Изпитни въпроси:

1.5. Пирамиден път (централен двигателен неврон): анатомия, физиология, симптоми на увреждане.

1.6. Периферен двигателен неврон: анатомия, физиология, симптоми на увреждане.

1.15. Кортикална инервация на двигателните ядра на черепните нерви. Симптоми на увреждане.

Практически умения:

1. Събиране на анамнеза при пациенти със заболявания на нервната система.

2. Изследване на мускулния тонус и оценка на двигателните нарушения при пациент.

Рефлексно-моторна сфера: общи понятия

1. Терминология:

- рефлекс- - реакцията на тялото към стимула, осъществявана с участието на нервната система.

- Тон- рефлекторно мускулно напрежение, осигуряване на безопасността на стойката и баланса, подготовка за движение.

2. Класификация на рефлексите

- Произход:

1) безусловно (постоянно се среща при индивиди от даден вид и възраст с адекватна стимулация на определени рецептори);

2) условни (придобити по време на индивидуалния живот).

- По вид стимул и рецептор:

1) екстерорецептор(докосване, температура, светлина, звук, мирис),

2) проприоцептивен(дълбоки) се делят на сухожилни, възникващи от мускулно разтягане, и тонични, за поддържане на положението на тялото и неговите части в пространството.

3) интерорецептор.

- По ниво на затваряне на дъгата:гръбначен; стъбло; малкомозъчен; подкорови; кортикален.

- По ефект: мотор; вегетативен.

3. Видове моторни неврони:

- Алфа големи моторни неврони- изпълнение на бързи (фазични) движения (от моторната кора на главния мозък);

- Алфа малки двигателни неврони- поддържане на мускулния тонус (от екстрапирамидната система), са първата връзка на гама цикъла;

- Гама моторни неврони- поддържане на мускулния тонус (от рецепторите на мускулните вретена), са последната връзка на гама-примката - участват във формирането на тоничния рефлекс.

4. Видове проприорецептори:

- мускулни вретена- се състои от интрафузално мускулно влакно(подобно на ембрионалните влакна) и рецепторен апарат, възбужда се от релаксация (пасивно удължаване) на мускула и се инхибира от свиване(паралелна връзка с мускула) :

1) фаза (тип 1 рецептори - ануло-спирални, "ядрени вериги"), се активират в отговор на внезапно удължаване на мускула - основата на сухожилните рефлекси,

2) тонизиращи (тип 2 рецептори - подобни на грозде, "ядра-торбички"), се активират в отговор на бавно мускулно удължаване - основата за поддържане на мускулния тонус.

- Голджи рецептори- аферентно влакно, разположено сред влакната на съединителната тъкан на сухожилието - енергизиран от мускулно напрежение и инхибиран от отпускане(последователно включване с мускула) - инхибира преразтягането на мускула.

Рефлексно-моторна сфера: морфофизиология

1. Общи характеристики на двуневронните пътища за осъществяване на движение

- Първоневрон (централен) се намира в кората на главния мозък (прецентрален гирус).

- Аксоните на първияневроните преминават на противоположната страна.

- Второневрон (периферен) се намира в предните рога на гръбначния мозък или в двигателните ядра на мозъчния ствол (алфа голям)

2. Кортико-спинален (пирамидален) път

Двойка и прецентрални лобули, задни участъци на горната и средна фронтална извивка (тяло I - клетки на Betz от V слоя на мозъчната кора) - корона радиата - предните две трети от задния крак на вътрешната капсула - основата на мозъка (мозъчни крака) - непълна кръстосванена границата на продълговатия и гръбначния мозък: кръстосани влакна (80%) - в страничните връзки на гръбначния мозък(до алфа големи моторни неврони на мускулите на крайниците) , некръстосани влакна (пакет на Тюрк, 20%) - в предните фуникули на гръбначния мозък (до алфа-големите двигателни неврони на аксиалните мускули).

- Ядра на предните рога на гръбначния мозък(тяло II, алфа големи моторни неврони) от противоположната страна - предни коренчета - гръбначномозъчни нерви - нервни плексуси - периферни нерви - скелетни (напречно набраздени) мускули.

3. Гръбначенмускулна инервация (Forster):

- Ниво на врата (C): 1-3 - малки мускули на шията; 4 - ромбоиден мускул и диафрагма; 5 - mm supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- гръдно ниво (та): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - коси и напречни коремни мускули;

- лумбално ниво (Л): 1 - m.Illiopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - тазобедрени адуктори; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- сакрално ниво (С): 1-2 - мускули на прасеца, флексори на пръстите и палеца; 3 - мускули на подметката, 4-5 - мускули на перинеума.

4. Кортикуклеарен път

- Преден централен гирус(долна част) (тяло I - клетки на Betz от V слой на кората на главния мозък) - корона радиата - коляното на вътрешната капсула - основата на мозъка (мозъчни крака) - кръстдиректно над съответните ядра ( непълна- двустранна инервация за III, IV, V, VI, горни ½ VII, IX, X, XI черепни нерви; пълен- едностранна инервация за долните ½ VII и XII черепни нерви - правило 1.5 ядра).

- Ядра на черепните нерви(тяло II, алфа големи моторни неврони) от същата и / или противоположната страна - черепни нерви - скелетни (набраздени) мускули.

5. Рефлексдъги на основните рефлекси:

- Сухожилие и периост(място и метод на предизвикване, аферентна част, ниво на затваряне, еферентна част, ефект) :

1) Суперцилиарен- перкусия на веждния ръб - - [ багажник] - - затваряне на клепачите;

2) Мандибуларен(Бехтерев) - перкусия на брадичката - - [ багажник] - - затваряне на челюстите;

3) Карпорадиален- от стилоидния процес на радиуса - - [ C5-C8] - - флексия в лакътната става и пронация на предмишницата;

4) Биципитален- от сухожилието на бицепса - - [ C5-C6] - - флексия в лакътната става;

5) Триглава- от сухожилието на трицепса - - [ C7-C8] - - екстензия в лакътната става;

6) Коляно- с ligamentum patellae - - - [ н.femoralis] - екстензия в колянна става;

7) Ахил- от сухожилието на коремния мускул - - [ S1-S2] - - плантарна флексия на ходилото.

- Тонични позиционни рефлекси(извършете регулиране на мускулния тонус в зависимост от позицията на главата):

1) Шия,

2) Лабиринт;

- От кожата и лигавиците(Един и същ) :

1) Роговицата (роговицата)- от роговицата на окото - - [ багажник

2) Конюнктивален- от конюнктивата на окото - - [ багажник] - - затваряне на клепачите;

3) Фарингеален (палатин)- от задната стена на фаринкса (мекото небце) - - [ багажник] - - актът на преглъщане;

4) Горна част на корема- пунктирано дразнене на кожата успоредно на ребрената дъга в посока отвън навътре - - [ Th7-Th8

5) Коремна среда -пунктирано дразнене на кожата перпендикулярно на средната линия в посока отвън навътре - - [ Th9-Th10] - - свиване на коремния мускул;

6) Коремна долна- пунктирано дразнене на кожата успоредно на ингвиналната гънка в посока отвън навътре - - [ Th11-Th12] - - свиване на коремния мускул;

7) Кремастър- пунктирано дразнене на кожата на вътрешната повърхност на бедрото в посока отдолу нагоре - - [ L1-L2] - - повдигане на тестиса;

8) Плантарен- пунктирано кожно дразнене на външната плантарна повърхност на стъпалото - - [ L5-S1] - - флексия на пръстите на краката;

9) Анален (повърхностен и дълбок)- пунктирано кожно дразнене на перианалната зона - - [ S4-S5] - - контракция на аналния сфинктер

- Вегетативни:

1) Зеничен рефлекс- осветяване на окото - [ ретина (I и II тяло) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ латерално геникуларно тяло (III тяло) - горен коликулус на квадригемината (IV тяло) - Ядро на Якубович-Едингер-Вестфал (V тяло) ] - [ n.oculomotorius (преганглионен) - gang.ciliare (VI тяло) - n.oculomotorius (постганглионен) - сфинктер на зеницата ]

2) Рефлекс към акомодация и конвергенция- напрежение на вътрешните прави мускули - [ същия начин ] - миоза (директна и приятелска реакция);

3) Шийно-сърдечен(Чермак) - виж Автономна нервна система;

4) Око-сърце(Dagnini-Ashner) - виж Автономна нервна система.

6. Периферни механизми за поддържане на мускулния тонус (гама бримка)

- Тоногенни образувания на мозъка(червени ядра, вестибуларни ядра, ретикуларна формация) - руброспинален, вестибулоспинален, ретикулоспинален тракт [инхибиторен или възбуждащ ефект]

- гама неврон(предни рога на гръбначния мозък) [собствена ритмична дейност] - гама влакна в състава на предните коренчета и нерви

Мускулна част на интрафузалното влакно - вериги от ядра (статични, тонични) или торби с ядра (динамични)

Анулоспирални окончания - сетивен неврон(гръбначен ганглий)

- алфа малък двигателен неврон

Екстрафузални влакна (редукция).

7. Регулациятазовите органи

- Пикочен мехур:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - свиване на детрузора, отпускане на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus inferior - долен мезентериален ганглий),

2) симпатичен център(Th12-L2) - свиване на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus pelvinus),

3) произволен център(чувствителен - гирус на дъгата, двигателен - парацентрален лобул) на ниво S2-S4 (n.pudendus) - свиване на външния сфинктер,

4) дъга на автоматично уриниране- проприорецептори опън- гръбначни ганглии - задни коренчета S2-S4 - парасимпатиковият център се активира(контракция на детрузора) и симпатиков томозит (отпускане на вътрешния сфинктер) - проприорецептори от стените на уретрата в областта на външния сфинктер- дълбока чувствителност към гируса на арката - парацентрален лобул - пирамидален път(отпускане на външния сфинктер) ,

5) поражение - централна парализа(остра задръжка на урина - периодична инконтиненция (MT автоматизъм) или императивни позиви), парадоксална ишурия(MP е пълен, капка по капка поради преразтягане на сфинктера), периферна парализа(денервация на сфинктери – истинска уринарна инконтиненция).

- Ректум:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - повишена перисталтика, отпускане на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus inferior - долен мезентериален ганглий),

2) симпатичен център(Th12-L2) - инхибиране на перисталтиката, свиване на вътрешния сфинктер (n.splanchnicus pelvinus),

3) произволен център(чувствителен - гирус на дъгата, двигателен - парацентрален лобул) на ниво S2-S4 (n.pudendus) - свиване на външния сфинктер + коремни мускули,

4) дъга на автоматизма на дефекацията- виж МП ,

5) поражение- виж МП.

- полови органи:

1) парасимпатиков център(S2-S4) - ерекция (nn.pudendi),

2) симпатичен център(Th12-L2) - еякулация (n.splanchnicus pelvinus),

3) дъга на автоматизма;)

4) поражение - централен неврон- импотентност (може да е рефлексен приапизъм и неволна еякулация), периферен- постоянна импотентност.

Рефлексно-моторна сфера: методи на изследване

1. Правила за изследване на рефлексно-моторната сфера:

Степен субективенусещания на пациента (слабост, неудобство в крайниците и др.),

При обективенизследването се оценява абсолютен[мускулна сила, величина на рефлексите, тежест на мускулния тонус] и относителна производителност[симетрична сила, тонус, рефлекси (анизорефлексия)].

2. Обем на активни и пасивни движения в основните стави

3. Изследване на мускулната сила

- Доброволно, активно мускулно съпротивление(според обема на активните движения, динамометъра и нивото на устойчивост на външна сила по шестобална скала): 5 - пълно запазване на двигателната функция, 4 - леко намаляване на мускулната сила, податливост, 3 - активни движения в пълен обем при наличие на гравитация, тежестта на крайника или неговия сегмент преодолява, но има изразено съответствие, 2 - активни движения в пълен обем с елиминиране на гравитацията, 1 - безопасност на движението, 0 - пълна липса на движение. парализа- липса на движение (0 точки), пареза- намаляване на мускулната сила (4 - леко, 3 - умерено, 1-2 - дълбоко).

- мускулни групи(тестови групи по система ISCSCI с кор.) :

1) проксимална група на ръката:

1) вдигнете ръката си до хоризонталата

2) повдигане на ръката над хоризонталата;

2) раменна мускулна група:

1) флексия в лакътната става

2) разширение в лакътната става ;

3) мускулна група на ръката:

1) огъване на четката

2) разширение четки ,

3) флексия на дисталната фаланга III пръсти ,

4) отвличане V пръст ;

4) проксимална група крака:

1) флексия на тазобедрената става ,

2) разширение на бедрото,

3) абдукция на бедрото;

5) групамускулипищяли:

1) флексия на крака,

2) разширение пищяли ;

6) групамускуликрака:

1) обратно огъване крака ,

2) разширение голям пръст на ръката ,

3) плантарен огъване крака ,

- Кореспонденцияниво на увреждане на гръбначния мозък и загуба на движение:

1) удебеляване на шийката на матката

1) C5 - флексия на лакътя

2) C6 - удължаване на ръката,

3) C7 - екстензия в лакътната става;

4) C8 - флексия на дисталната фаланга на III пръст

5) Th1 - абдукция на първия пръст

2) лумбално удебеляване

1) L2 - флексия на тазобедрената става

2) L3 - удължаване на крака

3) L4 - дорзална флексия на стъпалото

4) L5 - разширение на палеца

5) S1 - плантарна флексия на стъпалото

- Тестове за скрита пареза:

1) горен баре тест(изправени ръце пред вас, малко над хоризонталата - слабата ръка "потъва", т.е. пада под хоризонталата),

2) Тест на Mingazzini(подобно, но ръцете в положение на супинация - слабата ръка "потъва")

3) Тест на Панченко(ръце над главата, длани една към друга - слабата ръка „потъва“),

4) долен баре тест(по корем, огънете краката в коленните стави на 45 градуса - слабият крак „потъва“),

5) Симптом на Давиденков(симптом на пръстена, предпазване от „счупване“ на пръстена между показалеца и палеца - мускулна слабост води до малко съпротивление при „счупване“ на пръстена),

6) Симптом на Вендерович(задържане на малкия пръст, когато се опитвате да го откъснете от четвъртия пръст на ръката - мускулна слабост води до лесно отвличане на малкия пръст).

4. Изследване на рефлексите

- сухожилни рефлекси: карпорадиални, биципитални, триципитални, коленни, ахилесови.

- Рефлекси от повърхността на кожата и лигавиците:роговична, фарингеална, горна, средна, долна коремна, плантарна.

