Prva pomoč pri poškodbi mehurja vključuje. Nujna oskrba za anurijo

Mehur je pomemben instrument urinarnega sistema. Raztrganje mehurja je redko, ker ga ščitijo medenične kosti. Gre za hudo poškodbo, ki je možna pri neposrednem vbodu ali pri topem ranu. Brez pravočasnega zdravljenja se lahko razvijejo dodatni patološki procesi. Ali lahko človeku kar tako poči mehur, v katerih primerih se to zgodi in kaj je treba storiti?

Razvrstitev poškodb mehurja

Mehur je prazen rezervoar za kopičenje urina po procesu filtracije v ledvicah. Nenapolnjena je odlično zaščitena z medeničnimi kostmi, napolnjena do vrha pa štrli v vdolbino trebuha in postane ranljiva. Medenica otroka ni popolnoma razvita, zato je otroški organ bolj izpostavljen nevarnosti poškodb.

Vrste poškodb

Poškodbe mehurja so razdeljene na dve vrsti:

• Odprto. Pri tej vrsti je porušena celovitost kože in vzpostavljen je stik notranjih organov z zunanjim okoljem.
• Zaprto. Celovitost kože ni kršena.

Oblike poškodb

Obstajajo različne vrste poškodb mehurja. Razvrščeni so glede na lokacijo lezije, velikost poškodbe in mehanizem izvora. Na splošno so poškodbe mehurja razdeljene na dve vrsti:

1. glede na peritonej. Območje, v katerem se nahajajo notranji trebušni organi, se imenuje trebušna votlina. Poškodbe mehurja glede na peritoneum so razdeljene na:
   • Ekstraperitonealna ruptura. Takšen preboj je posledica poškodbe medeničnih kosti. Pogosteje pride do ekstraperitonealne rupture mehurja v sprednji ali stranski steni, ki ni prekrita s peritonejem. Mehur se zaradi preboja popolnoma izprazni ali pa v njem ostane majhna količina urina. Urin ne teče v peritonej, temveč v mehka tkiva, ki obdajajo poškodovani organ.
   • Intraperitonealna ruptura. Neposreden udarec v trebuh povzroči poškodbo zgornjega zadnjega septuma organa, v katerem so plasti mišic slabo izražene. V tej vrzeli je organ povezan s tanko steno, ki obdaja peritoneum, v katerem so koncentrirana jetra, vranica in črevesje. Zaradi travme poči tudi peritonealna membrana, pojavi se intraperitonealna ruptura stene.
   • Kombinirani odmor. Mešana ruptura mehurja se pojavi pri resnih poškodbah medeničnih kosti. Urin je v času poškodbe v natrpanem stanju. Raztrganje sten opazimo na več mestih, v katerih je tesna povezava s peritonealno regijo in medenično regijo. Urin vstopi ne le v peritonealno votlino, ampak tudi v medenično območje.

Delni in popolni zlom

Po resnosti. Za vsako poškodbo mehurja je značilna drugačna stopnja resnosti. Specialist mora oceniti stopnjo poškodbe, da bi izračunal možnost zapletov. Obstajajo naslednje vrste:

Poleg tega lahko poškodba vpliva na druge notranje organe. Glede na organe poškodbe delimo na:

• izoliran (poškodovan je samo mehur);
• kombinirano (poškodbo spremlja poškodba drugih organov).

Vzroki in mehanizmi poškodb

Kot že znano, najpogosteje pride do poškodbe mehurja zaradi poškodb. Ker je v poglobitvi medenične regije, je organ zanesljivo zaščiten z vseh strani. Če je napolnjena z urinom, se zlahka poškoduje, če pa je »rezervoar« prazen, je potrebna zadostna sila ali pa prebojna rana mehurja prebije površino membrane. Dejavniki, ki vplivajo na poškodbe mehurja, so različni, med njimi pa so najpogostejši:

• Neugoden skok, zaradi katerega lahko dobite poškodbe mehurja, ko je poln.
• Pri padcu z višine navzdol (zlasti na trdi ravnini) se ne raztrga samo organ izločanja, ampak se poškodujejo številni notranji sistemi.
• Namerno povzročanje rane s strelnim orožjem ali nožem povzroči poškodbo neposredno na predelu organa.
• Preprost udarec, pritisk ali brca v trebuh lahko poškoduje celovitost lupine.
• Poškodbe med medicinskimi posegi:
  • namestitev katetra za izločanje urina;
  • razširitev kanala za uriniranje;
  • operacije na medeničnih organih.
• Zakasnjeno praznjenje pod vplivom alkohola.
• Patološka stanja v telesu, ki povzročajo poškodbe:
  • neoplazme medeničnih organov ali organov, ki so blizu njih;
  • proliferacija tkiva prostate;
  • krčenje sečnice.

Simptomi poškodbe

Prisotnost krvi v urinu je možen simptom poškodbe.

Za zaprte poškodbe niso značilni značilni znaki klinične slike. Stanje šoka otopli vse občutke in bolnik šele čez nekaj časa začne čutiti bolečine v trebuhu. Niti bolečina v spodnjem delu trebuha niti stanje šoka nista glavna znaka rupture, poškodbe bližnjih notranjih organov vplivajo na njihovo moč manifestacije.

Poleg bolečine simptomi poškodbe vključujejo:

• kršitev uriniranja (težave pri poskusu samostojnega odhoda na stranišče);
• prisotnost krvi v urinu;
• s poškodbo sečnice, pogosta želja po uriniranju;
• uhajanje urina v trebušno votlino (odprta poškodba);
• svetli simptomi notranje krvavitve:
  • nizek pritisk;
  • hiter srčni utrip;
  • bledica kože.
• Za intraabdominalno poškodbo so značilni simptomi peritonitisa:
  • ostra bolečina;
  • ležeči položaj poveča bolečino;
  • telesna temperatura se dvigne;
  • napenjanje;
  • slabost;
  • trebušne mišice so napete.
• Ekstraperitonealna poškodba je drugačna:
  • otekanje dimeljske regije, pubisa;
  • hematom v spodnjem delu trebuha.

Možno je poškodovati celovitost lupine organa s poškodbo medeničnih kosti. Zato skupaj z zgornjimi simptomi obstajajo znaki zlomov. Glavna naloga zdravnika v prisotnosti zlomov je ugotoviti prisotnost poškodbe mehurja in sečnice.

Vrzel, njene posledice

Situacija, v kateri se zdravnik ukvarja z razpokanim organom, zahteva visoko strokovnost. Kaj se zgodi, če poči mehur? Na nadaljnji razvoj dogodkov vpliva kompleksnost poškodbe, vendar je verjetnost zapletov visoka:

• Huda krvavitev, stanje šoka, nizek krvni tlak, hiter utrip. To stanje lahko povzroči smrt.
• Razvoj okužbe kot posledica prodiranja toksinov in mikroorganizmov v kri po zlomu membrane.
• Vnetni proces na območju poškodb in krvi.
• Če se med dolgotrajnim vnetnim procesom raztrga absces, je celovitost kože kršena. Pojavi se kanal, skozi katerega imajo okoljski mikroorganizmi dostop do notranjih organov.
• Vnetje sluznice in notranjih organov trebušne votline.
• Infekcijski vnetni proces kostnega tkiva medenice.

Diagnostika

Pravočasna diagnoza vam omogoča, da ugotovite, ali je organ počil ali je prišlo do natega mišice, da določite smer nadaljnjega zdravljenja. Pravilno diagnozo postavi zdravnik na podlagi anamneze, podatkov pregleda in rezultatov diagnostičnih metod:

• Na prvi stopnji diagnostičnih ukrepov je potrebno opraviti pregledno radiografijo, da se ugotovi celovitost membrane in identificirajo travmatične elemente v trebušni votlini.
• Splošna analiza urina in krvi za določitev prisotnosti in obsega krvavitve.
• Izločevalna urografija je metoda za diagnosticiranje sečil z uporabo radiokontaktnih snovi. Omogoča vam, da ugotovite naravo škode.
• Ultrazvok trebušne in retroperitonealne votline lahko odkrije raztrgano membrano ali prisotnost notranjih hematomov.
• Cistografija praznjenja - uvedba kontrasta skozi kateter in rentgenske žarke. Postopek je potreben za potrditev vrzeli. Če je organ počil, bo kontrastna snov pronicala v medenično področje.
• Računalniška tomografija daje rezultat z večjo natančnostjo kot ultrazvok in radiografija.
• Fistulografija - polnjenje kanala rane z antiseptikom. Uporablja se pri odprtih poškodbah trebušne votline.

Poškodbe in poškodbe mehurja so razvrščene kot hude poškodbe trebuha in medenice, ki zahtevajo nujno medicinsko pomoč.

