Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje debelosti. Klinične smernice za debelost

Vrste telesne mase		Tveganje sočasnih bolezni
premajhna telesna teža		Obstaja tveganje za druge bolezni
normalno telesno težo
Prekomerna teža (predebelost)		Zmerno
Debelost 1. stopnje		povišan
Debelost 2. stopnje
Debelost 3. stopnje		Zelo visok

Kazalec kliničnega tveganja presnovnih zapletov debelosti je tudi obseg obsega pasu (OB) (tabela 13).

Tabela 13

Obseg pasu in tveganje za presnovne zaplete (WHO, 1997)

Povečano tveganje	visoko tveganje
moški
ženske

Dokazano je, da se pri WC 100 cm in več praviloma razvije metabolični sindrom in tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 se znatno poveča.

kaheksija

kaheksija(grško Kachexia - slabo stanje, bolečina) - boleče stanje, povezano z nezadostnim vnosom hranil ali kršitvijo njihove absorpcije. Pojem "kaheksija" je pogosto povezan s pojmom "izčrpanost", čeprav je v zelo redkih primerih lahko kaheksija brez izčrpanosti.

Kaheksijo opazimo pri različnih kroničnih boleznih, kroničnih zastrupitvah, podhranjenosti in jo spremljajo ostra izčrpanost, motnje homeostaze, volemične motnje, telesna oslabelost, splošna astenija. Teža notranjih organov se zmanjša (splanhnomikrija), v njih opazimo distrofične in atrofične spremembe, usedline lipofuscina. Maščoba v epikardiju, retroperitonealnem in pararenalnem tkivu izgine, je podvržena serozni atrofiji. V nekaterih primerih opazimo difuzno dekalcinacijo kosti, ki jo spremljajo bolečine, osteoporoza in razvoj osteomalacije v hudih primerih.

Etiologija kaheksije. Glede na etiološke trenutke lahko ločimo dve skupini: kaheksija, povezana z eksogenimi vzroki, in kaheksija endogenega izvora.

Najpogostejši razlogi eksogena kaheksija so:

1. podhranjenost v količinskem in kvalitativnem smislu, kronična podhranjenost, stradanje;

2. kronična zastrupitev z zdravili arzena, svinca, živega srebra, fluora;

3. avitaminoza (beriberi, sprue, pelagra, rahitis), kot tudi tako imenovana radiacijska kaheksija, ki se razvije v kronični fazi radiacijske bolezni.

Kaheksija endogenega izvora se razvije, ko:

2) z nekaterimi boleznimi prebavnega trakta (spazem in striktura požiralnika, stenoza pilorusa različnih etiologij, ciroza jeter, bolezni trebušne slinavke);

3) z malignimi novotvorbami (rakasta kaheksija);

4) ko je tumor lokaliziran v požiralniku, želodcu, črevesju, jetrih, trebušni slinavki, se pojavi tudi podhranjenost, ki se približuje kaheksiji prebavnega izvora. Razvoj te vrste kaheksije spodbuja zastrupitev s produkti presnove in razpada tumorja ter po mnenju nekaterih avtorjev zaradi dodajanja sekundarne okužbe v območju razpada tumorja. Vendar pa očitno glavna vloga pri razvoju kaheksije v tumorju pripada nespecifičnemu sistemskemu učinku tumorja, ki ga je podrobno zasledil V.S. v šepetu. Ugotovil je, da je tumor past glukoze. Nenehno in nepovratno izginotje le-tega iz telesa vodi v stanje hipoglikemije, ki jo mora telo nadomestiti z glukoneogenezo zaradi neogljikovih hidratnih spojin, vključno z aminokislinami, kar vodi do izgube dušika. Slednjega telo porabi tudi za samo izgradnjo tumorja. Te nepokrite izgube vodijo do hudih motenj homeostaze in metabolizma z razvojem distrofičnih in atrofičnih sprememb;

5) Kaheksija endogenega izvora vključuje tudi izčrpanost rane ali kaheksijo rane pri osebah z dolgotrajnimi gnojnimi obsežnimi ranami mehkih tkiv in kosti. Razvoj te kaheksije je povezan z resorpcijo produktov nesterilnega razpada tkiva in veliko izgubo beljakovin z izcedkom iz rane. Purulentno-resorptivno izčrpanje je neločljivo povezano samo s travmatičnim procesom rane, temveč tudi z drugimi gnojnimi procesi z izgubo beljakovin in absorpcijo produktov razpadanja, na primer pri kroničnem plevralnem empiemu;

6) kaheksijo lahko opazimo tudi pri hudi srčni bolezni - srčna kaheksija pri bolnikih z dekompenzirano srčno boleznijo in muškatno cirozo jeter, s srčno-žilno dekompenzacijo po miokardnem infarktu;

7) pogosto se pri bolnikih po možganski kapi razvije kaheksija;

8) zaradi okvarjenega delovanja endokrinih žlez (mono- ali pluriglandularna insuficienca) ali poškodbe diencefalnega območja, na primer hipofizne kaheksije, marantne oblike Gravesove bolezni, kaheksije z miksedemom, vključno s pooperativnim (Kachexiathyreopriva), z Addisonovo boleznijo. ; v hudih primerih sladkorne bolezni; z nevroendokrinimi pluriglandularnimi lezijami.

Nazaj na številko

Obvladovanje debelosti pri odraslih: evropske smernice klinične prakse

Avtorji: Constantine Tsigos, Oddelek za endokrinologijo, metabolizem in sladkorno bolezen, Bolnišnica Evgenidion, Medicinska fakulteta Univerze v Atenah, Atene, Grčija Vojtech Hainer, Center za obvladovanje debelosti, Inštitut za endokrinologijo, Praga, Češka republika Arnaud Basdevant, Oddelek za endokrinologijo, Bolnišnica Pitie Salpetriere; Univerza Pierre in Marie Curie-Paris 6, Pariz, Francija Nick Finer, Inštitut za presnovne znanosti, Univerza Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, Združeno kraljestvo Martin Fried, Klinični center za minimalno invazivno in bariatrično kirurgijo, ISCARE-Lighthouse, Praga in 1. Medicinska fakulteta, Karlova univerza, Praga, Češka; predstavnik Mednarodne federacije za kirurgijo debelosti - European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, Nizozemska Dragan Micic, Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Diabetes and Diseases of Metabolism, Clinical Center of Serbia, Beograd, Srbija Maximo Maislos, Atherosclerosis and Metabolism Unit, Soroka UMC, Ben-Gurion University SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Clinical Center of Diabetes, Nutrition, Metabolic disease, Iuliu Hatieganu Univerza, Cluj-Napoca, Romunija Yves Schutz, Oddelek za fiziologijo, Univerza v Lausanni, Lausanne, Švica Hermann Toplak, Oddelek za medicino, Inštitut za diabetes in metabolizem, Medicinska univerza, Gradec, Avstrija Barbara Zahorska-Markiewicz, Oddelek za patofiziologijo, Medicinska Univerza Šlezije, Katovice, Poljska za delovno skupino za obvladovanje debelosti th Evropsko združenje za preučevanje debelosti

Povzetek

Razvoj splošnih priporočil za zdravljenje debelosti je zelo težaven. Zadeva tako terapevtske posege kot posege, povezane s presejanjem in preventivo. Glede na različne objave in izjave ter spoznanje, da je uspeh zdravljenja kratkotrajen, je za mnoge zelo težko izbrati pravo taktiko zdravljenja debelosti. Poleg tega je standardiziran pristop, ne glede na to, ali temelji na dokazih, težko izvajati zaradi velike variabilnosti pri zagotavljanju obstoječih storitev, tako znotraj držav kot po Evropi. Pri oblikovanju teh priporočil smo poskušali uporabiti pristop, ki temelji na dokazih, hkrati pa dovoliti nekaj "prilagodljivosti" izvajalcem na področjih, kjer trenutno primanjkuje dokazov. Vendar pa je treba pri predpisovanju zdravljenja upoštevati klinično presojo in regionalne razlike ter potrebo po usklajenem pristopu do posameznika in družine. Ugotovili smo: a) da bi morali klinični zdravniki prepoznati debelost kot bolezen in debelim bolnikom zagotoviti ustrezno preventivo in zdravljenje; b) zdravljenje mora vključevati dobro klinično oskrbo in intervencije, ki temeljijo na dokazih; c) zdravljenje debelosti mora biti usmerjeno k realnim ciljem in vseživljenjski terapiji.

Ključne besede

Uvod

Debelost danes velja za najpogostejšo endokrino bolezen na svetu, pri čemer razširjenost dosega raven epidemije tako v razvitih državah kot v državah v razvoju. Debelost ne prizadene samo odraslih, ampak tudi otroke in mladostnike. Svetovna zdravstvena organizacija je debelost razglasila za svetovno epidemijo, ki je eden najpomembnejših zdravstvenih problemov današnjega časa. Debelost je tudi zdravstveni problem brez primere in podcenjen v evropski regiji, njena razširjenost pa zelo hitro narašča. Do konca leta 2010 naj bi bilo predebelih 150 milijonov odraslih in 15 milijonov otrok.

Med odraslimi v Evropi prekomerna telesna teža in debelost predstavljata približno 80 % primerov sladkorne bolezni tipa 2, 35 % koronarne srčne bolezni in 55 % hipertenzije. Vsako leto te bolezni povzročijo 1 milijon smrti in dodatnih 12 milijonov let življenja, povezanih z boleznijo. Ocenjuje se, da je eno od 13 smrti v Združenem kraljestvu vsako leto mogoče pripisati prekomerni telesni teži. Ekonomske posledice in stroški zdravstvenega sistema v zvezi z obravnavanim problemom so zelo pomembni.

Kljub nenehnemu napredku pri zdravljenju debelosti njena razširjenost še vedno narašča, kar narekuje potrebo po intenzivnejši preventivi te bolezni in uvajanju ustreznih ukrepov ne le na individualni, temveč tudi na družbeni in populacijski ravni.

Te evropske smernice za zdravljenje debelosti pri odraslih so bile razvite, da bi zadovoljile potrebo po informacijah, ki temeljijo na dokazih, o zdravljenju debelosti na individualni ravni in zagotovile osnovo za bolj enoten pristop k zdravljenju tega problema po vsej Evropi. Naš cilj je zdravnikom, oblikovalcem medicinskih standardov in uporabnikom zdravstvenih storitev zagotoviti bistvene elemente GCP (dobre klinične prakse) za zdravljenje debelosti. Nalogo je izvedla delovna skupina EASO (European Association for the Study of Obesity), ki so jo sestavljali strokovnjaki, ki zastopajo ključne discipline, povezane s problemom in odražajo geografsko in etnično raznolikost. V skupini je bil predstavnik Mednarodnega združenja bariatričnih kirurgov (IFSO-EC). Pregledali smo objavljene nacionalne smernice o debelosti iz več držav. Hkrati smo zavzeli strog, na dokazih temelječ pristop k razvoju praktičnih smernic, pri čemer smo upoštevali vse znane omejitve v trenutni literaturi. Poleg tega ima vsako priporočilo lastno raven (od 1 do 4) in/ali oceno (A, B, C ali D) dokazov v skladu s Škotsko mrežo meduniverzitetnih smernic (SIGN). Raven dokazov nudi bralcu informacije o bazi dokazov, ki upravičuje posamezno priporočilo, ocena pa ne odraža samo ravni dokazov, temveč tudi premisleke (kjer je to mogoče) o škodi in stroških, povezanih z intervencijo, njen pomen za posameznik ali populacija (glejte "Prijava").

Definicija in klasifikacija debelosti

Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno povečanje zalog telesne maščobe. V klinični praksi se debelost ocenjuje z indeksom telesne mase (ITM). BMI se izračuna tako, da se telesna teža v kilogramih deli z višino v kvadratnih metrih. Pri odraslih (starejših od 18 let) ITM nad 30 kg/m2 pomeni debelost, 25,0-29,9 kg/m2 pa pomeni povečano telesno težo (imenovano tudi predebelost). Večina posameznikov s prekomerno telesno težo (ITM 25,0–29,9 kg/m2) bo v življenju debelih (tabela 1) (stopnja 1).

Centralna debelost je povezana s presnovnimi in srčno-žilnimi boleznimi (stopnja 1). Količino trebušne maščobe lahko ocenimo z obsegom pasu (raven 2) – kazalnik, ki je v neposredni korelaciji s količino trebušne maščobe. Izmeri se v vodoravni ravnini, na sredini črte, ki povezuje zgornjo ilijačno hrbtenico in spodnji rob zadnjega rebra (raven 4).

Najnovejše soglasje Mednarodne zveze za sladkorno bolezen opredeljuje centralno debelost (imenovano tudi visceralna debelost, debelost po moškem vzorcu, v obliki jabolka ali debelost zgornjega dela telesa) pri belcih kot stanje, pri katerem je obseg pasu pri moških večji ali enak 94 cm. in 80 cm pri nenosečih ženskah (stopnja 3). Nižje meje so bile ugotovljene za Južne Azijce (90 cm), Kitajce (90 cm) in Japonce (85 cm), vendar ne za ženske (90 cm). Potrebne so nadaljnje epidemiološke študije za formalizacijo ustreznih mejnih vrednosti za druge etnične skupine (raven 4). Medtem se lahko nekateri mejni kazalci za Južne Azije in Evropejce uporabijo za druge populacije (raven 4).

