Monrojeva luknja. Anatomske informacije o pinealni regiji možganov za kirurško zdravljenje

ENCIKLOPEDIJA MEDICINE

ANATOMSKI ATLAS

Znotraj možganov

Cerebrospinalno tekočino proizvaja žila

pleksusa znotraj para stranskih ter tretjega in četrtega ventrikla.

Horoidni (ali vilozni) pleksus je razvit sistem krvnih žil, ki izhajajo iz pia mater, plasti možganskih ovojnic, ki je neposredno ob možganih. Te posode tvorijo ogromno število zank, usmerjenih v notranjost ventrikla (plexus villi), ki izločajo CSF.

Tekočina, ki nastane v dveh stranskih in tretjem prekatu, teče v četrtega skozi sistem odprtin in kanalov (Monrojeva odprtina in akvadukt srednjih možganov).

PODSPLETNI PROSTOR_

Iz četrtega ventrikla CSF skozi tri odprtine vstopi v subarahnoidni prostor, ki obdaja možgane. To sta medialna odprtina, tako imenovana luknja Magendie in parna stranska odprtina (Lushkine luknje). Ker je CSF v subarahnoidnem prostoru, kroži okoli centralnega živčnega sistema. Ker se izločanje cerebrospinalne tekočine nenehno pojavlja, je za preprečitev povečanja tlaka potrebno zagotoviti njen stalni odtok. Pojavi se skozi venske sinuse možganov, kamor CSF vstopi skozi depresije, znane kot arahnoidne (arahnoidne) granulacije. Še posebej so opazni v predelu zgornjega sagitalnega sinusa.

zgornji sagitalni-

(sagitalni) sinus

Tu se zbira venska kri iz možganskih hemisfer.

Arahnoidna

Sredina treh možganskih ovojnic.

Dura - žilni

wow lupina

Zunanja od treh možganskih ovojnic.

Lateralni ventrikel

Interventrikularni foramen (Monrojev foramen)

Odprtina, skozi katero prehaja cerebrospinalna tekočina iz stranskih prekatov v tretji prekat. Njegova blokada lahko povzroči hidrocefalus.

pleksusa tretjine njegovega ventrikla

Arahnoidne granulacije

Strukture, skozi katere CSF prehaja v venske sinuse.

subarahnoidni prostor

Prostor med arahnoidno in pia mater, v katerem kroži cerebrospinalna tekočina.

Puščice označujejo smer kroženja.

Del možganov in možganskega debla prikazuje diagram kroženja cerebrospinalne tekočine. Puščice označujejo smer pretoka tekočine. Modra barva prikazuje gibanje skozi ventrikularni sistem možganov, rumena - skozi subarahnoidni prostor.

Prenaša CSF v četrti ventrikel.

Ureja

proizvodnja

hormoni.

Bočna odprtina četrtega ventrikla (Luschkov foramen)

Kanal, skozi katerega CSF vstopi v subarahnoidni prostor.

Centralni kanal hrbtenjače

Nadaljevanje četrtega ventrikla, ki poteka po celotni dolžini hrbtenjače.

Medialna odprtina četrtega ventrikla (Magendiejev foramen)

Odprtina v strehi četrtega ventrikla, skozi katero vstopi CSF v cerebelarno-možgansko cisterno.

Horoidni pleksus četrtega ventrikla

Odgovoren za proizvodnjo cerebrospinalne tekočine.

Cerebelarna cerebralna cisterna

Ena od mnogih cistern (podaljškov subarahnoidnega prostora), iz katerih je mogoče vzeti vzorce cerebrospinalne tekočine.

oslabljena koordinacija gibov in motnje zavesti. Pri novorojenčkih lahko hidrocefalus povzroči napetost in izbočenje sprednjega fontanela ter celo povečanje lobanje. V takih primerih je potrebno takojšnje zdravljenje za zmanjšanje intrakranialnega tlaka.

Za odvzem vzorca CSF pri odraslem bolniku se zatečejo k lumbalni punkciji (punkcija Quincke). Pri tem posegu se posebna igla zabode v subarahnoidalni prostor med 4. in 5. ledvenim vretencem. Pri tem ne pride do poškodbe živčnega tkiva, saj se hrbtenjača običajno konča višje (med 1. in 2. ledvenim vretencem).

Testi cerebrospinalne tekočine

Blokada interventrikularne odprtine, srednjemožganskega akvadukta ali odprtin četrtega ventrikla povzroči moteno cirkulacijo CSF. To povzroči povečan intrakranialni tlak in stanje, znano kot hidrocefalus (hidrocefalus), ki se kaže z glavoboli,

Hidrocefalus je stanje, ki je posledica motenj v odtoku cerebrospinalne tekočine iz ventrikularnega sistema možganov ali njenega odtoka v subarahnoidni prostor. Ventrikularni blok je lahko posledica tumorja. Blokada subarahnoidnega prostora se lahko razvije po poškodbi glave ali povzroči okužba pri meningitisu.

V človeških možganih je več votlin, ki komunicirajo med seboj in so napolnjene s cerebrospinalno tekočino. Te votline se imenujejo prekati. Ventrikularni sistem je sestavljen iz dveh stranskih ventriklov, povezanih s tretjim ventriklom, ta pa je skozi tanek kanal (Sylvian aqueduct) povezan s četrtim ventriklom. Četrti ventrikel je povezan z votlino hrbtenjače - osrednjim kanalom, ki je pri odraslem zmanjšan.

Likvor se proizvaja v horoidnih pletežih prekatov in se prosto premika iz stranskih prekatov v četrti prekat in od njega do subarahnoidnega prostora možganov in hrbtenjače, kjer opere zunanjo površino možganov. Tam se ponovno absorbira v krvni obtok.

Stranski ventrikli

Bočni ventrikli so votline možganskih hemisfer (glej sliko 3.33). So simetrične vrzeli v debelini bele snovi, ki vsebuje cerebrospinalno tekočino. Imajo štiri dele, ki ustrezajo vsakemu režnju hemisfer: osrednji del - v parietalnem režnju; sprednji (čelni) rog - v čelnem režnju; zadnji (okcipitalni) rog - v okcipitalnem režnju; spodnji (temporalni) rog je v temporalnem režnju.

osrednji del izgleda kot vodoravna reža. Zgornja stena (streha) osrednjega dela tvori corpus callosum. Na dnu je telo kavdatnega jedra, delno - hrbtna površina talamusa in posteriorni križ forniksa. V osrednjem delu stranskih ventriklov je razvit horoidni pleksus lateralnega ventrikla. Ima obliko temno rjavega traku širine 4–5 mm. Nazaj in navzdol gre v votlino spodnjega roga. Streha in dno v osrednjem delu konvergirata med seboj pod zelo ostrim kotom, tj. stranske stene v bližini osrednjega dela stranskih ventriklov so odsotne.

Sprednji rog je nadaljevanje osrednjega dela in je usmerjen naprej in bočno. Na medialni strani je omejena s ploščo prozornega septuma, na lateralni strani z glavo kavdatnega jedra. Preostale stene (sprednja, zgornja in spodnja) tvorijo vlakna majhnih klešč corpus callosum. Sprednji rog ima najširši lumen v primerjavi z drugimi deli stranskih prekatov.

zadnja hupa ima koničasto posteriorno obliko z izboklino, obrnjeno na stransko stran. Njegove zgornje in stranske stene tvorijo vlakna velikih klešč corpus callosum, preostale stene pa predstavlja bela snov okcipitalnega režnja. Na medialni steni zadnjega roga sta dve izboklini: zgornja, ki se imenuje čebulica zadnjega roga, ustreza parietalno-okcipitalnemu utoru medialne površine poloble, in spodnja, imenovana ptičja. ostroga, je utor za ostrogo. Spodnja stena zadnjega roga ima trikotno obliko, rahlo štrli v votlino prekata. Ker ta trikotna višina ustreza kolateralnemu sulkusu, se imenuje "kolateralni trikotnik".

spodnji rog nahaja se v temporalnem režnju in je usmerjen navzdol, naprej in medialno. Njene stranske in zgornje stene tvorijo bela snov temporalnega režnja poloble. Medialno steno in delno spodnjo zavzema hipokampus. Ta višina ustreza parahipokampalnemu sulkusu. Vzdolž medialnega roba hipokampusa se razteza plošča bele snovi - fimbrija hipokampusa, ki je nadaljevanje posteriornega križa forniksa. Na spodnji steni (dnu) spodnjega roga opazimo kolateralno vzpetino, ki je nadaljevanje kolateralnega trikotnika iz predela zadnjega roga.

Stranski ventrikli komunicirajo s tretjim ventriklom skozi interventrikularni foramen (foramen Monro). Skozi to odprtino iz votline tretjega prekata prodre horoidni pleksus v vsak stranski prekat, ki sega v osrednji del, votlino zadnjega in spodnjega roga. Horoidni pleksusi možganskih prekatov proizvajajo cerebrospinalno tekočino. Oblika in razmerja možganskih prekatov so prikazani na sl. 3.35.

riž. 3.35.

a - stranski ventrikli: 1 - sprednji rog; 2 - corpus callosum; 3 - osrednji del; 4 - zadnji rog; 5 - spodnji rog; b - odlitek ventrikularnega sistema možganov: 1 - interventrikularne luknje; 2 - sprednji rog; 3 - spodnji rog; 4 - tretji ventrikel; 5 - akvadukt možganov; 6 - četrti ventrikel; 7 - zadnji rog; 8 - osrednji kanal; 9 - mediana odprtina četrtega ventrikla; 10 - stranske odprtine četrtega prekata

a) :

1. Osnove embriologije. V zgodnjih fazah embrionalnega razvoja se predmožganska votlina razdeli na dva stranska ventrikla, ki se razvijeta kot izrastki rostralnega dela tretjega ventrikla in sta z njim povezana z interventrikularnim foramnom (Monrojev foramen). V koronarni ravnini zgoraj omenjene strukture tvorijo skupni centralni "monoventrikel" v obliki črke H. Akvadukt možganov se razvije iz srednjega možganskega mehurja. Četrti ventrikel se razvije iz votline v romboidnih možganih in se kavdalno združi z osrednjim kanalom hrbtenjače.

2. Pregled anatomije. CSF prostori možganov vključujejo ventrikularni sistem in subarahnoidne prostore (SAP). Ventrikularni sistem je sestavljen iz štirih medsebojno povezanih votlin, obloženih z ependimom in napolnjenih s cerebrospinalno tekočino (CSF), ki ležijo globoko v možganih. Parni lateralni ventrikli komunicirajo s tretjim ventriklom skozi Monrojev foramen v obliki črke Y. Tretji ventrikel komunicira s četrtim skozi (Sylvian) akvadukt možganov. Po drugi strani je četrti ventrikel povezan s SAP skozi izhodne odprtine (medialni foramen Magendie in dva lateralna foramen Luschka).

Stranski ventrikli. Vsak stranski ventrikel ima telo, preddverje in tri "veje" (rogove). Genu corpus callosum služi kot streha čelnega roga lateralnega ventrikla. Bočno in od spodaj je omejena z glavo repnega jedra. Septum pellucidum je tanka dvoslojna membrana, ki sega od genu corpus callosum (spredaj) do foramena Monroe (zadaj) in tvori medialno steno vsakega od sprednjih rogov stranskih prekatov.

Zadaj je telo lateralnega ventrikla, ki poteka pod corpus callosum. Njegovo dno tvori dorzalni del talamusa, medialno steno pa omejuje forniks možganov. V lateralni smeri se telo lateralnega ventrikla ukrivi okoli telesa in repa kavdatnega jedra.

Preddverje lateralnega ventrikla vsebuje žilni preplet in nastane zaradi zlitja telesa s temporalnim in okcipitalnim rogom. Temporalni rog lateralnega ventrikla se razteza od njegovega vestibula v anteroinferiorni smeri. Njegovo dno in medialna stena tvorita hipokampus, streha pa tvori rep kavdatnega jedra. Okcipitalni rog je popolnoma obdan s trakti bele snovi, predvsem z optičnim sevanjem in večjimi kleščami corpus callosum.

Monrojev foramen je struktura v obliki črke Y z dvema dolgima vejama, ki segata do vsakega stranskega ventrikla, in kratkim skupnim deblom na dnu, ki se povezuje s streho tretjega ventrikla.

Tretji ventrikel je ena sredinska votlina v obliki reže, ki je usmerjena navpično in leži med talamusom. Njegovo streho tvori žilna baza - dvoslojna invaginacija pia mater. Vzdolž sprednje meje tretjega ventrikla ležita končna plošča in sprednja komisura.

Dno tretjega ventrikla tvori več izjemno pomembnih anatomskih struktur, vključno z optično kiazmo, hipotalamusom s sivim tuberkulom in hipofiznim infundibulumom, mastoidnimi telesi in streho srednjemožganskega tegmentuma.