Koda ICD 10

S37.2. Poškodba mehurja.

Koda ICD-10

S37 Poškodba medeničnih organov

Epidemiologija poškodbe mehurja

Med poškodbami trebuha, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, poškodbe mehurja predstavljajo približno 2%: zaprte (tope) poškodbe - 67-88%. odprto (prodorno) - 12-33%. V 86-90% primerov so vzroki zaprtih poškodb mehurja prometne nesreče.

Pri zaprtih (topih) poškodbah se intraperitonealne rupture mehurja pojavijo v 36-39%, ekstraperitonealne - 55-57%, kombinirane ekstra- in intraperitonealne poškodbe - 6% primerov. V splošni populaciji se ekstraperitonealne rupture pojavijo v 57,5-62%, intraperitonealne - 25-35,5%, kombinirane ekstra- in intraperitonealne poškodbe - 7-12% primerov. Pri zaprtih (topih) poškodbah je kupola mehurja poškodovana v 35%, pri odprtih (prodornih) poškodbah v 42% - stranske stene.

Pogoste so kombinirane poškodbe - v 62% primerov z odprtimi (prodornimi) poškodbami in v 93% z zaprtimi ali topimi. Pri 70-97% bolnikov se odkrijejo zlomi medeničnih kosti. Po drugi strani pa se pri zlomih medeničnih kosti v 5-30% primerov pojavijo poškodbe mehurja ene ali druge stopnje.

V 29% primerov gre za kombinirane poškodbe mehurja in zadnje stene sečnice. Pri 85% bolnikov z zlomi medenice se pojavijo hude sočasne poškodbe, kar vodi do visoke stopnje smrtnosti - 22-44%.

Resnost stanja žrtev in izidi zdravljenja niso toliko določeni s poškodbo mehurja, temveč z njihovo kombinacijo s poškodbami drugih organov in hudimi zapleti, ki so posledica uhajanja urina v okoliška tkiva in trebušno votlino. Pogost vzrok smrti so hude kombinirane poškodbe mehurja in drugih organov.

Z izolirano poškodbo mehurja je bila umrljivost v drugem obdobju velike domovinske vojne 4,4%, medtem ko s kombinacijo poškodb mehurja in medeničnih kosti - 20,7%, poškodba rektuma - 40-50%. Rezultati zdravljenja kombiniranih zaprtih in odprtih poškodb sečnega mehurja v mirnem času ostajajo nezadovoljivi. V primerjavi s podatki iz Velike domovinske vojne se je v sodobnih lokalnih vojnah in oboroženih spopadih delež večkratnih in kombiniranih poškodb znatno povečal; hitra dostava ranjencev na faze medicinske evakuacije je prispevala k dejstvu, da nekateri ranjenci niso imeli časa umreti na bojišču, ampak so prišli z izjemno hudimi ranami, včasih nezdružljivimi z življenjem, kar je omogočilo razširitev možnosti zgodnejše kirurške oskrbe.

Kombinirane strelne rane opazimo v 74,4% primerov, smrtnost pri kombiniranih strelnih ranah medeničnih organov je 12-30%. in odpust iz vojske je presegel 60 %. Sodobne diagnostične metode, zaporedje kirurške oskrbe s kombiniranimi strelnimi ranami omogočajo vrnitev 21,0% ranjenih v službo in zmanjšanje umrljivosti na 4,8%.

Iatrogene poškodbe mehurja med ginekološkimi operacijami se pojavijo v 0,23-0,28% primerov (od tega porodniške operacije - 85%. Ginekološke 15%). Po literaturnih podatkih predstavljajo iatrogene poškodbe do 30% vseh primerov poškodb mehurja. Hkrati se v 20% primerov odkrijejo sočasne poškodbe sečevoda. Intraoperativna diagnostika poškodb mehurja je v nasprotju s poškodbami sečnice visoka - približno 90%.

Vzroki za poškodbe mehurja

Poškodbe mehurja so lahko posledica topih ali prodornih poškodb. V obeh primerih je možna ruptura mehurja; zaprta poškodba lahko povzroči preprosto kontuzijo (poškodba stene mehurja brez uhajanja urina). Razpoke mehurja so intraperitonealne in ekstraperitonealne ali kombinirane. Intraabdominalne rupture običajno nastanejo v predelu vrha mehurja, najpogosteje se zgodijo, ko je mehur v času poškodbe poln, kar je še posebej pogosto pri otrocih, saj njihov mehur leži v trebušni votlini. Ekstraperitonealne raztrganine so pogostejše pri odraslih in so posledica zlomov medenice ali penetrantnih poškodb.

Poškodbe mehurja so lahko zapletene zaradi okužbe, urinske inkontinence in nestabilnosti mehurja. Pogoste so sočasne poškodbe trebušnih organov in medeničnih kosti, saj je za poškodbo anatomsko dobro zaščitenega mehurja potrebna znatna travmatska sila.

, , ,

Mehanizmi poškodbe mehurja

Velika večina poškodb mehurja je posledica travme. Mehur je votel mišičast organ, ki se nahaja globoko v medenični votlini in jo ščiti pred zunanjimi vplivi. Poln mehur se zlahka poškoduje z relativno malo sile. medtem ko je za poškodbo praznega mehurja potreben uničujoč udarec ali prodorna rana.

Običajno se poškodba mehurja pojavi kot posledica močnega udarca v spodnji del trebuha, pri polnem mehurju in sproščenih mišicah sprednje trebušne stene, kar je značilno za osebo v alkoholiziranem stanju. V tem primeru se pogosteje pojavi intraperitonealna ruptura mehurja.

Z zlomom medeničnih kosti je možna neposredna poškodba mehurja s kostnimi fragmenti ali zlom njegovih sten zaradi njihovega vleka z vezmi med premikom kostnih fragmentov.

Obstajajo tudi različni vzroki iatrogene narave (na primer poškodbe mehurja med kateterizacijo, cistoskopijo, endoskopskimi manipulacijami).

Najpogostejši vzroki zaprtih poškodb mehurja so:

• prometne nesreče, zlasti če je prizadeti starejši pešec vinjen s polnim mehurjem:
• padec z višine (katatravma);
• poškodbe pri delu:
• ulične in športne poškodbe.

Verjetnost poškodbe mehurja se poveča ob hudih poškodbah medeničnih in trebušnih organov.

Prav tako je treba opozoriti, da intraperitonealne rupture mehurja v 25% primerov ne spremljajo zlomi telesa. To dejstvo kaže, da so intraperitonealne rupture mehurja kompresijske narave in se razvijejo kot posledica povečanja intravezikalnega tlaka, kar vodi do rupture na najbolj upogljivem mestu, segmentu kupole mehurja, ki ga pokriva peritonej.

Glavni vzrok ekstraperitonealne rupture je neposreden pritisk medeničnih kosti ali njihovih drobcev, zato se mesti zloma medenice in rupture mehurja običajno ujemata.

Poškodbe mehurja so povezane z diastazo simfize, semioscio-sakralno diastazo, zlomi vej križnice, iliuma in sramne kosti in niso povezane z zlomom fossa acetabuluma.

V otroštvu se pogosteje pojavljajo intraperitonealne rupture mehurja, ker se pri otrocih večina mehurja nahaja v trebušni votlini in je zaradi tega bolj občutljiva na zunanje poškodbe.

V primeru padca z višine in poškodbe zaradi eksplozije mine je možna

Iatrogene poškodbe mehurja nastanejo pri ginekoloških in kirurških posegih na medeničnih organih, pri popravljanju kile in transuretralnih posegih.

Običajno se predrtje stene mehurja izvede s proktoskopsko zanko med resekcijo stene organa, ko je mehur poln ali ko gibanje zanke ne sovpada s površino stene mehurja. Električna stimulacija obturatornega živca med resekcijo mehurja s tumorji, ki se nahajajo na spodnjih stranskih stenah, poveča verjetnost intra- in ekstraperitonealnih perforacij.

Patološka anatomija poškodbe mehurja

Obstajajo modrice (pretres možganov) in razpoke sten mehurja. Ko je stena podplutba, nastanejo submukozne ali intraparietalne krvavitve, ki se najpogosteje odpravijo brez sledi.

Nepopolne rupture so lahko notranje s kršitvijo celovitosti samo sluznice in submukozne plasti ali zunanje - poškodbe (najpogosteje kostnih fragmentov) zunanjih (mišičnih) plasti stene. V prvem primeru pride do krvavitve v votlino mehurja, katere intenzivnost je odvisna od narave poškodovanih žil: venska se hitro ustavi arterijska - pogosto vodi do tamponade mehurja s krvnimi strdki. Pri zunanjih rupturah kri teče v perivezikalni prostor, kar povzroči deformacijo in premik stene mehurja.

