Hoble етиология патогенеза класификация диагностика лечение. Хронична обструктивна белодробна болест

ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) е заболяване, което се развива в резултат на възпалителен отговор на действието на определени стимули от околната среда, с увреждане на дисталните бронхи и развитие на емфизем и което се проявява с прогресивно намаляване на въздуха скорост на потока в белите дробове, увеличаване, както и увреждане на други органи.

ХОББ е на второ място сред хроничните незаразни заболявания и на четвърто място сред причините за смърт, като тази цифра непрекъснато нараства. Поради факта, че това заболяване е неизбежно прогресиращо, то заема едно от първите места сред причините за инвалидност, тъй като води до нарушаване на основната функция на нашето тяло - дихателната функция.

ХОББ е наистина глобален проблем. През 1998 г. инициативна група от учени създава Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD). Основните задачи на GOLD са широкото разпространение на информация за това заболяване, систематизиране на опита, разясняване на причините и съответните превантивни мерки. Основната идея, която лекарите искат да предадат на човечеството: ХОББ може да бъде предотвратена и лекуванатози постулат дори е включен в съвременната работна дефиниция на ХОББ.

Причини за ХОББ

ХОББ се развива при комбинация от предразполагащи фактори и провокиращи фактори от околната среда.

Предразполагащи фактори

1. наследствено предразположение.Вече е доказано, че вроденият дефицит на определени ензими предразполага към развитие на ХОББ. Това обяснява фамилната история на заболяването, както и факта, че не всички пушачи, дори и дългогодишните, боледуват.
2. Пол и възраст.Мъжете над 40-годишна възраст боледуват повече от ХОББ, но това се обяснява както със стареенето на организма, така и с продължителността на тютюнопушенето. Дават се данни, че сега заболеваемостта сред мъжете и жените е почти еднаква. Причината за това може да е разпространението на тютюнопушенето сред жените, както и повишената чувствителност на женския организъм към пасивното пушене.
3. Всяко отрицателно въздействиекоито засягат развитието на дихателните органи на детето в пренаталния период и ранното детство, повишават риска от ХОББ в бъдеще. Само по себе си физическото недоразвитие също е придружено от намаляване на белодробния обем.
4. Инфекции.Чести респираторни инфекции в детството, както и повишена чувствителност към тях в по-напреднала възраст.
5. Бронхиална хиперреактивност.Въпреки че бронхиалната хиперреактивност е основният механизъм на развитие, този фактор също се счита за рисков фактор за ХОББ.

Провокиращи фактори

Патогенеза на ХОББ

Излагането на тютюнев дим и други дразнители при податливи индивиди води до хронично възпаление в стените на бронхите. Ключът е поражението на дисталните им отдели (тоест тези, които са разположени по-близо до белодробния паренхим и алвеолите).

В резултат на възпалението има нарушение на нормалната секреция и отделяне на слуз, запушване на малки бронхи, лесно се присъединява инфекция, възпалението се разпространява в субмукозните и мускулните слоеве, мускулните клетки умират и се заместват от съединителна тъкан (процес на бронхиално ремоделиране ). В същото време настъпва разрушаване на паренхима на белодробната тъкан, мостовете между алвеолите - развива се емфизем, т.е. свръхвъздушност на белодробната тъкан. Белите дробове сякаш се издуват с въздух, тяхната еластичност намалява.

Малките бронхи при издишване не се разширяват добре - въздухът почти не излиза от емфизематозната тъкан. Нормалният газообмен е нарушен, тъй като обемът на вдишването също намалява. В резултат на това възниква основният симптом на всички пациенти с ХОББ - задух, особено утежнен при движение, ходене.

Дихателната недостатъчност води до хронична хипоксия.От това страда цялото тяло. Продължителната хипоксия води до стесняване на лумена на белодробните съдове - възниква, което води до разширяване на дясното сърце (cor pulmonale) и добавяне на сърдечна недостатъчност.

Защо ХОББ се отделя като отделна нозология?

Информираността за този термин е толкова ниска, че повечето от пациентите, които вече страдат от това заболяване, не знаят, че имат ХОББ. Дори в медицинската документация да е поставена подобна диагноза, в ежедневието както на пациентите, така и на лекарите, все още преобладава познатият досега „емфизем“.

Основните компоненти в развитието на ХОББ са наистина хронично възпаление и емфизем. Защо тогава ХОББ се отделя като отделна диагноза?

В името на тази нозология виждаме основния патологичен процес - хронична обструкция, тоест стесняване на лумена на дихателните пътища. Но процесът на запушване е налице и при други заболявания.

Разликата между ХОББ и бронхиалната астма е, че при ХОББ обструкцията е почти или напълно необратима.Това се потвърждава от спирометрични измервания с помощта на бронходилататори. При бронхиална астма след прилагане на бронходилататори се наблюдава подобрение на FEV1 и PSV с повече от 15%. Тази обструкция се третира като обратима. При ХОББ тези числа се променят леко.