V spodnjem delu tretjega prekata sta dve veji, napolnjeni z likvorjem: rahlo zaobljena vidna vdolbina in bolj koničasta vdolbina v obliki lijaka. Dve majhni vdolbini, supraepifizna in epifizna, tvorita zadnjo mejo tretjega prekata. Intertalamična fuzija (imenovana tudi vmesna masa) je spremenljive velikosti in leži med stranskima stenama tretjega ventrikla. Vmesna masa ni prava adhezija.

Akvadukt možganov je podolgovat cevast kanal, ki leži med tegmentumom srednjih možganov in ploščo kvadrigemine. Povezuje tretji ventrikel s četrtim ventriklom.

Četrti ventrikel je groba votlina v obliki diamanta, ki se nahaja med ponsom spredaj in vermisom malih možganov zadaj. Njegovo streho tvorita zgornji (sprednji) medularni velum od zgoraj in spodnji medularni velum od spodaj.

Četrti ventrikel ima pet dobro definiranih žepov. Zadnji zgornji žepi so parne tanke sploščene vdolbine, napolnjene s cerebrospinalno tekočino in pokrivajo cerebelarne tonzile. Stranski žepi imajo zavit potek v anterolateralni smeri. Štrlijo v spodnje dele cistern cerebelopontinskih kotov pod srednjimi cerebelarnimi peclji. Skozi stranske žepe horoidni pleksus prehaja skozi foramne Luschka v sosednje subarahnoidne prostore. Trikotna slepa izboklina, ki se nahaja na sredini dorzalno, se imenuje vrh šotora četrtega ventrikla. Njegov vrh je obrnjen proti vermisu malih možganov. Četrti prekat se postopoma kavdalno zoži in tvori zaklopko. V bližini cervikomedularnega spoja ventil prehaja v osrednji kanal hrbtenjače.

Shematski 3D-prikaz ventrikularnega sistema v sagitalni ravnini prikazuje normalen videz in komunikacijske poti možganskih prekatov.
Slika medianega sagitalnega odseka skozi interhemisferični sulkus prikazuje SAP s cerebrospinalno tekočino (modro) med arahnoidno (vijolično) in pia mater (oranžno). Osrednji sulkus ločuje čelni reženj (spredaj) od parietalnega režnja (zadaj). Pia mater se tesno drži površine možganov, medtem ko je arahnoidna mater povezana s trdo možgansko ovojnico. Ventrikuli komunicirajo s cisternami in subarahnoidnim prostorom skozi foramen Luschka in Magendie. Tanki običajno prosto komunicirajo med seboj.

3. Vaskularni pleksus in proizvodnja likvorja. Horoidni pleksus je sestavljen iz visoko vaskulariziranih papilarnih izrastkov, ki so sestavljeni iz osrednjega vezivnega tkiva, prekritega s sekretornim epitelijem, ki izvira iz ependima. Med embrionalnim razvojem se na mestu stika med invaginacijo žilnice in ependimalno oblogo ventriklov oblikuje horoidni pleksus. Tako nastane vzdolž celotne žilne razpoke.

Največje kopičenje horoidnega pleksusa, zaplet, se nahaja na pragu vsakega od stranskih ventriklov. Horoidni pleksus se razteza spredaj vzdolž dna stranskega ventrikla in je med forniksom in talamusom. Nato se potopi v interventrikularni foramen (Monroe) in se ovije nazaj, poteka vzdolž strehe tretjega prekata. Horoidni pleksus v telesu lateralnega ventrikla gre okoli talamusa, pride v temporalni rog, kjer zapolni horoidno razpoko in leži nad in medialno od hipokampusa.

CSF večinoma, vendar ne izključno, izločajo horoidni pleteži. Vloga medcelične tekočine možganov, ependima in kapilar pri izločanju CSF je slabo razumljena. Epitel horoidnega pleksusa izloča cerebrospinalno tekočino s hitrostjo približno 0,2-0,7 ml/min ali 600-700 ml/dan. Povprečni volumen CSF je 150 ml, od tega 25 ml v prekatih in 125 ml v subarahnoidnih prostorih. CSF teče skozi ventrikularni sistem in skozi izhod četrtega ventrikla vstopi v SAP. Večina CSF se absorbira skozi arahnoidne granulacije, ki se nahajajo vzdolž zgornjega sagitalnega sinusa. CSF se odteka tudi v limfne žile lobanjske votline in hrbteničnega kanala.

Horoidni pleksus ne proizvaja vse CSF. Bučka intersticijske tekočine možganov predstavlja pomemben dodaten vir CSF.

CSF ima bistveno vlogo pri vzdrževanju homeostaze medcelične tekočine možganov in uravnavanju delovanja nevronov.

Priporočamo tudi video o anatomiji likvorskega sistema in možganskih prekatov

b) Cisterne in subarahnoidni prostori:

1. Pregled. SAP se nahajajo med pia mater in arahnoidno mater. Brazde so prostori, napolnjeni s cerebrospinalno tekočino med vijugami. Lokalni podaljški SAP tvorijo cisterne cerebrospinalne tekočine v možganih. Te cisterne se nahajajo na dnu možganov okoli možganskega debla, zareze malih možganov in foramena magnuma. Številne septume, prekrite s pia mater, prečkajo SAP v smeri od možganov do arahnoidov. Vse cisterne EPS komunicirajo med seboj in z ventrikularnim sistemom, kar zagotavlja naravno pot za širjenje patoloških procesov (npr. meningitis, neoplazme).

Cerebralne cisterne tradicionalno delimo na supra-, peri- in infratentorialne. Vsi vsebujejo številne kritične strukture, kot so žile in kranialni živci.

Supratentorialne/peritentorialne cisterne. Supraselarna cisterna se nahaja med sedlasto diafragmo in hipotalamusom. Od kritičnih struktur vsebuje hipofizni infundibulum, optično kiazmo in Willisov krog.

Interpedunkularna cisterna je posteriorno nadaljevanje supraselarne cisterne. Cisterna se nahaja med nogami možganov in vsebuje okulomotorne živce, pa tudi distalne odseke bazilarne arterije in proksimalne segmente posteriornih možganskih arterij. Od vrha bazilarne arterije odhajajo pomembne perforantne arterije: taloperforantna in talamogenikularna, ki prečkajo interpedunkularno cisterno in vstopijo v tkivo srednjih možganov.

Perimesencefalne (obvodne cisterne) so tanki pterigoidni žepi subarahnoidnega prostora, ki segajo posteriorno in navzgor od supraselarne cisterne proti kvadrigeminalni cisterni. Obdajajo srednje možgane in vsebujejo trohlearne živce, segmente P2 posteriornih cerebralnih arterij, zgornje cerebelarne arterije in Rosenthalove bazalne vene.

Cisterna kvadrigemine se nahaja pod grebenom corpus callosum, med epifizo in ploščo kvadrigemine. Bočno komunicira z obvodno cisterno in z zgornjo cerebelarno cisterno od spodaj. Cisterna kvadrigemine vsebuje epifizo, trohlearne živce, segmente R3 posteriornih cerebralnih arterij, proksimalne dele vilosnih arterij in Galenovo veno. Sprednja ekspanzija cisterne, cisterna vmesnega jadra, se nahaja pod forniksom in nad tretjim ventriklom. Cisterna vmesnega jadra vsebuje notranje možganske vene in medialne posteriorne vilozne arterije.

Infratentorialne cisterne. Neparne cisterne zadnje lobanjske fose, ki imajo srednjo lokalizacijo, vključujejo prepontinske, premedularne in zgornje cerebelarne cisterne, pa tudi veliko cisterno. Lateralne cisterne so parne in vključujejo cerebelopontine in cerebelomedularne cisterne.

Pontinska cisterna leži med spodnjim delom klivusa in sprednjim delom ponsa. Vsebuje veliko pomembnih struktur, vključno z bazilarno arterijo, anteriorno inferiorno cerebelarno arterijo (AICA) ter trigeminalnim in abducensnim živcem (CN V in VI).

Premedularna cisterna je spodnje nadaljevanje prepontinske cisterne. Nahaja se med spodnjim delom klivusa spredaj in medullo oblongato zadaj. Nadaljuje se navzdol do foramena magnuma in vsebuje vretenčne arterije in njihove veje (na primer WINTER) ter hipoglosalne živce (CN XII).

Zgornja cerebelarna cisterna leži med neposrednim sinusom zgoraj in vermisom malih možganov spodaj. Vsebuje zgornje cerebelarne arterije in vene. Zgoraj komunicira skozi zarezo malih možganov s cisterno kvadrigemine, od spodaj pa z veliko cisterno. Velika cisterna se nahaja pod spodnjimi deli cerebelarnega vermisa med medullo oblongato in okcipitalno kostjo. Vsebuje cerebelarne tonzile in tonzilo-hemisferične veje posteriornih spodnjih cerebelarnih arterij (ZIMA). Velika cisterna gladko prehaja v SAP cervikalnega hrbteničnega kanala.

Cisterne cerebelopontinskih kotov (CPA) se nahajajo med ponsom/malimi možgani in petrozalnim delom temporalne kosti. Najpomembnejše strukture, ki jih vsebujejo, so trigeminalni, obrazni in vestibulokohlearni živec (CN V, VII in VIII). Druge strukture, ki jih najdemo tukaj, vključujejo petrosalne žile in AICA. Cisterne MMU komunicirajo spodaj s cerebelomedularnimi cisternami, ki jih včasih imenujemo tudi "spodnje" cisterne cerebelopontinskih kotov.

Cerebelomedularne cisterne dvostransko obdajajo medullo oblongato, od spodaj prehajajo v veliko cisterno, od zgoraj pa v cisterne MMU. Vsebujejo vagusni, glosofaringealni in pomožne živce (CN IX, X in XI). Snop horoidnega pleksusa izhaja iz vsakega foramna Luschke v cerebelomedularne cisterne. Opazimo lahko zelo izrazito izboklino dela malih možganov v to cisterno. Cerebelarni obliž in horoidni pleksus sta normalna vsebina cerebelomedularnih cistern in ju ne smemo jemati kot patološke spremembe.

v) Smernice za slikanje. MRI: 3D tanki presek T2-WI ali FIESTA/CISS omogoča boljšo podrobnost CSF v ventrikularnem sistemu, FAP in bazalnih cisternah ter zagotavlja informativno vizualizacijo njihove vsebine. Pregled celih možganov s sekvenco FLAIR je še posebej uporaben za ocenjevanje morebitnih nepravilnosti v FAP. Defaziranje vrtenja v pogojih pulzirajočega toka CSF lahko posnema intraventrikularne patološke spremembe, zlasti v bazalnih cisternah in okoli interventrikularnega foramna. Nezadostna supresija signala iz CSF s "svetlo" CSF lahko posnema patološke spremembe v FAP.

(Levo) MRI, T2-utežena slika, aksialni pogled, ki prikazuje normalno anatomijo na ravni stranskih prekatov. Sprednji rogovi stranskih prekatov so ločeni s tankim prozornim septumom. Upoštevajte Monrojev foramen, ki povezuje stranske ventrikle s tretjim ventriklom.
(Desno) MRI, T2-utežena slika, aksialni pogled na ravni akvadukta možganov: določena je lijakasta depresija tretjega prekata, mastoidna telesa, interpedunkularna cisterna in kvadrigeminalne cisterne.
(Levo) MRI, T2-utežena slika, aksialni pogled na ravni izhodnih odprtin četrtega ventrikla, ki prikazuje Magendiejeve in Luschkove foramne.
(Desno) MRI, T2 SPACE, sagitalni pogled, ki prikazuje območje normalne izgube signala zaradi učinka pretoka cerebrospinalne tekočine v cerebralnem akvaduktu in odprtinah Magendie. Bodite pozorni na vizualne in lijakaste vdolbine III ventrikla in vrh šotora IV ventrikla.
(Levo) MRI, T2-utežena slika, aksialni pogled: normalna asimetrija stranskih prekatov s prevlado velikosti desnega nad levim. Prozorni septum je rahlo ukrivljen in premaknjen glede na srednjo črto. Ko se odkrije asimetrija stranskih prekatov, je pomembno skrbno pregledati območje foramna Monro, da se izključi kakršna koli patološka obstrukcija.
(Desno) FLAIR, aksialni pogled: pri bolniku s hidrocefalusom v tretjem prekatu so vidne izrazite volumetrične psevdo lezije zaradi pulziranja pretoka CSF.

G) Pristop k diferencialni diagnozi:

1. Prekati in horoidni pleksus:

- Pregled. V približno 10% primerov intrakranialnih neoplazem so v patološki proces vključeni ventrikli možganov: tako na začetku kot med širjenjem tvorbe. Pristop, ki temelji na anatomiji, je najučinkovitejši, saj obstaja izrazita težnja, da se določene lezije pojavijo v določenih prekatih ali cisternah. Prav tako je lahko koristno upoštevati starost pacienta. Specifične značilnosti slikanja, kot so intenziteta signala, kopičenje kontrasta in prisotnost ali odsotnost kalcifikacije, so relativno manj pomembne od lokacije in starosti bolnika.