Patogeneza debelosti

Vzroki za debelost so kompleksni in večfaktorski. V splošnem se debelost razvije kot posledica kroničnega energijskega neravnovesja in se vzdržuje s stalnim uživanjem takšne količine energijskih substratov, ki zadostuje za vzdrževanje povečanih energijskih potreb, pridobljenih v stanju debelosti. Kompleksne interakcije bioloških (vključno z genetskimi in epigenetskimi), vedenjskih, družbenih in okoljskih (zlasti kroničnega stresa) dejavnikov igrajo vlogo pri uravnavanju energijskega ravnovesja in odlaganja maščob. Znatno povečanje razširjenosti debelosti v zadnjih 30 letih je predvsem posledica kulturnih in okoljskih vplivov. Visokokalorična dieta, povečane velikosti porcij, nizka telesna aktivnost, sedeč življenjski slog in motnje hranjenja naj bi bili pomembni dejavniki pri razvoju debelosti. Ti vedenjski in okoljski dejavniki vodijo do motenj izločanja (adipokinov) in strukture maščobnega tkiva (hipertrofija in hiperplazija adipocitov, vnetje).

Epidemiologija debelosti v Evropi

Prevalenca debelosti v Evropi dosega 10-25 % med moškimi in 10-30 % med ženskami (slika 1). V zadnjih 10 letih se je v večini evropskih držav razširjenost debelosti povečala za 10-40 %. V večini držav je več kot 50 % ljudi predebelih ali debelih. V vseh 36 državah je razširjenost debelosti večja med moškimi.

Dejavniki tveganja in družbenoekonomske posledice

Debelost je vzrok povečane obolevnosti, invalidnosti, umrljivosti in zmanjšane kakovosti življenja (1. stopnja). Debelost je povezana s povečanim tveganjem smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov in nekaterih vrst karcinomov, zlasti pri hudi debelosti. Pri BMI 25-30 kg/m2 (prekomerna telesna teža) je učinek na umrljivost šibkejši in morda bolj odvisen od porazdelitve maščobnega tkiva. Moč povezave med debelostjo in umrljivostjo s starostjo upada, zlasti po 75. letu.

Dejavniki tveganja in zapleti, povezani z debelostjo

1. Presnovne motnje:

- sladkorna bolezen, insulinska rezistenca;

- dislipidemija;

- presnovni sindrom;

- hiperurikemija, protin;

- počasno vnetje.

2. Kardiovaskularna patologija:

- hipertenzija;

- srčna ishemija;

- postopno srčno popuščanje;

- možganska kap;

- venska trombembolija;

3. Patologija dihal:

- hipoksemija;

- sindrom apneje med spanjem;

- hipoventilacijski sindrom, povezan z debelostjo (Pickwickov sindrom).

4. Karcinomi in tumorji:

- požiralnik, tanko črevo in danka, jetra, žolčnik, trebušna slinavka, ledvica, levkemija, multipli mielom in limfom;

- pri ženskah: endometrij, maternični vrat, jajčniki, dojke po menopavzi;

- pri moških: prostata.

5. Osteoartritis (kolenski sklep) in povečana bolečina v sklepih, ki nosijo veliko obremenitev.

6. Gastrointestinalna patologija:

- holelitiaza;

nealkoholna maščobna bolezen jeter ali nealkoholni steatohepatitis;

- gastroezofagealni refluks;

- urinska inkontinenca.

7. Kršitve reproduktivnih funkcij:

- neredne menstruacije, neplodnost, hirzutizem, policistični jajčniki;

- spontani splav;

- gestacijski diabetes, hipertenzija, preeklampsija;

- makrosomija, fetalni distres, malformacije in razvojne okvare (npr. nevralna cev);

- distocija in primarni carski rez.

8. Drugo:

- idiopatska intrakranialna hipertenzija;

- proteinurija, nefrotski sindrom;

- okužbe kože;

- limfedem;

- zapleti anestezije;

- parodontalna bolezen.

9. Psihološke in socialne posledice.

10. Nizka samopodoba.

11. Anksioznost in depresija.

12. Stigmatizacija.

13. Diskriminacija pri zaposlovanju, dojemanje sodelavcev itd.

Tveganja, povezana z debelostjo, se razlikujejo glede na starost, spol, etnično pripadnost in socialne razmere.
Povečana zdravstvena tveganja se ekonomsko prevedejo v višje stroške zdravstvenega sistema. V Evropi neposredni denarni stroški, povezani z debelostjo, predstavljajo približno 7 % vseh izdatkov za zdravstveno varstvo, kar je primerljivo s tistimi za nekatere bolezni, kot je rak (stopnja 2).

Pregled debelega bolnika

Zbrati je treba podrobno anamnezo, ki pojasnjuje vprašanja, ki so pomembna za debelost, zlasti podatke o začetku bolezni in opravljenem zdravljenju (RBP1).

Upoštevati morate tudi druge pomembne točke, in sicer (RBP) (raven 1).

Ustrezno obvladovanje zapletov debelosti, razen izgube teže, mora vključevati (1. stopnja, stopnja A):

- zdravljenje dislipidemije;

- optimizacija glikemičnega nadzora pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2;

- zdravljenje bolezni dihal, kot je sindrom apneje med spanjem (SAS);

– zdravljenje bolečinskega sindroma in motenj gibanja pri osteoartritisu;

- korekcija psihosocialnih motenj, predvsem čustvenih motenj, motenj hranjenja, nizke samopodobe in videza.

Terapija debelosti lahko privede do zmanjšanja potrebe po zdravilih za zdravljenje sočasnih bolezni (stopnja 1).

Preprečevanje nadaljnjega pridobivanja telesne teže

Ustrezen cilj zdravljenja za nekatere bolnike, zlasti tiste s prekomerno telesno težo (ITM 25,0–29,9 kg/m2), je lahko preprečiti povečanje telesne mase s spremembo prehrane in povečano telesno dejavnostjo, namesto da bi jo zmanjšali kot tako (tabela 2) (RBP).

Ciljni kazalniki v procesu izgube teže morajo biti:

- realističen;

- individualizirano;

- dolgoročno.

Praktični cilji za hujšanje:

— 5–15 % izguba teže v 6 mesecih (realen cilj z dokazanimi koristmi za zdravje) (raven 1);

— pri hudo debelih bolnikih (ITM ≥ 35 kg/m2) (RBP) je lahko indicirano bolj agresivno hujšanje (20 % ali več);

— ohranjanje rezultata, preprečevanje in zdravljenje spremljajočih bolezni so pomembna merila za uspeh.

Neuspešni poskusi zmanjšanja in vzdrževanja normalne telesne teže

— Če bolnik po predpisanih posegih ne izgubi teže, ga napotimo k debelistu.

- Kroženje telesne teže (izguba telesne mase, ki ji sledi povečanje telesne mase) je pogostejše pri ženskah in je lahko povezano s povečanim tveganjem za hipertenzijo, dislipidemijo in bolezni žolčnih kamnov. Ta pojav je bil povezan s psihično stisko in depresijo in lahko zahteva ustrezno oskrbo ali zdravljenje z antidepresivi.

Nadaljevanje

Debelost je kronična bolezen. Zato bolniki potrebujejo dolgotrajno spremljanje:

- preprečiti ponovno povečanje telesne teže;

— spremljanje tveganja in zdravljenje sočasnih bolezni (kot so sladkorna bolezen tipa 2, srčno-žilne bolezni) (RBP).

Posebne komponente zdravljenja

Dieta

Vodenje prehranskega dnevnika omogoča pacientu, da oceni prehrano s kvalitativnega vidika, dnevnik se lahko uporablja tudi za pomoč pacientu pri globljem razumevanju njihovih prehrambenih preferenc in prepričanj o njihovem prehranjevalnem vedenju, navadah (kognitivni in vedenjski strani) (RBP). ).

Prehranski nasveti morajo bolnika usmerjati k zdravi prehrani, potrebi po povečanju vnosa kosmičev, kosmičev, prehranskih vlaknin ter zelenjave in sadja, po zamenjavi živil z nizko vsebnostjo maščob in mesa z alternativnimi živili, ki vsebujejo maščobe (raven 1, 2, razred B).

Ustrezno prehrano je mogoče doseči na več načinov:

- zmanjšajte vsebnost kalorij v hrani in pijači;

- Zmanjšajte velikost porcije

- izogibajte se lahkim prigrizkom med glavnimi obroki;

- ne izpuščajte zajtrka in se izogibajte uživanju hrane ponoči;

- zmanjšati število epizod izgube nadzora in kompulzivnega prenajedanja (požrešnosti).

Omejitev energijskega vnosa (kalorij) mora biti individualizirana in upoštevati prehranjevalne navade, telesno aktivnost, spremljajoče bolezni in predhodne dietne poskuse (RBP).

Prepričljivih dokazov, da so diete z določenim razmerjem makrohranil (malo maščob, ogljikovih hidratov in veliko beljakovin ipd.) učinkovitejše od klasične nizkokalorične diete, ni; izjema so diete z nizko vsebnostjo sladkorja (vsebnost ogljikovih hidratov pomnoženo z glikemičnim indeksom), ki se uporabljajo za kratek čas (raven 2, 3). Pri predpisovanju diete z zmanjšano vsebnostjo kalorij bo morda potrebno posredovanje nutricionista (nutricionista).
— 15–30-odstotno zmanjšanje energijskega vnosa (kalorij) v primerjavi z običajnim pri posamezniku s konstantno telesno težo je zadostno in ustrezno. Vendar pa debeli bolniki pogosto poročajo o netočnih podatkih o vnosu kalorij. Energijske potrebe različnih ljudi se zelo razlikujejo in so odvisne od spola, starosti, ITM in stopnje telesne dejavnosti. Za oceno takšnih potreb se lahko uporabijo tabele, ki upoštevajo zgornje dejavnike. Obstaja preprosto pravilo za izračun dnevne energijske potrebe - 25 kcal / kg za oba spola, čeprav je pri enaki telesni teži dobljena številka pri moških pomanjkljiva. Prehranski režim, priporočen za hujšanje, ki upošteva posamezne značilnosti pacienta, običajno ustvari energijski primanjkljaj približno 600 kcal na dan (razred A, B). Torej je za debelo žensko (ITM = 32 kg/m2) in sedeč način življenja predviden dnevni vnos kalorij 2100 kcal (8800 kJ), dieta, ki predvideva vnos 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ). ) je optimalen. Pomanjkanje 600 kcal povzroči izgubo teže za približno 0,5 kg na teden (raven 2). Diete, ki zagotavljajo 1200 kcal ali več na dan, se imenujejo hipokalorične uravnotežene diete (HDCD) ali uravnotežene pomanjkljive diete.

- Zelo nizkokalorične (tekoče) diete (VNC, manj kot 800 kcal na dan, 3500 kJ) so lahko del celovitega programa zdravljenja, ki ga vodi specialist za debelost ali drug zdravnik, usposobljen za prehrano in dietetiko (RBP). Vendar mora biti njihova uporaba omejena na posebne primere in kratka časovna obdobja. DONC so nesprejemljivi kot edini vir prehrane otrok, mladostnikov, nosečnic in doječih mater ter starejših.

- Energijska vrednost nizkokaloričnih diet (NKD) je 800-1200 kcal na dan. Diete, ki zagotavljajo 1200 kcal ali več na dan, so razvrščene kot hipokalorične uravnotežene diete ali uravnotežene diete s pomanjkanjem.

Diete, ki zagotavljajo manj kot 1200 kcal energije na dan (5000 kJ), lahko povzročijo pomanjkanje mikrohranil, kar lahko negativno vpliva na prehransko stanje in rezultate zdravljenja. Diete za nadomestke obrokov (nadomeščanje enega ali dveh obrokov z DONO) so lahko koristne pri ohranjanju telesne teže in uravnoteženosti hranil (raven 2).

Kognitivno vedenjski pristopi

Kognitivno vedenjska terapija (CBT) vključuje tehnike, katerih cilj je pomagati pacientu spremeniti njegovo/njeno globoko razumevanje misli in prepričanj o uravnavanju telesne teže, debelosti in njenih posledicah; te tehnike se osredotočajo tudi na vedenje, ki spodbuja uspešno hujšanje in vzdrževanje teže. CBT vključuje več komponent, kot so samonadzor (beleženje zaužitih živil), tehnike nadzora samega procesa prehranjevanja, nadzor dražljajev, kognitivne in sprostitvene tehnike. Elementi KBT morajo biti del dnevnega nadzora prehrane ali strukturiranega programa – del intervencije zdravnika specialista (stopnja B). Te ukrepe je mogoče izvajati s skupinskimi srečanji ali z biblioterapijo (branjem knjig) z uporabo vodnikov za samopomoč. KBT ne izvajajo le psihologi, temveč tudi drugi usposobljeni strokovnjaki – splošni zdravniki, nutricionisti in psihiatri (RBP).

Telesna aktivnost

Poleg povečanja porabe energije in spodbujanja izgube teže ima telesna dejavnost še druge prednosti:

- zmanjša količino trebušne maščobe, poveča "suho" (mišice in kosti) telesno težo (raven 2);

— lahko zmanjša zmanjšanje porabe energije v mirovanju zaradi izgube teže (2. stopnja);

znižuje krvni tlak in izboljša toleranco za glukozo, občutljivost za inzulin in lipidni profil (raven 1);

– izboljša telesno pripravljenost (1. stopnja);

- spodbuja skladnost z dieto in pozitivno vpliva na dolgoročne rezultate korekcije prekomerne telesne teže (raven 2);

– povečuje zadovoljstvo z življenjem in samopodobo (raven 2);

- zmanjšuje anksioznost in depresijo (2. stopnja).

