Къде да направите ултразвук на нерв. Как се извършва ултразвуковата диагностика на нервите на горните крайници и изследването на периферната инервация? Електромиография на долните крайници

Електрофизиологичните методи, които включват невромиография и електромиография, остават „златен стандарт“ за диагностициране на патологии на периферните нервни структури. Въпреки това ултразвукът на нервите остава популярен, тъй като изброените методи имат редица недостатъци:

• не дават възможност да се оцени състоянието на съседните тъкани;
• няма да посочи причината за увреждане на нервните структури;
• не е информативен при определяне на естеството на щетите;
• неточно отразяват местоположението на патологичните процеси.

Но това е информацията, без която е невъзможно да се планира правилно тактиката както на хирургичното, така и на консервативното лечение. Съвсем наскоро диагнозата на състоянието на периферните нерви беше непълна и не се различаваше по точност. Въпреки това, въвеждането на ултразвуковото изследване на нервните структури в клиничната практика успешно запълни съществуващите празнини.

В началото на патологичния процес в периферната нервна система изследванията не винаги са ефективни.

Справка!Индивидуалните нарушения не се разкриват дълго време и се проявяват само при изследване с високо прецизно медицинско оборудване.

Други патологии, например болки в гърба на лакътния или седалищния нерв, пациентът рядко приема сериозно, докато болката стане непоносима и редовна.

Кои симптоми са решаващи за лекар, който предписва ултразвук на периферни нерви? Има цял списък от тях:

• усещане за изтръпване на крайниците, нарушение на тяхната работа;
• стрелкащи болки;
• открити неоплазми в проекцията на стволовете;
• пареза на краката;
• Изгарящо усещане;
• всякакви наранявания, които влияят неблагоприятно върху чувствителността на отделни части на тялото или общата двигателна активност;
• за визуална оценка на степента на дисекция на поддържащия лигамент на карпалния тунел, ако няма подобрение дълго време след операция за декомпресия;
• с доброкачествени израстъци на фиброзна тъкан, например с неврома на Мортън;
• преживяване на изключително травматични ситуации, включително злополуки;
• съмнение за тумор с всякаква етиология.

Какво гледат?

Ултразвуковото изследване ви позволява да изследвате в детайли периферните структури и на първо място ключовите нерви на горните крайници:

• ствол и влакна на радиалния нерв;
• средни и брахиални нервни снопове;
• карпални, мускулно-кожни и аксиларни нерви;
• флексори на пръстите.

Освен това с голяма трудност може да се получи информация за нервите на долните крайници. Например, за да се определи структурата и локализацията на следните нервни окончания:

• седалищна и бедрена;
• долна и горна глутеална;
• обтуратор и генитален;
• илиоцелиачна и ингвинална;
• повече - и peroneal;
• плантарен и медиален кожен нерв на стъпалото.

Справка!Сложността на изследването на отделните нервни структури (например феморални, сакрални и лумбални нерви) се състои в тяхното дълбоко възникване.

Тези групи нерви са задълбочени в меките тъкани и са скрити от костни елементи. Следователно ултразвуковият сензор не винаги може да осигури тяхната висококачествена визуализация.

обучение

Няма специфични подготвителни мерки при подготовката за сонография на периферната нервна система. Преди процедурата обаче си струва да обсъдите симптомите подробно с лекаря. .

важно!Въз основа на оплакванията на пациента лекарят може да предпише допълнителни изследвания, включително лабораторни изследвания, като неврологични тестове или тестове.

Ако има кожни лезии на мястото на предложеното изследване, тогава процедурата трябва да се отложи до пълното им излекуване.

Как го правят?

За да се получи ясен и точен образ, сонологът нанася върху кожата гел, който подобрява проводимостта на сензора. За да изследва седалищния нерв, лекарят определя честотата на 3-5 MHz. За радиалния, лакътния сплит и други периферни нервни структури честотата се променя и става равна на 7 - 15 MHz.

Ултразвукът на периферните нервни влакна се извършва на няколко етапа:

1. Първо, определете точното местоположение на обекта, който се изследва.
2. На второ място, желаният нерв се разглежда в напречна и надлъжна равнина. Освен това оценката на големи нервни стволове е много по-лесна от търсенето и изследването на малки клонове. Факт е, че в процеса на двигателни функционални тестове малките нерви може да не се виждат от лекаря.

Декриптиране

По време на изследването се установява състоянието на нервния ствол, неговата цялост и структура, състоянието на съседните тъкани и яснотата на контурите.

Всички тези параметри трябва да бъдат отразени в протокола от изследването.

Ако се открият отрицателни промени в структурата на нервните влакна, тогава лекарят посочва:

• какъв вид щети;
• зона на компресия и нейната степен;
• причина за стеноза и намаляване на диаметъра на нерва.

Ако се открие неоплазма, лекарят допълва протокола с описание, което показва контурите, структурата, кръвния поток (или липсата му) и взаимодействието със съседните тъкани.

По-целесъобразно е да започнете изследването на периферните окончания от точката на най-голяма идентификация на нервния ствол. След това, движейки се в близки и далечни посоки, оценете състоянието и функционалните характеристики на нерва по цялата му дължина.

Характерни признаци на нервите

Има няколко характерни черти, които отличават образа на нерва от изображенията на други анатомични структури:

1. Напречната проекция представя нерва като кръгла или овална структура с гладък контур с повишена ехогенност и разнороден вътрешен компонент.
2. Надлъжната проекция го показва като линейно образувание с гладък ехогенен контур и правилно редуване на ивици с различна ехогенност. Дебелината на периферните нервни структури може да варира от 1 до 8 mm.

Изследване на здрав нерв ви позволява да видите хомогенна формация с висока ехогенност. Следователно нормалните нервни тъкани не се визуализират ясно при ултразвук. Но патологичните промени в нервите са придружени от намаляване на ехогенността и удебеляване на багажника. В резултат на това променената зона се идентифицира чрез измерване на основните параметри и детайлно изследване на влакната.

Също оценяват се динамични проби- Изследване на нерви при натоварване. Такива процедури често се извършват в комбинация с доплерово изследване на кръвния поток в изследваната област.

Това е необходимо, за да се получи подробна картина на работата на нервите и участието на кръвоносните съдове в тази работа.

По време на тези изпитания движенията трябва да са безпрепятствени и свободни.

Това е необходимо, така че когато се открият определени патологии, това не причинява прищипване на нерва (например с остеофит).

