Standardi za zdravljenje oslovskega kašlja pri otrocih. Klinične smernice (protokol zdravljenja) za zdravstveno oskrbo otrok z oslovskim kašljem

Trenutno je problem oslovskega kašlja ponovno aktualen za praktično zdravstveno varstvo vseh držav sveta. Kljub preprečevanju te bolezni s cepljenjem, ki se izvaja že več kot 50 let, intenzivnost epidemičnega procesa in stopnje incidence od poznih 90. let 20. stoletja vztrajno naraščata.

Hkrati pa povečanje števila manifestnih oblik oslovskega kašlja ustvarja pogoje za vključevanje otrok v prvih mesecih življenja v epidemični proces, kar je povezano s povečanjem resnosti bolezni in umrljivosti ter atipične, klinično neizražene oblike - do pomanjkanja pozornosti klinikov na to okužbo od prvih dni bolezni, ki so najbolj ugodne za laboratorijsko diagnozo.

Etiologija oslovskega kašlja

Oslovski kašelj je akutna okužba po zraku, ki jo povzročajo mikroorganizmi te vrste Bordetella pertussis , za katero je značilna poškodba sluznice predvsem grla, sapnika, bronhijev in razvoj konvulzivnega paroksizmičnega kašlja.

Bakterije, ki povzročajo oslovski kašelj, sta leta 1906 pri bolnem otroku prva izolirala dva znanstvenika - Belgijec Jules Bordet (po njem je poimenovan rod) in Francoz Octave Zhangu (v čast obeh se povzročitelj oslovskega kašlja imenuje tudi bacil Bordet Zhangu). Poleg opisa mikroba so razvili hranilno gojišče za njegovo gojenje, ki se pogosto uporablja še danes in se po njih imenuje tudi medij Borde-Gangu.

V sodobni taksonomiji so Bordetelle dodeljene domeni Bacteria, redu Burcholderiales, družini Alcoligenaceae, rodu Bordetella. V rodu je opisanih 9 vrst, od katerih so 3 pretežno patogene za človeka:

• najpogosteje bolezen povzroča B. pertussis, povzročitelj oslovskega kašlja, obligatni človeški patogen;
• B. parapertussis, povzročitelj parapertusisa (oslovskemu kašlju podobna bolezen, klinično podobna oslovskemu kašlju), je izoliran tudi pri nekaterih živalih;
• B. trematum je razmeroma nedavno opisan povzročitelj okužb ran in ušes.

Obstajajo še 4 vrste, ki so povzročitelji živalskih bolezni, a tudi potencialno patogene za človeka (okužbe povzročajo v zelo redkih primerih, praviloma pri imunsko oslabelih):

• B. bronchiseptica - povzročitelj bronhisepticoze (oslovskemu kašlju podobna bolezen živali, pri ljudeh poteka kot akutna bolezen dihal);
• B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii izoliramo samo pri ljudeh, običajno z invazivnimi okužbami (meningitis, endokarditis, bakteriemija itd.), vendar etiološka vloga te vrste pri nastanku okužb ni dokazana.
• B. petrii je edini predstavnik rodu, izoliran iz okolja in sposoben življenja v anaerobnih razmerah, vendar je opisana možnost njegove dolgotrajne obstojnosti pri ljudeh.

Prej, do leta 1930, so bile bordetele pomotoma uvrščene v rod Haemophilus samo na podlagi dejstva, da je bilo za njihovo gojenje potrebno v gojišča dodati človeško kri.

Tudi zdaj se defibrinirana človeška kri vnaša v večino medijev. Vendar pa je Breadford v poznejših študijah pokazal, da kri ni rastni dejavnik za bordetelo in obvezna sestavina med gojenjem, temveč igra vlogo adsorbenta strupenih presnovnih produktov bakterij.

Po genotipskih in fenotipskih lastnostih se bordetelle bistveno razlikujejo od hemofilcev, kot je dokazal Lopes v 50. letih 20. stoletja. To jim je omogočilo ločitev v samostojen rod.

Epidemiologija oslovskega kašlja

Upoštevati je treba epidemiološke značilnosti oslovskega kašlja. To je stroga antroponoza, pri kateri je glavni vir okužbe bolna oseba, bakterionosilec, kot še velja, nima epidemiološkega pomena in ni registriran v skupinah, prostih oslovskega kašlja, med prebolelimi otroki pa ga ni. več kot 1-2%, z nepomembnim trajanjem (do 2 tedna).

Oslovski kašelj je razvrščen kot "otroška okužba": do 95% primerov se odkrije pri otrocih in le 5% pri odraslih. Čeprav se dejanska pogostost oslovskega kašlja pri odraslih v uradni statistiki komaj odraža zaradi nepopolne registracije vseh primerov, prvič zaradi predsodkov terapevtov o starostni kategoriji, ki je nagnjena k tej okužbi - in s tem majhne pozornosti do nje, in drugič , ker se oslovski kašelj pri odraslih pogosto pojavlja v netipičnih oblikah in se diagnosticira kot akutne okužbe dihal ali akutne respiratorne virusne okužbe.

Prenosni mehanizem bolezni so aerogene, pot pa je zračna. Občutljivost prebivalstva v odsotnosti imunosti proti oslovskemu kašlju je zelo visoka - do 90%.

Toda kljub temu, kot tudi množičnemu sproščanju povzročitelja v zunanje okolje, je prenos možen le s tesno dolgotrajno komunikacijo iz naslednjih razlogov: aerosol, ki nastane pri kašljanju bolnika z oslovskim kašljem, je grob in se hitro usede. na okoljske predmete, ki se širijo v radiju največ 2-2,5 m, njegov prodor v dihalne poti pa je majhen, saj se veliki delci zadržujejo v zgornjih dihalnih poteh.

Poleg tega pertusis bordetella ni odporen na delovanje naravnih dejavnikov okolja - na sončno sevanje (tako na delovanje UV žarkov kot na povišane temperature), pri 50 ° C pa odmre v 30 minutah, da se posuši. Vendar pa lahko v vlažnem izpljunku, ki je padel na okoljske predmete, vztraja več dni.

Če analiziramo incidenco oslovskega kašlja, naj spomnimo, da je v obdobju pred cepljenjem, do leta 1959, pri nas dosegala 480 primerov na 100 tisoč prebivalcev z zelo visoko stopnjo umrljivosti (0,25% v strukturi skupne umrljivosti, ali 6 na 100 tisoč); do leta 1975 je zaradi uspeha množičnega cepljenja s cepivom DTP incidenca padla na 2,0 na 100 tisoč, kar je bila rekordno nizka raven, umrljivost pa se je zmanjšala za nekaj stokrat in je zdaj zabeležena v posameznih primerih - ne več kot 10 na leto.

Do konca 20. stoletja in do danes je prišlo do stalnega letnega porasta pojavnosti oslovskega kašlja. Tako se je v letu 2012 v primerjavi z letom 2011 povečala za skoraj 1,5-krat in je znašala 4,43 oziroma 3,34 primera na 100.000 prebivalcev. Tradicionalno je pojavnost višja v velemestih (v zadnjih letih je Sankt Peterburg zasedel prvo mesto v Ruski federaciji).

Opozoriti je treba, da je dejanska incidenca oslovskega kašlja celo višja od statističnih podatkov. To je lahko posledica nepopolne registracije zaradi prisotnosti velikega števila "netipičnih" oblik oslovskega kašlja, pomanjkanja zanesljivih laboratorijskih diagnostičnih metod, težav pri razlikovanju od parapertusisa itd.

Značilnosti oslovskega kašlja sodobnega obdobja so:

• "odraščanje" - povečanje deleža bolnih otrok v starostni skupini 5-10 let (največ pade na 7-8 let), saj nastajajoča imunost po cepljenju ni dovolj intenzivna in dolgotrajna, in do 7. leta starosti se nabere znatno število otrok, ki niso imuni na oslovski kašelj (več kot petdeset odstotkov); v zvezi s tem so se pojavila žarišča okužbe predvsem v srednjih šolah s ponavljajočimi se primeri bolezni v organiziranih skupinah;
• nedavni periodični porasti se pojavljajo v ozadju povečane precepljenosti majhnih otrok (iz zgoraj navedenega razloga);
• vrnitev visoko toksičnega seva 1, 2, 3 (ta serovariant je krožila in prevladovala v obdobju pred cepljenjem, v prvih 10 letih cepljenja jo je nadomestila serovariant 1.0.3) ter veliko število zmernih in hudih oblik. oslovski kašelj; zdaj serovariant 1, 2, 3 se pojavi v 12,5% primerov, izoliran je predvsem pri majhnih otrocih, necepljenih, s hudim oslovskim kašljem;
• prevlado serovariante 1, 0, 3 (do 70% med "dešifriranimi primeri"), ki je izolirana predvsem pri cepljenih in bolnikih z blago obliko;
• povečanje števila atipičnih oblik oslovskega kašlja.

Biološke lastnosti patogena

Povzročitelji oslovskega kašlja so gramnegativne majhne palice, katerih dolžina se približuje premeru po velikosti in zato pod mikroskopom spominja na ovalne koke, imenovane kokobakterije; imajo mikrokapsulo, popili, so nepremični in ne tvorijo spor.

So aerobne, bolje se razvijajo v vlažnem ozračju pri temperaturi 35-36 °C in so razvrščene kot "muhaste" ali "muhaste" glede pogojev gojenja, bakterije s kompleksnimi prehranskimi potrebami. V hranilnih medijih je treba poleg hranilne baze in rastnih faktorjev vključiti tudi adsorbente strupenih presnovnih produktov bordetele, ki se aktivno sproščajo med njihovo življenjsko aktivnostjo.

Obstajata dve vrsti adsorbentov:

• defibrinirana človeška kri, vnesena v količini 20-30% v medij Borde-Jangu (krompirjev glicerolni agar) in ni le adsorbent, temveč tudi dodaten vir naravnih beljakovin, aminokislin;
• aktivno oglje, ki se uporablja v polsintetičnih medijih, kot je kazeinski ogljeni agar (CAA), bordetellagar. Kakovost polsintetičnih gojišč lahko izboljšamo z dodatkom 10-15 % defibrinirane krvi.

Kolonije mikrobov oslovskega kašlja so majhne (približno 1-2 mm v premeru), zelo konveksne, sferične, z gladkimi robovi, sive barve s srebrnim odtenkom, ki spominjajo na kapljice živega srebra ali biserov. Imajo viskozno konsistenco in rastejo v 48-72 urah, včasih je rast zakasnjena do 5 dni.

Kolonije mikroba parapertusisa so podobne tistim pri oslovskem kašlju, vendar večje (do 2-4 mm), zaznati je zatemnitev medija okoli njih, na AMC pa se lahko pojavi kremast in celo rumeno-rjav odtenek, čas oblikovanja je 24-48 ur.

Pri proučevanju kolonij Bordetella s stereomikroskopom pri stranski osvetlitvi je viden tako imenovan rep kometa, ki je stožčasta senca kolonije na površini medija, vendar tega pojava ne opazimo vedno.

B. pertussis je za razliko od drugih predstavnikov rodu biokemično inerten in ne razgrajuje sečnine, tirozina, ogljikovih hidratov in ne izkorišča citratov.

Antigenske in toksične snovi Bordetelle so precej raznolike in jih predstavljajo naslednje skupine: površinske strukture (mikrokapsule, fimbrije), strukture, lokalizirane v zunanji membrani celične stene (filamentni hemaglutinin, pertaktin) in toksini, od katerih so glavni vključeni v patogenezi je oslovski toksin (CT), sestavljen iz komponente A (S1-podenota), ki povzroča toksičnost, in B (S2-, S3-, S4-, S5 podenote), ki je odgovorna za pritrditev toksina na celice ciliirani epitelij.

Pomembno vlogo igrajo tudi endotoksin, termolabilni toksin, trahealni ciliotoksin, adenilat ciklaza. Vsi zgoraj navedeni dejavniki so prisotni v sveže izoliranih sevih mikroba oslovskega kašlja.

Od antigenov Bordetelle so najbolj zanimivi površinski lokalizirani v fimbrijah, tako imenovani aglutinogeni, sicer imenovani "faktorji". Gre za netoksične nizkomolekularne proteine, ki so pomembni pri nastajanju zaščite pred okužbo z oslovskim kašljem in se zaznavajo v reakcijah aglutinacije, kar je tudi razlog za njihovo ime.

