Peep pozitivni tlak ob koncu izdiha. Tlak ob koncu izdiha (PEEP) z visokofrekvenčnim prezračevanjem (HFV)


0

Ena izmed glavnih nalog enote za intenzivno nego je zagotavljanje ustrezne respiratorne podpore. V zvezi s tem je za strokovnjake, ki delajo na tem področju medicine, še posebej pomembno, da pravilno krmarijo glede indikacij in vrst umetnega prezračevanja pljuč (ALV).

Indikacije za mehansko prezračevanje

Glavna indikacija za umetno prezračevanje pljuč (ALP) je bolnikova dihalna odpoved. Druge indikacije so dolgotrajno prebujanje bolnika po anesteziji, motnje zavesti, pomanjkanje zaščitnih refleksov in utrujenost dihalnih mišic. Glavni cilj umetne ventilacije pljuč (ALP) je izboljšati izmenjavo plinov, zmanjšati delo dihanja in preprečiti zaplete, ko se bolnik zbudi. Ne glede na indikacijo za mehansko ventilacijo (ALV) mora biti osnovna bolezen potencialno reverzibilna, sicer odstavitev od mehanske ventilacije (ALV) ni možna.

Odpoved dihanja

Dihalna odpoved je najpogostejša indikacija za dihalno podporo. Ta pogoj se pojavi v situacijah, ko pride do kršitve izmenjave plinov, kar vodi do hipoksemije. se lahko pojavi sam ali je povezan s hiperkapnijo. Vzroki za odpoved dihanja so lahko različni. Težava se torej lahko pojavi na ravni alveolokapilarne membrane (pljučni edem), dihalnih poti (zlom reber) itd.

Vzroki za odpoved dihanja

Neustrezna izmenjava plinov

Vzroki za nezadostno izmenjavo plinov:

  • pljučnica,
  • pljučni edem,
  • sindrom akutne dihalne stiske (ARDS).

Nezadostno dihanje

Vzroki za nezadostno dihanje:

  • poškodba stene prsnega koša
    • zlom reber,
    • plavajoči segment;
  • oslabelost dihalnih mišic
    • miastenija gravis, poliomielitis,
    • tetanus;
  • depresija centralnega živčnega sistema:
    • psihotropna zdravila,
    • dislokacija možganskega debla.
Zapora dihalnih poti

Vzroki zapore dihalnih poti:

  • obstrukcija zgornjih dihalnih poti:
    • križ,
    • edem,
    • tumor;
  • obstrukcija spodnjih dihalnih poti (bronhospazem).

V nekaterih primerih je indikacije za umetno prezračevanje pljuč (ALV) težko določiti. V tem primeru je treba upoštevati klinične okoliščine.

Glavne indikacije za mehansko prezračevanje

Obstajajo naslednje glavne indikacije za umetno prezračevanje pljuč (ALV):

  • Frekvenca dihanja (RR) >35 oz< 5 в мин;
  • Utrujenost dihalnih mišic;
  • Hipoksija - splošna cianoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
  • Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
  • Zmanjšana stopnja zavesti;
  • Huda poškodba prsnega koša;
  • Volumen dihanja (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Druge indikacije za mehansko prezračevanje (ALV)

Pri številnih bolnikih se umetno prezračevanje pljuč (ALV) izvaja kot del intenzivne nege za stanja, ki niso povezana s patologijo dihal:

  • Nadzor intrakranialnega tlaka pri travmatski možganski poškodbi;
  • Zaščita dihal ();
  • Stanje po kardiopulmonalnem oživljanju;
  • Obdobje po dolgih in obsežnih kirurških posegih ali hudih travmah.

Vrste umetnega prezračevanja pljuč

Intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom (IPPV) je najpogostejši način mehanske ventilacije (ALV). V tem načinu se pljuča napihnejo s pozitivnim tlakom, ki ga ustvari ventilator, pretok plina pa se dovaja skozi endotrahealno ali traheostomsko cev. Trahealno intubacijo običajno izvajamo skozi usta. Pri dolgotrajni umetni pljučni ventilaciji (ALV) bolniki v nekaterih primerih bolje prenašajo nazotrahealno intubacijo. Nazotrahealno intubacijo pa je tehnično težje izvesti; poleg tega ga spremlja večje tveganje za krvavitve in infekcijske zaplete (sinusitis).

Trahealna intubacija ne le omogoča IPPV, ampak tudi zmanjša količino »mrtvega prostora«; poleg tega olajša toaleto dihalnih poti. Če pa je pacient primeren in na voljo za stik, lahko mehansko ventilacijo (ALV) izvedemo neinvazivno s tesno prilegajočo nosno ali obrazno masko.

V enoti za intenzivno nego (ICU) se načeloma uporabljata dve vrsti ventilatorjev - nastavljivi glede na vnaprej nastavljen dihalni volumen (TO) in inspiracijski tlak. Sodobne naprave za umetno prezračevanje pljuč (ALP) omogočajo različne vrste umetne ventilacije pljuč (ALP); S kliničnega vidika je pomembno izbrati vrsto umetne ventilacije pljuč (ALV), ki je najprimernejša za tega posameznega bolnika.

Vrste mehanskega prezračevanja

Umetna ventilacija pljuč (ALV) po volumnu

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) po volumnu se izvaja v primerih, ko ventilator dovaja vnaprej določen dihalni volumen v dihalne poti bolnika, ne glede na tlak, nastavljen na respiratorju. Tlak v dihalnih poteh določa komplianca (togost) pljuč. Če so pljuča rigidna, pritisk močno naraste, kar lahko privede do nevarnosti barotravme (razpoka pljučnih mešičkov, kar povzroči pnevmotoraks in mediastinalni emfizem).

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) s pritiskom

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) s pritiskom pomeni, da ventilator (ALV) doseže vnaprej določeno raven tlaka v dihalnih poteh. Tako je dovedeni dihalni volumen določen s komplianco pljuč in uporom dihalnih poti.

Načini umetnega prezračevanja pljuč

Nadzorovana mehanska ventilacija (CMV)

Ta način umetne ventilacije pljuč (ALV) določajo izključno nastavitve respiratorja (tlak v dihalnih poteh, dihalni volumen (TO), frekvenca dihanja (RR), razmerje med vdihom in izdihom - I:E). Ta način se redko uporablja v enotah intenzivne nege, saj ne zagotavlja sinhronizacije s spontanim dihanjem pacienta. Posledica tega je, da bolnik CMV ne prenaša vedno dobro, zato je potrebna sedacija ali dajanje mišičnih relaksantov, da se prekine "boj z ventilatorjem" in normalizira izmenjava plinov. Način CMV se praviloma pogosto uporablja v operacijski sobi med anestezijo.

Asistirano mehansko prezračevanje (AMV)

Obstaja več načinov prezračevanja, ki podpirajo pacientove poskuse spontanega dihanja. V tem primeru ventilator ujame poskus vdiha in ga podpira.
Ti načini imajo dve glavni prednosti. Prvič, bolniki jih bolje prenašajo in zmanjšajo potrebo po sedativni terapiji. Drugič, omogočajo vam, da prihranite delo dihalnih mišic, kar preprečuje njihovo atrofijo. Pacientovo dihanje podpira vnaprej določen inspiracijski tlak ali dihalni volumen (TO).

Obstaja več vrst pomožnega prezračevanja:

Intermitentna mehanska ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanska ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih in obveznih vdihov. Med prisilnimi vdihi lahko bolnik diha samostojno, brez podpore ventilatorja. Način IMV zagotavlja minimalno minutno ventilacijo, vendar ga lahko spremljajo znatne razlike med obveznimi in spontanimi vdihi.

Sinhronizirano intermitentno mehansko prezračevanje (SIMV)

V tem načinu so obvezni vdihi sinhronizirani z lastnimi poskusi dihanja bolnika, kar mu zagotavlja večje udobje.

Ventilacija s podporo tlaka - PSV ali asistirani spontani vdihi - ASB

Ko poskusite lastno dihalno gibanje, se v dihalne poti dovaja vnaprej nastavljen tlačni vdih. Ta vrsta asistirane ventilacije zagotavlja pacientu največje udobje. Stopnja tlačne podpore je določena z ravnijo tlaka v dihalnih poteh in se lahko med odvajanjem od mehanske ventilacije (ALV) postopoma zmanjšuje. Prisilni vdihi niso dani, prezračevanje pa je v celoti odvisno od tega, ali lahko bolnik poskusi spontano dihati. Tako način PSV ne zagotavlja prezračevanja pri apneji; v tem primeru je prikazana njegova kombinacija s SIMV.

Pozitivni končni ekspiracijski tlak (PEEP)

Pozitivni končni ekspiracijski tlak (PEEP) se uporablja pri vseh vrstah IPPV. Med izdihom se vzdržuje pozitiven tlak v dihalnih poteh, da se napihnejo kolabirani predeli pljuč in prepreči atelektaza distalnih dihalnih poti. Posledično se izboljšajo. Vendar pa PEEP povzroči zvišanje intratorakalnega tlaka in lahko zmanjša venski povratek, kar povzroči znižanje krvnega tlaka, zlasti ob prisotnosti hipovolemije. Pri uporabi PEEP do 5-10 cm vode. Umetnost. te negativne učinke je praviloma mogoče odpraviti z infuzijsko obremenitvijo. Kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) je učinkovit v enaki meri kot PEEP, vendar se uporablja predvsem v kontekstu spontanega dihanja.

