Primarno in sekundarno celjenje ran. Značilnosti vrst celjenja ran

Sekundarno celjenje rane je kompleksen anatomski proces, ki vključuje tvorbo novega vezivnega tkiva s predhodnim gnojenjem. Rezultat celjenja takšne rane bo grda brazgotina kontrastne barve. Od zdravnikov pa je malo odvisno: če je oseba na določen način poškodovana, se sekundarni napetosti ni mogoče izogniti.

Zakaj se rana dolgo časa ne celi

Enake rane pri vseh ljudeh se lahko celijo na različne načine: razlikujeta se tako trajanje celjenja kot sam proces. In če ima človek težave s tem (rana se zagnoji, krvavi, srbi), je za to več razlag.

okužba

Težave pri celjenju ranskih površin je mogoče razložiti z njihovo okužbo, ki se pojavi bodisi takoj po poškodbi ali čez nekaj časa. Na primer, če se higienska pravila ne upoštevajo v fazi previjanja ali čiščenja rane, lahko škodljivi mikroorganizmi prodrejo vanjo.

Ali je rana okužena ali ne, lahko razberemo po povišani telesni temperaturi, pordeli koži in oteklini okrog poškodovanega mesta. Ko pritisnete na tumor, se pojavi huda bolečina. To kaže na prisotnost gnoja, ki povzroča zastrupitev telesa, kar povzroča splošne simptome.

Sladkorna bolezen

Sladkorni bolniki težko zacelijo celo lahke praske, vsaka poškodba pa hitro pripelje do gnojne okužbe. To je posledica dejstva, da je pri diabetes mellitusu strjevanje krvi običajno povečano, tj. predebela je.

Zaradi tega je prekrvavitev motena, določene krvne celice in elementi, ki bi lahko prispevali k celjenju rane, pa preprosto ne pridejo do nje.

Še posebej slabo se celijo poškodbe nog pri diabetikih. Majhna praska se pogosto spremeni v trofični ulkus in gangreno. To je posledica otekanja nog, saj se je zaradi velike količine krvne vode še težje »približati« poškodovanim mestom.

Starejša starost

Težavno celjenje ran opažamo tudi pri starejših. Pogosto trpijo zaradi bolezni srca in krvnih žil, kar povzroča tudi motnje v delovanju krvi. Toda tudi če je starejši človek razmeroma zdrav, so vseeno vsi organi izrabljeni, zato se proces krvnega obtoka upočasni, rane pa se celijo dolgo časa.

Šibka imuniteta

Rane se slabo celijo tudi pri oslabljenih bolnikih. Oslabljena imuniteta je lahko posledica pomanjkanja vitaminov ali sočasnih bolezni. Pogosto sta ta dva dejavnika združena. Od bolezni, ki vplivajo na poslabšanje celjenja ran, ločimo HIV, onkologijo, debelost, anoreksijo in različne krvne bolezni.

Mehanizem sekundarnega celjenja ran

Primarno celjenje, poenostavljeno povedano, je povezava koncev rane in njihovo zlitje. To je mogoče z rezi ali preprostimi kirurškimi preboji, ko v rani ni prostega prostora. Primarno celjenje poteka hitreje in ne pušča sledi. To je naraven anatomski proces, povezan z resorpcijo odmrlih celic in nastajanjem novih.

Če je poškodba resnejša (iztrgan je kos mesa), potem robov rane ni mogoče preprosto zašiti. Lažje si to razložimo na primeru oblačil: če na rokavu srajce izrežete kos blaga, robove združite in zašijete, se bo rokav skrajšal. Da, in nošenje takšne srajce bo neprijetno, saj se bo tkanina nenehno raztezala in si prizadevala, da bi se znova raztrgala.

Enako z mesom: če sta konca rane oddaljena, ju ni mogoče zašiti. Zato bo celjenje sekundarno: najprej se bo v votlini začelo oblikovati granulacijsko tkivo, ki bo zapolnilo ves prosti prostor.

Začasno ščiti sluznico, zato ga med prevezami ni mogoče odstraniti. Medtem ko je rana prekrita z granulacijskim tkivom, se pod njo postopoma oblikuje vezivno tkivo: poteka proces epitelizacije.

Če je rana obsežna in je bolnikova imuniteta oslabljena, se bo tvorba epitelija pojavila počasi. V tem primeru se granulacijsko tkivo ne bo popolnoma raztopilo, ampak bo delno zapolnilo votlino in oblikovalo brazgotino. Sprva je rožnata, sčasoma pa se žile izpraznijo in brazgotina postane belkasta ali bež.

Mimogrede! Videz granulacijskega tkiva je odvisen od narave in globine rane. Toda pogosteje je precej tanek, ima rdeče-rožnato barvo in zrnato površino (iz lat. granum- žito). Zaradi velikega števila krvnih žil zlahka zakrvavi.

Pripravki za pospešitev celjenja ran

Zunanja sredstva za celjenje ran po sekundarnem namenu morajo imeti več lastnosti:

• protivnetno (ne dovolite razvoja vnetja);
• razkužilo (uniči mikrobe);
• analgetik (za lajšanje bolnikovega stanja);
• regeneracijo (za spodbujanje hitrega procesa nastajanja novih celic).

Danes lahko v lekarnah najdete veliko različnih mazil in gelov, ki imajo zgoraj navedene lastnosti. Preden kupite določeno zdravilo, se morate posvetovati z zdravnikom, saj ima vsako zdravilo svoje značilnosti.

Levomekol

Univerzalno mazilo, ki ga morate imeti v garderobah bolnišnic. Pravzaprav je antibiotik, ki preprečuje razvoj gnojne okužbe. Uporablja se tudi pri ozeblinah in opeklinah, vendar le na začetku. Ko se rana prekrije s skorjo (krasta) ali se začne celiti, je treba Levomekol preklicati in uporabiti nekaj drugega.

Preveliko odmerjanje (dolgotrajna ali pogosta uporaba) lahko povzroči kopičenje antibiotika v telesu in povzroči spremembe v strukturi beljakovin. Neželeni učinki vključujejo blago rdečico, otekanje kože, srbenje. Levomekol je poceni: približno 120 rubljev za 40 g.

