Болнично лечение на пневмония. Нозокомиална (нозокомиална, болнична) пневмония

Нозокомиалната (болнична, нозокомиална) пневмония е особена форма на пневмония, която се характеризира с появата на нови промени в белодробната тъкан 2 или повече дни след хоспитализацията. Тези промени трябва да бъдат потвърдени чрез рентгеново изследване и комбинирани с новооткрити клинични симптоми, потвърждаващи техния инфекциозен, а не друг характер.

Нозокомиалната пневмония е една от трите най-често срещани инфекции, които се развиват в болница (по-често това е само инфекция на следоперативни или други рани, както и урологични инфекции). Това заболяване се среща доста често - при 1 от 100-200 пациенти, получаващи стационарно лечение. Опасно е, защото инфекцията, която „живее“ в болниците, като правило е силно устойчива на антибактериални лекарства, тоест е нечувствителна към много от тях. В тази връзка много пациенти с нозокомиална пневмония, уви, умират - според различни източници смъртността варира от 10 до 80%.

От нашата статия ще научите защо възниква нозокомиална пневмония, за характеристиките на нейните симптоми, принципите на диагностика и лечение.

Видове

Хората, които са на механична вентилация, могат да развият свързана с вентилация пневмония.

Има следните видове нозокомиална пневмония:

• Рано. Развива се в рамките на 5 дни от момента на хоспитализацията на човек в болница. Причинява се от опортюнистична микрофлора на орофаринкса - Haemophilus influenzae, staphylococcus pneumoniae, метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus. По правило тези микроорганизми са чувствителни към традиционните антибиотици, използвани за лечение, а самата болест протича доста благоприятно и адекватно реагира на лечението.
• Късен. Настъпва след 6 или повече дни от момента на хоспитализацията. Причинява се директно от микрофлората на болницата с доста висок риск от силно вирулентни (способни да причинят заболяване) и мултирезистентни (нечувствителни към много антибиотици) микроорганизми: Pseudomonas, Acinetobacter и др. Прогнозата за тази форма на пневмония не е толкова благоприятна, колкото за ранната.
• Свързан с фен. Това е специална форма на нозокомиална пневмония. Среща се изключително при лица, които са на механична вентилация, при условие че по време на интубацията не е имало признаци на възпалителен процес в белодробната тъкан.

С всеки нов ден, прекаран на вентилатор, вероятността от развитие на нозокомиална пневмония се увеличава с 1%.

причини

Нозокомиалната пневмония се развива поради следните причини:

• Водеща роля в развитието на това заболяване играят грам-отрицателните бактерии - Escherichia и Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus и др. Именно те в повече от половината от случаите се засяват от изхвърлянето на дихателните пътища на пациента.
• В една трета от случаите причинителят е метицилин-резистентен Staphylococcus aureus.
• Останалите 10-30% от случаите на нозокомиална пневмония се причиняват от анаероби - бактерии, които не се нуждаят от кислород за своята жизнена дейност (фузобактерии и бактероиди), и около 5% - от легионела (този тип пневмония обикновено е резултат от замърсяване на водоснабдителни системи и климатици от този микроорганизъм и протича чрез тип масови огнища).
• В някои случаи нозокомиалната пневмония има вирусна природа. По правило може да бъде причинено от А и В, а при хора с рязко отслабена имунна система (страдащи от други видове имунодефицити) - цитомегаловирус.

Рискови фактори за нозокомиална пневмония

Те условно се разделят на следните групи:

1. Фактори, свързани със състоянието на организма като цяло:
   • възраст;
   • тежко протичане на заболяването, с което лицето е било прието в болницата;
   • тежки съпътстващи заболявания.
2. Фактори, които увеличават вероятността от замърсяване на орофаринкса и стомаха с микроорганизми - патогени на нозокомиална пневмония:
   • престой на пациента в интензивното отделение;
   • неспазване на техниката на терапевтични и / или диагностични манипулации, асептични и антисептични правила;
   • недостатъчно лечение на ръцете на медицинския персонал и оборудването, разположено до пациента;
   • приемане на пациенти с антибиотици и лекарства, които намаляват киселинността на стомаха.
3. Фактори, допринасящи за рефлукс (обратно връщане на храна от стомаха към хранопровода и устната кухина) и аспирация (навлизане на хранителни маси или съдържание на орофаринкса в дихателните пътища):
   • изкуствена вентилация на белите дробове;
   • назогастрална сонда;
   • трахеотомия;
   • продължителен престой на пациента в хоризонтално положение на гърба.
4. Фактори, които предотвратяват пълното отхрачване на храчките от дихателните пътища:
   • приемане на морфин и подобни лекарства;
   • интубация на пациента;
   • продължително ограничаване на неговата мобилност (имобилизация).

