Значението на пневмонията при деца. Пневмония актуалността на заболяването

За цитиране:придобита в обществото пневмония. Интервю с проф. Л.И. Дворецки // RMJ. 2014. № 25. С. 1816

Интервю с ръководителя на катедрата по вътрешна медицина, SBEI HPE „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов”, доктор на медицинските науки, професор Л.И. Иконом

Пневмонията, която е сериозно, често фатално заболяване от векове, продължава да бъде сериозен клиничен проблем, много аспекти на който все още изискват внимателен анализ днес. Каква е актуалността на проблема с пневмонията в наши дни?
- Заболеваемостта от извънболнична пневмония (ПНП) у нас достига 14-15%, а общият брой на болните годишно надхвърля 1,5 млн. души. В Съединените щати всяка година се диагностицират повече от 5 милиона случая на CAP, от които повече от 1,2 милиона души се нуждаят от хоспитализация, като над 60 000 от тях умират. Ако смъртността при ОСП сред млади и средни хора без съпътстващи заболявания не надвишава 1-3%, тогава при пациенти над 60 години със сериозна съпътстваща патология, както и в случаи на тежко заболяване, тази цифра достига 15-30 %.

Има ли рискови фактори за тежка пневмония, които трябва да се вземат предвид от практикуващите лекари, предимно амбулаторни пациенти?
- Такива фактори, които, за съжаление, не винаги се вземат предвид от лекарите, включват мъжки пол, наличие на сериозни съпътстващи заболявания, високо разпространение на пневмонична инфилтрация, според рентгеново изследване, тахикардия (> 125 / min), хипотония (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), някои лабораторни данни.

Един от важните аспекти на проблема с пневмонията е навременната и правилна диагноза. Каква е ситуацията в момента по отношение на диагнозата пневмония?
- Нивото на диагностика на пневмониите, за съжаление, е ниско. Така от 1,5 милиона случая на пневмония заболяването се диагностицира при по-малко от 500 хиляди, т.е. само при 30% от пациентите.

Съгласете се, че настоящата ситуация трябва да се счита за очевидно незадоволителна, ако не просто тревожна. В края на краищата сега е 21 век и трябва да продължим напред в подобряването на диагностиката на такова заболяване като пневмония. Каква е причината за такава незадоволителна диагноза?
- Наред със субективните фактори, които в известна степен обуславят незадоволителното диагностициране на ОАП, е необходимо да се вземат предвид и обективни причини. Установяването на диагнозата пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или набор от такива признаци, на които може да се разчита надеждно при съмнение за пневмония. От друга страна, липсата на какъвто и да е симптом сред неспецифичните симптоми, както и локални промени в белите дробове (потвърдени от резултатите от клинично и / или радиологично изследване), прави предположението за диагноза пневмония малко вероятно. При диагностицирането на пневмония лекарят трябва да се основава на основните признаци, сред които трябва да се подчертае следното:
1. Внезапно начало, фебрилна треска, зашеметяващи студени тръпки, болки в гърдите са характерни за пневмококовата етиология на CAP (често е възможно да се изолира Streptococcus pneumoniae от кръвта), отчасти за Legionella pneumophila, по-рядко за други патогени. Напротив, тази картина на заболяването е абсолютно нетипична за инфекциите с Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
2. "Класическите" признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болка в гърдите и др.) Може да отсъстват, особено при изтощени пациенти и възрастни / сенилни хора.
3. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години с CAP нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само в половината от случаите. В същото време клиничните симптоми често могат да бъдат представени от неспецифични прояви (умора, слабост, гадене, анорексия, нарушено съзнание и др.).
4. Класическите обективни признаци на пневмония са съкращаване (притъпяване) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни фини хрипове или крепитус, повишена бронхофония и гласово треперене. Въпреки това, при значителна част от пациентите обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните, а при около 20% от пациентите те могат да липсват напълно.
5. Като се има предвид значителната клинична вариабилност на модела на CAP и неяснотата на резултатите от физикалния преглед, почти винаги е необходимо рентгеново изследване за диагностициране на CAP, потвърждаващо наличието на фокални инфилтративни промени в белите дробове.

Каква е диагностичната стойност на методите за лъчево изследване, включително тези с висока разделителна способност, при пациенти с ОСП? Отново можем да зададем един банален, често възникващ въпрос: клинична ли е диагнозата пневмония или радиологична?
- Един от диагностичните критерии за пневмония е наличието на белодробна инфилтрация, която се открива с радиологични диагностични методи, по-специално при рентгеново изследване на пациента. Междувременно анализът на качеството на лечение на пациенти с CAP показва недостатъчното използване на този метод на изследване преди предписването на ABP. Според S.A. Rachina, рентгеновото изследване на пациента преди началото на терапията е извършено само при 20% от пациентите.
Рентгеново отрицателна пневмония очевидно съществува, въпреки че от гледна точка на съвременните пулмологични концепции диагнозата възпаление на белодробната тъкан без радиация, предимно рентгенова, не може да се счита за достатъчно обоснована и точна.

Основните проблеми на антибиотичната терапия (ABT) при пациенти с CAP са изборът на оптимално ABP, времето на предписване, мониторинг на ефикасността и поносимостта, вземането на решение за промяна на ABP и продължителността на приема на ABP. S.A. Rachina, който анализира качеството на грижите за пациенти с CAP в различни региони на Русия, показа, че при избора на ABP лекарите се ръководят от различни критерии. В същото време проникването на ABP в белодробната тъкан и наличието в перорална форма, и цената на лекарството, и др. Има ли общ, унифициран принцип за избор на АБП при пациенти с ОАП?
- При избора на АБП при тази категория пациенти трябва да се съсредоточи преди всичко върху клиничната ситуация, от една страна, и върху фармакологичните свойства на предписаното АБП, от друга страна. Трябва да се знае, че ABT на пациент с CAP започва (поне трябва да започне) веднага след клиничната и радиологична диагноза на заболяването, при липса на данни от бактериологично изследване на храчки. Максимумът, който може да се направи, е бактериоскопия на проби от храчки, оцветени по Грам. Следователно говорим за приблизителна етиологична диагноза, т.е. вероятността за наличието на определен патоген в зависимост от конкретната клинична ситуация. Доказано е, че определен патоген обикновено е "свързан" със съответната клинична ситуация (възраст, естество на съпътстваща и фонова патология, епидемиологична история, риск от антибиотична резистентност и др.). От друга страна, важно е лекарят да разполага с изчерпателна информация за АБП, което трябва да бъде предписано. Особено важно е да можете да интерпретирате правилно тази информация по отношение на конкретен пациент с ОСП.
Към днешна дата съществува възможност за "антигенна" бърза диагностика на пневмония с помощта на имунохроматографско определяне на разтворими антигени на Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila в урината. Въпреки това, този диагностичен подход е оправдан, като правило, при тежко заболяване. На практика антимикробната терапия на CAP в по-голямата част от случаите е емпирична. Съгласявайки се, че дори строгият анализ на клиничната картина на заболяването трудно може надеждно да определи етиологията на пневмонията, трябва да припомним, че в 50-60% от случаите причинителят на CAP е Streptococcus pneumoniae. С други думи, CAP е предимно пневмококова инфекция на долните дихателни пътища. И оттук очевидният практически извод - предписаното АБП трябва да има приемлива антипневмококова активност.