Argosulfan

Osnova tega zdravila za sekundarno celjenje ran je koloidno srebro. Odlično razkuži, mazilo pa je uporabno 1,5 meseca. Regenerativne lastnosti so nekoliko nižje kot pri drugih zdravilih, zato se Argosulfan običajno predpisuje na začetku ali sredi zdravljenja zapletenih ran, da bi zagotovo ubili vse mikrobe.

Zdravilo je precej drago: 400-420 rubljev na pakiranje 40 g.

Solkozeril

Edinstven pripravek, ki vsebuje komponente krvi mladih telet. Ugodno vplivajo na celjenje sekundarnih ran, prispevajo k nasičenosti celic s kisikom, pospešujejo sintezo granulacijskega tkiva in zgodnje brazgotinjenje.

Še ena značilnost Solcoseryl: proizvaja se tudi v obliki gela, ki ga je dobro uporabiti za mokre rane, kot so trofični ulkusi. Primeren je tudi za opekline in že zaceljene rane. Povprečna cena: 320 rubljev za 20 g.

Priljubljeno zdravilo za nosečnice in mlade matere, saj v njegovi sestavi ni ničesar, kar bi lahko škodovalo plodu ali otroku. Zdravilna učinkovina zdravila - dekspantenol - ko vstopi v površino rane, se spremeni v pantotensko kislino. Je katalizator regeneracijskih procesov.

Večinoma se pantenol uporablja za opekline. Primeren pa je tudi za obsežne in globoke rane drugačne narave. S tem zdravilom lahko pospešimo tudi sekundarno celjenje šiva po operaciji. Nanaša se enostavno in enakomerno, ne da bi ga bilo treba sprati pred naslednjim nanosom. Cena: 250-270 rubljev za 130 g.

Baneocin

Antibakterijsko sredstvo v obliki mazila (za suhe rane) in praška (za izpiranje). Ima odličen prodoren učinek, zato spodbuja hitro celjenje. Vendar ga je nemogoče uporabljati pogosto in dolgo, ker se antibiotik kopiči v telesu. Stranski učinek je lahko delna izguba sluha ali težave z ledvicami.

Baneocin mazilo lahko kupite za 340 rubljev (20 g). Prašek bo stal malo več: 380 rubljev za 10 g.

Ambulanta

Je prašek na osnovi zdravilnih rastlin in salicilne kisline. Lahko se uporablja po tečaju Baneocina kot adjuvansa. Ima protivnetne, analgetične in antiseptične lastnosti. Suši rano in s tem preprečuje gnojenje. Ambulanta - poceni prašek: samo 120 rubljev na 10 g.

Pri uporabi tega ali onega zdravila ne pozabite prebrati navodil. Eno mazilo je priporočljivo nanesti pod povoj, drugo bolje celi rane na zraku. V navodilih je navedeno tudi trajanje uporabe, pogostost in možni neželeni učinki. Toda za sekundarno celjenje ran je še vedno bolje izbrati kakšno zdravilo, saj se bo brez njega površina rane gnojila, bolela in se morda sploh ne bo zacelila.

Po načinu celjenja rane delimo na rane, ki se celijo s primarnim nategom, sekundarnim nategom in celijo pod krasto (slika 1).

Primarna napetost aseptične ali naključne rane se celijo z majhnimi velikostmi, ko so robovi ločeni drug od drugega za največ 10 mm, z rahlo okužbo. V večini primerov se rane po primarni kirurški debridementu s šivanjem celijo s primarno intencijo. To je najboljša vrsta celjenja ran, se pojavi hitro, v 5-8 dneh, ne povzroča zapletov in funkcionalnih motenj. Brazgotina je gladka, neopazna. Pri celjenju s primarnim namenom lahko pride do zapletov

riž. 1. Vrste celjenja ran (shema):

a – zdravljenje s primarnim namenom;

b - celjenje s sekundarno namero.

v obliki gnojenja in / ali razhajanja robov rane. Divergenca brez supuracije je redka in je posledica napak v kirurški tehniki. Glavni vzrok gnojenja je nezadostno kirurško zdravljenje rane, neupravičeno šivanje in / ali obsežna poškodba okoliških tkiv. Lokalna gnojna okužba se običajno razvije v prvih 3-5 dneh po poškodbi. Če obstajajo znaki gnojenja ali celo sum na možnost njegovega razvoja, je treba pregledati rano brez odstranitve šivov s širjenjem robov rane. Če se hkrati odkrije mesto nekroze in / ali celo majhna količina gnojnega ali seroznega izcedka, potem postane dejstvo gnojenja gotovo. V prihodnosti se taka rana zaceli s sekundarno namero.

Zdravljenje sekundarna napetost nastane po hudem vnetju z gnojenjem in razvojem granulacijskega tkiva, ki se nato spremeni v grobo brazgotino. Postopek čiščenja gnojne rane poteka postopoma. Pri dobrem odtoku v 4-6 dneh se razvije izrazita razmejitev celotne rane in pojavijo se ločene granulacije. Če meje z živimi tkivi niso določene, se čiščenje rane ne more dokončati samo od sebe. To je indikacija za sekundarno debridement in dodatno drenažo. Včasih lahko zdravo granulacijsko tkivo zapre sekvestre in mikroabscese v globini rane, kar se klinično kaže z infiltracijo tkiva in subfebrilno temperaturo. V teh primerih je potrebna široka revizija in sekundarna kirurška oskrba rane, ki jo opravi specialist kirurg. Objektivna merila za oceno poteka procesa rane:

Hitrost celjenja ran. Pri normalnem celjenju se površina rane dnevno zmanjša za 4 % ali več. Če se hitrost celjenja upočasni, lahko to kaže na razvoj zapletov.

bakteriološki nadzor. Bakteriološka analiza biopsij se izvede z določanjem števila mikrobov na 1 g tkiva. Če se število mikrobov poveča na 10x5 ali več na 1 g tkiva, to kaže na razvoj lokalnih gnojnih zapletov.

Celjenje pod krasto se pojavi pri površinskih poškodbah kože - odrgnine, odrgnine, opekline itd. Kraste ne odstranjujemo, če ni znakov vnetja. Celjenje pod krasto traja 3-7 dni. Če je pod krasto nastal gnoj, je potrebno kirurško zdravljenje rane z odstranitvijo kraste, nadaljnje celjenje pa poteka glede na vrsto sekundarne namere.