5. Изследване на мускулен тонус - неволното съпротивление на мускулите се оценява при пасивни движения в ставите с максимално доброволно отпускане:

Флексия-разгъване в лакътната става (тонус на носа и екстензорите на предмишницата);

Пронация-супинация на предмишницата (тонус на пронаторите и супинаторите на предмишницата);

Флексия-разгъване в колянната става (тонус на квадрицепсите и бицепсите на бедрото, глутеалните мускули и др.).

6. Промяна в походката (набор от характеристики на позата и движенията при ходене).

- стъпка(Френски "steppage" - тръс, перонеална походка, петелска походка, щъркел) - високо повдигане на крака с изхвърляне напред и рязко спускане - с периферна пареза на перонеалната мускулна група.

- патешка походка- преместване на тялото от една страна на друга - с пареза на дълбоките мускули на тазовия таз и бедрените флексори.

- Хемиплегична походка(косене, косене, заобикаляне) - прекомерно отвеждане на паретичния крак встрани, в резултат на което той описва полукръг с всяка стъпка; в същото време паретичната ръка се огъва в лакътя и се привежда към тялото - позицията на Вернике-Ман - с хемиплегия.

Рефлексно-моторна сфера: симптоми на лезия

1. Симптоми на пролапс

- периферна парализа се развива, когато периферен моторен неврон е повреден във всяка област, симптомите се дължат на отслабване на нивото на сегментна рефлексна активност:

1) намалена мускулна сила,

2) мускулна арефлексия(хипорефлексия) - намаляване или пълна липса на дълбоки и повърхностни рефлекси.

3) мускулна атония- намален мускулен тонус,

4) Мускулна атрофия- намаляване на мускулната маса,

+ фибриларни или фасцикуларни потрепвания(симптом на дразнене) - спонтанни контракции на мускулни влакна (фибриларни) или групи от мускулни влакна (фасцикуларни) - специфичен признак на увреждане тялопериферен неврон.

- Централна парализа (едностранно увреждане на пирамидния тракт) се развива, когато централният моторен неврон е повреден във всяка област, симптомите се дължат на повишаване на нивото на сегментна рефлексна активност:

1) намалена мускулна сила,

2) хиперрефлексия на сухожилни рефлексис разширяване на рефлексогенните зони.

3) намаляване или липса на повърхностни (коремни, кремастерични и плантарни) рефлекси

4) клонусистъпала, ръце и капачки на коленете - ритмични мускулни контракции в отговор на разтягане на сухожилията.

5) патологични рефлекси:

- Рефлекси на флексия на краката- рефлексна флексия на пръстите на краката:

- Росолимо- кратък рязък удар по върховете на 2-5 пръста на краката,

- Жуковски- кратък рязък удар с чук в средата на стъпалото на пациента,

- Хофман- дразнене на нокътната фаланга II или III на пръстите на краката,

- Анкилозиращ спондилит- кратък резък удар с чук по задната част на стъпалото в областта на 4-5 метатарзални кости,

- Анкилозираща пета- кратък резък удар с чук по петата.

- Екстензорни рефлекси на краката- появата на разширение на големия пръст и ветрилообразно разминаване на 2-5 пръста:

- Бабински- държане на дръжката на чука по външния ръб на крака,

- Опенхайм- проводимост по предния ръб на пищяла,

- Гордън- компресия на мускулите на прасеца,

- Шефър- компресия на ахилесовото сухожилие,

- Чадок- ивица дразнене около външния малеол,

- Карпални аналози на флексионните рефлекси- рефлексна флексия на пръстите (палеца):

- Росолимо- резък удар по върховете на 2-5 пръста в положение на пронация,

- Хофман- дразнене на щипка на нокътната фаланга на II или III пръст на ръката (1), IV или V пръст на ръката (2),

- Жуковски- кратък рязък удар с чук в средата на дланта на пациента,

- Анкилозиращ спондилит- кратък рязък удар с чук върху гърба на ръката,

- Галанта- кратък рязък удар с чук върху тенара,

- Джейкъбсън-Ласк- кратък рязък удар с чук върху шиловидния процес.

6) защитни рефлекси: анкилозиращ спондилит-Мари-Фой- при рязко болезнено сгъване на пръстите се получава "тройно сгъване" на крака (в тазобедрената, коленната и глезенната става).

7) мускулна хипертония -повишен мускулен тонус от спастичен тип (определя се симптомът на "нож" - при пасивно удължаване на огънатия крайник съпротивлението се усеща само в началото на движението), развитието на контрактури, Поза Вернике-Ман(сгъване на ръцете, удължаване на краката)

8) патологична синкинезия- неволни възникващи приятелски движения, придружаващи извършването на активни действия ( физиологичен- размахване на ръце при ходене патологични- възникват в парализиран крайник поради загуба на инхибиторни влияния на кората върху интраспиналните автоматизми:

- глобален- промяна в тонуса на увредените крайници в отговор на продължително мускулно напрежение на здравата страна (кихане, смях, кашляне) - скъсяване на ръката (флексия на пръстите и предмишницата, отвличане на рамото), удължаване на крака (аддукция на бедрото, удължаване на подбедрицата, флексия на стъпалото),

- координиране- неволеви контракции на паретичните мускули с доброволно свиване на мускулите, функционално свързани с тях (тибиален феномен на Щрумпел - дорзалната флексия е невъзможна, но се появява при сгъване на колянната става; симптом на Реймист - не води крака в бедрото, а когато добавяйки здрав крак, движението се появява в паретичния; феноменът на Бабински - изправяне без помощта на ръце - здрав и паретичен крак се издига),

- имитация- неволеви движения на паретичния крайник, имитиращи волевите движения на здравия.

- Централна парализа (двустранна лезия на пирамидния тракт):

+ нарушение на функцията на тазовите органи според централния тип- остро задържане на урина в случай на увреждане на пирамидния тракт, последвано от периодична уринарна инконтиненция (рефлексно изпразване на пикочния мехур по време на преразтягане), придружено от наложително желание за уриниране.

- Централна парализа (едностранно увреждане на кортиконуклеарния път): според правилото на 1,5 ядра, само долната ½ от ядрото на лицевия нерв и ядрото на хипоглосалния нерв имат едностранна кортикална инервация:

1) гладкост на назолабиалната гънкаи увисване на ъгъла на устата от страната, противоположна на фокуса,

2) езиково отклонениев посока обратна на фокуса (отклонението е винаги в посока на слабите мускули).

- Централна парализа (двустранна лезия на кортиконуклеарния път):

1) намалена мускулна силамускулите на фаринкса, ларинкса, езика (дисфагия, дисфония, дизартрия);

2) укрепване на брадичния рефлекс;

3) патологични рефлекси = рефлекси на оралния автоматизъм:

- смучене(Oppenheim) - смучещи движения с ударно дразнене на устните,

- Хоботче- удар с чук върху горната устна предизвиква изпъване на устните напред или свиване на кръговия мускул на устата,

- Назолабиални(Аствацатурова) - удар с чук по гърба на носа предизвиква изпъване на устните напред или свиване на кръговия мускул на устата,

- Дистанционно-орален(Карчикян) - привеждането на чука към устните кара устните да се разтягат напред,

- Палмарна брадичка(Marinescu-Radovici) - пунктирано дразнене на тенарната кожа причинява свиване на мускула на брадичката от едноименната страна.

2. Симптоми на дразнене

- Джаксън епилепсия - пароксизмалнаклонични конвулсии на отделни мускулни групи, с възможно разпространение и вторична генерализация (най-често от палеца (максимална зона на представителство в прецентралната извивка) - други пръсти - ръка - горен крайник - лице - цялото тяло = джаксънов марш)

- Кожевниковская епилепсия (епилепсияpartialisнепрекъснато)- персистиращи конвулсии (миоклонус в комбинация с торсионна дистония, хореоатетоза) с периодична генерализация (хроничен кърлежов енцефалит)

Рефлексно-моторна сфера: нива на увреждане

1. Нива на лезии при централна парализа:

- Префронтален кортекс - поле 6(монопареза в контралатералната ръка или крак, нормален тон с бързо повишаване),

- Прецентрален гирус - поле 4(монопареза в контралатералната ръка или крак, нисък тон с продължително възстановяване, джаксънов марш - симптом на дразнене),

- Вътрешна капсула(контралатерална хемипареза с лезии на кортикуклеарния тракт, по-изразена в ръката, изразено повишаване на мускулния тонус),

- мозъчен ствол(контралатерална хемипареза в комбинация с лезии на ядрата на мозъчния ствол - редуващи се синдроми)

- Кръстосани пирамиди(пълна лезия - тетраплегия, лезия на външните части - редуваща се хемиплегия [контралатерална пареза на крака, ипсилатерална пареза на ръката]),

- Страничен и преден фуникулус на гръбначния мозък(ипсилаторна парализа под нивото на увреждане).

2. Нива на увреждане при периферна парализа:

- преден рог(мускулна пареза в областта на сегмента + фасцикулации).

- корен(мускулна пареза в зоната на инервация на корена),

- полиневритичен(мускулна пареза в дисталните крайници),

- Мононевритичен(мускулна пареза в зоната на нервна инервация, плексус).

Диференциална диагноза на двигателни синдроми

1. Централна или смесена хемипареза- мускулна парализа, развита в ръката и крака от едната страна.

- внезапно начало или бързо прогресиращо:

1) Остър мозъчно-съдов инцидент (инсулт)

2) Черепно-мозъчна травма и травма на шийния отдел на гръбначния стълб

3) Мозъчен тумор (с псевдоинсултно протичане)

4) Енцефалит

5) Постиктално състояние (след епилептичен припадък, парализа на Тод)

6) Множествена склероза

7) Мигрена с аура (хемиплегична мигрена)

8) Абсцес на мозъка;

- бавно прогресиращ

1) Остър мозъчно-съдов инцидент (атеротромботичен инсулт)

2) мозъчен тумор

3) Подостър и хроничен субдурален хематом

4) Абсцес на мозъка;

5) Енцефалит

6) Множествена склероза

- необходими методи за изследване:

1) клиничен минимум (OAK, OAM, ЕКГ)

2) невроизобразяване (MRI, CT)

3) електроенцефалография

4) хемостазиограма / коагулограма

2. Долна спастична парапареза- симетрична или почти симетрична парализа на мускулите на долните крайници:

- компресия на гръбначния мозък (свързана със сензорни нарушения)

1) Тумори на гръбначния мозък и кранио-вертебралната връзка

2) Заболявания на гръбначния стълб (спондилит, дискова херния)

3) Епидурален абсцес

4) Малформация на Арнолд-Киари (Arnold-Chiari)

5) Сирингомиелия

- наследствени заболявания

1) Фамилна спастична параплегия на Strümpel

2) Спинно-мозъчни дегенерации

- инфекциозни заболявания

1) Спирохетоза (невросифилис, невроборелиоза)

2) Вакуоларна миелопатия (СПИН)

3) Остър напречен миелит (включително след ваксинация)

4) Тропическа спастична парапареза

- автоимунни заболявания

1) Множествена склероза

2) Системен лупус еритематозус

3) Оптомиелит на Devik

- съдови заболявания

1) Лакунарни състояния (оклузия на предната спинална артерия)

2) епидурален хематом

3) Цервикална миелопатия

- други заболявания

1) Фуникуларна миелоза

2) Моторно невронно заболяване

3) Радиационна миелопатия

Рефлекторно-моторна сфера: характеристики на малки деца

1. Обем на активни и пасивни движения:

Обемът на активните движения - чрез визуална оценка: симетрия и пълнота на амплитудата на движенията

Обхватът на пасивните движения - флексия и екстензия на крайниците

2. Мускулна сила- оценява се чрез наблюдение на спонтанната дейност и чрез проверка на безусловните рефлекси.

3. Изследване на рефлексите:

- Рефлекси на "възрастни"- се появяват и продължават в бъдещето:

1) от раждането - коляно, биципитал, анален

2) от 6 месеца - триципитална и коремна (от момента на сядане)

- Рефлексите на "детството"- присъстват при раждането и обикновено изчезват до определена възраст:

1) орална група рефлекси= рефлекси на оралния автоматизъм:

- смучене- с инсулт дразнене на устните - смукателни движения (до 12 месеца),

- Хоботче- докосване на устните - издърпване на устните напред (до 3 месеца),

- Търсачка(Kussmaul) - при поглаждане на ъгъла на устата - завъртане на главата в тази посока и леко отваряне на устата (до 1,5 месеца)

- Палмарно-орален(Бабкина) - натискане на двете длани - отваряне на устата и леко привеждане на главата към гърдите (до 2-3 месеца)

2) гръбначна група рефлекси:

- на гърба:

- хващане(Robinson) - натиск върху дланите - хващане на пръстите (симетрията е важна) (до 2-3 месеца)

- опаковане(Moro) - разперване на ръцете с рязко падане (или удар по масата) - 1-ва фаза: разперване на ръцете - 2-ра фаза: хващане на собственото тяло (до 3-4 месеца)

- плантарен- натиск върху ходилото - рязко плантарно огъване на пръстите (до 3 месеца)

- Бабински- дразнене на външния ръб на стъпалото - ветрилообразно разгъване на пръстите (до 24 месеца)

- цервикален тоничен симетричен рефлекс (SNTR)- флексия на главата - флексия в ръцете и екстензия в краката (до 1,5-2,5 месеца)

- цервикален тоничен асиметричен рефлекс (ASTR, Magnus-Klein)- завъртане на главата - изправяне на ръката и крака от страната на завъртане, сгъване - от противоположната страна - "позиция на фехтовач" (визуално изчезва към 2 месеца, но при тестване на тонуса се усещат следи от него до 6 месеца).

- на корема:

- защитно- при позициониране по корем - обръщане на главата настрани (до 1,5-2 месеца), след което се заменя с произволно задържане на главата с темето на главата нагоре),

- лабиринт тоник(LTR) - при положение по корем - флексия на ръцете и краката, след това след 20-30 s плувни движения (до 1-1,5 месеца),

- пълзене(Bauer) - акцент на краката в дланта на изследователя - удължаване на крака ("пълзене") (до 3 месеца),

- Галанта- пунктирана стимулация параверебрално - флексия в посоката на дразнене, флексия на ръката и крака от една и съща страна (до 3 месеца),

- Перес- пунктирано дразнене по спинозните израстъци от опашната кост до шията - екстензия на гръбначния стълб, повдигане на главата и таза, движения на крайниците (до 3 месеца),

- вертикално:

- поддържа- крака на масата - 1-ва фаза: отдръпване с флексия, 2-ра фаза: облягане на масата - разгъва краката, торса и леко хвърля назад главата, изследователят има усещане за "изправяща пружина" (до 3 месеца, но само феноменът на "пружината" изчезва и действителната опора на стъпалото не изчезва и по-късно става основа за формирането на самостоятелно ходене),

- автоматично ходене- при накланяне в страни - 3 фаза: флексия / удължаване на краката ("ходене") (до 2 месеца).