Правилно ли е да се говори за „най-ефективното“ или „идеалното“ лекарство сред наличния арсенал от антибактериални лекарства за лечение на CAP, като се вземат предвид резултатите от проведените досега клинични изпитвания?
- Желанието на лекарите да имат "идеален" антибиотик за всички случаи е разбираемо, но практически трудно осъществимо. При пациент на млада или средна възраст с ОСП без коморбидност, амоксицилинът е оптималният антибиотик въз основа на предполагаемата пневмококова етиология на заболяването. При пациенти от по-възрастни възрастови групи или с хронична обструктивна белодробна болест, амоксицилин/клавуланова киселина или парентерален цефалоспорин от 3-то поколение е оптималният антибиотик, като се има предвид вероятната роля в етиологията на CAP, заедно с пневмококи, Haemophilus influenzae и други грам-отрицателни бактерии. При пациенти с рискови фактори за инфекции, причинени от резистентни към антибиотици патогени, коморбидност и / или тежка ОСП, оптималният антибиотик ще бъде "респираторен" флуорохинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствителността към ABP на ключови респираторни патогени е от немалко значение при избора на начално ABP. До каква степен наличието на антибиотична резистентност може да коригира избора на антибиотици?
- Има такива понятия като микробиологична и клинична резистентност на патогените към антибиотици. И те не винаги съвпадат по отношение на някои групи антибиотици. Така че, при ниско ниво на резистентност на пневмококи към пеницилин, амоксицилин и цефалоспорини от трето поколение запазват клиничната ефикасност, но при по-високи дози: амоксицилин 2-3 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден, цефотаксим 6 g / ден. В същото време микробиологичната резистентност на пневмокока към макролиди, цефалоспорини от второ поколение или флуорохинолони е придружена от клиничен неуспех на лечението.

Какви са подходите за избор на подходящо антибактериално лекарство за лечение на пациенти с ОНП? На какво се базират и как се прилагат в клиничната практика?
- За да се оптимизира изборът на антибиотици за лечение на пациенти с ОНП, трябва да се разграничат няколко групи пациенти според тежестта на заболяването. Това определя прогнозата и вземането на решение за мястото на лечение на пациента (амбулаторно или стационарно), ни позволява да предположим условно най-вероятния патоген и, като вземем това предвид, да разработим тактика на ABT. Ако при пациенти с лека пневмония няма разлики в ефективността на аминопеницилините, както и на отделни представители на класа макролиди или "респираторни" флуорохинолони, които могат да се прилагат перорално и лечението може да се извършва амбулаторно, тогава хоспитализацията е показана при по-тежко протичане на заболяването и е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни лечение, с нормализиране на телесната температура, намаляване на интоксикацията и други симптоми, се препоръчва преминаване към перорални антибиотици до завършване на пълния курс на лечение (стъпкова терапия). На пациенти с тежка пневмония се предписват лекарства, които са активни срещу "атипични" микроорганизми, което подобрява прогнозата на заболяването.
- Колко често се лекува пневмония при стъпаловидна терапия?
- Клиничната практика показва, че режимът на стъпаловидна терапия при лечението на хоспитализирани пациенти с ОАП се използва рядко. Според S.A. Rachina, поетапната терапия се провежда в не повече от 20% от случаите. Това може да се обясни с липсата на информираност и инертност на лекарите, както и с тяхното основно убеждение, че парентералните лекарства очевидно са по-ефективни от оралните. Това не винаги и не винаги е така. Разбира се, при пациент с полиорганна недостатъчност начинът на приложение на антибиотика може да бъде само парентерален. Въпреки това, при клинично стабилен пациент без стомашно-чревна дисфункция, няма значими разлики във фармакокинетиката на различните дозирани форми на антибиотици. Следователно наличието на перорална лекарствена форма с добра бионаличност на антибиотик е достатъчна причина за прехвърляне на пациент от парентерално към орално лечение, което освен това може да бъде много по-евтино и по-удобно за него. Много парентерални антибиотици имат перорални лекарствени форми с висока бионаличност (повече от 90%): амоксицилин / клавуланова киселина, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Възможно е също така да се проведе поетапна терапия в случай на парентерален антибиотик, който няма подобна перорална форма с висока бионаличност. В този случай се предписва перорален антибиотик с идентични микробиологични характеристики и оптимизирана фармакокинетика, например интравенозно цефуроксим - цефуроксим аксетил перорално, ампицилин интравенозно - амоксицилин перорално.

Колко важно е времето за започване на антимикробна терапия след диагностициране на CAP?
- За времето преди първото приложение на антибиотик при пациенти с ОНП започнаха да обръщат специално внимание сравнително наскоро. В 2 ретроспективни проучвания беше възможно да се демонстрира статистически значимо намаление на смъртността сред хоспитализираните пациенти с CAP с ранно започване на антимикробна терапия. Авторите на първото проучване предложиха прагово време от 8 часа, но последващият анализ показа, че по-ниска смъртност се наблюдава при прагово време, което не надвишава 4 часа.Важно е да се подчертае, че в споменатите проучвания пациентите, които са получавали антибиотици в първия 2 часа след медицински преглед клинично по-тежки от пациентите, които са започнали антимикробна терапия 2-4 часа след приемане в спешното отделение на болницата. В момента експертите, които не считат за възможно да се определи конкретен интервал от време от началото на прегледа на пациента до въвеждането на първата доза антибиотици, призовават за възможно най-ранно начало на лечението след установяване на предварителна диагноза на заболяването.

Назначаването на антибиотици, дори на възможно най-ранна дата, разбира се, не изчерпва мисията на наблюдаващия лекар и не решава окончателно всички проблеми. Как да оценим ефекта от предписаното АБП? Какви са критериите за ефективност? Кои условия трябва да се считат за критични за вземане на решение за липса на ефект и, следователно, за промяна на BPA?
- Съществува правило “трети ден”, според което ефективността на антимикробната терапия трябва да се оцени 48-72 часа след нейното започване. Ако телесната температура на пациента се нормализира или тя не надвишава 37,5 ° C, признаците на интоксикация са намалели, няма дихателна недостатъчност или хемодинамични нарушения, тогава ефектът от лечението трябва да се счита за положителен и антибиотикът трябва да продължи . При липса на очаквания ефект се препоръчва да се добавят орални макролиди (за предпочитане азитромицин или кларитромицин) към лекарството от първа линия, например амоксицилин или "защитени" аминопеницилини. Ако такава комбинация е неефективна, трябва да се използва алтернативна група лекарства - "респираторни" флуорохинолони. В случай на първоначално нерационално предписване на антибиотик, като правило, те вече не се обръщат към лекарства от първа линия, а преминават към приемане на "респираторни" флуорохинолони.

