Tehnika rektalne plastike sfinktra s prekrivanjem. Obnova sfinktra anusa. Ali je mogoče s kirurškim posegom stisniti sfinkter

Insuficienca (inkontinenca) sfinktra imenovano popolno ali delno kršitev samovoljno zadrževanje blata. Vse več ljudi se sooča s tem pojavom: povečuje se število bolnikov tako s prirojenimi kot pridobljenimi motnjami.

Inkontinenca sfinktra je zelo resna težava, ki lahko povzroči invalidnost. Bolniku s to boleznijo je zelo težko biti v družbenem okolju, delati, graditi odnose. Vendar pa se mnogi še vedno sramujejo posvetovati s proktologom s podobnimi težavami. V primerih, ko ima pacient delno ali popolno inkontinenco sfinktra, je zanj indicirana plastična operacija. Pri kakršnih koli simptomih proktoloških bolezni se takoj posvetujte s proktologom. V kliniki "MedicCity" bodo vašo težavo rešili visoko strokovno in čim bolj občutljivo!

analni sfinkter. Struktura

analni sfinkter - to je krožna mišica, prav ona je najpogosteje v skrajšani, stisnjeni obliki in se sprosti med čiščenjem črevesja. Veliko je odvisno od tega, kako dobro deluje. Na primer, z normalnim delovanjem analnega sfinktra lahko oseba zadrži željo telesa po defekaciji, če se to zgodi ob neprimernem času in na napačnem mestu.

Primarna naloga analnega sfinktra je sposobnost nadzora in pravočasnega sproščanja odpadne vsebine črevesja. Inkontinenca sfinktra je povezana z neravnovesjem v delovanju tega organa, ki je sestavljen iz notranjega in zunanjega dela.

Zunanji analni sfinkter je krožna struktura, sestavljena iz progastih mišic, ki obdajajo anus. Njegova dolžina je 8-10 cm, debelina pa 2,5 cm, progaste mišice so povezane s sramno-rektalno mišico. Mišice analnega sfinktra vključujejo mišice podkožja, površinske in globoke mišice.

V mišicah zunanjega analnega sfinktra so posebni receptorji. Vsak od nas lahko brez truda nadzoruje gibanje blata in njegovo konsistenco. Reakcija defekacije se pojavi kot posledica močnega povečanja intraabdominalnega tlaka. To vodi do pojava intrarektalnega pritiska, notranji sfinkter anusa pa se sprosti.

Dela notranjega analnega sfinktra ne moremo poljubno usklajevati. Analni sfinkter je podvržen krčenju in sprostitvi zaradi draženja rektuma z blatom. Glavna funkcija notranjega sfinktra je regulacija, pomaga ustaviti nenadzorovano gibanje plinov in tekočega blata.

inkontinenca sfinktra

Inkontinenca sfinktra se lahko manifestira:

• s poškodbo analnega sfinktra;

Ko je človek zdrav, njegov sfinkter zlahka zadržuje in ne sprošča pline, tekoče in trdne mase, ne le v različnih položajih telesa, temveč tudi pri kihanju, kašljanju in raznih drugih telesnih aktivnostih. Če oseba teh procesov ne obvladuje, lahko govorimo o delni ali popolni inkontinenci analnega sfinktra.

Znaki inkontinence analnega sfinktra

Obstajajo 3 stopnje inkontinence sfinktra:

• plinska inkontinenca;
• inkontinenca plinov in tekočega blata;
• absolutna nezmožnost zadrževanja sfinktra izrabljene plinaste, tekoče in trdne vsebine.

Odvisno od stopnje inkontinence analnega sfinktra oziroma njegove disfunkcije se težave z inkontinenco plinaste, tekoče ali trdne vsebine debelega črevesa lahko pojavijo v naslednjih primerih:

• z ostrim stiskanjem (vključno z nehoteno - na primer med kihanjem);
• z aktivnim gibanjem;
• med spanjem;
• v sedečem položaju;
• v katerem koli položaju.

Plastična operacija inkontinence sfinktra je namenjena odpravljanju teh težav, ki zastrupljajo bolnikovo življenje.

Vzroki inkontinence analnega sfinktra

Najpogostejši vzrok tega pojava so travmatične posledice zunanjih vplivov, vključno z operacijami na analni votlini (na primer v prisotnosti tujka v črevesju).

Na drugem mestu so posledice bolezni osrednjega in perifernega živčevja, okužbe debelega črevesa in disbakterioza, ki vodijo do funkcionalnih motenj zapiralnega aparata rektuma.

Prav tako je treba opozoriti na prirojene malformacije anorektalnega razvoja. Njihovo število se je v zadnjih letih povečalo zaradi dejstva, da se je sodobna medicina naučila negovati več nedonošenčkov kot prej.

Poleg tega se med nosečnostjo in med porodom pogosto pojavijo poškodbe ali funkcionalne motnje obturacijskega aparata rektuma. Ta skupina bolnic se je močno povečala tudi zaradi poslabšanja splošne statistike zdravstvenih kazalcev pri nosečnicah in porodnicah.

Posebno mesto pri razvoju sfinkterske inkontinence igra takšna bolezen našega časa kot hemoroidi. Ta bolezen vodi do stalnega raztezanja analnega sfinktra, zlasti z razvojem hemoroidov.

Diagnoza in zdravljenje inkontinence sfinktra

V kliniki "MedicCity" bodo visoko usposobljeni proktologi z uporabo najnovejše opreme vodilnih svetovnih proizvajalcev (sigmoidoskop) ugotovili stopnjo in obliko insuficience analnega sfinktra, drugih motenj analnega sfinktra.

Glede na rezultate pregleda in stanje zapiralnega (obturacijskega) aparata rektuma je sestavljen niz ukrepov za izboljšanje nevrorefleksne funkcije s terapevtskimi metodami (dieta, masaža, električna stimulacija, tečaj zdravil).