- Možnosti norme. Asimetrija stranskih prekatov je pogosta različica norme, kot je artefakt zaradi pulziranja toka CSF. Votlina septuma pellucidum (PPP) je pogosta različica norme, ki je cepljenje listov septuma pellucidum, napolnjeno s CSF. Podaljšano digitalno posteriorno nadaljevanje PPP med strukturami forniksa, Verge cavity (PV), se lahko kombinira s P P P.

- Volumetrična tvorba lateralnega ventrikla. Ciste horoidnega pleksusa (ksantogranulomi) so pogoste, običajno s starostjo povezane degenerativne ugotovitve brez kliničnega pomena. So neneoplastične in nevnetne ciste, običajno dvostranske, s kalcificiranimi robovi. Lahko so hiperintenzivni na FLAIR in imajo v 60-80% primerov precej visoko intenziteto signala na DWI. Masa horoidnega pleksusa z visoko intenzivnostjo kontrasta pri otroku je najverjetneje papilom horoidee. Masa horoidnega pleksusa (razen v primerih lokalizacije v četrtem prekatu) pri odraslih je običajno meningiom ali metastaza in ne horiodipapilom.

Za nekatere tvorbe stranskih prekatov je značilna specifična lokalizacija znotraj njih. Neškodljiva masa v sprednjem rogu lateralnega ventrikla pri odrasli osebi srednjih let ali starejši je najpogosteje subependimom. Penasta masa v telesu lateralnega ventrikla običajno predstavlja centralni nevrocitom. Ciste pri nevrocisticerkozi se lahko pojavijo v vseh starostnih skupinah in v skoraj vseh oddelkih, ki vsebujejo CSF.

- Nastanek volumna v Monroejevi odprtini. Najpogostejša "anomalija" na tem področju je psevdolezija, ki je artefakt zaradi utripanja cerebrospinalne tekočine. Edina razmeroma pogosta patologija na tem področju je koloidna cista. Pri otrocih je redka in se običajno pojavi pri odraslih. Artefakt iztoka likvorja lahko posnema koloidno cisto, vendar v tem primeru ni učinka mase. Pri otroku z maso ventrikularnega foramna, ki poveča kontrast, mora diferencialna diagnoza vključevati tuberozno sklerozo s subependimalnim nodulom in/ali gigantoceličnim astrocitomom. Masivne lezije, kot so ependimom, papiloma in metastaze, so redke.

- Volumetrična tvorba tretjega prekata. Spet je najpogostejša "lezija" na tem področju ali artefakt iz pretoka likvorja ali normalna struktura (vmesna masa). Koloidna cista je edina patologija, ki se pogosto pojavi v tretjem prekatu; v 99% primerov so se zagozdile v Monrojev foramen. Vertebrobazilarna dolihoektazija ekstremne stopnje lahko preide v tretji prekat in včasih doseže nivo interventrikularnega foramna. Ne smemo je zamenjati s koloidno cisto.

Primarne neoplazme te lokalizacije pri otrocih so redke, vključujejo horoidni papilom, germinom, kraniofaringiom in "sedilni" tip hamartoma sivega griča. Primarne neoplazme tretjega prekata so prav tako redke pri odraslih, na primer intraventrikularni makroadenom in hordoidni gliom. V tej lokalizaciji se pojavi nevrocisticerkoza, vendar redko.

- Napeljava možganov. Poleg stenoze so redke patološke spremembe v samem možganskem vodovodu. Večina jih je povezanih s tvorbami, ki zasedajo prostor v sosednjih strukturah (na primer gliom kvadrigeminalne plošče).

- Volumetrična tvorba četrtega ventrikla. Najpogostejše patološke spremembe v samem četrtem prekatu so volumetrične tvorbe pri otrocih. Večina primerov je meduloblastom, ependimom in astrocitom. Manj pogost je tu atipični teratoidno-rabdoidni tumor (AT/RO). Običajno se pojavi pri otrocih, mlajših od treh let, in lahko posnema meduloblastom.

Metastaze v horoidni pleksus ali ependim so verjetno najpogostejše neoplazme četrtega prekata pri odraslih. Primarne neoplazme so redke. V tej lokalizaciji najdemo horoidni papiloma, pa tudi v cisternah MMU. Subependimom se pojavi pri odraslih srednjih let in je lokaliziran v spodnjem delu četrtega ventrikla za pontomedularnim stikom. Nedavno opisana redka neoplazma, glionevronski tumor, ki tvori rozeto, je sredinska masa četrtega ventrikla. Na slikanju ni posebej značilen in je benigna neoplazma (stopnja I po WHO), čeprav se lahko zdi agresiven. Hemangioblastomi so intracerebralne mase, ki se lahko razširijo v četrti ventrikel. Epidermoidne ciste in ciste pri nevrocisticerkozi najdemo v vseh starostnih skupinah.

(Levo) MPT, T2-WI, aksialni pogled velike mase v čelnem rogu in sprednjem telesu desnega stranskega prekata. Določi se razširitev zadnjega dela telesa desnega stranskega prekata, pa tudi premik prozornega septuma v levo. Po histopatološki preiskavi je bil ugotovljen centralni nevrocitom.
(Desno) MPT, FLAIR, aksialni pogled, ki prikazuje intraventrikularno nevrocisticerkozo v posteriornem tretjem prekatu. Obstaja ekspanzija sprednje tretjine tretjega ventrikla in stranskih ventriklov. Upoštevajte blag periventrikularni intersticijski edem.
(Levo) DWI, aksialni pogled: značilne velike ciste horoidnega pleksusa v vestibulih obeh stranskih ventriklov, znotraj zapletov horoidnega pleksusa. Ciste horoidnega pleksusa, pogosto imenovane ksantogranulomi, so neoplastične in nevnetne lezije. V 60-80% primerov, kot v tem primeru, imajo dovolj visoko intenzivnost signala DWI.
(Desno) MRI, postkontrastni T1-WI, sagitalni pogled, ki prikazuje veliko maso v 4. prekatu, ki homogeno kopiči kontrastno sredstvo (meningiom). Deli ventrikularnega sistema proksimalno od volumetrične tvorbe so razširjeni.
(Levo) MPT, FLAIR, aksialni pogled: pri bolniku z akutno subarahnoidno krvavitvijo (ruptura anevrizme) je povečana jakost signala iz levega Silvijevega sulkusa in sulkusov posteriornih možganskih hemisfer.
(Desno) MPT, FLAIR, aksialni pogled: Bolnik s kronično ledvično boleznijo, ki je 48 ur pred študijo prejel intravensko kontrastno sredstvo z gadolinijem, ima povečano intenziteto signala FLAIR iz brazd možganskih hemisfer, kar je lahko posledica metastatske lezije mehke možganske membrane-subarahnoidni prostor, prisotnost krvi, beljakovin (meningitis), visoka vsebnost kisika ali zamuda kontrastnega sredstva v telesu (na primer z odpovedjo ledvic).

2. Subarahnoidni prostori in cisterne:

- Pregled. Subarahnoidni prostori so pogosto mesto patoloških sprememb, ki segajo od benignih prirojenih (kot je arahnoidna cista) do okužb (meningitis) in širjenja novotvorb ("karcinomatoznega meningitisa"). Anatomska lokacija je ključna za diferencialno diagnozo, saj so slikovni izvidi, kot sta kopičenje kontrastnega sredstva in hiperintenzivni signal FLAIR, pogosto nespecifični. Pomembna je tudi starost pacienta, čeprav običajno manjšega pomena.

- Možnosti norme. Artefakti iz pretoka likvorja so pogosti, zlasti v bazalnih cisternah na slikah FLAIR. Mega cisterna magna lahko štejemo za normalno različico, kot tudi vmesno jadralno cisto (IPrP). CPRP je tanek trikotni likvorski prostor med stranskima ventrikloma, ki leži pod strukturami forniksa in nad tretjim ventriklom. Včasih je lahko CPRP precej velik.

- Oblikovanje volumna supraselarne cisterne. Masivne lezije, ki jih običajno opazimo pri odraslih, so naraščajoči podaljški makroadenoma, meningioma in anevrizme. Dve najpogostejši supraselarni tvorbi pri otrocih sta astrocitom optične kiazme/hipotalamusa in kraniofaringiom.

- Volumetrična tvorba cerebelarnega pontinskega kota. Pri odraslih predstavlja švanom slušnega živca skoraj 90 % vseh tvorb MMU-VSP. Meningiom, epidermoidna cista, anevrizma in arahnoidna cista skupaj predstavljajo okoli 8 % patoloških sprememb te lokalizacije. Vse druge manj pogoste nozologije, kot so lipomi, švanomi drugih kranialnih živcev, metastaze, nevroenterične ciste itd. so približno 2%. Pri otrocih brez nevrofibromatoze tipa 2 so akustični švanomi zelo redki. Pri otrocih se lahko pojavijo epidermoidne in arahnoidne ciste

Cistične masne lezije MMU imajo svojo posebno diferencialno diagnozo. Akustični švanom z intramuralno cistično komponento je manj pogost kot epidermoidne in arahnoidne ciste. Pri nevrocisticerkozi je včasih lahko vključen v proces MMA.Pri anomaliji z veliko endolimfatično vrečo (nepopolna delitev kohleje tip 2) opazimo volumetrično tvorbo intenzivnosti signala CSF v zadnji steni temporalne kosti. Druge manj pogoste cistične mase, ki jih najdemo v cerebelopontinskem kotu, vključujejo hemangioblastom in nevroenterične ciste.

- Volumetrična tvorba velikega rezervoarja. Hernija cerebelarnih tonzil, bodisi prirojena (malformacija Chiari I) bodisi sekundarna (zaradi učinka mase zadnje fosse ali intrakranialne hipertenzije), je najpogostejši "masivni proces" na tem področju. To lokalizacijo imajo lahko tudi netumorske ciste (arahnoidne, epidermoidne, dermoidne, nevroenterične).

Neoplazme v in okoli cisterne magne, kot so meningiomi in metastaze, so običajno spredaj od podolgovate medule. Subepidemiom četrtega ventrikla se pojavi v zaklopki in se nahaja za podolgovato medullo.

- Hiperintenziven signal na slikah FLAIR. Hiperintenziven signal iz brazd in subarahnoidnih prostorov je posledica artefaktov MR ali različnih patoloških sprememb. Nenormalno povečanje intenzivnosti signala na FLAIR je običajno povezano s prisotnostjo krvi (npr. subarahnoidna krvavitev), beljakovin (meningitis) ali celic (metastaze v pia mater-subarahnoidni prostor). Manj pogosto se lahko hiperintenziven signal na FLAIR pojavi pri bolnikih z oslabljeno prepustnostjo krvno-možganske pregrade ali ledvično insuficienco pri pregledu s kontrastnimi sredstvi na osnovi gadolinija.

Redki vzroki povečane intenzivnosti signala na FLAIR vključujejo rupturo dermoidne ciste, bolezen moyamoya (simptom bršljana) in akutno cerebralno ishemijo. Kopičenje kontrasta pomaga pri razlikovanju meningitisa in metastaz od subarahnoidne krvavitve in artefaktov, ki jih povzroča pretok likvorja.

e) Bibliografija:
1. Sakka L et al: Anatomija in fiziologija cerebrospinalne tekočine. Eur Ann Otorinolaringol Glava Neck Dis. 128(6):309-16, 2011

Hidrocefalus(iz grščine. hidros- tekočina + gr. kephale- glava) - prekomerno kopičenje cerebrospinalne tekočine v intrakranialnih prostorih - možganskih prekatih, subarahnoidnih razpokah in cisternah (slika 6.1). Vzrok hidrocefalusa je kršitev resorpcije, cirkulacije in občasno - proizvodnje cerebrospinalne tekočine.

Običajno je količina cerebrospinalne tekočine v prostorih cerebrospinalne tekočine lobanje in hrbteničnega kanala značilna določena konstantnost (približno 150 ml pri odraslem). Cerebrospinalno tekočino proizvajajo pretežno (80%) horoidni pleksusi prekatov možganov, predvsem stranski (kot najbolj masivni). Preostalih 20% predstavlja usmerjeni transport molekul vode iz nevronov v celice podloge (ependima) možganskih prekatov in naprej v njihovo votlino; v membranah hrbteničnih korenin se tvori majhna količina cerebrospinalne tekočine. Hitrost proizvodnje CSF je približno 0,35 ml / min, približno 500 ml se proizvaja na dan pri odraslem.

