo prezračevanja in se kaže s kašljem, težko dihanjem in nastajanjem izpljunka, ki ni povezano s poškodbami drugih sistemov in organov. Za COB je značilna progresivna obstrukcija dihalnih poti in povečana bronhokonstrikcija kot odziv na nespecifične dražljaje.
Glede na zgoraj navedeno je izraz "KOPB" boljši od "kroničnega obstruktivnega bronhitisa", saj v primeru bolezni v patološki proces niso vključeni le bronhi, temveč vsi funkcionalni in strukturni elementi pljučnega tkiva brez izjeme ( alveolarno tkivo, žilno ležišče, poprsnica, dihalne mišice). Razumevanje in poznavanje značilnosti te patologije nam omogoča, da obravnavamo "KOPB" kot izraz, ki bolj popolno in globlje opisuje to bolezen.
V to smer, KOPB je značilna progresivno povečevanje ireverzibilne obstrukcije kot posledice kroničnega vnetja, povzročenega s onesnaževalci, ki temelji na velikih morfoloških spremembah v vseh strukturah pljučnega tkiva, ki vključujejo srčno-žilni sistem in dihalne mišice. KOPB povzroči omejeno telesno zmogljivost, invalidnost bolnikov in v nekaterih primerih smrt.
Izraz "KOPB", ob upoštevanju vseh stopenj bolezni, vključuje kronični obstruktivni bronhitis, kronični gnojni obstruktivni bronhitis, pljučni emfizem, pnevmoskleroza, pljučno hipertenzijo, kronično pulmonalno srce. Vsak od izrazov - "kronični bronhitis", "emfizem", "pnevmoskleroza", "pljučna hipertenzija", "cor pulmonale" - odraža samo posebnost morfoloških in funkcionalnih sprememb, ki se pojavijo pri KOPB.
Pojav v klinični praksi izraza "KOPB" je odraz osnovnega zakona formalne logike - "en pojav ima eno ime."
V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni in vzrokov smrti 10. revizije je KOPB kodirana glede na kodo osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja KOPB - kroničnega obstruktivnega bronhitisa (šifra 491) in včasih bronhialne astme (šifra 493). .
Epidemiologija.
Ugotovljeno je, da je prevalenca KOPB v svetu pri moških in ženskah v vseh starostnih skupinah 9,3 oziroma 7,3 na 1000 prebivalcev.
KOPB je ena najpogostejših bolezni, pri kateri umrljivost še naprej narašča.
Etiologija.
KOPB je opredeljena z boleznijo, ki jo je povzročila. COB temelji na genetski predispoziciji, ki se uresniči kot posledica dolgotrajne izpostavljenosti bronhialni sluznici dejavnikov, ki imajo škodljiv (toksični) učinek. Poleg tega so v človeškem genomu doslej odkrili več lokusov mutiranih genov, povezanih z razvojem KOPB. Prvič, to je pomanjkanje α1-antitripsina - osnova antiproteazne aktivnosti telesa in glavni zaviralec nevtrofilne elastaze. Poleg prirojenega pomanjkanja α1-antitripsina so lahko pri razvoju in napredovanju KOPB vpletene tudi dedne okvare α1-antihimotripsina, α2-makroglobulina, proteina, ki veže vitamin D, in citokroma P4501A1.
Patogeneza.
Če govorimo o kroničnem obstruktivnem bronhitisu, potem je glavna posledica vpliva etioloških dejavnikov razvoj kroničnega vnetja. Lokalizacija vnetja in značilnosti sprožilnih dejavnikov določajo posebnosti patološkega procesa pri COB. Biomarkerji vnetja pri COB so nevtrofilci. Sodelujejo predvsem pri nastanku lokalnega pomanjkanja antiproteaz, razvoju "oksidativnega stresa", igrajo ključno vlogo v verigi procesov, značilnih za vnetje, ki na koncu vodijo do ireverzibilnih morfoloških sprememb.
Pomembno vlogo v patogenezi bolezni igra okvarjen mukociliarni očistek. Učinkovitost mukociliarnega transporta, najpomembnejše sestavine normalnega delovanja dihalnih poti, je odvisna od usklajenosti delovanja ciliiranega aparata ciliiranega epitelija, pa tudi od kvalitativnih in kvantitativnih značilnosti bronhialnih izločkov. Pod vplivom dejavnikov tveganja je gibanje cilij moteno do popolne zaustavitve, razvije se metaplazija epitelija z izgubo celic ciliiranega epitelija in povečanjem števila vrčastih celic. Sestava bronhialnega izločka se spremeni, kar moti gibanje znatno stanjšanih migetalk. To prispeva k pojavu mukostaze, ki povzroča blokado malih dihalnih poti.