Že v petdesetih letih prejšnjega stoletja sta Anderson in Eldering opisala 14 aglutinogenov bordetele in jih označila z arabskimi številkami (trenutno jih je znanih že 16). Generik, skupen vsem bordetellam, je aglutinogen 7; specifično za B. pertussis - 1 (obvezno), intraspecifično (sev) - 2-6, 13, 15, 16 (neobvezno); za B. parapertussis 14 oziroma 8-10, za B. bronchiseptica 12 in 8-11. Njihovo odkrivanje se uporablja v laboratorijski diagnostiki oslovskega kašlja pri razlikovanju posameznih vrst in pri ločevanju sevov B. pertussis na serološke različice.

Štiri obstoječe serovaniante B. pertussis so določene s kombinacijami faktorjev 1, 2, 3; 100; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Patogeneza okužbe z oslovskim kašljem

Vhodna vrata okužbe so sluznica dihalnih poti. Palčice oslovskega kašlja kažejo močan tropizem za ciliirane epitelne celice, se pritrdijo nanje in razmnožujejo na površini sluznice, ne da bi prodrle v krvni obtok.

Razmnoževanje se običajno pojavi v 2-3 tednih in ga spremlja sproščanje številnih močnih eksotoksinov, med katerimi sta glavna CT in adenilat ciklaza. Po 2-3 tednih se povzročitelj oslovskega kašlja uniči s sproščanjem velikega kompleksa intracelularnih dejavnikov patogenosti.

Na mestu kolonizacije in invazije povzročitelja se razvije vnetje, zavira se aktivnost ciliiranega epitelija, poveča se izločanje sluzi, pojavi se razjeda epitelija dihalnih poti (AP) in žariščna nekroza. Patološki proces je najbolj izrazit v bronhih in bronhiolih, manj - v sapniku, grlu, nazofarinksu.

Nastajanje mukopurulentnih čepov zamaši lumen bronhijev in vodi do žariščne atelektaze. Stalna mehanska stimulacija receptorjev DP, kot tudi delovanje CT, dermonekrotizina in odpadnih produktov B. pertussis na njih, povzročajo razvoj napadov kašlja in vodijo do nastanka žarišča vzbujanja dominantnega tipa v dihalnem centru, kot zaradi česar se razvije značilen spazmodičen kašelj. V tem času je patološki proces v bronhih samostojen že v odsotnosti patogena.

In tudi po popolnem izginotju patogena iz telesa in vnetnih procesov v DP lahko kašelj traja zelo dolgo (od 1 do 6 mesecev) zaradi prisotnosti prevladujočega žarišča v dihalnem centru. Možno je obsevanje vzbujanja iz DP v druge dele živčnega sistema, kar povzroči simptome iz ustreznih sistemov: krčenje mišic obraza, trupa, bruhanje, zvišan krvni tlak itd.

Značilnosti infekcijskega procesa pri oslovskem kašlju so odsotnost faze bakteriemije, primarna infekcijska toksikoza z izrazito temperaturno reakcijo in kataralnimi pojavi, pa tudi počasen, postopen razvoj bolezni. Odsotnost izrazite primarne toksikoze je razloženo z dejstvom, da B. pertussis med razmnoževanjem in smrtjo tvori majhno količino CT.

Kljub temu ima CT izrazit učinek na celotno telo, predvsem na dihala, ožilje in živčevje, saj povzroča bronhospazem, povečano prepustnost žilne stene in periferni žilni tonus. Nastali generalizirani vaskularni spazem lahko povzroči razvoj arterijske hipertenzije, nastanek venske kongestije v pljučnem obtoku.

Poleg tega lahko povzročitelj oslovskega kašlja negativno vpliva na gastrointestinalni trakt, poveča črevesno gibljivost in prispeva k razvoju diarejnega sindroma, vodi do izginotja obveznih predstavnikov črevesne mikroflore in posledično do zmanjšanja kolonizacijska odpornost, razmnoževanje oportunističnih enterobakterij, kokov in gliv ter razvoj črevesne disbioze. Ti učinki so predvsem posledica delovanja CT in adenilat ciklaze.

Apoptogeni učinek toksinov B. pertussis na celice imunskega sistema telesa je nemajhen pomen v patogenezi oslovskega kašlja. Nastala sekundarna imunska pomanjkljivost je predispozicijski dejavnik za razvoj nespecifičnih zapletov oslovskega kašlja, kot sta bronhitis in pljučnica, ki so najpogosteje povezani z aktivacijo lastne bakterijske flore dihalnih poti ali "plastenjem" SARS, klamidijske, mikoplazmatske. okužbe, ki jim je odličen »vodnik«. Takšni zapleti znatno povečajo tveganje za nastanek bronhialne obstrukcije in odpovedi dihanja.

Klinična slika oslovskega kašlja

Za oslovski kašelj v tipični manifestni obliki ("standardna definicija" primera) so značilni naslednji simptomi:

• suh kašelj s postopnim intenziviranjem in pridobitvijo narave paroksizmalne krče v 2-3 tednih bolezni, zlasti ponoči ali po fizičnem in čustvenem stresu;
• apneja, zardevanje obraza, cianoza, solzenje, bruhanje, levkocitoza in limfocitoza v periferni krvi, razvoj "oslovskega kašlja", težko dihanje, viskozni izpljunek;
• blagi kataralni simptomi in rahlo zvišanje temperature.

Oslovski kašelj je ena od bolezni s cikličnim potekom. Obstajajo 4 zaporedna obdobja:

• inkubacija, katere trajanje je v povprečju 3-14 dni;
• kataralni (predkonvulzivni) - 10-13 dni;
• konvulzivno ali spazmodično - 1-1,5 tedna pri imuniziranih otrocih in do 4-6 tednov pri necepljenih;
• obdobje obratnega razvoja (okrevanje) pa je razdeljeno na zgodnje (razvija se po 2-8 tednih od začetka kliničnih manifestacij) in pozno (po 2-6 mesecih).

Glavni simptom kataralnega obdobja je suh kašelj, ki se iz dneva v dan poslabša, obsesivno. Pri blagih in zmernih oblikah temperatura ostane normalna ali se postopoma dvigne na subfebrilne številke. Kataralni pojavi iz sluznice nosu in orofarinksa so praktično odsotni ali zelo redki. Splošno počutje ne trpi preveč. Trajanje tega obdobja je odvisno od resnosti nadaljnjega poteka: krajši kot je, slabša je prognoza.

V obdobju konvulzivnega kašlja kašelj pridobi paroksizmalni značaj z nizom hitro sledijočih izdihov, ki jim sledi piskajoči vdih - ponovitev. Ne smemo pozabiti, da ima le polovica bolnikov represalije. Napade kašlja lahko spremlja cianoza obraza in izločanje viskoznega prozornega izpljunka ali bruhanje na koncu, pri majhnih otrocih je možna apneja.

S pogostimi napadi se pojavijo zabuhlost obraza, vek, hemoragične petehije na koži. Spremembe v pljučih so praviloma omejene na simptome otekanja pljučnega tkiva, slišati je mogoče posamezne suhe in mokre hropke, ki izginejo po napadu kašlja in se po kratkem času ponovno pojavijo.

Z razvojem spazmodičnega kašlja se nalezljivost bolnika zmanjša, vendar je tudi v 4. tednu 5-15% bolnikov še vedno vir bolezni. V obdobju razrešitve kašelj izgubi tipičen značaj, postane redkejši in lažji.

Poleg tipičnih oblik je možno razviti atipične oblike oslovskega kašlja –

• izbrisan, za katerega je značilen šibek kašelj, odsotnost dosledne spremembe v obdobjih bolezni, z nihanji v trajanju kašlja od 7 do 50 dni;
• neuspešno - s tipičnim začetkom bolezni in izginotjem kašlja po 1-2 tednih;
• subklinične oblike oslovskega kašlja se praviloma diagnosticirajo v žariščih okužbe med bakteriološkim, serološkim pregledom kontaktnih otrok.

Glede na resnost ločimo blage, zmerne in hude oblike, ki jih določa trajanje katarnega obdobja, pa tudi prisotnost in resnost naslednjih simptomov: pogostost napadov kašlja, cianoza obraza pri kašljanju, apneja. , odpoved dihanja, motnje kardiovaskularnega sistema, encefalitis.

Oslovski kašelj je nevaren zaradi pogostega pojava zapleti, ki jih delimo na specifične in nespecifične.

Specifični so neposredno povezani z okužbo z oslovskim kašljem in so posledica delovanja toksinov B. pertussis predvsem na srčno-žilni, dihalni in živčni sistem, do celic katerega imajo tropizem.

Nespecifični zapleti se razvijejo kot sekundarna okužba z najpogostejšo lokalizacijo v dihalih. To je po eni strani omogočeno z lokalnimi vnetnimi procesi, ki jih povzroča bordetella, kar vodi do razjede epitelija v bronhijih in bronhiolih (redkeje v sapniku, grlu, nazofarinksu), žariščni nekrozi in nastanku mukopurulentnih čepov, ki se zamašijo. bronhialni lumen; po drugi strani pa stanja imunske pomanjkljivosti, ki se razvijejo v ozadju okužbe z oslovskim kašljem.

Vodilni vzrok smrti, povezan z nespecifičnimi zapleti oslovskega kašlja, je pljučnica (do 92%), kar poveča tveganje za nastanek bronhialne obstrukcije in respiratorne odpovedi s specifičnimi zapleti - encefalopatijami.

Laboratorijske metode za diagnosticiranje oslovskega kašlja

Laboratorijska diagnostika oslovskega kašlja je še posebej pomembna zaradi težavnosti klinične prepoznave oslovskega kašlja in je trenutno pomemben člen v sistemu protiepidemičnih ukrepov. Poleg tega je le na podlagi izolacije povzročitelja mogoče razlikovati oslovski kašelj in parapertusis.

Laboratorijske študije se izvajajo za diagnostične namene (otroci, ki kašljajo 7 dni ali več ali pri katerih klinični podatki sumijo na oslovski kašelj, pa tudi odrasli s sumom na oslovski kašelj in oslovskemu kašlju podobne bolezni, ki delajo v porodnišnicah, otroških bolnišnicah. , sanatoriji, otroške izobraževalne ustanove in šole) in glede na indikacije za epidemijo (osebe, ki so bile v stiku z bolnikom).

Laboratorijska diagnostika oslovskega kašlja poteka v dveh smereh:

1. neposredno odkrivanje patogena ali njegovih antigenov/genov v testnem materialu pacienta;
2. odkrivanje s serološkimi reakcijami v bioloških tekočinah (krvni serum, slina, nazofaringealni izloček) specifičnih protiteles proti oslovskemu kašlju ali njegovim antigenom, katerih število se med potekom bolezni običajno poveča (posredne metode).

Skupina "neposrednih" metod vključuje bakteriološko metodo in ekspresno diagnostiko.

Bakteriološka metoda je zlati standard, vam omogoča, da izolirate kulturo patogena na hranilnem mediju in jo identificirate glede na vrsto. Vendar je uspešen le v zgodnjih fazah bolezni - prva 2 tedna, kljub temu, da je njegova uporaba urejena do 30. dne bolezni.

Metoda ima izjemno nizko občutljivost: od začetka 2. tedna se ekscitabilnost patogena hitro zmanjša, v povprečju je potrditev diagnoze 6-20%.

To je posledica "muhavosti", počasne rasti B. pertussis na hranilnih gojiščih, njihove nezadostne kakovosti, uporabe antibiotikov kot selektivnega dejavnika, dodanega gojilom za primarno inokulacijo, na katere niso odporni vsi sevi patogena. , kot tudi pozen čas pregleda, zlasti v ozadju jemanja antibakterijskih zdravil, nepravilnega vzorčenja materiala in njegove kontaminacije.

Druga pomembna pomanjkljivost metode je dolgo obdobje študije - 5-7 dni pred izdajo končnega odgovora. Bakteriološka izolacija povzročitelja oslovskega kašlja se izvaja tako za diagnostične namene (če obstaja sum na oslovski kašelj, ob prisotnosti kašlja neznane etiologije več kot 7 dni, vendar ne več kot 30 dni) in glede na epidemiološko. indikacije (pri spremljanju kontaktnih oseb).

Ekspresne metode namenjen odkrivanju genov/antigenov B. pertussis neposredno v testnem materialu (sluz in laringealno-žrelni izpirki zadnje faringealne stene, slina) z uporabo molekularne genetske metode, zlasti verižne reakcije s polimerazo (PCR), in imunoloških reakcij. (indirektne reakcije, imunofluorescenca, encimski imunski test - ELISA, mikrolateksna aglutinacija).

PCR je zelo občutljiva, specifična in hitra metoda, ki omogoča odgovor v 6 urah, ki se lahko uporablja v različnih obdobjih bolezni tudi med jemanjem antibiotikov, pri odkrivanju atipičnih in izbrisanih oblik oslovskega kašlja ter pri retrospektivna diagnoza.

