Vzorec predloge za termin (pregled) pri terapevtu. Univerzalna predloga za začetni pregled pri zdravniku Zaključek primera otorinolaringologa

1. Nos in paranazalni sinusi: pri zunanjem pregledu oblika nosu ni spremenjena (ni odstopanja hrbtne strani nosu od srednje črte, ni opaziti njegove retrakcije), palpacija zunanjega nosu je neboleča, na palpacija območja paranazalnih sinusov, izstopne točke V para kranialnih živcev, bolnik opazi bolečino; nosno dihanje je oteženo skozi obe polovici, bolj na desni, voh je oslabljen.

Sprednja rinoskopija: preddverje nosu prosto, nosni pretin zamaknjen v desno, sluznica bleda, edematozna, polipi v srednjem nosnem prehodu na obeh straneh, spodnja nosna školjka na nosu povečana. desno, gost sluzast izcedek v srednjem nosnem prehodu.

2. Grlo. Ustna votlina: sluznica ustne votline je rožnata, jezik neobložen, brez zobnih sledi, stanje zob je zadovoljivo. Ustni del žrela (faringoskopija): niše tonzil so globoke, tonzile so zmanjšane, niso hiperemične, brez patoloških vsebin v prazninah. Mehko nebo, nebni loki brez patoloških sprememb. Stanje sluznice zadnje faringealne stene brez patoloških sprememb.Vertikalne bezgavke niso povečane, rahlo tipljive. Nosni del žrela (posteriorna rinoskopija): nazofarinks je prost, vidni so hipertrofirani zadnji konci spodnjih turbinatov. Nosni lok žrela je brez patoloških sprememb, hoane so proste, faringealni mandelj ni povečan, ustje sluhovodov ni spremenjeno, tubarne tonzile niso povečane. Laringealni del žrela (hipofaringoskopija): lingvalna tonzila ni povečana, valekule so brez patoloških sprememb, piriformni sinusi so prosti.

3. Larinks - glas je sonoren, dihanje je mirno, ritmično, nemoteče; pri zunanjem pregledu je stanje hrustanca grla brez patoloških sprememb, premakljivo, simptom krepitusa je pozitiven. Indirektna laringoskopija - zunanji obroč grla ni spremenjen. Epiglotis je razporejen v obliki lista, ki pokriva sprednje dele glasilk. Glasilke so bele, s popolno gibljivostjo v zadnji tretjini.

Desno uho: ušesna školjka zunaj brez patoloških sprememb, pravilne oblike, neboleča na palpacijo in pritisk na tragus. Perkusija mastoidnega predela je neboleča. Zunanji sluhovod je normalne širine, na sprednji-spodnji steni zunanjega sluhovoda je majhna eksostoza. Bobnič - z vsemi identifikacijskimi točkami, siv. Patološkega izcedka, perforacije membrane niso zaznali.

Levo uho: ušesna školjka zunaj brez patoloških sprememb, pravilne oblike, neboleča na palpacijo. Perkusija mastoidnega predela je neboleča. Zunanji sluhovod je normalne širine. Bobnič - z vsemi identifikacijskimi točkami, siv. Brez patološkega izcedka perforacije membrane niso bile odkrite.

Druga različica pregleda šablone (obrazca) pri terapevtu:

Pregled pri terapevtu ​

Datum pregleda: ______________________
POLNO IME. bolnik:_______________________________________________________________
Datum rojstva:____________________________
Pritožbe za bolečine za prsnico, v predelu srca, težko dihanje, palpitacije, motnje v delovanju srca, otekanje spodnjih okončin, obraza, glavobol, vrtoglavica, hrup v glavi, v ušesih _____________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Zdravstvena zgodovina:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Podatki o boleznih, poškodbah, operacijah (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, diabetes itd.): _____________________________________________________________________

Alergijska zgodovina: ne obtežen, obtežen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Splošno stanje je zadovoljivo, relativno zadovoljivo, zmerno resno, hudo. Položaj telesa aktiven, pasiven, prisiljen
Postava: astenična, normostenična, hiperstenična _____________________
Višina __________ cm, teža __________ kg, BMI ____________ (teža, kg / višina, m²)
Telesna temperatura: _______°C

koža: barva je bleda, bledo rožnata, marmorna, ikterična, rdečina,
hiperemija, cianoza, akrocianoza, bronasta, zemeljska, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suha ________________________________________________________________
Izpuščaj, brazgotine, strije, praske, odrgnine, pajkaste vene, krvavitve, otekline __________________________________________________________________________________

