Protokol za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano novorojenčkov. Protokol parenteralne prehrane v praksi enote neonatalne intenzivne terapije Smernice za parenteralno prehrano
izbrana predavanja:
neonatologija
Uredil
Doktor medicinskih znanosti, profesor V.P. Bulatov, doktor medicinskih znanosti, profesor L.K. Fazleeva
Recenzenti
Pikuza O.I. doc. med. znanosti, profesorica Katedre za propedevtiko otroških bolezni in fakultetno pediatrijo s predmetom otroške bolezni Medicinske fakultete;
© Kazanska državna medicinska univerza, 2013
Uvod 1. Parenteralna prehrana v neonatalnem obdobju
2. Nedonošenčki.str.39
3. Kislinsko-bazično stanje pri novorojenčkih, metode korekcije. Stran86
4. Prirojeni hipotiroidizem. Stran 124
5. Hipoksija ploda in asfiksija novorojenčka, principi primarnega oživljanja str.139
4. Značilnosti primarnega oživljanja, nege, hranjenja in dispanzerskega opazovanja otrok z izjemno nizko porodno težo.
6. Sindrom bruhanja in regurgitacije pri novorojenčkih. Stran 153
6. Travma ob rojstvu.
7. Rehabilitacija novorojenčkov s perinatalno okvaro CŽS.
8. Sindrom respiratornih motenj.
9. Neonatalne endokrinopatije.
10. Mehanska neonatalna zlatenica
11. Parenhimska neonatalna zlatenica.
13. Prirojene srčne napake.
14. Kardiomiopatija pri otrocih v neonatalnem obdobju, korekcija srčno-žilne insuficience.
Prehrana staršev v neonatalnem obdobju
Parenteralna prehrana (PN) je način oskrbe bolnega novorojenčka s hranili z intravenskim dajanjem.
Sodoben sistem popolne parenteralne prehrane zagotavlja bolnemu dojenčku osnovne prehranske sestavine, vključno z vodo, elektroliti, aminokislinami, vitamini, elementi v sledovih in energijo.
Namen PP je zagotoviti proteinsko-sintetične procese v telesu, ki zahtevajo aminokisline in energijo. Aminokisline prispevajo k sintezi beljakovin in po potrebi k "črpanju" energije (glukogeneza), medtem ko ogljikovi hidrati in maščobe zagotavljajo kalorije, potrebne za življenjske procese.
Razlikujemo med popolno (PPP), delno (NPP) in dopolnilno (DPP) parenteralno prehrano. TPN je intravensko dajanje vseh hranil (beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov, mineralnih soli), potrebnih za zadovoljevanje presnovnih potreb in rasti. Če enteralna prehrana ne zadovoljuje v celoti potreb novorojenčka z ustreznimi količinami hranil, se nekatera od njih dajejo parenteralno in se imenuje NPP. DPP je uvod v enteralno prehrano z izbranimi hranili.
Preučevanje parenteralne prehrane pri novorojenčkih se je začelo v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja in nabralo se je veliko podatkov tako o teoretičnih kot praktičnih vprašanjih njene uporabe. To je odprlo velike možnosti za zdravljenje različnih patoloških stanj pri novorojenčkih. PP novorojenčkov je namenjen predvsem zagotavljanju energetskih potreb telesa in doseganju pozitivne dušikove bilance. Znano je, da je katabolizem normalen mehanizem, ki telesu zagotavlja endogene beljakovine in energijo. Vendar pa dolgotrajni katabolizem brez dodatne prehrane spremlja pomanjkanje vode in elektrolitov, kar vodi do hudih motenj homeostaze, poslabšanja, motenj kompenzacijskih mehanizmov. Učinek delnega stradanja bolnega novorojenčka je ozadje, ki v veliki meri določa potek bolezni, pojavnost zapletov in izid. Navsezadnje sinteza beljakovin določa potek reparativnih procesov, sintezo protiteles in normalen potek presnovnih procesov na celični ravni, rast in razvoj otrokovega telesa.
Trenutno se uporabljata dva bistveno različna sistema PP: skandinavski sistem in sistem Dadrik (hiperalimentacija). V prvem primeru se med PP v otrokovo telo uravnoteženo vnesejo vsa potrebna hranila (aminokisline, glukoza, maščobe).
V drugem primeru se maščobne emulzije ne dajejo, potrebe telesa pa so zagotovljene le z ogljikovimi hidrati, medtem ko lahko odmerek ogljikovih hidratov dvakrat preseže fiziološko potrebo. Ker je skupna količina tekočine, ki jo dajemo novorojenčku, omejena, je treba glukozo dajati v obliki visoko koncentriranih raztopin v centralne vene. Zato je metoda hiperalimentacije manj fiziološka in ne zagotavlja zadostne oskrbe z energijskim substratom v obdobju postopnega prilagajanja telesa obremenitvi z ogljikovimi hidrati. Toleranca za glukozo pri hudo bolnih novorojenčkih, zlasti nedonošenčkih, je zmanjšana zaradi sproščanja kontrainzularnih hormonov. Zato sta pogosta zapleta te metode v začetnem obdobju PP hiperglikemija in glukozurija. Dolgotrajni vnos velikih odmerkov ogljikovih hidratov (do 20–30 g/kg telesne teže) po sistemu Dadrik povzroči znatno sproščanje endogenega insulina, kar poveča incidenco hipoglikemije in težave pri preklicu PN po tej shemi. . Sistem Dadrik priporočamo predvsem za NPP, ko je del maščobnih kalorij pokrit z enteralno prehrano.
Indikacije za PP so na patogenetski osnovi, ko bolniku ni mogoče zagotoviti ustrezne prehrane po enteralni poti.
Indikacije za začetek PPP.
(Nezmožnost začetka enteralne prehrane prvi dan življenja)
Globoko nedonošenčki (tehtajo manj kot 1500 g, nosečnost manj kot 32 tednov);
Otroci v resnem stanju na ventilatorju, ki ne morejo absorbirati enteralne prehrane:
- togi parametri mehanske ventilacije (visok intratorakalni tlak, MAP> 6 cm vodnega st., potreba po kisiku več kot 40%);
- zmerna arterijska hipotenzija, ki zahteva uvedbo inotropnih zdravil v odmerkih, ki ne presegajo 10 mcg / kg / min (dopamin)
3) Otroci s črevesno parezo (prisotnost stoječe vsebine v želodcu, regurgitacija, pomanjkanje samostojnega blata)
- črevesna okužba;
- Kraniocerebralna travma ob rojstvu.
4) Otroci s prirojeno kirurško patologijo
- atrezija požiralnika in različne vrste črevesne obstrukcije;
- otroci z moteno črevesno gibljivostjo (gastroshiza, omfalokela, diafragmalna kila);
- bolniki, pri katerih se je zaradi obsežne resekcije črevesja razvil sindrom "kratkega črevesa" (Leddov sindrom, nekrotizirajoči enterokolitis).
Indikacije za začetek NWP.
(novorojenčki, ki prejemajo nezadostno enteralno prehrano )
1) nedonošenčki s telesno težo več kot 1500 g in gestacijsko starostjo več kot 32 tednov;
2) otroci, ki potrebujejo hiperkalorično prehrano - več kot 120 kcal / kg na dan (BPD, druge kronične bolezni);
3) otroci z velikimi izgubami iz gastrointestinalnega trakta (sindrom malabsorpcije, črevesne fistule, visoke enterostomije).
Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil :
V maternici aminokisline vstopijo v plod v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot lahko absorbira);
Presežek aminokislin v plodu se oksidira in služi kot vir energije;
Hitrost vnosa glukoze v plod je znotraj 6 - 10 mg / kg / min.
Absolutna kontraindikacija za izvajanje PP pri novorojenčkih so izrazite hemodinamske motnje in hipoksemija, saj je v tem primeru popolna absorpcija hranil nemogoča. Prisotnost hiperbilirubinemije in hipokoagulacije s krvavitvijo omejujejo uvedbo maščobnih emulzij.
Ne smemo pozabiti, da je PP prisilni dogodek in ga je treba izvesti v omejenem časovnem obdobju, raztopine, ki se uporabljajo za PP, pa morajo imeti visoko stopnjo čiščenja. Raztopine in pripravke za parenteralno prehrano lahko injiciramo v kateri koli del žilnega korita. V primeru uporabe hiperalimentacijskega sistema je bolje izvajati infuzije preko katetrov, vstavljenih v centralne vene, saj ta sistem uporablja raztopine z visoko osmotsko koncentracijo, ki lahko poškodujejo intimo ven, velike žile pa so manj dovzetni za ta učinek.
Pri izvajanju PN je treba vsa hranila vnesti hkrati. Raztopine kristalnih aminokislin je treba mešati z raztopinami ogljikovih hidratov in elektrolitov v isti posodi. Maščobne emulzije se vbrizgavajo vzporedno z mešanico beljakovinskih in ogljikohidratnih pripravkov z ločenim dodatnim kapalnim sistemom. Maščobnih emulzij ne smemo mešati z drugimi pripravki ali raztopinami. Dovoljeno jih je dajati kot del splošnega programa infundiranja v 2-3 odmerkih s hitrostjo, ki ne presega 5-7 ml / uro. Hitrost dajanja infuzijskega programa za PN je izračunana za 22–23 ur na dan. Običajno se PPP pri novorojenčkih začne od 3-4 dni življenja.
Za izračun energijske potrebe je treba upoštevati, da 1 gram maščobe zagotavlja 9 kcal, beljakovin - 4 kcal, ogljikovih hidratov (suha snov glukoze) - 4 kcal. Pri uravnoteženem sistemu PP naj bi bile energijske potrebe pokrite 60 % iz ogljikovih hidratov, 7–15 % iz beljakovin in ne več kot 30 % iz maščob. Za zagotovitev rasti mora novorojenček prejeti 80-90 kcal / kg / dan s PPP. Torej, za vzdrževanje stabilne telesne teže naj bi novorojenček dnevno prejel 60 kcal/kg/dan (tako imenovano nestresno hranjenje skozi usta), za dnevno povečanje telesne teže za 15–30 g/dan pa novorojenček potrebuje 100–120 kcal/kg/dan (stresno hranjenje).
Ne smemo pozabiti, da so med PN energetske potrebe zadovoljene od prvega dne življenja z ogljikovimi hidrati, od drugega dne življenja so beljakovine povezane z infuzijskim kompleksom, maščobe za donošene novorojenčke pa niso vključene v infuzijsko mešanico prej. kot 4–5 dni življenja.
Vendar pa strategija tako imenovanega »tradicionalnega dodatka hranil«, ki predvideva začetek vnosa aminokislin od 2. do 3. dne življenja, ki mu sledi dodajanje maščobnih emulzij in postopno (v prvem tednu življenja) doseganje končnih ciljnih vrednosti za vnos vseh hranilnih snovi, ne zadoščajo stroški nedonošenčka za plastično operacijo.in energetskih potreb. Posledično pomanjkanje hranil lahko povzroči zastoj rasti in motnje v tvorbi centralnega živčnega sistema. Da bi se izognili tem pomanjkljivostim in dosegli intrauterino stopnjo rasti pri zelo prezgodaj rojenem otroku, so v zadnjih letih uporabili strategijo »prisilno dodajanje hranil« (zgodnja parenteralna prehrana).
Koncept zgodnje parenteralne prehrane:
A. glavna naloga je subvencioniranje potrebne količine aminokislin;
B. zagotavljanje energije s čimprejšnjim vnosom maščob;
B. uvedba glukoze ob upoštevanju posebnosti njenega intrauterinega vnosa.
Osnovna načela zgodnje parenteralne prehrane:
1. Pri stabilnih novorojenčkih se dodajanje aminokislin začne 1. dan z začetnim odmerkom 1,5–2 g/kg/dan. Z dodajanjem 0,5-1 g/kg/dan dosežejo raven 3,5-4 g/kg/dan. Pri novorojenčkih s sepso, asfiksijo, hudimi hemodinamskimi motnjami, dekompenzirano acidozo je začetni odmerek aminokislin 1 g / kg / dan, stopnja povečanja je 0,25–0,5 g / kg / dan pod nadzorom CBS, hemodinamskih parametrov, diureza. Absolutne kontraindikacije za začetek in nadaljevanje infuzije aminokislin so: šok, acidoza s pH manj kot 7,2, hiperkapnija pCO 2 nad 80 mm Hg.
2. Za optimalno absorpcijo beljakovin je vsak gram zaužitih aminokislin oskrbljen z energijo iz razmerja 25 nebeljakovinskih kcal/g beljakovin, optimalno 35–40 kcal/g beljakovin. Kot energijski substrat se uporablja kombinacija emulzije glukoze in maščobe v razmerju 1:1.
3. Začetna hitrost intravenske infuzije glukoze mora biti 4-6 mg / kg / min, kar ustreza hitrosti endogene uporabe glukoze v plodu. Če pride do hiperglikemije, se hitrost vnosa glukoze zmanjša na 4 mg/kg/min. Če hiperglikemija vztraja, je treba spremljati prisotnost ustreznega odmerka aminokislin in razmisliti o zmanjšanju hitrosti infundiranja maščobne emulzije. Če hiperglikemija vztraja, začnite z infundiranjem insulina s hitrostjo 0,05–0,1 U/kg/uro hkrati s povečanjem hitrosti dajanja glukoze na 6 mg/kg/min. Hitrost infundiranja insulina se prilagaja vsakih 20–30 minut, dokler ni dosežena raven glukoze v serumu 4,4–8,9 mmol/l.
4. Zgornja meja količine intravensko aplicirane glukoze je 16–18 g/kg/dan.
5. Pri otrocih z ELMT v stabilnem stanju se lahko subvencioniranje maščob začne 1-3. dan življenja (običajno najpozneje 3 dni) v odmerku 1 g / kg / dan, za izjemno nezrele novorojenčke - od 0,5. g/kg/dan Odmerek se povečuje v korakih po 0,25-0,5 g / kg / dan, dokler ne doseže 3 g / kg / dan. Postopno povečevanje odmerka maščob ne poveča njihove tolerance, omogoča pa spremljanje ravni trigliceridov, ki odraža stopnjo izkoriščenosti substrata. Test bistrosti seruma se lahko uporablja tudi kot indikator. Pri novorojenčkih v kritičnem stanju (sepsa, huda RDS), pa tudi z ravnijo bilirubina nad 150 µmol / l v prvih treh dneh življenja, odmerek maščobnih emulzij ne sme preseči 0,5-1 g / kg / dan. . V teh primerih je treba kakršno koli spremembo oddane maščobe spremljati z merjenjem ravni trigliceridov v serumu. Maščobne emulzije se predpisujejo v obliki podaljšane infuzije 20% raztopine enakomerno čez dan. Največji odmerek intravensko danih maščob je 4 g/kg/dan.
6. Ciljni kazalniki subvencioniranja beljakovin in energije pri popolni parenteralni prehrani pri otrocih z ELMT so: 3,5–4 g/kg aminokislin in 100–120 kcal/kg energije.
Vendar pa lahko "prisilni dodatek hranil" povzroči razvoj presnovnih motenj pri otroku, kar je treba upoštevati pri spremljanju stanja otroka na parenteralni prehrani.
Načela organizacije parenteralne prehrane:
Bistveno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano;
Potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil;
Zagotoviti je treba ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki, itd.; manj pogosto periferni). Uporaba perifernega venskega dostopa je možna 1-2 dni življenja pri novorojenčkih z ENMT in VLBW, če je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5 %;
poznati značilnosti opreme in potrošnega materiala, ki se uporablja za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano;
Vedeti je treba o možnih zapletih, jih znati predvideti in preprečiti.
ZDRAVILA ZA PARENTERALNO UPORABO
Ogljikovi hidrati.
Glavni nosilec energije pri parenteralni prehrani je glukoza. Glukoza je specifičen substrat možganov, skeletnih mišic in srčne mišice, ki vodi transportne procese skozi celično membrano. Poleg tega je glukoza nepogrešljiv substrat pri sintezi nukleinskih kislin, pri tvorbi glikoproteina, glikolipidov, glukuronske kisline in aktivno sodeluje pri presnovi. Zadosten vnos energije ščiti endogene beljakovine pred uporabo za pokrivanje potreb po energiji. Porabo energije napolnimo s 5 %, 10 %, 12,5 %, 15 % in 20 % raztopinami glukoze. V neonatologiji se uporabljajo 5 %, 10 % in 12,5 % raztopine, saj manj deformirajo osmolarni profil in omogočajo uporabo perifernih ven za infuzije. Raztopine glukoze, katerih koncentracija ne presega 25%, se lahko injicirajo v centralne vene novorojenčkov (da bi se izognili poškodbam vaskularnega endotelija in razvoju DIC). Koncentracija raztopin glukoze je izbrana glede na odmerek, izračunan v g / kg na dan ali v mg / kg na minuto. V začetnem obdobju PN naj bi novorojenčki prejeli 6-8 g/kg na dan (4-6 mg/kg na minuto) glukoze, da se zagotovi zadostna proizvodnja endogenega insulina in prepreči osmotska diureza in dehidracija zaradi hiperglikemije in glukozurije.
Tabela 1
Seznam nekaterih ogljikovih hidratov in odmerkov, ki se uporabljajo pri parenteralni prehrani
Z dobro toleranco za glukozo lahko za popolno oskrbo otroka z energijo povečate hitrost dajanja glukoze za 0,5-1 mg / kg / min na dan - dokler ne dosežete največjega odmerka glukoze 11-13 mg / kg na minuto (16 -18 g/kg na dan). To se doseže v 2-3 tednu življenja. Hkrati je fiziološka potreba po ogljikovih hidratih 11–16 g/kg na dan. Ne smemo pozabiti, da je v prvem dnevu življenja PP volumen aplicirane glukoze 50% pravilnega volumna.
Za zadostno oskrbo z energijo v PP se uporabljajo ne le raztopine glukoze, ampak tudi fruktoza (fruktosteril), invertni sladkor, sestavljen iz enakih delov glukoze in fruktoze (invertosteril), sorbitol, ksilitol 5% (tabela 1). Fruktoza in ksilitol se presnavljata predvsem v jetrih neodvisno od inzulina, imata močan antiketogeni in blag diuretični učinek, zagotavljata hitro oskrbo celice z energijo in učinek varčevanja z beljakovinami.
Različni ogljikovi hidrati imajo različne poti razgradnje v presnovi, zato je pri stresu in ogljikohidratni prehrani priporočljiva kombinacija različnih sladkorjev, ki omogoča bolniku višjo prehrano, katere posamezne sestavine medsebojno blagodejno vplivajo. Dokazano je, da se mešanica fruktoze, glukoze in ksilitola v razmerju 2:1:1 dobro prenaša pri 0,5 g ogljikovih hidratov na kg telesne teže na uro in jo telo izkoristi 95 %. . Primer kombiniranega ogljikovohidratnega pripravka je combisteril.
2. Viri aminokislin.
Sestavni del za gradnjo tkiv, krvi, proteohormonov, encimov so beljakovine. Otrok potrebuje beljakovine za rast in zorenje. Pri pomanjkanju beljakovin pride do zaviranja razvoja, poškodb možganov ali zapoznelega zorenja CŽS. Sinteza beljakovin v telesu je možna le ob pozitivni dušikovi bilanci. V 50. letih prejšnjega stoletja je biokemik Rose odkril, da je za vzdrževanje ravnovesja dušika v telesu nujna prisotnost 8 aminokislin (izolevcin, levcin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin), ki človeško telo ni sposobno sintetizirati samo in uveden koncept esencialnih aminokislin. Danes so arginin, histidin in taurin uvrščeni na seznam esencialnih aminokislin, saj je dokazano njihovo pomanjkanje v telesu, zlasti pri otrocih.
Za izračun parenteralne prehrane je potrebno poznati energijske potrebe telesa novorojenčkov (tabela 2).
tabela 2
Ocenjena dnevna energijska potreba otrok
Ustrezno intravensko beljakovinsko prehrano lahko dosežemo z beljakovinskimi hidrolizati ali uravnoteženimi aminokislinskimi mešanicami L-aminokislin (PKA – raztopina kristalnih aminokislin). Aminokislinski spekter PKA je blizu aminokislinske sestave materinega mleka. Posebnost sestave raztopine aminokislin je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina in prolina, medtem ko so fenilalanin, tirozin in glicin prisotni v majhnih količinah. Po zadnjih podatkih sta cistein in prolin pri novorojenčkih in nedonošenčkih nepogrešljiva tudi zaradi odsotnosti in nizke aktivnosti cistationaze. Pomembna je prisotnost tavrina v sestavi pripravkov RKA, katerih biosinteza iz metionina in cisteina pri novorojenčkih je zmanjšana. Taurin pozitivno vpliva na nadaljnji nevropsihični razvoj otroka, znatno zmanjša pojavnost nekrotizirajočega enterokolitisa (NEC) - povezane holestaze pri novorojenčkih.
Da bi ohranili zadostno anabolično učinkovitost PP, je treba zaužiti 30 neproteinskih kcal za vsak gram aminokislin.
Idealno razmerje vhodne energije: 65 % iz ogljikovih hidratov in 35 % iz maščobnih emulzij.
Celoviti beljakovinski pripravki (kri, plazma, albumin) niso popolni viri aminokislin za PN, saj je njihova razpolovna doba dolga in ne vsebujejo esencialnih aminokislin. Pomanjkljivost beljakovinskih hidrolizatov je prisotnost balastnih snovi in nizkomolekularnih peptidov v njih, ki jih telo ne absorbira in lahko povzročijo alergijske reakcije. Zato se beljakovinski hidrolizati (poliamin, vamin, aminosteril itd.) V neonatologiji praktično ne uporabljajo.
Sestava RKA se nenehno izboljšuje in poleg splošnih zdravil se ustvarjajo ciljna zdravila, ki spodbujajo absorpcijo aminokislin v določenih kliničnih stanjih (na primer ledvična in jetrna insuficienca, katabolna stanja). Pogosto je treba spremeniti sestavo PP glede na naravo bolezni.
Aminokislinski pripravki za novorojenčke, odobreni v Ruski federaciji, vključujejo AMINOVEN INFANT 10%, njegove značilnosti:
Biološka uporabnost zdravila Aminoven infant 10% pri intravenskem dajanju je 100%;
Aminoven infant 10% ne poruši ravnovesja aminokislin;
Ne vsebuje glutaminske kisline;
Aminoven infant 10% je namenjen za dolgotrajno mikrojet intravensko dajanje, predvsem v centralne vene;
Shranjujte pri temperaturi, ki ne presega 25 ° C, na mestu, zaščitenem pred svetlobo;
Odprto stekleničko Aminoven infant 10% hranite v hladilniku največ 24 ur.
Tudi v neonatologiji se Infezol®40 lahko uporablja v odmerku 1,5-2,5 g/kg na dan, pri katabolnih stanjih - 1,3-2 g/kg na dan.
Uporablja se v neonatologiji v Evropi in zdravilo Dipeptiven, ki se uporablja kot dopolnilo alanina in glutamina. Vendar aminokislinski pripravki za novorojenčke ne smejo vsebovati glutaminske kisline, saj povzroča povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, kar je neugodno pri akutni cerebralni patologiji. Tega zdravila ne smete dajati samostojno – pred infundiranjem ga morate zmešati z združljivo raztopino aminokislin (nosilna raztopina) ali z zdravilom za infundiranje, ki vsebuje aminokisline, ali pa ga dati sočasno s temi raztopinami ali zdravili. En volumski del zdravila Dipeptiven je treba zmešati ali aplicirati sočasno s približno 5 volumskimi deli nosilne raztopine. Dnevni odmerek je 1,5-2 ml zdravila Dipeptiven na 1 kg telesne mase, kar je enako uvedbi 0,3-0,4 g / kg.
Pri uporabi pri novorojenčkih je treba upoštevati, da otroške aminokisline ne vsebujejo elektrolitov in ogljikovih hidratov. Pri vnosu aminokislin je treba paziti na zadosten vnos kalija, saj se brez kalija aminokisline ne izkoristijo v celoti.
3. Maščobne emulzije.
Maščobne emulzije so substrat za sintezo celičnih membran in nekaterih bioloških snovi, kot so prostaglandini, levkotrieni itd. Maščobne kisline prispevajo k zorenju površinsko aktivnega sistema telesa, možganov in mrežnice. Uporaba maščobnih emulzij prispeva k nastanku glukoneogeneze pri nedonošenčkih (Sunehag A. 2003) in zaščiti venske stene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Dokazano je, da linolna in linolenska kislina podpirata funkcionalno sposobnost celičnih membran in spodbujata celjenje ran. vsebnost fosfata v lecitinu preprečuje hipofosfatemijo, ki se pojavi pri podaljšanem PN, prisotnost glicerola v maščobnih emulzijah zagotavlja izotonijo krvi in deluje antiketogeno.
Pri novorojenčku se brez dodatnega dajanja maščobnih emulzij pomanjkanje maščob razvije v 3-5 dneh.
Zgodnje predpisovanje maščobnih emulzij je varno in ne vodi v razvoj zamaščenih jeter, kot so mislili doslej, ne povečuje tveganja za razvoj BPD. Stalna uporaba maščobnih emulzij ne vodi do razvoja presnovnih motenj in neravnovesja pri nedonošenčkih.
Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin zadošča 0,5-1,0 g/kg telesne teže na dan (Neofax, 2010). Oskrba z energijo zaradi maščob naj bo vsaj 30-40%. Z vnašanjem maščob v manjših deležih se zmanjša zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčka, zato so maščobe najpomembnejša odlagalna snov, saj:
emulgirana maščoba praktično nima osmotskega učinka;
zadostna vsebnost fosfatidilholina kompenzira pomanjkanje holina;
Najbolj znane maščobne emulzije so intralipid, lipovenoza, lipofundin itd.
4. Elementi v sledovih, vitamini.
Ena od pomembnih nalog PP je vzdrževanje vodno-solnega ravnovesja v telesu, kar dosežemo z vnosom raztopin elektrolitov. Določanje koncentracije elektrolitov je vključeno v obvezni monitoring med PT. Priporočljivo je odpraviti elektrolitske motnje s posebnimi raztopinami, razvitimi za pediatrično prakso: ionosteril za otroke, ki vsebuje 5% glukoze z različnimi razmerji Ringerjeve raztopine (1/5, 1/3 ali 1/2); glukovenoza pri otrocih 12,5%.
Mikroelementi igrajo pomembno vlogo v prehrani novorojenčkov. Njihovo pomanjkanje vodi do različnih patoloških stanj (osteopenija, rahitis, patološki zlomi itd.). Torej, če cinka ne dodamo raztopinam za PP, se njegovo pomanjkanje kaže v zaostanku rasti, driski, alopeciji, luščenju kože okoli usta in anus. Pomanjkanje bakra se kaže z osteoporozo, hemolitično anemijo, nevtropenijo, depigmentacijo kože. Potrebe po mikrohranilih so običajno izpolnjene z dajanjem 20 ml/kg plazme dvakrat na teden in uporabo standardnih raztopin aminokislin za otroke. Nekatere aminokisline pa ne vsebujejo elementov v sledovih in ogljikovih hidratov. Elemente v sledovih dodajamo raztopinam ob upoštevanju telesne teže in skupnega volumna infuzije.
Povprečna dnevna potreba novorojenčkov po elementih v sledovih je predstavljena v tabeli 3.
