Primarno kirurško zdravljenje površinske rane. Primarni in sekundarni debridement Kirurški debridement

Pod primarnim kirurškim zdravljenjem razumejo prvi poseg (pri določenem ranjencu) izveden po primarnih indikacijah, torej glede na samo poškodbo tkiva kot tako. Sekundarna debridmana- to je poseg, ki se izvaja po sekundarnih indikacijah, to je glede naknadnih (sekundarnih) sprememb v rani zaradi razvoja okužbe.

Pri nekaterih vrstah strelnih ran ni indikacij za primarno kirurško zdravljenje ran, tako da ranjenci niso podvrženi temu posegu. V prihodnosti se lahko v tako neobdelani rani oblikujejo znatna žarišča sekundarne nekroze, vnetje nalezljivega procesa. Podobno sliko opazimo v primerih, ko so bile indikacije za primarno kirurško zdravljenje očitne, vendar je poškodovanec prišel h kirurgu pozno in se je okužba rane že razvila. V takšnih primerih je potrebna operacija po sekundarnih indikacijah - pri sekundarni kirurški oskrbi rane. Pri takšnih ranjencih je prvi poseg sekundarno kirurško zdravljenje.

Pogosto se pojavijo indikacije za sekundarno zdravljenje, če primarno kirurško zdravljenje ni preprečilo razvoja okužbe rane; tako sekundarno zdravljenje, izvedeno po primarnem (tj. drugem po vrsti), imenujemo tudi rezdravljenje rane. Včasih je treba ponovno zdravljenje opraviti pred razvojem zapletov rane, to je glede na osnovne indikacije. To se zgodi, ko prvega zdravljenja ni bilo mogoče izvesti v celoti, na primer zaradi nezmožnosti rentgenskega pregleda ranjenca s strelnim zlomom. V takšnih primerih pravzaprav primarno kirurško zdravljenje poteka v dveh korakih: med prvim posegom oskrbimo predvsem rano na mehkem tkivu, pri drugem posegu pa oskrbimo kostno rano, reponiramo fragmente itd. sekundarnega kirurškega zdravljenja je pogosto enaka primarnemu, včasih pa se lahko sekundarno zdravljenje zmanjša le na zagotovitev prostega odtoka izcedka iz rane.

Glavna naloga primarnega kirurškega zdravljenja rane- ustvariti neugodne pogoje za razvoj okužbe rane. Zato je ta operacija bolj učinkovita, čim prej je izvedena.

Glede na čas operacije je običajno razlikovati kirurško zdravljenje - zgodnje, zapoznelo in pozno.

Zgodnja debridementacija pokličite operacijo, opravljeno pred vidnim razvojem okužbe v rani. Izkušnje kažejo, da so kirurški posegi, ki se izvajajo v prvih 24 urah od trenutka poškodbe, v večini primerov "pred" razvojem okužbe, torej so razvrščeni kot zgodnji. Zato se v različnih izračunih za načrtovanje in organizacijo kirurške oskrbe v vojni posegi, opravljeni prvi dan po poškodbi, pogojno jemljejo kot zgodnje kirurško zdravljenje. Vendar pa razmere, v katerih se izvaja etapno zdravljenje ranjencev, pogosto povzročijo preložitev operacije. Profilaktično jemanje antibiotikov lahko v nekaterih primerih zmanjša tveganje za takšno zamudo – odloži razvoj okužbe rane in s tem podaljša obdobje, v katerem kirurško zdravljenje rane ohrani svojo preventivno (previdnostno) vrednost. Takšno debridement, sicer z zakasnitvijo, vendar pred pojavom kliničnih znakov okužbe rane (katerih razvoj upočasnijo antibiotiki), imenujemo odloženi debridman. Pri izračunu in načrtovanju se posegi, opravljeni v drugem dnevu od trenutka poškodbe, upoštevajo kot odloženo zdravljenje (pod pogojem, da se ranjencu sistematično dajejo antibiotiki). Tako zgodnje kot zapoznelo zdravljenje rane lahko v nekaterih primerih prepreči gnojenje rane in ustvari pogoje za njeno celjenje s primarnim namenom.

Če je rana zaradi narave poškodbe tkiva predmet primarnega kirurškega zdravljenja, potem pojav jasnih znakov gnojenja ne preprečuje kirurškega posega. V tem primeru operacija ne preprečuje več zagnojevanja rane, ampak ostaja močno sredstvo za preprečevanje hujših infekcijskih zapletov in jih lahko ustavi, če se le-ti pojavijo. Takšno zdravljenje, ki se izvaja s pojavi suppuration rane, se imenuje pozno kirurško zdravljenje. Z ustreznimi izračuni so v kategorijo poznih vključena zdravljenja, opravljena po 48 (in pri ranjencih, ki niso prejeli antibiotikov, po 24) urah od trenutka poškodbe.