Клинични прояви, особености на протичането

Поради факта, че състоянието на пациентите, които се лекуват в болница, са претърпели операция, първоначално тежка (те дори могат да бъдат в кома), симптомите на придобита в обществото пневмония не винаги се откриват веднага, те се изтриват. Това, като правило, усложнява диагнозата и забавя правилната диагноза.

Въпреки това, при много пациенти все още е възможно да се подозира, особено ако имате известна бдителност по отношение на тази патология. Пациент в съзнание може да изпита следните промени в състоянието:

• повишаване на телесната температура;
• кашлица - нова или влошена през последните дни;
• усилване ;
• болка в областта на гърдите;
• количеството на отделянето на храчки се увеличава и / или видът и характерът му се променят (стават по-дебели, зеленикави на цвят, с неприятна миризма).

Ако човек е в безсъзнание и не може да се оплаче сам, лекарят ще бъде предупреден от следните симптоми:

• повишаване на телесната температура;
• увеличаване на броя на сърдечните контракции, пулса;
• бледност или цианоза (синкав оттенък) на кожата.

Усложнения

Нозокомиалната пневмония може да бъде усложнена от такива животозастрашаващи състояния за пациента:

• или гангрена на белия дроб;
• плеврален емпием (гноен);

Диагностични принципи

Най-важният диагностичен метод е рентгенографията на гръдния кош.

Диагнозата "нозокомиална пневмония" се поставя въз основа на оплакванията на пациента, данни от анамнезата (престоят му в болницата за 48 часа или повече), данни от обективен преглед (учестена сърдечна честота, дихателна честота, признаци на недостиг на кислород в кръвта). и т.н.), лабораторни и инструментални методи за допълнителна диагностика.

Обикновено на пациента се предписва:

• (тук те ще намерят признаци на възпалителен процес - повишаване на нивото на левкоцитите, прободните неутрофили (пръчици), ESR; може би обратното - намаляване на броя на левкоцитите);
• газов състав на кръвта (ще се диагностицира намаляване на парциалното налягане на кислорода);
• анализ на храчки, включително bakposev (голям брой левкоцити, микроорганизми, които са причинили заболяването);
• пулсова оксиметрия (съдържанието на кислород в кръвта е по-малко от 90%);
• (ще се разкрият новопоявили се фокално-инфилтративни промени);
• компютърна томография (в съмнителни случаи, когато радиографските данни не са достатъчни).

Диагностични критерии

Появата на огнища на потъмняване или признаци на инфилтрация в белите дробове и най-малко 2 от следните признаци на рентгеновата снимка ще помогнат на лекаря да постави диагноза "нозокомиална пневмония":

• фебрилна телесна температура (38 ° C и повече);
• увеличаване на количеството на бронхиалната слуз (храчка);
• PaO 2 /FiO 2 ˂ 240 (PaO 2 е парциалното налягане на кислорода в кръвта, FiO 2 е фракцията на кислорода във въздуха, издишан от пациента);
• повишена кашлица, честота на дишане, с аускултация (слушане с фонендоскоп) на белите дробове - локален крепитус (скърцане, хрускане), бронхиално дишане, влажни хрипове;
• в общия кръвен тест концентрацията на левкоцитите е по-малка от 4,0 * 10 9 / l или повече от 12,0 * 10 9 / l, броят на пръчките е повече от 10%;
• гнойни храчки.

