Topografska anatomija medenice in njena struktura. Topografska anatomija medeničnih organov

Topografska anatomija male medenice.

Taz,medenica.

Meje. Medenica je del telesa, ki se nahaja med trebuhom in spodnjimi okončinami in je od zunaj omejen z medeničnimi kostmi, križnico, trtico, od spodaj pa s presredkom.

Zunanji mejniki:

Iliakalni greben, crista iliaca; - zgornja sprednja iliakalna hrbtenica, spina iliaca anterior superior; - sramni tuberkel, tuberculum pubicum; - sramna simfiza, symphysis pubica; - hrbtna površina križnice, facies dorsalis os sacrum; - trtica, os coccyges; - sedalni tuberkel, tuber ischiadicum; - večji trohanter stegnenice, trochanter major ossis femoralis; - subpubični kot, angulus subpubicus

Individualne, spolne in starostne razlike:

1. Posamezne značilnosti medenice. Sestoji iz različnih razmerij med vzdolžnim in prečnim premerom medeničnega obroča. Pri eni ekstremni vrsti variabilnosti je vzdolžni premer večji od prečnega, medtem ko je medenica "stisnjena" s strani, osi medeničnih organov so pogosteje nagnjene proti križnici. Pri drugi vrsti variabilnosti je vzdolžni premer manjši od prečnega, medenica je "stisnjena" v anteroposteriorni smeri, osi medeničnih organov pa so nagnjene proti sramni simfizi.

2. Spolne razlike v medeničnem skeletu: - krila iliuma pri ženskah se nahajajo bolj vodoravno, zato je pri ženskah medenica širša in nižja kot pri moških; - spodnje veje sramnih kosti pri ženskah se nahajajo pod tupim kotom in tvorijo sramni lok, arcus pubis; pri moških se nahajajo pod ostrim kotom in tvorijo subpubični kot, angulus subpubicus;

Medenična votlina pri ženskah ima obliko ukrivljenega valja, pri moških - ukrivljenega stožca;

Nagib medenice, naklon medenice - kot med vodoravno ravnino in ravnino zgornje medenične odprtine - pri ženskah 55-60, pri moških 50-55.

3. Starostne razlike. Do rojstva je medenica sestavljena iz 3 delov, od katerih ima vsak okostenitvena jedra. Vsi 3 deli - iliakalni, ishialni in pubični - so povezani s plastmi hrustanca v acetabulumu. Iliakalna fosa je skoraj odsotna. Do 7. leta se velikost medenične kosti podvoji, nato pa se do 12. leta rast upočasni. Do 13-18 let se deli medenične kosti zrastejo, njihova osifikacija se konča. Končna sinostoza vseh elementov medenične kosti se zaključi do 25. leta starosti.

Stene medenice. Omejite sramne, iliakalne, ishialne kosti, križnico in trtico.

medenično dno tvorijo medenično diafragmo, diaphragma pelvis, in deloma urogenitalno diafragmo, diaphragma urogenitale.

urinska diafragma,urogenitalna diafragma. Sestavljata ga 2 mišici: globoka prečna mišica perineuma in zunanji sfinkter sečnice.

D medenična diafragma. Sestavljen iz 2 mišic: mišica, ki dviguje anus, m. levator ani in kokcigealna mišica, m. coccygeus.

Tla medenične votline. Medenična votlina je razdeljena na tri nadstropja: zgornji - peritonealni, cavum pelvis peritoneale, srednji - subperitonealni, cavum pelvis subperitoneale, spodnji - subkutani ali perinealni, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Potek peritoneuma v moški medenici. Tukaj peritoneum iz sprednje stene trebuha prehaja v mehur, pokriva zgornjo steno, delno - stran in nazaj. Na straneh mehurja peritoneum tvori fossae paravesicales. V višini simfize peritonej tvori plica vesicalis transversa. Peritoneum, ki se spušča vzdolž zadnje stene mehurja, pokriva medialne robove ampul vas deferensov, vrhove semenskih žlez in prehaja v rektum, tako da tvori rektovezikalno depresijo, excavatio rectovesicalis. Poleg tega je supraampularni del rektuma prekrit s peritonejem z vseh strani, ampula je v veliki meri prekrita s treh strani, spodnji del rektuma pa sploh ni prekrit s peritonejem.

Potek peritoneja v ženski medenici. Tu peritoneum prehaja tudi od sprednje stene trebuha do mehurja in tvori prečno gubo, nato pa pokriva njegovo zgornjo in zadnjo steno. Po tem preide na sprednjo površino maternice na ravni njenega prevlaka in tvori plitvo vesicouterino votlino, excavatio vesicouterina. Na sprednji površini maternice peritonej pokriva samo telo maternice. Na zadnji površini maternice peritoneum pokriva telo, supravaginalni del materničnega vratu in zadnji forniks nožnice ter prehaja v rektum in tvori globoko rekto-maternično votlino, excavatio rectouterina (Douglasov prostor). Omejena je z gubami peritoneuma – plicae rectouterinae, ki se nadaljujejo na sprednjo površino križnice.

Fascije in celični prostori, njihove povezave s celičnimi prostori sosednjih območij.

Parietalna medenična fascija, fascia pelvis parietalis, pokriva zadnjo stran sprednje površine križnice in se imenuje presakralna, fascia presacralis, na straneh - parietalne mišice: m. piriformis, m. obturatorius internus, ki ima ustrezna imena (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), spredaj - zadnja površina simfize in zgornje veje sramnih kosti, od spodaj - zgornja površina m. levator ani.

Visceralna medenična fascija, fascia pelvis visceralis, obdaja ekstraperitonealne dele medeničnih organov pri moških in tvori dve sagitalni izrastki, ki se raztezata od sramnih kosti do križnice. Del visceralne fascije, ki se razteza od sramne kosti do prostate pri moških ali do mehurja pri ženskah, se imenuje sramno-prostatični, lig. Puboprostatikum ali pubično-cistična lig. Pubovesicale, ligament. Ti ligamenti spremljajo snope gladkih mišičnih vlaken m. Puboprostaticus in m.Pubovesicalis. Sagitalne izrastke visceralne fascije, ki se nahajajo za mehurjem, vsebujejo tudi snope gladkih mišičnih vlaken, ki tvorijo več mišic: rektokokcigealno, m. sacrococcygeus; rektovezikalni, m. Rectovesicalis pri moških in rekto-uterini pri ženskah. Visceralna fascija medenice, ki obdaja medenične organe, tvori kapsulo rektuma (kapsula Amyusse) in kapsulo prostate (kapsula Pirogov-Reitzia).

Celični prostori. Glavni celični prostori male medenice se nahajajo v subperitonealnem dnu medenice.

Visceralnicelične prostore so vrzeli med steno organa in visceralno fascijo. Obstajajo: paravezikalni, paraprostatični, paravaginalni, paracervikalni in pararektalni visceralni celični prostori.

Parietalni celični prostori v subperitonealnem dnu majhne medenice ženske so štirje: retropubični (predvezikalni). dve lateralni in presakralni (posteriorni rektalni). Pri moških še ena, peta , retrovezikalni celični prostor.

Otroške lastnosti.

Fascije medenice so zelo tanke in ohlapne. Parietalna fascija je tesno ob fascialnih ovojnicah parietalnih žil. Parietalni in oborganski celični prostori vsebujejo majhno količino maščobnega tkiva, zaradi česar so sprednji in

posteriorni Douglasov prostor.

Notranje iliakalne žile.

Glavno arterijsko deblo, ki oskrbuje medenične organe s krvjo, je notranjiiliakalna arterija, A. iliaca interna.

Veje notranje iliakalne arterije:

- parietalni: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., A. glutea superior., A. glutea inferior.

- visceralni :, A. umbilicalis (a. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (a. ductus deferentis).

V višini zgornjega roba velikega ishiadičnega foramna a. iliaca interna se deli na sprednji in zadnji trunk.

Iz sprednjega debla izvirajo pretežno visceralne arterije: aa. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; dva parietalne arterije, aa. umbilicalis et obturatoria, so usmerjeni spredaj. Popkovna arterija ima dva dela: odprti del, pars patens, iz katerega odhajata zgornja vezikalna arterija in arterija semenovoda, in zaprti del, pars occlusa. Ta obliterirani del arterije doseže visceralno fascijo mehurja in nato skupaj z njo gre do popka.

Končni del sprednjega debla pri piriformni odprtini je razdeljen na notranje spolovilo, a. pudenda interna in spodnja glutealna, a. glutea inferior, arterije.

Posteriorno deblo notranje iliakalne arterije oddaja parietalne arterije: aa sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis s svojimi ledvenimi in iliakalnimi vejami anastomozira z ledvenimi in medrebrnimi arterijami ter s circumflexa ilium profunda in glutealnimi arterijami. Zaradi tega pride do kolateralnega pretoka krvi, ko je skupna iliakalna arterija zamašena.

Venska drenaža iz medeničnih organov izvajajo najprej v venskem pleksusu, ki imajo enaka imena: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Nato kri iz teh pleksusov teče v notranja iliakalna vena, ki se nahaja globlje od arterije in medialno od nje. Parietalne vene spremljajo arterije v obliki parnih žil.

Otroške lastnosti.

Arterije majhne medenice novorojenčka imajo svoje značilnosti zaradi posebnosti oskrbe ploda s krvjo: skupna iliakalna, notranja iliakalna (njeno sprednje deblo) in popkovnične arterije so predstavljene z eno samo glavno žilo enakega premera po vsem. .

Sakralni pleksus.

Tvorijo ga sprednje veje IV in V ledvenega živca ter sprednje veje I, II, III, IV sakralnega spinalnega živca, ki izhajajo skozi sprednji sakralni foramen. Leži na sprednji površini mišice piriformis.

Iz sakralnega pleksusa odhajajo kratke in dolge veje. kratke veje n. obturatorius je usmerjen vzdolž stranske stene medenice do obturatornega foramna. N. gluteus superior gre v epipiriformno odprtino z isto arterijo in veno. N. gluteus inferior in n. pudendus izstopa iz medenične votline skozi piriformno odprtino. Poleg tega je n. Pudendus, notranje arterije in vene vstopajo v ishiorektalno foso skozi mali ishiatični foramen.

Skupaj z njimi gredo v glutealno regijo dolgaveje sakralnega pleksusa - n. ischiadicusa in n.cutaneus femoris posterior in se z spodnjimi glutealnimi žilami pošljejo v piriformno odprtino.

Spodnji hipogastrični pleksus, plexus hypogastricus inferior, - vegetativni pleksus, vključno s postnodalnimi simpatičnimi vejami, parasimpatičnimi vozlišči in senzoričnimi vlakni za inervacijo medeničnih organov. V obliki plošče se spušča od križnice do mehurja.

Limfne žile in regionalne bezgavke.

Skupine bezgavk: po zunanji in skupni iliakalni arteriji (iz proste spodnje okončine; po notranji iliakalni arteriji (iz medeničnih organov).; za rektalno (iz križnice, kokciksa).

odtok limfe v medenici se izvaja skozi tri skupine vozlov. Prvi se nahaja vzdolž notranjih iliakalnih žil: nodi iliaci interni. Zbira limfo iz medeničnih organov. Druga skupina - nodi iliaci externi et communes, se nahaja vzdolž zunanje in skupne iliakalne arterije. Prejemajo limfo iz spodnjih okončin, spodnjih delov trebušne stene, površinskih plasti presredka, iz zunanjih genitalij. Tretja skupina - sakralni vozli, nodi sacrales, zbirajo limfo iz zadnje stene medenice in iz rektuma. Vozlišča, ki ležijo v bifurkaciji skupnih iliakalnih arterij, se imenujejo interiliak, nodi interiliaci. Prejemajo limfo tako iz medeničnih organov kot iz spodnjih okončin.

Moški medenični organi.

Topografija mehurja.

Mehur se nahaja v sprednjem delu majhne medenice, za sramnimi kostmi in simfizo, ko je napolnjen, mehur pri odraslih preseže medenično votlino in se dvigne nad sramne kosti. Razlikuje vrh, telo, dno in vrat. Stena mehurja ima dobro definirane mišične in submukozne plasti. Na dnu mehurja ni gub in submukoznega sloja, sluznica se zlije z mišično membrano. Tu nastane trikotna platforma, trigonum vesicae, oz Lieta trikotnik. Peritoneum, ki poteka od sprednje trebušne stene do mehurja, tvori prečno gubo in pokriva zelo majhen del sprednje stene, zgornje in zadnje stene. Prehaja od zadnje stene do rektuma, peritonej tvori veziko-rektalno gubo in veziko-rektalno vdolbino, excavatio rectovesicale.

V subperitonealnem predelu ima mehur izrazito lastno visceralno fascijo. Med steno mehurja in fascijo v perivezikalnem prostoru v dobro definirani plasti ohlapnih vlaken je venska mreža mehurja.

Sintopija mehurja.

Sprednja površina mehurja, prekrita z visceralno fascijo, meji na zgornje veje sramnih kosti in sramne simfize, ločene od njih s plastjo ohlapnega vezivnega tkiva retropubične (predvezikalne) celice. Ampule vas deferensov, semenske žleze, končni deli ureterjev in fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) mejijo na zadnjo površino mehurja.

Vas deferens in ureterji, ki jih prečkajo od spodaj in zunaj, mejijo na stranske površine mehurja nekaj dolžine. Od zgoraj in od strani do mehurja mejijo zanke tankega, sigmoidnega in včasih prečnega debelega črevesa ali cekuma z dodatkom, ki je od njega ločen s peritoneumom. Dno mehurja se nahaja na prostati.