Pozno debridement izvajati z enakimi nalogami in tehnično na enak način kot predčasno ali odloženo. Izjema so primeri, ko se intervencija izvaja le kot posledica razvoja infekcijskih zapletov in poškodba tkiva po svoji naravi ne zahteva kirurškega zdravljenja. V teh primerih se operacija zmanjša predvsem na zagotavljanje odtoka izcedka (odpiranje flegmona, puščanje, uvedba protiodprtine itd.). Razvrstitev kirurškega zdravljenja ran glede na čas njihovega izvajanja je v veliki meri poljubna. Možno je, da se v rani razvije huda okužba 6-8 ur po poškodbi in, nasprotno, primeri zelo dolge inkubacije okužbe rane (3-4 dni); obdelava, ki se glede na čas izvedbe zdi zakasnjena, se v nekaterih primerih izkaže za pozno. Zato mora kirurg izhajati predvsem iz stanja rane in iz celotne klinične slike, ne le iz obdobja, ki je preteklo od trenutka poškodbe.

Med sredstvi za preprečevanje razvoja okužbe rane imajo pomembno, čeprav pomožno vlogo antibiotiki. Zaradi svojih bakteriostatičnih in baktericidnih lastnosti zmanjšujejo tveganje za izbruh v ranah, ki so bile kirurško očiščene ali kjer se debridement zdi nepotreben. Antibiotiki imajo posebno pomembno vlogo, ko je ta operacija prisiljena odložiti. Zaužiti jih je treba čim prej po poškodbi, s ponavljajočimi se dajanji pred, med in po operaciji pa vzdrževati učinkovito koncentracijo zdravil v krvi več dni. V ta namen se uporabljajo injekcije penicilina in streptomicina. Vendar pa je v pogojih [stopenjskega zdravljenja] bolj primerno, da prizadeti daje profilaktično zdravilo s podaljšanim delovanjem, streptomicelin (900.000 ie intramuskularno 1-2 krat na dan, odvisno od resnosti poškodbe in časa zdravljenja). primarna kirurška oskrba rane). Če injekcij streptomicelina ni mogoče izvesti, se biomicin predpiše peroralno (200.000 ie 4-krat na dan). Z obsežnim uničenjem mišic in zamudo pri zagotavljanju kirurške oskrbe je zaželeno kombinirati streptomicelin z biomicinom. Pri večjih poškodbah kosti se uporablja tetraciklin (v enakih odmerkih kot biomicin).

Ni indikacij za primarno kirurško zdravljenje rane z naslednjimi vrstami poškodb: a) prodorne strelne rane okončin z natančnimi vstopnimi in izstopnimi luknjami, v odsotnosti napetosti tkiva na območju rane, pa tudi hematoma in drugih znakov poškodbe velike krvne žile; b) strelne rane ali rane majhnih drobcev prsnega koša in hrbta, če ni hematoma prsne stene, znakov zdrobitve kosti (na primer lopatice), pa tudi odprtega pnevmotoraksa ali pomembne intraplevralne krvavitve (v zadnjem primeru , postane potrebna torakotomija); c) površinske (običajno ne prodrejo globlje od podkožja), pogosto večkratne rane z majhnimi delci.

V teh primerih rane običajno ne vsebujejo večje količine odmrlega tkiva in njihovo celjenje največkrat poteka brez zapletov. To lahko zlasti olajša uporaba antibiotikov. Če se v prihodnosti v taki rani razvije gnojenje, bo indikacija za sekundarno kirurško zdravljenje predvsem zadrževanje gnoja v kanalu rane ali v okoliških tkivih. S prostim odtokom izcedka se gnojna rana običajno zdravi konzervativno.

Primarno kirurško zdravljenje je kontraindicirano pri ranjencih, ki so v stanju šoka (začasna kontraindikacija), in pri tistih, ki trpijo. Po podatkih, pridobljenih med veliko domovinsko vojno, je skupno število tistih, ki niso bili predmet primarnega kirurškega zdravljenja, približno 20-25% vseh prizadetih s strelnim orožjem (S. S. Girgolav).

Vojaška terenska kirurgija, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, tj. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe.
Vsaka nezgodna rana je predvsem okužena, saj. mikroorganizmi v njej se hitro razmnožujejo in povzročajo supuracijo.
Nenamerno rano je treba očistiti. Trenutno se kirurgija uporablja za zdravljenje nezgodnih ran.

način zdravljenja, tj. primarno kirurško zdravljenje ran. Vsaka rana mora biti izpostavljena PST rane.
S pomočjo PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih 2 nalog (zaporedje št. 3):

1. Sprememba bakterijsko okužene nezgodne ali bojne rane v praktično aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).

2. Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, preprostejše oblike in manj bakterijsko kontaminirano.

Kirurško zdravljenje ran - to je kirurški poseg, ki vključuje široko disekcijo rane, zaustavitev krvavitve, izrezovanje nesposobnih tkiv, odstranitev tujkov, prostih kostnih fragmentov, krvnih strdkov, da se prepreči okužba rane in ustvarijo ugodni pogoji za celjenje ran. Poznamo dve vrsti kirurškega zdravljenja ran - primarno in sekundarno.

Primarno kirurško zdravljenje rane - prvi kirurški poseg pri poškodbah tkiva. Primarno kirurško zdravljenje rane mora biti enostopenjsko in izčrpno. Proizveden 1. dan po poškodbi, se imenuje zgodnji, 2. dan - zakasnjen, po 48 h od trenutka poškodbe - pozno.