Začetek umetnega prezračevanja

Na začetku umetne ventilacije pljuč (ALV) je njena glavna naloga zagotoviti bolniku fiziološko potreben dihalni volumen (DO) in frekvenco dihanja (RR); njihove vrednosti so prilagojene začetnemu stanju pacienta.

Začetne nastavitve ventilatorja za umetno prezračevanje pljuč
Fio 2 Na začetku umetne ventilacije pljuč (ALV) 1,0, nato postopno zmanjševanje
PEEP 5 cm aq. Umetnost.
Volumen dihanja (TO) 7-10 ml/kg
Inspiratorni tlak
Frekvenca dihanja (RR) 10-15 na minuto
Tlačna podpora 20 cm w.c. Umetnost. (15 cm wg nad PEEP)
Jaz: E 1:2
Sprožilec pretoka 2 l/min
sprožilec pritiska -1 do -3 cm aq. Umetnost.
"Vzdihi" Prej so bili namenjeni za preprečevanje atelektaze, trenutno pa je njihova učinkovitost sporna
Te nastavitve se spreminjajo glede na klinično stanje in udobje bolnika.

Optimizacija oksigenacije med mehanskim prezračevanjem

Pri prenosu bolnika na umetno prezračevanje pljuč (ALV) je praviloma priporočljivo, da se najprej nastavi FiO 2 = 1,0, nato pa se ta indikator zmanjša na vrednost, ki bi omogočila vzdrževanje SaO 2> 93%. Da bi preprečili poškodbe pljuč zaradi hiperoksije, se je treba izogibati dolgotrajnemu vzdrževanju FiO 2 > 0,6.

Ena od strategij za izboljšanje oksigenacije brez povečanja FiO 2 je lahko povečanje srednjega tlaka v dihalnih poteh. To lahko dosežemo s povečanjem PEEP na 10 cmH2O. Umetnost. ali, pri ventilaciji s kontroliranim tlakom, s povečanjem najvišjega inspiratornega tlaka. Vendar je treba zapomniti, da s povečanjem tega indikatorja\u003e 35 cm vode. Umetnost. dramatično poveča tveganje za pljučno barotravmo. V ozadju hude hipoksije () bo morda treba uporabiti dodatne metode dihalne podpore, namenjene izboljšanju oksigenacije. Ena od teh smeri je nadaljnje povečanje PEEP > 15 cm vode. Umetnost. Poleg tega je mogoče uporabiti strategijo nizkega dihalnega volumna (6-8 ml/kg). Ne smemo pozabiti, da lahko uporabo teh tehnik spremlja arterijska hipotenzija, ki je najpogostejša pri bolnikih, ki prejemajo veliko tekočinsko terapijo in inotropno / vazopresorsko podporo.

Druga smer dihalne podpore v ozadju hipoksemije je povečanje časa vdiha. Običajno je razmerje med vdihom in izdihom 1:2, pri motnjah oksigenacije pa se lahko spremeni na 1:1 ali celo 2:1. Ne smemo pozabiti, da tisti bolniki, ki potrebujejo sedacijo, morda ne bodo dobro prenašali podaljšanja časa vdiha. Zmanjšanje minutne ventilacije lahko spremlja povečanje PaCO 2 . To stanje imenujemo "permisivna hiperkapnija". S kliničnega vidika ne predstavlja posebnih težav, razen v tistih trenutkih, ko se je treba izogniti povečanju intrakranialnega tlaka. Pri permisivni hiperkapniji je priporočljivo vzdrževati pH arterijske krvi nad 7,2. Pri hudem ARDS lahko ležeči položaj uporabimo za izboljšanje oksigenacije z mobilizacijo sesedlih alveolov in izboljšanjem ravnovesja med ventilacijo in perfuzijo pljuč. Vendar pa ta določba otežuje spremljanje bolnika, zato jo je treba uporabljati dovolj previdno.

Izboljšanje izločanja ogljikovega dioksida med mehanskim prezračevanjem

Odstranjevanje ogljikovega dioksida je mogoče izboljšati s povečanjem minutnega prezračevanja. To lahko dosežemo s povečanjem dihalne prostornine (TO) ali frekvence dihanja (RR).

Sedacija med mehanskim prezračevanjem

Večina bolnikov, ki so na mehanski ventilaciji (ALV), se mora prilagoditi na bivanje endotrahealnega tubusa v dihalnih poteh. V idealnem primeru je treba uporabiti le rahlo sedacijo, bolnik pa mora ostati kontakten in hkrati prilagojen na ventilacijo. Poleg tega je nujno, da lahko bolnik poskuša spontano dihati, medtem ko je pod sedacijo, da se odpravi tveganje za atrofijo dihalnih mišic.

Težave med mehanskim prezračevanjem

"Fant Fight"

Pri desinhronizaciji z respiratorjem med umetnim prezračevanjem pljuč (ALV) opazimo padec dihalne prostornine (TO) zaradi povečanja inspiratornega upora. To vodi do nezadostne ventilacije in hipoksije.

Obstaja več vzrokov za desinhronizacijo z respiratorjem:

  • Dejavniki zaradi bolnikovega stanja - dihanje proti vdihavanju z aparatom za umetno prezračevanje pljuč (ALV), zadrževanje diha, kašelj.
  • Zmanjšana komplianca pljuč - patologija pljuč (pljučni edem, pljučnica, pnevmotoraks).
  • Povečan upor na ravni dihalnih poti - bronhospazem, aspiracija, čezmerno izločanje traheobronhialnega drevesa.
  • Odklop ali odklop ventilatorja, puščanje, okvara opreme, blokada endotrahealnega tubusa, torzija ali dislokacija.

Diagnosticiranje težav s prezračevanjem

Visok tlak v dihalnih poteh zaradi obstrukcije endotrahealne cevi.

  • Pacient bi lahko stisnil cev z zobmi - vstopil v zračni kanal, predpisal pomirjevala.
  • Obstrukcija dihalnih poti zaradi prekomernega izločanja - aspiracija vsebine sapnika in po potrebi izpiranje traheobronhialnega debla (5 ml fiziološke raztopine NaCl). Po potrebi ponovno intubirajte bolnika.
  • Endotrahealni tubus se je premaknil v desni glavni bronh – povlecite tubus nazaj.

Visok tlak v dihalnih poteh kot posledica intrapulmonalnih dejavnikov:

  • Bronhospazem? (piskajoče dihanje pri vdihu in izdihu). Prepričajte se, da endotrahealni tubus ni vstavljen pregloboko in da ne stimulira karine. Dajte bronhodilatatorje.
  • Pnevmotoraks, hemotoraks, atelektaza, plevralni izliv? (neenakomerne ekskurzije prsnega koša, avskultatorna slika). Naredite rentgensko slikanje prsnega koša in predpišite ustrezno zdravljenje.
  • Pljučni edem? (Peneč izpljunek, krvav in krepitacija). Dajte diuretike, zdravite srčno popuščanje, aritmije itd.

Dejavniki sedacije/analgezije:

  • Hiperventilacija zaradi hipoksije ali hiperkapnije (cianoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povečajte FiO2 in srednji tlak v dihalnih poteh z uporabo PEEP. Povečajte minutno ventilacijo (pri hiperkapniji).
  • Kašelj, nelagodje ali bolečina (povišan srčni utrip in krvni tlak, potenje, obrazna mimika). Ocenite možne vzroke neugodja (lociran endotrahealni tubus, poln mehur, bolečina). Ocenite ustreznost analgezije in sedacije. Preklopite na način ventilacije, ki ga bolnik najbolje prenaša (PS, SIMV). Mišične relaksante je treba predpisati le v primerih, ko so izključeni vsi drugi vzroki desinhronizacije z respiratorjem.

Odvajanje od mehanskega prezračevanja

Umetno prezračevanje pljuč (ALV) je lahko zapleteno zaradi barotravme, pljučnice, zmanjšanega minutnega volumna srca in številnih drugih zapletov. V zvezi s tem je treba umetno prezračevanje pljuč (ALV) prekiniti čim prej, takoj ko klinična situacija to dopušča.

Odstavitev od respiratorja je indicirana v primerih, ko se bolnikovo stanje izboljša. Mnogi bolniki prejmejo mehansko ventilacijo (ALV) za kratek čas (na primer po dolgotrajnih in travmatičnih kirurških posegih). Nasprotno pa se pri številnih bolnikih mehansko prezračevanje (ALV) izvaja več dni (na primer ARDS). Pri dolgotrajnem umetnem prezračevanju pljuč (ALP) se razvijeta šibkost in atrofija dihalnih mišic, zato je hitrost odvajanja od respiratorja v veliki meri odvisna od trajanja umetnega prezračevanja pljuč (ALP) in narave njegovih načinov. Za preprečevanje atrofije dihalnih mišic so priporočljivi načini podpornega prezračevanja in ustrezna prehranska podpora.