S popolnim zlomom je celovitost stene mehurja porušena po celotni debelini. V tem primeru ločimo intraperitonealne in ekstraperitonealne rupture. Popolne intraperitonealne rupture se nahajajo na zgornji ali zgornji zadnji steni vzdolž srednje črte ali blizu nje; pogosteje samoten, enakomeren, vendar je lahko večkraten in nepravilne oblike; imajo sagitalno smer. Krvavitev s temi rupturami je majhna zaradi odsotnosti velikih žil na tem območju in krčenja poškodovanih žil skupaj s praznjenjem mehurja v trebušno votlino. Iztekajoči urin se delno absorbira (kar vodi do zgodnjega povečanja koncentracije sečnine in drugih produktov presnove beljakovin v krvi), povzroči kemično draženje peritoneuma, ki mu sledi aseptični in nato gnojni peritonitis. Pri izoliranih intraperitonealnih rupturah se peritonealni simptomi povečujejo počasi, po nekaj urah. V tem času se zaradi urina in eksudata v trebušni votlini nabere znatna količina tekočine.

Ekstraperitonealne rupture, ki praviloma nastanejo zaradi zlomov medenice, so običajno lokalizirane na sprednji ali anterolateralni površini mehurja, so majhne, ​​pravilne oblike, pogosto samotne. Včasih delček kosti poškoduje nasprotno steno s strani votline mehurja ali hkrati poškoduje steno rektuma. Zelo redko, običajno pri zlomih medeničnih kosti, ki nastanejo zaradi padca z višine in poškodbe z minsko eksplozivom, pride do odcepitve vratu mehurja od sečnice. V tem primeru se mehur skupaj z notranjim sfinkterjem premika navzgor, zato je mogoče delno zadržati urin v mehurju in ga občasno izprazniti v medenično votlino. To dodatno loči mehur in sečnico.

Ekstraperitonealne rupture praviloma spremljajo znatne krvavitve v perivezikalno tkivo iz venskega pleksusa in zlomov medeničnih kosti, v votlino mehurja iz žil vratu in trikotnika mehurja. Hkrati s krvavitvijo urin vstopi v paravezikalna tkiva, kar vodi do njihove infiltracije.

Posledično nastane urohematom, ki deformira in premakne mehur. Impregnacija medeničnega tkiva z urinom, gnojno-nekrotične spremembe v steni mehurja in okoliških tkivih, absorpcija urina in razpadnih produktov vodijo do povečane zastrupitve telesa, oslabitve lokalnih in splošnih obrambnih mehanizmov. Granulacijska gred običajno ne nastane

Pridružena okužba vodi do hitrega taljenja fascialnih septumov: začne se alkalna razgradnja urina, obarjanje soli in inkrustacija infiltriranih in nekrotičnih tkiv z njimi, urinska flegmona medenice in nato retroperitonealna maščoba.

Vnetni proces iz območja rane mehurja se razširi na celotno steno, razvijejo se gnojno-nekrotični cistitis in osteomielitis s kombiniranimi zlomi medeničnih kosti. Medenične žile so vključene v vnetni proces takoj ali po nekaj dneh se razvije trombo- in periflebitis. Ločitev krvnih strdkov včasih vodi do pljučne embolije z razvojem pljučnega infarkta in infarktne ​​pljučnice. Z nepravočasno kirurško oskrbo proces prevzame septični značaj: razvije se toksični nefritis, gnojni pielonefritis, pojavi se in hitro narašča odpoved jeter in ledvic. Le z omejenimi rupturami in vstopom majhnih delov urina v okoliška tkiva se kasneje pojavi razvoj gnojno-vnetnih zapletov. V teh primerih se v medeničnem tkivu oblikujejo ločeni abscesi.

Poleg ruptur mehurja najdemo tako imenovane pretrese mehurja, ki jih med radiodiagnozo ne spremljajo patološke nepravilnosti. Pretres mehurja je posledica poškodbe sluznice ali mišic mehurja brez kršitve celovitosti sten mehurja, za katero je značilno nastajanje hematomov v sluznici in submukozni plasti sten.

Takšne poškodbe nimajo resnega kliničnega pomena in izginejo brez posega. Pogosto so v ozadju drugih poškodb takšne poškodbe prezrte in v mnogih študijah niti omenjene.

Po Cassu je resnična razširjenost pretresov možganov od skupnega števila vseh poškodb 67%. Druga vrsta poškodbe mehurja je nepopolna ali intersticijska travma: v kontrastni študiji se določi samo submukozno širjenje kontrastnega sredstva, brez ekstravazacije. Po mnenju nekaterih avtorjev se takšne poškodbe pojavijo v 2% primerov.

Razvrstitev poškodbe mehurja

Kot je razvidno iz zgoraj navedenega, so lahko poškodbe mehurja zelo raznolike tako po mehanizmu nastanka kot po obsegu škode.

Za določitev kliničnega pomena poškodb mehurja je zelo pomembna njihova klasifikacija.

Trenutno je klasifikacija poškodb mehurja po I.P. precej razširjena. Ševcov (1972).

• Vzroki za poškodbe mehurja
  • Rane.
  • zaprte poškodbe.
• Lokalizacija poškodb mehurja
  • Vrh.
  • Telo (sprednja, zadnja, bočna stena).
  • Vrat.
• Vrsta poškodbe mehurja
  • Zaprta škoda:
    • poškodba;
    • nepopolni premor:
    • popoln prelom;
    • odstop mehurja od sečnice.
  • Odprta poškodba:
    • poškodba;
    • rana je nepopolna;
    • popolna rana (skozi, slepa);
    • odstop mehurja od sečnice.
• Poškodba mehurja glede na trebušno votlino
  • Ekstraperitonealno.
  • Intraperitonealno.

Razvrstitev poškodb mehurja, ki jo je predlagal akademik N.A. Lopatkin in objavljen v Vodniku po urologiji (1998).

Vrsta škode

• Zaprto (s celovitostjo kože):
  • poškodba;
  • nepopolna ruptura (zunanja in notranja);
  • popoln prelom;
  • dvostopenjska ruptura mehurja:
  • odstop mehurja od sečnice.
• Odprto (rane):

  Umrljivost je približno 20 % in je praviloma povezana s pridruženimi hudimi poškodbami.

Opisane so spontane rupture mehurja, njegove poškodbe med instrumentalnimi študijami: cistolitotripsija, TUR in hidravlično raztezanje za povečanje zmogljivosti.

Pri mehanizmu rupture je pomembna narava in moč travmatskega učinka, stopnja polnjenja mehurja z urinom. Nenadno povečanje intravezikalnega tlaka se z enako močjo prenese na vse stene mehurja, ki vsebujejo urin. Hkrati njegove stranske stene, obdane s kostmi, in dno mehurja, ki meji na medenično diafragmo, preprečujejo povečan intravezikalni tlak, medtem ko je najmanj zaščiten in najbolj stanjšan del mehurja, obrnjen proti trebušni votlini, raztrgano. Intraperitonealne rupture stene mehurja, ki izhajajo iz tega mehanizma, se širijo od znotraj navzven: najprej na sluznico, nato na submukozno in mišično plast in nazadnje na peritonej.

V številnih primerih je peritonej ostal nedotaknjen, kar je povzročilo subperitonealno širjenje vsebine mehurja. Podobno hidrodinamično rupturo lahko povzroči stiskanje prepolnega mehurja z delci medeničnega obroča, ki se prekrivajo med njegovimi zlomi brez neposredne poškodbe stene mehurja s kostnimi fragmenti.

Dodaten vplivni dejavnik je napetost sramnih vezikalnih ligamentov med razhajanjem fragmentov sramnih kosti in sramne artikulacije, ta ruptura pa je pogosteje izpostavljena ekstraperitonealnemu mehurju. Nazadnje, poškodba mehurja v bližini njegovega vratu povzroči premaknjene fragmente sramne in ishialne kosti, čeprav jih med operacijo redko najdemo v rani mehurja.

To dejstvo pojasnjuje elastičnost medeničnega obroča, zaradi česar lahko kostni delci, ki poškodujejo mehur v času poškodbe, kasneje zapustijo kanal rane. Vsi zlomi medeničnih kosti, tudi s kršitvijo kontinuitete medeničnega obroča, ne spremljajo razpoke mehurja. Očitno je za njegovo poškodbo potrebna zadostna količina urina, kar prispeva k tesni lokaciji sten medeničnih kosti in manjšemu premikanju mehurja v času poškodbe.