Също толкова важен въпрос в тактиката на ABT при пациенти с CAP е продължителността на лечението. Лекарите често се страхуват, че болестта няма да бъде излекувана. Еднаква ли е опасността както от „недостатъчно лечение“, така и от „свръхлечение“ на пациента?
- Много пациенти с CAP, които са постигнали клиничен ефект на фона на ABT, се изпращат в болница за продължаване на лечението. От гледна точка на лекаря, причините за това са субфебрилна температура, която продължава, въпреки че белодробната инфилтрация е с намален обем, според рентгеновото изследване, повишаване на СУЕ. В този случай или ABT се провежда в същия режим, или се назначава ново ABP.
В повечето случаи антимикробната терапия при пациенти с CAP продължава 7-10 дни или повече. Сравнителните проучвания на ефективността на кратки и обичайни (по продължителност) курсове на антибиотици не показват значителни разлики както при амбулаторни, така и при хоспитализирани пациенти, ако лечението е било адекватно. Според съвременните концепции, антимикробната терапия на CAP може да бъде завършена, ако пациентът е лекуван поне 5 дни, телесната му температура се е нормализирала през последните 48-72 часа и няма критерии за клинична нестабилност (тахипнея, тахикардия, хипотония). и т.н.). По-продължително лечение е необходимо в случаите, когато предписаната АБТ няма ефект върху изолирания патоген или при развитие на усложнения (образуване на абсцес, плеврален емпием). Персистирането на отделни клинични, лабораторни или радиологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антимикробната терапия или нейната модификация.
Според някои доклади, до 20% от пациентите с не-тежка CAP не отговарят правилно на продължаващото лечение. Това е сериозна цифра, която обуславя целесъобразността от по-щателно и евентуално по-често лъчево наблюдение на белите дробове. Продължителното разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове, открити по време на радиологично изследване, дори на фона на ясна регресия на клиничните симптоми на заболяването, често служи като причина за продължаване или модифициране на ABT.
Основният критерий за ефективността на ABT е регресията на клиничните прояви на CAP, преди всичко нормализирането на телесната температура. Сроковете на рентгеновото възстановяване, като правило, изостават от сроковете на клиничното възстановяване. Тук по-специално е уместно да се припомни, че пълнотата и времето на радиологичното разрешаване на пневмоничната инфилтрация също зависят от вида на причинителя на ЕР. Така че, ако има микоплазмена пневмония или пневмококова пневмония без бактериемия, условията на рентгеново възстановяване са средно 2 седмици. - 2 месеца и 1-3 месеца. съответно, в случаите на заболяване, причинено от грам-отрицателни ентеробактерии, този интервал от време достига 3-5 месеца.

Какво можете да кажете за пневмониите със забавен клиничен отговор и продължително радиографско разрешение при имунокомпетентни пациенти?
- В такива ситуации лекарите често изпадат в паника. Извикват се консултанти на помощ, предимно фтизиатри, онколози, предписват се нови антибиотици и др.
При повечето пациенти с CAP до края на 3-5 дни от началото на ABT телесната температура се нормализира и други прояви на интоксикация регресират. В същите случаи, когато на фона на подобрение на състоянието до края на 4-та седмица. от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно радиологично разрешаване, трябва да говорим за неотшумяващ / бавно отзвучаващ или продължителен ЕП. В такава ситуация първо трябва да се установят възможните рискови фактори за продължителен курс на CAP, които включват напреднала възраст, коморбидност, тежка CAP, мултилобарна инфилтрация и вторична бактериемия. При наличие на горните рискови фактори за бавно отзвучаване на ЕАП и едновременно клинично подобрение е препоръчително след 4 седмици. Направете рентгенова снимка на гръдния кош. Ако няма клинично подобрение и/или пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на ЕАП, тогава в тези случаи са показани компютърна томография и фиброоптична бронхоскопия.

В клиничната практика диагностичните и терапевтичните грешки са неизбежни. Обсъдихме причините за забавена или погрешна диагноза на пневмония. Кои са най-типичните грешки при АБТ при пациенти с ОСП?
- Най-честата грешка трябва да се счита несъответствието на началния антибиотик с приетите клинични указания. Това може да се дължи на недостатъчно запознаване на лекарите с наличните клинични ръководства или на тяхното непознаване или дори просто на незнание за тяхното съществуване. Друга грешка е липсата на навременна промяна на BPA при очевидна неефективност. Трябва да се справяме с такива ситуации, когато ABT продължава 1 седмица, въпреки липсата на клиничен ефект. По-рядко се срещат грешки в дозирането на АБТ, продължителността на АБТ. При риск от развитие на резистентни към антибиотици пневмококи, пеницилините и цефалоспорините трябва да се използват в повишени дози (амоксицилин 2-3 g / ден, амоксицилин / клавуланова киселина 3-4 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден) и някои антибиотици не трябва да се предписват (цефуроксим, макролиди). Освен това трябва да се признае за погрешно практикуваното предписване на антибиотици при CAP в субтерапевтични дози срещу пневмококи, например азитромицин в дневна доза от 250 mg, кларитромицин в дневна доза от 500 mg, амоксицилин / клавуланова киселина в дозировка форма от 625 mg (и още повече 375 mg) . Понастоящем може да е оправдано увеличаването на дозата левофлоксацин до 750 mg.

Често сме свидетели на неоснователна хоспитализация на пациенти с ООП, която по някои данни се среща в почти половината от случаите на ООП. Изглежда, че когато вземат решение за хоспитализация на пациент с CAP, повечето лекари се ръководят от субективни оценки, въпреки че има специфични, предимно клинични, показания в това отношение.
- Основната индикация за хоспитализация е тежестта на състоянието на пациента, която може да бъде причинена както от самото белодробно възпаление, водещо до развитие на дихателна недостатъчност, така и от декомпенсация на съпътстващи заболявания на пациента (влошаване на сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, декомпенсация на захарен диабет, повишено когнитивно увреждане и редица други признаци). При вземането на решение за хоспитализация е важно да се оцени състоянието на пациента и да се определят индикациите за хоспитализация в интензивното отделение. Има различни скали за оценка на тежестта на пневмонията. Най-подходяща за тази цел е скалата CURB-65, която позволява оценка на нивото на съзнание, дихателна честота, систолично кръвно налягане, кръвна урея и възраст на пациента (65 години или повече). Показана е висока корелация между оценките за тежест на CAP по скалата CURB-65 и смъртността. В идеалния случай трябва да се въведе стандартизиран подход към лечението на пациент с CAP, базиран на резултат CURB-65: резултат 0-1 - пациентът може да бъде лекуван амбулаторно, по-висок - трябва да бъде хоспитализиран и в болница, ако има резултат от 0-2, пациентът е в терапевтично (пулмологично) отделение, ако има 3 или повече точки - трябва да бъде преместен в интензивно отделение.