PCR za diagnozo oslovskega kašlja se pogosto uporablja v tuji praksi, vendar na ozemlju Ruske federacije ostaja le priporočena metoda in ni na voljo vsem laboratorijem, saj zahteva drago opremo in potrošni material, visoko usposobljeno osebje, komplet dodatnih prostorov in površin in trenutno ni mogoče uvesti v prakso osnovnih laboratorijev kot regulirana metoda.

Neposredne metode, ki se uporabljajo za ekspresno diagnostiko, se lahko uporabljajo tudi za identifikacijo B. Pertussis v čistih kulturah, vključno z materialom iz izoliranih kolonij, v procesu bakteriološke preiskave.

Metode za odkrivanje protiteles proti oslovskemu kašlju vključujejo serodiagnostiko, ki temelji na odkrivanju protiteles v krvnih serumih, in metode, ki omogočajo odkrivanje specifičnih protiteles v drugih bioloških tekočinah (slina, nazofaringealni izločki).

Serodiagnostiko lahko uporabimo pozneje, od 2. tedna bolezni. Ob prisotnosti značilnih kliničnih manifestacij oslovskega kašlja omogoča le potrditev diagnoze, medtem ko v primeru izbrisanih in atipičnih oblik, katerih število se je v sedanji fazi močno povečalo in ko so rezultati bakteriološke metode običajno negativni, serodiagnostika je lahko odločilna pri prepoznavanju bolezni.

Tekoče zdravljenje z antibakterijskimi zdravili ne vpliva na rezultate te metode. Predpogoj je študija "parnih" serumov bolnikov, odvzetih v presledku vsaj 2 tednov. Diagnostično pomembna je izrazita serokonverzija, tj. povečanje ali zmanjšanje ravni specifičnih protiteles za 4-krat ali več.

Pri necepljenih in neobolelih za oslovskim kašljem je dovoljena enkratna detekcija protiteles IgM, specifičnih za B. pertussis, in/ali IgG v ELISA ali protiteles v titru 1/80 ali več v aglutinacijskem testu (RA). otroci, mlajši od 1 leta, in odrasli, če imajo specifičen IgM v testu ELISA ali če so z metodo RA dokazana protitelesa proti B. parapertussis v titru vsaj 1/80.

V literaturi so opisane 3 vrste reakcij, ki jih lahko uporabimo v ta namen: RA, reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA), ELISA. Vendar je treba upoštevati, da ni standardnih imunoloških testnih sistemov za industrijsko proizvodnjo za RPHA in testnih sistemov na osnovi ELISA, ki omogočajo beleženje količine serumskih imunoglobulinov razredov G, M in sekretornega A na posamezne antigene B. pertusis ne proizvaja ruska industrija, testni sistemi tuje proizvodnje imajo visoke stroške.

RA, kljub relativno nizki občutljivosti, je edina reakcija, ki je na voljo za vse ruske laboratorije, ki omogoča pridobivanje standardiziranih rezultatov, saj komercialne diagnostike za oslovski kašelj (parapertusis) proizvaja ruska industrija za njegovo formulacijo.

V zvezi z zgoraj navedenim so v sodobnih razmerah na ozemlju Ruske federacije za zdravstvene ustanove, ki zagotavljajo diagnostične storitve prebivalstvu na proračunski osnovi, sprejete naslednje metode za diagnosticiranje oslovskega kašlja, ki jih urejajo regulativni dokumenti: glavne sta bakteriološka in serodiagnostika, priporočena pa je PCR.

Shema bakteriološke diagnoze oslovskega kašlja vključuje 4 stopnje

Faza I (1. dan):

1. Vzorčenje materiala (dvakrat dnevno ali vsak drugi dan):

• glavni material je sluz zadnje faringealne stene, ki jo lahko vzamemo na dva načina - "zadnje faringealne" tampone (zaporedoma suhe, nato navlažene s fiziološko raztopino po receptu E.A. Kuznetsova) in / ali "nazofaringealne" tampone (metoda tamponi se uporabljajo tako v diagnostičnih študijah kot v študijah glede na epidemiološke indikacije), kot tudi metoda "plošč za kašelj" (samo za diagnostične študije);
• dodatni material - laringealno-faringealni izpirki iz zadnje faringealne stene, bronhialni izpirki (če se izvaja bronhoskopija), sputum.

1. Sejanje na plošče Borde-Zhang z 20-30% krvi ali AMC, bordetellagar z dodatkom selektivnega faktorja cefaleksina (40 mg na 1 liter medija); nadzor temperature pri 35-36°C, 2-5 dni z dnevnim pregledom.

Faza II (2-3 dni):

1. Izbira značilnih kolonij in presejanje v sektorje plošče AMC ali bordetellagarja za kopičenje čiste kulture, nadzor temperature.
2. Študija morfoloških in tinktorialnih lastnosti v razmazu po Gramu.
3. V prisotnosti številnih tipičnih kolonij je študija antigenskih lastnosti pri aglutinaciji stekelca s polivalentnimi serumi oslovskega kašlja in parapertusisa ter izdaja predhodnega odgovora.

I I stopnja I(4.-5dan):

1. Preverjanje čistosti akumulirane kulture v razmazih po Gramu.
2. Študija antigenskih lastnosti pri aglutinaciji stekelca s polivalentnim pertusisom, parapertusisom in adsorbiranimi faktorskimi serumi 1 (2, 3) in 14, izdaja predhodnega odgovora.
3. Študija biokemičnih lastnosti (aktivnost ureaze in tirozinaze, sposobnost izrabe natrijevega citrata).
4. Študija mobilnosti in sposobnosti rasti na preprostih medijih.

IV stopnja (5-6. dan):

• obračunavanje diferencialnih testov; izdaja končnega odgovora na podlagi kompleksa fenotipskih in antigenskih lastnosti.

Glede na prisotnost laboratorijske potrditve in drugih meril obstaja naslednja stopnja primerov oslovskega kašlja:

• Epidemiološko povezan primer je primer akutne bolezni, ki ima klinične značilnosti, ki ustrezajo standardni definiciji primera oslovskega kašlja, in epidemiološko povezavo z drugimi sumljivimi ali potrjenimi primeri oslovskega kašlja;
• verjeten primer ustreza definiciji kliničnega primera, ni laboratorijsko potrjen in nima epidemiološke povezave z laboratorijsko potrjenim primerom;
• potrjen – ustreza definiciji kliničnega primera, je laboratorijsko potrjen in/ali ima epidemiološko povezavo z laboratorijsko potrjenim primerom.

Laboratorijska potrditev se šteje za pozitiven rezultat pri vsaj eni od naslednjih metod: bakteriološka izolacija kulture povzročitelja (B. pertussis ali B. parapertussis), detekcija specifičnih fragmentov genomov teh mikoorganizmov s PCR, detekcija specifičnih protiteles med serodiagnoza.

V skladu s tem se potrdi diagnoza: oslovski kašelj, ki ga povzroča B. pertussis, ali parapertusis, ki ga povzroča B. parapertussis. Ni nujno, da laboratorijsko potrjen primer ustreza standardni klinični definiciji primera (atipične, izbrisane oblike).

Načela zdravljenja oslovskega kašlja

Glavno načelo zdravljenja oslovskega kašlja je patogenetsko, usmerjeno predvsem v odpravo respiratorne odpovedi in posledične hipoksije (dolga izpostavljenost svežemu zraku, zlasti v bližini vodnih teles, v hudih primerih - kisikova terapija, hormonska terapija z glukokortikoidi) in izboljšanje bronhialne prevodnosti (uporaba bronhodilatatorji, mukolitiki), kot tudi simptomatsko zdravljenje specifičnih zapletov oslovskega kašlja.

Za hude oblike je mogoče izvajati specifično imunoterapijo s pomočjo imunoglobulina proti oslovskemu kašlju.

Etiotropno antibiotično zdravljenje se izvaja ob tveganju za nastanek ali razvoj nespecifičnih zapletov, povezanih s sekundarno bakterijsko floro (z bronhitisom, pljučnico itd.), Pri izbiri antibakterijskih zdravil pa je treba upoštevati občutljivost patogenov. "plastne" okužbe z njimi.

Specifična profilaksa okužbe z oslovskim kašljem

Oslovski kašelj je »okužba, ki jo je mogoče preprečiti«, proti kateri se izvaja rutinsko cepljenje prebivalstva v skladu z nacionalnim koledarjem cepljenja.

Prvo cepivo proti oslovskemu kašlju se je pojavilo v ZDA leta 1941. Trenutno vse države sveta izvajajo cepljenje proti oslovskemu kašlju, cepiva DTP pa so vključena v obvezni sklop cepiv, ki jih priporoča Svetovna zdravstvena organizacija. Obstajata dve bistveno različni vrsti cepiv, ki se uporabljata za preprečevanje oslovskega kašlja:

1. Adsorbirano cepivo proti oslovskemu kašlju, davici in tetanusu (DTP, mednarodna okrajšava - DTP), ki vsebuje korpuskularno komponento oslovskega kašlja (109 ubitih mikrobnih celic na odmerek) in toksoide proti davici (15 Lf / odmerek), tetanus (5 EU / odmerek), ki se trenutno uporabljajo na na ozemlju Ruske federacije in nekaterih drugih držav, do konca 70. let pa po vsem svetu.

1. Brezcelična AaDPT cepiva vsebujejo acelularno oslovsko komponento (na osnovi oslovskega toksoida z različnimi kombinacijami številnih zaščitnih antigenov), nimajo bakterijskih membranskih lipopolisaharidov in drugih celičnih komponent, ki lahko povzročijo neželene reakcije pri cepljenih ljudeh; uporabljajo v ZDA, na Japonskem in v večini evropskih držav.

Menili so, da je cepivo DTP najbolj reaktogeno zaradi korpuskularne komponente oslovskega kašlja. V nekaterih primerih povzroči naslednje neželene učinke in zaplete pri otrocih: lokalne (hiperemija, oteklina in bolečina na mestu injiciranja) in splošne - prodoren jok, konvulzije in najresnejše - encefalitis po cepljenju, katerega razvoj je povezana s prisotnostjo nerazstrupljenega oslovskega toksina v cepivu DTP. Vendar pa so trenutno takšni primeri dešifrirani kot drugačna etiologija.

V zvezi s tem so v 80. letih 20. stoletja številne države zavrnile cepljenje proti DPT. Prvo različico brezceličnega cepiva na osnovi toksoida oslovskega kašlja so razvili na Japonskem po uradni zavrnitvi ministrstva za zdravje te države glede uporabe celoceličnih cepiv in posledični epidemiji oslovskega kašlja – vzorec, ki je doletel tudi druge države. ki so vsaj začasno odklonili cepljenje.

Kasneje so nastale številne učinkovitejše različice acelularnih cepiv, vključno z različnimi kombinacijami 2 do 5 komponent B. pertussis, ki so pomembne pri oblikovanju učinkovite imunosti - modificirani oslovski toksin (anatoksin), filamentni hemaglutinin (PHA), pertaktin, in 2 pili aglutininogena. Zdaj so osnova shem cepljenja proti oslovskemu kašlju v vseh razvitih državah sveta, kljub razmeroma visokim stroškom.

Nizka reaktogenost acelularnih cepiv proti oslovskemu kašlju omogoča njihovo dajanje kot drugi poživitveni odmerek v starosti 4-6 let, kar omogoča podaljšanje imunosti. Podobno rusko cepivo trenutno še ne obstaja.

V Ruski federaciji je uradno dovoljena uporaba naslednjih cepiv AaDTP, ki vsebujejo toksoid oslovskega kašlja, PHA in pertaktin: Infanrix in Infanrix-Gexa (SmithKline-Beacham-Biomed LLC, Rusija); Tetraxim in Pentaxim (Sanofi Pasteur, Francija). Poleg komponent proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju vključujejo inaktivirano komponento poliovirusa in/ali Hib in/ali cepivo proti hepatitisu B.

Shema cepljenja DPT predvideva tri odmerke pri starosti 3 let; 4,5 in 6 mesecev z revakcinacijo pri 18 mesecih. V skladu s koledarjem preventivnega cepljenja v Rusiji se 2. in 3. revakcinacija proti davici in tetanusu z ADS-M izvedeta pri 6-7 oziroma 14 letih, nato pa revakcinacija odraslih vsakih 10 let. Po želji je v komercialnih strukturah v starosti 4-6 let možno ponovno cepljenje proti oslovskemu kašlju s cepivom AaDPT.