Zapleti pri celjenju ran vključujejo razvoj okužbe, krvavitev, zevanje.

Ob hkratni poškodbi jeter ali črevesja je indicirana rana, zapletena s poškodbo organa.

I.Y. Rane delimo tudi glede na poškodovani del telesa, na primer rane obraza, glave, vratu, zgornjih okončin ipd.

2. Preprečevanje in zdravljenje okužbe v rani.

3. Doseganje ozdravitve v najkrajšem možnem času.

4. Popolna obnova delovanja poškodovanih organov in tkiv.

1. PRVA POMOČ

odpraviti zgodnje življenjsko nevarne zaplete rane,

preprečite nadaljnjo okužbo rane.

Najhujši zgodnji zapleti rane so krvavitev, razvoj travmatskega šoka in poškodbe vitalnih notranjih organov.

Razen začetni vstop mikroorganizmov po možnosti v rani in njihovo nadaljnje prodiranje iz kože pacienta, iz okoliškega zraka, iz različnih predmetov. Za preprečitev dodatnega prodiranja bakterij v odstranite nečistoče iz okoliške kože.

Nato sledi namažite robove rane 5% alkoholno tinkturo joda in nanesite aseptični povoj, in po potrebi - stiskanje.

Nadaljnji ukrepi za zdravljenje rane so določeni glede na njeno vrsto glede na stopnjo okužbe. Dodelite zdravljenje operativnih (aseptičnih), sveže okuženih in gnojnih ran.

Celjenje rane s sekundarnim namenom se pojavi pri gnojni okužbi, ko je njena votlina napolnjena z gnojem in mrtvimi tkivi. Celjenje takšne rane je počasno. S sekundarno namero se nešite rane celijo z razhajanjem robov in sten. Prisotnost tujkov, nekrotičnih tkiv v rani, pa tudi beriberi, sladkorna bolezen, kaheksija (zastrupitev z rakom) ovirajo tkiva in vodijo do celjenja rane s sekundarnim namenom. Včasih se z gnojno rano njena tekoča vsebina razširi skozi intersticijske razpoke na kateri koli del telesa na precejšnji razdalji od žarišča procesa in tvori proge. Pri nastanku gnojnih prog je pomembno nezadostno praznjenje gnojne votline navzven; najpogosteje nastanejo z globokimi ranami. Simptomi: gnilen vonj po gnoju v rani, vročina, bolečina, oteklina pod rano. Zdravljenje prog - odpiranje s širokim rezom. Preprečevanje - zagotovitev prostega odtoka gnoja iz rane (drenaža), popolno kirurško zdravljenje rane.

Običajno obstaja več stopenj celjenja rane po sekundarnem namenu. Najprej se rana očisti nekrotičnega tkiva. Proces zavrnitve spremlja obilen gnojni izcedek in je odvisen od lastnosti mikroflore, bolnikovega stanja, pa tudi od narave in razširjenosti nekrotičnih sprememb. Nekrotizirano mišično tkivo se hitro zavrne, počasi - hrustanec, kost. Pogoji čiščenja ran so različni - od 6-7 dni do nekaj mesecev. V naslednjih fazah, skupaj s čiščenjem rane, pride do tvorbe in rasti granulacijskega tkiva, namesto katerega po epitelizaciji nastane brazgotinsko tkivo. S prekomerno rastjo granulacijskega tkiva se žge z raztopino lapisa. pod sekundarno napetostjo ima nepravilno obliko: večžarek, umaknjen. Čas nastanka brazgotine je odvisen od območja lezije, narave vnetnega procesa.

Šivane neokužene rane se celijo s primarnim namenom (glej zgoraj), nezašite - s sekundarnim namenom.

Pri okuženi rani okužba ovira proces celjenja. Dejavniki, kot so izčrpanost, kaheksija, beriberi, izpostavljenost prodornemu sevanju, izguba krvi, igrajo veliko vlogo pri razvoju okužbe, poslabšajo njen potek in upočasnijo celjenje ran. Močno tekoča, nastala v kontaminirani rani, ki je bila pomotoma zašita.

Okužbo, ki jo povzroči mikrobna flora, ki vstopi v rano ob poškodbi in se razvije pred začetkom granulacije, imenujemo primarna okužba; po nastanku granulacijske gredi - sekundarna okužba. Sekundarna okužba, ki se razvije po odstranitvi primarne, se imenuje ponovna okužba. V rani se lahko pojavi kombinacija različnih vrst mikrobov, to je mešana okužba (anaerobno-gnojna, gnojno-gnilna itd.). Vzroki sekundarne okužbe so grobe manipulacije v rani, stagnacija gnojnega izcedka, zmanjšanje odpornosti telesa itd.

Praktično pomembno je dejstvo, da se med primarno okužbo mikrobi, ki pridejo v rano, začnejo razmnoževati in kažejo patogene lastnosti ne takoj, ampak čez nekaj časa. Trajanje tega obdobja je v povprečju 24 ur (od nekaj ur do 3-6 dni).

Nato se patogen razširi izven rane. Bakterije, ki se hitro razmnožujejo, prodrejo po limfnih poteh v tkiva, ki obdajajo rano.

Pri strelnih ranah pogosteje pride do okužbe, ki jo pospešuje prisotnost tujkov (nabojev, šrapnelov, kosov oblačil) v kanalu rane. Visoka pogostost okužbe s strelnimi ranami je povezana tudi s kršitvijo splošnega stanja telesa (šok, izguba krvi). Spremembe v tkivih med strelno rano segajo daleč preko kanala rane: okoli njega se oblikuje območje travmatske nekroze, nato pa območje molekularnega pretresa. Tkiva v zadnjem območju ne izgubijo popolnoma sposobnosti preživetja, vendar lahko neugodni pogoji (okužba, stiskanje) povzročijo njihovo smrt.

