Oskrba debelega črevesa s krvjo. Oskrba tankega črevesa s krvjo
Preberite tudi:
|
Veje zgornje mezenterične arterije oskrbujejo s krvjo jejunum in ileum: aa. Jejunales (arterija jejunuma), aa. Ilei (iliakalna arterija) in ileocolica (iliakolična arterija).
Zgornja mezenterična arterija, a. mesenterica superior, približno 9 mm v premeru, odstopa od abdominalne aorte pod ostrim kotom na ravni 1. ledvenega vretenca, 1-2 cm pod celiakalnim deblom. Najprej poteka retroperitonealno za vratom trebušne slinavke in vranično veno.
Nato izstopi izpod spodnjega roba žleze, prečka pars horizontalis duodeni od zgoraj navzdol in vstopi v mezenterij tankega črevesa. Zgornja mezenterična arterija, ki vstopi v mezenterij tankega črevesa, gre v njej od zgoraj navzdol od leve proti desni in tvori arkuaten zavoj, usmerjen z izboklino na levo.
Tu odhajajo veje za tanko črevo od zgornje mezenterične arterije na levo, aa. jejunales et ileales. Veje za naraščajoče in prečno debelo črevo odstopajo od konkavne strani ovinka v desno in navzgor - a. colica media in a. dekstra kolike.
Zgornja mezenterična arterija se konča v desni iliakalni fosi s končno vejo - a. ileocolica Istoimenska vena spremlja arterijo, ki je desno od nje. A. ileocolica oskrbuje s krvjo končni del ileuma in začetni del debelega črevesa.
Zanke tankega črevesa so zelo mobilne, skozi njih potekajo valovi peristaltike, zaradi česar se spremeni premer istega dela črevesja, prehranske mase spremenijo tudi volumen črevesnih zank na različnih dolžinah. To pa lahko privede do motenj oskrbe posameznih črevesnih zank s krvjo zaradi stiskanja ene ali druge arterijske veje.
Posledično se je razvil kompenzacijski mehanizem kolateralne cirkulacije, ki vzdržuje normalno prekrvavitev katerega koli dela črevesja. Ta mehanizem je urejen na naslednji način: vsaka od arterij tankega črevesa na določeni razdalji od svojega začetka (od 1 do 8 cm) je razdeljena na dve veji: naraščajočo in padajočo. Naraščajoča veja anastomozira s padajočo vejo zgornje arterije, padajoča veja pa z naraščajočo vejo spodnje arterije in tvori loke (arkade) prvega reda.
Od njih distalno (bližje steni črevesja) odhajajo nove veje, ki, razcepljene in povezane med seboj, tvorijo arkade drugega reda. Od slednjega odhajajo veje, ki tvorijo arkade tretjega in višjega reda. Običajno je od 3 do 5 arkad, katerih kaliber se zmanjšuje, ko se približujejo črevesni steni. Treba je opozoriti, da so v zelo začetnih odsekih jejunuma le loki prvega reda, in ko se približuje koncu tankega črevesa, struktura vaskularnih arkad postane bolj zapletena in njihovo število se poveča.
Zadnja vrsta arterijskih arkad 1-3 cm od črevesne stene tvori nekakšno neprekinjeno posodo, iz katere odhajajo neposredne arterije do mezenteričnega roba tankega črevesa. Ena ravna posoda oskrbuje s krvjo omejeno območje tankega črevesa (slika 8.42). V zvezi s tem poškodba takšnih posod za 3-5 cm ali več moti oskrbo s krvjo na tem območju.
Poškodbe in razpoke mezenterija znotraj arkad (v oddaljenosti od črevesne stene), čeprav jih spremlja močnejša krvavitev zaradi večjega premera arterij, pri njihovem podvezovanju ne vodijo do kršitve prekrvavitev črevesja zaradi dobre kolateralne prekrvavitve skozi sosednje arkade.
Arkade omogočajo izolacijo dolge zanke tankega črevesa med različnimi operacijami na želodcu ali požiralniku. Dolgo zanko je veliko lažje potegniti do organov, ki se nahajajo v zgornjem nadstropju trebušne votline ali celo v mediastinumu.