3) верижни симетрични отражения- стъпки към вертикализация:

- изправяне от тялото към главата- крака на опора - изправяне на главата (от 1 месец - до 1 година),

- цервикален токоизправител- завъртане на главата - завъртане на тялото в същата посока (позволява ви да се преобръщате от гръб на страна, от 2-3 месеца - до 1 година)

- изправяне на торса- същото, но с ротация между раменете и таза (позволява ви да се преобръщате от гръб на страна, от 5-6 месеца - до 1 година)

- Ландау горна- в позиция по корем - акцент върху ръцете и повдигане на горната половина на тялото (от 3-4 месеца - до 6-7 месеца)

- Ландау по-ниско- същото + разширение в гърба под формата на увеличена лумбална лордоза (от 5-6 месеца до 8-9 месеца)

4. Мускулен тонус:

- Особености:при деца от първата година от живота тонусът на флексорите се повишава („ембрионална поза“), по време на изследването е важна правилната техника на изследване (комфортна температура на околната среда, безболезнен контакт).

- Опции за патологични промени в тонуса при деца:

1) опистотонус- отстрани, главата е отхвърлена назад, крайниците са изправени и напрегнати,

2) поза "жаба".(мускулна хипотония) - крайници в състояние на екстензия и абдукция, "тюленови лапи"- висящи четки, "крака на петата"- пръстите на краката се привеждат към предната повърхност на подбедрицата.

3) позата на "мечника"(централна хемипареза) - от страната на лезията - ръката е изпъната, ротирана навътре в рамото, пронирана в предмишницата, свита в дланта; на обратното - ръка и крак във флексия.

4.1. пирамидална система

Съществуват два основни вида движения – неволеви и произволни. Неволните включват прости автоматични движения, извършвани от сегментния апарат на гръбначния мозък и мозъчния ствол под формата на прост рефлексен акт. Произволните целенасочени движения са актове на човешкото двигателно поведение. Специални произволни движения (поведенчески, трудови и др.) се извършват с водещото участие на мозъчната кора, както и екстрапирамидната система и сегментния апарат на гръбначния мозък. При хората и висшите животни изпълнението на произволните движения е свързано с пирамидална система, състояща се от два неврона - централен и периферен.

Централен двигателен неврон.Волевите мускулни движения възникват в резултат на импулси, преминаващи по дълги нервни влакна от мозъчната кора до клетките на предните рога на гръбначния мозък. Тези влакна образуват моторния (кортикално-спинален) или пирамидален път.

Телата на централните двигателни неврони са разположени в прецентралния извивка в цитоархитектонични полета 4 и 6 (фиг. 4.1). Тази тясна зона се простира по протежение на централната фисура от страничната (Sylvian) бразда до предната част на парацентралния лобул на медиалната повърхност на полукълбото, успоредно на чувствителната област на постцентралната кора на гируса. По-голямата част от моторните неврони лежат в 5-ия кортикален слой на поле 4, въпреки че се намират и в съседни кортикални полета. Преобладават малки пирамидални или веретенообразни (фузиформени) клетки, които осигуряват основата за 40% от влакната на пирамидалния път. Гигантските пирамидални клетки на Betz имат дебели аксони с миелинова обвивка за прецизно, добре координирано движение.

Невроните, които инервират фаринкса и ларинкса, се намират в долната част на прецентралния гирус. Следващи във възходящ ред са невроните, които инервират лицето, ръката, торса и крака. По този начин всички части на човешкото тяло се проектират в прецентралната гируса, така да се каже, с главата надолу.

Ориз. 4.1.Пирамидална система (диаграма).

А- Пирамиден път: 1 - мозъчна кора; 2 - вътрешна капсула; 3 - крак на мозъка; 4 - мост; 5 - кръст от пирамиди; 6 - страничен кортикално-гръбначен (пирамидален) път; 7 - гръбначен мозък; 8 - преден кортикално-гръбначен тракт; 9 - периферен нерв; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - черепни нерви. б- Конвекситална повърхност на кората на главния мозък (полета 4 и 6); топографска проекция на двигателните функции: 1 - крак; 2 - торс; 3 - ръка; 4 - четка; 5 - лице. IN- Хоризонтален разрез през вътрешната капсула, местоположението на главните пътища: 6 - зрително и слухово излъчване; 7 - темпорално-мостови влакна и париетално-тилно-мостов сноп; 8 - таламични влакна; 9 - кортикално-гръбначни влакна към долния крайник; 10 - кортикално-гръбначни влакна към мускулите на тялото; 11 - кортикално-гръбначни влакна към горния крайник; 12 - кортикално-ядрен път; 13 - челен мостов път; 14 - кортикално-таламичен път; 15 - преден крак на вътрешната капсула; 16 - коляно на вътрешната капсула; 17 - заден крак на вътрешната капсула. Ж- Предна повърхност на мозъчния ствол: 18 - кръст на пирамидите

Аксоните на мотоневроните образуват два низходящи пътя - кортиконуклеарни, насочващи се към ядрата на черепните нерви и по-мощни - кортикално-спинални, отиващи към предните рога на гръбначния мозък. Влакната на пирамидалния тракт, напускайки моторната кора, преминават през короната радиата на бялото вещество на мозъка и се събират към вътрешната капсула. В соматопичен ред те преминават през вътрешната капсула (в коляното - кортикално-ядрения път, в предните 2/3 на задното бедро - кортикално-гръбначния път) и отиват в средната част на краката на мозъка , се спускат през всяка половина на основата на моста, като са заобиколени от множество нервни клетки на моста на ядрата и влакна на различни системи.

На границата на продълговатия мозък и гръбначния мозък пирамидалният път става видим отвън, неговите влакна образуват удължени пирамиди от двете страни на средната линия на продълговатия мозък (оттук и името му). В долната част на продълговатия мозък 80-85% от влакната на всеки пирамидален тракт преминават към противоположната страна, образувайки страничния пирамидален тракт. Останалите влакна продължават да се спускат в хомолатералните предни връзки като част от предния пирамидален тракт. В цервикалния и гръдния отдел на гръбначния мозък неговите влакна са свързани с моторни неврони, които осигуряват двустранна инервация на мускулите на шията, багажника, дихателните мускули, така че дишането остава непокътнато дори при груба едностранна лезия.

Влакната, които са преминали на противоположната страна, се спускат като част от страничния пирамидален път в страничните въжета. Около 90% от влакната образуват синапси с интернейрони, които от своя страна се свързват с големи α- и γ-мотоневрони на предния рог на гръбначния мозък.

Влакната, които образуват кортикално-ядрения път, се изпращат до двигателните ядра, разположени в мозъчния ствол (V, VII, IX, X, XI, XII) на черепните нерви и осигуряват двигателна инервация на лицевите мускули. Моторните ядра на черепните нерви са хомолози на предните рога на гръбначния мозък.

Заслужава да се отбележи друг пакет от влакна, започващ в поле 8, което осигурява кортикална инервация на погледа, а не в прецентралния гирус. Импулсите, преминаващи по този сноп, осигуряват приятелски движения на очните ябълки в обратна посока. Влакната на този сноп на нивото на лъчистия венец се присъединяват към пирамидалния път. След това преминават по-вентрално в задния кръст на вътрешната капсула, завиват каудално и отиват до ядрата на III, IV, VI черепни нерви.

Трябва да се има предвид, че само част от влакната на пирамидния път съставляват олигосинаптичния двуневронен път. Значителна част от низходящите влакна образуват полисинаптични пътища, които пренасят информация от различни части на нервната система. Заедно с аферентните влакна, които навлизат в гръбначния мозък през задните коренчета и пренасят информация от рецепторите, олиго- и полисинаптичните влакна модулират активността на моторните неврони (фиг. 4.2, 4.3).

Периферен двигателен неврон.В предните рога на гръбначния мозък лежат двигателни неврони - големи и малки а- и 7-клетъчни. Невроните на предните рога са мултиполярни. Техните дендрити имат множество синаптични

връзки с различни аферентни и еферентни системи.

Големите α-клетки с дебел и бързопроводим аксон извършват бързи мускулни контракции и са свързани с гигантски клетки на мозъчната кора. Малките а-клетки с по-тънък аксон изпълняват тонизираща функция и получават информация от екстрапирамидната система. 7-клетки с тънък и бавно провеждащ аксон инервират проприоцептивните мускулни вретена, регулирайки тяхното функционално състояние. 7-Мотоневроните са под влияние на низходящите пирамидни, ретикуларно-спинални, вестибулоспинални пътища. Еферентните влияния на 7-влакната осигуряват фина регулация на произволните движения и възможност за регулиране на силата на реакцията на рецепторите към разтягане (системата 7-моторни неврони-вретено).

В допълнение към директните моторни неврони, в предните рога на гръбначния мозък има система от интеркаларни неврони, които осигуряват

Ориз. 4.2.Провеждащи пътища на гръбначния мозък (схема).

1 - клиновиден пакет; 2 - тънък лъч; 3 - заден гръбначно-мозъчен път; 4 - преден гръбначно-мозъчен път; 5 - страничен дорзално-таламичен път; 6 - гръбначен тракт; 7 - гръбначно-маслинова пътека; 8 - преден гръбначно-таламичен път; 9 - предни собствени снопове; 10 - преден кортикално-гръбначен тракт; 11 - оклузално-гръбначен път; 12 - предвратно-гръбначен път; 13 - маслиново-гръбначен път; 14 - червен ядрено-гръбначен път; 15 - страничен кортикоспинален път; 16 - задни собствени снопове

Ориз. 4.3.Топография на бялото вещество на гръбначния мозък (диаграма). 1 - преден фуникул: пътеките от цервикалния, гръдния и лумбалния сегмент са маркирани в синьо, лилаво - от сакралния; 2 - страничен фуникулус: пътищата от цервикалните сегменти са обозначени в синьо, от гръдните сегменти в синьо и от лумбалните сегменти в лилаво; 3 - задна връв: синьо показва пътища от цервикалните сегменти, синьо - от гръдния кош, тъмно синьо - от лумбалния, лилаво - от сакралния

регулиране на предаването на сигнали от по-високите части на централната нервна система, периферни рецептори, отговорни за взаимодействието на съседни сегменти на гръбначния мозък. Някои от тях имат улесняващ, други - инхибиращ ефект (клетки на Реншоу).

В предните рога двигателните неврони образуват групи, организирани в колони в няколко сегмента. В тези колони има определен соматотопен ред (фиг. 4.4). В цервикалната област странично разположените моторни неврони на предния рог инервират ръката и ръката, а моторните неврони на дистално разположените колони инервират мускулите на шията и гръдния кош. В лумбалната област двигателните неврони, които инервират стъпалото и крака, също са разположени латерално, а тези, които инервират мускулите на тялото, са медиално.

Аксоните на моторните неврони напускат гръбначния мозък като част от предните корени, обединяват се със задните корени, образувайки общ корен и като част от периферните нерви отиват към набраздените мускули (фиг. 4.5). Добре миелинизираните, бързопроводими аксони на големи а-клетки се движат директно към набраздения мускул, образувайки невромускулни връзки или крайни пластини. Съставът на нервите включва също еферентни и аферентни влакна, излизащи от страничните рога на гръбначния мозък.

Влакното на скелетната мускулатура се инервира от аксона само на един a-мотоневрон, но всеки a-мотоневрон може да инервира различен брой влакна на скелетната мускулатура. Броят на мускулните влакна, инервирани от един α-моторен неврон, зависи от естеството на регулацията: например, в мускулите с фини двигателни умения (например очни, ставни мускули), един α-моторен неврон инервира само няколко влакна и в

Ориз. 4.4.Топография на двигателните ядра в предните рога на гръбначния мозък на нивото на цервикалния сегмент (диаграма). Ляво - общо разпределение на клетките на предния рог; отдясно - ядра: 1 - постеромедиално; 2 - антеромедиален; 3 - предна; 4 - централен; 5 - антеролатерална; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - гама еферентни влакна от малки клетки на предните рога до нервно-мускулни вретена; II - соматични еферентни влакна, даващи колатерали на медиално разположените клетки на Renshaw; III - желатиново вещество

Ориз. 4.5.Напречен разрез на гръбначния стълб и гръбначния мозък (диаграма). 1 - спинозен процес на прешлена; 2 - синапс; 3 - кожен рецептор; 4 - аферентни (чувствителни) влакна; 5 - мускул; 6 - еферентни (моторни) влакна; 7 - гръбначно тяло; 8 - възел на симпатиковия ствол; 9 - гръбначен (чувствителен) възел; 10 - сиво вещество на гръбначния мозък; 11 - бяло вещество на гръбначния мозък

мускулите на проксималните крайници или в ректус дорзи мускулите, един α-моторен неврон инервира хиляди влакна.

α-мотоневронът, неговият двигателен аксон и всички инервирани от него мускулни влакна образуват така наречената двигателна единица, която е основният елемент на двигателния акт. При физиологични условия разреждането на α-моторния неврон води до свиване на всички мускулни влакна на двигателната единица.

Скелетните мускулни влакна на една двигателна единица се наричат ​​мускулна единица. Всички влакна на една мускулна единица принадлежат към един и същ хистохимичен тип: I, IIB или IIA. Двигателните единици, които се свиват бавно и са устойчиви на умора, се класифицират като бавни (S - бавен)и се състои от влакна тип I. Мускулните единици от група S се осигуряват с енергия поради окислителния метаболизъм, те се характеризират със слаби контракции. двигателни агрегати,

водещи до бързи фазови единични мускулни контракции се разделят на две групи: бързо уморени (FF - бързо уморяем)и бърз, устойчив на умора (FR - устойчив на бърза умора).Групата FF включва мускулни влакна тип IIB с гликолитичен енергиен метаболизъм и силни контракции, но бърза умора. Групата FR включва мускулни влакна тип IIA с оксидативен метаболизъм и висока устойчивост на умора, силата на тяхната контракция е средна.