Хроничният бронхит може да предхожда или да придружава ХОББ,но това е самостоятелно заболяване с точно определени критерии (продължителна кашлица и), а самият термин предполага увреждане само на бронхите. При ХОББ се засягат всички структурни елементи на белия дроб - бронхи, алвеоли, кръвоносни съдове, плевра. Не винаги хроничният бронхит е придружен от обструктивни нарушения. От друга страна, при ХОББ не винаги се наблюдава повишено отделяне на храчки. Така че, с други думи, може да има хроничен бронхит без ХОББ, а ХОББ не отговаря съвсем на определението за бронхит.

Хронична обструктивна белодробна болест

Така ХОББ вече е отделна диагноза, има свои критерии и по никакъв начин не замества другите диагнози.

Диагностични критерии за ХОББ

Можете да подозирате ХОББ при наличие на комбинация от всички или няколко признака, ако се появят при хора над 40 години:

Надеждно потвърждение на ХОББ е спирометричният показател за съотношението на форсирания експираторен обем за 1 s към форсирания жизнен капацитет (FEV1 / FVC), извършен 10-15 минути след употребата на бронходилататори (бета-симпатикомиметици, салбутамол, беротек или 35). -40 минути след краткодействащи антихолинергици -ипратропиум бромид). Стойността на този показател<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Други спирометрични мерки, като пиков експираторен поток и измерване на FEV1 без бронходилататорен тест, могат да се използват като скринингов тест, но не потвърждават диагнозата ХОББ.

От другите методи, предписани за ХОББ, в допълнение към обичайния клиничен минимум, може да се отбележи рентгеново изследване на белите дробове, пулсова оксиметрия (определяне на насищането на кръвта с кислород), изследване на кръвни газове (хипоксемия, хиперкапния), бронхоскопия, CT на гръдния кош, изследване на храчки.

Класификация на ХОББ

Има няколко класификации на ХОББ според стадии, тежест, клинични възможности.

Класификацията по етапи взема предвид тежестта на симптомите и данните от спирометрията:

• Етап 0. Рискова група. Въздействие на неблагоприятни фактори (тютюнопушене). Няма оплаквания, белодробната функция не е нарушена.
• Етап 1. Лека ХОББ.
• Етап 2. Умерено протичане на ХОББ.
• Етап 3. Тежко протичане.
• Етап 4. Изключително тежко протичане.

Последният доклад на GOLD (2011 г.) предлага да се изключи класификацията по етапи, тя остава класификация по тежест въз основа на FEV1:

При пациенти с FEV1/FVC<0,70:

• GOLD 1: Лек FEV1 ≥80% прогнозиран
• ЗЛАТНО 2: умерено 50% ≤ FEV1< 80%.
• ЗЛАТО 3: Тежко 30% ≤ FEV1< 50%.
• ЗЛАТО 4: Изключително тежък FEV1<30%.

Трябва да се отбележи, че тежестта на симптомите не винаги корелира със степента на бронхиална обструкция. Пациентите с лека обструкция могат да бъдат притеснени от доста тежка диспнея и, обратно, пациентите с GOLD 3 и GOLD 4 могат да се чувстват доста задоволителни за дълго време. За да се оцени тежестта на диспнея при пациенти, се използват специални въпросници, тежестта на симптомите се определя в точки. Също така е необходимо да се съсредоточи върху честотата на екзацербациите и риска от усложнения при оценката на хода на заболяването.

Ето защо този доклад предлага, въз основа на анализа на субективните симптоми, данните от спирометрията и риска от екзацербации, да се разделят пациентите на клинични групи - A, B, C, D.

Практикуващите също така разграничават клиничните форми на ХОББ:

1. Емфизематозен вариант на ХОББ.От оплакванията при такива пациенти преобладава задухът. Кашлицата се наблюдава по-рядко, може да няма храчки. Хипоксемията, белодробната хипертония идват късно. Такива пациенти, като правило, имат ниско телесно тегло, цветът на кожата е розово-сив. Наричат ​​ги "розови пуфове".
2. вариант на бронхит.Такива пациенти се оплакват предимно от кашлица с храчки, задухът е по-малко обезпокоителен, те развиват cor pulmonale доста бързо със съответна картина на сърдечна недостатъчност - цианоза, оток. Такива пациенти се наричат ​​"сини пухкави".

Разделянето на емфизематозни и бронхитни варианти е доста условно, по-често се наблюдават смесени форми.

В хода на заболяването се разграничават фаза на стабилен курс и фаза на обостряне.

Екзацербация на ХОББ

Екзацербацията на ХОББ е остро развиващо се състояние, когато симптомите на заболяването надхвърлят обичайния си ход. Има засилване на задуха, кашлицата и влошаване на общото състояние на пациента.Конвенционалната терапия, която той използва преди това, не спира тези симптоми до обичайното състояние, необходима е промяна на дозата или режима на лечение. Обикновено хоспитализацията е необходима при обостряне на ХОББ.

Диагнозата на екзацербациите се основава единствено на оплаквания, анамнеза, клинични прояви и може да бъде потвърдена от допълнителни изследвания (спирометрия, пълна кръвна картина, микроскопия и бактериологично изследване на храчки, пулсова оксиметрия).

Причините за обостряне най-често са респираторни вирусни и бактериални инфекции, по-рядко - други фактори (излагане на вредни фактори в околния въздух). Често срещано събитие при пациент с ХОББ е събитие, което значително намалява белодробната функция и връщането към изходното ниво може да отнеме много време или стабилизирането ще настъпи в по-тежък стадий на заболяването.