Limfne žile po izstopu iz stene tankega črevesa vstopijo v mezenterij in se razporedijo v dveh slojih oziroma na dve plasti peritoneja. Eferentne limfne žile imajo izrazito obliko zaradi prisotnosti pogosto nameščenih ventilov. Na poti od črevesne stene do osrednjih bezgavk, ki se nahajajo v korenu mezenterija vzdolž zgornje mezenterične arterije na glavi trebušne slinavke, se limfne žile prekinejo v vmesnih mezenteričnih bezgavkah. Nahajajo se v treh vrstah: prva vrsta bezgavk se nahaja vzdolž mezenteričnega roba črevesja, druga se nahaja na ravni vmesnih vaskularnih arkad, tretja pa vzdolž glavnih vej zgornje mezenterične arterije.
Inervacija tankega črevesa izvaja predvsem zgornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior. Sestavljen je iz vegetativnih - parasimpatičnih (n. Vagus) in simpatičnih (predvsem iz ganglion mesentericum superius celiačnega pleksusa) vej.
^ Revizija tankega črevesa: izvaja se v strogem zaporedju s svojega zgornjega fiksnega območja (flexura duodenojejunalis) (Gubarevova tehnika). Metodologija je sestavljena iz natančnega pregleda vsake zanke vzdolž njenih prostih in mezenteričnih robov. Do konca revizije ni priporočljivo šivati mest poškodbe črevesne stene. Ko najdemo rano črevesja, črevesno zanko na tem mestu zavijemo v prtiček, vzamemo na elastično mehko sponko in nadaljujemo z revizijo.
Vprašanje št. 58 Topografija tankega črevesa. Mezenterični sinusi (sinusi). Revizija trebušnih organov. Tehnika resekcije tankega črevesa in uvedba medčrevesnih anastomoz z uporabo metod "od konca do konca" in "od strani do strani".
Kazalo teme "Topografija tankega črevesa. Topografija debelega črevesa.":Oskrba debelega črevesa s krvjo zagotavljata dve glavni žili, ki segata od trebušne aorte: zgornja mezenterična arterija, a. mesentenca superior in spodnjo mezenterično arterijo (slika 8.43).
A. mesenterica superior Oddaja srednjo količno arterijo, a. colica media, desno dve tretjini prečnega kolona, desna arterija debelega črevesa, a. colica dextra, do ascendentnega debelega črevesa in desne fleksure debelega črevesa ter iliokolične arterije, a. ileocolica, - do terminalnega ileuma, slepega in začetka naraščajočega kolona.
A. mesenterica inferior, ki se razteza od trebušne aorte pod zgornjo in pod ledvično arterijo, daje levi tretjini prečnega debelega črevesa, levega ovinka in padajočega debelega črevesa, leve arterije debelega črevesa, a. colica sinistra, do sigmoidnega kolona - sigmoidne arterije, aa. sigmoideae.
končni veja spodnje mezenterične arterije- zgornja rektalna arterija, a. rectalis superior, oskrbuje s krvjo ampularni del rektuma.
V oddelkih z mezenterijem debelo črevo(prečna in sigmoidna) obstaja samo ena arterijska arkada prvega reda, ki se nahaja vzdolž mezenteričnega roba črevesja, ki se imenuje robna arterija debelega črevesa, a. marginalis coli. V mezenteriju prečnega kolona in njegovem levem kotu se taka arterija imenuje Riolanov lok.
Venska drenaža iz debelega črevesa nastane najprej v ekstraorganskih direktnih venah, ki se izlivajo v robno veno, nato pa skozi vene, arterije z istim imenom, v zgornjo in spodnjo mezenterično veno. Topografija zgornje mezenterične vene je bila obravnavana zgoraj. V. mesenterica inferior poteka za parietalnim peritoneumom levega mezenteričnega sinusa, nato levo od flexura duodenojejunalis gre pod telo trebušne slinavke in se izliva v vranično veno ali redkeje neposredno v portalno veno.