Oskrba mehurja s krvjo. Izvaja se iz sistema a. iliaca interna. En ali dva a. vesicalis superior najpogosteje odstopajo od neobliteriranega dela a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - neposredno iz sprednjega debla a. iliaca interna ali iz obturatorne arterije.

Vene mehurja tvorijo mrežo v visceralnem celičnem prostoru mehurja. Od tam se kri pošlje v venski pleksus mehurja in prostate, ki se nahaja v retropubičnem prostoru. Nadalje kri teče v v. iliaca interna.

Limfna drenaža iz mehurja. Izvaja se v nodi lymphoidei iliaci, ki se nahajajo vzdolž zunanjih iliakalnih arterij in ven, ter v nodi lymphoidei iliaci interni in sacrales.

Inervacija mehurja. Pri inervaciji mehurja sodelujejo zgornji in spodnji hipogastrični živčni pleteži, medenični splanhnični živci in pudendalni živec, ki nastanejo na stenah mehurja in predvsem na sotočju sečevodov ter okoli njih, plexus vesicalis.

Otroške lastnosti.

Pri novorojenčkih in majhnih otrocih je topografija medeničnih organov bistveno drugačna kot pri odraslih. Mehur se večinoma nahaja nad simfizo, njegova sprednja stena ni prekrita s peritoneumom in meji na sprednjo trebušno steno. Urinarni kanal poteka od zgornje stene mehurja do popka. Slednji se hitro izprazni in izbriše ter se spremeni v vezivno tkivno vrvico. S starostjo otroka pride do povečanja medenične votline in mehur se tako rekoč spusti in se v izpraznjenem stanju nahaja v votlini majhne medenice za sramnim sklepom.

Topografija ureterjev.

Sečevod je parni organ, po svoji dolžini ima 3 zožitve: na začetku sečevoda, na mestu, kjer trebušni del sečevoda preide v medenični del, in na mestu, kjer se izliva v mehur.

Medenični odsek sečevoda, ki obsega približno polovico njegove dolžine, se začne od mejne črte medenice. Na ravni te črte levi sečevod prečka skupno iliakalno arterijo, desni pa prečka zunanjo iliakalno arterijo.

Nadalje se ureter nahaja na stranski steni medenice v lateralnem celičnem prostoru, medialno od živčnih debel in notranjih iliakalnih posod medenice in lateralno od rektuma. Nato ureter prečka obturacijski nevrovaskularni snop in začetek popkovnične arterije ter gre medialno do dna mehurja.

Tu sečevod prehaja med zadnjo steno mehurja in anterolateralno steno ampule rektuma in prečka pod pravim kotom ductus deferens, ki se nahaja navzven od njega in spredaj od semenskih žlez.

oskrba s krvjo medenični sečevodi se izvajajo iz aa. rectales mediae in aa. vezikales inferiores.

Deoksigenirana kri se izliva v vv. testiculares in vv. iliacae internae.

Medenični sečevodi inervirana iz zgornjega in spodnjega hipogastričnega pleksusa, v spodnjem delu pa prejemajo parasimpatično inervacijo iz nn. splanchnici pelvini.

odtok limfe iz medeničnih sečevodov pride v iliakalne bezgavke.

Topografija prostate.

Prostata je sestavljena iz 30-50 žlez, ki tvorijo substantia glandularis, in mišične snovi, substantia muscularis, ki predstavlja stromo žleze. Žleze se skozi ductuli prostatici odpirajo v prostatni del sečnice. Prostata se nahaja v subperitonealnem dnu male medenice. Ima stožčasto obliko in je usmerjena navzdol, proti urogenitalni diafragmi. Osnova prostate se nahaja pod dnom mehurja. Prostata ima dva režnja in ožino. Prostata ima visceralno fascialno kapsulo, capsula prostatica (Pirogov-Retzia), od katere gredo mm do sramnih kosti. (ligg.) puboprostatica.

Sintopija prostate.

Nad prostato so dno mehurja, semenske žleze in ampule semenovoda. Spodaj je urogenitalna diafragma, spredaj je zadnja površina sramne simfize, zadaj je Denonville-Salishcheva fascia rectoprostatica in ampula rektuma. Prostato je enostavno otipati skozi danko.

Oskrba prostate s krvjo izvajajo podružnice iz aa. vesicales inferiores in aa. rectales mediae (iz a. iliaca interna). Dunaj tvorijo venski pleksus, plexus prostaticus, ki se združi s plexus vesicalis; naprej teče kri v v. iliaca interna.

inervacija izvajajo veje spodnjega hipogastričnega pleksusa.

odtok limfe iz prostate se izvaja v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž a. iliaca interna, a. iliaca externa in na medenični površini križnice.

Topografija vas deferensov.

Medenični del vas deferensa se nahaja v subperitonealnem dnu majhne medenice, razdeljen na parietalni, vmesni in cistični. Ta del se nahaja v retrovezikalnem celičnem prostoru.

Ko pride iz globokega dimeljskega obroča, vas deferens, ki ga najprej spremlja istoimenska arterija, nato pa jo zapusti, gre okoli od zunaj navznoter in navzdol a. epigastrični spodnji. Zaokroževanje a. et v. iliacae externae je vas deferens usmerjen medialno in nazaj v lateralni prostor medenice. Tu prečka obturatorni nevrovaskularni snop, popkovnično arterijo in zgornje cistične arterije.

Vas deferens, ki se nahaja medialno od teh žil, doseže stransko steno mehurja, nato prehaja med sečevodom in zadnjo površino mehurja in tvori ampulo vas deferensa, ampula ductus deferentis. Na zadnji steni mehurja se ampula nahaja medialno od sečevoda in semenske žleze.

Kanal ampule, ki se združi s kanalom semenske žleze, ductus excretorius, tvori ejakulacijski kanal, ductus ejaculatorius, ki prodre v prostato in se na semenskem tuberkulu odpre v prostatski del sečnice. Vas deferens se oskrbuje s krvjo iz a. ductus deferentis.

Topografija semenskih žlez.

So vrečaste izbokline zunaj končnih delov ductus deferens. Obdaja jih visceralna fascija in se nahajajo med zadnjo steno mehurja in sprednjo steno ampule recti.

Sintopija semenskih žlez.

Pred žlezami sta zadnja stena mehurja in končni del sečevodov. Medialno mejijo na vas deferens z ampulami. Spodnji deli žlez ležijo na dnu prostate, superomedialni deli pa so pokriti s peritoneumom, skozi katerega pridejo v stik s črevesnimi zankami.

oskrba s krvjo semenske žleze izvaja aa. vesicalis inferior et rectalis media. Vene se izlivajo v plexus vesicalis.

Oživčen spodnje hipogastrične pleksuse.

Limfna drenaža iz semenskih žlez gre skozi limfne žile mehurja do bezgavk, ki se nahajajo vzdolž iliakalnih arterij in na križnici.

Otroške lastnosti.

Pri dečkih so tudi prostata in semenski mešički nameščeni relativno visoko v primerjavi z njihovim položajem pri odraslih.

Topografija rektuma.

Danka (danka) je nadaljevanje sigmoidnega debelega črevesa in se nahaja v majhni medenici na sprednji površini križnice.

Danka se konča v višini medenične diafragme (m. levator ani), kjer preide v analni kanal (canalis analis). Dolžina rektuma je 10-12 cm.

V rektumu sta izolirana supraampularni del in ampula. Nadampularni del in zgornja polovica ampule se nahajata v zgornjem, peritonealnem dnu majhne medenice. Spodnja polovica ampule rektuma se nahaja v subperitonealnem dnu medenice in je namesto peritoneja prekrita z visceralno fascijo (kapsula Amyusse).

Medenični del rektuma, v skladu z ukrivljenostjo križnice in kokciksa, tvori zavoj, usmerjen nazaj z izboklino, nexura sacralis. Na prehodu v canalis analis se končni del rektuma odmika navzdol in nazaj in tvori drugi zavoj, analno-rektalni, flexura anorectalis (flexura perinealis), obrnjen naprej z izboklino.

Rektum naredi tri zavoje v čelni ravnini. Ti vključujejo zgornjo desno stransko krivino, flexura superodextra lateralis, vmesno levo stransko krivino, flexura intermediosinistra lateralis, spodnjo desno stransko krivino, flexura inferodextra lateralis.

Plasti rektuma- mišična membrana (sestoji iz zunanje vzdolžne, stratum longitudinale, in notranje krožne, stratum circulare, plasti).

Na ravni medenične diafragme nad vlakni zunanjega sfinktra je m. sphincter ani externus, m vlakna so vtkana v mišice rektuma. levator ani, zlasti m. puboanalis itd. puborectalis.

Sluznica zgornjega dela ampule rektuma tvori 2-4 prečne gube, ki ne izginejo, ko je rektum napolnjen, plicae transversae

recti, ki ima spiralni potek. V ampularnem delu je ena guba na desni steni, dve na levi.

Sintopija rektuma.

V subperitonealnem dnu pred rektumom so zadnja stena mehurja, ki ni prekrita s peritoneumom, prostata, ampule semenovoda, semenske žleze (mehurčki) in končni deli ureterjev. Rektum je od njih ločen z Denonville-Salishchevovo fascijo rectoprostatica (septum rectovesicale). Na straneh ampule so veje notranjih iliakalnih žil in živci pleksusa hipogastrikusa inferiornega. Za rektumom meji na križnico. .

Oskrba s krvjo: a. rectalis superior (neparni - terminalna veja spodnje mezenterične arterije) in a. rectalis media (parna soba, iz a. iliaca interna). .

Venski povratek: vene tvorijo venski pleksus, plexus venosus rectalis, v steni rektuma, v katerem sta izolirana submukozni in subfascialni del. Iz zgornjih delov teče kri skozi v. rectalis superior, ki je začetek v. mesenterica inferior (sistem portalne vene). Vse vene se široko anastomozirajo med seboj in z venami drugih medeničnih organov. Tako je tukaj ena od portokavalnih anastomoz.

V inervaciji sodelujejo spodnji mezenterični, zgornji in spodnji hipogastrični pleksus ter medenični splanhnični živci. Kot del sakralnih hrbteničnih živcev so senzorični živci, ki prenašajo občutek polnjenja rektuma.

odtok limfe iz nadampularnega dela rektuma in deloma iz zgornjega dela ampule skozi nodi pararectales vzdolž arterije rektuma superior do nodi rectales superiores in naprej do nodi mesenterici inferiores. To pojasnjuje možnost širjenja metastaz raka vzdolž rektuma. Iz subperitonealne regije rektuma limfa teče v notranje iliakalne in sakralne bezgavke.

Otroške lastnosti.

Danka pri novorojenčkih se nahaja visoko, razširjena in njene krivine so šibko izražene. Meji na ureterje, mehur in vagino (pri deklicah), prostato in semenske vezikle (pri dečkih). Z rastjo in razvojem otroka se topografsko-anatomski odnosi rektuma približujejo tistim pri odraslih.

Organi ženske medenice.

Topografija mehurja pri ženskah.

Mehur pri ženski medenici leži globlje v medenični votlini kot pri moških. V peritonealnem dnu, za mehurjem žensk, sosednje telo maternice in črevesne zanke, ki vstopajo v excavatio vesicouterine. V subperitonealnem dnu mehur s svojo sprednjo površino meji na sramno simfizo in je nanjo pritrjen s sramno-vezikalnimi mišicami (ligamenti), mm. (ligg.) pubovesicalia. Zadnja stena mehurja leži pred materničnim vratom in nožnico. Mehurček je trdno povezan z vagino, ločen od nje le z neznatno plastjo vlaken, z maternico je spoj bolj ohlapen. Dno mehurja se nahaja na urogenitalni diafragmi. Bočno ob njej m. levator ani.

Na dnu mehurja pri ženskah, pred sprednjo steno nožnice, se vanj izlivajo sečevodi.

Limfne žile mehurja pri ženskah so povezane z limfnimi žilami maternice in nožnice na dnu širokega ligamenta maternice.

Topografija maternice in njenih dodatkov.

Maternica se nahaja v mali medenici med mehurjem spredaj in danko zadaj. Sestavljen je iz dveh delov: zgornjega - telesa, corpus in dna, fundusa, in spodnjega - materničnega vratu, cervix uteri. V vratu, supravaginalnem in vaginalnem delu ločimo portio supravaginalis in portio vaginalis.

Na portio vaginalis cervicis je odprtina maternice, ostium uteri, omejena spredaj na labium anterius in zadaj na labium posterius. Ta luknja povezuje vagino skozi canalis cervicis uteri z maternično votlino, cavum uteri. Stranski robovi maternice se imenujejo margo uteri dexter et sinister. Večinoma se maternica nahaja v zgornjem, peritonealnem, dnu male medenice.

Naprava za vzmetenje maternica. Sestavljen iz okroglih in širokih ligamentov maternice, ligg. teres uteri in ligg. lata uteri. Široki ligamenti maternice so dvojnik peritoneja. Odhajajo iz maternice skoraj v čelni ravnini in dosežejo peritoneum stranskih sten medenice. Na tem mestu peritonealni listi širokega ligamenta tvorijo suspenzorni ligament jajčnika, lig. suspensorium ovarii, ki vsebuje žile jajčnika (a. et v. ovarica). Dol in nazaj od kota maternice v debelini širokega ligamenta odstopa lastna vez jajčnika, lig. ovarii proprium. Navzdol in spredaj od kota maternice je okrogel ligament maternice, lig. teres uteri.