Tabela 3
Osnovna dnevna potreba po elektrolitih pri novorojenčkih
|
elementi v sledovih |
Dnevno potreba (mmol/kg) |
Rešitev za popravek |
|
Kalijev klorid 7,5%, od tega 1 ml vsebuje 1 mmol kalija |
||
|
Kalcijev klorid 10%, 1 ml kalcija vsebuje 1 mmol kalcija; Kalcijev glukonat 10%, 1 ml kalcija vsebuje 0,25 mmol kalcija. |
||
|
Magnezijev sulfat 25%, 1 ml vsebuje 2 mmol magnezija |
||
|
Lipofundin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml |
||
|
plazma 1,4 mmol/10 ml albumin 1,8 mmol/10 ml reopoliglukin 1,5 mmol/ml |
Tabela 4 prikazuje odmerke drugih elementov v sledovih, priporočene za novorojenčke med parenteralno prehrano.
|
Celoten mandat novorojenčki, mcg na dan |
prezgodaj novorojenčki, mcg na dan |
|
|
mangan | ||
Sodobne standardne raztopine elementov v sledovih za majhne otroke so: Ped-El, ki vsebuje cink, baker, magnezij, selen, fluor in jod. Dodaja se raztopinam aminokislin ali 5–10 % glukoze. Addamel® H je edini kompleks elementov v sledovih, registriran v Ruski federaciji za parenteralno dajanje, ki se uporablja pri otrocih, težjih od 15 kg. Addamel vsebuje železo, molibden, mangan, jod, selen, fluor, baker, cink in krom. Raztopinam aminokislin ali glukoze je treba dodati elemente v sledovih.
Dolgotrajna PN vodi do pomanjkanja vitaminov, od katerih mnogi izkazujejo antioksidativni učinek in vplivajo na reparativne procese v telesu. Zato v ZDA vsi otroci na osebnem računalniku dobijo kompleks vitaminov. V zadnjem času so v naši državi postali splošno znani vitaminski dodatki: "Vitalipid za otroke", ki vsebuje v maščobi topne vitamine A, D, E, K; "Soluvit", ki vsebuje vodotopne vitamine (askorbinsko kislino in vitamine B). Vitaminske dodatke lahko dodamo maščobnim emulzijam, glukozi ali vodi za injekcije.
Čeprav je metoda PP do sedaj dobro raziskana, ne smemo pozabiti, da ni fiziološka. Trenutno globoka nedonošenost ni indikacija za popolno PP. Predpisano je samo za otroke, ki so v zelo resnem stanju, ne glede na gestacijsko obdobje.
Odziv črevesja na post.
1. Zmanjšanje volumna sluznice.
2. Zmanjšana proizvodnja celic.
3. Zmanjšanje višine resic.
4. Povečana prepustnost.
5. Zmanjšana aktivnost encimov (saharoza, laktaza).
6. Zmanjšana absorpcija aminokislin.
Zato je treba popolno parenteralno prehrano pri novorojenčkih vedno kombinirati z minimalno trofično enteralno prehrano (MIT), kadar koli je to mogoče. Začeti naj bi se v prvih 6-24 urah po rojstvu otroka. Začetna količina prehrane ni večja od 10 ml / kg na dan in se postopoma povečuje.Obstaja mnenje o potrebi po uvedbi domačega mleka v prostornini 0,5 – 1,0 ml/kg na uro (trofična prehrana). To je potrebno za vzdrževanje normalnega stanja sluznice gastrointestinalnega trakta novorojenčkov.
Bolje je izvajati dolgotrajno infundiranje naravnega materinega mleka z uporabo infuzijskih črpalk, saj počasno in dolgotrajno dajanje hrane v nasprotju z delnim hranjenjem spodbuja črevesno gibljivost.
Prednosti MTP:
Pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij gastrointestinalnega trakta (GIT);
Izboljša prenašanje enteralne prehrane;
Pospešuje čas doseganja polnega volumna enteralne prehrane;
Ne poveča (po nekaterih poročilih zmanjša) pogostosti NEC;
Skrajša trajanje hospitalizacije.
Ko se otrokovo stanje izboljša, ga je treba postopoma prenesti s PPP na NPP z enteralnim uvajanjem materinega mleka, po možnosti domačega. Za normalno delovanje prebavnih organov, izločanje žolča, kot tudi vzpostavitev biocenoze je zaželen hitrejši prehod s PP na enteralno. Vendar pa je treba določiti toleranco na mleko.
Test tolerance.
1. korak je vstavitev sonde v želodec, kar je trajno pri otrocih z gestacijsko starostjo manj kot 30-32 tednov ali v hudem somatskem stanju, ostali lahko z "enkratnim" uvajanjem. Po tem 30-40 minut opazujemo reakcijo otroka na namestitev sonde.
2. korak - vnos destilirane vode skozi sondo v volumen prvega hranjenja.
3. korak - glede na stanje otroka lahko ponovite vnos destilirane vode ali fiziološke raztopine v enakem volumnu vsake 3 ure večkrat, da se prepričate o zadostnem praznjenju želodca, odsotnosti stagnacije ali refluksa žolča. z oslabljeno peristaltiko. Trajanje tega koraka je zelo individualno: pri otrocih z gestacijsko starostjo manj kot 28 tednov lahko traja več dni.
4. korak - uvajanje materinega mleka ali formule.
Za nadzor asimilacije prehrane (spremljanje tolerance) se uporablja naslednje:
- v aspiratu želodčne vsebine pred naslednjim vnosom hrane ne več kot 20-25% prejšnjega enkratnega volumna;
– pomanjkanje povečanega nastajanja plinov;
ALGORITEM ZA USTVARJANJE PROGRAMA PP
I. Izhodišče za sestavljanje programa PP je izračun skupne prostornine tekočine, potrebno za ta otrok za en dan.
1. Vsem novorojenčkom, ki potrebujejo zdravljenje s tekočino in/ali parenteralno prehrano, je treba določiti skupni vnos tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja:
AMPAK. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?
Glavni znaki arterijske hipotenzije na katere morate biti pozorni: motnje periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, zmanjšana diureza), tahikardija, šibko pulziranje v perifernih arterijah, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze.
B. Ali otrok kaže znake šoka?
Glavni znaki šoka: znaki odpovedi dihanja (apneja, zmanjšana saturacija, otekanje nosnih kril, tahipneja, retrakcija skladnih predelov prsnega koša, bradipneja, povečano dihanje). Kršitev periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, hladne okončine). Motnje centralne hemodinamike (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšana diureza (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml / kg / uro, pri starosti več kot 24 ur - manj kot 1,0 ml / kg/uro). Motnje zavesti (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).
2. Če je na eno od vprašanj mogoče odgovoriti pozitivno, je treba začeti s terapijo arterijske hipotenzije ali šoka po ustreznih protokolih in šele po stabilizaciji stanja, ponovni vzpostavitvi prekrvavljenosti tkiv in normalizaciji oksigenacije je mogoče začeti s parenteralnim dajanjem hranil. .
3. Če je na vprašanja mogoče odgovoriti z odločnim "Ne", je treba začeti z izračuni tradicionalne parenteralne prehrane z uporabo ustreznega protokola.
4. Tabela 5 ponuja poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, ki so nameščeni v inkubatorju z ustrezno vlažnim okoljem za dojenčke in termonevtralnim okoljem:
Tabela 5
Potrebe po tekočini za inkubirane novorojenčke (ml/kg/dan)
|
Starost, dnevi |
Telesna teža, g. |
||||
Fiziološka potreba po tekočini pri novorojenčkih, odvisno od teže in starosti, se odraža v tabeli. 6.
Tabela 6
Potrebe novorojenčkov po tekočini
5. Če je otrok dosegel tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela 7). Prehodna faza se konča, ko se izločanje urina stabilizira pri 1 ml/kg/h, relativna teža urina postane > 1012 in se izločanje natrija zmanjša:
Tabela 7
Prehodna faza (prvih 3-5 dni življenja)
|
Telesna teža, g. |
Izguba/pridobitev telesne teže (%) |
(ml/kg/dan) | |||
|
mEq/kg/dan |
|||||
* - če je otrok v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%
** - za enovalentne ione 1 mEq = 1 mmol
6. Tabela 8 prikazuje priporočene potrebe po fiziološki tekočini za novorojenčke, mlajše od dveh tednov (tako imenovana "faza stabilizacije"). Za nedonošenčke je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečati količino enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu skupne količine tekočine in hranil.
Tabela 8
Faza stabilizacije (5-14 dni življenja)
|
Telesna teža, g. |
Izguba/povečanje telesne teže |
Voda (ml/kg/dan) | |||
|
mEq/kg/dan |
|||||
Količina potrebne tekočine na dan je sestavljena iz več komponent: fiziološke potrebe po tekočini (PFL), volumna primanjkljaja tekočine (tekočina za kompenzacijo dehidracije - FVO), ki je enaka primanjkljaju tekočine ob pregledu. otrok, in patološke izgube tekočinskega toka (CLTP) - tabela. 9.
V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,
kjer V obsh.it - skupni volumen infuzijske terapije;
Vfpzh - volumen fiziološke potrebe po tekočini;
Vtpp je volumen trenutnih patoloških izgub tekočine;
Vod je volumen primanjkljaja tekočine;
Vep je volumen enteralne prehrane.
Tabela 9
Odvisnost VVO od ZHTPP
Fiziološke potrebe so določene glede na starost in težo otroka ob rojstvu. GVO je odvisen od resnosti eksikoze in je: z blago stopnjo (6-8%) - 50 ml / kg; s povprečno stopnjo (10 - 14%) - 75 ml / kg; s hudo (15% in več) - 100 ml / kg. Upoštevati je treba, da v primeru hipertenzije in srčnega popuščanja skupni volumen infuzije ne sme preseči AF.
II. Izračun enteralne prehrane.
V tabeli 10 so podani podatki o energijski vrednosti, sestavi in osmolarnosti nekaterih mlečnih formul v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranilnih snovi pri novorojenčkih z mešano enteralno in parenteralno prehrano.
Tabela 10
Sestava materinega mleka in mlečnih formul
|
Mleko/mešanica |
Ogljikovi hidrati |
Osmolarnost, mosm/l |
|||
|
Materino mleko je zrelo (rok poroda) | |||||
|
Nutrilon | |||||
|
Enfamil Premium 1 | |||||
|
Materino mleko (prezgodnji porod) | |||||
|
Nutrilon Pepti TSC | |||||
|
Pred Nutrilon | |||||
|
Similac Neo Seveda | |||||
|
Similac Posebna nega | |||||
|
Frisopre | |||||
|
Pregestimil | |||||
|
Enfamil prezgodaj |
Energijske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, energijske poti, hitrosti rasti, aktivnosti otroka in okoljsko pogojene izgube toplote. Bolni otroci, pa tudi novorojenčki, ki so v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija), morajo povečati oskrbo telesa z energijo.
Beljakovine niso idealen vir energije, namenjene so sintezi novih tkiv. Ko otrok prejme zadostno količino neproteinskih kalorij, ohranja pozitivno ravnovesje dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vbrizganih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za pokritje energijskih potreb in jih bo telo porabilo za plastične namene.
Idealno razmerje vhodne energije: 65 % iz ogljikovih hidratov in 35 % iz maščobnih emulzij. V bistvu od drugega tedna življenja otroci z normalno stopnjo rasti potrebujejo 100-120 kcal/kg/dan in le v redkih primerih se lahko potreba znatno poveča, na primer pri bolnikih z BPD do 160-180. kcal/kg/dan. Energijske potrebe novorojenčkov so predstavljene v tabeli. enajst.
Tabela 11
Energijske potrebe novorojenčkov v zgodnjem neonatalnem obdobju .
|
Stroški energije na dan |
Kcal/kg/dan |
|
Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem) | |
|
Telesna aktivnost (+30% potrebe za glavno izmenjavo) | |
|
Izguba toplote (termoregulacija) | |
|
Specifično dinamično delovanje hrane | |
|
Izguba z blatom (10% vhodnega) | |
|
Rast (energijske rezerve) | |
|
Splošni stroški | |
|
Energijske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49-60 kcal/kg/dan od 8. do 63. dni starosti (Sinclair, 1978). |
|
V prvem tednu življenja mora biti optimalna oskrba z energijo v območju 50-90 kcal / kg / dan. Ustrezna oskrba z energijo do 7. dne življenja pri donošenih novorojenčkih mora biti 120 kcal/kg/dan.Pri parenteralni prehrani nedonošenčkov je potreba po energiji manjša zaradi odsotnosti izgube blata, brez epizod pregrevanja ali stresa zaradi mraza in manj telesne aktivnosti. Tako so lahko skupne energetske potrebe za parenteralno prehrano približno 80 - 100 kcal / kg / dan.
Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke:
V napajanje = telesna teža (kg) × 100 × energijska potreba (kcal)
kcal na 100 ml mleka (mešanica)
Izračun potrebne količine elektrolitov.
Priporočljivo je, da začnete uvajati natrij in kalij ne prej kot tretji dan.
življenje, kalcij - od prvega dne življenja.
1.Izračun odmerka natrija.
Potreba po natriju je 2 mmol/kg/dan;
hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;
Hipernatremija > 150 mmol/l, nevarna > 155 mmol/l;
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10 % NaCl;
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9 % NaCl;
1 ml 0,9 % (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na.
Volumen fiziološke raztopine = teža × zahtevaNa(mol/l)
2. Izračun odmerka kalija.
Potreba po kaliju je 2-3 mmol/kg/dan
hipokaliemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkaliemija > 6,0 mmol/L (brez hemolize), nevarna > 6,5 mmol/L (ali če so patološke spremembe na EKG)
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5 % KCl
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4 % KCl
[V (ml 4 % KCl) = potreba po K+ (mmol) × teža × 2]
3. Izračun odmerka kalcija.
Potreba po Ca ++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Hiperkalciemija > 1,25 mmol/l (ioniziran Ca++)
1 ml 10 % kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca++
1 ml 10 % kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca++
4. Izračun odmerka magnezija:
Potreba po magneziju je 0,5 mmol/kg/dan
hipomagneziemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagneziemija > 1,15 mmol/l, nevarna > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija
5. Tabela 15 prikazuje odmerke drugih elementov v sledovih, priporočene za novorojenčke med parenteralno prehrano.
|
Celoten mandat novorojenčki, mcg na dan |
prezgodaj novorojenčki, mcg na dan |
|
|
mangan | ||
IV. Izračun volumna maščobne emulzije
Maščobne emulzije so nepogrešljiv in koristen vir energije za novorojenčka. Energijska vrednost 1 grama je 9,3 kcal.
So substrat za sintezo celičnih membran in nekaterih bioloških snovi, kot so prostaglandini, levkotrieni itd. Maščobne kisline prispevajo k zorenju površinsko aktivnega sistema telesa, možganov in mrežnice. Uporaba maščobnih emulzij prispeva k nastanku glukoneogeneze pri nedonošenčkih (Sunehag A. 2003) in zaščiti venske stene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami.
Pri novorojenčku se brez dodatnega dajanja maščobnih emulzij pomanjkanje maščob razvije v 3-5 dneh. Priporočljivo je, da začnete uvajati natrij in kalij ne prej kot tretji dan.
Zgodnje predpisovanje maščobnih emulzij je varno in ne vodi v razvoj zamaščenih jeter, kot so mislili doslej, ne povečuje tveganja za razvoj BPD.
Neprekinjeno dajanje maščobnih emulzij ne vodi do razvoja presnovnih motenj in neravnovesja pri nedonošenčkih (Kao et al., J Pediatr, 1984).
Novorojenčkom svetujemo dajanje 20% maščobnih emulzijskih raztopin, saj je uporaba 10% maščobnih emulzij povezana s počasnejšim očistkom trigliceridov iz plazme, zvišanjem holesterola in fosfolipidov (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996).
Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin zadošča 0,5-1,0 g/kg telesne teže na dan (Neofax, 2010).
Postopno povečanje na 3 - 3,5 g / kg / dan.
Stopnja povečanja ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / dan.
Začetni odmerki maščobnih emulzij so predstavljeni v tabeli. 16.
Tabela 13
Začetni odmerki maščobnih emulzij glede na telesno maso*
|
Telesna masa, g |
Začetni odmerek, g/kg/dan |
Hitrost povečanja, g/kg/dan | |
|
Za hudo RDS brez površinsko aktivne snovi |
*Ob predpostavki, da je telesna teža primerna za gestacijsko starost
** Pri hudem RDS, pod pogojem, da otrok ni uporabljal nadomestnega zdravljenja s površinsko aktivnimi snovmi, je priporočljivo, da prve 3-4 dni dajemo maščobne emulzije v minimalnem odmerku. Po stabilizaciji stanja, zmanjšanju FiO 2 manj kot 0,3, MAP manj kot 6,0 cm vodnega stolpca, je možno povečati odmerek maščobnih emulzij do maksimuma.
Pri izvajanju parenteralne prehrane z uporabo maščobnih emulzij je potrebno:
Odmerki, večji od 3,6 g/kg/dan, lahko povzročijo neželene učinke pri novorojenčkih. Vendar pa lahko otroci v stanju stalnega stresa (po hudi operaciji, sepsi, ENMT itd.) povečajo odmerek na 4,0 g / kg / dan.
Maščobno emulzijo injiciramo neprekinjeno ves dan skozi nastavek, po možnosti v centralno veno (umbilikalni kateter, globoka venska linija itd.). Dovoljeno je mešanje v enem katetru z drugimi sestavinami parenteralne hrane.
Maščobno emulzijo je zaželeno zaščititi pred svetlobo zaradi nastajanja strupenih radikalov v njej, zato je priporočljiva uporaba temnih (rjavih, črnih) infuzijskih linij in brizg oziroma linijo in brizgo pokriti pred svetlobo.
Maščobne emulzije, ki se uporabljajo v neonatologiji: Lipovenosis 10%, 20% (termin - 3 g / kg na dan), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.
Kontrola - trigliceridi v plazmi morajo biti nižji od 2,26 - 3,0 mmol / l (norma 1,7 mmol / l). 4 ure pred analizo je treba prekiniti vnos maščobnih emulzij. Če ni možnosti določanja trigliceridov, je treba krvni serum kontrolirati na svetlobi - mora biti prozoren ali rahlo moten. Če postane bela in zelo motna, se hitrost vbrizgavanja maščobne emulzije prepolovi ali pa se vbrizgavanje maščobe ustavi.
Hitrost infundiranja ne sme preseči 1 g/kg v 4 urah. Možni zapleti v obliki hipertrigliceridemije in hiperglikemije. Otrokom s hudo hiperbilirubinemijo, sepso, hudo pljučno disfunkcijo je predpisan najmanjši odmerek (0,5 g / kg / dan). Stik s tkivom in okoliško krvno žilo lahko povzroči vnetje in nekrozo .
Formula za izračun odmerka maščobne emulzije:
Prostornina maščobne emulzije, ml = telesna teža (kg) × odmerek maščobe (g/kg/dan) × 100
koncentracija maščobne emulzije (%)
V . Izračun potrebnega odmerka aminokislin.
Sodobni pripravki tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka za novorojenčke;
Aminokislinski pripravki za novorojenčke ne smejo vsebovati glutaminske kisline, saj povzroča povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, kar je neugodno pri akutni cerebralni patologiji;
Energijska zmogljivost 1 grama je 4 kcal;
Raztopine aminokislin se zmešajo z raztopinami glukoze in elektrolitov;
Absolutne kontraindikacije za uvedbo aminokislin:
- dekompenzirana acidoza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);
- hude kršitve oksigenacije in / ali hemodinamike.
Začetni odmerki aminokislin za parenteralno prehrano pri novorojenčkih so prikazani v tabeli. 17.
Tabela 14
Začetni odmerki aminokislin glede na telesno maso *
|
Telesna teža, g |
Začetni odmerek, g/kg/dan |
Hitrost povečanja, g/kg/dan |
Največji odmerek, g/kg/dan |
* - pod pogojem, da telesna teža ustreza gestacijski starosti
ravnotežje dušika je razlika med vnosom in izločanjem dušika. Izločanje dušika - njegova izguba z urinom in blatom. Perkutane izgube in izgube z znojem niso upoštevane, ker so zelo majhne. Najmanjši odmerek za preprečevanje negativne dušikove bilance je 1,5 g / kg na dan pri nedonošenčkih in vsaj 1 g / kg na dan pri donošenih.
Posledice nezadostnega vnosa beljakovin:
1. Zmanjšana imunost → zmanjšana celična imunost in zaščitna funkcija epitelija.
2. Zmanjšana proizvodnja inzulina → znotrajcelični energijski primanjkljaj.
3. Razpad lastnih proteinov → povečan SDR, moten transport mikrohranil.
Posledice prekomernega vnosa beljakovin:
1. Povečanje ravni dušika sečnine,
2. Metabolična acidoza,
Formula za izračun odmerka prilagojenih aminokislin(na primeru raztopine Aminoven Infant 10%) :
Prostornina aminokislin, ml = telesna teža (kg) × odmerek aminokislin (g/kg/dan) × 100
koncentracija raztopine aminokislin (%)
Celoten volumen aminokislin se zmeša z raztopino glukoze ali dekstroze, elektrolitov, razdeljenih na zahtevano število pripravljenih odmerkov, odvisno od sprejetih načel menjave infuzijskih raztopin čez dan.
VI. Izračun odmerka glukoze glede na stopnjo porabe.
1. Ciljna raven glikemije:
Iz razlogov varnost in enoten pristop, je treba upoštevati vsaj ciljno raven glikemije 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
Vendar ne več kot 10 mmol / l za bolnega novorojenčka ali otroka, ki se pripravlja na prevoz.
2. Začetni odmerki glukoze(stopnja izkoriščenosti glukoze) so predstavljeni v tabeli 18.
Tabela 15
Začetni odmerki ogljikovih hidratov glede na telesno maso*
|
Telesna masa |
Začetni odmerek, mg/kg/minuto |
Hitrost povečanja, mg/kg/minuto |
Največji odmerek, mg / kg / minuto |
* - pod pogojem, da telesna teža ustreza gestacijski starosti.
Pri kritično bolnih novorojenčkih mora biti začetna stopnja porabe glukoze omejena na 5 mg/kg na minuto. Po mnenju tujih raziskovalcev obremenitev z ogljikovimi hidrati ne sme presegati 13 mg/kg na minuto.
3. Izračun odmerka glukoze:
[Odmerek glukoze (g/dan) = stopnja izrabe glukoze (mg/kg/min) × m × 1,44]
4. Določitev odmerka intravenske glukoze:
[IV glukoza (g) = odmerek glukoze (g/dan) – enteralni ogljikovi hidrati (g)]
VII. Določitev prostornine, ki jo je mogoče pripisati glukozi.
kjer je V glukoza količina glukoze v programu parenteralne prehrane,
V EP - dnevna dejanska količina enteralne prehrane, ki jo otrok absorbira,
V W - dnevna količina maščobne emulzije,
V AMK - dnevna količina aminokislin,
VDP je dnevni volumen elektrolitov (Na + K + Ca + Mg), ml.
VIII. Izbira potrebne količine glukoze različnih koncentracij.
Izbira koncentracije glukoze:
V2 (glukoza višje koncentracije = odmerek × 100 – C1 ×V
Ko je skupna prostornina glukoze v ml pridobljena, je treba izračunati število ml za vsako od uporabljenih raztopin glukoze.
V1 = V – V2, kjer je
Odmerek – odmerek glukoze v gramih
C1 - nižja koncentracija glukoze,
C2 - visoka koncentracija glukoze,
V je skupni volumen na glukozo,
V1 - volumen glukoze nižje koncentracije,
V2 - volumen glukoze višje koncentracije .
* Če se količina glukoze po tej formuli dobi z znakom minus, je treba odstotek zmanjšati z 10% na 5% ali pa pustiti samo 10% in 5% brez 40%.
IX. infuzijski program.
Koncentracija glukoze v raztopini za infundiranje (%) = odmerek glukoze v g × 100
volumen infuzije v ml.
X. Določitev in izračun skupne dnevne energijske obremenitve.
XI. Vitaminski pripravki.
Kombinirani pripravki vitaminov, topnih v maščobah in vodi, se dajejo od prvega dne življenja med popolno ali delno parenteralno prehrano.
A. V maščobi topni vitamini
V Rusiji je registriran kombinirani pripravek vitaminov, topnih v maščobi, Vitalipid N za otroke, ki se uporablja v kombinaciji z maščobno emulzijo. Uporablja se tudi Soluvit, ki se uporablja več kot 1 teden parenteralne prehrane.
Za novorojenčke se raztopini maščobne emulzije doda odmerek 4 ml / kg / dan, ki se daje čez dan.
|
Odmerek (mg/kg na dan) |
|
|
vitamin A | |
|
vitamin D | |
|
vitamin E | |
|
Vitamin K |
B. Vodotopni vitamini.
V Rusiji je registriran kombinirani izdelek vodotopnih vitaminov SOLUVIT N.
Odmerjanje in namen.
Pri novorojenčkih se raztopini maščobne emulzije ali infuzijski raztopini glukoze z aminokislinami doda odmerek 1 ml / kg / dan, ki se daje čez dan.
Dnevne potrebe po teh vitaminih so predstavljene v tabeli. 17
Tabela 17
Dnevna potreba novorojenčkov po vodotopnih vitaminih
|
Odmerek (mg/kg na dan) |
|
|
Vitamin C | |
|
Riboflavin | |
|
piridoksin | |
|
Vitamin B12 | |
|
Pantotenska kislina | |
|
Folna kislina |
Ocena učinkovitosti parenteralne prehrane.
V odsotnosti patologije ledvic je možno uporabiti metodo ocenjevanja sečnine;
Če molekula aminokisline ne vstopi v sintezo beljakovin, potem jo
razpad s tvorbo molekule sečnine;
Razliko v koncentraciji sečnine pred in po vnosu aminokislin imenujemo prirastek. Nižja kot je, večja je učinkovitost parenteralne prehrane.
|
Skozi katetre za parenteralno prehrano je prepovedano: - za dajanje zdravil; - odvzem krvi; - za transfuzijo krvnih pripravkov. Tabela 18 MONITORING V ČASU SP
|
ZNAČILNOSTI PP PRI RAZLIČNIH BOLEZNIH.
Pogosto je treba spremeniti sestavo PP glede na motnje v zdravstvenem stanju novorojenčkov.
pri pljučna patologija Infuzija beljakovin poveča minutno prezračevanje, poveča občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid. Dolgotrajna pljučna hipertenzija opredeljuje hipermetabolizem, ki zahteva povečan vnos kalorij in beljakovin ob hkratnem omejevanju vnosa tekočine. Zato je pri pljučni bolezni priporočljivo jemati zdravila za posebne namene (plazma, albumin itd.) in lahko presnovljive ogljikove hidrate (fruktoza).
pri odpoved jeter pride do kršitve procesov razstrupljanja in periferne presnove aminokislin, kar povzroči povečano koncentracijo amoniaka v telesu in neravnovesje aminokislin v plazmi. Povečana oskrba možganov z aromatičnimi aminokislinami (tirozin, fenilalanin, triptofan) spodbuja nastanek jetrne encefalopatije. Pomanjkanje razvejanih aminokislin (levcin, izolevcin, valin) spodbuja razgradnjo beljakovin, spodbuja katabolizem aminokislin in povečano proizvodnjo amoniaka. Uporaba konvencionalnih raztopin aminokislin v tej situaciji bo povečala njihovo obstoječe neravnovesje in hiperamonijemijo. Zato se pri bolnikih z boleznimi jeter uporablja posebej prilagojena sestava aminosterila 5% in 8% N-Hepa, ki vsebuje 42% razvejanih aminokislin. Uporaba aminosteril N-Hepa ne le normalizira aminokislinsko sestavo plazme, ampak tudi zmanjša raven amoniaka. Kombinacija aminokislin z raztopinami ogljikovih hidratov, ki vključujejo fruktozo ali ksilitol, zagotavlja popolno prehrano pri boleznih jeter s pozitivnim dušikovim ravnovesjem in brez nevarnosti poškodb centralnega živčnega sistema.