Spremembo viskoelastičnih lastnosti bronhialnega izločka spremljajo tudi pomembne kvalitativne spremembe v sestavi slednjega: zmanjša se vsebnost nespecifičnih komponent lokalne imunosti v izločku, ki imajo protivirusno in protimikrobno delovanje - interferon, laktoferin in lizocim. . Hkrati se zmanjša vsebnost sekretornega IgA. Motnje mukociliarnega očistka in pojav lokalne imunske pomanjkljivosti ustvarjajo optimalne pogoje za naselitev mikroorganizmov. Gosta in viskozna bronhialna sluz z zmanjšanim baktericidnim potencialom je dobro gojišče za različne mikroorganizme (viruse, bakterije, glive).
Celoten kompleks naštetih patogenetskih mehanizmov vodi v nastanek dveh glavnih procesov, značilnih za COB: oslabljeno bronhialno prehodnost in razvoj centrilobularnega emfizema.
Bronhialna obstrukcija pri COB je sestavljena iz ireverzibilnih in reverzibilnih komponent. Ireverzibilna komponenta je določena z uničenjem elastične kolagenske baze pljuč in fibrozo, spremembo oblike in obliteracijo bronhiolov. Reverzibilna komponenta nastane zaradi vnetja, krčenja gladkih mišic bronhijev in hipersekrecije sluzi. Motnje prezračevanja pri COB so večinoma obstruktivne, kar se kaže z ekspiratorno dispnejo in znižanjem FEV1, kazalnika, ki odraža resnost bronhialne obstrukcije. Napredovanje bolezni kot obvezni znak COB se kaže z letnim zmanjšanjem FEV1 za 50 ml ali več.
Razvrstitev.
Strokovnjaki mednarodnega programa "Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen" (GOLD - Globalna strategija za kronično obstruktivno pljučno bolezen) razlikujejo naslednje stopnje KOPB (glej tabelo).
|
Stopnja |
Značilno |
|
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 >80% zapadlih vrednosti Kronični kašelj in nastajanje izpljunka običajno, vendar ne vedno |
|
|
II. Zmerno |
FEV/FVC< 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
III . težka |
FEV/FVC< 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
IV. Izjemno težka |
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или FEV1< 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью |
Opomba. KOPB ničelne stopnje, ki je navedena v klasifikaciji GOLD, se obravnava kot skupina.
Potek bolezni.
Pri ocenjevanju narave poteka bolezni je pomembno ne le spremeniti klinično sliko, temveč tudi določiti dinamiko padca bronhialne prehodnosti. V tem primeru je še posebej pomembna določitev parametra FEV1, forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi. Običajno se pri nekadilcih s starostjo FEV1 zmanjša za 30 ml na leto. Pri kadilcih zmanjšanje tega parametra doseže 45 ml na leto. Prognostično neugoden znak je letno zmanjšanje FEV1 za 50 ml, kar kaže na napredujoč potek bolezni.
Klinika.
Glavna težava v relativno zgodnjih fazah razvoja kroničnega obstruktivnega bronhitisa je produktiven kašelj, predvsem zjutraj. Z napredovanjem bolezni in dodatkom obstruktivnega sindroma se pojavi bolj ali manj stalna zasoplost, kašelj postane manj produktiven, paroksizmalen, moteč.
Avskultacija razkriva široko paleto pojavov: oslabljeno ali težko dihanje, suho žvižganje in različne mokre hrope, ob prisotnosti plevralnih adhezij se sliši vztrajno plevralno "pokanje". Bolniki s hudo boleznijo imajo običajno klinične simptome emfizema; suhi hrup, zlasti pri prisilnem izdihu; v kasnejših fazah bolezni je možna izguba teže; cianoza (če je ni, lahko pride do rahle hipoksemije); obstaja prisotnost perifernega edema; otekanje vratnih ven, povečanje desnega srca.
Avskultacija določa razcepitev prvega tona v pljučni arteriji. Pojav hrupa v območju projekcije trikuspidalne zaklopke kaže na pljučno hipertenzijo, čeprav so avskultatorni simptomi lahko prikriti s hudim emfizemom.
Znaki poslabšanja bolezni: pojav gnojnega izpljunka; povečanje količine sputuma; povečana kratka sapa; povečano piskanje v pljučih; pojav teže v prsih; zadrževanje tekočine.