Определяне на мястото на компресия

Една от задачите на ехографията на периферните нерви е да се определи мястото на притискане на нерва. За това се използват няколко основни параметъра:

1. Степента на удебеляване на мястото, където е фиксирана компресията. Този параметър се изчислява чрез разделяне на максималната ширина на нерва на неговата дебелина. Нормалната стойност е 3,3 - всичко, което надвишава тази цифра, се счита за патология.
2. Площта на парцела с увеличена дебелина. Ако надвишава приетата стандартна стойност, това също показва патологичен процес.
3. Намалена ехогенност и фиброзност на нервната структура.
4. Промени в структурата на нерва, увеличаване на дебелината на отделните му снопове.

Патологии

По време на ултразвуково изследване лекарят изследва устройството на нервните снопове и може да открие аномалии, които могат да бъдат признак на патологичен процес. Например:

1. възпаление- ултразвукът може да разкрие възпалени зони на нервите, които причиняват болка, изтръпване, намалена чувствителност и други неприятни симптоми.
2. Травма на нерв- при луксация или изкълчване има опасност да се наранят и влакната. Можете да разберете наличието на такова нараняване само с ултразвуково изследване на проблемната област.
3. Посттравматични състояния- са диагностицирани по време на лечението на нараняване, свързано с фрактура на кост. Често фрактурата е придружена от разкъсване (разтягане) на нерва. Ако говорим за разкъсване, тогава в краищата на разкъсаното влакно се появяват невроми - удебеления, образувани поради регенерация на клетките. Промени в нервната структура могат да се появят и поради дисекция на влакна по време на порезни рани или прищипване на нервите по време на фрактура.
4. Щипане- неуспешни движения, заболявания на опорно-двигателния апарат или наранявания от всякакъв вид могат да причинят образуването на зона на компресия. С течение на времето костната тъкан в тази област се деформира, което е изпълнено с образуването на остеофити - патологични израстъци върху костната тъкан. Прищипването може да се образува и поради развитието на тумор - меките тъкани могат да притиснат нервната структура.
5. Тумори с различна етиология- засягат предимно обвивката на нервния сноп, в този случай те говорят за образуването на шванома или неврофиброма.
6. неврома на Мортън- характеризира се с удебеляване на интердигиталните окончания поради активността на туморния процес.
7. Притискане на нервните влакна- причината често е разположението на необичайно разположени съдове и мускули в тунелите. Проявява се с тежка деформация на нерва, развитие на невроми, атрофия на променени влакна. При ултразвук лекарят наблюдава удебеляване на нервната структура и развитие на синдром на карпалния тунел.
8. Тунелен тип невропатия- характеризира се с притискане на нервни окончания от сухожилия и кости. Обикновено се среща при хора, чиято работа е свързана с компютъра.
9. Болести провокатори на патологии на нервната система.Това включва широка група патологии, от кисти и хематоми до наранявания и тромбози. Провокатори са всякакви състояния, които могат да доведат до компресия на периферните окончания.

За всяка патология на периферните нерви ще бъде предписан допълнителен преглед за изясняване на окончателната диагноза. В допълнение към ултразвука често се използват доплер сканиране и невромиелография.

Провеждането на функционални тестове е важна част от диагностиката на нервните структури.

Например, те позволяват да се анализира изместването на седалищния нерв и околните тъкани.

Въз основа на такива тестове се определя и дислокация на седалищния нерв.

Важно е да се разбере, че този нерв може постоянно да бъде наранен от близките кости.

Противопоказания

Няма противопоказания за ехография на периферни нерви.

професионалисти

Ултразвукът на периферните нервни структури е широко разпространен диагностичен метод в съвременните лечебни заведения. Този метод на изследване има редица положителни аспекти:

• финансова достъпност;
• няма излагане на радиация;
• безопасност за всички категории пациенти;
• липса на противопоказания и подготвителни мерки;
• възможност за динамична оценка на състоянието на проблемната област;
• възможността за комплексна диагностика в комбинация с други методи на изследване;
• добра визуализация на нервните влакна и окончания;
• възможност за провеждане на изследване толкова пъти, колкото е необходимо и толкова често, колкото е необходимо на пациента.

минуси

Въпреки факта, че ултразвуковият диагностичен метод има много предимства, той не е лишен от недостатъци.

Нежеланите моменти на ултразвуковото изследване включват недостатъчна проходимост на нервните импулси с неудобно местоположение на нерва за изследване.

Следователно не винаги е възможно да се изследва качествено тази част от периферната нервна система, която интересува лекаря.

Така че изследването на ствола на радиалния нерв ще бъде много по-информативно от изследването на пищяла. Гледането може да бъде трудно:

• голямо тегло на пациента;
• дълбоко местоположение на нерва;
• местоположението на костните структури, покриващи обекта на изследване.

Освен това Ултразвукът е доста субективен.и това е основният му недостатък. Твърде много интерпретация на получените данни зависи от опита и квалификацията на персонала, както и от качеството на оборудването.

Цена и къде да се направи?

Можете да се подложите на ултразвуково изследване на периферни нерви във всяка бюджетна клиника в града. В допълнение, висококачествени, но платени медицински услуги могат да бъдат получени в частни клиники. Цената на ултразвук в Москва на нервни окончания може да варира от 900 до 1500 рубли.

Заключение

В клиничната практика ултразвуковите изследвания на отделни органи и системи стават все по-актуални и търсени. Сонографията има неоспорими предимства пред другите диагностични методи. Основно това са безопасността, ниската цена и информативността на процедурата.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
ОТДЕЛЕНИЕ ПО РАДИОЛОГИЯ И РЕНТГЕОЛОГИЯ
С КУРС НА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА
УЛТРАЗВУКОВА ПРОЦЕДУРА
ПЕРИФЕРЕН НЕРВ
Декан Вячеслав Станиславович, доц. д-р.

Уместност

В структурата на неврологичните заболявания, патологията
периферната нервна система е около
50%, докато се класира на първо място по степен
увреждане.
Според СЗО невротравматизмът нараства при
средно 2% на година.
Повечето увреждания на нервите възникват в
млада възраст, докато диагностичните грешки в 60%
случаи.
Делът на ятрогенните увреждания на нервите е около 4-20% от всички
увреждане на нервите.
Одинак ​​М.М., 2010; Peer S., 2008; Mumenthaler M., 2013.