Cerebrospinalna tekočina se resorbira predvsem na konveksitalni površini možganov s pomočjo arahnoidnih resic in pahionskih granulacij ter vstopi v venske sinuse trde možganske ovojnice. Transport cerebrospinalne tekočine v vensko dno poteka vzdolž tlačnega gradienta, tj. tlak v sinusih dura mater mora biti pod intrakranialnim. Običajno je sistem za proizvodnjo in resorpcijo tekočine v stanju dinamičnega ravnovesja, intrakranialni tlak pa se lahko spreminja od 70 do 180 mm vod. (pri odrasli osebi).

riž. 6.1. cirkulacijski sistem CSF; likvor nastaja v možganskih prekatih, skozi odprtine Magendie in Luschka vstopi v subarahnoidne prostore, kjer se absorbira predvsem skozi arahnoidne (pahionske) granulacije

V patoloških pogojih, z neusklajenostjo med produkcijo in resorpcijo, pa tudi v primeru motene cirkulacije cerebrospinalne tekočine se dinamično ravnovesje z resorpcijo doseže pri višjem intrakranialnem tlaku. Posledično se poveča volumen intrakranialnih likvornih prostorov, zmanjša pa se volumen možganov, najprej zaradi elastičnosti, nato pa zaradi atrofije medule.

Obstajata dve glavni obliki hidrocefalusa - zaprto(sinonimi - nekomunikacijski, obstruktivni, okluzivni) in odprto(komunikacijski, neobstruktivni, aresorptivni).

pri zaprta (nekomunikativna, okluzivna) hidrocefalus, obstaja ovira pri odtoku cerebrospinalne tekočine iz ventrikularnega sistema. Okluzija se lahko razvije v različnih delih likvorskega sistema: v predelu interventrikularne odprtine

Monroe (slika 6.2), v predelu akvadukta možganov (slika 6.3) in v bližini odprtin Magendie in Luschka, skozi katere cerebrospinalna tekočina iz IV prekata vstopi v bazalne cisterne in hrbtenični subarahnoidni prostor (slika 6.3). 6.4).

Vzroki okluzije so lahko zoženje možganskega akvadukta, tumorji, ciste, krvavitve, atrezija lukenj Magendie in Luschka ter nekateri drugi procesi, ki ovirajo odtok cerebralne tekočine iz možganskih prekatov.

riž. 6.2. Tumor interventrikularnega septuma, ki blokira interventrikularne odprtine (Monroe) in povzroča razširitev obeh stranskih prekatov; MRI, T 1 -utežena slika z izboljšavo kontrasta

riž. 6.3. Stenoza Silvijevega akvadukta, razširitev III in obeh stranskih ventriklov, IV ventrikla - majhen

riž. 6.4. Atrezija lukenj Magendie in Luschka (anomalija Dandy-Walkerja). Razširjeni vsi oddelki ventrikularnega sistema; MRI, T 1 - ponderirana slika

Zaradi zapore odtoka cerebrospinalne tekočine pride do povečanja intraventrikularnega tlaka in razširitve ventrikularnega sistema nad mestom okluzije. Deli ventrikularnega sistema, ki se nahajajo distalno od mesta okluzije, se ne povečajo. Torej, z blokado interventrikularnega foramna Monroeja pride do hidrocefalusa enega stranskega ventrikla, z blokado obeh lukenj Monroe (na primer v primeru koloidne ciste III ventrikla) ​​se oba stranska prekata razširita, z blokado cerebralni akvadukt - stranski in III prekat, z blokado lukenj Magendie in Luschka - vsi deli ventrikularnega sistema.

Intrakranialna hipertenzija, ki se razvije z okluzivnim hidrocefalusom z normalno sesalno zmogljivostjo možganskih ovojnic, vodi do pospešene resorpcije cerebrospinalne tekočine in zmanjšanja prostornine cerebrospinalnih prostorov na dnu in konveksni površini možganov. V hudih primerih se lahko razvije dislokacija delov možganskega debla in njihova poškodba v tentorialnem ali velikem okcipitalnem foramnu.

pri odprto (komuniciranje) hidrocefalus, prej imenovan ne povsem pravilno aresorpcijski, absorpcija cerebrospinalne tekočine v membranah možganov je motena, dinamično ravnovesje med proizvodnjo in resorpcijo tekočine pa se doseže s povečanim intrakranialnim tlakom. Hkrati se postopoma razvije difuzna atrofija možganov, razširijo se tako prekati kot subarahnoidni prostori baze in konveksne površine možganov.

Glavni razlog za moteno resorpcijo cerebrospinalne tekočine so vnetni procesi v membranah možganov, ki vodijo do zadebelitve membran in skleroze arahnoidnih resic. Ti procesi so septični (meningitis, cisticerkoza) in aseptični (subarahnoidna ali intraventrikularna krvavitev). Manj pogosto difuzna lezija možganskih ovojnic metastatske narave ali s sarkoidozo postane vzrok za kršitev resorpcije cerebrospinalne tekočine.

Zelo redko je odprti hidrocefalus posledica hiperprodukcije cerebrospinalne tekočine zaradi tumorja horoidnega pleksusa.

Hidrocefalus ex vacuo. Atrofija možganov zaradi različnih vzrokov (s starostjo povezane spremembe, vaskularna, toksična encefalopatija, Creutzfeldt-Jakobova bolezen itd.) Privede do zmanjšanja njegovega volumna in kompenzacijske ekspanzije prekatov.

možganov in subarahnoidnih prostorov. Hkrati proizvodnja in resorpcija cerebrospinalne tekočine nista motena, zato zdravljenje te oblike hidrocefalusa ni potrebno. Edina izjema, ki vodi v nastanek značilnega kliničnega sindroma (Hakimova triada, glej spodaj), je t.i. normotenzivni hidrocefalus. To je redka bolezen, ki je ne spremlja povečanje intrakranialnega tlaka. Pri nekaterih posameznikih z atrofijo možganov in povečanjem ventriklov zaradi anatomskih značilnosti pulzacija cerebrospinalne tekočine v času sistole vodi do raztezanja ependima in napredovanja hidrocefalusa. V tem primeru je možno kirurško zdravljenje.

Najpogosteje se hidrocefalus pojavi v otroštvu ali v maternici.

Glede na etiologijo jih ločimo prirojeno in pridobiti hidrocefalus.

prirojeni hidrocefalus nastane: 1) kot posledica okvar v razvoju nevralne cevi (Chiarijeve anomalije 2. in 1. vrste; atrezija lukenj Lushka in Magendie - Dandy-Walkerjev sindrom; X-vezana stenoza cerebralnega akvadukta - Adams sindrom); 2) zaradi intrauterine krvavitve v prekatih možganov in / ali pod ependimalnim akvaduktom možganov; 3) zaradi intrauterine okužbe ploda (mumps, toksoplazmoza, sepsa z meningitisom); 4) z anevrizmo velike možganske vene (Galena). Pogosteje je prirojeni hidrocefalus zaprt (nekomunikacijski, okluzivni).

Ko se hidrocefalus pojavi v otroštvu, je značilno povečanje obsega otrokove glave, saj z nepokritimi šivi in ​​fontaneli intrakranialna hipertenzija neizogibno vodi do povečanja velikosti lobanje. Za oceno skladnosti velikosti otrokove glave s starostnimi normami obstajajo nomogrami, predstavljeni na sl. 6.5.

Po fuziji šivov in fontanel velikost glave otroka ali odraslega ni odločilno diagnostično merilo.

riž. 6.5. Nomogram za določanje ujemanja obsega otrokove glave s starostjo in spolom

Klinične manifestacije. Glavna negativna posledica motenega pretoka likvorja je zvišanje intrakranialnega tlaka, v primeru okluzivnega hidrocefalusa pa pojav dislokacije in prizadetosti možganskega debla.

Klinične manifestacije hidrocefalusa pri otrocih in odraslih so različne.

Pri dojenčkih se zaradi skladnosti lobanjskih kosti z naraščanjem hidrocefalusa poveča velikost lobanje, kar do neke mere izravna resnost intrakranialne hipertenzije. Pozornost pritegne nesorazmerje med močno povečano možgansko in obrazno lobanjo (slika 6.6). V hudih primerih so zaradi dislokacije možganov v foramenu malih možganov stisnjeni okulomotorični živci in moten pogled navzgor, otrokove oči so obrnjene navzdol in izpostavljen je zgornji del beločnice (simptom "zahajajoče sonce"). Fontanele so napete, vzorec safenskih ven glave je izrazit, koža pridobi modrikast odtenek. Opazimo regurgitacijo, bruhanje; otrok postane letargičen, slabo poje, psihomotorični razvoj se upočasni, že pridobljene veščine se izgubijo.

Pri starejših otrocih in odraslih z oblikovano lobanjo, ko povečanje kostnih struktur postane nemogoče, se povečanje hidrocefalusa kaže z napredovanjem simptomov intrakranialne hipertenzije (glavobol, bruhanje, kongestija v fundusu, ki mu sledi atrofija optičnega živca). živci in zmanjšan vid do slepote).

Z okluzivnim hidrocefalusom, kot je navedeno zgoraj, se lahko razvijejo simptomi dislokacije možganov in zagozditve delov stebla v tentorialni ali veliki okcipitalni foramen.

Diagnostika temelji na značilnih spremembah glave pri majhnih otrocih in opisanih simptomih intrakranialne hipertenzije.

riž. 6.6. Videz otroka s hudim hidrocefalusom.

riž. 6.7. MRI, T 2 -utežena slika; študija pri 20 tednih nosečnosti

CT in MRI sta odločilnega pomena pri prepoznavanju hidrocefalusa, določanju njegove resnosti in oblike. Z okluzivnim hidrocefalusom te metode omogočajo identifikacijo lokacije in vzroka okluzije (tumor ventrikularnega sistema, stenoza cerebralnega akvadukta itd.). Sodobna MRI omogoča ne samo preučevanje anatomske slike, temveč tudi oceno liquorodinamike.

Upoštevati je treba, da mora biti otrok med MRI negiben. To dosežemo s pomočjo površinske anestezije. Sodobni tomografi omogočajo MRI v prenatalnem obdobju (slika 6.7). CT se lahko izvaja brez anestezije.

V prenatalnem in zgodnjem otroštvu z odprtimi fontaneli je pomembna metoda za prepoznavanje hidrocefalusa ultrazvok - nevrosonografija (slika 6.8). Metoda ni povezana z izpostavljenostjo sevanju, ne zahteva anestezije, vendar ne zagotavlja dobre vizualizacije IV ventrikla in CSF prostorov baze možganov. Nevrosonografija je

riž. 6.8. Nevrosonogrami (ultrazvok možganov) pri hidrocefalusu: a - intrauterini pregled (obdobje gestacije - 21 tednov); b - po rojstvu, skozi velik fontanel

se uporablja predvsem kot presejalna metoda, njeni podatki pa zahtevajo potrditev s CT ali MRI.

merila za hidrocefalus. Pri znatnem širjenju intrakranialnih likvorskih prostorov ni potrebe po posebnih izračunih. Pri ne tako očitnih spremembah, kot tudi za objektivizacijo dinamike hidrocefalusa, se izračuna tako imenovani interventrikularni indeks (slika 6.9). Da bi to naredili, na aksialnem odseku CT ali MRI, ki poteka skozi sprednje rogove stranskih ventriklov, določite največjo razdaljo med zunanjimi stenami sprednjih rogov, ki sta najbolj oddaljeni drug od drugega, in razdaljo med notranjimi kostnimi ploščami na isti ravni ( »notranji premer«). Če je razmerje sprednjih rogov proti notranjim

premer presega 0,5, je diagnoza hidrocefalusa zanesljiva.

Dodatno merilo za hidrocefalus je tako imenovani periventrikularni edem - povečana vsebnost vode v možganskem tkivu, ki obdaja prekate. Za to cono je značilna nizka gostota na CT in visok signal na T2-uteženih MRI slikah (slika 6.10).

Obstajajo študije, ki omogočajo določanje stopnje proizvodnje CSF, tako imenovane odpornosti na resorpcijo CSF, elastičnosti možganov in nekaterih drugih parametrov. Te invazivne študije se izvajajo predvsem kompleksno

riž. 6.9. Opredelitev interventrikularnega indeksa: VD - notranji premer; PR - razdalja med sprednjima rogovoma stranskih ventriklov

riž. 6.10. Periventrikularni edem pri hidrocefalusu (označen s puščicami): MRI, FLAIR (T2 z zaviranjem proste vode)

primerov, njihovi rezultati pa vam omogočajo, da izberete najboljše metode zdravljenja bolnika.

Zdravljenje. Za hidrocefalus, če ni hidrocefalus ex vacuo, edino učinkovito zdravljenje je operacija.

Vedno je treba razumeti, da lahko diuretiki (diakarb, furosemid, manitol) zmanjšajo intrakranialni tlak za nekaj ur ali dni, vendar ne več.

