Punkcija in kateterizacija femoralne vene po Duffyju. Kateterizacija femoralne vene

Indikacije:

Nezmožnost kateterizacije perifernih ali subklavijskih ven;

Hemodializa.

Kontraindikacije:

Vnetne spremembe ali brazgotine v predelu dimelj;

Nezmožnost pacientovega počitka v postelji, medtem ko je kateter v veni.

1. Koža v dimeljski regiji se obrije in zdravi z antiseptično raztopino, ograjena s sterilnim materialom.

2. Pulz na femoralni arteriji pretipamo neposredno pod pupartitnim ligamentom v njenem srednjem delu in anesteziramo kožo in podkožje na mestu 1 cm medialno in 1 cm distalno od tega mesta.

3. Fiksirajte femoralno arterijo med II in III prstom leve roke in jo previdno premaknite bočno.

4. 7 cm dolgo iglo, nameščeno na brizgo, prepeljemo skozi anestezirano kožo v kranialni smeri pod kotom 45 ° na površino kože vzporedno z pulzirajočo arterijo.

5. Nenehno aspirirajte, pomaknite iglo do globine 5 cm, dokler se v brizgi ne pojavi venska kri. Če krvi ni, počasi odstranite iglo in nadaljujte z aspiracijo. Če je rezultat negativen, spremenimo smer gibanja igle skozi isto vbodno luknjo kranialno in 1-2 cm lateralno, bližje femoralni arteriji.

6. Pri injiciranju v veno odklopite brizgo in s prstom pritisnite odprtino kanile, da preprečite zračno embolijo.

7. Držite iglo v istem položaju, skozi njo vstavite vodnik (linijo) proti srcu. Če naletite na upor, izvlecite vodilno žico in zagotovite, da je igla v veni, tako da aspirirate kri v brizgo.

8. Ko prevodnik prosto preide v veno, se igla odstrani, pri čemer se prevodnik nenehno drži v prvotnem položaju.

9. Razširite vbodno luknjo s sterilnim skalpelom in podkožno tkivo do globine 3-4 cm - z dilatatorjem, vstavljenim skozi prevodnik.

10. Dilatator odstranimo in vzdolž prevodnika vstavimo centralni venski kateter v dolžini 15 cm.

11. Prevodnik se odstrani, iz katetra se aspirira kri in vzpostavi infuzija sterilne fiziološke raztopine.

12. Pritrdite kateter na kožo s svilenim šivom, nanesite sterilni povoj. Bolnik ostane v postelji, dokler se kateter ne odstrani.

Punkcija femoralne arterije, hematom: iglo odstranimo, z roko pritisnemo na arterijo 15-25 minut, pritisnemo povoj za 30 minut, kontroliramo pulz na spodnji okončini. Pacient upošteva počitek v postelji vsaj 4 ure;

Tromboziran ali poškodovan kateter: odstranite kateter, uporabite drugo veno.

Venesekcija

Indikacije:

Nezmožnost perkutanega venskega dostopa.

Kontraindikacije:

venska tromboza;

Kršitev strjevanja krvi.

1. Običajno uporabite površinske vene podlakti, veliko safenozno veno noge na medialnem maleolu ali v dimljah. Koža na mestu dostopa je obdelana z antiseptično raztopino in ograjena s sterilnim materialom.

2. Koža nad veno se infiltrira z raztopino novokaina ali lidokaina, naredi se prečni rez dolžine 2,5 cm.

3. Z ukrivljenim hemostatom veno previdno izoliramo in jo ločimo od živca za približno 2 cm.

4. Pod veno pripeljemo dve svileni ligaturi (proksimalno in distalno), distalni konec vene podvežemo.

5. Potegnite veno za konce proksimalne niti, zarežite njeno sprednjo steno v prečni smeri s koničastimi škarjami, zajemite konce reza z žilnimi sponkami tipa "komarji".

6. Intravenski kateter se vstavi v rez za dolžino 15-18 cm, nad njim se zaveže proksimalna ligatura, ne da bi se stisnil njegov lumen.

7. Pričnemo z intravensko infuzijo, rano zašijemo s prekinjenim ali kontinuiranim šivom, namestimo sterilno oblogo.

Ukrepi za možne zaplete:

Krvavitev: pritisk s prstom 10 minut;

Flebitis: odstranite kateter, nanesite topel obkladek;

Suppuracija: odstranimo kateter, predpišemo antibiotike in po potrebi kirurško zdravljenje.

Kateterizacija femoralne vene - najlažji način uvajanja katetra v velike žile; uspešnost te manipulacije presega 90%. Čeprav je mesto vstavitve v dimljah, incidenca bakterijskih zapletov pri kateterizaciji v 1-2 dneh ne presega tiste pri kateterizaciji drugih centralnih ven.

Prednosti:

Enostavnost uvajanja.
Ni nevarnosti pnevmotoraksa.

Napake:

Omejuje upogib kolka.
Tromboza (10% poskusov).
Punkcija femoralne arterije (5% poskusov).