Колкото по-чести са екзацербациите, толкова по-лоша е прогнозата на заболяването и по-висок е рискът от усложнения.

Усложнения на ХОББ

Поради факта, че пациентите с ХОББ са в състояние на постоянна хипоксия, те често развиват следните усложнения:

Лечение на ХОББ

Основни принципи на терапевтични и превантивни мерки за ХОББ:

1. Да откажа цигарите. На пръв поглед прост, но най-трудният за изпълнение момент.
2. Фармакотерапия. Ранното започване на основно лекарствено лечение може значително да подобри качеството на живот на пациента, да намали риска от екзацербации и да увеличи продължителността на живота.
3. Режимът на лекарствена терапия трябва да бъде избран индивидуално, като се вземат предвид тежестта на курса, придържането на пациента към дългосрочно лечение, наличието и цената на лекарствата за всеки отделен пациент.
4. На пациенти с ХОББ трябва да се предлагат ваксинации срещу грип и пневмококи.
5. Доказан е положителният ефект от физическата рехабилитация (обучение). Този метод е в процес на разработка, докато няма ефективни терапевтични програми. Най-лесният начин, който може да се предложи на пациента, е ежедневно ходене в продължение на 20 минути.
6. В случай на тежък ход на заболяването с тежка дихателна недостатъчност, дългосрочното вдишване на кислород като средство за палиативно лечение подобрява състоянието на пациента и удължава живота.

Да откажа цигарите

Доказано е, че спирането на тютюнопушенето има значително влияние върху хода и прогнозата на ХОББ. Въпреки факта, че хроничният възпалителен процес се счита за необратим, спирането на тютюнопушенето забавя прогресията му, особено в ранните стадии на заболяването.

Пристрастяването към тютюна е сериозен проблем, който изисква много време и усилия не само за самия пациент, но и за лекарите и близките. Беше проведено специално дългосрочно проучване с група пушачи, които предлагаха различни дейности, насочени към борбата с тази зависимост (разговори, убеждаване, практически съвети, психологическа подкрепа, визуална агитация). С такава инвестиция на внимание и време беше възможно да се постигне спиране на тютюнопушенето при 25% от пациентите. Освен това, колкото по-дълго и по-често се провеждат разговорите, толкова по-вероятно е те да бъдат ефективни.

Програмите за борба с тютюнопушенето се превръщат в национални цели. Необходимо е не само да се насърчи здравословният начин на живот, но и да се предвиди законово наказание за тютюнопушене на обществени места. Това ще помогне да се ограничи вредата от поне пасивното пушене. Тютюневият дим е особено вреден за бременни жени (активно и пасивно пушене) и деца.

За някои пациенти зависимостта от тютюн е подобна на зависимостта от наркотици и в този случай интервютата няма да са достатъчни.

В допълнение към възбудата, има и медицински начини за борба с тютюнопушенето. Това са никотинозаместващи таблетки, спрейове, дъвки, кожни лепенки. Доказана е и ефективността на някои антидепресанти (бупропион, нортриптилин) при формирането на дългосрочно спиране на тютюнопушенето.

Фармакотерапия на ХОББ

Лекарствената терапия за ХОББ е насочена към овладяване на симптомите, предотвратяване на екзацербации и забавяне на прогресията на хронично възпаление. Невъзможно е напълно да спрете или излекувате разрушителните процеси в белите дробове със съществуващите в момента лекарства.

Основните лекарства, използвани за лечение на ХОББ, са:

Бронходилататори

Бронходилататорите, използвани за лечение на ХОББ, отпускат гладката мускулатура на бронхите, като по този начин разширяват лумена им и улесняват преминаването на въздуха при издишване. Доказано е, че всички бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване.

Бронходилататорите включват:

1. Бета стимуланти с кратко действие ( салбутамол, фенотерол).
2. Дългодействащи бета стимуланти ( салмотерол, формотерол).
3. Краткодействащи антихолинергици ипратропиев бромид - атровент).
4. Дългодействащи антихолинергици ( тиотропиев бромид - спирива).
5. ксантини ( еуфилин, теофилин).

Почти всички съществуващи бронходилататори се използват в инхалаторна форма, което е по-предпочитано от оралното приложение. Има различни видове инхалатори (дозиран аерозол, прахообразни инхалатори, инхалатори, активиращи дишането, течни форми за инхалация чрез пулверизатор). При тежко болни пациенти, както и при пациенти с интелектуални затруднения, е по-добре да се извършва инхалация чрез пулверизатор.

Тази група лекарства е основната при лечението на ХОББ, използва се във всички стадии на заболяването като монотерапия или (по-често) в комбинация с други лекарства. За постоянна терапия е за предпочитане използването на дългодействащи бронходилататори. При необходимост от предписване на краткодействащи бронходилататори се предпочитат комбинации фенотерол и ипратропиум бромид (беродуал).

Ксантините (еуфилин, теофилин) се използват под формата на таблетки и инжекции, имат много странични ефекти и не се препоръчват за продължително лечение.

Глюкокортикостероидни хормони (GCS)

GCS са мощно противовъзпалително средство. Те се използват при пациенти с тежка и изключително тежка степен, а също така се предписват на кратки курсове за екзацербации в умерения стадий.