Pojavijo se podplutbe, nepopolne razpoke stene mehurja (urin se ne izliva iz nje) in popolne razpoke z uhajanjem urina v okoliška tkiva ali trebušno votlino. Nepopolna ruptura se spremeni v popolno zaradi vnetnih in nekrotičnih sprememb v rani, prelivanja mehurja z urinom in povečanja intravezičnega tlaka v času uriniranja. Ta mehanizem vodi do dvostopenjskega razpoka.

Simptomi zaprtih poškodb in poškodb mehurja

Za zaprte poškodbe mehurja je značilna kombinacija simptomov poškodbe samega mehurja, znakov poškodb drugih organov in medeničnih kosti, manifestacij zgodnjih in poznih zapletov poškodbe. Hematurija, motnje uriniranja, bolečine v spodnjem delu trebuha ali suprapubični regiji med začetnim pregledom bolnika s poškodbo v anamnezi kažejo na poškodbo mehurja.

Pri izoliranih poškodbah se bolečina pojavi v suprapubični regiji. urinska inkontinenca in hematurija. Motnje uriniranja s poškodbo mehurja so različne. Narava motnje je povezana s stopnjo praznjenja mehurja skozi odprtino rane v okoliška tkiva ali v trebušno votlino. Pri modricah in nepopolnih rupturah mehurja se pojavi pogosto, boleče uriniranje in možna je akutna retencija urina.

Včasih z blagimi poškodbami uriniranje ostane normalno. Za popolne rupture je značilna odsotnost neodvisnega uriniranja s pogostimi in bolečimi nagoni, vendar se za razliko od zadrževanja urina nad pubisom določi timpanitis. Z ekstraperitonealno poškodbo se kmalu nadomesti z naraščajočo otopelostjo, ki nima jasnih meja; z intraperitonealnimi rupturami se timpanitis kombinira s prisotnostjo proste tekočine v trebušni votlini. Z razpokami mehurja v ozadju neuspešne želje po uriniranju je včasih možno izločanje nekaj kapljic krvi, dolgotrajna odsotnost uriniranja in želja po uriniranju.

Pomemben simptom poškodbe mehurja je hematurija, katere intenzivnost je odvisna od vrste poškodbe in njene lokacije. Pri podplutbah, zunanjih in notranjih nepopolnih, intraperitonealnih rupturah je makrohematurija kratkotrajna ali celo odsotna, pri večjih rupturah v vratu in trikotniku mehurja pa je izrazita. Kljub temu izolirane rupture mehurja izjemno redko spremljajo znatne izgube krvi in ​​šok.

Pri intraperitonealnih rupturah mehurja se peritonealni simptomi razvijajo počasi, se postopoma povečujejo (v 2-3 dneh), so šibko izraženi in nedosledni, kar je pogosto vzrok za pozno diagnozo urinskega peritonitisa.

Sprva lokalizirana v suprapubični regiji, bolečina postane difuzna, pridružijo se črevesna pareza, napenjanje, zadrževanje blata in plinov, slabost in bruhanje. Po čistilnem klistirju pride do blata in plinov. Trebuh je vključen v dihanje, napetost mišic trebušne stene in bolečina pri palpaciji trebuha sta nepomembna ali zmerno izražena; peritonealni simptomi so blagi; črevesna gibljivost se sliši dolgo časa.

Dan kasneje se bolnikovo stanje poslabša, pridružijo se znaki zastrupitve, razvijejo se levkocitoza, azotemija. Zaužitje okuženega urina v trebušno votlino vodi do zgodnejšega pojava slike difuznega peritonitisa, vendar je v ospredju klinika dinamične črevesne obstrukcije, ki jo spremlja močno otekanje črevesja. Če ni anamnestičnih podatkov o poškodbi, se taka klinična slika obravnava kot zastrupitev s hrano.

Pri ekstraperitonealni poškodbi se nekaj ur po poškodbi intenzivnost hematurije zmanjša, vendar se pogostost in bolečina uriniranja povečata. V suprapubični in dimeljski regiji se pojavi oteklina kože in podkožja v obliki testaste otekline. Stanje žrtve se postopoma slabša zaradi naraščajoče zastrupitve z urinom in razvoja medenične flegmone ali abscesov, kar dokazuje visoka telesna temperatura, laboratorijske preiskave - nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, hipokromna anemija, povečan preostali dušik, sečnina in kreatinina v krvnem serumu.

V 50-80% primerov so bolniki s kombiniranimi poškodbami mehurja v stanju kolapsa in šoka, kar bistveno spremeni naravo kliničnih manifestacij in oteži diagnozo. Izolirani zlomi medenice s perivezikalnim hematomom se lahko kažejo tudi z bolečino, disurijo, napetostjo in občutljivostjo pri palpaciji sprednje trebušne stene, zastajanjem plinov, blata in urina. Ti simptomi so verjetno povezani z draženjem hematoma parietalnega peritoneja, stiskanjem vratu mehurja.

Sum na poškodbo mehurja je indikacija za posebne študije, ki vam omogočajo, da potrdite dejstvo poškodbe mehurja, določite njegovo vrsto in načrtujete taktiko zdravljenja.

Zapleti zaprtih poškodb in poškodb mehurja

Zapleti poškodb mehurja se najpogosteje pojavijo zaradi pozne diagnoze poškodbe ali nepravočasnega zdravljenja.

Zapleti poškodb mehurja:

• rastoč urohematom:
• flegmon medenice;
• lokalizirani abscesi;
• urinski peritonitis;
• adhezivna črevesna obstrukcija;
• sepsa.

Če je vrat mehurja, vagine, rektuma poškodovan, se brez pravočasnega izločanja razvijejo urinska inkontinenca, urinske fistule in strikture. Kasneje bo morda potrebna plastična operacija

Obsežna poškodba križnice, sakralnih korenin ali medeničnih živcev vodi do denervacije mehurja in disfunkcije urina. Če je vzrok disfunkcije mehurja kršitev inervacije, bo morda nekaj časa potrebna kateterizacija. Pri nekaterih hudih poškodbah sakralnega pleksusa so lahko motnje uriniranja vztrajne zaradi zmanjšanja tonusa mišic mehurja in njegove nevrogene disfunkcije.

Zapleti zaradi modric in nepopolnih ruptur mehurja so redki: hematurija, okužba sečil, zmanjšanje volumna mehurja, manj pogosto nastanek psevdodivertikuluma mehurja.

Diagnostika zaprtih poškodb in poškodb mehurja

Diagnoza zaprtih poškodb mehurja temelji na analizi okoliščin in mehanizma poškodbe, podatkov fizičnega pregleda, laboratorijskih in radioloških diagnostičnih metod.

V predbolnišnični fazi je diagnoza poškodb mehurja težka: le 20-25% žrtev je poslanih v bolnišnico s pravilno diagnozo, kjer prepoznavanje ekstraperitonealnih ruptur ne povzroča posebnih težav. Visoka pogostost kombinacij poškodbe mehurja z zlomi medenice skrbi zdravnike, in če obstajajo ustrezne pritožbe, motnje uriniranja, kri v urinu, so potrebne dodatne ultrazvočne in rentgenske študije, ki omogočajo pravilno določitev diagnosticirati v zgodnji fazi in izvesti kirurško zdravljenje v prvih urah po hospitalizaciji .

Povsem drugače je pri diagnozi intraperitonealnih ruptur. Tipična slika intraperitonealne poškodbe se pojavi pri približno 50% poškodovancev, zato je spremljanje bolnikov zapoznelo. Klinični znaki poškodbe (težko splošno stanje; hiter utrip, napihnjenost, prisotnost proste tekočine v trebušni votlini, simptomi peritonealnega draženja, moteno uriniranje in drugi znaki) so odsotni ali blagi v ozadju šoka in izgube krvi.

Odrgnine, podplutbe in drugi znaki travme v trebuhu in medenici, razjasnitev mehanizma poškodbe, ocena bolnikovega stanja in stopnje polnjenja mehurja pomagajo sumiti na njegovo poškodbo. Palpacija skozi rektum določa prisotnost njegove poškodbe, hematoma in iztekanja urina, zlomov kosti, previs vesiko-rektalne gube.

Pri pregledu bolnika je treba biti pozoren na odrgnine in podkožne hematome sprednje trebušne stene, hematome na presredku in notranji strani stegen. Potrebno je vizualno oceniti barvo urina.

Najbolj značilni simptomi poškodbe mehurja so huda hematurija (82%) in bolečine v trebuhu pri palpaciji (62%). Drugi simptomi poškodbe mehurja so mikrohematurija, nezmožnost uriniranja, hematom v suprapubični regiji, napetost v mišicah sprednje trebušne stene, arterijska hipotenzija, zmanjšana diureza.

