Metode pregleda živčnega sistema. Globoki periostalni in tetivni refleksi: vrste, raziskave, interpretacija Mandibularni refleks

Mandibularni refleks je eden od periostalnih fizioloških refleksov. Ta refleks lahko izzovemo z nežnimi udarci s kladivom po bradi osebe. Pacientova usta so v napol odprtem stanju.

Naravna reakcija na to manipulacijo je zapiranje čeljusti z dvigom spodnje čeljusti. To se zgodi v ozadju krčenja žvečilne mišice.

Periostalni refleksi

Razlikujemo naslednje periostalne reflekse:

1. Superciliarno, ki ga povzroči rahel udarec v superciliarni lok (zaradi zaprtja vek osebe).
2. Mandibularni refleks.
3. Karpalno-radialni, ki ga povzroči lahek udarec v polmerno kost (posledično so prsti upognjeni, pa tudi podlaket).

Refleksni lok v mandibularnem refleksu je ustrezen živec. Refleks je zaprt v višini mostu.

Kako nastane mandibularni refleks?

Da bi povzročil mandibularni refleks, mora specialist delovati v skladu z metodologijo. Skupaj sta dva.

Prva metoda

Metodologija je naslednja:

• distalna falanga palca (leve roke) specialista je nameščena na strankino brado;
• stranka drži usta rahlo odprta;
• z desno roko specialist nanese nežen udarec na prst (udariti ga je treba strogo od zgoraj navzdol).

Druga metoda

Drugo tehniko je predlagal ruski zdravnik A. Rybalkin v osemdesetih letih devetnajstega stoletja. Mandibularni refleks lahko povzročite na naslednji način:

• specialist prosi stranko, naj malo odpre usta;
• na spodnje sekalce stranke je nameščena lopatica (strokovnjak drži konec orodja v levi roki);
• nežen udarec s kladivom se nanese na dejansko območje instrumenta.

Refleks mandibularnega ankilozirajočega spondilitisa je odgovoren za deformacijo inhibitornega učinka možganske skorje.

Včasih se to stanje opazi v prisotnosti psevdobulbarnega sindroma.

Refleks buldoga (Yanyshevsky) je treba šteti za skrajno stopnjo manifestacije simptoma. Zaradi draženja območja brade, ustnic, dlesni in mehkega neba oseba močno in konvulzivno stisne čeljusti.

Norma in patologija

Na žalost mandibularni refleks običajno ni konstanten. Hitro se poveča v takih nenormalnih pogojih, kot so:

1. Lateralna amiotrofična skleroza.
2. Pseudobulbarna paraliza.
3. Danovo znamenje.

Nevarnost amiotrofične lateralne skleroze

To je ena najresnejših nevroloških anomalij. V ozadju napredovanja amiotrofične lateralne skleroze se v dejanskih mišicah razvije šibkost, kar vodi do invalidnosti in nato do smrti.

Za bolezen so značilne naslednje značilnosti:

• težave pri dvigovanju prstov spodnje okončine;
• težave pri dvigovanju sprednjega dela stopala;
• mišična oslabelost v gležnju;
• šibkost mišic stopala;
• težave pri požiranju;
• motnja govora;
• prisotnost fibrilacij;
• prisotnost mišičnih krčev.

Patološko stanje se začne z zgornjimi ali spodnjimi okončinami. Po udarcu v noge ali roke se patologija razširi na druge dele človeškega telesa. Ko bolezen napreduje, mišice oslabijo in pride do paralize. Končno dejanje tega strašnega dejanja je kršitev dihalnih in požalnih dejanj.

Nevarnost psevdobulbarne paralize

Patološko stanje, imenovano psevdobulbarna paraliza, se pojavi v ozadju vaskularne lezije možganov. Najpogosteje se to zgodi pri aterosklerozi.

Vzrok za to grozno stanje je lahko travmatska poškodba možganov. Tudi bolezen se lahko razvije v ozadju meningitisa ali encefalitisa.

Bolj podrobno je kliniko mandibularnega refleksa opisal V. Bekhterev, izjemen psihiater in nevrolog, v začetku dvajsetega stoletja.

Bulbarni sindrom ali bulbarna paraliza- kombinirano poškodba bulbarnega kranialnega živca: glosofaringealni, vagusni, dodatni in sublingvalni. Pojavi se, ko je okvarjeno delovanje njihovih jeder, korenin, debla. Pojavi se:

1. bulbarna dizartrija ali anartrija
2. nosni ton govora (nazolalija) ali izguba zvočnosti glasu (afonija)
3. motnje požiranja (disfagija)
4. atrofija, fibrilarno in fascikularno trzanje v jeziku
5. manifestacije flakcidne pareze sternokleidomastoidne in trapezne mišice

Izginejo tudi nebni, faringealni in kašeljni refleksi. Še posebej nevarne so s tem povezane motnje dihal in srčno-žilni sistem.

Dizartrija s bulbarnim sindromom je motnja govora, ki jo povzroči mlahava pareza ali paraliza mišic, ki jo zagotavljajo (mišice jezika, ustnic, mehkega neba, žrela, grla, mišice, ki dvigujejo spodnjo čeljust, dihalne mišice). Govor je počasen, bolnika hitro utrudi, govornih napak se zaveda, vendar jih je nemogoče premagati. Glas je šibek, pridušen, izčrpan. Samoglasniki in zveneči soglasniki so omamljeni. Barva govora se spremeni glede na vrsto odprte nazalnosti, artikulacija soglasnikov je zamegljena. Poenostavljena artikulacija frikativnih soglasnikov (d, b, t, p). Zaradi različnih stopenj vpletenosti mišic v patološki proces so možne selektivne motnje v izgovorjavi omenjenih glasov.