Има практически препоръки за лечение на пациенти с ОНП. Колко важно е да се следват тези препоръки и има ли доказателства за по-добри резултати в такива случаи?
- Препоръките определят принципите на изследване на пациента и представят единен подход при лечението на тази категория пациенти. Доказано е, че спазването на определени разпоредби на препоръките намалява вероятността от ранен терапевтичен неуспех (през първите 48-72 часа) с 35% и риска от смърт с 45%! Следователно, за да се подобри диагностиката на CAP и лечението на тази категория пациенти, лекарите могат да бъдат призвани да следват клиничните препоръки.

З К. Зейнулина

GKP на REM градска поликлиника № 4, педиатър

Широко разпространената остра пневмония е голяма опасност за децата. Навременната правилна диагноза на остра пневмония при деца, оценка на тежестта на хода на заболяването, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, правилният избор на антибиотична терапия позволява на децата да се възстановят напълно от пневмония, да намалят усложненията и смъртността от пневмония.

Библиография: 5.

Ключови думи: деца, пневмония, етиология, антибиотици.

Пневмонията е група от остри инфекциозни заболявания (инфекциозни процеси) с различна етиология, патогенеза и морфология, характеризиращи се с увреждане на дихателните отдели на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация.

Всяка година в Русия 1,5 милиона души се разболяват от пневмония, а правилната диагноза се поставя при 1/3 от пациентите (3).

Острата пневмония (ОП) е остро респираторно заболяване с локални белодробни прояви, което се потвърждава рентгеново.

Съвременни тенденции при остра пневмония (5):

Повишена честота на вътреклетъчни микроорганизми;

Хипер- (56%) и недостатъчна диагноза (33%);

Предпочитание за приемане на перорални антибактериални лекарства;

По-кратки курсове на антибиотична терапия;

Отказ от интравенозни течности и гама-глобулин;

Неподходяща физиотерапия.

Класификация на пневмонията до момента (2):

По форма - фокална, фокално-конфлуентна, крупозна, сегментна, интерстициална;

Според мястото на възникване и етиология - придобити в обществото, нозокомиални, перинатални, с имунна недостатъчност, атипични, на фона на грип, аспирация;

Надолу по веригата - остра до 6 седмици, продължителна при липса на разрешение от 6 седмици до 8 месеца;

Според наличието на усложнения - неусложнени, усложнени.

Критерии за диагностициране на пневмония: нарушение на общото състояние, треска, кашлица, задух с различна тежест, характерни физически промени в белите дробове. Рентгеновото потвърждение се основава на откриването на инфилтративни промени на рентгеновата снимка. В патогенезата на развитието на пневмония следните фактори са от голямо значение:

микроаспирация на секрецията на назофаринкса се среща при 70% от здравите индивиди (нарушение на самопречистването);

вдишване на аерозол с микроорганизми: 60% от децата в предучилищна възраст и 30% от учениците и възрастните са носители на пневмококи;

20-40% от децата в предучилищна възраст са носители на Haemophilus influenzae;

може да има хематогенно разпространение на инфекцията и директно разпространение на инфекцията от съседни органи.

Златен стандарт за клинична диагностика (4):

Повишаване на телесната температура;

Задух (до 2 месеца - 60; 2 - 12 месеца - 50; 1 - 5 години - 40);

Локални аускултаторни и перкуторни симптоми;

Левкоцитоза в анализа на периферната кръв;

рентгенови промени;

токсикоза.

След поставяне на диагнозата важен е изборът на първоначалния антибиотик (1).

Изборът на първоначалния антибиотик зависи от клиничната ситуация, антимикробния спектър на действие на избрания антибиотик, резултатите от микроскопията на храчките, фармакокинетиката на антимикробното лекарство, тежестта на хода на пневмонията, безопасността и цената на лекарство, спектърът на антибактериално действие, включително потенциални патогени, доказана клинична и микробиологична ефикасност, лекота на употреба, натрупване във фокуса на възпалението, добра поносимост и безопасност, достъпна цена.

Възраст 1-6 месеца. Определено хоспитализация!

"Типична" пневмония: амоксицилин, амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефалоспорини 3-то поколение.
"Атипична" пневмония - макролиди.

Леко протичане на пневмония при деца 6 месеца - 6 години

лекарства по избор: амоксицилин, макролиди, алтернативни лекарства амоксицилин / клавуланат, цефуроксим максетил Над 7 години амоксицилин, макролиди.

Преминаването към перорални антибиотици е възможно с

трайно нормализиране на температурата, намаляване на задуха и кашлицата, намаляване на левкоцитозата и кръвната неутрофилия (5-10 дни терапия).

При ясна клинична положителна динамика не се изисква контролна рентгенография при изписване, но е необходим амбулаторен рентгенографски контрол на 4-5 седмица.

Показания за продължаване на антибиотичната терапия не са: субфебрилно състояние, суха кашлица, персистиране на хрипове в белите дробове,

ускорена СУЕ, предпазлива слабост, изпотяване, персистиране на остатъчни промени на рентгенограмата (инфилтрация, засилване на картината)

Терапията се счита за неефективна, ако няма подобрение в рамките на 24-48 часа: има увеличение на признаците на дихателна недостатъчност; спад на систолното налягане, което показва развитието на инфекциозен шок; увеличаване на размера на пневмоничната инфилтрация с повече от 50% в сравнение с първоначалните данни; появата на други прояви на органна недостатъчност. В тези случаи е необходимо преминаване към алтернативни АБ и укрепване на функционалната подкрепа на органите и системите.

Грешки при антибиотичната терапия: предписване на гентамицин, ко-тримоксазол, перорален ампицилин и антибиотици в комбинация с нистатин, честа смяна на антибиотиците по време на лечението,

продължаване на антибиотичната терапия до пълното изчезване на всички клинико-лабораторни показатели (2,3).

Изисквания за хоспитализация (3):

Детето е на по-малко от 2 месеца. независимо от тежестта и разпространението на процеса

Възраст до 3 години с лобарен характер на увреждане на белите дробове

Възраст до 5 години с увреждане на повече от един дял на белия дроб

Левкопения< 6 тыс., лейкоцитоз >20 хиляди

Ателектаза

Неблагоприятна локализация (С4-5)

Деца с тежка енцефалопатия от всякакъв произход

Деца от първата година от живота с вътрематочни инфекции

Деца с вродени малформации, особено на сърцето

Деца с придружаваща бронхиална астма, захарен диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, онкохематология

Деца от лоши социални условия

Липса на гарантирано прилагане на терапевтични мерки у дома

Директна индикация за хоспитализация е токсичният ход на пневмония: задух над 60 на минута за деца от първата година от живота и повече от 50 на минута за деца на възраст над една година; прибиране на междуребрените пространства и особено на югуларната ямка по време на дишане; стенещо дишане, нарушение на ритъма на дишане; признаци на остра сърдечна недостатъчност; непоносима хипертермия; нарушено съзнание, конвулсии.