Най-добрата форма на приложение са инхалаторните кортикостероиди ( беклометазон, флутиказон, будезонид). Използването на такива форми на кортикостероиди минимизира риска от системни странични ефекти на тази група лекарства, които неизбежно възникват при перорален прием.

Монотерапията с GCS не се препоръчва при пациенти с ХОББ, по-често те се предписват в комбинация с дългодействащи бета-агонисти. Основните комбинирани лекарства: формотерол + будезонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

В тежки случаи, както и по време на обостряне, могат да се предписват системни кортикостероиди - преднизолон, дексаметазон, кеналог. Дългосрочната терапия с тези лекарства е изпълнена с развитие на тежки странични ефекти (ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, синдром на Иценко-Кушинг, стероиден диабет, остеопороза и други).

Бронходилататори и кортикостероиди (и по-често комбинация от тях) са основните най-достъпни лекарства, които се предписват за ХОББ. Лекарят избира схемата на лечение, дозите и комбинациите индивидуално за всеки пациент. При избора на лечение са важни не само препоръчителните схеми на GOLD за различни клинични групи, но и социалният статус на пациента, цената на лекарствата и тяхната достъпност за конкретен пациент, способността за учене и мотивацията.

Други лекарства, използвани при ХОББ

Муколитици(средства за разреждане на храчките) се предписват при наличие на вискозни, трудни за отхрачване храчки.

Инхибитор на фосфодиестераза-4 рофлумиласт (Daxas) е сравнително ново лекарство. Има продължителен противовъзпалителен ефект, е вид алтернатива на GCS. Използва се в таблетки от 500 mg 1 път на ден при пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ. Високата му ефективност е доказана, но употребата му е ограничена поради високата цена на лекарството, както и доста висок процент странични ефекти (гадене, повръщане, диария, главоболие).

Има изследвания, че лекарството фенспирид (Erespal) има противовъзпалителен ефект, подобен на кортикостероидите, и може да се препоръча и на такива пациенти.

От физиотерапевтичните методи на лечение набира популярност методът на интрапулмонална перкусионна вентилация на белите дробове: специално устройство генерира малки количества въздух, които се доставят в белите дробове с бързи удари. От такъв пневмомасаж свитите бронхи се изправят и вентилацията на белите дробове се подобрява.

Лечение на екзацербация на ХОББ

Целта на лечението на екзацербацията е да се управлява възможно най-много текущата екзацербация и да се предотвратят бъдещи екзацербации. В зависимост от тежестта, екзацербациите могат да се лекуват амбулаторно или в болница.

Основни принципи на лечение на екзацербации:

• Необходимо е правилно да се оцени тежестта на състоянието на пациента, да се изключат усложненията, които могат да бъдат маскирани като обостряне на ХОББ, и своевременно да се изпрати за хоспитализация в животозастрашаващи ситуации.
• При обостряне на заболяването използването на краткодействащи бронходилататори е за предпочитане пред тези с продължително действие. Дозите и честотата на приложение, като правило, се увеличават в сравнение с обичайните. Препоръчително е да се използват спейсъри или пулверизатори, особено при критично болни пациенти.
• При недостатъчен ефект на бронходилататорите се добавя интравенозно приложение на аминофилин.
• Ако преди това е използвана монотерапия, се използва комбинация от бета-стимуланти с антихолинергици (също с кратко действие).
• При наличие на симптоми на бактериално възпаление (първият признак на което е появата на гнойни храчки) се предписват широкоспектърни антибиотици.
• Свързване на интравенозно или перорално приложение на глюкокортикостероиди. Алтернатива на системната употреба на кортикостероиди е инхалацията на пулмикорт през пулверизатор 2 mg два пъти дневно след инхалации с berodual.
• Дозирана кислородна терапия при лечение на пациенти в болница чрез носни катетри или маска на Вентури. Съдържанието на кислород във вдишаната смес е 24-28%.
• Други дейности - поддържане на водния баланс, антикоагуланти, лечение на съпътстващи заболявания.

Грижи за пациенти с тежка ХОББ

Както вече споменахме, ХОББ е заболяване, което непрекъснато прогресира и неизбежно води до развитие на дихателна недостатъчност. Скоростта на този процес зависи от много неща: отказът на пациента да пуши, придържането към лечението, финансовите възможности на пациента, паметта му и наличието на медицинска помощ. Започвайки с умерена степен на ХОББ, пациентите се насочват към MSEC, за да получат група с увреждания.

При изключително тежка степен на дихателна недостатъчност пациентът дори не може да извършва нормални домакински дейности, понякога дори не може да направи няколко крачки. Тези пациенти изискват постоянни грижи. Инхалациите за тежко болни пациенти се извършват само с помощта на пулверизатор. Значително улеснява състоянието на многочасова кислородна терапия с нисък поток (повече от 15 часа на ден).

За тези цели са разработени специални преносими кислородни концентратори. Те не изискват пълнене с чист кислород, а концентрират кислород директно от въздуха. Кислородната терапия увеличава продължителността на живота на такива пациенти.