Femoralni pristop je posebej indiciran pri kardiopulmonalnem oživljanju, saj zdravnik, ki izvaja kateterizacijo, ne moti svojih kolegov pri izvajanju stiskanja prsnega koša; poleg tega ni nevarnosti pnevmotoraksa.

ANATOMIJA
Površinske anatomske meje velike vene safene spodnjega uda so prikazane na sl.

Velika vena safena se izliva v femoralno veno, slednja pa se po prehodu pod dimeljsko vezjo imenuje zunanja iliakalna vena. Femoralna vena leži v femoralni ovojnici medialno od istoimenske arterije. V območju dimeljskega ligamenta se femoralna ovojnica nahaja na globini nekaj centimetrov od površine kože.

Femoralno arterijo palpiramo na mestu njenega izstopa izpod dimeljskega ligamenta. Arterija se praviloma nahaja na srednji črti med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in sramno fuzijo. Vena mora biti nameščena 1-2 cm medialno od otipljive arterije, določena s pulzacijo. Iglo zabodemo pod kožo s poševnino naprej proti ramenom in jo izpeljemo pod kotom 45° glede na površino kože. Igla naj vstopi v veno na globini 2 do 4 cm od površine kože. Ko igla vstopi v posodo, se brizga odstrani in opazuje utrip. Če iz igle teče utripajoča rdeča kri, je igla zašla v femoralno arterijo. V tem primeru se igla odstrani in tamponada dimeljske regije traja najmanj 10 minut.

Običajno se za kateterizacijo femoralne vene uporabljajo katetri dolžine 15-20 cm.

SLEPI UVOD

V primerih, ko ni mogoče palpirati femoralne arterije, naredimo naslednje za določitev femoralne vene.
1. Narišite namišljeno črto med sprednjo zgornjo trnico ilijake in sramno fuzijo ter jo nato razdelite na 3 enake dele.
2. Femoralna arterija se nahaja na stičišču medialne (mediana, ki se nahaja bližje srednji ravnini telesa) in srednje tretjine te črte.
3. Femoralna vena se nahaja 1-2 cm medialno od tega križišča.
Metoda kateterizacije femoralne vene "na slepo" je uspešna v 90-95% primerov.

""" V ingvinalni fosi najdemo pulzacijo femoralne arterije in se od tega mesta umaknemo 1 centimeter bližje genitalijam. Zbadamo pod pravim kotom z dolgim ​​prirastkom. Večkrat ga uporabljamo pri klicih pri krčih, ko periferija ni mogoče najti. Iskreno povedano, mesto injiciranja sem opazoval pri odvisnikih od drog. """

Venska kateterizacija (centralna ali periferna) je manipulacija, ki omogoča zagotovitev polnega venskega dostopa do krvnega obtoka pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajne ali stalne intravenske infuzije, kot tudi hitrejšo nujno oskrbo.

Venski katetri so centralni in periferni, v skladu s tem se prve uporabljajo za punkcijo centralnih ven (subklavialne, jugularne ali femoralne) in jih lahko vgradi le reanimator-anesteziolog, druge pa v lumen periferne (ulnarne) vene. Zadnjo manipulacijo lahko opravi ne samo zdravnik, ampak tudi medicinska sestra ali anesteziolog.

Centralni venski kateter je dolga gibljiva cev (približno 10-15 cm), ki je trdno nameščena v lumnu velike vene. V tem primeru je narejen poseben dostop, ker so osrednje vene precej globoke, v nasprotju s perifernimi safenami.

periferni kateter Predstavlja ga krajša votla igla s tanko iglo v notranjosti, s katero prebadamo kožo in vensko steno. Nato se stiletna igla odstrani in tanek kateter ostane v lumnu periferne vene. Dostop do vene safene običajno ni težaven, zato poseg lahko opravi medicinska sestra.

Prednosti in slabosti tehnike

Nedvomna prednost kateterizacije je izvedba hitrega dostopa do bolnikovega krvnega obtoka. Poleg tega pri namestitvi katetra odpade potreba po vsakodnevni punkciji vene za intravensko kapljanje. To pomeni, da je dovolj, da pacient enkrat vgradi kateter, namesto da vsako jutro znova "bode" veno.

Med prednostmi je tudi zadostna aktivnost in gibljivost bolnika s katetrom, saj se bolnik po infuziji lahko premika, pri vgrajenem katetru pa ni omejitev gibanja roke.

Med pomanjkljivostmi je mogoče opozoriti na nezmožnost dolgotrajne prisotnosti katetra v periferni veni (ne več kot tri dni), pa tudi tveganje za zaplete (čeprav izjemno nizko).