Усложнен ход на пневмония: пневмонтоксикоза с различна тежест; плеврит; белодробна деструкция, белодробен абсцес; пневмоторакс; пиопневмоторакс.

Изводи: През последните 3 години педиатрите са извършили ранно откриване на остра пневмония и навременна хоспитализация в болници в педиатричните области. След изписване от болницата се провеждат рехабилитационни мерки и медицински прегледи. Нямаше нито един летален изход. те са ранно диагностицирани и предписана адекватна терапия.

Проблемът за диагностика и лечение на пневмония е един от най-актуалните в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години в Беларус увеличението на заболеваемостта възлиза на 61%. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващия успех на фармакотерапията, разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмонията в структурата на заболеваемостта е доста голям. Така в Русия всяка година повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхобелодробно възпаление, без да се брои SARS, броят на пациентите с пневмония надвишава 60%.

В съвременните условия на „икономичен” подход за финансиране на здравеопазването приоритет е най-целесъобразното разходване на заделените бюджетни средства, което предопределя разработването на ясни критерии и индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване на добър краен резултат на по-ниска цена. Въз основа на принципите на медицината, основана на доказателства, ни се струва важно да обсъдим този проблем във връзка с спешната необходимост от въвеждане на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония в ежедневната практика, което да улесни работата на участъковия лекар, спестяват бюджетни средства и своевременно прогнозират възможните резултати от заболяването.

Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. Организаторите на здравеопазването и лекарите са длъжни постоянно да намаляват този показател, за съжаление, без да вземат предвид обективните фактори, които водят до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.

Междувременно световната статистика показва нарастване на смъртността от пневмония, въпреки напредъка в нейната диагностика и лечение. В Съединените щати тази патология е на шесто място в структурата на смъртността и е най-честата причина за смърт от инфекциозни заболявания. Всяка година се регистрират над 60 000 смъртни случая от пневмония и нейните усложнения.

Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и тежко заболяване. Туберкулозата и ракът на белия дроб често се крият под маската му. Проучване на протоколите за аутопсия на починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург показа, че правилната диагноза е поставена при по-малко от една трета от пациентите през първия ден след приемането в болницата и при 40% по време на първа седмица. В първия ден от болничния престой 27% от пациентите са починали. Съвпадението на клиничните и патологоанатомичните диагнози е отбелязано в 63% от случаите, като хиподиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагностиката - 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най-големите руски градове.

Може би причината за такива депресиращи цифри е промяната на настоящия етап на „златния стандарт“ за диагностициране на пневмония, която включва остро начало на заболяването с треска, кашлица с храчки, болка в гърдите, левкоцитоза, по-рядко левкопения с неутрофилна промяна в кръвта и рентгенографски откриваем инфилтрат в белодробната тъкан, който не е дефиниран преди това. Много изследователи също отбелязват формалното, повърхностно отношение на лекарите към въпросите на диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.

Вие четете темата:

По проблема с диагностиката и лечението на пневмония

Придобита в обществото пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични характеристики

Оренбургска държавна медицинска академия

Уместност.Респираторните заболявания заемат едно от водещите места в структурата на заболеваемостта и смъртността при децата. Пневмонията играе важна роля сред тях. Това се дължи както на високата честота на лезиите на дихателните пътища при децата, така и на тежката прогноза на много късно диагностицирани и нелекувани пневмонии. В Руската федерация честотата на пневмония при деца е в диапазона 6,3-11,9%.Една от основните причини за увеличаването на броя на пневмониите е високото ниво на диагностични грешки и късната диагноза. Значително се увеличи делът на пневмонията, при която клиничната картина не съвпада с рентгеновите данни, увеличи броя на асимптомните форми на заболяването. Съществуват и трудности при етиологичната диагноза на пневмония, тъй като с течение на времето списъкът на патогените се разширява и модифицира. Съвсем наскоро придобитата в обществото пневмония се свързва главно със Streptococcus pneumoniae. Понастоящем етиологията на заболяването е значително разширена и освен бактерии, тя може да бъде представена и от атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), гъбички и вируси (грип, параинфлуенца, метапневмовируси и др.), ролята на последното е особено голяма при деца под 5 години 4. Всичко това води до ненавременна корекция на лечението, влошаване на състоянието на пациента, назначаването на допълнителни лекарства, което в крайна сметка се отразява на прогнозата на заболяването. По този начин, въпреки доста подробното проучване на проблема с детската пневмония, съществува необходимост от изясняване на съвременните клинични характеристики на пневмонията, за изследване на значението на различни патогени, включително пневмотропни вируси, при това заболяване.

Цел на изследването:идентифициране на съвременни клинични, лабораторни и етиологични характеристики на протичането на пневмония при деца. Материали и методи. Извършено е цялостно изследване на 166 деца с придобита в обществото пневмония на възраст от 1 до 15 години, които са били лекувани в пулмологичния отдел на детската болница на Детската градска клинична болница в Оренбург. Сред изследваните деца са 85 момчета (51,2%) и 81 момичета (48,8%). Всички пациенти са разделени на 2 групи според морфологичните форми на пневмония (пациенти с фокална пневмония и сегментна пневмония) и в 4 групи по възраст - малки деца (1-2 години), деца в предучилищна възраст (3-6 години), по-малки. ученици (7-2 г.).10 г.) и по-големи ученици (11-15 г.). Всички пациенти са подложени на следното изследване: клинична кръвна картина, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест с определяне на нивото на С-реактивен протеин (CRP), рентгенография на гръдния кош, микроскопско и бактериологично изследване на храчки за флора и чувствителност към антибиотици. За откриване на респираторни вируси и S. pneumoniae, 40 пациенти са подложени на изследване на трахеобронхиални аспирати чрез полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време, за да се открие рибонуклеинова киселина (РНК) на респираторен синцитиален вирус, риновирус, метапневмовирус, параинфлуенца вирус 1, 2 , 3, 4 типа, дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) аденовирус и пневмокок. Получените по време на изследването данни са обработени с помощта на програмния продукт STATISTICA 6.1. В хода на анализа е извършено изчисляване на елементарни статистики, конструиране и визуален анализ на корелационните полета на връзката между анализираните параметри, сравнението на честотните характеристики е извършено с помощта на непараметрични методи хи-квадрат, хи-квадрат с корекция на Йейтс, точен метод на Фишер. Сравнението на количествените показатели в изследваните групи е извършено с помощта на t-теста на Стюдънт с нормално разпределение на извадката и U-теста на Уилкоксън-Ман-Уитни с ненормално разпределение. Връзката между отделните количествени признаци се определя по метода на ранговата корелация на Spearman. Разликите в средните стойности, коефициентите на корелация са признати за статистически значими при ниво на значимост p 9 /l, сегментно - 10,4±8,2 x10 9 /l.