To lahko razumemo kot predoperativno pripravo in pooperativno okrevanje.

V nekaterih primerih, ko je problem inkontinence vsebine debelega črevesa povezan s funkcionalno motnjo, je glavno zdravljenje konzervativno.

Če je potreben kirurški poseg, ki je običajno posledica okvar analnega sfinktra, se izvede plastična operacija za odpravo napak in kozmetični učinek.

Operacije za inkontinenco analnega sfinktra

Plastična operacija insuficience analnega sfinktra in sfinkteroplastika- dokaj pogosta vrsta kirurške oskrbe.

Potreba po operaciji se pojavi pri težavah, kot so deformacija in insuficienca analnega sfinktra (delna ali popolna analna inkontinenca).

Glede na stopnjo inkontinence sfinkterja in njihovo naravo je plastična kirurgija lahko bolj ali manj invazivna. Glavna tehnika je kirurška korekcija in rekonstrukcija sfinktra ter presaditev pacientove zdrave kože na mesto brazgotinjenja poškodovanega tkiva.

Obseg opravljene sfinkteroplastike določa trajanje rehabilitacijskega obdobja (od 2 do 6 mesecev) in naravo nadaljnje zdravstvene oskrbe (potreba po rednih obiskih zdravnika po nekaterih plastičnih operacijah je lahko pomembna 2 leti).

Zelo pomembno je, da to težavo čim prej naslovite na strokovnjake. To vam bo omogočilo, da se z minimalno invazivnimi tehnikami znebite bolezni na najbolj občutljiv način. Klinika "MedicCity" ima zdravnike z bogatimi izkušnjami pri diagnosticiranju in zdravljenju proktoloških bolezni. Vemo, kako vam pomagati!

8855 0

Da bi rešili problem, povezan z izgubo rektalne ampule in notranjega sfinktra, je mogoče rekonstruirati oddaljene anatomske strukture z ustvarjanjem "neorektuma" s tvorbo rezervoarja debelega črevesa v obliki črke C in "neosfinktra" iz plasti gladkih mišic. distalnega tankega črevesa.

Operacija se izvaja s srednjo laparotomijo, opravi se revizija trebušnih organov. V odsotnosti metastaz se operacija začne z ligacijo in transekcijo spodnjih mezenteričnih žil. Nato se segment debelega črevesa pripravi za redukcijo ob upoštevanju tvorbe gladke mišične manšete in rezervoarja debelega črevesa. Sigmoidno debelo črevo je prekrižano, konci so potopljeni v vretenčne šive. Nato se po zgoraj opisani metodi oblikuje serozno-mišična manšeta širine 3-3,5 cm.

Nad manšeto se 1-2 cm črevo prepogne v dvocev in nastane rezervoar, kot je opisano zgoraj. Rezervoar je lahko oblikovan z enovrstnim ali dvovrstnim ročnim šivom. Preverjanje njegove tesnosti se izvede z vnosom 100-150 ml antiseptične raztopine s pomočjo cevke, vstavljene v črevesni lumen (slika 84), po kateri se odstrani, vrečka, ki je bila predhodno nanešena na odvečno sluznico, se zategne in transplantat namestimo v levi lateralni kanal.

riž. 84. Shema za preverjanje tesnosti šivov rezervoarja debelega črevesa

S strani trebušne votline izstopata rektum s tumorjem in mezorektum do notranjega sfinktra. Nato ga pod tumorjem zvežemo z ligaturo, da preprečimo selitev rakavih celic. S strani presredka se črevo in analni kanal sperejo z antiseptikom, drenažne cevke pa skozi ločene protiodprtine napeljemo v medenično votlino.

Intersfinkterska resekcija se izvede na naslednji način - s stoječe strani 0,5-1,0 cm nad zobno črto, odstranitev notranjega sfinktra vam omogoča, da se umaknete od spodnjega pola tumorja za vsaj 2 cm, s čimer zagotovite ustrezen distalni odmik ( Slika 86). Preparat črevesja s tumorjem se odstrani skozi laparotomsko rano. Medenična votlina se opere z antiseptičnimi raztopinami.

riž. 85. Shema izvajanja intersfinkterske resekcije:
1) tumor spodnje ampuperije rektuma; 2) zobati bor 3) notranji sfinkter; 4) zunanji sfinkter

riž. 86. Kirurški preparat bolnika G., 42 let. in.6. št. 2891. Po intersfinkralni resekciji s tvorbo rezervoarja in gladkega mišičnega sfinktra zaradi raka danke za 4 cm:
a) pogled s strani lupine;
b) pogled iz mezorektuma

Začasne ligature (8-10) se namestijo vzdolž perimetra na perianalno kožo. Debelo črevo s strukturo spustimo v medenico in namestimo tako, da je manšeta v ležišču odstranjenega notranjega sfinktra (slika 87).

riž. 87. Shema lokacije rezervoarja in manšete v medenični votlini med intersfinktersko resekcijo

Nato se s predhodno nanesenimi ligaturami oblikuje anastomoza, ki se vbrizga s strani serozne membrane skozi vse plasti črevesne stene. Pri zategovanju ligatur so vozli v lumnu črevesja. Operacija se konča s Thornball ileostomo, ki se zapre po 4-6 tednih.

Po 3-6 mesecih imajo bolniki, ki so bili podvrženi takšni operaciji, blato 1-3 krat na dan, praviloma se ohranijo vse sestavine črevesne vsebine (slika 88).

riž. 88. Defekogram v fazi tesnega polnjenja pri bolniku G., starem 42 in. 6. št. 2891. 1 mesec po intersfinkterski resekciji s tvorbo rezervoarja v obliki črke C in sfinktra gladkih mišic

T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Šeligin

Insuficienca analnega sfinktra (inkontinenca)

Insuficienca analnega sfinktra (analna inkontinenca) je delna ali popolna kršitev samovoljnega ali neprostovoljnega zadrževanja vsebine debelega črevesa.