Диференциална диагноза

Когато човек, получаващ терапия в болница, който е в съзнание или в безсъзнание, има горните симптоми, лекарят е изправен пред задачата да ги интерпретира правилно и да постави правилна диагноза. Нозокомиалната пневмония е сериозно заболяване, но други, не по-малко опасни, нозологии имат подобни прояви. Важно е да ги разграничите един от друг, да изключите заболявания с подобни симптоми. Така че диференциалната диагноза трябва да се извърши с такива заболявания:

• синдром на респираторен дистрес при възрастни;

Принципи на лечение

Болничната пневмония е безусловна индикация за незабавно започване на антибиотична терапия. Тези лекарства са в основата на лечението на такива пациенти. Забавянето на началото на антибиотичната терапия само с 4 часа значително увеличава риска от смърт.

Ако няма заплаха за живота на пациента, антибиотикът се предписва на принципа на ескалация. Това означава, че в началото на терапията му се дава лекарство със сравнително тесен спектър на действие (лекарят предполага възможни патогени и предписва лекарство, към което те са потенциално чувствителни). Ако на фона на такова лечение няма подобрение в състоянието на пациента, лекарството се променя - предписва се антибиотик с по-широк спектър на действие.

През първите дни на терапията в лабораторията се отглеждат култури на патогенната бактерия и се определя нейната чувствителност към различни антибактериални лекарства. Ако емпиричната (тази, която е предписана почти на случаен принцип) терапия не даде желания ефект, тогава следващия път лекарството се променя въз основа на резултатите от сеитбата - на тази, към която бактериите на пациента са най-чувствителни.

Ако пациентът първоначално е в тежко състояние, забавянето на адекватното лечение е животозастрашаващо. Следователно, първоначално, дори преди резултатите от сеитбата, му се предписват антибактериални лекарства, чийто спектър на действие обхваща максималния брой възможни патогени. След идентифициране на патогена, лекарствата се сменят (ако е необходимо) с други - с тесен спектър на действие, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизмите на пациента към тях.

В зависимост от предполагаемия патоген, на пациента могат да бъдат предписани антибактериални лекарства от следните фармакологични групи:

• цефалоспорини III-IV поколения;
• карбапенеми;
• аминогликозиди;
• сулфонамиди.

По-често се предписва не едно лекарство, а комбинация от няколко - от различни групи.

Ако пневмонията е причинена от гъбички или вируси, се предписват подходящи лекарства - противогъбични или антивирусни.

Първоначално, за да се постигне възможно най-бърз ефект, антибиотикът се прилага интравенозно. Тъй като състоянието на пациента се подобрява, те преминават към интрамускулно приложение на лекарството и приемането му под формата на таблетки.

Традиционно продължителността на антибиотичната терапия при нозокомиална пневмония е 2-3 седмици. В случай на суперинфекция (повторна инфекция, нова вълна от заболяване) се удължава, докато състоянието на човека се стабилизира. Адекватното лечение води до подобряване на състоянието на пациента още на 5-6-ия ден от заболяването.

Ефективността на лечението се оценява след три дни от момента на започването му. Основните му критерии са понижаване на телесната температура до нормализиране, намаляване на сърдечната честота и дихателната честота, както и регресия на други симптоми на интоксикация.

В допълнение към етиологичното лечение (антибиотична терапия) на пациенти с нозокомиална пневмония се предписват:

• детоксикационна терапия (интравенозно приложение (вливане) на физиологичен разтвор, реамберин и други лекарства);
• бронходилататори;
• лекарства, които разреждат храчките (муколитици);
• антипиретици;
• бронхоалвеоларен лаваж (въвеждане на антисептични разтвори в бронхите, измиване на техния лумен от вискозна гъста храчка);
• трахеална аспирация (изсмукване от трахеята на гъст вискозен секрет);
• вдишване на муколитици, антисептици и други лекарства (в момента тази процедура се извършва с помощта на специални устройства -);
• имуноглобулини (за повишаване на имунитета при тежко болни пациенти);
• физиотерапевтични упражнения;
• дихателни упражнения.

Ако състоянието на дадено лице за основното заболяване позволява, му се показва активен двигателен режим - помага за подобряване на кръвния поток в белите дробове и тялото като цяло и намалява риска от застой на кръвта.