Indikacije za namestitev katetra v veno

Pogosto v nujnih stanjih ni mogoče doseči dostopa do bolnikove žilne postelje z drugimi metodami zaradi številnih razlogov (šok, kolaps, nizek krvni tlak, kolabirane vene itd.). V tem primeru je za reševanje življenja težkega bolnika potrebna uporaba zdravil, ki takoj pridejo v krvni obtok. Tu pride na vrsto centralna venska kateterizacija. V to smer, Glavna indikacija za namestitev katetra v centralno veno je zagotavljanje nujne in nujne oskrbe. v pogojih enote za intenzivno nego ali oddelka, kjer se izvaja intenzivna nega bolnikov s hudimi boleznimi in motnjami vitalnih funkcij.

Včasih se lahko izvede kateterizacija femoralne vene, na primer, če izvajajo zdravniki (ventilacija + kompresije prsnega koša), drug zdravnik pa omogoči venski dostop in hkrati ne moti svojih kolegov z manipulacijami na prsnem košu. Tudi kateterizacijo femoralne vene lahko poskusite opraviti v reševalnem vozilu, kadar ni mogoče najti perifernih ven in so potrebna zdravila v nujnih primerih.

centralna venska kateterizacija

Poleg tega obstajajo naslednje indikacije za namestitev centralnega venskega katetra:

  • Operacija odprtega srca z uporabo stroja srce-pljuča (AIC).
  • Izvedba dostopa do krvnega obtoka pri težkih bolnikih na intenzivni negi in intenzivni negi.
  • Namestitev srčnega spodbujevalnika.
  • Uvedba sonde v srčne komore.
  • Merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).
  • Izvajanje radiokontaktnih študij srčno-žilnega sistema.

Namestitev perifernega katetra je indicirana v naslednjih primerih:

  • Zgodnji začetek infuzijske terapije v fazi nujne medicinske pomoči. Ko pacienta sprejmemo v bolnišnico z že nameščenim katetrom, se začeto zdravljenje nadaljuje in s tem prihranimo čas za nastavitev kapalke.
  • Namestitev katetra pri bolnikih, ki so predvideni za obilne in/ali 24-urne infuzije zdravil in medicinskih raztopin (fiziološka raztopina, glukoza, Ringerjeva raztopina).
  • Intravenske infuzije za paciente v kirurški bolnišnici, ko je lahko operacija potrebna kadarkoli.
  • Uporaba intravenske anestezije pri manjših kirurških posegih.
  • Vgradnja katetra porodnicam na začetku poroda, da ne bo težav z venskim dostopom med porodom.
  • Potreba po večkratnem vzorčenju venske krvi za raziskave.
  • Transfuzije krvi, zlasti večkratne.
  • Nezmožnost hranjenja bolnika skozi usta in nato z uporabo venskega katetra je možna parenteralna prehrana.
  • Intravenska rehidracija za dehidracijo in spremembe elektrolitov pri bolniku.

Kontraindikacije za vensko kateterizacijo

Vgradnja centralnega venskega katetra je kontraindicirana, če ima bolnik vnetne spremembe na koži subklavialne regije, v primeru motenj strjevanja krvi ali poškodbe ključnice. Zaradi dejstva, da se kateterizacija subklavialne vene lahko izvede tako na desni kot na levi, prisotnost enostranskega procesa ne bo motila namestitve katetra na zdravi strani.

Od kontraindikacij za periferni venski kateter je mogoče opozoriti, da ima bolnik ulnarno veno, vendar spet, če obstaja potreba po kateterizaciji, se lahko manipulacija izvede na zdravi roki.

Kako poteka postopek?

Posebna priprava za kateterizacijo centralnih in perifernih ven ni potrebna. Edini pogoj pri začetku dela s katetrom je popolno upoštevanje pravil asepse in antisepse, vključno z obdelavo rok osebja, ki namešča kateter, in skrbno obdelavo kože na območju, kjer bo vena punktirana. . Seveda je treba s katetrom delati s sterilnimi instrumenti - kompletom za kateterizacijo.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavialne vene

Pri kateterizaciji subklavialne vene (s "subklavijo", v slengu anesteziologov) se izvaja naslednji algoritem:

Video: kateterizacija subklavialne vene - poučni video

Kateterizacija notranje jugularne vene

kateterizacija notranje jugularne vene

Tehnika kateterizacije notranje jugularne vene se nekoliko razlikuje:

  • Položaj bolnika in anestezija sta enaka kot pri kateterizaciji subklavialne vene,
  • Zdravnik, ki je na pacientovi glavi, določi mesto punkcije - trikotnik, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice, vendar 0,5-1 cm navzven od prsnega roba ključnice,
  • Igla se vstavi pod kotom 30-40 stopinj proti popku,
  • Preostali koraki v manipulaciji so enaki kot pri kateterizaciji subklavialne vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene se bistveno razlikuje od zgoraj opisanih:

  1. Pacienta položimo na hrbet s stegnom abduciranim navzven,
  2. Vizualno izmerite razdaljo med sprednjo aliakalno hrbtenico in sramno simfizo (sramno simfizo),
  3. Dobljeno vrednost delimo s tremi tretjinami,
  4. Poiščite mejo med notranjo in srednjo tretjino,
  5. Določite pulzacijo femoralne arterije v dimeljski fosi na dobljeni točki,
  6. 1-2 cm bližje genitalijam je femoralna vena,
  7. Izvedba venskega dostopa se izvaja s pomočjo igle in prevodnika pod kotom 30-45 stopinj proti popku.