Celjenje s sekundarno intencijo (sanatio per secundam intentionem; sinonim: celjenje z gnojenjem, celjenje z granulacijo, sanatio per suppurationem, per granulationem) nastopi, če stene rane niso sposobne preživeti ali so med seboj zelo oddaljene, to je pri ranah z velikim območje poškodbe; z okuženimi ranami, ne glede na njihovo naravo; z ranami z majhno površino poškodbe, vendar široko zevajo ali jih spremlja izguba snovi. Velika razdalja med robovi in ​​stenami takšne rane ne omogoča nastanka primarnega lepljenja v njih. Fibrinozne usedline, ki pokrivajo površino rane, samo prikrijejo vidna tkiva in jih malo zaščitijo pred vplivi zunanjega okolja. Prezračevanje in sušenje hitro povzroči odmrtje teh površinskih plasti.

Med celjenjem s sekundarnim namenom so izraziti pojavi razmejitve, rana se očisti s taljenjem fibrinoznih mas, z zavrnitvijo nekrotičnih tkiv in njihovim odvajanjem iz rane navzven. Proces vedno spremlja bolj ali manj obilno izločanje gnojnega eksudata. Trajanje vnetne faze je odvisno od razširjenosti nekrotičnih sprememb in narave tkiv, ki jih je treba zavrniti (hitro odmrlo mišično tkivo se zavrne, počasi - kite, hrustanec, zlasti kosti), od narave in vpliva mikroflore rane, o splošnem stanju telesa ranjenca. V nekaterih primerih je biološko čiščenje rane končano v 6-7 dneh, v drugih pa se vleče več tednov in celo mesecev (na primer z odprtimi okuženimi zlomi).

Tretja faza procesa rane (faza regeneracije) je le delno prekrita z drugo. V polni meri se pojavi reparacije razvije že po koncu biološkega čiščenja rane. Tako kot pri per primam celjenju se spuščajo v zapolnitev rane z granulacijskim tkivom, vendar s to razliko, da se ne sme zapolniti ozke reže med stenami rane, ampak več. velika votlina, včasih s prostornino več sto mililitrov ali površino več deset kvadratnih centimetrov. Pri pregledu rane je jasno vidna tvorba velikih mas granulacijskega tkiva. Ker je rana napolnjena z granulacijami in predvsem na koncu, pride do epitelizacije, ki prihaja iz robov kože. Epitel raste na površini granulacij v obliki modrikasto-belega roba. Hkrati v perifernih delih granulacijskih mas poteka preoblikovanje v brazgotinsko tkivo. Dokončna tvorba brazgotine se običajno pojavi po popolni epitelizaciji granulacij, to je po celjenju rane. Nastala brazgotina je pogosto nepravilne oblike, je bolj masivna in obsežna kot po celjenju per primam, včasih lahko vodi v kozmetično napako ali ovira delovanje (glej Brazgotina).

Trajanje tretje faze procesa rane, tako kot druga, je drugačno. Z obsežnimi okvarami ovojnice in spodnjih tkiv, oslabljenim splošnim stanjem ranjenca in pod vplivom številnih drugih neugodnih vzrokov se popolno celjenje rane znatno upočasni.

Pri tem je izjemnega pomena naslednja okoliščina: širjenje rane neizogibno povzroči vnos mikrobov vanjo (iz okoliške kože, iz okoliškega zraka, med prevezami - iz rok in iz nazofarinksa osebja). Tudi kirurške, aseptično povzročene rane ni mogoče zaščititi pred to sekundarno bakterijsko kontaminacijo, če ne odpravimo njenega zeva. Nezgodne in bojne rane so bakterijsko kontaminirane od samega nanosa, nato pa se tej primarni kontaminaciji doda še sekundarna kontaminacija. Tako se celjenje ran s sekundarno namero pojavi s sodelovanjem mikroflore. Narava in stopnja vpliva, ki ga imajo mikrobi na proces rane, določa razliko med bakterijsko kontaminirano rano in okuženo rano.

bakterijsko okužena imenujemo rana, v kateri prisotnost in razvoj mikroflore ne poslabšata poteka ranskega procesa.

Mikroorganizmi, ki vegetirajo v rani, se obnašajo kot saprofiti; naseljujejo samo nekrotična tkiva in tekočo vsebino votline rane, ne da bi prodrli v globino živih tkiv. Nekaj ​​mikrobov, mehansko vnesenih v odprto bezgavko, skoraj vedno lahko odkrijemo v naslednjih urah po poškodbi v področnih bezgavkah, kjer pa hitro odmrejo. Pojavi se lahko tudi kratkotrajna bakteriemija, ki prav tako nima patološkega pomena. Ob vsem tem mikroorganizmi nimajo opaznega lokalnega toksičnega učinka, nastali splošni pojavi pa niso posledica števila in vrste mikroflore, temveč razširjenosti nekrotičnih sprememb v tkivih in večje ali manjše mase absorbiranih produktov razpada. Poleg tega mikrobi, ki se hranijo z odmrlimi tkivi, prispevajo k njihovemu taljenju in povečanemu sproščanju snovi, ki spodbujajo demarkacijsko vnetje, kar pomeni, da lahko pospešijo čiščenje ran. Takšen vpliv mikrobnega dejavnika velja za ugodnega; obilno gnojenje rane, ki ga povzroča, ni zaplet, saj je med celjenjem s sekundarnim namenom neizogibno. Seveda to nima nobene zveze z rano, ki se mora zaceliti per primam. Tako je zagnojitev tesno zašite kirurške rane zagotovo resen zaplet. "Čiste" kirurške rane niso podvržene gnojenju v vseh primerih njihove bakterijske kontaminacije; znano je, da kljub strogemu upoštevanju pravil asepse v teh ranah skoraj vedno najdemo mikroorganizme pred šivanjem (čeprav v minimalni količini), rane pa se še vedno celijo brez gnojenja. Celjenje per primam je možno tudi pri naključnih ranah, ki očitno vsebujejo mikrofloro, če je kontaminacija majhna, rana pa ima majhno cono poškodbe tkiva in je lokalizirana na območju z obilno prekrvavitvijo (obraz, lasišče itd.). Zato je bakterijska kontaminacija rane obvezna in niti ne negativna komponenta celjenja sekundarne namere in pod določenimi pogoji ne preprečuje celjenja rane primarne namere.