Профилактика, прогноза

За да се намали рискът от белодробна конгестия, хоспитализираният трябва да бъде поставен на активен режим възможно най-скоро.

Придобитата в болницата пневмония е много сериозно заболяване, което често води до смърт. Не винаги обаче е изречение! Резултатът пряко зависи от много фактори: общото състояние на човека, съпътстващите заболявания, навременността на диагнозата, вирулентността на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, правилността на лечението.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Нозокомиална (нозокомиална) пневмония се среща при 10-50% от пациентите, изискващи продължително и интензивно лечение. Честотата на тази пневмония е 1-5% при хоспитализирани пациентии взема трето мястосред болничните инфекции след рани и инфекции на пикочните пътища. Високата смъртност зависи от наличието на съпътстващи заболявания.

Обикновено веднага да се диагностициратази пневмония е трудна, особено при тежки, изтощени пациенти или при пациенти, които са в кома. Симптомите на нозокомиална пневмония не се откриват нито по време на приемане на пациента в болницата, нито през първите три дни от престоя в нея. Обикновено диагностицираната нозокомиална пневмония е само " Върхът на айсберга”, тъй като в повечето случаи не се диагностицира по различни причини: не е направено рентгеново изследване след изписване на пациента или е извършена аутопсия на починалия пациент; имаше атипична клинична картина, дължаща се на употребата на цитостатици (или антибиотици) или инфекция в тялото, която трудно се изолира. Такава пневмония често се среща в старчески домове и 1/4 от тези пациенти имат колонизация с Gr? микрофлора на лигавиците на дихателните пътища. Пушенето също допринася за загубата на бронхиална стерилност. Така че половината от пациентите с хроничен бронхит имат колонизация на дихателните пътища.

Признаци на нозокомиална пневмонияобичайно (както при други пневмонии): поява или засилване на задух, кашлица с гнойни храчки, треска на фона на образуването (или появата на нови) инфилтрати в белите дробове (в един или два долни дяла) с често образуване на некроза и абсцес на белия дроб (в резултат на Gr? и анаеробна инфекция). Ако рентгенографски се открият множество сенки, периферни и дискретни (нодуларни), тогава те имат хематогенен характер. В кръвта се отбелязват левкоцитоза и хипоксемия.

Обикновено възниква нозокомиална пневмония при хора с тежки соматични заболявания(рак, травма, кома, операция на гръдния кош или горната част на корема, механична вентилация, възраст над 70 години).

Причини за възникваненозокомиална пневмония са:

аспирация на ендогенно инфектиран назофарингеален секрет (по-често);

вдишване на бактерии от заразено оборудване (ендотрахеални тръби, катетри, гастро-назални сонди);

Хематогенно разпространение на инфекция от огнища извън гръдния кош.

Разпределете три последователни етапа на развитиетази пневмония.

1. колонизация на назофаринксааеробика Gr? микроби, което нараства драстично при хоспитализирани пациенти, хронично болни пациенти или такива, които преди това са приемали широкоспектърни антибиотици (които допринасят за тази колонизация). Първоначалният механизъм в развитието на орофарингеалната колонизация е прилепването на бактериите към клетките на жлезата и взаимодействието на микробен фактор с микроорганизъм (слюнчени протеази, секреторен IgA, мукоцилиарен клирънс);

2. повишен риск микробна аспирацияназофарингеален или езофагеален секрет;

3. имунни или механични дефектив локална, белодробна защита при хоспитализирани пациенти.

Късно появяващи се нозокомиална пневмонияобикновено се нарича:

· аеробика Gr? микроби(в 30-60% от случаите): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Actinobacter, Klebsiella; пътища на заразяване - ендогенни заболявания, оборудване, здрави служители;

· резистентни щамове на стафилококи(20-40%); начините на заразяване са едни и същи.

Ранната и късната пневмония също се причинява от анаеробни бактерии(до 30% от случаите) и легионела(до 10%); път на инфекция: ендогенна или питейна вода или охладителни системи. Редки причинители на тази пневмония могат да бъдат гъбички (аспергилоза, кандидоза), пневмоцисти и вируси.