Maternica ima visceralno fascijo. Mišično-vlaknasti snopi glavnega ligamenta maternice, lig. kardinale. Ligamenti, pritrjeni na visceralno fascijo: kardinalni ligamenti, ligg. cardinalia, recto-uterine, ligg. rectouterina, pubocervikalni. ligg. pubocervicale

Sramno-vaginalna mišica, m. Pubovaginalis; uretrovaginalni sfinkter, m. sphincter urethrovaginalis in perinealna membrana, membrana perinei.

oskrba s krvjo izvajata dve maternični arteriji, aa. Uterinae, jajčne arterije, aa. ovaricae (iz trebušne aorte) in arterije okroglega ligamenta maternice, aa. lig. teretis uteri. A. Uterina je veja notranje iliakalne arterije. Venski odtok iz maternice se pojavi najprej v materničnem venskem pletežu, plexus venosus uterinus. Široko anastomozira z vsemi venami medenice, predvsem pa z venskim pleksusom vagine, plexus venosus vaginalis. Iz pleksusa teče kri po materničnih venah v notranje iliakalne vene.

Iztok iz dna maternice, jajčnikov in jajcevodov se pojavi v spodnji votli veni skozi vv. ovaricae.

Inervacija maternice izvaja obsežni uterovaginalni živčni pleksus, plexus uterovaginalis - srednji del parnega spodnjega hipogastričnega pleksusa, plexus hypogastricus inferior.

odtok limfe iz maternice iz visceralnih obmaterničnih in paravaginalnih vozlov (nodi parauterini et paravaginales) se limfa izliva v iliakalne bezgavke in naprej v skupne iliakalne vozle. Med potjo ligg. cardinalia iz materničnega vratu, limfne žile prenašajo limfo v obturatorne bezgavke in nato v zunanje in skupne iliakalne vozle. Od dna maternice, skozi limfne žile okroglega ligamenta maternice, limfa delno teče v dimeljske bezgavke.

Jajcevodi.

Jajcevod, tuba uterina ali jajcevod je parni organ, ki povezuje maternično votlino s peritonealno votlino. Nahaja se vzdolž zgornjega roba širokega ligamenta maternice in ima mezenterij, mesosalpinx, ki je del širokega ligamenta tik pod cevjo.

Premer jajcevodov je različen in se giblje od 5 do 10 mm. V cevi se razlikujejo maternični del, pars uterina, z maternično odprtino, ostium uterinum, isthmus, isthmus, ampula, ampula in lijak, infundibulum. Lijak jajcevodne cevi ima robove, fimbrije, ki mejijo na trebušno odprtino cevi, ostium abdominale tubae uterinae. Ena od fimbrij, ki se približuje tubalnemu koncu jajčnika, se imenuje fimbria ovarica.

oskrba s krvjo Jajcevodi izvirajo iz jajčniških in materničnih arterij

Jajčniki. Jajčnik je parna ženska spolna žleza, ki meri 1,5 x 1,5 x 1,0 cm in je prekrita z zarodnim epitelijem. Prehod epitelija v endotelij peritoneja je označen z belkasto črto. Na tem mestu se mezenterij jajčnika konča, mesovarium, ki sega od zadnjega lista širokega ligamenta maternice.

Jajčnik ima dva konca - tubalni in maternični, dve površini - medialno in stransko, dva robova - prosti in mezenterični. Jajčnik je pritrjen na zadnjo površino širokega ligamenta maternice blizu stranske stene medenice. Pod peritonealnim pokrovom se a. približa jajčniku. ovarica iz retroperitonealnega prostora. Maternični konec jajčnika je povezan s telesom maternice preko vezivnega tkiva lastnega ligamenta jajčnika, lig. ovarii proprium.

oskrba s krvjo jajčnika izvaja a. ovarica, ki se razteza od trebušnega dela aorte v višini 1. ledvenega vretenca, kot tudi ovarijska veja maternične arterije.

Odtok venske krvi iz jajčnika poteka skozi v. ovarica dextra neposredno v spodnjo votlo veno, skozi v. ovarica sinistra - najprej v levo ledvično veno in preko nje v spodnjo votlo veno.

V inervaciji jajčnika, ki vključuje veje spodnjega hipogastričnega pleksusa.

Limfna drenaža iz jajčnika poteka vzdolž eferentnih limfnih žil, ki spremljajo ovarijsko arterijo, do bezgavk, ki se nahajajo okoli aorte, in do iliakalnih bezgavk.

Otroške lastnosti.

Pri novorojenčkih se maternica nahaja nad ravnino vstopa v malo medenico. Še ni končala svojega razvoja in njeno telo obsega 1/3, maternični vrat pa 2/3 celotne dolžine.

Jajčniki se nahajajo blizu mejne črte medenice. S starostjo se maternica in jajčniki spustijo in do starosti 12-14 let zavzamejo položaj, ki ustreza njihovemu položaju pri ženskah. Do te starosti se velikost maternice poveča, dolžina njenega telesa in materničnega vratu pa postane enaka.

Topografija rektuma pri ženskah.

Zgradba, razdelitev na dele, oskrba s krvjo in inervacija rektuma pri ženskah se ne razlikujejo od tistih pri moških. Razlikujeta se le sintopija in limfna drenaža rektuma pri ženskah.

V peritonealnem dnu pred rektumom pri ženskah se nahaja telo, maternični vrat in zadnji forniks nožnice. Med rektumom in zadnjo steno telesa maternice so zanke tankega črevesa, ki se spuščajo iz spodnjega nadstropja trebušne votline. Vstopijo v rekto-maternično votlino, excavatio rectouterina. V subperitonealnem dnu rektum pri ženskah spredaj meji na vagino. Ločuje pa ju fascia rectovaginalis. Ta fascija je precej tanka in ohlapna, prepredena je z limfnimi žilami, tako da ne postane ovira za širjenje metastaz v tumorjih obeh organov ali za razvoj rektovaginalnih fistul.

Malformacije genitourinarnega sistema pri otrocih.

Ciste sečnega kanala (urachus). Nastanejo z nepopolno obliteracijo in imajo včasih fistulozni trakt, ki se odpre v območju popka - veziko-umbilikalne fistule. Med kongenitalne fistule sodijo tudi veziko-intestinalne fistule, ki so izjemno redke. Običajno se pojavijo med rektumom in območjem vezikalnega trikotnika, včasih v kombinaciji z analno atrezijo.

Poleg tega lahko pri dekletih pride do ektopičnega polaganja elementov endometrija v sečnem kanalu. V teh primerih lahko med puberteto med menstruacijo nastanejo ciste, napolnjene s krvjo, v popkovini, ki ostane iz urinskega kanala. V prisotnosti fistuloznega trakta se lahko iz popka sprosti kri.

Ekstrofija mehurja. Za to malformacijo je značilna odsotnost sprednje stene mehurja in dela sprednje trebušne stene. Mehur je spredaj odprt, sluznica glede na defekt stene mehurja je zraščena z robovi kožnega defekta. Na zadnji steni sluznice mehurja so jasno vidne luknjice sečevodov. Iz njih nenehno teče urin.

Hipospadija je malformacija, za katero je značilna odsotnost dela spodnje stene sečnice.

Epispadija - nerazvitost zgornje stene sečnice.

Malformacije rektuma.

Atresija anusa, atrezija anusa. Pri tej napaki ni anusa in rektum se konča slepo blizu kože presredka. Črevo je običajno napihnjeno z nakopičenim mekonijem.

Pri atreziji rektuma, atresia recti, je anus predstavljen z izrazito vdolbino, vendar je rektum kratek in se slepo konča nad dnom majhne medenice. V tem primeru je slepi konec rektuma ločen od perineuma s precejšnjo plastjo tkiva.

Pri atreziji anusa in danke, atresia ani et recti, ki se pojavlja pogosteje kot druge malformacije, anus ostane zaprt, rektum pa se slepo konča na različnih razdaljah od medeničnega dna.

Topografija perineuma.

Meje, območja.

Presredek (regiji perinealis), tvori spodnjo steno medenične votline, ima obliko romba in je spredaj omejen s sramno simfizo, spredaj in bočno s spodnjo vejo pubisa in vejo sedišča, bočno z ishialnimi gomolji, bočno in zadaj s sakrotuberoznimi vezmi, zadaj pa s koksico. Črta, ki povezuje ishialne tuberozitete (linea biischiadica) . presredek je razdeljen na urogenitalno in analno regijo.Tetivno središče presredka je običajno projicirano v sredino črte, ki povezuje ishialne tuberkule.

Plasti regij in njihove značilnosti.

Večplastna struktura analnega področja pri moških in ženskah je skoraj enaka. V središču analne regije je analna odprtina neposredne kateške, anusa.

1 .Usnje(derma) pri anusu je pigmentiran, tanjši kot ob periferiji regije in zraščen s podkožnim delom zunanjega sfinktra anusa, zaradi česar tvori gube in nato preide v sluznico rektuma. Pri moških je med korenom mošnje in anusom perinealni šiv, raphe perinei.

2. Podkožno maščobno tkivo in površnofascija analnega predela (panikulusadiposusfascia perinei superficialis) bolje izražen kot genitourinarni. V vlaknu so kožne veje spodnjih glutealnih in spodnjih rektalnih arterij ter podkožna venska mreža, ki je še posebej zgoščena v bližini anusa. Inervirajo kožo veje nn. rectales inferiores iz n. pudendus v medialnih delih regije in rr. perineales iz n. cutaneus femoris posterior v stranskih delih.

rektum. V ženski medenici spredaj od rektuma sta maternica in vagina. V peritonealnem dnu male medenice, med rektumom in maternico, je najnižji del medenične votline - rekto-maternična votlina, exca-vatio rectouterina, kjer se praviloma nahajajo zanke tankega črevesa. . V subperitonealnem dnu rektum spredaj meji na vagino. Peritonealno-perinealna aponevroza pri ženskah ali septum gestovaginale je predstavljena s tanko, včasih ohlapno ploščo, ki ločuje rektum in nožnico in je pritrjena s svojimi stranskimi deli na ravni križno-iliakalnih sklepov. Limfne žile rektuma pri ženskah tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in vagine.Kraj teh povezav je rektovaginalni septum, regionalne iliakalne bezgavke.

Mehur in ureterji. Pri ženski medenici leži mehur globlje v medenični votlini kot pri moških. Spredaj, tako kot pri moških, meji na sramno simfizo in je nanjo pritrjena s sramno-cističnimi vezmi. Zadaj meji na maternico in v subperitonealnem prostoru - vagina. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi. C. lateralno od baze mehurčka meji mišica, ki dviguje anus, m. levator ani, do vrha mehurja - zanke črevesja. Limfne žile mehurja pri ženskah tvorijo neposredno povezavo z limfnimi žilami maternice in vagine na dnu širokega ligamenta maternice in v regionalnih iliakalnih bezgavkah.

Sečevodi v ženski medenici, pa tudi pri moških, se nahajajo pod peritoneumom in so obdani s parauretralnim tkivom, imajo svoj fascialni ohišje. V votlini majhne medenice ureterji najprej ležijo na stranski steni medenice, na sprednji površini notranje iliakalne arterije, spredaj od aa. uterinae, nato pa v debelini baze širokih ligamentov maternice. Tu sečevod ponovno prečka a.uterina, ki se nahaja pod njim in 1,5-2 cm od notranjega žrela materničnega vratu. Poleg tega ureterji na kratki razdalji mejijo na sprednjo steno vagine in tečejo v mehur pod ostrim kotom.

Možno je izpostaviti sečevod na ravni mejne črte na meji njegove zadnje tretjine in v votlini majhne medenice, v fosi jajčnikov, fossa ovarica, omejena od zgoraj z zunanjimi iliakalnimi žilami, od zadaj in medialno z notranjimi iliakalnimi žilami in spredaj z linijo medenične pritrditve širokega ligamenta maternice. Isti mejniki služijo za izpostavljanje in ligacijo maternične arterije.

Maternica, maternica. Maternica se nahaja v mali medenici med mehurjem spredaj in danko zadaj. Sestavljen je iz dveh delov: zgornjega - telesa maternice in njenega dna, spodnjega - materničnega vratu. V vratu ločimo supravaginalni in vaginalni del. Med telesom in materničnim vratom je izoliran pretok, isthmus uteri. Glede na glavno vzdolžno os medenice je maternica običajno nagnjena naprej – anteversio, telo maternice glede na vrat je prav tako nagnjeno naprej – anteflexio. Razmerje med peritoneumom in maternico, glej zgoraj. Na straneh maternice listi peritoneuma, ki se zbližujejo, tvorijo podvojitve - desni in levi široki ligamenti maternice, ligg.lata uteri dextrum in sinistrum, ki se nahajajo v čelni ravnini. V prostem robu širokih ligamentov maternice so položene jajcevodne cevi, tubae uterinae. Na dnu teh ligamentov, od materničnega vratu (raven notranje osi) do stranske stene medenice, se mišično-vlaknasti snopi glavnega ligamenta maternice, lig. kardinale. Spredaj

list širokega ligamenta pokriva okrogli ligament maternice, lig. teres uteri, ki poteka od vogala maternice do globokega dimeljskega obroča. Sestavljen je iz fibromuskularnih vlaken in vsebuje arterijo okroglega ligamenta maternice, lig. teretis uteri (iz a. epigastrica inferior). Jajčnik je s pomočjo mezenterija (mezovarij) pritrjen na zadnji listič širokega ligamenta maternice. Del širokega ligamenta med jajcevodom in fiksacijsko linijo mezenterija jajčnika se imenuje mezenterij jajcevoda, mesosalpinx. Vsebuje rudimentarne tvorbe: epididimis jajčnika, ero-oforon, in periovarij, paraooforon, ki s starostjo izginejo. Ti vestigialni organi so včasih mesto nastanka malignih tumorjev in intraligamentarnih cist.