Obstajajo naslednje vrste kirurškega zdravljenja ran (primer št. 4):

· Stranišče za rane.

Popolna ekscizija rane znotraj aseptičnih tkiv, kar omogoča, če je uspešno, celjenje rane pod šivi s primarnim namenom.

Disekcija rane z izrezom nesposobnih tkiv, kar ustvarja pogoje za nezapleteno celjenje rane s sekundarno namero.

Stranišče za rane se izvaja za vsako rano, kot samostojen ukrep pa se izvaja pri manjših površinskih vreznih ranah, predvsem na obrazu, na prstih rok, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. Pod toaleto rane je mišljeno čiščenje z gazo, navlaženo z alkoholom ali drugim antiseptikom, robov rane in njenega oboda pred umazanijo, odstranjevanje oprijetih tujkov, mazanje robov rane z jodonatom in nanos aseptičnega povoja. Upoštevati je treba, da je treba pri čiščenju oboda rane gibe izvajati od rane navzven in ne obratno, da preprečimo vnos sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z nalaganjem primarnega ali primarnega odloženega šiva na rano (tj. Izvede se operacija - primarno kirurško zdravljenje ran ). Ekscizija rane temelji na doktrini primarne okužbe nezgodne rane.



1. stopnja- ekscizija in disekcija robov in dna rane znotraj zdravih tkiv. Vedeti je treba, da rane ne prerežemo vedno, ampak skoraj vedno prerežemo. Seciramo v tistih primerih, ko je potrebna revizija rane. Če se rana nahaja v predelu velikih mišičnih mas, npr.: na stegnu, se izrežejo vsa neživa tkiva, predvsem mišice znotraj zdravih tkiv skupaj z dnom rane do 2 cm širine. Tega ni vedno mogoče izpolniti in dovolj strogo. To včasih prepreči zavit potek rane ali funkcionalno pomembni organi in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Rano po izrezu speremo z antiseptičnimi raztopinami, izvedemo temeljito hemostazo in je ne smemo oprati z antibiotiki - alergizacija.

2. stopnja- rano zašijemo po plasteh, pri čemer pustimo drenaže. Včasih se PXO rane spremeni v precej zapleteno operacijo in na to je treba biti pripravljen.

Nekaj ​​besed o značilnostih PST ran, lokaliziranih na obrazu in roki. Na obrazu in roki se široka PST ran ne izvaja, saj. ti predeli imajo malo tkiva in zanimajo nas kozmetični vidiki po operaciji. Na obrazu in roki je dovolj, da robove rane minimalno osvežimo, očistimo in naložimo primarni šiv. Značilnosti oskrbe s krvjo na teh območjih omogočajo to. Indikacija za PST ran: Načeloma je treba PST opraviti na vseh svežih ranah. Veliko pa je odvisno tudi od splošnega stanja pacienta, če je pacient zelo težak, v stanju šoka, potem se PST odloži. Če pa ima bolnik obilno krvavitev iz rane, se kljub resnosti njegovega stanja izvede PST.

Kjer zaradi anatomskih težav ni možno popolnoma izrezati robov in dna rane, opravimo disekcijo rane. Disekcijo s sodobno tehniko običajno kombiniramo z ekscizijo neživih in očitno kontaminiranih tkiv. Po disekciji rane je možno revidirati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane na voljo za prezračevanje in terapevtske učinke antibakterijskih sredstev, ki se vnesejo v votlino rane in zlasti krožijo v krvi. Načeloma naj bi disekcija rane zagotovila njeno uspešno celjenje s sekundarno intencijo.

Če je bolnik v stanju travmatskega šoka, se pred kirurškim zdravljenjem rane izvede kompleks ukrepov proti šoku. Samo pri nadaljevanju krvavitve je dovoljeno brez odlašanja izvesti kirurško debridement med izvajanjem terapije proti šoku.

Količina operacije je odvisna od narave poškodbe. Vbodne in vrezane rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, so predmet disekcije le za zaustavitev krvavitve in dekompresijo tkiv. Velike rane, ki jih je mogoče obdelati brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so predmet samo ekscizije, skozi in slepe rane, zlasti z večkominutnimi zlomi kosti, disekcije in ekscizije.

Najpomembnejše napake, ki jih naredimo pri kirurškem zdravljenju ran, so pretirano izrezovanje nepoškodovane kože v predelu rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo ranskega kanala in popolno izrezovanje neviabilnih. tkiva, nezadostna vztrajnost pri iskanju vira krvavitve, tesna tamponada rane z namenom hemostaze, uporaba gaznih brisov za drenažo ran.