S hidrocefalusom, ki se je razvil v ozadju intraventrikularnega, sub-

arahnoidna krvavitev ali meningitis, v obdobju priprave na operacijo se lahko izvedejo ponavljajoče se ventrikularne ali lumbalne punkcije z odstranitvijo CSF. Namen teh postopkov je zmanjšati intrakranialni tlak za obdobje sanacije hemoragične ali gnojne cerebrospinalne tekočine.

Kirurška taktika

Zaprt (nekomunikacijski, okluzivni) hidrocefalus Nujna oskrba. V akutni situaciji, ko naraščajoči notranji hidrocefalus spremljajo simptomi dislokacije in hernije možganskega debla, kot nujni ukrep, zunanja drenaža ventriklov.

V ta namen se v lokalni anesteziji ali pod anestezijo naredi kožni rez in v desnem čelnem predelu 1 cm pred koronarnim šivom vzdolž srednje pupilarne črte namesti luknjo za brušenje, tj. 2-3 cm od srednje črte (Kocherjeva točka). DM diseciramo in prednji rog lateralnega ventrikla punktiramo s stransko perforiranim silikonskim katetrom na trnu. Smer punkcije je do črte, ki povezuje zunanje sluhovode, strogo vzporedno s sagitalno ravnino, globina je do pridobitve cerebrospinalne tekočine, vendar ne več kot 8 cm. ) kateter se pomakne brez mandrina tako, da dolžina njegovega intrakranialnega dela je

vilica 7-8 cm, nato se kateter napelje v tunel pod lasiščem, običajno 8-10 cm, odstrani skozi protiodprtino, fiksira in poveže z zaprtim sterilnim sprejemnim rezervoarjem, v katerega vstopa cerebrospinalna tekočina. Rana je zašita, rezervoar je pritrjen 10-15 cm nad bolnikovo glavo, da se ohrani normalna raven intrakranialnega tlaka.

Pri otroku z odprtimi šivi se stranski ventrikel včasih punktira skozi rob velike fontanele ali skozi koronalni šiv. V manj nujnih primerih ima drenaža zadnjega roga lateralnega ventrikla določene prednosti, saj se kateter v tem primeru tunelira v čelni predel, kar olajša njegovo nego.

Pri procesih, ki blokirajo obe interventrikularni odprtini (Monroe), je treba ventrikularno punkcijo opraviti z dveh strani (da se izognemo transverzalni dislokaciji pod falx cerebrum).

Pri izvajanju ventrikularne punkcije in kasnejši oskrbi bolnika je potrebno najstrožje upoštevanje pravil asepse. Ko je rezervoar napolnjen, se zamenja z novim.

Če je bila zunanja drenaža lateralnega prekata izvedena ob nepopolnem upoštevanju pravil asepse (na primer hkrati z oživljanjem), se kateter odstrani v bližini rane ali celo skozi šiv, antibiotiki so predpisani profilaktično, ob upoštevanju občutljivosti bolnišnice. flora; takoj po stabilizaciji bolnikovega stanja kateter odstranimo in na drugem mestu aseptično namestimo novega.

Vrste načrtovanih operacij

Pri zaprtem (nekomuniciranem) hidrocefalusu je radikalno zdravljenje odpraviti okluzijo, kjer je to mogoče. V teh primerih govorimo predvsem o volumetričnih procesih (tumorji, ciste, žilne malformacije), ki zavirajo odtok cerebrospinalne tekočine iz prekatov.

Pri številnih tumorjih in netumorskih volumetričnih procesih radikalna odstranitev povzroči normalizacijo cirkulacije cerebrospinalne tekočine in regresijo hidrocefalusa. Enako uspešna je lahko ekscizija sten cist, ki blokirajo odtok cerebrospinalne tekočine. Z žilnimi malformacijami, predvsem z arteriovensko anevrizmo velike možganske vene (Gale-

na) učinkovita embolizacija arterijskih žil, ki oskrbujejo anevrizmo.

Pri tumorjih, za katere je značilna infiltrativna rast, neposredni kirurški poseg le v nekaterih primerih omogoča doseganje normalizacije cirkulacije CSF; z nadaljnjo rastjo radikalno neoperabilnega tumorja se ponovno pojavi hidrocefalus.

V teh in drugih primerih okluzivnega hidrocefalusa, ki ga ni mogoče odpraviti z neposrednim kirurškim posegom, se uspešno uporabljajo operacije, ki vključujejo ustvarjanje obvodnih poti za kroženje cerebrospinalne tekočine. Te operacije vključujejo ustvarjanje sporočila med tretjim ventriklom in cisternami na dnu možganov z perforacija sten tretjega prekata. Prej je bila ta operacija (Stukkeya-Scarfa) izvedena na odprt način in je bila precej travmatična. Danes se proizvaja z ventrikuloskop in poklical endoskopska ventrikulostomija tretjega prekata.

Pri tej operaciji se endoskop najprej vstavi skozi luknjo v prednji rog desnega stranskega prekata, nato pa skozi luknjo Monro v tretji prekat. S posebnimi instrumenti perforiramo najbolj stanjšan del zadnje stene tretjega prekata in vzpostavimo komunikacijo z interpedunkularno cisterno (slika 6.11).

S pomočjo ventrikuloskopa je mogoče izvajati druge operacije, ki normalizirajo cirkulacijo cerebrospinalne tekočine (perforacija interventrikularnega septuma; odpiranje in praznjenje cist, ki blokirajo tretji prekat in interventrikularne odprtine, in nekatere druge).

Poleg minimalne travme je bistvena prednost endoskopskih operacij odsotnost potrebe po implantaciji tujkov.

Alternativa endoskopski ventrikulostomiji tretjega prekata je Thorkildsenova ventrikulocisternostomija. Bistvo operacije je ustvariti sporočilo med stranskimi ventrikli in veliko okcipitalno cisterno skozi

riž. 6.11. Endoskopska ventrikulostomija fundusa tretjega prekata

implantabilni kateter (slika 6.12). CSF iz katetra obide okluzijo (ki se lahko nahaja na ravni III ventrikla, akvadukta možganov in IV ventrikla) ​​v veliko okcipitalno cisterno in iz nje - tako v intrakranialni kot hrbtenični subarahnoidni prostor.

Operacija se izvede na naslednji način. Majhna trepanacija lusk okcipitalne kosti v predelu zadnjega roba foramena magnuma se izvede iz medianega reza mehkih tkiv v cervikalno-okcipitalnem predelu, resecira se zadnji del loka atlasa. Iz istega ali dodatnega reza se na tipičnem mestu za punkcijo zadnjega roga lateralnega prekata naredi luknja (v točki Dandy, 2 cm lateralno od srednje črte in 3 cm nad zunanjo tuberozo okcipitalne kosti). , navadno desno), DM zarežemo in posteriorni ventrikel punktiramo.rogove lateralnega ventrikla z mandrel katetrom v smeri zunanjega kota ipsilateralne orbite. Po prejemu cerebrospinalne tekočine se kateter brez mandrina premakne do globine 8-10 cm in se pritrdi z manšeto. Nato se kateter napelje subperiostalno ali po kostni poti, ki je z rezilom vrezana v zunanjo kostno ploščo. DM v predelu kraniovertebralnega prehoda se odpre z linearnim rezom, distalni konec katetra se postavi v spinalni subarahnoidni prostor, poteka 2-3 cm navzdol in se prav tako fiksira z manšeto na DM. Rano skrbno zašijemo po plasteh. Pri okluziji obeh interventrikularnih odprtin se katetri namestijo v oba stranska prekata.

riž. 6.12. Thorkildsenova ventrikulocisternostomija

Te metode kirurškega zdravljenja hidrocefalusa so učinkovite le v zaprtih oblikah, ko ni motenj resorpcije CSF v možganskih ovojnicah. Pri odprtem hidrocefalusu so neučinkoviti, v dokaj pogostih situacijah pa kombinacija okluzije poti cerebrospinalne tekočine z oslabljeno absorpcijo cerebrospinalne tekočine zagotavlja le delni učinek.

Odprt (komunikacijski) hidrocefalus

To stanje je vedno kronično. Ker ni ovir za kroženje CSF v intrakranialnih prostorih, se dislokacija možganov ne razvije in zato ni indikacij za kakršne koli nujne posege.

S pojavom valvularnih implantabilnih obvodnih sistemov v petdesetih letih 20. stoletja je odprti hidrocefalus prenehal biti neozdravljiva bolezen. Bistvo operacije je odstranitev odvečne cerebrospinalne tekočine izven centralnega živčnega sistema v votlino, kjer se lahko absorbira. Danes se najpogosteje, v približno 95% primerov, CSF odvaja iz možganskih prekatov v trebušno votlino, takšna operacija se imenuje ventrikuloperitoneostomija. Manj pogosto se cerebrospinalna tekočina preusmeri v votlino desnega atrija. (ventrikuloatriostomija) in zelo redko - v plevralni votlini. Občasno za zdravljenje komunicirajočega hidrocefalusa (vendar pogosteje z benigno intrakranialno hipertenzijo ali nosno likvorejo), lumboperitoneostomija- preusmeritev cerebrospinalne tekočine iz ledvenega subarahnoidnega prostora v trebušno votlino z uporabo ventilnega ali brezventilnega sistema.

Implantabilni valvularni shunt sistemi za možgansko ventrikularno drenažo

Ker se intrakranialni tlak običajno vzdržuje v določenem območju (od 70 do 180 mm vodnega stolpca pri odraslem), nenadzorovano odvajanje cerebrospinalne tekočine skozi šant brez ventilov ne vzdržuje tega parametra. Poleg tega se pri premikanju v navpični položaj zaradi tlaka tekočega stolpca v katetru močno poveča izločanje cerebrospinalne tekočine, intrakranialni tlak se znatno zmanjša, v nekaterih primerih do negativnih številk. Hkrati se poleg glavobola lahko pojavijo slabost, motnje v vegetativnem delu, subduralni hematomi, življenjsko nevarni zapleti, ki nastanejo zaradi retrakcije možganske skorje in raztrganine parasagitalnih ven.

Da bi preprečili hiperdrenažo cerebrospinalne tekočine, so v obvodni sistem vključene visokotehnološke ventilske naprave, ki zagotavljajo vzdrževanje znotrajlobanjskega tlaka v normalnih ali blizu normalnih mejah. Celoten sistem je običajno izdelan iz medicinskega silikona, kovinski deli (če obstajajo) so v sodobnih sistemih nemagnetni.

Običajno ventil (slika 6.13) vsebuje vzmet ali elastično membrano, ki odpira luknjo za odtok cerebrospinalne tekočine pri tlaku, ki presega določeno. Ko se zahtevana količina cerebrospinalne tekočine izprazni, se intrakranialni tlak zmanjša in zaklopka se zapre. Sistem deluje v avtomatskem načinu.

Obstajajo 3 glavne skupine ventilov: nizek tlak odpiranja (40-60 mm vodnega stolpca), srednji (70-90 mm vodnega stolpca) in visok (100-120 mm vodnega stolpca). Te številke se lahko razlikujejo od proizvajalca do proizvajalca. Vse zaklopke so označene z radiokontaktnimi označevalci v obliki pike. Nizkotlačni ventili imajo 1, srednji - 2, visoko - 3 točke v vrsti.

Obstajajo ventili, katerih tlak odpiranja je mogoče neinvazivno spremeniti z uporabo zunanjega programatorja. Ti ventili imajo posebno radiokontaktno lestvico, ki spominja na številčnico ure.

V nekaterih sistemih ni reguliran tlak, temveč hitrost odtoka cerebrospinalne tekočine. Odvisno od ravni intrakranialnega tlaka se lahko poveča ali zmanjša. Ogromen lik-

riž. 6.13. zaporni ventil

tat skozi poseben kanal se pojavi le v primeru močnega povečanja intrakranialnega tlaka.

Tlak odpiranja katere koli zaklopke je nastavljen za ležečega pacienta pri tlaku v distalnem katetru približno 50 mm vode. Ko se pacient premakne v navpični položaj, negativni hidrostatski tlak stolpca tekočine v zgornjem delu katetra vodi do sifonskega učinka – odpiranja zaklopke in odvajanja cerebrospinalne tekočine pri nižjem intrakranialnem tlaku od programiranega. Da bi preprečili sifonski učinek, so razvili antisifonske naprave, ki so bodisi vgrajene v sodobne ventile bodisi vstavljene zaporedno (distalno). V sistemih, ki uravnavajo hitrost odtoka likvorja, sifonski učinek ni tako izrazit tudi brez posebnih protisifonskih naprav.