Običajno lahko zapiralni aparat danke zadrži trdno, tekočo in plinasto črevesno vsebino ne le v različnih položajih telesa, temveč tudi med fizičnimi vajami, kašljanjem, kihanjem itd. Sposobnost zadrževanja vsebine danke je odvisna od na okoliščine, kot so količina in kakovost črevesne vsebine, stanje zapiralnega aparata rektuma in mišic medeničnega dna, celovitost refleksnega loka in avtonomna inervacija debelega črevesa in analnega sfinktra.

Glede na vzroke za nastanek ločimo naslednje vrste inkontinence: posttravmatsko, poporodno, funkcionalno in prirojeno.

Najpogostejši vzrok inkontinence je poškodba obturatornega aparata rektuma, najpogosteje povezana s porodno ali kirurško travmo. Temu sledi funkcionalna insuficienca analnega sfinktra, povezana z boleznimi perifernega ali centralnega živčnega sistema. Na tretjem mestu so različne anorektalne malformacije, ki so v večini primerov zapletene zaradi insuficience analnega sfinktra.

Najpogostejši vzrok analne inkontinence je travmatska poškodba obturatornega aparata. Med škodljivimi dejavniki, ki vodijo do insuficience analnega sfinktra, je najpogostejša kirurška poškodba mišičnih vlaken sfinktra med posegi pri različnih boleznih distalnega rektuma in perineuma. Stopnja tveganja poškodbe sfinktra je še posebej visoka med operacijami paraproktitisa. Več kot polovica bolnikov v tej skupini razvije insuficienco po operaciji kroničnega paraproktitisa. Črevesna inkontinenca se pojavi v 10% primerov po operaciji akutnega paraproktitisa, v 6% po operaciji rektovaginalne fistule in analnih razpok, v 7% po hemoroidektomiji in v 3% primerov po operaciji kaudalnih perirektalnih teratomov. Drugi vzroki za insuficienco analnega sfinktra vključujejo domačo travmo, kot je "padec na kol", travmatične rupture rektuma zaradi tujkov itd. Inkontinenca analnega sfinktra zaradi travmatske poškodbe rektuma in perineuma predstavlja 11% primerov.

Vzrok poporodne insuficience analnega sfinktra pri 20% bolnic je porodna poškodba. Raztrganje presredka tretje stopnje med porodom je najpogostejši vzrok analne inkontinence. To dejstvo je posledica dejstva, da šivanje poporodnih okvar rektovaginalnega septuma pogosto spremlja gnojenje rane, razpoka šiva, razvoj brazgotinskega tkiva, kar pogosto vodi v insuficienco analnega sfinktra.

Funkcionalne motnje obturacijskega aparata rektuma so posledica nevrorefleksnih motenj in izrazitih lokalnih sprememb v mišičnih strukturah medeničnega dna in analnega kanala. Vzrok za te motnje so najpogosteje sočasne bolezni danke in analnega kanala. Znano je, da se atonija sfinktra anusa pojavi pri proktitisu, proktosigmoiditisu, kolitisu. Pri teh boleznih je zaradi vnetnega procesa moteno stanje receptorskega aparata, motorična funkcija debelega črevesa trpi. Nenehno raztezanje analnega sfinktra, ki se pojavi pri prolapsu hemoroidov in dolgotrajnem prolapsu rektuma, vodi do zmanjšanja kontraktilnosti obturacijskega aparata rektuma.

Prirojena insuficienca analnega sfinktra je posledica dveh razlogov: 1) prirojene motnje osrednje ali periferne inervacije rektuma, ki se pojavijo pri nezapiranju lokov sakralnih vretenc, kile hrbtenjače; 2) atrezija analnega kanala s popolno ali delno odsotnostjo zapiralnega aparata rektuma. Prirojena insuficienca analnega sfinktra je precej redka.

Zadrževanje črevesne vsebine je ključ do uspešnega zdravljenja katere koli bolezni danke. Če preučujemo vzroke za razvoj inkontinence analnega sfinktra, si je treba predstavljati, kako pride do zadrževanja črevesne vsebine v danki. Zagotavlja ga interakcija občutljivega območja receptorskega aparata distalnega rektuma in analnega kanala, prevodnih živčnih poti sakralnega pleksusa, hrbtenjače in možganov z mišičnimi strukturami notranjih in zunanjih sfinkterjev, ki podpirajo tonik in voljo zadrževanje. Poleg tega je treba pri diagnosticiranju in izbiri metode zdravljenja inkontinence analnega sfinktra upoštevati dejavnike, kot so zaprtje anusa, njegova režasta oblika, anorektalni kot, usklajena motorično-evakuacijska aktivnost debelega črevesa.

Pri razvoju analne inkontinence s kliničnimi in funkcionalnimi spremembami v obturacijskem aparatu rektuma se razlikujejo kršitve mišičnih struktur in nevrorefleksna patologija. Za organske spremembe v mišičnih strukturah analnega sfinktra brez izrazitih nevrorefleksnih okvar je značilen razvoj cicatricialnega procesa v predelu analnega sfinktra.

Izklop refleksne ali živčnomišične povezave v kompleksnem sistemu analne retencije povzroča različne klinične manifestacije analne insuficience. Izguba funkcije zunanjega sfinktra vodi do inkontinence črevesne vsebine v času polnjenja rektuma. V tem primeru bolnik z ohranjeno potrebo po defekaciji ne more zadržati črevesne vsebine pri polnjenju rektuma. Če je inervacija notranjega sfinktra motena, se inkontinenca pojavi v trenutku, ko je izklopljen zavestni nadzor delovanja sfinktra med spanjem in čustvenim stresom. Ko je receptorski aparat distalnega rektuma poškodovan, ni potrebe po defekaciji in prisotnost črevesne vsebine v njem zaznavamo le s perianalne kože. S porazom centralnega živčnega sistema pride do kršitve komunikacije in koordinacije delovanja zunanjega in notranjega sfinktra. Ne smemo pozabiti, da če pride do motenj receptorskega aparata poti ali centralnega živčnega sistema, bo vsak kirurški poseg neučinkovit.