Pri bolnikih z bolezni ledvic zmanjšana toleranca za beljakovine. Izrazito katabolno stanje pri teh bolnikih povzroči sproščanje intracelularnih elektrolitov (kalij, fosfor, magnezij) in aminokislin v krvni obtok, kar poslabša elektrolitske motnje in azotemijo. Takšni bolniki potrebujejo raztopine, ki vsebujejo samo esencialne aminokisline. Za zdravljenje ledvične insuficience je bil razvit poseben aminosteril KE Nephro, ki poleg klasičnih esencialnih aminokislin vsebuje L-histidin. Uvedba histidina prispeva k dejstvu, da se nakopičena sečnina uporablja za sintezo neesencialnih aminokislin, njena vsebnost v serumu pa se zmanjša. V primeru ledvične insuficience se količina vnesene tekočine zmanjša na 1/2 fiziološke potrebe.
stres sama po sebi bistveno zmanjša absorpcijo hranil. Ante- in intranatalna hipoksija, poškodbe in kirurški posegi povzročijo takšno reakcijo telesa, pri kateri se poveča vsebnost kateholaminov in kortizola, kar povzroči izrazit katabolizem. Čeprav se raven inzulina nekoliko poveča, se razvije huda inzulinska rezistenca. V prvih dveh dneh po poškodbi je treba PP čim bolj zmanjšati zaradi hudih motenj v presnovi maščob in ogljikovih hidratov pri teh bolnikih in njihove nezmožnosti popolne asimilacije intravenskih hranil. Zmanjšanje količine ogljikovih hidratov v infuziji zmanjša tveganje za hiperglikemijo, ki jo povzroči stres. Vendar procese celjenja (od 3-4 dni) spremlja tvorba granulacijskega tkiva, katerega sinteza zahteva znatno količino glukoze. Zato je treba v tem obdobju v sestavi PP povečati ne le količino beljakovin, temveč tudi ogljikove hidrate.
Za novorojenčke, operirane na prebavilih, so bila razvita merila za PPP:
- PPP je treba predpisati v zgodnjih fazah po kirurškem zdravljenju (3-5 dni);
- pred predpisovanjem PPP je treba doseči popolno stabilizacijo bolnikovega stanja, in sicer korekcijo presnovnih motenj, CBS in stabilizacijo hemodinamike;
- PPP se predpiše šele po preklicu načrtovane narkotične anestezije.
Novorojenčki z srčna patologija običajno dobro prenašajo glavne sestavine PP - beljakovine, maščobe in ogljikove hidrate. Težave nastanejo pri vnosu tekočine in elektrolitov, zato je za zagotovitev zadostne prehrane in preprečevanje zastajanja tekočine potrebno povečanje koncentracije aminokislin. Pri srčnem popuščanju se količina potrebne tekočine zmanjša za 1/3 norme.
ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE.
Nalezljive - 9-12%;
Povezano z metodo parenteralne prehrane - 5-12%
3. Presnovni - 6-10%
S povečanjem koncentracije sečnine- odpraviti kršitev funkcije izločanja dušika v ledvicah, povečati odmerek energije, zmanjšati odmerek aminokislin (za izrabo je potrebnih 20 nebeljakovinskih kalorij na 1 g beljakovin).
S povečanjem aktivnosti ALT / AST- odpoved ali zmanjšanje odmerka maščobne emulzije na 0,5 - 1,0 g / kg na dan, s kliniko holestaze - holeretična terapija.
Poleg tega lahko neustrezna izbira tekočine povzroči preobremenitev s tekočino ali dehidracija. Da bi preprečili ta zaplet, je potrebno nadzorovati diurezo, tehtati otroka 2-krat na dan in določiti BCC. Da bi se izognili tehničnim zapletom, je priporočljiva uporaba silikonskih katetrov.
Osmotska aktivnost glukoze v urinu poveča tveganje za neketogena hiperosmolarna hiperglikemična dehidracija. Prekoračitev hitrosti infundiranja glukoze vodi do motenj v tvorbi jetrnih encimov, kar se kaže v hepatocelularni ali holestatski različici poškodbe jeter. Presežek ogljikovih hidratov lahko povzroči jetrno steatozo, ki je posledica povečanega nastajanja maščob v jetrih. Posledica hipertenzivne dehidracije je eden glavnih dejavnikov tveganja za IVH. Zato možnost zapletov, povezanih s hipo- ali hiperglikemijo, določa potrebo po nadzoru ravni glukoze v krvi in urinu ter dodajanju ustreznih odmerkov insulina med parenteralno prehrano. Za hipo/hiperglikemijo- korekcija koncentracije in hitrosti vbrizgane glukoze, s hudo hiperglikemijo (> 10 mmol / l) - insulin.
Seznam zapletov z uvedbo različnih komponent v parenteralno prehrano je predstavljen v tabeli 19.
Tabela 19
Zapleti, povezani z intoleranco za substrate PP
Infekcijski zapleti povezana z dolgotrajnim bivanjem katetra v centralni veni (tromboza in embolija, vaskularna perforacija, pnevmotoraks in hemotoraks, hemoperikard, sindrom zgornje in spodnje vene cave, sepsa). Da bi zmanjšali pogostost septičnih zapletov, je poleg doslednega upoštevanja pravil za namestitev katetrov in skrbne nege le-teh priporočljivo uporabljati kateter samo za PPP, razen odvzema krvi, transfuzije komponent krvi ali enkratnih injekcij katerega koli zdravila. snovi.
Moteno absorpcijo maščob spremlja plazemski hilizem, povečana aktivnost transaminaz(alanin in asparagin) in klinika za holestazo. Hipertrigliceridemija lahko povzroči pankreatitis. Uporaba maščobnih emulzij zahteva nadzor ravni trigliceridov (normalno = 0,55-1,65 mmol / l) in plazemske čilosti, ki se pojavi 1-2 uri po prenehanju njihove infuzije.
presnovna acidoza zaradi prekomernega vnosa klorovega aniona. Običajno je vsebnost klora v plazmi pri otrocih v neonatalnem obdobju 99 - 107 mmol / l, kalija 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcija in fosforja 2,05 - 2,6 mmol / l oziroma 1,6 - 1,94 mmol / l. .
catad_tema Neonatologija - članki Komentarji Objavljeno v reviji: Bilten intenzivne terapije, 2006.
Predavanje za praktike E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državna ustanova Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih znanosti. Moskva
Parenteralno prehrano (PN) novorojenčkov pri nas uporabljamo že več kot dvajset let, v tem času pa se je nabralo veliko podatkov tako o teoretičnih kot praktičnih vidikih njene uporabe. Čeprav svet aktivno razvija in proizvaja zdravila za PN, ki so na voljo pri nas, se ta način prehrane pri novorojenčkih ne uporablja široko in ni vedno primeren.
Razvoj in izboljšanje metod intenzivne terapije, uvedba terapije s surfaktantom, visokofrekvenčne ventilacije pljuč in nadomestnega zdravljenja z intravenskimi imunoglobulini so bistveno izboljšali preživetje otrok z zelo nizko in ekstremno nizko telesno težo. Tako je po podatkih Znanstvenega centra za anti-age in psihiatrijo Ruske akademije medicinskih znanosti za leto 2005 stopnja preživetja nedonošenčkov s težo 500-749 g znašala 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7 %. Izboljšanje preživetja zelo nedonošenčkov je nemogoče brez široke in kompetentne uporabe parenteralne prehrane, popolnega razumevanja poti presnove substratov PN s strani zdravnikov, sposobnosti pravilnega izračuna odmerkov zdravil, napovedovanja in preprečevanja možnih zapletov.
JAZ. METABOLIČNE POTI PP SUBSTRATOV
Namen PP je zagotoviti procese sinteze beljakovin, ki, kot je razvidno iz sheme na sliki 1, zahtevajo aminokisline in energijo. Oskrba z energijo se izvaja z vnosom ogljikovih hidratov in maščob, in, kot bo rečeno v nadaljevanju, je razmerje teh substratov lahko drugačno. Pot presnove aminokislin je lahko dvojna - aminokisline se lahko porabijo za izvajanje procesov sinteze beljakovin (kar je ugodno) ali pa v pogojih pomanjkanja energije vstopijo v proces glukoneogeneze s tvorbo sečnine (kar je neugodno). Seveda se v telesu vse te transformacije aminokislin dogajajo sočasno, vendar je prevladujoča pot lahko drugačna. Tako je bilo v poskusu na podganah dokazano, da se v pogojih prekomernega vnosa beljakovin in nezadostnega vnosa energije 57% pridobljenih aminokislin oksidira v sečnino. Da bi ohranili zadostno anabolično učinkovitost PP, je treba zaužiti vsaj 30 neproteinskih kilokalorij na vsak gram aminokislin.
II. OCENA UČINKOVITOSTI PP
Ocena učinkovitosti PN pri kritično bolnih novorojenčkih ni enostavna. Klasična merila, kot sta povečanje telesne mase in povečanje debeline kožne gube v akutnih situacijah, odražajo predvsem dinamiko metabolizma vode. V odsotnosti patologije ledvic je mogoče uporabiti metodo za oceno povečanja sečnine, ki temelji na dejstvu, da če molekula aminokisline ne vstopi v sintezo beljakovin, se razgradi s tvorbo molekule sečnine. Razliko v koncentraciji sečnine pred in po vnosu aminokislin imenujemo prirastek. Nižja kot je (do negativnih vrednosti), večja je učinkovitost PP.
Klasična metoda za določanje dušikovega ravnovesja je izjemno zahtevna in v široki klinični praksi težko uporabna. Uporabljamo grobo oceno ravnovesja dušika, ki temelji na dejstvu, da je 65 % dušika, ki ga otroci izločijo, sečninski dušik. Rezultati uporabe te tehnike dobro korelirajo z drugimi kliničnimi in biokemičnimi parametri in omogočajo spremljanje ustreznosti terapije.
III. IZDELKI ZA PARENTERALNO PREHRANO
Viri aminokislin. Sodobni pripravki tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin (RCA). Proteinski hidrolizati imajo številne pomanjkljivosti (neuravnoteženost aminokislinske sestave, prisotnost balastnih snovi) in se v neonatologiji ne uporabljajo več. Najbolj znana zdravila tega razreda so Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sestava RCA se nenehno izboljšuje. Zdaj poleg zdravil za splošno uporabo nastajajo tako imenovana tarčna zdravila, ki prispevajo ne le k optimalni absorpciji aminokislin v določenih kliničnih stanjih (ledvična in jetrna odpoved, hiperkatabolična stanja), temveč tudi k odpravi vrst aminokislin. kislinsko neravnovesje, ki je neločljivo povezano s temi stanji.
Ena od smeri ustvarjanja ciljnih zdravil je razvoj posebnih zdravil za novorojenčke in dojenčke, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka. Posebnost njegove sestave je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina, tirozina in prolina, v majhnih količinah pa sta prisotna fenilalanin in glicin. V zadnjem času je bilo ugotovljeno, da je treba v sestavo RCA za otroke uvesti tavrin, katerega biosinteza iz metionina in cisteina pri novorojenčkih je zmanjšana. Tavrin (2-aminoetansulfonska kislina) za novorojenčke je nepogrešljiv AA. Tavrin je vključen v več pomembnih fizioloških procesov, vključno z regulacijo dotoka kalcija in nevronske razdražljivosti, razstrupljanjem, stabilizacijo membran in regulacijo osmotskega tlaka. Taurin sodeluje pri sintezi žolčnih kislin. Tavrin preprečuje ali odpravlja holestazo in preprečuje nastanek degeneracije mrežnice (razvija se pri pomanjkanju tavrina pri otrocih). Najbolj znana so naslednja zdravila za parenteralno prehrano dojenčkov: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz v Rusko federacijo je bil ustavljen leta 2004). Obstaja mnenje, da glutaminske kisline (ne zamenjujte z glutaminom!) Ne smete dodajati RKA za otroke, saj je povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, ki ga povzroča, neugodno pri akutni cerebralni patologiji. Obstajajo poročila o učinkovitosti uvajanja glutamina v parenteralno prehrano novorojenčkov.
Koncentracija aminokislin v pripravkih se običajno giblje od 5 do 10%, pri popolni parenteralni prehrani pa je odmerek aminokislin (suha snov!) 2-2,5 g / kg.
Viri energije. Zdravila v tej skupini vključujejo emulzije glukoze in maščobe. Energijska vrednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g maščobe je približno 9-10 kcal. Najbolj znane maščobne emulzije so Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Delež energije, ki jo dovajajo ogljikovi hidrati in maščobe, je lahko različen. Uporaba maščobnih emulzij oskrbuje telo s polinenasičenimi maščobnimi kislinami, pomaga zaščititi steno vene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Zato je treba upoštevati, da je uporaba uravnoteženega PP boljša, vendar je v odsotnosti maščobnih emulzij mogoče otroku zagotoviti potrebno energijo samo zaradi glukoze. Po klasičnih shemah PP otroci prejmejo 60-70% neproteinske oskrbe z energijo zaradi glukoze, 30-40% zaradi maščobe. Z vnosom maščob v manjših deležih se zmanjša zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčkov.
IV. ODMERKI ZDRAVIL ZA PP
Pri izvajanju popolnega PN za novorojenčke, starejše od 7 dni, mora biti odmerek aminokislin 2-2,5 g / kg, maščobe - 2-4 g / kg glukoze - 12-15 g / kg na dan. Hkrati bo oskrba z energijo do 80-110 kcal / kg. Do navedenih odmerkov je treba priti postopoma, povečevati število danih zdravil glede na njihovo toleranco, pri tem pa upoštevati potrebno razmerje med plastičnimi in energetskimi substrati (glej algoritem za sestavljanje programov PP).
Približna dnevna energijska potreba je:
V. ALGORITEM ZA NAČRTOVANJE PROGRAMA
1. Izračun skupne količine tekočine, ki jo otrok potrebuje na dan
2. Odločitev o vprašanju uporabe zdravil za infuzijsko terapijo za posebne namene (zdravila volemičnega delovanja, intravenski imunoglobulini itd.) In njihove količine.
3. Izračun količine koncentriranih raztopin elektrolitov/vitaminov/mikroelementov, ki jih potrebuje otrok, glede na fiziološke dnevne potrebe in obseg ugotovljenega pomanjkanja. Priporočeni odmerek kompleksa vodotopnih vitaminov za intravensko dajanje (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (pri razredčenju v 10 ml), odmerek kompleksa vitaminov, topnih v maščobah (Vitalipid Children, Fresenius Kabi). ) je 4 ml/kg na dan.
4. Določitev volumna raztopine aminokislin na podlagi naslednjega približnega izračuna: - Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokislin. - Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokislin
Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokislin.
5. Določitev volumna maščobne emulzije. Na začetku uporabe je njegov odmerek 0,5 g / kg, nato se poveča na 2-2,5 g / kg.
6. Določitev volumna raztopine glukoze. Če želite to narediti, od prostornine, dobljene v odstavku 1, odštejte količine, dobljene v PP.2-5. Prvi dan PP je predpisana 10% raztopina glukoze, drugi dan - 15%, od tretjega dne - 20% raztopina (pod nadzorom glukoze v krvi).
7. Preverjanje in po potrebi korekcija razmerij med plastično in energijsko podlago. V primeru nezadostne oskrbe z energijo glede na 1 g aminokislin je treba povečati odmerek glukoze in/ali maščobe ali zmanjšati odmerek aminokislin.
8. Razdelite prejete količine pripravkov. Hitrost njihovega dajanja je izračunana tako, da je skupni čas infundiranja do 24 ur na dan.
VI. PRIMERI PROGRAMIRANJA PR
Primer 1. (Mešani PP)
Otrok težak 3000 g, star 13 dni, diagnosticirana intrauterina okužba (pljučnica, enterokolitis), 12 dni na respiratorju, vbrizganega mleka ni prebavljal, trenutno hranjen po sondi z iztisnjenim mlekom 20 ml 8-krat na dan. dan. 1. Skupna prostornina tekočine 150 ml/kg = 450 ml. S hrano dobi 20 x 8 = 160 ml. S pitjem dobimo 10 x 5 = 50 ml. Intravenozno naj bi prejel 240 ml 2. Posebnih zdravil ni v načrtu. 3. 3 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. 4. Odmerek aminokislin - 2g/kg = 6g. Z mlekom prejme približno 3 g.Potreba po dodatnem dajanju aminokislin je 3 g.Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 6%, ki vsebuje 6 g aminokislin na 100 ml, bo njegov volumen 50 ml. 5. Odločeno je bilo, da se maščoba daje v odmerku 1 g/kg (polovica odmerka, uporabljenega v celotnem PN), kar bi bilo 15 ml z Lipovenozom 20 % ali Intralipidom 20 % (20 g v 100 ml). 6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 240-5-50-15 = 170 ml 7. Potreba po energiji je 100 kcal/kg = 300 kcal Z mlekom prejme 112 kcal Z maščobno emulzijo - 30 kcal iz dejstva, da 1 g glukoze zagotavlja 4 kcal). Zahteva uvedbo 20% glukoze.
8. Cilj:
Možnost izvajanja parenteralne prehrane pri tem otroku je postopno, ko se stanje izboljša, povečevanje volumna enteralne prehrane z zmanjšanjem volumna parenteralne prehrane.
Primer 2 (PP otroka z izjemno nizko porodno težo).
Otrok, težak 800 g, star 8 dni, glavna diagnoza: bolezen hialinih membran. Je na ventilatorju, materino mleko se asimilira v količini, ki ne presega 1 ml vsaki 2 uri. 1. Skupna prostornina tekočine 150 ml/kg = 120 ml. S prehrano dobi 1 x 12 = 12 ml. Intravenozno naj prejme 120-12=108 ml 2. Uvedba zdravil za posebne namene - predvidena je uvedba pentaglobina v odmerku 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Predviden vnos elektrolitov: 1 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata. Otrok prejema natrij s fiziološko raztopino za redčenje zdravil. Predvidena je uvedba Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml in Vitalipid Children 4 ml x 0,8 = 3 ml 4. Odmerek aminokislin - 2,5 g / kg = 2 g. Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 10%, ki vsebuje 10 g aminokislin na 100 ml, bo njegova prostornina 20 ml. 5. Odločili smo se, da dajemo maščobo v odmerku 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, kar bi bilo 10 ml z zdravilom Lipovenose/Intralipid 20 % (20 g v 100 ml). 6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Odločili smo se, da bomo injicirali 15% glukoze, kar bo 10,2 g. Izračun oskrbe z energijo: zaradi glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Zaradi maščobe 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Zaradi mleka 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Skupaj 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, kar je zadostna količina za to starost. Preverjanje oskrbe z energijo na 1g danih aminokislin: 61 kcal (zaradi glukoze in maščobe): 2g (aminokisline) = 30,5 kcal/g, kar zadostuje.
8. Cilj:
Najpogostejša težava PN pri otrocih z izjemno nizko porodno težo je hiperglikemija, ki zahteva dajanje insulina. Zato je treba pri izvajanju PP skrbno spremljati raven glukoze v krvi in urinu (določitev kvalitativne metode glukoze v vsakem delu urina zmanjša količino krvi, odvzete iz prsta, kar je zelo pomembno za majhne otroke ).
VII. MOŽNI ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE IN NJIHOVO PREPREČEVANJE
- Neustrezna izbira odmerka tekočine, ki ji sledi dehidracija ali preobremenitev s tekočino. Kontrola: izračun diureze, tehtanje, določitev BCC. Potrebni ukrepi: korekcija odmerka tekočine, glede na indikacije - uporaba diuretikov.
- Hipo ali hiperglikemija. Kontrola: določanje glukoze v krvi in urinu. Potrebni ukrepi: korekcija koncentracije in hitrosti aplicirane glukoze, s hudo hiperglikemijo - inzulin.
- Povečanje koncentracije sečnine. Potrebni ukrepi: odpraviti kršitev funkcije izločanja dušika v ledvicah, povečati odmerek energije, zmanjšati odmerek aminokislin.
- Kršitev absorpcije maščob - plazemska chileness, ki se odkrije pozneje kot 1-2 uri po prenehanju njihove infuzije. Kontrola: vizualno določanje prosojnosti plazme pri določanju hematokrita. Potrebni ukrepi: preklic maščobne emulzije, imenovanje heparina v majhnih odmerkih (če ni kontraindikacij).
- Povečana aktivnost alaninskih in asparaginskih transaminaz, ki jo včasih spremlja klinika holestaze. Potrebni ukrepi: preklic maščobne emulzije, holeretična terapija.
- Infekcijski zapleti, povezani z dolgotrajno uporabo katetra v osrednji veni. Potrebni ukrepi: najstrožje upoštevanje pravil asepse in antisepse.
Čeprav je metoda PP do sedaj že precej raziskana, jo je mogoče uporabljati dolgo časa in daje dobre rezultate, ne smemo pozabiti, da ni fiziološka. Enteralno prehrano uvajamo, ko dojenček lahko absorbira vsaj minimalne količine mleka. Enakomernejše uvajanje enteralne prehrane, predvsem naravnega materinega mleka, tudi če dajemo 1-3 ml na podoj, ne da bi pomembno prispevalo k energijski oskrbi, izboljša prehodnost skozi prebavila, pospeši prehod na enteralno prehrano s spodbujanjem izločanje žolča, zmanjša pojavnost holestaze.
Po zgornjem metodološkem razvoju - vam omogoča uspešno in učinkovito izvajanje PN, izboljšanje rezultatov zdravljenja novorojenčkov.
Seznam literature na spletni strani revije Intensive Care Bulletin.
medi.ru
Protokol parenteralne prehrane v enoti neonatalne intenzivne nege
KomentarjiPrutkin M. E. Regionalna otroška klinična bolnišnica št. 1, Jekaterinburg
V neonatološki literaturi zadnjih let se veliko pozornosti posveča vprašanjem prehranske podpore. Zagotavljanje ustrezne prehrane kritično bolnega novorojenčka ga ščiti pred morebitnimi prihodnjimi zapleti in spodbuja ustrezno rast in razvoj. Uvedba sodobnih protokolov ustreznega prehranjevanja na neonatalni intenzivni enoti prispeva k izboljšanju vnosa hranil, rasti, skrajšanju časa bivanja pacienta v bolnišnici in posledično k znižanju stroškov oskrbe pacienta.
V tem pregledu želimo predstaviti podatke sodobnih z dokazi podprtih študij in predlagati strategijo prehranske podpore v praksi enote neonatalne intenzivne nege.
Fiziološke značilnosti novorojenčka in prilagajanje na samostojno prehrano. V maternici dobi plod vsa potrebna hranila skozi posteljico. Presnovo hranil v placenti lahko obravnavamo kot uravnoteženo parenteralno prehrano, ki vsebuje beljakovine, maščobe, ogljikove hidrate, vitamine in elemente v sledovih. Rad bi spomnil, da se v tretjem trimesečju nosečnosti telesna teža ploda poveča brez primere. Če je telesna teža ploda pri 26 tednih nosečnosti približno 1000 g, potem pri 40 tednih nosečnosti (torej po samo 3 mesecih) novorojenček tehta že približno 3000 g.Tako je v zadnjih 14 tednih nosečnosti nosečnosti plod potroji svojo težo. V teh 14 tednih pride do glavnega kopičenja hranil pri plodu, ki jih bo potreboval za kasnejšo prilagoditev na zunajmaternično življenje.
Tabela 2. Fiziološke značilnosti novorojenčka
Proces absorpcije maščobnih kislin z dolgo verigo je otežen zaradi nezadostne aktivnosti žolčnih kislin.
Zaloge hranil. Bolj ko se novorojenček rodi prezgodaj, manj hranilnih snovi ima. Takoj po rojstvu in prečkanju popkovine se dotok hranil do ploda skozi placentni sistem ustavi, visoka potreba po hranilih pa ostane. Ne smemo pozabiti, da je zaradi strukturne in funkcionalne nezrelosti prebavnih organov sposobnost nedonošenčkov za samoenteralno prehrano omejena (tabela 2). Ker bo za nas idealen model rasti in razvoja nedonošenčka intrauterina rast in razvoj ploda, je naša naloga, da bolniku zagotovimo enako uravnoteženo, popolno in ustrezno prehrano, kot jo je prejemal v maternici.
Tabela 3 podaja ocene energetskih potreb rastočega nedonošenčka po podatkih Ameriške akademije za pediatrijo in Evropskega združenja za gastroenterologijo in prehrano.
Tabela 3
Značilnosti presnove hranil pri novorojenčkih
tekočine in elektrolitov. V prvem tednu življenja je novorojenček podvržen pomembnim spremembam v presnovi vode in elektrolitov, ki odražajo proces njegovega prilagajanja na razmere zunajmaterničnega življenja. Skupna količina tekočine v telesu se zmanjša in tekočina se prerazporedi med medceličnim in intracelularnim sektorjem (slika 2).
riž. 2 Vpliv starosti na porazdelitev tekočine med sektorji
Prav te prerazporeditve vodijo do "fiziološke" izgube telesne teže, ki se razvije v prvem tednu življenja. Velik vpliv na vodno-elektrolitno presnovo, zlasti pri majhnih nedonošenčkih, ima lahko t.i. "neopazna izguba" tekočine. Korekcija odmerka tekočine se izvaja na podlagi stopnje diureze (2-5 ml / kg / h), relativne gostote urina (1002 - 1010) in dinamike telesne teže.
Natrij je glavni kation v zunajcelični tekočini. Približno 80 % natrija v telesu je presnovno na voljo. Potreba po natriju je običajno 3 mmol/kg/dan. Pri majhnih nedonošenčkih lahko zaradi nezrelosti tubularnega sistema pride do znatne izgube natrija. Te izgube lahko zahtevajo nadomestilo do 7-8 mmol / kg / dan.
Kalij je glavni znotrajcelični kation (približno 75 % kalija se nahaja v mišičnih celicah). Plazemsko koncentracijo kalija določajo številni dejavniki (kislinsko-bazične motnje, asfiksija, inzulinska terapija) in ni zanesljiv pokazatelj zalog kalija v telesu. Običajna potreba po kaliju je 2 mmol/kg/dan.
Kloridi so glavni anioni v zunajcelični tekočini. Preveliko odmerjanje, pa tudi pomanjkanje kloridov lahko privede do motenj kislinsko-baznega stanja. Potreba po kloridih je 2-6 mEq/kg/dan.
Kalcij - večinoma lokaliziran v kosteh. Približno 60 % kalcija v plazmi je vezanega na beljakovine (albumin), zato tudi merjenje biokemično aktivnega (ioniziranega) kalcija ne omogoča zanesljive presoje zalog kalcija v telesu. Potreba po kalciju je običajno 1-2 mEq/kg/dan.
Magnezij - večinoma (60%) se nahaja v kosteh. Večina preostalega magnezija se nahaja v celicah, zato merjenje magnezija v plazmi ne zagotavlja natančne ocene zalog magnezija v telesu. Vendar to ne pomeni, da koncentracije magnezija v plazmi ne bi smeli spremljati. Običajno je potreba po magneziju 0,5 mEq/kg/dan. Pri novorojenčkih, katerih matere so pred porodom prejemale zdravljenje z magnezijevim sulfatom, je treba magnezij dajati previdno. Za zdravljenje trdovratne hipokalciemije bo morda potrebno povečanje odmerka magnezija.