В допълнение към големи и малки α-моторни неврони, предните рога съдържат множество 7-мотоневрони - по-малки клетки с диаметър на сомата до 35 микрона. Дендритите на γ-моторните неврони са по-малко разклонени и са ориентирани главно в напречната равнина. 7-мотоневроните, проектирани към специфичен мускул, са разположени в същото двигателно ядро ​​като α-мотоневроните. Тънък, бавно провеждащ се аксон от γ-мотоневрони инервира интрафузалните мускулни влакна, които изграждат проприорецепторите на мускулното вретено.

Големите а-клетки са свързани с гигантски клетки на мозъчната кора. Малките а-клетки имат връзка с екстрапирамидната система. Чрез 7-клетки се регулира състоянието на мускулните проприорецептори. Сред различните мускулни рецептори, нервно-мускулните вретена са най-важни.

Аферентните влакна, наречени пръстеновидни или първични окончания, имат доста дебело миелиново покритие и са бързопроводими влакна. Екстрафузалните влакна в отпуснато състояние имат постоянна дължина. Когато мускулът е разтегнат, вретеното се разтяга. Пръстено-спиралните окончания реагират на разтягане чрез генериране на потенциал за действие, който се предава на големия двигателен неврон по бързопроводимите аферентни влакна и след това отново по бързопроводимите дебели еферентни влакна - екстрафузалните мускули. Мускулът се свива, първоначалната му дължина се възстановява. Всяко разтягане на мускула активира този механизъм. Почукването на сухожилието на мускула води до неговото разтягане. Шпинделите реагират незабавно. Когато импулсът достигне двигателните неврони на предния рог на гръбначния мозък, те реагират, като предизвикват кратко съкращение. Това моносинаптично предаване е в основата на всички проприоцептивни рефлекси. Рефлексната дъга обхваща не повече от 1-2 сегмента на гръбначния мозък, което е важно за определяне на локализацията на лезията.

Много мускулни вретена имат не само първични, но и вторични окончания. Тези окончания също реагират на стимули за разтягане. Техният потенциал за действие се разпространява в централна посока

тънки влакна, комуникиращи с интеркаларни неврони, отговорни за реципрочните действия на съответните мускули-антагонисти.

Само малък брой проприоцептивни импулси достигат до мозъчната кора, повечето се предават чрез обратна връзка и не достигат кортикалното ниво. Това са елементи на рефлекси, които служат като основа за произволни и други движения, както и статични рефлекси, които противодействат на гравитацията.

Както при доброволно усилие, така и при рефлексно движение, най-тънките аксони първи влизат в дейност. Техните двигателни единици генерират много слаби контракции, което позволява фина регулация на началната фаза на мускулната контракция. С включването на двигателните единици постепенно се включват α-моторни неврони с аксон с все по-голям диаметър, което е придружено от увеличаване на мускулното напрежение. Последователността на участие на двигателните единици съответства на реда на увеличаване на диаметъра на техния аксон (принцип на пропорционалност).

Методология на изследването

Извършва се инспекция, палпация и измерване на обема на мускулите, определя се обемът на активните и пасивните движения, мускулната сила, мускулният тонус, ритъмът на активните движения и рефлексите. Електрофизиологичните методи се използват за установяване характера и локализацията на двигателни нарушения с клинично незначими симптоми.

Изследването на двигателната функция започва с изследване на мускулите. Обърнете внимание на атрофия или хипертрофия. Измервайки обиколката на мускулите със сантиметрова лента, можете да оцените тежестта на трофичните нарушения. Понякога могат да се видят фибриларни и фасцикуларни потрепвания.

Активните движения се проверяват последователно във всички стави (Таблица 4.1) и се извършват от субекта. Те могат да липсват или да са ограничени по обем и отслабени. Пълната липса на активни движения се нарича парализа или плегия, ограничаването на обхвата на движение или намаляването на тяхната сила се нарича пареза. Парализата или парезата на един крайник се нарича моноплегия или монопареза. Парализата или парезата на двете ръце се нарича горна параплегия или парапареза, парализа или парапареза на краката - долна параплегия или парапареза. Парализа или пареза на два крайника със същото име се нарича хемиплегия или хемипареза, парализа на три крайника - триплегия, парализа на четири крайника - квадриплегия или тетраплегия.

Таблица 4.1.Периферна и сегментна мускулна инервация

Продължение на таблица 4.1.

Продължение на таблица 4.1.

Край на таблица 4.1.

Пасивните движения се определят с пълна релаксация на мускулите на субекта, което позволява да се изключи локален процес (например промени в ставите), което ограничава активните движения. Изследването на пасивните движения е основният метод за изследване на мускулния тонус.

Изследвайте обема на пасивните движения в ставите на горния крайник: рамо, лакът, китка (флексия и екстензия, пронация и супинация), движения на пръстите (флексия, екстензия, отвличане, аддукция, противопоставяне на i пръста на малкия пръст) , пасивни движения в ставите на долните крайници: бедро, коляно, глезен (флексия и екстензия, ротация навън и навътре), флексия и екстензия на пръстите.

Мускулната сила се определя последователно във всички групи с активно съпротивление на пациента. Например, когато се изследва силата на мускулите на раменния пояс, пациентът е помолен да вдигне ръката си до хоризонтално ниво, като се съпротивлява на опита на изследващия да свали ръката си; след това предлагат да вдигнат двете си ръце над хоризонталната линия и да ги държат, оказвайки съпротива. За да се определи силата на мускулите на предмишницата, пациентът е помолен да огъне ръката в лакътната става и изследващият се опитва да я изправи; също така оценете силата на абдукторите и адукторите на рамото. За да се оцени силата на мускулите на предмишницата, пациентът е помолен да

даване за извършване на пронация и супинация, флексия и екстензия на ръката със съпротива по време на движението. За да се определи силата на мускулите на пръстите, пациентът е помолен да направи "пръстен" на първия пръст и последователно на всеки от останалите, а изследващият се опитва да го счупи. Те проверяват силата, когато V пръстът е отвлечен от IV и другите пръсти са събрани, когато ръката е свита в юмрук. Силата на мускулите на тазовия пояс и бедрото се изследва, когато се изисква повдигане, спускане, привеждане и отвличане на бедрото, като същевременно се оказва съпротивление. Изследва се силата на бедрените мускули, като се приканва пациентът да сгъва и изправя крака в колянната става. За да се провери силата на мускулите на долния крак, пациентът е помолен да огъне стъпалото, а лекарят го държи несвит; след това дават задача да разгънат крака, огънат в глезенната става, преодолявайки съпротивлението на изпитващия. Силата на мускулите на пръстите на краката също се определя, когато изпитващият се опитва да огъне и разгъне пръстите и отделно огънете и разгънете i-тия пръст.

За идентифициране на пареза на крайниците се извършва тест на Баре: паретичната ръка, изпъната напред или повдигната нагоре, постепенно се спуска, кракът, повдигнат над леглото, също постепенно се спуска, а здравият се задържа в дадената позиция (фиг. 4.6). ). Лека пареза може да бъде открита чрез тест за ритъма на активните движения: пациентът е помолен да пронира и супинира ръцете си, да свива ръцете си в юмруци и да ги разтваря, да движи краката си, сякаш кара велосипед; недостатъчността на силата на крайника се проявява във факта, че е по-вероятно да се уморява, движенията се извършват не толкова бързо и по-малко сръчно, отколкото със здрав крайник.

Мускулният тонус е рефлекторно мускулно напрежение, което осигурява подготовка за извършване на движение, поддържане на баланс и поза и способността на мускула да устои на разтягане. Има два компонента на мускулния тонус: присъщият мускулен тонус, който

зависи от характеристиките на метаболитните процеси, протичащи в него, и нервно-мускулния тонус (рефлекс), който се причинява от мускулно разтягане, т.е. дразнене на проприорецепторите и се определя от нервните импулси, които достигат до този мускул. Основата на тоничните реакции е рефлексът на разтягане, чиято дъга се затваря в гръбначния мозък. Именно този тон се крие в

Ориз. 4.6.Тест на Баре.

Паретичният крак се спуска по-бързо

въз основа на различни тонични реакции, включително антигравитационни, извършвани при условия на поддържане на връзката на мускулите с централната нервна система.

Мускулният тонус се влияе от гръбначния (сегментен) рефлексен апарат, аферентната инервация, ретикуларната формация, както и цервикалния тонус, включително вестибуларните центрове, малкия мозък, системата на червените ядра, базалните ядра и др.

Мускулният тонус се оценява чрез палпация на мускулите: с намаляване на мускулния тонус мускулът е отпуснат, мек, пастообразен, с повишен тонус има по-плътна текстура. Определящо обаче е изследването на мускулния тонус чрез ритмични пасивни движения (флексори и екстензори, адуктори и абдуктори, пронатори и супинатори), извършвани при максимално отпускане на субекта. Хипотонията се нарича намаляване на мускулния тонус, атонията е липсата му. Намаляването на мускулния тонус е придружено от появата на симптома на Оршански: при повдигане (при пациент, легнал по гръб) на изпънат в колянната става крак, той е преразтегнат в тази става. Хипотонията и мускулната атония възникват при периферна парализа или пареза (нарушение на еферентната част на рефлексната дъга с увреждане на нерва, корена, клетките на предния рог на гръбначния мозък), увреждане на малкия мозък, мозъчния ствол, стриатума и задната част връзки на гръбначния мозък.

Мускулната хипертония е напрежението, което изпитващият изпитва по време на пасивни движения. Има спастична и пластична хипертония. Спастичната хипертония е повишаване на тонуса на флексорите и пронаторите на ръката и екстензора и адукторите на крака поради увреждане на пирамидния тракт. При спастична хипертония при повтарящи се движения на крайника мускулният тонус не се променя или намалява. При спастична хипертония се наблюдава симптом на "ножче" (пречка за пасивно движение в началната фаза на изследването).

Пластична хипертония - при увреждане на палидонигралната система възниква равномерно повишаване на тонуса на мускулите, флексорите, екстензорите, пронаторите и супинаторите. В процеса на изследване с пластична хипертония, мускулният тонус се повишава, отбелязва се симптом на „зъбно колело“ (усещане за рязко, прекъсващо движение по време на изследване на мускулния тонус на крайниците).

рефлекси

Рефлексът е реакция на дразнене на рецепторите в рефлексогенната зона: мускулни сухожилия, кожа на определен участък от тялото

la, лигавица, зеница. По естеството на рефлексите се съди за състоянието на различни части на нервната система. При изследването на рефлексите се определя тяхното ниво, равномерност, асиметрия; при повишено ниво се отбелязва рефлексогенна зона. При описване на рефлексите се използват следните градации: живи рефлекси; хипорефлексия; хиперрефлексия (с разширена рефлексогенна зона); арефлексия (липса на рефлекси). Разпределете дълбоки или проприоцептивни (сухожилни, периостални, ставни) и повърхностни (кожни, лигавични) рефлекси.

Сухожилни и периостални рефлекси (фиг. 4.7) се предизвикват, когато чукът се почука върху сухожилието или периоста: реакцията се проявява чрез двигателната реакция на съответните мускули. Необходимо е да се изследват рефлексите на горните и долните крайници в позиция, благоприятна за рефлексната реакция (липса на мускулно напрежение, средно физиологично положение).

Горни крайници:рефлекс от сухожилието на двуглавия мускул на рамото (фиг. 4.8) се причинява от потупване на чука върху сухожилието на този мускул (ръката на пациента трябва да бъде огъната в лакътната става под ъгъл от около 120 °). В отговор предмишницата се огъва. Рефлексна дъга - чувствителни и двигателни влакна на мускулно-кожните нерви. Затварянето на дъгата става на нивото на сегментите C v -C vi . Рефлексът от сухожилието на трицепсния мускул на рамото (фиг. 4.9) се причинява от удар на чука върху сухожилието на този мускул над олекранона (ръката на пациента трябва да бъде огъната в лакътната става под ъгъл 90). °). В отговор предмишницата се разтяга. Рефлексна дъга: радиален нерв, сегменти C vi -C vii. Радиалният рефлекс (карпорадиален) (фиг. 4.10) се причинява от перкусия на стилоидния процес на радиуса (ръката на пациента трябва да бъде огъната в лакътната става под ъгъл от 90 ° и да е в положение между пронация и супинация). В отговор се появява флексия и пронация на предмишницата и флексия на пръстите. Рефлексна дъга: влакна на средния, радиалния и мускулно-кожния нерв, C v -C viii.

Долните крайници:коляното (фиг. 4.11) се причинява от удар на чука върху сухожилието на четириглавия мускул. В отговор кракът се изпъва. Рефлексна дъга: бедрен нерв, L ii -L iv. При изследване на рефлекса в легнало положение, краката на пациента трябва да бъдат огънати в коленните стави под тъп ъгъл (около 120 °) и предмишницата трябва да се поддържа от изследващия в областта на подколенната ямка; когато се изследва рефлексът в седнало положение, пищялите на пациента трябва да са под ъгъл от 120 ° спрямо бедрата или, ако пациентът не почива с краката си на пода, свободно

Ориз. 4.7.Сухожилен рефлекс (диаграма). 1 - централен гама път; 2 - централен алфа път; 3 - гръбначен (чувствителен) възел; 4 - клетка на Renshaw; 5 - гръбначен мозък; 6 - алфамотоневрон на гръбначния мозък; 7 - гама двигателен неврон на гръбначния мозък; 8 - алфа еферентен нерв; 9 - гама еферентен нерв; 10 - първичен аферентен нерв на мускулното вретено; 11 - аферентен нерв на сухожилието; 12 - мускул; 13 - мускулно вретено; 14 - ядрена торба; 15 - полюс на шпиндела.

Знакът "+" (плюс) показва процеса на възбуждане, знакът "-" (минус) - инхибиране

Ориз. 4.8.Предизвикване на рефлекс на сгъване на лакътя

Ориз. 4.9.Индукция на екстензорен лакътен рефлекс

но висят над ръба на седалката под ъгъл от 90 ° спрямо бедрата или единият крак на пациента е хвърлен върху другия. Ако рефлексът не може да бъде предизвикан, тогава се използва методът на Ендрашик: рефлексът се предизвиква в момента, когато пациентът протяга плътно стиснати ръце отстрани. Петният (ахилесов) рефлекс (фиг. 4.12) се предизвиква чрез потупване на ахилесовото сухожилие. В отговор,

Ориз. 4.10.Индуциране на рефлекс на карпалния лъч

dit плантарна флексия на стъпалото в резултат на свиване на мускулите на прасеца. При пациент, лежащ по гръб, кракът трябва да бъде огънат в тазобедрените, коленните и глезенните стави под ъгъл от 90 °. Изпитващият държи крака с лявата ръка, а с дясната ръка удря ахилесовото сухожилие. В позицията на пациента по корем двата крака са огънати в коленните и глезенните стави под ъгъл от 90 °. Изпитващият държи стъпалото или подметката с една ръка, а с другата удря с чук. Изследването на рефлекса на петата може да се направи, като пациентът се постави на колене на дивана, така че краката да са огънати под ъгъл от 90 °. При пациент, седнал на стол, можете да огънете крака в коленните и глезенните стави и да предизвикате рефлекс, като потупате върху калценалното сухожилие. Рефлексна дъга: тибиален нерв, сегменти S I -S II.