Ustna sluznica: roza, hiperemija _______________________________________

Veznica: bledo roza, hiperemična, ikterična, belo-porcelanasta, edematozna,
površina je gladka, zrahljana ____________________________________________________

Podkožno maščobno tkivo izraženo pretirano, slabo, zmerno.

podkožne bezgavke: ni tipljiv, ni povečan, povečan __________
_______________________________________________________________________________

Srčno-žilni sistem. Toni so jasni, glasni, pridušeni, gluhi, ritmični, aritmični, ekstrasistola. Hrup: ni, sistolični (funkcionalni, organski), lokaliziran na vrhu, v Botkinovem t., nad prsnico, desno od prsnice ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni tlak ________ in ________ mmHg Srčni utrip _______ v 1 minuti.

Dihalni sistem. Zasoplost je odsotna, inspiratorna, ekspiratorna, pojavi se, ko ________________________________________________________________. Frekvenca dihanja: _______ v 1 minuti. Tolkalni zvok jasen pljučni, nem, skrajšan, bobnič, škatlast, kovinski _____________________
__________________________. Meje pljuč: enostranski, dvostranski spust, premik spodnjih meja navzgor ________________________________ V pljučih med avskultacijo je dihanje vezikularno, trdo, oslabljeno na levi, desni, v zgornjem, spodnjem delu, vzdolž sprednje, zadnje, stranska površina __________________________. Na levi, desni, na sprednji, zadnji, stranski površini, v zgornjem, srednjem, spodnjem delu ni hropev, enojnih, večkratnih, majhnih, srednje velikih, mehurčkov, suhih, vlažnih, žvižgajočih, krepitirajočih, kongestivnih. _____________________
_________________________________. Izpljunek _______________________________________.

Prebavni sistem. Vonj iz ust _______________________________________. Jezik moker, suh, čist, obložen _______________________________________
Trebuh ____ je povečan zaradi p / maščobnega tkiva, edema, hernialnih izboklin ___________________________________________________________, palpacija je mehka, neboleča, boleča ___________________________________________________________
Prisoten je simptom peritonealnega draženja, ni ___________________________________________
Jetra ob robu rebrnega loka, povečana ________________________________________________,
____ boleče, gosto, mehko, gladka površina, grbinasta _____________________
_______________________________________________________________________________
Vranica ____ je povečana ______________________________________, ____ boleča. Peristaltika ____ je motena ________________________________________________.
Defekacija ______-krat na dan/teden, neboleča, boleča, blato oblikovano, tekoče, rjavo, brez sluzi in krvi ____________________________
____________________________________________________________________________

urinarni sistem. Simptom tapkanja po spodnjem delu hrbta: negativen, pozitiven na levi, na desni, na obeh straneh. Uriniranje 4-6 krat na dan, neboleče, boleče, pogosto, redko, nokturija, oligurija, anurija, urin svetlo slamnate barve __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoza je bila postavljena na podlagi podatkov, pridobljenih med zaslišanjem bolnika, podatkov o anamnezi življenja in bolezni, rezultatov fizičnega pregleda, rezultatov instrumentalnih in laboratorijskih študij.

Načrt ankete(specialistična posvetovanja, EKG, ultrazvok, FG, OAM, UAC, glukoza v krvi, biokemični krvni test): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Načrt zdravljenja:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Podpis _______________________ Polno ime

Za celotno različico dokumenta si oglejte priponko k sporočilu.

Delo otorinolaringologa v polikliniki je povezano z vodenjem nekaterih zdravstvenih kartotek v skladu z Odredbo Ministrstva za zdravje št. 1030 "O odobritvi obrazcev primarne medicinske dokumentacije zdravstvenih ustanov" in Navodilom o postopku evidentiranja obiskov pri zdravnikih. in medicinskih sester v zdravstvenih ustanovah (dopis Ministrstva za zdravje št. 08-14/9-14), ki ureja delo zdravstvenega osebja in je namenjeno njegovi večji učinkovitosti.
zdravnik katera koli posebnost na njihovem delovnem področju je organizator zdravstvenega varstva, zato je treba poznati nekaj informacij o zdravstveni dokumentaciji in pravilih za njeno izpolnjevanje.