Cilj naj bo tudi zmanjšanje časa sedenja (pred računalnikom ali gledanjem televizije) in povečanje dnevne aktivnosti (hoja in kolesarjenje namesto uporabe avtomobila, vzpenjanje po stopnicah namesto uporabe dvigala itd.). Bolnikom je treba svetovati in jim pomagati, da povečajo dnevno telesno aktivnost (stopnja A). Priporočila za vadbo morajo upoštevati bolnikove sposobnosti in zdravstveno stanje; poleg tega je treba postopoma povečevati intenzivnost obremenitev do varne ravni (RBP). Trenutne smernice priporočajo, da se ljudje vseh starosti ukvarjajo z vsaj 30-60 minutami zmerno intenzivne telesne dejavnosti (npr. aktivna hoja) večino ali vse dni v tednu (Raven 2, Stopnja B).

Psihološka podpora

Zdravniki morajo prepoznati psihološke in psihiatrične težave, ki so lahko povezane z uspešnim zdravljenjem debelosti (npr. depresije). Psihološka podpora in/ali zdravljenje je sestavni del zdravljenja in v nekaterih primerih (anksioznost, depresija in stres) je lahko indicirana napotitev k specialistu. Pri tem so lahko v pomoč skupine za samopomoč in podporo pri zdravljenju debelosti (RBP).

Farmakološko zdravljenje

— Zdravljenje z zdravili je treba obravnavati kot del celovite strategije obvladovanja bolezni (RBP).

— Farmakoterapija pomaga pacientom, da se držijo predpisov, zmanjša z debelostjo povezana zdravstvena tveganja in izboljša kakovost življenja. Pomaga tudi pri preprečevanju komorbidnosti, povezanih z debelostjo (npr. hipertenzija, sladkorna bolezen tipa 2) (raven 2),

- Zdravila je treba uporabljati v skladu z registriranimi indikacijami in omejitvami.

— Učinkovitost farmakoterapije je treba oceniti po 3 mesecih zdravljenja. Če je dosežena zadovoljiva izguba telesne mase (> 5 % pri nediabetikih in > 3 % pri sladkornih bolnikih), se zdravljenje nadaljuje; v nasprotnem primeru (pomanjkanje odziva na zdravljenje) se zdravila ukinejo (RBP).

Merila za izbiro zdravila

Za tri zdravila (orlistat, sibutramin in rimonabant), registrirana in priporočena za zdravljenje debelosti v Evropski uniji, ni dovolj dokazov, da bi lahko priporočili določeno zdravilo za tega bolnika. Vsa ta zdravila imajo skromne in na splošno podobne absolutne in s placebom povezane učinke na telesno težo (raven 2). Obstajajo pa nekatere razlike v uradno opredeljenih indikacijah za uporabo teh zdravil. Trenutno je izbira v veliki meri omejena na izključitev zdravil, ki so kontraindicirana (npr. malabsorpcijski sindrom in holelitiaza za orlistat; psihiatrična patologija, sočasna uporaba zaviralcev monoaminooksidaze ali drugih centralno delujočih zdravil, namenjenih zdravljenju duševnih motenj, anamneza koronarne srčne bolezni , neustrezno nadzorovana hipertenzija > 145/90 mmHg za sibutramin, anamneza depresivnih motenj in/ali tekočega zdravljenja z antidepresivi, hude ledvične in jetrne bolezni za rimonabant) (RBP). Za več informacij preberite priročnik.

Operacija

Z vidika dolgoročnih izidov je kirurški poseg najučinkovitejše zdravljenje morbidne debelosti (2. stopnja), tako zdravljenje ugodno vpliva na potek komorbidnosti in izboljša kakovost življenja (2. stopnja), poleg tega pa zmanjšuje splošno umrljivost v daljšem obdobju. izraz (2. stopnja). Operacijo je treba priporočiti posameznikom, starim od 18 do 60 let, ki imajo indeks telesne mase večji od 40 kg/m2 ali 35,0–39,9 kg/m2, če obstaja sočasna bolezen, ki naj bi se po posegu izboljšala (npr. sladkorna bolezen tipa 2). motnje, kardiorespiratorna patologija, hude poškodbe sklepov in psihološke težave, povezane z debelostjo) (stopnja 3, 4). V tem primeru je lahko indikativni BMI trenutni in predhodno registriran. Za utemeljitev kirurških posegov je potreben interdisciplinarni pristop. Bolnike je treba napotiti v klinike, ki lahko zagotovijo celovit pristop k diagnostiki in možnostim zdravljenja ter so sposobne in pripravljene zagotoviti dolgoročno spremljanje (2. in 3. stopnja). Napotni zdravnik mora tesno sodelovati z interdisciplinarno skupino specialistov, da zagotovi ustrezno pooperativno oskrbo (RBP).

Laparoskopsko tehniko je treba obravnavati kot metodo izbire pri bariatrični kirurgiji (RBP). V vsaki situaciji so izkušnje bariatričnega kirurga ključ do uspešnega izida. Zato ni priporočljivo izvajati bariatričnih operacij pri zdravnikih, ki jih ne izvajajo redno.

Do danes so najpogosteje uporabljene kirurške metode:

- operacije, ki omejujejo vnos hrane (restriktivni posegi), kot so gastrični bandaž, proksimalni želodčni obvod in sleeve gastrektomija;

- operacije, namenjene omejevanju absorpcije makrohranil (omejitev energijskega vnosa), kot je biliopankreasna abdukcija;

- kombinirane operacije, kot je biliopankreasna abdukcija in duodenalni obvod (duodenalni preklop) ali distalni želodčni obvod.

Pričakovana povprečna izguba teže in dolgoročni rezultati se izboljšajo z naslednjimi postopki: povoj želodca, resekcija rokava, proksimalni želodčni obvod, biliopankreasna abdukcija + duodenalno stikalo in biliopankreasna abdukcija. Vendar pa se kompleksnost kirurških posegov ter morebitna kirurška in dolgoročna prehranska tveganja teh posegov prav tako povečajo, če se kombinirajo.

Alternativno zdravljenje

Zdravljenje debelosti je pogosto neučinkovito. Posledično cvetijo neortodoksne in nepreverjene terapije. Ni dovolj dokazov, da bi priporočili zelišča, homeopatska zdravila ali prehranska dopolnila za zdravljenje debelosti pri posameznikih s to patologijo. Zdravniki bi morali bolnike spodbujati, naj se držijo zdravljenj, ki temeljijo na dokazih, ali tistih, ki so vsaj dokazano varna, čeprav niso dokazano učinkovita (RBP).

Oblikovanje ekipe strokovnjakov za zdravljenje debelosti

Podpirajo se pobude za vzpostavitev podpornih mrež za bolnike z debelostjo, ki bi vključevala splošne zdravnike, specialiste za debelost, nutricioniste (nutricioniste), fizioterapevte in vedenjske terapevte (psihologe ali psihiatre) (RBP).
Noben zdravstveni sistem ne more zagotoviti zdravljenja za vse bolnike s prekomerno telesno težo in debelostjo, ki to potrebujejo. Podporne skupine, komercialne in nepoklicne organizacije, knjige in drugi multimedijski izdelki so koristni pri zagotavljanju nege in podpore bolnikom z debelostjo; informacije, ki jih posredujejo, morajo upoštevati načela, opisana v tej smernici (RBP).

zaključki

1. Zdravniki naj debelost obravnavajo kot bolezen in debelim bolnikom pomagajo z ustreznim zdravljenjem.

2. Zdravljenje mora temeljiti na kakovostni klinični oskrbi in vključevati intervencije, ki temeljijo na dokazih.

3. Pri zdravljenju debelosti se osredotočite na realne cilje in ne pozabite, da je vzdrževanje telesne teže vseživljenjski proces.

Aplikacija

Podatki za ta priročnik so vzeti iz sistematičnih študij, vključenih v seznam literature. Sistem točkovanja temelji na škotski meduniverzitetni razvojni mreži smernic, vendar je bil poenostavljen z združevanjem podkategorij vsake stopnje v en sam kriterij (tabela 3).