В общи линии ранна пневмония(през първите 4 дни в болницата) се причинява по-често от пневмококи (5-20%), moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae (5-15%), пътищата на инфекция са ендогенни заболявания и въздушно-капков път, докато късно възникват (след 4-ти ден) - Klebsiella, Actinobacter, Pseudomonas aeruginosa и Стафилококус ауреус. В структурата на късната пневмония Gr? бацилите съставляват повече от 60%, а Staphylococcus aureus - 20-40%. Много случаи на нозокомиална пневмония са полимикробни.

Рискови факториразвитие на нозокомиална пневмония:

старост (над 65 години);

съпътстващи заболявания;

прием на антибиотици, антиациди и H2-хистаминови блокери;

Продължително лежане по гръб

травма на главата, слабост на дихателните рефлекси;

операции на гръдния кош и горната част на корема;

Състояния (напр. кома), благоприятстващи аспирацията, са най-честата причина за тази пневмония;

колонизация на назофаринкса Gr? микроби;

реинтубация или постоянна механична вентилация (повече от два дни), което увеличава риска от развитие на тази пневмония с 8-20 пъти в сравнение с просто хоспитализирани пациенти. И така, колонизацията на Gr? флора на трахеобронхиалното дърво се среща при 50-100% от интубираните пациенти.

Трябва да се помни, че при много пациенти в интензивни отделения температурата и левкоцитозата може да се дължат на основното заболяване. Определено симптоми на нозокомиална пневмонияса нарастващ белодробен инфилтрат на рентгенова снимка, треска, левкоцитоза и гнойни храчки. ДиагнозаТази пневмония обикновено се поставя при наличие на горните три признака, като се отчита въздействието на рисковите фактори.

Микробиологична диагностикаНозокомиалната пневмония се основава на идентифицирането на патогена в чисти проби (храчка, кръв, плеврална течност), но това е трудно поради трудността да се получи чист трахеобронхиален секрет, тъй като назофаринкса вече е колонизиран с Gr? микроби; и чести (80% от случаите) отрицателни резултати от хемокултура. За тези цели можете да използвате културата на плеврален излив. Ако храчките, кръвта, плевралната течност са неинформативни, приложете инвазивни процедуриза получаване на секрет от долните дихателни пътища (транстрахеална аспирация, бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж). Ако причинителят на тази пневмония е Стафилококус ауреус, тогава горните методи за диагностициране на пневмония са ефективни в 80% от случаите. Трябва да се помни, че Гр. бацили се изолират от храчки при 45% от пациентите, които нямат тези бацили като етиологичен патоген. Наличието на еластични влакна в храчките показва нозокомиална пневмония (или пневмония, свързана с механична вентилация) с развитието на разрушаване на белодробния паренхим.

Нозокомиална пневмония може да причини всеки микроб, но по-често (в 60-80% от случаите) Gr? бактерии:

Pseudomonas aeruginosa (15-30%),

Klebsiella (10-15%),

E. coli (7-10%),

Haemophilus influenzae (6-14%),

Entero- и aerobacter (2-10%),

легионела (2%).

Gr+ коки- Staphylococcus aureus и streptococcus pneumoniae причиняват тази пневмония съответно в 10-30 и 3-10% от случаите и анаероби- в 10-20%. Ролята на последните вероятно е много по-голяма, тъй като те се откриват при всеки трети пациент по време на транстрахеална аспирация. В повечето случаи тази пневмония причинява един микроби само в 10-20% флората на пневмонията е полимикробна.

Смъртност при нозокомиална пневмонияе 20-50% (особено високо при "псевдомонална пневмония"). Висока смъртност се отбелязва в отделенията за интензивно лечение (или при прехвърляне на пациент от една болница в друга), с продължителна механична вентилация, кома, тежки съпътстващи заболявания (например CRF); с тежка остра дихателна недостатъчност, двустранна инфилтрация на рентгенови лъчи, плеврален емпием или белодробен абсцес; приемане на грешен антибиотик. При наличие на бактериемична форма на тази пневмония (обикновено се развива на фона на понижен имунитет и неутропения - при левкемия, лимфоми и рак; след химиотерапия или лъчетерапия; при продължителна употреба на цитостатици и глюкокортикостероиди) може да има метастатични инфекции във всеки орган.