Профилактика на ХОББ

ХОББ е предотвратимо заболяване. Важно е, че нивото на профилактика на ХОББ зависи много малко от лекарите. Основните мерки трябва да се вземат или от самия човек (отказ от тютюнопушенето), или от държавата (закони против тютюнопушенето, подобряване на околната среда, насърчаване и стимулиране на здравословен начин на живот). Доказано е, че превенцията на ХОББ е икономически изгодна чрез намаляване на заболеваемостта и намаляване на инвалидизацията на работещото население.

Видео: ХОББ в програмата „Живей здравословно“

Видео: какво е ХОББ и как да го открием навреме

При ХОББ има нарушение на бронхиалната проходимост и развитие на емфизем. В началото функционалните нарушения се появяват само по време на физическо натоварване (хиперсекреция на слуз, дисфункция на цилиарния апарат), а с напредване на заболяването и в покой (откриват се вентилационни нарушения, белодробна хипертония и признаци на cor pulmonale). Хиперсекрецията е резултат от стимулиране от левкотриени, протеинази и невропептиди на увеличен брой мукус-секретиращи клетки. Плоскоклетъчната метаплазия на епитела води до нарушение на мукоцилиарния клирънс, което допринася за стагнацията на слуз в бронхите и развитието на хроничен процес с развитието на различни микроорганизми в бронхите. Имуносупресията, причинена от вируси, допринася за активирането на бактериалната флора (GB Fedoseev, 1998) Пациентите развиват първите клинични симптоми - кашлица и храчки. По-късно се образува нарушение на бронхиалната проходимост поради 2 компонента: обратимо и необратимо. Обратимият компонент е спазъм на гладката мускулатура, оток на бронхиалната лигавица и хиперсекреция на слуз, които възникват под въздействието на широк спектър от провъзпалителни медиатори, неутрофили, Т-лимфоцити, макрофаги, секретирани от интерлевкин-8, левкотриен В4 и др. може да увреди белодробните структури и да поддържа неутрофилно белодробно възпаление. Продължителното излагане на фактори на патогенност на бактериални агенти и лизозомни хидролази на полиморфонуклеарни левкоцити причинява разрушаване на стромата на съединителната тъкан на белите дробове и при тези условия натрупването на макрофаги и Т-лимфоцити в бронхиалната лигавица и субмукоза насърчава фиброгенезата (G.B. Fedoseev, 1995).

С напредването на заболяването обратимият компонент постепенно се губи. Загубата на обратимия компонент на бронхиалната обструкция условно се счита за ситуация, когато след 3-месечен курс на адекватна терапия пациентът не е подобрил FEV1 (E.I. Shmelev, 2006).

Необратимият компонент на бронхиалната обструкция възниква поради нарушаване на еластичните свойства на белите дробове, което допринася за образуването на емфизем. Дисбалансът на протеолитичните антипротеиназни ензими и оксидативният стрес водят до разрушаване на еластичната строма на алвеолите. в резултат на това се образува експираторен колапс, който води до изпразване на белите дробове и по-късно до преразтягане. Алвеолите постепенно увеличават обема си, което води до компресия на белодробните капиляри и съседните бронхиоли. Има инфилтрация на възпалителни клетки върху повърхността на епитела на бронхите. Мукозните жлези се разширяват, броят на бокалните клетки се увеличава, което води до хиперсекреция на слуз. В бронхиалната стена ремоделирането води до образуване на белег, което е причина за персистираща обструкция на дихателните пътища. Интимата на артерията се удебелява поради увеличаване на колагена и гладкомускулните клетки, необходимият кръвен поток се осигурява от повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до развитие на cor pulmonale, което е естествен резултат от продължително протичане на ХОББ.

Основните етапи на патогенезата на ХОББ са показани на фиг. 1 (E.I. Shmelev).

Често при ХОББ има синдром на обструктивна сънна апнея, който има хиповентилационен характер. Причината е колапс/обструкция на горните дихателни пътища или хиповентилационни промени в дишането с развитие на нощна хипоксия, животозастрашаващо дихателно заболяване на пациента. Комбинацията от ХОББ и сънна апнея обикновено допринася за бърза прогресия на заболяването и запушване на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и намалена продължителност на живота. Комбинацията от бронхиална обструкция, характерна за ХОББ със сънна апнея, се нарича синдром на припокриване, при който нарушенията на газообмена са най-изразени.

Ориз. 1. Етапи на патогенезата на хроничната обструктивна белодробна болест (Shmelev E.I., 2006).

Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Това е прогресиращо заболяване, характеризиращо се с възпалителен компонент, нарушена бронхиална проходимост на ниво дистални бронхи и структурни промени в белодробната тъкан и кръвоносните съдове. Основните клинични признаци са кашлица с отделяне на мукопурулентни храчки, задух, промяна в цвета на кожата (цианоза или розов цвят). Диагнозата се основава на данни от спирометрия, бронхоскопия и кръвни газове. Лечението включва инхалационна терапия, бронходилататори

Главна информация

Хроничната обструктивна болест (ХОББ) днес се изолира като самостоятелно белодробно заболяване и се разграничава от редица хронични процеси на дихателната система, протичащи с обструктивен синдром (обструктивен бронхит, вторичен белодробен емфизем, бронхиална астма и др.). По епидемиологични данни ХОББ засяга по-често мъже над 40 години, заема водещо място сред причините за инвалидност и 4-то място сред причините за смъртност сред активната и трудоспособна част от населението.