Brissot sindrom(Opisal francoski nevrolog E. Brissaud) je značilen občasni pojav tresenja, bledenja kože, hladnega znoja, motenj dihanja in krvnega obtoka, ki jih spremlja stanje tesnobe, vitalnega strahu pri bolnikih s bulbarnim sindromom. (Posledica disfunkcija retikularne formacije v možganskem deblu).

Pseudobulbarna paraliza- kombinirana disfunkcija bulbarne skupine kranialnih živcev zaradi dvostranski poraz kortikalno-jedrnih poti, ki gredo do njihovih jeder. Klinična slika je hkrati podobna manifestacijam bulbarnega sindroma, vendar je pareza osrednje narave (povečan je tonus paretičnih ali paraliziranih mišic, ni podhranjenosti, fibrilarnih in fascikularnih trzljajev) in žrela, palatin, kašelj, mandibularni refleksi so povečani.

Pri psevdobulbarni paralizi opazimo nasilen smeh in jok, pa tudi reflekse ustnega avtomatizma.

• Refleksi oralnega avtomatizma so skupina filogenetsko starodavnih proprioceptivnih refleksov, pri tvorbi refleksnih lokov katerih sodelujejo V in VII lobanjski živci in njihova jedra, pa tudi celice jedra XII lobanjskega živca, katerih aksoni inervirajo krožna mišica ust, sodelujejo. Pri otrocih, mlajših od 2-3 let, so fiziološki. Kasneje subkortikalni vozli in možganska skorja izvajajo zaviralni učinek nanje. S porazom teh možganskih struktur, kot tudi njihove povezave z označenimi jedri lobanjskih živcev, se pojavijo refleksi ustnega avtomatizma. Nastanejo zaradi draženja ustnega dela obraza in se kažejo z vlečenjem ustnic naprej – sesalnim ali poljubljajočim gibom. Ti refleksi so značilni zlasti za klinično sliko psevdobulbarnega sindroma.

Dizartrija s psevdobulbarnim sindromom- motnja govora, ki jo povzroča centralna pareza ali paraliza mišic, ki jo zagotavljajo (psevdobulbarni sindrom). Glas je šibek, hripav, hripav; tempo govora je upočasnjen, njegov tember je nazalen, zlasti pri izgovarjanju soglasnikov s kompleksnim artikulacijskim vzorcem (r, l, w, w, h, c) in samoglasnikov "e", "i". Stop soglasnike in "r" običajno nadomestijo frikativni soglasniki, katerih izgovorjava je poenostavljena. Artikulacija trdih soglasnikov je motena v večji meri kot mehkih. Konci besed se pogosto ne strinjajo. Pacient se zaveda artikulacijskih napak, jih aktivno poskuša premagati, vendar to le poveča tonus mišic, ki zagotavljajo govor, in povečanje manifestacij dizartrije.

Silovit jok in smeh- spontana (pogosto neustrezna), ki ni primerna za zatiranje volje in nima ustreznih razlogov, mimična čustvena reakcija, ki je značilna za jok ali smeh, ki ne prispeva k razrešitvi notranje čustvene napetosti.

Refleksi ustnega avtomatizma:

• Proboscis refleks (oralni ankilozirajoči spondilitis)- nehotena štrleča ustnica kot odgovor na rahlo udarjanje s kladivom po zgornji ustnici ali prstu osebe, ki je postavljena na ustnice.Opisal domači nevropatolog V.M. Bekhterev.
• Oralni Oppenheimov refleks- žvečenje in včasih požiranje (razen sesalni refleks) kot odziv na draženje ustnic. Nanaša se na reflekse ustnega avtomatizma. Opisal nemški nevrolog N. Oppenheim.
• Oppenheimov sesalni refleks- pojav sesalnih gibov kot odgovor na udarno draženje ustnic. Opisal nemški nevrolog N. Orrengeim.
• Nazolabialni refleks (nazolabialni refleks Astvatsaturova)- krčenje krožne mišice ust in štrleče ustnice kot odgovor na udarjanje s kladivom po hrbtu ali konici nosu. Opisal domači nevropatolog M.I. Astvatsaturov.
• Refleks dlani in brade (Marinescu-Radovici refleks)- krčenje mišice brade kot odgovor na črtkano draženje kože dlani v predelu dviga palca na istoimenski strani. Poznejši ekstrareceptivni kožni refleks (v primerjavi z ustnimi refleksi). Refleksni lok se zapre v striatumu. Zaviranje refleksa zagotavlja možganska skorja. Običajno se pojavi pri otrocih, mlajših od 4 let. Pri odraslih je lahko posledica kortikalne patologije in poškodbe kortikalno-subkortikalnih, kortikalno-jedrskih povezav, zlasti s psevdobulbarnim sindromom. Opisala sta ga romunski nevrolog G. Marinesku in francoski zdravnik I.G. Radovici.
• Wurp-Toulouse refleks (Wurp labialni refleks)- nehoteno raztezanje ustnic, ki spominja na sesalno gibanje, ki se pojavi kot odgovor na črtkano draženje zgornje ustnice ali njeno udarjanje. Opisala francoska zdravnika S. Vurpas in E. Toulouse.
• Escherichov refleks- močno raztezanje ustnic in njihovo zamrzovanje v tem položaju s tvorbo "kozjega gobca" kot odgovor na draženje sluznice ustnic ali ustne votline. Nanaša se na reflekse ustnega avtomatizma. Opisal nemški zdravnik E. Escherich.
• Daljinsko-oralni Karchikyan-Rastvorov refleks- štrleče ustnice pri približevanju ustnic kladiva ali kakšnega drugega predmeta. Nanaša se na simptome ustnega avtomatizma. Ruski nevropatologi I.S. Karchikyan in I.I. rešitve.
• Bogolepov daljinsko-oralni refleks. Po sprožitvi proboscis refleksa pristop kladiva k ustju vodi do dejstva, da se odpre in zamrzne v položaju "pripravljen za uživanje". Opisal domači nevropatolog N.K. Bogolepov.
• Babkinov distalni refleks brade- krčenje mišic brade, ko se približate obrazu kladiva. Opisal domači nevropatolog P.S. Babkin.
• Ustni Hennebergov refleks- krčenje krožne mišice ust kot odgovor na draženje trdega neba z lopatico. Opisal nemški psihonevrolog R. Genneberg.
• labiohinski refleks- krčenje mišic brade z draženjem ustnic.
• Ribalkinov mandibularni refleks- intenzivno zapiranje odprtih ust pri udarjanju s kladivom po lopatici, ki je postavljena čez spodnjo čeljust po zobeh. Lahko je pozitiven pri dvostranskih kortikonuklearnih poteh. Opisal domači zdravnik Ya.V. Ribalkin.
• Refleks buldoga (refleks Yanishevsky)- tonično zapiranje čeljusti kot odgovor na draženje z lopatico ustnic, trdega neba, dlesni. Običajno se kaže s poškodbo čelnih režnjev možganov. Opisal domači nevropatolog A.E. Janiševskega.
• Guillainov nazofaringealni refleks- zapiranje oči pri udarjanju s kladivom po hrbtišču nosu. Lahko je posledica psevdobulbarnega sindroma. Opisal francoski nevrolog G. Guillein
• Klonus spodnje čeljusti (simptom Dana)- klonus spodnje čeljusti pri udarjanju s kladivom po bradi ali lopatici, nameščeni na zobe spodnje čeljusti pacienta z odprtimi usti. Lahko se odkrije z dvostransko poškodbo kortikalno-jedrnih poti. Opisal ameriški zdravnik Ch.L. Dana

Kratka preglednica sindromov za lažje pomnjenje:

Mandibularni refleks je eden od periostalnih fizioloških refleksov. Ta refleks lahko izzovemo z nežnimi udarci s kladivom po bradi osebe. Pacientova usta so v napol odprtem stanju.

Naravna reakcija na to manipulacijo je zapiranje čeljusti z dvigom spodnje čeljusti. To se zgodi v ozadju krčenja žvečilne mišice.

Periostalni refleksi

Razlikujemo naslednje periostalne reflekse:

1. Superciliarno, ki ga povzroči rahel udarec v superciliarni lok (zaradi zaprtja vek osebe).
2. Mandibularni refleks.
3. Karpalno-radialni, ki ga povzroči lahek udarec v polmerno kost (posledično so prsti upognjeni, pa tudi podlaket).

Refleksni lok v mandibularnem refleksu je ustrezen živec. Refleks je zaprt v višini mostu.

Kako nastane mandibularni refleks?

Da bi povzročil mandibularni refleks, mora specialist delovati v skladu z metodologijo. Skupaj sta dva.

Prva metoda

Metodologija je naslednja:

• distalna falanga palca (leve roke) specialista je nameščena na strankino brado;
• stranka drži usta rahlo odprta;
• z desno roko specialist nanese nežen udarec na prst (udariti ga je treba strogo od zgoraj navzdol).

Druga metoda

Drugo tehniko je predlagal ruski zdravnik A. Rybalkin v osemdesetih letih devetnajstega stoletja. Mandibularni refleks lahko povzročite na naslednji način:

• specialist prosi stranko, naj malo odpre usta;
• na spodnje sekalce stranke je nameščena lopatica (strokovnjak drži konec orodja v levi roki);
• nežen udarec s kladivom se nanese na dejansko območje instrumenta.

Refleks mandibularnega ankilozirajočega spondilitisa je odgovoren za deformacijo inhibitornega učinka možganske skorje.

Včasih se to stanje opazi v prisotnosti psevdobulbarnega sindroma.

Refleks buldoga (Yanyshevsky) je treba šteti za skrajno stopnjo manifestacije simptoma. Zaradi draženja območja brade, ustnic, dlesni in mehkega neba oseba močno in konvulzivno stisne čeljusti.

Norma in patologija

Na žalost mandibularni refleks običajno ni konstanten. Hitro se poveča v takih nenormalnih pogojih, kot so:

1. Lateralna amiotrofična skleroza.
2. Pseudobulbarna paraliza.
3. Danovo znamenje.

Nevarnost amiotrofične lateralne skleroze

To je ena najresnejših nevroloških anomalij. V ozadju napredovanja amiotrofične lateralne skleroze se v dejanskih mišicah razvije šibkost, kar vodi do invalidnosti in nato do smrti.