Pritrdilni aparat notranjih spolnih organov ženske je ligament, ki je tesno povezan s parietalno in visceralno fascijo medenice (slika 119). Sestavljeni so iz vlaken vezivnega tkiva in gladkih mišičnih vlaken. Sem spadajo glavni ligamenti, ligg-cardinalia ^ sacro-uterine, ligg. sacrouterina, sramne vezikle, ligg. pubovesicalia, ki se nadaljuje v vezikouterini, ligg. vesicouterina. Podporni (podporni) aparat notranjih spolnih organov tvori skupina mišic in fascij medeničnega dna. Pri fiksaciji vagine niso vključena le vlakna globoke prečne perinealne mišice, temveč tudi medialni snopi mišice, ki dvigne anus. Aparat za vzmetenje tvorijo okrogli in široki ligamenti maternice, ligg. teres uteri in ligg. lata uteri.

V subperitonealnem dnu majhne medenice okoli materničnega vratu in vagine, pa tudi med listi širokega ligamenta maternice je plast parametričnih vlaken.

Oskrbo maternice s krvjo (sl. 120) izvajata dve maternični arteriji, aa-uterinae (iz aa-iliacae intemae), arterije jajčnikov, aa. ovaricae (iz trebušne aorte) in arterije okroglega ligamenta maternice, aa. lig. teretis uteri (iz aa. epigastricae inferiores). Začetek maternične arterije je od zgoraj prekrit z ureterjem. Na razdalji 4-5 cm navzdol od mesta izvora maternična arterija vstopi v glavni ligament maternice, ki leži na dnu širokega ligamenta, in ne doseže 2 cm do materničnega vratu, prečka sečevod iz nad. Na stranskem robu maternice arterija oddaja vaginalno vejo, r.vaginalis, se dvigne na stranski rob maternice in anastomozira v širokem ligamentu z arterijo jajčnika in arterijo okroglega ligamenta maternice. Vene maternice tvorijo maternični venski pleksus, plexus venosus uterinus, ki se nahaja na straneh materničnega vratu in v parauterinem tkivu. Široko anastomozira z venskim pleksusom vagine, plexus venosus vaginalis, venami vulve in drugimi venami medeničnih organov. Odtok venske krvi poteka skozi maternične vene v notranje iliakalne vene in skozi ovarialne vene v spodnjo veno cavo.

Regionalne bezgavke materničnega vratu so vozlišča, ki se nahajajo vzdolž iliakalnih arterij in na sprednji površini križnice. Limfni odtok iz telesa maternice se pojavi v bezgavkah, ki se nahajajo v obodu aorte in spodnje vene cave. Od dna maternice, skozi limfne žile okroglega ligamenta maternice, limfa delno teče v dimeljske bezgavke. Na dnu širokega ligamenta maternice se eferentne limfne žile telesa in dna mehurja združijo z limfnimi žilami telesa in materničnega vratu. Skupni pleksus limfnih žil za telo, maternični vrat in danko se nahaja pod peritoneumom rekto-intestinalne depresije. Inervacijo maternice in nožnice izvaja obsežen maternično-vaginalni živčni pleksus, plexus uterovaginalis, ki je srednji del parnega spodnjega hipogastričnega pleteža (pelvičnega), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).

Maternični dodatki. Maternični dodatki vključujejo jajcevodne cevi in ​​jajčnike. Jajcevod, tuba ute-rina, je parni organ, ki povezuje maternično votlino s trebušno votlino. Položen je vzdolž zgornjega roba širokega ligamenta maternice med njegovimi listi. Premer cevi ni enak. Razpon je od 0,5-1 do 6-8 mm. V cevi se razlikujejo maternični del, pars uterina, z maternično odprtino, ostium uterinum, isthmus, isthmus, ampula, ampula in lijak, infundibulum. Bo-

Ligamentni aparat maternice (shema). Vezivnotkivne tvorbe so prikazane v zeleni in rdeči barvi, peritonealne tvorbe v modri barvi.

1-lig. pubovesicale; 2-lig. vezikouterinum; 3-lig. kardinale; 4-lig.sacrouterinum; 5 - lig ovarii proprium; 6 - lig.latum maternice; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8-lig. teres uteri.

Lijak jajcevodne cevi ima robove, fimbrije, ki mejijo na trebušno odprtino cevi, ostium ab-dominale tubae. Stena cevi vsebuje krožne in vzdolžne gladke mišične snope in je sposobna peristaltike. Pri vnetnih procesih je peristaltika motena: oplojeno jajčece se lahko zadrži v lumnu javode in z razvojem (zunajmaternična - tubarna nosečnost) povzroči njegov razpad.

Oskrba jajcevodov s krvjo prihaja iz arterij jajčnikov in maternice.

jajčnik, jajčnik,- parni organ, ki meri 1,5x1,5x1 cm, je prekrit z zarodnim epitelijem. S pomočjo mezenterija, mesovariuma, je jajčnik pritrjen na zadnjo površino širokega ligamenta maternice in leži v poglobitvi parietalnega peritoneuma - fossa jajčnika, fossa ovarica. Maternični konec jajčnika je povezan s telesom maternice preko lastnega ligamenta jajčnika, lig. ovarii proprium. Cevasti konec jajčnika je fiksiran z ligamentom, ki obesi jajčnik, lig. suspensorium ovarii, na peritonej stranske stene medenice. Pod peritonealnim pokrovom tega ligamenta ležijo žile jajčnika. Medialni ligament, ki obeša jajčnik, pod parietalnim peritoneumom, oblikuje sečevod, kar ustvarja tveganje za poškodbe med operacijami na materničnih dodatkih.

Oskrbo jajčnika s krvjo izvaja a. ovarica, ki izhaja iz abdominalne aorte

na ravni ledvenega vretenca I, kot tudi ustrezne veje maternične arterije. Anastomoze materničnih in jajčnih arterij se nahajajo pod pravim ligamentom jajčnika, zato med kirurškimi posegi za zunajmaternično nosečnost ni priporočljivo, da se ta vez vpne. Odtok venske krvi se pojavi v spodnji votli veni. Limfni odtok poteka skozi eferentne limfne žile, ki spremljajo arterijo jajčnika, do bezgavk, ki se nahajajo okoli aorte, in do bezgavk iliakalnih bezgavk. Pleksus na dnu širokega ligamenta maternice sodeluje pri inervaciji jajčnika.

Vagina, vagina. Nožnica se nahaja v sprednjem delu male medenice med mehurjem in danko. Z zgornjim delom nožnica obdaja maternični vrat, spodnji del pa se odpira med malimi sramnimi ustnicami. Dno mehurja in sečnice mejijo na sprednjo steno vagine. Tesno so spajkani na veziko-vaginalni septum, septum vesicovagi-nale. Kot rezultat, z razpokami vagine (porod, travma) se tukaj pogosto oblikujejo veziko-vaginalne fistule. Rektum meji na zadnjo steno vagine. Med delom materničnega vratu, ki štrli v nožnico, in njenimi stenami je an

Maternica in njeni dodatki. Krvne žile maternice, vagine in materničnih dodatkov. Sprednji kroj. Pogled od zadaj.

1 - r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 - r.tuba-rius; 4 - a., v. jajčnik; 5 - a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Shasa intema; 7 - sečevod;

8 - a., v. glutea superior; 9 - m. pirifonnis;

10 - a., v. glutea inferior; 11 - a. in w. maternice-plačilo; 12, 22 - a., v. rectalis media; 13 - m.obturatorius intemus; 14 - a., v. pudenda intema; 15 - tuber ischiadicum; -16 -m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - analni kanal; l9 1-mm. sphincter ani ekstemus in intemus; 20-ampula recti; 21 - vagina; 23 - maternični vrat (portio supravaginalis); 24 - jajčnik; 25-lig. suspensorium ovarii; 26 - mesovarium;

27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 - tuba uterina (ampula); 30 - mesosalpinx;

31-lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - telo maternice; 34 - fundus uteri.

nastanejo vdolbine - oboki vagine: sprednji in zadnji.

Zadnji lok je najgloblji. S strani medenične votline peritoneum, ki se spušča od zadnje površine - supravaginalnega dela materničnega vratu, pokriva zadnji forniks nožnice za 2 cm V srednjem (subperitonealnem) delu medenične votline je vagina ločena. iz rektuma po rektumu

cervikalno-vaginalni septum, septum rectovagi-nale.

Oskrbo vagine s krvjo izvajajo vaginalne veje iz a. uterina in a. pudenda in-tema. Vene vagine tvorijo venski pleksus, plexus venosus vaginalis. Odtok venske krvi, limfna drenaža in inervacija so enaki kot v maternici. Spodnji del vagine prejme veje iz n.pudendus.

V ženski medenici je oskrba s krvjo, inervacija in pokrivanje peritoneuma rektuma enaka kot pri moškem. Spredaj od rektuma sta maternica in vagina. Za rektumom leži križnica. Limfne žile rektuma so povezane z limfnim sistemom maternice in vagine (v hipogastričnih in sakralnih bezgavkah) (slika 16.4).

Mehur pri ženskah, tako kot pri moških, leži za pubično simfizo. Za mehurjem sta maternica in nožnica. Zanke tankega črevesa mejijo na zgornji, s peritoneumom prekrit del mehurja. Na straneh mehurja so mišice, ki dvignejo anus. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi. Oskrba s krvjo in inervacija mehurja pri ženskah poteka na enak način kot pri moških. Limfne žile mehurja pri ženskah, tako kot limfne žile rektuma, tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice v bezgavkah širokega ligamenta maternice in iliakalnih bezgavk.

Kot pri moški medenici, desni in levi sečevod na ravni mejne črte prečkata zunanjo iliakalno oziroma skupno iliakalno arterijo. Mejijo na stranske stene medenice. Na mestu odhoda iz notranjih iliakalnih arterij materničnih arterij se ureterji sekajo s slednjimi. Spodaj v predelu materničnega vratu se spet sekajo z materničnimi arterijami, nato pa mejijo na steno vagine, nato pa se izlijejo v mehur.

riž. 16.4. Topografija organov ženske medenice (iz: Kovanov V.V., ur., 1987): I - jajcevod; 2 - jajčnik; 3 - maternica; 4 - rektum; 5 - zadnji forniks vagine; 6 - sprednji forniks vagine; 7 - vhod v nožnico; 8 - sečnica; 9 - klitoris; 10 - sramna artikulacija; II - mehur

Maternica v medenici pri ženskah zavzema položaj med mehurjem in danko ter je nagnjena naprej (anteversio), medtem ko telo in maternični vrat, ločena z ožino, tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Zanke tankega črevesa mejijo na dno maternice. Maternica ima dva dela: telo in maternični vrat. Del telesa, ki se nahaja nad sotočjem jajcevodov v maternico, se imenuje fundus. Peritoneum, ki pokriva maternico spredaj in zadaj, se konvergira na straneh maternice in tvori široke ligamente maternice. Na dnu širokega ligamenta maternice so maternične arterije. Poleg njih ležijo glavni ligamenti maternice. V prostem robu širokih ligamentov maternice ležijo jajcevodne cevi. Poleg tega so jajčniki pritrjeni na široke ligamente maternice. Ob straneh široki ligamenti prehajajo v peritoneum in pokrivajo stene medenice. Obstajajo tudi okrogle vezi maternice, ki potekajo od kota maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Maternico oskrbujejo s krvjo dve maternični arteriji iz sistema notranjih iliakalnih arterij, pa tudi jajčne arterije - veje trebušne aorte. Venski odtok se izvaja skozi maternične vene v notranje iliakalne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnega pleksusa. Odtok limfe se izvaja iz materničnega vratu v bezgavke, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in sakralnih bezgavk, od telesa maternice do periaortnih bezgavk.

Maternični dodatki vključujejo jajčnike in jajcevode.

Jajcevodi ležijo med listi širokih ligamentov maternice vzdolž njihovega zgornjega roba. V jajcevodu se razlikuje intersticijski del, ki se nahaja v debelini stene maternice, isthmus (zoženi del cevi), ki prehaja v razširjen del - ampulo. Na prostem koncu ima jajcevod lijak z fimbrijami, ki meji na jajčnik.

jajčnikih s pomočjo mezenterija so povezani z zadnjimi listi širokega ligamenta maternice. Jajčniki imajo maternični in tubarni konec. Maternični konec je povezan z maternico z lastnim ligamentom jajčnika. Cevasti konec je pritrjen na stransko steno medenice s pomočjo suspenzornega ligamenta jajčnika. Hkrati se jajčniki sami nahajajo v jajčnih fosah - vdolbinah v stranski steni medenice. Te vdolbine se nahajajo na območju delitve skupnih iliakalnih arterij na notranje in zunanje. V bližini so maternične arterije in ureterji, ki jih je treba upoštevati pri operacijah na materničnih dodatkih.

nožnica ki se nahaja v ženski medenici med mehurjem in danko. Na vrhu nožnica prehaja v maternični vrat, na dnu pa

odpre se z odprtino med malimi sramnimi ustnicami. Sprednja stena vagine je tesno povezana z zadnjo steno mehurja in sečnice. Zato lahko z razpokami vagine nastanejo vezikovaginalne fistule. Zadnja stena vagine je v stiku z danko. Nožnica je izolirani oboki - vdolbine med materničnim vratom in stenami nožnice. V tem primeru posteriorni forniks meji na Douglasov prostor, ki omogoča dostop do rektalno-maternične votline skozi posteriorni forniks vagine.

Medenica in presredek.

SKUPNI PODATKI

Pod imenom "medenica" v topografski anatomiji razumemo tisti del telesa, ki je navzven omejen s kostno medenico in tkivi, ki tvorijo tako imenovano medenično diafragmo. Mehka tkiva in koža, ki pokrivajo medenične kosti, so druga področja.