Pogoji PST ran (diapozitiv št. 5). Najbolj optimalen čas za PST je prvih 6-12 ur po poškodbi. Čim prej pacient pride in čim prej se izvede PST rane, tem ugodnejši je izid. To je zgodnja PST rana. Časovni dejavnik. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je omejil obdobje PST na 6 ur od trenutka poškodbe. PST, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisilen

obdelave zaradi prepoznega sprejema bolnika. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo, tudi do nekaj dni. To je pozna PST rana. V tistih primerih, ko je PST rane opravljena pozno ali niso izrezana vsa tkiva, ki niso sposobna preživetja, na takšno rano ni mogoče uporabiti primarnih šivov ali takšne rane ni mogoče tesno zašiti, ampak lahko pustimo bolnika. pod opazovanjem v bolnišnici več dni, in če stanje dopušča v prihodnjih ranah, ga nato tesno vzemite.
Zato ločijo (sl. št. 7):

· Primarni šiv ko se šiv nanese takoj po poškodbi in PST ranah.

· Primarni - zapozneli šiv, ko se šiv nanese 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv polagamo na predhodno obdelano rano do pojava granulacij, če je rana v redu, brez kliničnih znakov okužbe, ob splošnem dobrem stanju bolnika.

· sekundarni šivi, ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane.

Med sekundarnimi šivi ločimo (sl. št. 8):

AMPAK) Zgodnji sekundarni šiv, superponirano 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. Granulacije niso izrezane, robovi rane niso mobilizirani.

B) Pozni sekundarni šiv v 20-30 dneh in kasneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.


PST rane se ne izvajajo ( sl. #9 ):

a) s prodornimi ranami (na primer s strelnimi ranami)

b) za majhne, ​​površinske rane

c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izreže, ampak se naredi toaleta in šivi.

d) če je v rani gnoj

e) v primeru, da popolna ekscizija ni izvedljiva, ko sestava sten rane vključuje anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)

f) če je žrtev v šoku.

Sekundarna debridmana izvajajo v primerih, ko primarno zdravljenje ni delovalo. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje rane so razvoj okužbe rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivne zvišane telesne temperature ali sepse, ki jo povzroča zapoznelo izločanje tkiva, gnojne proge, absces v bližini rane ali flegmon (primer št. 10).

Obseg sekundarnega kirurškega zdravljenja rane je lahko različen. Popolno kirurško zdravljenje gnojne rane vključuje njeno ekscizijo znotraj zdravih tkiv. Pogosto pa anatomske in operativne razmere (nevarnost poškodbe žil, živcev, kit, sklepnih ovojnic) dopuščajo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je vnetni proces lokaliziran vzdolž kanala rane, se ta široko (včasih z dodatno disekcijo rane) odpre, odstrani kopičenje gnoja in izrežejo žarišča nekroze. Za dodatno sanacijo rane zdravimo s pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pa tudi z vakuumiranjem. Kasneje se uporabljajo proteolitični encimi, sorbenti ogljika v kombinaciji s parenteralnim dajanjem antibiotikov. Po popolnem čiščenju rane, z dobrim razvojem granulacij, lahko uporabimo sekundarne šive. Z razvojem anaerobne okužbe se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno, rana pa ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z drenažo z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.

Drenažni sistem omogoča v pooperativnem obdobju pranje votline rane z antiseptiki in aktivno odvajanje rane, ko je priključena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijska drenaža rane lahko bistveno skrajša čas njenega celjenja.

Tako ima primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran svoje indikacije za izvedbo, čas in obseg kirurškega posega (primer št. 11).

Zdravljenje ran po njihovi primarni in sekundarni kirurški obdelavi se izvaja z uporabo antibakterijskih sredstev, imunoterapije, obnovitvene terapije, proteolitičnih encimov, antioksidantov, ultrazvoka itd. Učinkovito zdravljenje ranjenih v pogojih gnotobiološke izolacije (glej in v primeru anaerobne okužbe - z uporabo hiperbarične oksigenacije

Med zapleti ran sozgodaj: poškodbe organov, primarna krvavitev, šok (travmatski ali hemoragični) in kasneje: seromi, hematomi, zgodnje in pozne sekundarne krvavitve, okužba rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscenca rane, zapleti brazgotin (hipertrofične brazgotine, keloidi) (primer št. 12)

Prezgodaj zapleti vključujejo primarno krvavitev, poškodbe vitalnih organov, travmatični ali hemoragični šok.

Pozno zapleti vključujejo zgodnjo in pozno sekundarno krvavitev; seromi so kopičenje izločka iz rane v votlinah rane, ki so nevarni z možnostjo supuracije. Z nastankom seroma je potrebno zagotoviti evakuacijo in odtok tekočine iz rane.

Hematomi ran nastanejo v ranah, zaprtih s šivom, zaradi nepopolne ustavitve krvavitve med operacijo ali kot posledica zgodnje sekundarne krvavitve. Vzroki za takšno krvavitev so lahko zvišanje krvnega tlaka ali motnje v bolnikovem sistemu hemostaze. Hematomi ran so tudi možna žarišča okužbe, poleg tega pa stiskajo tkiva, kar vodi do njihove ishemije. Hematome odstranimo s punkcijo ali odprto revizijo rane.