Reakcije akutne faze krvi so šibko izražene. Lahko se razvije eritrocitoza in s tem povezano zmanjšanje ESR. V sputumu se odkrijejo povzročitelji poslabšanja COB. Radiografija prsnega koša lahko pokaže povečan in deformiran bronhovaskularni vzorec in znake pljučnega emfizema. Funkcija zunanjega dihanja je motena glede na obstruktivni tip ali mešana s prevlado obstruktivnega.
Diagnostika.
Na diagnozo KOPB je treba pomisliti pri vsaki osebi, ki ima kašelj, prekomerno nastajanje izpljunka in/ali težko dihanje. Pri vsakem bolniku je treba upoštevati dejavnike tveganja za razvoj bolezni. Ob prisotnosti katerega koli od teh simptomov je treba opraviti študijo funkcije zunanjega dihanja. Ti znaki sami po sebi niso diagnostično pomembni, vendar prisotnost več njih poveča verjetnost bolezni. Kronični kašelj in prekomerno nastajanje izpljunka sta pogosto dolgo pred težavami z dihanjem, ki vodijo do dispneje.
Treba je govoriti o kroničnem obstruktivnem bronhitisu z izključitvijo drugih vzrokov za razvoj sindroma bronhialne obstrukcije. Kriteriji diagnoze - dejavniki tveganja + produktiven kašelj + + bronhialna obstrukcija. Vzpostavitev formalne diagnoze COB vključuje naslednji korak - določitev stopnje obstrukcije, njene reverzibilnosti in resnosti dihalne odpovedi.
Na COB je treba posumiti pri kroničnem produktivnem kašlju ali dispneji ob naporu, katere izvor ni jasen, pa tudi pri znakih forsirane upočasnitve izdiha. Osnova za končno diagnozo so:
odkrivanje funkcijskih znakov obstrukcije dihalnih poti, ki vztraja kljub intenzivnemu zdravljenju z vsemi možnimi sredstvi;
izključitev določene patologije (na primer silikoze, tuberkuloze ali tumorjev zgornjih dihalnih poti) kot vzroka teh funkcionalnih motenj.
Torej, ključni simptomi za uprizoritev diagnoza KOPB.
Kronični kašelj: nenehno ali občasno moti bolnika; pogosteje opaziti podnevi, manj pogosto ponoči. Kašelj je eden glavnih simptomov bolezni, njegovo izginotje pri KOPB lahko kaže na zmanjšanje refleksa kašlja, kar je treba obravnavati kot neugoden znak.
Kronično nastajanje izpljunka: na začetku bolezni je količina izpljunka majhna. Izpljunek je po naravi sluzast in se izloča predvsem zjutraj. Vendar pa se lahko z poslabšanjem bolezni njegova količina poveča, postane bolj viskozna, spremeni se barva sputuma.
Zasoplost: napredujoča (sčasoma se povečuje), vztrajna (dnevna). Poveča se z vadbo in med okužbami dihal.
Delovanje dejavnikov tveganja v zgodovini: kajenje in tobačni dim; industrijski prah in kemikalije; dim iz gospodinjskih grelnih naprav in hlapi pri kuhanju.
Med kliničnim pregledom se določi podaljšana ekspiratorna faza v dihalnem ciklu, nad pljuči - s tolkalom pljučni zvok s škatlastim odtenkom, z avskultacijo pljuč - oslabljeno vezikularno dihanje, razpršeni suhi hripi.
Diagnozo potrdi študija funkcije zunanjega dihanja.
Določitev forsirane vitalne kapacitete (FVC), forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV) in izračun indeksa FEV/FVC.
Spirometrija pokaže značilno zmanjšanje ekspiratornega dihalnega pretoka z upočasnitvijo forsiranega ekspiratornega pretoka (zmanjšanje FEV1). Upočasnitev prisilnega izdiha je jasno vidna tudi na krivuljah pretok-volumen. VC in FVC sta nekoliko zmanjšana pri bolnikih s hudim COB, vendar bližje normalnim kot parametri izdiha. FEV1 je veliko nižji od običajnega; razmerje FEV1/VC pri klinično hudi KOPB je običajno pod 70 %. Diagnozo lahko štejemo za potrjeno le, če te motnje vztrajajo kljub dolgotrajnemu, maksimalno intenzivnemu zdravljenju.
