Pomanjkanje glukoza-6 fosfat dehidrogenaze. Klinična farmakologija in farmakoterapija

E.A. Skornyakova, A.Yu. Ščerbina, A.P. Prodeus, A.G. Rumjancev

Zvezna državna ustanova Zvezni raziskovalni center za otroško hematologijo, onkologijo in imunologijo Roszdrava,
RSMU, Moskva

Nekatera stanja primarne imunske pomanjkljivosti se nahajajo na stičišču več specialitet in pogosto bolnike s to ali drugo okvaro opazuje ne le imunolog, ampak tudi hematolog. Na primer, skupina napak v fagocitozi vključuje prirojeno pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD). Ta najpogostejša encimska pomanjkljivost je vzrok za vrsto sindromov, vključno z neonatalno hiperbilirubinemijo, hemolitično anemijo in ponavljajočimi se okužbami, značilnimi za fagocitno patologijo. Pri nekaterih bolnikih so lahko ti sindromi izraženi v različni meri.

Epidemiologija
Pomanjkanje G6PD se najpogosteje pojavlja v Afriki, Aziji, Sredozemlju in na Bližnjem vzhodu. Razširjenost pomanjkanja G6PD je v korelaciji z geografsko porazdelitvijo malarije, kar vodi do teorije, da nosilec pomanjkanja G6PD zagotavlja delno zaščito pred okužbo z malarijo.

Patofiziologija
G6PD katalizira pretvorbo nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) v njegovo reducirano obliko (NADPH) na pentozofosfatni poti oksidacije glukoze (glejte sliko). NADPH ščiti celice pred poškodbami zaradi prostega kisika. Ker eritrociti na noben drug način ne sintetizirajo NADPH, so najbolj občutljivi na agresivne učinke kisika.
Glede na to, da se zaradi pomanjkanja G6PD največje spremembe dogajajo v eritrocitih, so te spremembe najbolj raziskane. Vendar pa nenormalni odziv na določene okužbe (kot je rikecioza) pri teh bolnikih postavlja vprašanja o nepravilnostih v celicah imunskega sistema.

Genetika
Gen, ki kodira glukoza-6-fosfat dehidrogenazo, se nahaja na distalnem dolgem kraku kromosoma X. Identificiranih je bilo več kot 400 mutacij, od katerih se večina pojavi občasno.

Diagnostika
Diagnozo pomanjkanja G6PD postavimo s kvantitativno spektrofotometrično analizo ali pogosteje s hitrim fluorescenčnim testom, ki zazna reducirano obliko (NADPH) v primerjavi z NADP.
Pri bolnikih z akutno hemolizo so lahko testi za pomanjkanje G6PD lažno negativni, ker so bile starejše rdeče krvne celice z nižjimi ravnmi encima podvržene hemolizi. Mladi eritrociti in retikulociti imajo normalno ali podnormalno raven encimske aktivnosti.
Pomanjkanje G6PD spada v skupino prirojenih hemolitičnih anemij in o njegovi diagnozi je treba razmisliti pri otrocih z družinsko anamnezo zlatenice, anemije, splenomegalije ali holelitiaze, zlasti tistih sredozemskega ali afriškega izvora. O testiranju je treba razmisliti pri otrocih in odraslih (zlasti moških sredozemskega, afriškega ali azijskega porekla) z akutno hemolitično reakcijo zaradi okužbe, uporabe oksidativnih zdravil, zaužitja stročnic ali izpostavljenosti naftalanu.
V državah, kjer je pomanjkanje G6PD pogosto, se izvaja presejanje novorojenčkov. WHO priporoča presejanje novorojenčkov v vseh populacijah z incidenco 3-5% ali več v moški populaciji.

Hiperbilirubinemija novorojenčka
Hiperbilirubinemija novorojenčkov se pojavlja dvakrat pogosteje od povprečja v populaciji, pri dečkih s pomanjkanjem G6PD in pri homozigotnih deklicah. Zelo redko opazimo hiperbilirubinemijo pri heterozigotnih dekletih. Mehanizem neonatalne hiperbilirubinemije pri teh bolnikih ni dobro razumljen.
V nekaterih populacijah je pomanjkanje G6PD drugi najpogostejši vzrok kernikterusa in neonatalne smrti, medtem ko v drugih populacijah bolezni skoraj ni, kar odraža različno resnost mutacij, značilnih za različne etnične skupine.

Akutna hemoliza
Akutno hemolizo pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD povzročajo okužbe, uživanje stročnic in uživanje oksidativnih zdravil. Klinično se akutna hemoliza kaže s hudo šibkostjo, bolečino v trebušni votlini ali hrbtu, zvišanjem telesne temperature do febrilnih številk, zlatenico, ki se pojavi zaradi zvišanja ravni indirektnega bilirubina, in zatemnitve urina. Pri odraslih bolnikih so opisani primeri akutne odpovedi ledvic.
Zdravila, ki povzročajo akutno hemolitično reakcijo pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD, ogrožajo antioksidativno obrambo rdečih krvnih celic, kar povzroči njihovo razgradnjo (glejte tabelo).
Hemoliza običajno traja 24-72 ur in se konča v 4-7 dneh. Posebno pozornost je treba nameniti predpisovanju oksidativnih zdravil doječim ženskam, saj lahko, ko se izločajo z mlekom, povzročijo hemolizo pri otroku s pomanjkanjem G6PD.
Čeprav lahko sumimo na pomanjkanje G6PD pri bolnikih z anamnezo epizode hemolize po zaužitju stročnic, se pri vseh ne bo pojavila taka reakcija pozneje.
Okužba je najpogostejši vzrok akutne hemolize pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD, čeprav natančen mehanizem ni jasen. Predpostavlja se, da lahko levkociti sproščajo proste kisikove radikale iz fagolizosomov, kar je vzrok oksidativnega stresa za eritrocite. Salmonela, rikeciozna okužba, beta-hemolitični streptokok, Escherichia coli, virusni hepatitis, virus influence tipa A najpogosteje povzročajo razvoj hemolize.

Kronična hemoliza
Pri kronični hemolitični anemiji, ki je običajno posledica sporadičnih mutacij, pride do hemolize med presnovo rdečih krvnih celic. V pogojih oksidativnega stresa pa se lahko razvije akutna hemoliza.