23084 0
Debelo črevo oskrbujejo s krvjo zgornja in spodnja mezenterična arterija. Razvodno območje bazenov obeh arterij v distalnem delu prečnega debelega črevesa je določeno z mejo med srednjim in zadnjim delom primarnega črevesa. Obstaja razmeroma malo razvejanih variant teh glavnih arterijskih debel. Da bi bolje upoštevali potek žil, dvignite prečno črevo. S tem se odpravi naravno anatomsko prekrivanje žil (sliki 1 A in B).
Običajno se žile debelega črevesa med seboj anastomozirajo vzdolž roba mezenterija. Znotraj mezenterija sta tako periferna kot centralna anastomoza (slika 2). V normalnem stanju je najbolje vidna tanka periferna veja, ki se običajno imenuje marginalna arterija (arterija Drummonda, ki je leta 1913 opisal centralne in periferne anastomoze). Centralne anastomoze pridobijo vodilno vlogo v patoloških stanjih, ko pride do zožitve ali zaprtja lumena zgornje ali spodnje mezenterične arterije. Posledični gradient tlaka med obema vaskularnima conama povzroči razširitev obstoječih centralnih anastomoz, ki je pogosto precejšnja. Te žile so imenovali zavite mezenterične arterije (Riolanove arkade, ki jih je opisal v 17. stoletju).
Različice strukture zgornje mezenterične arterije, zlasti kraj njenega izvora, nimajo posebnega vpliva na taktiko operacije resekcije debelega črevesa. Izjema so redki primeri, ko imata zgornja in spodnja mezenterična arterija skupen izvor. Poznavanje razvejanosti mezenteričnih arterij pomaga kirurgu pri mobilizaciji in disekciji mezenterija, da locira glavne žile.
Vse tri značilne veje zgornje mezenterične arterije - srednja kolika, desna kolika in iliokolika (slika 3) - so enako pomembne. Srednja količna arterija izvira iz sprednje stene zgornje mezenterične arterije, takoj po njenem izstopu izpod vratu trebušne slinavke. Srednja arterija se približa črevesni steni med listi prečnega mezenterija. V približno 2/3 primerov je ta arterija samostojna žila, v tretjini primerov pa ima skupni izvor z desno arterijo kolona. Desna količna arterija le v četrtini primerov ima neodvisen izvor od zgornje mezenterične arterije in je veliko pogosteje veja srednje ali aliakalne količne arterije.
V 13% primerov je desna količna arterija popolnoma odsotna. Tako kot srednja količna arterija je v 2/3 primerov samostojna arterija kolike, v tretjini primerov pa ima skupni izvor z desno arterijo kolike. Po vejah na cekum in jejunum se ileokolična arterija konča v obliki apendikularne arterije, ki gre globoko v končni del jejunuma in doseže mezenterij slepiča.
Leva arterija debelega črevesa, arterije sigmoidnega debelega črevesa odstopajo od spodnje mezenterične arterije, po kateri se konča v obliki zgornje arterije rektuma (slika 4). Leva količna arterija lahko oskrbuje območje, ki ga običajno oskrbuje veja zgornje mezenterične arterije, ali obratno, njeno območje lahko oskrbuje bazen zadnje arterije. Glavni vir oskrbe rektuma s krvjo je njegova zgornja arterija. Daje dve veji, ki potekata vzdolž zadnje površine črevesja, in več vej, ki se spuščajo po njegovi sprednji in stranski površini.
Veje zgornje rektalne arterije anastomozirajo z vejami srednjih rektalnih arterij, ki izhajajo iz notranjih iliakalnih arterij (včasih obstaja samo ena srednja rektalna arterija). Manj pomembne za oskrbo s krvjo so spodnje rektalne arterije, ki izhajajo iz pudendalnih arterij. Ob vejah zgornje mezenterične arterije potekajo veje zgornje mezenterične vene, ki zbirajo kri iz ascendentnega in prečnega kolona (slika 5). Kri iz levih delov debelega črevesa teče v spodnjo mezenterično veno, ki prehaja na dno mezenterija prečnega kolona, ne glede na istoimensko arterijo. Najpogosteje se ta vena izliva v vranično veno pod trebušno slinavko. Včasih se lahko izlije v zgornjo mezenterično veno ali sotočje zgornje mezenterične in vranične vene. Potek limfnih žil debelega črevesa ustreza poteku arterij.