Če je bolnik zastrupljen, se zgornji simptomi ne pojavijo takoj. Pri nepoškodovani urogenitalni diafragmi je uhajanje urina omejeno na predel medenice. V primeru rupture zgornje fascije urogenitalne diafragme se urin infiltrira v mošnjo, perineum in trebušno steno. Ko je spodnja fascija medenične diafragme raztrgana, se urin infiltrira v penis in/ali stegno.

Najenostavnejša, najbolj dostopna in ne zahteva visoke kvalifikacije in posebne opreme metoda za diagnosticiranje poškodb mehurja je diagnostična kateterizacija, ki se izvaja previdno z mehkim katetrom, če ni znakov poškodbe sečnice.

Znaki, ki kažejo na poškodbo mehurja:

• odsotnost ali majhna količina urina v mehurju pri bolniku, ki dolgo ni uriniral:
• velika količina urina, ki znatno presega fiziološko zmogljivost mehurja;
• primesi krvi v urinu (treba je izključiti ledvični izvor hematurije);
• neskladje med količino vbrizgane in izločene tekočine skozi kateter (pozitiven simptom Zeldovicha);
• sproščena tekočina (mešanica urina in eksudata) vsebuje do 70-80 g/l beljakovin.

V zadnjih letih se za odkrivanje proste krvi in ​​urina v trebušni votlini močno uporabljajo ultrazvok, laparoskopija in laparocenteza (diagnostična punkcija sprednje trebušne stene). Kateter, vstavljen v trebušno votlino, se izmenično usmeri pod hipohondrij, v iliakalni predel in medenično votlino, pri čemer se vsebina trebušne votline odstrani z brizgo. Po prejemu krvi, tekočine s primesjo žolča, črevesne vsebine ali urina se diagnosticira poškodba notranjih organov in opravi nujna laparotomija. Če tekočina skozi kateter ne vstopi v trebušno votlino, vbrizgamo 400-500 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida, nato aspiriramo in pregledamo kri, diastazo in urin. Negativen rezultat laparocenteze vam omogoča, da se vzdržite laparotomije.

Za odkrivanje majhne količine urina v izcedku iz rane in intraperitonealni tekočini, pridobljeni med laparocentezo ali med operacijo, se določi prisotnost snovi, ki se selektivno koncentrirajo v urinu in so njegovi indikatorji. Najprimernejša endogena snov je amoniak, katerega koncentracija v urinu je tisočkrat večja kot v krvi in ​​drugih bioloških tekočinah.

Metoda določanja urina v testni tekočini V 5 ml testne tekočine dodamo 5 ml 10 % raztopine trikloroocetne kisline (za oborino beljakovin), premešamo in filtriramo skozi papirnati filter. V prozoren in brezbarven filtrat za alkalizacijo vlijemo 3-5 ml 10% raztopine jedkega kalija (KOH) in 0,5 ml Nesslerjevega reagenta. Če testna tekočina vsebuje več kot 0,5-1% urina, postane oranžna, postane motna in nastane rjava oborina, kar se obravnava kot poškodba sečil. V odsotnosti urina v testni tekočini ostane prozorna, rahlo rumena barva.

Ultrazvok, kateterizacija mehurja in abdominalna punkcija so najbolj sprejemljive metode za diagnosticiranje poškodb mehurja v praksi nujne medicinske pomoči.

Iste metode so glavne diagnostične tehnike v fazi zagotavljanja kvalificirane kirurške oskrbe, ki ni opremljena z rentgensko opremo.

Diagnostična vrednost cistoskopije pri rupturah mehurja je omejena zaradi težavnosti namestitve bolnika na urološki stol (šok, zlomi medenice), nezmožnosti polnjenja mehurja med rupturami in močne hematurije, ki zaradi slabe vidljivosti onemogoča pregled. V zvezi s tem si ne smemo prizadevati za izvedbo cistoskopije, če sumimo na poškodbo mehurja. Lahko se uporablja v končni fazi, če klinični in radiološki podatki ne potrjujejo, vendar ne izključujejo z zadostno zanesljivostjo prisotnosti poškodbe in bolnikovo stanje omogoča cistoskopijo.

Bodite prepričani, da opravite laboratorijsko preiskavo krvi, da ocenite resnost izgube krvi (hemoglobin, hematokrit in rdeče krvne celice) in urina. Visoka raven elektrolitov, kreatinina in sečnine v serumu vzbuja sum na intraperitonealno rupturo mehurja (urin vstopi v trebušno votlino, urinski ascites in ga absorbira peritonej).

, , ,

Huda hematurija

Bruto hematurija je stalni in najpomembnejši, vendar ne nedvoumen simptom, ki spremlja vse vrste poškodb mehurja. Številne študije kažejo, da je velika hematurija pri zlomu kolka močno povezana s prisotnostjo rupture mehurja. Pri rupturi mehurja pride do hematurije v 97-100 % primerov, do zloma kolka pa v 85-93 % primerov. Hkratna prisotnost teh dveh pogojev je stroga indikacija za cistografijo.

Izolirana hematurija brez kakršnih koli znakov poškodbe spodnjega urinarnega trakta ni indikacija za cistografijo. Dodatni dejavniki, ki omogočajo sum na poškodbo mehurja, so arterijska hipotenzija, zmanjšanje hematokrita, splošno resno stanje bolnika in kopičenje tekočine v medenični votlini. Če poškodbe medeničnih kosti ne spremlja huda hematurija, se zmanjša verjetnost resne poškodbe mehurja.

Pri uretroragiji je treba pred cistografijo opraviti retrogradno uretrografijo, da se ugotovi morebitna poškodba sečnice.

Mikrohematurija

Kombinacija zloma medeničnega obroča in mikrohematurije kaže na poškodbo sečil, če pa je v splošni analizi urina manj kot 25 rdečih krvnih celic v vidnem polju pri veliki povečavi mikroskopa, potem je verjetnost rupture mehurja je majhen. Vsi bolniki z rupturo mehurja imajo hematurijo – več kot 50 eritrocitov na vidno polje pri veliki povečavi.

Izvajanje cistografije je priporočljivo, če glede na študijo urina pri veliki povečavi število eritrocitov v vidnem polju presega 35-50 in celo 200.

Pri poškodbah v otroštvu je treba biti previden, saj po študijah, če v vidnem polju pri veliki povečavi najdemo 20 eritrocitov, lahko brez cistografije zgrešimo do 25% ruptur mehurja.

Pregledna radiografija razkrije zlome kosti, prosto tekočino in pline v trebušni votlini.

Izločevalna urografija z descendentno cistografijo pri večini poškodb mehurja, še posebej tistih, ki so zapletene s šokom, je zaradi tega premalo informativna. da je koncentracija kontrastnega sredstva nezadostna za odkrivanje uhajanja urina. Uporaba izločevalne urografije za poškodbe mehurja in sečnice v 64-84% primerov daje lažno negativen rezultat, zaradi česar je njena uporaba za diagnozo nepraktična. Običajna cistografska faza med standardno izločevalno urografijo ne izključuje poškodbe mehurja.

Cistografija

Retrogradna cistografija je "zlati standard" za diagnosticiranje poškodb mehurja, ki omogoča odkrivanje kršitve celovitosti mehurja. opraviti diferencialno diagnozo med intra- in ekstraperitonealnimi rupturami, ugotoviti prisotnost in lokalizacijo prog. Poleg visoke vsebnosti informacij je metoda varna, ne poslabša stanja žrtve; ne povzroča zapletov zaradi vdora kontrastnega sredstva v trebušno votlino ali perivezikalno tkivo - če se odkrije ruptura, cistografiji sledi operacija z drenažo trebušne votline ali drenažo prog. Priporočljivo je kombinirati retrogradno cistografijo z Ya.B. Zeldovich.

Da bi zagotovili visoko informacijsko vsebino študije katetra, se vsaj 300 ml 10-15% raztopine vodotopnega kontrastnega sredstva v 1-2% raztopini novokaina z antibiotikom širokega spektra počasi uvede v mehur. Izvedite vrsto rentgenskih žarkov mehurja v čelni (anteroposteriorni) in sagitalni (poševni) projekciji. Bodite prepričani, da posnamete sliko po praznjenju mehurja, da pojasnite lokacijo in naravo širjenja prog v perivezičnem in retroperitonealnem tkivu, kar poveča učinkovitost študije za 13%.

Glavni radiološki znak poškodbe mehurja je prisotnost (iztekanje) kontrastnega sredstva zunaj njega, posredno - deformacija in premik navzgor ali vstran. Posredni znaki so pogostejši pri ekstraperitonealni rupturi in perivezikalnih hematomih.