Bolniki, ki okrevajo po kritičnih stanjih, so v nevarnosti za pojav "polinevropatije kritičnih stanj". To bolezen spremljajo šibkost dihalnih in perifernih mišic, zmanjšani kitni refleksi in senzorične motnje. Zdravljenje je simptomatsko. Obstajajo dokazi, da lahko dolgotrajna uporaba mišičnih relaksantov iz skupine aminosteroidov (vekuronij) povzroči trajno paralizo mišic. V zvezi s tem vekuronij ni priporočljiv za dolgotrajno nevromuskularno blokado.

Indikacije za odstavitev od mehanske ventilacije

Odločitev o začetku odvajanja od respiratorja je pogosto subjektivna in temelji na kliničnih izkušnjah.

Vendar so najpogostejše indikacije za odstavitev od mehanske ventilacije (ALV) naslednja stanja:

  • Ustrezna terapija in pozitivna dinamika osnovne bolezni;
  • Funkcija dihanja:
    • BH< 35 в мин;
    • Fio 2< 0,5, SaO2 >90 % PEEP< 10 см вод. ст.;
    • DO > 5 ml/kg;
    • VK > 10 ml/kg;
  • Minutno prezračevanje< 10 л/мин;
  • Brez okužbe ali hipertermije;
  • Hemodinamska stabilnost in EBV.

Pred začetkom odstavitve ne sme biti dokazov o preostalem živčno-mišičnem bloku, odmerek pomirjeval pa mora biti minimalen, da se ohrani ustrezen stik z bolnikom. V primeru, da je bolnikova zavest depresivna, ob vzburjenosti in odsotnosti refleksa kašlja je odstavitev od umetne ventilacije pljuč (ALP) neučinkovita.

Načini odstavljanja

Še vedno ni jasno, kateri od načinov odvajanja od umetne ventilacije pljuč (ALP) je najbolj optimalen.

Obstaja več glavnih načinov odvajanja od respiratorja:

  1. Test spontanega dihanja brez ventilatorja. Začasno izklopite ventilator (ALV) in povežite T-kos ali dihalni krog na endotrahealni tubus za CPAP. Obdobja spontanega dihanja se postopoma podaljšujejo. Tako ima pacient možnost za popolno dihanje z obdobji počitka, ko se ponovno vzpostavi umetno prezračevanje pljuč (ALV).
  2. Odstavitev z uporabo načina IMV. Respirator v pacientove dihalne poti dovaja nastavljen minimalni volumen ventilacije, ki se postopoma zmanjšuje, takoj ko je bolnik sposoben povečati dihalno delo. V tem primeru lahko strojni vdih sinhroniziramo z lastnim poskusom vdiha (SIMV).
  3. Odvajanje s podporo tlaka. V tem načinu naprava zazna vse poskuse vdihavanja bolnika. Ta metoda odstavljanja vključuje postopno zmanjšanje podpore tlaku. Tako postane bolnik odgovoren za povečanje volumna spontane ventilacije. Z zmanjšanjem nivoja podpore tlaka na 5-10 cm vode. Umetnost. nad PEEP, lahko začnete test spontanega dihanja s T-kosom ali CPAP.

Nezmožnost odvajanja od umetnega prezračevanja pljuč

V procesu odvajanja od umetne ventilacije pljuč (ALP) je potrebno natančno spremljanje bolnika, da bi pravočasno prepoznali znake utrujenosti dihalnih mišic ali nezmožnosti odvajanja od respiratorja. Ti znaki vključujejo nemir, dispnejo, zmanjšan dihalni volumen (TR) in hemodinamsko nestabilnost, predvsem tahikardijo in hipertenzijo. V tem primeru je treba povečati stopnjo podpore tlaku; pogosto traja več ur, da si dihalne mišice opomorejo. Optimalno je, da začnete odvajati od respiratorja zjutraj, da zagotovite zanesljivo spremljanje bolnikovega stanja ves dan. Pri dolgotrajni odstavitvi od mehanske ventilacije (ALV) je priporočljivo povečati raven tlačne podpore za nočno obdobje, da se bolniku zagotovi ustrezen počitek.

Traheostomija v enoti intenzivne nege

Najpogostejša indikacija za traheostomijo na oddelku za intenzivno nego je razbremenitev dolgotrajne mehanske ventilacije (ALV) in proces odvajanja od respiratorja. Traheostoma zmanjša stopnjo sedacije in s tem izboljša možnost stika z bolnikom. Poleg tega zagotavlja učinkovito stranišče traheobronhialnega drevesa pri tistih bolnikih, ki ne morejo sami odvajati sputuma zaradi njegove prekomerne proizvodnje ali šibkosti mišičnega tonusa. Traheostomijo je mogoče opraviti v operacijski sobi kot vsak drug kirurški poseg; poleg tega se lahko izvaja na oddelku za intenzivno nego ob bolnikovi postelji. Za njegovo izvajanje se pogosto uporablja. Čas prehoda z endotrahealnega tubusa na traheostomo se določi individualno. Praviloma se traheostomija izvede, če je verjetnost podaljšane mehanske ventilacije (ALV) velika ali obstajajo težave z odvajanjem od respiratorja. Traheostomijo lahko spremljajo številni zapleti. Ti vključujejo zamašitev cevi, razporeditev cevi, infekcijske zaplete in krvavitev. Krvavitev lahko neposredno zaplete operacijo; v poznem pooperativnem obdobju je lahko erozivne narave zaradi poškodb velikih krvnih žil (na primer neimenovane arterije). Druge indikacije za traheostomijo so obstrukcija zgornjih dihalnih poti in zaščita pljuč pred aspiracijo, ko so laringealno-žrelni refleksi potlačeni. Poleg tega se lahko izvede traheostomija kot del anestetičnega ali kirurškega zdravljenja številnih posegov (npr. laringektomija).


Všeč mi je bil medicinski članek, novica, predavanje o medicini iz kategorije

Kaj je PEEP (pozitiven končni ekspiracijski tlak) in čemu je namenjen?

PEEP (PEEP - pozitivni končni ekspiracijski tlak) je bil izumljen za boj proti EPDP (zapiranje izdihanih dihalnih poti) v angleščini Air trapping (dobesedno - zračna past).

Pri bolnikih s KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen ali KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen) se lumen bronhijev zmanjša zaradi otekanja sluznice.

Pri izdihu se mišični napor dihalnih mišic prenaša skozi pljučno tkivo na zunanjo steno bronha, kar dodatno zmanjša njegov lumen. Del bronhiolov, ki nimajo ogrodja hrustančnih polobročev, je popolnoma vpet. Zrak se ne izdihne, ampak se zaklene v pljučih kot past (pride do ujetja zraka). Posledice - kršitve izmenjave plinov in prekomerno raztezanje (hiperinflacija) alveolov.

Opaziti je bilo, da indijski jogiji in drugi

dihalne gimnastike pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo se pogosto izvaja počasen izdih z uporom (na primer z vokalizacijo, ko bolnik ob izdihu zapoje "i-i-i-i" ali "u-u-u-u" ali izdihne skozi cev, spuščeno v vodo). Tako se znotraj bronhiolov ustvari pritisk, ki podpira

njihova prepustnost. Pri sodobnih ventilatorjih se PEEP ustvari s pomočjo nastavljivega ali celo nadzorovanega izdihanega ventila.

Kasneje se je izkazalo, da ima PEEP lahko še eno aplikacijo:

Rekrutacija (mobilizacija kolabiranih alveolov).

Pri ARDS (sindrom akutne dihalne stiske, ARDS - acute respiratory distress syndrome) je del alveolov v "lepljivem" stanju in ne sodeluje pri izmenjavi plinov. Ta adhezija je posledica kršitve lastnosti pljučnega surfaktanta in patološkega izločanja v lumen alveolov. Rekrutacija je krmilni manever ventilatorja, pri katerem se zaradi pravilne izbire inspiratornega tlaka, trajanja inspiriranja in povečanja PEEP zravnajo lepljivi alveoli. Po zaključku rekrutacijskega manevra (manevra mobilizacije alveolov) za vzdrževanje alveolov v zravnanem stanju se ventilacija nadaljuje z uporabo PEEP.

AutoPEEP Intrinzični PEEP se pojavi, ko nastavitve ventilatorja (hitrost dihanja, inspiracijski volumen in trajanje) ne ustrezajo bolnikovim zmožnostim. V tem primeru pacient pred začetkom novega diha nima časa, da bi izdihnil ves zrak prejšnjega diha. Skladno s tem je tlak na koncu izdiha (končni ekspiracijski tlak) veliko bolj pozitiven, kot bi si želeli. Ko se je oblikoval koncept AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP ali iPEEP), so se dogovorili, da izraz PEEP razumejo kot tlak, ki ga ventilator ustvari ob koncu izdiha, za označevanje celotnega PEEP pa so uvedli izraz Total PEEP.

Skupni PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP v angleški literaturi lahko poimenujemo: Inadvertent PEEP - unintentional PEEP,

Intrinzični PEEP - notranji PEEP,

Inherent PEEP - naravni PEEP,

Endogeni PEEP - endogeni PEEP,

Okultni PEEP - skriti PEEP,

Dinamični PEEP - dinamični PEEP.

Na sodobnih ventilatorjih obstaja poseben test oziroma program za določanje vrednosti AutoPEEP. PEEP (PEEP) se meri v centimetrih vode (cm H2O) in v milibarih (mbar ali mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vode.