Izhod iz medenice zapirajo mehka tkiva, ki tvorijo posebno področje - presredek, o katerem bomo govorili v istem poglavju. S sprednjim presredkom je običajno opisano območje zunanjih spolnih organov - pudendalna regija (regio pudendalis).

Del organov, zaprtih v medenici, spada v trebušno votlino, zlasti deli debelega črevesa, ki se nahajajo v ilijačnih fossah. Slednje sestavljajo tako imenovano veliko medenico. Pod mejno črto (linea terminalis, s. innominata) se začne mala medenica, katere topografija je vsebina tega poglavja.

Ker se dostop do medenične votline in organov, ki so v njej, izvaja bodisi s strani sprednje trebušne stene bodisi s strani križnice, kokciksa in glutealne regije ali s strani perineuma in končno iz na strani stegna se zdi potrebno opozoriti na glavne mejnike (kosti, mišice itd.), Ki jih kirurgi in zdravniki drugih specialnosti (na primer ginekologi) uporabljajo tako za diagnostične namene kot za kirurško zdravljenje.

Od kostnih mejnikov je tukaj treba najprej navesti simfizo (njen zgornji rob) in dele vodoravnih vej sramnih kosti, ki mejijo nanjo, s sramnimi tuberkulami, ki se nahajajo na njih navzven od simfize. Občutiti jih ni težko. Poleg tega so pomembne orientacijske točke vedno dobro otipljive sprednje zgornje ilijačne bodice. Zunaj in za njimi se palpirajo ilijačne grebene. Zadaj so dobro definirani deli križnice in kokciksa, znotraj glutealnih predelov pa ishialni tuberkuli. Zunaj in nekoliko nad slednjim so otipljivi veliki nabodali stegnenice. Spodnji rob simfize in sramni lok pri moških je mogoče palpirati za skrotalno korenino. Pri ženskah se pri vaginalnem pregledu določi spodnji rob sramne fuzije, kot tudi medenični pokrov (promontorium). Druge mejnike vključujejo dimeljski ligament, ki ga lahko otipamo globoko v dimeljski gubi.

Določitev določenih sprememb v konfiguraciji in konsistenci medeničnih organov se pogosto izvaja s strani rektuma s prstom, vstavljenim v anus, pri ženskah pa tudi s strani vagine (pogosto hkrati s strani nožnice in sprednje trebušne stene – tako imenovana bimanualna študija). Pri moških na primer s pregledom danke (per rectum) ugotavljamo patološke spremembe na prostati in semenskih mešičkih.

TRI ZGODBE O MEDENIČNI VOTLINI

Medenična votlina je razdeljena na tri dele ali tla: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale in cavum pelvis subcutaneum (sliki 350 in 351).

Prvo nadstropje - cavum pelvis peritonaeale - je spodnji del peritonealne votline in je omejen (pogojno) od zgoraj z ravnino, ki poteka skozi medenični vhod. Vsebuje tiste organe ali dele medeničnih organov, ki jih pokriva peritonej. Pri moških se v peritonealni votlini medenice nahaja del rektuma, prekrit s peritoneumom, nato pa zgornja, delno postero-lateralna in v manjši meri sprednja stena mehurja.

riž. 350. Razmerje mišic in fascij na čelnem rezu ženske medenice (diagram; po A.P. Gubarevu).

1 - vagina; 2 – m. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae medenice; 4 - m. vmesni obturatorji; 5 - spatium ischiorectale; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 - bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - gomolj ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 - acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. Profunda).

Prehaja od sprednje trebušne stene do sprednje in zgornje stene mehurja, peritoneum tvori prečno cistično gubo, bolj jasno vidno, ko je mehur prazen. Poleg tega pri moških peritoneum pokriva del stranske in zadnje stene mehurja. notranji robovi ampul semenovoda in vrhovi semenskih veziklov (peritonej je od prostate oddaljen približno 1 cm). Nato peritoneum preide v rektum in tvori rektovezični prostor ali zarezo - excavatio rectovesicalis. S strani je ta vdolbina omejena z rektovezikalnimi gubami (plicae rectovesicales), raztegnjenimi v sprednji in zadnji smeri med mehurjem in danko. Vsebujejo istoimenske vezi, sestavljene iz fibroznih in gladkih mišičnih vlaken, ki deloma segajo do križnice.

V prostoru med mehurjem in danko se lahko namesti del zank tankega črevesa, včasih prečno kolon ali sigmoidno kolon; v zelo redkih primerih je tukaj nameščen cekum z dodatkom. Vendar je treba opozoriti, da je najgloblji del rektovezikalnega prostora ozka vrzel, omejena zgoraj in na straneh z navedenimi gubami peritoneuma; črevesne zanke običajno ne prodrejo v to vrzel, lahko pa se v njej kopičijo izlivi in ​​proge. Podobna stanja se pojavijo v rekto-uterinem prostoru ženske medenice.

Močno raztegnjena rektuma zavzema večino prvega nadstropja medenične votline; potem, kot kažejo rezi, ki jih je naredil N.I. Pirogov, črevesne zanke ne prodrejo v rektovezični prostor (slika 352).

Položaj sprednjih in zadnjih gub peritoneja (kot je N.I. Pirogov imenoval gube peritoneja, ki nastanejo med prehodom iz sprednje trebušne stene v mehur in iz mehurja v danko) je v veliki meri povezana s stopnjo polnjenja mehurja. N. I. Pirogov je ugotovil, da se pri visoki stopnji polnjenja mehurja sprednja guba peritoneuma razteza 4-6 cm navzgor od simfize, medtem ko je zadnja (dno rektovezičnega prostora) oddaljena od anusa 9 cm. , sprednja guba peritoneuma meji na zgornji rob simfize, medtem ko je zadnja guba 4–5 cm oddaljena od anusa (sl. 353). Ti podatki so bili potrjeni v delu V. N. Shevkunenka o sprednjih ekstraperitonealnih rezih.

Pri povprečni stopnji napolnjenosti mehurja se dno rektovezikalnega prostora pri moških nahaja na ravni sakrokokcigealnega sklepa in je 6–7 cm oddaljeno od anusa.

riž. 351. Votlina moške medenice na čelnem rezu (po E. G. Salishchevu).

1 - mehur; 2 - cistična odprtina sečevoda; 3 - semenski vezikel in vas deferens; 4 - aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 - rektum; 6 - visceralni list medenične fascije; 7 - m. levator ani; 8 - fascija perineuma (izrast parietalnega lista fascije medenice); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 - m. sphincter ani externus; 11 - podkožna votlina medenice (fossa ischiorectalis); 12 - vasa pudenda interna in n. pudendus; 13 - m. vmesni obturatorji; 14 - parietalni list medenične fascije; 16 - peritonej; 17 - cavum pelvis peritoneale.

Pri ženskah so v prvem nadstropju medenične votline enaki deli mehurja in danke kot pri moških, večji del maternice in njenih dodatkov (jajčniki in jajcevodi), široke maternične vezi, pa tudi skrajni zgornji del vagine (skozi 1–2 cm).

riž. 352. Prerez moške medenice na ravni zgornjega roba simfize (po N. I. Pirogovu). Rez je bil narejen skozi sramne tuberkule, kolčne sklepe, velika nabodala. Slika prikazuje spodnjo površino reza.

1 - mehur in notranja odprtina sečnice; 2 - m. pektineus; 3-n. obturatorius in vasa obturatoria; 4 - dimeljske bezgavke; 5 - sluznica, ki se nahaja med kito m. iliopsoas in kapsula kolčnega sklepa; 6 - m. sartorius; 7 - m. iliopsoas; 8 - m. rectus femoris; 9 - m. tensor fasciae latae; 10 - m. glutaeus medius; 11 - kapsula kolčnega sklepa; 12 - skupna tetiva m. obturator interims in štrcljev. gemelli; 13 - sluzna vrečka, ki se nahaja motnu tetivo m. glutaeus medius in večje nabodalo; 14 - veliki trohanter; 15-lig. teres femoris; 10 - m. obturator internus; 17 - ekstrapelvični del m. obturator internus s snopi mm. gemelli; 18 - incisura ischiadica minor, razrezana v bližini ishialne hrbtenice in sluzna vrečka, ki se nahaja med tetivo v. obturator interims in ischium; 19 - v. levator ani; 20 - votlina rektuma (raztegnjena) in semilunarna guba njegove sluznice; 21 - trtica (razrezana na razdalji 1,5 cm od povezave s križnico); 22 - vas deferens; 23 - semenski vezikel; 24 - vasa pudenda interna in n. pudendus; 25-n. ischi adieus in vasa glutaea inferiora; 26-m. glutaeus maximus; 27 - glava stegnenice, razrezana skoraj na sredini; 28 - št. femoralis; 29 - Femoralne žile in septum med njimi; 30 - sprednji list široke fascije stegna; 31 - aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice; 32 - vodoravna veja sramne kosti; 33 - spermatična vrvica; 34 - simfiza.

Pri ženskah, ko peritonej prehaja iz mehurja v maternico in nato v rektum, nastaneta dva peritonealna prostora (vdolbine): sprednji - excavatio vesicouterina (vezikouterini prostor) in zadnji - excavatio rectouterina (rektalno-maternični prostor) .

riž. 353. Položaj prehodnih gub peritoneuma v medenici z različnimi stopnjami polnjenja mehurja na sagitalnem rezu (po N. I. Pirogovu). Obe sliki prikazujeta levi segment odseka:

A - s praznim mehurjem; B - z napolnjenim mehurčkom. 1 - I sakralno vretence; 2 - tanko črevo; 3 - rectus abdominis; 4 - sprednja prehodna guba peritoneja; 5 - mehur; 6 - simfiza; 7 - prostata; 8 - semenski gomolj; 9 -sečnica; 10 - bulbus sečnice; 11 - rektum; 12 - posteriorna prehodna guba peritoneuma; 13 - excavatio rectovesicalis.

Pri premikanju iz maternice v rektum peritoneum tvori dve stranski gubi, ki se raztezata v sprednji in zadnji smeri in dosežeta križnico. Imenujejo se križno-maternične gube (plicae sacrouterinae) in vsebujejo vezi, sestavljene iz mišično-vlaknastih snopov (ligamenta sacrouterina).

V rektalno-materničnem prostoru se lahko postavijo črevesne zanke, v vesiko-materničnem prostoru - večji omentum (sl. 354).

riž. 354. Prečni rez / konjska medenica, izvedena 2 cm nad zgornjim robom simfize (po N. I. Pirogovu). Slika prikazuje spodnjo površino reza.

l - rektus abdominis; 2 - večji omentum (izvaja excavatio vesicouterina); 3 - ilium (v bližini povezave s pubisom); 4 - m. vmesni obturatorji; 5 - m glutaeus minimus; 6-n. ischiadicus in vasa glutaea inferiora; 7 - m. piriformis; 8 - m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (konec izkopa); 10 - jajcevod; 11 - križnica (v bližini križišča s trtico); 12 - rektum; 13 - maternica, razrezana med telesom in dnom (nahaja se v levem delu medenične votline); 14 - mehur.

Drugo nadstropje - cavum pelvis subperitonaeale - je zaprto med peritonejem in plastjo medenične fascije, ki pokriva m. levator ani na vrhu. Tu so pri moških ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostata, semenske vezikle, medenični odseki vas deferensov z ampulami in medenični odseki sečevodov. Pri ženskah so v tem dnu medenične votline enaki deli sečevodov, mehurja in danke kot pri moških, maternični vrat, začetni del nožnice (z izjemo majhnega dela, ki ga pokriva peritonej in pripada prvo nadstropje medenične votline). Organi, ki se nahajajo v cavum pelvis subperitonaeale, so obdani z ohišji vezivnega tkiva, ki jih tvori medenična fascija (o teh fascialnih tvorbah glejte spodaj). Poleg teh organov so v vlaknasti plasti med peritoneumom in medenično fascijo krvne žile, živci, limfne žile in vozli (za udobje je njihova topografija opisana v naslednjem razdelku).

Tretje nadstropje - cavum pelvis subcutaneum - je zaprto med spodnjo površino medenične diafragme in integumentov. Ta odsek pripada perineumu in vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. To torej vključuje tudi z maščobo napolnjeno fossa ischiorectalis, ki se nahaja na strani perinealnega rektuma.

ŽILJE, ŽIVCI IN LIMFNE VOZLE MEDENICE

Hipogastrična arterija - a. hipogastrica - izhaja iz skupnega iliaka na ravni sakroiliakalnega sklepa in gre navzdol, navzven in nazaj, nahaja se na posterolateralni steni medenične votline. Spremljevalna hipogastrična vena poteka posteriorno od arterije. Deblo arterije je običajno kratko (3–4 cm) in se razcepi na parietalne in visceralne veje. Prvi gredo do sten medenice in zunanjih spolnih organov, drugi - do medeničnih notranjih organov (slika 355).

Iz temenskih vej a. obturatoria gre v istoimenski kanal, ki ga spremlja n. Približno v 1/3 primerov a. obturatoria se začne od a. epigastrica inferior (V.P. Vorobyov). V 10% primerov obturatorna arterija ne izvira iz hipogastrične arterije, temveč iz zgornje glutealne arterije, v polovici teh primerov pa izhaja iz dveh virov ("dvokoreninska" obturatorna arterija): veje, ki odhaja iz zgornja glutealna arterija se združi z obturatorno arterijo iz zunanjega iliaka (T. I. Anikina).

ah glutaea superior in inferior skozi foramen supra- in infrapiriforme, ki jih spremljajo istoimenski živci, gredo v glutealno regijo. A. pudenda interna skozi foramen infrapiriforme, ki ga spremlja p. pudendus, gre v spodnje nadstropje medenične votline in daje končne veje zunanjim spolnim organom. A. iliolumbalis gre nazaj, navzgor in navzven pod m. psoas in se razcepi na dve veji, od katerih ena anastomozira z vejami a. circumflexa ilium profunda, druga z ledvenimi arterijami. A. sacralis lateralis gre navznoter in navzdol ter pošilja veje do hrbteničnih živcev in do mišic medenice.