Značilni neposredni radiološki znaki intraperitonealne rupture so jasne stranske meje, konkavna in neenakomerna zgornja kontura mehurja zaradi prekrivanja sence mehurja z razlitim kontrastom. Z intraperitonealnimi rupturami so črevesne zanke kontrastne: rektovezikalna (rektalno-maternična) depresija. Sence kontrastnega sredstva, ki se vlije v trebušno votlino, so dobro izražene zaradi njihove lokacije med zankami raztegnjenega črevesa.

Znaki ekstraperitonealne rupture mehka kontura mehurja, nejasnost: proge radiopačne snovi v perivezikalnem tkivu v obliki ločenih trakov (jeziki plamena, divergentni žarki) z majhno oblaku podobno senco - srednje; neprekinjeno zatemnitev brez jasnih kontur - velike vrzeli.

Vse proge praviloma ležijo pod zgornjim robom / ossa acetabulumom.

Če zgornjih pravil ne upoštevate, obstaja možnost, da dobite napačen rezultat. Razvrstitev poškodb mehurja po protokolu Evropskega urološkega združenja (2006) temelji na podatkih cistografije.

, , , , ,

Ultrazvočni postopek

Uporaba ultrazvoka za diagnosticiranje poškodb mehurja ni priporočljiva kot rutinska raziskovalna metoda, ker je njegova vloga pri odkrivanju poškodb mehurja majhna.

Z ultrazvokom lahko zaznamo prosto tekočino v trebušni votlini, tekočo tvorbo (urohematom) v medeničnem tkivu, krvne strdke v votlini mehurja ali pomanjkanje vizualizacije mehurja pri polnjenju skozi kateter. Uporaba ultrazvoka je trenutno omejena zaradi dejstva, da bolniki s politravmo pogosto opravijo CT, ki je bolj informativna diagnostična metoda.

pregled z računalniško tomografijo

Kljub dejstvu, da je CT metoda izbire za preučevanje topih in prodornih poškodb trebuha in stegna, je kljub temu njegova rutinska uporaba, tudi pri polnem mehurju, nepraktična, saj je nemogoče razlikovati urin od transudata. Zato se za diagnosticiranje poškodb mehurja izvaja CT v kombinaciji z retrogradnim kontrastiranjem mehurja – CT cistografija.

CT cistografija omogoča diagnosticiranje poškodb mehurja s 95% natančnostjo in 100% specifičnostjo.V 82% primerov podatki CT popolnoma sovpadajo s podatki, pridobljenimi med operacijo. Pri diagnostiki intraperitonealne poškodbe mehurja je CT cistografija občutljiva v 78 % in specifična v 99 %. Pri izvajanju CT cisgografije izvedba dodatnega skeniranja po praznjenju mehurja ne poveča občutljivosti metode.

Tako imata CT s kontrastom mehurja in retrogradna cistografija z vidika diagnostike poškodbe mehurja enako informativno vrednost, vendar uporaba CT daje tudi možnost diagnosticiranja sočasnih poškodb trebušnih organov, kar nedvomno poveča diagnostično vrednost tega. raziskovalna metoda.

, , , , , ,

Angiografija

Slikanje z magnetno resonanco

MRI v diagnostiki poškodb mehurja se uporablja predvsem za diagnosticiranje kombiniranih poškodb sečnice.

S kliničnimi znaki poškodbe trebušnih organov se končna diagnoza vrste poškodbe mehurja pogosto izvede med njegovo revizijo med operacijo. Po pregledu vseh trebušnih organov se preveri celovitost mehurja. Skozi rano mehurja z zadostno velikostjo se opravi revizija vseh sten, da se izključijo tudi ekstraperitonealne rupture.

Zdravljenje popolnih zaprtih poškodb je vedno hitro. Najboljše rezultate opazimo v zgodnjih fazah operacije. Pred operacijo ali poškodbo mehurja je primarna naloga stabilizacija splošnega stanja bolnika.

Pri mnogih bolnikih z zaprto ekstraperitonealno rupturo mehurja je kateterizacija učinkovita, tudi če pride do ekstravazacije urina za peritonej ali v področje vulve.

Po študijah Corriere in Sandlera je bilo 39 bolnikov z rupturo mehurja ozdravljenih izključno zaradi njegove drenaže in v vseh primerih je bil opažen dober rezultat. Cass, ki je ozdravil 18 bolnikov z ekstraperitonealno rupturo mehurja samo z eno drenažo, je opazil zaplete le v 4 primerih.

Po mnenju nekaterih avtorjev je prednostna transuretralna drenaža mehurja, ki vodi do nižje stopnje zapletov. Uretralni kateter pustimo za obdobje od 10 dni do 3 tednov. odstraniti po cistografiji.

Pri majhnih ekstraperitonealnih poškodbah mehurja, ki so nastale med endourološkimi operacijami, je možno konzervativno zdravljenje v ozadju drenaže mehurja 10 dni. V tem času se v 85 % primerov poškodbe mehurja zacelijo same od sebe.

Indikacije za kirurško zdravljenje ekstraperitonealne tope poškodbe:

• poškodbe vratu mehurja;
• drobci kosti v debelini mehurja in kršitev stene mehurja med kostnimi fragmenti;
• nezmožnost ustrezne drenaže mehurja z uretralnim katetrom (tvorba strdkov, nadaljevanje krvavitve);
• sočasna poškodba vagine ali danke.

Praksa kaže, da čim prej je operacija opravljena pri takšnih intra- in ekstraperitonealnih poškodbah mehurja, boljši so rezultati.

Namen operacije je revizija mehurja, zapiranje njegovih defektov z enorednim šivom z vpojnim šivalnim materialom, odvajanje urina z epicistostomo in drenažo paravezikalnih urinskih prog in urohematoma medeničnega tkiva.

Pri intraperitonealni poškodbi se izvede mediana laparotomija. Trebušno votlino temeljito posušimo. Rano mehurja zašijemo z eno- ali dvorednimi šivi s katgutom ali sintetičnimi vpojnimi šivi. Po šivanju defekta stene mehurja se preveri tesnost šiva. V trebušni votlini pustimo tanko polivinilkloridno drenažo.

Za uvedbo antibiotikov se trebušna votlina prišije tudi na mesto dostavljene drenaže. Če je med operacijo težko odkriti napako v steni mehurja in preveriti tesnost šiva na koncu operacije na mehurju, je treba v mehur vnesti 1% raztopino metilen modrega ali 0,4% raztopino indigokarmina. mehurja skozi kateter, ki sledi mestu, kjer barva vstopi v trebušno votlino. Če je šivanje rane mehurja oteženo, se izvede ekstraperitonizacija.

Ekstraperitonealne, lahko dostopne rupture mehurja zašijemo z vpojnim materialom z dvo- ali enorednim šivom. Z lokalizacijo poškodbe na dnu in vratu mehurja je zaradi njihove nedostopnosti možno uporabiti potopljene šive s strani njegove votline. V odprtino rane od zunaj pripeljemo drenaže, ki jih odstranimo, odvisno od lokalizacije rane, skozi suprapubični dostop: najbolje pa skozi perineum po Kupriyanovu ali obturatorno odprtino po Buyalsky-McWorgerju. Nato se kateter pritrdi na stegno z napetostjo za en dan in se odstrani prej kot po 7 dneh.

Pri odtrganju vratu mehurja od sečnice je šivanje razpršenih delov skoraj nemogoče zaradi tehničnih težav šivanja v tem predelu in razvite urinske infiltracije do operacije. Da bi obnovili prehodnost sečnice in preprečili nastanek dolgih striktur po evakuaciji urohematoma v mehur, se skozi sečnico vstavi kateter.

Nato se odmaknemo 0,5-1,5 cm od roba rane vratu mehurja, na desno in levo nanesemo 1-2 katgutove ligature, medtem ko se detruzor mehurja in kapsula prostate zašijejo blizu odprtine sečnice. Ligature se postopoma zvežejo, zbližajo mehur in odpravijo diastazo med vratom mehurja in proksimalnim koncem sečnice. Mehur je fiksiran v svojem anatomskem ležišču. Mehur in perivezikalni prostor dreniramo s silikonskimi (vinilkloridnimi) cevkami.

Uretralni kateter se hrani do 4-6 dni. Če je nemogoče nanesti bližje, pritrdilne ligature, uporabimo Foleyjev kateter, katerega balon napolnimo s tekočino in napetost na katetru približa vrat mehurja prostati, med njimi na lahko dostopnih mestih položimo šive in kateter je fiksiran na stegno z napetostjo. Pri resnem stanju bolnika in dolgotrajnem posegu primerjavo vratu mehurja z sečnico prestavimo na poznejši čas, operacijo pa zaključimo s cistostomo in drenažo perivezikalnega prostora.