Prevod K. Kremets

Bibliografija

1. WHO: Debelost: Preprečevanje in obvladovanje svetovne epidemije. Poročilo o posvetovanju WHO. - Ženeva, Serija tehničnih poročil WHO 2000. - 894 str.
2. James W.P. Epidemiologija debelosti: velikost problema // J. Intern. med. — 2008; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Preprosta ocena umrljivosti, ki jo je mogoče pripisati prekomerni teži v Evropski uniji // Eur. J.Clin. Nutr. — 2003; 57:201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (ur.). Izziv debelosti v evropski regiji SZO in strategije za odziv: povzetek. Kopenhagen, Regionalni urad SZO za Evropo, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Debelost na Škotskem. Povezovanje preventive z uravnavanjem telesne teže. Nacionalne klinične smernice, priporočene za uporabo na Škotskem. — Edinburgh, Škotska meduniverzitetna mreža smernic, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Klinične smernice za diagnosticiranje in obvladovanje debelosti v Češki republiki // Sborn. Lek. — 1998; 99:235-250.
7. Royal College of Physicians: Klinično zdravljenje bolnikov s prekomerno telesno težo in debelostjo s posebnim sklicevanjem na uporabo zdravil. — London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (dodatek 114): 21S-36S. Revidirano različico 2006 je mogoče prenesti na www.asemo.ch.
10. Špansko društvo za preučevanje debelosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Soglasje SEEDO’2000 za oceno prekomerne teže in debelosti ter vzpostavitev meril za terapevtsko intervencijo. - Barcelona: Špansko društvo za preučevanje debelosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (ur.). Smernice za obvladovanje debelosti in prekomerne teže pri odraslih. — Cluj-Napoca: Romunsko združenje za preučevanje debelosti, 2001.
12. Nizozemsko združenje za preučevanje debelosti: Smernice za splošne zdravnike za zdravljenje debelosti: postopni pristop. - Amsterdam: Nizozemsko združenje za preučevanje debelosti, 2001.
13. Muls E. (ur.). Debelost - Le consensus du BASO (Belgian Association for the Study of Obesity) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Združenje Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): Priporočila za diagnozo, preprečevanje in zdravljenje debelosti // Diabetes Metab. — 2002; 28:146-50.
15. Odbor Kraljevega kolidža zdravnikov v Londonu: Zdravila proti debelosti: Smernice za ustrezno predpisovanje in zdravljenje. Poročilo odbora za prehrano Kraljevega kolidža zdravnikov v Londonu. — London: RCP, 2003.
16. Zdravstveni svet Nizozemske: Prekomerna teža in debelost. Haag, Zdravstveni svet Nizozemske, 2003, poročilo 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse JP, Basdevant A. Priporočila glede kirurgije debelosti // Obes. Surg. — 2005; 15:1476-80.
18. Klinične smernice NICE CG43: Debelost: preprečevanje, prepoznavanje, ocenjevanje in obvladovanje prekomerne teže in debelosti pri odraslih in otrocih. december 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. Inštitut za zdravstveno varstvo kakovosti CBO: Smernice za diagnozo in zdravljenje debelosti pri odraslih in otrocih. — Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinarne evropske smernice o kirurgiji hude debelosti // Obesity Facts. — 2008; 1:52-58.
21. Povzetek kliničnih smernic o prepoznavanju, vrednotenju in zdravljenju prekomerne telesne teže in debelosti pri odraslih // Arch. Pripravnik. med. — 1998; 158: 1855-1867.
22. Nacionalni inštitut za zdravje (NIH), Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri (NHLBI): praktični vodnik: prepoznavanje, vrednotenje in zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti pri odraslih. Bethesda, Nacionalni inštitut za zdravje, 2000; Publikacija NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., za člane strokovne komisije Obesity Canada Clinical Practice Guidelines. 2006 Kanadske klinične smernice za obvladovanje in preprečevanje debelosti pri odraslih in otrocih. Povzetek // CAMJ. — 2007; 176 (dod. 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Kirurgija debelosti: z dokazi podprte smernice Evropskega združenja za endoskopsko kirurgijo (EAES) // Surg. Endosc. — 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield SB: Obseg pasu in dejavniki tveganja, povezani z debelostjo pri belcih v tretji nacionalni raziskavi pregleda zdravja in prehrane: pragovi kliničnega ukrepanja // Am . J.Clin. Nutr. — 2002; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Indeks telesne mase in obseg pasu neodvisno prispevata k napovedi ne-trebušne, trebušne podkožne in visceralne maščobe // Am. J.Clin. Nutr. — 2002; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Referenčni priročnik za antropometrično standardizacijo. Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Presnovni sindrom – nova svetovna definicija // Lancet. — 2005; 366:1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Debelost // N. Engl. J. Med. — 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Debelost // Lancet. — 2005; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Genetika debelosti pri ljudeh // Endocr. Rev. — 2006; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stres, visceralna debelost in presnovni zapleti, Ann. N. Y. akad. sci. — 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Maščobno tkivo kot sekretorni organ: od adipogeneze do presnovnega sindroma // C. R. Biol. — 2006; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocitokini: mediatorji, ki povezujejo maščobno tkivo, vnetje in imunost // Nat. Rev. Immunol. — 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Prekomerna telesna teža, debelost in umrljivost v veliki prospektivni kohorti oseb, starih od 50 do 71 let // N. Engl. J. Med. — 2006; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Prekomerna smrt zaradi vzroka, povezana s premajhno telesno težo, prekomerno telesno težo in debelostjo // JAMA. — 2007; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Indeks telesne mase in incidenca raka: sistematični pregled in meta-analiza prospektivnih opazovalnih študij // Lancet. — 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitnes in debelost kot napovedovalca umrljivosti zaradi vseh vzrokov in srčno-žilnih bolezni pri moških in ženskah v študiji Lipid Research Clinics // Am. J. epidemiol. — 2002; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospektivna povezava med debelostjo in depresijo: dokazi iz študije okrožja Alameda // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2003; 27:514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Motnja prenajedanja, samoučinkovitost nadzora telesne teže in depresija pri moških in ženskah s prekomerno telesno težo // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2004; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Povečanje telesne mase kot neželeni učinek nekaterih pogosto predpisanih zdravil: sistematični pregled // Q. J. Med. — 2007; 100:395-404.
42. Malone M. Zdravila, povezana s povečanjem telesne mase // Ann. Pharmacoth. — 2005; 39:2046-55.
43. Slentz CA, Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Učinki količine vadbe na telesno težo, sestavo telesa in meritve centralne debelosti: STRRIDE — randomizirana kontrolirana študija // Arch. Pripravnik. med. — 2004; 164:31-9.
44. Ameriško združenje za sladkorno bolezen, Ameriško psihiatrično združenje, Ameriško združenje kliničnih endokrinologov in Severnoameriško združenje za preučevanje debelosti: konferenca o razvoju soglasja o antipsihotikih in debelosti ter izjava o soglasju o sladkorni bolezni // Diabetes Care. — 2004; 27: 596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Analiza bioelektrične impedance - II. del: uporaba v klinični praksi // Clin. Nutr. — 2004; 23:1430-1453.
46. ​​​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Ugotavljanje telesne sestave pri debelosti // J. Endocrinol. Investirajte. — 2002; 25:884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Raziskovalna skupina programa za preprečevanje sladkorne bolezni: Zmanjšanje incidence sladkorne bolezni tipa 2 s spremembo življenjskega sloga ali metforminom // N. Engl. J. Med. — 2002; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo NC, Peltonen M., Tuomilehto J. Evropska perspektiva preprečevanja diabetesa tipa 2: diabetes v Evropi – Preprečevanje z uporabo življenjskega sloga, telesne dejavnosti in prehrane Intervencija (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endocrinol. diabetes. — 2008; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Načini zdravljenja debelosti: Kaj komu ustreza? // Sladkorna bolezen. oskrba. — 2008; 31 (dodatek 2): ​​S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Ocenjevanje in obvladovanje debelosti in komorbidnih stanj, Dis. Upravitelj — 2007; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern JS, PiSunyer F.X., Eckel R.H.; Ameriško združenje za srce; Odbor za debelost Sveta za prehrano, telesno dejavnost in presnovo: Debelost in kardiovaskularne bolezni: patofiziologija, ocena in učinek izgube teže: posodobitev znanstvene izjave Ameriškega združenja za srce iz leta 1997 o debelosti in boleznih srca Odbora za debelost Svet za prehrano, telesno dejavnost in presnovo // Cirkulacija. — 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Debelost: preprečevanje in obvladovanje svetovne epidemije. Poročilo o posvetovanju SZO o debelosti, Ženeva, 3.–5. junij 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. Ref Vrsta: Poročilo.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Kakšne so dolgoročne koristi diet za zmanjšanje telesne teže pri odraslih? Sistematični pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj // J. Hum. Nutr. Dieta. — 2004; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Razširjenost kolesarjenja z težo in njegova povezava z zdravstvenimi kazalci na Finskem // Obes. Res. — 2005; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. Študijska skupina QUOVADIS: Kroženje teže pri debelih osebah, ki iščejo zdravljenje: podatki iz QUOVADIS študija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2004; 28:1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Dolgoročno vzdrževanje izgube teže: metaanaliza ameriških študij // Am. J.Clin. Nutr. — 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analiza: učinek prehranskega svetovanja za hujšanje // Ann. Pripravnik. med. — 2007; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Vloga diet z nizko vsebnostjo maščob pri nadzoru telesne teže: meta-analiza študij prehranskih posegov ad libitum // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2000; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Nasveti o dietah z nizko vsebnostjo maščob pri debelosti // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Učinki diet z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov v primerjavi z dietami z nizko vsebnostjo maščob na hujšanje in dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj // Arch. Pripravnik. med. — 2006; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Diete z nizkim glikemičnim indeksom ali nizko glikemično obremenitvijo za prekomerno telesno težo in debelost // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Primerjava 4 diet z različno glikemično obremenitvijo pri izgubi teže in zmanjšanju srčno-žilnega tveganja pri prekomerno težkih in debelih mladih odraslih: randomizirano kontrolirano preskušanje // Arch. Pripravnik. med. — 2006; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glikemični odziv in zdravje – sistematični pregled in meta-analiza: odnosi med prehranskimi glikemičnimi lastnostmi in zdravstvenimi rezultati // Am. J.Clin. Nutr. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Dolgoročna učinkovitost prehranskega zdravljenja debelosti: sistematični pregled študij, objavljenih med letoma 1931 in 1999 // Obes. Rev. — 2000; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo CA, van der Knaap H.C. et al. Uravnavanje telesne teže s strategijo nadomestka obroka: meta in združevanje analize iz šestih študij // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2003; 27:537-49.
66. Greenwald A. Trenutno prehransko zdravljenje debelosti, Adv. Psihosom. med. — 2006; 27:24-41.
67. Sharma M. Vedenjske intervencije za preprečevanje in zdravljenje debelosti pri odraslih // Obes. Rev. — 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Vpliv telesne dejavnosti na trebušno maščobo: sistematičen pregled literature // Obes. Rev. — 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Vadba brez hujšanja je učinkovita strategija za zmanjšanje debelosti pri debelih posameznikih s sladkorno boleznijo tipa 2 ali brez nje // J. Appl. fiziol. — 2005; 99:1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Z vadbo povzročeno zmanjšanje debelosti in insulinske rezistence pri ženske: randomizirano kontrolirano preskušanje // Obes. Res. — 2004; 12:789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Premisleki glede telesne dejavnosti za zdravljenje in preprečevanje debelosti // Am. J.Clin. Nutr. — 2005; 82 (dodatek 1): 226S-229S.
72. Jakičič J.M. Vadba pri zdravljenju debelosti // Endocrinol. Metab. Clin. Sever. Am. — 2003; 32:967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Vpliv trajanja in intenzivnosti vadbe na izgubo teže pri ženskah s prekomerno telesno težo, sedečim načinom življenja: randomizirano preskušanje // JAMA. — 2003; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen IS, Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries MC, Johnson M.H., Barbeau P. Splošna in visceralna debelost pri temnopoltih mladostnikih in njihova povezava s telesno dejavnostjo in prehrano, o kateri poročajo // Int. J. Obes. — 2007; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. Kako je dovolj telesne dejavnosti, da preprečimo nezdravo pridobivanje telesne teže? Izid 1. delniške konference IASO in izjava o soglasju // Obes. Rev. — 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Zdravljenje debelosti z zdravili: orlistat, sibutramin in rimonabant // Lancet. — 2007; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid CH., Lau J. Farmakoterapija za hujšanje pri odraslih z diabetesom mellitusom tipa 2 // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical v študiji preprečevanja sladkorne bolezni pri debelih osebah (XENDOS): randomizirana študija orlistata kot dodatka k spremembam življenjskega sloga za preprečevanje sladkorne bolezni tipa 2 pri debelih bolnikih // Diabetes Care. — 2004; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Učinkovitost in varnost zdravila za hujšanje rimonabant: meta-analiza randomiziranih preskušanj // Lancet. — 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Vpliv sibutramina na vzdrževanje telesne teže po izgubi teže: randomizirano preskušanje. Študijska skupina STORM. Preskus sibutramina za zmanjšanje in vzdrževanje debelosti // Lancet. — 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant za prekomerno telesno težo ali debelost. Cochrane Database Syst. Rev. — 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Sistematični pregled klinične učinkovitosti in stroškovne učinkovitosti orlistata pri zdravljenju debelosti. Poročilo, ki ga je naročil NHS R and D HTA Program v imenu Nacionalnega inštituta za klinično odličnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Sistematični pregled klinične učinkovitosti in stroškovne učinkovitosti sibutramina pri zdravljenju debelosti. Poročilo, ki ga je naročil NHS R and D HTA Program v imenu Nacionalnega inštituta za klinično odličnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokanabinoidni sistem kot tarča za zdravljenje visceralne debelosti in presnovnega sindroma // Ann. N. Y. akad. sci. — 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. Strokovna skupina o operaciji hujšanja – izvršno poročilo // Obes. Surg. — 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Primerjalni učinki bariatrične kirurgije na težo in sladkorno bolezen tipa 2 // Obes. Surg. — 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analiza: kirurško zdravljenje debelosti // Ann. Pripravnik. med. — 2005; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lonroth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Švedska študija debelih subjektov: Učinki bariatrične kirurgije na smrtnost pri švedskih debelih subjektih // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Švedski debeli subjekti Študijska znanstvena skupina: Življenjski slog, diabetes in dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni 10 let po bariatrični operaciji // N. Engl. J. Med. — 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Dolgotrajna umrljivost po operaciji želodčnega obvoda // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopsko nastavljiv želodčni trak v primerjavi z odprto navpično tračno gastroplastiko: prospektivno randomizirano preskušanje // Obes. Surg. — 2005; 15:1292-8.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Druga čezmerna prehranjenost (E67), druge oblike debelosti (E66.8), ekstremna debelost z alveolarno hipoventilacijo (E66.2), debelost, neopredeljena (E66.9), debelost zaradi zdravil (E66.1)

Endokrinologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. avgusta 2017
Protokol št. 26

debelost- kronična, ponavljajoča se bolezen, za katero je značilno prekomerno odlaganje maščobnega tkiva v telesu. To je kompleksna večfaktorska bolezen, ki se razvije kot posledica delovanja genetskih in okoljskih dejavnikov.
V klinični praksi se debelost ocenjuje z indeksom telesne mase (ITM). BMI se izračuna tako, da se telesna teža v kilogramih deli z višino v kvadratnih metrih. V skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije je bila razvita naslednja interpretacija kazalnikov BMI za odraslo populacijo:
. do 19 kg / m 2 - primanjkljaj teže;
. 19-24,9 kg / m 2 - normalna teža;
. 25-29,9 kg / m 2 - prekomerna teža;
. 30 kg / m 2 in več - debelost.
Tveganje umrljivosti se znatno poveča pri BMI>30. Pri ITM>40 je izrazit negativen vpliv debelosti na zdravje in tveganje umrljivosti. (A) Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) uporablja izraz "morbidna debelost" za bolnike z ITM >40. Po definiciji ameriškega Nacionalnega inštituta za zdravje (NIH) velja, da je debelost morbidna, če je ITM ≥35 in so prisotni resni zapleti, povezani z debelostjo, debelost pa, če je ITM > 40, ne glede na prisotnost zapletov.

UVOD

Koda(e) po ICD-10:

ICD-10
Koda	Ime
E66	debelost
E66.1	Debelost zaradi zdravil Po potrebi za identifikacijo zdravila uporabite dodatno kodo zunanjega vzroka (razred XX).
E66.2	Ekstremna debelost, ki jo spremlja alveolarna hipoventilacija Hipoventilacijski sindrom debelosti Pickwickov sindrom
E66.8	Druge oblike debelosti. Morbidna debelost
E66.9	Debelost, neopredeljena. Preprosta debelost NOS
E67	Druge vrste redundance napajanja

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

AG	-	arterijska hipertenzija
PEKEL	-	arterijski tlak
SHNG	-	globulin, ki veže spolne hormone
BMI	-	indeks telesne mase
CWR	-	srčno-žilna tveganja
CT	-	pregled z računalniško tomografijo
HDL	-	lipoproteini visoke gostote
LG	-	luteinizirajoči hormon
LNP	-	lipoproteini nizke gostote
MRI	-	Slikanje z magnetno resonanco
MT	-	telesna masa
OD	-	Pas
PZhK	-	podkožne maščobe
SD	-	diabetes
KVB	-	bolezni srca in ožilja
ultrazvok	-	ultrazvočni postopek
FR	-	dejavniki tveganja
FSH	-	folikle stimulirajoči hormon
ščitnica	-	ščitnica
EGDS	-	ezofagogastroduodenoskopija

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, internisti, endokrinologi, kardiologi, gastroenterologi, hepatologi, ginekologi, revmatologi, kirurgi, nevropatologi.

Lestvica ravni dokazov:

AMPAK	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
AT	Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov kontrole ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih lahko posplošimo na ustrezno populacijo .
OD	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja.
GPP	Najboljša klinična praksa.

Razvrstitev

1. Po etiologiji in patogenezi:
primarna debelost (alimentarno-konstitucionalni ali eksogeno-konstitucionalni) (v 95% primerov):
ginoid (spodnji tip, glutealno-femoralni);
android (zgornji tip, abdominalni, visceralni);
s posameznimi komponentami presnovnega sindroma;
z napredovalimi simptomi presnovnega sindroma;
s hudimi motnjami hranjenja;
s sindromom nočnega prehranjevanja;
s sezonskimi afektivnimi nihanji;
s hiperfagično reakcijo na stres;
s Pickwickovim sindromom;
s sekundarnimi policističnimi jajčniki;
s sindromom apneje v spanju;
· s pubertetno-mladostniškim dispituitarizmom.