Obstajajo tri stopnje klinične manifestacije insuficience analnega sfinktra. Pri I stopnji bolniki ne zadržujejo plinov, pri II stopnji - temu simptomu se pridruži inkontinenca tekočega blata, pri III stopnji - bolniki ne morejo zadržati vseh elementov črevesne vsebine. Poleg subjektivnih občutkov je pri določanju stopnje insuficience zelo pomembna objektivna značilnost kontraktilnosti obturatorskega aparata rektuma. Običajno je mišični tonus sfinktra po sfinkterometriji v povprečju 410 g, z največjim zmanjšanjem analnega sfinktra se poveča na povprečno 650 g.g, s III - do 0-180 g.

V literaturi obstajajo različne klasifikacije insuficience analnega sfinktra. Pri praktičnem delu se najpogosteje uporablja zgoraj opisana klasifikacija ob upoštevanju stopenj nezadostnosti. Za vsako stopnjo insuficience se uporabljajo različne vrste zdravljenja. Pri I stopnji insuficience z okvaro sfinktra manj kot 25% je glavna metoda zdravljenja konzervativna. V primeru insuficience analnega sfinktra II-III stopnje je indicirano kirurško zdravljenje.

Priporočljivo je uporabiti klasifikacijo, ki deli insuficienco analnega sfinktra glede na obliko, etiologijo, stopnjo zadrževanja črevesne vsebine, glede na klinične, funkcionalne in morfološke spremembe analnega sfinktra.

Razvrstitev insuficience analnega sfinktra

JAZ. Po obliki:

1. Organsko.

2. Anorganski.

3. Mešano.

II. Po etiologiji:

1. Prirojena (povezana z malformacijami).

2. travmatično:

Po operacijah na danki in perineumu;

po porodu;

Pravzaprav posttravmatski.

III. Glede na stopnjo zadrževanja črevesne vsebine:

1. I stopnja.

2. II stopnja.

3. III stopnja.

IV. Glede na klinične in funkcionalne spremembe v obturacijskem aparatu rektuma:

1. S kršitvijo mišičnih struktur:

notranji sfinkter;

zunanji sfinkter;

Mišice medeničnega dna.

2. Z nevrorefleksnimi motnjami:

Receptorski aparat;

Vodilni načini;

Centralni živčni sistem.

V. Glede na morfološke spremembe v obturacijskem aparatu rektuma.

1. Z lokalizacijo mišične okvare vzdolž oboda analnega kanala:

Na sprednji steni;

Na zadnji steni;

Na stranski steni

Na več stenah (kombinacija napak);

Vsepovsod.

2. Glede na dolžino mišičnega defekta vzdolž oboda analnega kanala:

Do četrtine kroga;

Četrt kroga;

Do pol kroga;

Polkrog;

Tri četrtine kroga;

Odsotnost sfinktra.

Pri zapleteni obliki insuficience analnega sfinktra je priporočljivo izpostaviti njegovo kombinacijo s kroničnim paraproktitisom, rektovaginalnimi fistulami, strikturami analnega kanala. Bolniki s to obliko bolezni predstavljajo 17% vseh bolnikov s šibkostjo analnega sfinktra. Težave pri zdravljenju poslabša prisotnost gnojnega procesa, kot je opaziti pri bolnikih s kroničnim paraproctitisom ali prisotnostjo izrazitega brazgotinskega procesa po ponavljajočih se operacijah.

Diagnoza insuficience analnega sfinktra temelji predvsem na bolnikovih pritožbah zaradi inkontinence plinov in blata. Pregled bolnika se izvaja na ginekološkem stolu v položaju, kot pri hemoroidektomiji. Hkrati se oceni bližina anusa in njegova lokacija, prisotnost cicatricialne deformacije perineuma in anusa, stanje kože perianalne regije, sakrokokcigealne regije in zadnjice. Včasih lahko pri pregledu perineuma in anusa ugotovimo sočasne bolezni tega področja, kot so analna razpoka, hemoroidi, fistule ali rektalni prolaps. Palpacija perianalne regije pomaga ugotoviti prisotnost cicatricialnega procesa, stanje podkožnega dela zunanjega sfinktra.

Zelo pomemben je digitalni pregled rektuma, ki določa prisotnost in obseg brazgotinskega procesa, njegovo porazdelitev v steni analnega kanala, elastičnost in dolžino sfinktra, varnost in stanje mišic medeničnega dna. Določena so tudi anatomska razmerja mišične in kostne strukture medeničnega obroča. Zdravnik opazi ton sfinktra anusa, naravo njegovega krčenja, prisotnost zeva po odstranitvi prsta.

Anoskopija omogoča vizualni pregled sten analnega kanala in distalnega rektuma ter določi stopnjo širjenja cicatricialnega procesa. Med sigmoidoskopijo pregledamo sluznico rektuma in distalnega sigmoidnega kolona. Med proktografijo se določi relief rektalne sluznice, velikost anorektalnega kota in stanje medeničnega dna. Poleg tega bolniki opravijo irigoskopijo z dvojnim kontrastom. Ta študija vam omogoča, da ocenite stanje debelega črevesa, ugotovite prisotnost zoženih in razširjenih območij, fekalnih kamnov, nenormalno lokacijo debelega črevesa.