Video: Centralna venska kateterizacija - izobraževalni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih ven so pri punkciji najprimernejše lateralne in medialne vene podlakti, vmesna kubitalna vena in vena na zadnji strani roke.

periferna venska kateterizacija

Algoritem za vstavljanje katetra v veno na roki je naslednji:

  • Po obdelavi rok z antiseptičnimi raztopinami se izbere kateter potrebne velikosti. Običajno so katetri označeni glede na velikost in imajo različne barve – vijolično za najkrajše katetre z majhnim premerom in oranžno za najdaljše z velikim premerom.
  • Na pacientovo ramo nad mestom kateterizacije se namesti podveza.
  • Od pacienta se zahteva, da "dela" s pestjo, stisne in raztegne prste.
  • Po palpaciji vene se koža zdravi z antiseptikom.
  • Koža in vena se prebodeta s stiletno iglo.
  • Igla stileta se izvleče iz vene, medtem ko se kanila katetra vstavi v veno.
  • Nadalje se na kateter priključi sistem za intravenske infuzije in izvaja se infuzija terapevtskih raztopin.

Video: punkcija in kateterizacija ulnarne vene

Nega katetra

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba za kateter ustrezno skrbeti.

Prvič, periferni kateter naj bo nameščen največ tri dni. To pomeni, da lahko kateter stoji v veni največ 72 ur. Če bolnik potrebuje dodatno infuzijo raztopin, je treba prvi kateter odstraniti in drugega namestiti na drugo roko ali v drugo veno. Za razliko od perifernega centralni venski kateter je lahko v veni do dva do tri mesece, vendar pod pogojem tedenske menjave katetra z novim.

Drugič, čep na katetru je treba vsakih 6-8 ur sprati s heparinizirano fiziološko raztopino. To je potrebno za preprečevanje nastanka krvnih strdkov v lumnu katetra.

Tretjič, vse manipulacije s katetrom je treba izvajati v skladu s pravili asepse in antisepse - osebje mora skrbno očistiti roke in delati z rokavicami, mesto kateterizacije pa mora biti zaščiteno s sterilnim povojem.

Četrtič, da bi preprečili nenamerno rezanje katetra, je pri delu s katetrom strogo prepovedano uporabljati škarje, na primer za rezanje lepilnega obliža, s katerim je povoj pritrjen na kožo.

Ta pravila pri delu s katetrom lahko znatno zmanjšajo pojavnost trombemboličnih in infekcijskih zapletov.

Ali obstajajo zapleti med kateterizacijo vene?

Ker je venska kateterizacija poseg v človeško telo, je nemogoče predvideti, kako se bo telo odzvalo na ta poseg. Seveda velika večina bolnikov ne doživi nobenih zapletov, vendar je to v izjemno redkih primerih možno.

Torej, pri namestitvi centralnega katetra so redki zapleti poškodbe sosednjih organov - subklavialne, karotidne ali femoralne arterije, brahialnega pleksusa, predrtje (predrtje) plevralne kupole z vstopom zraka v plevralno votlino (pnevmotoraks), poškodba sapnika oz. požiralnik. Med tovrstne zaplete sodi tudi zračna embolija - vdor zračnih mehurčkov iz okolja v krvni obtok. Preprečevanje zapletov je tehnično pravilna centralna venska kateterizacija.

Pri namestitvi centralnega in perifernega katetra so resni zapleti trombembolični in infekcijski. V prvem primeru je možen tudi razvoj tromboze, v drugem - sistemsko vnetje do (zastrupitev krvi). Preprečevanje zapletov je skrbno spremljanje območja kateterizacije in pravočasna odstranitev katetra ob najmanjših lokalnih ali splošnih spremembah - bolečina vzdolž kateterizirane vene, rdečina in oteklina na mestu vboda, povišana telesna temperatura.

Na koncu je treba opozoriti, da v večini primerov kateterizacija žil, zlasti perifernih, za bolnika mine brez sledi, brez zapletov. Toda terapevtski pomen kateterizacije je težko preceniti, saj vam venski kateter omogoča izvedbo količine zdravljenja, ki je potrebna za bolnika v vsakem posameznem primeru.