V nasprotju s tem v okužen V rani vpliv mikroflore bistveno poslabša potek ranskega procesa med celjenjem per secundam, celjenje per primam pa ga onemogoči. Mikrobi se močno širijo v globino sposobnih tkiv, se v njih razmnožujejo in prodirajo v limfne in krvne poti. Produkti njihove vitalne aktivnosti škodljivo vplivajo na žive celice, povzročajo nasilno, progresivno naravo sekundarne nekroze tkiv, in ko se absorbirajo, povzročijo izrazito zastrupitev telesa, katere stopnja ni primerna velikosti celice. rana in območje poškodbe okoliških tkiv. Razmejitveno vnetje je zakasnjeno in lahko je motena že začeta razmejitev. Vse to vodi v najboljšem primeru do močne upočasnitve celjenja ran, v najslabšem primeru do smrti ranjenca zaradi hude toksemije ali generalizacije okužbe, to je zaradi sepse rane. Vzorci porazdelitve procesa v tkivih in morfološke spremembe v njih so odvisni od vrste okužbe rane (gnojna, anaerobna ali gnojna).

Povzročitelji so običajno isti mikroorganizmi, ki se nahajajo v rani, ko je ta bakterijsko onesnažena. To še posebej velja za klice gnitja, ki so prisotni v vsaki rani, ki se per sekundam zaceli, a le občasno dobijo pomen povzročiteljev gnitja. Patogeni anaerobi - Clostr. perfringens, oedematiens itd. - tudi pogosto vegetirajo v rani kot saprofiti. Manj pogosta je kontaminacija rane s piogenimi mikrobi - stafilokoki in streptokoki, ki ne prehajajo v okužbo.

Prehod bakterijske kontaminacije v okužbo rane se pojavi pod številnimi pogoji. Sem spadajo: 1) kršitev splošnega stanja telesa - izčrpanost, krvavitev, hipovitaminoza, poškodba s prodornim sevanjem, preobčutljivost na tega patogena itd .; 2) huda poškodba okoliških tkiv, ki je povzročila obsežno primarno nekrozo, dolgotrajen vazospazem, oster in dolgotrajen travmatični edem; 3) zapletena oblika rane (navijanje prehodov, globoki "žepi", stratifikacija tkiva) in na splošno težave pri odtoku iz rane navzven; 4) posebej obsežna kontaminacija rane ali kontaminacija s posebej virulentnim sevom patogenega mikroba. Nekateri avtorji dvomijo o vplivu te zadnje točke.

Vendar le on pojasnjuje dejstvo, da "majhne" kršitve asepse pri kirurškem delu pogosto potekajo brez zapletov, če operacijska soba ni kontaminirana s piogeno (kokalno) floro. V nasprotnem primeru se po "čistih" in nizko travmatičnih operacijah takoj pojavi vrsta suppuration (za kilo, vodenico testisa), isti povzročitelj pa najdemo v vseh gnojnih ranah. Pri takšnem gnojenju lahko le takojšnja odstranitev šivov in redčenje robov rane prepreči nadaljnji razvoj in hud potek nastale okužbe rane.

Z ugodnim potekom okužene rane je sčasoma proces še vedno omejen zaradi tvorbe območja infiltracije levkocitov in nato granulacijske gredi. V tkivih, ki so ohranila sposobnost preživetja, so invazivni patogeni podvrženi fagocitozi. Nadaljnje čiščenje in reparacija potekata kot pri celjenju rane per secundam intentionem.

Okužba rane se imenuje primarna, če se je razvila pred začetkom razmejitve (tj. v prvi ali drugi fazi procesa rane), sekundarna pa, če se pojavi, ko se je razmejitev že začela. Sekundarna okužba, ki se je pojavila po izločitvi primarne, se imenuje ponovna okužba. Če se nepopolni primarni ali sekundarni okužbi pridruži okužba, ki jo povzroča druga vrsta patogena, potem govorimo o superinfekciji. Kombinacija različnih vrst okužbe se imenuje mešana okužba (anaerobno-gnojna, gnojno-gnilna itd.).

Vzroki za razvoj sekundarne okužbe so lahko najpogosteje zunanji vplivi na rano, ki so kršili ustvarjeno razmejitveno pregrado (grobe manipulacije v rani, neprevidna uporaba antiseptikov itd.) Ali stagnacija izcedka v votlini rane. V slednjem primeru so stene rane, prekrite z granulacijami, primerljive z membrano piogenega abscesa (glej), ki se z nadaljnjim kopičenjem gnoja uzurpira, kar omogoča širjenje procesa na okoliška tkiva. Sekundarna okužba in superinfekcija rane se lahko razvijeta tudi pod vplivom poslabšanja splošnega stanja ranjenca. Tipičen primer je gnojna superinfekcija rane, poškodovane s primarno anaerobno okužbo; slednji povzroči masivno nekrozo tkiv in močno oslabitev organizma kot celote, v kateri gnilobna mikroflora, ki je obilno poseljena odmrla tkiva, pridobi patogeno aktivnost. Včasih je možno povezati sekundarno okužbo rane z dodatno kontaminacijo s posebno virulentnim patogenom, vendar jo običajno povzročijo mikrobi, ki so že prisotni v rani.

Poleg opisanih lokalnih pojavov, ki zaznamujejo rano in potek ranskega procesa, vsaka rana (razen najlažjih) povzroči kompleksen sklop sprememb v splošnem stanju telesa. Nekateri od njih so neposredno posledica same travme in jo spremljajo, drugi pa so povezani s posebnostmi njenega nadaljnjega poteka. Od sočasnih motenj so praktično pomembne pomembne, življenjsko nevarne hemodinamične motnje, ki izhajajo iz hudih poškodb zaradi obilne izgube krvi (glej), izjemno močnega draženja bolečine (glej Šok) ali obojega. Kasnejše motnje so predvsem posledica vsrkavanja produktov iz rane in okoliških tkiv. Njihovo intenzivnost določajo značilnosti rane, potek procesa rane in stanje telesa. V primeru rane z majhno površino poškodbe, celjenje s primarnim namenom, so splošni pojavi omejeni na febrilno stanje 1-3 dni (aseptična vročina). Pri odraslih temperatura redko presega subfebrile, pri otrocih je lahko zelo visoka. Vročino spremlja levkocitoza, običajno zmerna (10-12 tisoč), s premikom levkocitne formule v levo in pospeševanjem ROE; ti indikatorji so poravnani kmalu po normalizaciji temperature. Z gnojenjem rane se razvije bolj izrazita in dolgotrajna gnojno-resorptivna vročina (glej).