Za bolezen so značilne naslednje značilnosti:

• težave pri dvigovanju prstov spodnje okončine;
• težave pri dvigovanju sprednjega dela stopala;
• mišična oslabelost v gležnju;
• šibkost mišic stopala;
• težave pri požiranju;
• motnja govora;
• prisotnost fibrilacij;
• prisotnost mišičnih krčev.

Patološko stanje se začne z zgornjimi ali spodnjimi okončinami. Po udarcu v noge ali roke se patologija razširi na druge dele človeškega telesa. Ko bolezen napreduje, mišice oslabijo in pride do paralize. Končno dejanje tega strašnega dejanja je kršitev dihalnih in požalnih dejanj.

Nevarnost psevdobulbarne paralize

Patološko stanje, imenovano psevdobulbarna paraliza, se pojavi v ozadju vaskularne lezije možganov. Najpogosteje se to zgodi pri aterosklerozi.

Vzrok za to grozno stanje je lahko travmatska poškodba možganov. Tudi bolezen se lahko razvije v ozadju meningitisa ali encefalitisa.

Bolj podrobno je kliniko mandibularnega refleksa opisal V. Bekhterev, izjemen psihiater in nevrolog, v začetku dvajsetega stoletja.

Anatomija in pregled

Trigeminalni živec zagotavlja občutljivost kože obraza (slika 1), pa tudi inervacijo žvečilnih mišic. Klinični pregled motoričnih funkcij vključuje palpacijo žvečilnih in temporalnih mišic z rahlo stisnjenimi čeljustmi. Napetost pterigoidnih mišic dosežemo z odpiranjem čeljusti. Pri enostranski oslabelosti čeljust odstopa proti prizadeti mišici zaradi pomanjkanja nasprotovanja normalne mišice.

Študija občutljivosti vključuje vbadanje z iglo in rahel dotik s čopičem (kos vate ali papirja) v območjih inervacije vseh treh vej živca (slika 1).

riž. eno. Občutljive veje trigeminalnega živca, a - oftalmološki; b - maksilarno; c - mandibularni. Trigeminalni živec zagotavlja inervacijo tako kože kot sluznice obraza: roženice, čelnih in maksilarnih sinusov, ustne in nosne votline, vključno s čeljustmi, zobmi, sprednjima dvema tretjinama jezika, temporomandibularnim sklepom in sprednja stena zunanjega sluhovoda

Periferna poškodba trigeminalnega živca povzroči izgubo občutljivosti na področjih, ki ustrezajo območjem inervacije njegovih posameznih vej. Za centralno vrsto lezije je značilna odrevenelost zunanjih delov obraza (območje nosu in ust ni prizadeto); takšna porazdelitev občutljivosti se imenuje "čelada Balaklava" (v domači literaturi se podobna vrsta motenj občutljivosti obravnava kot segmentne lezije s hipestezijo v conah Zelder). V tem primeru se lezija nahaja od ravni vratu in zgoraj (na primer s siringobulbijo) in lahko vključuje zgornji del jedra hrbteničnega trakta trigeminalnega živca, ki inervira osrednji del obraza.

Kornealni refleks preglejte z rahlim dotikom niti ali flisa na rob roženice. Aferentno povezavo refleksnega loka predstavlja trigeminalni živec (predvsem oftalmična veja); Eferentni člen je veja obraznega živca, ki prenaša signale do krožne mišice očesa, ki je odgovorna za zapiranje vek. Pri enostranski oslabelosti obraznih mišic lahko zaznamo ohranjeno občutljivost roženice, ko se pojavi prijazno mežikanje drugega očesa. Treba ga je tudi raziskati mandibularni refleks(slika 2). Običajno je odsoten ali zmerno izražen. Pri dvostranski poškodbi centralnih motoričnih nevronov, ki vodijo do bulbarne skupine živcev, se lahko poveča klinična slika psevdobulbarna paraliza(glej spodaj).

riž. 2.

Simptomi lezij

trigeminalna nevropatija

Manifestira se z izgubo občutljivosti na obrazu, lahko opazimo izolirano. V primeru enostranske lezije je lahko povezana z enostransko izgubo sluha, kar kaže na prisotnost patološkega procesa v predelu cerebelopontinskega kota, na primer z akustičnim nevromom. Pri dvostranskih lezijah je lahko izguba občutljivosti v območju inervacije trigeminalnega živca povezana z generalizirano senzorično nevropatijo.

Obrazni živec (VII živec)

Anatomija in pregled

Glavna funkcija obraznega živca je inervacija obraznih mišic. Poleg tega veje obraznega živca opravljajo druge funkcije (slika 3). Ocena stanja teh funkcij ima lahko diagnostično vrednost pri lokalizaciji poškodb živcev na različnih ravneh.

riž. 3. Anatomija in funkcije obraznega živca. Lezija v predelu stiloidne mastoidne odprtine se kaže z izolirano mimično paralizo. Lezijo, ki vključuje timpanično struno, spremlja motnja okusa v sprednjih 2/3 jezika. Bolj proksimalna lezija, vključno s stapedialnim živcem, bo vključevala hiperakuzijo – povečano zaznavanje zvokov, poškodba velikega površinskega petrozalnega živca pa bo povzročila moteno nastajanje solz.