Glavni dokument pri ambulantnem pregledu je zdravstveni karton ambulantnega bolnika. Odraža: podatke o potnem listu, rezultate letnih preventivnih zdravstvenih pregledov, rezultate dinamičnega dispanzerskega opazovanja, pregleda in zdravljenja, podatke o trenutnem zdravstvenem opazovanju in zdravljenju, podatke o začasni invalidnosti za vse bolezni, s katerimi se je bolnik prijavil na kliniko, evidence. bolnišničnega zdravljenja in drugi zdravstveni podatki o bolniku.

Evidence se hranijo v kronološkem vrstnem redu morajo biti jasni in jedrnati. Najprej se navede datum pregleda, pregleda ali posveta. Pri pomoči na domu je poleg datuma navedena tudi ura. Med preventivnim pregledom pred imenovanjem je indiciran "profilaktični pregled pri ORL zdravniku". V nadaljevanju je opisano stanje organov ENT, postavljena je diagnoza, določena skupina za registracijo dispanzerja in podana priporočila.

če bolan pri pregledu so bili identificirani za določena zdravila, o čemer je oznaka na sprednji strani platnice zdravstvene izkaznice. V tem primeru je priporočljivo bolnika napotiti na pregled (posvet) k alergologu.

Pri stiku bolan zdravniku v zvezi z boleznijo se v ambulantni karton vpišejo bolnikove pritožbe, anamneza, podatki o pregledu in dodatne metode pregleda (analize, radiografija itd.). Vse to omogoča utemeljitev diagnoze, ki se postavi bolniku. Na kartici je tudi opomba o režimu (ambulanta, postelja), zdravljenju, datumu naslednjega obiska pri zdravniku.

Poleg tega v zdravstveni kartoteki obstaja list za končne (specificirane) diagnoze, v katerem so izpisane. Ko je diagnosticirana akutna bolezen, je naveden datum njene vzpostavitve in znak "+". Pri kroničnih boleznih se dopolnjena diagnoza opravi enkrat v koledarskem letu in je označena z znakom »-«. Znak »+« je označen samo v primeru prvič v življenju odkrite diagnoze kronične bolezni.

Če stanje zdravje bolnik je takšen, da ga je treba odpustiti z dolžnosti, potem se mu izda potrdilo o začasni invalidnosti, v zdravstveni kartoteki pa se navede datum odpusta in datum naslednjega obiska bolnika pri zdravniku ali aktivnega obiska pri njegovem domov. Pravila za pregled delovne zmožnosti in vodenje ustrezne zdravstvene dokumentacije so urejena v posebnem poglavju.

pri smer bolnika za hospitalizacijo v bolnišnici se v ambulantni karton vnese ustrezen vpis z navedbo diagnoze in utemeljitve potrebe po hospitalizaciji ter izpolni poseben obrazec za registracijo.
Na ambulantni pregled je potrebno izpolniti statistični kupon, v katerega se vpišejo podatki o bolniku in postavljena diagnoza. Njegovo zasnovo izvaja medicinska sestra.

Poleg navedenih dokumenti ob odkritju kroničnega bolnika, ki potrebuje dinamično dispanzersko opazovanje, se izpolni posebna prijavnica.
Avtor: konec delovnega dne zdravnik izpolni rubrike statističnega dnevnika. Vsi dokumenti in zapisi zdravnika so overjeni z njegovim podpisom.

Potrdila in izpisi iz zdravstvene dokumentacije bolniki se izdajo le na uradno zahtevo zdravstvenih ustanov, preiskovalnih organov, tožilcev in organov (člen 61. Zdravniška skrivnost Osnov zakonodaje Ruske federacije "O varovanju zdravja državljanov"), ki jo podpiše lečeči zdravnik, predstojnik oddelka (ordinacije) in glavni zdravnik ali njegov namestnik. V tem primeru se na zemljevidu naredi oznaka in prilepi drugi izvod izdanega dokumenta.