V celotnem obdobju gestacije plod prejema glukozo od matere skozi placento. Raven krvnega sladkorja pri plodu je približno 70 % tistega pri materi. V pogojih materine normoglikemije plod praktično ne sintetizira sam glukoze, kljub dejstvu, da se encimi glukoneogeneze določajo od 3. meseca nosečnosti. Tako je v primeru stradanja matere plod sposoben dovolj zgodaj sam sintetizirati glukozo iz produktov, kot so ketonska telesa.
Glikogen se začne sintetizirati v plodu od 9. tedna nosečnosti. Zanimivo je, da v zgodnjih fazah nosečnosti pride do kopičenja glikogena predvsem v pljučih in srčni mišici, nato pa se v tretjem trimesečju nosečnosti glavne zaloge glikogena tvorijo v jetrih in skeletnih mišicah in izginejo v pljučih. . Ugotovljeno je bilo, da je preživetje novorojenčka po asfiksiji neposredno odvisno od vsebnosti glikogena v miokardu. Zmanjšanje vsebnosti glikogena v pljučih se začne pri 34-36 tednih, kar je lahko posledica porabe tega vira energije za sintezo površinsko aktivne snovi.
Na hitrost kopičenja glikogena lahko vplivajo dejavniki, kot so materino stradanje, placentna insuficienca in večplodne nosečnosti. Akutna asfiksija ne vpliva na vsebnost glikogena v plodovih tkivih, medtem ko lahko kronična hipoksija, na primer pri materini preeklampsiji, privede do pomanjkanja shranjevanja glikogena.
Insulin je glavni anabolični hormon ploda v celotnem obdobju gestacije. Inzulin se v tkivu trebušne slinavke pojavi v 8-10 tednih nosečnosti in raven njegovega izločanja pri donošenem novorojenčku ustreza ravni odraslega. Fetalna trebušna slinavka je manj občutljiva na hiperglikemijo. Opozoriti je treba, da povečana vsebnost aminokislin naredi stimulacijo proizvodnje insulina učinkovitejšo. Študije na živalih so pokazale, da se v pogojih hiperinzulinizma povečata sinteza beljakovin in stopnja izrabe glukoze, medtem ko se pri pomanjkanju inzulina število celic in vsebnost DNA v celici zmanjšata. Ti podatki pojasnjujejo makrosomijo otrok mater z diabetesom mellitusom, ki so v celotnem obdobju gestacije v stanju hiperglikemije in posledično hiperinzulinizma. Glukagon najdemo v plodu od 15. tedna nosečnosti, vendar njegova vloga ostaja neraziskana.
Po porodu in prekinitvi dovajanja glukoze skozi posteljico se pod vplivom številnih hormonskih dejavnikov (glukagon, kateholamini) aktivirajo encimi glukoneogeneze, ki običajno traja 2 tedna po porodu, ne glede na gestacijsko starost. Ne glede na način vnosa (enteralno ali parenteralno) se 1/3 glukoze porabi v črevesju in jetrih, do 2/3 pa se porazdeli po telesu. Večina absorbirane glukoze se porabi za proizvodnjo energije
Študije so pokazale, da je povprečna stopnja proizvodnje/uporabe glukoze pri donošenem novorojenčku 3,3–5,5 mg/kg/min. .
Vzdrževanje ravni glukoze v krvi je odvisno od stopnje glikogenolize in glukoneogeneze v jetrih ter stopnje njene uporabe na periferiji.
Kot že omenjeno, v tretjem trimesečju nosečnosti pride do pomembne rasti in razvoja otroka. Ker je idealen model za razvoj otroka intrauterini razvoj ploda ustrezne gestacijske starosti, lahko potrebo po beljakovinah pri nedonošenčku in hitrost njihovega kopičenja ocenimo z opazovanjem presnove beljakovin ploda.
Če po rojstvu otroka in prekinitvi krvnega obtoka v posteljici ne pride do zadostnega vnosa beljakovin, lahko pride do negativne dušikove bilance in izgube beljakovin. Hkrati je več študij pokazalo, da je vnos beljakovin v odmerku 1 g/kg sposoben nevtralizirati negativno dušikovo ravnovesje, povečanje odmerka beljakovin pa lahko, tudi ob skromni energijski subvenciji, naredi dušikovo ravnovesje pozitivno ( Tabela 6).
Tabela 6. Študije dušikovega ravnovesja pri novorojenčkih v 1. tednu življenja.
Na kopičenje beljakovin pri nedonošenčkih vplivajo različni dejavniki.
- Prehranski dejavniki (število aminokislin v prehranskem programu, razmerje beljakovin/energije, osnovni prehranski status)
- Fiziološki dejavniki (skladnost z gestacijsko starostjo, individualne značilnosti itd.)
- Endokrini dejavniki (inzulinu podoben rastni faktor itd.)
- Patološki dejavniki (sepsa in druga boleča stanja).
Absorpcija beljakovin pri zdravem nedonošenčku z gestacijsko starostjo 26-35 tednov nosečnosti je približno 70-odstotna. Preostalih 30% se oksidira in izloči. Treba je opozoriti, da nižja kot je gestacijska starost otroka, večja je aktivna presnova beljakovin glede na enoto telesne teže v njegovem telesu.
Ker je sinteza endogenih beljakovin energetsko odvisen proces, je za optimalno kopičenje beljakovin v telesu nedonošenčka potrebno določeno razmerje beljakovin in energije. V pogojih pomanjkanja energije se endogeni proteini uporabljajo kot vir energije in
Zato dušikova bilanca ostaja negativna. V pogojih neoptimalne oskrbe z energijo (50-90 kcal/kg/dan) povečanje vnosa beljakovin in energije povzroči kopičenje beljakovin v telesu. V pogojih zadostne oskrbe z energijo (120 kcal / kg / dan) se kopičenje beljakovin stabilizira in nadaljnje povečanje dodajanja beljakovin ne vodi do njihovega nadaljnjega kopičenja. Optimalno za rast in razvoj velja razmerje 10 kcal/1 g beljakovin. Nekateri viri navajajo razmerje 1 beljakovinska kalorija na 10 nebeljakovinskih kalorij.
Pomanjkanje aminokislin lahko poleg negativnih posledic za rast in kopičenje beljakovin vodi do takšnih škodljivih posledic, kot so zmanjšanje plazemskega insulinu podobnega rastnega faktorja, oslabljena aktivnost celičnih transporterjev glukoze in posledično hiperglikemija, hiperkaliemija in pomanjkanje celične energije . Izmenjava aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti (tabela 7).
Tabela 7. Značilnosti metabolizma aminokislin pri novorojenčkih
Zgornje značilnosti določajo potrebo po uporabi posebnih mešanic aminokislin za parenteralno prehrano novorojenčkov, prilagojenih presnovnim značilnostim novorojenčka. Uporaba takšnih pripravkov omogoča zadovoljevanje potreb novorojenčka po aminokislinah in izogibanje precej resnim zapletom parenteralne prehrane.
Potreba po beljakovinah nedonošenčka je 2,5-3 g/kg.
Najnovejši podatki Thureen PJ et al. kažejo, da celo zgodnje dajanje 3 g/kg/dan aminokislin ni povzročilo toksičnih zapletov, ampak je izboljšalo ravnovesje dušika.
Poskus na nedonošenčkih je pokazal, da je pozitivna dušikova bilanca in kopičenje dušika pri novorojenčkih z zgodnjo uporabo aminokislin povezana s povečanjem sinteze albumina in beljakovin skeletnih mišic.
Ob upoštevanju zgoraj navedenih premislekov se dodajanje beljakovin začne od 2. dneva življenja, če se otrokovo stanje do tega trenutka stabilizira, ali takoj po stabilizaciji centralne hemodinamike in izmenjave plinov, če se to zgodi pozneje od 2. dneva življenja. življenje. Kot vir beljakovin med parenteralno prehrano se uporabljajo raztopine kristalnih aminokislin (Aminoven-Infant, Trofamine), posebej prilagojene za novorojenčke. Neprilagojenih pripravkov aminokislin se ne sme uporabljati pri novorojenčkih.
Lipidi so nujen substrat za normalno delovanje telesa novorojenčka. Iz tabele je razvidno, da maščobe niso le potreben in koristen vir energije, ampak tudi potreben substrat za sintezo celičnih membran in tako potrebnih biološko aktivnih snovi, kot so prostaglandini, lekotrieni itd. Maščobne kisline prispevajo k zorenju mrežnice in možganov. Poleg tega je treba zapomniti, da so glavna sestavina površinsko aktivne snovi fosfolipidi.
Telo donošenega novorojenčka vsebuje od 16 do 18 % bele maščobe. Poleg tega je majhna količina rjave maščobe, ki je potrebna za proizvodnjo toplote. Glavno kopičenje maščobe se pojavi v zadnjih 12-14 tednih nosečnosti. Nedonošenčki se rodijo s precejšnjim pomanjkanjem maščobe. Poleg tega nedonošenčki ne morejo sintetizirati nekaterih esencialnih maščobnih kislin iz razpoložljivih prekurzorjev. Potrebne količine teh esencialnih maščobnih kislin se nahajajo v materinem mleku in jih ni v umetnih formulah. Obstaja nekaj dokazov, da dodajanje teh maščobnih kislin začetnim formulam za nedonošenčke spodbuja zorenje mrežnice, čeprav dolgoročne koristi niso bile ugotovljene. .
Nedavne študije kažejo, da uporaba maščob (v študiji je bil uporabljen Intralipid) med parenteralno prehrano prispeva k nastanku glukoneogeneze pri nedonošenčkih.
Objavljeni so podatki, ki kažejo na smiselnost uvedbe v klinično prakso in uporabe maščobnih emulzij na osnovi olivnega olja pri nedonošenčkih. Te emulzije vsebujejo manj večkrat nenasičenih maščobnih kislin in več vitamina E. Poleg tega je vitamin E v takih formulacijah bolj dostopen kot v formulacijah na osnovi sojinega olja. Ta kombinacija je lahko koristna pri novorojenčkih z oksidativnim stresom, katerih antioksidativna obramba je šibka.
Študije Kaoa in drugih o uporabi parenteralnih maščob so pokazale, da absorpcija maščobe ni omejena z dnevnim odmerkom (npr. 1 g/kg/dan), ampak s hitrostjo dajanja maščobne emulzije. Hitrost infundiranja ni priporočljiva za več kot 0,4-0,8 g / kg / dan. Nekateri dejavniki (stres, šok, operacija) lahko vplivajo na sposobnost izrabe maščobe. V tem primeru je priporočljivo zmanjšati hitrost vnosa maščobe ali jo popolnoma ustaviti. Poleg tega so študije pokazale, da je uporaba emulzij z 20 % maščobe povezana z manj presnovnimi zapleti kot uporaba emulzij z 10 % maščobo.
Stopnja izrabe maščobe bo odvisna tudi od celotne porabe energije novorojenčka in količine glukoze, ki jo dojenček prejema. Obstajajo dokazi, da uporaba glukoze v odmerku nad 20 g/kg/dan zavira izrabo maščob.
Več študij je preučevalo razmerje med plazemskimi prostimi maščobnimi kislinami in koncentracijami nekonjugiranega bilirubina. Nobeden od njih ni pokazal pozitivne korelacije.
Podatki o vplivu maščobnih emulzij na izmenjavo plinov in pljučni žilni upor ostajajo sporni. Maščobne emulzije (Lipovenoz, Intralipid) začnemo uporabljati od 3-4 dni življenja, če predvidevamo, da do 7-10 dni življenja otrok ne bo začel enteralno absorbirati 70-80 kcal/kg.
vitamini
Potrebe nedonošenčkov po vitaminih so predstavljene v tabeli 10.
Tabela 10. Potrebe novorojenčka po vitaminih, topnih v vodi in maščobi
Domača farmacevtska industrija proizvaja precej široko paleto vitaminskih pripravkov za parenteralno dajanje. Uporaba teh zdravil med parenteralno prehrano novorojenčkov se ne zdi racionalna zaradi nezdružljivosti večine teh zdravil med seboj v raztopini in težav pri odmerjanju glede na potrebe, prikazane v tabeli. Optimalna se zdi uporaba multivitaminskih pripravkov. Na domačem trgu vodotopne multivitamine za parenteralno uporabo predstavlja Soluvit, v maščobi topne pa Vitalipid.
SOLUVIT N (SOLUVIT N) dodamo raztopini za parenteralno prehrano v odmerku 1 ml/kg. Dodamo ga lahko tudi maščobni emulziji. Zagotavlja otroku dnevno potrebo po vseh vodotopnih vitaminih.
Vitalipid N infant - Poseben pripravek, ki vsebuje v maščobi topne vitamine za zadovoljevanje dnevnih potreb po vitaminih, topnih v maščobi: A, D, E in K1. Zdravilo je topno samo v maščobni emulziji. Na voljo v ampulah po 10 ml
Indikacije za parenteralno prehrano.
Parenteralna prehrana mora zagotavljati dostavo hranil, kadar enteralna prehrana ni mogoča (atrezija požiralnika, ulcerozni nekrotizirajoči enterokolitis) ali njen volumen ne zadošča za pokritje presnovnih potreb novorojenčka.
Na koncu bi rad omenil, da se zgoraj opisana metoda parenteralne prehrane uspešno uporablja v enoti za intenzivno nego novorojenčkov Regionalne otroške bolnišnice v Jekaterinburgu že približno 10 let. Za pospešitev in optimizacijo izračunov je bil razvit računalniški program. Uporaba tega algoritma je omogočila optimizacijo uporabe dragih zdravil za parenteralno prehrano, zmanjšanje pogostosti možnih zapletov in optimizacijo uporabe krvnih pripravkov.
Reference: na spletni strani vestvit.ru
Komentarji (vidni samo strokovnjakom, ki jih potrdijo uredniki MEDI RU) Če ste zdravnik specialist, se prijavite ali registrirajte
medi.ru
PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE PRI NOVOROJENČKU
GOU VPO Državna pediatrična medicinska akademija Sankt Peterburga Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE
PREHRANA ZA NOVOROJENČKE
Recenzenti:
prof. Aleksandrovič Yu.S. prof. Gordeev V.I.
St. Petersburg
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.
1 Državna pediatrična medicinska akademija Sankt Peterburga,
2Regionalna otroška bolnišnica, Jekaterinburg
3Regionalna porodnišnica, Yaroslavl
4Otroška mestna bolnišnica št. 1, Sankt Peterburg
Namen protokola je bil poenotiti pristope k organizaciji infuzijske terapije in parenteralne prehrane novorojenčkov z različnimi perinatalnimi patologijami, ki iz kakršnega koli razloga v določenem starostnem obdobju ne prejemajo ustrezne enteralne prehrane (obseg dejanske enteralne prehrane je manjši kot 75 % ustreznega zneska).
Glavna naloga organizacije parenteralne prehrane pri novorojenčku s hudo perinatalno patologijo je simulacija (ustvarjanje modela) intrauterinega vnosa hranil.
Koncept zgodnje parenteralne prehrane:
glavna naloga je subvencioniranje potrebne količine aminokislin
zagotavljanje energije s čimprejšnjim vnosom maščob
uvedba glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.
Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil:
V maternici aminokisline vstopijo v plod v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko absorbira)
Odvečne aminokisline v plodu se oksidirajo in služijo kot vir energije
Hitrost vnosa glukoze v plod je znotraj 6 - 10 mg / kg / min.
Predpogoji za zgodnjo parenteralno prehrano:
aminokisline in maščobne emulzije je treba zaužiti od prvega dne življenja (B)
Izguba beljakovin je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo
pri novorojenčkih z ekstremno nizko telesno težo (ELTW) so izgube 2-krat večje od tistih v primerjavi z donošenimi novorojenčki.
pri novorojenčkih z ELMT je izguba beljakovin iz celotnega depoja 1-2% na dan, če ne prejemajo aminokislin intravenozno
zamuda pri darovanju beljakovin v prvem tednu življenja povzroči povečanje pomanjkanja beljakovin do 25% celotne vsebnosti v telesu nedonošenčka z ELBW
primere hiperkaliemije je mogoče zmanjšati s subvencioniranjem aminokislin v programu parenteralne prehrane v odmerku najmanj 1 g/kg/dan, od prvega dne življenja pri nedonošenčkih, težjih od 1500 gramov (II)
dajanje aminokislin intravensko lahko vzdržuje beljakovinsko ravnovesje in izboljša absorpcijo beljakovin
zgodnja uvedba aminokislin je varna in učinkovita
zgodnja uvedba aminokislin spodbuja boljšo rast in razvoj
največji parenteralni vnos aminokislin mora biti med 2 in največ 4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih dojenčkih (B)
največji vnos lipidov ne sme preseči 3–4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih (B)
omejitev tekočine z omejitvijo natrijevega klorida lahko zmanjša potrebo po mehanskem prezračevanju
_____________________
* A - visokokakovostne metaanalize ali RCT, kot tudi RCT z zadostno močjo, izvedene na "ciljni populaciji" bolnikov.
B – metaanalize ali randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) ali visokokakovostne študije primera in kontrole ali RCT nizke stopnje, vendar z visoko občutljivostjo glede na kontrolno skupino.
C – dobro zbrani primeri ali kohortne študije z majhnim tveganjem napake.
D - dokazi, pridobljeni z majhnimi študijami, prikazi primerov, izvedenska mnenja.
Načela organizacije parenteralne prehrane:
Potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano.
Potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil
Zagotoviti je treba ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki, itd.; manj pogosto periferni). Uporaba perifernega venskega dostopa je možna v 1-2 dneh življenja pri novorojenčkih z ENMT in VLBW, če je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5 %.
Poznavanje značilnosti opreme in potrošnega materiala, ki se uporablja za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano
Vedeti je treba o možnih zapletih, jih znati predvideti in preprečiti.
ALGORITEM ZA IZRAČUN INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE PREHRANE
I. Izračun skupne količine tekočine na dan
III. Izračun potrebne količine elektrolitov
IV. Izračun volumna maščobne emulzije
V. Izračun odmerka aminokislin
VI. Izračun odmerka glukoze glede na stopnjo izrabe VII. Določitev prostornine, ki jo je mogoče pripisati glukozi
VIII. Izbira potrebne količine glukoze različnih koncentracij IX. Infuzijski program, izračun hitrosti infundiranja raztopin in
koncentracijo glukoze v raztopini za infundiranje
X. Določitev in izračun končnega dnevnega števila kalorij.
I. Izračun skupne količine tekočine
1. Pri vseh novorojenčkih, ki potrebujejo tekočinsko terapijo in/ali parenteralno prehrano, je treba določiti skupno količino dane tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja:
a. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?
Glavni znaki arterijske hipotenzije, na katere morate biti pozorni: motnje periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, zmanjšanje hitrosti diureze ), tahikardija, šibko pulziranje v perifernih arterijah, prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze
b. Ali otrok kaže znake šoka?
Glavni znaki šoka: znaki odpovedi dihanja (apneja, zmanjšana saturacija, otekanje nosnih kril, tahipneja, retrakcija skladnih predelov prsnega koša, bradipneja, povečano dihanje). Kršitev periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, hladne okončine). Motnje centralne hemodinamike (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšana diureza (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml/kg/uro, pri starosti več kot 24 ur manj kot 1,0 ml/kg). /uro). Motnje zavesti (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).
2. Če ste na eno od vprašanj odgovorili pritrdilno, je potrebno začeti s terapijo arterijske hipotenzije ali šoka po ustreznih protokolih in šele po stabilizaciji stanja, vzpostavitvi tkivne prekrvavitve in normalizaciji oksigenacije, parenteralno dajanje hranil. se lahko začne.
3. Če lahko na vprašanja odločno odgovorite z »Ne«, začnite tradicionalni izračun parenteralne prehrane po tem protokolu.
4. Tabela 1 predstavlja poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, ki so nameščeni v inkubatorju z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnim okoljem:
Tabela 1
Potrebe po tekočini za inkubirane novorojenčke (ml/kg/dan)
Starost, dnevi | Telesna teža, g. | ||||
5. Če je otrok dosegel tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela št. 2). Prehodna faza se konča, ko se izločanje urina stabilizira pri 1 ml/kg/h, relativna teža urina postane > 1012 in se izločanje natrija zmanjša:
*- če je otrok v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%
**- za enovalentne ione 1 mEq = 1 mmol
6. Tabela št. 3 prikazuje priporočene vrednosti fiziološke potrebe po tekočini za novorojenčke, mlajše od dveh tednov življenja (tako imenovana faza stabilizacije). Pri nedonošenčkih je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečati količino enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu skupne količine tekočine in hranil.
KLINIČNI PRIMER:
Otrok 3 dni življenja, teža - 1200 g ob rojstvu. Zaželena količina infuzije na dan = dnevna potreba po tekočini (ADS) × telesna masa (kg)
Življenjska doba = 100 ml/kg Dolga infuzija na dan = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Odgovor: skupni volumen tekočine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana
Enteralna prehrana) = 120 ml na dan
II.Izračun enteralne prehrane
V tabeli št. 4 so podani podatki o energijski vrednosti, sestavi in osmolarnosti nekaterih mlečnih mešanic v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka žensk. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranilnih snovi pri novorojenčkih z mešano enteralno in parenteralno prehrano.
Tabela 4 |
|||||
Sestava materinega mleka in mlečnih formul | |||||
Mleko/mešanica | Ogljikovi hidrati | Osmolarnost |
|||
Materino mleko je zrelo | |||||
(rok dobave) | |||||
Nutrilon | |||||
Enfamil Premium 1 | |||||
Materino mleko | |||||
(prezgodnji porod) | |||||
Nutrilon Pepti TSC | |||||
Pred Nutrilon | |||||
Similac Neo Seveda | |||||
Similac Posebna nega | |||||
Frisopre | |||||
Pregestimil | |||||
Enfamil prezgodaj | |||||
Energijske potrebe novorojenčkov:
Energijske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, energijske poti, hitrosti rasti, aktivnosti otroka in okoljsko pogojene izgube toplote. Bolni otroci, pa tudi novorojenčki, ki so v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija), morajo povečati oskrbo telesa z energijo.
Beljakovine niso idealen vir energije, namenjene so sintezi novih tkiv. Ko otrok prejme zadostno količino neproteinskih kalorij, ohranja pozitivno ravnovesje dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vbrizganih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za pokritje energijskih potreb in jih bo telo porabilo za plastične namene.
Idealno razmerje vhodne energije: 65 % iz ogljikovih hidratov in 35 % iz maščobnih emulzij. Na splošno od drugega tedna življenja otroci z normalno stopnjo rasti potrebujejo 100-120 kcal / kg / dan in le v redkih primerih se lahko zahteve znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan
Tabela 5
Energijske potrebe novorojenčkov v zgodnjem neonatalnem obdobju
Kcal/kg/dan | |||||||
Telesna aktivnost (+30% potrebe za glavno izmenjavo) | |||||||
Izguba toplote (termoregulacija) | |||||||
Specifično dinamično delovanje hrane | |||||||
Izguba z blatom (10% vhodnega) | |||||||
Rast (energijske rezerve) | |||||||
Splošni stroški | |||||||
Energijske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49 - 60 | |||||||
kcal/kg/dan od 8 do 63 dni starosti (Sinclair, 1978) | |||||||
Za nedonošenčka na polni enteralni |
|||||||
hranjenje, bo izračun dohodne energije drugačen (tabela št. 6) | |||||||
Tabela 6 |
|||||||
Skupna energijska potreba glede na povečanje telesne mase 10 - 15 g / dan * |
|||||||
Stroški energije na dan | Kcal/kg/dan | ||||||
Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem) | |||||||
Minimalna telesna aktivnost | |||||||
Možen stres zaradi mraza | |||||||
Izgube z blatom (10 - 15% vhodne energije) | |||||||
Višina (4,5 kcal/gram) | |||||||
Splošne potrebe | |||||||
*Po N Ambalavanan, 2010 |
Potreba po energiji pri otrocih zgodnjega neonatalnega obdobja je neenakomerno porazdeljena. Tabela št. 7 prikazuje približno število kalorij glede na starost otroka:
V prvem tednu življenja mora biti optimalna oskrba z energijo v območju 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do 7. dne življenja pri donošenih novorojenčkih naj bi znašala -120 kcal/kg/dan. Kadar se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana, je potreba po energiji manjša zaradi odsotnosti izgub blata, brez epizod vročine ali mraza in manjše telesne dejavnosti. Tako splošna energija
potrebe po parenteralni prehrani so lahko približno 80 -
100 kcal/kg/dan.
Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke
KLINIČNI PRIMER:
Pacientova telesna teža - 1,2 kg Starost - 3 dni življenja Mlečna formula - Pre-Nutrilon
* kjer je 8 število hranjenj na dan
Minimalna trofična prehrana (MTP). Minimalna trofična prehrana je opredeljena kot količina hrane, ki jo otrok prejme enteralno v količini ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP:
Pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij prebavnega trakta (GIT)
Izboljša toleranco za enteralno prehrano
Pospešuje čas za dosego popolne enteralne prehrane
Ne poveča (po nekaterih poročilih zmanjša) incidence NEC
Skrajša trajanje hospitalizacije.
Otrok asimilira mešanico Pre-Nutrilon, 1,5 ml vsake 3 ure
Enteralno dejansko dnevno hranjenje (ml) = volumen enkratnega hranjenja (ml) x število hranjenja
Enteralni volumen hranjenja na dan = 1,5 ml x 8 hranjenj = 12 ml/dan
Izračun količine hranil in kalorij, ki jih bo otrok prejel enteralno na dan:
Ogljikovi hidrati enteralno = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Beljakovine enteralno = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Maščobe enteralno = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III Izračun potrebne količine elektrolitov
Priporočljivo je, da začnete uvajati natrij in kalij ne prej kot tretji dan življenja, kalcij
- od prvih dni življenja.
1. IZRAČUN ODMERKA NATRIJA
Potreba po natriju je 2 mmol/kg/dan
Hiponatremija 150 mmol/l, nevarna > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10 % NaCl
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9 % NaCl
1 ml 0,9 % (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po natriju - 1,0 mmol / kg / dan
V fiziološka raztopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na
Prostornina 10 % NaCl (ml) = (135 - bolnikov Na) × telo m × 0,175
2. IZRAČUN ODMERKA KALIJA
Potreba po kaliju je 2-3 mmol/kg/dan
hipokaliemija
Hiperkaliemija > 6,0 mmol/L (brez hemolize), nevarna > 6,5 mmol/L (ali če so patološke spremembe na EKG)
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5 % KCl
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4 % KCl
V (ml 4 % KCl) = potreba po K+ (mmol) × mtelesa × 2
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kaliju - 1,0 mmol / kg / dan
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Vpliv pH na K+: 0,1 sprememb pH → sprememba9 K+ za 0,3-0,6 mmol/L (visoka kislina, več K+; nizka kislina, manj K+)
III. IZRAČUN ODMERKA KALCIJA
Potreba po Ca ++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan
hipokalcemija
Hiperkalciemija > 1,25 mmol/l (ioniziran Ca++)
1 ml 10 % kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca++
1 ml 10 % kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca++
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kalciju - 1,0 mmol / kg / dan
V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml
*- računski koeficient za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3
4. IZRAČUN ODMERKA MAGNEZIJA:
Potreba po magneziju je 0,5 mmol/kg/dan
Hipomagneziemija 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po magneziju - 0,5 mmol / kg / dan
V 25 % MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml
«2014 PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA METODIČNA PRIPOROČILA Moskva PARENTERALNA PREHRANA NOVOROJENČKA Metodična...»