Imunska pomanjkljivost
Glukoza-6-fosfat dehidrogenaza je encim, ki ga najdemo v vseh aerobnih celicah. Encimsko pomanjkanje je najbolj izrazito v eritrocitih, vendar pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD niso prizadete samo funkcije eritrocitov. Nevtrofilci uporabljajo reaktivne kisikove vrste za intra- in zunajcelično ubijanje povzročiteljev okužb. Zato je za normalno delovanje nevtrofilcev potrebna zadostna količina NADPH, ki zagotavlja antioksidativno zaščito aktivirane celice. Pri pomanjkanju NADPH opazimo zgodnjo apoptozo nevtrofilcev, kar posledično povzroči neustrezen odziv na nekatere okužbe. Na primer, rikecioza pri takih bolnikih se pojavi v fulminantni obliki, z razvojem DIC in visoko stopnjo smrti. Glede na literaturo je indukcija apoptoze v celicah s pomanjkanjem G6PD v študijah in vitro bistveno večja kot v kontroli. Obstaja korelacija med povečanjem apoptoze in številom "razpadov" med "podvojitvijo" DNK. Vendar pa so motnje, ki nastanejo ob nezadostni antioksidativni zaščiti v granulocitih in limfocitih, malo raziskane.

Terapija
Zdravljenje bolnikov s pomanjkanjem G6PD mora temeljiti na načelu izogibanja možnim sprožilnim dejavnikom, da bi preprečili razvoj akutne hemolize.
Hiperbilirubinemija novorojenčkov praviloma ne zahteva posebnega pristopa pri terapiji. Imenovanje fototerapije praviloma daje hiter pozitiven učinek. Vendar pa je pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD potrebno nadzorovati raven bilirubina v krvnem serumu. Pri povečanju na 300 mmol / l je indicirana izmenjalna transfuzija, da se prepreči razvoj kernikterusa in nastanek nepopravljivih motenj centralnega živčnega sistema.
Zdravljenje akutne hemolize pri bolnikih s pomanjkanjem G6PD se ne razlikuje od zdravljenja hemolize druge geneze. Pri obsežnem razpadu eritrocitov je lahko indicirana hemotransfuzija za normalizacijo izmenjave plinov v tkivih.
Zelo pomembno je, da se izogibamo predpisovanju oksidativnih zdravil, ki lahko povzročijo akutno hemolizo in poslabšajo stanje. Pri diagnosticiranju mutacije pri heterozigotni ženski je priporočljivo opraviti prenatalno diagnozo pri moškem plodu.

Priporočeno branje
1. Ruwende C., Hill A. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze in malarija // J Mol Med 1998; 76: 581-8.
2. Pomanjkanje glukoza 6 fosfat dehidrogenaze. Dostopano 20. julija 2005 na: http://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm.
3. Beutler E. Pomanjkanje G6PD // Blood 1994;84:3613-36.
4. Iwai K., Matsuoka H., Kawamoto F., Arai M., Yoshida S., Hirai M., et al. Hitra enostopenjska presejalna metoda za pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze pri terenskih aplikacijah // Japonski časopis za tropsko medicino in higieno 2003;31:93-7.
5. Reclos G.J., Hatzidakis C.J., Schulpis K.H. Neonatalno presejanje pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze: predhodni dokazi, da je visok odstotek delno pomanjkljivih novorojenčkov ženskega spola izpuščen med rutinskim presejanjem // J Med Screen 2000; 7:46-51.
6. Kaplan M., Hammerman C., Vreman H.J., Stevenson DK, Beutler E. Akutna hemoliza in huda neonatalna hiperbilirubinemija pri heterozigotih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze // J Pediatr 2001;139:137-40.
7. Corchia C., Balata A., Meloni G.F., Meloni T. Favizem pri novorojenčku ženskega spola, katerega mati je pred porodom zaužila fava fižol // J Pediatr 1995;127:807-8.
8. Kaplan M., Abramov A. Neonatalna hiperbilirubinemija, povezana s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze pri sefardsko-judovskih novorojenčkih: pojavnost, resnost in učinek fototerapije // Pediatrics 1992;90:401-5.
9. Spolarics Z., Siddiqi M., Siegel J.H., Garcia Z.C., Stein D.S., Ong H., et al. Povečana incidenca sepse in spremenjenih funkcij monocitov pri hudo poškodovanih afroameriških bolnikih s travmo s pomanjkanjem glukoze-6-fosfat dehidrogenaze tipa A // Crit Care Med 2001;29:728-36.
10. Vulliamy T.J., Beutler E., Luzzatto L. Različice glukoza 6-fosfat dehidrogenaze so posledica missense mutacij, razširjenih po kodirni regiji gena // Hum Mutat 1993; 2,159-67.

Dedno pomanjkanje eritrocitnih encimov se najpogosteje kaže pri izpostavljenosti nekaterim toksinom in zdravilom v obliki akutne hemolize, redkeje kronične hemolize. Med njimi je najpogostejše pomanjkanje G-6PD.

G-6PD je prvi encim anaerobne glikolize ali pentoznega šanta. Ima veliko vlogo pri izločanju strupenih peroksidov v rdečih krvničkah. G-6PD je polimer, sestavljen iz 2-6 enot; dimer dveh verig - aktivna oblika encima; njegova koncentracija v celici je odvisna od koncentracije NADP, ki se poveča pod vplivom oksidantov, kar povzroči povečanje aktivnosti G-6PD.

Obstaja več kot 100 različic G-6FD. Pri osebah različnih ras se v eritrocitih nahajajo različni izoencimi G-6PD, ki se nekoliko razlikujejo po aktivnosti in stabilnosti. V večini primerov pomanjkanje encima ostane asimptomatsko v normalnih pogojih in se kaže v hemolitičnih krizah pri jemanju oksidantov. Včasih se ob izrazitejšem pomanjkanju G-6PD pojavi kronična hemoliza. Vedno se izvaja s kopičenjem peroksidov v eritrocitih, ki prispevajo k oksidaciji hemoglobina (pojav Heinzovih teles) in lipidov membrane eritrocitov.

Genetski prenos pomanjkanja G-6PD je povezan s spolom. Ustrezni gen se nahaja na kromosomu X na lokusu, ki je blizu lokusa barvne slepote in je oddaljen od lokusa hemofilije. Moški - nosilci spremenjenega gena vedno kažejo klinične manifestacije te patologije. Pri heterozigotnih ženskah so manifestacije blage ali odsotne, in obratno, pri redkih homozigotnih ženskah je izrazita encimopenija.

Po nekaterih poročilih je več kot 100 milijonov nosilcev patološkega gena. Pomanjkanje G-6PD je še posebej razširjeno med temnopoltimi posamezniki, vključno z 10 % temnopoltih Američanov in 10–30 % temnopoltih Afričanov. Ta patologija je pogosta tudi v sredozemskem bazenu, na Bližnjem vzhodu, v Savdski Arabiji. Najdemo ga tudi na Daljnem vzhodu - na Kitajskem, v jugovzhodni Aziji. V nekaterih primerih obstaja izrazit, tako rekoč, zaščitni učinek te patologije proti malariji.