Pogosto pri bolnikih z inkontinenco črevesne vsebine opazimo nestabilno blato, napenjanje in povečano nastajanje plinov. Pri študiju črevesne flore se v njih pogosto odkrije disbakterioza, zato je v pregled vključena bakteriološka preiskava blata s setvijo na selektivnih aerobnih in anaerobnih hranilnih medijih. Glede na indikacije je pri bolnikih s poporodno travmo in rektovaginalno fistulo nujno opraviti študijo o stopnji čistosti vagine.

Velik pomen pri diagnozi in oceni razširjenosti cicatricialnega procesa in resnosti insuficience analnega sfinktra so fiziološke raziskovalne metode. Najpogostejša metoda za oceno funkcionalnega stanja obturacijskega aparata rektuma je sfinkterometrija, ki določa kontraktilno funkcijo zunanjega in notranjega sfinktra. Velikost tonične napetosti v večji meri označuje stanje notranjega sfinktra, voljna kontrakcija pa kontraktilnost zunanjega sfinktra. Študija kontraktilnosti mišic obturatorskega aparata je omogočila določitev povprečnih norm za oba spola. Ugotovljeno je bilo, da se s travmatično naravo inkontinence tonični in voljni pritisk v območju zunanjega sfinktra zmanjša, s prirojeno insuficienco analnega sfinktra pa se pogosto spremeni refleksna aktivnost zunanjega in notranjega sfinktra, skupni tlak v analnem kanalu in narava tlaka v projekciji notranjega sfinktra se zmanjšata.

Elektromiografija ima določeno vrednost pri preučevanju obturatorskega aparata rektuma. Ugotovljeno je bilo, da imajo zunanji sfinkter in mišice medeničnega dna neprekinjeno električno aktivnost, katere obseg se spreminja s prostovoljnimi in refleksnimi vplivi.

Pomembna komponenta pri določanju stanja obturacijskega aparata rektuma je ocena analnega refleksa. Pri proučevanju kontraktilnosti mišic zapiralk in resnosti analnega refleksa je bila ugotovljena neposredna povezava med njimi. Študija analnega refleksa se izvaja z božanjem perianalne kože s trebušasto sondo. Refleksni odziv je ocenjen kot živ (ali normalen), ko v odgovor na draženje pride do popolne kontrakcije zunanjega sfinktra; povišan - ko hkrati s sfinkterjem pride do krčenja mišic perineuma, včasih zadnjice in addukcije bokov; oslabljen - če je reakcija zunanjega sfinktra komaj opazna.

Najbolj popolno sliko funkcionalnega stanja analnega sfinktra daje profilometrija - metoda za oceno geometrijskega modela intrakavitarnega tlaka. S pomočjo ustreznega računalniškega programa je mogoče registrirati pritisk po celotni dolžini in imeti jasno predstavo o širjenju cicatricialnega procesa in stopnji disfunkcije analnega sfinktra.

Te raziskovalne metode omogočajo določitev funkcionalnega stanja obturacijskega aparata rektuma, ovrednotenje osnovnih lastnosti mišičnega skeleta in nevro-receptorskega aparata rektuma, določitev meja funkcionalno ohranjenih mišic anusa sfinktra in medeničnega dna. Pri osebah z oslabljeno funkcijo zadrževanja ta kompleks omogoča določitev stopnje, narave in obsega lezije, ki določa izbiro metode zdravljenja in vrsto kirurškega posega, katerega cilj je korekcija obturacijskega aparata rektuma.

Pri mešani obliki inkontinence s poškodbo živčnih in mišičnih struktur je potrebno izvesti kompleksno zdravljenje tako v pred- kot pooperativnem obdobju.

Konzervativna terapija kot glavna in edina vrsta zdravljenja je indicirana za bolnike z anorgansko insuficienco analnega sfinktra, zlasti ki se je razvila kot posledica prolapsa rektuma ali hemoroidov. Ta vrsta zdravljenja se uporablja pri bolnikih s I-II stopnjo šibkosti obturatorskega aparata rektuma, pa tudi s kršitvijo nevrorefleksnih povezav na različnih ravneh, atrofijo mišičnih vlaken analnega sfinktra, povezano s spremembami v centralnem živčevju. Poleg tega bolniki z organsko lezijo sfinktra z linearnim defektom vzdolž ene četrtine oboda analnega kanala na sluznici in koži, s prizadetostjo površinskih plasti mišic zapiralke in odsotnostjo deformacije sten anusa. analnega kanala, so predmet konzervativnega zdravljenja. Konzervativno zdravljenje vključuje električno stimulacijo mišic analnega sfinktra in perineuma, kompleks fizioterapevtskih vaj in zdravljenje z zdravili. Električna stimulacija aktivno vpliva na obturacijski aparat rektuma, povečuje tonično mišično napetost. Terapevtska vadba je namenjena povečanju moči, izboljšanju kontraktilnosti mišic. Zdravljenje z zdravili je namenjeno izboljšanju vzbujanja v nevromuskularnih sinapsah in aktivnosti mišičnega tkiva.

Kirurško zdravljenje se izvaja pri večini bolnikov z organsko oslabelostjo analnega sfinktra. Indikacije za kirurško korekcijo so napake sfinkterja v velikosti od ene četrtine kroga ali več, širjenje cicatricialnega procesa na mišice obturacijskega aparata rektuma in deformacija sten analnega kanala. Kirurško zdravljenje je indicirano za bolnike s šibkostjo analnega sfinktra II-III stopnje, ki se je razvila kot posledica prolapsa danke s prisotnostjo atrofije mišic medeničnega dna, kršitve anatomskih razmerij mišic obturatorskega aparata. Kontraindikacija za kirurško korekcijo je poškodba centralnega in perifernega živčnega sistema, ki inervira medenične organe.

Organske poškodbe mišičnih struktur obturacijskega aparata brez izrazitih nevrorefleksnih motenj so predmet kirurškega zdravljenja. Narava kirurškega posega je odvisna od lokalizacije mišične napake vzdolž oboda analnega kanala, njegove dolžine in stopnje širjenja cicatricialnega procesa.