PARENTERALNA PREHRANA
NOVOROJENČEK
pod urednikovanjem akademika Ruske akademije znanosti N.N. Volodina Pripravilo: Rusko združenje specialistov perinatalne medicine skupaj z Združenjem neonatologov Odobrilo: Rusko združenje pediatrov Mark Evgenievič Prutkin
Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Jurij Ivanovič Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mihail Valerievič Ryumina Irina Ivanovna Konstantina Terlyakova Mi Olga Ivanovna
Oddelek za bolnišnično pediatrijo št. 1 Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze. N. I. Pirogov;
Državna proračunska zdravstvena ustanova "Mestna bolnišnica št. 8" moskovskega ministrstva za zdravje;
GGBUZ SO CSTO št. 1 v Jekaterinburgu;
OFGBU NTsAGP jim. Akademik V.I. Kulakov;
Oddelek za pediatrično kirurgijo Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze. N.I. Pirogov;
FFNKTs DGOI jim. Dmitrij Rogačov;
GGBUZ "Otroška mestna bolnišnica Tushino" Ministrstva za zdravje Moskve;
Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje.
1. Tekočina
2. Energija
5. Ogljikovi hidrati
6. Potreba po elektrolitih in elementih v sledovih
6.2. Natrij
6.3. kalcij in fosfor
6.4. magnezij
7. Vitamini
8. Spremljanje med PP
9. Zapleti parenteralne prehrane
10. Postopek za izračun PP pri nedonošenčkih
10.1. Tekočina
10.2. Beljakovine
10.4. elektroliti
10.5. vitamini
10.6. Ogljikovi hidrati
11. Kontrola dobljene koncentracije glukoze v mešani raztopini
12. Nadzor kalorij
13. Izdelava lista infuzijske terapije
14. Izračun hitrosti infundiranja
15. Venski dostop pri parenteralni prehrani
16. Tehnologija za pripravo in administracijo rešitev za PP
17. Vzdrževanje enteralne prehrane. Značilnosti izračuna delnega PP
18. Prenehanje parenteralne prehrane Dodatek s tabelami Obsežne populacijske študije zadnjih let UVOD dokazujejo, da je zdravje populacije v različnih starostnih obdobjih pomembno odvisno od prehranske varnosti in stopnje rasti te generacije v intrauterinem in zgodnjem postnatalnem obdobju. Tveganje za razvoj pogostih bolezni, kot so hipertenzija, debelost, sladkorna bolezen tipa 2, osteoporoza, se poveča ob prisotnosti prehranske pomanjkljivosti v perinatalnem obdobju.
Intelektualno in duševno zdravje je odvisno tudi od stanja prehranjenosti v tem obdobju razvoja posameznika.
Sodobne tehnike omogočajo preživetje večine prezgodaj rojenih otrok, vključno z izboljšanjem stopnje preživetja otrok, rojenih na robu sposobnosti preživetja. Trenutno je najbolj pereča naloga zmanjšanje invalidnosti in izboljšanje zdravstvenega stanja prezgodaj rojenih otrok.
Uravnotežena in pravilno organizirana prehrana je ena najpomembnejših sestavin dojenja nedonošenčkov, ki določajo ne le takojšnjo, ampak tudi dolgoročno prognozo.
Izraz "uravnotežena in pravilno organizirana prehrana" pomeni, da mora določitev vsake prehranske sestavine temeljiti na potrebah otroka po tej sestavini, ob upoštevanju, da mora razmerje prehranskih sestavin prispevati k oblikovanju pravilne presnove. , kot tudi posebne potrebe za nekatere bolezni perinatalnega obdobja in da je prehranska tehnologija optimalna za njegovo popolno asimilacijo.
Poenotiti pristope k parenteralni prehrani, vendar so ta priporočila namenjena:
rojeni otroci v specializiranih zdravstvenih ustanovah;
Zagotavljanje razumevanja potrebe po diferenciranem pristopu k parenteralni prehrani glede na gestacijsko starost in postkonceptualno starost;
Zmanjšajte število zapletov med parenteralno prehrano.
Parenteralno (iz grščine para - okoli in enteron - črevo) prehrana je vrsta prehranske podpore, pri kateri se hranila vnašajo v telo mimo prebavil.
Parenteralna prehrana je lahko popolna, ko v celoti nadomesti potrebe po hranilih in energiji, ali delna, ko del potreb po hranilih in energiji nadomestijo prebavila.
Indicirana je parenteralna prehrana (polna ali delna).
Indikacije za parenteralno prehrano:
novorojenčki, če enteralna prehrana ni mogoča ali nezadostna (ne pokriva 90 % potreb po hranilih).
Parenteralna prehrana se ne izvaja v ozadju reanimacije. Kontraindikacije za parenteralno prehrano:
interventnih ukrepov in se začne takoj po stabilizaciji stanja glede na izbrano terapijo. Kirurški poseg, mehansko prezračevanje in potreba po inotropni podpori ne bodo kontraindikacija za parenteralno prehrano.
– – –
Nomu je izjemno pomemben parameter pri predpisovanju parenteralne prehrane. Značilnosti homeostaze tekočine so določene s prerazporeditvijo medceličnega prostora in žilnega korita, ki se pojavi v prvih dneh življenja, pa tudi z možnimi izgubami skozi nezrelo kožo pri otrocih z izjemno nizko telesno težo.
Določena je potreba po vodi s prehranskimi cilji
1. Zagotavljanje izločanja urina za izločanje je posledica potrebe:
2. Nadomestilo nezaznavnih izgub vode (z izhlapevanjem iz kože in med dihanjem, pri novorojenčkih praktično ni izgub z znojem),
3. Dodatna količina za zagotovitev tvorbe novega tkiva: 15-20 g/kg/dan povečanja telesne mase bo zahtevalo 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g novega tkiva).
Poleg zagotavljanja prehrane je lahko potrebna tudi tekočina za dopolnitev BCC v prisotnosti arterijske hipotenzije ali šoka.
Postnatalno obdobje lahko glede na spremembe v presnovi vode in elektrolitov razdelimo na 3 obdobja: obdobje prehodnega hujšanja, obdobje stabilizacije telesne teže in obdobje stabilnega pridobivanja telesne teže.
V prehodnem obdobju pride do zmanjšanja telesne teže zaradi izgube vode, zato je zaželeno zmanjšati količino izgube telesne teže pri nedonošenčkih s preprečevanjem izhlapevanja tekočine, vendar ne sme biti manjša od 2 % porodne teže. Za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju pri nedonošenčkih so v primerjavi z donošenimi dojenčki značilne: (1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije plazemskih elektrolitov zaradi izhlapevanja iz kože, (1) 2) manjša stimulacija spontane diureze, (3) nizka toleranca na nihanje BCC in osmolarnosti plazme.
V obdobju prehodnega hujšanja se poveča koncentracija natrija v zunajcelični tekočini. Omejitev natrija v tem obdobju zmanjša tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, hiponatriemija (125 mmol/l) pa je nesprejemljiva zaradi nevarnosti poškodb možganov. Fekalna izguba natrija pri zdravih donošenih dojenčkih je ocenjena na 0,02 mmol/kg/dan. Imenovanje tekočine je priporočljivo v količini, ki omogoča ohranjanje koncentracije natrija v krvnem serumu pod 150 mmol / l.
Obdobje stabilizacije telesne teže, za katero je značilno ohranjanje zmanjšanega volumna zunajcelične tekočine in soli, vendar se nadaljnje hujšanje ustavi. Diureza ostane zmanjšana na raven od 2 ml / kg / h do 1 ali manj, frakcijsko izločanje natrija je 1-3% količine v filtratu. V tem obdobju se izgube tekočine z izhlapevanjem zmanjšajo, zato ni potrebno znatno povečanje količine vnesene tekočine, potrebno je nadomestiti izgubo elektrolitov, katerih izločanje skozi ledvice že narašča. Povečanje telesne teže glede na porodno težo v tem obdobju ni prioritetna naloga, če je zagotovljena pravilna parenteralna in enteralna prehrana.
Obdobje stabilnega pridobivanja teže: običajno se začne po 7-10 dneh življenja. Pri predpisovanju prehranske podpore so na prvem mestu naloge zagotavljanja telesnega razvoja. Zdrav donošen otrok pridobi povprečno 7-8 g/kg/dan (do največ 14 g/kg/dan). Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g / kg pri otrocih z ENMT do 14 g / kg pri otrocih, ki tehtajo 1800 g ali več. Delovanje ledvic v tem obdobju je še vedno zmanjšano, zato so za vnos zadostnih količin hranil za rast potrebne dodatne količine tekočine (visokoosmolarnih živil ni mogoče jesti kot hrano). Koncentracija natrija v plazmi ostane konstantna, če natrij dovajamo od zunaj v količini 1,1-3,0 mmol/kg/dan. Hitrost rasti ni bistveno odvisna od vnosa natrija ob zagotavljanju tekočine v količini 140-170 ml/kg/dan.
Količina tekočine v sestavi parenteralne prehrane. Bilanca tekočine se izračuna ob upoštevanju:
Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana do 25 ml/kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil) Diureza Spremembe telesne teže Raven natrija Raven natrija je treba vzdrževati na 135 Povečanje ravni natrija kaže na dehidracijo. V tem 145 mmol / l.
situacija mora povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Znižana raven natrija je največkrat znak prekomerne hidracije.
Za otroke z ENMT je značilen sindrom "pozne hiponatremije", povezan z okvarjenim delovanjem ledvic in povečanim vnosom natrija v ozadju pospešene rasti.
Volumen tekočine pri otrocih z ELBW je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4%, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne presega 10% pri donošenih in 15% pri nedonošenčki. Okvirne številke so predstavljene v tabeli 1.
Tabela 1.
Ocenjene potrebe po tekočini za novorojenčke
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
Prizadevati si je treba za popolno pokritost vseh komponent energijskega vnosa s parenteralno in enteralno prehrano. Samo v primeru indikacij za popolno parenteralno prehrano je treba vse potrebe zagotoviti po parenteralni poti. V drugih primerih se količina energije, ki je ne prejme enteralno, daje parenteralno.
Najhitrejša rast je pri najmanj zrelih plodovih, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju si prizadevajte za čim manjše izgube energije (nega v termonevtralnem območju, omejitev izhlapevanja s kože, zaščitni režim).
Čim prej (1-3 dni življenja) zagotovite oskrbo z energijo, ki je enaka izmenjavi počitka - 45-60 kcal / kg.
Povečajte parenteralno prehrano dnevno za 10-15 kcal/kg, da dosežete 105 kcal/kg do starosti 7-10 dni.
Pri delni parenteralni prehrani povečujte skupni vnos energije z enakim tempom, da dosežete vsebnost kalorij 120 kcal / kg do 7-10 dni življenja.
Parenteralno prehrano prekinite šele, ko kalorična vsebnost enteralne prehrane doseže vsaj 100 kcal/kg.
Po ukinitvi parenteralne prehrane nadaljujte s spremljanjem antropometričnih kazalcev, prilagodite prehrano.
Če z izključno enteralno prehrano ni mogoče doseči optimalnega telesnega razvoja, nadaljujte s parenteralno prehrano.
Maščobe so energetsko bolj intenzivne kot ogljikovi hidrati.
Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Odvečne nebeljakovinske kalorije, ne glede na vir, se porabijo za sintezo maščob.
Sodobne študije kažejo, da beljakovine niso le pomemben vir plastičnega materiala za sintezo novih beljakovin, temveč tudi energijski substrat, zlasti pri otrocih z ekstremno nizko in zelo nizko telesno težo. Približno 30 % vhodnih aminokislin se lahko uporabi za namene sinteze energije. Prednostna naloga je zagotoviti sintezo novih beljakovin v otrokovem telesu. Ob nezadostnem zagotavljanju neproteinskih kalorij (ogljikovi hidrati, maščobe) se poveča delež beljakovin, ki se porabijo za sintezo energije, manjši delež pa se porabi za plastične namene, kar je nezaželeno. Dodatek aminokislin v odmerku 3 g/kg/dan v prvih 24 urah po rojstvu pri otrocih z VLBW in ELBW je varen in povezan z boljšim povečanjem telesne mase.
Albuminski pripravki, sveže zamrznjena plazma in druge komponente krvi niso pripravki za parenteralno prehrano. Pri predpisovanju parenteralne prehrane jih ne smemo upoštevati kot vir beljakovin.
Pri zdravilih, namenjenih za dajanje novorojenčkom, je presnovna acidoza izjemno redek zaplet uporabe aminokislin pri novorojenčkih. Metabolična acidoza ni kontraindikacija za uporabo aminokislin.
ZAPOMNITE SE, DA METABOLIČNA ACIDOZA
V VEČINI PRIMEROV NI NEODVISNA BOLEZEN, AMPAK MANIFESTACIJA
DRUGA BOLEZEN
Potrebo po beljakovinah določimo glede na količino beljakovin (1), ki so potrebne za sintezo in ponovno sintezo beljakovin v telesu (skladiščne beljakovine), (2) porabljene za oksidacijo kot vir energije, (3) količina izločenih beljakovin. .Optimalno količino beljakovin ali aminokislin v prehrani določa gestacijska starost otroka, saj se telesna sestava spreminja z rastjo ploda.
V najmanj zrelih sadežih je stopnja sinteze beljakovin običajno večja kot v bolj zrelih, beljakovine zavzemajo velik delež v novo sintetiziranih tkivih. Zato nižja kot je gestacijska starost, večja je potreba po beljakovinah, gladka sprememba razmerja beljakovinskih in neproteinskih kalorij v prehrani od 4 ali več g / 100 kcal pri najmanj zrelih nedonošenčkih do
2,5 g / 100 kcal pri zrelejših nam omogoča modeliranje sestave telesne teže, značilne za zdrav plod.
Začetni odmerki, hitrost povečevanja in ciljna raven dote. Taktika dajanja:
beljakovinski obroki glede na gestacijsko starost so navedeni v tabeli št. 1 v dodatku. Uvajanje aminokislin od prvih ur otrokovega življenja je obvezno za novorojenčke z zelo nizko in izjemno nizko telesno težo.
Pri otrocih s porodno maso, manjšo od 1500 g, mora parenteralno odmerjanje beljakovin ostati nespremenjeno, dokler ni dosežen enteralni volumen hranjenja 50 ml/kg/dan.
1,2 grama aminokislin iz raztopin za parenteralno prehrano ustreza približno 1 gramu beljakovin. Za rutinski izračun je običajno to vrednost zaokrožiti na 1 g.
Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti, zato je treba za varno parenteralno prehrano uporabiti beljakovinske pripravke, zasnovane ob upoštevanju značilnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih in dovoljene od 0 mesecev (glej tabelo št. 2 Dodatek). Pripravkov za parenteralno prehrano odraslih ne smemo uporabljati pri novorojenčkih.
Dodatek aminokislin se lahko izvaja tako skozi periferno veno kot skozi centralni venski kateter.Do danes ni bilo razvitih učinkovitih testov, ki bi kontrolirali varnost in učinkovitost za nadzor zadostnosti in varnosti parenteralnega dajanja beljakovin. Za ta namen je optimalno uporabiti indikator dušikovega ravnovesja, vendar se v praktični medicini sečnina uporablja za celovito oceno stanja presnove beljakovin. Nadzor je treba izvajati od 2. tedna življenja s pogostostjo 1-krat v 7-10 dneh. Hkrati bo nizka raven sečnine (manj kot 1,8 mmol / l) kazala na nezadostno oskrbo z beljakovinami. Zvišanja ravni sečnine ni mogoče nedvoumno razlagati kot pokazatelj prekomerne obremenitve z beljakovinami. Sečnina se lahko poveča tudi zaradi odpovedi ledvic (takrat se poveča tudi raven kreatinina) in je marker povečanega katabolizma beljakovin s pomanjkanjem energijskih substratov ali beljakovin samih.
– – –
Maščobne kisline so nujne za zorenje možganov in mrežnice;
Fosfolipidi so sestavni del celičnih membran in površinsko aktivnih snovi;
Prostaglandini, levkotrieni in drugi mediatorji so presnovki maščobnih kislin.
Začetni odmerki, stopnja povečanja in ciljna raven pike. Potrebe po maščobah glede na gestacijsko starost so navedene. Če je treba omejiti vnos maščob, tabela št. 1 v dodatku.
odmerek se ne sme zmanjšati pod 0,5-1,0 g / kg / dan. prav ta odmerek preprečuje pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin.
Sodobne raziskave kažejo na koristnost uporabe v parenteralni prehrani maščobnih emulzij, ki vsebujejo štiri vrste olj (olivno olje, sojino olje, ribje olje, srednjeverižni trigliceridi), ki niso samo vir energije, temveč tudi vir esencialnih maščobnih kislin, vključno z omega-3 maščobnimi kislinami. Zlasti uporaba takih emulzij zmanjša tveganje za nastanek holestaze.
En gram maščobe vsebuje 10 kilokalorij.
Najmanjše število zapletov povzroča uporaba taktike imenovanja:
20% maščobna emulzija. Maščobne emulzije, odobrene za uporabo v neonatologiji, so prikazane v tabeli 3;
Infuzijo maščobne emulzije je treba izvajati enakomerno s konstantno hitrostjo ves dan;
Odmerjanje maščobnih emulzij naj bo po možnosti skozi periferno veno;
Če se maščobna emulzija infundira v splošni venski dostop, je treba infuzijske cevi priključiti čim bližje priključku katetra in uporabiti filter za maščobno emulzijo;
Sistemi, skozi katere se infundira maščobna emulzija, in brizga z emulzijo morajo biti zaščiteni pred svetlobo;
Maščobni emulziji ne dodajajte raztopine heparina.
Spremljanje varnosti in učinkovitosti nepovratnih sredstev
Nadzor varnosti dane količine maščob
temelji na nadzoru koncentracije trigliceridov v krvni plazmi en dan po spremembi hitrosti dajanja. Če ni mogoče nadzorovati ravni trigliceridov, je treba opraviti test "transparentnosti" seruma. Hkrati je treba 2-4 ure pred analizo prekiniti vnos maščobnih emulzij.
Normalne ravni trigliceridov ne smejo preseči 2,26 mmol/L (200 mg/dL), čeprav po mnenju nemške delovne skupine za parenteralno prehrano (GerMedSci 2009) ravni trigliceridov v plazmi ne smejo preseči 2,8 mmol/L.
Če je raven trigliceridov višja od sprejemljive, je treba subvencioniranje maščobne emulzije zmanjšati za 0,5 g/kg/dan.
Nekatera zdravila (kot so amfotericin in steroidi) povzročajo povišane ravni trigliceridov.
Neželeni učinki in zapleti intravenskega dajanja lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pogosteje pojavijo pri hitrostih infundiranja, večjih od 0,15 g lipidov na kg/h.
Tabela 3
Omejitve za vnos maščobnih emulzij
– – –
sestavina parenteralne prehrane, ne glede na gestacijsko starost in porodno težo.
En gram glukoze vsebuje 3,4 kalorije. Pri odraslih se endogena proizvodnja glukoze začne pri ravneh vnosa glukoze pod 3,2 mg/kg/min, pri donošenih dojenčkih pod 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/dan), pri nedonošenčkih dojenčki pri kateri koli stopnji vnosa glukoze manj kot 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min oz.
11,5 g/kg/dan). Osnovna proizvodnja glukoze brez eksogenega dajanja je približno enaka pri donošenih in nedonošenčkih in znaša 3,0-5,5 mg / kg / min 3-6 ur po hranjenju. Pri donošenih dojenčkih osnovna proizvodnja glukoze pokrije 60-100 % potreb, pri nedonošenčkih pa le 40-70 %. To pomeni, da bodo nedonošenčki brez eksogenega dajanja hitro izpraznili zaloge glikogena, ki so majhne, in razgradijo lastne beljakovine in maščobe. Zato je najmanjša potrebna stopnja vstopa, ki omogoča zmanjšanje endogene proizvodnje.
Izračunajte potrebo po ogljikovih hidratih novorojenčka - Potreba po ogljikovih hidratih
na podlagi potreb po kalorijah in stopnje izkoriščenosti glukoze (glejte tabelo 1 v dodatku). Če je obremenitev z ogljikovimi hidrati sprejemljiva (raven glukoze v krvi ni višja od 8 mmol / l), je treba dnevno obremenitev z ogljikovimi hidrati povečati za 0,5 - 1 mg / kg / min, vendar ne več kot 12 mg / kg / min.
Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja glukoze poteka s spremljanjem ravni glukoze v krvi. Če je raven glukoze v krvi med 8 in 10 mmol/l, se obremenitev z ogljikovimi hidrati ne sme povečati.
JE TREBA ZAPOMNITI, DA HIPERGLIKEMIJA BOLJ
TOTAL JE SIMPTOM DRUGE BOLEZNI, KI GA TREBA IZKLJUČITI.
Če bolnikova raven glukoze v krvi ostane pod 3 mmol/L, je treba obremenitev z ogljikovimi hidrati povečati za 1 mg/kg/min. Če je bolnikova raven glukoze v krvi med spremljanjem nižja od 2,2 mmol/l, je treba dati bolus 10 % raztopine glukoze s hitrostjo 2 ml/kg.ZAPOMNITE SI, DA JE HIPOGLIKEMIJA NEVARNA
ZA ŽIVLJENJSKO STANJE, KI LAHKO VODI V INVALIDNOST
6. ZAHTEVE ZA ELEKTROLITE IN MIKROHRANILA
– – –
Njegova glavna biološka vloga je zagotavljanje nevromuskularnega prenosa impulzov. Začetni kazalniki subvencij za kalij, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli št. 3 v dodatku.
Imenovanje kalija otrokom z ENMT je možno, ko koncentracija v krvnem serumu ne preseže 4,5 mmol / l (od trenutka, ko se vzpostavi ustrezna diureza 3-4 dni).
- dan življenja). Povprečna dnevna potreba po kaliju pri otrocih z ELMT se poveča s starostjo in doseže 3-4 mmol / kg do začetka 2. tedna življenja.
Kriterij za hiperkalemijo v zgodnjem neonatalnem obdobju je povečanje koncentracije kalija v krvi za več kot 6,5 mmol / l, po 7 dneh življenja pa za več kot 5,5 mmol / l. Hiperkalemija je resna težava pri novorojenčkih z ELBW, ki se pojavi tudi pri ustreznem delovanju ledvic in normalni oskrbi s kalijem (neoligurična hiperkalemija).
Hitro povečanje kalija v serumu v prvem dnevu življenja je značilno za izjemno nezrele otroke.
Vzrok tega stanja je lahko hiperaldesteronizem, nezrelost distalnih ledvičnih tubulov, presnovna acidoza.
Hipokaliemija je stanje, pri katerem je koncentracija kalija v krvi manjša od 3,5 mmol/l. Pri novorojenčkih pogosto nastane zaradi velikih izgub tekočine z bruhanjem in blatom, čezmernega izločanja kalija z urinom, zlasti pri dolgotrajni uporabi diuretikov in infuzijskega zdravljenja brez dodajanja kalija. Zdravljenje z glukokortikoidi (prednizolon, hidrokortizon), zastrupitev s srčnimi glikozidi spremlja tudi razvoj hipokalemije. Klinično so za hipokaliemijo značilne srčne aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokalemije temelji na obnavljanju ravni endogenega kalija.
Natrij je glavni kation natrija zunajcelične tekočine, katerega vsebnost določa osmolarnost slednje. Začetni kazalniki subvencioniranja natrija, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli Dodatka št. nad 140 mmol / l. Potreba po natriju pri novorojenčkih je 3-5 mmol / kg na dan.
Otroci z ELMT pogosto razvijejo sindrom "pozne hiponatremije" zaradi okvarjenega delovanja ledvic in povečanega vnosa natrija v ozadju pospešene rasti.
Hiponatremija (raven Na v plazmi manj kot 130 mmol / l), ki se je pojavila v prvih 2 dneh v ozadju patološkega povečanja telesne mase in edematoznega sindroma, se imenuje dilucijska hiponatremija. V tem primeru je treba pregledati količino uporabljene tekočine. V drugih primerih je indicirano dodatno dajanje natrijevih pripravkov z zmanjšanjem njegove koncentracije v krvnem serumu pod 125 mmol / l.
Hipernatremija - povečanje koncentracije natrija v krvi nad 145 mmol / l. Hipernatremija se pri otrocih z ENMT razvije v prvih 3 dneh življenja zaradi velike izgube tekočine in kaže na dehidracijo. Treba je povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Bolj redek vzrok hipernatriemije je prekomeren intravenski vnos natrijevega bikarbonata ali drugih zdravil, ki vsebujejo natrij.
Kalcijev ion sodeluje pri različnih biokemičnih procesih kalcija in fosforja v telesu. Zagotavlja nevromuskularni prenos, sodeluje pri krčenju mišic, zagotavlja koagulacijo krvi, igra pomembno vlogo pri tvorbi kostnega tkiva. Konstantno raven kalcija v krvnem serumu vzdržujejo obščitnični hormoni in kalcitonin. Z nezadostnimi subvencijami fosforja se zadržuje v ledvicah in posledično izginotje fosforja v urinu. Pomanjkanje fosforja vodi do razvoja hiperkalcemije in hiperkalciurije, v prihodnosti pa do demineralizacije kosti in razvoja osteopenije nedonošenčkov.
Začetni kazalniki dodajanja kalcija, stopnja povečanja, so navedeni v tabeli št. 3 v dodatku.
Znaki pomanjkanja kalcija pri novorojenčkih: konvulzije, zmanjšana kostna gostota, razvoj rahitisa, osteoporoza, tetanija.
Znaki pomanjkanja fosforja pri novorojenčkih: zmanjšana kostna gostota, rahitis, zlomi, bolečine v kosteh, srčno popuščanje.
Neonatalna hipokalciemija je patološko stanje, ki se razvije, ko je koncentracija kalcija v krvi manjša od 2 mmol / l (ionizirani kalcij manj kot 0,75-0,87 mmol / l) pri donošenih in 1,75 mmol / l (ionizirani kalcij manj kot 0,62). -0 ,75 mmol/l) pri nedonošenčkih. Perinatalni dejavniki tveganja za razvoj hipokalcemije so prezgodnji porod, asfiksija (ocena po Apgarju 7 točk), inzulinsko odvisna sladkorna bolezen pri materi in prirojena hipoplazija obščitničnih žlez.
Znaki hipokalcemije pri novorojenčku: pogosto asimptomatski, respiratorna odpoved (tahipneja, apneja), nevrološki simptomi (sindrom povečane nevrorefleksne razdražljivosti, konvulzije).
Serumska koncentracija je 0,7-1,1 mmol/l. Vendar pa pravo pomanjkanje magnezija ni vedno diagnosticirano, saj se v krvnem serumu nahaja le približno 0,3 % celotne vsebnosti magnezija v telesu. Fiziološki pomen magnezija je velik: magnezij nadzoruje energijsko odvisne procese (ATP), sodeluje pri sintezi beljakovin, nukleinskih kislin, maščob, površinsko aktivnih fosfolipidov in celičnih membran, sodeluje pri homeostazi kalcija in presnovi vitamina D, je regulator ionov. kanale in s tem celične funkcije (CNS, srce, mišično tkivo, jetra itd.). Magnezij je nujen za vzdrževanje ravni kalija in kalcija v krvi.