Motorično funkcijo pregledamo v mirnem stanju obraza, ko je lahko opazna asimetrija, in ko pacient poskuša izvesti dejanje - dvigne obrvi, tesno zapre oči, raztegne ustnice s cevjo, napihne lica, gole zobe, žvižga, in končno potisnite brado naprej (za oceno stopnje krčenja platizme). Pri nepopolnem zaprtju vek lahko bolnik razvije sekundarno lezijo roženice. V tej situaciji lahko opazite, kako se oko, ko poskušate zapreti oči, dvigne navzgor ( pojav zvona, njegova resnost se lahko pri bolnikih razlikuje glede na resnost lezije).

Oslabelost obraznih mišic je lahko enostranska in dvostranska. Pri enostranski leziji je pomembno diagnosticirati vpletenost centralnih in perifernih nevronov v proces. Poraz perifernega motoričnega nevrona, ki ga povzroči poškodba jedra obraznega živca v možganskem deblu ali živca samega, spremlja šibkost vseh obraznih mišic na ustrezni strani. Z lezijo osrednjega nevrona, z lokalizacijo lezije med nasprotno možgansko skorjo in ponsom, se funkcije mišic zgornjega dela obraza (zlasti čelnih, ki so odgovorne za dvigovanje obrvi) zmanjšajo. in gubanje čela) je lahko normalno. Razlog za to je, da periferne motorične nevrone zgornjega obraza inervirajo vlakna kortikalnih mostov, ki prihajajo iz obeh hemisfer. Torej, če so nevroni, ki zapuščajo nasprotni motorični korteks, poškodovani, ipsilateralna inervacija še naprej deluje in morda ni nevrološkega izpada. Bolniki z lezijami osrednjih nevronov imajo lahko ohranjene obrazne izraze, ki spremljajo čustveno stanje (na primer pri smehu), zaradi izvajanja nehotenih gibov. To je posledica dejstva, da se poti centralnih nevronov, ki sodelujejo pri zagotavljanju čustev in prostovoljnih gibov, nahajajo ločeno drug od drugega.

Občutljivost za okus lahko preizkusite tako, da na sprednji del jezika nanesete enega od štirih osnovnih okusov (sladko, slano, grenko in kislo).

Porazni sindromi

Bellova paraliza

Idiopatska enostranska paraliza perifernih motoričnih nevronov obraza. Pogosto je posledica virusne ali povirusne bolezni, zlasti zaradi virusa herpes simpleksa. Razvoj bolezni je akuten, v nekaj urah, manj pogosto - dneh, je lahko povezan z bolečino v ušesnem kanalu ali za njim. V prvih 48 urah bolezni se lahko uporabljajo kortikosteroidi in antibiotiki. Vendar tudi brez takšnega zdravljenja 85-90% bolnikov popolnoma okreva v nekaj tednih ali mesecih. Drugi bolniki si le delno opomorejo. Le zelo majhno število bolnikov ima hudo deformacijo obraza. V akutni fazi bolezni je glavna naloga ohranitev roženice z vlaženjem z umetno solzo in/ali prisilnim povešanjem vek. Bolniki s hudo dolgotrajno oslabelostjo spodnjega motoričnega nevrona bodo morda potrebovali spenjanje vek ( lateralna tarzorafija- uporablja se zelo redko) za zaščito roženice.

Drugi vzroki enostranske paralize perifernih motoričnih nevronov so podani v tabeli. 1. Praviloma se poškodba centralnih nevronov pojavi kot posledica patološkega procesa v nasprotni hemisferi možganov (infarkt, tumor) in je lahko povezana s hemiparezo istih okončin. Dvostranska oslabelost obraznih mišic je lahko posledica primarne mišične bolezni (npr. mišične distrofije) ali bolezni nevromuskularnega stika (miastenije gravis). Za miastenijo je značilna kombinacija kompleksne motnje gibanja zrkla z dvostransko oslabelostjo krožnih mišic očesa. Razvoj poškodbe obeh obraznih živcev je lahko akuten (kot pri Guillain-Barréjevem sindromu). Pri kroničnih ali subakutnih dvostranskih lezijah je treba pomisliti na poškodbo živca zaradi bazalnega meningitisa, malignoma ali sarkoidoze.

Tabela 1. Vzroki periferne paralize obraznega živca

Obrazni hemispazem

Kaže se z enostranskim ostrim krčenjem obraznih mišic, najpogostejšim pri starejših ženskah. Zdravljenje se je z uporabo botulinskega toksina močno spremenilo.

Vestibulokohlearni živec (VIII živec)

Slušni del

Ostrino sluha ocenjujemo na podlagi sposobnosti zaznavanja tiktakanja ure, približane pacientovemu ušesu, ali šepetajočega ponavljanja številk na razdalji 1 m od ušesa pri zaprtem nasprotnem zunanjem sluhovodu.

Z glasbenimi vilicami s frekvenco 512 Hz je mogoče zaznati prevodno (srednje uho) in nevrosenzorično (notranje uho, tj. polž in VIII živec) izgubo sluha.