Za doseganje zadovoljive stopnje kolektivne imunosti mora biti pravočasen začetek (pri 3 mesecih) pri vsaj 75 % otrok, pokritost opravljenega cepljenja (tri cepiva DPT) in revakcinacija pri 95 % otrok pri 12 letih. in 24 mesecev življenja oziroma za tri leta - vsaj 97-98%.

Pomemben način za oceno učinkovitosti cepljenja prebivalstva je serološko spremljanje stopnje kolektivne imunosti proti oslovskemu kašlju pri cepljenih s cepivom DTP v "indikatorskih" skupinah otrok, starih 3-4 leta, ki niso preboleli oslovskega kašlja, z dokumentiranim cepljenjem. anamnezo in obdobje od zadnjega cepljenja, ki ni daljše od 3 mesecev.

Za zaščitene pred oslovskim kašljem veljajo osebe, v katerih so aglutinini v krvnem serumu določeni v titru 1:160 in več, merilo za epidemiološko blaginjo pa je identifikacija največ 10 % oseb v pregledani skupini otrok. z ravnijo protiteles manj kot 1:160.

Tyukavkina S.Yu., Harseeva G.G.

Oslovski kašelj pri otrocih je kljub sedanji ravni medicine najnevarnejša otroška nalezljiva bolezen, ki jo povzroča bakterija Bordatella pertussis in se kaže s hripavim paroksizmičnim kašljem.

Dr. Komarovsky, ki je nekoč delal kot zdravnik infektolog, meni, da je oslovski kašelj obvladljiva bolezen, ki jo obvladamo s cepljenjem. Toda cepljenje z DPT je težko za dojenčke, zato mnogi starši, ko so to storili enkrat, zavrnejo nadaljnje cepljenje.

Samo ne razumejo, da se po enkratnem cepljenju imunost proti oslovskemu kašlju razvije le pri polovici cepljenih otrok. Zato se je v zadnjih letih, kljub visoki ravni medicine, pojavnost oslovskega kašlja močno povečala.

Za 100-odstotno precepljenost mora biti otrok 4-krat cepljen proti oslovskemu kašlju.

Bolezen povzroča Bordatella pertussis ali, kot se imenuje, oslovski kašelj. Prvič sta patogen leta 1906 identificirala Zhang in Borde.

Izolirana je bila tudi vrsta bakterije oslovskega kašlja, bacil parapertusisa (Bordetella parapertussis), ki povzroča parapertusis, bolezen, ki je po kliničnem poteku podobna oslovskemu kašlju in poteka v blagi obliki.

Bordetella pertussis ima videz majhne ovalne palice, ki se ne more premikati. Palica za oslovski kašelj se ne obarva po Gramu.

Bordetella pertussis proizvaja termostabilne toksine, hialuronidazo, lecitinazo in plazmakoagulazo. Bakterije imajo antigen O v obliki srca in kapsularne antigene.

Palica za oslovski kašelj je nestabilna v zunanjem okolju, saj jo ultravijolični žarki inaktivirajo 60 minut. Tudi na povzročitelja oslovskega kašlja negativno vpliva visoka temperatura (pri segrevanju na 56 ° C, palice umrejo po 15 minutah, pri kuhanju pa takoj) in razkužila (fenol, lizol, etilni alkohol).

Na oslovski kašelj ni prirojene imunosti, zato se simptomi oslovskega kašlja lahko pojavijo tudi pri novorojenčkih.

Edini vir bolezni je oseba s katerokoli obliko oslovskega kašlja.

Bolni otrok se šteje za nalezljivega od prvega dne kataralne dobe in do 30 dni od začetka bolezni. Najbolj nevarni za druge so bolniki v kataralnem obdobju in z asimptomatskim potekom, poudarja Komarovsky, saj takšni ljudje niso izolirani in uspejo okužiti druge otroke ali odrasle z oslovskim kašljem.

Cepljenje proti oslovskemu kašlju sicer ni 100-odstotna preventiva, a pri imuniziranih otrocih bolezen poteka blago in brez hujših zapletov.

Občutljivost za oslovski kašelj je pri necepljenih otrocih večja kot pri cepljenih in znaša 80-100%. Otrok, ki je prebolel oslovski kašelj, razvije stabilno doživljenjsko imunost. Ponovna okužba z oslovskim kašljem je redka.

Oslovski kašelj je pogostejši pri majhnih otrocih. Pri odraslih bolezen ni vedno prepoznavna, saj je njen potek večinoma asimptomatičen.

Mehanizem porazdelitve palčk oslovskega kašlja je aerogeni, ki ga izvajajo kapljice v zraku. Ker pa je patogen nestabilen v zunanjem okolju in se ne more premikati, se okužba pojavi le z neposrednim stikom z bolnikom.

Največja incidenca oslovskega kašlja pade na jesensko-zimsko obdobje. Tudi za oslovski kašelj je značilen cikličen vzorec s povečanjem pojavnosti vsaka 4 leta.

Vdor Bordetella pertussis v telo poteka skozi epitelij zgornjih dihalnih poti. Povzročitelj ne prodre v celice cilindričnega ciliiranega epitelija dihalnih poti, ampak se pritrdi nanje. Encimi, ki jih izloča oslovski kašelj, neposredno vplivajo na epitelno plast grla, sapnika in bronhijev.

Toksini Bordetella pertussis prodrejo v živčne končiče vagusnega živca in jih dražijo ter tako tvorijo žarišče vzbujanja v delu podolgovate medule, ki uravnava dihalno funkcijo.

Zato ima bolan otrok močan kašelj na različne dražljaje (bolečina, zvok, svetloba itd.). Dr. Komarovsky oslovski kašelj imenuje edinstvena bolezen in meni, da je bolj bolezen živčnega sistema kot zgornjih dihalnih poti.

V podolgovati meduli se nahajajo center za bruhanje, vazomotorični center in center za skeletne mišice, ki jih lahko dražijo tudi toksini Bordetella, zaradi česar se pri otroku pojavi bruhanje, arterijska hipertenzija in konvulzije.

Toksini Bordetelle pertussis delujejo imunosupresivno, zaradi česar se oslovskemu kašlju pogosto pridruži sekundarna bakterijska in virusna flora.

klasifikacija oslovskega kašlja

Oslovski kašelj ima lahko tipičen ali atipičen potek.

Za tipične oblike bolezni je značilen cikličen potek, v katerem je mogoče razlikovati zaporedna obdobja:

• inkubacija;
• kataralni;
• spazmodično ali konvulzivno;
• dovoljenja;
• okrevanje ali rekonvalescenca.

zanimivo! Glede na resnost simptomov lahko oslovski kašelj razdelimo na blag, zmeren in hud.

Med atipičnimi oblikami oslovskega kašlja opazimo izbrisane, abortivne in asimptomatske oblike.

Inkubacijska doba se začne od trenutka, ko patogen vdre v epitelij zgornjih dihalnih poti in se nadaljuje do trenutka, ko se pojavijo prvi znaki kataralne dobe oslovskega kašlja. Povprečno trajanje inkubacijske dobe Bordetelle v telesu je 5-7 dni.

V kataralnem obdobju oslovskega kašlja opazimo simptome zastrupitve v obliki subfebrilne vročine (37–37,9 ° C), redko se telesna temperatura dvigne na febrilne številke (38–38,9 ° C), splošne šibkosti, razdražljivosti, muhavosti, in slab apetit.

Otroka skrbijo tudi kataralni pojavi iz zgornjih dihalnih poti (zamašen nos, rinoreja, kašelj). Kašelj je suh, ponoči se poveča, antitusiki ga ne ublažijo, kar bi moralo napeljati na idejo o oslovskem kašlju.

Obdobje kataralnih pojavov traja v povprečju 2 tedna, v hudih primerih bolezni pa se lahko zmanjša.

Obdobje spazmodičnega kašlja. V tem obdobju kašelj postane paroksizmalen in trkajoč, na koncu napada pa pride dolg žvižgajoč vdih, ki se imenuje repriza.

Po napadu oslovskega kašlja se otrok počuti dobro, lahko se igra, spi, je.

Pred napadom lahko otrok doživi opozorilne znake, kot so vneto grlo, tesnoba, strah itd.

Kako izgleda oslovski kašelj in kako dolgo traja? Med napadom otrokov obraz postane rdeč, oči so široko odprte, vratne žile nabreknejo, jezik štrli kot cev, lahko pride do cianoze nazolabialnega trikotnika.

Po napadu se sliši ponavljanje, izločanje gostega izpljunka ali bruhanje, lahko pa tudi nehoteno uriniranje ali defekacija, izguba zavesti, konvulzije. Dolgotrajni napadi kašlja vodijo do dejstva, da otrokov obraz postane zabuhel, z majhnimi krvavitvami v veznici oči. Napad kašlja lahko traja do 4 minute.

Pomembno! Dejavniki, ki izzovejo napade kašlja, so močna svetloba, nenaden zvočni signal, razburjenje, strah in močna čustva otroka. Pri bolnikih z oslovskim kašljem je prepovedano pregledovati grlo z lopatico ali žlico, saj lahko povzroči napad kašlja.

Resnost bolnikovega stanja je določena s številom napadov kašlja:

1. Stopnja svetlobe- do 10 napadov na dan brez bruhanja. Splošno stanje bolnika ni moteno.
2. Zmerna stopnja- 11-15 napadov na dan, ki se končajo z bruhanjem. Bolnikovo stanje v interiktalnem obdobju je normalno.
3. Huda stopnja- 20 napadov ali več. Pri otrocih se pojavi hipoksija, tesnoba, bledica kože, akrocianoza, solze in rane frenuluma jezika, izguba zavesti, konvulzije, dispneja.

Spazmodično obdobje traja do 2 meseca, po katerem se število napadov zmanjša in začne se obdobje razrešitve.

Obdobje razrešitve bolezni traja do 30 dni. Simptomi oslovskega kašlja postopoma izzvenijo. Otrokovo stanje se izboljšuje.

Obdobje okrevanja lahko traja do 6 mesecev. Otrok je še vedno šibek in dovzeten za druge okužbe.

Pomembno! Za izbrisano obliko oslovskega kašlja je značilen dolgotrajen kašelj (1-3 mesece), ki ga antitusiki ne ugasnejo, brez napadov hripavega kašlja in ponovitev.

Abortivna oblika oslovskega kašlja. Za to obliko bolezni je značilen paroksizmalni napadalni kašelj 2-3 dni, ki izgine sam.

Pri asimptomatskem oslovskem kašlju ni simptomov, bolezen pa je mogoče prepoznati šele po opravljeni bakteriološki ali serološki preiskavi.

Oslovski kašelj pri otrocih, mlajših od enega leta

Oslovski kašelj je najbolj nevaren za novorojenčke in dojenčke, saj ni prirojene imunosti.

Razlikujemo lahko naslednje značilnosti poteka oslovskega kašlja pri dojenčkih:

• obdobje spazmodičnega kašlja pri dojenčkih traja 2-3 mesece;
• potek bolezni je valovit;
• telesna temperatura ni povišana;
• na vrhuncu napada pogosto pride do zastoja dihanja;
• napad oslovskega kašlja se lahko kaže s kihanjem, ki se konča s krvavitvijo iz nosu;
• obstaja tveganje za cerebrovaskularno nesrečo in hipoksično encefalopatijo;
• pogosto se razvijejo zapleti oslovskega kašlja, zlasti pljučnica, ki lahko povzroči smrt otroka.

Zdravljenje oslovskega kašlja pri otrocih, mlajših od enega leta, je treba izvajati izključno v bolnišnici za nalezljive bolezni. Za preprečevanje bakterijskih posledic je treba predpisati antibiotike.

Parapertusis je pogostejši pri predšolskih otrocih in celo pri cepljenih proti oslovskemu kašlju. Otroci so manj dovzetni za parapertusis kot za oslovski kašelj.

Parapertusis ima podoben mehanizem razvoja kot oslovski kašelj.

Znaki parapertusisa:

• blagi kataralni pojavi iz zgornjih dihalnih poti;
• otrokovo stanje ni moteno;
• telesna temperatura je v mejah normale;
• suh napadalni paroksizmalni kašelj z represalijami;
• redki napadi oslovskega kašlja;
• suhi hrup v pljučih;
• na radiografiji organov prsne votline so določeni znaki širjenja korenin pljuč, povečanje vaskularne komponente in redko peribronhialno vnetje pljučnega tkiva;
• krvni test v mejah normale. Lahko pride do zmernega povečanja števila belih krvnih celic in povečanja limfocitov;
• zelo redko so posledice bolezni v obliki pljučnice.