Клиничен и неврологичен преглед и
електроневромиография (ENMG)
Те са основните методи за диагностициране на заболявания и
увреждане на нервите.
Въз основа на резултатите от тези методи може да се съди само за
функционално състояние на периферните нерви.
Не давайте информация за степента на анатомичното увреждане
на нервния ствол, състоянието на околните тъкани, естеството и
причина за нараняване.
Не винаги е възможно да се вземе решение за по-нататъшна тактика
лечение.
+
=?

ЯМР в диагностиката на патологията
периферни нерви
Резултатите от ЯМР допълват данните от клиничния неврологичен преглед и ЕНМГ.
ЯМР не е често срещано в общата клинична практика
поради своите ограничения.
Специалистите по ЯМР не владеят образни техники
периферни нерви.
Ограничен
изобразяване на нервите
Сложност на полагане
Ограничения
ЯМР
Голям
трудоемкост
Значително
времеви разходи
Висока цена
изследвания

Предимства на ултразвука
Най-високата в сравнение с всички съществуващи
образни методи, нивото на диференциация на нервната
ствол и оценка на неговото анатомо-морфологично състояние.
Лекота на изпълнение
цена.
и
интерпретации
данни.
ниско
Възможност за провеждане на множество изследвания.
Възможност за оценка в реално време
динамични характеристики на движещи се конструкции.
време
Липса на йонизиращо лъчение.
Отсъствие
ограничения
свързани
с
метални конструкции, пейсмейкъри и др.
присъствие
Използването на доплер техника за оценка на кръвния поток.

Ограничения на ултразвука
Не могат да се получат изображения на нервни стволове в
местата на преминаването им под костните структури
(субклавиален брахиален сплит).
Трудна визуализация на нервите при тежки цикатрициални сраствания.
упадък
качество
визуализация
при
Дълбок
местоположението на нервния ствол, особено при пациенти с
голяма телесна маса (тибиален нерв в средата
трети от подбедрицата, седалищния нерв в глутеалната област).
Специалистите по ултразвук не знаят
техника за изобразяване на периферни нерви.
Силна зависимост от оператора.

Още през 1988 г. Fornage B.D. представи първия доклад за
възможност за извършване на ултразвук на периферни нерви. AT
Тази работа демонстрира за първи път, че нервите
имат тръбна структура с петна отвътре.
Въпреки че резултатите от първото проучване, което
сравнение на ехографски и хирургични данни
констатациите показват висока точност (92-94%) на метода,
несигурност относно надеждността на ултразвуковите данни и
сложността на изследването допринесе за факта, че
че този метод практически не се използва.

История на ултразвук на периферни нерви

В чужбина ултразвукът на нервите започна да се използва активно само в
втората половина на 90-те години. Във Виена има
Международно общество за периферни изображения
нервна система (ISPNI). През май 2014 г. се проведе форум
посветен на ултразвука на нервно-мускулната система.
В Русия първите публикации се появяват през 2002 г.
Основният двигател в тази насока е ЦНИИ
травматология и ортопедия им. Н.Н. Приоров в Москва.
Председател
радиология
и
радиология
(С
курс
ултразвукова диагностика) VMedA се занимава с ултразвук на нервите
от 2007 г. работи в тясно сътрудничество с отделенията по неврохирургия,
неврология, травматология и ортопедия.

изисквания към оборудването
Ултразвукови апарати от различни класове с линейни сензори 4-9, 512 MHz (колкото по-висока е честотата на сензора, толкова по-добра е визуализацията
повърхностни структури).
Идеалният вариант е ултразвуков апарат от експертен клас общ
дестинация
и
широколентов достъп
с висока резолюция
многочестотен линеен преобразувател с работни честоти
от 5 до 19 MHz.
За дълбоки нерви (или при пациенти със затлъстяване)
възможно е да се използват конвексни сензори 2-5 MHz.

Позицията на пациента по време на изследването:
Основна позиция за нервите на горния крайник
е седнал на дивана, за долния крайник - легнал.
Удобен достъп до нерва за лекаря и в същото време
удобно за пациента.
Особености:
Ултразвукът на нерва се състои от напречно и надлъжно
сканиране в B-режим.
залог
успешен
държане
ултразвукова
проучвания
служи
добре
знания
анатомия
изследователска област!
Необходимо е да се проведе двустранно изследване.

Ултразвукова техника на периферни нерви

Препоръчително е да започнете с ултразвук на периферните нерви
напречна проекция в точката, където нервният ствол е най-лесен
идентифицират, измествайки след това в проксималната и
дистални посоки, оценявайки структурата на нерва на
опъвам, разтягам.

Нормална анатомия на периферната
нерви
1 - аксон, 2 - миелинова обвивка, 3 - ендоневриум, 4 -
съдове, 5 - епиневриум, 6 - влакна, 7 - сноп, 8 -
периневриум.

Дебелина на периферните нерви

Дебелина
периферен
нерви
променлива
и
варира от 1 мм за дигиталните нерви до 8 мм за
седалищен нерв.
При патология поради удебеляване на нервния ствол и
намаляване на плътността му, нивото на визуализация се повишава,
което дава възможност да се анализират още по-малки, недостъпни
нормални нерви.

при
напречно сканиране
В напречна проекция нервът изглежда като овал или
заоблена формация с ясен хиперехогенен контур и
вътрешна хетерогенна подредена структура ("сол -
пипер", "пчелна пита").

По периметъра на нервния ствол, тънък
размит хиперехогенен контур - епиневриум.
Греди и групи от лъчи са хипоехогенни.
Периневриум около нервните снопове
идентифицирани като тънки хиперехогенни ивици.
Ендоневриум, обграждащ отделни нервни влакна
е извън обхвата на ехографията, т.к.
е много тънка мембрана.

Нормална ултразвукова картина на нервния ствол при напречно сканиране

1
3
2
Епиневриум - 1.
Периневриум - 2.
Групи нервни снопове - 3.

В надлъжната проекция нервът е разположен под формата на линеен
структури с ясен ехогенен контур, който включва
хипо- и хиперехогенни ивици се редуват правилно -
"електрически кабел".

Нормална ултразвукова картина на нервния ствол по време на надлъжно сканиране

1
3
2
Епиневриум - 1.
Периневриум - 2.
Групи нервни снопове - 3.

Оценката на нерва се извършва по следната схема:
контури
размери
формата
ехоструктура
ехогенност
По избор за
намиране на нерва
се прилагат режими
Доплер
картографиране.