Stoneovo operacijo - premik distalnega rektuma v ohranjen obturatorni aparat - lahko izvedemo pri bolnikih s prirojeno motnjo funkcije zadrževanja vsebine in lege anusa izven analnega sfinktra.

Pri bolnikih z organsko insuficienco anusnega sfinktra I-II stopnje, z okvaro do ene četrtine oboda analnega kanala, je širjenje brazgotinskega procesa na ravni perianalne kože, sluznice in mišic sfinkter, kakršna koli lokalizacija okvare vzdolž oboda kanala, deformacija odprtine anusa, izvedena je sfinkteroplastika.

Pri izrazitejših spremembah obturacijskega aparata rektuma se izvede sfinkterolevatoroplastika. Indikacije za to so organska insuficienca sfinktra II-III stopnje, prisotnost napake do ene četrtine njegovega oboda vzdolž sprednjega ali zadnjega polkroga analnega kanala, širjenje cicatricialnega procesa na mišico sfinktra anus, kot tudi insuficienca II-III stopnje, ki se je razvila kot posledica prolapsa rektuma po likvidaciji slednjega.

V primeru insuficience II-III stopnje z okvaro sfinktra do ene tretjine njegovega oboda in lokalizacijo vzdolž stranskih ali anteroposteriornih polkrogov, širjenjem cicatricialnega procesa na sfinkter in mišice medeničnega dna je potrebno oblikovati obturator. aparat rektuma in krepitev medeničnega dna. V ta namen se izvaja sfinkterogluteoplastika - zamenjava defekta sfinktra s kratkim loputom mišice gluteus maximus.

Največjo težavo predstavlja zdravljenje bolnikov z obsežnimi okvarami analnega sfinktra ali njegove odsotnosti, tako pridobljene kot prirojene. To so lahko bolniki po različnih poškodbah sfinktra ali s prirojeno odsotnostjo mišic obturacijskega aparata rektuma. V tem primeru je potrebno oblikovati praktično nov zaklepni aparat.

Pri bolnikih z obsežno poškodbo sfinktra anusa je optimalna izdelava umetnega obturacijskega aparata distalnega rektuma in tvorba medeničnega dna iz dolgih zavihkov ene ali dveh gluteus maximus mišic. Operacijo lahko izvedemo v 1 ali 2 fazah, izmenično z uporabo desne in leve glutealne mišice. Primernost te tehnike je razložena z dejstvom, da so mišice gluteus maximus v primerjavi z drugimi najbližje rektumu. Imajo veliko maso, imajo dolga mišična vlakna. Njihova inervacija, tako kot mišice zunanjega sfinktra, poteka iz sakralnega pleksusa. Mišice gluteus maximus, ki se po potrebi skrčijo, pomagajo zunanjemu sfinktru pri zadrževanju črevesne vsebine.

Izvedene anatomske, topografske in eksperimentalne študije omogočajo uvedbo izvirne operacije v klinično prakso - oblikovanje obturacijskega aparata rektuma s fascialno-mišičnim loputom nežne stegenske mišice.

Poleg mišične plastike se v klinični praksi uporablja naprava, ki je elastičen balon, napolnjen z zrakom, nameščen okoli distalnega kolona v obliki krožne manšete. To vrsto plastične kirurgije spremlja visoka stopnja zapletov zaradi vsaditve naprave.

Mišična plastika ostaja najbolj obetavna metoda in za rešitev tega problema je treba preučiti metode in rezultate oblikovanja obturatorskega aparata rektuma iz nežne stegenske mišice.

Napoved. Na splošno uporaba konzervativnega in kirurškega zdravljenja omogoča doseganje okrevanja ali izboljšanje retencijske funkcije pri veliki večini bolnikov.

Obstaja bolezen anusa (anusa), o kateri poskušajo ne govoriti, zlasti ljudje, ki trpijo za to boleznijo. Oslabitev sfinktra rektuma otežuje zadrževanje blata, plinov. Ga je mogoče okrepiti? Kako zdraviti in ali je možno okrevanje? Na srečo ima le malo ljudi (do 7%) takšne manifestacije. Toda zanje težave z vonjem in sramom postanejo nočna mora.

Opredelitev stanja in simptomov

Obstajajo različne stopnje manifestacije bolezni. Z nenadzorovanim sproščanjem plinov govorijo o prvi stopnji. Za drugo stopnjo je značilno ohlapno blato, ki ga oseba ne more zadržati z naporom volje. Pri tretji stopnji bolezni se goste fekalne mase nehoteno izločijo, pogosto med fizičnim naporom. Obstaja srbenje, nelagodje med gibanjem črevesja. Obstajajo lažne želje po. Kršitev receptorjev živčnih končičev v črevesju povzroči odsotnost želje po defekaciji (zmanjšanje občutljivosti). Pogosto izločanje blata se pojavi s povečanjem razdražljivosti receptorjev. Hkrati se razvije distrofija mišic analnega prehoda. Obstajajo posebne vaje, ki pomagajo okrepiti anus.

Oblike insuficience analnega sfinktra (NAS)

Oslabitev sfinktra rektuma se pojavi zaradi različnih razlogov. Ti (izvor) tvorijo osnovo klasifikacij. Obstaja organska in anorganska oblika bolezni. Lahko se kombinirajo (mešana oblika). Patologijo lahko pridobimo po poškodbah ali operacijah, po porodu. Lahko je prirojeno. Zgoraj je opisana razvrstitev glede na sposobnost črevesja, da zadrži vsebino (stopinje). Slabost sfinkterskega aparata je posledica funkcionalnih sprememb v njem. Moteno je delo mišic, zunanjih in notranjih sfinkterjev. Obstajajo motnje v delovanju živčnega sistema, spremeni se občutljivost receptorjev, kar vodi do nenormalnega analnega izcedka. Druga vrsta klasifikacije (morfološka) vključuje merilo za strukturo obturatorskega aparata in mesto poškodbe mišic. Pogosto je patologija kombinirana. V vseh primerih bo potrebna krepitev rektuma.