Vrste ventilov

Shunt ventili so razdeljeni v 2 glavni skupini: hemisferični, vstavljeni v rezkalno luknjo (luknja) in se nahaja vzdolž katetra (contur-flex). Zadnji ventili (cilindrični, ovalni, hemisferični) so nameščeni v kostni postelji, izklesani z borom ali pod mehkimi tkivi okcipitalne regije. Zagotavljajo najboljši kozmetični učinek, vendar so pogosto manj dostopni za palpacijo in punkcijo (kar je pomembno pri disfunkciji šanta).

Redke komponente shunt sistema

Ventil z režo.Če je distalni kateter nameščen v votlini desnega atrija, mora biti opremljen z režastim ventilom z odprtim tlakom približno 50 mm vodnega stolpca, da se prepreči refluks krvi. Tudi peritonealni katetri ventrikuloperitonealnih šantov so običajno opremljeni s podobnim ventilom z režami, vendar je to mogoče prerezati, kar počnejo mnogi kirurgi, kar nekoliko zmanjša tveganje za disfunkcijo sistema.

Vodoravno-navpični ventil lahko vključimo v lumboperitonealni shunt. Zagotavlja znatno povečanje izpustnega tlaka v cerebrospinalni tekočini, ko se bolnik premakne v navpičen položaj, s čimer prepreči hiperdrenažo. Implantiran v iliakalni regiji.

predkomora- rezervoar, ki je del nekaterih shunt sistemov, ki ga lahko s punkcijo pregledamo likvor in ugotovimo uporabnost sistema.

Okluderji vključeni v nekatere ventile. Omogočajo, da pod pritiskom na proksimalno hemisfero ustavijo dotok in na distalni hemisferi - odtok CSF iz ventila; pri prebadanju srednjega dela ventila lahko sistem splaknete v pravo smer. Ko pritisnete na srednji del zaklopke in se proksimalni okludator zapre, se sistem tudi prečrpa, kar včasih omogoča ponovno vzpostavitev njegovega delovanja (če je blokiran zaradi beljakovinskih usedlin, krvnega strdka itd.). Posebna različica okluderja je vključena v redko uporabljen Portnoy ventil, en sam pritisk na ta okluder blokira delovanje šanta.

Filter tumorskih celic nameščen pred ventilom. Znatno zmanjša zanesljivost ranžirnega sistema, trenutno se uporablja zelo redko.

Načela izbire shunt sistema

1. tlak odpiranja ventila. Težko je vnaprej izbrati optimalno zaklopko za vsakega pacienta. Dejstvo je, da se kot odgovor na odstranitev cerebrospinalne tekočine skozi šant ne zmanjša le intrakranialni tlak, temveč se spremeni tudi hitrost proizvodnje cerebrospinalne tekočine in drugi parametri dinamike likvorja, narava in obseg teh sprememb pa se zelo razlikujeta. Zato lahko pri nekaterih bolnikih nove razmere za pretok cerebrospinalne tekočine zahtevajo sistem zaklopk z drugimi lastnostmi. Zdi se, da je uporaba programabilnih ventilov optimalna, vendar široko uporabo takšnih šantov v mnogih državah omejujejo njihovi visoki stroški.

Najbolj vsestranski je srednjetlačni ventil, danes v Rusiji je v večini primerov implantiran. Nizkotlačni ventil se uporablja pri novorojenčkih, pa tudi za posebne indikacije (na primer za drenažo arahnoidnih cist). Visokotlačna zaklopka se redko uporablja, predvsem kot nadomestilo za predhodno implantirano srednjetlačno zaklopko pri ventrikularnem hiperdrenažnem sindromu.

2. Vrsta ventila(nameščen v luknjo za rezkanje - burr luknja- ali stran od njega - contour flex, glej sl. 6.13) ni bistvenega pomena.

3. Velikost ventila. Pri novorojenčkih in otrocih so zaklopke manjšega premera in manj štrleče ("nizkoprofilne-

ne"). Za odrasle je velikost ventila bistvenega pomena.

4. Mesto implantacije distalnega katetra. Najpogosteje se distalni kateter vsadi v trebušno votlino, saj sesalna zmogljivost peritoneuma običajno zagotavlja popolno absorpcijo prihajajoče cerebrospinalne tekočine tudi v primeru njene hiperprodukcije. Pomembno je, da beljakovine cerebrospinalne tekočine pridejo v jetra skozi portalno veno in ne pridejo v sistemski obtok, tj. ne povzročajo avtoimunskih reakcij.

V prisotnosti kontraindikacij (adhezije po številnih operacijah v trebušni votlini, peritonitisu itd.) Je v votlini desnega atrija nameščen kateter (opremljen z ventilom v obliki reže). Ta operacija je bila zelo razširjena, vendar se zaradi prepoznavanja značilne triade zapletov, ki se pojavijo po 10-15 letih delovanja šanta - miokardiopatije, mikroembolije iz loput reže in nefropatije - danes izvaja zelo redko.

Preusmeritev CSF v plevralno votlino, v ledvično medenico ali sečevod, v žolčnik se uporablja zelo redko, če ni mogoče izvesti ventrikuloperitoneostomije ali ventrikuloatriostomije.

Tehnika implantacije sistema s preklopnim ventilom

Ventrikuloperitoneostomija. Pod anestezijo je operacijsko polje široko obdelano - glava, vrat, prsni koš, trebuh, omejeni z listi in običajno območje predlaganega katetra in rezov je zapečateno s prozorno kirurško folijo. Naredi se rez na koži sprednje površine trebušne stene, peritonej se izolira, vzame na držalo (ali se peritonej prebije s trokarjem, skozi katerega se v njegovo votlino potopi peritonealni kateter). Na glavi se naredi kožni rez, namesti se luknja (običajno 3 cm nad in za najvišjo točko ušesne školjke za ventil burr luknja ali drugje, na primer na točki Kocher, za druge sisteme; v slednjem primeru se naredi dodaten rez v predelu za ušesom). S posebnim dolgim ​​vodnikom z olivno oblikovanim vrhom se v podkožju oblikuje tunel in skozenj napelje peritonealni kateter od rane na trebuhu do rane na glavi. Lateralni ventrikel punktiramo z mandrinskim katetrom, kateter namestimo blizu interventrikularne odprtine (Monroe). Ventrikularni kateter

jih skrajšamo, priključimo na črpalko, nanjo pritrdimo peritonealni kateter in preverimo delovanje sistema (iz peritonealnega katetra mora teči likvor). Če se uporablja ventil contour flex, pred tem se v kost z brusom vdela ležišče zanj in katetri ali pa se pod mišice zatilnice namesti zaklopka. Peritoneum je zarezan in peritonealni kateter je potopljen v njegovo votlino za 20 cm, rane so tesno zašite v plasteh.

pri ventrikuloatriostomija cerebrospinalna tekočina iz možganskih prekatov se odvaja v desni atrij (slika 6.14). V ta namen je ventrikularni del drenažnega sistema nameščen skozi luknjo, nameščeno v parietalni ali čelni regiji. Nato se kateter napelje pod kožo glave in vratu. Kardialni konec sistema šanta se vstavi skozi majhen rez vzdolž roba sternokleidomastoidne mišice na desni

riž. 6.14. Shunt operacije: a - ventrikuloperitoneostomija; b - ventrikuloatriostomija

va v obrazno ali notranjo jugularno veno in se pod rentgenskim nadzorom premakne v atrij, ki se nahaja na ravni VII vratnega - I prsnega vretenca. Tehnika lumboperitoneostomije

Bolnik leži na boku, običajno na desni (slika 6.15). Naredimo majhen kožni rez v interspinoznem prostoru na ledvenem nivoju (običajno med vretenci L IV -L V). Lumbalno punkcijo opravimo z debelo stransko zarezano iglo (igla Tuohy), skozi katero v spinalni subarahnoidalni prostor vstavimo tanek perforiran silikonski kateter. V levem iliakalnem predelu naredimo kožni rez in izoliramo peritonej. Kateter v podkožnem tkivu se prenese iz rane na hrbtu v rano na trebuhu in potopi v peritonealno votlino za 15-20 cm iliakalne regije. Rane so tesno zašite.

Kontraindikacija za uporabo drenažnih sistemov pri zdravljenju hidrocefalusa so bakterijski meningitis netuberkulozne etiologije, pa tudi skrajna stopnja hidrocefalusa.

riž. 6.15. Lumbo-peritonealno ranžiranje

Relativna kontraindikacija je visoka vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini, saj v tem primeru pogosto odpovejo tudi sistemi, posebej zasnovani za takšna stanja.

Zapleti. Odstotek večjih zapletov - »motnje v delovanju obvodnega sistema«, zlasti med operacijo v zgodnjem otroštvu, je precej visok. V 1. letu po vsaditvi šantnega sistema se ponovna intervencija zaradi njegove disfunkcije izvede pri približno 20% bolnikov. V življenju so potrebni ponavljajoči se posegi, včasih večkratni, pri 40-50% bolnikov z vsajenimi šanti.

Glavne vrste zapletov so mehanska disfunkcija (70 %), okužba šanta (15 %), hidrodinamična disfunkcija (10 %) in subduralni hematomi (5 %).

Mehanska disfunkcija najpogosteje zaradi kršitev tehnike implantacije shunt sistema - pregibi katetra, njihov odklop, punkture itd. Drugi vzroki za mehansko disfunkcijo so lahko zamašitev lukenj ventrikularnega katetra z adhezijami, če pride v stik s horoidnim pleksusom lateralnega ventrikla, blokada zaklopke z beljakovinskimi usedlinami, kopičenje tumorskih ali vnetnih celic, krvni strdek, adhezije v trebušni votlini. Ko otrok raste, se peritonealni kateter potegne navzgor in nato izstopi iz trebušne votline, včasih cerebrospinalna tekočina še naprej teče skozi kanal, oblikovan okoli katetra, pogosteje pa je treba peritonealni kateter podaljšati. Vnaprej ni mogoče implantirati dolgega peritonealnega katetra, saj če je dolžina intraperitonealnega dela večja od 20 cm, se poveča tveganje za zanko in črevesno obstrukcijo.

Okužba šanta najpogosteje zaradi intraoperativne okužbe implantiranega sistema ali kršitve tehnike šivanja ran. 75 % okužb šanta se pojavi v 1. mesecu, v 90 % primerov so povzročitelji Staphylococcus epidermidis oz sv. aureus. V nekaterih primerih pride do okužbe ranžirnega sistema med poslabšanjem počasnega vnetnega procesa v možganskih ovojnicah. V oddaljenem obdobju je možna hematogena okužba šanta, predvsem ventrikuloatrijskega. Zato bolnikom z ventrikuloatrijskim šantom svetujemo profilaktično jemanje antibiotikov, če se pojavijo.

pojav kakršnih koli vnetnih procesov (panaricij, furuncle itd.), pri zdravljenju zob, cistoskopiji itd. Konzervativno zdravljenje okužbe šanta je neučinkovito, skoraj vedno je treba po sanaciji vnetnega procesa odstraniti celoten sistem šanta in ponovno vsaditi novega.

hidrodinamična disfunkcija. Kot je bilo že omenjeno, je težko predvideti stopnjo in naravo sprememb parametrov proizvodnje tekočine po implantaciji shunt sistema. Zato v nekaterih primerih shunt sistem ne zagotavlja vzdrževanja intrakranialnega tlaka v fizioloških mejah. Ta odstopanja so lahko v naravi hipo ali hiperdrenaže; težavo rešimo z zamenjavo zaklopke z zaklopko z nižjim oziroma višjim tlakom ali ob prisotnosti implantiranega programabilnega šanta z neinvazivnim spreminjanjem parametrov izpusta CSF. Posebna varianta hidrodinamične disfunkcije - sindrom ventrikularne reže- redko stanje, ki ga povzroča ne toliko okvara sistema šanta, temveč sprememba elastičnih lastnosti možganov glede na šant. Zanj je značilna nestrpnost do celo rahlih nihanj intrakranialnega tlaka, kar se kaže z glavoboli, slabostjo, bruhanjem in zmanjšanjem stopnje zavesti. Možganski ventrikli so hkrati videti zrušeni, podobni reži. Spreminjanje delovnih parametrov programabilnega šanta ali zamenjava ventila z ventilom, ki zagotavlja nekoliko višji odpiralni tlak, lahko prinese nekaj koristi, vendar pogosto stanje ni zelo ozdravljivo.

Hiperdrenaža v pokončnem položaju je še posebej pogosta pri valvularnih lumboperitonealnih šantih. Da bi preprečili takšen zaplet, je priporočljivo uporabiti vodoravno-navpični ventil, katerega stroški so primerljivi s stroški programabilnega ventrikuloperitonealnega šanta. Zato se lumboperitonealni šanti redko uporabljajo.