Nekroza okoliških tkiv- se razvijejo v primeru kršitve mikrocirkulacije na ustreznem območju med kirurško travmatizacijo tkiv, nepravilnim šivanjem itd. Mokro nekrozo kože je treba odstraniti zaradi nevarnosti njihove gnojne fuzije. Površinskih suhih nekroz kože ne odstranimo, saj imajo zaščitno vlogo.

okužba rane- njegov razvoj olajšajo nekroza, tujki v rani, kopičenje tekočine ali krvi, motena lokalna oskrba s krvjo in splošni dejavniki, ki vplivajo na potek procesa rane, pa tudi visoka virulentnost mikroflore rane. Razlikovati piogeno okužbo, ki jo povzročajo stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli in drugi aerobi. Anaerobne okužbe glede na vrsto povzročitelja delimo na neklostridialne in klostridialne anaerobne okužbe (plinska gangrena in tetanus). Erysipelas je vrsta vnetja, ki ga povzroča streptokok itd. Virus stekline lahko vstopi v telo skozi ugrizne rane. Z generalizacijo okužbe rane se lahko razvije sepsa.

Pojavijo se razhajanja robov ranče obstajajo lokalni ali splošni dejavniki, ki ovirajo celjenje, in če so šivi prezgodaj odstranjeni. Pri laparotomiji je lahko razhajanje rane popolno (eventration - izhod notranjih organov), nepopolno (ohranjena je celovitost peritoneuma) in skrita (ohranjen je kožni šiv). Razhajanje robov rane se odpravi s kirurškim posegom.

Zapleti brazgotinjenja ran lahko v obliki nastajanja hipertrofiranih brazgotin, ki se pojavijo s težnjo k čezmernemu nastajanju brazgotin in pogosteje, ko se rana nahaja pravokotno na Langerjevo linijo, in keloidov, ki nasprotno

od hipertrofičnih brazgotin imajo posebno strukturo in se razvijejo čez meje rane. Takšni zapleti ne vodijo le do kozmetičnih, ampak tudi do funkcionalnih okvar. Kirurška korekcija keloidov pogosto povzroči poslabšanje lokalnega statusa.

Za izbiro ustrezne strategije zdravljenja pri opisovanju stanja rane je potrebna celovita klinična in laboratorijska ocena številnih dejavnikov, pri čemer je treba upoštevati:

Lokalizacija, velikost, globina rane, zajetje spodnjih struktur, kot so fascije, mišice, kite, kosti itd.

Stanje robov, sten in dna rane, prisotnost in vrsta nekrotičnega tkiva.

Količina in kakovost eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).

stopnjo mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritična raven je vrednost 105 - 106 mikrobnih teles na 1 gram tkiva, pri kateri je predviden razvoj okužbe rane.

Čas, ki je pretekel od poškodbe.

Absces. Koncept. Klinika. Taktika bolničarja FAP pri gnojno-vnetnih boleznih.

Absces- To je omejena oblika gnojnega vnetja, za katero je značilna tvorba votline, napolnjene z gnojem v tkivih in različnih organih.

Abscesi po etiologiji lahko nespecifična in anaerobna.

Povzročitelj okužbe je streptokok, stafilokok, gnojni bacil itd. Vzroki za nastanek so tako zapleti zgoraj navedenih gnojnih vnetnih bolezni kot tudi različne poškodbe, mikrotravme, tujki. Posebej omembe vredni so abscesi, ki se pojavijo po injekcijah, opravljenih brez upoštevanja pravil asepse in antisepse, ali kadar se zdravila dajejo brez upoštevanja anatomskih indikacij, na primer vnos metamizola v podkožno tkivo in ne in / m, ti abscesi - aseptično.

Na kliniki absces oddaja lokalne simptome vnetja, ki so bolj izraziti, ko je absces lokaliziran v površinskih tkivih.

glavna značilnost absces je simptom fluktuacije. Ko se absces nahaja globoko v spodnjih tkivih, se ti simptomi ne pojavijo vedno, znaki zastrupitve so bolj izraziti: remitentna T z razponom 1,5-2 C, mrzlica, bolečina; s skrbno palpacijo se določi omejeno zbijanje v tkivih, bolečina in oteklina.

Za natančno diagnozo z uporabo diagnostične punkcije.

Zdravljenje: absces je absolutna indikacija za operacijo: absces odpremo, očistimo - izperemo, dreniramo in opravimo nadaljnje preveze glede na stopnjo vnetnega procesa. Prikazana je racionalna antibiotična terapija, detoksikacija, simptomatsko zdravljenje.

Taktika reševalca FAP: Diagnosticirajte proces. Prehlad na mestu vnetja. Simptomatsko zdravljenje, na primer uvedba litične mešanice v / m (Metamizol 50% -2 ml. + Dimedrol-1 ml.).

Organizirajte kvalificiran prevoz pacienta na kirurški oddelek.

PST ran, cilji, stopnje, termini.

PHO (primarna kirurška obravnava) je kirurški poseg, ki se izvaja z namenom preprečiti okužbo rane in ustvariti pogoje za čim popolnejše celjenje rane v najkrajšem možnem času.

Faze PHO:

Ø pregled rane;

Ø toaletna rana;

Ø disekcija rane;

Ø izrez rane;

Ø hemostaza (ustavitev krvavitve);

Ø Zapiranje ali drenaža rane

Čas PST je 6-8 ur od trenutka poškodbe, vendar najkasneje 12 ur.

Pri pregledu rane se ugotovi stopnja poškodbe, vrsta rane, njena kontaminacija in sestavi načrt ukrepanja.