Vzroki NAS

Izguba nadzora nad defekacijo je odvisna od regulacije mišic analnega kanala s strani živčnega sistema.

Normalno delovanje spodnjega dela črevesja vključuje regulacijo živčnega sistema mišic analnega kanala, debelega črevesa, zunanjih in notranjih sfinkterjev; odvisno od oblike rektuma, prisotnosti prirojenih patologij. Šibek rektalni sfinkter se pojavi po poškodbi, operaciji ali porodu pri 75% bolnikov. Funkcionalne motnje ima 15 % bolnikov. In le 10% ima prirojene patologije. Vsi procesi v telesu so med seboj povezani. Kršitev ene povezave lahko povzroči okvaro pri delu naslednje. Torej, prisotnost brazgotin po operacijah je lahko vzrok za degeneracijo črevesne sluznice, kar povzroči motnje živčnih receptorjev, njihovo občutljivost. Posledica je lahko pareza ali celo paraliza živčnih končičev črevesnih mišičnih vlaken. NAS se lahko pojavi po vnetnih procesih: hemoroidi, zaprtje, rektalni prolaps.

Postavitev diagnoze

Šibek rektalni sfinkter povzroča simptome fekalne inkontinence in plinov. Poseben zdravnik, proktolog, se ukvarja s podrobnimi študijami anusa. Po razjasnitvi pritožb se bo zdravnik zatekel k metodi palpacije: ročno pregledati anus. V tem primeru je mogoče oceniti približno stanje tonusa mišic anusa. Sfinkterometrija bo dala natančnejše podatke o mišični moči. Pomagal bo določiti kraj, kjer je krčenje mišic anusa oslabljeno (zunanji ali notranji sfinkter). Ta študija ocenjuje razliko med voljnim in toničnim stanjem mišic. Po odstranitvi prsta lahko vidite, ali obstaja zevajoč prehod.

Metoda palpacije omogoča oceno stanja refleksov in kontrakcij notranjih mišic, da bi razumeli, kako jih okrepiti. Ocenjuje se varnost refleksnih kontrakcij mišic presredka. V tem primeru se izvaja draženje kože okoli anusa. To naredimo s posebno sondo na korenu mošnje, na površini velikih sramnih ustnic. Elektromiografija dopolnjuje sliko. Z njegovo pomočjo se bo razjasnilo stanje inervacije anusa. Po teh študijah lahko zdravnik oceni možnost kompenzacije in predpiše postopke in vaje za krepitev anusa. Pregled s prsti razkrije druge nepravilnosti v danki. To pomaga razjasniti vzroke NAS. Izvede se dodatna anoskopija. Ta metoda vizualno oceni resnost cicatricialnih sprememb na stenah analnega prehoda.

Postopek sigmoidoskopije vam omogoča pregled sluznice rektuma in sigmoidnega črevesa.

Zdravnik pojasni prisotnost sprememb v sluznici rektuma. Dodatne razjasnitvene metode so sigmoidoskopija in proktografija (ocena reliefa sluznice). Prstni pregled vam omogoča, da ugotovite pravilno lokacijo kosti in mišic medenice, anorektalni kot, elastičnost in dolžino sfinkterjev. Radiografija bo določila nepravilnosti v strukturi medeničnih kosti. Iriografija bo dala idejo o zoženju in širjenju rektuma vzdolž njegove dolžine, določila bo prisotnost kamnov v njem. Profilometrija ocenjuje stanje sfinkterjev anusa. Pomagal bo pri ugotavljanju oslabitve sfinkterskega aparata, prisotnosti brazgotin. Najdragocenejša informacija te metode je fiksacija tlaka v votlini rektuma in debelega črevesa ter drugih delov črevesja.

Izvajanje zdravljenja

Po opravljenih raziskavah bo zdravnik lahko ugotovil, kaj je povzročilo insuficienco analnega sfinktra. Zdravljenje je predpisano glede na obliko bolezni, njeno resnost, sočasne znake in lokalizacijo patološkega procesa. Kršitev zadrževalnega mehanizma se zdravi konzervativno in kirurško.

Osnova konzervativnega zdravljenja je stimulacija nevrorefleksnih funkcij. Izvaja se pri bolnikih z anorgansko obliko insuficience sfinkterjev anusa. Pri organski obliki bolezni se pred in po operaciji izvaja trening refleksov mišic anusa. To se naredi z električno stimulacijo, ki pomaga krepiti mišice anusa. Tečaj je 10-15 dni. Kontraindicirano v primeru visoke občutljivosti receptorjev analnega prehoda. Fizikalna terapija dobro pomaga, ki jo dopolnjujejo dihalne vaje. Vaje za moč so izključene. Namen gimnastike je okrepiti aparat zapiralke. Med zdravljenjem se upošteva dieta: omejena poraba "žlindrne" hrane, tekočine. Za izboljšanje prevodnosti živcev so predpisana dodatna zdravila. To so pripravki vitaminov B, ATP, prozerina, anabolikov.

Metoda biološke samoregulacije pomaga vplivati ​​na funkcije sfinktra s poljubnimi voljnimi napori.