Pri njej sta intenzivnost in trajanje temperaturnih in hematoloških sprememb tem večja, čim pomembnejša je površina poškodbe tkiva, obsežnejše kot so primarne in sekundarne nekrotične spremembe, več bakterijskih toksinov se absorbira iz rane. Purulentno-resorptivna vročina je še posebej očitna, ko je rana okužena. Če pa so v rani zelo velike mase nekrotičnih tkiv, katerih zavrnitev traja dolgo časa, potem tudi brez prehoda bakterijske kontaminacije rane v okužbo izrazita in dolgotrajna gnojno-resorptivna vročina močno oslabi ranjenca. in ogroža razvoj travmatične izčrpanosti (glej). Pomembna značilnost gnojno-resorptivne vročine je ustreznost splošnih motenj lokalnim vnetnim spremembam v rani. Kršitev te ustreznosti, razvoj hudih splošnih pojavov, ki jih ni mogoče razložiti le z resorpcijo iz rane, kažejo na možno generalizacijo okužbe (glej sepso). Hkrati lahko nezadostnost obrambnih reakcij telesa, ki je nastala kot posledica hude zastrupitve z rano in izgubo krvi, izkrivlja sliko splošnih motenj, kar vodi do odsotnosti temperaturne reakcije in levkocitoze. Napoved v primerih takšnega "areaktivnega" poteka okužbe rane je neugodna.

11969 0

Celjenje s sekundarno intenco ima določene prednosti pred primarnim celjenjem po rekonstrukciji. Tkivni defekti, popravljeni z režnji, imajo večjo napetost kože, kar povzroča pooperativno bolečino. Celjenje s sekundarno namero tudi odpravi možnost poškodbe živca med rekonstrukcijo in nastanek sekundarne rane na mestu darovalca.

V nasprotju s splošnim in »obveščenim« prepričanjem odprte rane običajno ne bolijo. Čeprav so suhe rane lahko neprijetne, je sekundarno celjenje v vlažnem okolju običajno neboleče in redko zahteva večje lajšanje bolečin kot acetaminofen. Močna bolečina lahko kaže na okužbo. Tudi obsevane rane se celijo dobro, čeprav počasi. Kri, nakopičena po operaciji, se zlahka odstrani iz rane, ne da bi povzročila nastanek hematoma in seroma.

Rane pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitev je enostavno zdraviti z lokalnimi hemostatiki, kot je oksidirana celuloza (OxyCel, Becton Dickinson, ZDA). Tkivo, ki je umrlo med elektrokoagulacijo, se zlahka odlušči iz rane, odsotnost šivalnega materiala v rani pa izključuje razvoj reakcije na tuje telo. Pri ranah, ki se celijo sekundarno, ni več možnosti za razvoj okužbe kot pri ranah po primarni sanaciji, če se vzdržuje čistoča.

Izbor ran, ki jih je pustila zaceliti sekundarna intencija

Kdaj se kirurg odloči za zdravljenje s sekundarno namero? Prvič, končna odločitev o vrsti popravka mora temeljiti na dogovoru med kirurgom in pacientom. Bolnik mora videti rano, da ve, koliko tkiva je treba odstraniti, da se tumor uniči. Obravnavana je pričakovana vrsta brazgotine, trajanje celjenja rane, pa tudi vloga pacienta (njegove družine, zdravstvenega osebja) pri oskrbi rane. Če se pacient želi odločiti za sekundarno celjenje, mora kirurg oceniti tako pacientovo telo kot značilnosti rane. V procesu celjenja s sekundarno namero se mora pravilno zdravljenje rane zanašati na že objavljene podatke, kot so Zitellijeve smernice.

Priprava rane in nega med celjenjem s sekundarno intencijo

Izvajamo naslednjo metodo zdravljenja ran, izbranih za celjenje s sekundarno namero. Načela za optimizacijo celjenja ran so navedena v tabeli 1. 1. Začetno zapiranje rane vključuje pacienta ali negovalce, če obstajajo. Če se odstrani večja količina pokostnice (>1 cm), je potrebna dekortikacija kosti, da se izpostavi diploidna plast za ustrezno tvorbo granulacijskega tkiva. To lahko storite z rotacijskim rezalnikom kosti, kleščami, ogljikovim dioksidom ali erbijevim:YAG (itrijevim aluminijevim granatnim) laserjem.

Dekortikacija kosti mora ustvariti izpostavljene kostne segmente, manjše od 1 cm ali premaknjene proti periferiji mehkega tkiva. Tako izpostavljena kost, če ni vlažna, lahko odmre in ovira celjenje ran. Vodikovega peroksida ne smemo zaporedoma nanašati na izpostavljen hrustanec ali kost, saj ima učinek sušenja. Rane, izpostavljene kostem, je treba redno pregledovati, da odstranimo tkivo, ki ni sposobno preživetja, dokler ne nastane polno ležišče granulacijskega tkiva. Prisotnost pomembne okužbe (hondritis ali osteomielitis) je v teh situacijah redka.

Tabela 1

Osnovna načela za optimalno oskrbo ran

Ponatisnjeno z dovoljenjem Bryanta R. Znanost in resničnost celjenja ran. V: Celjenje ran: znanosti. 1997 Program Društva za celjenje ran in Društva medicinskih sester za rane, stomo in kontinenco, Nashville, TN, 12. junij 1997.

Odstranimo ostanke strdkov, koagulirane delce tkiva in opravimo temeljito hemostazo ležišča rane. Nanesemo zadostno količino antibakterijskega mazila (cink bacitracin), da preprečimo izsušitev rane. Če ima bolnik kontaktno alergijo na bacitracin, se lahko uporabi drug antibiotik ali beli vazelin.

Nato se nanese tlačna obloga (sestavljena iz plasti tkiva, ki se ne suši; tamponov iz gaze, zobnih zvitkov ali vatiranih kroglic za zapolnitev rane; in papirnatega obliža). Po potrebi lahko za dodaten pritisk uporabite lepilne (Medipore, 3M Health Care) ali nelepljive elastične materiale (Coban, 3M Health Care).