Налични за визуализация:

Горен крайник, торс и
глава:
цервикален плексус
(френичен нерв)
Брахиалния плексус
среден нерв
радиален нерв
Улнарен нерв
Мускулно-кожен нерв
Нерви на ръката и пръстите
супраскапуларен нерв
аксиларен нерв
Допълнителен нерв*
Лицев нерв*
Nervus vagus *
Долен крайник:
* се отнася до черепномозъчните нерви.
Общ бедрен нерв
Сафенозен нерв
седалищен нерв
тибиален нерв
перонеален нерв
Нерви на стъпалото и пръстите

Нормална ехографска картина на нервната
багажник

Типична ултразвукова картина
непокътнат седалищен нерв

Ехограма на медианния нерв

Сонограма C5-C8 на корените на рамото
плексус
C5
C6
C7
C8

Сравнение на ултразвук на нервния ствол с хистологични срезове

Надлъжно
хистологичен разрез
Надлъжно
ехограма
2
Напречен
хистологичен разрез
напречен
ехограма

Сравнение на анатомични и хистологични препарати с ултразвук
брахиалния плексус
SA, scalenus anterior; SM - средно стълбище m.; ST-
стерноклеидомастоиден м.; VA, вертебрална артерия; PN-
диафрагмен нерв.

Нормална ултразвукова картина на нервния ствол

Все пак трябва да се отбележи, че общият брой греди
визуализиран чрез ултразвук, не винаги отговаря на
точност до реалния брой снопчета в нерва, което е вероятно
свързано със сливането на съседни греди в
едно изображение и с известно усукване
нервни снопове.

Нормална ултразвукова картина на нервния ствол

При
преминаване
през
остеофиброзни нервни канали
приемете по-униформа
хипоехогенен
изглед,
може
промяна на формата и размера
нервен ствол.
Улнарен нерв в кубиталния канал.

ЯМР на периферни нерви на ниво колянна става
На аксиалната Т1-претеглена томограма между страничните (LG) и
медиални глави (MG) на гастрокнемиус мускул с бяла къса стрелка
показан е тибиалният нерв. Черната къса стрелка показва общата сума
перонеален нерв между латералната глава на коремния мускул и бицепса
бедрени мускули (В). Странично на мускула на сарториуса (черна стрелка)
разположен е клон на нерв сафена (бяла стрелка).
Томограмата в сагиталната равнина показва общ перонеален
нерв (означен със стрелка), където се увива около шийката на фибулата (F).

MRI на периферните нерви на стъпалото
На томограмата Т1 в сагиталната равнина стрелката показва
медиален клон на дълбокия перонеален нерв.

Напречен ултразвук на нервните стволове

1 1
22
3
3
аа
б б
a – позиция на сензора; b – ехограма на нервно-съдовия сноп. 1 - среден нерв; 2 - рамо
артерия; 3 - брахиални вени.

Надлъжно ултразвуково изследване на нервните стволове
2
1
а
а
а
b
b
a – позиция на сензора; б -
седалищен нерв (1). 2 - мускул.
ехограма

Ултразвук на нервните стволове в доплеров режим

1
Обикновено кръвотокът в нервната тъкан не се определя!
1 - среден нерв.

Ехограма на медианния нерв (бяла елипса) в
карпален тунел. Жълтите елипси са сухожилия.

Диференциална диагноза на ехографска картина на нерви и сухожилия

Според литературата и според
собствени наблюдения, известно е, че
нервите са по-малко анизотропни от сухожилията,
Следователно ъгълът на наклона на ултразвука
сензор
леко
засяга
на
ехографски образ на нерва.

Ехограма на тибиалната артерия (1) и нерв
(стрелки) при надлъжно сканиране.
A - позицията на сензора (снимка).
B - надлъжна ехограма в B-режим.

Образува се средният нерв
от латерална и медиална
снопове на брахиалния сплит.
Разположен на рамото
медиална бразда
бицепс отпред на
брахиална артерия.
В областта на лакътната става
се намира средният нерв
медиално към
по-дълбоко разположени
брахиална артерия и вена.

Топографска анатомия на средния нерв

В проксималната
нерв на предмишницата обикновено тече
между две кръгли глави
пронатор.
В областта на ставата на китката
средният нерв преминава под
включен фиксатор на флексора
четка през т.нар
карпален тунел.
Общи палмарни пръсти
нервите се образуват от
клонове на главния ствол
среден нерв на ниво
дисталния край на фиксатора
флексори.

Лакътният нерв е основният клон
медиален сноп на раменната кост
плексус. Не дава клони на рамото.
В областта на лакътната става, нерв
преминава през кубиталния канал
образуван от медиалния
епикондил на рамото и лакътната кост
издънка. Тук е лакътният нерв
прилепва директно към костта и
отгоре е покрит само с фасция и кожа.
Ултразвук на лакътна става
трябва да се обърне внимание
ръката на пациента беше свободна
и не беше огънат. Важно е,
защото при сгъване на лакътя
става, дебелината на нерва намалява с
сметка за неговото разширяване.

Топографска анатомия на лакътния нерв

Обикновено се намира на предмишницата
между двете глави на лакътя
флексор на китката, а в дист
предмишничен нерв лежи между
сухожилие на флексорния улнарис
китка медиално и латерално към
улнарна артерия и вена.
Лакътният нерв влиза в ръката през
канал на лакътния нерв, наречен
Канал Гийон. В дисталния
Нервът на канала на Гийон се разделя на
дълбок двигателен клон и
повърхностно чувствителен и
повърхностния клон
продължава да придружава лакътната кост
артерия, което я улеснява
навигирайте ултразвук.

Радиалният нерв е
най-големият клон на задната част
брахиалния плексус. Визуализация
нервът се провежда на гърба и
странични повърхности на рамото, където
тя придружава брахиалната артерия.
В средната трета на рамото, радиалният нерв
обвива се около раменната кост и
непосредствено до него
спирален канал. От
спираловиден канал е по-подходящ
просто започнете процеса
сканиране на радиален нерв.

Топографска анатомия на радиалния нерв

Отпред на латералния епикондил
рамо, n. radialis се разделя на
чувствителен (или повърхностен) и
двигателни (дълбоки) клонове и
заден междукостен нерв.
Повърхностният клон върви по него
медиален ръб на брахиорадиалиса
мускули и е съпроводено с облъчване
артерия и вена. В този момент нерв
ултразвукът е най-достъпен, но само със
условия за използване на сензори
висока честота (над 15 MHz), т.н
тъй като диаметърът на този клон е много малък.
Дълбок клон на радиалния нерв
преминава директно в супинатора,
тук нервът също е достъпен за визуализация
поради разлика в сонографията
структура между него и околната среда
неговия мускул.