Visceralne veje so aa. vesicalis superior in inferior, haemorrhoidalis media in uterina.

Parietalne vene spremljajo arterije v obliki parnih žil, visceralne vene tvorijo masivne venske pleksuse.

Kri teče v hipogastrično veno (delno v sistem portalne vene).

Številna dela iz šole V. N. Shevkunenka so posvečena preučevanju venskih pleksusov medeničnih organov. Razlike v strukturi tega dela venskega sistema so povezane z različnimi stopnjami zmanjšanja primarne venske kloakalne mreže, saj so distalni črevesni in medenični deli genitourinarnega sistema nastali iz nekoč obstoječe kloake, ki je imela eno samo vensko mrežo. . Diferenciacijo teh organov in njihovih funkcij je seveda spremljala diferenciacija njihovih venskih sistemov. Tako v primerih ekstremnega zmanjšanja primarne venske kloakalne mreže opazimo največjo disociacijo teh sistemov, ravno nasprotno pa se zgodi z zapoznelim zmanjšanjem.

Ugotovljeno je bilo, da so v nekaterih primerih vene pl. urogenitalis imajo mrežno strukturo in obstaja veliko število povezav s parietalnimi venami in venami sosednjih organov, zlasti z venami rektuma (zakasnjeno zmanjšanje primarne venske mreže); v drugih primerih so vene urogenitalnega pleksusa videti kot izolirana debla z zelo majhnim številom anastomoz med njimi in povezavami z venami sosednjih organov (ekstremna stopnja zmanjšanja primarne venske mreže).

riž. 355. Položaj hipogastrične arterije in njenih vej, sečevoda in semenovoda na parasagitalnem delu medenice (po N. I. Pirogovu).

1 - leva skupna iliakalna arterija in vena; 2 - desna hipogastrična arterija; 3 - rami sacrales dorsales (pogosto sega od a. sacralis lateralis) 4 - a. glutae superior; 5 - del rektuma; 6 - del mehurja 7 - a. umbilicalis; 8-a. obturatoria; 9 - vhod v canalis obturatorius; 10 - medenična fascija; 11 - vas deferens; 12 - prečna fascija; 13 - n. obturatorius; 14 - vasa spermatica interna; 15 - iliakalna fascija; 16 - desna zunanja iliakalna vena; 17 - skupno deblo a. glutaea inferior in a. pudenda interna; 18 - ureter 19 - desna zunanja iliakalna arterija; 20 - desna skupna iliakalna arterija in vena; 21 - spodnja votla vena; 22 - spodnja mezenterična arterija; 23 - trebušna aorta.

Podobne razlike opazimo v venskem sistemu pl. uterovaginalis pri ženskah. S skrajno stopnjo zmanjšanja primarne mreže v tem sistemu se venski odtok iz notranjih spolnih organov izvaja predvsem skozi vene jajčnikov, medtem ko z zapoznelim zmanjšanjem obstaja veliko načinov odtoka.

Sakralni pleksus leži neposredno na mišici piriformis. Sestavljajo ga sprednje veje IV in V ledvenih živcev ter I, II, III sakralni živci, ki izstopajo skozi sprednji sakralni foramen (slika 356). Živci, ki izhajajo iz pleksusa, z izjemo kratkih mišičnih vej, se pošljejo v glutealno regijo skozi foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior z istoimenskimi žilami) in foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior z žilami isto ime, kot tudi n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Skupaj z zadnjimi živci iz medenične votline izstopa n. pudendus, ki ga spremljajo žile (vasa pudenda interna). Ta živec izhaja iz pl. pudendus, ki leži na spodnjem robu mišice piriformis pod sakralnim pleksusom in ga tvorijo II, III in IV sakralni živci.

Vzdolž stranske stene medenice, pod neimenovano črto, nekoliko poševno zadaj in od zgoraj naprej in navzdol poteka n. obturatorius (iz ledvenega pleksusa), ki na svoji poti prečka sakroiliakalni sklep in se v mali medenici nahaja najprej posteriorno, nato navzven od hipogastričnih žil; na meji sprednje in srednje tretjine stranske stene majhne medenice živčni živec skupaj z istoimenskimi žilami prodre v canalis obturatorius in skozi njega v predel mišic adductorjev stegna ( Slika 355).

Vzdolž notranjega roba sprednjih sakralnih foraminov ležijo vozlišča (3-4) simpatičnega živca, ki so med seboj povezani z interganglionskimi vejami in prek rami communicantes - s sprednjimi vejami sakralnih živcev, ki tvorijo sakralni pleksus. Na sl. 356 prikazuje topografijo sakralnega simpatičnega živca in razlike v njegovi strukturi.

Glavni viri oskrbe medeničnih organov z živci so desni in levi hipogastrični pleksus, veje desnega in levega mejnega debla simpatičnega živca (tako imenovani nn. hypogastrici) ter veje III in IV sakralnega živca, ki zagotavljajo parasimpatično inervacijo (tako imenovani nn. splanchnici sacrales, znani tudi pod imenom nn. erigentes ali nn. pelvici) (slika 357). Veje mejnih debel in veje sakralnih živcev niso neposredno vključene v inervacijo medeničnih organov, ampak so del hipogastričnih pleksusov, iz katerih izhajajo sekundarni pleksusi, ki inervirajo medenične organe. Poleg tega vzdolž zgornje rektalne arterije veje spodnjega mezenteričnega pleteža segajo do rektuma in tu tvorijo zgornji rektalni pletež (plexus haemorrhoidalis superior). Slednji se povezuje s srednjim rektalnim pleksusom, ki izhaja iz desnega in levega hipogastričnega pleksusa.

Podrobnosti o nastanku in razvejanosti hipogastričnih pleksusov je pred kratkim razvil R. D. Sinelnikov, ki je uporabil metode makromikroskopskega sevanja inervacije (po V. P. Vorobyovu) z obarvanjem pripravkov. Po njegovem mnenju je vsak hipogastrični pletež (plexus hypogastricus dexter in sinister) tako rekoč veja neparnega tako imenovanega prelumbosakralnega pleteža (plexus praelumbosacralis) (glej str. 567), ki je nadaljevanje preaortalnega pleteža. pleksusa, ki pa izhaja iz solarnega pleksusa (slika 358).

Plexus hypogastricus dexter in sinister se pojavita pod promontorijem in ležita na obeh straneh rektuma, med njim in hipogastričnimi žilami. V vsakem od teh pletežov je treba topografsko ločiti dva dela - zadnji (pars dorsalis plexus hypogastrici), ki ima obliko podolgovate vrvice in običajno ne vsebuje vozlov, in sprednji (pars ventralis plexus hypogastrici), ki ima oblika močne plošče in vsebuje poleg debla veliko število vozlišč.

Dorzalni deli hipogastričnih pleksusov se nahajajo medialno od vasa hypogastrica, na razdalji nekaj centimetrov od sečevoda, slepi - bližje sečevodu (2-3 cm), desno - dlje od njega (3-5 cm). ). Mejnika pri iskanju zadnjega dela hipogastričnega pleksusa sta vasa hypogastrica in sečevod, v bližini katerega z disekcijo parietalnega peritoneja najdemo dorzalni del hipogastričnega pleksusa, zaprt v retroperitonealno tkivo.

riž. 356. Razlike v strukturi sakralnega dela mejnega debla simpatičnega živca (lastni pripravki).

Na sl. A: 6 vozlišč simpatičnega debla je opaziti na desni, 4 na levi; vozlišča imajo različne oblike in velikosti. 1,2,3,4 - sakralna vozlišča levega mejnega debla; 5 - kokcigealno vozlišče; 6,7,8,9,10,11 - sakralna vozlišča desne meje debla.

Na sl. B: 3 vozlišča simpatičnega debla so zabeležena na desni, 2 na levi; vozlišča so v obliki vretena; kokcigealni vozel je komaj zrasel. 1,2 - sakralna vozlišča levega mejnega debla; 3 - kokcigealno vozlišče; 4,5,6 - sakralna vozlišča desnega mejnega debla.

Ventralni deli hipogastričnih pleksusov so projicirani s strani medenične votline v globokih delih plicae rectovesicales pri moških in plicae rectouterinae pri ženskah. Ti predeli so zato najbolj občutljivi pri operativnih posegih na organih zgornjega nadstropja medenične votline. Da bi izpostavili ventralni del hipogastričnega pleksusa, je treba mehur premakniti spredaj (pri ženskah - maternica), zadaj - rektum, nato pa po identifikaciji raztegnjene plice rectovesicalis pri moških in plice rectouterina pri ženskah zarezati parietalni peritonej. na zunanjem obodu te gube, za katero se nahaja v vlakno in osrednji del hipogastričnega pleksusa.

Dorzalni del hipogastričnega pleksusa, ki običajno nima vozlov, pošilja veje predvsem v rektum in sečevod. Ventralni del, ki tvori tri skupine vozlišč (zgornji, sprednji in zadnji), povzroča več pleksusov, ki inervirajo medenične organe: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (slika 358). ); pri ženskah so poleg pleksusa rektuma in mehurja še pleksus uterovaginalis (maternično-vaginalni živčni pleksus Rhine-Yastrebova), plexus cavernosus clitoridis.

Elementi simpatičnega živčnega sistema v medenični votlini so podvrženi pomembnim razlikam glede oblike, velikosti in števila vozlišč ter njihovih povezav. Zlasti razlike v strukturi sakralnega dela mejnega debla simpatičnega živca so razvidne iz sl. 356, ki prikazuje topografijo tega živca in njegovih rami communicantes.

V medenici so tri skupine bezgavk: ena skupina se nahaja vzdolž zunanje in skupne iliakalne arterije, druga vzdolž hipogastrične arterije, tretja pa na sprednji konkavni površini križnice (glej sliko 344). Prva skupina vozlišč prejema limfo iz spodnje okončine, površinskih žil glutealne regije, sten trebuha (njihova spodnja polovica), površinskih plasti perineuma, zunanjih genitalij. Hipogastrični vozli zbirajo limfo iz večine medeničnih organov in formacij, ki tvorijo medenično steno. Sakralni vozli prejemajo limfo iz zadnje stene medenice in iz rektuma.

Vozlišča ilijačnega limfnega pleksusa so združena v dve skupini (D. A. Zhdanov): spodnji iliakalni vozli (lymphonodi iliaci inferiores), ki mejijo na zunanjo iliakalno arterijo, in zgornji iliakalni vozli (lymphonodi iliaci superiores), ki mejijo na skupno iliakalno arterijo.

riž. 357. Plexus hypogastricus dexter in nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (shema; po R. D. Sinelnikovu).

1 - plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 - plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 - veje, ki se raztezajo od zgornje nodalne odebelitve do mehurja; 5 - hipogastrični pleksus (pars ventralis); 6 - veje, ki segajo od sprednjega nodularnega zgostitve do prostate in semenskega mešička; 7 - veje, ki segajo od posteriornega nodularnega zgostitve do rektuma; 8 - ramus anterior n. sacralis IV; 9 - plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sakralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hipogastrični; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympathicus.

riž. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis in hypogastricus sinister (po R. D. Sinelnikovu).

1 - levi ureter; 2 - plexus mesentericus inferior; 3 - m. veliki psoas; 4-a. iliaca communis sinistra; 6-v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 - truncus sympathicus; 8 - steblo, ki se spušča vzdolž sečevoda iz plexus praelumbosacralis; 9 - promontorium; 10 - rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - veja, ki se spušča vzdolž sečevoda od pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - veja od ganglion lumbosacrale do pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - veje od mejnega debla do pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23 -pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sakralis III; 26 - rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales iz S III; 28 - plexus sacralis; 29-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 30-nn. splanchnici sacrales, ki jih tvorijo povezave med S III in S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - veja od truncus sympathicus do pars ventralis plexus hypogastrici; 33-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 34 - odcepi do m. levator ani; 35 - m. levator ani; 36-nn. srednji hemoroidi; 37-m. sphincter ani externus; 38 - prostata in plexus prostaticus; 39 - semenski vezikel in živci, ki ležijo na njem; 40 - živci, primerni za mehur pod sotočjem sečevoda; 41 - simfiza; 42 - živci, primerni za mehur nad sotočjem sečevoda; 43 - vas deferens in živci, ki ga spremljajo; 44 - mehur; 45 - veje, ki se spuščajo vzdolž sečevoda in delno vstopajo v plexus deferentialis, delno v plexus paravesicalis; 46-a. vesicalis superior; 47 - veja od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - veja izgubljena v steni sečevoda; 50 - plexus hemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 - veje od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus haemorrhoidalis superior; 53 - pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - rektum in njegov peritonealni pokrov; 55-a. sacralis media; 56-a. haemorrhoidalis superior in spremljajoči živci; 57-a. iliaca communis dextra; 58-v. iliaca communis dextra; 59 - vasa spermatica interna in njihovi spremljajoči živci; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61-v. spodnja votlina; 62 - trebušna aorta.

Spodnji iliakalni vozli tvorijo tri verige: zunanjo, srednjo (prevensko) in notranjo. Najnižji spodnji iliakalni vozli dobijo posebno ime "- lymphonodi suprafemorales; nahajajo se tik nad dimeljskim ligamentom in so običajno predstavljeni z dvema velikima vozliščema - zunanjim in notranjim, od katerih zunanji leži poleg arterije ali pred arterijo.