Профилактика на тази пневмониясе състои в:

лечение на съпътстващи остри или хронични заболявания;

спиране на тютюнопушенето преди операция;

ранна следоперативна мобилизация (въртене на пациента), възстановяване на кашлицата и дълбокото дишане след операцията;

Намаляване на възможността за аспирация, когато пациентът е в кома;

ограничаване на бронхоскопските манипулации;

Строга хигиена на болничните отделения (използване на подходящи филтри и правила за асептика, изолиране на пациента от възможна респираторна инфекция);

измиване на ръцете при контакт с пациента, като се използва стерилен материал;

профилактични антибиотици или сукралфат вместо H2-хистаминови блокери.

нозокомиална нозокомиална пневмония патоген

Списък на използваната литература

1. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Епидемиология: Учебник. - Санкт Петербург: Foliant Publishing LLC, 2005. - 627 - 634 с.

2. Гелфанд Б.Р. Нозокомиална пневмония в хирургията. Насоки. / Б.Р. Гелфанд, Б.З. Белоцерковски, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции и антимикробна терапия.-2003.- № 5-6.- С. 124-129.

3. Боровик А.В. Нозокомиална пневмония при продължителна механична вентилация. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Vest.int. терапия. 1996.-№23,- С.29-33.

4. Белобородов В.Б. Вентилаторна пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б. Белобородов // Consilium - medicum.- 2000.- Том 2., № Ю.- С.23.

5. Козлов Р.С. Нозокомиални инфекции: епидемиология, патогенеза, профилактика, контрол / R.S. Козлов // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия - 2000 г. № 11.1. C. 16-30.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Концепцията за болнична (назокомиална, нозокомиална) пневмония като инфекциозно усложнение, нейните методи на разпространение, патогени, методи за диагностика, лечение и профилактика. Рискови фактори за колонизацията на патогенни микроорганизми в човешкия организъм.

резюме, добавено на 30.11.2009 г


Причинители и провокиращи фактори на пневмония. Основните клинични симптоми, характерни за пневмония. Етапи на развитие на заболяването, възможни усложнения. Принципи и методи за лечение на пневмония, прогноза за живота и мерки за предотвратяване на заболяването.

презентация, добавена на 10/07/2012


Концепцията, класификацията и клиничните прояви на пневмония. Рискови фактори за развитие на пневмония. Метод за диагностициране на заболяването. Принципи на лечение, рехабилитация и основни методи за профилактика на пневмония. Описание на използваните лекарства.

резюме, добавено на 08.06.2011 г


Епидемиология и етиология на микоплазмената пневмония. Симптомите на развитието на болестта. Клинични прояви, физически признаци. Диагностични характеристики, лабораторни показатели, данни от флуороскопия. Лекарства за лечение на микоплазмена пневмония.

презентация, добавена на 12/06/2016


Обща характеристика и основни клинични признаци на лобарна пневмония, еволюция на подходите за нейното лечение и съвременни тенденции. Разработване на схема за предписване на антибиотици за всеки случай. Методи и начини за предотвратяване на това заболяване.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Определение за пневмония като остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокална лезия. Разпространението на пневмония, нейната класификация. Сегментна структура на белите дробове, причини за пневмония.

презентация, добавена на 08/07/2013


Пневмония като лезия на белите дробове, нейните разновидности и механизми на възникване, предпоставки и фактори за развитието на патогенни процеси. Общи характеристики и характеристики на лечението на пневмония с грип, хипостатична и аспирационна, бензинова пневмония.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Клинични признаци и основни симптоми на пневмония, общи оплаквания. Процедурата за изследване на кожата, системите, вътрешните органи, вземане на проби от анализи за поставяне на диагноза. Методика за формиране на режим на лечение на пневмония, придобита в обществото.

история на заболяването, добавена на 24.10.2010 г


Пневмонията като едно от най-честите следоперативни усложнения, нейните основни клинични признаци и причини. Етиология и патогенеза на това заболяване, неговите форми и отличителни черти. Методи за лечение на постоперативна пневмония.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Определение за пневмония и нейните основни причини. Схематична структура на грипния вирус. Клинична картина на пневмония. Клинични особености при възрастни хора. Основните усложнения на пневмонията са възпаление на плеврата, белодробен оток, белодробен абсцес и дихателна недостатъчност.