Za analizo dela pisarne(oddelkov) kot celote in za oceno dejavnosti vsakega zdravnika posebej je priporočljivo voditi naslednje dnevnike (z decentraliziranim sistemom registracije):
- operativni;
- napoten v hospitalizacijo;
- hišni klici;
- napoteni na posvet;
- postopkovni;
- sanitarno-vzgojno delo;
- izdaja in podaljšanje potrdil o invalidnosti;
- material za biopsijo;
- pripombe k vodenju pacientov (na podlagi nadzora nad izdajo ambulantnih kartonov).

Priimek I.O. __________________________________________________ I/B Št. _______________ B/List __________________ Datum rojstva:_______ ___________ ______________starost_______________________________ Kraj dela, delovno mesto_____________________________________________________________________ Bivališče _________________________________________________________________________________ Datum sprejema v bolnišnico _________________________________________________________________________________ Diagnoza ob sprejemu: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pritožbe:

- ob sprejemu:

- v času kuriranja:

Življenjska zgodba ( anamnezo vitae ) : - prejšnje bolezni: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - kronične bolezni: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venerično. bolezni (),tbcs() - transfuzije krvi: ____________________________________________________________________________ - poškodbe, operacije: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - dedna anamneza: _________________________________________________________________ - alergološka anamneza: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Slabe navade: ________________________________________________________________________________ - ginekološka anamneza: _________________________________________________________________ zdravstvena zgodovina ( anamnezo morbi ) : - začetek bolezni: meni, da je bolan z _____________________________________________________________, ko so se pojavili simptomi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - potek bolezni: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ - vzrok bolezni: svojo bolezen povezuje z _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - obisk zdravnika (datum, kraj): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - opravljeno zdravljenje, vklj. in neodvisno (datum, kraj, njegova veljavnost):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Splošno stanje:

Splošno stanje:________________________________________________________________________________

Tip telesa:____________________________________________________________________________

Višina teža:______________________

Stanje napajanja-________________________________________________________________________________

Koža, vidne sluznice-________________________________________________

Podkožno maščobno tkivo-________________________________________________________________

Periferni edem-_____________________________________________________________________________

Bezgavke - __________________________________________________________________________

Mišični sistem - ___________________________________________________________________________

Osteo-sklepni sistem-__________________________________________________________________

ORL status:

- nos ( Zunanji pregled, palpacija zunanjega nosu in predela obnosnih votlin): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoskopija (nosni vestibul, septum, barva sluznice, stanje nosnih poti, nosne školjke, narava izcedka in njegova lokalizacija): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Žrelo. Ustne votline; stanje sluznice, zob. Ustni del žrela(faringoskopija): mehko nebo, nebni loki, nebni mandlji - velikost, barva, konsistenca, trikotna guba, praznine in njihova vsebina ob pritisku na predel prednjih lokov, racije: ______________________________________________________________________________________________________________ Nosni del žrela (posteriorna rinoskopija): lok nosnega dela žrela, stanje hoan, žrelni mandelj, ustje slušnih cevi: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Laringealni del žrela (hipofaringoskopija); stanje lingvalnega tonzila, valekule, epiglotisa, piriformnih sinusov - Larinks- glas, dihanje: zunanji pregled, stanje hrustanca grla, njihov premik, simptom krepitacije: Indirektna laringoskopija- stanje aritenoidnega hrustanca in interaritenoidnega prostora, ariepiglotične gube, vestibularne in vokalne gube, barva, simetrija gibov, stopnja gibljivosti, širina glotisa, zapiranje med fonacijo. Subglotični prostor, vidni del sapnika: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ušesa(desno in levo ločeno); stanje ušesa, območje mastoidnega procesa. Širina zunanjega sluhovoda, bobnič - identifikacijske točke, barva. Ločljiv - značaj. Perforacija membrane - mesto, velikost. Polipi, granulacije, prehodnost slušnih cevi:

Slušni potni list

Zaključek o stanju analizatorja zvoka:

Vestibulometrija:

Narava vrtoglavice.

Spontani nistagmus (+) (-), njegove značilnosti.

Spontano odstopanje rok.

Prstni test.

Test s prstom.

Stabilnost v Rombergovem položaju.

Test za adiadohokinezo.

Ravna hoja.

Bočna hoja.

Test fistule. Zaključek o stanju vestibularne funkcije:

Stanje organov ENT:

Diagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Načrt pregleda in zdravljenja:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lečeči zdravnik:__________________________/___________________________/