Mehur se drenira za vsako njegovo rupturo, predvsem z uporabo epicistostome, pri čemer je bolje namestiti drenažno cev čim bližje vrhu mehurja.

Cev fiksiramo s katgutom na steno mehurja, po šivanju rane mehurja pod cevjo prišijemo območje strome na aponeurozo rektusnih mišic. Visoka lokacija drenažne cevi preprečuje razvoj osteomielitisa sramnih kosti. Le v nekaterih primerih, z izolirano manjšo poškodbo mehurja pri ženskah, odsotnostjo peritonitisa in urinskih prog, tesnostjo šiva rane mehurja, je drenaža s trajnim katetrom sprejemljiva 7-10 dni.

V pooperativnem obdobju je priporočljivo aktivno odstranjevanje urina s sifonsko drenažo, drenažno napravo UDR-500 in vibroaspiratorjem. Stacionarno vakuumsko sesanje. Če je potrebno, se izvede pretočno izpiranje mehurja z antibakterijskimi raztopinami, ki prihajajo skozi intradrenažni irigator dvolumenske drenaže ali dodatne kapilarne cevi, nameščene skozi suprapubični dostop. Izboljšanje rezultatov zaprtih poškodb mehurja je določeno z zgodnjo diagnozo in pravočasnim kirurškim posegom. Letalnost v številnih ustanovah se je zmanjšala na 3-14%. Vzrok smrti žrtev
večkratne hude poškodbe, šok, izguba krvi, difuzni peritonitis in urosepsa.

V izjemno težkem stanju bolnika naredimo cistostomo in dreniramo perivezikalno tkivo. Rekonstruktivna operacija se izvaja po stabilizaciji bolnikovega stanja.

Pri bolnikih z zlomom medenice je treba opraviti rekonstruktivno operacijo mehurja pred intraosalno fiksacijo fragmentov.

V pooperativnem obdobju so predpisani antibiotiki širokega spektra, hemostatična zdravila, analgetiki. V veliki večini primerov pri uporabi te metode zdravljenja poškodb pride do popolne ozdravitve v obdobju, ki ne presega 3 tednov.

Intraperitonealna ruptura mehurja je absolutna indikacija za nujno operacijo; kontraindikacija - samo agonalno stanje bolnika. Pri sumu na kombinirano poškodbo trebušnih organov je v operacijski tim priporočljivo vključiti abdominalnega kirurga.

Operativni dostop - spodnja mediana laparotomija. Po odprtju trebušne votline se izvede temeljit pregled organov, da se izključi njihova kombinirana poškodba. Ob prisotnosti takšnih poškodb se najprej izvede abdominalna faza operacije.

Raztrganje mehurja običajno opazimo v predelu prehodne gube peritoneuma. Če je mesto razpoka mehurja težko zaznati, je priporočljivo uporabiti intravensko aplikacijo 0,4% raztopine indigo karmina ali 1% raztopine metilenskega modrega, ki obarvata urin modro in s tem olajšata prepoznavanje poškodb mehurja. .

Po odkritju poškodbe stene mehurja se izvede epicistostomija in vrzel se zašije z dvovrstnim šivom z vpojnim materialom. Včasih se mehur dodatno izsuši z uretralnim katetrom, 1-2 dni se vzpostavi stalno pranje mehurja z antiseptičnimi raztopinami.

Če ni kombiniranih poškodb trebušnih organov, se operacija zaključi s sanacijo in drenažo. Drenažne cevi so nameščene skozi kontraperturne reze v medenično votlino ter vzdolž desnega in levega stranskega kanala trebušne votline. Pri difuznem peritonitisu se izvaja nazogastrointestinalna intubacija.

V pooperativnem obdobju se izvaja antibakterijsko, hemostatsko, protivnetno, infuzijsko zdravljenje, črevesna stimulacija in korekcija motenj homeostaze.

Trajanje drenaže trebušne votline in mehurja se določi individualno, odvisno od značilnosti poteka pooperativnega obdobja. Hkrati jih vodijo indikatorji zastrupitve, trajanje hematurije, prisotnost infekcijskih in vnetnih zapletov.

Poškodba mehurja- to je ena od manifestacij zaprte poškodbe votlega organa. Travmatska poškodba mehurja se lahko pojavi kot posledica lokalnega udarca ali splošnega pretresa telesa. Verjetnost poškodbe je večja, če je mehur poln urina.

Kontuzija mehurja je zelo nevarna, saj lahko tudi ne zelo močan mehanski učinek povzroči zlom stene organa. Kršitev celovitosti mehurja pa vodi do sproščanja njegove vsebine in nastanka urinskih prog. Takšna veriga patoloških pojavov lahko povzroči razvoj hudih septičnih stanj in nastanek nevarnosti za bolnikovo življenje.

Vzroki za poškodbe mehurja

Poškodba mehurja je vedno posledica mehanskega delovanja. Poškodba mehurja je lahko posledica:

• topa poškodba zaradi udarca s predmetom
• prodorna poškodba trebušne votline
• padanje z višine
• mehansko stiskanje med zrušitvami in uničenjem.

Pri kateri koli od možnosti vplivanja na mehur imajo bolniki skoraj enake pritožbe:

• pogosta želja po uriniranju
• povečana bolečina pri poskusu izpraznitve mehurja
• akutna retencija urina s travmatskim edemom vratu mehurja
• groba hematurija - kapljice krvi
• boleča napetost trebuha v spodnjih predelih.

Diagnoza kontuzije mehurja

Začetna faza diagnostičnega iskanja je ocena bolnikovih pritožb med pogovorom z zdravnikom. Pregled pacienta omogoča ugotavljanje splošnega stanja pacienta, verjetno stopnjo izgube krvi.

Za oceno stanja sten mehurja, ureterjev in sosednjih organov se izvaja ultrazvok ledvic in mehurja. Ultrazvok se lahko dopolni s pregledom trebušne votline, da se izključi prisotnost krvi in ​​urina v njej.

Večina študij je usmerjenih v odpravo pojava razpok stene zaradi njene modrice. Ti vključujejo vnos kontrastnega sredstva v organe urinskega sistema in oceno kakovosti njegove porazdelitve.

Radiokontaktne metode so razdeljene v 2 skupini:

• retrogradna cistografija - uvedba snovi skozi sečnico
• intravenska urografija

Računalniška tomografija in magnetna resonanca sta zlati standard pri diagnostiki poškodb mehurja. Te tehnike omogočajo natančno oceno vseh plasti, ki tvorijo steno mehurja, in oceno narave njihove poškodbe.

Zdravljenje poškodbe mehurja

Kontuzija mehurja, ki ni zapletena z rupturami, ne zahteva kirurškega zdravljenja. Po poškodbi prvega dne je obvezno konzervativno zdravljenje, ki je sestavljeno iz upoštevanja strogega počitka v postelji in izpolnjevanja receptov.

Za lajšanje simptomov poškodbe mehurja so predpisana zdravila naslednjih skupin:

• hemostatsko - v prisotnosti krvi v urinu ali drugih znakov krvavitve
• antibakterijska zdravila
• nesteroidna protivnetna zdravila
• zdravila proti bolečinam.

Zdravljenje urinske modrice se lahko izvaja v skoraj vsakem multidisciplinarnem zasebnem zdravstvenem centru, kjer je urolog ali kirurg. Poleg tega ima zasebna klinika možnost, da to stori takoj na dan iskanja pomoči.

Naročite se lahko s telefonskim klicem v službo za pomoč zasebnim klinikam "Vaš zdravnik". Osebje službe za pomoč bo za vas izbralo kliniko, na katero se lahko obrnete takoj po poškodbi, da ne boste odložili začetka zdravljenja.

Ta članek je objavljen samo v izobraževalne namene in ne predstavlja znanstvenega gradiva ali strokovnega medicinskega nasveta.

Ruptura mehurja spada v skupino diagnoz, ki temeljijo na poškodbah organov. Poškodbe so lahko posledica tope, prodorne ali iatrogene (kot posledica zdravljenja) travme. Verjetnost poškodbe je odvisna od stopnje raztezanja sten organa – poln mehur je bolj nagnjen k poškodbam kot prazen. Zdravljenje sega od konzervativnih pristopov, ki se osredotočajo na maksimiranje umetnega odvajanja urina, do večjih kirurških posegov, katerih cilj je dolgoročno okrevanje.

Vzroki, zakaj lahko pride do rupture mehurja

Obstaja le nekaj razlogov, zakaj lahko pride do razpoka sten mehurja.

• Za topo travmo je značilno pretrganje stene mehurja brez poškodb zunanjih tkiv.