Ставните рефлекси се предизвикват от дразнене на рецепторите на ставите и връзките на ръцете: Mayer - противопоставяне и флексия в метакарпофалангеалната и екстензия в интерфалангеалната артикулация на първия пръст с принудителна флексия в основната фаланга на III и IV пръсти. Рефлексна дъга: улнарен и среден нерв, сегменти C VIII -Th I. Лери - флексия на предмишницата с принудително флексия на пръстите и ръката в положение на супинация. Рефлексна дъга: улнарен и среден нерв, сегменти C VI -Th I.

кожни рефлекси.Коремните рефлекси (фиг. 4.13) се причиняват от бързо ударно дразнене от периферията към центъра в съответната зона на кожата в положение на пациента, легнал по гръб с леко свити крака. Проявява се с едностранно свиване на мускулите на предната коремна стена. Горният (епигастрален) рефлекс се предизвиква чрез стимулация по ръба на ребрената дъга. Рефлексна дъга - сегменти Th VII -Th VIII. Средна (мезогастрална) - с дразнене на нивото на пъпа. Рефлексна дъга - сегменти Th IX -Th X . Долна (хипогастрална) при прилагане на дразнене успоредно на ингвиналната гънка. Рефлексна дъга - илиоингвинални и илиохипогастрални нерви, сегменти Th IX -Th X.

Ориз. 4.11.Причиняване на свиване на коляното в седнало положение на пациента (А)и лъжа (6)

Ориз. 4.12.Причиняване на калценален рефлекс в положението на пациента на колене (А)и лъжа (6)

Ориз. 4.13.Предизвикване на коремни рефлекси

Кремастерният рефлекс се предизвиква чрез ударна стимулация на вътрешната повърхност на бедрото. В отговор на това има издърпване на тестиса поради свиване на мускула, който повдига тестиса. Рефлексна дъга - феморално-генитален нерв, сегменти L I -L II. Плантарен рефлекс - плантарна флексия на стъпалото и пръстите с пунктирано дразнене на външния ръб на подметката. Рефлексна дъга - тибиален нерв, сегменти L V -S III. Анален рефлекс - свиване на външния сфинктер на ануса с изтръпване или раздразнение на кожата около него. Извиква се в позицията на субекта, легнал настрани с краката, доведени до стомаха. Рефлексна дъга - пудендален нерв, сегменти S III -S V.

Патологични рефлексисе появяват, когато пирамидалният тракт е повреден. В зависимост от естеството на реакцията се разграничават екстензорни и флексионни рефлекси.

Патологични екстензорни рефлекси на долните крайници.Най-голямо значение има рефлексът на Бабински (фиг. 4.14) - удължаване на първия пръст с пунктирано дразнене на външния ръб на подметката. При деца на възраст под 2-2,5 години това е физиологичен рефлекс. Рефлекс на Опенхайм (фиг. 4.15) - удължаване на първия пръст на крака в отговор на движението на пръстите на изследователя по тибиалния гребен надолу към глезенната става. Рефлекс на Гордън (фиг. 4.16) - бавно разгъване на първия пръст на крака и ветрилообразно разпъване на другите пръсти с компресия на мускулите на прасеца. Рефлекс на Schaefer (фиг. 4.17) - удължаване на първия пръст с компресия на ахилесовото сухожилие.

Флексионни патологични рефлекси на долните крайници.Най-често се открива рефлексът на Rossolimo (фиг. 4.18) - флексия на пръстите на краката с бърз тангенциален удар на върховете на пръстите. Рефлекс на Бехтерев-Мендел (фиг. 4.19) - флексия на пръстите на краката при удар с чук по задната му повърхност. Рефлекс на Жуковски (фиг. 4.20) - огъване

Ориз. 4.14.Индуциране на рефлекса на Бабински (А)и неговата схема б)

къпане на пръстите на краката при удар с чук върху плантарната му повърхност директно под пръстите. Рефлекс на Бехтерев (фиг. 4.21) - флексия на пръстите на краката при удар с чук върху плантарната повърхност на петата. Трябва да се има предвид, че рефлексът на Бабински се появява при остра лезия на пирамидната система, а рефлексът на Росолимо е късна проява на спастична парализа или пареза.

Флексионни патологични рефлекси на горните крайници.Рефлекс на Tremner - флексия на пръстите на ръката в отговор на бързи тангенциални дразнения от пръстите на изследователя на палмарната повърхност на крайните фаланги на II-IV пръстите на пациента. Рефлексът на Jacobson-Lask е комбинирана флексия на предмишницата и пръстите в отговор на удар с чук върху стилоидния израстък на радиуса. Рефлекс на Жуковски - флексия на пръстите на ръката при удар с чук върху палмарната й повърхност. Карпално-пръстовият рефлекс на Бехтерев - флексия на пръстите на ръката при почукване с чукче по гърба на ръката.

Патологични защитни рефлекси или рефлекси на гръбначния автоматизъм на горните и долните крайници - неволно скъсяване или удължаване на парализиран крайник при убождане, прищипване, охлаждане с етер или проприоцептивно дразнене по метода на Бехтерев-Мари-Фой, когато изследователят произвежда рязко активно огъване на пръстите на краката. Защитните рефлекси често са флексия (неволно огъване на крака в глезена, коляното и тазобедрената става). Екстензорният защитен рефлекс се проявява чрез неволно разширение

Ориз. 4.15.Индуциране на рефлекса на Опенхайм

Ориз. 4.16.Извикване на рефлекса на Гордън

Ориз. 4.17.Извикване на рефлекса на Шефер

Ориз. 4.18.Извикване на рефлекса Росолимо

Ориз. 4.19.Извикване на рефлекса на Бехтерев-Мендел

Ориз. 4.20.Извикване на рефлекса на Жуковски

Ориз. 4.21.Извикване на калценалния рефлекс на Бехтерев

Ям крака в тазобедрените, коленните стави и плантарна флексия на ходилото. Кръстосаните защитни рефлекси - флексия на раздразнения крак и удължаване на другия обикновено се отбелязват при комбинирано увреждане на пирамидните и екстрапирамидните пътища, главно на нивото на гръбначния мозък. Когато се описват защитните рефлекси, се отбелязва формата на рефлексния отговор, рефлексогенната зона. зоната за предизвикване на рефлекс и интензивността на стимула.

Тоничните рефлекси на врата възникват в отговор на дразнене, свързано с промяна в позицията на главата спрямо тялото. Рефлекс на Магнус-Клайн - повишен екстензорен тонус в мускулите на ръката и крака, към които главата е обърната с брадичката, флексорен тонус в мускулите на противоположните крайници при завъртане на главата; флексията на главата предизвиква повишаване на флексорния, а екстензионният тонус на главата - екстензорния тонус в мускулите на крайниците.

Рефлекс на Гордън - забавяне на долната част на крака в позицията на екстензия при предизвикване на коляно. Феноменът на стъпалото (Westphal) е "замръзване" на стъпалото по време на пасивната му дорзална флексия. Феноменът на пищяла на Foix-Thevenard (фиг. 4.22) - непълно удължаване на пищяла в колянната става при пациент, лежащ по корем, след задържане на пищяла за известно време в положение на екстремна флексия; проява на екстрапирамидна ригидност.

Хващателен рефлекс на Янишевски на горните крайници - неволно хващане на предмети в контакт с дланта; на долните крайници - повишена флексия на пръстите и краката по време на движение или друго дразнене на подметката. Рефлекс за далечно хващане - опит за улавяне на обект, показан на разстояние; наблюдава се при лезии на фронталния лоб.

Проявява се рязко повишаване на сухожилните рефлекси клонуси- серия от бързи ритмични контракции на мускул или група мускули в отговор на тяхното разтягане (фиг. 4.23). Клонус на стъпалото се получава при пациент, лежащ по гръб. Изследващият сгъва крака на пациента в тазобедрените и коленните стави, държи го с едната ръка, а другата

Ориз. 4.22.Изследване на постурален рефлекс (феномен на пищяла)

Ориз. 4.23.Причиняване на клонус на пателата (А)и краката б)

гоят хваща стъпалото и след максимална плантарна флексия рязко произвежда дорзална флексия на стъпалото. В отговор се появяват ритмични клонични движения на стъпалото по време на разтягане на калценалното сухожилие.

Клонусът на пателата се причинява при пациент, лежащ по гръб с изправени крака: пръстите I и II хващат горната част на пателата, издърпват я нагоре, след което рязко я изместват в дисталния

насочване и задържане в това положение; в отговор се появяват ритмични контракции и отпускане на мускула на четириглавия бедрен мускул и потрепване на пателата.

Синкинезия- рефлекторно приятелско движение на крайник (или друга част от тялото), съпътстващо произволното движение на друг крайник (част от тялото). Има физиологични и патологични синкинезии. Патологичната синкинезия е разделена на глобална, имитационна и координираща.

Глобален(спастична) - синкинезия на тонуса на флексорите на парализираната ръка и екстензорите на крака при опит за движение на парализирани крайници, с активни движения на здрави крайници, напрежение на мускулите на тялото и шията, при кашляне или кихане. Имитациясинкинезия - неволно повторение от парализирани крайници на произволни движения на здрави крайници от другата страна на тялото. координиранесинкинезия - извършването на допълнителни движения от паретичните крайници в процеса на сложен целенасочен двигателен акт (например флексия в ставите на китката и лакътя, когато се опитвате да стиснете пръстите си в юмрук).

контрактури

Устойчивото тонично мускулно напрежение, причиняващо ограничение на движението в ставата, се нарича контрактура. Има флексионни, екстензорни, пронаторни контрактури; по локализация - контрактури на ръка, крак; моно-, пара-, три- и квадриплегия; според метода на проявление - упорити и нестабилни под формата на тонични спазми; по времето на възникване след развитието на патологичния процес - ранен и късен; във връзка с болка - защитно-рефлекторна, анталгична; в зависимост от поражението на различни части на нервната система - пирамидална (хемиплегична), екстрапирамидна, гръбначна (параплегична). Късна хемиплегична контрактура (поза на Вернике-Ман) - привеждане на рамото към тялото, флексия на предмишницата, флексия и пронация на ръката, екстензия на бедрото, подбедрицата и плантарна флексия на ходилото; при ходене кракът описва полукръг (фиг. 4.24).

Хорметонията се характеризира с периодични тонични спазми, главно във флексорите на горните и екстензорите на долните крайници, и се характеризира с зависимост от интеро- и екстероцептивни стимули. В същото време има изразени защитни рефлекси.

Семиотика на двигателните разстройства

Има два основни синдрома на увреждане на пирамидния тракт - поради участието на централни или периферни моторни неврони в патологичния процес. Поражението на централните моторни неврони на всяко ниво на кортикално-спиналния тракт причинява централна (спастична) парализа, а поражението на периферния моторен неврон причинява периферна (отпусната) парализа.

периферна парализа(пареза) възниква, когато периферните моторни неврони са увредени на всяко ниво (тялото на неврон в предния рог на гръбначния мозък или моторното ядро ​​на черепномозъчния нерв в мозъчния ствол, предното коренче на гръбначния мозък или моторното коренче на черепномозъчния нерв, плексуса и периферния нерв). Увреждането може да улови предните рога, предните корени, периферните нерви. На засегнатите мускули липсва както волева, така и рефлекторна активност. Мускулите са не само парализирани, но и хипотонични (мускулна хипоили атония). Има инхибиране на сухожилни и периостални рефлекси (арефлексия или хипорефлексия) поради прекъсване на моносинаптичната дъга на рефлекса на разтягане. След няколко седмици се развива атрофия, както и реакция на дегенерация на парализирани мускули. Това показва, че клетките на предните рога имат трофичен ефект върху мускулните влакна, което е в основата на нормалната мускулна функция.

Наред с общите характеристики на периферната пареза, има характеристики на клиничната картина, които ви позволяват точно да определите къде е локализиран патологичният процес: в предните рога, корените, плексусите или в периферните нерви. При засягане на предния рог страдат мускулите, инервирани от този сегмент. Често в атрофия

Ориз. 4.24.Поза Вернике-Ман

В мускулите се наблюдават бързи неволни контракции на отделни мускулни влакна и техните снопове - фибриларни и фасцикуларни потрепвания, които са резултат от дразнене от патологичния процес на неврони, които все още не са умрели. Тъй като инервацията на мускулите е полисегментна, пълна парализа се наблюдава само когато са засегнати няколко съседни сегмента. Поражението на всички мускули на крайника (монопареза) е рядко, тъй като клетките на предния рог, захранващи различни мускули, са групирани в колони, разположени на известно разстояние една от друга. Предните рога могат да бъдат включени в патологичния процес при остър полиомиелит, амиотрофична латерална склероза, прогресивна спинална мускулна атрофия, сирингомиелия, хематомиелия, миелит и нарушения на кръвообращението на гръбначния мозък.

При увреждане на предните корени (радикулопатия, ишиас) клиничната картина е подобна на тази при поражението на предния рог. Съществува и сегментно разпределение на парализата. Парализата на радикуларния произход се развива само при едновременно поражение на няколко съседни корена. Тъй като поражението на предните корени често се причинява от патологични процеси, които едновременно включват задните (чувствителни) корени, двигателните нарушения често се комбинират със сензорни нарушения и болка в зоната на инервация на съответните корени. Причината е дегенеративни заболявания на гръбначния стълб (остеохондроза, деформираща спондилоза), неоплазми, възпалителни заболявания.

Увреждането на нервния плексус (плексопатия, плексит) се проявява чрез периферна парализа на крайника в комбинация с болка и анестезия, както и автономни нарушения в този крайник, тъй като стволовете на плексуса съдържат двигателни, сензорни и автономни нервни влакна. Често има частични лезии на плексусите. Плексопатията, като правило, се причинява от локални травматични наранявания, инфекциозни, токсични ефекти.

При увреждане на смесен периферен нерв настъпва периферна парализа на мускулите, инервирани от този нерв (невропатия, неврит). Възможни са и чувствителни и вегетативни нарушения, причинени от прекъсване на аферентните и еферентните влакна. Увреждането на отделен нерв обикновено е свързано с механично въздействие (компресия, остра травма, исхемия). Едновременното увреждане на много периферни нерви води до развитие на периферни парези, най-често двустранни, главно при дис.