Klinika. Resnost bolezni je povezana z intenzivnostjo pomanjkanja. Majhna pomanjkljivost (znotraj 20% norme) se lahko kaže kot akutna hemoliza, povzročena z zdravili, bolj izrazita - zlatenica novorojenčka, kronična hemoliza.

Epizode akutne hemolize se skoraj vedno pojavijo pod vplivom oksidanta, kar je bilo prvič opisano pri zdravljenju s primakinom. Kasneje je postalo znano delovanje drugih antimalaričnih zdravil, sulfonamidov, derivatov nitrofurana (furadonin), nekaterih analgetikov (amidopirin, aspirin) in drugih zdravil (kinidin, amilgan, benemid itd.). Insuficienca jeter in ledvic (z motnjami sproščanja zdravil iz telesa) spodbuja akutno hemolizo zaradi pomanjkanja G-6PD.

Po jemanju zdravila se po 2-3 dneh razvije hemoliza z anemijo, zvišano telesno temperaturo, zlatenico in v primeru masivne hemolize - hemoglobinurija. Anemija je običajno zmerna, normokromna, s povečanim številom retikulocitov; Heinzova telesca najdemo v eritrocitih. Anemija se poveča do 10. dne. Nato od 10. do 40. dne (tudi če se zdravilo ne prekine) pride do okrevanja, anemija se zmanjša, število eritrocitov se poveča z visoko retikulocitozo (do 25-30%), kar odraža intenzivnost hematopoeze kostnega mozga. Končno nastopi tako imenovana faza ravnovesja, med katero ni anemije, čeprav še vedno potekata hemoliza in aktivna hematopoeza. Kasnejše okrevanje je posledica dejstva, da se "stari" eritrociti, občutljivi na zdravilo, postopoma uničijo, novonastali pa vsebujejo večjo količino G-6PD in so odporni na hemolizo. Vendar je ta odpornost relativna (jemanje velikih odmerkov zdravila lahko povzroči hemolizo) ali začasna. Te manifestacije s precej ugodnim potekom so bolj značilne za osebe s temno kožo. Pri posameznikih z belo in rumeno kožo so lahko manifestacije pomanjkanja G-6PD hujše. Intenzivno hemolizo spremljajo vročina, šok, hemoglobinurija, anurija. Resnost manifestacij se ne zmanjša, če se zdravilo ne prekine. Bolezen izzove veliko različnih zdravil, predvsem pa zgoraj omenjena, ki se včasih dajejo v majhnih odmerkih in za kratek čas. Nekatere okužbe (gripa, virusni hepatitis) lahko povzročijo tudi akutno hemolizo.

Kronična hemolitična anemija zaradi pomanjkanja G-6PD se pojavi samo pri belcih. Anemijo najdemo pri novorojenčkih in majhnih otrocih. Ostaja zmerno izražena, včasih zapletena z akutno hemolizo ali eritroblastopenijo. Motnje rasti in resni zapleti, značilni za anemijo srpastih celic in talasemijo, niso opaženi.

Kot diagnostika je preprost, indikativni test odkrivanje Heinzovih teles. Spontano ali po inkubaciji v prisotnosti fenilhidrazina se v pomembnem deležu eritrocitov s pomanjkanjem G-6PD pojavijo vključki, ki so precipitati derivatov hemoglobina. Heinzova telesca so nespecifična in se pojavijo pri bolnikih z drugimi eritrocitnimi encimopatijami, toksično anemijo in nestabilnostjo hemoglobina. Številne metode za polkvalitativno določanje pomanjkanja G-6PD omogočajo njegovo odkrivanje pred razvojem hemolize. Večina jih temelji na uporabi občutljivosti barvnega indikatorja na pojav pretvorbe NADP v NADH, ki se pojavi pod delovanjem G-6PD. Tako Motulski test temelji na merjenju časa razbarvanja krezilnega diamanta. Brewerjev test ocenjuje stopnjo zmanjšanja methemoglobina z metilensko modrim.

Encimsko aktivnost kvantificiramo s spektrofotometrijo in kolorimetrijo. Pri ocenjevanju rezultatov teh testov na različnih stopnjah opazovanja bolnika lahko pride do napak, povezanih zlasti z dejstvom, da lahko visoka retikulocitoza prikrije pomanjkanje G-6PD, saj te celice vsebujejo večjo količino encima.

Zdravljenje Ta patologija je simptomatska. Pri akutni hemolizi z velikim padcem hemoglobina opravimo transfuzijo krvi. Izogibati se je treba nezadostno utemeljeni uporabi zdravil, ki povzročajo akutno hemolizo pri pomanjkanju G-6PD.

Najpogostejša fermentopatija je pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze- odkrito pri približno 300 milijonih ljudi; na drugem mestu je pomanjkanje aktivnosti piruvat kinaze, ki ga najdemo pri več tisoč bolnikih v populaciji; druge vrste encimskih okvar v eritrocitih so redke.

Razširjenost

Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze neenakomerno porazdeljen med prebivalci različnih držav: najpogosteje najdemo pri prebivalcih evropskih držav, ki se nahajajo na sredozemski obali (Italija, Grčija), med sefardskimi Judi, pa tudi v Afriki in Latinski Ameriki. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je razširjeno v nekdanjih malarijskih regijah Srednje Azije in Zakavkazja, zlasti v Azerbajdžanu. Znano je, da so bolniki s tropsko malarijo s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze umirali manj pogosto, saj so eritrociti s pomanjkanjem encima vsebovali manj malarijskega plazmodija kot normalni eritrociti. Med ruskim prebivalstvom se pomanjkanje aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze pojavi pri približno 2% ljudi.

Čeprav so pomanjkljivosti tega encima vseprisotne, se resnost pomanjkanja med etničnimi skupinami razlikuje. Ugotovljene so bile naslednje različice pomanjkanja encima v eritrocitih: A +, A ", B +, B" in različica Canton.

• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B + je normalna (100% aktivnost G-b-PD), najpogostejša med Evropejci.


• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B "je sredozemska; aktivnost rdečih krvnih celic, ki vsebujejo ta encim, je izjemno nizka, pogosto manj kot 1% norme.


• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze A + - aktivnost encima v eritrocitih je skoraj normalna (90% aktivnosti različice B +)


• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze D A "je afriška, aktivnost encima v eritrocitih je 10-15% norme.