Trenutno obstaja veliko število naprav za respiratorno terapijo in ustvarjanje PEEP, ki niso ventilatorji (na primer: dihalna maska ​​z vzmetnim ventilom).

PEEP je možnost, ki je vgrajena v različne načine prezračevanja. CPAP stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh (stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh). V tej možnosti je treba konstanto razumeti kot fizikalni ali matematični izraz: "vedno enako". Ko je ta možnost vklopljena, bo pametni ventilator PPV, ki se mojstrsko »igra« z ventiloma za vdih in izdih, vzdrževal konstantno enak pritisk v dihalnem krogu. Kontrolna logika opcije CPAP deluje v skladu s signali tlačnega senzorja. Če bolnik vdihne, se inspiratorna zaklopka odpre toliko, kolikor je potrebno, da vzdržuje tlak na želeni ravni. Pri izdihu se kot odgovor na krmilni ukaz izdihovalni ventil rahlo odpre, da sprosti odvečni zrak iz dihalnega kroga.


Slika A prikazuje graf idealnega tlaka CPAP. V resnični klinični situaciji ventilator nima časa, da bi se takoj odzval na pacientov vdih in izdih - slika B.

Upoštevajte, da se med vdihavanjem tlak rahlo zmanjša, med izdihom pa poveča.

V primeru, da je kateri koli način prezračevanja dopolnjen z možnostjo CPAP, je pravilneje, da ga imenujemo osnovni tlak, saj med strojnim vdihavanjem tlak (tlak) ni več konstanten.

Osnovni tlak ali preprosto Baseline na nadzorni plošči ventilatorja se tradicionalno imenuje PEEP / CPAP in je nastavljena raven tlaka v dihalnem krogu, ki ga bo naprava vzdrževala v intervalih med vdihi. Koncept osnovnega tlaka po sodobnih pojmovanjih najbolj ustrezno opredeljuje to možnost ventilatorja, vendar je pomembno vedeti, da je princip nadzora za PEEP, CPAP in Baseline enak. Na grafu tlaka je to isti segment na osi x in dejansko lahko PEEP, CPAP in Baseline štejemo za sinonime. Če je PEEP=0, je to ZEEP (ničelni tlak na koncu izdiha), izhodiščna linija pa ustreza atmosferskemu tlaku.

Tlak ob koncu izdiha(PEEP), ko se nakopičeni volumen plina v alveolih poveča. Ker v tem primeru ni realnih pogojev, ki bi preprečevali gibanje ekspiratornega volumna skozi dihalne poti (odprt sistem brez zaklopk, izjemno nizek volumen hardverskega mrtvega prostora), je logično domnevati, da povečanje tlaka na koncu izdiha je posledica povečanja alveolarnega tlaka, ki nastane pri izdihu pred začetkom naslednjega diha.

Njegovo velikost je povezana le s količino plina, ki ostane v pljučnih mešičkih, kar pa je odvisno od prožnosti pljuč in aerodinamičnega upora dihalnih poti, ki se imenuje "pljučna časovna konstanta" (zmnožek prožnosti in upora dihalnih poti ) in vpliva na polnjenje in praznjenje alveolov . Zato se za razliko od PEEP (pozitiven tlak ob koncu izdiha) pozitivni alveolarni tlak, ki je »notranji« in relativno neodvisen od zunanjih pogojev, v literaturi imenuje avto-PEEP.

to diplomsko delo najde svojo potrditev v analizi dinamike teh parametrov pri različnih frekvencah VChS. Na sliki so prikazani rezultati beleženja PEEP in samodejnega PEEP z naraščajočimi stopnjami ventilacije v pogojih približno enakega dihalnega volumna in razmerja I: E = 1: 2.
Kot povečanje pogostosti prezračevanja prihaja do stalnega naraščanja obeh parametrov (diagram A). Poleg tega je delež avto-PEEP v sestavi tlaka ob koncu izdiha 60-65%.

Po količini samodejnega PEEP, poleg frekvence ventilacije vpliva tudi na trajanje faz dihalnega ciklusa I:E.
Nivo frekvence samodejnega PEEP je neposredno odvisna od frekvence ventilacije in trajanja ekspiratorne faze dihalnega cikla.

Zgornji podatki omogočajo država da je pri VChS IVL tlak ob koncu izdiha (PEEP) tesno povezan s samodejnim PEEP in je tako kot avto-PEEP odvisen od trajanja izdiha in volumna plinske mešanice, ki ostane v alveolih po njegovi ustavitvi. Ta okoliščina nam omogoča, da sklepamo, da je pri VChS IVL osnova končnega izdihanega tlaka alveolarni tlak.
Ta sklep potrjeno rezultate korelacijske analize medsebojnega vpliva PEEP in avto-PEEP z drugimi parametri mehanike dihanja.

Auto-PEEP korelacije z drugimi parametri mehanike dihanja bolj natančno kot s PEEP. To je še posebej očitno pri primerjavi korelacijskih koeficientov plimnega volumna (VT), kar je še ena potrditev predhodno ugotovljene narave in pravilnosti pojavljanja avto-PEEP.

Zgornja dejstva omogočajo odobriti da v odsotnosti hude obstrukcije dihalnih poti tlak na koncu izdiha, ki ga določijo sodobni respiratorji, ni nič drugega kot alveolarni tlak (auto-PEEP), vendar ni registriran na ravni alveolov, temveč v proksimalnih odsekih dihalnega kroga. . Zato se vrednosti teh pritiskov bistveno razlikujejo. Po naših podatkih lahko raven samodejnega PEEP preseže vrednost PEEP za enkrat in pol ali večkrat.
Posledično po stopnji PEEP ni mogoče dobiti pravilnih informacij o stanju alveolarnega tlaka in stopnji hiperinflacije. Če želite to narediti, morate imeti informacije o samodejnem PEEP.

Pravzaprav so razlike med vsemi temi načini razložene le z različno programsko opremo, idealen program pa še ni bil ustvarjen. Verjetno bo napredek VTV povezan z izboljšanjem programov in matematično analizo informacij, ne pa z zasnovami oboževalcev, ki so že precej popolni.

Dinamika spreminjanja tlaka in pretoka plina v pacientovih dihalnih poteh med dihalnim ciklom med obvezno ventilacijo TCPL je prikazana na sliki 4, ki shematično prikazuje vzporedne grafe tlaka in pretoka skozi čas. Dejanske krivulje tlaka in pretoka se lahko razlikujejo od prikazanih. Razlogi in narava spremembe konfiguracije so obravnavani spodaj.

OPCIJE TCPL PREZRAČEVANJE.

Glavni parametri za ventilacijo TCPL so tisti, ki jih nastavi zdravnik na napravi: pretok, najvišji inspiracijski tlak, inspiracijski čas, ekspiracijski čas (ali inspiracijski čas in frekvenca dihanja), pozitiven

Okrajšave" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">okrajšave in imena (kot so prikazana na nadzornih ploščah ventilatorjev).

Poleg glavnih parametrov so zelo pomembni izpeljani parametri, to so tisti, ki izhajajo iz kombinacije glavnih parametrov in iz stanja bolnikove pljučne mehanike. Izpeljani parametri vključujejo: srednji tlak v dihalnih poteh (eden glavnih dejavnikov oksigenacije) in dihalni volumen, enega glavnih parametrov ventilacije.

tok - tok

Ta parameter se nanaša na stalen inspiratorni pretok v pacientovem dihalnem krogu (ne zamenjujte ga z inspiratornim pretokom). Pretok mora biti zadosten za doseganje nastavljenega najvišjega inspiratornega tlaka v nastavljenem inspiratornem času, ko je APL ventil zaprt. Količina pretoka je odvisna od pacientove telesne teže, od zmogljivosti uporabljenega dihalnega kroga in od velikosti najvišjega tlaka. Za ventilacijo povprečnega donošenega novorojenčka s fiziološkimi parametri in uporabo standardnega neonatalnega dihalnega kroga zadostuje pretok 6 litrov/min. Za nedonošenčke lahko zadostuje pretok od 3 do 5 litrov/min. Pri uporabi različnih modelov naprav Stephan, ki imajo dihalni krog z nižjo zmogljivostjo kot standardni za enkratno uporabo, je mogoče uporabiti nižje stopnje pretoka. Če je treba uporabiti visoke najvišje tlake z visoko frekvenco dihalnih ciklov, je treba povečati pretok na 8 - 10 l / min., Ker mora imeti tlak čas, da se dvigne v kratkem času vdiha. Pri prezračevanju otrok, težkih 12 kg. (z večjo kapaciteto dihalnega krogotoka) bodo morda potrebni pretoki 25 L/min in več.

Oblika krivulje tlaka v dihalnih poteh je odvisna od pretoka. Povečanje pretoka povzroči hitrejše naraščanje tlaka v DP. Prevelik pretok v trenutku poveča pritisk v ventilatorju (aerodinamični udar) in lahko pri otroku povzroči tesnobo in izzove »boj« z ventilatorjem. Odvisnost oblike krivulje tlaka od velikosti pretoka je prikazana na sliki 5. Toda oblika tlačne krivulje ni odvisna le od velikosti pretoka, ampak tudi od skladnosti (OD) bolnikov dihalni sistem. Pri nizki OD Izenačitev tlakov v pacientovem krogu in alveolah bo hitrejša, oblika krivulje tlaka pa se bo približala kvadratu.