2. Simptomatska (sekundarna) debelost (v 5% primerov):
Z ugotovljeno genetsko napako:
Kot del znanih genetskih sindromov z okvaro več organov;
· genetske okvare struktur, ki sodelujejo pri uravnavanju presnove maščob.
možganski:
(adiposogenitalna distrofija, Babinski-Pehkranz-Froelichov sindrom);
Tumorji možganov, drugih cerebralnih struktur;
širjenje sistemskih lezij, nalezljive bolezni;
Hormonsko neaktivni tumorji hipofize, sindrom "praznega" turškega sedla, sindrom "psevdotumorja";
na ozadju duševne bolezni.
endokrini:
Hipotiroid
Hipoovarij
pri boleznih hipotalamično-hipofiznega sistema;
pri boleznih nadledvične žleze.

3. Razvrstitev debelosti glede na potek bolezni:
· stabilen;
Progresivno
Residualno (ostali učinki po vztrajni izgubi teže).

4. Razvrstitev debelosti po indeksu telesne mase.
Stopnje debelosti glede na BMI:
Evropejci:
Debelost I. stopnja: BMI od 30 do 34,9;
Debelost II stopnje: BMI od 35 do 39,9;
Debelost III stopnje: BMI 40 in več.
Azijci:
Debelost I. stopnja: BMI od 25 do 28,94;
Debelost II stopnje: BMI od 29 do 32,9;
Debelost III stopnje: BMI 33 in več.
Debelost III stopnje imenujemo tudi patološka ali ekstremna debelost. To ime je klinično potrjeno, saj se pri bolnikih z morbidno debelostjo tveganje za zgodnjo smrt poveča za 2-krat v primerjavi s tistimi, katerih BMI je enak tistim, ki ustrezajo I. stopnji debelosti (glede na evropske študije).

Razvrstitev z oceno stopnje tveganja sočasnih bolezni

			Tveganje sočasnih bolezni
Stopnja debelosti	BMI kg/m2		OT (ženske) 80-88 cm OT (moški) 94-102 cm	OT (Ženske) ³88 cm OT (moški) ³102 cm
Prekomerna teža	25,0-29,9		povišan	visoka
Povprečje	30,0-34,9	Debelost I stopnje	visoko	Zelo visok
Zmerno	35,0-39,9	Debelost II stopnje	Zelo visok	Zelo visok
Ekstremno (morbidno)	³ 40	Debelost III stopnje	Izredno visoko	Izredno visoko

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI DIAGNOSTIKE

Diagnostična merila:
ITM je preprosto in zanesljivo presejalno merilo za ocenjevanje normalne, prekomerne telesne teže in debelosti.
Algoritem za diagnosticiranje debelosti, ki vključuje dve komponenti:
1) ocena BMI s popravkom za etnične značilnosti za identifikacijo posameznikov s povečano količino maščobnega tkiva;
2) prisotnost in resnost zapletov, povezanih z debelostjo.

Pritožbe:
prekomerna teža;
zvišanje krvnega tlaka;
težko dihanje med fizičnim naporom;
smrčanje v spanju
Povečano potenje
· Menstrualne motnje - pri ženskah, zmanjšana potenca pri moških - zaradi bolezni, povezanih z debelostjo.

Anamneza:
spremembe telesne teže v zadnjih 2 letih;
prehranjevalne navade, telesna aktivnost
jemanje zdravil (te informacije so potrebne za zgodnjo diagnozo prekomerne telesne teže, izbiro ustrezne taktike zdravljenja): kortikosteroidi, antipsihotiki, antidepresivi, peroralni kontraceptivi, hipoglikemična zdravila);
zgodnja srčno-žilna bolezen (miokardni infarkt ali nenadna smrt očeta ali drugega moškega sorodnika v prvi vrsti, starega ≤ 55 let, ali matere ali drugega sorodnika v prvi vrsti ženske, mlajšega od 65 let);
prepoznati in ovrednotiti vpliv bolezni, povezanih z debelostjo (sladkorna bolezen, hipertenzija, dislipidemije, bolezni srca in ožilja, dihal in sklepov, nealkoholna maščobna bolezen jeter, motnje spanja itd.).

Zdravniški pregled:
V fazi začetne obravnave bolnika je treba sprejeti naslednje ukrepe:
izračunati BMI (indeks telesne mase);
izmerite OD (obseg pasu);
Preglejte prisotnost papilarno-pigmentne degeneracije kože (acanthosis nigricans) kot znak insulinske rezistence;
oceniti resnost sočasnih bolezni in tveganje za razvoj KVB in sladkorne bolezni tipa 2:
a) ocena BMI;
b) ocena OT;
c) izračun srčno-žilnega tveganja:
− kajenje;
- AH (stopnja, trajanje, etiologija);
- LDL;
− HDL;
− glukoza v krvi (venska plazma);
− sečna kislina, kreatinin;
− družinska anamneza KVB;
- dodatni dejavnik tveganja je starost moških 45 let ali več, žensk 55 let in več (menopavza).
Rezultat OT: ³80-88 cm za ženske, ³94-102 cm za moške (glede na nacionalne standarde). Meritev OT je treba opraviti tudi z BMI 18,5-25 kg / m², ker. prekomerno odlaganje maščobe na trebuhu poveča srčno-žilno tveganje (CVR) in pri normalni telesni teži. Z BMI³35 kg / m² - merjenje FROM je nepraktično.
BMI³30 kg/m² ali BMI³25 kg/m², vendar OT³80 cm pri ženskah, OT³94 cm pri moških in ima ³2 RF. Za to kategorijo bolnikov je izguba teže ključ do ohranjanja zdravja. V tej fazi je treba določiti prioritete za tega bolnika – kaj je na prvem mestu pri zdravljenju, na primer opustitev kajenja je za določene bolnike pomembnejša od takojšnje izgube teže. Ocena bolnikovega psihološkega stanja, njegove motivacije in želje po izgubi teže.

Laboratorijske raziskave:
· biokemična analiza krvi: skupni holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, sečna kislina.
Test tolerance za glukozo: z zvišanjem glukoze na tešče nad 5,6 mmol/l, obremenjeno družinsko anamnezo sladkorne bolezni, posredne znake insulinske rezistence.

Instrumentalne raziskave:
· EKG(izključite ishemične spremembe, motnje ritma, EKG znake miokardnega infarkta);
· Doppler - ehokardiografija s študijo značilnosti transmitralnega krvnega pretoka in oceno lokalne kinetike miokarda;
· Holter EKG spremljanje(odkrivanje klinično pomembnih aritmij in prevodnih motenj, vključno z diagnostično pomembnimi premori);
Če sumite na IHD - stresni test, v primeru fizične nezmožnosti izvršbe;
Pacient obremenitvenega testa je pokazal farmakološke stresna ehokardiografija;
· MRI možganov (turško sedlo) -če sumite na patologijo hipotalamično-hipofiznega sistema;
· EGDS: glede na indikacije;
· Ultrazvok trebušnih organov: glede na indikacije;
· Ultrazvok ščitnice: glede na indikacije.

Indikacije za specialistično posvetovanje:

specialist	cilj
terapevt/kardiolog	razjasnitev splošnega somatskega stanja, prisotnost srčno-žilnih dogodkov
endokrinolog	izključitev debelosti, povezane z endokrinimi boleznimi;
nevrolog/nevrokirurg	za bolnike z anamnezo travmatske poškodbe možganov, nevroendokrinih bolezni
oftalmolog	bolniki z arterijsko hipertenzijo, prisotnost možganskih tumorjev, posledice travmatske poškodbe možganov
kirurg	rešiti vprašanje kirurškega zdravljenja debelosti (v republiških zdravstvenih organizacijah z morbidno obliko)
ginekolog	v primeru kršitve plodnosti, prisotnost znakov sindroma policističnih jajčnikov
psihoterapevt	bolniki z motnjami hranjenja (napadi kompulzivnega prehranjevanja v določenih časovnih intervalih, pomanjkanje občutka sitosti, jemanje velikih količin hrane brez občutka lakote, v stanju čustvenega nelagodja, motnje spanja z nočnimi obroki v kombinaciji z jutranjo anoreksijo);
genetik	ob prisotnosti znakov genetskih sindromov
revmatolog	V prisotnosti sočasne patologije sklepov, zlasti osteoartritisa

Diagnostični algoritem:(shema)

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih študij:
Za diferencialno diagnozo primarne in sekundarne debelosti se hormonske študije izvajajo ob prisotnosti pritožb in kliničnih manifestacij različnih endokrinopatij.

Pritožbe	Inšpekcija	endokrinopatija	Diagnostične metode
Splošna šibkost, letargija, zaspanost, mrzlica, edem, izguba apetita, zaprtje, spolna disfunkcija, bradikardija	Hiperstenična postava, zabuhlost obraza, edematozen jezik z odtisi zob, pridušeni srčni toni	Primarni hipotiroidizem	TSH, svT4, ultrazvok ščitnice
Prerazporeditev trebušne slinavke (velik trebuh, tanke roke, noge), pordelost obraza, vijolične strije, zvišan krvni tlak, glavoboli, depresivno razpoloženje	Androidna porazdelitev maščobe, matronizem, hiperpigmentacija naravnih kožnih gub, bordo strije, pustularne kožne lezije, vztrajno zvišanje krvnega tlaka, motnje presnove ogljikovih hidratov	Sindrom hiperkortizolizma	ACTH, kortizol v krvi, 24-urno izločanje kortizola z urinom, mali/veliki deksametazonski test, ultrazvok (CT/MRI) nadledvične žleze, MRI ali CT hipofize
Menstrualne motnje, amenoreja, izcedek iz bradavic pri ženskah, zmanjšana potenca, libido, neplodnost, ginekomastija	galaktoreja	Sindrom hiperprolaktinemije	Prolaktin, CT/MRI s kontrastom hipofize, ultrazvok jajčnikov maternice pri ženskah, prostate pri moških
Zmanjšana potenca, libido, neplodnost, povečanje prsi, zmanjšana mišična masa pri moških	Evnuhoidni tip telesa, zmanjšan turgor kože, ohlapnost mišic, ginekomastija, nerazvitost zunanjih spolnih organov	Sindrom hipogonadizma (primarni/sekundarni)	Testosteron, LH, FSH, estradiol, GSPP, ultrazvok dojk, rtg lobanje (stranski pogled), posvet z andrologom
Menstrualne nepravilnosti, amenoreja, čezmerna poraščenost pri ženskah	Android tip telesa, hirzutizem, virilizacija	Sindrom hiperandrogenizma	LH, FSH, SHBG, testosteron, 17-OP, ultrazvok male medenice, nadledvične žleze, posvet z ginekologom

Zapleti/bolezni, povezani z debelostjo, njegove negativne posledice pa so:
DM tipa 2;
IHD;
nezadostnost krvnega obtoka;
· arterijska hipertenzija;
sindrom obstruktivne apneje v spanju;
osteoartritis;
maligni tumorji posameznih lokalizacij;
Nekatere reproduktivne motnje
· holelitiaza;
nealkoholni steatohepatitis;
psihološka neprilagojenost;
socialna neprilagojenost.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje brez zdravil:
Celotno obdobje zdravljenja je razdeljeno na 2 stopnji: zmanjšanje (3-6 mesecev) in stabilizacijo (6-12 mesecev) telesne teže. Skupno delo zdravnika in bolnika je ključ do uspeha. Na tej stopnji je treba razviti strategijo zdravljenja: nekateri bolniki nočejo zmanjšati telesne teže, za njih je metoda izbire preprečiti nadaljnje povečanje telesne mase. Glavne sestavine zdravljenja so: prehrana, vadba in vedenjska terapija.
1) Rešitev vprašanja: kakšno zdravljenje bolnik potrebuje?
a) prehranski nasveti, telesna dejavnost, vedenjska terapija [B]
b) prehrana + zdravila
c) dieta + kirurško zdravljenje
2) Ugotovite, kako motiviran je bolnik? Kakšen rezultat želi doseči? Koliko truda ste pripravljeni vložiti?
3) Izbira optimalne prehrane. Prehranjevalni sistem, ki ga priporoča WHO, vključuje zmanjšanje skupnih kalorij in omejitev maščobe na 25-30 % celotnega vnosa kalorij. Spremembe v prehrani se uvajajo postopoma, ob upoštevanju bolnikovih prehranjevalnih navad (nacionalnih značilnosti), izračuna se dnevna energijska potreba (primanjkljaj 600 kcal / dan: 1000 - 1200 kcal za ženske, 1000-1500 kcal za moške). Z občutkom lakote je možnih + 100 kcal. [A]
4) Skupna (zdravnik + pacient) izbira načina aerobne telesne dejavnosti (vrsta, pogostost, intenzivnost - se izberejo individualno. Priporočena norma je 225-300 min / teden, kar ustreza 45-60 min 5 r / teden) . [B]

Spremembe prehrane (A)	Telesna dejavnost (A/B)	Psihološka podpora (B)
izračunajte dnevno energijsko potrebo (zmanjšanje dnevnih kalorij za 600 kcal povzroči izgubo teže 0,5 kg/teden) primer: 1000-1200 kcal za ženske, 1000-1500 kcal za moške). Z občutkom lakote morda + 100 kcal Energijska vrednost nizkokaloričnih diet (NCD) je 800-1200 kcal na dan. Diete, ki zagotavljajo 1200 kcal ali več na dan, so razvrščene kot hipokalorične uravnotežene diete ali uravnotežene diete s pomanjkanjem. Diete, ki zagotavljajo manj kot 1200 kcal energije na dan (5000 kJ), lahko povzročijo pomanjkanje mikrohranil, kar lahko negativno vpliva na prehransko stanje in rezultate zdravljenja.	povečanje dnevne aktivnosti (hoja in kolesarjenje namesto uporabe avtomobila, vzpenjanje po stopnicah namesto uporabe dvigala itd.). Bolnike je treba spodbujati in jim pomagati, da povečajo dnevno telesno aktivnost. V skladu z veljavnimi priporočili bi morali ljudje vseh starosti izvajati vsaj 30-60 minut zmerno intenzivne telesne dejavnosti (na primer aktivna hoja) večino dni v tednu ali vse dni ali 150 minut na teden (5 dni). za 30 minut)	Kognitivno vedenjska terapija (CBT) vključuje tehnike, katerih cilj je pomagati pacientu spremeniti njegovo/njeno globoko razumevanje misli in prepričanj o uravnavanju telesne teže, debelosti in njenih posledicah; te tehnike se osredotočajo tudi na vedenje, ki spodbuja uspešno hujšanje in vzdrževanje teže. CBT vključuje več komponent, kot so samonadzor (beleženje zaužitih živil), tehnike nadzora samega procesa prehranjevanja, nadzor dražljajev, kognitivne in sprostitvene tehnike.

