Какво трябва да знаете за хроничната миелоидна левкемия. Хронична миелоидна левкемия колко дълго живее Хронична миелоидна левкемия Прогноза за живота
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г
Хронична миелоидна левкемия (C92.1)
Онкохематология
Главна информация
Кратко описание
Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015 г
Протокол №6
Име на протокола:Хронична миелоидна левкемия
Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)- клонален миелопролиферативен процес, който се развива в резултат на злокачествена трансформация в ранни хематопоетични прекурсори. Цитогенетичният маркер на ХМЛ е придобитата хромозомна транслокация t(9;22), която се нарича Филаделфийска хромозома (Ph+). Появата на Ph`-хромозомата възниква в резултат на обмена на генетичен материал между хромозоми 9 и 22 t (9;22). В резултат на прехвърлянето на генетичен материал от хромозома 9 към хромозома 22 върху него се формира слетият ген BCR-ABL.
Код на протокола:
Код по МКБ -10: C92.1 - Хронична миелоидна левкемия
Дата на разработване на протокола: 2015 г
Използвани съкращения в протокола:
* - лекарства, закупени като част от единичен внос
HIV - човешки имунодефицитен вирус
TKI - тирозин киназни инхибитори
ELISA - ензимен имуноанализ
OAM - общ анализ на урината
KLA - пълна кръвна картина
TCM - трансплантация на хемопоетични стволови клетки/костен мозък
CML - хронична миелоидна левкемия
ЕКГ - електрокардиограма
Ултразвук - ехография
BCR - ABL - точка на прекъсване клъстер регион-Abelson
CCA - Комплексни хромозомни аберации
ELN - Европейска мрежа за левкемия
FISH - Флуоресцентна in situ хибридизация (Флуоресцентна in situ хибридизация)
RT-Q-PCR - Количествена PCR с обратна транскрипция в реално време
Nested PCR - Вложена полимеразна верижна реакция
HLA - човешки левкоцитен антиген (човешки левкоцитен антиген)
Ph - Филаделфийска хромозома
СЗО - Световна здравна организация.
Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.
Скала на нивото на доказателства
| Ниво на доказателства | Характеристики на проучванията, които са в основата на препоръките |
| А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични изпитвания (RCT) или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация. |
| IN | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат разширени до съответната популация. |
| СЪС | Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разширени до съответната популация. |
| д | Описание на поредица от случаи или |
| неконтролирано проучване или | |
| Експертно мнение |
Класификация
Клинична класификация:
По време на ХМЛ се разграничават 3 фази: хронична, преходна (фаза на ускорение) и терминална фаза (бластна трансформация или бластна криза). Критериите за фазите на ускорение и бластната криза са представени в таблицата.
Критерии за фази на акселерация и бластна криза според СЗО и ELN
| Настроики | Фаза на ускорение | фаза на бластна криза | ||
| СЗО | ELN | СЗО | ELN | |
| далак | увеличаване на размера въпреки продължаващата терапия | Не е приложимо | Не е приложимо | Не е приложимо |
| Левкоцити | повишаване на броя на левкоцитите (> 10x109 l) в кръвта въпреки провежданата терапия | Не е приложимо | Не е приложимо | Не е приложимо |
| Взривове, % | 10-19 | 15-29 | ≥20 | ≥30 |
| Базофили, % | >20 | >20 | Не е приложимо | Не е приложимо |
| Тромбоцити, х 109/л |
>1000 неконтролирани от терапия <100 неконтролируемые терапией |
Не е приложимо | Не е приложимо | Не е приложимо |
| CCA/Ph+1 | На разположение | На разположение | Не е приложимо | Не е приложимо |
| Екстрамедуларни лезии2 | Не е приложимо | Не е приложимо | На разположение | На разположение |
1 - клонални хромозомни аномалии в Ph+ клетки
2 - с изключение на черния дроб и далака, включително лимфните възли, кожата, централната нервна система, костите и белите дробове.Клинична картина
Симптоми, курс
Диагностични критерии за диагноза
:
наличието на филаделфийска хромозома (балансирана транслокация t(9;22) (q34; q11) според стандартното цитогенетично изследване на костния мозък 1
наличие на BCR-ABL ген в костен мозък или периферни кръвни клетки според молекулярно-генетични методи (FISH, полимеразна верижна реакция в реално време);
миелопролиферативен синдром - неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво към бласти (до 10%) с наличието на всички преходни форми (няма "левкемична недостатъчност"), базофилно-еозинофилна асоциация, в някои случаи тромбоцитоза, в миелограмата - хиперцелуларен костен мозък, хиперплазия на еритроидния зародиш, спленомегалия (при 50% от пациентите в ранна хронична фаза).
Оплаквания:
· слабост;
· изпотяване;
· умора;
субфебрилно състояние;
· охлаждане;
болка в костите или ставите;
Намаляване на телесното тегло;
хеморагични обриви под формата на петехии и екхимози по кожата;
епистаксис;
менорагия;
Повишено кървене
подути лимфни възли;
болка и тежест в лявата горна част на корема (увеличен далак);
тежест в десния хипохондриум.
анамнеза:
трябва да се обърне внимание на:
Дълготрайна слабост
бърза умора;
чести инфекциозни заболявания;
Повишено кървене
появата на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
уголемяване на черния дроб, далака.
Физическо изследване:
бледност на кожата;
хеморагични обриви - петехии, екхимози;
задух
· тахикардия;
Уголемяване на черния дроб
Уголемяване на далака
Уголемяване на лимфните възли.
1 - При приблизително 5% от случаите на ХМЛ, Филаделфийската хромозома може да липсва и диагнозата се потвърждава само въз основа на данни от молекулярно-генетични методи - FISH или полимеразна верижна реакция (откриване на химерния BCR-ABL ген)
Диагностика
Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
UAC;
миелограма;
биохимичен кръвен тест (пикочна киселина);
Рентгенова снимка на гръдни органи.
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво:
изследване на костен мозък чрез FISH (t(9;22)/BCR/ABL);
ELISA за HIV маркери;
ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;
· HLA типизиране;
ЕКГ;
Ехо - кардиография;
КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.
Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при планова хоспитализация:
UAC;
кръвна група и Rh фактор;
биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, ниво, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
Ехография на коремни органи и далак, периферни лимфни възли;
Рентгенова снимка на гръдни органи.
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
KLA с броене на тромбоцити и ретикулоцити;
биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
Ехография на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
рентгенова снимка на гръдни органи;
миелограма;
Цитогенетично изследване на костен мозък;
изследване на костен мозък чрез FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
ELISA за HIV маркери;
ЕКГ;
ехокардиография;
тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;
кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
про-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвен серум;
бактериологично изследване на биологичен материал;
цитологично изследване на биологичен материал;
Имунофенотипизиране на периферна кръв/костен мозък на поточен цитофлуориметър (панел за остра левкемия);
Хистологично изследване на биопсия (лимфен възел, илиачен гребен);
PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела / зостер);
радиография на параназалните синуси;
радиография на кости и стави;
FGDS;
· Ехография на кръвоносни съдове;
бронхоскопия;
колоноскопия;
ежедневно наблюдение на кръвното налягане;
ежедневно ЕКГ мониториране;
спирография.
Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна медицинска помощ:
събиране на оплаквания и анамнеза за заболяването;
физическо изследване.
Инструментални изследвания:
· Ехография на коремни органи, лимфни възли:увеличаване на размера на черния дроб, далака, периферна лимфаденопатия.
· КТ на торакален сегмент:за да се изключи инфилтрация на белодробната тъкан.
· ЕКГ: нарушение на провеждането на импулси в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания при пациенти, придружени от увреждане на сърцето.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която може да причини улцеративни лезии на стомаха, дванадесетопръстника 12, стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.
Показания за консултация с тесни специалисти:
Лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
хепатолог - за диагностика и лечение на вирусни хепатити;
· гинеколог - бременност, метрорагия, менорагия, консултация при изписване на комбинирани орални контрацептиви;
дерматовенеролог - кожен синдром
инфекционист - съмнение за вирусни инфекции;
кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, сърдечна аритмия и проводни нарушения;
· невропатолог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
онколог - съмнение за солидни тумори;
оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
Офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
проктолог - анална фисура, парапроктит;
психиатър - психози;
психолог - депресия, анорексия и др.;
· реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане при диференциационен синдром и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
ревматолог - синдром на Sweet;
Гръден хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен мантиглобулинов тест, неуспех на трансфузията, остра масивна кръвозагуба;
Уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
фтизиатър - съмнение за туберкулоза;
хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург - инфекциозни и възпалителни заболявания на зъбно-челюстната система.
Лабораторна диагностика
Лабораторни изследвания:
· Общ кръвен анализ:преброяват се левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Характерни са абсолютна неутрофилна левкоцитоза с изместване на ядрената формула наляво (до промиелоцити или бласти), липса на левкемичен спад и базофилно-еозинофилна асоциация. В началото на заболяването нивото на хемоглобина може да бъде в рамките на нормалните граници или повишено и може да се наблюдава умерена тромбоцитоза. Във фазата на акселерация и бластна криза може да се развие тромбоцитопения и анемия.
· Химия на кръвта: има повишена активност на LDH, хиперурикемия.
· Морфологично изследване:в аспират на костен мозък хиперцелуларен костен мозък, увеличаване на броя на бластите, базофилите и еозинофилите.
· Имунофенотипизиране:се провежда за определяне на имунофенотипа на бластите в техния излишък (повече от 20-30%).
Диференциална диагноза
диференциална диагноза.
Диагнозата на хронична миелоидна левкемия в класическите случаи не е трудна. Трудностите обикновено възникват в началния период на заболяването, когато все още няма ясни левкемични промени в кръвта и изразени признаци на системна метаплазия в органите.
Основният патогномоничен признак на заболяването е откриването на филаделфийската хромозома (t(9;22)) и химерния BCR/ABL ген по време на цитогенетичното изследване.
Диференциална диагноза може да се извърши с левкемоидна реакция от миелоиден тип, която възниква при различни инфекции (сепсис, туберкулоза) и някои тумори (лимфом на Ходжкин, солидни тумори), както и други хронични миелопролиферативни заболявания. Основните диагностични критерии за хронична миелогенна левкемия са:
- наличието на анемия, която не е характерна за левкемоидна реакция;
- увеличаване на броя на базофилите и еозинофилите в левкограмата;
- понякога хипертромбоцитоза;
- данни за миелограма, която при миелоидна левкемия се характеризира с увеличаване на броя на миелокариоцитите и рязко изместване наляво, докато при левкемоидна реакция миелограмата е слабо променена;
- динамика на кръвната картина (левкемоидната реакция обикновено изчезва с елиминирането на причината, която я е причинила, докато промените в кръвта с миелоидна левкемия непрекъснато прогресират).
- наличието в хронична миелоза на междинни форми между "мощни" елементи и зрели гранулоцити, докато "левкемичното зейване" е характерно за остра левкемия;
- наличието на еозинофилно-базофилна асоциация, която липсва при остра левкемия;
- понякога се наблюдава при хронична миелоза хипертромбоцитоза, докато при остра левкемия вече от самото начало има тромбоцитопения.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
Получаване на хематологична ремисия, цитогенетичен и молекулярен отговор.
Тактика на лечение:
Нелекарствено лечение.
режим:обща защита.
Диета:пациентите с неутропения се съветват да не следват специфична диета ( ниво на доказателства Б).
Трансфузионна подкрепа
Профилактични трансфузии на инактивирани от вируса на афереза, за предпочитане облъчени, тромбоцити се извършват, когато тромбоцитопенията е по-малка от 10x109/l или на ниво под 20x109/l в случай на треска или планирани инвазивни процедури. (ниво на доказателства D)
При пациенти, резистентни на трансфузии на тромбоцити, е необходим скрининг за HLA антитела и индивидуален подбор на тромбоцитите.
Трансфузии на левкофилтрирани, за предпочитане облъчени червени кръвни клетки се извършват при наличие на лоша поносимост на анемия (слабост, замаяност, тахикардия), особено при наличие на симптоми в покой. (ниво на доказателства D)
Показанията за трансфузионна терапия се определят главно от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, толерантността към химиотерапията и развитието на усложнения на предишни етапи от лечението.
Лабораторните показатели за определяне на показанията са от второстепенно значение, главно за преценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за кръвопреливане също зависят от времето след курса на химиотерапията - взема се предвид прогнозираният спад на темповете през следващите няколко дни.
Еритроцитна маса/суспензия (ниво на доказателствад):
· Не е необходимо нивата на хемоглобина да се повишават, докато нормалните резерви и механизмите за компенсация са достатъчни за задоволяване на нуждите на тъканите от кислород;
Има само една индикация за трансфузия на еритроцитарна среда при хронична анемия - симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, диспнея, ангина пекторис, синкоп, denovo депресия или ST елевация);
· Ниво на хемоглобин под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на еритроцити;
При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, нивата на хемоглобина могат да бъдат индикация за профилактична трансфузия на еритроцити при хронична анемия:
Тромбоцитен концентрат (ниво на доказателствад):
· Ако нивото на тромбоцитите е под 10 x 10 9 /l, се извършва трансфузия на афереза на тромбоцитите, за да се поддържа нивото им най-малко 30-50 x 10 9 /l, особено през първите 10 дни от курса.
· При наличие на висок риск от хеморагични усложнения (възраст над 60 години, повишен креатинин над 140 µmol/l) е необходимо да се поддържа ниво на тромбоцитите над 20 x10 9 /l.
Прясно замразена плазма (ниво на доказателствад):
· FFP трансфузии се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни интервенции;
· Пациенти с INR ³2.0 (за неврохирургични интервенции ³1.5) се считат за кандидати за FFP трансфузия при планиране на инвазивни процедури.
Медицинско лечение:
По време на прегледа, до резултатите от цитогенетичното изследване, потвърждаващо наличието на Ph + хромозома в клетките на костния мозък, на пациента се предписва хидроксикарбамид. Дозата на лекарството се определя, като се вземат предвид броят на левкоцитите и теглото на пациента. При левкоцитоза повече от 100 x10 9 / l, хидрея се предписва в доза от 50 mcg / kg дневно. Освен това, с намаляване на броя на левкоцитите в кръвта, дозата на хидреа се намалява: при левкоцитоза 40-100 x10 9 / l се предписват 40 mg / kg, при 20-40 x 10 9 / l - 30 mg. / kg, при 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg / kg дневно.
Иматиниб може да започне при всеки брой на левкоцитите. Imatinib се прилага (в хроничната фаза) в доза от 400 mg/ден перорално след хранене.
За да се получат стабилни резултати, приемането на иматиниб трябва да бъде постоянно, дългосрочно. Дозите иматиниб се коригират в зависимост от тежестта на усложненията. Необходимо е да се вземе предвид токсичността на терапията при този пациент (таблица 2).
Таблица 2. Скала за хематологична токсичност
| Индекс | СТЕПЕН НА ТОКСИЧНОСТ | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Левкоцити | ≥4,0×10 9 /l | 3,0-3,9 | 2,0-2,9 | 1,0-1,9 | <1,0 |
| тромбоцити | норма | 75,0-норма | 50-74,9 | 25,0-49,0 | По-малко от 25 |
| Хемоглобин | норма | 100-норма | 80-100 | 65-79 | По-малко от 65 |
| Гранулоцити | ≥2,0×10 9 /l | 1,5-1,9 | 1,0-1,4 | 0,5-0,9 | По-малко от 0,5 |
В хроничната фаза на ХМЛ лекарството се приема непрекъснато. Трябва да се правят прекъсвания в лечението с развитието на тежка хематологична токсичност степен ³3.
Лечението се възобновява, когато се възстановят клиничните и хематологичните параметри (неутрофили > 1,5 хиляди / μl, тромбоцити > 75 хиляди / μl). След отзвучаване на токсичността, иматиниб 400 mg се възобновява, ако лечението е прекъснато за по-малко от 2 седмици. При повтарящи се епизоди на развитие на цитопения или ако те продължават повече от 2 седмици, е възможно да се намали дозата на иматиниб до 300 mg / ден. Не се препоръчва по-нататъшно намаляване на дозата иматиниб. не е възможно да се постигне терапевтичната му концентрация в кръвта. Следователно, при повтарящи се епизоди на цитопения, се правят прекъсвания в лечението с иматиниб. При стабилизиране на клиничните и хематологичните параметри в рамките на 1-3 месеца е необходимо да се обмисли въпросът за възобновяване на лекарството в доза от 400 mg / ден.
Пациенти, които преди това са получавали дългосрочно бусулфанпрепоръчва се да продължите да приемате бусулфан(преминаването към терапия с иматиниб е неефективно поради възможността от миелосупресия).
Тактиките за лечение на пациенти в случай на непоносимост към иматиниб или недостатъчен отговор на терапията, както и във фазата на акселерация и бластна криза са представени в таблица 2, критериите за отговор в таблици 4 и 5.
| хронична фаза | ||
| 1-ви ред | Всички пациенти | Imatinib4 400 mg дневно |
|
2-ри ред (след иматиниб) |
Токсичност, непоносимост | Дазатиниб или Нилотиниб |
| Неоптимален отговор | Продължете с иматиниб в предишни или по-високи дози, дазатиниб или нилотиниб | |
| Няма отговор |
Дазатиниб или нилотиниб AlloHSCT с прогресия до акселерация или бластна криза и при наличие на мутация T315I |
|
| 3-ти ред | Неоптимален отговор към дазатиниб или нилотиниб | Продължете дазатиниб или нилотиниб. При пациенти с предишна резистентност към иматиниб, наличие на мутации при пациенти с EBMT резултати ≤2, помислете за ало-TKM |
| Няма отговор към дазатиниб или нилотиниб | alloTKM | |
| Фаза на ускорение и бластна криза | ||
| 1-ва линия терапия | Пациенти, които не са получавали TKI | Иматиниб 600 mg или 800 mg или дазатиниб 140 mg или нилотиниб 400 mg два пъти дневно, последвано от ало-BMT |
| 2-ра линия терапия | Пациенти, лекувани преди това с иматиниб | Лечение с AlloTKM, нилотиниб или дазатиниб |
4 Пациенти с висок риск в хроничната фаза на ХМЛ могат да използват нилотиниб и дазатиниб в първата линия на терапия (с общ резултат >1,2 от Socal et al, >1480 от EURO, >87 от EUTOS - калкулатор за резултат http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html или http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Лекарството се избира съгласно следната схема (ниво на доказателствад) .
Дози лекарства(ниво на доказателства A):
Imatinib 400 mg/ден;
Нилотиниб 300 mg/ден;
Дазатиниб 100 mg/ден
Амбулаторно лечение:
− списък на основните лекарства с посочване на формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):
Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
− иматиниб 100 mg, капсули;
− нилотиниб 200 mg капсули;
− дазатиниб* 70 mg таблетки;
− хидроксикарбамид 500 mg, капсули;
- алопуринол 100 mg, табл.
Лекарства, които намаляват токсичния ефект на противораковите лекарства
· филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ондансетрон, инж. 8 mg/4 ml.
Антибактериални средства
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg;
амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
левофлоксацин, таблетка, 500 mg;
моксифлоксацин, таблетка, 400 mg;
офлоксацин, таблетка, 400 mg;
ципрофлоксацин таблетка, 500 mg;
метронидазол, таблетка, 250 mg;
метронидазол, дентален гел 20g;
еритромицин, 250 mg таблетки.
анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол таблетка, 50 mg;
Клотримазол, разтвор за външна употреба 1% 15 ml;
флуконазол, капсула/табл. 150 мг.
ацикловир, таблетка, 400 mg;
фамцикловир таблетки 500 mg
сулфаметоксазол/триметоприм 480 mg табл.
Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-базовия баланс
· декстроза, инфузионен разтвор 5% 250ml;
Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500 мл.
Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)
ривароксабан таблетка.
· транексамова киселина, капсула/таблетка 250 mg;
Ambroxol, перорален и инхалационен разтвор, 15mg/2ml, 100ml;
атенолол, таблетка 25 mg;
ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg таблетки
Дротаверин, таблетка 40 mg;
· лактулоза, сироп 667g/l, 500 ml;
Лизиноприл 5 mg таблетки
метилпреднизолон, таблетка, 16 mg;
омепразол 20 mg капсула;
преднизолон, таблетка, 5 mg;
Торасемид, 10 mg таблетка;
фентанил, трансдермална терапевтична система 75 mcg/h; (за лечение на хронична болка при пациенти с рак)
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 ml;
Осигурено медицинско лечение на болнично ниво:
- списък на основните лекарства с указание за формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):
Иматиниб 100 mg капсули
нилотиниб 200 mg капсули
дазатиниб* 70 mg таблетки;
Хидроксикарбамид 500 mg капсули.
- списък с допълнителни лекарства с указание за формата на освобождаване (по-малко от 100% вероятност за употреба):
Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства:
. филграстим, инж. 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ондансетрон, инж. 8 mg/4 ml;
. алопуринол 100 mg таблетки.
Антибактериални средства:
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg; лиофилизиран прах за разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
Амикацин, прах за инжекции, 500 mg/2 ml или прах за инжекционен разтвор, 0,5 g;
амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg; прах за разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1000 mg + 500 mg;
Ванкомицин, прах/лиофилизат за инфузионен разтвор 1000 mg;
· гентамицин, инжекционен разтвор 80mg/2ml 2ml;
имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg/500 mg;
Натриев колистиметат*, лиофилизат за инфузионен разтвор 1 милион U/флакон;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg/100 ml; таблет, 500 м;
линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
Меропенем, лиофилизат/прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
метронидазол, таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100 ml, дентален гел 20g;
моксифлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg/250 ml;
офлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml;
пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
· тигециклин*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg/флакон;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за инфузионен разтвор 3000mg/200mg;
цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
· ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml, таблетка 500 mg;
еритромицин, 250 mg таблетка;
Ертапенем лиофилизат, за разтвор за интравенозни и мускулни инжекции 1 g.
Противогъбични лекарства
Амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол, прах за инфузионен разтвор 200 mg/флакон, таблетка 50 mg;
· итраконазол, перорален разтвор 10 mg/ml 150,0;
Каспофунгин, лиофилизат за инфузионен разтвор 50 mg;
Клотримазол, крем за външно приложение 1% 30g, 15ml;
· микафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
fluconazole, капсула/табл. 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.
Антивирусни лекарства
ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0, таблетка 400 mg;
ацикловир, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0;
Валацикловир, таблетка, 500 mg;
валганцикловир, таблетка, 450 mg;
· ганцикловир*, лиофилизат за инфузионен разтвор 500 mg;
фамцикловир, таблетки, 500 mg №14.
Лекарства, използвани за пневмоцистоза
сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg табл.
Допълнителни имуносупресивни лекарства:
Дексаметазон, инж. 4 mg/ml 1 ml;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 mg, инжекция, 250 mg;
Преднизолон, инж. 30 mg/ml 1 ml, таблетка 5 mg.
Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс, парентерално хранене
албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· вода за инжекции, инжекционен разтвор 5 ml;
декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· калиев хлорид, разтвор за венозно приложение 40 mg/ml, 10 ml;
· калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5 ml;
Магнезиев сулфат, инж. 25% 5 ml;
Манитол, инж. 15% -200,0;
Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml, 250ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор във флакон от 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор 400ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат разтвор за инфузия 400ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, смес от зехтин и соево масло, емулсия за инф.: трикамерни контейнери 2 л;
хидроксиетил нишесте (пента нишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
Аминокиселинен комплекс, инфузионна емулсия, съдържаща смес от маслинови и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калоричност 1800 kcal 1 500 ml контейнер от три части.
Лекарства, използвани за интензивно лечение (кардиотоници за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и анестетици):
Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
· амиодарон, инж., 150 mg/3 ml;
атенолол, таблетка 25 mg;
Атракуриум безилат, инжекционен разтвор, 25 mg/2,5 ml;
атропин, инжекционен разтвор, 1 mg/ml;
диазепам, разтвор за мускулно и венозно приложение 5 mg/ml 2 ml;
добутамин*, инж. 250 mg/50.0 ml;
· допамин, разтвор/концентрат за инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
обикновен инсулин;
· кетамин, инжекционен разтвор 500 mg/10 ml;
· морфин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
норепинефрин*, инж. 20 mg/ml 4.0;
· пипекурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
пропофол, емулсия за интравенозно приложение 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10 mg/ml, 5 ml;
натриев тиопентал, прах за разтвор за интравенозно приложение 500 mg;
· фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
фенобарбитал, таблетка 100 mg;
човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
Епинефрин, инж. 0,18% 1 мл.
Лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта
Аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
. антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за инжекции, 500 IU;
. ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg, таблетки
Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml;
гъба хемостатична с размери 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, инжекция в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU анти-Ха/0,3 ml, 5700 IU анти-Ха/0,6 ml;
Enoxaparin, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.
Други лекарства
бупивакаин, инж. 5 mg/ml, 4 ml;
Лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
Прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
човешки имуноглобулин нормален разтвор за венозно приложение 50 mg/ml - 50 ml;
· омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 40 mg;
фамотидин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор - 15 mg / 2 ml, разтвор за перорално приложение и инхалация - 15 mg / 2 ml, 100 ml;
амлодипин 5 mg таблетка/капсула;
ацетилцистеин, прах за перорален разтвор, 3 g;
Хепарин, гел в туба 100000ED 50g;
Дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Дротаверин, инжекция 2%, 2 ml;
каптоприл, таблетка 50 mg;
· кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml;
· лактулоза, сироп 667 g/l, 500 ml;
Левомицетин, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външна употреба 40g;
Лизиноприл 5 mg таблетки
· метилурацил, мехлем за локално приложение в туба 10% 25g;
нафазолин, капки за нос 0,1% 10 мл;
ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
салбутамол, разтвор за пулверизатор 5mg/ml-20ml;
Диоктаедричен смектит, прах за перорална суспензия 3,0 g;
спиронолактон, 100 mg капсула;
Тобрамицин, капки за очи 0,3% 5 ml;
Торасемид, 10 mg таблетка;
· трамадол, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml;
трамадол, капсула 50 mg, 100 mg;
фентанил, трансдермална терапевтична система 75 mcg/h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
фолиева киселина, таблетка, 5 mg;
фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мехлем за външно приложение 40g;
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 мл
Хлоропирамин, инж. 20 мг/мл 1 мл.
Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:не е извършено.
Други видове лечение:
Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:не се прилагат.
Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:
Трансплантация на хематопоетични стволови клетки.
Извършването на алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки може да доведе до излекуване при пациенти с ХМЛ. Въпреки това, този вид лечение е приложимо при малко пациенти с ХМЛ, предвид високия риск от усложнения и смъртност.
При поставяне на диагнозата и в процеса на лечение на пациенти с ХМЛ е необходимо да се вземат предвид прогностичните фактори, които определят продължителността на живота и прогнозата на пациентите.
Може да се наложи относителният риск при пациенти с ХМЛ да се изчисли преди започване на терапията.
Прогностични скали за пациенти с ХМЛ:
| Сокал и др. | ЕВРО | EUTOS[21 ] | |
| Възраст (години) | 0,116 (възраст-43,4) | 0,666, ако сте на възраст над 50 години | Не се използва |
| Размерът на далака (cm) при палпация под ребрената дъга | 0,345 x (далак-7,51) | 0,042 x дим. далак | 4 х размер далак |
| Тромбоцити (x10 9 / l) | 0,188 x [(тромбоцити/700) 2 −0,563] | 1,0956, ако тромбоцитите са ≥1500 | Не се използва |
| Бласти в кръвта, % | 0,887 × (взривове-2,1) | 0,0584 x взривове | Не се използва |
| Базофили в кръвта, % | Не се използва | 0,20399, ако базофилите са повече от 3 | 7 х базофили |
| Еозинофили в кръвта, % | Не се използва | 0,0413 х еозинофили | Не се използва |
| Относителен риск | Показател на сумата | Сума х 1000 | Сума |
| Къс | <0,8 | ≤780 | ≤87 |
| Междинен | 0,8-1,2 | 781-1480 | Не се използва |
| Високо | >1,2 | >1480 | >87 |
Hammersmith 2-ро поколение прогностична скала за отговор на TKI
Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ:не се прилагат.
Хирургична интервенция:
Хирургическа интервенция, извършвана на амбулаторна база:не е извършено.
Хирургическа интервенция, извършена в болница:
С развитието на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене пациентите могат да бъдат подложени на хирургични интервенции по спешни показания.
Показатели за ефективност на лечението
Критерии за отговор на лечението и наблюдение.
| Категория на отговора | Определение | Мониторинг |
|
Хематологични Пълна |
тромбоцити<450х10 9 /л Левкоцити<10 х10 9 /л Няма незрели гранулоцити, базофили<5% Слезката не се палпира |
При първоначална диагноза, след това на всеки 15 дни до постигане на пълен хематологичен отговор, след това на всеки 3 месеца |
|
цитогенетичен Пълен (CCgR) 5 Частично (PCgR) малък минимум Не |
Няма метафази с Ph 1-35% Ph+ метафази 36-65% Ph+ метафази 66-95% Ph+ метафази >95% Ph+ метафази |
При поставяне на диагнозата, 3 месеца, 6 месеца, след това на всеки 6 месеца до постигане на CCgR, след това на всеки 12 месеца, ако не е налично редовно молекулярно наблюдение. Винаги трябва да се извършва изследване при неуспех на лечението (първична или вторична резистентност) и при необяснима анемия, тромбоцитопения и левкопения. |
|
Молекулярна Пълен (CMR) Голям (MMR) |
Не е открит BCR-ABL иРНК транскрипт чрез количествена RT-PCR и/или вложена PCR в две кръвни проби с подходящо качество (чувствителност > 104) Съотношението на BCR-ABL към ABL≤0,1% според международната скала |
RT-Q-PCR: на всеки 3 месеца до достигане на MMR, след това поне веднъж на всеки 6 месеца Анализ на мутациите: извършва се при неоптимален отговор или неуспешно лечение, винаги преди преминаване към друга TKI |
Определяне на оптимални, неоптимални отговори, неуспех на лечението при първични пациенти с хронична фаза на ХМЛ, получаващи иматиниб 400 mg/ден.
| време | Оптимален отговор | Неоптимален отговор | Неуспешно лечение | внимание! |
| Първична диагноза | - | - | - |
висок риск CSA/Ph+ |
| 3 месеца | CHR, не по-малко от малък цитогенетичен отговор | Няма цитогенетичен отговор | По-малко от CHR | - |
| 6 месеца | Не по-малко от PCgR | По-малко от PCgR | Няма CgR | - |
| 12 месеца | CCgR | PCgR | По-малко от PCgR | По-малко MMR |
| 18 месеца | MMR | По-малко MMR | По-малко от CCgR | - |
| По всяко време на терапията | Стабилен или нарастващ MMR | Загуба на MMR, мутации | Загуба на CHR, загуба на CCgR, мутации, CCA/Ph+ |
Усилване на преписа CCA/Ph+ |
Таблица 6 Определяне на отговора на лечението с TKI от второ поколение като терапия от втора линия при пациенти с резистентност към иматиниб.
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
| Кръвоспираща гъба |
| азитромицин (азитромицин) |
| Алопуринол (алопуринол) |
| Човешки албумин (човешки албумин) |
| Амброксол (Амброксол) |
| Амикацин (амикацин) |
| Аминокапронова киселина (аминокапронова киселина) |
| Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал) |
| Аминофилин (Аминофилин) |
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксицилин (амоксицилин) |
| Амфотерицин В (амфотерицин В) |
| Анидулафунгин (Anidulafungin) |
| Антиинхибиторен коагулантен комплекс (Antiingibitorny коагулантен комплекс) |
| Атенолол (атенолол) |
| Атракуриум безилат (Atracurium besylate) |
| Ацетилсалицилова киселина (ацетилсалицилова киселина) |
| Ацетилцистеин (ацетилцистеин) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Бупивакаин (Bupivacaine) |
| Валацикловир (Valacyclovir) |
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Ванкомицин (Ванкомицин) |
| Вода за инжектиране (вода за инжектиране) |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Ганцикловир (Ганцикловир) |
| гентамицин (гентамицин) |
| Хепарин натрий (хепарин натрий) |
| Хидроксикарбамид (хидроксикарбамид) |
| Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте) |
| Дазатиниб (Dasatinib) |
| дексаметазон (дексаметазон) |
| Декстроза (декстроза) |
| Диазепам (диазепам) |
| дифенхидрамин (дифенхидрамин) |
| Добутамин (добутамин) |
| допамин (допамин) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Иматиниб (Imatinib) |
| Имипенем (имипенем) |
| Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM) (Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM)) |
| Човешки нормален имуноглобулин (Човешки нормален имуноглобулин) |
| итраконазол (итраконазол) |
| Калиев хлорид (калиев хлорид) |
| Калциев глюконат (Калциев глюконат) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетамин |
| Кетопрофен (кетопрофен) |
| клотримазол (клотримазол) |
| Колистиметат натрий (Colistimethate sodium) |
| Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене |
| Тромбоцитен концентрат (CT) |
| Лактулоза (лактулоза) |
| Левофлоксацин (Левофлоксацин) |
| лидокаин (лидокаин) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| линезолид (линезолид) |
| Магнезиев сулфат (магнезиев сулфат) |
| Манитол (Манитол) |
| меропенем (меропенем) |
| Метилпреднизолон (Метилпреднизолон) |
| Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин) (метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин)) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (микафунгин) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| морфин (морфин) |
| Надропарин калций (Надропарин калций) |
| Натриев ацетат |
| Натриев бикарбонат (натриев хидрокарбонат) |
| Натриев хлорид (натриев хлорид) |
| нафазолин (нафазолин) |
| нилотиниб (нилотиниб) |
| ницерголин (ницерголин) |
| Норепинефрин (норепинефрин) |
| Омепразол (Омепразол) |
| ондансетрон (ондансетрон) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пипекурониев бромид (Pipekuroniyu bromide) |
| Пиперацилин (Piperacillin) |
| Плазма, прясно замразена |
| Повидон - йод (Повидон - йод) |
| Преднизолон (преднизолон) |
| прокаин (прокаин) |
| Пропофол (Propofol) |
| Ривароксабан (Rivaroxaban) |
| Рокурониев бромид (Rocuronium) |
| салбутамол (салбутамол) |
| Смектит диоктаедричен (Диоктаедричен смектит) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Сулфадиметоксин (Sulfadimethoxine) |
| Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тигециклин (Tigecycline) |
| тикарцилин (тикарцилин) |
| Тиопентал-натрий (тиопентал натрий) |
| Тобрамицин (Тобрамицин) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Трамадол (трамадол) |
| Транексамова киселина (Tranexamic acid) |
| Тримекаин (тримекаин) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| фамотидин (фамотидин) |
| Фамцикловир (Famciclovir) |
| Фенилефрин (Phenylephrine) |
| фенобарбитал (фенобарбитал) |
| фентанил (Fentanyl) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| флуконазол (флуконазол) |
| Фолиева киселина |
| Фуроземид (фуроземид) |
| Хлорамфеникол (хлорамфеникол) |
| Хлорхексидин (хлорхексидин) |
| Хлоропирамин (хлоропирамин) |
| Цефепим (Цефепим) |
| цефоперазон (цефоперазон) |
| ципрофлоксацин (ципрофлоксацин) |
| Еноксапарин натрий (Enoxaparin sodium) |
| Епинефрин (епинефрин) |
| Еритромицин (еритромицин) |
| еритроцитна маса |
| Еритроцитна суспензия |
| Ертапенем (Ertapenem) |
Групи лекарства според ATC, използвани в лечението
Хоспитализация
Показания за хоспитализация:
Показания за спешна хоспитализация:
инфекциозни усложнения;
· бластна криза;
хеморагичен синдром.
Показания за планирана хоспитализация:
За проверка на диагнозата и избор на терапия;
прилагане на химиотерапия.
Предотвратяване
Превантивни действия:Не.
Допълнително управление:
Пациентите с установена диагноза ХМЛ са под наблюдението на хематолог и се наблюдават за ефективността на лечението по показатели (виж параграф 15).
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
- Препратки: 1) Шотландска мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). SIGN 50: наръчник за разработчици на указания. Единбург: SIGN; 2014. (Публикация на SIGN № 50). . Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Кузнецов С.В. и др.. Хронична миелоидна левкемия: напредък в съвременното лечение и перспективи // Хематология и трансфузиология - 2001. - № 4. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Хронична миелоидна левкемия: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Annals of Oncology 23 (Допълнение 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Хронична миелоидна левкемия: актуализация на концепциите и препоръките за управление на Европейската мрежа за левкемия. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Хронична миелогенна левкемия, BCR-ABL1 положителен. В Swerdlowsh .et al (eds), Класификация на СЗО на тумори на хематопоетични и лимфоидни тъкани. Лион: IARC 2008; 32–37. 6) Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А., Зингерман Б.В., Захарова Е.С., Челишева Е.С., Виноградова О.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Ковалева Л.Г., Колосеинова Т.И., Колосова Л.Ю., Журавлев В.С., Тихонова Л. Ю. Ефективността на терапията с матиниб мезилат (Glivec) в хроничната фаза на миелоидна левкемия; 2003. 7) Рюдигер Хелман. Как да лекувам ХМЛ бластна криза? 26 юли 2012 г.; Кръв: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилотно рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета спрямо стандартните насоки за безопасност на храните. J Pediatric Hematol Oncol. 2006 март; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на готвени и неготвени диети при пациенти, подложени на терапия за индукция на ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 10 декември 2008 г.; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Изследване на употребата на неутропенична диета: проучване на диетолози в Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 г., 28 август. 11) Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Биологична трансплантация на кръвен мозък. Септември 2012 г.; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос на ролята на неутропенична диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 г.; 18: 1387-1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторните условия: пилотно проучване. Форум на онколологичните сестри. 2006 г.; 33:337-343. 14) Насоки за кръвопреливане, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Програмирано лечение на заболявания на кръвната система: Колекция от диагностични алгоритми и протоколи за лечение на заболявания на кръвната система / изд. В. Г. Савченко. - М.: Практика, 2012. - 1056 с. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Насоки за кръвопреливане: кога да се извършва трансфузия. Хематология Am SocHematolEduc програма. 2013; 2013:638-44. 17) Тимъти Хюз и Дебора Уайт. Кой TKI? Срам от богатство за пациенти с хронична миелоидна левкемия. ASH Образователна книга 6 декември 2013 том. 2013 бр. 1 168-175. 18) Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Прогностична дискриминация при хронична гранулоцитна левкемия с „добър риск“. Кръв 1984; 63: 789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Нов прогностичен резултат за преживяемост на пациенти с хронична миелоидна левкемия, лекувани с интерферон алфа. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850-858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Прогнозиране на пълен цитогенетичен отговор и последваща преживяемост без прогресия при 2060 пациенти с ХМЛ на лечение с иматиниб: резултатът на EUTOS. Кръв 2011; 118: 686-692.
Информация
Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантация", ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Клодзински Антон Анатолиевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантология", хематолог, отделение по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на курса по хематология.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отдела за хемобластози.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", главен изследовател на катедрата по хемобластози.
6) Табаров Адлет Берикболович - началник на отдела за управление на иновациите на RSE на REM „Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог, педиатър.
Индикация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.
Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Изследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантация на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология на Държавната бюджетна общообразователна институция за висше професионално образование на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, АО "Национален научен медицински център", началник на отделение.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.
Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови методи за диагностика и/или лечение с по-високо ниво на доказателства.
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
Клиничен кръвен тест за хронична миелоидна левкемия. В периферната кръв по време на диагностицирането се открива левкоцитоза, обикновено повече от 50 10 9 / l (възможно е и по-ниско ниво на левкоцити - 15-20 10 9 / l) с изместване наляво поради прободни неутрофили, метамиелоцити, миелоцити, рядко - промиелоцити.
Може да се открие единични бластни клетки(прогностичен признак). Характерна е еозинофилно-базофилната асоциация - увеличаване на броя на еозинофилите и базофилите, често морфологично абнормни. В 30% от случаите се определя лека нормохромна нормоцитна анемия, при 30% от пациентите се открива тромбоцитоза; по-рядко - тромбоцитопения (неблагоприятен признак).
Миелограма при. При изследване на миелограма (което не винаги е необходимо за поставяне на диагноза) се откриват хиперцелуларен костен мозък и хиперплазия на неутрофилния зародиш (левкоеритробластното съотношение достига 10-20: 1 или повече). Гранулоцитите при хронична миелоидна левкемия имат почти нормална фагоцитна и бактерицидна активност.
Брой клетки базофилни и еозинофилни сериичесто се срещат увеличени, аномални форми; възможна мегакариоцитоза.
Хистологично изследване на костен мозък при хронична миелогенна левкемия. При изследване на костния мозък чрез метода на трепанобиопсия се открива неговата хиперцелуларност и изразена миелоидна хиперплазия (левко-еритробластно съотношение повече от 10: 1); броят на прекурсорите на еритроцитите е намален. Мегакариоцитозата се наблюдава при 40-50%, възможен е морфологичен атипизъм на клетките. С прогресия (фаза на ускорение) често се развива ретикулинова фиброза, по-рядко колагенова фиброза на костния мозък.
Цитогенетично и молекулярно-генетично изследване при хронична миелоидна левкемия. При цитогенетично изследване Ph-хромозомата се открива при 95-97% от пациентите. При липса на Ph хромозома, флуоресцентната in situ хибридизация (FISH) може да открие 1 клетка с BCR-ABL транслокация на 200-500 нормални клетки. Методът е удобен за проследяване на минимална остатъчна болест, извършва се върху проби от периферна кръв, цитологични и морфологични препарати от кръв и костен мозък, срезове от хистологични препарати.
За диагностика и проследяване на заболяването се използва и PCR, което позволява да се идентифицира една патологична клетка сред 10 4 -10 6 нормални.
С отрицателни резултати и за двете методи(цитогенетичен и молекулярно-генетичен) се диагностицира един от вариантите на MDS/MPD.
С молекулярна генетика изследванияпри пациенти във фаза на акселерация и бластна криза се открива увреждане на редица гени (TP53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), но тяхната роля в трансформацията на заболяването все още не е установена.
Цитохимични изследвания при хронична миелоидна левкемия. Характерен цитохимичен признак на разширената фаза на хроничната миелоидна левкемия е рязко намаляване на нивото на неутрофилната алкална фосфатаза - до 2-4 единици. (норма - 8-80 единици). Нормалните или повишени стойности не изключват диагнозата хронична миелогенна левкемия.
Биохимични изследвания при хронична миелоидна левкемия. Характеризира се с повишаване на нивото на серумния витамин В12 и капацитета на кръвния серум за свързване на витамин В12 поради повишеното производство на транскобаламин от гранулоцитите. Повишеното разрушаване на клетките води до хиперурикемия, особено при цитостатична терапия. Може също да се открие повишаване на желязосвързващия капацитет на кръвния серум, нивата на хистамин и намаляване на левцин аминопептидазата.
Диагностика на хронична миелогенна левкемиясе основава на клинични и лабораторни данни (спленомегалия, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво и наличие на междинни форми на неутрофили, еозинофилно-базофилна асоциация, повишена миелопоеза в костния мозък, ниски нива на неутрофилна алкална фосфатаза) и се потвърждава чрез откриване на Ph хромозома, t(9;22)(q34;qll.2) или BCR-ABL ген (чрез цитогенетични или молекулярно-генетични методи).
Разпределете 3 стадия на хронична миелоидна левкемия: хронична, фаза на ускорение и бластна криза.
Критерии за стадиране на хронична миелогенна левкемия (СЗО)
Хронична фаза на хронична миелоидна левкемия: няма признаци на други фази на заболяването; без симптоми (след лечение).
Фаза на акселерация (при наличие на един или повече признаци) на хронична миелоидна левкемия:
1) 10-19% бласти в кръвта или костния мозък;
2) броят на базофилите в периферната кръв е най-малко 20%;
3) персистираща тромбоцитопения (по-малко от 100 10 9 / l), несвързана с лечението, или персистираща тромбоцитоза над 1000 10 9 / l, устойчива на терапия;
4) нарастваща спленомегалия и левкоцитоза, устойчиви на терапия (удвояване на броя на левкоцитите по-малко от 5 дни);
5) нови хромозомни промени (поява на нов клон).
Заедно с един от горните признаци на фазата на ускорение обикновено се открива пролиферация на мегакариоцити, свързана с ретикулинова или колагенова фиброза или тежка дисплазия на гранулоцитния зародиш.
Бластна криза при хронична миелогенна левкемия:
1) най-малко 20% от бластите в кръвта или костния мозък;
2) екстрамедуларна пролиферация на енергийни клетки;
3) голям брой агрегати от бластни клетки в биопсия от трефин.
Основният лабораторен признак на фазата на акселерация и бластната криза е прогресивното увеличаване на промиелоцитите и бластите в периферната кръв и костния мозък. При цитохимични изследвания във фазата на бластната криза 70% от пациентите имат миелоиден вариант и 30% имат лимфоиден вариант, които имат сходни характеристики съответно с AML и ALL:
а) средната възраст на пациентите с лимфоидна криза е по-малка от тази на пациентите с миелоидна болест;
б) невролевкемия често се развива при пациенти с лимфоидна криза;
в) непосредствените резултати от лечението при лимфоидния вариант на кризата са значително по-добри.
Туморните процеси доста често засягат не само вътрешните органи на човек, но и хемопоетичната система. Една такава патология е хроничната миелоидна левкемия. Това е онкологично заболяване на кръвта, при което образуваните елементи започват да се размножават хаотично. Обикновено се развива при възрастни, рядко се среща при деца.
Хроничната левкемия е туморен процес, който се образува от ранни форми на миелоидни клетки. Съставлява една десета от всички хемобластози. Лекарите трябва да вземат предвид, че по-голямата част от случаите на протичане на заболяването в ранните етапи са асимптоматични. Основните признаци на хроничен рак на кръвоносната система се развиват на етапа на декомпенсация на състоянието на пациента, развитието на бластна криза.
Кръвната картина реагира с повишаване на гранулоцитите, които се класифицират като една от разновидностите на левкоцитите. Образуването им се извършва в червеното вещество на костния мозък, по време на левкемия голям брой от тях навлизат в системното кръвообращение. Това води до намаляване на концентрацията на нормалните здрави клетки.
причини
Отключващите фактори за хронична миелоидна левкемия не са напълно изяснени, което провокира много въпроси. Въпреки това, има някои механизми, които провокират развитието на патологията.
- Радиация. Доказателство за тази теория е фактът, че случаите на заболяването са зачестили сред японците и украинците.
- Чести инфекциозни заболявания, вирусни инвазии.
- Някои химикали предизвикват мутации в червения костен мозък.
- Наследственост.
- Използването на лекарства - цитостатици, както и назначаването на лъчева терапия. Такава терапия се използва за тумори с други локализации, но може да причини патологични промени в други органи и системи.
Мутациите и промените в структурата на хромозомите в червения костен мозък водят до образуването на ДНК вериги, необичайни за хората. Последицата от това е развитието на клонинги на анормални клетки. Те от своя страна заместват здравите, а резултатът е преобладаване на мутирали клетки. Това води до бластна криза.
Анормалните клетки са склонни да се размножават неконтролируемо, има ясна аналогия с раковия процес. Важно е да се отбележи, че тяхната апоптоза, естествена смърт, не настъпва.
В системното кръвообращение младите и незрели клетки не са в състояние да извършват необходимата работа, което води до изразено намаляване на имунитета, чести инфекциозни процеси, алергични реакции и други усложнения.
Патогенеза
Миелоцитна левкемия, хроничен вариант на курса, се развива поради транслокация в хромозоми 9 и 22. Резултатът е образуването на гени, кодиращи химерни протеини. Този факт се потвърждава от експерименти върху лабораторни животни, които първо са били облъчени и след това имплантирани с клетки от костен мозък с транслокирани хромозоми. След трансплантацията животните развиват заболяване, подобно на хроничната миелоидна левкемия.
Също така е важно да се има предвид, че цялата патогенетична верига не е напълно разбрана. Остава въпросът и как напредналият стадий на заболяването преминава в бластната криза.
Други мутации включват тризомия 8, делеция на ръка 17. Всички тези промени водят до появата на туморни клетки, промени в техните свойства. Получените данни показват, че злокачествеността на хемопоетичната система се дължи на голям брой фактори и механизми, но ролята на всеки от тях не е напълно проучена.
Симптоми
Началото на заболяването винаги е безсимптомно. Същата ситуация се случва и при други видове левкемия. Клиничната картина се развива, когато броят на туморните клетки достигне 20% от общия брой формирани елементи. Общата слабост се счита за първи признак. Хората започват да се уморяват по-бързо, физическата активност води до задух. Кожата става бледа на цвят.
Един от основните признаци на патология на кръвоносната система е увеличаването на черния дроб и далака, които се проявяват чрез дърпащи болки в хипохондрията. Болните губят тегло, оплакват се от изпотяване. Важно е да се отбележи фактът, че първо се увеличава далакът, хепатомегалия се появява в малко по-късни етапи на процеса.
хроничен стадий
Хроничният стадий затруднява разпознаването на миелоидна левкемия, чиито симптоми не са изразени:
- влошаване на благосъстоянието;
- бързо задоволяване на глада, болезненост на левия хипохондриум поради спленомегалия;
- главоболие, загуба на памет, концентрация;
- приапизъм при мъжете или продължителни болезнени ерекции.
Ускорителен
По време на ускорението симптомите стават по-изразени. В този стадий на заболяването се повишава анемията и резистентността към предписаното по-рано лечение. Тромбоцитите и левкоцитите също се увеличават.
Терминал
В основата си, това е взривна криза. Не се характеризира с увеличаване на броя на тромбоцитите или други формирани елементи, а клиничната картина се влошава значително. Отбелязва се появата на бластни клетки в периферната кръв. Пациентите имат треска, отбелязват се температурни свещи. Развиват се хеморагични симптоми, а далакът се увеличава до такава степен, че долният му полюс е в малкия таз. Терминалният стадий завършва със смърт.
Моноцитна криза при миелогенна левкемия
Миеломоноцитната криза е рядък вариант на хода на заболяването. Характеризира се с появата на атипични моноцити, които могат да бъдат зрели, млади или атипични.
Един от неговите признаци е появата в кръвта на фрагменти от ядрата на мегакариоцитите, еритрокариоцитите. Тук също се инхибира нормалната хемопоеза, далакът е значително увеличен. Пункцията на органа показва наличието на бласти, което е пряка индикация за отстраняването му.
Към кой лекар трябва да се обърнете
ХМЛ се диагностицира от хематолог. Също така е възможно да се потвърди наличието на заболяването при онколог. Именно те провеждат първоначалния преглед, предписват кръвни изследвания, ултразвук на коремните органи. Може да се наложи пункция на костния мозък с биопсия, провеждане на цитогенетични тестове.
Кръвната картина при такива пациенти е типична.
- Хроничният стадий се характеризира с увеличаване на миелобластите в пунктата на костния мозък до 20%, а базофилите над тази марка.
- Терминалният стадий води до повишаване на този праг от клетките, както и появата на бластни клетки и техните клъстери.
- В периферната кръв в този случай е характерна неутрофилна левкоцитоза.
Как се лекува миелогенна левкемия?
Терапията на заболяването зависи от това каква форма на хронична миелоидна левкемия се наблюдава при пациента. Обикновено се прилага:
- химиотерапия;
- трансплантация на костен мозък;
- лъчева терапия се провежда на различни етапи;
- левкофереза;
- спленектомия;
- симптоматично лечение.
Медикаментозно лечение
Медикаментозното лечение на хронична миелоидна левкемия включва химиотерапия и симптоматично лечение. Средствата за химическо въздействие включват класически лекарства - миелозан, цитозар, меркаптопурн, гливек, метотрексат. Друга група са производните на хидроксиуреята - хидрея, хидроксиурея. Интерфероните също се предписват за стимулиране на имунната система. Симптоматичното лечение зависи от това кои органи и системи трябва да бъдат коригирани в момента.
Трансплантация на костен мозък
Трансплантацията на костен мозък позволява пълно възстановяване. Операцията трябва да се извършва стриктно по време на ремисия. Устойчиво подобрение се отбелязва в рамките на 5 години. Процедурата протича на няколко етапа.
- Търсене на донор.
- Подготовка на реципиента, по време на която се извършва химиотерапия, се извършва облъчване, за да се елиминират максимален брой мутирали клетки и да се предотврати отхвърлянето на донорната тъкан.
- Трансплантация.
- Имуносупресия. Необходимо е пациентът да бъде поставен на "карантина", за да се избегне евентуална инфекция. Доста често лекарите поддържат тялото с антибактериални, антивирусни и противогъбични средства. Важно е да се разбере, че това е най-трудният период след трансплантацията, той продължава до един месец.
- Тогава донорските клетки започват да се вкореняват, пациентът се чувства по-добре.
- Възстановяване на тялото.
Лъчетерапия
Тази медицинска процедура е необходима, когато няма необходимия ефект от назначаването на цитостатици и химиотерапия. Друга индикация за прилагането му е постоянното увеличение на черния дроб и далака. Също така е средство на избор при развитие на локализиран онкологичен процес. Лекарите обикновено прибягват до радиация в напреднала фаза на заболяването.
Хроничната миелоидна левкемия се лекува с гама лъчи, които унищожават или значително забавят растежа на туморните клетки. Дозировката и продължителността на терапията се определят от лекаря.
Отстраняване на далака спленектомия
Тази хирургична интервенция се извършва стриктно според показанията:
- инфаркт на органи;
- тежък тромбоцитен дефицит;
- значително увеличение на далака;
- руптура или заплаха от руптура на орган.
Най-често спленектомията се извършва в терминалния стадий. Това ви позволява да елиминирате не само самия орган, но и много туморни клетки, като по този начин подобрявате състоянието на пациента.
Почистване на кръвта от излишните бели кръвни клетки
Когато нивото на левкоцитите надвишава 500 * 10 9, е необходимо да се елиминира излишъкът им от кръвния поток, за да се предотврати оток на ретината, тромбоза, приапизъм. На помощ идва левкаферезата, която много прилича на плазмаферезата. Обикновено процедурата се извършва в напреднал стадий на заболяването, може да действа като допълнение към медицинското лечение.
Усложнения от терапията
Основните усложнения при лечението на хронична миелоидна левкемия са токсично увреждане на черния дроб, което може да доведе до хепатит или цироза. Развиват се хеморагичен синдром, прояви на интоксикация, поради спад на имунитета е възможна вторична инфекция, както и вирусни и гъбични инвазии.
DIC
Лекарите трябва да имат предвид, че това заболяване е един от механизмите за задействане на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Следователно хемостатичната система на пациента трябва редовно да се изследва, за да се диагностицира DIC в ранните му стадии или да се предотврати напълно.
ретиноиден синдром
Ретиноидният синдром е обратимо усложнение от употребата на третионин. Това е опасно състояние, което може да причини смърт. Патологията се проявява с треска, болка в гърдите, бъбречна недостатъчност, хидроторакс, асцит, перикарден излив, хипотония. Пациентите трябва бързо да въведат високи дози стероидни хормони.
Левкоцитозата се счита за рисков фактор за развитието на заболяването. Ако пациентът е бил лекуван само с третион, тогава всеки четвърти ще развие ретиноиден синдром. Използването на цитостатици намалява вероятността от появата му с 10%, а назначаването на дексаметазон намалява смъртността до 5%.
Лечение на хронична миелоидна левкемия в Москва
В Москва има голям брой клиники, занимаващи се с лечението на този проблем. Най-добри резултати показват болниците, които са оборудвани със съвременна апаратура за диагностика и лечение на процеса. Прегледите на пациентите в интернет показват, че е най-добре да се свържете със специализирани центрове, базирани на клиничната болница в Botkinsky Proyezd или Pyatnitskoye Highway, където работи интердисциплинарна онкологична служба.
Прогноза за продължителността на живота
Прогнозата далеч не винаги е благоприятна, поради онкологичния характер на заболяването. Ако хроничната миелоидна левкемия е усложнена от тежка левкемия, продължителността на живота обикновено се намалява. Повечето пациенти умират в началото на ускоряващия или терминалния стадий. Всеки десети пациент с хронична миелоидна левкемия умира през първите две години след диагностицирането. След началото на бластната криза смъртта настъпва приблизително шест месеца по-късно. Ако лекарите са успели да постигнат ремисия на заболяването, тогава прогнозата става благоприятна до следващото му обостряне.
Развитието на туморните процеси всяка година набира скорост. Повечето учени в света изучават възможните фактори за развитието на заболяването и основните методи за лечение на пациентите, а всички видове лечебни заведения се занимават с превантивни мерки. Развитието може да засегне всеки орган или система на тялото. Миелоидна левкемия - какво е това? Основните причини за това заболяване, методите за диагностика и терапия ще бъдат разгледани допълнително.
Общи понятия
Основава се на узряването на млади клетки - тромбоцити, еритроцити и левкоцити.Успоредно с този процес старите клетки се унищожават от черния дроб и далака.
В кръвта има толкова формирани елементи, колкото и в плазмата. В същото време най-голям брой пада върху белите кръвни клетки - левкоцитите. Те са отговорни за реакцията на тялото към ефектите на чужди агенти и съединения и ви позволяват да поддържате имунната система на правилното ниво.
Неконтролираното производство на голям брой бели кръвни клетки се нарича миелоидна левкемия. Това е туморно заболяване, което е придружено от критично увеличаване на кръвния поток на незрели форми. С течение на времето патологичните форми на клетките се разпространяват във всички органи и системи на тялото, което причинява прогресията на заболяването.
Етиология на заболяването
На този етап не са идентифицирани недвусмислени фактори, водещи до развитието на болестта. Има няколко версии за появата на патологично състояние:
- Появата на патологични клонове е процес на развитие на патологични промени в структурата на стволовите клетки. Възниква мутация, по време на която клетките не само придобиват промени в себе си, но и ги пренасят в други структури, създавайки свои собствени клонове. Това състояние не може да бъде излекувано с цитотоксични лекарства.
- Излагане на химикали.
- Действието на радиоактивното излъчване върху тялото, което се случва не само поради професионална необходимост. Например, използването на история на лъчева терапия за лечение на друг тумор.
- Използването на цитостатици и химиотерапевтични лекарства за лечение на тумори на други органи може да послужи като отключващ фактор за развитието на миелоидна левкемия.
- Генетични заболявания, наследственост.
- Заболявания, които имат вирусен произход.
В допълнение, появата на туморния процес се влияе от пола, възрастта на пациента и излагането на радиация в района на пребиваване.
Хронична форма на заболяването
Проявата на симптомите на туморния процес на кръвта зависи от формата на заболяването. Най-честата форма е хроничната миелоидна левкемия. Това състояние е злокачествено.
Хронична миелоидна левкемия - какво е това? Това е състояние, което възниква поради факта, че в тялото се появява анормален ген, който засяга кръвните клетки. Местоположението на гена е костният мозък. С кръвния поток патологичните клетки се разпространяват във всички органи.
Заболяването няма остро начало и ярка клинична картина. Характеризира се с бавен поток. Опасността е, че тази форма на заболяването може да премине в остра фаза по всяко време, което може да бъде фатално за пациента.
Миелоидната левкемия има няколко етапа на развитие:
- хроничен;
- етап на ускорение;
- терминален стадий.
Първият етап на хроничната форма
Повечето пациенти се диагностицират на този етап. Началото на заболяването не може да бъде точно определено, тъй като е безсимптомно или леки прояви. Първо има умора, тежест в стомаха или в левия хипохондриум, задух.
По време на хранене пациентите се оплакват от усещане за пълнота в епигастриума. Слезката се увеличава при палпация. Изследването е придружено от болезнени усещания от далака, излъчващи се към гърба. В кръвния тест се определя левкоцитоза, нарастваща в динамика, както и тромбоцитоза и увеличаване на броя на гранулоцитите.
Често пациентите отиват на лекар с развитието на инфаркт на далака. Има синдром на остра болка в неговата проекция, симптоми на интоксикация на тялото, телесна температура се повишава.
Етап на ускорение
На този етап заболяването практически няма прояви. Пациентът няма оплаквания, с изключение на периодично повишаване на температурата до субфебрилни показатели и отпадналост. Нивото на миелоцитите и левкоцитите в кръвта продължава да се повишава.
Нивото на базофилите се увеличава с една трета. След това пациентите започват да се безпокоят от усещане за топлина и желание за сърбеж. Това се дължи на повишеното производство на хистамин.
Остър стадий (терминал)
Развитието на третия етап описва клинична картина, подобна на острия ход на заболяването. Хроничната миелоидна левкемия прогресира и се появява ярка клинична картина. Пациентите се оплакват от такива прояви:
- силна слабост;
- висока телесна температура;
- болки в ставите;
- рязко намаляване на теглото на пациента.
При изследване на пациент може да се открие увеличение на различни групи лимфни възли, черен дроб, далак, развитие на бластна криза - последният стадий на заболяването, което се характеризира със следните клинични прояви:
- има 20% повече лимфо- или миелобласти в костния мозък или кръвния поток;
- биопсия на костен мозък разкрива големи групи бласти;
- развитието на миелоиден сарком - злокачествен тумор от незрели бели кръвни клетки.
На този етап от заболяването животът на пациента зависи единствено от нивото на палиативните грижи.
Остра миелоидна левкемия
Клиничната картина се развива бързо, има ясни признаци на заболяването. Без назначаването на адекватна терапия резултатът може да е неблагоприятен след няколко седмици или месеци.
Остра миелоидна левкемия - какво е това? Това е злокачествен туморен процес на миелоидния зародиш на кръвта. Болните клетки не са в състояние да устоят на инфекции, въпреки че това е основната им функция. Успоредно с увеличаването на бластните структури се наблюдава намаляване на други кръвни клетки.
Еритропенията и липсата на хемоглобин се проявяват с бледност на кожата, задух, умора. Намаляването на броя на тромбоцитите води до увеличаване на склонността на кожата към увреждане, повишено кървене, поява на петехии и хематоми.
Първите симптоми не са специфични. Много е лесно да ги объркате с прояви на респираторна вирусна инфекция. В допълнение, острата миелоидна левкемия е придружена от прогресиране на болка в костите и ставите.
Диагностични мерки
Успехът на започване на лечението зависи от бързината на диагнозата и правилната диагноза. За да се определи общото състояние и фазата на заболяването на пациент, за който се подозира, че има миелогенна левкемия, се извършват анализи в следните посоки:
- Подробен анализ на периферната кръв - нивото на всички кръвни клетки се записва в динамика.
- Биохимията на кръвта показва аномалии във функционирането на черния дроб и далака, които са причинени от развитието на заболяването.
- След вземане на необходимия материал от бедрената кост се извършва биопсия на аспират от костен мозък. Установява се наличието на бластни форми.
- Хибридизацията ви позволява да идентифицирате мутационна или анормална хромозома.
- PCR е насочен към идентифициране на анормалния ген.
- насочени към идентифициране на анормална хромозома в левкемична клетка.
- При необходимост се извършват компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и ултразвук.
Принципи на терапията на заболяването
Миелоидната левкемия изисква незабавно лечение. Онкологът определя режима на лечение въз основа на стадия на заболяването и неговите прояви. На ранен етап се предписва витаминна диета, общоукрепващи лекарства.
Лечението на миелоидна левкемия се основава на употребата на лекарства, които могат да потиснат онкогена. Дълготрайни активи:
- "Иматиниб" - лекарството инхибира активността на протеин, който се произвежда от онкогена на миелоидната левкемия;
- "Дазатиниб" - лекарството се използва в случай на неефективност или непоносимост от пациента към "Иматиниб";
- Nilotinib е второ поколение онкогенен инхибитор с подобен ефект;
- Понатиниб е едно от новите лекарства, което е силно действащо срещу бластните клетки, но може да причини тежки усложнения в организма на пациента.
Също така, за укрепване на имунната система, на пациентите се предписва интерферон. Лекарството не е в състояние да се справи самостоятелно с болестта, но се използва в комплексна терапия под формата на ежедневни подкожни инжекции.
Химиотерапията се провежда с помощта на цитостатични средства. Тази част от терапията се използва като допълнително лечение при трансплантация на костен мозък. Хидроксиурея, Бусулфан, Винбластин, Винкристин, Цитарабин се считат за ефективни.
Облъчването в онкологията се извършва с помощта на високоенергийни лъчи, както и техните частици. Прилага се индивидуално, в зависимост от нуждата. При миелоидна левкемия се използва лъчева терапия за намаляване на болката в костите и ставите. Също така, облъчването в онкологията на хемопоетичната система се използва преди трансплантация на костен мозък.
Трансплантация на костен мозък
Хирургията е доста често срещан метод на лечение, но също така е скъп. Не всеки пациент може да си го позволи. Онкологичният център на Каширка - един от известните институти за лечение на туморни неоплазми - извършва такива хирургични интервенции, помагайки на пациентите да се възстановят.
Самата трансплантация на костен мозък сега се използва по-рядко от тези, взети от периферна кръв. Има два варианта на процедурата:
- Използват се донорски хематопоетични клетки от костен мозък. Това може да е един от роднините, тъй като е доста трудно да се намери подходящ донор, който да не е свързан с пациента.
- Трансплантация на собствени периферни клетки. Тази процедура се усложнява от факта, че наред със здравите клетки могат да бъдат отстранени и бластни клетки.
Раковият център на Каширка не само извършва хирургични интервенции, които намаляват смъртността на пациентите, но също така използва съвременни методи за термична аблация, криотермоаблация и радиовълнова хирургия.
Заключение
В статията беше разгледан терминът "миелоидна левкемия". Какво е, сега знаете. Благоприятен изход е възможен при пълен курс на лечение на началните стадии на заболяването. Терминалният етап включва изключително палиативна терапия. Късните и злокачествените стадии на заболяването са фатални при пациентите.
Същността на болестта
Хронична миелоидна левкемия (хронична миелоидна левкемия, хронична миелоидна левкемия, CML) е заболяване, при което има прекомерно образуване на гранулоцити в костния мозък и повишено натрупване в кръвта както на самите тези клетки, така и на техните прекурсори. Думата "хроничен" в името на заболяването означава, че процесът се развива сравнително бавно, за разлика от острата левкемия, а "миелоид" означава, че в процеса участват клетки от миелоидната (а не лимфоидната) линия на хематопоезата.
Характерна особеност на ХМЛ е наличието в левкемичните клетки на т.нар Филаделфийска хромозомаспецифична хромозомна транслокация. Тази транслокация се обозначава като t (9; 22) или по-подробно като t (9; 22) (q34; q11) - т.е. определен фрагмент от хромозома 22 сменя местата си с фрагмент от хромозома 9. Като резултат, нов, така наречен химерен, ген (означен като BCR-ABL), чиято "работа" нарушава регулацията на клетъчното делене и узряване.
Хроничната миелоидна левкемия принадлежи към групата миелопролиферативни заболявания .
Честота на поява и рискови фактори
При възрастни ХМЛ е един от най-често срещаните видове левкемия. Годишно се регистрират 1-2 случая на 100 хиляди от населението. При деца се среща много по-рядко, отколкото при възрастни: около 2% от всички случаи на ХМЛ се срещат в детска възраст. Мъжете боледуват малко по-често от жените.
Заболеваемостта нараства с възрастта и е по-висока сред хората, изложени на йонизиращо лъчение. Други фактори (наследственост, хранене, екология, лоши навици) очевидно не играят съществена роля.
Знаци и симптоми
За разлика от острата левкемия, ХМЛ се развива постепенно и условно се разделя на четири етапа: предклиничен, хроничен, прогресиращ и бластна криза.
В началния стадий на заболяването пациентът може да няма забележими прояви и заболяването може да се подозира случайно, според резултатите от общ кръвен тест. Това предклиниченсцена.
След това се появяват и бавно нарастват симптоми като задух, умора, бледност, загуба на апетит и тегло, нощно изпотяване, усещане за тежест в лявата страна поради увеличения далак. Може да има треска, болки в ставите поради натрупване на бластни клетки. Нарича се фазата на заболяването, при която симптомите са леки и се развиват бавно хроничен .
При повечето пациенти хроничната фаза в крайна сметка преминава във фаза след известно време - обикновено няколко години. ускорение (ускорение). или прогресивен. Увеличава се броят на бластните клетки и зрелите гранулоцити. Пациентът чувства забележима слабост, болка в костите и увеличен далак; черният дроб също се увеличава.
Най-тежкият етап от развитието на болестта - бластна криза. при което рязко се увеличава съдържанието на бластни клетки и ХМЛ по своите прояви става подобен на агресивна остра левкемия. Пациентите могат да получат висока температура, кървене, болки в костите, трудни за лечение инфекции и левкемични кожни лезии (левкемиди). Рядко увеличеният далак може да се разкъса. Бластната криза е животозастрашаващо и трудно за лечение състояние.
Диагностика
Често CML се открива дори преди да се появят каквито и да е клинични признаци, просто чрез увеличен брой бели кръвни клетки (гранулоцити) при рутинен кръвен тест. Характерна особеност на ХМЛ е увеличаването на броя не само на неутрофилите. но също и еозинофили и базофили. Лека до умерена анемия е често срещана; нивата на тромбоцитите варират и могат да бъдат повишени в някои случаи.
Ако се подозира ХМЛ, се прави пункция на костен мозък. Основата за диагностициране на ХМЛ е откриването на филаделфийската хромозома в клетките. Може да се направи с помощта на цитогенетично изследване или молекулярно-генетичен анализ.
Филаделфийската хромозома може да бъде открита не само в ХМЛ, но и в някои случаи на остра лимфобластна левкемия. Следователно диагнозата ХМЛ се основава не само на наличието му, но и на други клинични и лабораторни прояви, описани по-горе.
Лечение
За лечение на ХМЛ в хронична фаза традиционно се използват редица лекарства, които потискат развитието на заболяването, но не водят до излекуване. И така, бусулфан и хидроксиурея (хидрея) позволяват известно време да се контролира нивото на левкоцитите в кръвта. и употребата на алфа-интерферон (понякога в комбинация с цитарабин), ако е успешна, значително забавя прогресията на заболяването. Тези лекарства са запазили известно клинично значение и до днес, но сега има много по-ефективни съвременни лекарства.
Imatinib (Gleevec) е специфичен агент, който ви позволява целенасочено да „неутрализирате“ резултата от генетично увреждане в клетките на CML; това лекарство е значително по-ефективно от по-ранните агенти и се понася по-добре. Imatinib може драстично да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациентите. Повечето пациенти трябва да приемат Gleevec непрекъснато от момента на поставяне на диагнозата: прекъсването на лечението е свързано с риск от рецидив. дори ако вече е постигната клинична и хематологична ремисия.
Лечението с Glivec се извършва амбулаторно, лекарството се приема под формата на таблетки. Отговорът към лечението се оценява на няколко нива: хематологично (нормализиране на клиничен кръвен тест), цитогенетично (изчезване или рязко намаляване на броя на клетките, където се открива филаделфийската хромозома чрез цитогенетичен анализ) и молекулярно генетично (изчезване или рязко намаляване на броя на клетките, където по време на полимеразната верижна реакция може да бъде открит химерният BCR-ABL ген).
Gleevec е в основата на съвременната терапия на ХМЛ. Мощни нови лекарства също така непрекъснато се разработват за пациенти, които не могат да понасят или имат неуспешна терапия с иматиниб. Дазатиниб (Sprycel) и нилотиниб (Tasigna) вече са налични и могат да помогнат на значителна част от тези пациенти.
Въпросът за лечението във фазата на бластна криза е труден, тъй като болестта на този етап вече е трудна за лечение. Възможни са различни варианти, включително както горните лекарства, така и например използването на подходи, подобни на индукционната терапия за остра левкемия.
В допълнение към лекарствената терапия за ХМЛ може да са необходими и поддържащи процедури. Така че, при много високо ниво на левкоцити, когато тяхната агрегация вътре в съдовете и повишеният вискозитет на кръвта пречат на нормалното кръвоснабдяване на вътрешните органи, може да се използва частично отстраняване на тези клетки чрез процедурата на афереза (левкафереза).
За съжаление, както вече споменахме, по време на терапия с Glivec и други лекарства, някои от клетките с генетично увреждане могат да останат в костния мозък (минимално остатъчно заболяване), което означава, че не се постига пълно излекуване. Следователно, млади пациенти с ХМЛ в присъствието на съвместим донор. особено свързани, в някои случаи е показана трансплантация на костен мозък - въпреки рисковете, свързани с тази процедура. Ако е успешна, трансплантацията води до пълно излекуване на ХМЛ.
Прогноза
Прогнозата за ХМЛ зависи от възрастта на пациента, броя на бластните клетки. отговор на терапията и други фактори. Като цяло новите лекарства като иматиниб позволяват много години да увеличат продължителността на живота на повечето пациенти със значително подобрение на качеството му.
При алогенната трансплантация на костен мозък съществува значителен риск от посттрансплантационни усложнения (реакция присадка срещу гостоприемник, токсични ефекти на химиотерапията върху вътрешните органи, инфекциозни и други проблеми), но ако е успешна, настъпва пълно възстановяване.