Kateterizacijo femoralne vene pogosto spremljajo resni zapleti, zato jo je treba uporabiti le v primerih, ko kateterizacija skozi druge vene ni mogoča. Kateterizacija se lahko izvede z obeh strani. Položaj bolnika leži na hrbtu. Pod zadnjico položimo blazino, dimeljski predel dvignemo, stegno umaknemo in rahlo obrnemo navzven. Položaj operaterja s strani punkcije obrnjen proti glavi pacienta. Če je operater desničar, je bolj priročno izvesti kateterizacijo leve femoralne vene, ki stoji na desni strani bolnika. Postelja-

Operativna kirurgija okončin > 301

WWs / S "SS" b / 4G4b / MyF

riž. 4-28. Tehnika kateterizacije po PALLI i-v_ -vr=

centralna venska kateterizacija. - M „1986) "operacije (opis v besedilu). (Od: Rosen M. perkutana

s palpacijo najdemo vensko arterijo pod dimeljskim ligamentom (slika 4-28). Vena se nahaja medialno od arterije. Punkcijo izvajamo v aseptičnih pogojih, po potrebi v lokalni anesteziji, venepunkcijo izvajamo previdno, pri čemer se izogibamo vstopu v arterijo, ki lahko povzroči krvavitev ali arterijski spazem.

Mesto vboda pri odraslih je 1 cm medialno od femoralne arterije, neposredno pod dimeljskim ligamentom. Konico igle namestimo na vbodno mesto na koži (1), brizgo z iglo usmerimo na bolnikovo glavo; brizga z iglo je rahlo obrnjena navzven (iz položaja 1 v položaj 2). Brizgo z iglo dvignemo nad površino kože za 20-30° (od položaja 2 do položaja 3) in vstavimo iglo.Med vstavljanjem igle se v brizgi ustvari rahel vakuum. Običajno vstopijo v veno na globini 2-4 cm, po vstopu v veno se vstavi kateter.

Punkcija pri otrocih se izvaja na medialnem robu arterije, neposredno pod dimeljskim ligamentom. Metoda kateterizacije je enaka kot pri odraslih, le da je brizga z iglo nameščena pod manjšim kotom (10-15 °) na površino kože, saj je vena pri otrocih bolj površinska.

Kateterizacija femoralne vene Khonu in ombre

Ta metoda je modifikacija tehnike kateterizacije Seldinger skozi vodnik Kateterizacijo lahko izvedemo z obeh strani. Položaj pacienta, ki leži na hrbtu Pod zadnjico položite blazino, da dvignete dimeljsko regijo. Stegno je abducirano in rahlo obrnjeno navzven. Mesto vboda je medialno od arterije pod dimeljskim ligamentom (pri 7-letnem otroku približno

2 cm pod dimeljskim ligamentom). Konico igle namestimo na mesto vboda na koži, brizgo z iglo usmerimo na bolnikovo glavo. Potem je brizga z iglo rahlo obrnjena navzven. Po tem se brizga dvigne nad površino kože za 10-15 °. Za določitev trenutka vstopa v veno se med vstavljanjem igle v brizgi ustvari majhen vakuum. Skozi iglo v veno se vstavi najlonska nit ali prevodnik. Vbodno mesto na koži s konico skalpela razširimo za 1-2 mm na obeh straneh igle, da lahko kateter prosto prehaja skozi kožo, iglo odstranimo. Kateter nataknemo na najlonsko nit (ali vodnik) in nit skupaj s katetrom vstavimo na zahtevano razdaljo. Navoj (ali vodnik) se odstrani. Položaj katetra kontroliramo z rentgenskim pregledom prsnega koša.

OPERACIJE

NA ŽIVČNEM DEBLU

OPERATIVNO

INTERVENCIJE

NA ŽIVČNEM DEBLU

Pri operacijah na živcih se daje prednost neprojektivnim dostopom, ko se z rezom kože in fascije, ki ne sovpada s projekcijo živca, prepreči nastanek skupne brazgotine med živčnimi ovojnicami. in kože v pooperativnem obdobju. Dostopi vzdolž projekcijskih linij se uporabljajo v primerih, ko se živec nahaja med močnimi mišicami.

302 ^ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavje

IZPOSTAVLJENOST MEDIANNEGA ŽIVCA (L/. MEDIANUS)

Na rami je živec izoliran iz reza nad izboklino trebuha biceps mišice rame spredaj od projekcije živca (slika 4-29, a).

V predelu kubitalne fose in zgornje tretjine podlakti rez poteka vzdolž medialnega roba okroglega pronatorja. (tj. pronator teres). Robovi rane so razmaknjeni in vstopijo v režo med radialnim fleksorjem roke (t. flexor carpi radialis) in okrogel pronator (tj. pronator teres). V zgornji tretjini podlakti n. medianus našli med glavama t. pronator teres(Sl. 4-29, b).

V srednji tretjini podlakti se naredi kožni rez vzdolž srednje črte podlakti, ki ustreza kitam radialnega fleksorja roke na lateralni strani. (t. flexor carpi radialis) in dolga palmarna mišica (t. palmaris longus), in od medialnega - do površinskega fleksorja roke (tj. flexor digitorum superficialis). V spodnji tretjini podlakti naredimo rez ob radialni fleksorji zapestja medialno od pro-

živčni odseki (slika 4-29, c). V predelu radio-metakarpalnega sklepa in roke je rez narejen 1 cm medialno od tetive radialnega fleksorja zapestja. Flexor retinaculum je razrezan. Po potrebi rez nadaljujemo vzdolž ene od kožnih gub na dlani.