Причини за ХОББ

Сред причините, които причиняват развитието на хронична обструктивна белодробна болест, 90-95% се отдава на тютюнопушенето. Сред другите фактори (около 5%) са професионалните рискове (вдишване на вредни газове и частици), респираторни инфекции в детска възраст, съпътстваща бронхопулмонална патология и състоянието на околната среда. При по-малко от 1% от пациентите ХОББ се основава на генетична предразположеност, изразяваща се в дефицит на алфа1-антитрипсин, който се образува в чернодробните тъкани и предпазва белите дробове от увреждане от ензима еластаза.

ХОББ е професионална болест на миньори, железопътни работници, строителни работници в контакт с цимент, работници в целулозно-хартиената и металургичната промишленост и селскостопански работници, участващи в обработката на памук и зърно. Сред професионалните рискове водещите причини за развитие на ХОББ са:

• контакти с кадмий и силиций
• металообработка
• вредната роля на продуктите, образувани при изгарянето на гориво.

Патогенеза

Факторите на околната среда и генетичното предразположение причиняват хронично възпалително увреждане на вътрешната обвивка на бронхите, което води до нарушен локален бронхиален имунитет. В същото време се увеличава производството на бронхиална слуз, нейният вискозитет се увеличава, като по този начин се създават благоприятни условия за размножаване на бактерии, нарушена бронхиална проходимост, промени в белодробната тъкан и алвеолите. Прогресията на ХОББ води до загуба на обратим компонент (оток на бронхиалната лигавица, спазъм на гладката мускулатура, секреция на слуз) и увеличаване на необратимите промени, водещи до развитие на перибронхиална фиброза и емфизем. Прогресивната дихателна недостатъчност при ХОББ може да бъде придружена от бактериални усложнения, водещи до рецидивиращи белодробни инфекции.

Протичането на ХОББ се влошава от нарушение на газообмена, което се проявява чрез намаляване на задържането на O2 и CO2 в артериалната кръв, повишаване на налягането в белодробната артерия и водещо до образуване на cor pulmonale. Хроничното пулмонално сърце причинява циркулаторна недостатъчност и смърт при 30% от пациентите с ХОББ.

Класификация

Международните експерти разграничават 4 стадия в развитието на хроничната обструктивна белодробна болест. Критерият, който е в основата на класификацията на ХОББ, е намаляването на съотношението FEV (форсиран експираторен обем) към FVC (форсиран жизнен капацитет).

• Етап 0(предболяване). Характеризира се с повишен риск от развитие на ХОББ, но не винаги се трансформира в него. Проявява се с упорита кашлица и отделяне на храчки при непроменена белодробна функция.
• Етап I(лека ХОББ). Откриват се леки обструктивни нарушения (форсиран експираторен обем за 1 секунда - FEV1> 80% от нормата), хронична кашлица и отделяне на храчки.
• Етап II(умерено протичане на ХОББ). Прогресивни обструктивни заболявания (50%
• Етап III(тежко протичане на ХОББ). Повишено ограничаване на въздушния поток по време на издишване (30%
• Етап IV(изключително тежка ХОББ). Проявява се с тежка форма на животозастрашаваща бронхиална обструкция (FEV, дихателна недостатъчност, развитие на cor pulmonale.

Симптоми на ХОББ

В ранните стадии хроничната обструктивна белодробна болест протича тайно и не винаги се открива навреме. Характерна клиника се разгръща, като се започне от умерения стадий на ХОББ.

Протичането на ХОББ се характеризира с кашлица с храчки и задух. В ранните етапи има епизодична кашлица със слузни храчки (до 60 ml на ден) и задух при интензивно натоварване; с напредването на тежестта на заболяването кашлицата става постоянна, усеща се недостиг на въздух в покой. С добавянето на инфекция протичането на ХОББ се влошава, естеството на храчките става гнойно и количеството им се увеличава. Курсът на ХОББ може да се развие в два вида клинични форми:

• Тип бронхит. При пациенти с бронхит тип ХОББ преобладаващите прояви са гнойни възпалителни процеси в бронхите, придружени от интоксикация, кашлица и обилно отделяне на храчки. Бронхиалната обструкция е изразена значително, белодробният емфизем е слабо изразен. Тази група пациенти условно се нарича "сини пухкави" поради дифузна синя цианоза на кожата. Развитието на усложненията и терминалния стадий настъпват в млада възраст.
• емфизематозен тип. С развитието на ХОББ по емфизематозен тип на преден план в симптомите излиза експираторна диспнея (със затруднено издишване). Емфиземът преобладава над бронхиалната обструкция. Според характерния външен вид на пациентите (розово-сива кожа, бъчвовиден гръден кош, кахексия) те се наричат ​​​​"розови пуфтери". Има по-доброкачествен курс, пациентите са склонни да живеят до старост.

Усложнения

Прогресивният ход на хроничната обструктивна белодробна болест може да се усложни от пневмония, остра или хронична дихателна недостатъчност, спонтанен пневмоторакс, пневмосклероза, вторична полицитемия (еритроцитоза), застойна сърдечна недостатъчност и др. При тежка и изключително тежка ХОББ пациентите развиват белодробна хипертония и кор. pulmonale . Прогресивният ход на ХОББ води до промени в ежедневната активност на пациентите и намаляване на качеството им на живот.