Zgornji iliakalni vozli tvorijo dve verigi: zunanjo in zadnjo, vozlišče, ki leži na bifurkaciji skupne iliakalne arterije, pa je označeno kot lymphonodus interiliacus. Slednji je pomemben, ker je končni vozel verige iliakalnih vozlov in se v njem stikata dva limfna toka - iz medeničnih organov in iz spodnjega uda. V verigah iliakalnih vozlov je možno retrogradno gibanje limfe.

Aferentne žile iliakalnih vozlov se pošljejo v vozle, ki ležijo na spodnji votli veni (desno) in aorti (levo). Nekatere od teh žil so prekinjene v tako imenovanih subaortnih vozliščih, ki ležijo na ravni bifurkacije aorte blizu desne in leve skupne iliakalne arterije. Od hipogastričnih vozlišč se žile delno končajo v iliakalnih vozliščih (na zunanji in skupni iliakalni arteriji) in delno v spodnjih ledvenih vozliščih. Iz sakralnih vozlišč se referenčne žile končajo v iliakalnih vozliščih.

R. A. Kurbskaya (v laboratoriju D. A. Zhdanov) je ugotovila obstoj neposrednih in posrednih povezav med odtočnimi limfnimi žilami organov moške in ženske medenice. V moški medenici je bila v paravezikalnem tkivu ugotovljena neposredna povezava med eferentnimi limfnimi žilami zadnje stene telesa in vrhom mehurja ter dnom prostate. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da se odtočne limfne žile obeh organov izlivajo v isto regionalno bezgavko, bodisi v hipogastrično ali spodnje vozlišče medialne verige iliakalnih vozlov, ki se nahajajo med zunanjo iliakalno veno in obturacijskim živcem.

V bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž zgornje rektalne arterije, so eferentne limfne žile prostate in rektuma.

Povezave med eferentnimi limfnimi žilami obeh testisov obstajajo v obliki skupnega limfnega pleksusa, ki se nahaja okoli ampul vas deferensov; poleg tega se limfni tokovi iz obeh testisov nahajajo v subaortalnih vozliščih in v vozliščih, ki se nahajajo v obodu trebušne aorte. Ločene limfne žile testisa so v medenici povezane z limfnimi žilami dna mehurja in prostate.

V ženski medenici so opazili neposredne povezave med eferentnimi limfnimi žilami mehurja in vagine, vagine in rektuma (v slednjem primeru se limfne žile obeh organov združijo v debelini rektovaginalnega septuma ali se izlivajo v regionalno hipogastrično limfo vozlišče, ki je skupno obema organoma). Obstaja tudi zlitje eferentnih limfnih žil telesa ali dna mehurja z eferentnimi limfnimi žilami telesa in materničnega vratu na dnu širokega materničnega ligamenta ali sotočja teh žil v eno skupno regionalno vozlišče ( spodnji vozel srednje verige iliakalnih vozlov, ki se nahaja pred zunanjo iliakalno veno).

Pod peritoneumom v predelu rektumaterničnega prostora najdemo mrežo limfnih žil, v kateri se združijo odtočne limfne žile maternice in danke. Obstaja tudi srečanje teh žil v vozliščih, ki se nahajajo vzdolž zgornje rektalne arterije.

Eferentne limfne žile fundusa maternice, jajcevodov in jajčnikov tvorijo pleksus (plexus subovaricus), ki se nahaja v debelini mezenterija cevi in ​​jajčnika. Del limfnih žil materničnega fundusa je usmerjen vzdolž okrogle vezi do dimeljskih vozlov.

Poleg neposrednih povezav med eferentnimi limfnimi žilami medeničnih organov obstajajo posredne povezave. Te opazimo v sistemu eferentnih limfnih žil nožnice. Te žile so na eni strani povezane z eferentnimi limfnimi žilami dna mehurja in začetka sečnice, na drugi strani pa z limfnimi žilami rektuma.

Podani podatki o povezavah med eferentnimi limfnimi žilami medeničnih organov so pomembni za preučevanje procesov širjenja malignih novotvorb in okužbe v medenici.

FASCIJE IN CELIČARJE MEDENICE

Stene in notranjost male medenice so prekrite z medenično fascijo (fascia pelvis). Je tako rekoč nadaljevanje visceralne fascije trebuha in se po analogiji z njo imenuje visceralna fascija medenice (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina v dokončnem stanju je videti ena. Koncept fascije medenice kot ene same fascije s številnimi izrastki, ki se zbirajo v obodu prostate, je prvič predstavil N. I. Pirogov v 40. letih prejšnjega stoletja. V pojasnilih k atlasu rezov N. I. Pirogov poudarja, da je v akademskih predavanjih in demonstracijah anatomskih pripravkov priporočal, da se držijo takšnega pogleda na medenično fascijo. Takrat je že verjel, da je capsula pelvioprostatica mesto sotočja (locus confluxus) vseh fibroznih plošč medenice in perineuma.

Lokacija listov medenične fascije je znana po precejšnji kompleksnosti, kar je opazil tudi N.I. Pirogov. To zapletenost je mogoče pojasniti z razliko v izvoru različnih delov medenične fascije. V zgodnji fazi embrionalnega razvoja je medenična votlina napolnjena s homogenim ohlapnim vezivnim tkivom, v katerem se nahajajo medenični organi. Z nadaljnjim razvojem pride do diferenciacije tega vlakna, iz njega se organizirajo fascialne plošče na površini organov (visceralni list) in na mišicah sten in medeničnega dna (parietalni list).

Del parietalne fascije, ki obdaja predvsem dno medenice, je ostanek reducirane mišice (m. pubococcygeus). Fascialni septum, ki se nahaja frontalno med prostato in rektumom in je znan kot peritonealno-perinealna aponevroza (aponeurosis peritonacoperinealis), predstavlja dvojnik primarnega peritoneuma, ki deli kloako na dva dela (urogenitalni sinus in rektum).

Kot je navedeno zgoraj, je običajno razlikovati med dvema listoma medenične fascije - parietalno in visceralno. Prvi obdaja stene in dno medenične votline, drugi pokriva medenične organe. Na stranski steni medenice parietalni list prekriva m. obturator interims in po dolžini od spodnjega dela sramne fuzije do ishialne hrbtenice se parietalni list medenične fascije zgosti in tvori tetivni lok, arcus tendineus fasciae pelvis.

Navznoter parietalni list pokriva zgornjo površino mišice, ki dvigne anus (m. levator ani) in se začne od tetivnega loka; v zadnjem delu medeničnega dna prekriva parietalni list m. piriformis.

Fascija, ki se razteza med simfizo in prostato pri moških ali med mehurjem pri ženskah, tvori dve debeli vzdolžni gubi ali ligamenta: ligamenta puboprostatica (pri moških) ali ligamenta pubovesicalia (pri ženskah). Med njimi je globoka luknja, na dnu katere je več lukenj v fasciji, skozi katere potekajo vene, ki povezujejo pl. vesicalis s pl. pudendalis.

V predelu žil in živcev medenična fascija ne tvori samo lukenj, skozi katere prehajajo posamezne veje, temveč se z njimi zlije in nadaljuje vzdolž njihovih ovojnic, kar je zelo pomembno pri širjenju medeničnih abscesov po žilah in živcih. .

Visceralni list medenične fascije ni neposredno nadaljevanje parietalnega lista, ampak predstavlja ploščo, ki. kot je omenjeno zgoraj, nastane s stiskanjem ohlapnih vlaken, ki obkrožajo rektum in mehur, nato pa zrastejo s parietalnim listom. Linija, vzdolž katere se parietalni list na stranskih površinah organov spaja z visceralnim listom, je označen z ne vedno izrazitim tetivnim lokom (tako imenovani srednji lok medenične fascije) (A. V. Starkov). V predelu urogenitalne diafragme je fascialni pokrov prostate spojen z zgornjo fascialno plastjo te diafragme.

V srednjem delu medenične votline tvori visceralna fascija z vseh strani zaprto komoro. Ta komora je razdeljena na dva dela, sprednji in zadnji, s posebnim septumom, ki se razteza v sprednji smeri od dna peritonealne vrečke do perineuma. To je peritonealno-perinealna aponevroza (aponeurosis peritonaeoperinealis), ki predstavlja podvojitev primarnega peritoneja (slika 359). Peritonealno-perinealna aponevroza se nahaja med rektumom in prostato, tako da sprednji prekat vsebuje mehur, prostato, semenske vezikle in ampule semenovoda pri moških, mehur in vagino pri ženskah; posteriorni del vsebuje rektum (sl. 360, 361 in 382).

Pri oblikovanju fascialnega pokrova enega ali drugega medeničnega organa, kot je nedavno pokazal L. P. Kraizelburd, lahko sodelujejo fascialne ovojnice sosednjih organov. Torej, fascialni pokrov mehurja je sestavljen iz dveh elementov: prevezikalne fascije in ovojnice popkovnične arterije. Prevezikalna fascija se nahaja pred steno mehurja in sega od spodnjega polkroga popka do dna medenice. Ne doseže stranskih sten medenice, ampak se konča na stranskih stenah sečnega mehurja.

Ovoj popkovnične arterije je fascialna plošča, ki je razdeljena na dva lista: lateralno in medialno. Lateralni list ovojnice popkovnične arterije na stranski steni mehurja se prilepi na prevezikalno fascijo in oddaja stranski proces v steno majhne medenice, pri čemer tvori lateralno zaklopko. Slednji ločuje prevezikalni celični prostor od lateralnega celičnega prostora medenice. Medialna ovojnica popkovnične arterije pokriva zadnjo steno mehurja.

Kar zadeva peritonealno-perinealno aponevrozo, je bilo ugotovljeno, da ne prehaja v stranske dele medenice, ampak je pritrjena na zadnjo steno rektuma in se upogne okoli njegovih stranskih sten.

Tako med posameznimi organi kot med organi in stenami medenice so celični prostori

Kostno osnovo medenice tvorita dve medenični kosti, križnica in trtica. Medenična votlina je posoda za zanke tankega in dela debelega črevesa ter genitourinarnega sistema. Zgornji zunanji mejniki medenice so sramne in iliakalne kosti, križnica. Spodnji del je omejen s trtico, ishialnimi tuberkulami. Izhod iz medenice zapirajo mišice in fascije presredka, ki tvorijo diafragmo medenice.

V predelu medeničnega dna, ki ga tvorijo fascije in mišice, sta izolirani medenična diafragma in urogenitalna diafragma. Diafragmo medenice tvori predvsem mišica, ki dviguje anus. Njegova mišična vlakna, ki se povezujejo s snopi nasprotne strani, pokrivajo steno spodnjega dela rektuma in se prepletajo z mišičnimi vlakni zunanjega sfinktra anusa.

Urogenitalna diafragma je globoka prečna perinealna mišica, ki zapolnjuje kot med spodnjo vejo sramne in sednice. Pod diafragmo je perineum.

Ločite veliko in malo medenico. Meja med njima je mejna črta. Medenična votlina je razdeljena na tri dele (nadstropja): peritonealno, subperitonealno in subkutano.

Pri ženskah peritonej, ko se premika od zadnje površine mehurja do sprednje površine maternice, tvori plitvo vezikouterinsko depresijo. Spredaj se maternični vrat in vagina nahajata subperitonealno. Peritoneum, ki pokriva dno, telo in maternični vrat od zadaj, se spusti do zadnjega forniksa vagine in preide v rektum ter tvori globoko rekto-maternično votlino.

Duplikacije peritoneja, usmerjene stran od maternice do stranskih sten medenice, se imenujejo široki ligament maternice. Med listi široke maternične vezi so jajcevod, lastna jajčnikova vez, okrogla maternična vez ter jajčnikova arterija in vena, ki gredo v jajčnik in ležijo v vezi, ki podpira jajčnik. Na dnu ligamenta ležijo sečevod, maternična arterija, venski pleksus in uterovaginalni živčni pletež. Poleg širokih ligamentov je maternica v svojem položaju okrepljena z okroglimi vezmi, rekto-materničnimi in sakro-materničnimi vezmi ter mišicami urogenitalne diafragme, na katero je fiksirana nožnica.

Jajčniki se nahajajo za širokim ligamentom maternice bližje stranskim stenam medenice. S pomočjo ligamentov so jajčniki povezani z vogali maternice, s pomočjo visečih vezi pa so pritrjeni na stranske stene medenice.

Subperitonealna medenica se nahaja med peritoneumom in parietalno fascijo, vsebuje dele organov, ki nimajo peritonealnega pokrova, končne dele sečevodov, vas deferens, semenske vezikle, prostato, pri ženskah - maternični vrat in del vagine, krvnih žil, živcev, bezgavk in okoliškega ohlapnega maščobnega tkiva.

V subperitonealnem delu majhne medenice potekata dve izrastki fascije v sagitalni ravnini; spredaj so pritrjeni na medialni rob notranje odprtine obturatorskega kanala, nato pa se od spredaj nazaj združijo s fascijo mehurja, rektuma in so pritrjeni na sprednjo površino križnice, bližje sakroiliakalni sklep. V vsakem od izrastkov so visceralne veje žil in živcev, ki gredo v medenične organe.

V čelni ravnini, kot je navedeno, med mehurjem, prostato in rektumom pri moških, med rektumom in vagino pri ženskah, je peritonealno-perinealna aponevroza, ki se, ko doseže sagitalne izrastke, združi z njimi in doseže sprednjo površino. križnice. Tako lahko ločimo naslednje parietalne celične prostore; prevezikalno, retrovezikalno, retrorektalno in dve stranski.

Retropubični celični prostor se nahaja med sramno simfizo in visceralno fascijo mehurja. Razdeljen je na preperitonealni (sprednji) in prevezikalni prostor.