тални сегменти на крайниците (полиневропатия, полиневрит). В същото време могат да възникнат двигателни и вегетативни нарушения. Пациентите отбелязват парестезия, болка, намаляване на чувствителността под формата на "чорапи" или "ръкавици", откриват се трофични кожни лезии. Заболяването обикновено се причинява от интоксикация (алкохол, органични разтворители, соли на тежки метали), системни заболявания (рак на вътрешните органи, захарен диабет, порфирия, пелагра), излагане на физически фактори и др.

Изясняването на естеството, тежестта и локализацията на патологичния процес е възможно с помощта на електрофизиологични методи на изследване - електромиография, електроневрография.

При централна парализаувреждането на двигателната област на мозъчната кора или пирамидалния път води до спиране на предаването на импулси за извършване на произволни движения от тази част на кората към предните рога на гръбначния мозък. Резултатът е парализа на съответните мускули.

Основните симптоми на централна парализа са намаляване на силата в комбинация с ограничаване на обхвата на активните движения (хеми-, пара-, тетрапареза; спастично повишаване на мускулния тонус (хипертоничност); повишаване на проприоцептивните рефлекси с увеличаване на сухожилни и периостални рефлекси, разширяване на рефлексогенните зони, поява на клонуси; намаляване или загуба на кожни рефлекси (коремни, кремастерни, плантарни); поява на патологични рефлекси (Babinsky, Rossolimo и др.); поява на защитни рефлекси ; появата на патологична синкинезия; липсата на реакция на прераждане.

Симптомите могат да варират в зависимост от местоположението на лезията в централния двигателен неврон. Увреждането на прецентралния гирус се проявява чрез комбинация от парциални моторни епилептични припадъци (Джаксънова епилепсия) и централна пареза (или парализа) на противоположния крайник. Парезата на крака, като правило, съответства на поражението на горната трета на гируса, ръката - средната му трета, половината от лицето и езика - долната трета. Конвулсии, започващи от един крайник, често се преместват в други части на същата половина на тялото. Този преход съответства на реда на местоположението на моторното представяне в прецентралната извивка.

Субкортикалната лезия (crown radiata) е придружена от контралатерална хемипареза. Ако фокусът е разположен по-близо до долната половина на прецентралната извивка, тогава ръката е по-засегната, ако към горната част - кракът.

Поражението на вътрешната капсула води до развитие на контралатерална хемиплегия. Поради едновременното засягане на кортикуклеарни влакна се наблюдава централна пареза на контралатералните лицеви и хипоглосни нерви. Поражението на възходящите сензорни пътища, преминаващи във вътрешната капсула, е придружено от развитието на контралатерална хемихипестезия. В допълнение, проводимостта по оптичния тракт е нарушена със загуба на контралатерални зрителни полета. По този начин лезията на вътрешната капсула може да бъде клинично описана чрез "синдрома на трите полукълба" - хемипареза, хемихипестезия и хемианопсия от страната, противоположна на лезията.

Увреждането на мозъчния ствол (мозъчния ствол, моста, продълговатия мозък) е придружено от увреждане на черепните нерви от страната на фокуса и хемиплегия от противоположната страна - развитието на редуващи се синдроми. При увреждане на мозъчния ствол има лезия на окуломоторния нерв от страната на фокуса и спастична хемиплегия или хемипареза (синдром на Вебер) от противоположната страна. Увреждането на моста се проявява чрез развитие на редуващи се синдроми, включващи V, VI и VII черепни нерви. Когато са засегнати пирамидите на продълговатия мозък, се открива контралатерална хемипареза, докато булбарната група на черепните нерви може да остане непокътната. Ако хиазмата на пирамидите е повредена, се развива рядък синдром на круциантна (променлива) хемиплегия (дясна ръка и ляв крак или обратно). В случай на едностранно увреждане на пирамидните пътища в гръбначния мозък под нивото на лезията се открива спастична хемипареза (или монопареза), докато черепните нерви остават непокътнати. Двустранното увреждане на пирамидните пътища в гръбначния мозък е придружено от спастична тетраплегия (параплегия). В същото време се откриват чувствителни и трофични нарушения.

За разпознаването на фокални лезии на мозъка при пациенти в кома е важен симптомът на завъртяно навън стъпало (фиг. 4.25). От страната, противоположна на лезията, кракът е обърнат навън, в резултат на което не лежи върху петата, а върху външната повърхност. За да определите този симптом, можете да използвате метода на максимално завъртане на краката навън - симптом на Боголепов. От здравата страна кракът веднага се връща в първоначалното си положение, а кракът от страната на хемипарезата остава обърнат навън.

Трябва да се има предвид, че ако прекъсването на пирамидалния тракт настъпи внезапно, рефлексът на мускулно разтягане се потиска. Това означава, че ние-

Ориз. 4.25.Въртене на стъпалото при хемиплегия

цервикалния тонус, сухожилните и периосталните рефлекси могат първоначално да бъдат намалени (стадий на диашиза). Може да отнеме дни или седмици, преди да се възстановят. Когато това се случи, мускулните вретена ще станат по-чувствителни към разтягане от преди. Това е особено очевидно при флексорите на ръката и екстензорите на крака. Ги-

чувствителността на рецепторите за разтягане се причинява от увреждане на екстрапирамидните пътища, които завършват в клетките на предните рога и активират γ-мотоневроните, инервиращи интрафузалните мускулни влакна. В резултат на това импулсите по протежение на пръстените за обратна връзка, които регулират дължината на мускулите, се променят, така че флексорите на ръката и екстензорите на крака да се фиксират във възможно най-късото състояние (позицията на минималната дължина). Пациентът губи способността доброволно да инхибира хиперактивните мускули.

4.2. Екстрапирамидна система

Терминът "екстрапирамидна система" (фиг. 4.26) се отнася до субкортикални и стволови екстрапирамидни образувания, двигателните пътища от които не преминават през пирамидите на продълговатия мозък. Най-важният източник на аферентация за тях е двигателната кора на мозъчните полукълба.

Основните елементи на екстрапирамидната система са лещовидното ядро ​​(състои се от бледа топка и черупка), опашното ядро, амигдалният комплекс, субталамичното ядро, субстанция нигра. Екстрапирамидната система включва ретикуларната формация, ядрата на тегмента на багажника, вестибуларните ядра и долната маслина, червеното ядро.

В тези структури импулсите се предават към интеркаларните нервни клетки и след това се спускат като тегментални, червени ядрени, ретикуларни и вестибуло-спинални и други пътища към моторните неврони на предните рога на гръбначния мозък. Чрез тези пътища екстрапирамидната система влияе върху двигателната активност на гръбначния стълб. Екстрапирамидната система, състояща се от проекционни еферентни нервни пътища, започващи в мозъчната кора, включително ядрата на стриатума, някои

Ориз. 4.26.Екстрапирамидна система (схема).

1 - двигателна зона на големия мозък (полета 4 и 6) вляво; 2 - кортикални палидарни влакна; 3 - фронтална област на мозъчната кора; 4 - стриопалидарни влакна; 5 - черупка; 6 - бледа топка; 7 - каудално ядро; 8 - таламус; 9 - субталамично ядро; 10 - челен мостов път; 11 - червен ядрено-таламичен път; 12 - среден мозък; 13 - червено ядро; 14 - черно вещество; 15 - зъбно-таламичен път; 16 - зъбно-червен ядрен път; 17 - горно церебеларно стъбло; 18 - малък мозък; 19 - зъбно ядро; 20 - средно церебеларно стъбло; 21 - долно церебеларно стъбло; 22 - маслина; 23 - проприоцептивна и вестибуларна информация; 24 - оклузално-спинален, ретикуларно-спинален и червен ядрено-спинален път

тори ядра на мозъчния ствол и малкия мозък, регулира движенията и мускулния тонус. Той допълва кортикалната система на произволните движения. Едно произволно движение става подготвено, фино „настроено“ за изпълнение.

Пирамидният път (през интерневроните) и влакната на екстрапирамидната система в крайна сметка се появяват върху двигателните неврони на предния рог, върху α- и γ-клетките и ги засягат както чрез активиране, така и чрез инхибиране. Пирамидният път започва в сензомоторната област на кората на главния мозък (полета 4, 1, 2, 3). В същото време в тези полета започват екстрапирамидни двигателни пътища, които включват кортикостриатни, кортикорубрални, кортиконигрални и кортикоретикуларни влакна, отиващи към моторните ядра на черепните нерви и към гръбначните моторни нервни клетки чрез низходящите вериги от неврони.

Екстрапирамидната система е филогенетично по-стара (особено нейната палидарна част) от пирамидната система. С развитието на пирамидната система екстрапирамидната система преминава в подчинена позиция.

Нивото на по-ниския ред на тази система, най-древните фило- и отногенетични структури - рети-

куларно образуване на тегментума на мозъчния ствол и гръбначния мозък. С развитието на животинския свят палеостриатумът (бледа топка) започва да доминира в тези структури. След това при висшите бозайници неостриатумът (опашато ядро ​​и черупка) придобива водеща роля. По правило филогенетично по-късните центрове доминират над по-ранните. Това означава, че при нисшите животни доставката на инервация на движенията принадлежи на екстрапирамидната система. Рибите са класически пример за "палидарни" същества. При птиците се появява доста развит неостриатум. При висшите животни ролята на екстрапирамидната система остава много важна, въпреки че с образуването на мозъчната кора филогенетично по-старите двигателни центрове (палеостриатум и неостриатум) все повече се контролират от нова двигателна система - пирамидалната система.

Стриатумът получава импулси от различни области на мозъчната кора, предимно от моторната кора (полета 4 и 6). Тези аферентни влакна, соматотопично организирани, протичат ипсилатерално и имат инхибиторно действие. До стриатума достига и друга система от аферентни влакна, идващи от таламуса. От опашното ядро ​​и черупката на лещовидното ядро ​​главните аферентни пътища се изпращат към страничните и медиалните сегменти на бледата топка. Има връзки на ипсилатералната мозъчна кора с субстанция нигра, червеното ядро, субталамичното ядро ​​и ретикуларната формация.

Каудалното ядро ​​и черупката на лещовидното ядро ​​имат два канала за комуникация с черното вещество. Нигростриаталните допаминергични неврони имат инхибиращ ефект върху функцията на стриатума. В същото време GABAergic strionigral пътеката има потискащ ефект върху функцията на допаминергичните нигростриатални неврони. Това са затворени вериги за обратна връзка.

Маса от еферентни влакна от стриатума преминава през медиалния сегмент на globus pallidus. Те образуват дебели снопове от влакна, един от които се нарича лещовидна бримка. Неговите влакна преминават вентромедиално около задния крак на вътрешната капсула, насочвайки се към таламуса и хипоталамуса, както и реципрочно към субталамичното ядро. След кръстосване те се свързват с ретикуларната формация на средния мозък; веригата от неврони, спускаща се от него, образува ретикуларно-спиналния тракт (спускаща се ретикуларна система), завършващ в клетките на предните рога на гръбначния мозък.

Основната част от еферентните влакна на бледата топка отива към таламуса. Това е палидоталамичният сноп или полето Trout HI. Повечето

влакната завършват в предните ядра на таламуса, които се проектират към кортикалното поле 6. Влакната, които започват в зъбното ядро ​​на малкия мозък, завършват в задното ядро ​​на таламуса, което се проектира към кортикалното поле 4. В кора, таламокортикалните пътища образуват синапси с кортикостриатални неврони и образуват вериги за обратна връзка. Реципрочните (свързани) таламокортикални връзки улесняват или инхибират активността на кортикалните двигателни полета.

Семиотика на екстрапирамидните разстройства

Основните признаци на екстрапирамидни разстройства са нарушения на мускулния тонус и неволеви движения. Могат да се разграничат две групи основни клинични синдроми. Едната група е комбинация от хипокинеза и мускулна хипертония, другата е хиперкинеза, в някои случаи съчетана с мускулна хипотония.

Акинетично-ригиден синдром(син.: амиостатичен, хипокинетично-хипертоничен, палидонигрален синдром). Този синдром в класическата му форма се среща при болестта на Паркинсон. Клиничните прояви са представени от хипокинезия, ригидност, тремор. При хипокинезия всички мимически и експресивни движения рязко се забавят (брадикинезия) и постепенно се губят. Началото на движение, като ходене, превключване от един двигателен акт към друг, е много трудно. Пациентът първо прави няколко кратки крачки; след като е започнал движението, той не може внезапно да спре и прави няколко допълнителни стъпки. Тази продължителна дейност се нарича задвижване. Възможна е и ретропулсия или латеропулсия.

Цялата гама от движения се оказва изчерпана (олигокинезия): тялото при ходене е във фиксирана позиция на антефлексия (фиг. 4.27), ръцете не участват в акта на ходене (ахейрокинеза). Всички мимични (хипомимия, амимия) и приятелски изразителни движения са ограничени или липсват. Речта става тиха, леко модулирана, монотонна и дизартрична.

Отбелязва се мускулна ригидност - равномерно повишаване на тонуса във всички мускулни групи (пластичен тонус); може би "восъчна" устойчивост на всички пасивни движения. Разкрива се симптом на зъбно колело - в процеса на изследване тонусът на мускулите-антагонисти намалява стъпаловидно, непоследователно. Главата на лежащия пациент, внимателно повдигната от лекаря, не пада, ако внезапно се освободи, но постепенно се спуска. За разлика от спазматичните

парализа, проприоцептивните рефлекси не са повишени и липсват патологични рефлекси и парези.

Малък, ритмичен тремор на ръцете, главата, долната челюст има ниска честота (4-8 движения в секунда). Треморът възниква в покой и е резултат от взаимодействието на мускулни агонисти и антагонисти (антагонистичен тремор). Описван е като тремор на „търкаляне на хапчета“ или „броене на монети“.

Хиперкинетично-хипотоничен синдром- появата на прекомерни, неконтролирани движения в различни мускулни групи. Различават се локални хиперкинези, включващи отделни мускулни влакна или мускули, сегментна и генерализирана хиперкинеза. Има бързи и бавни хиперкинезии, с постоянно тонично напрежение на отделните мускули.