Prostorsko težka področja, kot je zunanje uho, lahko zahtevajo toplotno občutljivo plastiko (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) in šive za doseganje tesne in udobne pokritosti. Če ima pacient kontaktno alergijo na sestavine obliža, potem uporaba Aquaplasta ali Cobana pomaga preprečiti draženje in alergije. Pacienta pošljemo domov opremljenega s kontaktnimi številkami in pisnimi navodili za oskrbo rane.

Bolnikom je naročeno, naj tlačno oblogo odstranijo po 24 ali 48 urah.Izvede se pranje z vodo iz pipe, fiziološko raztopino ali vodikovim peroksidom, da se odstranijo skorje in ostanki iz same rane in okoliške kože. Bolnike spodbujamo, da odstranijo mehke fibrinozne obloge z ležišča rane, vendar ne do te mere, da povzročijo več kot natančno kapilarno krvavitev. Rana se posuši. Nanese se antibakterijsko mazilo, ohlapna obloga iz blaga, ki se ne suši (Tefla, Kendall Healthcare Products) in papirnati obliž (Micropore, 3M Health Care). Pacientom posebej svetujemo, naj vzdržujejo vlažno okolje in se izogibajo suhim krastam, saj suha krasta bistveno upočasni celjenje rane in poveča pooperativno bolečino.

Čiščenje rane in menjava oblog se prvi teden izvaja dvakrat dnevno, nato pa enkrat dnevno do popolnega celjenja. Da bi lažje določili vrsto potrebnega povoja, sl. 1 in v tabeli. Tabela 2 opisuje vrste oblog, ki so na voljo, in indikacije za njihovo uporabo.

riž. 1. Nameni oblačenja in razvrstitev izdelkov

tabela 2

Prilagajanje oblog posebnim značilnostim rane

Prirejeno in ponatisnjeno z dovoljenjem Krasnerja D. Odločitve oblačenja za enaindvajseto stoletje. InrKrasner D, Kane D (ur.). oskrba kronične rane. 2. izd. Wayne, PA: Publikacije o upravljanju zdravja, 1977:139-151.

Rane pregledamo po enem tednu zaradi ugotavljanja ustreznosti oskrbe, usposobljenosti in odkrivanja neželenih učinkov. Rano nato mesečno pregledujemo, dokler se popolnoma ne zaceli. Po ozdravitvi bolnike vsako leto ali glede na spremembe v stanju pregledamo za spremljanje ponovitve ali odkrivanje novih sumljivih tvorb.

Rane, ki so napredovale v sekundarno celjenje, se pogosto na začetku zacelijo s čvrstimi, rdečimi ali škrlatnimi papulami ali dvignjeno brazgotino. Ti pojavi sčasoma izzvenijo, njihovo razrešitev lahko pospešimo z masažo prstov z losjonom ali mazilom, ki jo izvajamo dvakrat na dan. Masaža izboljša prekrvavitev in pospeši prestrukturiranje brazgotinskega tkiva.

Peroralno antibiotično zdravljenje se uporablja le pri bolnikih, ki imajo klinično pomembno nagnjenost k okužbam, imajo v anamnezi okužbe ran ali potrebujejo antibiotično profilakso za zaščito protetičnih srčnih zaklopk, protetičnih sklepov itd. Po naših izkušnjah se okužba rane redko razvije, ko se zaceli z sekundarni namen, tudi pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom.

Ugotavljamo, da se lahko okluzivni hidrokoloidni povoj (DuoDerm, ConvaTec) dobro prilega, podpira drenažo, zahteva manj pogoste menjave in zagotavlja odlično okolje za celjenje sekundarne intencije rane. Uporaba hidrokoloidnih oblog omogoča serumskim encimom nebolečo avtolitično odstranitev fibrinoznega plaka. Nekaterim bolnikom je ta povoj ljubši od zgoraj opisanih, zlasti v primerih ran na plešastem lasišču ali na težko dostopnih predelih trupa.

David W. Now in Whitney D. Tore

Minimalno invazivni pristopi in presadki kože za rekonstrukcijo kože

Sekundarna napetost rane je vrsta celjenja poškodovanih mehkih tkiv. Proces regeneracije je odvisen od narave, resnosti poškodbe in splošnega zdravja. V operaciji je metoda primerjava robov patološke votline, okrevanje je možno le zaradi rasti granulacij.

Za obsežne poškodbe kože med opeklinami, gnojno-vnetnimi stanji je značilna izrazita zevajoča površina. Zdravljenje nastane zaradi počasne zamenjave prizadetih območij z granulacijskimi celicami.

Pojav mladega vezivnega tkiva je prilagoditvena reakcija telesa, ki jo povzroči kršitev celovitosti povrhnjice. Zahvaljujoč mehanizmu je možno obnoviti rano, odstraniti tujke, samočistiti.

Patološko območje je zategnjeno od sredine do robov, na njegovem mestu se oblikuje velika brazgotina. Proces je neizogiben in je normalen korak pri nastanku granulacij pod sekundarno napetostjo. Z uporabo metode se zdravijo kronične rane, okvare pilonidalnih sinusov, abscesi. Treba je razlikovati vrsto terapije od celjenja poškodovane površine pod krasto - majhne odrgnine, prekrite s suho skorjo limfe, fibrina, krvi. Tvorba zaščitne plasti je ovira za sekundarno okužbo.

Razlika med sekundarno napetostjo in primarno

Celjenje ran s sekundarno intenco je ena izmed klasičnih metod, ki se uporablja v sodobni kirurgiji. Glavni pogoj za izvedbo te vrste zdravljenja je prisotnost nesposobnih tkiv ali infekcijske lezije v poškodovani votlini. Stanje opazimo med ekstrakcijo zoba in regeneracijo vtičnice brez šivov skozi sekundarno namero. Uporaba kopeli z aseptičnimi raztopinami bo pospešila proces okrevanja. Pri primarni napetosti se robovi rane zbližajo, nastane granulacijsko tkivo, ki zlepi stene.

Po celjenju se na mestu poškodbe oblikuje majhna linearna brazgotina.

Pogoji, potrebni za izvajanje metode zdravljenja:

• robovi rane se razlikujejo za največ 10 mm;
• aseptična poškodba;
• sposobnost preživetja tkiva.