Prevezikalni prostor je relativno zaprt, trikotne oblike, spredaj omejen s sramno simfizo in zadaj s prevezikalno fascijo, lateralno fiksiran z obliteriranimi popkovniškimi arterijami. Prevezični prostor medenice vzdolž femoralnega kanala komunicira s tkivom sprednje površine stegna in vzdolž cističnih žil - z lateralnim celičnim prostorom medenice. Ekstraperitonealni dostop do mehurja se izvaja skozi prevezični prostor, ko se uporablja suprapubična fistula.

Retrovezikalni celični prostor se nahaja med zadnjo steno mehurja, prekrito z visceralno plastjo prevezikalne fascije, in peritonealno-perinealno aponeurozo. S strani je ta prostor omejen z že opisanimi sagitalnimi fascialnimi izrastki. Dno je urogenitalna diafragma medenice. Pri moških se tu nahaja prostata, ki ima močno fascialno ovojnico, končne dele sečevodov, semenovod s svojimi ampulami, semenske vezikle, ohlapno vlakno in prostatni venski pletež.

Gnojne proge iz retrovezičnega celičnega prostora se lahko razširijo v celični prostor mehurja, v predel dimeljskega kanala vzdolž semenovoda, v retroperitonealni celični prostor vzdolž sečevodov, v sečnico in v rektum.

Lateralni celični prostor medenice (desno in levo) se nahaja med parietalno in visceralno fascijo medenice. Spodnja meja tega prostora je parietalna fascija, ki od zgoraj pokriva mišico levator ani. Zadaj je sporočilo z retrointestinalnim parietalnim prostorom. Od spodaj lahko stranski celični prostori komunicirajo z ishiorektalnim tkivom, če obstajajo vrzeli v debelini mišice levator ani ali skozi režo med to mišico in notranjim obturatorjem.

Tako lateralni celični prostori komunicirajo z visceralnimi celičnimi prostori vseh medeničnih organov.

Posteriorni rektalni celični prostor se nahaja med rektumom s fascialno kapsulo spredaj in križnico zadaj. Ta celični prostor je od stranskih prostorov medenice omejen s sagitalnimi izrastki, ki potekajo v smeri sakroiliakalnega sklepa. Njegovo spodnjo mejo tvori kokcigealna mišica.

V maščobnem tkivu za rektalnim prostorom se na vrhu nahaja zgornja rektalna arterija, nato mediana in veje stranskih sakralnih arterij, sakralno simpatično deblo, veje parasimpatičnih centrov sakralne hrbtenjače, sakralne bezgavke.

Širjenje gnojnih lis iz retrorektalnega prostora je možno v retroperitonealnem celičnem prostoru, stranskih parietalnih celičnih prostorih medenice, visceralnem celičnem prostoru rektuma (med črevesno steno in njeno fascijo).

Operativni dostop do posteriornega rektalnega celičnega prostora medenice se izvede skozi ločni ali srednji rez med trtico in anusom ali pa se resekcija trtice in križnice izvede ne višje od III sakralnega vretenca.

Plovila subperitonealne regije

V višini sakroiliakalnega sklepa se skupne iliakalne arterije delijo na zunanje in notranje veje. Notranja iliakalna arterija gre navzdol - nazaj in se po 1,5-5 cm razdeli na sprednjo in zadnjo vejo. Zgornja in spodnja cistična arterija, maternične, srednje rektalne in parietalne arterije odstopajo od sprednje veje (popkovna, obturatorna, spodnja glutealna, notranja genitalna). Parietalne arterije odstopajo od zadnje veje (ilio-lumbalne, lateralne sakralne, zgornje glutealne). Notranje pudendalne arterije prehajajo skozi mali ishiatični foramen v ishiorektalno foso.

Venska kri iz medeničnih organov teče v venski pleksus (vezikalni, prostatni, maternični, vaginalni). Slednje povzročajo istoimenske arterije, običajno dvojne vene, ki skupaj s parietalnimi venami (zgornjo in spodnjo glutealno, obturatorno, lateralno sakralno, notranjo pudendalno) tvorijo notranjo iliakalno veno. Kri iz rektalnega venskega pleksusa skozi zgornjo rektalno veno delno teče v sistem portalne vene.

Bezgavke medenice predstavljajo iliakalni in sakralni vozli. Iliakalni vozli se nahajajo vzdolž zunanjih (spodnjih) in skupnih (zgornjih) iliakalnih arterij in ven (od 3 do 16 vozlišč) in prejemajo limfo iz spodnje okončine, zunanjih spolnih organov in spodnje polovice sprednje trebušne stene.

rektum

Rektum je končni del črevesne cevi in ​​se začne na ravni II ali zgornjega roba III sakralnega vretenca, kjer debelo črevo izgubi mezenterij in so vzdolžna mišična vlakna enakomerno razporejena po celotni površini črevesja in ne v obliki treh trakov. Črevo se konča z anusom.

Dolžina rektuma ne presega 15 cm, spredaj pa so pri moških mehur in prostata, ampule semenovoda, semenske vezikle in končni deli sečevodov, pri ženskah - vagina in maternični vrat. Rektum v sagitalni ravnini tvori upogib glede na ukrivljenost križnice, najprej v smeri od spredaj nazaj (sakralni upogib), nato v nasprotni smeri (perinealni upogib). Na isti ravni se tudi rektum upogne v čelni ravnini in tvori kot, odprt v desno.

V rektumu ločimo dva glavna dela: medenični in perinealni. Medenični del (dolžine 10–12 cm) leži nad medenično diafragmo in ima nadampularni del in ampulo (široki del danke. Nadampularni del danke skupaj s končnim delom sigmoidnega kolona imenujemo. rektosigmoidno debelo črevo.

Analni kanal (perinealni del rektuma) je dolg 2,5–3 cm in leži nad medenično diafragmo. Maščobno telo ishiatično-analne jame meji s strani, spredaj - čebulica penisa, prekrita z mišicami in fascijo, zadnji rob urogenitalne diafragme in tetivnega središča perineuma.

Rektum je pokrit z zgornjim delom peritoneuma z vseh strani, spodaj - spredaj in s strani ter na ravni IV sakralnega vretenca (in delno V) - samo spredaj. V subperitonealnem delu ima rektum dobro izraženo visceralno fascijo - lastno fascijo rektuma.

Sluznica zgornjega dela ampule rektuma tvori 2-4 prečne gube. V analnem kanalu so vzdolžne gube ločene s sinusi, katerih število se giblje od 5 do 13, globina pa je pogosto 3-4 mm. Od spodaj so sinusi omejeni z analnimi loputami, ki se nahajajo 1,5-2 cm nad anusom. Namen teh gub je razbremeniti pritisk blata na medenično dno.

Mišična plast rektuma je sestavljena iz zunanje vzdolžne in notranje krožne plasti. Izhodni del rektuma je pod kožo obročasto prekrit z zunanjo zapiralko anusa, sestavljeno iz progastih mišičnih vlaken (poljubni sfinkter). Na razdalji 3-4 cm od anusa obročasti snopi gladkih mišic, zgostitev, tvorijo notranji sfinkter (nehoteno). Med vlakna zunanje in notranje mišice zapiralke so vtkana vlakna mišice, ki dviguje danko. Na razdalji 10 cm od anusa obročaste mišice tvorijo še eno zgostitev - tretji (nehoteni) sfinkter.

Oskrbo rektuma z arterijsko krvjo izvaja predvsem zgornja rektalna arterija (neparna, končna veja spodnje mezenterične arterije), ki poteka v korenu mezenterija sigmoidnega kolona in je razdeljena na 2-3 (včasih 4). ) veje zadaj v višini začetka črevesa, ki vzdolž zadnje in stranske površine črevesja dosežejo njegov spodnji del, kjer se povežejo z vejami srednje in spodnje rektalne arterije.

Srednje rektalne arterije (parne, iz notranje iliakalne arterije) oskrbujejo s krvjo spodnje dele rektuma. Lahko so velikega kalibra, včasih pa jih sploh ni.

Spodnje rektalne arterije (parne) v količini 1-4 na vsaki strani odstopajo od notranjih genitalnih arterij in po prehodu skozi tkivo išijatično-analne fose vstopijo v steno rektuma v območju zunanjega sfinktra. .

Žile, ki ustrezajo arterijam, tvorijo pleteže v steni rektuma (rektalni venski pleteži). Obstajajo subkutani pleksus (okoli anusa), submukozni, ki je v spodnjem delu sestavljen iz prepletov žil, ki prodirajo med snopi krožnih mišic (hemoroidno območje), in subfascialno (med mišično plastjo in lastno fascijo). Venski odtok poteka skozi zgornjo rektalno veno (je začetek spodnje mezenterične vene), srednjo rektalno veno (teče v notranjo iliakalno veno), spodnjo rektalno veno (teče v notranjo pudendalno veno). Tako je v steni rektuma ena od porto-kavalnih anastomoz.

Limfne žile iz podkožne limfne mreže okoli anusa pod analnimi zavihki se pošljejo v dimeljske bezgavke. Iz zadnje strani te mreže in iz mreže limfnih kapilar zadnje stene rektuma v območju pritrditve mišice, ki dvigne anus, se limfne žile pošljejo v sakralne bezgavke.

Iz območja rektuma znotraj 5-6 cm od anusa se limfne žile pošljejo na eni strani - vzdolž spodnjih in srednjih rektalnih krvnih žil do notranjih iliakalnih bezgavk, na drugi strani - vzdolž zgornje rektalne bezgavke. arterijo do vozlišč, ki se nahajajo vzdolž te žile, do spodnjih mezenteričnih bezgavk.

Limfa teče v te vozle iz delov rektuma, ki ležijo nad 5-6 cm od anusa. Tako se limfne žile od spodnjega dela rektuma dvignejo navzgor in ob straneh, od zgornjega dela pa navzgor.

Rektum inervirajo parasimpatični, simpatični in hrbtenični živci. Simpatične veje v črevo prihajajo vzdolž zgornje rektalne arterije v obliki zgornjega rektalnega pleteža (iz spodnjega mezenteričnega pleteža) in vzdolž srednjih rektalnih arterij ter neodvisno kot srednji rektalni pleksus iz spodnjega hipogastričnega pleteža. Skozi iste perivaskularne pleksuse se parasimpatične veje, ki prihajajo iz sakralnega dela parasimpatičnega sistema v obliki medeničnih splanhničnih živcev, približajo rektumu. Kot del sakralnih hrbteničnih živcev so senzorični živci, ki prenašajo občutek polnjenja rektuma.

Analni kanal, zunanji sfinkter in kožo okoli anusa inervirajo spodnji rektalni živci, ki izhajajo iz pudendalnega živca. Ti živci vsebujejo simpatična vlakna, ki inervirajo globoke mišice rektuma in zlasti notranji sfinkter anusa.

Mehur

Nahaja se v sprednjem delu male medenice. Sprednja površina mehurja meji na sramno simfizo in zgornje veje sramnih kosti, ki so od njih ločene s plastjo ohlapnega vezivnega tkiva. Zadnja površina mehurja je omejena z ampulo rektuma, ampulo vas deferensa, semenskimi vezikli in končnimi deli sečevodov. Od zgoraj in od strani do mehurja so zanke tankega, sigmoidnega in včasih prečnega debelega črevesa in cekuma, ločene od njega s peritoneumom. Spodnjo površino mehurja in začetni del sečnice pokriva prostata. Vas deferens nekaj časa meji na stranske površine mehurja.

Mehur je razdeljen na vrh, telo, fundus in vrat (del mehurja, ki prehaja v sečnico). Mehur ima dobro definirane mišične in submukozne plasti, zaradi česar sluznica tvori gube. V predelu dna mehurja ni gub in submukozne plasti, tukaj se oblikuje trikotna ploščad, v sprednjem delu katere je notranja odprtina sečnice. Na dnu trikotnika je guba, ki povezuje odprtini obeh sečevodov. Nehoteni sfinkter mehurja pokriva začetni del sečnice, poljubni sfinkter se nahaja na ravni membranskega dela sečnice.

Oskrbo mehurja s krvjo izvaja zgornja arterija, ki prihaja iz popkovnične arterije, in spodnja arterija, ki prihaja neposredno iz sprednjega debla notranje iliakalne arterije.

Vene mehurja tvorijo pleksuse v steni in na površini mehurja. Vstopajo v notranjo iliakalno veno. Odtok limfe se izvaja v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž žil.

Pri inervaciji mehurja sodelujejo zgornji in spodnji hipogastrični živčni pleksusi, medenični splanhnični živci in pudendalni živec.

Prostata

Nahaja se v subperitonealnem delu majhne medenice, s svojimi deli pokriva začetni del sečnice. Prostata ima dobro izraženo fascialno kapsulo, iz katere gredo vezi do sramnih kosti. V žlezi se razlikujejo dva režnja in isthmus (tretji reženj). Kanali prostate se odpirajo v sečnico prostate.

Prostato oskrbujejo veje iz spodnjih cističnih arterij in srednjih rektalnih arterij (iz notranje iliakalne arterije). Vene tvorijo prostatični venski pleksus, ki se združi z vezikalnim pletežem in se izliva v notranjo iliakalno veno.

Medenični del vas deferensa se nahaja v subperitonealnem delu male medenice in je usmerjen od notranje odprtine dimeljskega kanala navzdol in nazaj ter tvori ampulo vas deferensa. Za ampulami so semenske vezikle. Kanal ampule, ki se združi s kanalom semenskega vezikla, prodre v telo prostate in se odpre v prostatski del sečnice. Vas deferens se oskrbuje s krvjo skozi arterije semenovoda.