Pogosto vzrok za topo travmo so zlomi medenice, ko drobci kosti ali njihovi ostri deli poškodujejo celovitost stene mehurja. Približno 10% bolnikov z zlomom medenice dobi znatno poškodbo v območju mehurja. Nagnjenost tega organa k poškodbam je povezana s stopnjo njegovega raztezanja v času poškodbe. Topi udarec v trebuh s pestjo ali brco lahko privede do razpoka mehurja, ko je njegov volumen znatno napolnjen. Poročali so o rupturi mehurja pri otrocih, ki so se med igro z nogometno žogo poškodovali z udarcem v spodnji del trebuha.

• Prodorna travma

V to skupino spadajo strelne in vbodne rane. Pogosto imajo bolniki sočasne poškodbe trebušne votline in medeničnih organov.

• Porodniške poškodbe

Pri dolgotrajnem ali težkem porodu, ko je plodova glavica nenehno pritisnjena na materin mehur, lahko njen mehur poči. To se zgodi zaradi tanjšanja stene organa na mestu stalnega stika. Neposredna ruptura stene se pojavi pri 0,3 % žensk, ki so imele carski rez. Prejšnje operacije, zapletene z adhezijami, so glavni dejavnik tveganja, saj lahko prekomerno brazgotinjenje ogrozi normalno gostoto in stabilnost tkiva.

• Ginekološke poškodbe

Med vaginalno ali abdominalno histerektomijo lahko pride do poškodbe mehurja. Slepa disekcija tkiv v napačni ravnini, med dnom mehurja in vratom fascije, praviloma poškoduje njegovo steno.

• Urološka travma

Možno med biopsijo mehurja, cistolitolapaksijo, transuretralno resekcijo prostate ali transuretralno resekcijo tumorja mehurja. Perforacija sten mehurja med biopsijo doseže pogostost 36%.

• Ortopedske poškodbe

Ortopedska oprema lahko zlahka predre mehur, zlasti med notranjo fiksacijo zlomov medenice. Poleg tega lahko med namestitvijo cementov, ki se uporabljajo za endoprotetiko, pride do toplotnih poškodb.

• Idiopatska poškodba mehurja

Bolniki z diagnozo "kroničnega alkoholizma" in tisti, ki kronično uživajo velike količine tekočine, so dovzetni za hipertenzivno poškodbo mehurja. Prejšnja operacija mehurja je dejavnik tveganja za nastanek brazgotin.

Ta vrsta poškodbe je lahko posledica kombinacije prepolnitve mehurja in manjše zunanje poškodbe zaradi padca.

Razvrstitev in nujna oskrba pri sumu na poškodbo mehurja

Razvrstitev poškodb mehurja temelji na več značilnostih, ki opisujejo poškodbo.

• Ekstraperitonealna ruptura mehurja- vsebina organa ne prodre v trebušno votlino.
• Intraperitonealna ruptura mehurja- vsebina vstopi v trebušno votlino. Pogost pojav z rupturami v času največjega polnjenja mehurja.
• Kombinirana ruptura mehurja- vsebina prodre v trebušno votlino in medenično votlino.

Vrste škode

• odprto Poškodba mehurja je pogost pojav pri prodornih ranah v mehurju ali drugih kršitvah celovitosti zunanjih plasti.
• Zaprto Poškodba mehurja je topa poškodba.

Resnost poškodbe

• Poškodba(celovitost mehurja ni porušena).
• nepopolni premor stene mehurja.
• Popoln odmor stene mehurja.

Poškodbe drugih organov

• Izolirano Poškodba mehurja – poškodovan je samo mehur.
• Kombinirano poškodba mehurja - poškodovani so tudi drugi organi.

Če obstaja sum na rupturo mehurja, je treba sprejeti vse ukrepe za zagotovitev življenja žrtve do prihoda reševalnega vozila.

• Potreba po vsiljevanju tesen povoj v sramnem predeluče opazimo prodorno rano.
• Položaj pacienta, ki leži na boku z nogami, upognjenimi v kolenih, če je možno.
• Na spodnji del trebuha postaviti na hladno.
• Zagotoviti nepremičnost pacienta.

Diagnoza poškodbe mehurja

Laboratorijske študije so lahko ključno orodje pri diagnosticiranju manjših poškodb mehurja.

Raven kreatinina v serumu lahko pomaga pri diagnosticiranju počene stene organa. Če ni akutne poškodbe ledvic in obstrukcije sečil, je lahko povišan serumski kreatinin znak uhajanja urina.

vizualne raziskave

pregled z računalniško tomografijo

Računalniška tomografija (CT) je pogosto prva preiskava, opravljena pri bolnikih s topo abdominalno travmo. Prečni posnetki medeničnih organov dajejo informacije o njihovem stanju in morebitnih poškodbah kostnih struktur. Ta postopek lahko v veliki meri nadomesti klasično fluoroskopijo kot najbolj občutljivo orodje za odkrivanje predrtja mehurja.

CT mehurja se izvede tako, da se mehur napolni z uretralnim katetrom in izvede študija brez kontrasta za oceno poškodbe. Končni rezultat lahko odraža celo manjše perforacije, kar pomaga jasneje določiti pogostost uhajanja urina in na katerem področju.

• Cistografija

Je zgodovinski standard za vizualizacijo domnevne poškodbe mehurja. Čeprav bi bilo v idealnem primeru treba pregled opraviti pod fluoroskopskim nadzorom, klinične okoliščine tega pogosto ne dovoljujejo. V takih primerih se izvede preprosta cistografija. Študije je mogoče enostavno opraviti v postelji z uporabo prenosne opreme za slikanje.

Strokovnjaki izvajajo številne postopke, če je izključena poškodba sečnice in je možna uporaba katetra.

• Pridobite rezultate primarnega rentgenskega pregleda.
• Nameščen v mehurju.
• Pod vplivom gravitacije počasi napolnite mehur s kontrastno tekočino do prostornine 300-400 ml.
• Naredite rentgensko slikanje sprednje stene mehurja.
• Če ne opazite puščanja, nadaljujte s polnjenjem mehurja.
• Pridobite poševne in stranske posnetke.
• Izpustite kontrastno tekočino.

Pomen pravilno izvedene polnitve in kasnejše drenaže je izjemnega pomena pri diagnozi. Poškodbe se lahko spregledajo, če rentgenski posnetek mehurja ni pravilno narejen. Dobro izveden postopek lahko odkrije puščanje s 85–100 % natančnostjo.

Če bolnika hitro odpeljemo v operacijsko dvorano, opravimo takojšen pregled mehurja. V tem primeru, če je izključena poškodba sečnice, se uporabi uretralni kateter. V nasprotnem primeru se lahko izvede suprapubična cistostoma, odvajanje urina v zunanje okolje skozi stomo. Po tem se mehur skrbno pregleda za perforacijo, za katero se napolni s tekočino. V nekaterih primerih se za barvanje urina uporablja intravensko dajanje indigo karmina ali metilen modrega, kar je zelo koristno pri vizualizaciji morebitnih perforacij.

Če je operacija odložena ali ni indicirana, se dostop do mehurja zagotovi z uretralno ali suprapubično kateterizacijo. Za nadzor se uporablja CT ali navadna radiografija mehurja.

Histološki pregled tkiv se običajno ne izvaja v pogojih poškodbe in kasnejšega popravljanja mehurja. Če pa do perforacije mehurja pride sekundarno zaradi patološkega procesa ali so vidne tuje mase, se lahko vzorci pošljejo v analizo. Rezultati bodo odražali osnovno bolezen.

Metode zdravljenja rupture mehurja

Večina ekstraperitonealne poškodbe mehurja je mogoče učinkovito drenirati skozi uretralni ali suprapubični kateter in zdraviti konzervativno. Odvisno od ocenjene velikosti okvare je potrebna umetna drenaža urina od 10 do 14 dni. Nato se naredi kontrolni rentgenski posnetek, s katerim se ugotovi kakovost celjenja. Pri približno 85 % teh poškodb se prvi znaki zacelitve pokažejo v 7-10 dneh. Po tem lahko kateter odstranimo in izvedemo prvi test uriniranja. Na splošno se skoraj vse ekstraperitonealne poškodbe mehurja zacelijo v 3 tednih.

V bistvu vsak intraperitonealna poškodba mehur zahteva kirurško zdravljenje. Takšne lezije se samo z dolgotrajno drenažo mehurja ne zacelijo same od sebe, saj bo urin kljub delujočemu katetru še naprej odtekal v trebušno votlino. To vodi do presnovnih motenj in se konča z ascitesom urina, napihnjenostjo trebuha in črevesno obstrukcijo. Vse strelne rane je treba kirurško pregledati, ker je možnost poškodbe drugih trebušnih organov in žilnih struktur velika.