Povečanje FEV1 za več kot 12 % po inhalaciji bronhodilatatorjev kaže na pomembno reverzibilnost obstrukcije dihalnih poti. Pogosto ga opazimo pri bolnikih s COB, vendar za slednje ni patognomonična. Odsotnost takšne reverzibilnosti, če jo ocenimo z enim samim testom, ne pomeni vedno fiksne ovire. Pogosto se reverzibilnost obstrukcije pojavi šele po dolgotrajnem, najbolj intenzivnem zdravljenju.
Vzpostavitev reverzibilne komponente bronhialne obstrukcije in njena podrobnejša karakterizacija se izvede med inhalacijskimi testi z bronhodilatatorji (antiholinergiki in β2-agonisti). Test z berodualom vam omogoča objektivno oceno tako adrenergične kot holinergične komponente reverzibilnosti bronhialne obstrukcije. Pri večini bolnikov pride do povečanja FEV1 po inhalaciji antiholinergičnih zdravil ali simpatikomimetikov. Bronhialna obstrukcija se šteje za reverzibilno s povečanjem FEV1 za 12% ali več po vdihavanju farmacevtskih izdelkov. Pred predpisovanjem bronhodilatacijske terapije je priporočljivo opraviti farmakološki test. Doma je za spremljanje delovanja pljuč priporočljivo določiti najvišjo hitrost izdiha (PEF) z merilniki največjega pretoka.
Enakomerno napredovanje bolezni je najpomembnejši znak KOPB. Resnost kliničnih znakov pri bolnikih s KOPB nenehno narašča. Za določitev napredovanja bolezni se uporablja ponavljajoče se določanje FEV1. Zmanjšanje FEV1 za več kot 50 ml na leto kaže na napredovanje bolezni.
Pri KOPB pride do motenj v distribuciji ventilacije in perfuzije, ki se kažejo na različne načine. Prekomerno prezračevanje fiziološkega mrtvega prostora kaže na prisotnost območij v pljučih, kjer je zelo visok v primerjavi s pretokom krvi, to je, da gre v "prostem teku". Nasprotno pa fiziološko ranžiranje kaže na prisotnost slabo prezračenih, a dobro prekrvljenih alveolov. V tem primeru del krvi, ki prihaja iz pljučnih arterij v levo srce, ni popolnoma oksigeniran, kar vodi do hipoksemije. V kasnejših fazah se pojavi splošna alveolarna hipoventilacija s hiperkapnijo, ki poslabša hipoksemijo, ki jo povzroča fiziološki ranž. Kronična hiperkapnija je običajno dobro kompenzirana in pH krvi je blizu normalnega, razen obdobij ostrega poslabšanja bolezni.
Rentgen prsnega koša. Pregled pacienta naj se začne z izdelavo slik v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah, najbolje na filmu velikosti 35 x 43 cm z rentgenskim ojačevalcem slike. Poliprojekcijska radiografija omogoča presojo lokalizacije in obsega vnetnega procesa v pljučih, stanja pljuč kot celote, korenin pljuč, poprsnice, mediastinuma in diafragme. Slika samo v neposredni projekciji je dovoljena za bolnike, ki so v zelo resnem stanju.
Pregled z računalniško tomografijo. Strukturne spremembe v pljučnem tkivu so bistveno pred ireverzibilno obstrukcijo dihalnih poti, odkrite v študiji funkcije zunanjega dihanja in ocenjene s povprečnimi kazalniki manj kot 80% ustreznih vrednosti. V ničelni fazi KOPB se s pomočjo CT odkrijejo velike spremembe v pljučnem tkivu. To postavlja vprašanje čim zgodnejšega začetka zdravljenja bolezni. Poleg tega CT omogoča izključitev prisotnosti pljučnih tumorjev, katerih verjetnost je pri kroničnih kadilcih veliko večja kot pri zdravih ljudeh. S CT lahko odkrijemo razširjene prirojene malformacije pri odraslih: cistična pljuča, hipoplazijo pljuč, prirojeni lobarni emfizem, bronhogene ciste, bronhiektazije, pa tudi strukturne spremembe v pljučnem tkivu, povezane z drugimi preteklimi pljučnimi boleznimi, ki lahko pomembno vplivajo na potek KOPB.
Pri KOPB CT omogoča preučevanje anatomskih značilnosti prizadetih bronhijev, določanje obsega teh lezij v proksimalnem ali distalnem delu bronha; s temi metodami se bronhiektazije bolje diagnosticirajo, njihova lokalizacija je jasno določena.