Zapleti oslovskega kašlja pri otrocih

Oslovski kašelj pri otrocih je lahko zapleten zaradi vnetja bronhijev in / ali pljuč, vnetja srednjega ušesa, mediastinitisa, plevritisa, atelektaze pljuč, hipoksične encefalopatije, hemoroidov, popkovne kile.

Vnetje pljuč, plevritis in mediastinitis nastanejo zaradi nanosa druge patogene flore na oslovsko okužbo.

zanimivo! Simptomov teh zapletov ni vedno mogoče določiti med spazmodičnim obdobjem oslovskega kašlja, saj pride v ospredje paroksizmalni kašelj.

Pertusisna hipoksična encefalopatija se pridruži 2-3 tednom bolezni. Otrok ima simptome, kot so izguba zavesti, konvulzije, omedlevica, zmanjšan sluh in vid. Če pravočasno ne poiščete zdravniške pomoči, lahko encefalopatija povzroči smrt otroka.

Pertusis ubije 0,04% bolnikov.

Diagnoza oslovskega kašlja pri otrocih

Tipični znaki oslovskega kašlja - paroksizmalni kašelj in represalije vam bodo omogočili natančno diagnozo.

Diagnozo potrdimo pri tipičnih in atipičnih tečajih z laboratorijskimi diagnostičnimi metodami:

• popolna krvna slika: levkocitoza, limfocitoza, zvišan ESR;
• bakteriološka analiza sluzi iz zadnje faringealne stene, ki se izvaja v prvih 14 dneh bolezni in vam omogoča, da dobite rezultat po 5-7 dneh;
• serološke metode, kot so aglutinacijske reakcije, fiksacija komplementa, pasivna hemaglutinacija. Pozitivna je analiza, pri kateri se je titer protiteles proti Bordetella pertussis pri cepljenih otrocih povečal za 4-krat, pri necepljenih otrocih pa je 1:80.

Zdravljenje oslovskega kašlja pri otrocih z blagim potekom poteka doma pod nadzorom lokalnega pediatra in specialista za nalezljive bolezni.

Zmerne in hude oblike oslovskega kašlja zahtevajo bolnišnično zdravljenje.

Otrok mora biti miren, odpraviti dejavnike, ki lahko povzročijo kašelj, in mu dodeliti dobro prezračeno ločeno sobo.

Poskrbite za zadostno vlažnost zraka - vlažilec zraka, posoda z vodo, mokre brisače. Lahko hodite po ulici, le stran od drugih otrok, če je bolnikova telesna temperatura v mejah normale.

Za lajšanje kašlja dr. Komarovsky priporoča poletni sprehod zgodaj zjutraj ob jezeru, pa tudi nekaj ur pred spanjem.

Če živite v mestu, kjer ni rezervoarjev, potem je bolje, da greste k sorodnikom v vasi ali na deželo.

Prehrana za oslovski kašelj

Otroka morate hraniti 5-6 krat v majhnih porcijah. Pri dojenčkih je treba število hranjenj povečati za 2 na dan.

Otrokov režim pitja povečajte s kompoti, čaji, sadnimi pijačami, sokovi, mineralno vodo brez plina, Regidron, Humana Electrolyte.

Jedilnik bolnika z oslovskim kašljem mora biti sestavljen iz pire juh, tekočih žit, juh, zelenjavnih in sadnih pirejev ter fermentiranih mlečnih izdelkov.

Etiotropno zdravljenje

Pri oslovskem kašlju 5-7 dni predpišemo antibiotike širokega spektra, kot so zaščiteni polsintetični penicilini, aminoglikozidi in makrolidi v odmerkih, primernih starosti bolnika.

Pomembno! Antibiotiki se uporabljajo za ubijanje Bordetella pertussis in preprečevanje bakterijskih učinkov oslovskega kašlja. Vendar je nemogoče pozdraviti oslovski kašelj z antibakterijsko terapijo, saj je žarišče vzbujanja kašlja že oblikovano in se nahaja v možganih.

Prav tako se pri bolnikih z oslovskim kašljem uporablja specifičen gama globulin proti oslovskemu kašlju.

Patogenetska terapija

Patogenetska sredstva se uporabljajo za oslabitev refleksa kašlja, izboljšanje oksigenacije možganskih tkiv in odpravo hemodinamičnih motenj. Bolnikom so predpisana naslednja patogenetska sredstva:

• antipsihotiki in sedativi (Aminazin (samo v bolnišničnem okolju), Seduxen, Sibazon);
• antihistaminiki (Tavegil, Suprastin, Tsetrin, Pipolfen);
• infuzijska rehidracija (raztopine natrijevega klorida, Ringer Locke, Trisol, Disol);
• terapija s kisikom;
• vitaminska terapija (vitamini skupin B, C, A, E).

Antitusiki so neučinkoviti pri oslovskem kašlju. Strogo je prepovedano uporabljati gorčične omete, banke in druge motnje.

Priporočljivo je predpisati sredstva za redčenje sputuma, kot so ambroksol, acetilcistein, zeliščni sirupi, saj je bronhialna obstrukcija z gostim sputumom glavni dejavnik pri razvoju pljučnice pri oslovskem kašlju.

Pri telesni temperaturi nad 38,5 ° C se uporabljajo antipiretiki - Nurofen, Efferalgan itd.

Tudi za lajšanje kašlja pri otrocih lahko poskusite z ljudskimi zdravili, kot so kuhano mleko s sesekljanimi stroki česna, prevretek fig, mešanica masla in medu, čaj iz trpotca, prevretek čebule z medom, prevretek korenine sladkega korena itd.

Preprečevanje oslovskega kašlja

Cepljenje proti oslovskemu kašlju se izvaja s cepivom DTP po nacionalnem koledarju cepljenja pri 3, 4-5, 6 in 18 mesecih.

Necepljenim otrokom, mlajšim od enega leta, ki so bili v stiku z oslovskim kašljem, injiciramo 3 ml humanega imunoglobulina v 48 urah.

Cepljeni kontaktni otroci predšolske starosti so v karanteni 14 dni od trenutka stika z bolnim otrokom.

Oslovski kašelj (oslovski kašelj) je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzroča oslovski kašelj, ki se prenaša po kapljicah v zraku, za katero je značilen paroksizmalni konvulzivni kašelj.

zgodovinski podatki.

Oslovski kašelj je bil prvič opisan v 16. stoletju. T. Sidenham v 17. stoletju. predlagal sodobno ime za bolezen. V naši državi so veliko prispevali k preučevanju oslovskega kašlja N. Maksimovich-Ambolik, S. V. Khotovitsky, M. G. Danilevich, A. D. Shvalko.

Etiologija. Povzročitelj oslovskega kašlja (Bordetella pertussis) je gram-negativni hemolitični bacil, nepokreten, ne tvori kapsul in spor, nestabilen v zunanjem okolju.

Bacil oslovskega kašlja tvori eksotoksin (toksin oslovskega kašlja, limfocitozo stimulirajoči ali histaminski senzibilizirajoči faktor), ki ima primarnega pomena v patogenezi.

Povzročitelj ima 8 aglutinogenov, vodilni so 1,2,3. Aglutinogeni so popolni antigeni, proti katerim med boleznijo nastajajo protitelesa (aglutinini, fiksatorji komplementa). Glede na prisotnost vodilnih aglutinogenov ločimo štiri serotipe oslovskega kašlja (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 in 1.0.0). Serotipi 1,2,0 0 1,0,3 so pogosteje izolirani od cepljenih, bolnikov z blagimi in atipičnimi oblikami oslovskega kašlja, serotipa 1,2,3 - od necepljenih, bolnikov s hudimi in zmernimi oblikami.

Antigenska struktura oslovskega kašlja vključuje tudi: filamentni hemaglutinin in zaščitne aglutinogene (spodbujajo bakterijsko adhezijo); toksin adenilat ciklaze (določa virulentnost); trahealni citotoksin (poškoduje epitelij celic dihalnih poti); dermonekrotoksin (sodeluje pri izvajanju lokalnih škodljivih reakcij); lipopolisaharid (ima lastnosti endotoksina).

Epidemiologija. Vir okužbe so bolniki (otroci, odrasli) s tipičnimi in atipičnimi oblikami. Posebno epidemiološko nevarnost predstavljajo bolniki z atipičnimi oblikami oslovskega kašlja v družinskih žariščih s tesnim in dolgotrajnim stikom (mati in otrok). Vir so lahko tudi prenašalci oslovskega kašlja.

Bolnik z oslovskim kašljem je vir okužbe od 1. do 25. dneva bolezni (ob upoštevanju racionalne antibiotične terapije).

Prenosni mehanizem je kapljični.

Pot prenosa je po zraku. Okužba se pojavi pri tesnem in dovolj dolgem stiku z bolnikom (oslovski kašelj se razširi na 2-2,5 m).

Indeks nalezljivosti - 70-100%.

Obolevnost, starostna struktura. Oslovski kašelj prizadene otroke vseh starosti, tudi novorojenčke in odrasle. Največja incidenca oslovskega kašlja je opažena v starostni skupini 3-6 let.

Sezonskost: za oslovski kašelj je značilen jesensko-zimski porast z največjo pojavnostjo v novembru-decembru in spomladansko-poletni upad z najmanjšo pojavnostjo v maju-juniju.

Periodičnost: porast incidence oslovskega kašlja zabeležimo vsake 2-3 leta.

Imuniteta po oslovskem kašlju je obstojna; ponavljajoči se primeri bolezni so opaženi v ozadju stanja imunske pomanjkljivosti in zahtevajo laboratorijsko potrditev.

Smrtnost je trenutno nizka.

Patogeneza. Vhodna vrata so sluznica zgornjih dihalnih poti. Mikrobi oslovskega kašlja se širijo po bronhogeni poti in dosežejo bronhiole in alveole.

Pri bolnikih z oslovskim kašljem se bakteriemija ne pojavi.

Glavno vlogo v patogenezi oslovskega kašlja ima eksotoksin, ki ima izrazit učinek na celotno telo, predvsem pa na dihala, ožilje, živčevje in imunski sistem. Pertusisni toksin povzroči bronhospazem in povečan tonus perifernih kožnih žil; obstaja splošen vaskularni spazem, ki vodi do arterijske hipertenzije. Oslovski toksin, ki ima aktivnost adenozin difosfat ribozil transferaze, vpliva na znotrajcelično presnovo, kar povzroči razvoj sekundarne T-imunske pomanjkljivosti.

Oslovski kašelj in njegovi presnovni produkti povzročajo dolgotrajno draženje receptorjev aferentnih vlaken vagusnega živca, impulzi iz katerih se pošiljajo v centralni živčni sistem, zlasti v dihalni center. Odziv je kašelj (kot brezpogojni refleks), ki ima na začetku značaj običajnega traheobronhialnega.

Patološki simptom oslovskega kašlja - paroksizmalni konvulzivni kašelj - je posledica toničnega krča dihalnih mišic.

Konstantni impulzi iz receptorjev epitelija dihalnih poti do podolgovate medule vodijo do nastanka stagnirajočega žarišča vzbujanja v njem, za katerega so značilni znaki prevladujočega po A. A. Ukhtomsky. Oblikovanje prevladujočega žarišča se pojavi že na začetku bolezni (v predkonvulzivnem obdobju), vendar so njegovi znaki najbolj izraziti v konvulzivnem obdobju, zlasti v 2.-3. tednu.

Glavni znaki prevladujočega žarišča pri oslovskem kašlju so:

Povečana razdražljivost dihalnega centra in sposobnost povzemanja draženja (včasih je manjše draženje dovolj, da povzroči napad konvulzivnega kašlja);

Sposobnost specifičnega odziva na nespecifični dražljaj: kakršni koli dražljaji (boleči, taktilni itd.) Lahko povzročijo konvulzivni kašelj;

Možnost obsevanja vzbujanja v sosednje centre:

a) bruhanje (odziv je bruhanje, ki se pogosto konča z napadi konvulzivnega kašlja);

b) žilni (odziv je zvišanje krvnega tlaka, vazospazem z razvojem akutne motnje cerebralne cirkulacije in možganskega edema);

c) središče skeletnih mišic (z odzivom v obliki ton ko-kloničnih krčev);

Vztrajnost (aktiven dolgo časa);

Inertnost (po nastanku žarišče občasno oslabi in se okrepi);

Možnost prehoda prevladujočega žarišča v stanje parabioze (stanje parabioze dihalnega centra pojasnjuje zamude in zaustavitve dihanja pri bolnikih z oslovskim kašljem).

Velik pomen v patogenezi oslovskega kašlja so hemodinamične motnje v centralnem živčnem sistemu, spremembe v imunoreaktivnosti makroorganizma in presnova kalcija.

klasifikacija oslovskega kašlja

1. Tipično.

2. netipično:

neuspešno;

izbrisani;

asimptomatski;

· Prehodno bakterionosilec.