Celjenje šiva s sekundarnim namenom vedno spremlja nastanek grobe brazgotine. Če je bila površina okužene votline velika, bo okvara zelo izrazita. Pomembno je, da razdalja med robovi rane preprečuje primarno sprijemanje, nastali fibrinozni plak ne ščiti dobro pred vplivi zunanjega okolja. Zrak izsuši mlada tkiva in onemogoči proces okrevanja.

Indikacije za ponovno napenjanje

Z visokim tveganjem okužbe kirurgi izberejo sekundarno napetost poškodovanih mehkih tkiv. Potrebni pogoji za izvedbo zdravljenja:

1. Obilna mikrobna obremenitev poškodovane površine.
2. Velika rana.
3. Prisotnost v patološki votlini tujkov, umazanije, nekrotičnega tkiva, krvnih strdkov.
4. Bolezni, pri katerih bolniku niso prikazani resni kirurški posegi, ki jim sledi izrez velike količine tkiva. Sekundarna napetost je varnejša metoda.

Pomembni dejavniki za določanje taktike kirurškega zdravljenja so kontaminacija poškodbe s patogenimi mikroorganizmi, razdalja med robovi rane. Postopek celjenja lahko pospešite z izrezom prizadetih zavihkov. Za izboljšanje učinka operacije je predpisana terapija z zdravili.

Kako poteka postopek

Postopek okrevanja je razdeljen na tri faze:

1. Pri okužbi je stopnja akutnega vnetja veliko bolj izrazita. Pred sekundarno napetostjo je treba odstraniti vir razmnoževanja mikrobov, preprečiti vdor v okoliška tkiva. Na meji patološkega žarišča se kot zaščitna pregrada oblikuje levkocitna gred, ki prispeva k postopnemu čiščenju rane. Postopek traja od 3 dni do 2 mesecev. Resnost, trajanje faze je odvisno od obsega poškodbe, sestave patogene mikroflore, odpornosti organizma in splošnega stanja bolnika. Po popolnem taljenju nekrotičnih, fibrinoznih mas, ki jim sledi zavrnitev, je za rano značilna odsotnost sluzi. Nastane poškodovana votlina. Območje je omejeno z jasno razmejitveno črto, ki jo spremlja sproščanje serozno-gnojnega eksudata ali čistega gnoja.
2. V fazi regeneracije rane se granulacija aktivno razvija. Navzven je podoben majhnim, bledo rožnatim nodulam, velikosti zrna. Je močno prekrvavljen, vsebuje veliko število žil in ob poškodbi močno krvavi. Če proces regeneracije ne poteka pravilno, se začne nastajati hipergranulacija, pojav, popularno imenovan »divje meso«. Pri sekundarnem namenu kirurgi požgejo ali izrežejo odvečno tkivo. Če biološki vzorec pregledamo na mikropreparaciji, vidimo hipertrofirane granulacijske celice z obilico majhnih žil.
3. Faza nastajanja brazgotine je zadnja faza celjenja rane skozi sekundarno namero. Epitel raste z različnimi hitrostmi od roba nepoškodovane kože do središča v obliki bledo sive obrobe. Značilnost metode zdravljenja je groba brazgotina z več žarki, ki ima nepravilno obliko.

Dolžina okrevanja po sekundarni napetosti je odvisna od številnih dejavnikov.

Treba je preučiti agresivnost, odpornost mikroflore na antibiotično terapijo. Zdravnik mora upoštevati bolnikovo stanje - pomanjkanje hranil, kaheksija, imunska pomanjkljivost, sočasna somatska patologija, velika izguba krvi, okoljski dejavniki - izpostavljenost sevanju, kemični patogeni. Z neučinkovitostjo antibiotikov, globokim prodiranjem patogene mikroflore se izvede operacija za izrezovanje prizadete kože, podkožnega tkiva in mišic. V nekaterih primerih bo morda potrebna amputacija okončine. Uporablja se artroskopija.

V fazi akutnega vnetja je priporočljivo očistiti rano z vodikovim peroksidom, delovati na patološko žarišče z antibakterijskimi mazili. V hudem stanju bolnika s sekundarno namero je treba uporabiti antibiotično terapijo.

Okrevanje po ozdravitvi

Za proces zdravljenja ran z metodo sekundarne namere je značilno trajanje epitelizacije, kar je posledica pojava težav. Brazgotina nastaja dolgo časa, zato je nepravilne oblike, je slabo raztegnjena in lahko ovira gibljivost.

Popolno okrevanje je odvisno od dejavnikov:

• visokokakovostna hemostaza;
• preprečevanje vnetja, sekundarne okužbe;
• pravilno preoblikovanje celic.

Pravilna in pravočasna nega brazgotin bo pripomogla k hitremu okrevanju po sekundarni napetosti rane.

Za mehčanje uporabite posebna mazila na osnovi kolagena, elastina, vlažilne obloge, metode tradicionalne medicine. V pooperativnem obdobju zdravniki predpisujejo ultrazvočno terapijo za pospešitev procesa celjenja in vzdrževanje lokalne imunosti.

Elektroterapija tenzijske rane vključuje elektro- in fonoforezo, diadinamsko terapijo. Metode zdravljenja so namenjene krepitvi splošnega stanja, izboljšanju lokalnega, splošnega krvnega obtoka, delovanja živčnega sistema. Lokalno ultravijolično obsevanje spodbuja hitro celjenje, nastanek bolj gladke brazgotine, sprejem je odlična preventiva sekundarne okužbe rane.

Kako hitro izgine brazgotina?

Konec procesa popravljanja rane med sekundarnim nategom je nastanek brazgotine, sestavljene iz keloidnega tkiva. Je grobih vlaken, ima hrapavo površino in je značilna nepravilna oblika. Izrazita kozmetična napaka povzroča nelagodje. Po želji lahko težavo odpravimo z eno od metod kirurške odstranitve. Poseg izvaja samo v bolnišnici izkušen specialist ob upoštevanju popolne sterilnosti.

Po sekundarni zacelitvi rane ostane tako velika brazgotina, da je ni mogoče odstraniti z ekscizijo. Po popolnem okrevanju se zdravniki zatečejo k presaditvi kožnega presadka ali drugim metodam sodobne plastične kirurgije.