Izbira pretoka je odvisna tudi od velikosti endotrahealnega tubusa, v katerem lahko pride do turbulenc, ki zmanjšajo učinkovitost spontanih vdihov in povečajo dihalno delo. Pri IT Ø 2,5mm se turbulenca pojavi pri pretoku 5l/min, pri IT Ø 3mm pri pretoku 10l/min.

Oblika krivulje pretoka v DP je odvisna tudi od količine pretoka v krogu bolnika. Pri nizkem pretoku igra vlogo kompresija plina v dihalnem krogu (predvsem v vlažilni komori), zato se inspiracijski pretok sprva poveča in nato upade, ko se pljuča napolnijo. Pri visokem pretoku pride do hitrega stiskanja plina, zato inspiratorni pretok takoj vstopi pri največji vrednosti. (slika 6)

V razmerah visoke Surov in regionalne nepravilnosti prezračevanja je bolje izbrati takšne vrednosti pretoka in časa vdiha, da zagotovimo obliko krivulje tlaka blizu trikotne. To bo privedlo do izboljšanja porazdelitve plimskega volumna, tj. preprečilo bo razvoj volumske travme na območjih z normalnimi vrednostmi. Surov.


Če pacient spontano dvigne tlak v tokokrogu na > 1 cmH2O, je pretok nezadosten in ga je treba povečati.

V napravah z nerazdeljenim pretokom (pri vdihu in izdihu) lahko visoke stopnje pretoka v dihalnem krogu z majhnim ID povzročijo ekspiratorni upor, kar poveča vrednost PEEP (nad nastavljeno vrednost) in lahko poveča bolnikovo delo pri dihanju, kar povzroči aktivni izdih.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

Slika 6. Dinamika pretoka v DP pri različnih pretokih v dihalnem krogu

A) Inspiratorni pretok se poveča, vendar nima časa, da bi pravočasno napolnil pljuča

C) Inspiratorni tok napolni pljuča, se zmanjša in preneha prej

čas izdiha.

Najvišji pritisk pri vdihu pip ( vrhunec inspiratorni pritisk).

PIP je glavni parameter, ki določa dihalni volumen (Vt), čeprav je slednji odvisen tudi od ravni PEEP. To pomeni, da je Vt odvisen od ΔP=PIP-PEEP (pogonski tlak), vendar raven PEEP niha v veliko manjšem območju. Toda Vt bo odvisen tudi od mehanike pljuč. S povečanjem Surov(CAM, BPD, bronhiolitis, okluzija endotrahealnega tubusa) in kratkem času vdiha se bo Vt zmanjšal. Z zmanjšanjem OD(RDS, pljučni edem) Zmanjšal se bo tudi Vt. Porast OD(dajanje površinsko aktivne snovi, dehidracija) bo povečalo Vt. Pri bolnikih z visoko komplianco dihalnega sistema (nedonošenčki z zdravimi pljuči, ki so mehansko ventilirani zaradi apneje ali kirurškega zdravljenja) je lahko vrednost PIP za zagotovitev ustrezne ventilacije 10 - 12 cm H2O. Za donošene novorojenčke z normalnimi pljuči običajno zadostuje PIP 13-15 cm H2O. Hkrati je pri bolnikih s "trdimi" pljuči morda potreben PIP > 25 cm H2O, da se doseže najmanjši Vt, tj. 5 ml/kg telesne teže.

Večina zapletov mehanske ventilacije je povezana z nepravilno izbiro vrednosti PIP. Visoke vrednosti PIP ​​(25 - 30 cm H2O) so povezane z baro/volumensko poškodbo, zmanjšanim srčnim iztisom, povečanim intrakranialnim tlakom, hiperventilacijo in njenimi posledicami. Nezadosten PIP (individualno za vsakega bolnika) je povezan z atelekttravmo in hipoventilacijo.

Izbira ustrezne vrednosti PIP je najlažja za izvedbo s poudarkom na doseganju "normalnih" ekskurzij prsnega koša. Vendar je ta izbira subjektivna in jo je treba podpreti z avskultatornimi podatki in (če je mogoče) spremljanjem dihanja, tj. meritvijo Vt, določitvijo valovnih oblik in zank ter podatki o plinu v krvi.

Da bi ohranili ustrezno ventilacijo in oksigenacijo, je treba izbrati najnižje možne vrednosti PIP, saj to zmanjša stres tkiva in tveganje za razvoj VILI (z ventilatorjem povzročena poškodba pljuč).

Pozitivni tlak ob koncu izdiha PEEP

( pozitivno konec- iztek pritisk).

Vsakemu intubiranemu bolniku je treba zagotoviti raven PEEP vsaj 3 cm H2O, ki simulira učinek zapiranja glotisa med običajnim izdihom. Ta učinek preprečuje razvoj ECDP in ohranja FRC. FRC = PEEP × C med IVL. Ventilacija z ničelnim tlakom ob koncu izdiha (PEEP) je način, ki poškoduje pljuča.

PEEP preprečuje kolaps alveolov in spodbuja odpiranje nedelujočih bronhiolov in alveolov pri nedonošenčkih. PEEP spodbuja gibanje tekočine iz alveolarnega v intersticijski prostor (učinek otroških pljuč), s čimer se ohranja aktivnost površinsko aktivne snovi (vključno z eksogeno). Pri zmanjšani komplianci pljuč zvišanje ravni PEEP olajša odpiranje alveolov (rekrutacija) in zmanjša delo dihanja pri spontanih vdihih, poveča se raztegljivost pljučnega tkiva, vendar ne vedno. Primer izboljšanja kompliance pljuč s povečanjem PEEP na raven CPP (kolapsna tlačna točka) je prikazan na sl. 7.

Slika 7. Povečana komplianca dihalnega sistema s povečanjem PEEP

na raven SRR.

Če je zmanjšanje raztegljivosti dihalnega sistema povezano s torakoabdominalnimi dejavniki (pnevmotoraks, visoka stoječa diafragma itd.), Bo povečanje PEEP le poslabšalo hemodinamiko, ne bo pa izboljšalo izmenjave plinov.

Med spontanim dihanjem PEEP zmanjša umik skladnih predelov prsnega koša, zlasti pri nedonošenčkih.

Pri ventilaciji TCPL povečanje PEEP vedno zmanjša ΔP, ki določa Vt. Zmanjšanje dihalnega volumna lahko povzroči razvoj hiperkapnije, ki zahteva povečanje PIP ali stopnje dihanja.

PEEP je ventilacijski parameter, ki najbolj vpliva na MAP (srednji tlak v dihalnih poteh) in s tem na difuzijo in oksigenacijo kisika.

Izbira ustrezne vrednosti PEEP za vsakega posameznega bolnika ni lahka naloga. Upoštevati je treba naravo poškodbe pljuč (radiografski podatki, konfiguracija zanke P/V, prisotnost zunajpljučnega ranžiranja), spremembe oksigenacije kot odgovor na spremembe PEEP. Pri prezračevanju bolnikov z intaktnimi pljuči je treba uporabiti PEEP = 3 cm H2O, kar ustreza fiziološki normi. V akutni fazi pljučne bolezni raven PEEP ne sme biti< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Visoke vrednosti PEEP negativno vplivajo na hemodinamiko in cerebralni pretok krvi. Zmanjšan venski povratek zmanjša minutni volumen srca, poveča hidrostatični tlak v pljučnih kapilarah (hemodinamična sprememba), kar lahko zahteva uporabo inotropne podpore. Limfna drenaža se poslabša ne le v pljučih, ampak tudi v splanhničnem območju. Pljučni žilni upor se poveča in lahko pride do prerazporeditve krvnega pretoka v slabo prezračevane prostore, to je ranžiranja. Delo dihanja se poveča s spontano dihalno aktivnostjo. V telesu pride do zadrževanja tekočine. Odpiranje vseh DP in njihovo prekomerno raztezanje poveča mrtvi prostor (Vd). Toda visoke ravni PEEP so še posebej škodljive pri nehomogenih pljučnih lezijah. Privedejo do prevelike raztegnjenosti zdravih alveolov, ki jih je enostavno pridobiti pred koncem vdiha in visokega končnega inspiratornega volumna, tj. do volumske travme in/ali barotravme.

Raven PEEP, ki jo določi zdravnik, je lahko dejansko višja zaradi pojava samodejnega PEEP. Ta pojav je povezan z visokim Raw ali nezadostnim ekspiracijskim časom, pogosteje pa s kombinacijo teh dejavnikov. Škodljivi učinki samodejnega PEEP so enaki visokim vrednostim PEEP, vendar lahko nenamerno zmanjšanje ΔP povzroči hudo hipoventilacijo. Ob prisotnosti avto-PEEP je večje tveganje za nastanek barotravme, višji je prag občutljivosti senzorjev pretoka in tlaka v prožilnih sistemih. Prisotnost samodejnega PEEP je mogoče določiti samo z respiratornim monitorjem, tako v absolutnem smislu kot v diagramu toka. Zmanjšanje avto-PEEP lahko dosežemo z: uporabo bronhodilatatorjev, znižanjem Vt, podaljšanjem časa izdiha. Pri normalnih neobdelanih novorojenčkih je malo verjetno, da bi prišlo do samodejnega PEEP, če je čas izdiha > 0,5 sekunde. Ta pojav se bolj verjetno razvije pri frekvenci dihanja > 60 na minuto. Pri HF IVL poteka vedno, razen pri HFO.