Диагностика

Бавният и прогресиращ ход на хроничната обструктивна белодробна болест поставя въпроса за навременната диагностика на заболяването, което спомага за подобряване на качеството и увеличаване на продължителността на живота. При събиране на анамнестични данни е необходимо да се обърне внимание на наличието на лоши навици (тютюнопушене) и производствени фактори.

• FVD изследвания.Най-важният метод за функционална диагностика е спирометрията, която разкрива първите признаци на ХОББ. Задължително се измерват скоростно-обемните показатели: витален капацитет (VC), форсиран витален капацитет (FVC), форсиран експираторен обем за 1 секунда. (FEV1) и други в пост-бронходилататорния тест. Сумирането и съотношението на тези показатели дава възможност да се диагностицира ХОББ.
• Анализ на храчки.Цитологичното изследване на храчките при пациенти с ХОББ дава възможност да се оцени естеството и тежестта на бронхиалното възпаление, за да се изключи онкологичното състояние. Извън екзацербацията естеството на храчките е лигавично с преобладаване на макрофаги. В острата фаза на ХОББ храчките стават вискозни, гнойни.
• Анализ на кръвта.Клиничният кръвен тест за ХОББ разкрива полицитемия (увеличаване на броя на червените кръвни клетки, хематокрит, хемоглобин, вискозитет на кръвта) в резултат на развитието на хипоксемия при бронхитния тип на заболяването. При пациенти с тежки симптоми на дихателна недостатъчност се изследва газовият състав на кръвта.
• Рентгенография на гръдния кош.Рентгенографията на белите дробове изключва други заболявания с подобна клинична изява. При пациенти с ХОББ рентгеновото изследване показва уплътняване и деформация на бронхиалните стени, емфизематозни промени в белодробната тъкан.

ЕКГ промените се характеризират с хипертрофия на дясното сърце, което показва развитието на белодробна хипертония. Диагностичната бронхоскопия при ХОББ е показана за диференциална диагноза, изследване на бронхиалната лигавица и оценка на нейното състояние, вземане на проби от бронхиален секрет за анализ.

Лечение на ХОББ

Целите на лечението на хроничната обструктивна белодробна болест са забавяне на прогресията на бронхиалната обструкция и дихателната недостатъчност, намаляване на честотата и тежестта на обострянията, подобряване на качеството и увеличаване на продължителността на живота на пациентите. Необходим елемент от комплексната терапия е премахването на причината за заболяването (предимно тютюнопушенето).

Лечението на ХОББ се провежда от пулмолог и се състои от следните компоненти:

• обучение на пациентите за използване на инхалатори, спейсъри, пулверизатори, критерии за оценка на тяхното състояние и умения за самообслужване;
• назначаването на бронходилататори (лекарства, които разширяват лумена на бронхите);
• назначаването на муколитици (лекарства, които разреждат храчките и улесняват отделянето им);
• назначаване на инхалаторни глюкокортикостероиди;
• антибиотична терапия по време на екзацербации;
• оксигенация на тялото и белодробна рехабилитация.

В случай на цялостно, методично и адекватно подбрано лечение на ХОББ е възможно да се намали скоростта на развитие на дихателна недостатъчност, да се намали броят на екзацербациите и да се удължи животът.

Прогноза и профилактика

По отношение на пълното възстановяване прогнозата е неблагоприятна. Стабилното прогресиране на ХОББ води до инвалидност. Прогностичните критерии за ХОББ включват: възможността за изключване на провокиращия фактор, съответствието на пациента с препоръките и терапевтичните мерки, социално-икономическия статус на пациента. Неблагоприятно протичане на ХОББ се наблюдава при тежки съпътстващи заболявания, сърдечна и дихателна недостатъчност, пациенти в напреднала възраст, бронхитен тип на заболяването. Една четвърт от пациентите с тежки екзацербации умират в рамките на една година. Мерките за предотвратяване на ХОББ са изключването на вредни фактори (спиране на тютюнопушенето, спазване на изискванията за защита на труда при наличие на професионални рискове), предотвратяване на обостряния и други бронхопулмонални инфекции.

Версия: Директория на заболяванията MedElement

Друга хронична обструктивна белодробна болест (J44)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

(COPD) е хронично възпалително заболяване, което възниква под въздействието на различни фактори на агресия на околната среда, основният от които е тютюнопушенето. Протича с преобладаваща лезия на дисталните дихателни пътища и паренхима Паренхим - набор от основни функционални елементи на вътрешния орган, ограничен от стромата на съединителната тъкан и капсулата.
бели дробове, емфизем Емфизем - разтягане (подуване) на орган или тъкан от навлязъл отвън въздух или от газ, образуван в тъканите
.

ХОББ се характеризира с частично обратимо и необратимо ограничение на въздушния поток. Заболяването се причинява от възпалителен отговор, който е различен от възпалението при бронхиална астма и съществува независимо от тежестта на заболяването.

ХОББ се развива при предразположени индивиди и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух. Заболяването има плавно прогресиращ характер с изход от хронична дихателна недостатъчност и белодробно сърце.