В групата на сегментарните пневмонии стойността на СУЕ е по-висока, отколкото при фокалните пневмонии - 19,11±17,36 mm/h срещу съответно 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l до 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Списък на използваните източници:

1. Пневмония, придобита в обществото при деца: разпространение, диагностика, лечение и профилактика. - М.: Оригинално оформление, 2012. - 64 с.

2. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото. Ръководство за лекари - М .: Premier MT, Нашият град, 2007. - 352 с.

болнична пневмония

Основни раздели

ВЪВЕДЕНИЕ

Пневмонията в момента е много спешен проблем, тъй като въпреки постоянно нарастващия брой нови антибактериални лекарства, остава висока смъртност от това заболяване. В момента, за практически цели, пневмонията е разделена на придобита в обществото и нозокомиална. В тези две големи групи има и аспирационни и атипични пневмонии (причинени от вътреклетъчни причинители - микоплазма, хламидия, легионела), както и пневмонии при пациенти с неутропения и/или на фона на различни имунодефицити.

Международната статистическа класификация на заболяванията дава дефиниция на пневмония само на етиологична основа. Повече от 90% от случаите на HP са с бактериален произход. Вирусите, гъбите и протозоите се характеризират с минимален "принос" в етиологията на заболяването. През последните две десетилетия има значителни промени в епидемиологията на HP. Това се характеризира с повишена етиологична значимост на патогени като микоплазма, легионела, хламидия, микобактерии, пневмоцисти и значително повишаване на резистентността на стафилококи, пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae към най-широко използваните антибиотици. Придобитата резистентност на микроорганизмите до голяма степен се дължи на способността на бактериите да произвеждат бета-лактамази, които разрушават структурата на бета-лактамните антибиотици. Нозокомиалните бактериални щамове обикновено се отличават с висока устойчивост. Отчасти тези промени се дължат на селективния натиск върху микроорганизмите на вездесъщите нови широкоспектърни антибиотици. Други фактори са нарастването на броя на мултирезистентните щамове и увеличаването на броя на инвазивните диагностични и терапевтични манипулации в модерна болница. В ранната антибиотична ера, когато само пеницилинът е бил достъпен за лекаря, около 65% от всички вътреболнични инфекции, включително HP, се дължат на стафилококи. Въвеждането на резистентни към пеницилиназа бета-лактами в клиничната практика намали значението на стафилококовата нозокомиална инфекция, но в същото време се увеличи значението на аеробните грам-отрицателни бактерии (60%), които замениха грам-положителните патогени (30%) и анаероби (3%). Оттогава мултирезистентните грам-отрицателни микроорганизми (чревни аероби и Pseudomonas aeruginosa) са представени сред най-важните нозокомиални патогени. Понастоящем има възраждане на грам-положителните микроорганизми като локални нозокомиални инфекции с увеличаване на броя на резистентните щамове на стафилококи и ентерококи.

Средно честотата на нозокомиалната пневмония (НР) е 5-10 случая на 1000 хоспитализирани пациенти, но при пациенти на механична вентилация тази цифра се увеличава 20 пъти или повече. Смъртността при ОПЛ, въпреки обективните постижения в антимикробната химиотерапия, днес е 33-71%. Като цяло нозокомиалната пневмония (НП) представлява около 20% от всички нозокомиални инфекции и е на трето място след раневите инфекции и инфекциите на пикочните пътища. Честотата на НП се увеличава при пациенти, които са в болница за дълго време; при използване на имуносупресивни лекарства; при хора, страдащи от сериозни заболявания; при пациенти в напреднала възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА на нозокомиалната пневмония

Болнична (нозокомиална, нозокомиална) пневмония (тълкува се като появата след 48 часа или повече от момента на хоспитализация на нов белодробен инфилтрат в комбинация с клинични данни, потвърждаващи неговата инфекциозна природа (нова вълна на треска, гнойни храчки, левкоцитоза и др.) ) и с изключение на инфекциите, които са били в инкубационен период, когато пациентът е постъпил в болница) е втората по честота и водеща причина за смърт в структурата на вътреболничните инфекции.

Изследвания, проведени в Москва, показват, че най-честите (до 60%) бактериални патогени на пневмония, придобита в обществото, са пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae. По-рядко - стафилококус ауреус, клебсиела, ентеробактер, легионела. При младите хора пневмонията се причинява по-често от монокултура на патогена (обикновено пневмокок), а при възрастните - от асоциация на бактерии. Важно е да се отбележи, че тези асоциации са представени от комбинация от грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Честотата на микоплазмената и хламидиалната пневмония варира в зависимост от епидемиологичната ситуация. Младите хора са по-склонни да бъдат засегнати от тази инфекция.

Инфекциите на дихателните пътища възникват при наличие на поне едно от трите условия: нарушение на защитните сили на организма, навлизане на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища на пациента в количество, надвишаващо защитните сили на организма, наличие на силно вирулентен микроорганизъм.
Проникването на микроорганизми в белите дробове може да стане по различни начини, включително чрез микроаспирация на орофарингеални секрети, колонизирани от патогенни бактерии, аспирация на езофагеално/стомашно съдържимо, вдишване на заразен аерозол, проникване от отдалечено заразено място по хематогенен път, екзогенно проникване от инфектирано място (например плеврална кухина), директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от интензивния персонал или, което остава съмнително, чрез трансфер от стомашно-чревния тракт.
Не всички от тези пътища са еднакво опасни по отношение на проникването на патогени. От възможните пътища за проникване на патогенни микроорганизми в долните дихателни пътища най-често срещаният е микроаспирацията на малки количества орофарингеален секрет, инфектиран преди това с патогенни бактерии. Тъй като микроаспирацията се среща доста често (например микроаспирация по време на сън се среща при поне 45% от здравите доброволци), именно наличието на патогенни бактерии, които могат да преодолеят защитните механизми в долните дихателни пътища, играе важна роля в развитието на пневмония. В едно проучване замърсяването на орофаринкса с чревни грам-отрицателни бактерии (CGOB) е отбелязано относително рядко (

През зимата, с настъпването на студеното време, рискът от заболявания на горните и долните дихателни пътища се увеличава: пневмония, тонзилит, трахеит.

Пневмонията днес е едно от най-често срещаните заболявания. Въпреки напредъка в лекарствената терапия, пневмонията все още се счита за опасно и понякога дори фатално заболяване. Пациентите с пневмония съставляват значителен процент от търсещите медицинска помощ в поликлиники, терапевтични и пулмологични отделения на болници, което е свързано с висока заболеваемост, особено по време на грипна епидемия и огнища на остри респираторни заболявания.