Toaleta rane se izvaja na običajen način, kot samostojen ukrep se izvaja pri manjših površinskih vreznih ranah, predvsem na obrazu in prstih. Kožo okoli rane je treba očistiti kontaminacije in obdelati z jodonatom ali 5% raztopino joda. Na rano se nanese aseptični povoj.

Disekcija rane je indicirana, kadar temeljita revizija ni mogoča. Izvaja se v lokalni ali splošni anesteziji, odvisno od resnosti poškodbe. Rano speremo z raztopino vodikovega peroksida.

Izrez rane je lahko popoln (znotraj zdravih tkiv) in delen (izrez neživih ali zdrobljenih tkiv). Kontraindikacije za ekscizijo so rane roke, obraza in vreznine.

Nato se izvede temeljita hemostaza s šivanjem. Glede na indikacije se rana izsuši.

Obstajajo rane, ki niso predmet PST: večkratne, neprebojne, drobno drobljene, nezapletene pikčaste, skoznje rane.

Rana je mehanska poškodba tkiva ob prisotnosti kršitev celovitosti kože. Prisotnost rane, namesto modrice ali hematoma, je mogoče določiti po znakih, kot so bolečina, zevanje, krvavitev, okvarjeno delovanje in celovitost. PST rane se izvede v prvih 72 urah po poškodbi, če ni kontraindikacij.

Sorte ran

Vsaka rana ima votlino, stene in dno. Glede na naravo poškodbe delimo vse rane na vbodne, ureznine, sekane, podplutbe, ugrize in zastrupitve. Med PST rane je to treba upoštevati. Navsezadnje je narava poškodbe odvisna od značilnosti prve pomoči.

  • Vbodne rane vedno povzroči predmet za prebadanje, na primer igla. Posebnost poškodbe je velika globina, vendar majhna poškodba ovojnice. Glede na to je treba zagotoviti, da ni poškodb krvnih žil, organov in živcev. Vbodne rane so nevarne zaradi blagih simptomov. Če je torej rana na trebuhu, obstaja možnost poškodbe jeter. Tega med PST ni vedno lahko videti.
  • Vrezano rano nanesemo z ostrim predmetom, tako da je poškodba tkiva majhna. Hkrati je zevajočo votlino enostavno pregledati in izvesti PST. Takšne rane se dobro zdravijo, celjenje poteka hitro, brez zapletov.
  • Vrezane rane nastanejo zaradi rezanja z ostrim, a težkim predmetom, na primer s sekiro. V tem primeru se poškodba razlikuje po globini, značilna je prisotnost širokega zeva in modrice sosednjih tkiv. Zaradi tega je sposobnost regeneracije zmanjšana.
  • Pri uporabi topega predmeta se pojavijo modrice. Za te poškodbe je značilna prisotnost številnih poškodovanih tkiv, ki so močno nasičena s krvjo. Pri izvajanju PST rane je treba upoštevati, da obstaja možnost gnojenja.
  • Ugrizne rane so nevarne za okužbo s slino živali, včasih pa tudi osebe. Obstaja nevarnost razvoja akutne okužbe in pojava virusa stekline.
  • Strupene rane so običajno posledica ugriza kače ali pajka.
  • razlikujejo po vrsti uporabljenega orožja, značilnostih poškodbe in poti preboja. Obstaja velika možnost okužbe.

Pri izvajanju PST rane ima pomembno vlogo prisotnost gnojenja. Takšne poškodbe so gnojne, sveže okužene in aseptične.

Namen PST

Primarno kirurško zdravljenje je potrebno za odstranitev škodljivih mikroorganizmov, ki so vstopili v rano. Za to so odrezana vsa poškodovana mrtva tkiva, pa tudi krvni strdki. Po tem se nanesejo šivi in ​​po potrebi izvede drenaža.

Postopek je potreben v prisotnosti poškodbe tkiva z neenakomernimi robovi. Globoke in kontaminirane rane zahtevajo enako. Prisotnost poškodb velikih krvnih žil, včasih kosti in živcev zahteva tudi kirurško delo. PHO se izvaja sočasno in izčrpno. Pomoč kirurga je bolniku potrebna do 72 ur po rani. Prvi dan se izvaja zgodnja PST, drugi dan je odložen kirurški poseg.

Pho orodja

Za začetni postopek zdravljenja rane sta potrebni najmanj dve kopiji kompleta. Med delovanjem se menjajo, po umazaniji pa se odstranijo:

  • objemka "Korntsang" ravna, ki se uporablja za obdelavo kirurškega polja;
  • skalpel koničast, trebuh;
  • lanene motike se uporabljajo za držanje oblog in drugih materialov;
  • sponke Kocher, Billroth in "komar", se uporabljajo za zaustavitev krvavitve, pri izvajanju PST rane se uporabljajo v velikih količinah;
  • škarje, so ravne, pa tudi ukrivljene vzdolž ravnine ali roba v več izvodih;
  • Kocherjeve sonde, žlebaste in trebušaste;
  • komplet igel;
  • držalo za iglo;
  • pinceta;
  • kavlji (več parov).