Izvajajte psihoterapijo: biofeedback (BFB) ali biofeedback” (angleški izraz). Prvič uporabljen v Izraelu. Bistvo metode je naučiti bolnika samoregulacije. Posebne vaje mu omogočajo, da razume motnje v delu telesa in vpliva na njegove funkcije s poljubnimi voljnimi napori. Ta učinek se doseže s pomočjo mišične relaksacije (sprostitve). Zdravnik spremlja spremembo stanja možganov z elektroencefalogramom. Cilj biofeedbacka je ponovna vzpostavitev živčne regulacije po stresu ali zaradi funkcionalnih motenj, zavestnega nadzora analnih sfinktrov. Obstajata dve vrsti metode: moč in koordinacija. Z močjo se v rektum vstavi balon, ki ga bolnik stisne s poljubnimi gibi. Takšna prizadevanja vam omogočajo krepitev mišic. Metoda koordinacije uporablja električno stimulacijo kot odgovor na raztezanje analne kapsule.

Z organsko obliko oslabelosti sfinkterjev anusa, njegove mehanske poškodbe se izvaja kirurško zdravljenje. Z velikim območjem brazgotin, znatnim raztezanjem sten analnega kanala se izvede kirurški poseg. Kirurško zdravljenje se ne izvaja, če pride do kršitev živčne regulacije medenice. Glavne vrste operacij so sfinkteroplastika, Stoneova operacija. Med manipulacijami se v prvem primeru izreže prizadeto brazgotinsko tkivo. Druga vrsta kirurškega posega se izvaja pri bolnikih s prirojenimi anomalijami sfinkterjev. Distalni rektum se premakne na zdrav del obturacijskega aparata (če je poškodovan, se izvaja gluteoplastika z mišicami zadnjice). Sodobna kirurgija omogoča zdravljenje insuficience analnih sfinkterjev, omogoča njihovo krepitev. Te operacije so zapletene. Izvajati jih morajo proktologi.

Kršitev sfinktra se pojavi s poškodbami in ranami, z disekcijo fistul, s težkim porodom. Robovi sfinktra se razhajajo. Rano nadomesti brazgotina, ki včasih prodre skozi celotno debelino sfinktra in deformira mišični obroč. Travmatske motnje oblike in hkrati funkcije sfinktra so lahko predstavljene v skladu s shemo, prikazano na sliki (Dodatek 8). Operacija je sestavljena iz izrezovanja brazgotine in šivanja razpršenih koncev sfinktra s katgutom v 2-3 nadstropjih. Na kožo se nanese vrsta svilenih šivov. Da preprečimo razhajanje zašitih robov rane med prvim odvajanjem črevesja, je treba celotno debelino zašite rane potegniti skupaj z dvema globoko prodirajočima debelima svilenima šivoma. Ti šivi se odstranijo 14-16 dan. Po strelnih ranah se deformirani analni del rektuma včasih potegne do kostne stene medenice. N. I. Makhov je pri takšnih bolnikih seciral brazgotino, ki pritrjuje črevesje, na nogo namesti mišično-maščobno loputo iz glutealnih mišic med kostjo in črevesjem in doseže obnovitev delovanja sfinktra.

Plastika sfinktra z uporabo glutealnih mišic

razvili Schemacker, H. I. Bereznegovsky, A. Petrov, A. A. Khristianov. Te operacije niso pogosto uporabljene zaradi njihove travmatičnosti in nezanesljivosti delovanja presajenih režnjev.

Plastika sfinktra z uporabo nežnih stegenskih mišic glutealnih mišic.

I. L. Faerman je prvi uporabil to stegensko mišico za ustvarjanje sfinktra anusa. Vzdolž zadnje-notranje površine spodnje polovice desnega ali levega stegna se naredi vzdolžni rez dolžine 15-20 cm. Po vsej tej dolžini je občutljiva mišica razrezana in njena tetiva prečkana v višini kolenskega sklepa. Na straneh anusa sta narejena 2 majhna navpična zareza. Kite občutljive stegenske mišice s kleščami podkožno potegnemo v najbližji rez, popeljemo okoli anusa in v prvem rezu fiksiramo na telo iste mišice. . Rafts F. M n in G. A. Richter sta razvila metodo plastike sfinktra z dvema mehkima mišicama, katerih kite so prekrižane z različnih strani anusa in prišite z nasprotnih strani na trtico (Dodatek).Pri bolniku, operiranem z avtorji so jih takoj odpravili kot anatomsko napako - prolaps rektuma in funkcionalne motnje - inkontinenco blata, plinov in šibkost mehurja.

Pri operaciji R. R. Vreden iz široke fascije stegna izrežejo reženj dolžine 20 cm, širine 2 cm in ga razdelijo na dvoje.

Ureznine na obeh stegnih. Mobilizacija distalnih tetiv nežnih stegenskih mišic, njihov navzkrižni prenos skozi tunele in fiksacija na kokciks

Na notranjih robovih glutealnih mišic se naredita 2 ločna zareza in 2 majhna zareza v bližini anusa. Skozi njih oba predhodno odrezana fascialna trakova izvedemo v podkožje. En konec vsakega traku napeljemo skozi debelino vlaken notranjega roba glutealne mišice in vanj pritrdimo s šivi. Drugi konec traku se izvede okoli anusa in pritrdi na isto glutealno mišico na njegovi površini. Tako je anus prekrit z dvema fascialnima zankama, katerih konci so pritrjeni na glutealne mišice. V pooperativnem obdobju se vsak dan 7-8 dni obseg anusa razprši z raztopino streptomicina (500 tisoč na 50 ml 0,25% novokaina).

Plastična zožitev anusa po Tiersch-Payrju

Iz iliakalno-tibialnega trakta v srednji tretjini stegna izrežemo aponevrotični trak dolžine 8-10 cm in širine 2-3 cm, nato naredimo dva vzdolžna reza dolžine 1 cm. pred in za anusom. Skozi tunel, ki je narejen z ukrivljeno objemko okoli rektuma, poteka s podvezo zvit trak aponeuroze, ki je zvezan v vozel in zavit s svileno ligaturo. Aponeurotični obroč mora tesno pokrivati ​​kirurški prst, vstavljen v rektum. Na oba kožna reza se namesti svilena šiva (Priloga 9)