Това е остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална (вирусна) етиология, характеризиращо се с фокални лезии на респираторните отдели на белите дробове, наличие на интраалвеоларна ексудация, открита по време на физикален и инструментален преглед, трескава реакция и интоксикация, изразени в различна степен. .

Възпалително белодробно заболяване може да се подозира, ако са налице следните признаци:

Треска (повишаване на температурата над 38 градуса);
Интоксикация, общо неразположение, загуба на апетит;
Болка по време на дишане от страната на засегнатия бял дроб, утежнена от кашлица (с участието на плеврата във възпалителния процес);
Кашлица суха или с храчки;
диспнея.

Диагнозата се поставя от лекар. Важно е да потърсите медицинска помощ в първия ден на заболяването. Рентгенографията на гръдния кош, компютърната томография и аускултаторните данни помагат на лекаря да постави диагнозата. Изборът на лекарствена терапия е строго индивидуален, в зависимост от предполагаемия причинител на заболяването. Пневмонията се лекува амбулаторно или стационарно в зависимост от тежестта на заболяването. Показанията за хоспитализация се определят от лекаря.

Актуалността на проблема с пневмонията

Вие четете темата:

По проблема с диагностиката и лечението на пневмония

Придобита в обществото пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични характеристики

Оренбургска държавна медицинска академия

Списък на използваните източници:

болнична пневмония

Основни раздели

ВЪВЕДЕНИЕ

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА на нозокомиалната пневмония

Проучване на факторите, допринасящи за развитието на пневмония, придобита в обществото, и анализ на ефективно лечение

Описание: През последните години нараства броят на пациентите с тежко и усложнено протичане на извънболнична пневмония. Една от основните причини за тежкото протичане на пневмонията е подценяването на тежестта на състоянието при постъпване в болница поради лошата клинична, лабораторна и рентгенова картина в началния период на заболяването. В Русия медицинският персонал активно участва в конференции за профилактика на пневмония.

Дата на добавяне: 2015-07-25

Размер на файла: 193.26 KB

Ако тази работа не ви подхожда, има списък с подобни произведения в долната част на страницата. Можете също да използвате бутона за търсене

Глава 1. Какво е пневмония, придобита в обществото?

1.6. Диференциална диагноза

1.8. Антибактериална терапия

1.9. Комплексно лечение на пневмония, придобита в обществото

1.10. Социално-икономически аспекти

1.11. Предпазни мерки

ГЛАВА 2. Анализ на статистически данни за пневмония в град Салават

Резултати от извършената работа

Респираторните заболявания са една от основните причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. На съвременния етап клиничното протичане се променя и тежестта на тези заболявания се влошава, което води до увеличаване на различни усложнения, инвалидизация и нарастваща смъртност. Пневмонията, придобита в обществото, все още остава една от водещите патологии в групата на респираторните заболявания. Честотата на придобитата в обществото пневмония в повечето страни е 10-12%, като варира в зависимост от възрастта, пола, социално-икономическите условия.

През последните години нараства броят на пациентите с тежко и усложнено протичане на извънболнична пневмония. Една от основните причини за тежкото протичане на пневмонията е подценяването на тежестта на състоянието при постъпване в болница, поради лошата клинична, лабораторна и рентгенова картина в началния период на заболяването. Въпреки това, в редица произведения има подценяване на данните от клиничните и лабораторни изследвания, предлагат се сложни методи за прогнозиране и често се игнорира интегриран подход към изследването на пациентите. В тази връзка нараства значението на проблема за цялостна количествена оценка на тежестта на състоянието на пациент с пневмония, придобита в обществото, и прогнозиране на хода на заболяването в ранните етапи на хоспитализация.

В Русия медицинският персонал активно участва в конференции за профилактика на пневмония. В лечебните заведения прегледите се извършват ежегодно. Но, за съжаление, въпреки тази работа, броят на хората с пневмония остава един от основните проблеми в нашата страна.

Неотложността на проблема. Тази работа се фокусира върху тежестта на заболяването поради големия брой случаи на тежки последици. Ситуацията се следи непрекъснато, изучава се статистиката за заболеваемостта, по-специално пневмония.

Имайки предвид тази ситуация с пневмонията, реших да се справя с този проблем.

Цел на изследването. Проучване на факторите, допринасящи за развитието на пневмония, придобита в обществото, и анализ на ефективно лечение.

Обект на изследване. Пациенти с извънболнична пневмония в болнична обстановка.

Предмет на изследване. Ролята на фелдшера за своевременно откриване на извънболнична пневмония и адекватно лечение.

1) Идентифицирайте и проучете причините, които допринасят за заболяването от пневмония, придобита в обществото.

2) Определете рисковите фактори за появата на пневмония, придобита в обществото.

3) Да се оцени сравнителната клинична, бактериологична ефикасност и безопасност на различни режими на антибиотична терапия при лечението на хоспитализирани пациенти с пневмония, придобита в обществото.

4) Запознаване с ролята на фелдшера в профилактиката и лечението на извънболнична пневмония.

Хипотеза. Придобитата в обществото пневмония се определя като медицински и социален проблем.

Практическото значение на моята работа се състои в това, че населението е добре запознато със симптомите на пневмония, разбира рисковите фактори за появата на заболяването, превенцията и значението на навременното и ефективно лечение на това заболяване.

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Най-често това заболяване е причина за смърт от различни инфекции. Това се случва в резултат на намаляване на имунитета на хората и бързото пристрастяване на патогени към антибиотици.

Пневмонията, придобита в обществото, е инфекциозно заболяване на долните дихателни пътища. Придобитата в обществото пневмония при деца и възрастни се развива в повечето случаи като усложнение на вирусна инфекция. Името на пневмония характеризира условията на нейното възникване. Човек се разболява вкъщи, без контакт с лечебно заведение.

Какво е пневмония? Това заболяване е условно разделено на три вида:

Леките пневмонии са най-голямата група. Лекува се амбулаторно в домашни условия.

Умерено заболяване. Такава пневмония се лекува в болница.

Тежка форма на пневмония. Лекува се само в болница, в интензивно отделение.

Какво е придобита в обществото пневмония?

Пневмония, придобита в обществото, е остро инфекциозно възпалително заболяване с предимно бактериална етиология, възникнало в обществена среда (извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа от момента на хоспитализацията, или развито в пациент, който не е бил в старчески домове / отделения дългосрочно медицинско наблюдение за повече от 14 дни), с увреждане на дихателните отдели на белите дробове (алвеоли, бронхи с малък калибър и бронхиоли), често наличие на характерни симптоми (остра треска, суха кашлица, последвана от храчки, гръдна болка, задух) и преди това липсващи клинични и радиологични признаци на локална лезия, несвързана с други известни причини.