Uvedba magnezija v sestavo PP se začne od 2. dneva življenja v skladu s fiziološko potrebo 0,2-0,3 mmol / kg / dan (tabela št. 3 v dodatku). Pred začetkom jemanja magnezija je treba izključiti hipermagneziemijo, zlasti če je ženska med porodom prejemala magnezijeve pripravke.
Uvajanje magnezija skrbno spremljamo in ga po možnosti prekinemo pri holestazi, saj je magnezij eden od elementov, ki ga presnavljajo jetra.
Pri koncentracijah magnezija pod 0,5 mmol / l se lahko pojavijo klinični simptomi hipomagneziemije, ki so podobni tistim pri hipokalcemiji (vključno s konvulzijami). Če je hipokalciemija neodzivna na zdravljenje, je treba izključiti prisotnost hipomagneziemije.
V primeru simptomatske hipomagnezijemije: magnezijev sulfat na osnovi magnezija 0,1-0,2 mmol / kg IV 2-4 ure (po potrebi se lahko ponovi po 8-12 urah). Raztopino magnezijevega sulfata 25% pred dajanjem razredčimo najmanj 1:5. Med uvedbo nadzorujte srčni utrip, krvni tlak.
Vzdrževalni odmerek: 0,15-0,25 mmol/kg/dan IV 24 ur.
Hipermagneziemija. Raven magnezija je nad 1,15 mmol/l. Vzroki: prevelik odmerek magnezijevih pripravkov; materina hipermagnezijemija zaradi zdravljenja preeklampsije pri porodu. Manifestira se s sindromom depresije CNS, arterijske hipotenzije, depresije dihanja, zmanjšane gibljivosti prebavnega trakta, zadrževanja urina.
Cink sodeluje pri presnovi energije, makrohranil in nuZinc kleinskih kislin. Hitra rast močno prezgodaj rojenih dojenčkov povzroči večjo potrebo po cinku kot pri donošenih dojenčkih. Zelo nedonošenčki in otroci z velikimi izgubami cinka zaradi driske, prisotnosti stome, hudih kožnih bolezni zahtevajo vključitev cinkovega sulfata v parenteralno prehrano.
Selen je antioksidant in aktivna sestavina
6.6 Selen glutation peroksidaza, encim, ki ščiti tkiva pred poškodbami z reaktivnimi kisikovimi spojinami. Pri prezgodaj rojenih otrocih pogosto najdemo nizke ravni selena, kar prispeva k razvoju BPD, retinopatije nedonošenčkov pri tej kategoriji otrok.
Potreba po selenu pri nedonošenčkih: 1-3 mg / kg / dan (pomembno za zelo dolgotrajno parenteralno prehrano več mesecev).
Trenutno v Rusiji niso registrirani pripravki fosforja, cinka in selena za parenteralno dajanje, kar onemogoča njihovo uporabo pri novorojenčkih na oddelku za intenzivno nego.
vitamini topni v maščobi. Vitalipid N za otroke - isVITAMINS se uporablja pri novorojenčkih za zagotavljanje dnevne potrebe po v maščobi topnih vitaminih A, D2, E, K1. Potreba: 4 ml/kg/dan. Vitalipid N za otroke je dodan maščobni emulziji. Nastalo raztopino premešamo z nežnim zibanjem in nato uporabimo za parenteralno infundiranje. Predpisano je glede na gestacijsko starost in telesno težo, hkrati z dajanjem maščobne emulzije.
Vodotopni vitamini - Soluvit N (Soluvit-N) - se uporablja kot sestavni del parenteralne prehrane za zadovoljevanje dnevnih potreb po vodotopnih vitaminih (tiamin mononitrat, natrijev riboflavinfosfat dihidrat, nikotinamid, piridoksin hidroklorid, natrijev pantotenat, natrijev askorbat, biotin, folna kislina, cianokobalamin). Potreba: 1 ml/kg/dan. Raztopino Soluvita H dodajamo raztopinam glukoze (5 %, 10 %, 20 %), maščobni emulziji ali raztopini za parenteralno prehrano (centralni ali periferni dostop). Predpisuje se sočasno z začetkom parenteralne prehrane.
8. NADZOR
PARENTERALNA PREHRANA
Hkrati z začetkom parenteralne prehrane Koncentracija glukoze v krvi;opravite splošni krvni test in določite:
Med parenteralno prehrano je potrebno vsak dan spreminjati dinamiko telesne teže;
dnevno določite:
Koncentracija glukoze v urinu;
Koncentracija elektrolitov (K, Na, Ca);
Koncentracija glukoze v krvi (s povečanjem stopnje izrabe glukoze - 2-krat na dan);
Pri dolgotrajni parenteralni uporabi tedensko merite koncentracijo glukoze v krvi;
opravimo popolno krvno sliko in določimo elektrolite (K, Na, Ca);
Ravni kreatinina in sečnine v plazmi.
9. ZAPLETI PARENTERALNE PREHRANE
Parenteralna prehrana je poleg kateterizacije centralne vene in mehanske ventilacije eden glavnih infekcijskih zapletov dejavnikov tveganja za bolnišnične okužbe. Izvedena metaanaliza ni pokazala pomembnih razlik v pogostnosti infekcijskih zapletov pri uporabi centralnega in perifernega žilnega katetra.Ekstravazacija raztopine in pojav infiltratov, ki so lahko vzrok. nastanek kozmetičnih ali funkcionalnih napak. Najpogosteje se ta zaplet razvije v ozadju stoječih perifernih venskih katetrov.
Plevralni/perikardialni izliv (1,8/1000 globokih gub, letalnost je bila 0,7/1000 gub).
Holestaza se pojavi pri 10-12% otrok, ki so na dolgotrajni parenteralni prehrani. Preverjeno učinkovita načina preprečevanja holestaze sta čimprejšnji začetek enteralne prehrane in uporaba maščobnih emulzijskih pripravkov z dodatkom ribjega olja (SMOF – lipid).
Hipoglikemija/hiperglikemija Motnje elektrolitov Flebitis Osteopenija Algoritem za izračun parenteralnega programa Ta shema je približna in upošteva prehranjenost do situacije z uspešno absorpcijo enteralne prehrane.
10. POSTOPEK ZA IZRAČUN PARENTERALNE PREHRANJENE
– – –
2. Izračun volumna parenteralne prehrane (ob upoštevanju volumna enteralne prehrane).
3. Izračun dnevne količine beljakovinske raztopine.
4. Izračun dnevne količine maščobne emulzije.
5. Izračun dnevne količine elektrolitov.
6. Izračun dnevne količine vitaminov.
7. Izračun dnevne količine ogljikovih hidratov.
8. Izračun volumna vbrizgane tekočine na glukozo.
9. Izbira volumnov raztopin glukoze.
10. Sestava seznama infuzijske terapije.
11. Izračun stopnje vnosa raztopin.
10.1. Tekočina: otrokovo težo v kilogramih pomnožite z ocenjeno količino tekočine na kg. telesna teža (glej tabelo). Če obstajajo znaki za povečanje ali zmanjšanje vnosa tekočine, se odmerek prilagodi individualno.
Ta količina vključuje vse tekočine, dane otroku:
parenteralna prehrana, enteralna prehrana, tekočina kot del parenteralnih antibiotikov. Minimalna trofična prehrana (manj kot 25 ml / kg / dan), ki je obvezna prvi dan življenja, se ne upošteva pri skupni količini tekočine.
– – –
Z obsegom enteralne prehrane, ki presega trofično:
Dnevni odmerek tekočine (ml/dan) - volumen enteralne prehrane (ml/dan) = dnevni volumen parenteralne prehrane.
10.2. Beljakovine: pomnožite otrokovo težo v kilogramih z ocenjenim odmerkom parenteralnih beljakovin na kg. telesna teža (glej tabelo) ob upoštevanju apliciranih enteralnih beljakovin (s količino enteralne prehrane, ki presega trofično)
– – –
Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevni količini enteralne prehrane se izračuna odmerek beljakovin v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka beljakovin.
10.3. Maščobe: pomnožite otrokovo težo (kg) z ocenjenim odmerkom maščobe na kg. telesna teža (glej tabelo) ob upoštevanju apliciranih enteralnih beljakovin (s količino enteralne prehrane, ki presega trofično)
– – –
Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevni količini enteralne prehrane se izračuna odmerek maščobe v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka maščobe.
10.4. Elektrolit: izračun odmerka natrija pri uporabi fiziološke raztopine:
– – –
Pripravek vodotopnih vitaminov - Soluvit N detVitamins:
nebo - 1 ml / kg / dan. Raztopite tako, da eni od raztopin dodate:
Vitalipid N za otroke, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;
voda za injekcije; raztopina glukoze (5, 10 ali 20%).
– – –
Pripravek vitaminov, topnih v maščobi - Vitalipid N za otroke - dodamo samo raztopini maščobne emulzije za parenteralno prehrano s hitrostjo 4 ml / kg.
– – –
1. Izračunajte število gramov glukoze na dan: množenje ogljikovih hidratov:
Težo otroka v kilogramih pojemo z ocenjenim odmerkom stopnje izkoriščenosti glukoze (glej tabelo) in pomnožimo s faktorjem 1,44.
Hitrost vbrizgavanja ogljikovih hidratov (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = odmerek glukoze (g/dan).
2. Pri izračunu delne parenteralne prehrane - v dnevnem volumnu enteralne prehrane se izračuna odmerek ogljikovih hidratov v gramih in odšteje od dnevnega odmerka ogljikovih hidratov.
3. Izračun količine vnesene tekočine, ki jo pripišemo glukozi: od dnevnega odmerka tekočine (ml / dan) odštejemo količino enteralne prehrane, dnevno količino beljakovin, maščob, elektrolitov, tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov.
Dnevna količina parenteralne prehrane (ml) - Dnevna količina beljakovin (ml) - Dnevna količina maščobne emulzije (ml) - Dnevna količina elektrolitov (ml)
Količina tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov, inotropnih zdravil itd. - prostornina vitaminskih raztopin (ml) = prostornina raztopine glukoze (ml).
4. Izbira volumnov raztopin glukoze:
Pri izdelavi raztopine zunaj lekarne iz standardne - 5%, 10% in 40% glukoze obstajata dve možnosti izračuna:
1. Izračunajte, koliko vsebuje 40 % glukoze
Prva možnost:
nastavljena količina suhe glukoze - g / dan: odmerek glukoze (g / dan) x10 \u003d glukoza 40% ml
2. Izračunajte količino vode, ki jo želite dodati:
Prostornina tekočine na glukozo – prostornina 40 % glukoze = prostornina vode (ml)
1. Izračunajte prostornino raztopine glukoze z večjim kon. Druga možnost:
– – –
kjer je C1 nižja koncentracija (na primer 10), C2 je velika (na primer 40)
2. Izračunajte prostornino raztopine nižje koncentracije. Prostornina raztopin glukoze (ml) - prostornina glukoze v koncentraciji C2 = prostornina glukoze v koncentraciji C1.
11. KONTROLA DOBLJENE KONCENTRACIJE GLUKOZE V
Dnevni odmerek glukoze (g) x 100 / skupni volumen NEKOMBINIRANE RAZTOPINE raztopine (ml) = koncentracija glukoze v raztopini (%);1. Izračun kalorične vsebnosti enteralne prehrane
12. NADZOR KALORIJ
2. Izračun vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani:
Odmerek lipidov g/dan x 9 + odmerek glukoze g/dan x 4 = vsebnost kalorij pri parenteralni prehrani kcal/dan;
Aminokisline se ne štejejo kot vir kalorij, čeprav jih je mogoče uporabiti pri energetski presnovi.
3. Vrednost celotnega vnosa kalorij:
Kalorije enteralne prehrane (kcal/dan) + PN kalorije (kcal/dan)/telesna teža (kg).
13. PRIPRAVA SEZNAMA INFUZIJSKE TERAPIJE
Intravensko kapljanje:
Dodajte količine raztopin za infundiranje na list:
40 % glukoze - ... ml Razd. voda - ... ml ali 10% glukoza - ... ml 40% glukoza - ... ml 10% beljakovinski pripravek - ... ml 0,9% (ali 10%) raztopina natrijevega klorida - ... ml 4% kalij raztopina klorida - ... ml 25% raztopina magnezijevega sulfata - ... ml 10% pripravek kalcijevega glukonata - ... ml Heparin - ... ml
In/vensko kapljanje:
20% maščobna emulzija - ... ml Vitalipid - ... ml Raztopina maščobne emulzije se injicira vzporedno z glavno raztopino v različnih brizgah, skozi čajnik.
Optimalen za začetek terapije je vnos
14. IZRAČUN HITROSTI INFUZIJE
komponente parenteralne prehrane z enako hitrostjo čez dan. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani postopoma preidejo na ciklično infuzijo.Izračun stopnje vnosa glavne raztopine:
Volumen celotne raztopine glukoze z beljakovinami, vitamini in elektroliti / 24 ur = hitrost vbrizgavanja (ml / h) Izračun hitrosti vnosa maščobne emulzije Volumen maščobne emulzije z vitamini / 24 ur = hitrost vnosa maščobne emulzije (ml / h)
15. VENSKI PRISTOPI MED IZVAJANJEM
Parenteralno prehrano lahko dajemo prekPARENTERALNA PREHRANA
perifernih in skozi centralne venske dostope.Periferni dostop uporabljamo, kadar dolgoročna parenteralna prehrana ni načrtovana in ne bomo uporabljali hiperosmolarnih raztopin. Centralni venski dostop se uporablja, kadar je načrtovana dolgotrajna parenteralna prehrana s hiperosmolarnimi raztopinami. Običajno se koncentracija glukoze v raztopini uporablja kot posredni indikator osmolarnosti. Ni priporočljivo injicirati raztopin s koncentracijo glukoze nad 12,5% v periferno veno.
Za natančnejši izračun osmolarnosti raztopine pa lahko uporabite formulo:
Osmolarnost (mosm/l) = [aminokisline (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [natrij (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Raztopin, katerih izračunana osmolarnost presega 850 - 1000 mosm / l, ni priporočljivo injicirati v periferno veno.
V klinični praksi je treba pri izračunu osmolarnosti upoštevati koncentracijo suhe snovi.
16. TEHNOLOGIJA PRIPRAVE IN NAMEN
Raztopine za parenteralno prehrano je treba pripraviti iz RAZTOPIN ZA PARENTERALNO PREHRANO v ločenem prostoru. Prostor mora ustrezati standardom prezračevanja ekstra čistega prostora. Priprava raztopin je treba izvesti v laminarni omari. Pripravo raztopin za parenteralno prehrano je treba zaupati najbolj izkušeni medicinski sestri. Pred pripravo raztopin mora medicinska sestra opraviti kirurško zdravljenje rok, nadeti sterilno kapo, masko, masko, sterilno obleko in sterilne rokavice. V omarici z laminarnim tokom mora biti postavljena sterilna miza. Priprava raztopin mora potekati v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse. Dovoljeno je mešanje raztopin glukoze, aminokislin in elektrolitov v enem pakiranju. Za preprečitev tromboze katetra je treba raztopini dodati heparin. Odmerek heparina se lahko določi bodisi s hitrostjo 0,5 - 1 ie na 1 ml. že pripravljeno raztopino, ali 25 - 30 IE na kilogram telesne teže na dan. Maščobne emulzije z vitamini, topnimi v maščobah, pripravimo v ločeni viali ali brizgi brez dodatka heparina. Da bi preprečili okužbo, povezano s katetrom, je treba infuzijski sistem napolniti v sterilnih pogojih in čim manj kršiti njegovo tesnost. S tega vidika se zdi smiselna uporaba volumetričnih infuzijskih črpalk med parenteralno prehrano z zadostno natančnostjo doziranja raztopine pri nizkih hitrostih injiciranja. Brizgalne razpršilnike je primerneje uporabljati, če prostornina vbrizganega medija ne presega prostornine ene brizge. Da bi zagotovili največjo tesnost, je pri zbiranju infuzijskega kroga priporočljivo uporabiti tripotne zaporne pipe in brezigelne konektorje za uvedbo posameznih sestankov. Zamenjava infuzijskega kroga ob bolnikovi postelji je treba izvesti tudi v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse.17. VODENJE ENTERNE PREHRANE. POSEBNOSTI
Od prvega dne življenja, v odsotnosti kontra-IZRAČUNA DELNE PARENTERALNE PREHRANJENE, je treba začeti s trofično prehrano. V prihodnosti je treba v primeru prenašanja trofične prehrane obseg enteralne prehrane sistematično povečati. Dokler volumen enteralne prehrane ne doseže 50 ml/kg, je treba prilagoditi parenteralno tekočino, ne pa parenteralnih hranil. Ko volumen parenteralne prehrane preseže 50 ml/kg, se izvede delna parenteralna prehrana po rezidualnem principu, ki pokriva pomanjkanje enteralne prehrane.Ko dosežemo volumen enteralne prehrane 120 - 140
18. ODPOVED PARENTERALNE PREHRANE
ml/kg, se lahko parenteralna prehrana prekine.| Ministrstvo za zdravje Republike Belorusije Izobraževalna ustanova "Grodna državna medicinska univerza" Mednarodna znanstvena in praktična konferenca "Medicina na prelomu stoletja: do 100. obletnice prve svetovne vojne" Zbirka materialov Grodno GrSMU BBK 61 + 615.1 ( 091) UDK 5g M 34 Priporočamo od...« "poškodovane okončine; prizadete evakuirajte v zdravstvene centre za prvo pomoč in nadaljnje zdravljenje. Prvo pomoč poškodovancem je treba zagotoviti neposredno na mestu lezije. Literatura 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....” ESPRESSE ANALIZA TRGA PLAČLJIVIH MEDICINSKIH STORITEV (GINEKOLOGIJA IN UROLOGIJA) DEMO poročilo Datum objave: december 2008 To študijo je pripravil Step by Step MA samo v informativne namene. Podatki, predstavljeni v študiji, so pridobljeni iz javnih virov ali zbrani z uporabo tržnih ...« "Državna proračunska izobraževalna ustanova višjega strokovnega izobraževanja "Krasnoyarsk State Medical University poimenovana po profesorju V.F. Voyno-Yasenetsky" Ministrstva za zdravje Ruske federacije REC "Youth Science" Regional ... " »Pomen upoštevanja pogostosti blata pri novorojenčku, Denise Bastein, objavljeno v LEAVEN, Vol. 33 št. 6, december 1997-januar 1998, str. 123-6 Prevod Oksana Mikhailechko in Natalia Wilson Ta članek je namenjen splošnim informacijam za voditelje in člane lige La Leche. Bodi pozoren na..." "UDK 17.023.1 Makulin Artjom Vladimirovič Makulin Artjom Vladimirovič kandidat filozofskih znanosti, doktor filozofije, predstojnik oddelka za humanistiko, vodja oddelka za humanistiko, Severna državna medicinska univerza TAK ..." “GELSKA FILTRACIJA Gelska filtracija (sinonim za gelsko kromatografijo) je metoda za ločevanje zmesi snovi z različnimi molekulskimi masami s filtracijo skozi različne tako imenovane celične gele. Gelska filtracija se pogosto uporablja za določanje vrednosti...» "MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE UKRAJINE ZAPORIŽKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA ODDELEK ZA OFTALMOLOŠKE BOLEZNI OPTIČNEGA ŽIVCA DELAVNICA za pripravnike specialnosti "Oftalmologija" Zaporizhia Odobreno na seji Centralnega metodološkega sveta Zaporoške državne medicinske..." 2017 www.site - "Brezplačna elektronska knjižnica - razni dokumenti" Gradiva na tem spletnem mestu so objavljena za pregled, vse pravice pripadajo njihovim avtorjem. |
RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015
Prebavne motnje ploda in novorojenčka (P75-P78)
Neonatologija, Pediatrija
splošne informacije
Kratek opis
Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center za razvoj zdravstva"
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 30. septembra 2015
Protokol #10
parenteralna prehrana je vrsta umetne prehrane oziroma prehranske podpore, pri kateri se vsa ali določen del hranil vnašajo v telo intravensko, mimo prebavil.
I. UVOD
Ime protokola: Parenteralna prehrana novorojenčkov
Koda protokola:
Koda(e) ICD-10:
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
BP - krvni tlak;
ATP - adenozin trifosfat;
BPD - bronho-pljučna displazija;
IVL - umetno prezračevanje pljuč;
VLBW - zelo nizka telesna teža (1000-1500g);
ICU - enota za oživljanje in intenzivno nego;
BCC - volumen krvi v obtoku;
PP - parenteralna prehrana;
CNS - centralni živčni sistem;
HR - srčni utrip;
ENMT - izjemno nizka telesna teža (500-1000 g).
Datum razvoja protokola: 2015
Uporabniki protokola: neonatologi, pediatrični anesteziologi-reanimatologi, pediatri, nutricionisti peri- in neonatalnega oddelka.
| AMPAK | Visokokakovostna metaanaliza, sistematičen pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| AT | Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih je mogoče razširiti na ustrezno populacijo. |
| OD |
Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja. |
| GPP |
Najboljša farmacevtska praksa. |
Razvrstitev
Razvrstitev:
- polno PP- ko v celoti nadomesti potrebo po hranilih in energiji, brez sodelovanja prebavil;
- delno PP- ko se del potreb po hranilih in energiji nadomesti z njihovim vnosom skozi prebavila.
Diagnostika
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Ocena prostornine tekočine:
Pri predpisovanju parenteralne prehrane v prehranske namene je to določeno s potrebo po naslednjih procesih (LE - A):
Zagotavljanje izločanja urina za izločanje presnovnih produktov;
Nadomestilo nezaznavnih izgub vode z izhlapevanjem s kože in med dihanjem (povečanje telesne temperature, povečanje frekvence dihanja> 60/min.);
Zagotavljanje tvorbe novih tkiv. Za povečanje telesne mase 15-20 g/kg na dan je potrebno 10 do 12 ml/kg vode na dan (0,75 ml/g novih tkiv);
Dopolnitev volumna cirkulirajoče krvi (BCC) v šoku.\;
Preprečevanje izgube teže pri nedonošenčkih (manj kot 2 % porodne teže).
Vrednotenje učinkovitosti PP po priporočilih WHO "Lestvice povečanja telesne mase pri dečkih in deklicah (Fenton T.R., 2013)" (Priloga 1).
V obdobju prehodne izgube teže se poveča koncentracija natrija (Na +) v zunajcelični tekočini. Omejitev Na+ v tem obdobju zmanjša tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, vendar hiponatremija (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Pri nedonošenčkih so za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju značilne: 1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije plazemskih elektrolitov zaradi izhlapevanja iz kože; 2) manjša stimulacija spontane diureze; 3) nizka toleranca za nihanja BCC in osmolarnosti plazme (UD - A);
Pri donošenem obdobju je za obdobje stabilizacije telesne teže značilna izguba telesne teže v 4-6% začetne telesne teže v prvih 3 dneh, vendar se nadaljnja izguba teže ustavi. Obdobje stabilnega pridobivanja teže pri donošenih novorojenčkih se običajno začne po 7-10. dnevu življenja.
Pri predpisovanju prehranske podpore so v ospredju naloge zagotavljanja ustreznega telesnega razvoja. Zdrav donošen otrok pridobi povprečno 7-8 g/kg na dan (do največ 14 g/kg na dan). Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g / kg pri otrocih z ENMT do 14 g / kg pri otrocih, ki tehtajo 1800 g ali več.
Količina tekočine v sestavi parenteralne prehrane se izračuna ob upoštevanju:
Ravnovesje tekočine;
Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana v količini do 25 ml/kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil);
diureza;
Dinamika telesne teže;
Raven Na+.
Pri otrocih z zelo nizko telesno težo (VLBW) in ELBW povečanje ravni Na + pogosto kaže na dehidracijo. V tem primeru je treba povečati količino tekočine, ne da bi izključili pripravke, ki vsebujejo Na +, saj je za otroke z ELMT značilen sindrom pozne hiponatremije, povezan z okvarjenim delovanjem ledvic in povečano porabo Na + v ozadju pospešene rasti. Zmanjšana raven Na+ je lahko znak prekomerne hidracije.
Količina tekočine pri novorojenčkih je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4%, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne presega 10% pri donošenih in 15% pri nedonošenčkih. Približne količine vbrizgane tekočine so predstavljene v tabeli. eno.
Tabela 1. Ocenjene potrebe po tekočini za novorojenčke
| Teža otroka, gramov | Dnevna količina tekočine (ml / kg / dan) glede na starost | |||
| < 24 час. | 24-48 ur. | 48-72 ur. | > 72 ur | |
| < 750 | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| > 2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
Potrebno je popolno pokritje vseh komponent porabljene energije s pomočjo parenteralne in enteralne prehrane. Le če obstajajo indikacije za popolno PP, je treba vse potrebe zagotoviti po parenteralni poti. V drugih primerih je treba parenteralno dati samo količino energije, ki je ne prejme enteralno. Najhitrejša rast je značilna za najmanj zrele otroke, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju si je treba prizadevati za čim manjše izgube energije (nega v termonevtralnem območju, omejitev izhlapevanja s kože, zaščitni način). 1.-3. dan življenja zagotovite oskrbo z energijo, ki je enaka preostali izmenjavi, 45-60 kcal/kg. Vsak dan je treba povečati vsebnost kalorij v PP za 10-15 kcal / kg, da bi dosegli vsebnost kalorij 105 kcal / kg do 7.-10.
Pri delnem PP je treba z enakim tempom povečevati skupni vnos energije, da dosežemo vsebnost kalorij 120 kcal/kg do 7-10. dneva življenja. Preklic PN je treba izvesti šele, ko kalorična vsebnost enteralne prehrane doseže najmanj 100 kcal / kg. Po ukinitvi PP je treba nadaljevati z nadzorom antropometričnih kazalcev, opraviti korekcijo prehrane.
Če z izključno enteralno prehrano ni mogoče doseči optimalnega telesnega razvoja, je treba nadaljevati s parenteralno prehrano. Približna poraba energije pri nedonošenčkih je prikazana v tabeli. 2.
tabela 2. Sestavine energijske presnove pri nedonošenčkih
|
Komponente energetskega metabolizma |
Približna poraba (kcal / kg na dan) |
| BX | 40-60 |
| telesna aktivnost | 5-10 |
| vzdrževanje telesne temperature | 0-8 |
| sinteza novih tkiv | 17 |
| shranjena energija (odvisno od sestave tkiva) | 60-80 |
| izločena energija (upoštevano s pomembnim deležem enteralne prehrane) | 68 % vseh prihodkov |
Maščobe so energetsko bolj intenzivne kot ogljikovi hidrati. Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Odvečne nebeljakovinske kalorije, ne glede na vir, se porabijo za sintezo maščob.
Veverice je pomemben vir plastičnega materiala za sintezo novih proteinov in energijski substrat pri otrocih z ENMT in VLBW. 30% prejetih aminokislin se lahko uporabi za sintezo novih beljakovin v otrokovem telesu. Ob nezadostnem zagotavljanju neproteinskih kalorij (ogljikovi hidrati, maščobe) se poveča delež beljakovin, ki se porabijo za sintezo energije, manjši delež pa se porabi za plastične namene, kar je nezaželeno. Dodatek aminokislin v odmerku 3 g/kg na dan v prvih 24 urah po rojstvu pri otrocih z VLBW in ELBW je varen in povezan z boljšim povečanjem telesne mase (LE - A);
Albuminski pripravki, sveže zamrznjena plazma in druge komponente krvi niso pripravki za parenteralno prehrano. Pri predpisovanju parenteralne prehrane jih ne smemo upoštevati kot vir beljakovin.