Hitrost dihanja - R( dihalni oceniti).

To oznako najpogosteje najdemo pri ventilatorjih TCPL. V opremi nemške izdelave so časi vdihavanja in izdiha večinoma nastavljeni, frekvenca dihanja pa je derivat. Pri ventilatorjih za odrasle bolnike ter pri opremi za anestezijo in dihanje je pogostost dihalnih ciklov pogosto označena kot f (frekvenca).

Ta parameter v veliki meri določa minutni volumen dihanja in minutni volumen alveolarne ventilacije. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Pogojno je mogoče razlikovati med tremi razponi frekvenc dihanja, ki se uporabljajo pri novorojenčkih: do 40 na minuto, 40-60 na minuto, kar ustreza fiziološki normi, in >60 na minuto. Vsak obseg ima svoje prednosti in slabosti, vendar ni enotnega mnenja o optimalni frekvenci dihanja. V mnogih pogledih je vprašanje izbire frekvence odvisno od tega, ali zdravnik upošteva določene razpone. Toda na koncu mora katera koli od izbranih frekvenc zagotavljati zahtevano raven minutne alveolarne ventilacije. Upoštevati je treba vrsto kršitev pljučne mehanike, fazo bolezni, bolnikovo lastno dihanje, prisotnost barotravme in podatke iz CBS.

Frekvence< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Frekvence/min so učinkovite pri zdravljenju večine pljučnih bolezni, vendar morda ne zagotavljajo vedno ustrezne alveolarne ventilacije.

Hitrosti > 60/min so potrebne pri uporabi najmanjših dihalnih volumnov (4–6 ml/kg telesne teže), saj se s tem poveča vloga mrtvega prostora (Vd), ki jo je poleg tega mogoče povečati s kapacitivnostjo senzorja pretoka. Ta pristop je mogoče uspešno uporabiti pri "trdih" pljučih, saj zmanjša delo dihanja pri premagovanju elastičnega upora, zmanjša stres tkiva, zmanjša pljučni žilni upor in zmanjša verjetnost baro/volumenske poškodbe pljuč. Vendar pa je pri skrajšanem času izdiha verjetno prišlo do samodejnega PEEP s povezanimi neželenimi učinki. Zdravnik se tega morda ne zaveda, razen če uporablja monitor dihanja. Uporaba nizkega Vt skupaj s samodejnim PEEP lahko privede do razvoja hipoventilacije in hiperkapnije.

Uporaba frekvenc 100 - 150 / min (HFPPV - visokofrekvenčna ventilacija s pozitivnim tlakom) v tem gradivu ni upoštevana.

Inspiracijski čas - Ti ( čas vdih), čas izdiha - Te( čas iztek) in

razmerje Ti / Te( JAZ: E razmerje).


Splošno pravilo pri določanju najmanjših vrednosti Ti in Te zadostuje za zagotavljanje zahtevanega dihalnega volumna in učinkovito praznjenje pljuč (brez pojava samodejnega PEEP). Ti parametri so odvisni od razteznosti (C) in aerodinamičnega upora (Raw), torej od TC (C × Raw).

Pri novorojenčkih z intaktnimi pljuči se za inhalacijo običajno uporabljajo vrednosti 0,35 - 0,45 s. Z zmanjšanjem kompliance pljuč (RDS, pljučni edem, difuzna pljučnica - stanja z nizkimi vrednostmi TC) je dovoljeno uporabiti kratek čas vdihavanja in izdiha 0,25-0,3 sekunde. Pri stanjih z visokim Raw (bronhialna obstrukcija, BPD, CAM) je treba Ti podaljšati na 0,5, pri BPD pa na 0,6 s. S podaljškom Ti nad 0,6 sek. lahko povzroči aktivni izdih proti strojnemu navdihu. S Ti > 0,8 sek. mnogi avtorji ugotavljajo izrazito povečanje incidence barotravme.

Pri enoletnih otrocih je stopnja dihanja nižja, Ti se poveča na 0,6 - 0,8 s.

Razmerje I:E. Običajno je vdih med spontanim dihanjem vedno krajši od izdiha zaradi upora ekspiratornemu toku glotisa in zmanjšanja bronhialnega odseka, ki poveča Raw pri izdihu. Z obnašanjem mehanskega prezračevanja se ti vzorci ohranijo, zato v večini primerov Ti< Te.

Fiksne vrednosti I:E se uporabljajo predvsem v opremi za anestezijo in nekaterih starejših ventilatorjih TCPL. To je nevšečnost, saj se lahko čas vdihavanja znatno podaljša pri nizki frekvenci dihanja (na primer v načinu IMV). Pri sodobnih ventilatorjih se I:E samodejno izračuna in prikaže na nadzorni plošči. Samo razmerje I:E ni tako pomembno kot absolutne vrednosti Ti in Te.

Invertirana I:E (Ti > Te) ventilacija se običajno uporablja kot zadnja možnost, ko oksigenacije ni mogoče izboljšati drugače. Glavni dejavnik povečanja oksigenacije v tem primeru je povečanje MAP brez povečanja PIP.

Pri odmiku od mehanske ventilacije se frekvenca dihanja zmanjša zaradi povečanja Te, medtem ko se I:E spremeni od 1:3 do 1:10. Za aspiracijo mekonija nekateri avtorji priporočajo razmerja od 1:3 do 1:5, da preprečijo zračne pasti.

V neprecenljivo pomoč pri izbiri ustreznih vrednosti Ti in Te je respiratorni monitor (še posebej, če določa Tc). Vrednosti Ti in Te je mogoče optimizirati z analizo grafa toka DP na zaslonu monitorja. (slika 8)

Koncentracija kisika - FiO 2

Parcialni tlak kisika v dihalni mešanici je odvisen od FiO2 in s tem gradienta Palv O2 - Pv O2, ki določa difuzijo kisika skozi alveolokapilarno membrano. Zato je FiO2 glavni dejavnik oksigenacije. Toda visoke koncentracije kisika so strupene za telo. Hiperoksija povzroča oksidativni stres (oksidacijo prostih radikalov), ki vpliva na celotno telo. Lokalna izpostavljenost kisiku poškoduje pljuča (glejte poglavje VILI). Dolgoročne posledice toksičnih učinkov kisika na telo so lahko zelo žalostne (slepota, kronična pljučna bolezen, nevrološki izpad itd.).

Večletno priporočilo, da se predihavanje novorojenčkov vedno začne s FiO2 1,0 za hitro vzpostavitev oksigenacije, se zdaj šteje za zastarelo. Čeprav je Odredba št. 000 iz leta »O izboljšanju primarne oživljanja novorojenčkov v porodni sobi« še vedno veljavna, se pripravlja nova, ki upošteva rezultate raziskav, izvedenih že v 21. stoletju. Te študije so pokazale, da prezračevanje s čistim kisikom poveča smrtnost novorojenčkov, oksidativni stres traja do 4 tedne, poveča poškodbo ledvic in miokarda ter podaljša čas nevrološkega okrevanja po asfiksiji. Mnogi vodilni neonatalni centri v razvitih državah so že sprejeli druge protokole oživljanja novorojenčkov. Ni dokazov, da lahko povečanje FiO2 izboljša stanje, če novorojenček kljub ustrezni ventilaciji ostane bradikardičen. Če je treba izvesti mehansko prezračevanje, se začne s sobnim zrakom. Če bradikardija in/ali SpO2 vztrajata po 30 sekundah predihavanja< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

V akutni fazi pljučnih bolezni je razmeroma varno izvajati mehansko ventilacijo s FiO2 0,6 največ 2 dni. Relativno varna je uporaba FiO2 pri dolgotrajnem prezračevanju< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Kratkotrajno zvišanje FiO2 je relativno varno (na primer po aspiraciji sputuma). Ukrepi za preprečevanje toksičnosti kisika so opisani v razdelku VILI.

IF - pretok pri vdihu EF - pretok pri izdihu

Slika 8. Optimizacija Ti in Te z BF analizo krivulje toka.

A) Ti je optimalen (pretok ima čas, da pade na 0). Obstaja prostor za širitev

hitrost dihanja zaradi ekspiracijske pavze.

C) Ti ni dovolj (pretok se nima časa zmanjšati). Povečajte Ti in/ali PIP.

Dovoljeno pri uporabi minimalnega Vt.

C) Ti ni dovolj (pretok je nizek in nima časa, da bi napolnil pljuča). Porast

tokokroga in/ali Ti.

D) Te ni dovolj (ekspiratorni tok nima časa doseči izolinije, torej

stop) Samodejno – PEEP. Povečajte Te z znižanjem frekvence (R).

E) Ti in Te nista dovolj, niti vdih niti izdih nimata časa za dokončanje. Verjetno

huda bronhialna obstrukcija. Samodejni PEEP. Povečajte Ti in zlasti Te in,

mogoče pip.

F) Možno je zmanjšati Ti1 na Ti2 brez zmanjšanja Vt, ker med Ti1 in Ti2

v DP ni pretoka, razen če je cilj povečati MAP zaradi platoja PIP.