Нозокомиалната пневмония е възпалително заболяване на белите дробове с увреждане на алвеолите, което настъпва два или повече дни след хоспитализацията на пациента. В същото време основната роля при установяването на тази диагноза играе изключването на инфекция извън болницата и липсата на признаци на инкубационен период по време на приемане в лечебно заведение. По този начин нозокомиалната пневмония е възпаление на белите дробове, придобито, докато пациентът е бил в лечебно заведение.

Според медицинската статистика нозокомиалната пневмония се среща при 1% от болничните пациенти, докато около 40% от тях са пациенти в интензивни отделения и интензивни отделения.

Причини за нозокомиална пневмония

Този тип пневмония се лекува трудно, тъй като вътреболничната инфекция е изключително устойчива на стандартна антибиотична терапия. Болничната пневмония протича със свои собствени характеристики и изисква специфично лечение.

Етиологията (причината) на нозокомиалната пневмония е специфична и често зависи от отделението, в което е хоспитализиран пациентът:

Най-честите етиологични фактори на нозокомиалната пневмония са Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.

Факторите, допринасящи за развитието на нозокомиална пневмония, включват:

Вероятността от заразяване с нозокомиална пневмония се увеличава след антибиотично лечение през последните три месеца преди хоспитализацията.

Антибиотичната терапия отслабва имунната система на организма, тъй като, докато се бори с патогени на инфекциозни заболявания, антибактериалните лекарства също потискат онези бактерии, които са нормална микрофлора за човешкото тяло.

При постъпване в лечебно заведение кожата и лигавиците на пациента, на фона на отслабен локален и общ имунитет, моментално се заселват с вътреболнична инфекция, която е резистентна към най-често използваните антибиотици и дезинфектанти.

Най-често възниква болнична пневмония, причинена от комбинация от различни патогени.

Видове патология и характеристики на клиничната картина на заболяването

В зависимост от времето, изминало от хоспитализацията на пациента, се разграничават ранна и късна пневмония, които се различават по клиничното протичане и съответно тактиката на лечение:

Нозокомиалната пневмония клинично се характеризира с тежко протичане.Диагнозата нозокомиална пневмония се установява въз основа на белодробни и извънбелодробни прояви, които са признаци на белодробно увреждане и интоксикация на тялото:

Белодробни прояви:кашлица, храчки (липса или обилно отделяне на гнойни храчки), гръдна болка, тежък задух, бързо и повърхностно дишане.

Има физически признаци като: съкращаване (притъпяване) на перкуторния звук, бронхиално дишане, мокри хрипове, крепитус при слушане на зоната на възпаление с фонендоскоп, шум от плеврално триене, отделяне на голямо количество храчки с голям количество гной.

1. Извънбелодробни прояви:повишаване на телесната температура до 38,5 ° C и повече, обща слабост, изпотяване, главоболие, нарушено съзнание, загуба на апетит.

Често подобни симптоми се появяват при други остри заболявания (белодробна емболия, ателектаза, туберкулоза, абсцес, рак, белодробен оток), така че са необходими допълнителни изследователски методи за поставяне на диагноза:

Списъкът с допълнителни методи за изследване може да бъде значително увеличен. Обемът му зависи от анамнезата, основното заболяване на пациента и неговото състояние.

Лечение на нозокомиална пневмония

Тактиката на лечение на нозокомиална пневмония зависи от вида на патогена. При лечението на нозокомиална пневмония се разграничават емпирична (според националните препоръки) и етиотропна (според вида на патогена) антибиотична терапия.

Етиотропната терапия е по-ефективна и целенасочена, но се предписва въз основа на данни от лабораторни изследвания на избрания материал (храчка, кръв).

Резултатите от микробиологичните изследвания могат да бъдат получени не по-рано от петия ден след селекцията на материала. За да не се губи ценно време, за този период на пациента се предписват широкоспектърни антибиотици. При емпирично предписване на антибактериални лекарства се взема предвид специализацията на отделението, за да се вземе предвид възможният спектър от микроорганизми, които са резистентни към определени антибиотици.