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите респираторни заболявания. Заболеваемостта му е 8-15 на 1000 души население. Честотата му се увеличава значително сред хората в напреднала и старческа възраст. Списъкът на основните рискови фактори за развитието на заболяването и смъртта включва:

навик за пушене,

хронична обструктивна белодробна болест,

застойна сърдечна недостатъчност,

Имунодефицитни състояния, пренаселеност и др.

Описани са повече от сто микроорганизми (бактерии, вируси, гъбички, протозои), които при определени условия могат да бъдат причинители на пневмония, придобита в обществото. Въпреки това, повечето случаи на заболяването са свързани с относително малък набор от патогени.

При някои категории пациенти - скорошен прием на системни антимикробни лекарства, продължителна терапия със системни глюкокортикостероиди във фармакодинамични дози, кистозна фиброза, вторична бронхиектазия - в етиологията на придобитата в обществото пневмония значимостта на Pseudomonas aeruginosa нараства значително.

Значението на анаеробите, които колонизират устната кухина и горните дихателни пътища в етиологията на пневмония, придобита в обществото, все още не е окончателно определено, което се дължи главно на ограниченията на традиционните методи за култура за изследване на респираторни проби. Вероятността от инфекция с анаероби може да се увеличи при индивиди с доказана или предполагаема аспирация поради епизоди на нарушено съзнание по време на конвулсии, някои неврологични заболявания (напр. инсулт), дисфагия, заболявания, придружени от дисмотилитет на хранопровода.

Честотата на поява на други бактериални патогени - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis и др. Обикновено не надвишава 2-3%, а белодробните лезии, причинени от ендемични микромицети (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.), са изключително редки.

Пневмонията, придобита в обществото, може да бъде причинена от респираторни вируси, най-често грипни вируси, коронавируси, риносинцитиален вирус, човешки метапневмовирус и човешки бокавирус. В повечето случаи инфекциите, причинени от група респираторни вируси, се характеризират с леко протичане и се самоограничават, но при хора в напреднала и сенилна възраст, при наличие на съпътстващи бронхопулмонални, сърдечно-съдови заболявания или вторичен имунен дефицит, те могат да бъдат свързани с развитието на тежки, животозастрашаващи усложнения.

Нарастващото значение на вирусната пневмония през последните години се дължи на появата и разпространението в популацията на пандемичния грипен вирус A / H1N1pdm2009, който може да причини първично увреждане на белодробната тъкан и развитие на бързо прогресираща дихателна недостатъчност.

Има първична вирусна пневмония (развива се в резултат на директно вирусно увреждане на белите дробове, характеризиращо се с бързо прогресиращо протичане с развитие на тежка дихателна недостатъчност) и вторична бактериална пневмония, която може да се комбинира с първично вирусно увреждане на белите дробове или да бъде независимо късно усложнение на грипа. Най-честите причинители на вторична бактериална пневмония при болни от грип са Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Честотата на откриване на респираторни вируси при пациенти с пневмония, придобита в обществото, има подчертан сезонен характер и се увеличава през студения сезон.

При пневмония, придобита в обществото, може да се открие коинфекция с два или повече патогена, тя може да бъде причинена както от асоциирането на различни бактериални патогени, така и от комбинацията им с респираторни вируси. Честотата на пневмония, придобита в обществото, причинена от асоцииране на патогени, варира от 3 до 40%. Според редица проучвания, придобитата в обществото пневмония, причинена от асоцииране на патогени, има тенденция да бъде по-тежка и с по-лоша прогноза.

Най-честият начин микроорганизмите да навлязат в белодробната тъкан е:

1) Бронхогенен и това се улеснява от:

Вдишване на микроби от околната среда,

Преместване на патогенната флора от горните части на дихателната система (нос, фаринкс) към долните,

Медицински манипулации (бронхоскопия, трахеална интубация, изкуствена белодробна вентилация, вдишване на лекарствени вещества от замърсени инхалатори) и др.

2) Хематогенният път на инфекция (с кръвния поток) е по-рядко срещан при вътрематочна инфекция, септични процеси и наркомания с интравенозно приложение на лекарства.

3) Лимфогенният път на проникване е много рядък.

Освен това, при пневмония от всякаква етиология, инфекциозният агент се фиксира и умножава в епитела на респираторните бронхиоли - развива се остър бронхит или бронхиолит от различни видове - от лек катарален до некротичен. Разпространението на микроорганизми извън респираторните бронхиоли причинява възпаление на белодробната тъкан пневмония. Поради нарушение на бронхиалната проходимост има огнища на ателектаза и емфизем. Рефлексивно, с помощта на кашлица и кихане, тялото се опитва да възстанови проходимостта на бронхите, но в резултат на това инфекцията се разпространява в здрави тъкани и се образуват нови огнища на пневмония. Развива се недостиг на кислород, дихателна недостатъчност, а в тежки случаи и сърдечна недостатъчност. Най-често са засегнати II, VI, X сегменти на десния бял дроб и VI, VIII, IX, X сегменти на левия бял дроб.

Аспирационните пневмонии са чести при психично болните; при лица със заболявания на централната нервна система; при хора, страдащи от алкохолизъм.

Пневмонията при имунодефицитни състояния е типична за онкологично болни, получаващи имуносупресивна терапия, както и за наркомани и ХИВ-инфектирани хора.

Голямо значение се отдава на класификацията на пневмонията за диагностициране на тежестта на пневмонията, локализацията и степента на увреждане на белите дробове, диагностиката на усложненията на пневмонията, което дава възможност за по-обективна оценка на прогнозата на заболяването, избор на рационален програма за комплексно лечение и идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от интензивно лечение. Няма съмнение, че всички тези заглавия, заедно с емпирична или обективно потвърдена информация за най-вероятния причинител на заболяването, трябва да бъдат представени в съвременната класификация на пневмонията.

Най-пълната диагноза на пневмония трябва да включва следните заглавия:

Формата на пневмония (придобита в обществото, нозокомиална, пневмония на фона на имунодефицитни състояния и др.);

Наличието на допълнителни клинични и епидемиологични условия за възникване на пневмония;

Етиология на пневмония (проверен или предполагаем инфекциозен причинител);

Локализация и степен;

Клиничен и морфологичен вариант на хода на пневмония;

Тежест на пневмония;

Степента на дихателна недостатъчност;

Наличието на усложнения.

Таблица 1. Съпътстващи заболявания/рискови фактори, свързани с определени причинители на пневмония, придобита в обществото.

Значението на пневмонията при деца. Пневмония актуалността на заболяването

Придобита в обществото пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични характеристики

болнична пневмония

Основни раздели

Актуалността на проблема с пневмонията

Придобита в обществото пневмония при деца: клинични, лабораторни и етиологични характеристики

болнична пневмония

Основни раздели

Проучване на факторите, допринасящи за развитието на пневмония, придобита в обществото, и анализ на ефективно лечение

Последен

Трябва да се знае