• Različica glukoza-6-fosfat dehidrogenaze Canton - pri prebivalcih jugovzhodne Azije; aktivnost encimov v eritrocitih se bistveno zmanjša.

Zanimivo je omeniti, da je "patološki" encim različice A" zelo blizu v elektroforetski mobilnosti in nekaterih kinetičnih lastnostih normalnim različicam glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B + in A +. Razlike med njima so v stabilnosti. Izkazalo se je, da se v mladih eritrocitih aktivnost različice encima A skoraj ne razlikuje od aktivnosti različice B. Toda v zrelih eritrocitih se slika dramatično spremeni. To je posledica dejstva, da je razpolovna doba encima v eritrocitih različica A je približno 5-krat (13 dni) manjša od encimov različice B (62 dni). ni zadostne aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze različica A" je posledica veliko hitrejše denaturacije encima od normalne v eritrocitov.

Pogostost različnih vrst pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze se v različnih državah razlikuje. Zato se pogostost ljudi, ki se "odzovejo" s hemolizo na delovanje provocirajočih dejavnikov, giblje od 0 do 15%, na nekaterih območjih pa doseže 30 %.

Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze se deduje recesivno, vezano na kromosom X. Ženske so lahko homozigotne (encimska aktivnost v eritrocitih je odsotna) ali heterozigotne (encimska aktivnost je 50%) nosilke okvare. Pri moških je aktivnost encima običajno pod 10/o, kar povzroča izrazite klinične manifestacije bolezni.

Patogeneza glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Glukoza-6-fosfat dehidrogenaza je prvi encim pentozofosfat glikolize. Glavna funkcija encima je redukcija NADP v NADPH, ki je potreben za pretvorbo oksidiranega glutationa (GSSG) v reducirano obliko. Reducirani glutation (GSH) je potreben za vezavo reaktivnih kisikovih spojin (peroksidov). Glikoliza pentozofosfata zagotavlja celici energijo.

Nezadostna encimska aktivnost zmanjša energijske zaloge celice in vodi do razvoja hemolize, katere resnost je odvisna od količine in različice glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Glede na resnost pomanjkanja se razlikujejo 3 razredi variant G-6-PD. Pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je vezano na kromosom X in se deduje recesivno. Moški bolniki so vedno hemizigoti, ženske pa homozigoti.

Najpomembnejša funkcija pentoznega cikla je zagotoviti zadostno proizvodnjo reduciranega nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) za pretvorbo oksidirane oblike glutamina v reducirano obliko. Ta proces je potreben za fiziološko deaktivacijo oksidantnih spojin, kot je vodikov peroksid, ki se kopičijo v eritrocitih. Z zmanjšanjem ravni reduciranega glutationa ali aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, ki je potrebna za njegovo vzdrževanje v reducirani obliki, pod vplivom vodikovega peroksida pride do oksidativne denaturacije hemoglobina in membranskih proteinov. Denaturiran in oborjen hemoglobin se nahaja v eritrocitu v obliki vključkov – Heinz-Ehrlichovih telesc. Eritrociti z vključki se hitro odstranijo iz krvnega obtoka bodisi z intravaskularno hemolizo bodisi Heinzova telesca z delom membrane in hemoglobina fagocitirajo celice retikuloendotelijskega sistema in eritrocit dobi obliko "ugriznjenega" (degmacita).

Simptomi glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Bolezen se lahko pojavi pri otroku katere koli starosti. Identificiranih je pet kliničnih manifestacij pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih.

1. Hemolitična bolezen novorojenčka, ki ni povezana s serološkim konfliktom (nezdružljivost skupine ali Rh).

Povezan z različicami glukoza-6-fosfat dehidrogenaze B (sredozemsko) in Canton.

Najpogostejši pri novorojenčkih Italijanov, Grkov, Judov, Kitajcev, Tadžikov, Uzbekov. Možni provocirni dejavniki bolezni so vnos vitamina K s strani matere in otroka; uporaba antiseptikov ali barvil pri zdravljenju popkovne rane; uporaba plenic, obdelanih z naftalenom.

Novorojenčki s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih imajo hiperbilirubinemijo z znaki hemolitične anemije, vendar dokazov o serološkem konfliktu med materjo in otrokom običajno ni. Resnost gierbilirubinemije je lahko drugačna, možen je razvoj bilirubinske encefalopatije.

1. Kronična nesferocitna hemolitična anemija

Najdemo ga predvsem v severnih Evropejcih.

Opažen pri starejših otrocih PI odraslih; povečana hemoliza je opažena pod vplivom sočasnih okužb in po jemanju zdravil. Klinično je konstantna zmerna bledica kože, blag ikterus in rahla splenomegalija.

1. Akutna intravaskularna hemoliza.

Pojavlja se pri na videz zdravih otrocih po jemanju zdravil, redkeje zaradi cepljenja, virusne okužbe, diabetične acidoze.

Trenutno je bilo ugotovljenih 59 potencialnih hemolitikov pri pomanjkanju glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. V skupino zdravil, ki nujno povzročijo hemolizo, spadajo: antimalariki, sulfanilamidi, nitrofurani.

Akutna intravaskularna hemoliza se praviloma razvije 48-96 ur po tem, ko je bolnik zaužil zdravilo, ki ima oksidativne lastnosti.

Zdravila, ki povzročajo hemolizo pri osebah z nezadostno aktivnostjo glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih

Zdravila, ki povzročajo klinično pomembno hemolizo	Zdravila, ki imajo v nekaterih primerih hemolitično delovanje, vendar ne povzroča kliničnih izrazita hemoliza v "normalnih" pogojih (npr. brez okužbe)
Analgetiki in antipiretiki
Acetanilid	Fenacetin, acetilsalicilna kislina (veliki odmerki), antipirin, aminopirin, para-aminosalicilna kislina
Antimalarik zdravila
Pentakvin, pamakin, primakin, kinocid	Kinakrin (atabrin), kinin, klorokin (Delagil), pirimetamin (Daraprim), plazmokin
Sulfanilamid zdravila
Sulfanilamid, sulfapiridin, sulfacetamid, salazoza-sulfapiridin, sulfametoksipiridazin (sulfapiridazin), sulfacil natrij, sulfametoksazol (bactrim)	Sulfadiazin (sulfazin), sulfatiazol, sulfamerazin, sulfazoksazol
Nitrofurani
Furacilin, furazolidon, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulfoni
Diaminodifenilsulfon, tiazolfon (promizol)	sulfokson
Antibiotiki
	Levomicetin (kloramfenikol), natrijeva sol novobiocina, amfotericin B
Tuberkulostatična zdravila
	Natrijev paraaminosalicilat (PASK-natrij), hidrazid izonikotinske kisline, njegovi derivati ​​in analogi (izoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Druga zdravila
Naftoli (naftalen), fenilhidrazin, toluidin modro, trinitrotoluen, neosalvarsan, nalidoksična kislina (nevigramon)	Askorbinska kislina, metilen modro, dimerkaprol, vitamin K, kolhicin, nitriti
zeliščni izdelki
	konjski fižol (Vicia fava), hibridna verbena, grah, moška praprot, borovnica, borovnica

Resnost hemolize je odvisna od stopnje pomanjkanja encima in odmerka zaužitega zdravila.