Атетоза(фиг. 4.28) обикновено се причинява от увреждане на стриатума. Наблюдават се бавни червеобразни движения с тенденция към хиперекстензия на дисталните части на крайниците. В допълнение, има неравномерно увеличаване на мускулното напрежение при агонисти и антагонисти. В резултат на това позите и движенията на пациента стават претенциозни. Волевите движения са значително нарушени поради спонтанната поява на хиперкинетични движения, които могат да обхванат лицето, езика и по този начин да причинят гримаси с необичайни движения на езика, затруднения в говора. Атетозата може да се комбинира с контралатерална пареза. Може да бъде и двустранно.

Параспазъм на лицето- локална хиперкинеза, проявяваща се с тонични симетрични контракции на лицевите мускули, мускулите на езика, клепачите. Понякога гледа

Ориз. 4.27.паркинсонизъм

Ориз. 4.28.Атетоза (a-e)

Xia изолиран блефароспазъм (фиг. 4.29) - изолирано свиване на кръговите мускули на очите. Провокира се от говорене, хранене, усмивка, засилва се при вълнение, ярко осветление и изчезва в съня.

Хореична хиперкинеза- кратки, бързи, хаотични неволни потрепвания на мускулите, предизвикващи различни движения, понякога наподобяващи произволни. Първо се засягат дисталните части на крайниците, след това проксималните. Неволните потрепвания на лицевите мускули предизвикват гримаси. Може би участието на звуковъзпроизвеждащи мускули с неволни писъци, въздишки. В допълнение към хиперкинезата се наблюдава намаляване на мускулния тонус.

Спазматичен тортиколис(ориз.

4.30) и торсионна дистония (фиг.

4.31) са най-честите форми на мускулна дистония. И при двете заболявания обикновено се засягат путаменът и центромедиалното ядро ​​на таламуса, както и други екстрапирамидни ядра (глобус палидус, субстанция нигра и др.). спастичен

тортиколис - тонично разстройство, изразяващо се в спастични контракции на мускулите на цервикалната област, което води до бавни, неволеви завои и накланяния на главата. Пациентите често използват компенсаторни техники за намаляване на хиперкинезата, по-специално поддържат главата с ръка. В допълнение към други мускули на шията, стерноклеидомастоидните и трапецовидните мускули са особено често включени в процеса.

Спазматичният тортиколис може да бъде локална форма на торсионна дистония или ранен симптом на друго екстрапирамидно заболяване (енцефалит, хорея на Хънтингтън, хепатоцеребрална дистрофия).

Ориз. 4.29.Блефароспазъм

Ориз. 4.30.Спазматичен тортиколис

Торсионна дистония- участие в патологичния процес на мускулите на тялото, гърдите с ротационни движения на тялото и проксималните сегменти на крайниците. Те могат да бъдат толкова изразени, че без опора пациентът да не може нито да стои, нито да ходи. Възможна идиопатична торсионна дистония или дистония като проява на енцефалит, хорея на Хънтингтън, болест на Халерворден-Шпатц, хепатоцеребрална дистрофия.

балистичен синдром(ballismus) се проявява чрез бързи контракции на проксималните мускули на крайниците, ротационни контракции на аксиалните мускули. По-често има едностранна форма - хемибализъм. При хемибализъм движенията имат голяма амплитуда и сила („хвърляне“, метене), тъй като много големи мускулни групи са намалени. Причината е поражението на субталамичното ядро ​​на Люис и неговите връзки с латералния сегмент на бледото топче от страната, контралатерална на лезията.

Миоклонични смотаняци- бързи, непостоянни контракции на отделни мускули или различни мускулни групи. Срещат се, като правило, с увреждане на областта на червеното ядро, долните маслини, зъбното ядро ​​на малкия мозък, по-рядко - с увреждане на сензомоторната кора.

Тики- бързи, стереотипни, достатъчно координирани мускулни контракции (най-често - кръговите мускули на окото и други мускули на лицето). Възможни са сложни двигателни тикове - поредици от сложни двигателни действия. Има и прости (удряне, кашлица, ридание) и сложни (неволно

нецензурни думи, нецензурен език) вокални тикове. Тиковете се развиват в резултат на загубата на инхибиторния ефект на стриатума върху подлежащите невронни системи (глобуларен палидус, substantia nigra).

Автоматизирани действия- сложни двигателни действия и други последователни действия, които се случват без контрол на съзнанието. Възникват при лезии, локализирани в мозъчните полукълба, разрушаващи връзките на кората с базалните ядра, като същевременно запазват връзката си с мозъчния ствол; се появяват в крайниците със същото име с фокуса (фиг. 4.32).

Ориз. 4.31.Торзионен спазъм (a-c)

Ориз. 4.32.Автоматизирани действия (а, б)

4.3. Церебеларна система

Функциите на малкия мозък са да осигуряват координацията на движенията, регулирането на мускулния тонус, координацията на действията на мускулите на агонистите и антагонистите и поддържането на равновесие. Малкият мозък и мозъчният ствол заемат задната черепна ямка, ограничена от мозъчните полукълба от малкия мозък. Малкият мозък е свързан с мозъчния ствол чрез три чифта дръжки: горните малкомозъчни дръжки свързват малкия мозък със средния мозък, средните дръжки преминават в моста, а долните малкомозъчни дръжки свързват малкия мозък с продълговатия мозък.

В структурно, функционално и филогенетично отношение се разграничават archicerebellum, paleocerebellum и neocerebellum. Archicerebellum (туфно-нодуларна зона) е древна част от малкия мозък, която се състои от нодул и част от червея, тясно свързани с вестибуларния

система. Благодарение на това малкият мозък е в състояние синергично да модулира гръбначните двигателни импулси, което гарантира, че балансът се поддържа независимо от позицията на тялото или неговите движения.

Палеоцеребелумът (старият малък мозък) се състои от преден лоб, прост лоб и задно малкомозъчно тяло. Аферентните влакна навлизат в палеоцеребелума главно от същата половина на гръбначния мозък през предния и задния гръбначен мозък и от допълнителното сфеноидно ядро ​​през сфеноидния малкомозъчен път. Еферентните импулси от палеоцеребелума модулират активността на антигравитационните мускули и осигуряват достатъчен мускулен тонус за изправен стоеж и ходене изправен.

Неоцеребелумът (новият малък мозък) се състои от вермиса и областта на полукълба, разположени между първата и задната странична фисура. Това е най-голямата част от малкия мозък. Развитието му е тясно свързано с развитието на кората на главния мозък и извършването на фини, добре координирани движения. В зависимост от основните източници на аферентация, тези области на малкия мозък могат да бъдат характеризирани като vestibulocerebellum, spinocerebellum и pontocerebellum.

Всяко полукълбо на малкия мозък има 4 двойки ядра: ядрото на палатката, сферично, корково и зъбно (фиг. 4.33). Първите три ядра са разположени в капака на IV вентрикул. Ядрото на палатката е филогенетично най-старото и е свързано с archicerebellum. Неговите еферентни влакна преминават през долните церебеларни стъбла към вестибуларните ядра. Сферичните и корковидни ядра са свързани със съседното черно

Ориз. 4.33.Ядрата на малкия мозък и техните връзки (диаграма).

1 - мозъчна кора; 2 - вентролатерално ядро ​​на таламуса; 3 - червено ядро; 4 - ядрото на палатката; 5 - сферично ядро; 6 - корково ядро; 7 - зъбно ядро; 8 - зъбно-червени ядрени и зъбно-таламични пътища; 9 - вестибуло-мозъчен път; 10 - пътища от червея на малкия мозък (ядрото на палатката) до тънките и клиновидни ядра, долната маслина; 11 - преден гръбначномозъчен път; 12 - заден гръбначен мозъчен път

цялата област на палеоцеребелума. Техните еферентни влакна отиват към контралатералните червени ядра през горните церебеларни стъбла.

Зъбчатото ядро ​​е най-голямото и се намира в централната част на бялото вещество на малкомозъчните хемисфери. Той получава импулси от клетките на Пуркиние на кората на целия неоцеребелуум и част от палеоцеребелума. Еферентните влакна преминават през горните малкомозъчни стъбла и преминават към противоположната страна на границата на моста и средния мозък. Тяхната маса завършва в контралатералното червено ядро ​​и вентролатералното ядро ​​на таламуса. Влакната от таламуса се изпращат до моторния кортекс (полета 4 и 6).

Малкият мозък получава информация от рецептори, вградени в мускулите, сухожилията, ставните торби и дълбоките тъкани по протежение на предните и задните гръбначни пътища (фиг. 4.34). Периферните процеси на клетките на гръбначния ганглий се простират от мускулните вретена до телата на Голджи-Мацони, а централните процеси на тези клетки през гърба

Ориз. 4.34.Начини на проприоцептивна чувствителност на малкия мозък (схема). 1 - рецептори; 2 - заден кабел; 3 - преден гръбначномозъчен път (не-кръстосана част); 4 - заден гръбначно-мозъчен път; 5 - гръбначен път; 6 - преден гръбначномозъчен път (кръстосана част); 7 - оливоцеребеларен път; 8 - долно церебеларно стъбло; 9 - горно церебеларно стъбло; 10 - към малкия мозък; 11 - медиален контур; 12 - таламус; 13 - третият неврон (дълбока чувствителност); 14 - мозъчна кора

корени навлизат в гръбначния мозък и се разделят на няколко обезпечения. Значителна част от колатералите се свързва с невроните на ядрото на Clark-Stilling, разположено в медиалната част на основата на задния рог и се простира по дължината на гръбначния мозък от C VII до L II. Тези клетки представляват втория неврон. Техните аксони, които са бързопроводими влакна, създават задния гръбначен тракт (Flexiga). Те се издигат ипсилатерално във външните участъци на страничните връзки, които, преминавайки през дръжката, навлизат в малкия мозък през долната дръжка.

Някои от влакната, излизащи от ядрото на Clark-Stilling, преминават през предната бяла комисура към противоположната страна и образуват предния гръбначномозъчен тракт (Govers). Като част от предната периферна част на страничните въжета, тя се издига до тегмента на продълговатия мозък и моста; достигайки средния мозък, в горната част на медуларното платно се връща към едноименната страна и навлиза в малкия мозък през горните си крака. По пътя към малкия мозък влакната претърпяват втори кръстосване.

В допълнение, някои от колатералите на влакната, които идват от проприорецепторите към гръбначния мозък, се изпращат до големите α-мотоневрони на предните рога, образувайки аферентната връзка на моносинаптичната рефлексна дъга.

Малкият мозък има връзки с други части на нервната система. Аферентните пътища преминават през долните малкомозъчни дръжки (въжени тела) от:

1) вестибуларни ядра (вестибулоцеребеларен тракт, завършващ във флокулентно-нодуларната зона, свързана с ядрото на палатката);

2) долни маслини (оливоцеребеларен път, започващ в контралатералните маслини и завършващ върху клетките на Purkinje на малкия мозък);

3) гръбначни възли от същата страна (заден гръбначен мозък);

4) ретикуларна формация на мозъчния ствол (ретикуларно-мозъчна);

5) допълнително сфеноидно ядро, чиито влакна са прикрепени към задния гръбначномозъчен тракт.

Еферентният церебелобулбарен път преминава през долните церебеларни стъбла до вестибуларните ядра. Неговите влакна представляват еферентната част на вестибулоцеребеларната модулираща верига за обратна връзка, чрез която малкият мозък влияе върху състоянието на гръбначния мозък чрез предверноспиналния тракт и медиалния надлъжен сноп.

Малкият мозък получава информация от кората на главния мозък. Влакната от кората на фронталния, париеталния, темпоралния и тилния дял се изпращат до моста на мозъка, образувайки кортико-церебелопонтинните пътища. Фронто-мостовите влакна са локализирани в предния крак на вътрешната капсула. В средния мозък те заемат средната четвърт на мозъчните дръжки близо до междупедукулярната ямка. Влакната, идващи от теменните, темпоралните и тилните дялове на кората, преминават през задната част на задния кръст на вътрешната капсула и задната част на мозъчните дръжки. Всички кортикално-мостови влакна образуват синапси с неврони в основата на мозъчния мост, където са разположени телата на вторите неврони, изпращайки аксони към контралатералната кора на малкия мозък, влизайки в нея през средните церебеларни стъбла (кортикално-понтинален церебеларен път).

Горните церебеларни стъбла съдържат еферентни влакна, произхождащи от невроните на малкомозъчните ядра. По-голямата част от влакната отиват към контралатералното червено ядро ​​(кръст на Форел), някои от тях - към таламуса, ретикуларната формация и мозъчния ствол. Влакната от червеното ядро ​​правят втори кръст (Wernekinka) в гумата, образуват церебеларно-червено-ядрено-гръбначния (dentorubro-спинален) път, насочващ се към предните рога на същата половина на гръбначния мозък. В гръбначния мозък този път се намира в страничните колони.

Таламокортикалните влакна достигат мозъчната кора, от която се спускат кортикално-мостовите влакна, като по този начин завършват важна верига за обратна връзка от мозъчната кора към ядрата на моста, кората на малкия мозък, зъбното ядро ​​и оттам обратно към таламуса и мозъчната кора . Допълнителна верига на обратна връзка преминава от червеното ядро ​​към долните маслини през централния тегментален път, оттам до кората на малкия мозък, зъбчатото ядро, обратно към червеното ядро. По този начин малкият мозък индиректно модулира двигателната активност на гръбначния мозък чрез връзките си с червеното ядро ​​и ретикуларната формация, от която започват низходящите червени ядрено-спинални и ретикуларно-спинални пътища. Поради двойното пресичане на влакната в тази система, малкият мозък има ипсилатерален ефект върху набраздените мускули.

Всички импулси, пристигащи в малкия мозък, достигат кората му, претърпяват обработка и многократно прекодиране поради многократно превключване на невронни вериги в кората и ядрата на малкия мозък. Поради това, както и поради тесните връзки на малкия мозък с различни структури на главния и гръбначния мозък, той изпълнява функциите си относително независимо от кората на главния мозък.

Методология на изследването

Изследвайте координацията, плавността, яснотата и лекотата на движенията, мускулния тонус. Координацията на движението е фино диференцирано последователно участие на редица мускулни групи във всеки двигателен акт. Координацията на движението се осъществява въз основа на информация, получена от проприорецепторите. Нарушаването на координацията на движенията се проявява чрез атаксия - загуба на способността за извършване на целенасочени диференцирани движения със запазена мускулна сила. Различават се динамична атаксия (нарушение на извършването на произволни движения на крайниците, особено на горните), статична (нарушена способност за поддържане на равновесие в изправено и седнало положение) и статично-локомоторна (нарушения при изправяне и ходене). Церебеларната атаксия се развива при запазена дълбока чувствителност и може да бъде динамична и статична.