AT test Rinne zračno prevodnost (AI) primerjamo s kostno prevodnostjo (BC) z uporabo tuning vilic, nameščenih pred ušesnim kanalom ali nameščenih na mastoidni proces. Običajno EP > CP, pri prevodni naglušnosti pa EP< КП. При нейросенсорной тугоухости ВП >KP, vendar sta oba indikatorja zmanjšana v primerjavi z normo. Pri Weberjevem testu se steblo zvočne vilice namesti na sredino čela. Če ni odstopanj od norme, je treba zvok slišati na sredini, s senzorinevralno izgubo sluha se zvok premakne proti zdravi strani, s prevodno izgubo sluha pa proti prizadeti strani.

Ravnotežje

Anatomija

Vestibularni del VIII živca prenaša občutljive informacije iz vestibularnega aparata do vdrtega ušesa (polkrožni kanali, sakulus in utrikulus) in naprej do vestibularnih jeder možganskega debla in malih možganov. Vestibularna jedra so povezana z malimi možgani, pa tudi z jedri III, IV in VI lobanjskih živcev in imajo lastne projekcije v možganski skorji. Ohranjanje ravnotežja je odvisno od ustreznosti delovanja celotnega sistema kot celote, skupaj s pretokom informacij iz zrkla in receptorjev vratu, trupa in udov.

Simptomi poškodbe

Vrtoglavica (sistemska omotica)- pacientovo napačno zaznavanje gibanja ljudi ali gibanja okoliških predmetov zaradi neuravnoteženega dela vestibularnega analizatorja. Nekateri bolniki občutijo hudo omotico, ki jo spremljajo slabost, bruhanje in izguba ravnotežja. Blažje simptome lahko označimo kot občutke osebe v čolnu ( nesistemska omotica). Omotičnost je dokaj pogost simptom, vendar je treba razjasniti, ali se bolnik res pritožuje nad vrtoglavico ali obstaja drug razlog za motnjo ravnotežja, na primer motnje hoje ali omotica.

Prisotnost sočasnih simptomov pomaga pri lokalizaciji lezij vestibularnega sistema. Torej sistemska omotica, izolirana ali v kombinaciji z znaki poškodbe slušnega dela (izguba sluha, zvonjenje v ušesih), kaže na periferno vestibularno motnjo (poškodba neposredno labirinta in VIII. živca). Vrtoglavica skupaj z diplopijo kaže na poškodbo možganskega debla, medtem ko je diplopija brez vrtoglavice bolj značilna za poškodbe III in / ali VI živca, pa tudi mišic, ki jih inervirajo.

Anketa

Pri bolnikih z vrtoglavico se lahko pri pregledu odkrije nistagmus. Pri porazu labirinta ima nistagmus vodoravno ali rotacijsko orientacijo, udarci so usmerjeni v smeri, ki je nasprotna leziji (pri cerebelarni leziji so usmerjeni na prizadeto stran). Mehanizem, na katerem temelji pojav nistagmusa pri labirintnih boleznih, je neravnovesje med sistemoma notranjega ušesa na obeh straneh, zaradi česar zrkla odstopajo na prizadeto stran (počasna komponenta nistagmusa) s hitrimi korekcijskimi sakadami v obratni smeri.

Vestibularni nistagmus izzove premik glave proti hitri fazi. Seveda nenaden premik glave povzroči nistagmus pri bolniku s periferno lezijo vestibularnega aparata (kot pri Hallpike test; glej spodaj). Kalorični test in test z vrtljivim stolom lahko povzroči nistagmus pri zdravih osebah. Kalorični test se izvede tako, da se v vsak zunanji slušni kanal izmenično vnese hladna (30 ° C) ali redkeje topla (44 ° C) voda. Nistagmus, ki ga povzroča hladna voda, običajno traja 2 minuti. Poškodba vestibularnega aparata lahko zmanjša odziv v eno smer ( pareza kanala), včasih pa se ob prisotnosti spontanega nistagmusa pareza med kaloričnim testom poveča v eno smer ( asimetrija odziva).

Ocena bolnika z vrtoglavico mora vključevati tudi oceno sluha in oceno drugih funkcij kranialnih živcev. AT Rombergov test bolniki z akutnimi lezijami labirinta odstopajo proti prizadeti strani. Pri hoji se pojavi nestabilnost. Pomemben je tudi splošni klinični pregled, zlasti za ugotavljanje posturalne hipotenzije.

Porazni sindromi

Glavni vzroki vrtoglavice so navedeni v tabeli. 2. Nekateri od njih so podrobneje obravnavani v nadaljevanju.

Tabela 2. Vzroki za vrtoglavico

Akutni labirintitis

Predvidevamo, da gre za virusno obolenje ali stanje po virusni okužbi, pri katerem ima bolnik hudo sistemsko vrtoglavico, ki jo poslabšajo gibi glave in običajno spremljata slabost in bruhanje. Akutna faza bolezni lahko traja več dni, med katerimi se odkrije nistagmus. Nato pride do postopnega izboljšanja stanja, vendar lahko zmerna omotica pri obračanju glave traja več mesecev. V procesu okrevanja se nistagmus zmanjša, vendar je mogoče zaznati enostransko parezo kanala. Pri hudih simptomih je učinkovita za uporabo vestibulotika kot je cinarizin.

Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica (BPPV)

Sinonim za benigno položajno vrtoglavico. Razlog je prisotnost tujkov v posteriornem polkrožnem kanalu kot posledica degeneracije receptorjev, ki se nahajajo v utriculusu in so odgovorni za ravnotežje. Takšna poškodba je lahko idiopatska ali pa je posledica poškodbe labirinta ali glave ("zmečkanina v labirintu"). Ko se glava premakne, turbulentni tok endolimfe v polkrožnem kanalu povzroči prehodno, ponavljajočo se položajno vrtoglavico zaradi premikanja otokonialnih kristalov.

Za BPPV je značilno pozitivno Hallpike test. Študija je sestavljena iz gladkega, a hitrega polaganja sedečega bolnika na hrbet, tako da se njegova glava, ki visi z roba postelje, najprej obrne v desno, nato v levo. Pri BPPV se omotica in nistagmus razvijeta z zakasnitvijo nekaj sekund in trajata minuto, oslabita s ponovnim pregledom. Nasprotno, za centralne lezije vestibularnega sistema (zlasti možganskega debla) je značilen nistagmus brez omotice med Hallpikeovim testom in stabilnost njegove resnosti, ko se test ponovi.

BPPV sprožijo določeni položaji glave, kot je obračanje na stran ali iztegovanje vratu. Bolnik se lahko nauči izogibati takim položajem in se počuti bolje z vestibulolitičnimi zdravili. Uporabljajo se tudi posebej zasnovane gimnastične vaje, katerih namen je uničenje otokonskih kristalov (metoda Epley).

Menierova bolezen

Razlog je povečan pritisk v kanalih labirinta. Zanj so značilni napadi hude sistemske omotice, ki se običajno pojavljajo v serijah (več napadov na teden) z obdobji remisije. Sistemska vrtoglavica je povezana s tinitusom in izgubo sluha, ki se kažeta med napadi in se nato povečujeta. Zdravila, ki zavirajo delovanje vestibularnega aparata, imajo lahko pozitiven učinek pri akutnih epizodah.

Vertebrobazilarna insuficienca

Običajno se kaže z omotico; medtem ko v večini primerov obstajajo drugi simptomi odpovedi krvnega obtoka v vertebrobazilarnem sistemu. Manj pogosto je omotica izolirana manifestacija vaskularne lezije.

Kronična vztrajna vrtoglavica

To stanje je razlog za poglobljen otoneurološki pregled. Večina bolnikov ima lahko periferne vestibularne motnje. Zdravljenje vključuje vaje za ponovno vzpostavitev ravnotežnih funkcij.

Nevrologija za splošne zdravnike. L. Ginsberg

Odsevi, katerih lok poteka skozi V par: superciliarni (palpebralni) refleks preverimo z udarcem s kladivom po superciliarnem loku, nazopalpebralno - po korenu nosu. V odgovor se spodnja veka potegne navzgor. Pri zdravem človeku je ta refleks rahlo izražen - kot odgovor na draženje pride do komaj opaznega vlečenja spodnje veke. Ko je piramidalni trakt poškodovan, se ti refleksi povečajo, zaznati je mogoče asimetrijo refleksov. Pri perifernih lezijah obraznega živca, nasprotno, na strani pareze obraznih mišic opazimo zmanjšanje palpebralnih in nazopalpebralnih refleksov.

Mandibularni (mandibularni) periostalni Rybalkin-Bekhterev refleks preverjeno z rahlo odprtimi usti: zdravnik položi palec na pacientovo brado in jo udari, v odgovor se spodnja čeljust potegne navzgor. Povečanje mandibularnega (mandibularnega) refleksa se pojavi z dvostransko lezijo piramidnega trakta. Z enostransko lezijo žvečilnih mišic lahko bolnik doživi težave pri žvečenju, čeljust v mirovanju in pri odpiranju ust odstopa na obolelo stran, bočno gibanje čeljusti na zdravo stran je omejeno. Na strani lezije se tonus žvečilnih mišic zmanjša pod napetostjo, odkrije se njegova hipotrofija.

Z dvostransko poškodbo spodnje čeljusti visi navzdol, njegovi gibi so omejeni, mandibularni refleks se ne imenuje.
Kornealni refleks: draženje se nanese z ozkim koncem papirja na roženico, v odgovor se veke zaprejo. Konjunktivalni refleks testiramo z draženjem veznice.

Poškodbe posameznih vej trigeminalnega živca se lahko pojavi v dveh različicah - v obliki paroksizmov nevralgije (sindrom draženja) in nevropatije (sindrom izgube). Obstajajo centralna ali idiopatska (tipična) trigeminalna nevralgija in simptomatska (sekundarna), ki jo povzročajo nekateri razlogi (zožitev kanalov, skozi katere potekajo posamezne veje trigeminalnega živca, travmatska poškodba, tumorji, vključno z ENT organi in mehkimi tkivi vratu). in itd.). Cerebralna ateroskleroza igra nedvomno pomembno vlogo pri etiologiji trigeminalne nevralgije.