Zdravljenje: z BMI ³ 30 kg / m2 in odsotnostjo spremljajočih bolezni, pa tudi z ITM ³ 28 kg / m2 in prisotnostjo bolezni, povezanih z debelostjo, če so prehrana, telesna vadba in vedenjska terapija neučinkoviti, se priporoča dodatna terapija z zdravili .

Zdravilna Zdravila/oznaka ATC

Mehanizem delovanja/odmerjanje

Globalne smernice WGO Debelost

Svetovalec:

• Elisabeth Mathus-Vliegen (Nizozemska)

Strokovnjaki:

• Pedro Kaufmann (Urugvaj)
• Eve Roberts (Kanada)
• Gabriele Riccardi (Italija)

1. Debelost: koncept
2. Slikanje po svetu
3. Debelost in tveganje za nastanek bolezni
4. Vrednotenje debelih bolnikov
5. Zdravljenje: življenjski slog
6. Farmakoterapija
7. Druge možnosti zdravljenja
8. Zdravljenje: operacija
9. Zdravljenje: sheme in povzetek
10. Kaskade

1. Debelost: pojem

Uvod in povzetek

• Debelost se vse bolj širi po svetu v vseh starostnih skupinah.
• Debelost je vzrok (in pogosto predhodnik) različnih kroničnih bolezni.
• Nedebelost lahko pomaga preprečiti razvoj različnih kroničnih bolezni; preprečevanje debelosti je boljša metoda kot poskus nadzora nad njo. Kot družba si moramo prizadevati za reševanje vprašanja preprečevanja debelosti pri otrocih in odraslih.
• Debelost je treba zdraviti, da se prepreči razvoj komorbidnih stanj in, če so prisotne, da se razvijejo boljše prakse upravljanja.
• Socialnih in psiholoških vidikov debelosti ne gre prezreti, zlasti v povezavi s preprečevanjem debelosti pri otrocih. To je zelo pomembno tudi za odrasle debele bolnike (skupaj s potrebo po preprečevanju diskriminacije, stigmatizacije, zasmehovanja in pomanjkanja volje).
• Potrebne so raziskave na področju epidemiologije, fizioloških mehanizmov za nadzor telesne teže, patofiziologije debelosti. Strategije zdravljenja lahko privedejo tudi do napredka pri obvladovanju debelih bolnikov po vsem svetu.

Nekaj ​​vprašanj in ključnih točk pri vodenju bolnika

Nekatera vprašanja

Debelost je eden najpomembnejših zdravstvenih problemov tako v razvitih kot v državah v razvoju. Pogosto je povezana z resnimi komorbidnostmi. Debelost pomembno vpliva na državni proračun za zdravstveno varstvo in ima stranske učinke na pričakovano življenjsko dobo.

Medtem ko je izguba teže (tj. razrešitev debelosti) pomembna končna točka zdravljenja, so za posameznega bolnika pomembnejši vmesni cilji, npr. pri gibljivosti sklepov. V večini primerov je znatna izguba teže združena z olajšanjem ali boljšim nadzorom sočasnih bolezni.

Kakšen je dolgoročni rezultat sprememb življenjskega sloga, prehrane, operacije ali kombinacije obojega? Kako ravnati s kulturnimi dejavniki?

Kdaj se zdravljenje lahko šteje za neučinkovito in kdaj (pri kakšnem indeksu telesne mase) je treba uporabiti druge terapije? Ali je treba razmisliti o operaciji pri bolnikih z indeksom telesne mase (ITM) med 30 in 35? Večina praktičnih smernic kaže, da kirurško zdravljenje ni potrebno, če je ITM<35.

• Obstruktivna apneja med spanjem: nočna pulzna oksimetrija ali standardna študija spanja
• srčne funkcije

Rentgen prsnega koša

elektrokardiografija

Dodatni diagnostični testi

• Ocena srčno-žilnega sistema
• Presejalni test za raka
• Presejanje sekundarnih vzrokov:

Cushingov sindrom

hipotiroidizem

Bolezen hipotalamusa

5. Zdravljenje: življenjski slog

diete

Nedavna metaanaliza je povzela trenutne trende (tabela 7).

Tabela 7. Metaanaliza diet za podporo hujšanju: 29 študij z obdobjem spremljanja najmanj 2 leti

	Dinamično opazovanje (leta)	Raziskovanje (štetje)	Zmanjšanje teže (kg)	PSV (kg)	PSV (%)	Zmanjšanje teže (%)

GDM = hipoenergijska uravnotežena dieta, VED = zelo nizkokalorična dieta, PSV = vzdrževanje izgube teže

Vir: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001; 73: 579–83.

Dolgotrajna uporaba diet zahteva nadaljnje študije; trenutno razpoložljivi podatki so prikazani v tabeli 8.

Tabela 8. Dolgoročna učinkovitost diet v 17 študijah, ki so vključevale 3030 bolnikov z obdobjem spremljanja vsaj 3 leta in manj kot 50 % bolnikov se je umaknilo iz študije. Povprečno trajanje spremljanja je bilo 5 let (razpon 3–14 let) pri 2131 bolnikih (70 %) z ohranitvijo celotne izgube teže ali največjim zmanjšanjem za 9–11 kg od začetne izgube teže.

		Meje
Primarna izguba teže (povprečje)
Uspešno vzdrževanje telesne teže
Vpliv diete primarnega zdravljenja + skupinske terapije
Samo dieta
Dieta + vedenjska terapija
Vpliv energijske ravni primarne prehrane ONKD (300-600 kcal)
Standardna prehrana (800-1800 kcal)
Vpliv intenzivnosti dinamičnega opazovanja Aktiven pristop
Pasivni pristop
ONCD + vedenjska terapija + aktivno spremljanje

ONCD - zelo nizkokalorična dieta

Vir: Ayyard in Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.

Najmanjša energijska potreba za bolnika z normalno težo, ki počiva v postelji, je približno 0,8 kcal/min (1150 kcal/dan).

• To ohranja telesno temperaturo, delovanje srca in drugih organov ter obnavljanje tkiv.
• Visoka stopnja telesne dejavnosti lahko poveča porabo energije za 4- do 8-krat
• Na splošno normalna odrasla oseba potrebuje vnos približno 22-25 kcal/kg hranil za vzdrževanje 1 kg telesne teže.

Da bi shujšali, mora biti vnos energije manjši od njene porabe.

• Predvidena izguba teže: 0,5 - 1,0 kg na teden na podlagi kaloričnega primanjkljaja 500 - 1000 kcal/dan brez spremembe telesne dejavnosti
• Na splošno diete, ki vsebujejo manj kot 800 kcal/dan, niso priporočljive.

Nizkokalorične diete vključujejo:

• Zelo nizka (manj kot 800 kcal/dan)

Uporablja se le, če je potrebna velika izguba teže

Potreben zdravniški nadzor

• Nizka (800 - 1500 kcal / dan)
• Zmerno (približno 500 kcal manj kot v običajni dnevni prehrani)
• Zmanjšanje energijskega vnosa lahko dosežemo bodisi z zmanjšanjem apetita bodisi z znižanjem energijske gostote hrane, kar vodi tudi v hujšanje. Vendar so za določitev dolgoročnih učinkov te tehnike na telesno težo potrebne bolj nadzorovane intervencijske študije.

Dieta z nizko vsebnostjo maščob

Uporaba takšne diete je še vedno sporna, čeprav epidemiološki in okoljski podatki kažejo na povezavo med zmanjšanim vnosom maščob in stabilizacijo oziroma zmanjšanjem telesne teže.

• Dieta z nizko vsebnostjo maščob:<30% общей калорийности исходит от жиров
• Dieta z zelo nizko vsebnostjo maščob: Zmanjšanje maščob<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

Dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov

Ta dieta kaže boljše rezultate pri 6 mesecih kot dieta z nizko vsebnostjo maščob, vendar do 12 mesecev razlika ni več opazna.

• <60 г углеводов в сутки.
• Številne diete (kot sta Atkinsova in South Beach) se začnejo z<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

Prehrana z veliko vlakninami (stročnice, zelenjava, bel kruh)

Dieta z nizkim glikemičnim indeksom (LGI) ali nizka glikemična obremenitev

Zmanjšanje glikemične obremenitve diete je lahko učinkovita metoda hujšanja.

• Dieta NHI izboljša lipidni profil in jo je mogoče enostavno vključiti v bolnikov življenjski slog.
• Študije so pokazale, da je mogoče telesno težo, skupno maso telesne maščobe, BMI, skupni holesterol in LDL znatno zmanjšati z dieto NGI.
• Nedavni sistematični pregled, ki ga je izvedel Cochrane, je ugotovil, da jo ljudje s prekomerno telesno težo in debeli ljudje učinkoviteje zmanjšajo z dieto z GI kot z visokim glikemičnim indeksom ali drugimi dietami. Prav tako izboljša profil tveganja za bolezni srca in ožilja.
• Za določitev dolgoročnih učinkov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov so potrebne nadaljnje študije.

Dieta z visoko vsebnostjo maščob

V randomiziranih preskušanjih se je pokazalo, da nadomeščanje ogljikovih hidratov z beljakovinami v dieti z zmanjšanim vnosom kalorij zmanjša telesno težo.

• Visoko beljakovinske diete običajno vsebujejo veliko maščob
• Bistvo diete je, da lahko beljakovine povečajo sitost, povečajo s hrano povezano termogenezo, vzdržujejo telesno težo in zmanjšajo energijsko učinkovitost.

Posebne komercialne diete

V randomiziranih preskušanjih so te diete pokazale podobno izgubo maščobe in telesne teže, podobno znižanje krvnega tlaka in majhno razliko v smislu učinkov na skupni holesterol in glukozo na tešče.

• Mediteranska prehrana (sadje in zelenjava, oljčno olje, oreščki, rdeče vino, zelo malo surovega mesa, ribe)
• Atkinsova dieta (omejitev ogljikovih hidratov)
• Cona (40% ogljikovih hidratov, 30% maščob, 30% beljakovin)
• Spremljanje telesne teže ali drugi podobni programi (omejevanje kalorij)
• Ornisheva dieta (10% omejitev maščob)
• Dieta Rosemary Conley

Potencialni dodatki k učinkoviti dietni terapiji

• Uporaba nadomestkov obrokov - povečana izguba teže v randomiziranih preskušanjih
• Vključevanje nutricionistov - pomaga zmanjšati telesno težo v ambulantnem okolju
• Zajtrk
• Dodatne vlaknine
• Telesna aktivnost je priporočljiva kot sredstvo za hujšanje, zlasti v kombinaciji s spremembo prehrane.
• Kombinacija povečane telesne dejavnosti z omejitvijo kalorij povzroči večjo izgubo teže in spremembe v telesni konfiguraciji (maščoba v primerjavi z mišicami) kot samo dieta ali telesna aktivnost.
• Telesna aktivnost je povezana z zmanjšanim tveganjem za bolezni srca in ožilja, tudi če ni izgube teže.

Zmanjšuje količino trebušne maščobe in vpliva na inzulinsko rezistenco.

Zvišuje raven HDL v plazmi, znižuje trigliceride in krvni tlak.

Telesna vadba za odpornost lahko spremeni obliko postave

Odrasli bi si morali zastaviti dolgoročni cilj vsaj 30 minut zmerne telesne dejavnosti na dan

Telesna aktivnost je napovednik vzdrževanja telesne teže.

Vedenjske spremembe in strokovni nasveti

Vedenjska terapija (tabela 9) lahko vodi do 8-10 % izgube teže v 6 mesecih.