Тестове за откриване на динамична атаксия.Тест пръст-нос(Фиг. 4.35): пациентът, седнал или изправен с протегнати пред себе си ръце, е помолен да докосне върха на носа си с показалеца си със затворени очи. Тест пета-коляно(Фиг. 4.36): пациентът, лежащ по гръб, се предлага със затворени очи да постави петата на единия крак върху коляното на другия и да държи петата надолу по пищяла на другия крак. Тест пръст-пръст:на пациента се предлага да докосне върховете на пръстите на изследващия, който седи отсреща, с върховете на показалците си. Първо, пациентът извършва тестове с отворени очи, след това със затворени очи. Церебеларната атаксия не се влошава от затваряне на очите, за разлика от атаксията, причинена от увреждане на задните фуникули на гръбначния мозък. Трябва да се инсталира

Ориз. 4.35.Тест пръст-нос

Фиг.4.36.Тест пета-коляно

дали пациентът уцелва точно набелязаната цел (дали има пропуск или пропуск) и дали има умишлен тремор.

Тестове за откриване на статична и статично-локомоторна атаксия:пациентът ходи, широко разтворени крака, залитайки от една страна на друга и отклонявайки се от линията на ходене - „пияна походка“ (фиг. 4.37), не може да стои, отклонявайки се настрани.

Тест на Ромберг(Фиг. 4.38): пациентът е помолен да стои със затворени очи, да движи пръстите на краката и петите си и да обърне внимание на каква посока се отклонява торсът. Има няколко опции за теста на Romberg:

1) пациентът стои с протегнати напред ръце; отклонението на торса се увеличава, ако пациентът стои със затворени очи, протегнати напред ръце и поставени крака един пред друг в права линия;

2) пациентът стои със затворени очи и отметната назад глава, докато отклонението на тялото е по-изразено. Отклонение встрани, а в тежки случаи - и падане при ходене, извършване на теста на Romberg се наблюдава в посока на лезията на малкия мозък.

Нарушаването на гладкостта, яснотата, лекотата на движенията се проявява в тестовете за идентифициране дисметрия (хиперметрия).Дисметрия - диспропорция на движенията. Движението е с прекомерна амплитуда, завършва твърде късно, извършва се стремително, с прекомерна скорост. Първи прием: на пациента се предлага да вземе предмети с различни размери. Не може предварително да подреди пръстите си според обема на обекта, който ще вземе. Ако на пациента се предложи малък предмет, той разтваря пръстите си твърде широко и ги затваря много по-късно от необходимото. Вторият прием: на пациента се предлага да протегне ръцете си напред с длани нагоре и по команда на лекаря едновременно да завърти ръцете си с длани нагоре и надолу. От засегнатата страна движенията се извършват по-бавно и с прекомерна амплитуда, т.е. разкрива адиадохокинеза.

Други мостри.Асинергия Бабински(фиг. 4.39). На пациента се предлага да седне от легнало положение със скръстени на гърдите ръце. При увреждане на малкия мозък не е възможно да седнете без помощта на ръцете, докато пациентът прави редица спомагателни движения настрани, повдига двата крака поради дискоординация на движенията.

Тест на Шилдер.На пациента се предлага да протегне ръцете си пред себе си, да затвори очи, да повдигне едната си ръка вертикално нагоре, след това да я спусне до нивото на другата ръка и да повтори теста с другата ръка. При увреждане на малкия мозък е невъзможно точното извършване на теста, повдигнатата ръка ще падне под протегнатата.

Ориз. 4.37.Пациент с атактична походка (А),неравен почерк и макрография б)

Ориз. 4.38.Тест на Ромберг

Ориз. 4.39.Асинергия Бабински

При увреждане на малкия мозък се появява умишлено треперене(тремор), при извършване на произволни целенасочени движения се засилва, когато се приближи възможно най-близо до обекта (например при извършване на тест пръст-нос, когато пръстът се приближи до носа, треморът се засилва).

Нарушенията на координацията на фините движения и треперенето също се проявяват чрез нарушение на почерка. Почеркът става неравномерен, линиите са зигзагообразни, някои букви са твърде малки, други, напротив, са големи (мегалография).

Миоклонус- бързи клонични потрепвания на мускулите или техните отделни снопове, по-специално на мускулите на езика, фаринкса, мекото небце, се появяват, когато стволови образувания и техните връзки с малкия мозък са включени в патологичния процес поради нарушение на системата от зъбни връзки нуклеуси - червени нуклеуси - долни маслини.

Речта на пациентите с увреждане на малкия мозък става бавна, опъната, отделните срички се произнасят по-силно от другите (те стават подчертани). Тази реч се нарича сканиран.

нистагъм- неволеви ритмични двуфазни (с бързи и бавни фази) движения на очните ябълки при увреждане на малкия мозък. По правило нистагъмът има хоризонтална ориентация.

Хипотониямускул се проявява с летаргия, мускулна отпуснатост, прекомерна екскурзия в ставите. Сухожилните рефлекси могат да бъдат намалени. Хипотонията може да се прояви чрез симптом на липса на обратен импулс: пациентът държи ръката си пред себе си, огъвайки я в лакътната става, в която се съпротивлява. При внезапно спиране на съпротивата ръката на пациента удря със сила гръдния кош. При здрав човек това не се случва, тъй като антагонистите бързо влизат в действие - екстензорите на предмишницата (обратен тласък). Хипотонията се дължи и на рефлексите на махалото: при изследване на рефлекса на коляното в седнало положение на пациента със свободно висящи крака от дивана след удар с чук се наблюдават няколко люлеещи се движения на подбедрицата.

Промяна в постуралните рефлексисъщо е един от симптомите на увреждане на малкия мозък. Феноменът на пръста на Дойников: ако седнал пациент бъде помолен да държи ръцете си в супинирано положение с разперени пръсти (коленичило положение), тогава от страната на лезията на малкия мозък се появява флексия на пръстите и пронация на ръката.

Подценяване на тежестта на темата,държан за ръка също е вид симптом от страната на лезията на малкия мозък.

Семиотика на церебеларните нарушенияС поражението на червея има дисбаланс и нестабилност при стоене (астазия) и ходене (абазия), атаксия на тялото, статично нарушение, пациентът пада напред или назад.

Поради сходството на функциите на paleocerebellum и neocerebellum, тяхното поражение причинява една клинична картина. В тази връзка в много случаи е невъзможно да се разглежда една или друга клинична симптоматика като проява на лезия на ограничена област на малкия мозък.

Поражението на церебеларните полукълба води до нарушаване на изпълнението на локомоторните тестове (пръст-нос, петно-коляно), преднамерен тремор от страната на лезията, мускулна хипотония. Увреждането на церебеларния педункул е придружено от развитие на клинични симптоми, дължащи се на увреждане на съответните връзки. При увреждане на долните крака се наблюдават нистагъм, миоклонус на мекото небце, при увреждане на средните крака - нарушение на локомоторните тестове, при увреждане на горните крака - появата на хореоатетоза, рубрален тремор.

След като са установили наличието на парализа (или пареза) при пациент поради заболяване на нервната система, те първо се опитват да разберат естеството на парализата (или парезата): дали зависи от увреждане на централния двигателен невронначин или периферен.Спомнете си това централен невроносновният път за произволни движения започва от моторзона на мозъчната кора, в пирамидални клетки, преминава през вътрешната торба и мозъчния ствол и завършва в клетките на предните рога на гръбначния мозък или в ядрата моторчерепномозъчни нерви.

Периферен невронпреминава от клетката на предния рог на гръбначния мозък или ядрото на черепномозъчния нерв към мускула.

Където и да се счупи това мотортака ще дойде парализа. Поражение централен невронще даде централенпарализа, увреждане на периферните неврони- периференпарализа.

Клинични характеристики централенИ периференпарализата са толкова различни една от друга, че в по-голямата част от случаите е възможно лесно да се разграничи един вид парализа от друг.

знаци централенпарализа - повишаване на сухожилните и периосталните рефлекси, мускулния тонус, появата на патологични, защитни рефлекси, клонуси и необичайни приятелски движения - лесно се обясняват със същността на процеса.

Интензивността на парезата може да бъде много различна. В леки случаи трябва да прибягвате до някои специални техники, за да идентифицирате съществуващата слабост на крайника. Подозирайки, например, че субектът има слабост в едната ръка, можете да му предложите да свие ръцете си в юмруци много пъти подред и да ги разхлаби, многократно да докосва пръстите на едната и другата ръка с палец.

1. Семиотика на увреждане на периферния двигателен неврон.

Семиотика на двигателните разстройства. След като разкрие, въз основа на изследване на обема на активните движения и тяхната сила, наличието на парализа или пареза, причинена от заболяване на нервната система, определете нейния характер: дали възниква поради увреждане на централния или периферния двигател неврони. Поражението на централните моторни неврони на всяко ниво на кортикално-спиналния тракт причинява появата на централна или спастична парализа. С поражението на периферните моторни неврони във всяка област (преден рог, корен, плексус и периферен нерв), възниква периферна или отпусната парализа.

Централен двигателен неврон

: увреждане на двигателната област на мозъчната кора или пирамидалния път води до спиране на предаването на всички импулси за извършване на доброволни движения от тази част на кората към предните рога на гръбначния мозък. Резултатът е парализа на съответните мускули. Ако прекъсването на пирамидалния тракт настъпи внезапно, рефлексът на разтягане се потиска. Това означава, че парализата първоначално е отпусната. Възстановяването на този рефлекс може да отнеме дни или седмици.

Когато това се случи, мускулните вретена ще станат по-чувствителни към разтягане от преди. Това е особено очевидно при флексорите на ръката и екстензорите на крака. Свръхчувствителността на рецепторите за разтягане се причинява от увреждане на екстрапирамидните пътища, които завършват в клетките на предните рога и активират гама моторните неврони, които инервират интрафузалните мускулни влакна. В резултат на това явление импулсите по протежение на пръстените за обратна връзка, които регулират дължината на мускулите, се променят, така че флексорите на ръката и екстензорите на крака да се фиксират във възможно най-краткото състояние (позицията на минималната дължина). Пациентът губи способността доброволно да инхибира хиперактивните мускули.

Спастичната парализа винаги показва увреждане на централната нервна система, т.е. мозък или гръбначен мозък. Резултатът от увреждането на пирамидалния тракт е загубата на най-фините произволни движения, което се вижда най-добре в ръцете, пръстите и лицето.

Основните симптоми на централната парализа са: 1) намаляване на силата, съчетано със загуба на фини движения; 2) спастично повишаване на тонуса (хипертонус); 3) повишени проприоцептивни рефлекси с или без клонус; 4) намаляване или загуба на екстероцептивни рефлекси (коремни, кремастерични, плантарни); 5) появата на патологични рефлекси (Babinsky, Rossolimo и др.); 6) защитни рефлекси; 7) патологични приятелски движения; 8) липсата на реакция на прераждане.

Симптомите варират в зависимост от местоположението на лезията в централния двигателен неврон. Поражението на precentral gyrus се характеризира с два симптома: фокални епилептични припадъци (Джексонова епилепсия) под формата на клонични конвулсии и централна пареза (или парализа) на крайника от противоположната страна. Парезата на крака показва лезия на горната трета на гируса, ръката - средната му трета, половината от лицето и езика - долната му трета. Диагностично важно е да се определи къде започват клоничните конвулсии. Често конвулсии, започващи от един крайник, след това се преместват в други части на същата половина на тялото. Този преход се извършва в реда, в който са разположени центровете в прецентралната извивка. Субкортикална (лъчиста корона) лезия, контралатерална хемипареза в ръката или крака, в зависимост от това коя част от прецентралната извивка е по-близо до фокуса: ако към долната половина, тогава ръката ще пострада повече, към горната - крака. Увреждане на вътрешната капсула: контралатерална хемиплегия. Поради участието на кортиконуклеарни влакна има нарушение на инервацията в областта на контралатералните лицеви и хипоглосни нерви. Повечето моторни ядра на черепа получават изцяло или частично пирамидална инервация от двете страни. Бързото увреждане на пирамидния тракт причинява контралатерална парализа, първоначално отпусната, тъй като лезията има подобен на шок ефект върху периферните

1. Синдром на напречната лезия на цервикалното удебеляване на SM.

Когато гръбначният мозък е прекъснат на горно цервикално ниво (C I– CIV)се появи:

• спастична тетраплегия (спастична парализа на четирите крайника) поради двустранно увреждане на низходящите двигателни пътища, двустранна периферна (отпусната) парализа на мускулите на съответния миотом (мускулите на тилната област) поради увреждане на периферните моторни неврони на предни рога, както и отпусната парализа на стерноклеидомастоидните мускули и горните части на трапецовидните мускули в резултат на увреждане на гръбначния участък на ядрото на XI двойка (n. accesorius), двустранна периферна парализа на диафрагмата в случай на увреждане на периферните двигателни неврони на предните рога на гръбначния мозък на ниво C III -C IV, чиито аксони образуват диафрагмалния нерв (n. phrenicus) с развитие на остър респираторен дистрес синдром или парадоксален модел на дишане(при вдишване предната коремна стена се прибира, а при издишване изпъква;
• загуба на всички видове чувствителност според вида на проводника, т.е. под нивото на лезията според принципа "всичко, което е по-ниско" с двустранно увреждане на всички чувствителни проводници, както и според сегментния тип в съответните склеротоми ( скалпа на тилната област);
• двустранна дисоциирана анестезия на страничните области на лицето, т.е. загуба на повърхностни видове чувствителност – температура ( терманестезия) и болезнено ( аналгезия) със запазване на дълбоки видове чувствителност (пространствена кожна чувствителност) в гърба дерматом Зелдер(тип "крушка".сензорни нарушения) с увреждане на долния сегмент на ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв (nucl. spinalis n. trigemini);
• нарушения на функцията на тазовите органи в централен тип, които се проявяват чрез остра задръжка на урина (retentio urinae), изпражнения (retentio alvi) или периодична инконтиненция на урина (incontinentio intermittens urinae) и изпражнения (incontinentio intermittens alvi). Това е така, защото влиянието на централните неврони на прецентралния гирус, разположени на медиалната повърхност на фронталния лоб, в парацентралния лоб, се губи и периферната соматична регулация на функцията на тазовите органи се извършва на ниво на сегменти S III -S V на гръбначния мозък, където моторните неврони са разположени в предните рога на сивото вещество, инервиращи набраздените мускули на тазовите органи (външни сфинктери). Освен това, при пълна напречна лезия на гръбначния мозък, принципът на двустранната кортикална инервация на тазовите органи се губи.