IZPOSTAVLJENOST ŽIVCA ULCAN (L/. ULNARIS)

V zgornji tretjini rame je linija reza enaka kot pri dostopu do medianega živca (slika 4-30, a). Ulnarni živec leži medialno od brahialne arterije.

V srednji in spodnji tretjini rame je rez narejen posteriorno od projekcije ulnarnega živca, ki poteka od zgornje tretjine medialnega žleba dvoglave mišice. (sulcus bicipitalis mediate) do medialnega epikondila humerusa. Živec je izoliran po abdukciji triceps brachii. V predelu komolčnega sklepa se naredi rez v reži med medialnim suprakondilom nadlahtnice in procesom olekranona.

riž. 4-29. Kirurški pristopi pri operacijah na medianem živcu, a - vklopljeno

ramo, b - v predelu kubitalne jame in zgornje tretjine podlakti, c - v spodnji tretjini podlakti, v predelu zapestnega sklepa in roke. (Od: Dolnitsky O.V.

riž. 4-30. Kirurški dostopi med operacijami na ulnarni živec, a - v predelu kubitalne jame, b - na podlakti, c - v predelu zapestnega sklepa in roke. (Od: Dolnitsky O.V. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

Operativna operacija okončin ♦ 303

izboklina ulnarne kosti (glej sliko 4-30, a). Na podlakti je rez vzdolž črte, ki povezuje medialni epikondil humerusa s pisiformno kostjo (slika 4-30, b). V predelu zapestnega sklepa in roke se rez začne pri pisiformni kosti in nadaljuje vzdolž zunanjega roba roke (slika 4-30, c). Ulnarni živec je izoliran pod fleksornim retinakulumom. Na tem mestu se živec razdeli na globoke in površinske veje.

IZPOSTAVLJENOST RADIALA NIKOLI (L/. RADIALIS)

Dostop po Sazon-Jaroševič v zgornji tretjini rame: rez poteka vzdolž roba mišice latissimus dorsi (t. latissimus dorsi), naprej poševno navzdol in posteriorno od medialnega žleba dvoglave mišice (sulcus bicipitalis medialis)(slika 4-31, a).

riž. 4-31. Kirurški pristopi med operacijami na radialno živec a - v zgornji tretjini rame, b - v spodnji tretjini rame in v predelu kubitalne jame. (Od: Dolnitsky O.V. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

V spodnji tretjini rame je živec izoliran iz reza nad sredino brahioradialne mišice. (t. brachioradialis)(Slika 4-31b). Za dostop do območja kubitalne fose se prejšnji rez podaljša za 6-7 cm v distalni smeri. S pomočjo tega reza se lahko približate mestu, kjer se živec deli na površinske in globoke veje. Za razkritje površinske veje se rez razširi na stiloidni proces radiusa.

Izpostavljenost aksilarnega živca (L/. AKSILARIS)

Izolirana poškodba ali ukleščenje aksilarnega živca se včasih pojavi pri zlomih v predelu kirurškega vratu rame, kjer se nahaja aksilarni živec. (n. axillaris) se prilega neposredno na kost. Za izpostavljenost n. axillaris na voljo so različni dostopi (odvisno od stopnje poškodovanosti). Do osrednjega segmenta živca pristopimo s strani pazduhe, kjer se nahaja za glavnim nevrovaskularnim snopom na subskapularni mišici (tj. subscapularis). Izberemo operativni pristop na perifernem segmentu živca vzdolž zadnjega roba deltoidne mišice (slika 4-32).

riž. 4-32. Posteriorni pristop za izpostavitev aksilarnega živca. 1 - deltoidna mišica, 2 - dolga glava mišice triceps rame, 3 - aksilarni živec, 4 - mala prsna mišica. (Od: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Tečaj operativne kirurgije in topografske anatomije. - M., 1964.)

304 o TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavje

Z zadnjim dostopom je aksilarni živec izoliran vzdolž črte, ki poteka od sredine hrbtenice lopatice (spina scapulae) vzdolž zadnjega roba deltoidne mišice, dokler se le-ta ne pritrdi na humerus. Na topi način prodrejo v režo med deltoidno mišico in zunanjim robom dolge glave ramenske mišice triceps, kjer najdejo periferni del živca, ki izhaja iz aksilarne jame skozi štirikotno odprtino. (foramen quadrilaterum).

IZPOSTAVLJENOST FEMORALNEGA ŽIVCA (L/. FEMORALIS)

Izvede se rez iz sprednje zgornje iliakalne hrbtenice (spina iliaca anterior superior) poševno navzdol (sl. 4-33).

riž. 4-33. Kirurški dostop pri operacijah femoralnega živca.(Od: Dolnitsky O.V. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

Živec je izoliran na notranjem robu mišice iliopsoas (tj. iliopsoas). Femoralna arterija in vena potekata medialno od živca.