Kirurški komplet za ta poseg vključuje tudi injekcijske igle, brizge, povoje, kroglice iz gaze, gumijaste rokavice, vse vrste cevk in prtičkov. Vsi predmeti, ki bodo potrebni za PST - kompleti za šivanje in preveze, instrumenti in zdravila za zdravljenje ran - so razloženi na kirurški mizi.

Potrebna zdravila

Primarno kirurško zdravljenje rane ni popolno brez posebnih zdravil. Najpogosteje uporabljeni so:


Faze PST

Primarno kirurško zdravljenje poteka v več fazah:


Kako poteka PHO?

Za operacijo se bolnik položi na mizo. Njegov položaj je odvisen od lokacije rane. Kirurg mora biti udoben. Rana je toaletirana, obdelano je operacijsko polje, ki je omejeno s sterilnim perilom za enkratno uporabo. Nato se izvede primarna intenca, namenjena celjenju obstoječih ran, in dajanje anestezije. V večini primerov kirurgi uporabljajo metodo Višnevskega - injicirajo 0,5% raztopino novokaina na razdalji dveh centimetrov od roba reza. Enako količino raztopine vbrizgamo z druge strani. S pravilnim odzivom bolnika se na koži okoli rane opazi "limonina lupina". Strelne rane pogosto zahtevajo splošno anestezijo bolnika.

Robovi poškodbe do 1 cm se držijo s kochcherjevo spono in odrežejo v enem bloku. Pri izvajanju postopka se na obrazu ali prstih odreže neživo tkivo, nato pa se nanese tesen šiv. Uporabljene rokavice in orodje se zamenjajo.

Rano speremo s klorheksidinom in pregledamo. Vbodne rane z majhnimi, a globokimi zarezami razrežemo. Če so robovi mišic poškodovani, jih odstranimo. Enako storite s kostnimi delci. Nato se izvede hemostaza. Notranjost rane najprej zdravimo z raztopino, nato pa z antiseptičnimi pripravki.

Zdravljeno rano brez znakov sepse zašijemo s primarom in pokrijemo z aseptičnim povojem. Izvajajo se šivi, ki enakomerno zajamejo vse plasti po širini in globini. Potrebno je, da se dotikajo drug drugega, vendar se ne vlečejo skupaj. Pri delu potrebujete kozmetično zdravljenje.

V nekaterih primerih se primarni šivi ne uporabljajo. Vreznina je lahko resnejša, kot se zdi na prvi pogled. Če je kirurg v dvomih, se uporabi primarni zapozneli šiv. Ta metoda se uporablja, če je bila rana okužena. Šivanje se izvaja na maščobno tkivo, šivi pa se ne zategnejo. Nekaj ​​dni po opazovanju, do konca.

ugrizne rane

PST rane, ugriznjene ali zastrupljene, ima svoje razlike. Pri ugrizih nestrupenih živali obstaja velika nevarnost okužbe s steklino. V zgodnji fazi se bolezen zavira s serumom proti steklini. Takšne rane v večini primerov postanejo gnojne, zato poskušajo odložiti PHO. Med postopkom se uporablja primarni zapozneli šiv in uporabljajo antiseptična zdravila.

Rana zaradi ugriza kače zahteva tesno zavezo ali povoj. Poleg tega se rana zamrzne z novokainom ali se nanese mraz. Za nevtralizacijo strupa se injicira serum proti kačam. Pajkove ugrize blokira kalijev permanganat. Pred tem se strup iztisne, rana pa se zdravi z antiseptikom.

Zapleti

Neprevidno zdravljenje rane z antiseptiki vodi do suppuration rane. Nepravilna anestezija, poleg tega, da povzroči dodatne poškodbe, povzroča tesnobo pri pacientu zaradi prisotnosti bolečine.

Grob odnos do tkiv, slabo poznavanje anatomije vodi do poškodb velikih žil, notranjih organov in živčnih končičev. Nezadostna hemostaza povzroči nastanek vnetnih procesov.

Zelo pomembno je, da primarno kirurško zdravljenje rane opravi specialist v skladu z vsemi pravili.

Glede na roke ločijo zgodnja, zapoznela in pozna PHO. Zgodnja PST in odložena PST se izvajata v rani, ko ni znakov vnetja (še ni otekanja robov rane, zdravega izcedka) in je namenjena celjenju rane brez zapletov; pozno PST izvajamo v rani, ko so prisotni splošni in lokalni znaki vnetja (edem, sočni izcedek) in je namenjena preprečevanju hujših infekcijskih zapletov.

Po kanonih vojaških terenskih kirurgov se zgodnji PST izvaja v prvih 24 urah po poškodbi; odloženo - do 48 ur, če so bili sprejeti ukrepi za preprečevanje nalezljivih zapletov; pozno - po 24 urah, če antibiotiki niso bili dani, in po 48 urah, če so bili antibiotiki dani za preprečevanje infekcijskih zapletov.
Trenutno se zaradi uvedbe sredstev za zaščito ran v kirurgijo ti roki podaljšajo na 3-4 dni.