Адекватната емпирична антимикробна терапия е необходимото условие, което надеждно води до намаляване на смъртността сред пациентите с нозокомиална пневмония и намаляване на продължителността на престоя в лечебното заведение.

Първата доза антибиотици при съмнение за нозокомиална пневмония трябва да се даде на пациента само след избор на материал за микробиологично изследване, тъй като изборът на материал след прилагане на антибиотик може да доведе до изкривяване на резултатите от теста.

За последователност в лечението на нозокомиалните пневмонии на национално ниво са разработени и въведени в клиничната практика Национални насоки за лечение на нозокомиални пневмонии, в които са посочени антимикробните средства, техните комбинации и дозировки, които се използват за емпирична антибиотична терапия (като се вземат предвид вероятният патоген и неговата антибиотична чувствителност).

След получаване на резултатите от микробиологичното изследване се предписва етиотропна терапия, която отчита характеристиките на патогена или се коригира дозата на емпиричния антибиотик. Замяната на лекарства или техните комбинации, както и корекцията на тяхната доза не се извършва, ако състоянието на пациента се подобри на фона на емпиричната терапия.

Изборът на лекарството също до голяма степен зависи от първоначалното състояние на пациента, неговите фонови патологии, както и състоянието на бъбреците и черния дроб, чрез които лекарството се екскретира от тялото на пациента.

Успоредно с антибиотичната терапия, пациент с нозокомиална пневмония, съгласно националните препоръки, се предписва в комплексна терапия:

1. Антитромботична терапия (хепарин, фраксипарин, клексан) - за профилактика на дълбока венозна тромбоза на краката.
2. Превързване на краката с еластични бинтове или носене на медицинско компресионно бельо - за пациенти с повишен риск от тромбоза.
3. Сукралфат - за профилактика на стресово стомашно кървене при критично болни пациенти, получаващи интравенозно хранене.
4. Неинвазивна вентилация на белите дробове - ако се установи умерена хипоксемия (нисък кислород в кръвта).
5. Интравенозни имуноглобулини - при пневмония на фона на сепсис и септичен шок.

В тежки случаи на пациенти с нозокомиална пневмония се предписва механична вентилация, показанията за която са:

• липса на спонтанно дишане;
• провеждане на кардиопулмонална реанимация;
• патологични видове дишане;
• кома;
• персистираща хипоксемия или нейното увеличаване;
• изразено учестяване на дишането (над 40 дихателни движения в минута);
• висок риск от рефлукс на стомашно съдържимо в трахеята;
• намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта под 200 mm Hg.

Предотвратяването на нозокомиална пневмония е както следва:

Смъртността при нозокомиална пневмония е 20-50%.В същото време се наблюдава висока смъртност в интензивните отделения и отделенията за интензивно лечение. Придобитата в болница пневмония е трудна за лечение, така че превенцията е по-добра от лечението.

Нозокомиалната пневмония се развива най-малко 48 часа след постъпване в болница. Най-честите патогени са грам-отрицателни бацили и Staphylococcus aureus; резистентните към лекарства организми са значителен проблем. Причините са същите като при пневмонията, придобита в обществото, но при вентилирани пациенти пневмонията може да се прояви и чрез влошаване на оксигенацията и увеличаване на трахеалната секреция. Диагнозата се подозира въз основа на клинични прояви и рентгенография на гръдния кош и се потвърждава от бактериологично изследване на кръв или проби, взети от долните дихателни пътища по време на бронхоскопия. Лечението е с антибиотици. Нозокомиалната пневмония има лоша прогноза, отчасти поради съпътстващи заболявания.

Код по МКБ-10 J18 Пневмония без уточняване на причинителя

Причини за нозокомиална пневмония

Най-честата причина за нозокомиална пневмония е микроаспирация на бактерии, които са колонизирали орофаринкса и горните дихателни пътища при критично болни пациенти.

Патогените и техният спектър на антибиотична резистентност варират между институциите и могат да се променят в рамките на една институция за кратък период (напр. ежемесечно). Като цяло най-важният причинител е Pseudomonas aeruginosa)