IZPOSTAVLJENOST ZNANSTVENEGA ŽIVCA (N. ischiadicus)

Za razkritje ishiadičnega živca v glutealnem predelu se iz zgornje posteriorne iliakalne hrbtenice naredi ločni rez. (spina iliaca posterior superior) brez smeri na zunanji del velikega trohantra stegnenice z obvezno disekcijo gluteus maximus mišice (tj. gluteus maximus)(dostop Hagen-Thorn)(Glej sliko 4-69, a).

V predelu stegna rez poteka medialno do projekcije živca, tj. vzdolž črte, ki poteka od sredine razdalje med ishialno tuberozo in velikim trohantrom do sredine poplitealne jame (slika 4-34). Disecirajte fascijo lato (fascia lata) in prodre med biceps femoris (m. biceps femoris) in semitendinozne mišice (tj. semitendinosus). Dolga glava mišice biceps femoris se umakne navzven, mišica semitendinosus pa navznoter, najdemo išijatični živec.

riž. 4-34. Kirurški dostop med operacijami na ishiadični živec v stegnu.(Od: Dolnitsky 0,8. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

IZPOSTAVITEV TIBILIJA NIKOLI (L/. TIBIALIS)

V poplitealni fosi je živec dostopen iz reza, prikazanega na sl. 4-35, a.

riž. 4-35. Kirurški pristopi pri operacijah na tibialnem živcu, a - v predelu poplitealne jame, b - v spodnji tretjini noge. (Od: Dolnitsky O.V. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

V zgornji tretjini noge je rez narejen od sredine poplitealne jame navpično navzdol 10-12 cm. Ahil kito in notranji gleženj. V spodnji tretjini spodnjega dela noge (medialni malleolus) rez poteka vzdolž notranjega roba Ahil kite (sl. 4-35, b).

IZPOSTAVLJENOST SKUPNEGA PERONEALNEGA ŽIVCA (N. PERONEUS COMMUNIS)

V poplitealni fosi naredimo rez nad kito biceps femoris mišice. (tj. biceps femoris) do točke pritrditve mišice na glavico fibule (capitulum fibulae)(riž. 4-36).

V zgornji tretjini spodnjega dela noge se naredi rez od spodnjega dela tetive mišice biceps femoris do projekcije trebuha dolgega iztegovalca prstov. (tj. extensor digitorum longus). Izolacija skupnega peronealnega živca v bližini vratu fibule je nezaželena.

riž. 4-36. Kirurški dostop pri operacijah na skupnem peronealnem živcu.(Od: Dolnitsky O.V. Atlas mikrokirurških posegov na perifernih živcih. - Kijev, 1991.)

Operativna kirurgija okončin -O- 305


Oprema za centralno kateterizacijo

INDIKACIJE

Zagotavljanje venskega dostopa za slabe periferne vene.

Izdelava veno-venskega dializnega dostopa.

Dajanje zdravil prek centralnega dostopa (na primer inotropnih zdravil).

Spremljanje centralnega venskega tlaka.

Namestitev stalnega venskega dostopa (pri uporabi tunelskega katetra).

Izrazite kršitve hemostaze (zahtevajo korekcijo pred manipulacijo). Če je treba vzpostaviti centralni venski dostop, kljub motnjam v sistemu hemostaze, je bolj zaželena kateterizacija femoralne vene zaradi njene razpoložljivosti za zunanjo stiskanje.

Obstrukcija vene cave.

Globoka venska tromboza.

Lokalne kontraindikacije

Lokalni infekcijski proces v območju punkcije.

TEORIJA IN METODE

Dializni katetri so precej pogosto nameščeni v femoralno veno (znani kot katetri Tessio). Imajo velik premer in dva kanala, kar zahteva previdnost pri namestitvi. Lumen katetra lahko vsebuje raztopino heparina, ki jo je treba odstraniti pred uporabo katetra. Nekateri bolniki na hemodializi prejemajo imunosupresivno terapijo za presaditev organov, kar zahteva povečano pozornost zaradi infekcijskih zapletov.

Trenutno se uporabljajo enojni in večlumenski centralni katetri. En sam lumen se najpogosteje uporablja v trajnih tuneliranih katetrih brez dodatnih vrat, da se zmanjša tveganje okužbe. Večlumenski katetri se uporabljajo, kadar sta potrebna sočasna infuzija več zdravil in spremljanje centralnega venskega tlaka. V slednjem primeru je treba zaradi večjega premera katetra paziti, da pomotoma ne kateteriziramo arterije.

Več randomiziranih preskušanj je pokazalo, da je pri osrednjih katetrih, impregniranih z antibiotiki, manjša verjetnost za razvoj sepse šanta. Najpogostejše antibakterijske kombinacije za impregnacijo centralnih venskih katetrov so klorheksidin/srebrov sulfadiazin ali minociklin/rifampicin.

