Бутониера с деформация на пръстите. Ревматоиден артрит

7906 0

В дебюта RA се проявява като ставен синдром. Болните се оплакват от болки в малките стави на ръцете и краката, най-интензивни сутрин и намаляващи вечер. Образуването на артрит понякога се предшества от мускулна болка, умерена артралгия, бурсит и тендовагинит. Трябва да се отбележи, че симптомите на началния период на заболяването (така наречения "ранен" РА) не винаги са патогномонични, което създава определени трудности при поставянето на диагнозата.

Увреждането на ставите в ранните стадии на РА може да бъде нестабилно. Понякога пациентите развиват спонтанна ремисия с изчезването на ставния синдром. Въпреки това, след известно време патологичният процес се възобновява отново с увреждане на голям брой стави, болката става по-силна, което изисква назначаването на НСПВС или глюкокортикоиди.

Типично за RA е симетрично увреждане на метакарпофалангеалните, проксималните интерфалангеални и II-V метатарзофалангеални стави. В бъдеще в патологичния процес се включват китката, коляното, рамото, тазобедрената става, лакътя, глезенните стави, тарзалните стави, шийните прешлени и темпоромандибуларните стави. В началния стадий на заболяването болката се появява само по време на движения, но с напредване те смущават пациентите в покой. Развива се подуване и зачервяване на кожата над засегнатите стави, скованост на движенията и в резултат на това дисфункция на ставите. По правило в процеса участват сухожилия, ставни торбички, мускули и кости. Мускулна атрофия се развива на дорзалната повърхност на ръцете.

Сутрешната скованост е един от най-важните симптоми на РА и е диагностично значима, ако продължителността й е повече от един час. Една от причините за развитието на сутрешна скованост е нарушение на нормалния ритъм на производство на надбъбречни хормони с изместване на пика на тяхното производство към по-късен период от деня, както и натрупването на цитокини в едематозния течност от възпалени стави по време на сън.

При пациенти с RA има ограничение на активните и пасивни движения в засегнатите стави като проява на защитна реакция поради синдрома на болката, както и в резултат на развиващите се мускулни контрактури. Прогресивният възпалителен процес в ставите води до значително ограничаване на тяхната подвижност, развитие на ставни отклонения, деформации и анкилози.

Ставните отклонения са резултат от образуването на ъгъл между две съседни кости. Това се дължи на развитието на сублуксации и продължителна контрактура на отделни мускулни групи, които в крайна сметка стават необратими. При пациенти с RA често се открива лакътна девиация - отклонение на пръстите към лакътната кост ("перка на морж") (фиг. 4.2, вижте цветната вложка).

Ставните деформации се появяват в резултат на разпространението на възпалителния процес към ставния хрущял и костните сегменти, както и развитието на контрактури на близките мускули. Поради разтягането на ставната капсула и връзките се развиват сублуксации на ставите.

Анкилозата се образува в резултат на разрушаването на хрущяла и образуването на съединителна тъкан между субхондралните костни структури на двете епифизи (фиброзна анкилоза), а след това костни елементи, които окончателно фиксират ставата (фиг. 4.3). Развитието на анкилоза значително ограничава подвижността на пациента и води до развитие на тежка функционална недостатъчност на ставите.

Ориз. 4.2. Ревматоиден артрит. Синовит на метакарпофалангеалните стави на лявата ръка. Улнарна девиация на ръцете

Ориз. 4.3. Ревматоиден артрит. Множество сублуксации и анкилоза на ставите на пръстите на краката

Напредналият стадий на RA се характеризира с някои типични деформации:
. деформация на пръстите тип "лебедова шия" - хиперекстензия на проксималната интерфалангеална става и флексионна контрактура на дисталната интерфалангеална става;
. "паяк" ръка - пациентът не може да докосне повърхността на масата с длан поради невъзможност да изправи пръстите си;
. бутониерна деформация - флексионна контрактура на проксималната интерфалангеална става с едновременна хиперекстензия на дисталната интерфалангеална става (фиг. 4.4, вижте цветовете, вложка);
. валгусна (варусна) деформация на коленните стави. Развитието на промени в ставите на ръката води до значително нарушение на нейната функция. Пациентите не могат да извършват нормални движения - да повдигат чайника, да държат чашата, да отварят вратата с ключ, да се обличат и т.н.

Това се улеснява и от развитието на теносиновит на екстензора на пръстите на гърба на ръката и дългия екстензор на палеца. Освен това върху сухожилията могат да се образуват ревматоидни възли, които причиняват силна болка при сгъване на пръстите. Теносиновитът на ръката може да бъде придружен от синдром на карпалния тунел с признаци на компресионна невропатия. Нарушава функцията на ръката и възникващата контрактура на палеца.

Възпалителната лезия на лакътната става води до ограничаване на движенията с последващо образуване на контрактура в положение на полуфлексия и полупронация, възможно нарушение на улнарния нерв с развитие на парестезия на зоната на инервация.

За увреждане на раменната става е характерно нейното подуване, болка при палпация, активни и пасивни движения, нарушена подвижност с последващо развитие на мускулна атрофия. Възпалителният процес включва не само синовиалната мембрана на ставата, но и дисталната трета на ключицата с развитието на бурсит, синовиалните обвивки и мускулите на раменния пояс, шията и гръдния кош. Понякога има предна сублуксация на раменната кост поради развиваща се слабост на ставната торба.

Тазобедрената става при РА сравнително рядко се включва в патологичния процес (фиг. 4.5). Лезията му се проявява чрез синдром на болка с облъчване в ингвиналната или долната част на глутеалната област и ограничаване на вътрешната ротация на крайника. Има тенденция към фиксиране на бедрото в положение на полуфлексия. Асептична некроза на главата на бедрената кост, която се развива в някои случаи, последвана от изпъкналост на ацетабулума, рязко ограничава движението в тазобедрената става и изисква артропластика.

Артритът на коленните стави се проявява с тяхната болка при извършване на активни и пасивни движения, деформация поради развиващ се синовит, палпацията в такива случаи определя балотирането на пателата. Поради високото вътреставно налягане често се образуват издатини на задната инверсия на ставната капсула в подколенната ямка (киста на Бейкър). За облекчаване на болката пациентите понякога се опитват да поддържат долните крайници в състояние на флексия, което може да доведе с течение на времето до появата на флексионна контрактура и след това до анкилоза на коленните стави (фиг. 4.7). Доста често се образува валгусна (варусна) деформация на коленните стави.

Ориз. 4.4. Ревматоиден артрит. Деформация на пръстите на бутониерата

Ориз. 4.5. Ревматоиден артрит. Рентгенова снимка на дясна тазобедрена става. Стесняване на ставната междина

Ориз. 4.6. Ревматоиден артрит. Синовит и деформация на коленните стави

Ориз. 4.7. Ревматоиден артрит. Значително стесняване на ставните пространства на коленните стави

Ставите на краката, както и ръцете, се включват в патологичния процес доста рано, което се проявява не само в клиничната картина на артрита, но и в ранните промени на рентгеновите снимки на краката и ръцете. По-характерна е лезията на метатарзофалангеалните стави на II-IV пръстите на краката с последващо развитие на тяхната деформация поради множество сублуксации и анкилози (фиг. 4.8, вижте цветовете, вмъкване). Пациентите често развиват и халукс валгус. Поражението на глезенната става се проявява чрез болезненост и подуване на глезените.

Ориз. 4.8. Ревматоиден артрит. Деформация на ставите на пръстите на краката

Увреждането на ставите на гръбначния стълб като правило не е придружено от тяхното анкилозиране, но се характеризира с болка, особено в цервикалната област, и развитие на ригидност. Понякога има сублуксации на атлантоаксиалната става, дори по-рядко - признаци на компресия на гръбначния мозък.

Темпоромандибуларните стави са особено често засегнати в детска възраст, но могат да участват в патологичния процес и при възрастни. Това води до значителни затруднения при отваряне на устата, а също така е причина за ретрогнация, която придава на лицето на пациента "птичи" вид.

Сакроилиачните стави са изключително рядко засегнати при RA, а признаците на сакроилеит се откриват само при рентгеново изследване.

Москва, ул. Берзарина 17 бл. 2, метростанция "Октомврийско поле"

През 2009 г. завършва Ярославската държавна медицинска академия със специалност обща медицина.

От 2009 г. до 2011 г. е преминал клинична ординатура по травматология и ортопедия в Клиничната спешна болница на името на. Н.В. Соловьов в Ярославъл.

От 2011 до 2012 г. работи като травматолог-ортопед в спешна болница № 2 в Ростов на Дон.

В момента работи в клиника в Москва.

2012 г. - курс по хирургия на ходилото, Париж (Франция). Корекция на деформации на предната част на ходилото, минимално инвазивни операции при плантарен фасциит (пета).

Февруари 2014 Москва - II конгрес на травматолозите и ортопедите. „Травматология и ортопедия на столицата. Настояще и бъдеще“.

ноември 2014 г - Усъвършенствано обучение "Приложение на артроскопията в травматологията и ортопедията"

14-15 май 2015 г Москва - Научно-практическа конференция с международно участие. „Съвременна травматология, ортопедия и катастрофични хирурзи”.

2015 Москва - Годишна международна конференция "Артромост".

Травма на сухожилието на екстензора на ръката

Сухожилията на екстензора се намират точно под кожата на гърба на ръката и пръстите. Поради повърхностното им разположение, дори лека рана може лесно да ги повреди.

Анатомия на екстензорния сухожилен апарат на ръката

Екстензорните сухожилия са разположени на гърба на ръката и пръстите и ни позволяват да разгъваме пръстите си. Те започват от нокътните фаланги и се прикрепят към мускулите на предмишницата. На пръстите имат плоска форма, но щом преминат в областта на метакарпалните кости, се заоблят (като кабел).

Какво се случва в резултат на нараняване на сухожилие на екстензор?

При разкъсване на сухожилието на екстензора има много по-малко последствия и дисфункции на ръката, отколкото при увреждане на сухожилията на флексора на пръстите. Ако увреждането е локализирано на нивото на пръстите, тогава горният край на сухожилието не „избяга“ (поради мостовете между сухожилията точно над главите на метакарпалните кости), а остава на място и расте до околните тъкани за 3 седмици. Такова увреждане леко нарушава удължаването на пръста, около 100 000 награди. Функцията на четката почти не е засегната. За пълно удължаване е необходима операция. Ако увреждането на сухожилието на екстензора е локализирано на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата, тогава поради рефлекторно свиване на мускулите те издърпват сухожилията заедно с тях и възниква значително разминаване на краищата на сухожилието. Много фактори могат да повлияят на тежестта на нараняване, включително фрактури, инфекции, медицински състояния и индивидуални различия.

Пръст чук

Деформацията на пръстите на краката е показана на фигурата. Това е огъната нокътна фаланга в проксималната интерфалангеална става. По правило причината за такова увреждане е рана с остър предмет или падане върху изправен пръст или директен удар. Ако това увреждане не се лекува, тогава нокътната фаланга няма да се разгъне сама. Но пръстът няма да загуби напълно функцията си, т.к. централният сноп на сухожилието на екстензора е прикрепен към средната фаланга на пръста.

Тази деформация се дължи на факта, че сухожилията на флексора са постоянно в добра форма и са склонни да огъват пръста без противопоставяне на екстензора.

Нерядко увреждането е свързано с отделяне на част от дисталната фаланга.

Бутониера основа

Това е огънат пръст в проксималната интерфалангеална става. По правило причината за такова увреждане е рана с остър предмет, циркулярен трион. Ако това нараняване не се лекува, пръстът няма да се изпъне напълно сам. Но той няма да загуби напълно функцията, т.к. отстрани на централния сноп на екстензорното сухожилие са страничните и те ще поемат част от функцията на екстензора. Сухожилията на флексора ще се стремят да го огъват без съпротивление на екстензора.

Представлява напълно свит пръст във всички стави. Причината за такова увреждане на сухожилието на екстензора на пръстите като правило е рана с остър предмет, циркулярен трион на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата. Ако това нараняване не се лекува, ще има значителна загуба на екстензорната функция на един или повече пръсти. Незначителните движения на екстензора (20-30 градуса) ще останат поради мостовете между сухожилията на екстензора на нивото на метакарпалните глави.

Първа помощ при нараняване на сухожилие

Ако сте наранили сериозно ръката си, незабавно поставете притискаща превръзка и лед. Това ще спре или драстично ще забави кървенето. Повдигнете ръката си над главата си, за да забавите притока на кръв. Посетете травматолог възможно най-скоро.

Лекарят трябва да извърши първичната хирургична обработка на раната, която включва измиване на раната с антисептични разтвори, спиране на кървенето и зашиване. Това е последвано от ваксина срещу тетанус и антибиотици за предотвратяване на инфекция.

Освен това, ако лекарят е диагностицирал нараняване на сухожилието на екстензора на ръката, той или тя ще ви насочи към специалист по хирургия на ръката за лечение на нараняването на сухожилието, т.е. необходимо е да се извърши операцията „шев на сухожилие“, в противен случай екстензорната функция на пръста ще бъде загубена.

Лечение на увреждане на сухожилията на екстензора на пръстите

При лечението на наранявания на екстензорните сухожилия на пръстите се използва не само хирургическият метод, но и консервативният, за разлика от нараняванията на флексорните сухожилия. Увреждането на нивото на пръстите може да бъде излекувано без операция, но с продължително носене на гипсова или пластмасова шина. Травмите на сухожилията на нивото на метакарпалните кости, китката и предмишницата, за съжаление, се лекуват само хирургично. Тъй като краищата на скъсано или нарязано сухожилие трябва да бъдат зашити. Вашият лекар ще ви обясни необходимостта и ползите от различни лечения за наранявания на сухожилията на екстензора.

Методи за лечение на различни наранявания на екстензорните сухожилия

Пръст чук

Ако увреждането на сухожилието на нивото на дисталната интерфалангеална става е затворено, е възможно консервативно лечение, а именно шиниране за 5 седмици. Понякога, за по-бързо възстановяване, операцията "шев на сухожилията на екстензора" се извършва на нивото на пръстите. След операцията се използва шина, за да се поддържа пръстът в изпънато положение, докато сухожилието се слее (приблизително 3 седмици). Гумата трябва да остане на пръста през цялото време. Преждевременното отстраняване на шината може да разкъса незрелия белег на сухожилието и да върне върха на пръста (нокътната фаланга) обратно в флексия. В този случай отново се извършва шиниране. Лекарят трябва да Ви наблюдава по време на лечението, за да определи дали шината е достатъчно здраво фиксирана, дали се е счупила и ще я отстрани в подходящия момент.

Бутониера основа

Лечението включва шиниране на средната става в права позиция до пълното заздравяване на нараненото сухожилие. Понякога са необходими шевове, когато сухожилието е прерязано и дори ако сухожилието е разкъсано. Ако нараняването не се лекува или ако шината не се носи правилно, пръстът може бързо да стане още по-извит и накрая да замръзне в това положение. Не забравяйте да следвате инструкциите на Вашия лекар и да носите шина най-малко четири до осем седмици. Вашият лекар ще Ви каже кога можете да спрете да носите шината.

Рани на гърба на ръката и китката с увреждане на сухожилията на екстензора

Травма (увреждане) на сухожилията на екстензора на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата във всеки случай изисква хирургично лечение, т.к. поради рефлексното свиване на мускулите те издърпват сухожилията и има значително разминаване на увредените краища.

Операцията се извършва под проводна или локална анестезия. Повредените краища на сухожилието се зашиват. Извършва се внимателна хемостаза (спиране на кървенето) и раната се зашива. Като задължителна следоперативна имобилизация се прилага гипсова шина или пластмасова шина, за да се избегне разкъсване на зашитото сухожилие. Операцията се извършва амбулаторно и пациентът може да се прибере у дома.

Рехабилитация

След всеки метод за лечение на наранявания на екстензорните сухожилия, както след консервативно, така и след операция, е необходима рехабилитация (физиотерапия, развитие на движението). Сухожилията растат доста здраво за 3-5 седмици (в зависимост от местоположението) от седмицата, след което гипсът или шината могат да бъдат отстранени. Но развитието на движенията е много важно да започне в ранните етапи, в противен случай мястото, където е зашито сухожилието, може да бъде споено (растеж) с околните тъкани и удължаването ще бъде ограничено. И целият труд на хирурга и пациента е безполезен. Рехабилитацията трябва да започне под наблюдението на лекуващия лекар или рехабилитатор, тогава шансовете за пълно възстановяване на разширението ще бъдат много високи.

Когато ограничавате движението на пръстите, прочетете и статията за контрактурата на Дюпюитрен

Не се самолекувайте!

Само лекар може да постави диагноза и да предпише правилното лечение. Ако имате въпроси, можете да се обадите по телефона или да зададете въпрос по имейл.

ЕДНАТА ФАЛАНГА СЕ ИЗГЪНА И НЕ СЕ ИЗПРАВЯ

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:"Times New Roman";

без съмнение е имало откъсване (руптура) на повърхностния екстензор. Нито един

Тази ситуация не може да бъде коригирана с консервативни мерки. Единственото нещо

можеше да се направи - веднага след нараняването да се постави гипсова имобилизация

хиперекстензионна позиция. Не губете време - отидете в травматологията

четки възможно най-скоро.

Адрес на клиниката - Москва, ул. Троицкая, 5 (метростанция Цветной булевард)

ВЪПРОСИ НА ЛИЧНИ СЪОБЩЕНИЯ СЕ ЗАПЛАЩАТ! Всички уточнения по отговора само в прозореца "Мнение на публиката".

МО, Дмитров, ул. Професионален, д. 26, сграда. един

Възстановяване на сухожилията на екстензора на пръста

Възстановяването на увредените екстензорни сухожилия зависи от областта и вида на нараняването.

Пръст чук

Загубата на целостта на свързаните странични снопове на нивото на прикрепване към основата на дисталната фаланга води до липса на нейното разширение и е известно като "пръст на чука".

Пасивната екстензия обикновено е напълно запазена.

Функцията на централния сноп без резистентност към средната фаланга +/- релаксация на нивото на проксималната интерфалангеална става може да причини хиперекстензия на проксималната интерфалангеална става.

Механизъм на образуване на деформация на чука

Затворено нараняване (най-често)

• Внезапно принудително огъване на изпънатия пръст
• Спорт, професия или домашна работа
• Причинява разкъсване на екстензорния апарат на нивото на прикрепване към задната част на дисталната фаланга с или без отделяне на костния фрагмент.

Класификация на пръстите на чука

• Затворено нараняване, +/- авулсионна фрактура
• Най-често срещаните щети

• Отворено нараняване на сухожилие на ниво

• Комбиниран дефект на кожата и сухожилията

• Нараняване от свръхразтягане
• Палмарна сублуксация на дисталната фаланга

Разпространение (възникване)

• Разпространението по пол и възраст варира значително в различните страни
  • По-често при тийнейджъри/млади мъже
  • По-често при жени на средна възраст
• Пръстите на лактите се нараняват по-често, независимо от пола.

Консервативно лечение на затворен (тип 1) чукчав пръст

• Повечето случаи от тип I се лекуват консервативно с шина.
• Без костен фрагмент:
  • осем седмици непрекъснато шиниране
  • още четири седмици за през нощта
• С костен фрагмент:
  • Шест седмици непрекъснато обездвижване
• Препоръчва се гумата да се сваля само за измиване.

• Насърчаване на сливането на сухожилията
• Увеличете максимално функцията
• Възстановете максималния обхват на движение
• Поддържайте пълна гама от непокътнати стави
• За да се предотврати развитието на деформация тип "лебедова шия".

• Алуминий с меко покритие, който може да бъде нарязан по размер. Не трябва да има остри ръбове
• Щампована пластмаса (стек)
• Изработен по поръчка от термопластмаса.

• Дорзалната шина позволява свобода на проксималната интерфалангеална става и осигурява чувствителност на пръстите. При използване на дланта се нарушават и двете условия
• Изразеното преразтягане може да доведе до нарушения на кръвообращението. Леката флексия може да доведе до дефицит на екстензия.
• Необходимо е редовно наблюдение на положението на гумата и целостта на кожата.
• Гумата не трябва да е разхлабена.

Шест седмици по-късно (с фрактура) и осем седмици по-късно (без фрактура)

• Започнете леки упражнения за сгъване
• През първата седмица не повече от 20-25 ° активна флексия на дисталната интерфалангеална става.
• През втората седмица, ако не липсва екстензия, ставата може да се сгъне до 35°.
• При скованост на интерфалангеалната става в екстензия може да се наложи разтягане на наклонените поддържащи връзки.
• При недостатъчно разширение може да се посочи допълнително шиниране (и упражненията се отлагат)
• Препоръчва се шиниране между сесиите с тренировъчна терапия през първите две седмици от мобилизацията с шиниране през нощта за четири седмици.
• Може да се наложи десенсибилизация на болезнения пръст.
• Упражненията се засилват постепенно до активен захват и щипка.
• Флексията се увеличава при запазване на екстензията.

Усложнения при обездвижване в гумата

• Мацерация/некроза на кожата
• Мацерация/некроза на нокътното легло.
• Алергия към пластира
• Дефицит на екстензия в дисталната интерфалангеална става.

Хирургично лечение на затворен (тип 1) чукчав пръст

Техниката за отворено възстановяване е описана, но резултатите не са по-добри от тези при консервативно лечение. Много висок процент на усложнения.

Имобилизиране с помощта на тел на Киршнер (потапяне на телта и прекарването й под наклон [не по дължина], за да се избегне болка на върха на пръста) понякога е показано за пациенти, които не могат да носят шина поради характеристиките на професията или по други социални или психологически причини .

Пръст чук тип 2 (отворено нараняване на сухожилие при или проксимално на дисталната интерфалангеална става)

Острото нараняване се лекува чрез хирургично възстановяване на екстензорния апарат, последвано от имобилизация за осем седмици с помощта на шина или потопен проводник на Kirschner.

Пръст чук тип 3 (свързан дефект на кожата или сухожилието)

Изисква възстановяване на меките тъкани

Тип 4 ударен пръст

Тип 4A увреждане на зоната на растеж

• Екстензорният апарат е прикрепен към базалната епифиза.
• Възможна корекция чрез затворена репозиция
• Шина в екстензия за четири седмици, последвана от последваща рентгенография за оценка на сливането на фрактурата и позицията на фрагментите.

• Нараняване при свръхфлексия
• 20-50% фрактури на ставната повърхност
• Може да се лекува с шина, фиксиране с щифт или чрез отворена редукция и вътрешна фиксация. Внимавайте да не разцепите малкия костен фрагмент с щифт или винт.

• Нараняване от свръхразтягане
• > 50% фрактури на ставната повърхност
• Палмарна сублуксация на дисталната фаланга по отношение на проксималния фрагмент (който остава в правилната анатомична позиция, задържан от прикрепването на сухожилието на екстензора и ставната капсула). Дисталният фрагмент се измества към палмарната страна.
• Може да се лекува с шина, фиксация с тел по Киршнер или чрез отворена редукция и вътрешна фиксация.
• При палмарна сублуксация на основния фрагмент на дисталната фаланга е ефективен методът на фиксиране с проводници на Киршнер според Ишигуро.
  • Свийте дисталната интерфалангеална става.
  • Прекарайте проводника на Kirschner през дорзалната повърхност на средната фаланга 1-2 mm отзад и проксимално на костния фрагмент.
  • Издърпайте нокътната фаланга дистално и я изправете, за да я преместите.
  • Прекарайте аксиалния проводник през нокътната фаланга през дисталната интерфалангеална става.
  • Поставете защитна лента.
  • Отстранете иглата след 4-6 седмици.

Чук на първия пръст (TI област, интерфалангеална става)

• Затвореният чук пръст се лекува с шиниране за 6-8 седмици.
• При отворено нараняване пръстът на чукчето може да се третира със сухожилие.
• Протоколът за мобилизация е същият като при лечението на деформации тип 1 на трифалангеалните пръсти.

Трифалангеални пръсти - средна фаланга (зона II) и основна фаланга на първия пръст (зона TII)

Средна фаланга на трифалангеалните пръсти

Обикновено се среща при открити порезни рани или наранявания от смачкване (по-често, отколкото при затворени наранявания като в зона I).

Често непълно увреждане на сухожилието поради ширината му на нивото на средния фланг.

Ако увреждането е по-малко от 50%, сухожилието може да не бъде зашито.

При реставрация се изпълнява плетен шев или шев с кръстати шевове по Силвърсколд. Сухожилието обикновено е твърде тънко (0,5 mm), за да се използва аксиален шев.

• Дисталната интерфалангеална става се шинира в пълно разтягане за шест седмици.
• По време на имобилизация е разрешена активна флексия в проксималната интерфалангеална става.

проксималната фаланга на палеца

Ако сухожилието на дългия флексор е увредено на нивото на проксималната фаланга, то може да бъде зашито, както е описано по-горе, или може да се използва аксиален шев с кръстосани шевове по Силвърсколд.

• Интерфалангеалната става се шинира в пълно разтягане за шест седмици.
• Разрешена е активна флексия в метакарпофалангеалната става.

Нараняване на сухожилието на екстензора на бутониерата

Деформация на бутониерата (примка на копчето)

• Проксималната интерфалангеална става на пръста се държи във флексия, дисталната интерфалангеална става е преразтегната.
• Ако не се лекува, може да се развие трайна деформация.

Причините

• Затворено увреждане на централния сноп.
• Затворено увреждане на централния сноп с авулсионна фрактура.
• Открито увреждане на централния пакет.
• Палмарна дислокация в проксималната интерфалангеална става с отделяне на централния пакет от мястото на прикрепване към основата на средната фаланга.

Псевдобутониерна деформация

• Обикновено се дължи на нараняване от свръхразтягане на проксималната интерфалангеална става.
• Флексионната контрактура на проксималната интерфалангеална става води до свиване на наклонените задържащи връзки и, следователно, загуба на флексия в дисталната интерфалангеална става.

Лечение на остро отворено нараняване тип бутониера

• Сухожилието може да бъде зашито.
• При замърсени рани със загуба на сухожилна тъкан е необходим алтернативен метод за възстановяване на централния сноп.

• Подходящият пън на централния пакет е прав шев с налагане на аксиален шев и усукващо сухожилие, което се пресича по дорзалната повърхност.
• Неадекватно пънче на централния сноп - транскостна фиксация през канал в основата на средната фаланга или анкерна фиксация.

Пластика със свободен сухожилен трансплантат

Може да се извърши по спешност или със забавена интервенция.

Фрагмент от разцепеното сухожилие на дългия палмарен мускул се прекарва през канала в основата на средната фаланга и краищата се кръстосват върху осмицата.

Свободните краища на присадката се увиват около страничните снопове на екстензорния апарат.

Проксималната интерфалангеална става се фиксира в екстензия за приблизително 2 седмици, след което започва предпазлива активна мобилизация в малък обем, като постепенно се увеличава амплитудата до пълна флексия за 6 седмици.

Дистално базирано централно ламбо

За заместване на дефекта на централния сноп се използва част от проксималния участък на централния сноп, разгърнат в дистална посока.

Дефектът се зашива в проксималната част на централния сноп.

Възстановяване с люспа на странична греда

• Страничните снопове се отделят от страничното им прикрепване към наклонените задържащи връзки.
• Разцепете страничните снопове на 2 см.
• Медиалната част се зашива към средната линия, оставяйки страничните части на място, за да изпълняват функцията на страничните снопове.

Наранявания на първия пръст на крака

Екстензорите обикновено са достатъчно големи, за да позволят аксиални и кръстосани шевове по дорзалната страна.

Увреждане на нивото на основната фаланга на трифалангеалните пръсти

Трябва да се внимава да не се наруши съотношението на дължината на централния и страничния компонент на екстензорния апарат.

За да се предотвратят сраствания, движенията с малка амплитуда трябва да започнат рано.

Частични щети

За възстановяване се използва усукващ кръстосан шев или епитенолен шев.

Ранна мобилизация за предотвратяване на сраствания.

Пълни щети

За възстановяване се използват аксиален шев и усукващ пресичащ се или епитенонен шев.

Наранявания на първия пръст на крака (област на TIV, метакарпална кост)

Сухожилията на дългите и късите екстензорни сухожилия са добре дефинирани овални сухожилия.

Улара нараняване (юмрук върху зъби)

При удар се уврежда метакарпофалангеалната става. Пациентите може да не са склонни да опишат механизма на нараняване.

При удряне на зъбите сухожилието на екстензора се уврежда, ставната капсула се заразява с микрофлората на устната кухина.

Това увреждане често се диагностицира късно едва след развитието на инфекцията.

Гноен артрит може да се развие още 48 часа след нараняването.

Каналът на раната преминава през кожата, сухожилието на екстензора, ставната капсула и синовиума в ставата.

Възможно е да има дефект в ставния хрущял, фрактура или чуждо тяло в ставата (напр. фрагмент от зъб) в главата на метакарпалната кост.

• Рентгенова снимка за откриване на фрактура или чуждо тяло.
• Кръвни изследвания.
• Изхвърляне на сеитба от рана.
• Контрол на левкоцитите и С-реактивния протеин, особено при наличие на инфекция.

Хирургично лечение на ударна травма в зона V

• Следете имунизационния статус срещу тетанус
• Започнете интравенозни антибиотици.
• Огледайте раната в операционната. При изследване на ръка с разгънати метакарпално-хълбокови стави се променя относителното положение на кожата, сухожилието и ставната капсула (тъй като те се припокриват). Лесно е да се пренебрегне увреждането на ставната капсула.
• Изрязване на ръбовете на кожната рана в рамките на 1-2 mm.
• Разширете раната проксимално и дистално.
• Обикновено има видимо увреждане на сухожилието на екстензора, чиито краища могат да се разделят. В противен случай е необходимо сухожилието да се разцепи надлъжно, за да се изследва метакарпофалангеалната става.
• Възможно е видимо увреждане на ставната капсула. Ако се знае със сигурност, че нараняването е причинено от удар по зъбите, е необходимо ставата да се отвори надлъжно и да се измие (дори и да няма видими прободни рани).
• Първичното зашиване на раната не се извършва.
• Ако ставата е инфектирана, тогава са необходими многократни измивания на ставата в операционната зала, докато раната стане чиста. Повторете сеитбата.
• Значимите наранявания на сухожилията се възстановяват със закъснение, след като раната е била почистена.
• Леко нараняване на екстензора може да бъде оставено незашито, за да зарасне само.

Увреждане на екстензорната качулка

Дебелото сухожилие на нивото на капака на екстензора може да бъде възстановено с аксиален шев с усукан кръстосан шев.

Открито увреждане на сагиталните снопове

Увреждането на сагиталните снопове не е често срещано, тъй като те са защитени от нараняване чрез местоположението си.

Сагиталните снопове трябва да бъдат възстановени, в противен случай сухожилието на екстензора ще се премести странично, причинявайки дискомфорт и загуба на екстензия.

Затворено увреждане на сагиталните снопове

При неревматоидни пациенти поради травма (принудителна флексия или екстензия) е възможна подкожна руптура на радиалните сагитални снопове със сублуксация на сухожилието на екстензора към лакътната страна.

Това води до дискомфорт, неправилно подравняване на сухожилието на екстензора с щракване, когато метакарпофалангеалната става е огъната, и дефицит на екстензия.

Лечение на затворено увреждане на сагиталните снопове в острия период

До две седмици след нараняване.

Шиниране на метакарпофалангеалната става във флексионна позиция под ъгъл 10-20° флексия за шест седмици.

Оставете междуфалангеалните стави свободни.

Лечение на затворено увреждане на сагиталните снопове в забавения период

Необходима е една форма на възстановяване за стабилизиране и централизиране на сухожилието на екстензора. Те включват:

• Директно възстановяване на радиални сагитални снопове.
• Възстановяване с помощта на сухожилен мост.
• Възстановяване с помощта на люспа от общия екстензор на пръстите, извършена под интерметакарпалния лигамент и зашита върху себе си.
• Използване на свободна присадка на сухожилие.
• Пети пръст - транспозиция на сухожилието на екстензора на малкия пръст с екстензорна сублуксация с абдукция на петия пръст в метакарпофалангеалната става.

Може да се наложи ограничена мобилизация на улнарния сагитален сноп за възстановяване на баланса.

Наранявания на първия пръст (зона TV, карпометакарпална става)

В зона V могат да бъдат увредени късият екстензор на първия пръст и дългият абдуктор на мускула на първия пръст (2-4 сухожилни снопа).

Тези сухожилия могат да бъдат възстановени с помощта на аксиални и усукващи конци, както е описано по-горе.

Повърхностният клон на радиалния нерв може да бъде увреден. Трябва да се ремонтира, защото невромата и невропатичната болка ограничават работоспособността.

Трифалангеални наранявания (зона VI, метакарпална)

При наранявания на екстензорните сухожилия в зона VI прогнозата е по-добра, отколкото при наранявания в зони II-V. Те могат да бъдат поправени с аксиални и усукващи шевове, както е описано по-горе.

Наранявания на ниво китка (зона VII)

Открита повреда

Конецът на сухожилията в тази зона се извършва по същия начин, както е описано за зони V и VI. Правилното позициониране на краищата на увредените сухожилия при множество наранявания (често) може да бъде трудно. Трябва да действате методично, ако е необходимо, да нанесете маркиращи шевове.

Възстановяване на екстензорния лигамент

При увреждане на екстензора на нивото на китката се нарушава целостта на задържащия лигамент.

Понякога връзката трябва да бъде допълнително срязана за достъп в проксималната и дисталната посока.

За да изключите възможността за напрежение на сухожилията като тетива, трябва да се опитате да запазите част от лигамента във всеки канал.

Подкожно разкъсване

Flexor carpi ulnaris може да се измести към лакътната страна със супинация, воларна флексия и лакътна девиация след фрактура на Collis.

Наранявания на ниво дистална предмишница (зона VIII)

• Възстановете сухожилията, както е описано по-горе.
• При увреждане на ниво сухожилно-мускулна част е възможен шев, ако се запази част от сухожилната тъкан в проксималния край.
• Страничен шев или транспониране на сухожилие (първично или забавено) се извършва, когато не е възможно здраво фиксиране към мускулното коремче.

Наранявания на нивото на проксималната трета на предмишницата (зона IX)

• Екстензорите на китката, общият екстензор на пръстите, екстензорът на малкия пръст се отклоняват от страничния епикондил.
• Екстензорите на първия пръст, дългият абдуктор на първия пръст и екстензорът на втория пръст се простират от проксималната част на предмишницата.
• Загубата на функция след нараняване може да се дължи на:
  • Кръстосани мускули
  • Увреждане на нервите
• Комбинации от двете
• Вътрешното увреждане може да е много по-сериозно, отколкото се смяташе първоначално от увреждането на кожата.

Мускул

Мускулестите кореми трудно се възстановяват. Понякога е възможно да се адаптират кръстосаните краища с шев за епимизиума. Не улавяйте големи фрагменти от мускулите в конеца, това може да причини исхемия и некроза.

радиален нерв

Клоновете се отклоняват от радиалния нерв към брахиалните, брахиорадиалните мускули и към дългия радиален екстензор на китката на нивото на дисталната трета на рамото. След това се разделя на моторни и сетивни клонове. Повърхностният клон на радиалния нерв (сетивният) продължава дистално под брахиорадиалния мускул, излизайки на нивото на дисталната трета през анатомичната табакера. Увреждането на двигателния клон на радиалния нерв трябва да се диагностицира по време на ревизия, ако е възможно с възстановяване. Ако функцията на радиалния нерв е загубена, е показано нейното възстановяване по забавен начин или извършване на транспозиция на сухожилие.

• Оценете материала

Препечатването на материали от сайта е строго забранено!

Информацията в сайта е предоставена с образователна цел и не е предназначена за медицински съвети или лечение.

Ревматоидният артрит (RA) е автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системни възпалителни лезии на вътрешните органи. Ревматоидният артрит се характеризира с различни възможности за начало и протичане.

Класификация и етапи на ревматоиден артрит

Основна диагноза:

1. RA серопозитивни.*
2. RA е серонегативна.*
3. Специални клинични форми на РА:

• синдром на Felty;
• Болест на Still при възрастни.

Вероятен RA.

* Серопозитивността/серонегативността се определя от резултатите от изследване на ревматоиден фактор (RF)

Клиничен стадий

1. Много ранен - ​​продължителността на заболяването е под 6 месеца.
2. Рано - продължителността на заболяването е 6-12 месеца.
3. Разширена - продължителността на заболяването е повече от 1 година при наличие на типични симптоми.
4. Късно - продължителността на заболяването е 2 години или повече, тежко разрушаване на малки и големи стави (III-IV рентгенов стадий), наличие на усложнения.

Активност на болестта

• 0 - ремисия (DAS28< 2,6)
• 1 - ниска активност (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - средна активност (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - висока активност (DAS28 > 5.1)

Наличието на извънставни (системни) прояви

1. Ревматоидни възли
2. Кожен васкулит (некротизиращ улцерозен васкулит, инфаркти на нокътното легло, дигитален артериит, ливедоангиит)
3. Васкулит, засягащ други органи
4. Невропатия (мононеврит, полиневропатия)
5. Плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив)
6. Синдром на Sjögren
7. Засягане на очите (склерит, еписклерит, васкулит на ретината)

Наличие на ерозии, дадени чрез рентгенови лъчи, ЯМР. Ултразвук

1. ерозивен
2. неерозивни

Рентгенов етап (без Steinbrocker)

I - Малка периартикуларна остеопороза. Единично кистозно просветление на костната тъкан (CBCT). Леко стесняване на ставните междини в отделни стави.

II - Умерена (изразена) периартикуларна остеопороза. Множество ЦК. Стесняване на ставните пространства. Единични ерозии на ставните повърхности (1-4). Незначителни костни деформации.

III - Същото като II, но множество ерозии на ставните повърхности (5 или повече), множество изразени костни деформации, сублуксации и дислокации на ставите.

IV - Същото като III, плюс единична (множествена) костна анкилоза, субхондрална остеосклероза, остеофити по ръбовете на ставните повърхности.

Наличие на антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP, aCCP)

1. ACCP-положителен;
2. ACCP-отрицателен.

Функционален клас

I - Запазват се изцяло самообслужването, непрофесионалните и професионални дейности.

II - Самообслужване, професионалните дейности се запазват, непрофесионалните дейности са ограничени.

III-Запазва се самообслужването, ограничават се непрофесионалните и професионални дейности.

IV - Ограничени са самообслужване, непрофесионални и професионални дейности.

Наличие на усложнения

1. Вторична системна амилоидоза;
2. Вторичен остеоартрит;
3. Системна остеопороза<;/li>
4. остеонекроза;
5. Тунелни синдроми (синдром на карпалния тунел, синдром на компресия на лакътния, тибиалния нерв);
6. Нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, сублуксация в атланто-аксиалната става, включително с миелопатия;
7. атеросклероза.

ИНДЕКС DAS28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28√NPV + 0,7 In ESR + 0,014 TOS

Първи симптоми

Продромален период (не винаги): общи симптоми (умора, загуба на тегло, артралгия, включително промени в атмосферното налягане, изпотяване, субфебрилна температура, загуба на апетит), повишена ESR, умерена анемия.

Варианти на поява и ранни признаци на ревматоиден артрит

1. Симетричен полиартрит с постепенно засилване на болката и сковаността, предимно в малките стави на ръцете (най-честият вариант);
2. Остър полиартрит с преобладаващо увреждане на ставите на ръцете и краката, тежка сутрешна скованост. Често придружено от ранно покачване на титрите на IgM RF, ACCP;
3. Моно- или олигоартрит на коленни или раменни стави, последван от бързо засягане на малките стави на ръцете и краката;
4. Остър моноартрит на една от големите стави (напомнящ септичен артрит или микрокристален артрит);
5. Остър олиго- или полиартрит с тежки системни прояви (фебрилна температура, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия), наподобяващ болестта на Still при възрастни. Този вариант често се развива при по-млади пациенти;
6. "Палиндромен ревматизъм" - характеризира се с развитието на множество повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит с увреждане на ставите на ръцете, по-рядко - коленните и лакътните стави, с продължителност от няколко часа до няколко дни и завършващи с пълно възстановяване;
7. Повтарящ се бурсит, тендосиновит, особено често в областта на ставите на китката;
8. Остър полиартрит при пациенти в напреднала възраст с множество лезии на малки и големи стави, силна болка, ограничена подвижност и поява на дифузен оток (синдром на RS3PE, ремитиращ серонегативен симетричен синовит с хлъзгав оток - ремитиращ серонегативен симетричен синовит с оток с форма на възглавница);
9. Генерализирана миалгия със следните симптоми: скованост, депресия, двустранен синдром на карпалния тунел, загуба на тегло. Характерните симптоми на РА се развиват по-късно.

При редица пациенти RA може да дебютира с недиференциран артрит - HA (олигоартрит на големите стави / асиметричен артрит на ставите на ръцете / серонегативен олигоартрит на ставите на ръцете / мигриращ нестабилен полиартрит). В същото време през първата година на наблюдение 30-50% от пациентите с RA развиват значителен RA, 40-55% настъпва спонтанна ремисия, останалите пациенти имат RA или се открива друго заболяване.

Извънставни прояви на РА

Общи симптоми: обща слабост, загуба на тегло, субфебрилно състояние.

Ревматоидни възли: плътни, безболезнени, незапоени с подлежащите тъкани. Кожата над тях не е променена. Локализиран в областта на външната повърхност на олекранона, сухожилията на ръката, ахилесовите сухожилия, сакрума, скалпа. Обикновено се появяват 3-5 години след началото на РА.

Васкулит:

1. дигитален артериит;
2. Кожен васкулит (включително гангренозна пиодерма);
3. Периферна невропатия;
4. Васкулит с увреждане на вътрешните органи (сърце, бели дробове, черва, бъбреци);
5. Осезаема пурпура;
6. Микроинфаркти на нокътното легло;
7. Мрежесто ливедо.

Увреждане на сърдечно-съдовата система:

1. перикардит;
2. миокардит;
3. ендокардит;
4. Изключително рядко - коронарен артериит, грануломатозен аортит;
5. Ранно и бързо развитие на атеросклеротични лезии и техните усложнения (миокарден инфаркт, инсулт).

Първични лезии на дихателната система:

1. Болести на плеврата: плеврит, плеврална фиброза;
2. Заболявания на дихателните пътища: крико-аритеноиден артрит, образуване на бронхиектазии, бронхиолит (фоликуларен, облитериращ), дифузен панбронхиолит;
3. Интерстициални белодробни заболявания: интерстициална пневмония, остра еозинофилна пневмония, дифузни лезии на алвеолите, амилоидоза, ревматоидни възли;
4. Съдови лезии на белите дробове: васкулит, капиляри, белодробна хипертония.

Вторични лезии на дихателната система:

1. Опортюнистични инфекции: белодробна туберкулоза, аспергилоза, цитомегаловирусен пневмонит, атипична микобактериална инфекция;
2. Токсично увреждане, дължащо се на лекарства: метотрексат, сулфасалазин.

Бъбречно увреждане: най-често се свързва с развитието на амилоидоза (характеризираща се с нефротичен синдром - протеинурия 1-3 g / l, цилиндрурия, периферен оток). Понякога се развива мембранен или мембранно-пролиферативен гломерулонефрит със следи от протеинурия и микрохематурия.

Амилоидоза: наблюдава се увреждане на бъбреците (протеинурия, бъбречна недостатъчност), червата (диария, чревна перфорация), далака (спленомегалия), сърцето (сърдечна недостатъчност).

Кръвоносна система:

1. анемия
2. тромбоцитоза
3. Неутропения
4. Лимфопения

Опции за протичане на РА

1. Продължителна спонтанна клинична ремисия;
2. Интермитентен курс с редуване на периоди на пълна или частична ремисия и екзацербации, включващи незасегнати преди това стави;
3. Прогресивно протичане с нарастваща ставна деструкция, засягане на нови стави, развитие на системни прояви;
4. бързо прогресиращо протичане с постоянно висока активност на заболяването, тежки извънставни прояви.

Нефармакологично лечение на ревматоиден артрит

1. Да се ​​откажат от пушенето;
2. Поддържане на идеално телесно тегло;
3. Балансирана диета с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини;
4. Промяна на стереотипа на физическата активност;
5. тренировъчна терапия и физиотерапия;
6. Ортопедична помощ.

Ставни лезии при RA:

1. Сутрешна скованост на ставите, продължаваща най-малко един час (продължителността зависи от тежестта на синовита);
2. Болка при движение и палпация, подуване на засегнатите стави;
3. Намалена сила на захващане на ръката, атрофия на мускулите на ръката;

Лезии на ръцете:

1. Улнарна девиация на метакарпофалангеалните стави;
2. Поражението на пръстите от типа "бутониера" (флексия на 8 проксимални интерфалангеални стави) или "лебедова шия" (свръхразтягане в проксималните интерфалангеални стави)
3. Деформация на ръката по типа "лорнет"

Травми на коляното:

1. Флексионни и валгусни деформации;
2. Кисти на Бейкър (кисти на подколенната ямка.

Лезии на краката:

1. Деформация с понижение на предния форникс
2. Сублуксации на главите на метатарзофалангеалните стави
3. Деформация на първия пръст (халукс валгус)

Лезии на шийните прешлени: сублуксации на атланто-аксиалната става, които могат да бъдат усложнени от компресия на артериите.

Увреждане на лигаментния апарат, синовиални торбички:

1. Теносиновит в областта на ставите на китката, ставите на ръката;
2. Бурсит (по-често в областта на лакътната става);
3. Синовиални кисти на коляното.

Критерии за диагностика на РА според ACR / EULAR

(Критерии за класификация на Американския колеж по ревматология/Европейската лига срещу ревматоидния артрит)

За да се потвърди диагнозата ПА, трябва да бъдат изпълнени 3 условия:

• Наличие на поне една подута става при физикален преглед;
• Изключване на други заболявания, които могат да бъдат придружени от възпалителни промени в ставите;
• Наличие на минимум 6 точки от 10 възможни по 4 критерия.

RA ACR/EULAR 2010 Критерии за класификация

Критерий
A. Клинични признаци на засягане на ставите (подуване/чувствителност при физически преглед)*:
1-5 малки стави (големите стави не се броят)
4-10 малки стави (големите стави не се броят)
>10 стави (поне една от тях е малка)
B. RF и ACCP тестове
отрицателен
слабо положителен за RF или ACCP (по-малко от 5 пъти над горната граница на нормата)
Силно положителен за RF или ACCP (повече от 5 пъти над горната граница на нормата)
В. Индикатори за остра фаза
нормални стойности на ESR и CRP
повишени ESR или CRP
D. Продължителност на синовита

*Критериите ACR/EULAR 2010 разграничават различни категории фуги:

• Изключение на ставите - не се вземат предвид промени в дисталните интерфалангеални стави, първи карпални стави, първи метатарзофалангеални стави;
• Големи стави - раменни, лакътни, тазобедрени, коленни, глезенни;
• Малки стави - метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, II-V метатарзофалангеални, интерфалангеални стави на палците на ръцете, киткови стави;
• Други стави – могат да бъдат засегнати при РА, но не са включени в нито една от горните групи (тепоромандибуларни, акромиоклавикуларни, стерноклавикуларни и др.).

Основните групи лекарства за лечение на ревматоиден артрит

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Неселективен и селективен. НСПВС имат добър аналгетичен ефект, но не влияят върху прогресията на ставната деструкция и общата прогноза на заболяването. Пациентите, получаващи НСПВС, изискват динамично наблюдение с оценка на CBC, чернодробни тестове, нива на креатинин, както и EFGDS при наличие на допълнителни рискови фактори за гастроентерологични странични ефекти.

Заедно с НСПВС се препоръчва употребата на парацетамол, слаби опиоиди, трициклични антидепресанти и невромодулатори за облекчаване на болката в ставите.

В някои ситуации (например при наличие на тежки системни прояви на RA) е приемливо провеждането на импулсна терапия с НА за бързо, но краткотрайно потискане на възпалителната активност. Също така, НА може да се използва локално (вътреставно инжектиране).

Преди започване на терапията е необходимо да се оцени наличието на съпътстващи заболявания и риска от странични ефекти.

В програмата за динамично наблюдение на тези пациенти се препоръчва проследяване на артериалното налягане, липидния профил, нивата на глюкозата и денситометрията.

Основни противовъзпалителни лекарства (DMARDs)

Лекарства с противовъзпалително и имуносупресивно действие. Терапията с DMARD трябва да се провежда при всички пациенти и лечението трябва да започне възможно най-рано. DMARDs могат да се предписват като монотерапия или като част от комбинирана терапия с други DMARDs или генетично модифицирано биологично лекарство. Управлението на пациента също изисква динамично наблюдение с оценка на общото състояние и клиничните параметри.

Генетично модифицирани биологични препарати (GEBP)

Препарати на базата на моноклонални антитела, които се свързват с цитокини, участващи в патогенезата на RA, техните рецептори и др. Използването на GEBA изисква задължително изключване на туберкулозата преди лечението и по време на по-нататъшно наблюдение. Също така е необходимо да се проведе терапия за съпътстваща соматична патология - анемия, остеопороза и др.

В някои ситуации може да се наложи хирургично лечение - смяна на ставата, синовектомия, артродеза.

Навременната и правилно подбрана терапия позволява на пациентите с РА да постигнат добри резултати по отношение на поддържането на работоспособността, а при някои пациенти - да доведат продължителността на живота до нивото на населението.

Обща характеристика на генетично модифицирани биологични препарати за ревматоиден артрит

Лекарство (време на начало на ефекта, седмици)	Доза на лекарството
Инфликсимаб (TNFa инхибитор) (2-4 седмици)	3 mg/kg IV, след което се повтаря със същата доза след 2 и 6 седмици, след това на всеки 8 седмици. Максимална доза 10 mg/kg на всеки 4 седмици.	(включително туберкулоза, опортюнистични инфекции)
Адалимумаб (TNFa инхибитор) (2-4 седмици)	40 mg s / c 1 път на 2 седмици
Етанерцепт (TNFa инхибитор) (2-4 седмици)	25 mg s / c 2 r / седмица или 50 mg 1 r / седмица	реакции след инфузия, инфекции (включително туберкулоза, опортюнистични инфекции)
Ритуксимаб (анти-В-клетъчно лекарство) (2-4 седмици, максимум -16 седмици)	500 или 1000 mg IV, след това отново след 2 седмици, след това отново след 24 седмици.	постинфузионни реакции, присъединяване на инфекции
Тоцилизумаб (IL-6 рецепторен блокер) (2 седмици)	8 mg/kg IV, след това отново след 4 седмици.	реакции след инфузията, инфекции, неутропения, повишена активност на чернодробните ензими
Абатацепт (блокер на костимулация на Т-лимфоцит8) (2 седмици)	в зависимост от телесното тегло (с телесно тегло<60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 kg -1000 mg) IV след 2 и 4 седмици. след първата инфузия, след това на всеки 4 седмици.	постинфузионни реакции, присъединяване на инфекции

EULAR (ЕВРОПЕЙСКА ЛИГА ПРОТИВ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ) критерии за ефективност на терапията, като се вземе предвид индексът

DAS28 намаление
Първоначална стойност DAS28
	добър ефект	умерен ефект	умерен ефект
	умерен ефект	умерен ефект	без ефект
	умерен ефект	без ефект	без ефект

Обща характеристика на DMARDs

Лекарство (време на начало на ефекта, месеци)	Доза на лекарството	Най-често срещаните нежелани реакции
	10-25 mg/седмица + фолиева киселина 1-5 mg/ден за коригиране на дефицита на фолат по време на метотрексат	стомашно-чревни лезии, стоматит, обрив, алопеция, главоболие, увреждане на черния дроб, възможна миелосупресия, пневмонит
	100 mg/ден за 3 дни, след това 20 mg/ден	увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб, алопеция, обрив, сърбеж, дестабилизиране на кръвното налягане, възможна е миелосупресия
	0,5 g / ден перорално с постепенно увеличаване до 2-3 g / ден в 2 разделени дози след хранене	обрив, миелосупресия, хемолитична анемия, левкопения, тромбоцитопения, повишени чернодробни ензими, стомашно-чревно увреждане
	400 mg/ден (6 mg/kg на ден) перорално 8 2 дози след хранене	обрив, пруритус, диария, ретинопатия
	50-100 mg/ден перорално	миелосупресия, чернодробно увреждане, стомашно-чревно увреждане, треска, риск от инфекция, риск от тумор
Циклофосфамид	50-100 mg/ден перорално	гадене, аменорея, миелосупресия, хеморагичен цистит, риск от тумор, риск от инфекция
	<5,0 мг/кг в сут.	бъбречна дисфункция, хипертония

Критерии за ремисия на РА

ACR (Американски колеж по ревматология)

• сутрешна скованост по-малко от 15 минути.
• няма заболяване
• без болка в ставите при движение
• няма подуване на ставите
• ESR по-малко от 30 mm / h (жени); ESR под 20 mm/h (мъже)

Клинична ремисия: 5 от 6 признака в рамките на 2 месеца. и още

EULAR (Европейска лига срещу ревматоиден артрит)

FDA (Администрация по храните и лекарствата)

Ремисия - клинична ремисия без ACR и рентгенографска прогресия в рамките на 6 месеца. при липса на DMARD терапия.

Пълна клинична ремисия - клинична ремисия според ACR и липса на рентгенографска прогресия в рамките на 6 месеца. по време на терапия с DMARDs.

Клиничният ефект е постигането на ACR отговор в рамките на поне следващите 6 месеца.

Сухожилието на дълбокия флексор на пръстите може да бъде откъснато от основата на дисталната фаланга; за постигане на функционален обхват на движение на дисталната интерфалангеална става е необходима отворена репозиция и вътрешна фиксация на разкъсаното сухожилие.

Деформация на бутониерата

Тази деформация е резултат от неизправност на екстензорния механизъм, по-специално от разкъсване на централния процес дорзално или дорзална авулсия на фрактурата от основата на средната фаланга. Тази загуба на ефективна интерфалангеална екстензорна функция води до воларно изместване на страничните снопове. Това води до флексия на проксималната интерфалангеална става с компенсаторно преразтягане на дисталната интерфалангеална става. В остри случаи това се лекува чрез шиниране на проксималната интерфалангеална става в екстензия и това позволява движение на дисталната интерфалангеална става за период от 4 до 6 седмици. Понякога нараняване тип бутониера е свързано със силно изместена авулсионна фрактура и изисква отворена редукция и вътрешна фиксация (Фигура 20-15).

ФИГУРА 20-15.Деформация на бутониерата. Има работа на екстензорния механизъм, по-специално от разкъсване на централния процес дорзално или дорзална авулсия на фрактурата от основата на средната фаланга. Тази загуба на ефективна интерфалангеална екстензорна функция води до воларно изместване на страничните снопове. Това води до флексия на проксималната интерфалангеална става с компенсаторно преразтягане на дисталната интерфалангеална става.

Проксимални интерфалангеални фрактури/изкълчвания

Делят се на три вида. Тип I - хиперекстензионно нараняване с авулзия на воларната пластина, но с оставаща адекватна ставна повърхност. Тип II е дорзална дислокация на средната фаланга, където авулсията на воларната пластина е придружена от воларно ставно несъответствие. Тип III е действително счупване/изкълчване, включващо по-малко от една трета от ставната повърхност, което води до стабилна ситуация след затворена репозиция, или включващо повече от една трета от ставната повърхност, което води до нестабилност след затворена репозиция.

За наранявания тип I и II и стабилни наранявания тип III е необходима 4 до 6 седмици имобилизация с шиниране на счупения пръст чрез завързване към съседния ненаранен пръст (за да се позволи ранен активен обхват на движение) и задна шина с екстензионен блок във флексия при приблизително 20 до 30 градуса (за предотвратяване на преразтягане). От 3 до 6 седмици екстензионният блок постепенно се намалява, за да позволи пълен обхват на движение до 6 седмици. Нестабилните фрактури тип III изискват отворена редукция и вътрешна фиксация на ставния фрагмент.

Повреденият пръст не трябва да се подлага на стрес. Не трябва да се използва за бутане или стискане на бастуни или проходилки.

ходене

Синхронните люлеещи се движения на ръцете не страдат, ако в началния етап на лечението не е наложена превръзка върху увредената ръка, за да се повдигне.

страница 249

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: спешно до незабавно (от деня на нараняването до една седмица)

Медицински преглед

Обърнете специално внимание на оплакванията от болка, парестезия и дискомфорт от гипса като признаци на синдром на дълготраен натиск, макар и рядко при фрактури на фалангата. Проверете за подуване, ако се открие - обяснете на пациента как правилно да повдигнете крайника (и направете ретрограден масаж, премахвайки подуването в посока от върха на пръста към дланта). Проверете за ротационна или ъглова деформация на пръста, което е недопустимо и налага при необходимост репозициониране и поставяне на фиксиращи средства.

Усложнения

Пациентът трябва да бъде предупреден за възможността от скованост и загуба на якост на натиск като остатъчен ефект, както и за възможни дегенеративни промени, ако увреждането се разпростре върху ставната повърхност. Пациентът трябва също да бъде информиран, че натрошените фрактури с дехисценция се характеризират с дългосрочна остатъчна болка въпреки клиничното срастване. В допълнение, пациентът трябва да бъде информиран за вероятността от продължително подуване и развитие на рефлексна симпатична дистрофия.

Рентгенография

Проверете рентгеновите снимки за загуба на корекция. Не се допуска ротационна или ъглова деформация, защото това може да отслаби механизмите за флексия и екстензия.

Пациентът не трябва да натоварва увредения пръст. Не трябва да се използва за бутане или стискане на бастуни или проходилки.

Обхват на движение

За всички стабилни фрактури, които се лекуват чрез шиниране на счупен пръст чрез завързване към съседен ненаранен пръст, се препоръчва пълен активен обхват на движение.

При нестабилни фрактури, изискващи шиниране или оперативно фиксиране, на този етап не се допуска движение на шинираните стави. Препоръчва се активно движение на ставите без шина на увредения пръст, както и на всички останали пръсти и ипсилатералната китка, лакът и рамо, за да се предотврати образуването на скованост.

мускулна сила

Пациентът може да изпълнява изометрични упражнения за отвличане, аддукция, флексия и екстензия с пръстите без шини, за да поддържа присъщата мускулна сила.

функционална дейност

Пациентът е инструктиран да използва непокътнатата ръка за лична грижа, хигиена, хранене и обличане. Пациентът трябва да се облече първо на увредената ръка и първо да се съблече със здравата.

Ревматоидният артрит (РА) е хронично заболяване, характеризиращо се с възпаление на ставите (артрит) и увреждане на вътрешните органи. Причината за него не е напълно известна; автоимунните механизми са важни за развитието.

RA се среща при 1-2 души от сто, при жените три пъти по-често, отколкото при мъжете. Най-често заболяването се регистрира при жени на възраст над 65 години. Въпреки това, заболяването често засяга хора от други възрастови групи, включително деца. Най-често РА се регистрира за първи път на възраст 40-55 години.

Причини и механизми на развитие

Истинската причина за RA е неизвестна. Има мнение, че инфекцията може да бъде отключващ (стартов) фактор. Вероятните инфекциозни агенти включват стрептококи, микоплазма, вирус на Epstein-Barr, ретровируси. Тази теория за развитието на РА не е получила достатъчно потвърждение.

Болестта често се развива след стрес, хипотермия или нараняване на ставите. По-честата поява при по-възрастните жени е свързана с намаляване на постменопаузалните женски полови хормони. Бременността и приемането на хормонални контрацептиви намаляват риска от развитие на РА.

Доказана е наследствена предразположеност към развитие на РА и са идентифицирани отговорните за това гени.

Развитието на заболяването е свързано с нарушена функция на имунокомпетентните клетки. По неизвестни причини те започват да синтезират силно активни вещества, които разрушават клетките: цитокини, тумор некрозисфактор, интерлевкини и др. Рязко се увеличава броят на антителата към тъканите на засегнатите стави и собствените протеини на тялото. Тези имуноглобулини се наричат ​​"ревматоиден фактор".

Освобождава се ендотелен растежен фактор, който провокира растежа на капилярите в съединителната тъкан. Активира се растежът на клетките, покриващи повърхността на ставата отвътре. В резултат на това се образува панус: агресивна тъкан с туморно развитие. Той се въвежда в ставната повърхност, подлежащата кост, както и в лигаментния апарат, увреждайки тези структури.

Ревматоидният фактор образува имунни комплекси, които увреждат съдовото легло, което води до увреждане на вътрешните органи.

По този начин основната теория за развитието на RA е автоимунното възпаление, придружено от нарушение на механизмите на физиологично активиране и потискане на възпалителните процеси.

Класификация

Клинични стадии на ревматоиден артрит

Основната диагноза включва една от следните форми:

• серопозитивна RA (M05.8);
• серонегативен RA (M06.0);
• вероятен RA (M05.9, M06.4, M06.9);
• специални форми: синдром на Felty (M05.0) и болест на Still при възрастни (M06.1).

Серонегативността или серопозитивността се определя с помощта на тест за ревматоиден фактор, който се извършва по един от следните методи:

• тест за латекс;
• ензимен имуноанализ;
• имунофелометричен метод.

Разграничават се следните клинични стадии на заболяването:

• много ранен - ​​продължава до шест месеца и при правилно лечение често е обратим;
• рано - през първата година от заболяването, придружено от първите признаци на прогресия;
• разширена, продължаваща повече от година и придружена от типични симптоми;
• късно, характеризиращо се с разрушаване (разрушаване) на ставите и увреждане на вътрешните органи.

Отчитат се активността на заболяването, рентгенографските характеристики на ставното увреждане, наличието на извънставни симптоми и усложнения, способността за самообслужване.

Клинична картина

Вариантите на началото на заболяването са разнообразни, което затруднява ранното му диагностициране. Най-често в дебюта се развива полиартрит (увреждане на множество стави), по-рядко моно- или олигоартрит (възпаление на една или повече стави). При повечето пациенти признаците на възпаление са леки, преобладават скованост сутрин, болки в ставите и мускулите и безпричинна слабост. Загубата на тегло, подутите лимфни възли и повишаването на телесната температура до 37,5 ° C могат да бъдат обезпокоителни.

По-рядко заболяването започва с тежък артрит, треска и кожни промени.

При по-възрастни пациенти RA може да придружава остеоартрит, като се проявява само със скованост и лабораторни промени.

В някои случаи RA се проявява чрез синдром на карпалния тунел, придружен от болка и изтръпване на мускулите на ръката.

Ако подозирате RA, трябва да се свържете с ревматолог възможно най-скоро.

Увреждане на ставите и мускулите

Основният симптом на RA е възпаление на ставите или артрит. Преобладават симетричните увреждания на малките стави на ръцете (при жените) или краката (при мъжете). Засегнати са също раменни, лакътни, коленни, глезенни, темпорамандибуларни стави.
Болката тревожи пациентите предимно през нощта и рано сутрин. Болезнеността се увеличава и след натоварване на ставата, както и по време на нейното палпиране (палпация).
Поради изливането на течност в ставната кухина и подуването на околните тъкани, формата му се променя. Пръстите могат да приемат формата на наденица или вретено, коляното става сферично.

При РА ставните повърхности се разрушават, връзките се променят, което води до появата на характерни деформации:

• "моржови плавници" - сублуксация в метакарпофалангеалните стави с отклонение на пръстите към лакътната страна;
• "Лебедова шия" - отклонение на пръста в метакарпофалангеалната става с флексия в дисталния интерфалангеален;
• симптом на "бутониера" - флексия на пръстите в метакарпофалангеалните стави с хиперекстензия в дисталните интерфалангеални;
• симптом на "иглена бримка" - флексия и фиксация (контрактура) в метакарпофалангеалната става;
• байонетна деформация на китката;
• X-образна деформация на краката;
• отклонение на задната част на ръката с две изпъкнали възвишения;
• деформация на пръстите на краката поради техните сублуксации.

Кожата над артритните стави е зачервена и гореща на допир. Движението в ставите е ограничено, развиват се контрактури. Типична сутрешна скованост, която не е свързана с болка. Проявява се сутрин, продължава най-малко един час, а при максимална активност на процеса - през целия ден.

Ставите на ларинкса могат да бъдат засегнати. В същото време гласът става по-груб, възниква необясним задух, повтарящи се бронхити, нарушения в преглъщането.

При RA се отбелязва мускулна атрофия. Може да бъде системно и локално, в близост до засегнатата става. Най-често засегнатите мускули са бедрата, ръцете и предмишниците.

При една трета от пациентите се откриват подкожни възли. Най-често те се намират от външната страна на предмишниците под лакътя. Ревматичните възли са безболезнени, подвижни, имат еластична консистенция. В резултат на лечението те могат да изчезнат. Може да се наблюдава бурсит на лакътната става. Някои пациенти развиват киста на Бейкър в задната част на колянната става. При нейното разкъсване се появява силна болка в подбедрицата и подуване на глезенната става.

Увреждане на вътрешните органи и системи

При пациентите се уврежда съдовото легло, което води до увреждане на много органи и системи.

Извънставни промени, характерни за RA:

• увреждане на съдовете на кожата (васкулит);
• може да се появи некроза на върховете на пръстите, подкожни кръвоизливи, синдром на Рейно;
• васкулит на други органи: мозък, черен дроб, щитовидна жлеза, бели дробове;
• мононеврит и полиневропатия с развитие на изтръпване и сензорни нарушения, по-често в стъпалата и краката;
• и плеврит;
• склерит, васкулит на ретината (увреждане на очите);
• лимфаденопатия, увеличен далак;
• гломерулонефрит и бъбречна амилоидоза.

Усложнения на RA:

• вторична амилоидоза;
• вторична артроза;
• остеопороза;
• костна некроза, включително разрушаване на главата на бедрената кост;
• тунелни синдроми (компресия на лакътния или тибиалния нерв, карпален синдром);
• нестабилност на шийните прешлени със сублуксация на ставите;
• с бързо развитие, което е една от водещите причини за смърт при РА;
• анемия, включително причинена от стомашно-чревно кървене в резултат на лечение с лекарства, причиняващи язви;
• инфекциозни заболявания.

Специални клинични форми

Синдром на Фелтипридружен от тежко увреждане на ставите, уголемяване на черния дроб и далака, повишена пигментация на кожата на краката. Има намаляване на броя на неутрофилите в кръвта. Характерни са извънставните прояви: васкулит, увреждане на нервната система и белите дробове, синдром на Sjögren. При синдрома на Felty има голяма вероятност от развитие на инфекциозни усложнения, които могат да доведат до смърт.

Болестта на Стилвъзрастни се проявява с повтаряща се треска, артрит, кожен обрив. Има висока активност според лабораторните методи, ревматоидният фактор не се определя.

Синдром на Sjögrenможе да възникне като самостоятелно заболяване или да бъде проява на ревматоиден артрит или други ревматични заболявания. Придружава се от сърбеж и парене в очите, сухота в устата. Понякога има язви на роговицата и устната кухина, кариес, затруднено преглъщане. Формиран хроничен атрофичен гастрит, запек, недостатъчност на ензимната функция на панкреаса. Често има сухота на лигавиците на дихателните и гениталните пътища.

Системните прояви на синдрома на Sjögren включват болки в ставите и мускулите, рецидивиращ полиартрит, засягане на лимфните възли, белодробна фиброза, нефрит, хронична уртикария и кожна хиперпигментация.

Ювенилен ревматоиден артритсе развива при деца под 16-годишна възраст. Придружава се от фебрилитет, васкулит, моно- или олигоартрит на големи стави, увеит, засягане на гръбначния стълб. Може да липсва ревматоиден фактор. В бъдеще заболяването често се превръща в ревматоиден артрит при възрастни или анкилозиращ спондилит.

Сероотрицателен ревматоиден артрит

При някои пациенти с RA ревматоидният фактор не се открива в кръвта. Най-често такива пациенти имат ювенилен ревматоиден артрит, болест на Still при възрастни и ревматоиден бурсит (възпаление на ставната торба, особено на китката).

С развитието на серонегативен артрит при деца под 17-годишна възраст, придружен от ентезопатия (увреждане на сухожилията), те говорят за синдрома на SEA. В бъдеще често се трансформира в ювенилен ревматоиден артрит.

Липсата на ревматоиден фактор е свързана с по-леко протичане на заболяването. Характеризира се с болка и подуване на не повече от 5 стави и липса на извънставни прояви. Серонегативният RA често засяга една голяма става, като например коляното. Сутрешната скованост не е толкова изразена, колкото при серопозитивните.

Лабораторните признаци на активност са незначителни, рентгенологични промени липсват. Вътрешните органи обикновено не се променят, ревматични възли не се образуват.

Серопозитивен ревматоиден артрит

При тази форма на заболяването в кръвта на пациента се открива ревматоиден фактор. Заболяването протича с класически симптоми: увреждане на ставите на ръцете, силна сутрешна скованост, постепенно прогресиране и увреждане на вътрешните органи. Образуват се ревматични възли.

Диагностиката и лечението на серонегативния и серопозитивния RA се извършват в съответствие със същия стандарт.

Медицинска анимация на тема "Ревматоиден артрит":

Телевизионен канал "Русия-1", предаването "За най-важното" на тема "Ревматоиден артрит":