Močne točke za diagnosticiranje simptomatske nevralgije:
1. Bolečina je lokalizirana glede na lokacijo glavnega žarišča.
2. Pred napadi nevralgije se pojavijo dolgotrajni boleči občutki v območju inervacije ustrezne veje. Bolniki jih označujejo kot občutek polnosti, pritiska, bolečine, pekočega. Glede na to se sindrom bolečine paroksizmalno intenzivira in traja dolgo (ure, dneve). Bolečina postopoma izgine, morda sploh ne izgine. Med intenziviranjem bolečine lahko opazimo odrevenelost v območju inervacije prizadete veje (živca), ki kasneje bodisi izgine bodisi še naprej moti bolnika.
3. Občutki bolečine nimajo nagnjenosti k obsevanju, običajno so lokalizirani v območju inervacije prizadetega živca.
4. Novokainske blokade prinašajo kratkotrajni učinek, pomagajo analgetiki, ne pa antiepileptiki (finlepsin).
5. Klinična slika se razlikuje glede na stanje glavnega žarišča. Ko se odstrani, se sindrom bolečine odpravi.

Tipična trigeminalna nevralgija ima drugačne značilnosti:
1. Bolečine so paroksizmalne narave, se pojavijo nenadoma, so izjemno intenzivne. Bolniki jih primerjajo s prehodom električnega toka. Med napadom pacient "zamrzne", boji se, da bi z najmanjšim premikom okrepil bolečino. Trajanje paroksizma je nekaj sekund (do minute). Pri številnih bolnikih si napadi sledijo eden za drugim, zato dobi bolnik vtis, da trajajo neskončno dolgo - to je tako imenovani algični status.
2. Bolečina ima določeno obsevanje. L.G. Erokhin, 1973, piše, da obstaja pogosto neskladje med vzorcem bolečine in območjem inervacije perifernih vej trigeminalnega živca. To je razloženo s širokim premikom inervacijskih con, anastomoz s VII parom CN. Vendar pa lahko z nevralgijo vsake veje še vedno opazimo določeno lokalizacijo in obsevanje bolečine, o čemer bomo razpravljali spodaj.

3. Naslednji znak idiopatske nevralgije je prisotnost sprožilnih (sprožilnih) con, tj. mesta, katerih dotik povzroči paroksizem bolečine. Kot sprožilne cone lahko služijo določena področja sluznice dlesni, mehkega, trdega neba, kože ustnic itd.. Zaradi strahu dotika teh mest se bolniki izogibajo pogovoru, prenehajo z britjem, umivanjem zob in umivanjem obraza.

4. Vegetativna komponenta nevralgije. Vsak boleč paroksizem bolnikov z nevralgijo spremlja vegetativna reakcija. Lahko je solzenje, pordelost ali bledost obraza; lokalno znojenje rinoreja, slinjenje. Pri nekaterih bolnikih na strani bolečine pride do razširitve zenice, povečanega pulziranja vej zunanje karotidne arterije. Pri hudi dolgotrajni nevralgiji med bolečim paroksizmom se lahko pojavi bolečina v predelu srca, zabeleži se zvišanje krvnega tlaka, napadi astmatoidnega stanja, mrazu podoben tremor in občutek hitenja v glavo. opazovati. Pri nekaterih bolnikih izpadajo trepalnice, obrvi, lokalna oteklina na obrazu. Vegetativno-trofične motnje pri nevralgiji vej trigeminalnega živca so razložene s povezavami vej trigeminalnega živca z vegetativnim sistemom obraza, pa tudi z vpletenostjo ležečih vegetativnih struktur v proces, ko so vegetativne formacije razdražene. na obrobju.

5. Boleča hiperkineza (bolečina tik). Pri tipični trigeminalni nevralgiji opazimo nehotene trzanje mišic obraza. Lahko so pred napadom ali ga spremljajo. Glede na njihove značilnosti so hiperkineze različne: lahko pride do kloničnih kontrakcij malih mišic obraza v obliki ritmičnega trzanja mišic brade ali krožne mišice očesa, redkeje celotne polovice obraza. Včasih pride do dolgotrajnih toničnih kontrakcij (blefarospazem, trizmus žvečilnih mišic). Hiperkineza na obrazu je razložena s širjenjem vzbujanja na motorično jedro trigeminalnega in obraznega živca skozi retikularno tvorbo trupa. Obstaja tudi neposredna povezava trigeminalnega živca z obraznim živcem preko radikularnih vlaken v možganskem deblu.
6. Pri tipični nevralgiji pomagajo antiepileptična zdravila.

Torej močne točke za diagnostiko tipična trigeminalna nevralgija so: paroksizmalna, kratkotrajna narava bolečine, obsevanje bolečine, vegetativna obarvanost paroksizma, hiperkineza, prisotnost sprožilnih con, pozitiven učinek antiepileptikov.

Za dolgo časa obstoječa tipična nevralgija bolečina iz območij inervacije ene veje prehaja v drugo. Pri številnih bolnikih se razvije tako imenovana dvostranska tipična trigeminalna nevralgija, ko je v proces vključena tudi zdrava stran. Za tipično dvostransko trigeminalno nevralgijo so značilni naslednji simptomi: bolečina v zdravi polovici obraza se pojavi kot spremljevalec paroksizma bolečine pri "bolnih". Sprožilne cone se pojavijo na zdravi polovici in iz teh con je mogoče izzvati napad na "bolni" strani (ali obratno). Zelo značilna je simetrija lokacije sprožilnih con in istovetnost algičnih vzorcev na obeh polovicah obraza.

Zgoraj smo opisali splošno znaki trigeminalne nevralgije. Značilni so za poraz katere koli njegove veje. Diagnoza nevralgije ene ali druge veje trigeminalnega živca se postavi na podlagi primarne lokalizacije bolečine, območij njenega obsevanja in podatkov objektivnega pregleda.