Po gravitaciji:

1. Enostavna oblika.

2. Zmerna oblika.

3. Huda oblika.

Merila resnosti:

Resnost simptomov pomanjkanja kisika;

pogostost in narava napadov konvulzivnega kašlja;

Prisotnost bruhanja po konvulzivnem kašlju;

Stanje otroka v interiktalnem obdobju;

Resnost edematoznega sindroma;

Prisotnost specifičnih in nespecifičnih zapletov;

Resnost hematoloških sprememb.

Dolvodno (po naravi):

Negladko:

Z zapleti

S plastjo sekundarne okužbe;

z poslabšanjem kroničnih bolezni.

klinična slika. Za tipične oblike oslovskega kašlja (s paroksizmalnim konvulzivnim kašljem) je značilen cikličen potek.

Inkubacijska doba traja od 3 do 14 dni. (povprečno 7-8 dni).

Predkonvulzivno obdobje traja od 3 do 14 dni.

Značilni so naslednji klinični in laboratorijski znaki:

postopen začetek;

Zadovoljivo stanje bolnika;

Suh, obsesiven, postopoma naraščajoč kašelj (glavni simptom!);

Povečan kašelj kljub tekoči simptomatski terapiji;

Odsotnost patoloških (avskultacijskih in tolkalnih) podatkov v pljučih;

Značilne hematološke spremembe so levkocitoza z limfocitozo (ali izoliranimi limfociti) z normalnim ESR;

Izolacija oslovskega kašlja iz sluzi, vzete iz zadnjega dela grla.

Obdobje paroksizmalnega konvulzivnega kašlja traja od 2-3 do 6-8 tednov. in več. Napad kašlja predstavlja zaporedne dihalne udarce ob izdihu, ki jih prekine žvižgajoč krčeviti vdih - ponovitev, ki se pojavi, ko zrak prehaja skozi zoženi glotis (zaradi laringospazma). Napad se konča z izločanjem goste, viskozne steklaste sluzi, sputuma ali bruhanja. Pred napadom se lahko pojavi avra (občutek strahu, tesnobe, kihanje, vneto grlo itd.). Napadi kašlja so lahko kratkotrajni ali trajajo 2-4 minute. Možni so paroksizmi - koncentracija napadov kašlja v kratkem času.

Pri tipičnem napadu kašlja je značilen videz bolnika: obraz postane rdeč, nato pomodri, postane napet, kožne žile na vratu, obrazu in glavi nabreknejo; opaženo je solzenje. Jezik štrli iz ustne votline do meje, njegova konica se dvigne navzgor. Zaradi trenja frenuluma jezika ob zobe in njegovega mehanskega raztezanja se pojavi bolečina ali nastanek razjede.

Raztrganje ali rana frenuluma jezika je patognomonični simptom oslovskega kašlja.

Zunaj napada kašlja ostanejo zabuhlost in pastoznost bolnikovega obraza, otekanje vek, bledica kože, perioralna cianoza; možna subkonjunktivna krvavitev, petehialni izpuščaj na obrazu in vratu.

Značilen je postopen razvoj simptomov z največjim povečanjem in poslabšanjem napadov konvulzivnega kašlja v 2. tednu konvulzivnega obdobja; v 3. tednu se pojavijo specifični zapleti; v 4. tednu - nespecifični zapleti v ozadju razvoja sekundarne imunske pomanjkljivosti.

V konvulzivnem obdobju so izrazite spremembe v pljučih: med tolkalom opazimo titanski odtenek, skrajšanje interscapular prostora in spodnjih delov. Po celotni površini pljuč se poslušajo suhi in vlažni (srednji in veliki mehurčki) hropi. Za oslovski kašelj je značilna variabilnost simptomov: izginotje piskajočega dihanja po kašljanju in ponovni pojav po kratkem času. Rentgenološko opazimo vodoravno stoječnost reber, povečano preglednost pljučnih polj, nizek položaj in sploščenost kupole diafragme, razširitev pljučnih polj in povečan pljučni vzorec. Morda razvoj atelektaze, ki je pogosteje lokalizirana v območju 1V-V segmentov pljuč.

Obdobje povratnega razvoja (zgodnje okrevanje) traja od 2 do 8 ped. Kašelj izgubi tipičen značaj, se pojavlja manj pogosto in postane lažji. Dobro počutje in stanje otroka se izboljšata, bruhanje izgine, spanje in apetit se normalizirata.

Obdobje pozne rekonvalescence traja od 2 do 6 mesecev. V tem času ostaja povečana razdražljivost otroka, možne so reakcije v sledovih (vrnitev paroksizmalnega konvulzivnega kašlja z nanosom sočasnih bolezni).

Atipične oblike oslovskega kašlja.

Abortivna oblika - obdobje konvulzivnega kašlja se običajno začne, vendar se konča zelo hitro (v enem tednu).

Izbrisana oblika - otrok ima suh obsesivni kašelj skozi celotno obdobje bolezni, ni paroksizmalnega konvulzivnega kašlja.

Asimptomatska oblika - ni kliničnih manifestacij bolezni, vendar je setev patogena in (ali) povečanje titra specifičnih protiteles v krvi. Prehodni bakteriocarrier - sejanje oslovskega kašlja v odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni in brez povečanja titrov specifičnih protiteles v dinamiki študije. Bakterionosnost pri otrocih je redka (v 0,5-1,5% primerov).

Atipične oblike oslovskega kašlja so pogostejše pri odraslih in cepljenih otrocih.

Glede na resnost ločimo blago, zmerno in hudo obliko oslovskega kašlja.

Pri blagi obliki je število napadov konvulzivnega kašlja na dan 8-10; so kratkotrajni. Bruhanja ni, znakov pomanjkanja kisika ni. Stanje bolnikov je zadovoljivo, zdravstveno stanje ni moteno, apetit in spanje sta ohranjena. V krvnem testu ni sprememb ali število levkocitov ne presega 10-15,0 x109, vsebnost limfocitov je do 70%. Zapleti se praviloma ne zgodijo.

Za zmerno obliko je značilen pojav napadov konvulzivnega kašlja do 15-20 krat na dan, so dolgi in izraziti. Na koncu napada opazimo gosto viskozno sluz, izpljunek in pogosto bruhanje. Splošno stanje bolnikov je moteno: otroci so muhasti, letargični, jokavi, razdražljivi, neradi stopijo v stik. Apetit se zmanjša, krivulja teže je sploščena; spanje nemirno, občasno. Med napadom kašlja se pojavi perioralna cianoza. Tudi zunaj opazimo napad kašlja, zabuhlost obraza, otekanje vek. Spremembe v hemogramu so izrazite; levkocitoza do 20-25,0x109 / l, limfocitoza - do 80%. Pogosto pride do zapletov specifične in nespecifične narave.

V hudi obliki število napadov konvulzivnega kašlja na dan doseže 25-30 ali več. Napadi so hudi, dolgotrajni, praviloma se končajo z bruhanjem; opazimo paroksizme. Obstajajo izraziti znaki pomanjkanja kisika - stalna perioralna cianoza, akrocianoza, cianoza obraza, bledica kože. Opazimo zabuhlost obraza, pastoznost vek, pogosto se pojavijo krvavitve na koži vratu, ramenskega obroča, možne so krvavitve v beločnici. Spanje in apetit sta močno motena, krivulja teže se zmanjša, bolniki postanejo letargični, razdražljivi, adinamični in ne vzpostavijo dobrega stika. Pogosto najdemo simptom, značilen za oslovski kašelj - bolečino ali rano frenuluma jezika. Spremembe v hemogramu so izrazite; levkocitoza doseže 30-40,0x109 / l ali več, limfocitoza - do 85% ali več. Značilen je pojav življenjsko nevarnih zapletov (zastoj dihanja, cerebrovaskularni inzult).

Potek oslovskega kašlja (po naravi) je lahko gladek in neenakomeren (z zapleti, plastmi sekundarne okužbe, poslabšanjem kroničnih bolezni).

Zapleti. Specifični: emfizem pljuč, emfizem mediastinuma in podkožja, atelektaza, oslovska pljučnica, motnje dihalnega ritma (zadrževanje diha - apneja do 30 s in postanki - apneja nad 30 s), cerebrovaskularni inzult, krvavitev (iz nosu). , zadnji faringealni prostor, bronhije, zunanji sluhovod), krvavitve (v kožo in sluznice, beločnico in mrežnico, možgane in hrbtenjačo), kile (popkovne, dimeljske), prolaps rektalne sluznice, razpoke bobniča in diafragme. .

Nespecifični zapleti so posledica plastenja sekundarne bakterijske mikroflore (pljučnica, bronhitis, tonzilitis, limfadenitis, vnetje srednjega ušesa itd.).

Zaostale spremembe: kronične bronhopulmonalne bolezni (kronični bronhitis, kronična pljučnica, bronhiektazije); zapozneli psihomotorični razvoj, nevroza, konvulzivni sindrom, različne govorne motnje; enureza; redko - slepota, gluhost, pareza, paraliza.

Značilnosti oslovskega kašlja pri majhnih otrocih. Inkubacijska in predkonvulzivna doba se skrajšata na 1-2 dni, obdobje konvulzivnega kašlja se podaljša na 6-8 tednov. Prevladujejo hude in zmerne oblike bolezni. Napadi kašlja so lahko tipični, vendar so represalije in protruzije jezika manj pogoste in niso jasno izražene. Pogosteje se opazi cianoza nasolabialnega trikotnika in obraza. Pri novorojenčkih, še posebej nedonošenčkih, je kašelj šibek, pridušen, brez močnega zardevanja obraza, vendar s cianozo. Pri kašljanju se izloči manj izpljunka, saj ga otroci pogoltnejo. Zaradi diskoordinacije različnih delov dihalnih poti, vključno z mehkim nebom, se lahko iz nosu sprosti sluz.

Pri otrocih prvih mesecev življenja se namesto tipičnih napadov kašlja opazijo njihovi ekvivalenti (kihanje, nemotiviran jok, kričanje). Značilen je hemoragični sindrom: krvavitve v osrednjem živčnem sistemu, redkeje v beločnici in koži. Splošno stanje bolnikov v interiktalnem obdobju je moteno: otroci so letargični, spretnosti, pridobljene v času bolezni, so izgubljene. Pogosto se razvijejo specifični, vključno s smrtno nevarnimi zapleti (apneja, cerebrovaskularna nesreča). Zamude in premori pri dihanju se lahko pojavijo tudi izven napadov kašlja - v sanjah, po jedi. Pljučnica je najpogostejši nespecifični zaplet. Možni so smrtni izidi in zaostali pojavi.

Sekundarna imunska pomanjkljivost se razvije zgodaj (od 2. ali 3. krčevitega kašlja penisa) in je izrazito izrazita. Hematološke spremembe trajajo dolgo časa. Pogosteje opazimo sejanje B. pertussis serotipa 1, 2, 3. Serološki odziv je manj izrazit in opažen v kasnejših obdobjih (4-6 tednov obdobja spazmodičnega kašlja).

Značilnosti oslovskega kašlja pri cepljenih otrocih. Otroci, cepljeni proti oslovskemu kašlju, lahko zbolijo zaradi nezadostne imunosti ali zmanjšanja njene napetosti. Pogosteje opazimo blage in zmerne oblike bolezni, hud potek ni značilen. Posebni zapleti so redki in niso življenjsko nevarni. Smrtni izidi niso zabeleženi. Pogosteje so zapisane starinske oblike oslovskega kašlja. Inkubacijsko in predkonvulzivno obdobje se podaljša na 14 dni, obdobje krčevitega kašlja se skrajša na manj. Reprize in bruhanje so manj pogosti. Hemoragični in edematozni sindromi niso značilni: potek bolezni je pogosto gladek. Hematološke spremembe so šibko izražene - obstaja rahla limfocitoza. V bakteriološki študiji pogosteje izoliramo H. pertussis serotipe 1, 2, 0 in 1, 0,3. Povečanje titra specifičnih protiteles je intenzivnejše in se opazi na začetku 2. tedna obdobja konvulzivnega kašlja.

Diagnostika

Podporni in diagnostični znaki oslovskega kašlja v predkonvulzivnem obdobju:

Stik z bolnim oslovskim kašljem ali dolgotrajnim kašljem (otrok, odrasel);

Postopen pojav bolezni;

normalna telesna temperatura;

Zadovoljivo stanje in dobro počutje otroka;

Suh, obsesiven, postopoma naraščajoč kašelj;

Povečan kašelj kljub tekoči simptomatski terapiji;

Odsotnost drugih kataralnih pojavov;

Odsotnost patoloških avskultatornih in tolkalnih podatkov v pljučih.