Топографска анатомия на радиалния нерв

В дисталния
екстензорна повърхност
предмишница n. radialis (неговият
повърхностен клон) завършва
разделяне на 5 гръбни
дигитални нерви.
Ултразвук на дигиталните нерви
да се свърши само с
използване на сензори за висок
честоти, но дори и в този случай
получите ясно
ехографски образ на тези
структурите са редки.

Патология на периферните нерви

1. Повреда.
2. Тумори и псевдотуморни заболявания.
3. Компресионно-исхемични невропатии
(тунелни синдроми).

Класификация на уврежданията на периферните нерви

I. По естеството на увреждане на нервите:
1. Затворено.
2. Отворете:
а) огнестрелни оръжия (куршуми, фрагменти и
други);
б) неогнестрелни оръжия (намушкване, порязване,
натъртени и др.).
II. Форма и степен на увреждане
нерв:
1. Сътресение.
2. Натъртване.
3. Компресия.
4. Сцепление.
5. Частично разкъсване на нерва.
6. Пълно прекъсване на нервите.
III. Според местоположението на повредата:
1. Цервикален плексус.
2. Брахиален сплит.
3. Нерви на горните крайници.
4. Лумбален плексус.
5. Нерви на долните крайници.
IV. Комбинирани и
комбинирани щети:
1. Комбинации със съдово увреждане,
кости, сухожилия, мускули.
2. Комбинация с изгаряния, измръзване
химически, радиационни увреждания и др.
V. Ятрогенно увреждане.

Международна класификация на степента на посттравматичен
увреждане на нерв (Mackinnon, Dellon; 1988)
аз
невропраксия
+/-
Пълен, бърз
(до 3 месеца)
Запазено
II
Аксонотмезис
+
+
Пълен, но бавен
(до 1 mm на ден)
Запазено
непълен, бавен
(до 1 mm на ден)
Запазено
Няма възстановяване
Запазено
III
+
+
+
IV
+
+
+
+
+
+
+
+
V
VI
Невротмезис
Има различни степени
щета
епиневриум
Седън
периневриум
Външен
приемственост
нерв
ендоневриум
Възстановяване
функции без
операции
аксон
Съндърланд
Хистопатологични
особености
увреждане на нервите
миелин
Степен
увреждане на нервите
+
Няма възстановяване
Варира в различни
вързопи
Нарушено
Запазено/
нарушени

Форми на увреждане на нервите (Grigorovich K.A., 1981)
а - пълно прекъсване на нервния ствол с образуването на неврома на централния край;
b - частично прекъсване (разкъсване) на нервния ствол, образуване на маргинална неврома;
c - грубо частично анатомично прекъсване на нерва с образуване на интратрунк
невроми;
d - субепиневрални интратрункови нервни увреждания, придружени от
отделяне на аксони, влакна, снопове от хематом или чужди тела, цикатрициални
промени в нерва на мястото на нараняване без образуване на неврома.

Пълни щети

2
1
1
Ултразвукова картина на пълно разкъсване на лакътния нерв (1 - диастаза
2,7 cm) с посттравматичен терминал
невроми в проксималния пън. 2 - истинска диастаза
равно на 4 см.

Пълни щети
Пациент К., прободна рана на предмишницата.
Надлъжна ехограма на улнарния нерв (стрелки) с
пълно прекъсване. В проксималната (дълга стрелка) и
определят се дистални (къса стрелка) нервни пънчета
терминални невроми. Канал на рана с модифициран белег -
двойна стрелка.

Пълни щети
Пълно прекъсване (къдрава скоба) на нерва (стрелки).
B-режим. Надлъжно панорамно сканиране.

Терминална посттравматична неврома
централен край на нерва

Частични щети
Пациент М., състояние след отстраняване
чужди тела на предмишницата.
Ехограма на частично увреждане на медианата
нерв с маргинално прекъсване и запазен
външната обвивка на нерва преди и след мястото
травматично въздействие.

Частични щети
Частично увреждане на седалищния нерв след
нараняване от взрив на мина.

Нараняване след инжектиране
Надлъжна ехограма на седалищния нерв (бял
стрелки), когато излиза изпод глутеалните мускули след
интрамускулна инжекция. лека хипоехогенност
област с текстура на размит лъч (зелена стрелка)
вътре в нерва (най-вероятно хематом). звездичка -
седалищна туберкулоза.

Вътрешно нараняване -
сцепление
Тракционно увреждане на радиалния нерв при фрактура
раменна кост.

Вътрешно нараняване -
сцепление
Нараняване на тракционен нерв (стрелки) с
образуване на интрастволова неврома. B-режим.
Надлъжно панорамно сканиране.

Ултразвукови опции за разбиване на лъча
нервни фрагменти на раменната кост

Тракционно нараняване и разкъсване
Ехограма на тракционно увреждане на перонеума
нерв (стрелки) с разкъсване и образуване на неврома
на проксималното пънче (звездички) на ниво
подколенна ямка.

Вътрешно нараняване -
сцепление
2
1
Ултразвукова картина на вътрешностъблено увреждане (тракция)
перонеален нерв (1) с частично разкъсване на влакната
с цялостна външна обвивка на нерва. 2 - непроменена
нерв на противоположния крайник.

Вътрешно нараняване -
компресия
3
5
1
3
2
4
4
Пациент К., неправилно слята фрактура на радиуса.
Ултразвукова картина на компресия на медианния нерв (1) от остеофит (2) в
карпален тунел. 3 - ретинакулум на флексорите на ръката. четири -
радиус. 5 - непроменен среден нерв на
срещуположния крайник.

Признак за увреждане на нервите е отокът
Пациент К., ултразвукова картина на дифузен оток
перонеален нерв от нивото на бифуркация
седалищния нерв, простиращ се до
дълбок клон до средната трета на подбедрицата.

Ятрогенно увреждане на нервите

В обзорна статия от Д. Хак (2009 г.),
се съобщава, че честотата
ятрогенно радиационно увреждане
нерв по време на лечението
диафизарни фрактури на рамото
е 10-20%.
Травма на радиалния нерв
може да се случи в момента
самото нараняване и на етапите
лечение: затворен
намаляване и външна фиксация
или когато правите
остеосинтеза.