Subduralni hematomi po implantaciji obvodnega sistema se razvijejo pri 3-4% otrok in 10-15% odraslih, pri ljudeh, starih 60 let in več, pa lahko ta številka doseže 25%. Glavni razlog za nastanek subduralnih hematomov, pa tudi kroničnih subduralnih hematomov pri TBI (glejte poglavje 11), je atrofija možganov, ki vodi do napetosti in zloma parasagitalnega

žile. Za razliko od TBI so subduralni hematomi, ki so posledica šanta, v večini primerov majhni, neprogresivni in brez simptomov. Klinično pomembni subduralni hematomi se pojavljajo predvsem pri bolnikih s hudim hidrocefalusom in hiperdrenažnim sindromom (zlasti v ozadju sifonskega učinka).

V zvezi z asimptomatskimi subduralnimi hematomi je bila sprejeta konzervativna taktika - dispanzersko opazovanje bolnika, kontrola MRI ali CT.

Pri subduralnih hematomih, ki povzročajo klinične simptome, naredimo zaprto zunanjo drenažo hematoma (glej 11. poglavje) in hkrati zmanjšamo kapaciteto šanta (z zamenjavo ali reprogramiranjem zaklopke na višji tlak).

Kljub določenim težavam je uporaba valvularnih obvodnih sistemov metoda izbora pri zdravljenju odprtega hidrocefalusa. Do danes je na stotine tisoče otrok, ki so jim bili vsajeni takšni sistemi, zraslo v normalne ljudi, aktivne in včasih visoko pozicionirane člane družbe.

767 0

Anatomija pinealne žleze in sosednjih struktur

Pinealno telo je majhna ovalna ali okrogla tvorba s premerom od 5 do 10 mm.

Nahaja se v kvadrigeminalni cisterni in meji na zadnjo steno tretjega prekata, od zgoraj - na greben corpus callosum, blazine optičnih tuberkul na strani, kvadrigeminalno ploščo in vrh vermisa malih možganov. od spodaj in zadaj.

Pinealno telo je sestavljeno iz lobanjske in kavdalne plasti, med katerima je tako imenovani žep pinealne žleze.

Tretji ventrikel je ozka vrzel v obliki lijaka v projekciji srednje črte možganov. Skozi luknje Monro spredaj in zgoraj komunicira z dvema stranskima prekatoma in zadaj - skozi Sylvian akvadukt - s četrtim prekatom (slika 1).

Slika 1. Shematski prikaz tretjega ventrikla, pinealne regije in sosednjih struktur v popkovnični (a), aksialni (b) in frontalni ravnini (izrez na ravni mase intermedia tretjega ventrikla) ​​(c):

1 - kiazma, 2 - žep vidnega živca, 3 - končna plošča, 4 - hipotalamični sulkus, 5 - vmesna masa, 6 - sprednja komisura, 7 - kljun corpus callosum, 8 - luknja jMonpo, 9 - prozoren septum, 10 - fornix, 11 - horoidni pleksus tretjega prekata, 12 - corpus callosum, 13 - zgornji list tela choroidea, 14 - spodnji list tela choroidea, 15 - notranja vena, 16 - spodnji sagitalni sinus, 17 - možganski trak talamusa ( stria medullaris thalami), 18 - epifizni žep, 19 - komisura povodcev, 20 - pinealno telo, 21 - greben corpus callosum, 22 - Galenova vena, 23 - direktni sinus, 24 - precentralna vena malih možganov, 25 - vrh cerebelarni vermis, 26 - kvadrigeminalna cisterna, 27 - cerebelo - mezencefalna cisterna, 28 - zgornji velum, 29 - četrti ventrikel, 30,31 - spodnji in zgornji tuberkuli kvadrigeminalne plošče, 32 - možganski akvadukt, 33 - pinealni žep, 34 - posteriorna komisura, 35 - tegmentum srednjih možganov, 36 - most, 37 - mastoid e telo, 38 - premamilarna membrana, 39 - infundibulum tretjega prekata, 40 - steblo hipofize, 41 - glava repnega jedra, 42 - stebri forniksa, 43 - subkortikalna jedra, 44 - tretji prekat, 45 - vzglavnik vizualni buf, 46 - okcipitalni režnji , 47 - sprednji rogovi stranskih prekatov, 48 ​​- perikalozalne arterije, 49 - horoidni pleksus stranskega prekata, 50 - prehod tela choroidea tretjega prekata v žilnico pleksus stranskega prekata skozi horoidno razpoko, 51 - tela horoidea in notranje vene, vključene v to.

V tretjem prekatu ločimo streho, dno, sprednjo, zadnjo in dve stranski steni.

Streha tretjega prekata je rahlo ukrivljena navzgor in sega od foramna Monro spredaj do epifiznega recesusa zadaj. V njej se razlikujejo štiri plasti: nevronska plast (trezor), dve prosojni membrani arahnoidne membrane tela horoidee in vaskularna plast, ki se nahaja med njima - tako imenovani. žilno dno tretjega prekata (tela choroidea ventriculi tertii).

Vaskularna plast je sestavljena iz posteriornih medialnih viloznih arterij in njihovih vej ter dveh notranjih ven možganov s svojimi pritoki. V tej plasti se oblikuje horoidni pleksus tretjega prekata, katerega fimbrije prosto visijo v votlino tretjega prekata.

Streha tretjega ventrikla je bočno omejena z razpoko, ki se nahaja med lateralnim robom forniksa in zgornjo medialno površino talamusa. Skozi to vrzel, ki se imenuje vilozni (horoidalni), prehaja horoidni pleksus tretjega prekata v horoidni pletež stranskega ventrikla.

Zadnja stena tretjega ventrikla, ki je del pinealne regije, se razteza od supraepifiznega žepa od zgoraj do ustnih delov Silvijevega akvadukta od spodaj. Če gledamo od spredaj, zadnjo steno tretjega prekata sestavljajo od zgoraj navzdol naslednje tvorbe - supraepifizni žep, komisura povodcev, pinealno telo in njegov žep, zadnja komisura in cerebralni akvadukt (sl. 2).

Slika 2. Anatomska priprava možganov (srednji sagitalni odsek):

1 - kiazma, 2 - lijak tretjega prekata, 3 - sprednja komisura, 4 - Monrojev foramen, 5 - prozorni septum, 6 - forniks, 7 - optični tuberkel, 8 - corpus callosum, 9 - posteriorna komisura, 10 - tela choroidea in vanj vključil notranje vene, 11 - corpus callosum, 12 - pinealno telo, 13 - Galenova vena, 14 - kvadrigeminalna cisterna, 15 - kvadrigeminalna plošča, 16 - vrh vermisa malih možganov, 17 - možganski akvadukt, 18 - zgornje jadro , 19 - četrti ventrikel, 20 - srednji možganski tegmentum, 21 - mastoidno telo, 22 - premamilarna membrana.

Epifizni žep tvori zgornja površina pinealnega telesa od spodaj in spodnja plast tela choroidea tretjega prekata od zgoraj. Pinealno telo se posteriorno razteza v kvadrigeminalno cisterno in je, kot je navedeno zgoraj, razdeljeno na lobanjsko in repno plast. Komisura povodcev, ki povezuje oba povodca, je del kranialne plasti epifize, zadnja komisura pa je del kavdalne plasti. Ustna odprtina akvadukta možganov ima obliko trikotnika, katerega osnovo tvori zadnja komisura, stranske stene pa tvorijo osrednja siva snov srednjih možganov.

Stranske stene zadnjih delov tretjega prekata tvorijo vidni tuberkuli. V spodnji smeri vizualni tuberkulus prehaja v hipotalamus, meja prehoda med njimi ni vedno jasno opredeljena hipotalamična brazda, ki poteka od foramena Monro do Sylvianovega akvadukta. V zgornjem delu stranske stene tretjega prekata je lokalizirana rahlo štrleča guba - striae medullaris thalami. Ta tvorba se razteza spredaj od povodca vzdolž superomedialne površine talamusa v bližini pritrditve spodnje plasti vaskularne baze. Povodci izgledajo kot majhne vzdolžne vzpetine, ki se nahajajo pred pinealnim telesom na dorzomedialni površini talamusa.

Massa intermedia (glej sliko 1) se pojavi v približno 75% primerov in se nahaja na razdalji 2,5-6,0 mm posteriorno od Monrovega foramna.

Arterijska oskrba s krvjo

Pri oskrbi s krvjo pinealne regije in tumorjev te lokalizacije ima glavno vlogo posteriorna medialna vilozna arterija. Pogosto odstopa od segmenta P-2A posteriorne cerebralne arterije in je pogosto predstavljen z več debli. Posteriorna medialna vilozna arterija poteka vzporedno in medialno z zadnjo možgansko arterijo in vodi do kvadrigeminalne cisterne.

Nadalje prehaja na stran pinealnega telesa, zavzame navpičen položaj in se vnese v streho tretjega prekata. V strukturi slednje teče posteriorna medialna vilozna arterija medialno in vzporedno z ustrezno notranjo možgansko veno, ki oskrbuje horoidni pleksus tretjega prekata.

Na svoji poti posteriorna medialna vilozna arterija oddaja veje do tegmentuma srednjih možganov, medialnega in lateralnega genikulatnega telesa, do kvadrigeminalne plošče, do vzglavnika in medialnega dela optičnega tuberkula ter končno do pinealnega telesa in komisure povodci Pinealna arterija vstopi vanjo s strani in v 30% primerov ima epifizno telo enostransko prekrvavitev.

Drug vir oskrbe s krvjo v tvorbah pinealne regije je arterija dolgega pasu, ki jo lahko predstavlja več debel (do 4). Pogosto se začne iz segmentov P-1 ali P-2A posteriorne možganske arterije in poteka vzporedno z zadnjo možgansko arterijo, se ovija okoli srednjih možganov, kjer daje veje možganskemu deblu in genikulatom. Končne veje arterije dosežejo kvadrigeminalno ploščo in oskrbujejo s krvjo predvsem zgornje tuberkule.

Ker končne veje pasne arterije oskrbujejo s krvjo dorzolateralne in pretektalne dele srednjih možganov, lahko okluzija te arterije povzroči razvoj Parinojevega sindroma. Število vej te arterije na kvadrigeminalno ploščo je obratno sorazmerno s številom vej posteriornega medialnega vilusa, ki oskrbuje kvadrigeminus.

Venski sistem Galenove vene

Glavna venska žila pinealne regije je Galenova vena (velika vena možganov). Nastane s povezovanjem njegovih glavnih pritokov - notranje in bazalne možganske vene (slika 3).

Slika 3. Shematski prikaz sistema velike vene možganov in vej posteriornih vilosnih arterij:

1 - posteriorna arterija corpus callosum; 2, 25 - medialne vene zatilnice; 3, 24 - vene stranskih prekatov; 4, 22 - posteriorne medialne vilozne arterije; 5, 23 - bazalne vene (Rosenthal); 20 - vene talamusa; 8, 13 - posteriorne in sprednje ventrikulomedularne vene; 9 - horoidni pleksus stranskega prekata; 11 - posteriorne medialne vene; 14 - kavdatno jedro; 15 - površinske in globoke vene glave kavdatnega jedra; 16 - interventrikularni foramen Monroe; 17 - vene prozornega septuma; 18 - talamostriatalna vena; 19 - vidni tuberkel; 20 - vene talamusa; 21 - notranja vena možganov; 26 - velika vena možganov (Galena); 27 - neposredni sinus. (Konovalov A.N., Blinkov S.M., Pucillo M.V. Atlas nevrokirurške anatomije. M.: Medicina, 1990)

Dolžina glavnega debla velike vene možganov je spremenljiva in se giblje od 0,2 do 3 cm, v povprečju 0,5-0,9 cm, običajno meji na spodnjo površino corpus callosum. Preden teče v direktni sinus, se razširi in tvori tako imenovano ampulo Galenove vene. Med neposrednim sinusom in Galenovo veno se oblikuje kot, odprt navzdol in nekoliko nazaj, katerega vrednost je drugačna: 45-60 ° pri brahicefalih in do 100-125 ° pri dolihocefalih. Tvorba Galenove vene se lahko pojavi na sprednjem robu corpus callosum (z veliko dolžino vene) ali na njegovem zadnjem robu.

Parna notranja vena možganov nastane na Monrojevem foramnu s sotočjem septalne, talamostriatalne in vilezne vene. Obe notranji veni se pošljeta posteriorno kot del vaskularne baze tretjega ventrikla. Vanje se izlivajo subependimalne vene stranskih prekatov, pogosto bazalne (Rosenthal) in notranje okcipitalne vene.

Salamon & Hung razdelita bazalno veno na tri segmente: sprednji ali ravni segment; srednja ali pecljiva; in posteriorni ali posteriorni mezencefalni segment. Končni del bazalne vene se izliva v galensko ali notranjo veno.

Obstaja več možnosti za razmerje teh pomembnih venskih kolektorjev:

1) obe bazalni veni se izlivata v Galenovo veno;
2) bazalne vene tečejo v notranje vene možganov;
3) bazalne vene se na eni strani izlivajo v notranjo veno in na drugi v Galenovo veno.