Podporni in diagnostični znaki oslovskega kašlja v konvulzivnem obdobju:

Značilna epidemiološka anamneza;

Paroksizmalni konvulzivni kašelj (patognomonični simptom);

Odsotnost drugih kataralnih pojavov;

normalna telesna temperatura;

Zadovoljivo zdravstveno stanje bolnika (v interiktalnem obdobju);

Značilen videz pacienta (pastoznost vek, zabuhlost obraza);

Prisotnost znakov pomanjkanja kisika;

Raztrganje ali rana frenuluma jezika (patognomonični simptom);

Hudi patološki avskultatorni in tolkalni izvidi v pljučih.

Laboratorijska diagnostika. Bakteriološka metoda - izolacija Bordetella pertussis iz sluzi zadnje faringealne stene. Sejanje poteka na mediju Borde-Jangu (krompirjevo-glicerolni agar z dodatkom krvi in ​​penicilina za zatiranje kokalne mikroflore) ali kazein-ogljevi agar. Vzorčenje materiala se opravi pred začetkom antibiotične terapije ne prej kot dve uri po jedi. Metoda je bolj informativna v zgodnjih fazah bolezni (do 2. tedna obdobja spazmodičnega kašlja).

Serološka metoda (RA) se uporablja za diagnozo oslovskega kašlja v kasnejših fazah ali za epidemiološko analizo (pregled žarišč). Diagnostični titer pri enkratnem pregledu -1:80; največjega pomena je povečanje titra specifičnih protiteles v parnih serumih.

Z metodo encimskega imunskega testa v krvi določimo protitelesa razreda IgM (v zgodnjih fazah) in IgG (v poznih fazah bolezni).

S pomočjo ekspresnih metod (imunofluorescenca, lateksna mikroaglutinacija) v sluzi iz zadnjega dela žrela odkrijemo antigene bacila oslovskega kašlja. Zelo specifična molekularna metoda je verižna reakcija s polimerazo (PCR).

Hematološka metoda: krvni test razkriva levkocitozo z limfocitozo (ali izolirano limfocitozo) z normalnim ESR.

Diferencialna diagnoza. V predkonvulzivnem obdobju je treba diferencialno diagnozo opraviti s parapertusisom, SARS, ošpicami, bronhitisom, pljučnico, v konvulzivnem obdobju - z boleznimi, ki se pojavljajo s sindromom oslovskega kašlja (RS okužba, cistična fibroza itd.), Kot tudi z aspiracijo tujka (tabela 1).enajst). Diferencialna diagnoza v konvulzivnem obdobju je predstavljena v tabeli. 12.

Zdravljenje (tabela 13). Hospitalizaciji so podvrženi: bolniki s hudimi oblikami; z življenjsko nevarnimi zapleti (motnja cerebralne cirkulacije in dihalni ritem); z zmernimi oblikami z negladkim potekom, neugodnim premorbidnim ozadjem, poslabšanjem kroničnih bolezni; otroci zgodnje starosti.

Glede na epidemiološke indikacije so otroci iz zaprtih otroških ustanov (ne glede na resnost bolezni) in družinskih centrov hospitalizirani. Na oddelku za bolnike z oslovskim kašljem je potrebno dosledno upoštevati protiepidemične ukrepe za preprečevanje pojava bolnišničnih okužb.

Način varčevanja (zmanjšanje negativnega psiho-čustvenega stresa) z obveznimi individualnimi sprehodi.

Starosti primerna prehrana, obogatena z vitamini. Bolnikom s hudimi oblikami bolezni se priporoča pogostejše in manjše hranjenje; po bruhanju se otroci hranijo.

Etiotropna terapija. Pri blagih in zmernih oblikah eritromicin, roksitromicin (roksiheksal v odmerku 5-7,5 mg / kg telesne mase na dan v 2 odmerkih), azitromicin, amoksicilin (flemoksin solutab) v odmerku 40 mg / kg, razdeljen na 3. odmerkih, dajemo peroralno amoksicilin/klavulanat (Flemoclav Solutab) 30 mg/kg na dan, tečaj 5-7 dni. Pri hudih oblikah bolezni in nezmožnosti jemanja zdravil peroralno (ponavljajoče se bruhanje, dojenčki itd.) Se predpisujejo antibiotiki intramuskularno (gentamicin, amoksicilin itd.). Morda uporaba cefalosporinov tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson). V ozadju antibakterijske terapije je indicirana uporaba zdravil s prebiotičnim učinkom: eubicor je predpisan v enkratnem odmerku otrokom od 0 do 1 leta, 6 mesecev. - 1/4 vrečke, 1 leto 6 mesecev - 3 leta - 1/2 vrečke, nad 3 leta - 1 vrečka, od 6 do 12 let - 2 vrečki 3-krat na dan z vodo 3-4 tedne.

Tabela 11. Diferencialna diagnoza oslovskega kašlja v predkonvulzivnem obdobju

Nozološki	Začetek		zastrupitev	Temperatura	Narava in dinamika kašlja	rinitis		konjunktivitis	Sindrom ustne sluznice	Klinični
Oslovski kašelj	postopen		manjka	normalno	Suha, obsesivna, narašča iz dneva v dan, ne glede na simptomatsko zdravljenje	manjka		manjka	manjka	Levkocitoza z limfocitozo ali izolirana limfocitoza, ESR normalen ali počasen
parapertusis	postopen		manjka	normalno	Suha, postopoma narašča	manjka		manjka	manjka	Pogosteje normalno, levkocitoza je odsotna
SARS	Akutna		Razno izrečeno	višji	Suha mokra, se zmanjša za 5-7 dni bolezni	Prisoten, včasih z obilnim izcedkom		Redko	Enantem - včasih na sluznici mehkega neba	Levkopenija, limfocitoza
ošpice	Akutna		Na voljo	Povečana raste	Groba, se poveča med kataralnim obdobjem in zmanjša proti koncu obdobja izbruha	Na voljo		Na voljo	Obstajajo lise Belsky-Filatov-Koplik. Pegasti enantem na sluznici ustne votline in mehkega neba	Levkopenija, limfocitoza
Bronhitis, pljučnica	Akutna	Na voljo		Povečana	Mokro, brez izrazite dinamike naraščanja	včasih	Na voljo		manjka	Limfocitoza, nevtrofilija, povečan ESR

Patogenetska terapija vključuje imenovanje antikonvulzivov (seduksen, fenobarbital - v starostnih odmerkih); pomirjevala (tinktura baldrijana, tinktura materine dušice).

Tabela 12. Diferencialna diagnoza oslovskega kašlja v obdobju konvulzivnega kašlja

Nozološki	Anamneza	Začetek	Sindrom zastrupitve	Temperatura	Narava in dinamika kašlja	drugo kataralni
Oslovski kašelj	Kontakt z za dolgo časa kašelj		manjka	Normalno (brez nespecifičnih zapletov)	Od suhega obsesivnega do paroksizmalnega konvulzivnega s ponavljajočimi se napadi, odvajanjem viskoznega izpljunka in bruhanjem po kašlju.	manjka
parapertusis	Stik s kašljalcem	Postopno, predkonvulzivno obdobje - 3-14 dni	manjka	Normalno (brez nespecifičnih zapletov)	Od suhega obsesivnega do paroksizmalnega konvulzivnega s ponovitvami in izločanjem viskoznega izpljunka po kašlju	manjka
okužba z RS	Stik z bolnikom s SARS	Postopno, začetno obdobje - 2-3 dni	Šibko ali zmerno izraženo; prevladujejo simptomi odpovedi dihanja	Subfebrile	Paroksizmalen, krčevit, obsesiven, neproduktiven	Rahel serozni izcedek; otekanje sluznice
Respiratorna klamidija		postopen	Značilno je neskladje med neznatnimi pojavi zastrupitve in klinično izraženo pljučnico.	Pogosteje normalno ali subfebrilno	Paroksizmalno s perioralno cianozo, tahipneja, bruhanje	Rinofaringitis, konjunktivitis
Respiratorna mikoplazmoza	Stik z bolnikom z akutnimi okužbami dihal ali pljučnico	Pogosteje postopen, manj pogosto akuten	Neskladje med visoko vročino in blagim sindromom zastrupitve	Febrilna vročina ali dolgotrajno subfebrilno stanje	Paroksizmalen, pogosto z bolečino v trebuhu, lepljivim izpljunkom ali bruhanjem	Rinofaringitis, skleritis
cistična fibroza	družina	Postopno, od prvih dni življenja	Izrazito, zmanjšano povečanje telesne mase	normalno	Postopno povečanje kašlja do paroksizmalnega, s cianozo, težko dihanjem in izkašljevanjem viskoznega izpljunka	manjka
Limfogranulomatoza	Življenje na ekološko neprijaznem območju	postopen	Izrazito, močno potenje, izguba teže	Valovita vročina z generalizacijo procesa	Paroksizmalno s poškodbo intratorakalnih bezgavk	manjka

nozolo logično	Anamneza	Začetek	Sindrom zastrupitve	Temperatura	Narava in dinamika kašlja	drugo kataralni
Tuje telo grla	Igranje z majhnimi predmeti	Akutna	manjka	manjka	Paroksizmalni konvulzivni kašelj, zadušitev	hripavost
Tuje telo sapnika in bronhijev	Igranje z majhnimi predmeti	Akutna	manjka	manjka	Paroksizmalni konvulzivni kašelj do bruhanja, napadi astme	manjka

Tabela 13. Zdravljenje bolnikov z oslovskim kašljem v akutnem obdobju

Lahka oblika	Zmerna oblika		Huda oblika
I. Način - varčen, namenjen zmanjšanju zunanjih dražljajev in zmanjšanju psiho-čustvenega stresa. Obvezni sprehodi (prikazan svež, čist, hladen, navlažen zrak)			Oddelčni način, pogosto prezračevanje prostora, vlaženje zraka. Hoja po balkonu
II. Dieta - popolna, bogata z vitamini, po bruhanju dodatek po 10-15 minutah			Hipoalergeno. Zmanjšanje enkratne količine hrane, povečanje števila hranjenja (za 1-2) ob ohranjanju dnevne količine hrane.
III. Etiotropna terapija
Peroralni makrolidi (eritromicin, roksiheksal, azitromicin)	Če ni pogostega bruhanja in regurgitacije, zaužitje makrolidov (roksiheksal, azitromicin), amoksicilin (flemoksin solutab) Če pride do bruhanja Amoksicilin IM 100 mg/kg/dan v 3 odmerkih ali gentamicin IM 3-4 mg/kg/dan v 3 odmerkih z nadzorom sečnine, kreatinina v krvi		Roxihexal peroralno + ceftriakson IM oz Amoksicilin/klavulanat IV
IV. Patogenetska terapija
1. Aeroterapija - sprehodi in pogosto prezračevanje prostorov (oddelki, boksi)			1. 40 % kisik 30 minut 3-krat na dan in/ali po hudem kašlju s cianozo obraza
Lahka oblika		Zmerna oblika		Huda oblika
2. Pomirjevala (tinktura baldrijana, matičnice, potonike - 1 kapljica na leto življenja) 3-krat na dan		2. Antikonvulzivna terapija: fenobarbital; fenazepam; seduksen, relanium peroralno ali intramuskularno; pipolfen peroralno ali intramuskularno		2. Antikonvulzivna terapija Seduxen, Relanium IM - fenobarbital peroralno + Relanium IM; natrijev oksibutirat IV
2. Antitusiki: Codelac phyto; Libeksin;		3. Antispazmodiki: mešanica z beladono (Extr. Belladonnae 0,035 Sol. Calcii gluconici 5% - 100,0) - belataminal		3. Eufillin IV z bronhoobstruktivni sindrom
		2. Dehidracija - v prisotnosti hipertenzivnega sindroma ali hudega edema veke: - diakarb po shemi + asparkam; furosemid peroralno ali IM enkrat		3. Dehidracija: Furosemid IM (+asparkam)
		3. Antitusična zdravila: sinekod; codelac phyto		4. Glukokortikoidi (+ asparkam): prednizon 3-5 mg/kg/dan; deksametazon 0,25 mg/kg 6 ur 4 dni, nato prednizon
				5. Zdravila, ki izboljšujejo možgansko cirkulacijo: pentoksifilin (trental, agapurin); Cavinton (Vinpocetin)

Če je potrebno, se izvaja dehidracijsko zdravljenje (diakarb in / ali furosemid), predpisujejo se antispazmodiki - mešanica z ekstraktom beladone 0,015 mg s 5% raztopino kalcijevega glukonata - 100,0 ml); bellataminal. Prikazana so antitusična zdravila - libexin, sinekod, codelac phyto (uporabljajo se peroralno v naslednjih dnevnih odmerkih: v starosti od 2 do 5 let - 5 ml, 5-8 let - 10 ml, 8-12 let - 10-15 ml, 12-15 let in več - 15-20 ml v 2-3 odmerkih 3-5 dni). Po potrebi uporabite desenzibilizatorje (loratidin, cetirizin, diprazin, suprastin). Vsem bolnikom so prikazani vitamini (C, P, B6, B1, A, E) z elementi v sledovih: multitabs, sredstvo complivit (otroci, starejši od 7 let, 1 tableta 1-krat na dan 1 mesec).