Ятрогенно увреждане на радиалния нерв
1
1
1
2
2
2
3
1
Пациент Н., ултразвукова картина на увреждане на радиалния нерв (1) поради
притискаща плоча (2), монтирана върху счупването
раменна кост. 3 - радиален нерв на здрав крайник.

Ятрогенно увреждане на нервите
Множество лигатури върху повърхностната фибула
нерв след PHO.

Ятрогенно увреждане на нервите
Притискане на лакътния нерв с винт по време на остеосинтеза на рамото
костна плоча.

Ятрогенно увреждане на нервите
Лигатура (стрелка) на тибиалния нерв с образуване
терминална неврома след малка подкожна флебектомия
вени в подколенната ямка.

Предоперативен ултразвук на пълно увреждане
среден нерв с маркировки върху кожата на краищата
нервен ствол

Ходът на операцията за възстановяване на целостта на нерва
?
?

Следоперативен контрол с
ехография (1 ден)
Следоперативна лонгитудинална ехография на медианния нерв
(правоъгълник) и напречно (елипса) сканиране.
Нервен шев (стрелки) и околната тъкан в
задоволително състояние.

Към днешна дата ултразвукът е допълнителен метод

Клиничен и неврологичен преглед
Увреждане на нервите
(частично или пълно)
Няма увреждане на нервите
Неврофизиологични изследвания (ENMG)
Частична или пълна
нарушение на проводимостта
Тежест
нараняване на нерв
Предполагаем
ниво на повреда
ултразвук
Ниво на щети
диастаза,
вярно
диастаза
Характерът на увреждането на нервния ствол
(счупване, дефект, стесняване, компресия)
Наличието на травматичен
невроми („с форма на клуб“ с кистозна кухина вътре
Ехограма на преходното място
тумори в непроменен вид
нервен ствол. Надлъжно
сканиране, B-режим.
Ехограма на преходното място
тумори в непроменен вид
нервен ствол. Надлъжно
сканиране, режим на цветен поток.

Ултразвук на шваном на медианния нерв
с кистозна кухина вътре
Силно васкуларизиран
тумор на медианния нерв.
Режим на цветен поток, надлъжен
сканиране.
Енергиен режим
картографиране, надлъжно
сканиране.

Ултразвук на шваном на медианния нерв
с кистозна кухина вътре
Артериален кръвен поток в интратуморен съд.

MRI шваном на медианния нерв
T2-VI.
Режим STIR с MIP
реконструкция.

нерв
CDI режим. интензивен
васкуларизация.

Ултразвук на неврофибросаркома
нерв
CDI режим.

Ултразвук на неврофибросаркома
нерв
Еластография.
Неоплазма "твърдо-еластична".

С помощта на съвременни високочестотни матрични и широколентови сензори е възможно да се обработва ултразвуковият сигнал. Благодарение на ехографията на нервите е възможно да се изследва състоянието на вашите периферни нерви. Например, специалист ще проведе преглед на опашната кост или на друго място в удобно за вас време.

В какви случаи се назначават прегледи?

Не всички пациенти са в съзнание и при първите признаци на заболяването отиват на лекар. Много хора пренебрегват стрелбата в лакътя. Само ехографията на седалищния нерв показва проблеми в тази област. Когато болките станат постоянни, тежки, на пациента спешно се показва ултразвукова диагностика и той идва за преглед.

Периферните нерви трябва да бъдат изследвани, ако имате:

• Болезнени стрелби;
• Крайниците ви са изтръпнали;
• Усещате парене;
• Ръцете и краката ви не ви се подчиняват както преди;
• Кракът ви вече "шляпа". Това е такъв синдром;
• Получили сте битови наранявания или при злополука, порязали сте се дълбоко, поради което части от тялото са загубили чувствителност;
• Лекарят подозира, че имате тумор (без значение какъв вид), например в опашната кост или на друго място, неврома.

Основни характеристики на анкетата

Лекарят, следейки ултразвуковото изследване на екрана, ще види къде са проблемните ви зони и какви са отклоненията от нормата. При ултразвук такива показатели се считат за основни:

• Има промени в структурата;
• Ехогенността на багажника става по-малка или се увеличава, влакната са разнородни по плътност, те се открояват необичайно;
• Колко сплескан нерв. Стволът се измерва предварително, като дебелината му се съпоставя с ширината. Най-голямата ширина е разделена на индикатора за дебелина. Ще получите съотношение. Така че ще разберете колко е сплескан, ако щракнете върху него на определено място. Направете напречно сечение и го сравнете със стандартите за конкретен обект.

„Съвет. Ако при такъв подробен преглед се установи патология при вас, лекарят ще знае как да я лекува оптимално и ще ви предпише лекарства.“

Изследването ще покаже къде се усеща възпаление на нервната тъкан (например в седалището), маса или необичайна васкуларност или разкъсване на влакната. Ще се отървете от болестта по-бързо, отколкото ако сте били лекувани според произволни общи симптоми. Лекарят ще разбере къде е прищипан и ще избере лечението.

Подготовка и методика

Не се изисква специална подготовка за ултразвук на нервната тъкан. Ако имате рани, раздразнения по кожата, отложете прегледа за известно време. Лекарят ще Ви назначи контролен преглед по-късно.

На 1-ви етап лекарят ще ви намери нервите. Големите стволове са много по-забележими от малките. Лекарят ще провежда текстове, по време на които ще движите крайниците си. Ще бъдете тествани, за да определите вашите симптоми.

За да бъде прегледът лесен и приятен, върху кожата Ви ще бъде нанесен гел. Локациите на нервите ще се управляват със сензор, чиято честота е от 3 до 5 MHz. Ишиасът се изследва с честота от 7 до 15 MHz. Преди всичко извършете топографско търсене и сканиране. Ако има проблеми, разбираемо е защо има болки в областта на опашната кост.

Ако искате да намерите медиалния, тогава той се намира на китката, в областта на сухожилието на дланта. Ако специалистът спре да го вижда на екрана, той може да се върне в началната точка и да продължи изследването. Лекарят прави напречно сечение, изследва го в увеличен вид, след което увеличава изображението и изследва надлъжното.