Slepo črevo oskrbuje s krvjo terminalna veja arterije iliac-colic, ki se približuje mezenteriju procesa za končnim delom tankega črevesa (slika 6). Končni del tankega črevesa je edini, ki ima na antimezenteričnem robu maščobni prirastek (»petelinji glavnik«), ki služi kot vodilo pri iskanju slepiča. Osnova procesa se nahaja na sotočju treh senc. V več kot polovici primerov se slepič nahaja za cekumom. Če ima črevo prosto pritrditev, potem proces preprosto prosto leži za njim, medtem ko ostane v trebušni votlini. Če je črevo fiksirano, se proces nahaja za njim, vendar retroperitonealno.
Veter G.J.
Aplikativna laparoskopska anatomija: trebuh in medenica
Oskrba debelega črevesa s krvjo izvajajo zgornja in spodnja mezenterična arterija. Veje zgornje mezenterične arterije:
1. Iliokolična arterija- daje veje terminalnemu ileumu, slepiču, sprednji in zadnji cekalni arteriji ter ascendentni arteriji, ki oskrbuje začetni del ascendentnega debelega črevesa in se anastomozira z descendentno vejo desne debele arterije.
2. Desna količna arterija- je razdeljen na padajoče do naraščajoče veje, ki oskrbujejo naraščajoče debelo črevo in anastomozirajo z naraščajočo vejo arterije iliakalne kolike oziroma desno vejo arterije srednjega kolona.
3. Srednja količna arterija- je razdeljen na desno in levo vejo, ki oskrbuje prečno debelo črevo in anastomozira z desno in levo arterijo kolona. Anastomoza med levo vejo srednje količne arterije in levo količno arterijo povezuje bazena zgornje in spodnje mezenterične arterije in se imenuje Riolanov lok.
Veje spodnje mezenterične arterije:
1. Leva količna arterija- je razdeljen na naraščajočo vejo, ki oskrbuje zgornji del padajočega debelega črevesa in anastomozira na ravni vranične fleksure debelega črevesa z levo vejo srednje arterije debelega črevesa s tvorbo riolanovega loka, in padajočo vejo, oskrbuje spodnji del descendentnega kolona in anastomozira s prvo sigmoidno arterijo.
2. Sigmoidne arterije (2–4) anastomoze med seboj (praviloma ni anastomoze med zadnjo sigmoidno in zgornjo rektalno arterijo).
3. Zgornja rektalna arterija prekrvavitev spodnjega dela sigme in zgornjega dela rektuma. Razvejanost zgornje rektalne in zadnje sigmoidne arterije se imenuje Sudeckova kritična točka, saj lahko ligacija zgornje rektalne arterije pod to razvejanostjo med resekcijo rektuma povzroči ishemijo in nekrozo spodnjega dela sigmoidnega kolona zaradi pomanjkanje anastomoze med zadnjo sigmoidno in zgornjo rektalno arterijo.
Venska postelja debelega črevesa je sestavljena iz ven, ki spremljajo istoimenske arterije in njihove veje.
Venske žile se združijo in tvorijo izhodišče zgornje in spodnje mezenterične vene. V območju nastajanja zgornje rektalne vene so njeni pritoki povezani s pritoki srednjih rektalnih ven, ki tvorijo intramuralne porto-kavalne anastomoze.
Limfna drenaža
Limfni odtok se izvaja v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž žil: apendikularne, precelebralne, postintestinalne, ileokolične, desne, srednje, leve kolike, parakolike, sigmoide, zgornje rektalne, pa tudi zgornje in spodnje mezenterične. Poleg tega limfa vstopi v vozle, ki se nahajajo v vlaknu retroperitonealnega prostora v bližini trebušne slinavke in vzdolž aorte.