Tabela 9. Vedenjska terapija: objavljeni rezultati raziskav 1990-2000

RCT – Randomizirana kontrolirana preskušanja, USPSTF – Delovna skupina za preventivne storitve Združenih držav

Viri: Wing RR, »Vedenjski pristopi k zdravljenju debelosti«, v: Bray GA, Bouchard C, James WPT, uredniki, Handbook of obesity, 2. izdaja. (New York: Dekker, 1998), str. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Kirurgija za debelost in sorodne bolezni 2005; 1: 120–2.

• Psihološka podpora, predvsem vedenjske in vedenjsko-kognitivne strategije, pospešuje hujšanje
• Večinoma je koristno v kombinaciji z dieto in telesno vadbo
• Dolgoročni vzdrževalni programi lahko zagotovijo trajne vedenjske spremembe za pomoč pri pridobivanju telesne teže
• Psihoterapevtski pristopi, kot sta sprostitvena terapija ali hipnoterapija, niso pokazali pozitivnega učinka

Vedenjska terapija se večinoma izvaja individualno ali v manjših skupinah 6 mesecev tedensko. Njene ključne lastnosti:

• Postavljanje ciljev in svetovanje glede prehrane
• Samonadzor – z dnevnikom prehrane, ki ga izpolni bolnik
• Nadzor spodbude
• Kognitivno prestrukturiranje - zavestno vedenje v prehranjevalnih in prehranskih navadah
• Preprečevanje recidivov

6. Farmakoterapija

Uvod

Zdravila imajo na splošno le omejeno vlogo pri zdravljenju debelosti. Zdravila, namenjena za ta namen, so količinsko in učinkovito omejena (tabela 10). Vendar pa lahko zdravila za hujšanje pomagajo bolnikom sprejeti spremembe življenjskega sloga in vodijo do klinično pomembnega in učinkovitega zmanjšanja simptomov, dejavnikov tveganja in izboljšane kakovosti življenja. Zdravnik mora razumeti koristi in tveganja, povezana z uporabo teh zdravil, da lahko izbere pravo zdravilo.

Študije delovanja zdravil večinoma zajemajo kratko časovno obdobje. Podatki o dolgoročni učinkovitosti niso bili objavljeni. Večina raziskav zajema obdobje 1-2 let. Po tem času so ukinili vsa zdravila in ker je debelost neozdravljiva bolezen, se po prekinitvi inzulinske terapije ponovi tako kot sladkorna bolezen.

V randomiziranih preskušanjih zdravil, ki jih je odobrila ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA), v kombinaciji s spremembami življenjskega sloga v primerjavi s placebom in samo spremembami življenjskega sloga je bilo dokazano, da se je izguba teže od izhodiščne vrednosti z zdravili povečala za 3 - 5 %.

• Zmanjšanje dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja je povezano predvsem s količino izgube teže
• Merila za farmakološko zdravljenje v kombinaciji s spremembami življenjskega sloga za zmanjšanje telesne teže in preprečevanje povečanja telesne mase:

ITM > 30

ITM > 27 s spremljajočimi boleznimi

Tabela 10. Zdravila, predpisana za hujšanje

FDA - Ameriška agencija za hrano in zdravila, RCT - randomizirano kontrolirano preskušanje, LDL - lipoproteini nizke gostote, Snovi, nadzorovane po shemi IV - v skladu z Zakonom o nadzorovanih snoveh (1970) ZDA

• Randomizirana preskušanja so pokazala 3-4-odstotno povečanje izgube teže v primerjavi s placebom (zdravila v Evropi niso več na voljo).
• Adrenergični stimulansi povečajo sproščanje norepinefrina v določenih predelih možganov, kar povzroči zmanjšanje vnosa hrane. Podatkov o učinkovitosti in varnosti zdravil pa je le malo.
• Pri bolnikih, ki so nagnjeni k zvišanju ali prejemajo antihipertenzivno zdravljenje, je treba skrbno spremljati krvni tlak.
• Obstaja potencialno (čeprav nizko) tveganje za odvisnost od drog (droge so razvrščene s strani Agencije za boj proti drogam v ZDA kot nadzorovane snovi s seznama IV).
• Odobreno samo za kratkotrajno uporabo; omejeni dokazi kažejo, da so stimulansi lahko učinkoviti več kot 10 let.

Vitamin B12

Vitamini A, E, K, topni v maščobi

Psihološki dejavniki, ki vplivajo na izid operacije

• Motnje v prehranjevalnih navadah (kot je prehranjevanje ponoči)
• Zloraba nekaterih živil
• Nizek socialno-ekonomski status
• Omejena socialna podpora
• Nerealna pričakovanja kirurškega zdravljenja
• Psihiatrične težave: večina bolnikov, ki so podvrženi bariatričnim posegom, ima eno ali več psihiatričnih motenj.

Bolniki pogosto potrebujejo ponovni sprejem ali operacijo zaradi zapletov ali zdravljenja osnovnih bolezni. To tveganje zahteva multidisciplinarno oceno, ki vključuje naslednje:

• Terapevtska ocena
• Kirurško vrednotenje
• Prehranska ocena
• Psihološka ocena

rezultate

Rezultat za bolnika:

• Potencialna korist bariatrične kirurgije pri zmerno debelih bolnikih (ITM 30–35) ostaja nejasna. Ena randomizirana raziskava je pokazala pomemben učinek kirurškega zdravljenja z želodčnim trakom v primerjavi z medicinsko terapijo in spremembo vedenja.
• Varnost in učinkovitost laparoskopskega želodčnega traku (LGB) je bila dokazana pri kirurškem zdravljenju maligne debelosti v kratkem času. Nedavne študije LBJ na Švedskem so pokazale, da je metoda učinkovita pri povprečni trajni izgubi teže >50 % po 8 letih po operaciji s sprejemljivo nizko obolevnostjo.
• Ni zagotovo znano, ali so bolniki z izjemno hudo debelostjo primerni kandidati za bariatrično operacijo.

- Pri teh bolnikih je lahko operativno tveganje večje in kirurški dostop otežen ali celo nemogoč. Bolniki z ITM ≥ 70 imajo lahko tudi povečano tveganje za umrljivost
- Za debele bolnike je lahko bariatrični poseg tvegan, vendar je tveganje, da ostanejo prekomerno težki, verjetno večje od tveganja operacije. To vprašanje ostaja nejasno, dokler ne bodo na voljo rezultati nadaljnjih študij.

• Učinkovitost bariatričnih postopkov je različna, dolgoročnih podatkov pa je le malo:

Ni bilo velikih randomiziranih preskušanj, ki bi primerjali trenutno razpoložljive bariatrične postopke z medicinskim zdravljenjem hude debelosti.

Študija Swedish Obesity Patients (SOS) je pokazala, da so bile spremembe v telesni teži bistveno večje v skupini bolnikov, ki so bili operirani, kot v kontrolni skupini. Vendar je bilo podaljšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov v študiji SOS skromno.

Na splošno se zdi, da je izguba teže pri malabsorpcijskih postopkih večja kot pri samo restriktivnih postopkih.

Po bariatričnih kirurških posegih so opazili izboljšanje stanja, povezanega z debelostjo, vključno s sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo, hipertenzijo in apnejo v spanju.

Podatki SOS kažejo, da so nekateri od teh učinkov, čeprav pomembni, manj izraziti po 10 letih v primerjavi z 2 leti.

9. Zdravljenje: sheme in zbirni zaključek

Vodenje debelega bolnika

• Zagotovite optimalno zdravstveno oskrbo bolnikov z debelostjo:

Zagotoviti spoštovanje medicinskega osebja do pacienta

Zagotoviti bolniku enako raven oskrbe kot vsakemu drugemu bolniku, zagotoviti splošne preventivne ukrepe, spremljanje in možnost zdravljenja trenutnih bolezni.

• Ohranite zdravo vedenje in samozavest, tudi če ne izgubite teže:

Zabeležite odčitke tehtanja brez komentarja

Vprašajte bolnike, ali bi radi razpravljali o svoji teži ali zdravstvenem stanju

Upoštevajte prisotnost ovir med zdravstvenimi delavci – na primer prepričanje, da je debelost v glavnem posledica bolnikove šibke volje

• Določite razred debelosti - stopnjo prekomerne teže:

Ocenite splošno povečanje telesne teže in centralno debelost - izračunajte ITM in izmerite obseg pasu

• Ocenite sočasne bolezni in status tveganja
• Ali je indicirano hujšanje?

Preprečite nadaljnje pridobivanje telesne teže

Preprečite zaplete debelosti

Cilj je učinkovito vplivati ​​na razvoj zapletov, povezanih z debelostjo, z zmanjševanjem prekomerne telesne teže, vzdrževanjem minimalne teže in obvladovanjem povezanih dejavnikov tveganja.

Ocenjevanje pacientovih pričakovanj od zdravljenja

• Ocenjevanje pacientove pripravljenosti za razumevanje:

Razlogi in motivacija za hujšanje

Prejšnji poskusi hujšanja

Pričakuje se podpora družine in prijateljev

Razumevanje tveganj in koristi

Odnosi s telesno dejavnostjo

Čas zdravljenja

Morebitne ovire pri prilagajanju bolnikov na spremembe

S pacientom se pogovorite o njegovih željah glede prehrane in telesne dejavnosti

• Izbira najboljše metode zdravljenja:

Pogovor o cilju telesne dejavnosti z bolnikom

• Ali je bolnik kandidat za kirurško zdravljenje?

BMI 40 ali več

ITM 35 ali več v kombinaciji s sočasnimi boleznimi

Huda apneja v spanju

Kardiomiopatija, povezana z debelostjo

Huda sladkorna bolezen

Hude poškodbe sklepov

Neuspeh medicinskega nadzora telesne teže. Bolnik je moral v preteklosti poskušati shujšati

Ni zdravstvenih ali psiholoških kontraindikacij

Brez tveganja ali sprejemljivo tveganje za kirurško zdravljenje

Pacient mora biti v celoti informiran o možnih tveganjih in rezultatih operacije, razumeti bistvo posega in z njim povezana tveganja ter biti močno motiviran za sprejemanje pooperativnega režima.

Medikamentozno in kirurško zdravljenje naj izvaja multidisciplinarni tim zdravnikov z izkušnjami na področju bariatrične kirurgije, pooperativnega in dinamičnega spremljanja bolnika.

• Odločite se za medicinsko hujšanje

Orlistat: v kombinaciji z dnevno multivitaminsko terapijo (lahko povzroči malabsorpcijo vitaminov, topnih v maščobah). Obvestite pacienta o možnih stranskih učinkih.

Z dobrim nadzorom krvnega tlaka

• Rimonabant (če ga odobrijo nacionalni zdravstveni organi)

Če imate presnovni sindrom

Zdravljenje z zdravili lahko služi le kot dodatek k programu, ki vključuje dieto, telesno aktivnost in vedenjsko terapijo.

• Zdravljenje sočasnih bolezni:

Hipertenzija: znižanje visokega krvnega tlaka

Sladkorna bolezen tipa 2: znižanje povišanega krvnega sladkorja

• Dislipidemija:

Znižanje skupnega holesterola, LDL in trigliceridov

Povečanje ravni HDL s povečano telesno aktivnostjo

• Z bolnikom se pogovorite o strategiji za vzdrževanje telesne teže
• Spodbujajte bolnika, da se drži realnih ciljev
• Dokumentiranje bolnikovega stanja se je izkazalo za eno najuspešnejših vedenjskih tehnik za hujšanje in vzdrževanje:

Evidenca vnosa hrane in porabe energije

Nadzor telesne teže (vsaj enkrat na teden)

• Prehrana z nizko vsebnostjo maščob in veliko vlakninami
• Telesna aktivnost v skladu s trenutnim stanjem in sočasnimi boleznimi, povezanimi z debelostjo:

Tečaji v telovadnici

Razvijanje domače aerobike in krepitev vzdržljivosti

Rezultat zdravljenja

Splošno:

• 5-10-odstotna izguba teže lahko pomembno vpliva na ugodne spremembe obsega pasu, krvnega tlaka, citokinov v obtoku in (različno) ravni glukoze, trigliceridov in HDL na tešče.
• Če je izguba telesne mase v prvih 6 mesecih zdravljenja manjša od 5 %, je treba razmisliti o spremembi terapije.
• Za napovedan uspeh zdravljenja je potrebna želja bolnika po izgubi teže.

Spremembe življenjskega sloga. Študije so pokazale, da v primerjavi s standardnim zdravljenjem spremembe življenjskega sloga:

• Bistveno zmanjšajo telesno težo in zmanjšajo tveganje za srčno-žilne zaplete
• Imajo pozitiven učinek, ki se ohranja 3 leta

Telesna aktivnost brez zmanjšanja vsebnosti kalorij v prehrani vodi do omejenih rezultatov izgube teže.

Kombinirano zdravljenje. Spremembe prehranjevalnih navad in življenjskega sloga skupaj z zdravljenjem z zdravili povzročijo skromno izgubo teže in lahko izboljšajo označevalce srčno-žilnih zapletov, čeprav so ti ukrepi učinkoviti predvsem pri že obstoječih srčno-žilnih zapletih.

Ohranite hujšanje

V telesu obstaja veliko mehanizmov za spreminjanje energijskega ravnovesja in povrnitev prvotne telesne teže. Izguba teže povzroči zmanjšanje porabe energije v telesu, kar preprečuje vzdrževanje teže. Na žalost je nezmožnost vzdrževanja zmanjšane telesne teže pogosta težava.