Klinično je med akutno hemolitično krizo splošno stanje otroka hudo, opazimo hud glavobol, febrilno vročino. Koža in beločnice so bledo ikterične. Jetra so največkrat povečana in boleča; vranica ni povečana. Opažamo ponavljajoče se bruhanje s primesjo žolča, intenzivno obarvano blato. Tipičen simptom akutne intravaskularne hemolize je pojav urina barve črnega piva ali močne raztopine kalijevega permanganata. Pri zelo intenzivni hemolizi se lahko razvije akutna ledvična odpoved in DIC, kar lahko povzroči smrt. Po ukinitvi zdravil, ki povzročajo krizo, se hemoliza postopoma ustavi.

1. Favizem.

Povezano z uživanjem fižola (Vicia fava) ali vdihavanjem cvetnega prahu nekaterih stročnic. Favizem se lahko pojavi ob prvem stiku s fižolom ali pa ga opazimo pri posameznikih, ki so ta fižol že uživali, vendar niso imeli znakov bolezni. Med bolniki prevladujejo fantje. Favizem najpogosteje prizadene otroke, stare od 1 do 5 let, pri majhnih otrocih je proces še posebej težak. Recidivi bolezni so možni v kateri koli starosti. Časovni interval med uživanjem fižola in razvojem hemolitične krize se giblje od nekaj ur do nekaj dni. Pred razvojem krize se lahko pojavijo prodromalni znaki: šibkost, mrzlica, glavobol, zaspanost, bolečine v hrbtu, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje. Za akutno hemolitično krizo so značilni bledica, zlatenica, hemoglobinurija, ki traja do nekaj dni.

1. Asimptomatska oblika.

Laboratorijski podatki

V hemogramu bolnikov s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze se odkrije normokromna hiperregenerativna anemija različne resnosti. Retikulocitoza je lahko pomembna, v nekaterih primerih doseže 600-800%, pojavijo se normociti. Opaženi so anizopoikilocitoza, bazofilna punkcija eritrocitov, polikromazija, včasih so vidni fragmenti eritrocitov (shizociti). Na samem začetku hemolitične krize, pa tudi v obdobju kompenzacije hemolize po posebnem barvanju krvnega razmaza lahko v eritrocitih najdemo Heinz-Ehrlichova telesca. Med krizo se poleg tega pojavi levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo.

Biokemično se poveča koncentracija bilirubina zaradi posrednega, močnega povečanja ravni prostega hemoglobina v plazmi, hipohaptoglobinemije.

V punktatu kostnega mozga se odkrije ostra hiperplazija eritroidnega klica, število eritroidnih celic lahko doseže 50-75% celotnega števila mielokariocitov in odkrije se eritrofagocitoza.

Za preverjanje pomanjkanja glukoza-6-fosfat dehidrogenaze v eritrocitih se uporabljajo metode neposrednega določanja encimske aktivnosti v eritrocitih. Študija se izvaja v obdobju kompenzacije hemolize.

Za potrditev dedne narave bolezni je treba določiti aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze tudi pri bolnikovih sorodnikih.

Diferencialna diagnoza

Izvaja se z virusnim hepatitisom, drugimi fermentopatijami, avtoimunsko hemolitično anemijo.

Zdravljenje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Treba je izključiti uporabo zdravil, ki povzročajo hemolizo. Priporočljiva je folna kislina.

Z znižanjem koncentracije hemoglobina pod 60 g / l se izvaja nadomestno zdravljenje z eritrocitno maso (zahteve kakovosti in izračun volumna eritrocitne mase so predstavljeni spodaj).

Splenektomija se uporablja le z razvojem sekundarnega hipersplenizma, saj operacija ne vodi do prenehanja hemolize.

Najbolj raziskana oblika dednih eritropatij. Ta sindrom se pogosto kaže z dajanjem določenih zdravil bolnikom, uživanjem fižola Vicia fava in vdihavanjem cvetnega prahu teh rastlin (favizem). Bolezen je razširjena med prebivalci evropskih držav, ki se nahajajo na sredozemski obali (Italija, Grčija), pa tudi v Afriki in Latinski Ameriki. Pomanjkanje G-6-PD je bilo registrirano v nekdanjih malarijskih regijah Srednje Azije in Zakavkazja, zlasti v Azerbajdžanu, kjer je pomanjkanje encimske aktivnosti med prebivalci 7-8%, medtem ko je v drugih regijah CIS 0,8-2. %.

ETIOLOGIJA. Bolezen, ki se razvije kot posledica pomanjkanja G-6-PD v rdečih krvnih celicah. Predpostavlja se, da oksidanti, vključno z zdravili, v takem eritrocitu zmanjšajo reducirani glutation, kar posledično ustvarja pogoje za oksidativno denaturacijo encimov, hemoglobina, sestavnih delov in membrane eritrocitov ter vodi do intravaskularne hemolize ali fagocitoze. Trenutno je pri tej vrsti encimopatije identificiranih 59 potencialnih hemolitikov. Skupina zdravil, ki nujno povzročijo hemolizo pri pomanjkanju G-6-PD, vključuje: antimalarike, sulfonamide, derivate nitrofurana (furadonin, furatsilin, furazolidon), derivate anilina, naftalen in njegove derivate, metilensko modro, fenilhidrazin. Hemolizo pri bolnikih s pomanjkanjem G-6-PD lahko povzročijo cepiva. Potek bolezni se običajno poslabša pod vplivom sočasnih okužb, zlasti virusnih. Hemolizo eritrocitov s pomanjkanjem G-6-PD lahko povzročijo tudi endogene zastrupitve in številni rastlinski proizvodi.