Obstaja rezerva za povečanje frekvence dihanja zaradi inspiratorne pavze.

Povprečni tlak v dihalnih poteh ZEMLJEVID( pomeni dihalne poti pritisk).

Izmenjava plinov v pljučih poteka tako med vdihavanjem kot med izdihom, zato je MAP tisti, ki določa razliko med atmosferskim in alveolarnim tlakom (dodatni tlak, ki poveča difuzijo kisika skozi alveolarno-kapilarno membrano). To velja, če je MAR = Palv. Vendar MAP ne odraža vedno povprečnega alveolarnega tlaka, ki določa difuzijo kisika in hemodinamične učinke mehanske ventilacije. Pri visoki frekvenci dihanja ni mogoče zadostno prezračiti vseh alveolov s kratkim časom vdiha (zlasti na območjih s povečanim Raw), zato je Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAP zaradi samodejnega PEEP. Pri visokem minutnem volumnu dihanja Palv > MAP. Toda v normalnih pogojih MAP odraža srednji alveolarni tlak in je zato druga pomembna determinanta oksigenacije.

MAP je izpeljan parameter TCPL ventilacije, saj je odvisen od vrednosti glavnih parametrov: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) in pretoka v dihalnem krogu.

MAP je mogoče izračunati po formuli: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) + PEEP, kjer je K stopnja povečanja tlaka v BF. Ker je K odvisen od pretoka v pacientovem krogu in mehanskih lastnosti pljuč in ne moremo izračunati dejanske vrednosti tega koeficienta, je lažje razumeti, kaj je MAP, z grafično interpretacijo (v obliki območja ​​slika, ki tvori krivuljo tlaka v DP med dihanjem Slika 9 a, c Učinek pretoka, PIP, PEEP, Ti in I:E je predstavljen na sliki 9c, d.

Slika 9. Grafična interpretacija MAP in vpliv parametrov ventilatorja.

Sodobni ventilatorji samodejno zaznajo MAP in ta informacija je vedno prisotna na nadzorni plošči. Z manipulacijo različnih parametrov prezračevanja lahko spremenimo MAP, ne da bi spremenili prezračevanje ali obratno itd.

Vloga različnih ventilacijskih parametrov pri spreminjanju vrednosti MAP (in oksigenacije) ni enaka: PEEP > PIP > I:E > Flow. Predstavljena hierarhija velja za ventilacijo poškodovanih pljuč. Pri ventilaciji zdravih pljuč je lahko vpliv parametrov mehanske ventilacije na raven MAP in oksigenacije različen: PIP > Ti > PEEP. Pri barotravmi bo zvišanje ravni MAP zmanjšalo oksigenacijo. Povečanje frekvence dihanja poveča MAP, saj se (ob nespremenjenih ostalih parametrih ventilacije) ekspiracijski čas skrajša, posledično pa se spremeni tudi I:E.

Povečanje MAP > 14 cmH2O lahko zmanjša oksigenacijo zaradi zmanjšanega minutnega volumna srca in oslabljenega dovajanja kisika v tkiva. Škodljivi učinki visokih ravni MAP so opisani zgoraj v razdelku PEEP (ker PEEP najbolj vpliva na ravni MAP).

Volumen dihanja - Vt( glasnost plimovanje).

Dihalni volumen je eden od glavnih dejavnikov ventilacije (MOD, MOAV). Pri ventilaciji TCPL je Vt izpeljan parameter, saj ni odvisen le od nastavitev na ventilatorju, ampak tudi od stanja pljučne mehanike pacienta, torej od C, Raw in Tc. Vt lahko merimo samo z monitorjem dihanja.

Če ne upoštevamo vpliva Raw, potem Vt določa razlika med PIP in Palv ob koncu izdiha in komplianco pljuč: Vt = C(PIP - Palv). Ker je v odsotnosti samodejnega PEEP na koncu izdiha Ralv = PEEP, potem je Vt = CΔP. Zato je lahko z enakimi nastavitvami na ventilatorju Vt za istega bolnika različen. Na primer: nedonošenček z RDS Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP - 25 cm H2O in PEEP - 5 cm H2O, Vt = 0,5 (25 - 5) = 10 ml. Po uvedbi površinsko aktivne snovi, po 12 urah Cdyn = 1,1 ml / cm H2O, so parametri ventilacije enaki, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Vendar so ti izračuni zelo približni, saj oblika krivulje tlaka, inspiratorni/ekspiratorni čas in morebitna turbulenca v dihalnih poteh vplivajo na Vt. Ohranjanje ΔР = konst. na različnih ravneh bo PEEP verjetno spremenil Vt, vendar je težko napovedati, kako in za koliko, zaradi nelinearne narave spremembe skladnosti. Zato je treba Vt izmeriti po spremembi katerega koli parametra prezračevanja.

Trenutno je splošno priporočilo vzdrževati Vt v fiziološkem območju 5–8 ml/kg telesne teže pri novorojenčkih in odraslih (6–8 ml/kg izračunane idealne telesne teže). Pri prezračevanju zdravih pljuč so sprejemljive vrednosti 10 - 12 ml / kg. "Zaščitno prezračevanje" (zaščitno prezračevanje pljuč) vključuje uporabo najmanjših dihalnih volumnov 5 - 6 ml / kg. To zmanjša obremenitev tkiva prizadetih pljuč z nizko raztegnjenostjo.

Vendar ventilacija z nizkim volumnom zmanjša alveolarno ventilacijo, saj pomemben del Vt prezračuje mrtvi prostor. Ta okoliščina prisili k povečanju alveolarne ventilacije s povečanjem stopnje dihanja. Toda pri hitrostih > 70/min se minutna ventilacija začne zmanjševati zaradi krajšanja Ti, ko Tačka nima časa doseči ravni PIP, kar zmanjša ΔP in Vt. In skrajšanje Te povzroči pojav avto - PEEP, kar zmanjša tudi ΔР in Vt. Poskusi povečanja ΔР z zmanjšanjem PEEP niso vedno učinkoviti, saj nizke vrednosti PEEP prispevajo k propadu dela alveolov in bronhiolov, kar zmanjša dihalno površino.

Pri visokem Raw lahko povečamo Vt s povečanjem Ti, če inspiratorni pretok nima časa za zmanjšanje. Vendar po izenačitvi tlaka (PIP = Palv) povečanje Ti ne bo povzročilo povečanja Vt. To se dobro spremlja pri analizi krivulje pretoka v DP.

Pri otrocih z izjemno nizko porodno težo senzor pretoka znatno poveča mrtvi prostor. Pri tej skupini bolnikov Vt ne sme biti< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Samo redne študije plinske sestave krvi pomagajo v celoti nadzorovati ustreznost alveolarne ventilacije bolnikovi presnovni ravni (proizvodnja ogljikovega dioksida). V odsotnosti laboratorijskega nadzora lahko ustreznost ventilacije ocenimo z dobro sinhronizacijo med bolnikom in ventilatorjem (razen če se uporabljajo narkotični analgetiki ali antikonvulzivi, kot so barbiturati in benzodiazepini). Klinične manifestacije hipokapnije in hiperkapnije pri novorojenčkih so praktično odsotne, v nasprotju z odraslimi.

Nadzor dihanja omogoča sledenje dinamiki sprememb volumna med dihalnim ciklom (graf čas/volumen). Zlasti je mogoče določiti puščanje Vt med IT in grlom (slika 10.).

Slika 10.Časovni/količinski grafikoni. A) normalno. B) Uhajanje volumna.

Digitalne informacije vam omogočajo, da določite količino puščanja. Dovoljeno je puščanje približno 10% volumna. Če ni puščanja, lahko ekspiratorni volumen preseže inspiratorni volumen. To je posledica stiskanja plina pri visokih vrednostih PIP in širjenja plina pri segrevanju, če je temperatura v dihalnem krogu nizka.

REGULACIJA DIHANJA MED IVL IN INTERAKCIJO

PACIENT Z VENTILATORJEM.

Večina novorojenčkov med mehanskim prezračevanjem ne preneha dihati sama, saj se delo njihovih dihalnih centrov (v podolgovati medulli - PaCO2, olivah malih možganov - pH CSF, v karotidnih sinusih - PaO2) ne ustavi. Vendar pa je narava odziva na spremembe krvnih plinov in pH zelo odvisna od gestacijske starosti in poporodne starosti. Občutljivost kemoreceptorjev dihalnih centrov je pri nedonošenčkih zmanjšana, hipoksemija, acidoza, hipotermija in predvsem hipoglikemija pa jo še dodatno zmanjšajo. Zato pri hipoksiji katere koli geneze nedonošenčki hitro razvijejo depresijo dihanja. Ta centralna hipoksična depresija običajno izzveni do tretjega tedna poporodnega obdobja. Donošeni novorojenčki se na hipoksijo odzovejo z dispnejo, kasneje pa lahko pride do depresije dihanja zaradi utrujenosti dihalnih mišic. Zmanjšanje MOD kot odgovor na povečanje FiO2 se pri donošenih dojenčkih razvije drugi dan življenja, pri nedonošenčkih pa v drugem tednu. Barbiturati, narkotični analgetiki in benzodiazepini povzročajo depresijo dihanja tem močneje, čim nižja je gestacijska in poporodna starost.