V hudih oblikah se uporabljajo glukokortikoidi (prednizolon s hitrostjo 3-5 mg / kg / dan za tečaj 3-5 dni), kisikova terapija s 40% navlaženim kisikom, zdravila, ki izboljšujejo možgansko cirkulacijo (cavinton, trental itd.). .) priporočamo. Bolnikom s sočasno okužbo (oslovski kašelj + SARS) je prikazano imenovanje zdravila Viferon (Viferon 1 - za otroke, mlajše od 7 let, Viferon 2 - starejši od 7 let) 1 supozitorij na rektum 2-krat na dan 5 dni.

Simptomatska terapija vključuje sesanje sluzi iz zgornjih dihalnih poti, aerosolno terapijo, fizioterapijo, masažo in dihalne vaje.

V obdobju okrevanja so predpisana zdravila, ki povečajo stopnjo nespecifične reaktivnosti telesa. Immunal (zeliščni pripravek z blagimi imunokorektivnimi lastnostmi) je predpisan v enkratnem odmerku: za otroke od 1 do 6 let - 1,0 ml; 6-12 let - 1,5 ml; starejši od 12 let - 2,5 ml (otroci, starejši od 4 let, lahko uporabljajo tableto) 1-3 krat na dan v trajanju od 1 do 8 tednov. Uporabite multivitamine z elementi v sledovih, probiotike.

Dispanzersko opazovanje je predmet rekonvalescentov hudega oslovskega kašlja, ne glede na starost; otroci prvega leta življenja z neugodnim premorbidnim ozadjem (poškodbe centralnega živčnega sistema itd.); rekonvalescenti zapletenih oblik oslovskega kašlja (poškodbe bronhopulmonalnega sistema itd.). Pogostost pregledov pri specialistih: pediater infektolog - po 2, 6 in 12 mesecih. po odpustu; pulmolog - po 2 in 6 mesecih; nevropatolog - po 2, 6 in 12 mesecih. (z izvajanjem EEG glede na indikacije).

Preprečevanje. Za bolnike z oslovskim kašljem velja obvezna izolacija za 25 dni. od začetka bolezni, ob upoštevanju etiotropnega racionalnega zdravljenja.

Kontaktni otroci, mlajši od 7 let, so v karanteni 14 dni. od trenutka izolacije bolnika (tako necepljeni kot cepljeni otroci proti oslovskemu kašlju se štejejo za kontaktne). V tem času je prepovedano sprejemanje novih otrok, ki niso imeli oslovskega kašlja, in prehajanje iz ene skupine v drugo. Določite omejevalne ukrepe za te skupine (premik urnika pouka in sprehodov, prepoved obiskov, splošni dogodki).

Za zgodnje odkrivanje kašlja (bolnega) v žarišču oslovskega kašlja se izvaja dnevno zdravniško spremljanje kontaktnih otrok in odraslih ter enkratni bakteriološki pregled. Tisti, ki so bili bolni z oslovskim kašljem, pa tudi otroci, starejši od 7 let, niso predmet ločevanja.

Da bi lokalizirali in odpravili žarišče oslovskega kašlja, je vsem kontaktnim otrokom (vključno z novorojenčki) in odraslim po izolaciji bolnika priporočljivo jemati zdravila iz skupine makrolidov (eritromicin, rulid, sumamed) 7 dni. v starostnem odmerku.

Kontaktnim otrokom prvega leta življenja in necepljenim otrokom, mlajšim od 2 let, je priporočljivo, da dajo normalni humani imunoglobulin od 2 do 4 odmerkov (1 odmerek ali 2 odmerka vsak drugi dan).

Dezinfekcija (trenutna in končna) se ne izvaja, dovolj je prezračevanje in mokro čiščenje prostora.

Specifična profilaksa oslovskega kašlja se izvaja s cepivom DTP, od starosti 3 mesecev, trikrat z intervalom 45 dni, revakcinacija - pri 18 mesecih.

Trenutno se uporabljajo tudi kombinirana cepiva Tetracoccus (Francija) za zaščito otrok pred oslovskim kašljem - davica, tetanus in otroška paraliza ter acelularno cepivo Infanrix (Velika Britanija) - proti oslovskemu kašlju, defteriji in tetanusu.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE

NAROČITE

V skladu s členom 37 zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-F3 "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" (Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, št. 26, čl. 3442, 3446)

Naročim:

Odobriti standard specializirane zdravstvene oskrbe za otroke z oslovskim kašljem zmerne resnosti v skladu s prilogo.

minister
V. I. Skvorcova

Registriran
na Ministrstvu za pravosodje
Ruska federacija
7. februar 2013
registracija N 26888

Aplikacija. Standard za specializirano oskrbo otrok z zmernim oslovskim kašljem

Aplikacija
naročiti
Ministrstvo za zdravje
Ruska federacija
z dne 9. novembra 2012 N 806n

Tla: kaj

faza: akutna

Stopnja: srednje resnosti

Zapleti: ne glede na zaplete

Vrsta zdravstvene oskrbe: specializirana medicinska oskrba

Pogoji za zagotavljanje zdravstvene oskrbe: stacionarni

Oblika zdravstvene pomoči: urgent, urgenten

Povprečni čas zdravljenja (število dni): 14

Koda po ICD X *

________________
* Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in povezanih zdravstvenih težav, X revizija.


Nozološke enote

		Pertusis, ki ga povzroča Bordetella pertussis
		Pertusis, ki ga povzroča Bordetella parapertussis
		Oslovski kašelj, neopredeljen

1. Medicinski ukrepi za diagnosticiranje bolezni, stanja

Naročilo (pregled, posvet) pri zdravniku specialistu
Koda zdravstvene storitve
________________ Verjetnost opravljanja zdravstvenih storitev ali predpisovanja zdravil za medicinsko uporabo (medicinskih pripomočkov), vključenih v standard oskrbe, ki lahko zavzema vrednosti od 0 do 1, kjer 1 pomeni, da ta dogodek izvede 100 % bolnikov, ki ustrezajo ta model, številke pa so manjše od 1 - odstotek pacientov, navedenih v standardu zdravstvene oskrbe z ustreznimi medicinskimi indikacijami.
	Primarni sestanek (pregled, posvet) pri specialistu za nalezljive bolezni
	Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) z nevrologom
	Primarni pregled (pregled, posvetovanje) z otorinolaringologom
	Primarni sestanek (pregled, posvetovanje) z oftalmologom
	Sprejem (pregled, posvet) primarnega pediatra
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Mikroskopski pregled odtisov s površine perianalnih gub na jajcih helmintov
	Določanje protiteles razredov A, M, G (IgA, IgM, IgG) proti klamidijski pljučnici (Chlamidia pneumoniae) v krvi
	Določanje protiteles razredov M, G (IgM, IgG) proti Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasma pneumoniae) v krvi
	Bakteriološka preiskava blata na povzročitelja dizenterije (Shigella spp.)
	Bakteriološka preiskava blata na tifusno-paratifusne mikroorganizme (Salmonella typhi)
	Mikroskopski pregled blata za jajčeca in ličinke helmintov
	Splošna analiza urina
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Rentgenska slika pljuč

2. Zdravstvene storitve za zdravljenje bolezni, stanja in nadzor zdravljenja

Sprejem (pregled, svetovanje) in nadzor zdravnika specialista
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Dnevni pregled zdravnika infektologa z nadzorom in nego srednjega in nižjega medicinskega osebja na bolnišničnem oddelku
	Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) z otorinolaringologom
	Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) z oftalmologom
	Ponovni pregled (pregled, posvetovanje) pri pediatru
	Pregled (posvetovanje) fizioterapevta
Laboratorijske raziskovalne metode
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Določanje protiteles proti stafilokokom (Staphilococcus spp.) v krvi
	Bakteriološka preiskava sluzi iz tonzil in zadnje žrelne stene na aerobne in fakultativno anaerobne mikroorganizme.
	Bakteriološka preiskava sluzi zadnje faringealne stene na oslovski kašelj (Bordetella pertussis)
	Podroben splošni (klinični) krvni test
	Splošni terapevtski biokemijski test krvi
	Splošna analiza urina
Instrumentalne raziskovalne metode
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Registracija elektrokardiograma
	Rentgen paranazalnih sinusov
	Rentgenska slika pljuč
Metode preprečevanja, zdravljenja in medicinske rehabilitacije brez zdravil
Koda zdravstvene storitve	Ime zdravstvene storitve	Povprečna pogostost dostave	Povprečna stopnja pogostosti uporabe
	Izpostavljenost električnemu polju ultravisoke frekvence (UHF EF)
	Terapevtska vadba za bolezni bronhopulmonalnega sistema
	masaža prsi
	Izpostavljenost kratkemu ultravijoličnemu sevanju (UV)

3. Seznam zdravil za medicinsko uporabo, registriranih na ozemlju Ruske federacije, z navedbo povprečnih dnevnih in tečajnih odmerkov

	Anatomija terapevtski kemijska klasifikacija	Ime zdravila**	Indikator povprečne frekvence pritisk	Enote renij
________________ ** Mednarodno nelastniško ali kemijsko ime zdravila, če jih ni, pa trgovsko ime zdravila. *** Povprečni dnevni odmerek. **** Povprečni tečaj tečaja.
	Stimulansi gibljivosti prebavil
		metoklopramid
	Antidiaroični mikroorganizmi
		Bifidobacterium bifidum
		Lactobacillus acidophilus
	Drugi minerali
		Kalijev in magnezijev asparaginat
	Drugi sistemski hemostatiki
		Etamzilat
	Sulfonamidi
		furosemid
	Penicilini širokega spektra
		amoksicilin
	Kombinacije penicilinov, vključno s kombinacijami z zaviralci beta-laktamaz
		Amoksicilin + [klavulanska kislina]
	Cefalosporini 3. generacije
		Ceftriakson
	makrolidi
		azitromicin
		roksitromicin
	Drugi imunostimulanti
		Anaferon za otroke		tablični računalnik
	Barbiturati in njihovi derivati
		Fenobarbital
	derivati ​​benzodiazepina
		Diazepam
	Adrenomimetiki
		Ksilometazolin
	Selektivni beta 2-agonisti
		Salbutamol
	Druga sistemska zdravila za zdravljenje obstruktivne bolezni dihalnih poti
		fenspirid
	Derivati ​​fenotiazina
		promethazin
	Zaviralci karboanhidraze
		Acetazolamid
	Topila in razredčila, vključno z raztopinami za namakanje
		Voda za injekcije

4. Vrste terapevtske prehrane, vključno s specializiranimi izdelki za terapevtsko prehrano

Ime vrste medicinske prehrane	Povprečna pogostost dostave	Količina
Osnovna standardna dieta
Opombe: 1. Zdravila za medicinsko uporabo, registrirana na ozemlju Ruske federacije, se predpisujejo v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo in farmakoterapevtsko skupino v skladu z anatomsko-terapevtsko-kemijsko klasifikacijo, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija. , kot tudi ob upoštevanju načina dajanja in uporabe zdravila. Pri predpisovanju zdravil za medicinsko uporabo pri otrocih se odmerek določi glede na telesno maso, starost v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo. 2. Predpisovanje in uporaba zdravil za medicinsko uporabo, medicinskih pripomočkov in specializiranih medicinskih prehranskih izdelkov, ki niso vključeni v standard zdravstvene oskrbe, je dovoljeno, če obstajajo medicinske indikacije (posamezna intoleranca, glede na vitalne indikacije) z odločbo zdravniška komisija (5. del 37. člena Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 N 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" (Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 2011, N 48, čl. 724; 2012, N 26, člen 3442, 3446)).

Elektronsko besedilo dokumenta
pripravil CJSC "Kodeks" in preveril glede na:
uradna spletna stran Ministrstva za pravosodje Rusije
www.minjust.ru (skener-kopija)
od 14.02.2013