Strukturni gen in genski regulator, ki določata sintezo G-6-PD, se nahajata na kromosomu X, zato je dedovanje pomanjkanja aktivnosti tega encima v eritrocitih povezano s kromosomom X. Lokacija lokusa, odgovornega za sintezo G-6-PD na kromosomu X, je znana precej natančno. Pomanjkanje G-6PD se deduje kot nepopolno dominantna lastnost, vezana na spol.

PATOGENEZA. Znano je, da v eritrocitih G-6-PD katalizira reakcijo: glukoza-6-fosfat + NADP = 6-fosfoglukonat + NADPHBN. Zato se v eritrocitih z zmanjšano aktivnostjo encima G-6-PD zmanjšata tvorba reduciranega nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) in vezava kisika, zmanjšata se tudi stopnja redukcije methemoglobina in odpornost na različne potencialne oksidante - askorbinske kisline. kislina, metilen modro itd.

V mehanizmu uničenja eritrocitov je velik pomen pripisan zmanjšani vsebnosti reduciranega glutationa in NADP v teh celicah - snovi, ki so bistvene za vitalno aktivnost eritrocitov. Po mnenju številnih avtorjev hemolizatorji povzročajo nastanek vodikovih peroksidov. Pojav slednjega nastane bodisi kot posledica neposredne oksidacijske reakcije zaradi kisika oksihemoglobina (HbO3), bodisi kot posledica tvorbe katabolitov, tj. vmesni razpadni produkti, ki neposredno oksidirajo hemoglobin v methemoglobin in reducirajo glutation v oksidirano obliko. V skladu s slednjim mehanizmom vplivajo kataboliti acetilsalicilne kisline, anilina, fenacetina in sulfonamidov. Po obeh mehanizmih hemolizo izvajajo acetilfenilhidrazin, primakin, hidrokin.

V normalnih celicah zdravilne učinkovine aktivirajo reakcije pentozofosfatnega cikla, kar prispeva k povečanju vsebnosti reduciranih oblik glutationa in NADP v teh celicah, ki sodelujejo pri nevtralizaciji oksidantov. V eritrocitih z nezadostno aktivnostjo G-6-PD je ta mehanizem odsoten, zato je pri izpostavljenosti oksidantom in nekaterim zdravilom aktivnost tiolnih encimov potlačena, pride do destruktivnih sprememb v hemoglobinu, kar vodi do hemolitičnega procesa.

Neposredni mehanizem hemolize je očitno povečanje prepustnosti membrane eritrocitov glede na natrijeve in kalijeve ione. Povečanje prepustnosti membrane eritrocitov glede na te ione je lahko posledica zmanjšanja aktivnosti, pa tudi neposredna posledica kršitve glutationskega cikla eritrocitov. Najprej se razpadejo najstarejši eritrociti, v katerih je nizka vsebnost G-6-PD.

KLINIČNE MANIFESTACIJE. Bolezen se lahko pojavi pri otroku katere koli starosti. Pomanjkanje G-6-PD je opaziti predvsem pri moških, ki imajo, kot je znano, en sam X-kromosom. Pri ženskah so klinične manifestacije opažene predvsem v primerih homozigotnosti, tj. v prisotnosti dveh kromosomov s pomanjkanjem G-6-PD.

Poznamo pet kliničnih oblik pomanjkanja G-6-PD v eritrocitih: 1) akutna intravaskularna hemoliza - klasična oblika pomanjkanja G-6-PD. Pojavlja se povsod, vendar pogosteje med predstavniki kavkaške in mongoloidne rase. Nastane kot posledica jemanja zdravil, cepljenja, diabetične acidoze, zaradi virusne okužbe. Manifestacije hemolize se običajno začnejo 3-6 dan po zaužitju terapevtskega odmerka določenega zdravila; 2) favizem, povezan z uživanjem ali vdihavanjem cvetnega prahu nekaterih stročnic (Vicia fava); 3) hemolitična bolezen novorojenčka, ki ni povezana s hemoglobinopatijo, s skupinsko ali Rh nezdružljivostjo, včasih zapleteno zaradi kernikterusa; 4) dedna kronična hemolitična anemija (nesferocitna), ki jo povzroča pomanjkanje G-6-PD v eritrocitih; 5) asimptomatska oblika.

Pri novorojenčkih s pomanjkanjem eritrocitov G-6-PD pogosto opazimo hiperbilirubinemijo z znaki hemolitične anemije, vendar v teh primerih običajno ni znakov serološkega konflikta med materjo in otrokom (negativen Coombsov test, izoimunska protitelesa niso odkrita). Bolezen lahko poteka benigno, ko hiperbilirubinemija ne doseže kritične ravni in se zmanjša skupaj z zbledenjem intenzivnosti hemolitičnega procesa. V hujših primerih se lahko razvije bilirubinska encefalopatija.

Pri starejših otrocih se lahko pomanjkanje G-6-PD kaže kot kronična (nesferocitna) hemolitična anemija, ki se običajno poslabša s sočasnimi okužbami in po jemanju zdravil. Pogostejša oblika manifestacije te dedne okvare so hemolitične krize po jemanju zdravil pri na videz zdravih otrocih. Akutna hemoliza, ki se pojavi po jemanju zdravil, povzroči hudo anemijo, manj pogosta je hemoglobinurija. Kljub razmeroma ugodnemu poteku v večini primerov se pri nekaterih bolnikih pojavijo hudi zapleti v obliki anurije in hipovolemičnega šoka. V tipičnih primerih je splošno stanje otroka hudo, koža je rumena. Obstaja visoka vročina, hud glavobol, splošna šibkost. Lahko se pojavi ponavljajoče se bruhanje s primesjo žolča, tekočega, intenzivno obarvanega blata. Lahko pride do povečanja jeter, manj pogosto - vranice. V periferni krvi je izražena anemija z retikulocitozo, levkocitoza s premikom na mielocite. Opažena je anizo-, poikilocitoza, vidni so fragmenti eritrocitov (shizocitov), ​​polikromazija, bazofilna punkcija eritrocitov.

Značilen znak intravaskularne hemolize je hiperhemoglobinemija, krvni serum v stanju postane rjav zaradi tvorbe methemoglobina. Hkrati opazimo hiperbilirubinemijo. Vsebnost žolčnih pigmentov v duodenalni vsebini, v blatu se poveča, urin je lahko barve črnega piva ali močne raztopine kalijevega permanganata, kar je posledica sproščenega hemoglobina, methemoglobina, pa tudi hemosiderina in urobilina. V zelo hudih primerih se anurija razvije kot posledica blokade ledvičnih tubulov s krvnimi in beljakovinskimi strdki ("hemolitična ledvica"), včasih pride do mikroobstrukcije nefrona z uremijo, razvojem DIC in smrti. Neugoden izid je lahko tudi koma, ko se zaradi hitrega razpada rdečih krvničk razvije bruhanje žolča in kolaptoidno stanje. Hemolitično krizo takoj po rojstvu lahko spremlja kernikterus s hudimi nevrološkimi simptomi.