Obstaja povratna informacija dihalnega centra s spremembami pljučnega volumna, ki jo zagotavljajo Hering-Breuerjevi refleksi, ki uravnavajo razmerje med frekvenco in globino dihanja. Resnost teh refleksov je največja pri donošenih otrocih, vendar se s starostjo zmanjšuje.

ena). Inspiracijski zaviralni refleks:

Napihovanje pljuč ob vdihu ga predčasno ustavi.

2). Refleks pospeševanja izdiha:

Napihovanje pljuč ob izdihu zakasni začetek naslednjega vdiha.

3). Refleks kolapsa pljuč:

Zmanjšanje volumna pljuč stimulira inspiratorno aktivnost in

skrajša iztek.

Poleg Goering-Breuerjevih refleksov obstaja tako imenovani Gedov paradoksni inhalacijski refleks, ki je sestavljen iz poglabljanja lastnega diha pod vplivom mehanskega, vendar ga ne opazimo pri vseh otrocih.

Intersticij alveolarnih sten vsebuje tako imenovane "J" receptorje, ki jih stimulira prekomerno raztezanje alveolov (na primer pri Ti> 0,8 s), kar povzroči aktiven izdih, kar lahko povzroči barotravmo. Receptorje "J" lahko stimulira intersticijski edem in kongestija v pljučnih kapilarah, kar vodi do razvoja tahipneje (zlasti TTN).

Tako lahko opazimo 5 vrst interakcije med bolnikom in ventilatorjem:

ena). Apneja je najpogosteje povezana s hipokapnijo (hiperventilacijo), hudo

Poškodba CŽS ali depresija zaradi zdravil.

2) Inhibicija spontanega dihanja pod vplivom Hering-Breuerjevih refleksov.

3). Stimulacija spontanega dihanja.

štiri). Pacientov izdih vs. mehanski vdih - "borba" z ventilatorjem.

5). Sinhronizacija spontanega dihanja z IVL.

Prisotnost spontanega dihanja med mehansko ventilacijo je koristen dejavnik, saj:

ena). Izboljša V/Q.

2). Trenira dihalne mišice.

3). Zmanjšuje škodljive učinke mehanske ventilacije na hemodinamiko, ICP in cerebralno

pretok krvi.

štiri). Popravlja plinsko sestavo krvi in ​​pH.

Na podlagi zgoraj navedenega so optimalni načini prezračevanja tisti, ki vam omogočajo sinhronizacijo dela pacienta in ventilatorja. V začetni fazi zdravljenja bolnika je dovoljeno zatirati njegovo dihalno aktivnost s hiperventilacijo, vendar se je treba zavedati njenega škodljivega vpliva na možgansko prekrvavitev. CMV (kontrolno obvezno prezračevanje) - nadzorovano obvezno prezračevanje je treba uporabiti za apnejo katerega koli izvora in hipoventilacijo (hipoksemija + hiperkapnija). Upravičena je tudi njegova uporaba za zmanjšanje bolnikovega povečanega dihanja (in sistemske porabe kisika) pri hudi DN. V tem primeru pa je treba zavreči dihalno aktivnost s hiperventilacijo, sedacijo in/ali mioplegijo.

Čeprav lahko CMV hitro in učinkovito obnovi izmenjavo plinov, ima pomembne pomanjkljivosti. Slabosti CMV vključujejo: potrebo po stalnem, strogem nadzoru oksigenacije in prezračevanja, ker jih bolnik ne more nadzorovati, zmanjšanje srčnega izliva, zastajanje tekočine v telesu, hipotrofija dihalnih mišic (pri dolgotrajni uporabi), hiperventilacija lahko povzročajo bronhospazem. Skupno trajanje mehanskega prezračevanja z uporabo CMV se poveča. Zato je treba CMV uporabiti kot nujni in po možnosti kratkotrajni ukrep.

Ko se bolnikovo stanje izboljša, je treba ventilatorsko podporo postopoma zmanjšati. To spodbuja njegovo dihalno aktivnost, omogoča delno kontrolo izmenjave plinov in treniranje dihalnih mišic. Ukrepi za zmanjšanje prezračevalne podpore se lahko izvajajo na različne načine. Izbira metode je odvisna od zmogljivosti in kakovosti uporabljene dihalne opreme ter izkušenj zdravnika.

Najenostavnejša rešitev je uporaba načina IMV (intermittent mandatory ventilation) – intermitentno prisilno prezračevanje. Ta način ne zahteva uporabe zapletene dihalne opreme (katera koli je primerna) in je sestavljen iz postopnega zmanjševanja pogostosti mehanskih vdihov. Med mehanskimi vdihi pacient diha spontano z neprekinjenim tokom v dihalnem krogu. MOD le delno nadzoruje zdravnik. To predstavlja določeno nevarnost z nepravilno dihalno aktivnostjo in zahteva pozornost osebja. Z dobro dihalno aktivnostjo in postopnim zmanjševanjem pogostosti mehanskih vdihov MOD postopoma prehaja pod popoln nadzor pacienta.

(Kontinuirana ventilacija s pozitivnim tlakom – CPPV – Pozitiven tlak ob koncu izdiha – PEEP). V tem načinu se tlak v dihalnih poteh med končno fazo izdiha ne zmanjša na 0, ampak se ohranja na dani ravni (slika 4.6). PEEP se doseže s posebno enoto, vgrajeno v sodobne respiratorje. Zbral se je zelo velik klinični material, ki kaže na učinkovitost te metode. PEEP se uporablja pri zdravljenju ARF, povezane s hudo pljučno boleznijo (ARDS, razširjena pljučnica, kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni fazi) in pljučnim edemom. Dokazano pa je, da PEEP ne zmanjša in lahko celo poveča količino ekstravaskularne vode v pljučih. Hkrati način PEEP spodbuja bolj fiziološko porazdelitev mešanice plinov v pljučih, zmanjša vensko ranžiranje, izboljša mehanske lastnosti pljuč in transport kisika. Obstajajo dokazi, da PEEP obnovi aktivnost surfaktanta in zmanjša njegov bronhoalveolarni očistek.

riž. 4.6. Način IVL s PEEP.
Krivulja tlaka v dihalnih poteh.

Pri izbiri režima PEEP je treba upoštevati, da lahko znatno zmanjša CO. Večji kot je končni tlak, pomembnejši je učinek tega načina na hemodinamiko. Do znižanja CO lahko pride pri PEEP 7 cm vodnega stolpca. in več, kar je odvisno od kompenzatornih zmožnosti srčno-žilnega sistema. Povečanje tlaka do 12 cm w.g. prispeva k znatnemu povečanju obremenitve desnega prekata in povečanju pljučne hipertenzije. Negativni učinki PEEP so lahko v veliki meri odvisni od napak pri njegovi uporabi. Ne ustvarite takoj visoke ravni PEEP. Priporočena začetna raven PEEP je 2-6 cm vode. Povečanje tlaka ob koncu izdiha je treba izvajati postopoma, "korak za korakom" in v odsotnosti želenega učinka od nastavljene vrednosti. Povečajte PEEP za 2-3 cm vode. ne pogosteje kot vsakih 15-20 minut. Še posebej previdno povečajte PEEP po 12 cm vode. Najvarnejša raven indikatorja je 6-8 cm vodnega stolpca, vendar to ne pomeni, da je ta način optimalen v kateri koli situaciji. Pri velikem venskem šantu in hudi arterijski hipoksemiji bo morda potrebna višja raven PEEP z IFC 0,5 ali več. V vsakem primeru se vrednost PEEP izbere individualno! Predpogoj je dinamična študija plinov arterijske krvi, pH in parametrov centralne hemodinamike: srčni indeks, polnilni tlak desnega in levega prekata ter skupni periferni upor. V tem primeru je treba upoštevati tudi raztegljivost pljuč.
PEEP spodbuja "odpiranje" nedelujočih alveolov in atelektatičnih območij, kar ima za posledico izboljšano prezračevanje alveolov, ki so bili nezadostno prezračeni ali sploh niso prezračeni in v katerih je prišlo do ranžiranja krvi. Pozitivni učinek PEEP je posledica povečanja funkcionalne rezidualne kapacitete in razteznosti pljuč, izboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih razmerij v pljučih in zmanjšanja alveolarno-arterijske razlike v kisiku.
Pravilnost ravni PEEP je mogoče določiti z naslednjimi glavnimi kazalniki:
brez negativnega vpliva na krvni obtok;
povečanje kompliance pljuč;
zmanjšanje pljučnega šanta.
Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, ki je z drugimi načini mehanske ventilacije ne odpravimo.

Značilnosti načinov prezračevanja z nadzorom glasnosti:
najpomembnejše parametre prezračevanja (TO in MOB), kot tudi razmerje med trajanjem vdihavanja in izdiha, določi zdravnik;
natančna kontrola ustreznosti ventilacije z izbranim FiO2 se izvaja z analizo plinske sestave arterijske krvi;
ugotovljeni volumen prezračevanja, ne glede na fizikalne značilnosti pljuč, ne zagotavlja optimalne porazdelitve mešanice plinov in enakomernosti prezračevanja pljuč;
za izboljšanje razmerja ventilacija-perfuzija se priporoča periodično napihovanje pljuč ali mehansko prezračevanje v načinu PEEP.