Нерви, които се виждат с машината

Ултразвукът на периферните нерви ще покаже тяхната структура върху ръцете на пациента:

• Намира се на рамото;
• Рей. Какво е състоянието на влакната му;
• Намира се под мишниците;
• Медиана;
• Мускулеста с кожа;
• Лакът. Неговият багажник;
• Намира се в областта на китката;
• Флексори на пръстите.

Ултразвукът също ще покаже състоянието на нервите на краката, по-специално на стволовете с разклонения:

• Ишиас (болка в опашната кост);
• Преминаване в глутеалната област (отдолу и отгоре);
• Намира се в бедрото;
• Преминаване в гениталиите;
• обтуратор;
• Илиачна с хипогастрална;
• Илиачна с ингвинална;
• фибула;
• тибиален;
• разположен на подметката;
• На кожата на стъпалото (медиално).

Нервите в долната част на гърба със сакрума и бедрата са дълбоко в тъканите. Достъпът до тях е затруднен и ултразвукът не винаги може ясно да покаже в какво състояние са.

„Съвет. След това можете да се подложите на допълнителен преглед по други начини: Доплерово картографиране, с невромиелография.

Норми

Ултразвукът на лакътния нерв с радиален и всякакви други, ако не са засегнати от заболяването, ще покаже перфектно техните влакна. Те ще изглеждат стегнати. Ако има патология, тогава стволовете стават по-дебели и нервната тъкан е по-малко плътна. Специалистът ще намери засегнатата област.

Важно е човекът да може да движи ръцете и краката си свободно, без да изпитва болка. Ако пациентът има нещо, което боли, това може да е възпаление или прищипване. При остеофит, който блокира нормалната функционалност, човек изпитва дискомфорт, а при ултразвук нервът се притиска.

Специалист, провеждащ ултразвуково изследване, ще оцени дебелината и ширината на стволовете и клоните на нервите. Ако вземем съотношението ширина към дебелина, тогава лекарят ще определи коефициент, който ще покаже, че стволът и неговите клони са сплескани. Ако излезе 3.3, това е нормата. Индикаторите по-горе показват патологични процеси.

„Съвет. Веднага след установяване на диагнозата започнете лечение на възпаление и други патологии.

Проблеми, които могат да бъдат диагностицирани

Когато изследванията се извършват с помощта на ултразвук, можете да видите следните патологии:

• Нервът е възпален. Устройството ще покаже точно къде се появява абсцесът. В същото време пациентът чувства: болка с изтръпване, ниска чувствителност и други симптоми. Много имат проблеми с разположени в областта на китката или с лакътя, седалищния. Има болки в областта на опашната кост или нарушения в областта на медианния нерв или се налага ултразвук на радиалния нерв;
• Прищипването най-често се получава в билото. Особено ако сте наранени или неуспешно се наведете и т.н. Образува се зона на компресия. Костната тъкан се деформира и се образуват остеофити, което влошава състоянието на пациента. Може също да бъде прищипан от меките тъкани, когато се развие тумор;
• Неоплазмите най-често засягат обвивката в близост до нервния сноп. Ултразвукът ще покаже шваном с неврофиброма;
• Нараняване на ръката или крака, и двете. Когато имате изместване или фрактура, често има разтягане или разкъсване на нервните влакна.
• неврома на Мортън. Туморът расте и нервните окончания между пръстите се удебеляват.
• в нервната система. Това могат да бъдат: хематом с киста, тумор с фрактура, много възпалителни образувания с остеофити, аневризми и тромбози и други патологии. Те са причинени от натиск.
• Тунелна невропатия. Това може да се дължи на факта, че сухожилията с костите притискат нервната тъкан. Хората, които пишат много на компютъра, често страдат от синдром на карпалния тунел.

Ултразвукът на нервите е достъпна и безопасна процедура. Може да се комбинира с доплерово картиране, с невромиелография. Ако имате абсцес, прищипан нерв, посетете лекар и си направете ултразвук. Специалист, който е обучен и ще намери засегнатата област, например в областта на китката, и вашият лекар ще предпише лечение.

Ултразвукът на нервите е нов диагностичен метод, който се появи в резултат на появата на модерно ултразвуково оборудване, оборудвано с високочестотни трансдюсери. Чувствителността на устройството ви позволява да създадете ясна картина на нервите на горните и долните крайници и сноповете влакна, които ги образуват, за да оцените такива характеристики като структура, контури, дебелина и кръвоснабдяване. Техниката на ултразвук на периферни нерви отдавна се използва успешно в европейските страни.

Ултразвукът на нервите на горните крайници ви позволява да видите най-пълните характеристики на влакната, включително техния размер и структура

Диагностична ултразвукова процедура

Обикновено диагностичната процедура се предшества от специални тестове и тестове, задълбочено изследване на неврологичните симптоми. Едва след това, за да се установи точна диагноза, се извършва ултразвукова диагностична процедура. Преди началото на ултразвука кожата се смазва със специален гел, който подобрява контакта със сензора. Изследването на седалищния нерв се извършва с излъчване на вълна, чиято честота варира от 3 до 5 MHz, периферните стволове се изследват при честота на вълната от 7 до 15 MHz. В началото на процедурата се извършва топографско изследване на нерва. Това е необходимо, за да се намали времето за сканиране. Така че, знаейки местоположението на нерва, по време на сканирането, в случай на загуба на визуален образ, е разрешено връщане към началото. Диагностиката се състои в сканиране на влакното в надлъжно и напречно сечение. След това получените срезове се изследват и данните се декодират.

Доплеровото изследване се използва за определяне на васкуларността на тумора на седалищния нерв, за търсене на малки нервни клонове, придружени от артерии. Динамичният функционален тест често е единственият начин за откриване на определени заболявания.

По този начин медиалното изместване на лакътния нерв може да възникне само по време на флексия на лакътя. Намаляване на изместването му във фронталната проекция на карпалния тунел се получава, когато юмрукът е стиснат. Появата на такъв симптом показва синдром на карпалния тунел. Функционалното изследване разкрива развитието на остеофит, който уврежда нервните влакна по време на движение на ставата.

Параметри, определени при диагностика

С помощта на ултразвукова диагностика е възможно да се визуализират средният, лакътният, радиалният, бедреният, седалищният, тибиалният и перонеалният нерв, както и брахиалният сплит. В случай на развитие на патологични състояния, придружени от увеличаване на дебелината на нервния ствол и намаляване на неговата плътност, възможността за картографиране се увеличава значително. Благодарение на това свойство става възможно да се анализират по-малки окончания, които са недостъпни за изследване в нормално здравословно състояние.