Metabolična acidoza ni kontraindikacija za uporabo aminokislin. Ne smemo pozabiti, da je presnovna acidoza v večini primerov manifestacija druge bolezni, ki ni povezana z uporabo aminokislin pri novorojenčkih.
Potreba po beljakovinah:
Potrebo po beljakovinah določa količina beljakovin, ki temelji na količini, potrebni za sintezo in ponovno sintezo beljakovin v telesu (skladiščne beljakovine), ki gredo v oksidacijo kot vir energije in količino izločenih beljakovin.
Optimalno količino beljakovin ali aminokislin v prehrani določa gestacijska starost otroka, saj se telesna sestava spreminja z rastjo ploda.
V najmanj zrelih sadežih je stopnja sinteze beljakovin običajno večja kot v bolj zrelih, beljakovine zavzemajo velik delež v novo sintetiziranih tkivih. Zato nižja kot je gestacijska starost, večja je potreba po beljakovinah.
Optimalno razmerje beljakovinskih in neproteinskih kalorij v prehrani je enakomerno in se spreminja od 4 g/100 kcal ali več pri najmanj zrelih nedonošenčkih do 2,5 g/100 kcal pri zrelejših. To omogoča modeliranje sestave telesne mase, značilne za zdrav plod.
Taktika darovanja beljakovin:
Začetni odmerki, hitrost povečevanja in ciljni proteinski dodatek glede na gestacijsko starost so prikazani v tabeli 3.
Pri otrocih s porodno težo, manjšo od 1500 g, mora parenteralno odmerjanje beljakovin ostati nespremenjeno, dokler ni dosežen enteralni volumen hranjenja 50 ml/kg na dan.
1,2 g aminokislin iz raztopin za parenteralno prehrano ustreza približno 1 g beljakovin. Za rutinski izračun je običajno to vrednost zaokrožiti na 1 g.
Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti, zato je treba za varno PN uporabiti beljakovinske pripravke, ki so zasnovani ob upoštevanju značilnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih in so dovoljeni od rojstva (0 mesecev). Pripravkov PN za odrasle se ne sme uporabljati pri novorojenčkih.
Odmerjanje aminokislin se lahko izvaja tako skozi periferno veno kot skozi centralni venski kateter.
Spremljanje varnosti in učinkovitosti beljakovinskih dopolnil
Do danes ni bilo razvitih učinkovitih testov za spremljanje zadostnosti in varnosti parenteralnega dajanja beljakovin. Za ta namen je optimalno uporabiti indikator dušikovega ravnovesja, vendar se v praktični medicini sečnina uporablja za celovito oceno stanja presnove beljakovin.
Kontrola ravni sečnine je informativna glede varnosti uporabe aminokislin, začenši z 2. tednom življenja. Študijo je treba izvajati v intervalih 1-krat v 7-10 dneh. Hkrati je nizka raven sečnine (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Potreba po maščobah:
Biološka vloga lipidov je posledica dejstva, da:
So pomemben vir energije;
Maščobne kisline so nujne za zorenje možganov in mrežnice;
Fosfolipidi so sestavni del celičnih membran in površinsko aktivnih snovi;
Prostaglandini, levkotrieni in drugi vnetni mediatorji so metaboliti maščobnih kislin.
Začetni odmerki, stopnja povečanja in ciljni dodatek maščob glede na gestacijsko starost so prikazani v tabeli 3.
Če je treba omejiti vnos maščob, odmerka ne smemo zmanjšati pod 0,5-1,0 g/kg na dan, saj prav ta odmerek preprečuje pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin.
Sodobne raziskave kažejo na koristnost uporabe v parenteralni prehrani maščobnih emulzij, ki vsebujejo 4 vrste olj (olivno, sojino olje, ribje olje, srednjeverižni trigliceridi), ki niso samo vir energije, ampak tudi vir esencialnih maščobnih kislin, npr. ω-3 maščobne kisline. Zlasti uporaba takih emulzij zmanjša tveganje za nastanek holestaze.
Taktika mastnih subvencij
1 g maščobe vsebuje 10 kilokalorij;
Najmanj zapletov povzroča uporaba 20% maščobne emulzije. Maščobne emulzije, odobrene za uporabo v neonatologiji, so prikazane v tabeli 3;
Infuzijo maščobne emulzije je treba izvajati enakomerno s konstantno hitrostjo ves dan;
Odmerjanje maščobnih emulzij naj bi po možnosti potekalo preko periferne vene. Če se maščobna emulzija infundira v splošni venski dostop, je treba infuzijske cevi priključiti čim bližje priključku katetra in uporabiti filter za maščobno emulzijo;
Sistemi, skozi katere se infundira maščobna emulzija, in brizga z emulzijo morajo biti zaščiteni pred svetlobo;
Največji dovoljeni odmerek pri popolni parenteralni prehrani ne sme presegati 3,0 g / kg na dan;
Maščobni emulziji ne dodajajte raztopine heparina.
Taktike za imenovanje maščobnih emulzij so predstavljene v tabeli 3.
Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja maščob:
Varnostno kontrolo vnesene količine maščobe izvajamo na podlagi kontrole koncentracije trigliceridov v krvni plazmi en dan po spremembi hitrosti vnosa. Če ni mogoče nadzorovati ravni trigliceridov, je treba opraviti test "transparentnosti" seruma. Hkrati je treba 2-4 ure pred analizo prekiniti vnos maščobnih emulzij.
Normalne ravni trigliceridov ne smejo preseči 2,26 mmol/L (200 mg/dL), čeprav po mnenju nemške delovne skupine za parenteralno prehrano (GerMedSci 2009) ravni trigliceridov v plazmi ne smejo preseči 2,8 mmol/L. Nekatera zdravila (kot so amfotericin in steroidi) povzročajo povišane ravni trigliceridov.
Če je raven trigliceridov višja od sprejemljive, je treba subvencioniranje maščobne emulzije zmanjšati za 0,5 g / kg na dan.
Neželeni učinki in zapleti intravenskega dajanja lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pogosteje pojavijo pri hitrosti dajanja, ki presega 0,15 g na 1 kg / h.
Ogljikovi hidrati- glavni vir energije in obvezna sestavina PP, ne glede na gestacijsko starost in porodno težo.
Pri donošenih novorojenčkih - pod 5,5 mg / kg na 1 minuto (po nekaterih poročilih 7,2 g / kg na dan). Pri nedonošenčkih - pri hitrosti vnosa glukoze (enteralno in parenteralno) manj kot 7,5-8 mg / kg na 1 minuto (44 mmol / kg na 1 minuto ali 11,5 g / kg na dan). Osnovna proizvodnja glukoze brez eksogenega dajanja je približno enaka pri donošenih in nedonošenčkih in znaša 3,0-5,5 mg / kg na 1 minuto 3-6 ur po hranjenju.
Pri donošenih novorojenčkih pokriva osnovna proizvodnja glukoze 60-100 % potreb, pri nedonošenčkih pa le 40-70 %. To pomeni, da bodo nedonošenčki brez eksogenega dajanja hitro izpraznili svoje majhne zaloge glikogena in razgradili lastne beljakovine in maščobe. V skladu s tem je najmanjša potrebna stopnja vnosa glukoze, ki omogoča zmanjšanje njene endogene proizvodnje.
Tabela 3. Potrebe po tekočini in osnovnih hranilih za parenteralno prehrano glede na porodno težo.
| Teža ob rojstvu, grami | < 750 | 750-1250 | 1250-1500 | 1500-2000 | > 2000 | |
| Tekočina, ml/kg/dan | od | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 60-80 |
| prej | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 140-160 | |
| Beljakovine*, g/kg/dan | začetni odmerek | 2,5-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 1,0-1,5 |
| optimalen odmerek | 4,0 | 4,0 | 3,0-3,5 | 3,0 | 2,0 | |
| največji dovoljeni odmerek** (EP+PP) | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 2,5 | - | |
| korak | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Maščobe, g/kg/dan | začetni odmerek | 2,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,5 | 1,0 |
| korak (g/kg na dan) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| minimalni odmerek, če je treba, omejitev subvencije | 0,5-1,0 | |||||
| 3,0 | ||||||
| največja dovoljena doza za delni PP (totalni EP + PP) | 4,5-6,0 | 3,0-4,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | |
| Ogljikovi hidrati | od (mg/kg v 1 min) | 4,0-7,0 | ||||
| do (mg/kg v 1 min) | 4,0-7,0 | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-8,0 | |
| največji dovoljeni odmerek pri polnem PN (g/kg na dan) | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | |
| korak (mg/kg v 1 min) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0-2,0 | |
|
Opomba. *Proteinska obremenitev se ne spremeni, dokler ni dosežen enteralni volumen hranjenja 50 ml/kg na dan. ** ni natančno opredeljena, potreba je povečana pri stanjih, ki jih spremlja visok katabolizem (sepsa). |
||||||
Potreba po ogljikovih hidratih Izračunano na podlagi potreb po kalorijah in stopnje izkoriščenosti glukoze. Če je obremenitev z ogljikovimi hidrati sprejemljiva (raven glukoze v krvi ni višja od 8 mmol / l), je treba dnevno obremenitev z ogljikovimi hidrati povečati za 0,5-1 mg / kg na 1 minuto, vendar ne več kot 12 mg / kg na 1 minuto. Taktika dodajanja ogljikovih hidratov 1 g glukoze vsebuje 3,4 kal.
Taktika imenovanja predstavljeno v tabeli 3.
Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja ogljikovih hidratov izvajamo s spremljanjem ravni glukoze v krvi.Hipoglikemija je življenjsko nevarno stanje, ki lahko povzroči invalidnost.
Raven glukoze v krvi je med 8 in 10 mmol/l, obremenitev z ogljikovimi hidrati ne sme biti povečana. Ne smemo pozabiti, da je hiperglikemija pogosto simptom druge bolezni, ki jo je treba izključiti.
Glukoza v bolnikovi krvi ostane<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Pacientova raven glukoze v krvi je pod nadzorom<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
kalij. K+ je glavni znotrajcelični kation. Njegova glavna biološka vloga je zagotavljanje nevromuskularnega prenosa impulzov (UD - C). Izhodišče dodatka kalija in stopnja povečanja sta prikazana v tabeli 4.
Imenovanje K + pri otrocih z ENMT je možno, ko koncentracija v krvnem serumu ne preseže 4,5 mmol / l, od trenutka, ko se vzpostavi ustrezna diureza, običajno ne prej kot 3-4 dni življenja. Povprečna dnevna potreba po K+ pri otrocih z ELMT narašča s starostjo in doseže 3-4 mmol/kg do začetka 2. tedna življenja.
Hiperkaliemija je resna težava pri novorojenčkih z ELBW, ki se pojavi tudi pri ustreznem delovanju ledvic in normalni oskrbi s K+ (neoligurična hiperkalemija). Kriterij za hiperkalemijo v zgodnjem neonatalnem obdobju je povečanje koncentracije kalija v krvi za več kot 6,5 mmol / l, po 7 dneh življenja pa za več kot 5,5 mmol / l. Hitro zvišanje ravni K+ v serumu v prvih dneh življenja pri zelo nezrelih otrocih je lahko posledica hiperaldesteronizma, nezrelosti distalnih ledvičnih tubulov in presnovne acidoze.
Hipokalemija je stanje, pri katerem je koncentracija K + v krvi manjša od 3,5 mmol / l. Vzrok hipokalemije v neonatalnem obdobju je prekomerno izločanje K + z urinom (zlasti pri dolgotrajni uporabi diuretikov), infuzijska terapija brez dodajanja K +, manj pogosto - velike izgube tekočine z bruhanjem in blatom. Klinično so za hipokaliemijo značilne srčne aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokaliemije temelji na obnavljanju ravni endogenega K+.
Natrij. Na+ je glavni kation zunajcelične tekočine, katere vsebnost določa osmolarnost slednje. Začetni kazalniki natrijevih subvencij, stopnja rasti so navedeni v tabeli. štiri.
Načrtovano dajanje natrija se začne od 3-4 dneva življenja ali od zgodnejše starosti, ko se vsebnost natrija v serumu zmanjša za manj kot 140 mmol / l (UD - C).
Potreba po natriju pri novorojenčkih je 3-5 mmol / kg na dan.
Otroci z ELMT pogosto razvijejo sindrom "pozne hiponatremije" zaradi okvarjenega delovanja ledvic in povečanega vnosa natrija v ozadju pospešene rasti.
Hipernatremija - zvišanje koncentracije natrija v krvi nad 145 mmol / l. Hipernatremija se pri otrocih z ENMT razvije v prvih 3 dneh življenja zaradi velike izgube tekočine in kaže na dehidracijo. Treba je povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Bolj redek vzrok hipernatriemije je prekomeren intravenski vnos natrijevega bikarbonata ali drugih zdravil, ki vsebujejo natrij.
Hiponatriemija (ravni Na v plazmi< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
V drugih primerih je indicirano dodatno dajanje natrijevih pripravkov z zmanjšanjem njegove koncentracije v krvnem serumu pod 125 mmol / l.
kalcij in fosfor: Kalcijev ion sodeluje pri različnih biokemičnih procesih v telesu. Zagotavlja nevromuskularni prenos, sodeluje pri krčenju mišic, zagotavlja koagulacijo krvi, igra pomembno vlogo pri tvorbi kostnega tkiva. Konstantno raven kalcija v krvnem serumu vzdržujejo obščitnični hormoni in kalcitonin. Z nezadostnimi subvencijami fosforja se zadržuje v ledvicah in posledično izginotje fosforja v urinu. Pomanjkanje fosforja vodi do razvoja hiperkalciemije in hiperkalciurije ter nadalje do demineralizacije kosti in razvoja osteopenije nedonošenčkov (LE - B); Začetni kazalniki subvencij za kalcij, stopnja rasti so navedeni v tabeli. štiri.
Neonatalna hipokalciemija je patološko stanje, ki se razvije, ko je koncentracija kalcija v krvi manjša od 2 mmol / l (ionizirani kalcij<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Znaki hipokalcemije pri novorojenčku: pogosto asimptomatski, respiratorna odpoved (tahipneja, apneja), nevrološki simptomi (sindrom povečane nevrorefleksne razdražljivosti, konvulzije), zmanjšana kostna gostota.
Znaki pomanjkanja fosforja pri novorojenčkih: zmanjšana kostna gostota, rahitis, zlomi, bolečine v kosteh, srčno popuščanje.
magnezij. Serumska koncentracija je 0,7-1,1 mmol/l.
Vendar pa pravo pomanjkanje magnezija ni vedno diagnosticirano, saj se v krvnem serumu nahaja le približno 0,3 % celotnega telesnega magnezija. Fiziološki pomen magnezija je velik. Magnezij nadzoruje energijsko odvisne procese (ATP), sodeluje pri sintezi beljakovin, nukleinskih kislin, maščob, fosfolipidov, površinsko aktivnih snovi in celičnih membran, sodeluje pri homeostazi kalcija in presnovi vitamina D, je regulator ionskih kanalov in s tem celičnih funkcij. (CNS, srce, mišično tkivo, jetra itd.) (UD - B);.
Magnezij je nujen za vzdrževanje ravni kalija in kalcija v krvi.
Uvajanje magnezija v sestavo parenteralne prehrane se začne od 2. dneva življenja v skladu s fiziološko potrebo 0,2-0,3 mmol / kg na dan (glej tabelo 4). Pred uvedbo magnezija je hipermagnezijemija izključena, še posebej, če je ženska med porodom prejemala magnezijeve pripravke.
Uvedbo magnezija skrbno spremljamo in prekinemo pri holestazi, saj je magnezij eden od elementov, ki ga presnavljajo jetra.
Pri koncentracijah magnezija pod 0,5 mmol / l se lahko pojavijo klinični simptomi hipomagneziemije, ki so podobni tistim pri hipokalcemiji (vključno s konvulzijami). Če je hipokalciemija neodzivna na zdravljenje, je treba izključiti prisotnost hipomagneziemije.
V primeru simptomatske hipomagnezijemije se magnezijev sulfat predpisuje s hitrostjo magnezija 0,1-0,2 mmol / kg intravensko 2-4 ure (če je potrebno, se lahko ponovi po 8-12 urah). Raztopino magnezijevega sulfata 25% pred dajanjem razredčimo najmanj 1:5. Med uvedbo nadzorujte srčni utrip, krvni tlak. Vzdrževalni odmerek - 0,15-0,25 mmol / kg na dan intravensko 24 ur.
Hipermagneziemija se diagnosticira, ko so ravni magnezija nad 1,15 mmol/L. Vzroki hipermagnezijemije so prevelik odmerek magnezijevih pripravkov, hipermagnezijemija pri materi zaradi zdravljenja preeklampsije pri porodu.
Hipermagneziemija se kaže v sindromu depresije CNS, arterijske hipotenzije, depresije dihanja, zmanjšane motilitete prebavnega trakta in zadrževanja urina.
Tabela 4 Potreba novorojenčkov po elektrolitih med parenteralno prehrano
|
In je |
Začetni datumi za uvedbo | Vir | SI pretvorba (meq v mmol) | Količina raztopine, ki vsebuje 1 mmol | Fiziološka dnevna potreba (FR) | Funkcije ENMT |
| K+ | 2-3 dni življenja |
4% KCl - 0,54 mmol/l 7,5% KCl - 1,0 mmol/l 10% KCl - 1,35 mmol/l Panangin KCl - 0,25 mmol / l |
za K + 1 meq = 1 mmol | 1,85 ml 4% KCl = 1 mmol | poveča za 1-4 mmol / kg, z rotacijskimi injekcijami lasixa - 3-4 mmol / kg | 2-3 mmol/kg |
| K (ml v 4%) \u003d FP (1-4 mmol / kg) × masa v kg × 1,85 | ||||||
| Ca+ | konec 1. dneva življenja (preprečevanje zgodnje hipokalciemije) | 10% Ca glukonat - 0,45 meq/ml = 0,23 mmol/ml 10% Ca klorid - 0,136 meq/ml | za Ca + 1 meq = 0,5 mmol | 4,4 ml 10 % Ca glukonata = 1 mmol | poveča za 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg ali 100-200 mg/kg) | 0,5-1 mmol/kg ali 2-4 ml/kg (200-400 mg/kg) |
| Ca (ml 10 % glukonata) = FP (1-2 ml/kg) × teža v kg | ||||||
| Na+ | od vzpostavitve diureze (3. dan življenja) |
0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol/ml |
za Na+ 1 meq = 1 mmol |
6,6 ml 0,9 % NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol |
2-3 mmol/kg | 1-3 dni je značilna hipernatremija, od 4 dni - hipo- (3-4 mmol / kg), do 14 dni - do 6-8 mmol / kg |
| Cl+ | za Cl+ 1 meq = 1 mmol | 2-6 mmol/kg | ||||
| Mg+ | 1. dan življenja (preprečevanje zgodnje hipomagnezijemije | 25 % MgSO4 | za Mg+ 1 meq = 0,5 mmol | 1 mmol = 1 ml 25 % MgSO4 | 0,2 ml/kg 25 % MgSO4 (50 mg/kg) | 50-100 mg/kg |
Cink.
Cink je vključen v presnovo energije, makrohranil in nukleinskih kislin. Hitra rast zelo nedonošenčkov ima za posledico večjo potrebo po cinku kot pri donošenih dojenčkih. Zelo nedonošenčki in otroci z velikimi izgubami cinka zaradi driske, stome, hudih kožnih bolezni zahtevajo vključitev cinkovega sulfata v parenteralno prehrano.
Selen:
Selen je antioksidant in sestavni del aktivne glutation peroksidaze, encima, ki ščiti tkiva pred poškodbami z reaktivnimi kisikovimi spojinami.
Nizke ravni selena so pogoste pri nedonošenčkih, kar prispeva k razvoju BPD in retinopatije nedonošenčkov pri tej kategoriji otrok. Potreba po selenu pri nedonošenčkih je 1-3 mg / kg na dan (pomembno za zelo dolgoročno parenteralno prehrano več mesecev).
Trenutno pripravki fosforja, cinka in selena za parenteralno dajanje v Kazahstanu niso registrirani, kar onemogoča njihovo uporabo pri novorojenčkih na oddelku za intenzivno nego.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Namen posega/posega:
Zagotavljanje ustrezne prehrane kritično bolnega novorojenčka, da ga zaščitimo pred morebitnimi prihodnjimi zapleti in zagotovimo ustrezno rast in razvoj.
Indikacije in kontraindikacije za poseg in/ali poseg:
Kadar enteralna prehrana ni mogoča ali ne zadošča za pokritje presnovnih potreb novorojenčka (LE-C).
Indikacije za poseg in/ali poseg:
Prikazana je popolna PP v prvih 24 urah življenja po stabilizaciji stanja:
Nedonošenčki, mlajši od 34 tednov gestacijske starosti ali telesne teže<1800 г (УД - С);
Novorojenčki z gestacijsko starostjo nad 34 tednov in telesno maso > 1800 g, če narava njihove bolezni ne nakazuje enteralne prehrane.
Delni PN se daje otrokom z gestacijsko starostjo >34 tednov ali telesno težo >2000 g (glukoza, aminokisline). Če do 3. dneva življenja ni mogoče začeti z učinkovito enteralno prehrano, je indiciran prehod na popolno parenteralno prehrano.
Kontraindikacije za poseg in/ali poseg:
PP se ne izvaja v ozadju oživljanja.
Zahteve za poseg in/ali poseg:
Hkrati z začetkom parenteralne prehrane je treba določiti naslednje kazalnike(UD - B);
- raven glukoze v krvi;
- raven elektrolitov (kalij, natrij, kalcij) v krvi;
- vsebnost skupnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvi;
- vsebnost trigliceridov v plazmi.
Med parenteralno prehrano je treba dnevno določiti naslednje kazalnike(UD - V):
- dinamika telesne teže;
- diureza;
- raven glukoze v urinu;
- raven elektrolitov v krvi;
- raven glukoze v krvi (s povečanjem hitrosti vnosa glukoze 2-krat na dan);
- vsebnost trigliceridov v plazmi (s povečanjem odmerka maščob).
Pri dolgotrajni (več kot 1 teden) parenteralni prehrani je treba tedensko določiti naslednje kazalnike (LE - B);
- raven glukoze v krvi;
- raven elektrolitov;
- vsebnost skupnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvnem serumu;
- vsebnost trigliceridov v plazmi;
- Ravni kreatinina in sečnine v plazmi.
Zahteve za pripravo pacienta:
- Parenteralna prehrana se lahko izvaja tako preko perifernih, centralnih kot globokih linij (LE - B);
- Periferni dostop se uporablja, kadar parenteralne prehrane ni predvideno dlje časa in se ne uporabljajo hiperosmolarne raztopine;
- Centralni venski dostop se uporablja pri načrtovanju dolgotrajne parenteralne prehrane s hiperosmolarnimi raztopinami;
- Običajno se koncentracija glukoze v raztopini uporablja kot približek za osmolarnost. V periferno veno ni priporočljivo injicirati raztopin s koncentracijo glukoze več kot 12,5%;
- Vendar pa lahko za natančnejši izračun osmolarnosti raztopine uporabite formulo:
Osmolarnost (mosm/L) = [aminokisline (g/L) × 8] + [glukoza (g/L) × 7] + [natrij (mmol/L) × 2] + [fosfor (mg/L) × 0 , 2] - 50;
- raztopin, katerih izračunana osmolarnost presega 850-1000 mosm / l, ni priporočljivo injicirati v periferno veno;
- V klinični praksi je treba pri izračunu osmolarnosti upoštevati koncentracijo suhe snovi.
Algoritem za izračun programa parenteralne prehrane
Ta shema je približna in upošteva le situacije z uspešno absorpcijo enteralne prehrane. Postopek za izračun parenteralne prehrane pri nedonošenčkih:
Izračun dnevne količine tekočine:
Otrokovo težo v kilogramih pomnožimo z ocenjenim odmerkom tekočine na 1 kg telesne teže (glej tabelo 1). Če obstajajo znaki za povečanje ali zmanjšanje vnosa tekočine, se odmerek prilagodi individualno.
Ta količina vključuje vse tekočine, ki jih dajemo otroku: parenteralno prehrano, enteralno prehrano, tekočino v sestavi parenteralnih antibiotikov.
Minimalna trofična prehrana (manj kot 25 ml / kg na dan), ki je obvezna prvi dan življenja, se ne upošteva pri skupni količini tekočine:
m (kg) × odmerek tekočine (ml/kg/dan) = dnevni odmerek tekočine (ml/dan).
Izračun količine parenteralne prehrane (ob upoštevanju količine enteralne prehrane):
Ko volumen enteralne prehrane presega trofično: dnevni odmerek tekočine (ml / dan) - volumen enteralne prehrane (ml / dan) \u003d dnevni volumen parenteralne prehrane.
Izračun dnevne količine beljakovinske raztopine.
Maso otroka v kilogramih pomnožimo z ocenjenim odmerkom parenteralnih beljakovin na 1 kg telesne teže (glej tabelo 6), pri čemer upoštevamo vnesene enteralne beljakovine (pri čemer količina enteralne prehrane presega trofično):
m (kg) × odmerek beljakovin (g/kg/dan) = dnevni odmerek beljakovin (g/dan).
Pri uporabi 10% raztopine aminokislin: dnevni odmerek beljakovin pomnožite z 10.
dnevni odmerek beljakovin (g/dan) × 10 = količina 10 % raztopine aminokislin (ml/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevni količini enteralne prehrane se izračuna odmerek beljakovin v gramih, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka beljakovin.
Izračun dnevne količine maščobne emulzije.
Maso otroka (kg) pomnožimo z ocenjenim odmerkom maščobe na 1 kg telesne teže (glej tabelo 6), pri čemer upoštevamo vnesene enteralne beljakovine (pri čemer količina enteralne prehrane presega trofično):
m (kg) × odmerek maščobe (g/kg/dan) = dnevni odmerek maščobe (g/dan).
Pri uporabi 20% maščobne emulzije: dnevni odmerek maščobe pomnožimo s 5, pri uporabi 10% pomnožimo z 10, dobimo količino v ml / dan:
dnevni odmerek maščobe (g/dan) × 5 = količina 20 % maščobne emulzije (ml/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane se odmerek maščobe v gramih izračuna v dnevnem volumnu enteralne prehrane, rezultat pa se odšteje od dnevnega odmerka maščobe.
Izračun dnevne količine elektrolitov.
Izračun odmerka natrija pri uporabi fiziološke raztopine:
m (kg) × odmerek natrija (mmol/l) = volumen NaCl 0,9 % (ml) 0,15.
Izračun odmerka natrija pri uporabi 10% raztopine natrijevega klorida kot dela kombinirane raztopine:
m (kg) × odmerek natrija (mmol/l) = prostornina 10 % NaCl (ml) 1,7.
Izračun odmerka kalija:
m (kg) × odmerek kalija (mmol/l) = volumen K 4 % (ml) 0,56.
Izračun odmerka kalcija:
m (kg) × odmerek kalcija (mmol/l) × 3,3 = prostornina 10 % kalcijevega glukonata (ml).
m (kg) × odmerek kalcija (mmol/l) × 1,1 = prostornina 10 % kalcijevega klorida (ml).
Izračun odmerka magnezija:
m (kg) × odmerek magnezija (mmol/l) = prostornina 25 % magnezijevega sulfata (ml) 2.