Poleg glavnih - notranjih in bazalnih ven, ki se izlivajo v Galenovo veno, obstaja veliko manjših pritokov - precentralna cerebelarna vena, notranja okcipitalna vena, posteriorna perikalozalna vena, pinealna vena, posteriorna mezencefalna vena in posteriorna vena lateralnega ventrikla. Število pritokov Galenove vene se giblje od 4 do 15.

Notranja okcipitalna vena zbira kri s spodnje-medialne površine okcipitalnega režnja, sledi spredaj in medialno ter se izliva v Galenovo veno. V redkih primerih teče v bazalno veno ali v notranjo veno možganov. Nekateri avtorji ugotavljajo, da je hemianopsija, ki se v nekaterih primerih pojavi pri uporabi supratentorialnega pristopa, lahko posledica poškodbe te vene. Posteriorna perikalozalna vena izvira na dorzalni površini corpus callosum, poteka posteriorno vzporedno z zadnjo perikalozalno arterijo in se izliva v Galenovo veno.

Precentralna cerebelarna vena se oblikuje v štirikotnem lobulu malih možganov, na vrhu in klivusu vermisa in se izliva v spodnji polkrog Galenove vene.

Vene pinealnega telesa so predstavljene z notranjim in zunanjim pleksusom, sestavljenim iz več venskih debel (od 1 do 5), ki se združijo v eno deblo in tečejo v Galenovo veno.

Ravni sinus nastane posteriorno od corpus callosum s sotočjem spodnjega sagitalnega sinusa in Galenove vene (slika 1, a), nato pa sledi dorzalno navzdol in doseže sinusni odtok.

Anatomija srednjih možganov

Srednji možgani so najmanjši del možganov. Dorzalno se razteza od baze pinealnega telesa do zadnjega roba kvadrigeminalne plošče in ventralno od mastoidnih teles do sprednjega roba ponsa; vsebuje možganski akvadukt, ki povezuje tretji in četrti prekat možganov. Hrbtni del srednjih možganov vključuje ploščo kvadrigemine, ventralni del - noge možganov in zadnjo perforirano snov, stranski del - ročaji kvadrigemine (slika 4).

Slika 4. Shematski prikaz srednjih možganov: a) dorzalna ploskev in b) prerez v višini zgornjih tuberkulumov kvadrigemine.

1 - zgornji cerebelarni pecelj, 2,3 - ročaji spodnjih in zgornjih tuberkulov (brachia colliculi inferior et superior), 4 - notranje genikulatno telo, 5 - pinealno telo, 6 - optični tuberkel, 7 - povodni trikotnik, 8 - Monroejev foramen , 9 - forniks, 10 - lateralni ventrikel, 11 - tretji ventrikel, 12 - vmesna masa, 13 - komisura povodcev, 14 - blazinica optičnega tuberkula, 15, 16 - zgornji in spodnji tuberkuli kvadrigemine, 17 - trohlearni živec, 18 - frenulum jadra, 19 - četrti ventrikel, 20 - zgornje jadro, 21 - osnova pedikla (piramidalne poti), 22 - rdeče jedro, 23 - medialna zanka, 24 - možganski akvadukt, 25 - periakveduktalna siva snov, 26 - jedro tretji živec, 27 - substantia nigra, 28 - tretji živec.

Mezencefalon iz diencefalne regije je oralno omejen z utorom, ki se nahaja med optičnim traktom in cerebralnim pecljem. Kavdalno od ponsa je omejen s ponto-mezencefalnim žlebom. Slednji pa se začne od slepega foramena, gre okoli možganskih nog in se poveže s stranskim mezencefalnim utorom, ki je navpični utor med pnevmatiko in bazo možganskega debla.

Plošča kvadrigemine sega od dna epifize do sprednjega roba zgornjega veluma. Sestavljen je iz štirih delov, od katerih je vsak vzpetina v obliki poloble. Obe sprednji vzpetini se imenujeta zgornja, obe zadnji, manjši pa se imenujeta spodnja tuberkula. Vzdolžni žleb med tuberkulami v zadnjem delu je omejen z dvema snopoma lahkih vlaken, ki gredo do zgornjega jadra in se imenujejo uzde sprednjega medularnega jadra. Bočno od baze frenuluma izstopa trohlearni živec na vsaki strani.

Vsak tuberkel navzven prehaja v ročaj kvadrigemine. Zgornji ročaj kvadrigemine odstopa od zgornjega tuberkula, ki se razteza v obliki jasne, izrazite svetlobne vrvice med optičnim tuberkulom in medialnim genikulatnim telesom ter izgine v območju lateralnega genikulatnega telesa. Z optičnim traktom so povezani zgornji kolikul, zgornji ročaj kvadrigemine, lateralno genikulatno telo in talamus optikus. Spodnji ročaj kvadrigemine odstopa od spodnjega tuberkula, ki je videti kot kratek trak, ki se skriva pod medialnim genikulatnim telesom.

Bazalna površina možganskih pecljev skupaj z zadnjo perforirano snovjo tvori ventralni del srednjih možganov, ki je spredaj omejen z optičnim traktom in zadaj s ponsom. Na prečnih odsekih sta podnožje noge in pnevmatika izolirana. Med njimi v obliki polmeseca, izbočenega navzdol, leži sivkasto-črna struktura - črna snov. Zunaj sta osnova stebla in pnevmatika omejena z dvema brazdama: medialno skozi sulcus mesencephali medialis in lateralno skozi sulcus mesencephali lateralis. Dorzalno nad pnevmatiko je kvadrigeminalna plošča.

Noge možganov v obliki masivnih vzdolžno progastih pramenov izhajajo iz pons varolis in so usmerjene, razhajajoče na straneh, do vidnih gomil. Med nogami možganov je fosa, katere dno tvori zadnja perforirana snov, posejana s številnimi luknjami, skozi katere prehajajo perforirane posode.

Akvadukt možganov je kanal, obložen z ependimom in povezuje tretji prekat s četrtim. Dorzalno je akvadukt omejen s ploščo kvadrigemine, ventralno pa z operkulumom. V prečnem prerezu, na prehodu v tretji in četrti ventrikel, ima obliko trikotnika z osnovo obrnjeno navzgor in vrhom navzdol, v srednjem prerezu ima obliko elipse,

Okoli akvadukta možganov je osrednja siva snov (stratum griseum centrale). V njem so na ravni zgornjih tuberkulozov kvadrigemine jedra okulomotornega živca, na katerega se kavdalno prilega jedro trohlearnega živca, majhne velikosti, in jedro posteriorne komisure in posteriornega vzdolžnega snopa se nahaja spredaj. Ventralno in lateralno od osrednje sive snovi je mrežasta tvorba (retikularna tvorba). Med dnom peclja in pnevmatiko je črna snov, ki sega do hipotalamusa, med črno snovjo in osrednjo sivo snovjo pa je na prečnem prerezu okroglo rdeče jedro pnevmatike.

Zunanjo plast zgornjih tuberkul kvadrigemine tvori stratum zonale. Znotraj tuberkulov je stratum griseum colliculi superioris, spodnji tuberkel kvadrigemine vsebuje jedro, vgrajeno v sredino - nucleus colliculi inferioris.

V posteriorni perforirani snovi so razpršene živčne celice, ki tvorijo ganglion interpedunculare.

Okulomotorni živec izvira iz jedra tretjega živca, ki leži na ravni zgornjega tuberkula kvadrigemine, ventralno od akvadukta možganov, v dnu osrednje sive snovi.

Jedro je sestavljeno iz več celičnih skupin. Na aksialnem delu srednjih možganov se razlikujejo dve stranski jedri in med njima zaprto medialno jedro.

Poleg tega je medialno od velikoceličnega stranskega glavnega jedra in spredaj od medialnega drobnoceličnega jedra manjše stransko drobnocelično jedro, imenovano tudi Westphal-Edingerjevo jedro. Medialno drobnocelično jedro je središče za inervacijo m. ciliaris, ki zagotavlja proces akomodacije. V velikem celičnem lateralnem jedru je pet skupin živčnih skupkov, ki inervirajo mm. levator palpebrae, rectus superior, rectus internus, obliquus inferior in rectus inferior.

Snopi vlaken okulomotornega živca, ki izhajajo iz posameznih delov jedra, gredo v ventralni smeri in zapustijo možgane v sulcus medialis mesencephali na medialnem robu možganskega debla. Vlakna iz lateralnega glavnega jedra se delno križajo in s tem vlakna za m. levator palpebrae itd. rectus superior se začnejo na istoimenski strani, vlakna za mm.rectus internus in obliquus inferior na isti in nasprotni ter vlakna za m. rectus inferior le na nasprotni strani.

Trohlearni živec se oblikuje v nucleus nervi trochlearis, ki se nahaja posteriorno od jedra okulomotornega živca na ravni spodnjih tuberkulusov kvadrigemine. Vlakna živca se raztezajo v dorzalni in kavdalni smeri, se križajo v sprednjem možganskem jadru in izstopajo iz možganov za kvadrigemino na obeh straneh frenulum veli medullaris anterioris.

Štirihribska cisterna

Kvadrigeminalna cisterna je prostor med arahnoidno membrano in medulo, prekrito s pialno membrano, napolnjeno s cerebrospinalno tekočino (slika 5).

Slika 5. Kvadrigeminalna cisterna (a) in subarahnoidne razpoke kvadrigeminalne cisterne (b).

12 - arterije, 22 - Galenova vena, 149 - mali možgani, 150 - corpus callosum, 188 - kvadrigeminalna cisterna, 215 - okcipitalni reženj, 232 - žilnica možganov, 234 - žilnica malih možganov, 236 - tela choroidea ventriculi tertii, 254 - strune vezivnega tkiva, 261 - subarahnoidne celice, 295 - kvadrigeminalna plošča, 297 - pinealno telo, (Baron M.A., Mayorova NA. Funkcionalna stereomorfologija možganskih ovojnic. M. Medicina, 1982.)

Skozi to potekajo velike žile pinealne regije, obdane z arahnoidnimi trabekulami ali vrvicami. Na mestih pritrditve strun na veliko možgansko veno so stožčasti podaljški. Strune prenašajo ritmične pulzacije arterije v veno in preprečujejo kolaps vene med spremembami tlaka v likvorju.

Kvadrigeminalna cisterna se nahaja posteriorno od kvadrigeminalne plošče in komunicira zgoraj s posteriorno perikalozalno cisterno, spodaj s cerebelomezencefalno cisterno (»precentralna cerebelarna cisterna«), spodaj in lateralno z zadnjimi deli obdajajoče cisterne, ki se nahaja med srednjimi možgani. in parahipokampalni girus ter lateralno - z retrotalamično cisterno, ki obdaja zadnjo površino talamusne blazine do pedikla forniksa.

Cerebelarni plašč

Cerebelarni tenon pokriva vrh malih možganov in podpira možganske hemisfere. Rob zareze zareze ob strani in zadaj gre okoli ustnih delov možganskega debla. Zareza cerebelarnega plašča je edina komunikacija med supra- in subtentorialnim prostorom. Prostor, omejen z zarezo cerebelarne plošče, je razdeljen na tri dele - sprednji, srednji in zadnji. V zadnjem delu zareze cerebelarnega plašča (zadnje od srednjih možganov) sta pinealna žleza in Galenova vena. Razdalja med skrajno posteriorno točko zareze cerebelarnega tena do pinealnega telesa je v povprečju 18,6 mm .; vrednost te razdalje se giblje od 10 do 30 mm.

Cerebelarni plašč ima tri vire oskrbe s krvjo:

1) arterije, ki segajo iz intrakavernoznega dela notranje karotidne arterije:

A) bazalna arterija cerebelarne plošče (arterija Bernasconi-Cassinari) je veja meningohipofiznega debla,
b) marginalna arterija natata je veja arterije spodnjega kavernoznega sinusa. Bazalna arterija cerebelarnega tena je usmerjena posteriorno in lateralno vzdolž mesta pritrditve tena na petrozni del temporalne kosti. Marginalna arterija v svojem proksimalnem delu (v steni kavernoznega sinusa) sledi lateralno nad abducensnim živcem, nato poleg trohlearnega živca, zavzema zgornji posteriorni položaj glede nanj, nato pa se uvede v rob čep. Včasih je ta arterija odsotna;

2) veje zgornjih cerebelarnih arterij, ki potekajo do vdolbine v srednjem delu njenega prostega roba;

3) veja posteriorne možganske arterije (Arterija Davidoff & Schecter), ki se, upognjena okoli možganskega debla, nahaja pod prostim robom tena in vstopi v cerebelarni teno blizu njegovega vrha. Ta arterija lahko daje veje v zgornji vermis in spodnje tuberkule kvadrigemine.

A.N. Konovalov, D.I. Pitskhelauri