Z uporabo elektrokardiografija oceniti stanje miokarda in prisotnost znakov hipertrofije in preobremenitve desnega prekata in atrija.
pri laboratorijske raziskave Število eritrocitov lahko razkrije eritrocitozo pri bolnikih s kronično hipoksemijo. Pri določanju levkocitne formule se včasih odkrije eozinofilija, ki praviloma kaže na COB astmatičnega tipa.
Pregled sputuma uporabna za določanje celične sestave bronhialnih izločkov, čeprav je vrednost te metode relativna. Bakteriološka preiskava sputuma je potrebna za identifikacijo patogena z znaki gnojnega procesa v bronhialnem drevesu, pa tudi za njegovo občutljivost na antibiotike.
Ocena simptomov.
Hitrost napredovanja in resnost simptomov KOPB sta odvisni od intenzivnosti izpostavljenosti etiološkim dejavnikom in njihovega skupnega učinka. V tipičnih primerih se bolezen pojavi pri starosti nad 40 let.
Kašelj je najzgodnejši simptom, ki se pojavi pri 40-50 letih. Hkrati se v hladnih sezonah začnejo pojavljati epizode okužbe dihal, ki na začetku niso povezane z eno boleznijo. Kasneje kašelj prevzame dnevni značaj, redko se poslabša ponoči. Kašelj je običajno neproduktiven; so lahko paroksizmalne narave in jih izzovejo vdihavanje tobačnega dima, vremenske spremembe, vdihavanje suhega hladnega zraka in številni drugi okoljski dejavniki.
Sputum se izloča v majhni količini, pogosteje zjutraj in ima sluzast značaj. Poslabšanja nalezljive narave se kažejo v poslabšanju vseh znakov bolezni, pojavu gnojnega sputuma in povečanju njegove količine ter včasih z zamudo pri njegovem sproščanju. Sputum ima viskozno konsistenco, v njem pogosto najdemo "grude" izločanja. Z poslabšanjem bolezni izpljunek postane zelenkast, lahko se pojavi neprijeten vonj.
Diagnostična vrednost objektivnega pregleda pri KOPB je zanemarljiva. Fizične spremembe so odvisne od stopnje obstrukcije dihalnih poti, resnosti emfizema. Klasični znaki KOPB so piskajoče dihanje pri enem vdihu ali pri forsiranem izdihu, kar kaže na zoženje dihalnih poti. Vendar ti znaki ne odražajo resnosti bolezni in njihova odsotnost ne izključuje prisotnosti KOPB pri bolniku. Tudi drugi znaki, kot so oslabljeno dihanje, omejena ekspanzija prsnega koša, sodelovanje dodatnih mišic pri dihanju, centralna cianoza, ne kažejo na stopnjo obstrukcije dihalnih poti.
Bronhopulmonalna okužba - čeprav pogosta, vendar ne edini vzrok poslabšanja. Poleg tega je možen razvoj poslabšanja bolezni zaradi povečanega delovanja eksogenih škodljivih dejavnikov ali z neustrezno telesno aktivnostjo. V teh primerih so znaki okvare dihalnega sistema manj izraziti. Z napredovanjem bolezni se intervali med poslabšanji skrajšajo.
Zasoplost, ko bolezen napreduje, se lahko razlikuje od občutka pomanjkanja zraka med običajnim fizičnim naporom do izrazitih manifestacij v mirovanju.
Zasoplost, ki jo čutimo pri naporu, se v povprečju pojavi 10 let po začetku kašlja. Za večino bolnikov je razlog, da obiščejo zdravnika, in glavni vzrok za invalidnost in tesnobo, povezano z boleznijo. Ko se pljučna funkcija zmanjša, postane težko dihanje izrazitejše. Pri emfizemu je iz njega možen pojav bolezni. To se zgodi v situacijah, ko oseba pri delu pride v stik s fino razpršenimi (manj kot 5 mikronov) onesnaževalci, pa tudi pri dednem pomanjkanju a1-antitripsina, kar vodi v zgodnji razvoj panlobularnega emfizema.
pri besedilo diagnoza KOPB je indicirana
resnost poteka bolezni: blag potek (I. stopnja), zmerna (II. stopnja), huda (III stopnja) in izjemno huda (IV. stopnja),
poslabšanje ali remisija bolezni, poslabšanje gnojnega bronhitisa (če obstaja);
prisotnost zapletov (pljučno srce, odpoved dihanja, odpoved krvnega obtoka),
navajajo dejavnike tveganja, indeks kadilske osebe.