oskrba s krvjo izhajajo cekum, ascendentno in prečno debelo črevo zgornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior). Descendentno in sigmoidno kolon ter zgornji rektum prejemajo kri spodnja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior). Plovila iz sistema se približajo spodnjemu delu rektuma in analnemu kanalu. notranja iliakalna arterija (a. iliaca interna). Vsak od arterijskih debel, ki oskrbujejo debelo črevo s krvjo, je povezan z anastomozami s sosednjimi arterijami debelega črevesa in skupaj z njimi tvori robno žilo, ki poteka vzdolž mezenteričnega roba črevesa. Mejna žila je neprekinjena veriga vaskularnih lokov, ki se nahajajo na določeni razdalji od mezenteričnega roba črevesa in potekajo vzporedno s slednjim.Največja anastomoza je Riolanov lok, ki ga tvori leva veja. srednja količna arterija in naraščajočo vejo leva količna arterija, ki izvirajo iz zgornje in spodnje mezenterične arterije. Ohranjanje obrobnega žilja ima ključno vlogo pri ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka, ko so izklopljena posamezna arterijska debla, ki oskrbujejo debelo črevo. Nastanejo vene debelega črevesa vrh in spodnje mezenterične vene, prenašanje krvi v portalno veno jeter. Iz spodnjega rektuma in analnega kanala vstopi venska kri najprej v notranjo iliakalno veno, nato pa v spodnjo veno cavo.
Slepo, ascendentno debelo črevo in desni 2/3 prečnega debelega črevesa sta inervirana zgornji mezenterični pleksus. Sestavljen je iz preganglijskih parasimpatičnih vlaken - procesov nevronov dorzalnega jedra vagusnega živca podolgovate medule, ki se večinoma končajo na nevronih intramuralnih avtonomnih pleksusov v črevesni steni. Preganglijska simpatična vlakna izvirajo iz nevronov stranskih rogov G 10 -1 2 segmentov hrbtenjače (občutljivost za bolečino se izvaja v istih segmentih). Preganglijska simpatična vlakna se končajo v torakalnih vozliščih simpatičnega debla. Iz njihovih nevronov izvirajo postganglijska vlakna, ki se kot del velikih in malih splanhničnih živcev približajo pleksusom in se naprej po arterijah usmerjajo v črevesno steno. Simpatična vlakna spremljajo aferentna vlakna - procese nevronov torakalnih hrbteničnih vozlov. Prehajajo visceralno bolečinsko občutljivost. Njihovo draženje, na primer z apendicitisom, spremlja bolečina, ki se pojavi v epigastrični regiji in se nato premakne v popek. To je razloženo z dejstvom, da sta koža okoli popka in peritoneum, ki pokriva slepo črevo, inervirana iz istega segmenta hrbtenjače (77? 10). Nato se zaradi draženja parietalnega peritoneuma bolečina premakne v desno iliakalno regijo.
inervacija leva tretjina prečnega, padajočega, sigmoidnega kolona in rektuma se izvaja iz nižje mezenterični, zgornji in spodnji hipogastrični pleksus . Preganglijska parasimpatična vlakna izvirajo iz stranskih rogov S2 ^ segmentov hrbtenjače (občutljivost za bolečino se prenaša na iste segmente). Vlakna gredo v sestavo ustreznih hrbteničnih živcev, medeničnih splanhničnih živcev, prehajajo skozi ekstragrand pleksuse in se končajo na avtonomnih nevronih v črevesni steni. Preganglionska simpatična vlakna so procesi nevronov stranskih rogov spodnjih ledvenih segmentov hrbtenjače. Postganglijska simpatična vlakna izvirajo iz nevronov ledvenega in sakralnega vozla simpatičnega trupa ali spodnjega mezenteričnega vozla. Parasimpatični sistem poveča peristaltiko in izločanje žlez, sprosti notranji sfinkter anusa. Simpatični sistem, nasprotno, upočasni peristaltiko, zavira izločanje žlez sluznice, povzroči krčenje sfinktra in ima vazokonstriktorski učinek. Zunanji (poljubni) sfinkter anusa inervirajo somatska motorična vlakna, ki so del pudendalni živec (veja sakralnega pleksusa). Aferentna vlakna tega živca, ki prenašajo občutljivost na bolečino, inervirajo notranjo površino spodnje tretjine analnega kanala. Sluznica analnega kanala nad črto glavnika ne zaznava občutljivosti na bolečino.