Od značilnih laboratorijskih znakov, ki so značilni za encimopenično hemolitično anemijo, je treba opozoriti na zmanjšanje hematokrita, hemoglobina in eritrocitov, povečanje koncentracije bilirubina v krvi zaradi nekonjugiranega, hiperhemoglobinemije, hipohaptoglobinemije.

V kostnem mozgu, tako kot pri drugih hemolitičnih anemijah, najdemo reaktivno hiperplazijo eritrocitnega klica, katerega celice v hudih primerih predstavljajo 50-70% celotnega števila mielokariocitov.

Posebna oblika manifestacije encimskega pomanjkanja eritrocitov je favizem, pri katerem se pri bolnikih pojavijo hemolitične krize ob uživanju fižola Vicia fava ali celo pri vdihavanju cvetnega prahu teh rastlin. Ugotovljeno je bilo, da so nekateri primeri favizma tudi posledica dednega pomanjkanja G-6-PD. Kot rezultat kliničnih in eksperimentalnih opazovanj je bilo ugotovljeno, da se časovni interval med stikom s fižolom in pojavom simptomov bolezni giblje od nekaj ur do nekaj dni. Nasprotno pa je interval med dajanjem zdravila in hemolizo ulic s pomanjkanjem G-6PD 2-3 dni.

Favizem se lahko pojavi ob prvem stiku s fižolom ali pa se pojavi pri posameznikih, ki so ta fižol že uživali, vendar niso imeli manifestacij bolezni. Recidivi favizma niso neobičajni in poročali so o družinskih primerih te vrste hemolitične anemije.

Narava snovi v fižolu, ki povzročajo hemolitično krizo pri posameznikih s pomanjkanjem G-6-PD, še ni povsem pojasnjena. Domnevajo, da hemolizo povzročajo rastlinski pirimidini - vicin, konvicin, devicin, ki ob zaužitju prispevajo k katastrofalnemu padcu koncentracije reduciranega glutationa in sulfhidrilnih skupin v rdečih krvničkah. Favizem prizadene predvsem otroke, stare od 1 do 14 let, proces je še posebej težak pri majhnih otrocih, ki predstavljajo približno polovico vseh bolnikov. Razmerje fantov in deklet s favizmom je 7: 1, kar je razloženo s posebnostmi dednega prenosa pomanjkanja G-6-PD eritrocitov s spolnim (X) kromosomom.

Klinika favizma je zelo raznolika - od simptomov blage hemolize do superakutne hude hemoglobinurične krize. Pred razvojem krize lahko pride do prodromalnih pojavov v obliki šibkosti, mrzlice, zvišane telesne temperature, glavobola, zaspanosti, bolečine v spodnjem delu hrbta, trebuha, slabosti in bruhanja.

Za akutno hemolitično krizo so značilni bledica, zlatenica in hemoglobinurija. Objektivni pregled razkriva povečanje jeter, vranice, premik meja srca in pojav anemičnih zvokov.

Pri hospitaliziranih bolnikih se število eritrocitov v periferni krvi močno zmanjša, v večini primerov je ta številka 1-2 10 / l. Pri bolnikih s favizmom pogosto najdemo patološke spremembe v urinu. Hemoglobinurija se odkrije v 1-3 dneh, običajno ni več hemoglobinurije. Včasih najdemo velike količine oksihemoglobina in methemoglobina, zaradi česar urin pridobi temno rjavo, rdečo ali celo črno barvo. Hudo bolni bolniki lahko doživijo oligurijo ali celo anurijo s sočasno azotemijo. Odpoved ledvic je lahko usodna.

Diagnoza pomanjkanja G-6-PD v eritrocitih mora temeljiti na neposrednem določanju aktivnosti encima/a, ki je trenutno na voljo številnim laboratorijem. Kot predhodna študija, zlasti pri množičnih analizah, je polkvantitativna študija encima z različnimi metodami, ki temeljijo na spremembi barve medija kot posledice encimske reakcije (test Motulsky in Campbell, Bernstein, Fairbanks in Beutler itd.) je sprejemljivo. V posebnih primerih je priporočljivo uporabiti druge metode - teste za zmanjšanje methemoglobina, za stabilnost reduciranega glutationa v eritrocitih, za tvorbo Heinzovih telesc, encimsko elektroforezo itd. Za potrditev dedne narave bolezni je potrebno študijo aktivnosti G-6-PD je treba opraviti tudi pri bolnikovih sorodnikih.

Diferencialna diagnoza encimopenične hemolitične anemije se izvaja predvsem z virusnim hepatitisom, nato z dedno mikrosferocitozo in imunskimi oblikami hemolitične anemije. Na drugi stopnji se določi vrsta encima, ki je odsoten ali ima zmanjšano aktivnost.

ZDRAVLJENJE. Zdravljenje hemolitične anemije pri otrocih se začne takoj, ko se odkrije povečana hemoliza. Zdravljenje akutne hemolitične krize s pomanjkanjem G-6-PD je ukinitev zdravila, ki je povzročilo hemolizo.

Z blago hemolitično krizo z rahlim znižanjem hemoglobina, blagim ikterusom in hiperbilirubinemijo so predpisani antioksidanti (revit, pripravki vitamina E). Uporabite sredstva, ki povečajo reduciran glutation v eritrocitih, katerih količina se med hemolitično krizo zmanjša, ksilitol 0,25-0,5 g 3-krat na dan z riboflavinom - 0,6-1,5 mg na dan s 3-kratnim vnosom. Istočasno se fenobarbital (ali zixorin) daje v dnevnem odmerku, odvisno od starosti, otrokom 0,005-0,01 g 10 dni. Fenobarbital, ki ima učinek konjugacije bilirubina, inducira sistem glukuronil transferaze v jetrih.