Operacija primarnega debridmana se ne izvaja v šoku (če pa ne vključuje ustavitve zunanje ali notranje krvavitve). Pri obsežnem uničenju okončin se primarno kirurško zdravljenje s tvorbo panja izvaja sočasno z odstranitvijo iz šoka. Primarno kirurško zdravljenje se lahko opusti s prodornimi ranami okončin, če ni velikega uničenja tkiva (krogla z nizko hitrostjo leta), poškodbe krvnih žil, živcev, kosti; s prodornimi in slepimi ranami prsnega koša, če ni notranje krvavitve,
odprt in naraščajoč pnevmotoraks. Ta predpostavka je še posebej racionalna, kadar je hkrati sprejeto veliko število žrtev. V ugodnem okolju je treba opraviti primarno kirurško zdravljenje, če ni bolj travmatično kot sama poškodba. Če pa se zdravljenje ne izvede, se izvaja intenzivna antibiotična terapija, kirurg pa pozorno opazuje ranjenca. Ob najmanjšem znaku okužbe rane (temperatura, povečanje edema, bolečine v rani) se takoj izvede pozno primarno kirurško zdravljenje.

V pogojih okrožne bolnišnice je priporočljivo izvesti operacijo primarnega kirurškega zdravljenja rane bodisi v nujni operacijski sobi (odprti zlom, obsežne rane, strelne rane, zmečkanine in odtrganje okončin) bodisi v čista garderoba (rane mehkih tkiv brez poškodb velikih žil, živcev in notranjih organov). Pri načrtovanju dela funkcionalnih prostorov oddelka mora kirurg poleg urgentne operacijske dvorane, kjer se izvajajo posegi akutnih obolenj trebušnih organov, zagotoviti tudi možnost operiranja v čisti garderobi. Zato mora biti ta prostor velik, da lahko vanj postavimo operacijsko mizo, mize za sterilni material in komplete instrumentov v paraformalinskih oksikatorjih. V tej operacijski sobi za previjanje je mogoče zagotoviti odstranitev žrtev iz šoka, izvajanje diagnostičnih in manjših terapevtskih manipulacij (torakocenteza, punkcija plevralne votline, laparocenteza, diagnostična laparotomija, skeletna vleka, lumbalna punkcija, toaleta ran). , transportna imobilizacija pred evakuacijo ponesrečenca v fazo specializirane oskrbe, repozicija zlomov radiusa na značilni lokaciji in zloma-izpaha skočnega sklepa, nalaganje mavca). Vse to je nepraktično izvajati v urgentni operacijski sobi zaradi možne kontaminacije žrtev z ulice in možne kontaminacije med nujnimi abdominalnimi operacijami.

Seveda je treba primarno kirurško zdravljenje ran prsnega koša in trebuha, glave opraviti v operacijski sobi.

Pogoji za izvedbo operacije primarnega kirurškega zdravljenja (PSD).

Nepogrešljivi pogoji za primarno kirurško zdravljenje morajo biti popolna anestezija in temeljito pranje same rane pred umazanijo pred primarnim kirurškim zdravljenjem.
Drugega brez prvega preprosto ni mogoče pravilno izvesti. Lokalna infiltracijska anestezija tudi ne zagotavlja mišične relaksacije in širine operativnega dostopa za temeljito izvedbo vseh elementov primarnega kirurškega zdravljenja.

V lokalni anesteziji z 0,25% -0,5% raztopino novokaina je mogoče izvesti primarno kirurško zdravljenje ran, ki niso predmet bolnišničnega zdravljenja (rane, ki ne prodrejo globlje od lastne fascije).
Analiza kliničnega materiala je pokazala, da se je pri zdravljenju ran v lokalni anesteziji primarno gnojenje pojavilo 5-krat pogosteje kot pri zdravljenju pod anestezijo.

Katere vrste anestezije je treba dati prednost v okrožni bolnišnici?

Vse je odvisno od izkušenj anesteziologa, ki tam dela. Seveda je najboljša anestezija anestezija. Toda zaradi nemogočega, včasih celo minimalnega pregleda nujno sprejetega bolnika v pogojih osrednje okrožne bolnišnice so možnosti inhalacijskega obdobja z intubacijo in mišično relaksacijo omejene. In to je ena od ovir za izvedbo celovite in izčrpne primarne kirurške obravnave odprtih zlomov v CRH.

Ne priporočamo uporabe intraosealne anestezije za primarno kirurško zdravljenje ran okončin, poškodb roke, stopala, odprtih zlomov in izpahov, saj to zahteva uporabo podveze, ki po eni strani omejuje čas operacije. operacije, po drugi strani pa poveča ishemijo tkiva in s tem poveča možnost infekcijskih zapletov.

V pogojih CRH je priporočljivo dati prednost prevodni anesteziji. Z dodatkom ostalih nenevarnih metod anestezije za urgentnega pacienta omogoča popolno anestezijo pri posegih na ključnici, celotnem zgornjem udu, na stopalu, spodnjem delu noge in kolenskem sklepu. Supraklavikularna metoda prevodne anestezije je indicirana za operacije na ramenskem sklepu ter rami, komolčnem sklepu, podlakti in roki.

"Kirurgija poškodb"
V.V. Ključevski