Menijo, da je centralni venski tlak, izmerjen skozi femoralni dostop (ki dejansko odraža intraabdominalni venski tlak), groba ocena intratorakalnega tlaka, ki ga je treba meriti skozi cervikalni dostop.

Triki obrti

Za lažje iskanje femoralne vene uporabimo anatomske mejnike: dimeljski ligament in femoralno arterijo. Pulsiranje femoralne arterije je jasno tipljivo pri vseh bolnikih, razen v primerih hude hipotenzije, morbidne debelosti ali hude

aterosklerotična lezija arterije. Pri bolnikih, ki so bili predhodno operirani na dimljah, se lahko spremeni anatomska lokacija žil.

Pri kateterizaciji femoralne vene je najpomembnejša sterilnost.

Strogo upoštevanje pravil asepse bo podaljšalo delovanje katetra in zmanjšalo tveganje za sepso. Predel dimelj je potencialno bolj nalezljiv kot predel vratu, zato je sterilnost nujna. Poskusite zašiti kateter čim dlje od dimeljske gube.

Če je aspiracija krvi otežena, ko igla vstopi v veno, potem najverjetneje ne boste mogli prenesti žice. V tem primeru spremenite položaj igle in dosežete prost pretok krvi.

Izboljšanje polnjenja femoralne vene je veliko lažje kot polnjenje drugih centralnih ven. Praviloma ni treba spustiti vzglavja postelje - potrebno je le rahlo dvigniti bolnikove noge.

Izogibajte se uporabi antibakterijskih mazil okoli mesta katetra. Povečajo tveganje za naselitev gliv in spodbujajo razvoj na antibiotike odpornih bakterijskih sevov, ne da bi vplivali na pojavnost sistemskih okužb. V nekaterih oddelkih priporočajo uporabo protiglivičnih mazil na mestu dializnega katetra.

Za kateterizacijo femoralne vene ni potreben rentgenski posnetek prsnega koša, ker konica katetra na rentgenskem posnetku ni vidna. Za varno uporabo katetra je dovolj, da poskrbite za prost pretok krvi skozi kateter.

Zašijte kateter v strogo aseptičnih pogojih. Idealno je kateter zašiti na dveh mestih, da se čim manj premika. Za zapiranje rane uporabite sterilne obloge.

Pred in po dajanju zdravila je potrebno aspirirati kri in splakniti kateter, da se potrdi njegov pravilen položaj (kateter lahko prebode steno vene ali skoči iz nje). Z aspiracijo se tudi izognemo nenamernemu bolusnemu injiciranju zdravila iz mrtvega prostora katetra, kar je še posebej pomembno pri bolnikih, zdravljenih z inotropnimi zdravili.

Izogibajte se injiciranju več zdravil hkrati skozi isti lumen katetra. Če to ni mogoče, jih pred intravenskim dajanjem preizkusite glede kompatibilnosti.

Femoralni katetri povečajo tveganje za globoko vensko trombozo, zato jih je treba čim prej odstraniti.

Punkcija/poškodba femoralne arterije. Arterija se nahaja nekoliko stransko od vene in se lahko po nesreči poškoduje. Kljub temu ga je enostavno stisniti in ishemične motnje se praviloma ne razvijejo.

Perforacija vene in hematom.

Zračna embolija, zlasti s hipovolemijo. Pri vsaki priključitvi ali odklopu katetra je potrebna posebna previdnost.

Trombembolija.

Možna poškodba femoralnega živca, čeprav je na drugi strani femoralne arterije.

Kršitev srčnega ritma, čeprav je verjetnost tega zapleta izjemno majhna zaradi velike razdalje med desnim atrijem in mestom punkcije (50 cm ali več).

Deformacija katetra s tvorbo zank, ki zahteva rentgenski nadzor in v nekaterih primerih kirurško zdravljenje.

elektrifikacija katetra. Slaba ozemljitev električne nadzorne opreme lahko povzroči, da skozi kateter teče nizek tok in povzroči nenormalne srčne ritme.

Okužbe: lokalne in sistemske.

Venska tromboza z visokim tveganjem za trombembolijo.

BIBLIOGRAFIJA

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Primerjava intratorakalnih in intraabdominalnih meritev centralnega venskega tlaka // Lancet. - 1996. - Letn. 347. - Str. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Globoka venska tromboza, ki jo povzročajo femoralni venski katetri pri kritično bolnih odraslih bolnikih // Prsni koš. - 2000. - Zv. 117: 178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Uporaba centralnega venskega katetra. Del 1. Mehanski zapleti // Intenzivna medicina. - 2002. - Letn. 28. - Str. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Uporaba centralnega venskega katetra. Del 2. Infekcijski zapleti // Intenzivna medicina. - 2002. - Letn. 28. - Str. 18-28.

Dobro morate poznati anatomijo.

Dvignite spodnje okončine, da napolnite žile.

Uporabite lokalno anestezijo.

Če je mogoče, uporabite ultrazvok.

radialni živec
---- Aponeuroza

biceps