Medtem ko je kratkoročna izguba teže odvisna od zmanjšanja vsebnosti kalorij v hrani, je ohranjanje doseženih rezultatov odvisno od stopnje telesne aktivnosti. Za večino ljudi je dolgoročni učinek še vedno težko oceniti, trenutno razpoložljiva zdravila za zdravljenje debelosti pacientom ne nudijo dovolj podpore, da bi spremenili življenjski slog.

Napovedni dejavniki za vzdrževanje izgube teže vključujejo:

• Uživanje živil z nizko vsebnostjo maščob, bogatih z vlakninami in beljakovinami
• Pogosto spremljanje telesne teže in vnosa hrane
• Visoka stopnja telesne aktivnosti
• Dolgotrajen stik med bolnikom in zdravnikom
• Izguba teže več kot 2 kg v 4 tednih
• Pogosto/redno obiskovanje programa hujšanja
• Bolnikovo zaupanje, da je telesno težo mogoče nadzorovati
• Vedenjske spremembe (lahko pomaga)

Zaščitni dejavniki pred ponovnim povečanjem telesne teže: poraba približno 2500 kcal/teden, bodisi z:

• Zmerno aktiven približno 80 minut na dan (hitra hoja)
• Močna telesna aktivnost 35 minut na dan (tek) Metode zdravljenja in podpore:
• Poliklinični pogoji
• Komercialni programi
• Spletni programi za hujšanje

Tveganje izgube teže

Nekatere študije so pokazale, da namerno hujšanje zmanjša umrljivost, medtem ko je nenamerno hujšanje povezano s povečanim tveganjem smrti.

Zaradi povečanega dotoka holesterola skozi žolčni sistem lahko izguba teže poveča tveganje za nastanek holelitiaze. Diete z nizko vsebnostjo maščob, ki spodbujajo krčenje žolčnika, lahko zmanjšajo to tveganje.

Počasno hujšanje - na primer 0,5 - 1,0 kg na teden - se je izkazalo kot profilaktično sredstvo proti nastajanju žolčnih kamnov v primerjavi z bolniki z višjo stopnjo hujšanja. Izguba teže z dodatnim želodčnim trakom povzroči enako pojavnost žolčnih kamnov kot pri splošni populaciji.

10. Kaskade

Stopnje ukrepanja in možnosti obvladovanja debelih bolnikov

Kateri pristopi k zdravljenju debelosti ali njenemu preprečevanju (Tabela 11) so odvisni od virov? Vsi, ki sodelujejo pri obvladovanju debelosti, morajo delovati globalno, regionalno ali lokalno. Prekomerna telesna teža in debelost ter povezane komorbidnosti so na splošno primerni za preventivne ukrepe.

Individualni nivo. Bolnik se mora izogibati energijsko bogati hrani, omejiti vnos alkohola, se mora zavedati nezasičenih učinkov kalorično bogate hrane, kot so maščobe in alkohol (alkohol dodatno zavira apetit), in se zavedati sposobnosti, da povzroči sitost. in varnost beljakovin, ki jim sledijo kompleksni ogljikovi hidrati.

• Ohranjajte energijsko ravnovesje in vzdržujte normalno telesno težo
• Omejite vnos energijsko bogate hrane, ki vsebuje maščobe, in namesto nasičenih preklopite na nenasičene maščobe.
• Povečajte uživanje sadja in zelenjave, pa tudi stročnic in žit
• Omejite vnos sladkorjev (zlasti v pijačah)
• Povečajte telesno aktivnost

Vlade, mednarodni partnerji, civilna družba in nevladne organizacije ter zasebni sektor bi morali:

• Ohranjajte zdravo okolje
• Naredite možnosti bolj zdrave prehrane dostopnejše in cenejše
• Spodbujati in spodbujati telesno dejavnost Živilska industrija bi morala:
• Zmanjšajte vsebnost maščob in sladkorja v živilih ter zmanjšajte velikost porcij
• Dosledno uvajati inovativna, zdrava in hranljiva živila (nizkoenergijska, bogata z vlakninami, funkcionalna živila)
• Ponovno preglejte trenutne tržne strategije za izboljšanje zdravja po vsem svetu

Tabela 11. Odločitveno drevo pri zdravljenju prekomerne telesne teže in debelosti

			stopnja debelosti
			1. stopnja	2. stopnja	3. razred
zahodne države
BMI	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
Pas (cm)
moški ženske	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
Vzhodne/azijske države*
BMI	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
Pas (cm)
moški ženske	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
Možnosti zdravljenja
Brez sočasnih bolezni	Dieta Fizično vaje	Dieta Fizično vaje	Dieta Fizično vaje Vedenjski kakšno terapijo Farmakoterapija 1.3	farmako- terapija 1 Če ni učinkovito: operacija 2	Kirurgija 2, zdravnik z ali brez farmako- terapija je neučinkovita
Imeti sočasne bolezni	Dieta Fizično vaje Vedenjski kakšno terapijo	Dieta Fizično vaje Vedenjski kakšno terapijo Farmakoterapija 1.4	Dieta Fizično vaje Vedenjski kakšno terapijo Farmakoterapija 1.4	Farmakoterapija 1 Dieta pod nadzorom zdravnika operacija 2.4	Kirurgija 2, če je dieta pod nadzorom zdravnik z ali brez farmako- terapija je neučinkovita 1

BMI - indeks telesne mase.

Sodobne metode zdravljenja debelosti
Standardi zdravljenja debelosti
Protokoli zdravljenja debelosti

debelost

Profil: terapevtski.
Stopnja: poliklinika (ambulanta).

Namen odra: prepoznavanje debelosti, napotitev pacienta k zdravniku za ugotavljanje etiologije debelosti in diagnosticiranje bolezni, povezanih z debelostjo, nadzor nad izvajanjem zdravniških predpisov, dinamika telesne teže, zdravstvena vzgoja prebivalstva o zdravem načinu življenja.
Trajanje zdravljenja: doživljenjsko, pregled vsaj 1-krat v 3 mesecih.

Kode ICD:
E66 Debelost
E66.0 Debelost zaradi čezmernega vnosa energijskih virov E66.1 Debelost zaradi zdravil
E66.2 Ekstremna debelost z alveolarno hipoventilacijo
E66.8 Druge oblike debelosti
E66.9 Debelost, neopredeljena

definicija: Debelost je kronično stanje, za katerega je značilno prekomerno kopičenje maščobe.

Razvrstitev:
Najpogostejše oblike debelosti (po etiologiji):
eksogeno-ustavne, hipotalamične, endokrine oblike (z Itsenko-Cushingovo boleznijo in sindromom, hipotiroidizmom, hipogonadizmom, policističnimi jajčniki itd.).
Glede na prevladujoče odlaganje podkožne maščobe:
zgornji tip (cushingoid), abdominalni (imenovan tudi: androidni, centralni, visceralni, kot "jabolko"), spodnji tip (ginoidni, kot "hruška").

Dejavniki tveganja:
- genetska predispozicija;
- hipodinamija;
- neracionalna prehrana (uživanje velikih količin maščob in lahko prebavljivih ogljikovih hidratov);
- uporaba nekaterih zdravil (kortikosteroidna zdravila itd.);
- nevroendokrine bolezni (z Itsenko-Cushingovo boleznijo in sindromom, hipotiroidizmom, hipogonadizmom, policističnimi jajčniki itd.).

Diagnostična merila:
1. Za ugotavljanje debelosti se uporablja indikator - indeks telesne mase (ITM).
BMI = telesna teža (izražena v kg), deljena z višino (izražena v metrih),
na kvadrat
BMI = telesna teža (v kg) / višina (v m) na kvadrat.
Opredelitev ITM se uporablja pri osebah od 18 do 65 let.
Pri otrocih in mladostnikih se za določitev ujemanja višine in telesne teže s starostjo uporabljajo posebne percentilne tabele.
ITM se ne izračuna za nosečnice, doječe matere, ljudi z visoko razvitimi mišicami (na primer športniki itd.).

Telesno težo določimo z medicinsko tehtnico, najbolje zjutraj pred zajtrkom.
Višino merimo s posebnim stadiometrom, bolnik mora biti brez čevljev, pete morajo biti pritisnjene ob steno.
BMI od 25 do 29 - prekomerna telesna teža.
ITM nad 30 - debelost.

2. Pomembno je, da izmerite razmerje med obsegom pasu in bokov.
Za merjenje se obseg pasu (OD - sredina med zadnjimi rebri in vrhom medenice, vzdolž zgornjega sprednjega grebena ilijake) deli z obsegom bokov (OB - najširši del obsega bokov nad velikimi nabodali ). FROM in OB se meri s centimetrskim trakom.

Običajno je indeks OT / OB: za ženske mora biti manjši od 0,85, za moške - manj kot 0,95.
Če indeks OT / OB presega navedene norme, ima bolnik visceralno (imenovano tudi: androidno, osrednje, trebušno, kot "jabolko").
Kaže se s povečanim odlaganjem maščobnega tkiva na trebuhu in je najnevarnejša oblika debelosti, saj povzroča napredovanje razvoja ateroskleroze, kar vodi v nastanek koronarne arterijske bolezni, arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni. in poveča tveganje smrti zaradi miokardnega infarkta in možganske kapi.

3. Po ugotovitvi debelosti je treba bolnika napotiti k zdravniku (terapevt, glede na indikacije - nevropatologu in endokrinologu), da ugotovi etiologijo debelosti, določi kazalnike presnove lipidov in ugotovi bolezni, povezane z debelostjo.
Za to se v polikliniki opravi pregled, ki vključuje: določanje ravni trigliceridov v krvi, skupnega holesterola, HDL, glikemije na tešče in po vadbi (peroralni test tolerance glukoze), glede na indikacije - CT ali MRI možganov, ultrazvok in CT nadledvične žleze, ultrazvok medeničnih organov, določanje ravni hormonov v krvi (kortizol, TSH, FSH, LH, estrogen, testosteron).

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
1. Merjenje višine, telesne teže pacienta, določitev BMI.
2. Merjenje OT in O, določitev indeksa OT / O.
3. Merjenje krvnega tlaka.

Zdravstveno osebje mora:
- ocenijo težo svojih pacientov, če se ugotovi prekomerna telesna teža ali debelost, jih napotijo ​​na pregled in posvet z zdravnikom;
- nadzorovati telesno težo v dinamiki, pravilno izvajanje zdravniških priporočil;
- zagotoviti stalno podporo in nadzor bolnikov, kar pripomore k uspešnemu zmanjševanju telesne teže;
– s spreminjanjem spodbujajte počasno, a postopno hujšanje
prehranjevalne navade, telesna aktivnost;
- poudarjajo pomen zdrave prehrane za ohranjanje telesne teže po zadovoljivi redukciji na želeno raven;
- ozaveščati javnost o debelosti kot nevarnosti za zdravje, svetovati o zdravem načinu življenja.

Taktika zdravljenja:
Določi zdravnik. Če se kot vzrok debelosti ugotovi endokrina ali nevrološka patologija, se zdravi osnovna bolezen. Zdravila za zdravljenje debelosti (orlistat, sibutramin, ribonamant itd.) ali kirurške metode zdravljenja debelosti predpiše zdravnik.

Pri vseh oblikah debelosti se priporoča:
1. Sprememba življenjskega sloga:
- aktivni motorični način;
- zmanjšanje vsebnosti kalorij v prehrani: močno zmanjšajte porabo maščobnih, sladkih, mokastih in žitnih jedi, krompirja; povečajte porabo zelenjave, sadja, mlečnih jedi z nizko vsebnostjo maščob;
- prehrana mora biti delna: pogosta, v majhnih porcijah (5-6 krat na dan);
- samokontrola - bolnika je treba naučiti oceniti sestavo in količino zaužite hrane, dinamiko telesne teže (tehtanje enkrat mesečno).

2. Izobraževanje pacientov:
- treba je doseči oblikovanje bolnikove motivacije za zmanjšanje telesne teže, bolnik se mora zavedati posledic bolezni v odsotnosti zdravljenja;
- sprememba življenjskega sloga naj ne bo začasna, ampak vztrajna;
- naučiti bolnika pravilne prehrane (ugotoviti okoliščine, v katerih bolnik običajno začne jesti, zmanjšati število "skušnjav" - hrana ni
mora biti viden, med jedjo ne smete početi česa drugega - na primer gledati televizijo, brati itd., hrano je treba jemati počasi).

Seznam osnovnih zdravil:
Pri boleznih, povezanih z debelostjo (CHD, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, možganska kap itd.) - pomoč po ustreznem protokolu.

Seznam dodatnih zdravil:
Pri boleznih, povezanih z debelostjo (KVČB, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, možganska kap itd.) - pomoč po ustreznem protokolu.

Merila za prehod v naslednjo stopnjo:
Bolnika je treba napotiti na zdravniško pomoč:
1. Pri novougotovljeni debelosti ugotoviti etiologijo debelosti in
odkrivanje bolezni, povezanih z debelostjo.
2. Če obstaja sum dodajanja bolezni, povezanih z
debelost (CHD, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, miokardni infarkt, možganska kap itd.).
3. V odsotnosti pozitivnih sprememb telesne teže pri bolnikih, ki prejemajo
zdravljenje.
4. Z močnim zmanjšanjem telesne teže pri bolnikih z debelostjo in brez nje (več kot 3 kg na
mesec in ITM manj kot 18,5).