Pri hudih hemolitičnih krizah s hudimi znaki intravaskularne hemolize je potrebno preprečiti akutno odpoved ledvic. Odvisno od starosti se intravensko injicira 1-4% raztopina natrijevega bikarbonata, odvisno od starosti, s hitrostjo 5 ml na 1 kg telesne teže na dan, kar preprečuje razvoj presnovne acidoze in deluje kot šibek diuretik, ki spodbuja izločanje produktov hemolize. Kot šibek diuretik in trombocitno antiagregacijsko sredstvo, ki izboljšuje ledvično posteljico, se 2,4% raztopina eufilina uporablja intravensko s hitrostjo 4-6 mg na 1 kg na dan v 250-500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Prisilno diurezo podpira 10% raztopina manitola (1 g na 1 kg telesne teže). V primeru nevarnosti DIC je predpisana heparinizirana krioplazma od 5 do 10 ml na 1 kg telesne teže na dan. Heparinizacija se izvede z vnosom heparina v posodo z odmrznjeno plazmo s hitrostjo 1 enote na vsak mililiter injicirane plazme.

Transfuzija rdečih krvničk se uporablja le pri hudi anemiji. V primeru dolgotrajne anurije je indicirana zunajtelesna dializa. V neonatalnem obdobju s hiperbilirubinemijo je treba opraviti izmenjalno transfuzijo, da preprečimo kernikterus.

Klinični pregled bolnikov s hemolitično anemijo zaradi pomanjkanja G-6-PD je treba opraviti v hematoloških centrih. Preprečevanje pojavov dedne okvare G-6-PD vključuje njeno pravočasno prepoznavanje, kar omogoča preprečevanje predpisovanja potencialno nevarnih zdravil. Uživanje fava fižola je prepovedano. Otroka je treba zaščititi pred medsebojnimi okužbami.

(+38 044) 206-20-00

Če ste že opravili kakršno koli raziskavo, ne pozabite odnesti njihovih rezultatov na posvet z zdravnikom.Če študije niso dokončane, bomo vse potrebno naredili na naši kliniki ali s sodelavci na drugih klinikah.

ti? Morate biti zelo previdni glede svojega splošnega zdravja. Ljudje ne posvečajo dovolj pozornosti simptomi bolezni in se ne zavedajo, da so te bolezni lahko smrtno nevarne. Veliko je bolezni, ki se sprva ne manifestirajo v našem telesu, na koncu pa se izkaže, da je za njihovo zdravljenje žal prepozno. Vsaka bolezen ima svoje specifične znake, značilne zunanje manifestacije - tako imenovane simptomi bolezni. Prepoznavanje simptomov je prvi korak pri diagnosticiranju bolezni na splošno. Če želite to narediti, morate nekajkrat na leto pregledati zdravnik ne samo za preprečevanje strašne bolezni, ampak tudi za ohranjanje zdravega duha v telesu in telesu kot celoti.

Če želite zdravniku postaviti vprašanje, uporabite razdelek za spletno posvetovanje, morda boste tam našli odgovore na svoja vprašanja in prebrali nasveti za samooskrbo. Če vas zanimajo ocene o klinikah in zdravnikih, poskusite najti informacije, ki jih potrebujete v razdelku. Registrirajte se tudi na medicinskem portalu Evrolaboratorij da boste nenehno na tekočem z najnovejšimi novicami in posodobitvami informacij na spletnem mestu, ki vam bodo samodejno poslane po pošti.

Druge bolezni iz skupine Bolezni krvi, hematopoetskih organov in posamezne bolezni imunskega sistema:

Anemija zaradi pomanjkanja B12

Anemija zaradi oslabljene sinteze z uporabo porfirinov

Anemija zaradi kršitve strukture globinskih verig

Anemija, za katero je značilno prenašanje patološko nestabilnih hemoglobinov

Anemija Fanconi

Anemija, povezana z zastrupitvijo s svincem

aplastična anemija

Avtoimunska hemolitična anemija

Avtoimunska hemolitična anemija

Avtoimunska hemolitična anemija z nepopolnimi toplotnimi aglutinini

Avtoimunska hemolitična anemija s popolnimi hladnimi aglutinini

Avtoimunska hemolitična anemija s toplimi hemolizini

Bolezni težkih verig

Werlhofova bolezen

von Willebrandova bolezen

Di Guglielmova bolezen

Božična bolezen

Marchiafava-Micheli bolezen

Rendu-Oslerjeva bolezen

Alfa bolezen težke verige

bolezen težke verige gama

Shenlein-Henochova bolezen

Ekstramedularne lezije

Dlakastocelična levkemija

hemoblastoze

Hemolitični uremični sindrom

Hemolitični uremični sindrom

Hemolitična anemija, povezana s pomanjkanjem vitamina E

Hemolitična bolezen ploda in novorojenčka

Hemolitična anemija, povezana z mehanskimi poškodbami rdečih krvnih celic

Hemoragična bolezen novorojenčka

Maligna histiocitoza

Histološka klasifikacija Hodgkinove bolezni

DIC

Pomanjkanje dejavnikov, odvisnih od vitamina K

Pomanjkanje faktorja I

Pomanjkanje faktorja II

Pomanjkanje faktorja V

Pomanjkanje faktorja VII

Pomanjkanje faktorja XI

Pomanjkanje faktorja XII

Pomanjkanje faktorja XIII

Anemija zaradi pomanjkanja železa

Vzorci napredovanja tumorja

Imunske hemolitične anemije

Bedbug izvor hemoblastoz

Levkopenija in agranulocitoza

Limfosarkomi

Limfocitom kože (Caesarijeva bolezen)

Limfocitom bezgavk

Limfocitom vranice

Radiacijska bolezen

Pohodna hemoglobinurija

Mastocitoza (mastocitna levkemija)

Megakarioblastna levkemija

Mehanizem inhibicije normalne hematopoeze pri hemoblastozah

Mehanska zlatenica

Mieloidni sarkom (klorom, granulocitni sarkom)

multipli mielom

mielofibroza

Kršitve koagulacijske hemostaze

Dedna a-fi-lipoproteinemija

dedna koproporfirija

Dedna megaloblastna anemija pri Lesh-Nyanovem sindromu

Dedna hemolitična anemija zaradi oslabljene aktivnosti eritrocitnih encimov

Dedno pomanjkanje aktivnosti lecitin-holesterol aciltransferaze

Dedno pomanjkanje faktorja X

dedna mikrosferocitoza

dedna piropoikilocitoza

Dedna stomatocitoza

Dedna sferocitoza (Minkowski-Choffardova bolezen)

dedna eliptocitoza

dedna eliptocitoza

Akutna intermitentna porfirija

Akutna posthemoragična anemija

Akutna limfoblastna levkemija

Akutna limfoblastna levkemija

Akutna limfoblastna levkemija

Akutna levkemija z nizkim odstotkom

Akutna megakarioblastna levkemija

Akutna mieloična levkemija (akutna nelimfoblastna levkemija, akutna mieloična levkemija)

Akutna monoblastna levkemija