Проучването ви позволява да визуализирате отделни части на периферната нервна система и да идентифицирате нарушения в тяхната работа

По време на ултразвуковото изследване мястото на компресия на нервния ствол се определя въз основа на няколко параметъра:

1. Степента на сплескване в точката на компресия. Обикновено коефициентът на сплескване се изчислява по формулата: максималната ширина се разделя на дебелината. Коефициентът над 3,3 се счита за патологичен.
2. Зона на удебеляване. Площта на напречното сечение, надвишаваща общоприетата стандартна стойност, се счита за признак на патологичен процес.
3. Структурна промяна, намалена ехогенност, увеличена дебелина на някои нервни снопове, фиброзна структура.

С помощта на ултразвуково изследване на крайниците е възможно да се визуализират причините за компресия на седалищния нерв с последващо определяне на неговия размер, структура, васкуларизация. Те също така определят разкъсването на нервния ствол, количеството диастаза в този случай, състоянието на краищата.

Патологични състояния, определени чрез ултразвук

• Образуването на шваноми и неврофиброми на тумори, които могат да се развият върху нервните обвивки.
• посттравматични състояния. Остро нараняване, което се получава при разтягане или разкъсване на нерв по време на фрактура на кост. Пропастта се характеризира с нарушение на интегралната структура. В краищата на разкъсаното нервно влакно се образуват невроми - удебеления, които са резултат от регенеративния процес на клетките. Причината за промяната в нервната структура може да бъде дисекцията на нервните влакна при порязвания, увреждане в резултат на фрактури.
• Притискане на нервните влакна. Обикновено причините за развитието са наличието на необичайни мускули и съдове в тунелите. Признак на компресия е проявата на тежка деформация, развитието на неврома, атрофия на деформираното нервно влакно. Визуализира се удебеляване на нерва. Характеризира се с развитието на синдром на карпалния тунел.
• неврома на Мортън. С развитието на патологията интердигиталните нерви се удебеляват. Диагнозата на неврома на Мортън се извършва само във връзка с появата на симптоми на болка. Обикновено тази неоплазма има кръгла форма, така че често се бърка с възпалителен процес в метатарзалната торба.
• Патологии, които причиняват развитието на остра или хронична компресия на седалищния и други нерви. Това може да бъде тумор или киста, синовит, тромбоза, аневризма, остеофит, оток, хематом, костна фрактура или дислокация на ставата, развитие на удебеляване на връзките, поява на инфилтрация или уплътняване на меките тъкани, които обграждат нервния сноп.

Ултразвукът на нервите задължително се предписва при посттравматично увреждане на нервната система. Това може да се дължи на костни фрактури или разкъсвания на меките тъкани.

Провеждането на функционални тестове ви позволява да анализирате изместването на седалищния нерв и тъканите, които го заобикалят. Въз основа на резултатите от изследването е възможно да се диагностицира дислокация на седалищния нерв, придружена от постоянната му травма на костната формация.

Предимства и недостатъци на анкетата

Положителните аспекти на метода за ултразвукова диагностика на нервите на горните и долните крайници включват простотата на изследването и ниската цена на изследването. Поради липсата на вредни лъчения, както при рентгеновите лъчи, и противопоказания, процедурата може да се повтаря многократно без негативни последици за организма, дори при деца и бременни жени. Техниката ви позволява да изследвате динамичното представяне на органите, да ги визуализирате в реално време. Използването на доплерография дава възможност да се оценят показателите на кръвния поток.

Някои недостатъци на техниката са ограничената визуализация в подкостните области. Ниското качество на изследването на нервните стволове, разположени дълбоко в тъканите. Често този проблем пречи на пациенти с наднормено тегло. Така че е проблематично да се изследва седалищният, тибиалният нерв.

В клона на "Евромед А" на улица Болшая Марфинская се извършва ултразвуково изследване на периферните нерви. Изследването се извършва на модерен ултразвуков апарат с високо качество на изображението.

В момента такова изследване като ултразвук на периферни нерви е много търсено. Този тип изследване се предписва за така наречените тунелни синдроми, когато се появява изтръпване в определена област на горните или долните крайници и мускулна слабост в тази област. При тунелните синдроми нервът се притиска в типични анатомични области. С ултразвук можете да видите удебеляването и подуването на нерва, в някои случаи можете да откриете неоплазма върху самия нерв или в околните тъкани.

Предимства на метода

1. Не се изисква подготовка, изследването се извършва бързо;
2. не причинява дискомфорт;
3. е евтино.

След идентифициране на причината е възможно правилното лечение: консервативно или хирургично. В нашия медицински център, поради наличието на модерно оборудване и висококвалифицирани специалисти, е възможно да се проведе такова изследване.

Много често с помощта на ултразвук можете да решите дали е необходимо оперативно лечение на болка и изтръпване на крайниците или не. Ако се открие неоплазма с компресия на нерв, тогава, естествено, пациентът се насочва към хирург за хирургично лечение.

Ако по време на ултразвук видим ехо признаци на удебеляване, "оток" на нерва без неоплазми, хематоми, костни фрагменти (например с наранявания) в тази област, тогава е възможно консервативно лечение. Ако след такова лечение има значително подобрение, тогава не се изисква хирургично лечение.

случай от практиката

Пациент на 58 години се оплаква от изтръпване на пръстите на дясната ръка в продължение на няколко месеца. Направена е ехография на карпал (карпален тунел). Ултразвукът разкрива значително удебеляване и намаляване на плътността на ехото на средния нерв: площта на напречното сечение на нерва е удебелена 2 пъти - до 0,2 cm 2 (обикновено дебелината на напречното сечение на средния нерв е до 0,1 кв. см). Пациентът получи инжекция Diprospan в областта на карпалния канал. След инжектирането пациентът отбеляза значително подобрение, чувството на изтръпване изчезна.

След курса на лечение е направен повторен ултразвук на карпалния канал. Беше отбелязано значително подобрение: плътността на ехото на нерва се върна към нормалното, площта на напречното сечение на нерва намаля от 0,2 cm 2 на 0,12 cm 2.

Цената на услугата

Къде мога да кандидатствам

В медицинския център Euromed A на улица Болшая Марфинская (метростанция Vladykino) се извършва ултразвук на следните нерви: среден нерв, улнарен нерв, общ перонеален нерв, седалищен нерв, тибиален нерв.

Уговарям среща