Izračun dnevne količine ogljikovih hidratov:
Izračunamo število gramov glukoze na dan: težo otroka v kilogramih pomnožimo z ocenjenim odmerkom (hitrostjo vnosa) glukoze, pomnožimo s faktorjem 1,44.
Hitrost infundiranja ogljikovih hidratov (mg/kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = odmerek glukoze (g/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevni volumen enteralne prehrane izračunamo odmerek ogljikovih hidratov v gramih in odštejemo dnevni odmerek ogljikovih hidratov.
Izračun volumna vbrizgane tekočine na glukozo:
Od dnevnega odmerka tekočine odštejte količino enteralne prehrane, dnevno količino beljakovin, maščob, elektrolitov, tekočine v sestavi parenteralnih antibiotikov.
Dnevna količina parenteralne prehrane (ml) - dnevna količina beljakovin (ml) - dnevna količina maščobne emulzije (ml) - dnevna količina elektrolitov (ml) - količina tekočine v sestavi parenteralnih antibiotikov, inotropnih zdravil itd. = volumen raztopine glukoze (ml).
Izbira prostornine raztopin glukoze.
Pri izdelavi raztopine zunaj lekarne iz standardne - 5%, 10% in 40% glukoze obstajata 2 možnosti izračuna.
Prva možnost:
- Izračunajte prostornino 40% glukoze, ki vsebuje določeno količino suhe glukoze (g / dan): odmerek glukoze (g/dan) × 10 = glukoza 40 % (ml).
- Izračunajte količino vode, ki jo želite dodati: [volumen tekočine na glukozo] - [volumen 40 % glukoze] = volumen vode (ml).
Druga možnost:
- Izračunajte prostornino raztopine glukoze z višjo koncentracijo: Odmerek ogljikovih hidratov (g) × 100 - prostornina celotne raztopine glukoze (ml) × C1 = C2 - C1 = prostornina 40 % glukoze, kjer je C1 nižja koncentracija (za na primer 10 %), C2 je velik (npr. 40 %)
- Izračunajte prostornino raztopine nižje koncentracije: Volumen raztopin glukoze (ml) - volumen glukoze v koncentraciji C2 = volumen glukoze v koncentraciji C1.
Spremljanje nastale koncentracije glukoze v kombinirani raztopini:
Dnevni odmerek glukoze (g) 100/celoten volumen raztopine (ml) = koncentracija glukoze v raztopini (%).
Dovoljeni odstotek primerjamo s priporočili za dajanje v centralno ali periferno veno.
Nadzor kalorij:
- Izračun kalorične vsebnosti enteralne prehrane.
- Izračun vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani:
odmerek lipidov g/dan 9 + odmerek glukoze g/dan 4 = parenteralna prehrana kcal/dan; aminokisline se ne štejejo kot vir kalorij, čeprav jih je mogoče uporabiti pri energetski presnovi.
- Vrednost celotnega vnosa kalorij: kalorična vsebnost enteralne prehrane (kcal/dan) + vsebnost kalorij PN (kcal/dan)/telesna teža (kg).
Izdelava lista infuzijske terapije: Dodajte količine raztopin za infundiranje na list:
intravensko kapljanje: 4
0% glukoze - ... ml;
destilirana voda - ... ml;
oz
10% glukoze - ... ml;
40% glukoze - ... ml;
10% beljakovinski pripravek - ... ml;
0,9% (ali 10%) raztopina natrijevega klorida - ... ml;
4% raztopina kalijevega klorida - ... ml;
25% raztopina magnezijevega sulfata - ... ml;
10% pripravek kalcijevega glukonata - ... ml;
heparin - ... ml.
V / v kapljanje ločeno:
20% maščobna emulzija - ... ml;
Vitalipid - ... ml.
Raztopina maščobne emulzije se injicira vzporedno z glavno raztopino v različnih brizgah skozi cev.
Izračun stopnje vnosa raztopin:
Optimalno za začetek terapije je vnos sestavin parenteralne prehrane z enako hitrostjo čez dan. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani postopoma preidejo na ciklično infuzijo.
Izračun stopnje vnosa glavne raztopine: Volumen celotne raztopine glukoze z beljakovinami in elektroliti / 24 h = hitrost infundiranja (ml/h).
Izračun hitrosti vnosa maščobne emulzije: Volumen maščobne emulzije 24 h = hitrost infundiranja maščobne emulzije (ml/h).
Na podlagi zmožnosti zdravstvene organizacije, ki izvaja ta CP, je možno uporabiti avtomatski program za izračun dajanja tekočine, prehrane in zdravil v enotah intenzivne nege novorojenčkov ( [e-pošta zaščitena]) (Priloga 2).
Metodologija posega in/ali posega:
Raztopine za parenteralno prehrano je treba pripraviti v ločenem prostoru. Prostor mora ustrezati standardom prezračevanja ekstra čistega prostora. Priprava raztopin je treba izvesti v laminarni omari. Pripravo raztopin za parenteralno prehrano je treba zaupati najbolj izkušeni medicinski sestri. Pred pripravo raztopin mora medicinska sestra opraviti kirurško zdravljenje rok, nadeti sterilno kapo, masko, sterilno obleko in sterilne rokavice. V omarici z laminarnim tokom mora biti postavljena sterilna miza.
Priprava raztopin mora potekati v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse. Dovoljeno je mešanje raztopin glukoze, aminokislin in elektrolitov v enem pakiranju.
Za preprečitev tromboze katetra je treba raztopini dodati heparin. Odmerek heparina se lahko določi s hitrostjo 0,5-1 ie na 1 ml končne raztopine ali 25-30 ie na 1 kg telesne teže na dan.
Maščobne emulzije z vitamini, topnimi v maščobah, pripravimo v ločeni viali ali brizgi brez dodatka heparina.
Da bi preprečili okužbo, povezano s katetrom, je treba infuzijski sistem polniti v sterilnih pogojih in si prizadevati, da bi bila njegova tesnost čim manj porušena. S tega vidika se zdi smiselna uporaba volumetričnih infuzijskih črpalk med parenteralno prehrano z zadostno natančnostjo doziranja raztopine pri nizkih hitrostih injiciranja. Brizgalne razpršilnike je primerneje uporabljati, če prostornina vbrizganega medija ne presega prostornine ene brizge. Za zagotovitev največje tesnosti je pri sestavljanju infuzijskega kroga priporočljivo uporabiti tripotne zaporne pipe in brezigelne konektorje za uvedbo posameznih terminov. Zamenjava infuzijskega kroga ob bolnikovi postelji je treba izvesti tudi v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse.
Indikatorji učinkovitosti postopka in/ali posega:
Kazalec učinkovitosti parenteralne prehrane je uravnotežena in pravilno organizirana prehrana novorojenčka. Namen vsake prehranske sestavine mora temeljiti na otrokovih potrebah po tej sestavini. Razmerje hranilnih sestavin naj bi prispevalo k oblikovanju pravilne presnove, kakor tudi k zadovoljevanju posebnih potreb pri nekaterih boleznih obporodnega obdobja. Tehnologija predpisovanja prehrane mora biti optimalna za njeno popolno asimilacijo. Učinkovitost PP ocenjujemo s skladnim razvojem otroka po Fentonovi lestvici (Priloga 1).
Zapleti pri parenteralni prehrani:
infekcijski zapleti. Parenteralna prehrana je poleg centralne venske kateterizacije in mehanske ventilacije eden glavnih dejavnikov tveganja za bolnišnične okužbe. Izvedena metaanaliza ni pokazala pomembnih razlik v pogostnosti infekcijskih zapletov pri uporabi centralnega in perifernega žilnega katetra.
Ekstravazacija raztopine in pojav infiltratov, ki so lahko vzrok za nastanek kozmetičnih ali funkcionalnih napak. Najpogosteje se ta zaplet razvije z uporabo perifernih venskih katetrov.
Plevralni/perikardialni izliv (1,8/1000 globokih gub, letalnost je bila 0,7/1000 gub).
Holestaza se pojavi pri 10-12% otrok, ki so na dolgotrajni parenteralni prehrani. Preverjeno učinkoviti načini preprečevanja holestaze so: čim zgodnejši začetek enteralne prehrane in uporaba maščobnih emulzijskih pripravkov z dodatkom ribjega olja (SMOF – lipid).
Poleg tega zapleti parenteralne prehrane vključujejo hipo- in hiperglikemijo, elektrolitske motnje, razvoj flebitisa, osteopenijo (v odsotnosti subvencij za pripravke fosforja in kalcija).
Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
- 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano. A.S.P.E.N. klinične smernice: naročanje parenteralne prehrane, pregled naročila, sestava, označevanje in razdeljevanje. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validacija povečanja telesne mase nedonošenčkov med referenčno krivuljo rasti ploda in donošenim dojenčkom. BMC Pediatr. 2013; 13 (1): 92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. in drugi Osnutek kliničnega protokola "Parenteralna prehrana novorojenčkov" // Neonatologija. 2014., št. 3 (5)., str. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. in dr. Protokol infuzijskega zdravljenja in parenteralne prehrane novorojenčkov. Sankt Peterburg, 2011., 23s. 5. Parenterale Ernährung / Parenteralna prehrana AWMF na spletu www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.
Informacije
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Abdullayeva Gulban Makhametzhanovna - neonatologinja, kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za pediatrijo in neonatologijo Inštituta za podiplomsko izobraževanje (IPO) republiškega državnega podjetja na REM "S.D. Asfendijarov";
2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - glavni specialist - neonatolog Oddelka za varstvo matere in otroštva Ministrstva za zdravje regije Južni Kazahstan;
3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - namestnik glavnega zdravnika za neonatologijo, SCEC na REM "City Perinatal Center", Taraz;
4) Kaliyeva Mira Maratovna - klinična farmakologinja, izredna profesorica oddelka za klinično farmakologijo in farmakoterapijo RSE na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza S.D. Asfendiyarov".
Konflikt interesov: Ne.
Recenzenti:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, glavna samostojna neonatologinja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, vodilna uslužbenka JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo"
Pogoji za revizijo protokola: revizija protokola 3 leta po objavi in od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z visoko stopnjo dokazov.
Priloga 1
riž. eno. Centilne krivulje razvojnih parametrov deklic glede na gestacijsko starost (Fenton T.R., 2013)
riž. 2. Centilne krivulje razvojnih parametrov dečkov glede na gestacijsko starost (Fenton T.R., 2013)
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
GOU VPO Državna pediatrična medicinska akademija Sankt Peterburga Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE
PREHRANA ZA NOVOROJENČKE
Recenzenti:
prof. Aleksandrovič Yu.S. prof. Gordeev V.I.
St. Petersburg
A.V. Mostovoy1, 4 , M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.
1 St. Petersburg Državna pediatrična medicinska akademija
2 Regionalna otroška bolnišnica, Jekaterinburg
3 Regionalna porodnišnica, Yaroslavl
4 Mestna otroška bolnišnica št. 1, St. Petersburg
Namen izdelave protokola: poenotiti pristope k organizaciji infuzijske terapije in parenteralne prehrane za novorojenčke z različnimi perinatalnimi patologijami, ki iz nekega razloga ne prejemajo enteralne prehrane v ustrezni količini v določenem starostnem obdobju (obseg dejanske enteralne prehrane je manjši od 75% ustrezne količine).
Glavna naloga organizacije parenteralne prehrane pri novorojenčku s hudo perinatalno patologijo je simulacija (ustvarjanje modela) intrauterinega vnosa hranil.
Koncept zgodnje parenteralne prehrane:
glavna naloga je subvencioniranje potrebne količine aminokislin
zagotavljanje energije s čimprejšnjim vnosom maščob
uvedba glukoze ob upoštevanju značilnosti njenega intrauterinega vnosa.
Nekatere značilnosti intrauterinega vnosa hranil:
V maternici aminokisline vstopijo v plod v količini 3,5 - 4,0 g / kg / dan (več, kot jih lahko absorbira)
Odvečne aminokisline v plodu se oksidirajo in služijo kot vir energije
Hitrost vnosa glukoze v plod je znotraj 6 - 10 mg / kg / min.
Predpogoji za zgodnjo parenteralno prehrano:
aminokisline in maščobne emulzije je treba zaužiti od prvega dne življenja (B)
Izguba beljakovin je obratno sorazmerna z gestacijsko starostjo
pri novorojenčkih z ekstremno nizko telesno težo (ELTW) so izgube 2-krat večje od tistih v primerjavi z donošenimi novorojenčki.
pri novorojenčkih z ELMT je izguba beljakovin iz celotnega depoja 1-2% na dan, če ne prejemajo aminokislin intravenozno
zamuda pri darovanju beljakovin v prvem tednu življenja povzroči povečanje pomanjkanja beljakovin do 25% celotne vsebnosti v telesu nedonošenčka z ELBW
primere hiperkaliemije je mogoče zmanjšati s subvencioniranjem aminokislin v programu parenteralne prehrane v odmerku najmanj 1 g/kg/dan, od prvega dne življenja pri nedonošenčkih, težjih od 1500 gramov (II)
dajanje aminokislin intravensko lahko vzdržuje beljakovinsko ravnovesje in izboljša absorpcijo beljakovin
zgodnja uvedba aminokislin je varna in učinkovita
zgodnja uvedba aminokislin spodbuja boljšo rast in razvoj
največji parenteralni vnos aminokislin mora biti med 2 in največ 4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih dojenčkih (B)
največji vnos lipidov ne sme preseči 3–4 g/kg/dan pri nedonošenčkih in donošenih novorojenčkih (B)
omejitev tekočine z omejitvijo natrijevega klorida lahko zmanjša potrebo po mehanskem prezračevanju
_____________________
*A – Visokokakovostne meta-analize ali RCT-ji in RCT-ji zadostne moči, izvedeni na "ciljni populaciji" bolnikov.
B - metaanalize ali randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) ali visokokakovostne študije primera in kontrole ali RCT nizke stopnje, vendar z visoko občutljivostjo glede na kontrolno skupino.
C – dobro zbrani primeri ali kohortne študije z majhnim tveganjem napake.
D - dokazi, pridobljeni z majhnimi študijami, prikazi primerov, izvedenska mnenja.
Načela organizacije parenteralne prehrane:
potrebno je popolno razumevanje presnovnih poti substratov za parenteralno prehrano
potrebna je sposobnost pravilnega izračuna odmerka zdravil
potrebno je zagotoviti ustrezen venski dostop (praviloma centralni venski kateter: popkovnični, globoki, itd.; redkeje periferni). Možna je uporaba perifernega venskega dostopa 1-2 dni življenja pri novorojenčkih z ENMT in VLBW, pod pogojem, da je odstotek glukoze v osnovnem infuzijskem programu (pripravljena raztopina za parenteralno prehrano) manjši od 12,5 %.
poznati značilnosti opreme in potrošnega materiala, ki se uporablja za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano
potrebno je poznati morebitne zaplete, jih znati predvideti in preprečiti.
ALGORITEM ZA IZRAČUN INFUZIJSKE TERAPIJE IN PARENTERALNE PREHRANE
JAZ. Izračun skupne količine tekočine na dan
II. Izračun enteralne prehrane
III. Izračun potrebne količine elektrolitov
IV. Izračun volumna maščobne emulzije
v. Izračun odmerka aminokislin
VI. Izračun odmerka glukoze glede na stopnjo izrabe VII. Določitev prostornine, ki jo je mogoče pripisati glukozi
VIII. Izbira potrebne količine glukoze različnih koncentracij IX. Infuzijski program, izračun hitrosti infundiranja raztopin in
koncentracijo glukoze v raztopini za infundiranje
x. Določitev in izračun končnega dnevnega števila kalorij.
JAZ. Izračun skupne količine tekočine
1. Pri vseh novorojenčkih, ki potrebujejo tekočinsko terapijo in/ali parenteralno prehrano, je treba določiti skupno količino dane tekočine. Preden nadaljujete z izračunom količine infuzije in / ali parenteralne prehrane, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja:
a. Ali ima otrok znake arterijske hipotenzije?
Glavni znaki arterijske hipotenzije na katere morate biti pozorni: motnje periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, zmanjšanje hitrosti diureze), tahikardija, šibko pulziranje v perifernih arterijah prisotnost delno kompenzirane presnovne acidoze
b. Ali otrok kaže znake šoka?
Glavni znaki šoka: znaki respiratorne odpovedi (apneja, zmanjšana saturacija, otekanje nosnih kril, tahipneja, retrakcija skladnih delov prsnega koša, bradipneja, povečano dihanje). Kršitev periferne perfuzije tkiv (bleda koža, ob drgnjenju postane rožnata, simptom "bele lise" več kot 3 sekunde, hladne okončine). Motnje centralne hemodinamike (tahikardija ali bradikardija, nizek krvni tlak), presnovna acidoza, zmanjšana diureza (v prvih 6-12 urah manj kot 0,5 ml/kg/uro, pri starosti več kot 24 ur manj kot 1,0 ml/kg). /uro). Motnje zavesti (apneja, letargija, zmanjšan mišični tonus, zaspanost itd.).
2. Če ste na eno od zastavljenih vprašanj odgovorili pritrdilno, je treba začeti s terapijo arterijske hipotenzije ali šoka po ustreznih protokolih in šele po stabilizaciji stanja, ponovni vzpostavitvi prekrvavljenosti tkiv in normalizaciji oksigenacije, je mogoče začeti s parenteralnim dajanjem hranil. .
3. Če lahko na vprašanja odločno odgovorite z »Ne«, začnite tradicionalni izračun parenteralne prehrane po tem protokolu.
4. Tabela 1 prikazuje poenostavljen pristop k določanju dnevne potrebe po tekočini za nedonošenčke, ki so nameščeni v inkubatorju z ustreznim vlaženjem otrokovega okolja in termonevtralnim okoljem:
Tabela 1
Potrebe po tekočini za inkubirane novorojenčke (ml/kg/dan)
Starost, dnevi |
Telesna teža, g. |
||||
5. Če je otrok dosegel tretji dan življenja ali tako imenovano "prehodno fazo", se lahko osredotočite na spodnje vrednosti (tabela št. 2). Prehodna faza se konča, ko se izločanje urina stabilizira pri 1 ml/kg/h, relativna teža urina postane > 1012 in se izločanje natrija zmanjša:
tabela 2 |
|||||||||
Prehodna faza (prvih 3-5 dni življenja) |
|||||||||
porast |
(ml/kg/dan) |
||||||||
mEq/kg/dan |
|||||||||
telesna teža |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - če je dojenček v inkubatorju, se potreba zmanjša za 10-20%
** - za enovalentne ione 1 mEq = 1 mmol
6. Tabela 3 prikazuje priporočene potrebe po fiziološki tekočini za novorojenčke do dveh tednov starosti (t. i. stabilizacijska faza). Pri nedonošenčkih je pomembno povečanje izločanja natrija v ozadju razvoja poliurije. Tudi v tem obdobju je pomembno povečati količino enteralne prehrane, zato ta starost zahteva posebno pozornost zdravnika pri izračunu skupne količine tekočine in hranil.
Tabela 3 |
||||||||
Faza stabilizacije (5-14 dni življenja) |
||||||||
porast |
(ml/kg/dan) |
mEq/kg/dan |
||||||
telesna teža |
||||||||
KLINIČNI PRIMER:
Otrok, star 3 dni, teža - 1200 g ob rojstvu. Zaželeni volumen infuzije na dan = dnevna potreba po tekočini (DAF) × telesna teža (kg)
Življenjska doba = 100 ml/kg Dolga infuzija na dan = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Odgovor: skupni volumen tekočine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana
Enteralna prehrana) = 120 ml na dan
II. Izračun enteralne prehrane
AT V tabeli št. 4 so podani podatki o energijski vrednosti, sestavi in osmolarnosti nekaterih mlečnih mešanic v primerjavi s povprečno sestavo materinega mleka žensk. Ti podatki so potrebni za natančen izračun hranilnih snovi pri novorojenčkih z mešano enteralno in parenteralno prehrano.
Tabela 4 |
|||||
Sestava materinega mleka in mlečnih formul |
|||||
Mleko/mešanica |
Ogljikovi hidrati |
Osmolarnost |
|||
Materino mleko je zrelo |
|||||
(rok dobave) |
|||||
Nutrilon |
|||||
Enfamil Premium 1 |
|||||
Materino mleko |
|||||
(prezgodnji porod) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
Pred Nutrilon |
|||||
Similac Neo Seveda |
|||||
Similac Posebna nega |
|||||
Frisopre |
|||||
Pregestimil |
|||||
Enfamil prezgodaj |
|||||
Energijske potrebe novorojenčkov:
Energijske potrebe novorojenčkov so odvisne od različnih dejavnikov: gestacijske in postnatalne starosti, telesne teže, energijske poti, hitrosti rasti, aktivnosti otroka in okoljsko pogojene izgube toplote. Bolni otroci, pa tudi novorojenčki, ki so v resnih stresnih situacijah (sepsa, BPD, kirurška patologija), morajo povečati oskrbo telesa z energijo.
Beljakovine niso idealen vir energije, namenjene so sintezi novih tkiv. Ko otrok prejme zadostno količino neproteinskih kalorij, ohranja pozitivno ravnovesje dušika. Del beljakovin se v tem primeru porabi za sintetične namene. Zato je nemogoče upoštevati vse kalorije iz vbrizganih beljakovin, saj del teh ne bo na voljo za pokritje energijskih potreb in jih bo telo porabilo za plastične namene.
Idealno razmerje vhodne energije: 65 % iz ogljikovih hidratov in 35 % iz maščobnih emulzij. Na splošno od drugega tedna življenja otroci z normalno stopnjo rasti potrebujejo 100-120 kcal / kg / dan in le v redkih primerih se lahko zahteve znatno povečajo, na primer pri bolnikih z BPD do 160 - 180 kcal / kg / dan
Tabela 5
Energijske potrebe novorojenčkov v zgodnjem neonatalnem obdobju
Kcal/kg/dan |
|||||||
Telesna aktivnost (+30% potrebe za glavno izmenjavo) |
|||||||
Izguba toplote (termoregulacija) |
|||||||
Specifično dinamično delovanje hrane |
|||||||
Izguba z blatom (10% vhodnega) |
|||||||
Rast (energijske rezerve) |
|||||||
Splošni stroški |
|||||||
Energijske potrebe za bazalni metabolizem (v mirovanju) so 49 - 60 |
|||||||
kcal/kg/dan od 8 do 63 dni starosti (Sinclair, 1978) |
|||||||
Za nedonošenčka na polni enteralni |
|||||||
hranjenje, bo izračun dohodne energije drugačen (tabela št. 6) |
|||||||
Tabela 6 |
|||||||
Skupna energijska potreba glede na povečanje telesne mase 10 - 15 g / dan * |
|||||||
Stroški energije na dan |
Kcal/kg/dan |
||||||
Poraba energije v mirovanju (bazalni metabolizem) |
|||||||
Minimalna telesna aktivnost |
|||||||
Možen stres zaradi mraza |
|||||||
Izgube z blatom (10 - 15% vhodne energije) |
|||||||
Višina (4,5 kcal/gram) |
|||||||
Splošne potrebe |
|||||||
*Po N Ambalavanan, 2010 |
|||||||
Potreba po energiji pri otrocih zgodnjega neonatalnega obdobja je neenakomerno porazdeljena. Tabela št. 7 prikazuje približno število kalorij glede na starost otroka:
Tabela 7 |
||||||||
Energijske potrebe v zgodnjem neonatalnem obdobju |
||||||||
V prvem tednu življenja mora biti optimalna oskrba z energijo v območju - 50-90 kcal / kg / dan. Zadostna oskrba z energijo do 7. dneva življenja pri donošenih novorojenčkih mora biti - 120 kcal / kg / dan. Kadar se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana, je potreba po energiji manjša, ker ni izgube blata, ni epizod toplotnega ali hladnega stresa in manjše telesne dejavnosti. Tako splošna energija
potrebe po parenteralna prehrana lahko približno 80 -
100 kcal/kg/dan.
Kalorična metoda za izračun prehrane za nedonošenčke
KLINIČNI PRIMER:
Pacientova telesna teža - 1,2 kg Starost - 3 dni življenja Mlečna formula - Pre-Nutrilon
* kjer je 8 število hranjenj na dan
Minimalna trofična prehrana (MTP). Minimalna trofična prehrana je opredeljena kot količina hrane, ki jo otrok prejme enteralno v količini ≤ 20 ml / kg / dan. Prednosti MTP:
pospešuje zorenje motoričnih in drugih funkcij gastrointestinalni trakt (GIT)
izboljša prenašanje enteralne prehrane
pospeši čas za dosego popolne enteralne prehrane
ne poveča (po nekaterih poročilih zmanjša) pogostosti NEC
skrajša trajanje hospitalizacije.
Otrok asimilira mešanico "Pre-Nutrilon" 1,5 ml vsake 3 ure
Enteralno dejansko dnevno hranjenje (ml) = volumen enkratnega hranjenja (ml) x število hranjenja
Enteralni volumen hranjenja na dan = 1,5 ml x 8 hranjenj = 12 ml/dan
Izračun količine hranil in kalorij, ki jih bo otrok prejel enteralno na dan:
Ogljikovi hidrati enteralno = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Beljakovine enteralno = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Maščobe enteralno = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III. Izračun potrebne količine elektrolitov
Priporočljivo je, da začnete uvajati natrij in kalij ne prej kot tretji dan življenja, kalcij
- od prvih dni življenja.
1. IZRAČUN ODMERKA NATRIJA
Potreba po natriju je 2 mmol/kg/dan
hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Hipernatremija > 150 mmol/l, nevarna > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 0,58 ml 10 % NaCl
1 mmol (mEq) natrija vsebuje 6,7 ml 0,9 % NaCl
1 ml 0,9 % (fiziološke) raztopine natrijevega klorida vsebuje 0,15 mmol Na
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po natriju - 1,0 mmol / kg / dan
V fiziološka raztopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)
Prostornina 10 % NaCl (ml) = (135 - bolnikov Na) × telo m × 0,175
2. IZRAČUN ODMERKA KALIJA
Potreba po kaliju je 2-3 mmol/kg/dan
hipokaliemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkaliemija > 6,0 mmol/L (če ni hemolize), nevarno > 6,5 mmol/L (ali če so patološke spremembe na EKG)
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1 ml 7,5 % KCl
1 mmol (mEq) kalija vsebuje 1,8 ml 4 % KCl
V (ml 4 % KCl) = potreba po K+ (mmol) × mtelesa × 2
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kaliju - 1,0 mmol / kg / dan
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Vpliv ravni pH na K+: pH se spremeni za 0,1 → spremeni9 K+ za 0,3-0,6 mmol/l (Več kislosti, več K+; Nizka kislost, manj K+)
III. IZRAČUN ODMERKA KALCIJA
Potreba po Ca++ pri novorojenčkih je 1-2 mmol / kg / dan
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
Hiperkalciemija > 1,25 mmol/l (ioniziran Ca++ )
1 ml 10% kalcijevega klorida vsebuje 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcijevega glukonata vsebuje 0,3 mmol Ca++
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po kalciju - 1,0 mmol / kg / dan
V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml
* - računski koeficient za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3
4. IZRAČUN ODMERKA MAGNEZIJA:
Potreba po magneziju je 0,5 mmol/kg/dan
hipomagneziemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagneziemija > 1,15 mmol/l, nevarna > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijevega sulfata vsebuje 2 mmol magnezija
Klinični primer (nadaljevanje)
Starost - 3 dni življenja, telesna teža - 1,2 kg, potreba po magneziju - 0,5 mmol / kg / dan
V 25 % MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml