Диференциална диагноза на остър холецистит. Диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени заболявания на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища Етиопатогенетични фактори на дискинезиите

Холелитиаза.

Епидемиология: в Европа и Америка се среща при 20-30% от възрастните жени и малко повече от 10% при мъжете. С възрастта честотата на жлъчнокаменната болест нараства значително. От всички заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, холелитиазата представлява приблизително 50-60%, а хроничният некалкулозен холецистит представлява приблизително 30%, дискинезията се среща при повече от 10%.

Етиология.

Образуването на жлъчни камъни възниква в жлъчния мехур в резултат на отлагането на плътни частици жлъчка. Повечето от камъните (70%) се състоят от холестерол, билирубин и калциеви соли.

холестеролни камънижлъчен мехур: повечето камъни в пикочния мехур образуват холестерол, който се утаява от пренаситена жлъчка (особено през нощта, по време на периода на максимална концентрация в пикочния мехур). При жените рискът от камъни в жлъчката се увеличава от употребата на орални контрацептиви, бърза загуба на тегло, наличие на захарен диабет и резекция на илеума. Холестеролните камъни са големи, с гладка повърхност, жълти на цвят, често по-светли от водата и жлъчката. Ултразвукът разкрива симптом на плаващи камъни.

Разтворимостта на холестерола в жлъчката зависи от концентрацията му, съдържанието на жлъчни соли и лецитин. Холестеролът и лецитинът са неразтворими във водни разтвори.

Увеличаването на концентрацията на холестерол и намаляването на концентрацията на жлъчни соли или лецитин допринася за образуването на холестеролни камъни.

Теоретично повишаването на концентрацията на лецитин и жлъчни соли в жлъчката трябва да предотврати образуването на холестеролни камъни. При 13% от пациентите, приемащи перорално жлъчни киселини (например хенодезоксихолева) в продължение на 2 години, камъните са напълно лизирани, в 41% от случаите се наблюдава частично разтваряне на камъните.

пигментни камънина жлъчния мехур, състоящ се главно от калциев билирубинат, открит при пациенти с хронична хемолиза (например със сърповидно-клетъчна анемия или сфероцитоза). Инфекцията на жлъчката с микроорганизми, синтезиращи бета-глюкуронидаза, също допринася за образуването на пигментни камъни, тъй като води до повишаване на съдържанието на директен (несвързан) билирубин в жлъчката. Пигментните камъни имат гладка повърхност, зелена или черна.

Смесените със сол камъни (състоящи се от калциев билирубинат) се образуват по-често на фона на възпаление на жлъчните пътища.

Инфекциозният процес повишава съдържанието на калций и бета-глюкуронидаза в жлъчката (ензим, който превръща свързания билирубин в свободен).

Калцият, комбиниран със свободния билирубин, се утаява под формата на камъни (калциева сол на билирубина)

Обикновено жлъчката съдържа глюкуронидазен антагонист, който предотвратява образуването на камъни.

Когато жлъчният мехур се свие, камъните мигрират. Запушването на кистозния канал с камък води до спиране на жлъчния мехур и възникване на обструктивен холецистит, воднянка на жлъчния мехур.

Варианти на хода на жлъчнокаменната болест.

1. Безсимптомна холелитиаза.

2. Хроничен калкулозен холецистит (болезнена форма).

3. Остър холецистит.

4. Усложнения на холецистит.

5. Холедохолитиаза (камъни на общия жлъчен канал).

Безсимптомна холелитиаза.

Подходите за лечението му са противоречиви.

1. При истинска асимптоматична холелитиаза (с изключение на пациенти със захарен диабет и сърповидно-клетъчна анемия) диетичното хранене е достатъчно. При 50% от пациентите с асимптоматичен холецистит в крайна сметка се появяват признаци на заболяването, а в някои случаи и усложнения.

2. Пациентите с холелитиаза на фона на захарен диабет трябва да бъдат оперирани безпроблемно поради риска от развитие на остър холецистит. последното е придружено от усложнения (включително фатални) в 15% от случаите.

3. При наличие на няколко малки плаващи камъка в 50-70% от случаите може да се очаква те да се разтворят след 12-24 месеца при прием на урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина.

4. Литотрипсия е възможна при 20-25% от пациентите с функциониращ жлъчен мехур, малки камъни (под 3 cm) и липса на остри симптоми.

Холецистит.

Класификация на холецистит:

1. Остър холецистит: остър калкулозен холецистит и остър акалкулозен холецистит

1.1 Остър катарален холецистит

1.2 Флегмонозен холецистит

1.3 Гангренозен холецистит

2. Хроничен холецистит:

2.1 Хроничен акалкулозен холецистит

2.2 Хроничен калкулозен холецистит

Остър калкулозен холецистит.

Етиология: в 90-95% от случаите се развива остър холецистит, когато камък запуши шийката на жлъчния мехур или кистозния канал. Директното притискане на лигавицата от конкремента води до исхемия, некроза на лигавицата и нарушен венозен отток. По-късно възниква неутрофилна инфилтрация поради малкото количество бактерии, първоначално съдържащи се в жлъчния мехур. Бактериалната инфекция също може да доведе до възпаление.

Класификация:

1. Остър катарален холецистит. Възпалението е ограничено до лигавицата и субмукозата.

2. Флегмонозен холецистит - гнойно възпаление с инфилтрация на всички слоеве на жлъчния мехур. Възможна язва на лигавицата, последвана от ексудация на възпалителната течност в перивезикалното пространство.

3. Гангренозен холецистит - частична или тотална некроза на стената на жлъчния мехур. При перфорация на стената на пикочния мехур жлъчката изтича в коремната кухина (гангренозно-перфоративен холецистит). Емпиемът на жлъчния мехур е гнойно възпаление на жлъчния мехур.

клинична картина.

1. Оплаквания:

При коликообразни болки, които са възникнали внезапно или са се развили след продължителна, постепенно нарастваща болка в дясната епигастрална област. Локализация на болката: под дясната ребрена дъга, в епигастралната област или в десния горен квадрант на корема. Болката може да бъде опасваща и да се носи към гърба; с развитието на патологичния процес болката става по-болезнена и постоянна;

Гадене и еднократно повръщане;

Повишаване на температурата до 38-39 градуса

2. Анамнеза:

Чернодробни колики

Появата на болка след нарушаване на диетата - употребата на тлъсто свинско месо, майонеза, пържени храни, студени напитки, понякога синдром на болка възниква след безпокойство и нервен шок. Всяка от тези причини може да предизвика тежки контракции на жлъчния мехур с нарушение на камък в шийката или в кистозния канал и тяхното запушване.

3. Симптоми:

При преглед е възможно да се открие леко пожълтяване на кожата, което може да продължи до 2 дни след пристъп на колики. Жълтеницата има обструктивен характер, развива се най-често на базата на възпалителна инфилтрация в Ligamentum hepatoduodenale и в хилуса на черния дроб. Причината за жълтеница в някои случаи може да бъде вторичен холангит и холедохолитиаза.

При изследване на корема пациентът щади дясната половина по време на дишане, с повърхностна палпация, симптомите на перитонеално дразнене са положителни (по-често с флегмонен или гангренозен остър холецистит);

При палпация на корема се определят следните симптоми:

Симптом на Мърфи - неволно задържане на дъха при вдъхновение при натискане върху областта на десния хипохондриум;

Симптом на Кера - болка при палпация в десния хипохондриум, рязко нарастваща при вдишване;

Симптом на Ortner - болка при изтръпване с вътрешния ръб на ръката по ребрената дъга.

Болезненост при натиск върху точката на Муси (разположена между издатините върху кожата на краката на десния стерномастоиден мускул).

Локален симптом на Шчеткин-Блумберг.

4. Лабораторни данни:

Левкоцитоза, повишаване на ESR се отбелязват на 2-ия ден от заболяването, с емпием на жлъчния мехур се отбелязва неутрофилна левкоцитоза;

При пациенти с остър холецистит съдържанието на серумна алкална фосфатаза се повишава в 23% от случаите, билирубин - в 45%, AST - в 40%, ALT - в 13%.

В урината присъства уробилиноген, а при жълтеница – билирубин

5. Данни от инструментално изследване:

Рентгенографията е неинформативна. Обикновените рентгенови лъчи понякога могат да разкрият контрастиращи камъни. Холецистографията дава отрицателни резултати, тъй като холециститът често е придружен от запушване на кистозния канал.

Ултразвукът на жлъчния мехур разкрива наличието на камъни, ви позволява да определите размера на органа и дебелината на стената му, наличието на перивезикален инфилтрат и консистенцията на съдържанието на жлъчния мехур.

радиоизотопно сканиране. Липсата на визуализация на жлъчния мехур при радиоизотопно сканиране предполага обструкция на кистозния канал.

За диференциална диагноза се извършва ЕКГ и рентгенография на гръдния кош.

Диференциална диагноза.

Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:

1. Перфорираща или пенетрираща язва на стомаха и/или дванадесетопръстника.

2. Инфаркт на миокарда.

3. Панкреатит

4. Хиатус херния

5. Десностранна пневмония на долния лоб

6. Апендицит

7. Хепатит

8. Инфекциозни заболявания

Лечение.

Извършете холецистектомия. Операциите са разделени по срокове:

Спешните операции се извършват до 72 часа от началото на заболяването

Отложените операции се извършват приблизително 6 седмици след консервативно лечение на остри възпалителни събития (антибактериална, детоксикационна инфузионна терапия)

Спешна хирургия: пациенти с остър холецистит, усложнен от перитонит, подлежат на спешна операция

Спешна операция (1-2 дни наблюдение и консервативна терапия) се извършва при пациенти със симптоми, които продължават на фона на консервативната терапия.

Планираната операция се извършва в случай на ефективност на консервативното лечение на атака на остър холецистит.

Консервативно лечение - "студ, глад и мир".

1. Почивка на легло

2. Диета - водно-чаена пауза.

3. Спазмолитици

4. Инфузионна терапия за облекчаване на интоксикацията и попълване на водни, електролитни и енергийни загуби.

5. Двустранна параренална новокаинова блокада по Вишневски.

Холецистектомия.

Рентгенография на общия жлъчен канал през кистозния канал с подобрение (интраоперативна холангиография) се извършва, ако има съмнение за миграция на камъни в общия жлъчен канал или нарушение на неговата проходимост с друга етиология.

Холецистотомия- метод на избор при лечение на соматично тежки пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА.

През последните 10 години честотата на тази патология се е увеличила драстично. Заболяванията на жлъчния мехур и жлъчните пътища заемат 11% от общия брой заболявания на храносмилателната система (имайте предвид, че в структурата на всички заболявания заболяванията на храносмилателната система представляват 35-37%).

Класификация.

Има над 40 различни класификации. Нека разгледаме един от тях:

1. Дискинезия на жлъчните пътища и жлъчния мехур:

1. Хипотонична хипокинезия

2. Хипертонична хиперкинезия

2. Дискинезия на жлъчния мехур - нарушение на състава на жлъчката: съотношението на холестерола, фосфолипидите и лецитина е нарушено.

Диагнозата дискинезия може да се постави само след сондиране.

3. Възпалителни заболявания:

1. Холецистит

а. калкулозен (камък)

b. Некалкулозен (калкулозен)

2. Холангит - възпаление на вътрешните и екстрахепаталните жлъчни пътища.

4. Метаболитни нарушения - холелитиаза

5. Постхолецистектомичен синдром.

6. Вродени дефекти и тумори на жлъчния мехур, тумор в областта на сфинктера на Оди.

Разгледайте подробно горната патология.

ДИСКИНЕЗИЯ.

Те се срещат отделно само в 6% от случаите. Най-често се придружава от други заболявания: хроничен дуоденит и др. Честотата на дискинезията е 170 на 1000 души от населението. Заболяването се характеризира с двигателно-тонични нарушения на сфинктера на жлъчните пътища. Имайте предвид, че в регулацията на жлъчните пътища участва парасимпатиковата нервна система - n. Така вагусната и симпатиковата нервна система спазмират и отпускат жлъчния мехур.

Етиопатогенетични фактори на дискинезиите.

1. Психоемоционални.

2. Неврохуморален.

3. Неврорефлекс.

4. Органични промени в жлъчните пътища или дванадесетопръстника или панкреаса.

Причини за хипокинетична дискинезия:

холецистостомия

Недостатъчност на сфинктера на Оди, който е входната врата към хепатобилиарната система.

Причини за хипертонична хиперкинезия:

Хипертония на жлъчния мехур

Хипертония на кистозния канал

спазъм на сфинктера на Оди.

Хроничен холецистит.

Предполага наличие на възпалителни промени в жлъчния мехур. В патогенезата играят роля:

фактор на инфекция

задръстване на жлъчката

И двата фактора действат едновременно. Хроничният холецистит може да бъде резултат от предишен остър холецистит. Хроничният некакулозен холецистит не се признава от всички учени. Morzhakko, Ryss - не разпознават. Скуя, Галкин - разпознават. Смята се, че некалкулозният холецистит е предстадий (преморбидно състояние) на калкулозния холецистит. Некакулозният холецистит се развива в резултат на ретрограден рефлукс на панкреатичен сок в жлъчния мехур, което води до ензимен хроничен холецистит (ензимите проникват от канала на Wirsung).

Основните причини за развитието на хроничен холецистит.

Колибациларни и кокови инфекции. Начини на разпространение: най-често ретрограден път от дванадесетопръстника, по-рядко - хематогенен и лимфогенен.

Допълнителни причини:

дискинезия

липса на физическа активност, рядко хранене или комбинирана патология на стомашно-чревния тракт

В допълнение, причините за хроничен холецистит, както калкулозен, така и некалкулозен, могат да бъдат: затлъстяване и бременност, тъй като при тези състояния жлъчният мехур се компресира.

Клиника на холецистит.

При калкулозен холецистит клиниката е по-изразена, отколкото при некалкулозен холецистит. Основата на патологичните прояви е болката, която зависи от вида на дискинезията. При хипотонична дискинезия болката е постоянна, тъпа, болезнена. При хипертонична дискинезия болката е интензивна, спазми, краткотрайна, краткотрайна, свързана с приема на пикантни, мазни храни, газирани напитки, алкохол. С включването на перитонеума в патологичния процес и развитието на перихолецистит, болката се разпространява в цялата дясна половина („целият черен дроб боли“). В допълнение, болката се засилва при завъртане, вдигане на тежести. Облъчване на болка: вдясно, в субклавиалната, подлопаточната област, в областта на сърцето. Повръщане: с обостряне, с хипомоторна дискинезия, носи облекчение, с хипермоторна дискинезия, повръщането не носи облекчение. Има усещане за горчивина в устата, горчиво оригване с хипомоторна дискинезия. Може да има краткотрайна жълтеница поради спазъм на сфинктера на Oddi + синдром на болка, придружен от субфебрилно състояние и втрисане. Често се отбелязват астенични оплаквания.

Основни симптоми.

Събирането на анамнеза при пациент с некалкулозен холецистит заема основно място.

Жлъчният мехур се палпира в следните случаи:

Сложен жлъчен мехур като водянка

Тежка хипотония

Симптомът на Courvoisier, т.е. ракът на главата на панкреаса (като правило) причинява компресия на общия жлъчен канал и причинява жълтеница без никакви болезнени прояви.

При обостряне следните симптоми ще бъдат положителни:

болезненост в проекцията на жлъчния мехур при вдъхновение

болезненост в проекцията на жлъчния мехур с подут корем

Ортнер-Греков

болка при изтръпване на дясната ребрена дъга с ръба на дланта.

болка при изтръпване в десния хипохондриум.

Пекарски

болка при натискане на мечовидния процес на гръдната кост

Симптом на Френикус

болезненост при натиск между краката m. sternocleidomastoideus

Зони на хиперестезия (Zakharyeva-Geda): болка се появява при натиск върху напречните израстъци на 7-ми, 8-ми, 9-ти гръдни прешлени.

Холелитиазае болест на благополучието, болест на нашия век. Всеки десети човек след 60-70 години има камъни в жлъчката. GSD е 5-10%. Още през 6 век камъните в жлъчката са описани от Гален. През 1814 г. Шеврен (Франция) описва холестеролни камъни - "chole" - жлъчка, steros - плътен. В Русия Федоров има голям принос в изучаването на холелитиазата.

GSD = камък + движение на камък + инфекция.

Жлъчният мехур е под хормонално влияние. Жлъчната секреция се стимулира от холецистокинин, гастрин и глюкагон. Стимулирането и секрецията на жлъчката се осъществява от секретин и вазоактивен интестинален хормон (вазоактивен интестинален пептид). Инхибирането и секрецията на жлъчката се осъществява от соматостатин, панкреатичен полипептид, вазоактивни чревни пептиди.

Жлъчката е колоиден разтвор, в разтворено състояние активните вещества са част от мицелите. Основни вещества: холестерол, фосфолипиди, лецитин, жлъчни соли. Съотношението на тези компоненти определя разтворимостта и мицеларността. Съотношение холатохолестерол: 1,3: 1. Ако съдържанието на жлъчни киселини намалее, тогава съдържанието на холестерол се повишава и се развива дискриния, а след това и камъни.

Схема на литогенезата.

1. Повишава се съдържанието на холестерол, тоест рязко се увеличава насищането на жлъчката с холестерол.

2. Иницииращият фактор е хранителният дисбаланс, който води до възпаление на стените на жлъчния мехур, след което се освобождава слуз с гликопротеини и се образуват слузни бучки, в които се отлага холестерол.

3. Промяна в баланса на факторите, които инхибират загубата на холестерол: лецитин и жлъчни киселини.

Триъгълна диаграма (мол)

С увеличаване на съдържанието на холестерол, ъгълът на триъгълника се увеличава.

Колкото по-високо е съдържанието на холестерол, толкова по-бързо се утаява. Има сливане и растеж на бучки слуз, което води до образуването на камъни. Холестеролните камъни са разхлабени. Появата на микропукнатини по време на възпаление води до факта, че калций, вода, билирубин проникват в камъка и се образува пигментен център. Чисто холестериновите камъни са рентгенови неконтрастни.

Ако камъкът е в дъното или тялото на жлъчния мехур, тогава това е тиха зона. Няма клиника. Това е каменоносно. Ако камъкът е в кистозния канал, тогава ще има атаки на чернодробни колики, които могат да бъдат, когато е прикрепена инфекция.

Имайте предвид, че симптомите зависят от мястото, където камъкът е спрял по време на движение.

Усложнения.

1. водянка

2. Емпиема

3. Перфорация

4. Развитие на перитонит

5. Частично или пълно запушване на холедоха, което води до развитие на възходяща инфекция, холангит. Ако терапията не се проведе, тогава ще се развие холангиохепатит и след това вторична билиарна цироза на черния дроб. Освен това, ако камъкът е в общия жлъчен канал, той създава пречка за изтичането на жлъчката, изтичането на панкреатичните ензими е нарушено, тъй като в 80% субпапиларният ствол се намира между канала на Wirsung и общия жлъчен канал , което води до развитие на панкреатит.

рискови фактори за холелитиаза

блондинките са по-често засегнати

дебели хора

хиподинамични хора

след 40 години

Наличието на генетично предразположение

дискинезия

Прием на хормонални препарати, съдържащи естроген.

Клинична класификация на холелитиазата.

1. Хронична болкова форма

2. Хронична диспептична форма

3. Чернодробни (жлъчни) колики.

4. Латентен:

ангина пекторис. Боткин умря от тази форма.

атралгичен

диенцефален

Триадата на Seimt:

Холелитиаза + хиатална херния + дивертикулоза на дебелото черво.

постхолецистектомичен синдром.

Причините за възникването му.

1. Жлъчна диспепсия

2. жлъчна дискинезия

II Органични лезии на жлъчните пътища

Остатъчен камък в холедоха

Стриктура на общия жлъчен канал

стеноза на сфинктера на Oddi

III Състояния, които не са причинени от патология на жлъчните пътища:

синдром на раздразнените черва

Панкреатит

хепатит

дуоденит

пептична язва на дванадесетопръстника

Диференциална диагноза: GSD се диференцира от:

Хроничен некалкулозен холецистит, остър гангренозен холецистит - емпием. В този случай ще има острофазови реакции, силна болка, треска.

Дясна чернодробна колика: в този случай ще има облъчване в слабините, бедрото, тоест надолу.

Пептична язва, локализирана в луковицата: има анамнеза, данни от преглед.

· Остър панкреатит: ирадиация в гърба, болки в пояса.

· Остър апендицит: ако болката в дясната илиачна област намалява, тогава това е разрушаване на процеса.

Рак на жлъчните пътища и жлъчния мехур. Началото е постепенно, постепенно се развива жълтеница.

Диагностика на заболявания на жлъчния мехур.

дуоденално сондиране.

Методът на трите фракции на Meitzer и Lyon.

А - съдържанието на дванадесетопръстника

B - съдържанието на жлъчния мехур

С - кистозна жлъчка.

Важно е да се обърне внимание на количеството жлъчка в порция Б. Нормалното количество жлъчка е 30-35 мл. Ако част Б не бъде получена, тогава жлъчният мехур е деактивиран или сестрата прави нещо нередно.

Пет фракционен уругвайски метод.

Определете количеството получена жлъчка, състоянието на сфинктера на Оди.

1 фаза - фазата на общия жлъчен канал - фазата на общия жлъчен канал. Количеството на жлъчката е 20-35 мл.

Фаза 2 - фаза на затворения сфинктер на Оди. Време 3-5 минути. Ако е по-малко - хипотония. Ако времето е по-дълго - хиперкинезия.

3 фаза - подобна на фаза А при трифракционния метод. Това е фазата на отворения сфинктер на Oddi или дуоденалната жлъчка. Време 2-4 минути. Жлъчката е лека. Тази фаза е преди появата на тъмна жлъчка. Количеството на жлъчката е 3-5 ml.

4-та фаза - фазата на жлъчния мехур. Време 20-30 минути. Количеството жлъчка е 30-50 мл.

5 фаза - фаза С. Чернодробна фаза. Време 20-30 минути. Количеството е не повече от 50 ml (приблизително 20).

Освен това се определят левкоцити, но най-важното - епителни клетки. По техния брой се съди за наличието на възпалителен процес в различни зони. Ако епителиоидните клетки са малки, тогава възпалителният процес в интрахепаталния жлъчен тракт. Ако епителните клетки са удължени, тогава възпалителният процес е в холедоха. Ако епителиоидните клетки са широки, тогава възпалителният процес в жлъчния мехур. В жлъчката няма чисти левкоцити, тъй като те умират там.

Брой епителни клетки:

Пациентите в част Б до 8-9 хиляди епителни клетки.

Използвано преди това хромотично дуоденално сондиране с метиленово синьо. Сега този метод не се използва.

Рентгенография: определят се функционалните характеристики на жлъчния мехур, сраствания, конкременти и др.. С помощта на обзорна рентгенова снимка се определят конкременти.

Холецистография: сега се използва рядко.

Холангиография: интравенозно се прилага контраст, който разкрива патологията на жлъчните пътища.

Сонография

· ChChH - хирурзите правят по-често. Откриване на камъни и др.

· Ретроградна холангиопанкреатография.

Лечение.

Основната задача е да се премахнат симптомите на заболяването и да се предотврати образуването на камъни на етапа на дискриния.

Диета: таблица номер 5. Хранене 4-6 пъти на ден. Диетата е млечно-зеленчукова. Избягвайте мазните храни. Необходими са ястия, богати на зеленчуци и плодове, холеретични средства: при некалкулозен холецистит се предписват холекинетици и холеретици. При калкулозен холецистит тези лекарства противопоказан.

Холекинетика: ксилитол, сорбитол, английска сол, смес от Бурже, 20 ml - 40% глюкоза - сляпо сондиране. На гладно 1 час преди хранене се изпиват 50 г 40% глюкоза. След това легнете на дясната страна с нагревателна подложка.

Холеретици - алохол, холосас, холензим, берберин, сулфати. Минерална вода - Есентуки - 4, Боржоми. Ако има треска и възпаление, тогава се предписват антибиотици. Направете жлъчна култура. При кокова флора се предписва фурозолидон. При смесена флора - Trichopolum не повече от 5 дни. Пръчки - бисептол 2 пъти на ден.

Холангит - широкоспектърни антибиотици: тетрациклин 0,2 4 пъти, гентамицин - 80 mg 2 пъти на ден. За разтваряне на камъни се използват литолитични препарати, съдържащи хемодезоксихолева и хемоурсодеоксихолева киселина. Препарати - хемодиол, хемофалк. Само холестеролните камъни са разтворими.

Освен това се използват хирургични методи на лечение:

холецистектомия

трошене на камъни с ултразвук

При дискриния се предписват 100-150 г пресни плодове или зеленчуци на празен стомах - моркови, кисело зеле.

Мансуров за подобряване на жлъчния поток и секрецията на жлъчни киселини предписва фенобарбитал, зиксорин, тъй като те инициират оксидазната система.

Liobil се предписва за профилактика на камъни.

Показания за хоспитализация:

остър холецистит

чести екзацербации с треска

обструктивна жълтеница

Неудържими в продължение на няколко дни пристъпи на чернодробна колика

Показания за операция:

ако човек е на възраст под 50 години, стадият на холелитиазата е латентен

Ако има изразен синдром на болка, обструктивна жълтеница, тогава се провежда консервативна терапия и след това операция.

Синдромът на болка при холелитиаза трябва да се диференцира със следните състояния.

■ Жлъчна утайка: понякога се наблюдава типичната клинична картина на жлъчни колики. Ултразвукът разкрива наличието на жлъчка в жлъчния мехур.

■ Функционални заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища: при изследването не се откриват камъни. Откриване на признаци на нарушен контрактилитет на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинезия), спазъм на сфинктерния апарат (дисфункция на сфинктера на Оди).

■ Патология на хранопровода: езофагит, езофагоспазъм, хиатална херния. Характеризира се с болка в епигастричния регион и зад гръдната кост, в комбинация с типични промени при ендоскопско или рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт.

■ Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника: характеризира се с болка в епигастралната област, понякога ирадиираща към гърба и намаляваща след хранене, прием на антиациди и антисекреторни лекарства. Изисква се EGDS.

■ Заболявания на панкреаса: остър и хроничен панкреатит, псевдокисти, тумори. Типична болка в епигастричния регион, излъчваща се към гърба, провокирана от хранене и често придружена от повръщане. Повишената активност на амилазата и липазата в кръвния серум, както и типичните промени според резултатите от методите за радиодиагностика свидетелстват в полза на диагнозата. Трябва да се има предвид, че холелитиазата и жлъчната утайка могат да доведат до развитие на остър панкреатит.

■ Чернодробно заболяване: характеризира се с тъпа болка в десния хипохондриум, излъчваща се към гърба и дясната лопатка. Болката обикновено е постоянна (което не е типично за болката при жлъчни колики), свързана е с увеличаване на черния дроб и е характерна болезнеността на черния дроб при палпация.

■ Заболявания на дебелото черво: синдром на раздразнените черва, тумори, възпалителни лезии (особено когато в патологичния процес е включена чернодробната флексура на дебелото черво). Синдромът на болката често се причинява от двигателни нарушения. Болката често намалява след изхождане или газове. За диференциална диагноза на функционални и органични промени се препоръчва колоноскопия или бариева клизма.

■ Заболявания на белите дробове и плеврата: необходима е рентгенография на гръдния кош.

■ Патология на скелетните мускули: болка в десния горен квадрант на корема, свързана с движения или заемане на определена позиция на тялото. Палпацията на ребрата може да бъде болезнена; възможно е повишена болка при напрежение в мускулите на предната коремна стена.

Лечение

Цели на терапията:отстраняване на жлъчни камъни (или самите камъни от жлъчните пътища, или жлъчния мехур заедно с камъни); облекчаване на клиничните симптоми без хирургическа намеса (ако има противопоказания за хирургично лечение); предотвратяване на развитието на усложнения, както непосредствени (остър холецистит, остър панкреатит, остър холангит), така и отдалечени (рак на жлъчния мехур).

Индикации за хоспитализация в хирургична болница: рецидивиращи жлъчни колики; остър и хроничен холецистит и техните усложнения; механична жълтеница; гноен холангит; остър билиарен панкреатит.

Индикации за хоспитализация в гастроентерологична или терапевтична болница: хроничен калкулозен холецистит - за подробен преглед и подготовка за хирургично или консервативно лечение; обостряне на холелитиаза и състояние след холецистектомия (хроничен билиарен панкреатит, дисфункция на сфинктера на Оди).

Продължителност на стационарното лечение: хроничен калкулозен холецистит - 8-10 дни, хроничен билиарен панкреатит (в зависимост от тежестта на заболяването) - 21-28 дни.

Лечението включва диетична терапия, медикаменти, екстракорпорална литотрипсия и хирургия.

Диетична терапия: на всички етапи се препоръчват 4-6 хранения на ден, с изключение на храни, които увеличават отделянето на жлъчката, секрецията на стомаха и панкреаса. Изключете пушено месо, огнеупорни мазнини, дразнещи подправки. Диетата трябва да включва голямо количество растителни фибри с добавяне на трици, които не само нормализират чревната подвижност, но и намаляват литогенността на жлъчката. При жлъчни колики е необходимо гладуване в продължение на 2-3 дни.

Пероралната литолитична терапия е единственото ефективно консервативно лечение на холелитиаза. За разтваряне на камъни се използват препарати с жлъчна киселина: урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина. Лечението с жлъчни киселини се провежда и проследява амбулаторно.

Най-благоприятните условия за резултата от оралната литотрипсия: ранни стадии на заболяването; неусложнена холелитиаза, редки епизоди на жлъчни колики, синдром на умерена болка; в присъствието на чисти холестеролни камъни ("поплавък" по време на орална холецистография); при наличие на некалцирани камъни (коефициент на затихване при КТ по-малък от 70 Hansfeld единици); с размери на камъните не повече от 15 mm (в комбинация с литотрипсия с ударна вълна - до 30 mm), най-добри резултати се наблюдават при диаметри на камъни до 5 mm; с единични камъни, заемащи не повече от 1/3 от жлъчния мехур; със запазена съкратителна функция на жлъчния мехур.

Дневните дози на лекарствата се определят, като се вземе предвид телесното тегло на пациента. Дозата хенодеоксихолева киселина (като монотерапия) е 15 mg / (kg ден), урсодезоксихолева киселина (като монотерапия) е 10-15 mg / (kg ден). Предпочитание трябва да се даде на производните на урсодезоксихолевата киселина, тъй като те са по-ефективни и имат по-малко странични ефекти. За най-ефективна се счита комбинацията от урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина в доза 7-8 mg/(kg ден) от всяко лекарство. Лекарствата се предписват веднъж през нощта.

Лечението се провежда под ултразвуков контрол (1 път на 3-6 месеца). При наличие на положителна динамика с ултразвук, 3-6 месеца след началото на терапията, тя продължава до пълното разтваряне на камъните. Продължителността на лечението обикновено варира от 12 до 24 месеца при продължителна употреба на лекарства. Независимо от ефективността на литолитичната терапия, тя намалява тежестта на болката и намалява вероятността от развитие на остър холецистит.

Ефективността на консервативното лечение е доста висока: при правилен подбор на пациенти, пълното разтваряне на камъните се наблюдава след 18-24 месеца при 60-70% от пациентите, но рецидивите на заболяването не са необичайни.

Липсата на положителна динамика според ултразвуковите данни след 6 месеца от приема на лекарствата показва неефективността на пероралната литолитична терапия и показва необходимостта от спирането й.

Тъй като синдромът на болка при жлъчни колики е свързан в по-голяма степен със спазъм на сфинктерния апарат, е оправдано да се предписват спазмолитици (мебеверин, пинавериум бромид) в стандартни дневни дози за 2-4 седмици.

Антибактериалната терапия е показана при остър холецистит и холангит.

Методи за хирургично лечение: холецистектомия - лапароскопска или отворена, екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна.

Показания за оперативно лечение на холецистолитиаза: наличие на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от 1/3 от обема му; хода на заболяването с чести атаки на жлъчни колики, независимо от размера на камъните; увреден (нефункциониращ) жлъчен мехур; холелитиаза, усложнена от холецистит и/или холангит; комбинация с холедохолитиаза; GSD, усложнена от развитието на синдрома на Mirizzi; холелитиаза, усложнена от воднянка, емпием на жлъчния мехур; холелитиаза, усложнена от перфорация, проникване, фистули; холелитиаза, усложнена от билиарен панкреатит; GSD, придружен от нарушение на проходимостта на общия жлъчен канал и обструктивна жълтеница.

При асимптоматична холелитиаза, както и при единичен епизод на жлъчна колика и редки болкови атаки, изчаквателната тактика е най-оправдана. Ако е показано, в тези случаи може да се извърши литотрипсия. Не е показан при асимптоматични носители на камъни, тъй като рискът от операция надвишава риска от развитие на симптоми или усложнения.

В някои случаи и само при строги показания е възможно да се извърши лапароскопска холецистектомия при наличие на асимптоматични носители на камъни, за да се предотврати развитието на клинични прояви на холелитиаза или рак на жлъчния мехур. Индикации за холецистектомия при асимптоматични носители на камъни: калциран („порцеланов”) жлъчен мехур; камъни по-големи от 3 см; предстоящият дълъг престой в региона с липса на квалифицирана медицинска помощ; сърповидно-клетъчна анемия; предстояща трансплантация на орган на пациента.

Лапароскопската холецистектомия е по-малко травматична, има по-кратък следоперативен период, намалява продължителността на болничния престой и има по-добър козметичен резултат. Във всеки случай трябва да се има предвид възможността за прехвърляне на операцията към отворена в случай на неуспешни опити за отстраняване на камъка по ендоскопски метод. Практически няма абсолютни противопоказания за лапароскопски процедури. Относителните противопоказания включват остър холецистит с продължителност на заболяването повече от 48 часа, перитонит, остър холангит, обструктивна жълтеница, вътрешни и външни жлъчни фистули, чернодробна цироза, коагулопатия, неразрешен остър панкреатит, бременност, патологично затлъстяване, тежка кардиопулмонална недостатъчност.

Литотрипсията с ударна вълна се използва много ограничено, тъй като има доста тесен кръг от показания, редица противопоказания и усложнения. Екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия се използва в следните случаи: наличие в жлъчния мехур на не повече от три камъка с общ диаметър по-малък от 30 mm; наличието на камъни, които "изплуват" по време на орална холецистография (характерен признак на холестеролни камъни); функциониращ жлъчен мехур, според орална холецистография; намаляване на жлъчния мехур с 50%, според сцинтиграфия.

Трябва да се има предвид, че без допълнително лечение с урсодезоксихолева киселина честотата на рецидивите на образуването на камъни достига 50%. Освен това методът не предотвратява възможността за развитие на рак на жлъчния мехур в бъдеще.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е показана предимно за холедохолитиаза.

Всички пациенти с холелитиаза подлежат на диспансерно наблюдение в амбулаторни условия. Особено необходимо е внимателно да се наблюдават пациенти с асимптоматично носене на камъни, да се даде клинична оценка на анамнезата и физическите признаци. Ако се появи някаква динамика, се извършва лабораторен преглед и ултразвук. Подобни мерки се предприемат, ако има анамнеза за единичен епизод на жлъчна колика.

При провеждане на перорална литолитична терапия е необходимо редовно проследяване на състоянието на конкремента с помощта на ултразвук. В случай на терапия с хенодезоксихолева киселина се препоръчва проследяване на чернодробните функционални тестове веднъж на всеки 2-4 седмици.

За целите на превенцията е необходимо да се поддържа оптимален индекс на телесна маса и достатъчно ниво на физическа активност. Заседналият начин на живот допринася за образуването на камъни в жлъчката. Ако се приеме вероятността от бързо намаляване на телесното тегло на пациента (повече от 2 kg / седмица за 4 седмици или повече), е възможно да се предпишат препарати на урсодезоксихолова киселина в доза от 8-10 mg / (kg ден) до предотвратяват образуването на камъни. Такова събитие предотвратява не само действителното образуване на камъни, но и кристализацията на холестерола и увеличаването на индекса на жлъчната литогенност.

Диференциалната диагноза на холелитиазата среща големи трудности при разграничаването от холецистит без камъни, тъй като в повечето случаи холециститът се комбинира с холелитиаза и е по-правилно да се говори за калкулозен холецистит в такива случаи. Обикновено има само въпрос за целесъобразността на хирургичното лечение. При остър холецистит повечето хирурзи настояват за спешна операция. При неусложнена холелитиаза жлъчните колики не се предхождат от диспептични явления; жлъчните колики изчезват внезапно, след което пациентите веднага изпитват не само значително облекчение, но обикновено се чувстват здрави. Черният дроб и жлъчният мехур са безболезнени при палпация, обикновено няма "температурна опашка", няма "елементи на възпаление" в дуоденалното съдържимо. От голямо значение е методът на контрастната холецистография.

При жлъчна дискинезия има по-ясна връзка между появата на болков синдром и негативни емоции, липсата на напрежение в коремната стена по време на жлъчни колики; диагнозата се потвърждава от отрицателните резултати от дуоденалното сондиране и главно от данните от контрастната холецистография, която не разкрива камъни.

Разграничаването на холелитиазата с дясната бъбречна колика в повечето случаи не среща особени затруднения. Характерно е облъчването на болката: нагоре - с жлъчни колики; надолу, в крака, в слабините, в половите органи - с бъбрек. Важно е наличието на дизурични явления при бъбречна колика, хематурия или еритроцитурия след болезнен пристъп.

Понякога е необходимо да се диференцира холелитиазата от пептична язва при наличие на атипична болка, по-специално при язва на дванадесетопръстника. В допълнение към анемнестичните данни за пептична язва свидетелстват и резултатите от дълбока палпация, при която често се определя плътна, рязко болезнена връв - спазматична пилородуоденална област. Диагнозата се потвърждава рентгенографски.

В някои случаи е необходимо да се диференцира холелитиазата от панкреатит. Локализацията на болката вляво в епигастричния регион и вляво от пъпа с ирадиация към гръдния кош, от лявата страна на гръбначния стълб, лявата лопатка, лявата половина на раменния пояс е характерна за заболявания на панкреаса и обикновено не е наблюдавани при холелитиаза. Важно е и повишеното съдържание на диастаза в урината.

Диференциалната диагноза с остър апендицит в повечето случаи не създава затруднения, но в съмнителни случаи трябва да се прибегне до операция (SP Fedorov).

И накрая, в някои случаи възникват диагностични затруднения при диференциране на обструктивна жълтеница, когато общият жлъчен канал е блокиран от камък с обструктивна жълтеница при рак на жлъчните пътища и панкреаса. Бързото развитие на жълтеницата, връзката й с предишния синдром на болката, наличието на жлъчни колики в историята показват жлъчнокаменна болест, докато относително бавното и постепенно развитие на жълтеницата дава основание да се подозира злокачествен тумор. Рентгеново (с контрастна холеграфия) се установяват единични или множествени камъни. По-рядко сенките на камъните се виждат и на рентгеновата снимка.

Жлъчнокаменната болест (GSD) е заболяване, характеризиращо се с образуване на камъни в жлъчния мехур (холецистолитиаза) и общия жлъчен канал (холедохолитиаза), което може да се прояви със симптоми на жлъчна (жлъчна, чернодробна) колика в отговор на преходна обструкция на кистозната болест. или общ жлъчен канал от камък, придружен от спазъм на гладката мускулатура и интрадуктална хипертония.

На възраст от 21 до 30 години 3,8% от населението страда от холелитиаза, от 41 до 50 години - 5,25%, над 60 години - до 20%, над 70 години - до 30%. Преобладаващият пол е женски (3–5:1), но има тенденция за нарастване на заболеваемостта при мъжете.

Фактори, предразполагащи към образуване на жлъчни камъни (предимно холестерол): женски пол; възраст (колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голяма е вероятността от холелитиаза); генетични и етнически характеристики; характер на хранене - прекомерна консумация на мазни храни с високо съдържание на холестерол, животински мазнини, захар, сладкиши; бременност (многократни раждания в историята); затлъстяване; гладуване; географски райони на пребиваване; заболявания на илеума - синдром на късо черво, болест на Crohn и др.; употребата на определени лекарства - естрогени, октреотид и др.

Класификация

1. По естеството на камъните

1.1 Състав: холестерол; пигмент; смесен.

1.2 По локализация: в жлъчния мехур; в общия жлъчен канал (холедохолитиаза); в чернодробните канали.

1.3 По броя на камъните: единични; многократни.

2. Според клиничното протичане

2.1 латентен курс;

2.2 с наличие на клинични симптоми: болкова форма с типична жлъчна колика; диспептична форма; под прикритието на други болести.

3. Усложнения:остър холецистит; водянка на жлъчния мехур; холедохолитиаза; механична жълтеница; остър панкреатит; гноен холангит; жлъчни фистули; стриктура на голямата дуоденална папила.

Клинична картина

Често холелитиазата е асимптоматична (латентен курс, характерен за 75% от пациентите), а камъните се откриват случайно по време на ултразвук. Диагнозата жлъчнокаменна болест се поставя въз основа на клинични данни и резултати от ехография. Най-често срещаният вариант е жлъчната колика: среща се при 60–80% от индивидите с камъни в жлъчката и при 10–20% от индивидите с камъни в общия жлъчен канал.

Основната клинична проява на холелитиазата е жлъчна колика , Характеризира се с остра висцерална болка, локализирана в епигастралния или десния хипохондриум, по-рядко болката се появява само в левия хипохондриум, прекордиалната област или долната част на корема, което значително усложнява диагнозата. При 50% от пациентите болката се разпространява в гърба и дясната лопатка, междулопатъчния регион, дясното рамо, по-рядко в лявата половина на тялото. Продължителността на жлъчните колики варира от 15 минути до 5-6 часа. Болката, продължаваща повече от 5-6 часа, трябва да предупреди лекаря за добавяне на усложнения, предимно остър холецистит. Синдромът на болката се характеризира с повишено изпотяване, гримаса на болка по лицето и неспокойно поведение на пациента. Понякога се появяват гадене и повръщане. Появата на болка може да бъде предшествана от употребата на мазни, пикантни, пикантни храни, алкохол, физическа активност, емоционални преживявания. Болката е свързана с хипердистензия на стената на жлъчния мехур поради повишено интравезикално налягане и спазматично свиване на сфинктера на Оди или кистозния канал. При жлъчни колики телесната температура обикновено е нормална, наличието на хипертермия в комбинация със симптоми на интоксикация (тахикардия, сухота и космат език), като правило, показва добавянето на остър холецистит.

Идентифицирането на жълтеница се счита за признак на запушване на жлъчните пътища.

При събиране на анамнеза е необходимо особено внимателно да се разпита пациентът относно епизоди на коремна болка в миналото, тъй като с прогресирането на жлъчнокаменната болест епизодите на жлъчни колики се повтарят, стават продължителни и интензивността на болката се увеличава.

Възможни са и неспецифични симптоми, като тежест в десния хипохондриум, прояви на жлъчна дискинезия, метеоризъм, диспептични разстройства.

Обективното изследване може да разкрие симптоми на хроничен холецистит (везикални симптоми). АЗ СЪМ С. Zimmerman (1992) систематизира физическите симптоми на хроничен холецистит в три групи, както следва.

Симптомите на първата група (сегментни рефлексни симптоми) се причиняват от продължително дразнене на сегментните образувания на вегетативната нервна система, които инервират жлъчната система, и се разделят на две подгрупи:

1. Висцерокутанни рефлекторни болкови точки и зони- характеризира се с факта, че натискането с пръст върху специфични за орган точки на кожата причинява болка:

болка Макензи точкаразположен в пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул с дясната ребрена дъга;

болка Точка Боас- локализиран на задната повърхност на гръдния кош по паравертебралната линия вдясно на нивото на X-XI гръдни прешлени;

зони на кожна хипертония Zakharyin-Ged- обширни зони на силна болка и свръхчувствителност, разпространяващи се във всички посоки от точките Макензи и Боас.

2. Кожно-висцерални рефлексни симптоми- характеризират се с това, че въздействието върху определени точки или зони причинява болка, която отива по-дълбоко към жлъчния мехур:

Симптом на Алиев– натискът върху точките на Макензи или Боас причинява не само локална болезненост директно под палпиращия пръст, но и болка, навлизаща дълбоко в жлъчния мехур;

Симптом на Айзенберг-I– с кратък удар или потупване с ръба на дланта под ъгъла на дясната лопатка, пациентът, заедно с локална болка, усеща изразена ирадиация дълбоко в областта на жлъчния мехур.

Симптомите на първата група са естествени и характерни за обостряне на хроничен холецистит. Най-патогномонични са симптомите на Макензи, Боас, Алиев.

Симптомите на втората група поради разпространението на дразнене на автономната нервна система извън сегментната инервация на жлъчната система до цялата дясна половина на тялото и десните крайници. В този случай се формира десен реактивен вегетативен синдром, характеризиращ се с появата на болка по време на палпация на следните точки:

Орбиталната точка на Бергман(в горния вътрешен ръб на орбитата);

тилна точка на Йонаш;

Пункт Муси-Георгиевски(между краката на десния m. sternocleidomastoideus)

– десностранен френикус симптом;

интерскапуларна точка на Харитонов(в средата на хоризонтална линия, прекарана през средата на вътрешния ръб на дясната лопатка);

феморална точка на Лапински(средата на вътрешния ръб на дясното бедро);

точка на дясната подколенна ямка;

плантарна точка(на гърба на десния крак).

Натискът върху посочените точки се извършва с върха на показалеца

пръст на тялото. Симптомите на втората група се наблюдават при често повтарящ се ход на хроничен холецистит. Наличието на болка едновременно в няколко или дори повече във всички точки отразява тежестта на хода на заболяването.

Симптоми от трета група се откриват при пряко или индиректно (чрез потупване) дразнене на жлъчния мехур (иритативни симптоми). Те включват:

Знак на Мърфи– докато пациентът издишва, лекарят внимателно потапя върховете на четирите полусвити пръста на дясната ръка под дясната ребрена дъга в областта на жлъчния мехур, след това пациентът поема дълбоко въздух, симптомът се счита за положителен, ако , по време на издишването пациентът внезапно го прекъсва поради появата на болка при докосване на върховете на пръстите с чувствителен възпален жлъчен мехур. В същото време на лицето на пациента може да се появи гримаса на болка;

Симптом на Кера- болка в десния хипохондриум в областта на жлъчния мехур с дълбока палпация;

Симптом на Гаусман- появата на болка с кратък удар с ръба на дланта под дясната ребрена дъга на височината на вдъхновение);

симптом на Лепене-Василенко- появата на болка при нанасяне на резки удари с върховете на пръстите при вдишване под дясната ребрена дъга;

Симптом на Ортнер-Греков- появата на болка при потупване на дясната ребрена дъга с ръба на дланта (болка се появява поради сътресение на възпаления жлъчен мехур);

Симптом на Айзенберг II- в изправено положение пациентът се издига на пръсти и след това бързо пада на пети, при положителен симптом се появява болка в десния хипохондриум поради сътресение на възпаления жлъчен мехур.

Симптомите на третата група са от голяма диагностична стойност, особено във фазата на ремисия, особено след като в тази фаза симптомите на първите две групи обикновено отсъстват.

Симптоми на участие в патологичния процес на слънчевия сплит

При дълъг ход на хроничен холецистит е възможно участие в патологичния процес на слънчевия сплит - вторичен слънчев синдром.

Основните признаци на слънчевия синдром са:

Болка в областта на пъпа с ирадиация към гърба (соларалгия), понякога болката има парещ характер;

Диспептични явления (те са трудни за разграничаване от симптомите на диспепсия поради обостряне на самия хроничен холецистит и съпътстваща патология на стомаха);

Палпаторно откриване на болезнени точки, разположени между пъпа и мечовидния процес;

Симптом на Пекарски - болка при натискане на мечовидния процес.

Диагностика

За неусложнената холелитиаза промените в лабораторните показатели не са характерни. С развитието на остър холецистит и съпътстващ холангит са възможни левкоцитоза, повишаване на ESR, повишаване на активността на серумните аминотрансферази, ензимите на холестазата (алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза) и нивата на билирубин.

Ако има клинично обосновано съмнение за холелитиаза, на първо място е необходимо ултразвуково сканиране. Диагнозата холелитиаза се потвърждава от КТ, магнитно-резонансна холангиопанкреатография, холецистография, ендоскопска холецистопанкреатикография.

Задължителни инструментални изследвания

■ Ехография на коремни органи като най-достъпен метод с висока чувствителност и специфичност за откриване на камъни в жлъчката. За камъни в жлъчния мехур и кистозния канал чувствителността на ултразвука е 89%, специфичността е 97%, за камъните в общия жлъчен канал чувствителността е под 50%, а специфичността е 95%. Необходимо е целенасочено търсене: разширяване на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища; камъни в лумена на жлъчния мехур и жлъчните пътища; признаци на остър холецистит под формата на удебеляване на стената на жлъчния мехур с повече от 4 mm, разкриващо "двоен контур" на стената на жлъчния мехур.

■ Обикновена рентгенография на областта на жлъчния мехур: чувствителността на метода за откриване на конкременти е под 20% поради честата им рентгенова негативност.

■ EGDS: провежда се за оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника, изследване на голямата папила на дванадесетопръстника със съмнение за холедохолитиаза.

Допълнителни инструментални изследвания

■ Орална или интравенозна холецистография. Значителен резултат от изследването може да се счита за "увреден" жлъчен мехур (екстрахепаталните жлъчни пътища са контрастирани, а пикочният мехур не е дефиниран), което показва облитерация или запушване на кистозния канал.

■ КТ на коремни органи (жлъчен мехур, жлъчни пътища, черен дроб, панкреас) с количествено определяне на коефициента на затихване на жлъчните камъни по Hansfeld; методът позволява индиректно да се съди за състава на камъните по тяхната плътност.

■ Ендоскопска холецистопанкреатикография: високоинформативен метод за изследване на екстрахепаталните канали при съмнение за камък в общия жлъчен канал или за изключване на други заболявания и причини за обструктивна жълтеница.

■ Динамичната холесцинтиграфия ви позволява да оцените проходимостта на жлъчните пътища в случаите, когато ендоскопската холецистопанкреатикография е трудна. При пациенти с холелитиаза се определя намаляване на скоростта на навлизане на радиофармацевтика в жлъчния мехур и червата.

Диференциална диагноза

Синдромът на болка при холелитиаза трябва да се диференцира със следните състояния.

■ Заболявания на белите дробове и плеврата: необходима е рентгенография на гръдния кош.

Лечение

Лечението включва диетична терапия, медикаменти, екстракорпорална литотрипсия и хирургия.

Антибактериалната терапия е показана при остър холецистит и холангит.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е показана предимно за холедохолитиаза.

Г. Панчев, бр. Братанов, А. Ангелов

ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ

кистозно разширение ductus choledochus Характерно е локалното разширение на канала в горната или средната трета, като правило жлъчният мехур не е засегнат.Тази аномалия се основава на вроден дефект в стената на канала (липса на еластични влакна или интрамурални ганглии, инфекции в канала стена и др.)

Клиника Характеризира се с три основни признака на болка и тумороподобна формация в корема и интермитентна жълтеница. Децата имат предимно жълтеница, ахолични изпражнения и тъмна урина.

Размерът на туморната формация е различен. В случай на изтичане на жлъчка в червата или по време на дуоденално сондиране, те намаляват.Това заболяване се характеризира с хронично рецидивиращ ход - леки интервали, които се редуват с един или повече от посочените признаци

Венозната холангиография не винаги дава положителен резултат, допълнително се използват ехография, ендоскопия, ретроградна холангиография, пробна лапаротомия с трансвезикална холангиография

Лечение - изрязване на зоната с кистозна експанзия

Прогноза. При липса на операция се развива билиарна цироза

ДИСКИНЕЗИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Дискинезиите са функционални нарушения на тонуса и евакуационната функция на стените на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Има две форми на такива нарушения - хипертонична и хипотонична

Хипертоничната дискинезия възниква в резултат на спазъм на сфинктера на Оди и повишаване на тонуса на жлъчния мехур, хипотоничната дискинезия е следствие от намален тонус на жлъчните пътища. Тази форма е по-честа

При хипертонична форма основният симптом е коремна болка, която има пароксизмален характер.Атаките са придружени от гадене, повръщане и чувство на тежест.

При хипотонична форма болката е тъпа, постоянна, локализирана в десния хипохондриум. При тежка атония и уголемяване на жлъчния мехур се усеща

При хипертонична форма дуоденалното сондиране е по-често неуспешно (отрицателен кистозен рефлекс) или жлъчката започва да се секретира след 2-3 часа, 2-3 дни преди изследването трябва да се предпишат спазмолитици (атропин или беладона), получената жлъчка е малко количество тъмни, концентрирани (спастична холестаза) течности

При хипотонична форма кистозният рефлекс възниква бързо - след 5-10 -десет минути. Отделя се голямо количество концентрирана тъмна жлъчка (атонична холестаза).

Клиниката на дискинезията е трудно да се разграничи от клиниката на възпалителните заболявания на жлъчните пътища, тъй като те често се появяват точно на базата на последното. Диагнозата се изяснява въз основа на следните признаци, характерни за дискинезия, липса на температура, чувствителност на коремната стена, промени в кръвната картина, възпалителни елементи в отделящата се жлъчка и данни от холецистография (малък жлъчен мехур в хипертонична форма и голяма отпусната в хипотонична форма).

Диагностика на дискинезия се поставя само когато са изключени всички заболявания, които причиняват болки в корема. Лечението се състои в употребата на успокоителни средства.

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Срещат се при 8-10% от децата над 8-годишна възраст със стомашно-чревни заболявания. В същото време момичетата боледуват 3-5 пъти по-често от момчетата. Жлъчнокаменната болест е изключително рядка. Възпалителният процес рядко засяга изолирано само жлъчния мехур или други жлъчни пътища. Преобладават хроничните възпалителни процеси.

Етиология. Най-честите патогени са стафилококи и Е.коли ; по-рядко се изолират стрептококи, ентерококи, салмонела и шигела. Голям брой инфекциозни заболявания (шигелоза, салмонелоза, вирусен хепатит, коремен тиф, скарлатина, ентероколит, апендицит и др.) Водят до вторично заболяване на жлъчните пътища. Често остри или хронични фокални инфекции (тонзилит, фарингит, аденоиди, възпаление на параназалните синуси, кариозни зъби и др.) Причиняват или придружават възпалителни процеси в жлъчните пътища.

Инфекцията навлиза по възходящ път от дванадесетопръстника през жлъчния канал, по лимфен път - от съседни органи и по хематогенен път през v. portae или a. hepatica.

Следователно патогенезата на холепатията може да бъде представена по следния начин: под въздействието на различни фактори възникват жлъчни дискинезии, които водят до стагнация, удебеляване и промени в състава на жлъчката; стагнацията и забавеното изтичане на жлъчката благоприятстват навлизането и размножаването на патогенни микроорганизми и възникването на възпалителни изменения.

ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ

Това заболяване е рядко в детска възраст. Преобладават катаралните форми; случаите на гноен, флегмонозен и гангренозен холецистит в детска възраст са редки.

Клиника. Заболяването протича под формата на остър корем: силна болка, локализирана в десния хипохондриум, по-рядко в епигастриума или близо до пъпа, понякога дифузна. Болката се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка или дясната пубисна област. Те са придружени от чувство на тежест, гадене, повръщане. Температурата се повишава до 39-40°C. Общото състояние на детето е тежко, постоянно променя позицията си, за да облекчи болката; когато се постави от дясната страна, болката се засилва, но се успокоява, когато детето придърпа коленете си към корема. Лигавицата на устата и езика са сухи, има неприятна миризма от устата. Коремът е подут, слабо или изобщо не участва в дишането. Палпацията отбелязва напрежението на коремната стена и силна болка в дълбините на корема. Черният дроб е увеличен и болезнен. Жлъчният мехур рядко се палпира. Има забавяне на изпражненията и газовете.

Кръвната картина показва левкоцитоза и полинуклеоза с изместване вляво. ESR се ускорява. Установява се белтък в урината и повишаване на съдържанието на уробилиноген.

Диагноза. Симптомът на Мърфи има диагностична стойност: пръсти, поставени директно в дясната ребрена дъга в областта на жлъчния мехур, при дълбоко вдишване на детето се усеща как черният дроб и жлъчният мехур се спускат надолу, докато детето получава силна болка, която спира дишането за момент; Симптом на Боас - болезненост при натиск вдясно към VIII-X гръден прешлен; Симптом на Ортнер - болка при потупване по дясната ребрена дъга.

диференциална диагноза. Отчита се възможността за остър апендицит, перитонит, инвагинация, гнойна киста на жлъчния канал и др.

Лечение. Строга почивка на легло. При катарални форми - широкоспектърни антибиотици, а при гнойни и гангренозни - операция (холецистектомия).

Прогноза и развитие. Острият катарален холецистит има доброкачествено протичане. Болката и другите симптоми постепенно отслабват и изчезват след 7-10 дни. Много рядко на този фон се развива гангренозен холецистит с перфорация и последващо развитие на гноен жлъчен перитонит. Много често (около 60%) остър катарален холецистит е началото на хронично рецидивиращ холецистит.

Хроничен рецидивиращ холецистит

Среща се по-често от острия, обикновено е следствие от остър катарален холецистит, но може да се появи и самостоятелно.

Клиника. Заболяването дълго време протича скрито, латентно, без особени симптоми. По-късно (след 2-3 години) започват да се развиват явления на астения и интоксикация: субфебрилна температура, летаргия, раздразнителност, умора, лошо настроение, неспокоен сън, главоболие, липса на апетит. Това са признаци на т.нар. латентен хроничен холецистит, характерен за ранна детска възраст. Заболяването се изразява само в появата на коремна болка, която е локализирана в дясното подребрие или е дифузна. Те могат да бъдат постоянни, тъпи или умерено интензивни, пароксизмални (с продължителност минути или часове) и могат да се повтарят в продължение на седмици. Те могат да бъдат предшествани или придружени от чувство на тежест и пълнота в епигастриума. Пациентът отказва да яде. той повръща, запек или нестабилни изпражнения, обилно образуване на газове. При тежки атаки температурата се повишава, но като правило има субфебрилна или дори нормална температура. Обективно иктеричното оцветяване на склерата и кожата е изключително рядко, има увеличение на черния дроб с лека болка. Коремът е подут, усеща се лека болка при палпация в дясното подребрие, но все пак детето позволява дълбока палпация. По време на болезнен пристъп лицето на детето е бледо, а при повишена температура е зачервено. Отбелязват се редица невровегетативни прояви: силно главоболие, изпотяване, червен дермографизъм, разширяване или стесняване на зениците, аритмия, понижаване на кръвното налягане.

Кръвната картина отразява лека левкоцитоза или нормоцитоза с лека полинуклеоза и повишена СУЕ. В урината има белтък (следи) и леко повишено съдържание на уробилиноген.

Диагнозата първоначално е свързана с известни трудности. Въз основа на данните от дуоденалното сондиране се изключват дискинезии - жлъчката е мътна с обилно съдържание на слуз, левкоцити, бактерии.

Лечение. Най-подходящата диета е 5-та маса (по Певзнер). Трябва да се избягват мазни и дразнещи храни (яйчен жълтък, риба, шоколад, солени подправки и др.). Дават се в достатъчни количества протеини, растителни мазнини, въглехидрати, зеленчуци и плодове. Използват се мастно- и водоразтворими витамини, а при обостряне - антибиотици. В непристъпния период - балнеолечение, лечебна физкултура, лечебна физкултура (не трябва да се ограничават детските игри).

Прогнозата е благоприятна. При по-голяма продължителност на заболяването в стените на жлъчния мехур се развиват деструктивни процеси, които водят до склероза и деформация, както и до развитие на сраствания със съседни тъкани (перихолецистит).

холангит

Понятието холангит включва възпалителен процес в интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Те се комбинират с холецистит (холецистохолангит) или се развиват самостоятелно, когато инфекцията проникне по възходящ път.

Остър холангит

Клиника. Характеризира се с внезапно влошаване на общото състояние, бързо повишаване на температурата до високи нива, придружено от треска, треперене, изпотяване; има тежест, понякога повръщане, неприятно усещане за натиск, тъпи или коликообразни болки в десния хипохондриум. Такива атаки се повтарят няколко пъти на ден. Черният дроб се увеличава още в първите дни и се палпира на 2-4 см от под ребрената дъга; тя е твърда и безболезнена. Може да се появи жълтеница, което показва засягане на чернодробния паренхим.

Има умерена левкоцитоза с полинуклеоза и изместване вляво, ESR се ускорява. В урината се повишава нивото на уробилиноген, а при жълтеница се установява и наличие на билирубин. Дуоденалното сондиране е важно изследване за доказване на остър холангит и разграничаването му от остър холецистит: наличието на възпалителни елементи в порции А и С и липсата на такива в жлъчния мехур (част В).

В серума рязко се повишава нивото на екскреторните ензими (алкална фосфатаза).

Лечението е насочено към елиминиране на инфекцията (тетрациклин, ампицилин) и подобряване на изтичането на жлъчка (холеретик).

Прогноза и курс. Катаралният холангит обикновено завършва с възстановяване и само в някои случаи става хроничен. Гнойните форми често водят до промени в екстрахепаталните жлъчни пътища (стеноза, кривина, прегъвания), които забавят възстановяването.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ

Заболяването представлява хронично рецидивиращо възпаление на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Обикновено се причинява от условно патогенна флора: E.коли . стрептококи, стафилококи, рядко ентерококи, B.Протей и др.. Етиологичната роля на Giardia все още не е доказана.

Клиника. Той е много разнообразен и се характеризира с продължителен курс с периодични обостряния. При повечето деца заболяването може да бъде латентно. След известно време се забелязват синдром на интоксикация и невровегетативни реакции: главоболие, летаргия или раздразнителност, лошо настроение, слабост, безсъние, замайване, загуба на апетит, тежест в епигастричния регион, гадене, по-рядко повръщане, запек. Температурата се повишава. При такава клинична картина често се поставя диагноза туберкулозна или тонзилогенна интоксикация, анемия и неврастения и пр. Само появата на болка в дясното подребрие насочва вниманието на лекаря към заболяването на жлъчните пътища. Настъпва обостряне и болките придобиват различен характер, понякога под формата на колики и са с различна продължителност - 1-3 дни. Болките обикновено са тъпи и неясни.

Черният дроб се напипва на 2-3 см от под ребрената дъга, леко болезнен, гладък. Има ясно изразени симптоми на Murphy, Ortner и др.. Появата на жълтеница е рядък симптом. Спленомегалия най-често не се установява.

В кърмаческа и детска възраст клиничната картина се проявява със субфебрилна температура, безапетитие, често повръщане, безпокойство, слабо физическо развитие (латентна форма).

По време на екзацербация има лека левкоцитоза с умерена полинуклеоза и умерено ускорена СУЕ. В урината често се установява повишаване на уробилиногена.

Биохимичните кръвни тестове като правило не дават отклонения от нормата, с изключение на лек холестатичен синдром, характеризиращ се с повишени нива на билирубин, холестерол, липиди, алкална фосфатаза и др., И мезенхимно възпаление - удължена ивица на Veltman, положителна тимолова проба и промени в протеинограмата.

Диагноза. За окончателната диагноза са важни резултатите от дуоденалното сондиране - патологични промени в участъци В и С. Холецистографията и холангиографията помагат да се установят дискинезични прояви или анатомични аномалии, които са предразполагащ фактор за възникване на хроничен холецистохолангит.

диференциална диагноза. Вземат се предвид гастродуоденит, пептична язва, хроничен панкреатит и др.

Лечение. По време на обостряне детето трябва да спазва почивка в леглото. Диетичното хранене е пълно с ограничаване на пушени меса, пържени храни, консерви, яйчен жълтък, шоколад, какао, цитрусови плодове, ягоди и др. В диетата са включени растителни масла. Препоръчват се плодове и зеленчуци. Предписват се мултивитамини. При данни, показващи жлъчна дискинезия, се използват холеретични средства. При обостряне са показани антибиотици, които се екскретират главно от жлъчните пътища. Те трябва да се сравнят с антибиограмата на жлъчния мехур (гентамицин, хлорнитромицин, тетрациклин, ампицилин и др.); уместно е да се редуват с химиотерапевтични препарати (нитрофурани).

При отзвучаване на острите процеси се предписват физиотерапевтични процедури (парафин, ултратерм) за областта на черния дроб, минерални води, лечебна гимнастика, а по-късно и подвижен режим (игри, разходки, умерен спорт).

Прогноза. При навременно комплексно лечение прогнозата е благоприятна.

Профилактиката се състои в правилното хранене, предпазване от инфекциозни и особено остри чревни заболявания, достатъчна физическа активност, саниране на фокални инфекции (тонзилит, допълнителни носни кухини, увредени зъби).

ХОЛЕЛИТИАЗА

В детството това заболяване е много рядко. Локализира се предимно в жлъчния мехур.

Патогенеза. Дискинезия, вродени аномалии, някои конституционални особености (затлъстяване, ексудативна диатеза и др.) са предразполагащи фактори за образуване на камъни. За това допринасят три условия: застой на жлъчка, холестеролемия и възпаление на жлъчните пътища.

В зависимост от състава се различават три вида камъни: I) холестеролни – с ниско съдържание на калций и билирубин; 2) билирубин с ниско съдържание на калций и холестерол (при хронична хемолитична анемия) и 3) смесен - съдържащ холестерол и билирубин.

Клиника. В детската възраст ходът на заболяването е много разнообразен. В някои случаи латентно: капризен апетит, неясни слаби оплаквания в горната част на корема, чувство на тежест, оригване, горчив вкус в устата, нестабилни изпражнения. Диагнозата се поставя чрез изключване на други заболявания и въз основа на данни от холецистография. В други случаи жлъчнокаменната болест се проявява с типични кризи. Внезапна поява на остра, силна болка в десния хипохондриум или епигастриума, която след това се разпространява в целия корем или излъчва към дясното рамо, дясната лопатка или дясната страна на врата. Болката може да продължи от няколко минути до няколко часа. Те са придружени от гадене и повръщане. По време на пристъпи температурата се повишава, дишането се учестява и пулсът се забавя (вагусен феномен), коремът е подут, установява се напрежение на коремната стена в дясното подребрие с болка, локализирана в същата област. Понякога се усеща раздут жлъчен мехур.

В една трета от случаите децата се оплакват от периодична коремна болка с различна локализация, но все още по-често в епигастралната област и десния хипохондриум. Има лек синдром на горни диспептични разстройства (усещане за тежест, оригване, сухота в устата, рядко повръщане). Апетитът обикновено е запазен. По правило болката се появява малко след хранене (от 5 до 30 минути) без връзка с употребата на мазни храни и пържени храни.

При дуоденално изследване холестеролови кристали, понякога камъни в жлъчката или малки жлъчни камъни, се инсталират в жлъчката от жлъчния мехур.

Холестатичната жълтеница се развива при запушване на жлъчния канал с безцветни изпражнения и тъмна урина. В кръвта се повишава съдържанието на директен билирубин, липиди, холестерол и алкална фосфатаза. Урината съдържа билирубин, но не и уробилиноген. Дуоденалното сондиране е неуспешно. Диагнозата се уточнява чрез холецистография.

диференциална диагноза. Жлъчнокаменната болест трудно се разграничава от остър холецистит, жлъчна дискинезия. Диференциалната диагноза включва пептична язва, остър апендицит, десностранна бъбречна колика и др.

Лечение. При наличие на жлъчнокаменна криза са показани спазмолитични средства, водно-солева реанимация и др.При запушване на жлъчните пътища се налага оперативна намеса.

Прогнозата зависи от тежестта на възпалителните промени в жлъчните пътища - те подпомагат образуването на камъни. Малък камък може спонтанно да премине през жлъчните пътища и се открива след 1-2 дни в изпражненията. Понякога след дълго стоене на камък в канала се образуват фистули между жлъчния мехур и дванадесетопръстника, напречното дебело черво, панкреатичния канал на панкреаса и др. Рядко се наблюдава перфорация, последвана от жлъчен перитонит.

Основните принципи за профилактика на жлъчнокаменната болест съвпадат с тези при дискинезия на жлъчните пътища и холецистохолангит.

Клинична педиатрия Под редакцията на проф. бр. Братанова

Последен

Трябва да се знае