В момента понятието "ХОББ" е престанало да бъде колективно. Частично обратимо ограничаване на въздушния поток, свързано с наличието на бронхиектазии, е изключено от определението за "ХОББ" Бронхиектазии - разширяване на ограничени участъци от бронхите поради възпалително-дистрофични промени в стените им или аномалии в развитието на бронхиалното дърво
, кистозна фиброза Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с кистозна дегенерация на панкреаса, чревните жлези и дихателните пътища поради запушване на техните отделителни канали с вискозен секрет.
, посттуберкулозна фиброза, бронхиална астма.

Забележка.Специфичните подходи за лечение на ХОББ в тази подпозиция са представени в съответствие с възгледите на водещи пулмолози на Руската федерация и може да не съвпадат в детайли с препоръките на GOLD - 2011 (- J44.9).

Класификация

Класификация на тежестта на ограничаването на въздушния поток при ХОББ(на базата на пост-бронходилататорен FEV1) при пациенти с FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Клинична класификация на ХОББ по тежест(използва се в случай на невъзможност за динамичен контрол върху състоянието на FEV1 / FVC, когато стадият на заболяването може да бъде приблизително определен въз основа на анализа на клиничните симптоми).

Етап IЛека ХОББ: пациентът може да не забележи, че има нарушена белодробна функция; обикновено (но не винаги) има хронична кашлица и отделяне на храчки.

Етап II.Средно тежко протичане на ХОББ: на този етап пациентите търсят медицинска помощ поради задух и обостряне на заболяването. Има засилване на симптомите със задух, който се появява по време на тренировка. Наличието на повтарящи се екзацербации влияе върху качеството на живот на пациентите и изисква подходяща тактика за лечение.

Етап III.Тежка ХОББ: характеризира се с допълнително увеличаване на ограничаването на въздушния поток, увеличаване на диспнеята, честотата на обострянията на заболяването, което се отразява на качеството на живот на пациентите.

Етап IVИзключително тежко протичане на ХОББ: на този етап качеството на живот на пациентите се влошава значително, а екзацербациите могат да бъдат животозастрашаващи. Заболяването придобива инвалидизиращ ход. Характерна е изключително тежката бронхиална обструкция при наличие на дихателна недостатъчност. Обикновено артериалното парциално налягане на кислорода (PaO 2 ) е по-малко от 8,0 kPa (60 mm Hg) със или без увеличение на PaCO 2 над 6,7 kPa (50 mm Hg). Може да се развие Cor pulmonale.

Забележка. Степен на тежест "0": Повишен риск от развитие на ХОББ: хронична кашлица и отделяне на храчки; излагане на рискови фактори, белодробната функция не се променя. Този стадий се счита за предзаболяване, което не винаги преминава в ХОББ. Позволява ви да идентифицирате рисковите пациенти и да предотвратите по-нататъшното развитие на заболяването. В текущите препоръки етап "0" е изключен.

Тежестта на състоянието без спирометрия също може да бъде определена и оценена във времето според някои тестове и скали. Отбелязана е много висока корелация между спирометричните показатели и някои скали.

Етиология и патогенеза

ХОББ се развива в резултат на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда.

Етиология

Фактори на околната среда:

Тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният етиологичен фактор за развитието на заболяването;

Димът от изгарянето на биогорива за домашно готвене е важен етиологичен фактор в слабо развитите страни;

Професионални вредности: органичен и неорганичен прах, химически агенти.

Генетични фактори:

Дефицит на алфа1-антитрипсин;

В момента се изследват полиморфизми в гените за микрозомална епоксидна хидролаза, витамин D-свързващ протеин, MMP12 и други възможни генетични фактори.

Патогенеза

Възпалението на дихателните пътища при пациенти с ХОББ е патологично засилен нормален възпалителен отговор на дихателните пътища към дълготрайни дразнители (напр. цигарен дим). Механизмът, чрез който възниква засиленият отговор, понастоящем не е добре разбран; Отбелязва се, че може да е генетично обусловено. В някои случаи се наблюдава развитие на ХОББ при непушачи, но природата на възпалителния отговор при такива пациенти е неизвестна. Поради оксидативен стрес и излишък на протеинази в белодробната тъкан, възпалителният процес допълнително се засилва. Заедно това води до патоморфологични промени, характерни за ХОББ. Възпалителният процес в белите дробове продължава и след спиране на тютюнопушенето. Обсъжда се ролята на автоимунните процеси и персистиращата инфекция в продължаването на възпалителния процес.

Патофизиология

1. Ограничаване на въздушния поток и "въздушни капани".възпаление, фиброза Фиброзата е разрастване на фиброзна съединителна тъкан, което възниква например в резултат на възпаление.
и свръхпроизводство на ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в лумена на малките бронхи причиняват обструкция. В резултат на това се появяват "въздушни капани" - пречка за излизане на въздуха от белите дробове във фазата на издишване, след което се развива хиперинфлация. Хиперинфлация - повишена въздушност, установена на рентгенови лъчи
. Емфиземът също допринася за образуването на "въздушни капани" при издишване, въпреки че е по-скоро свързан с нарушен обмен на газ, отколкото с намаляване на FEV1. Поради хиперинфлация, която води до намаляване на инспираторния обем (особено по време на натоварване), се появява задух и ограничаване на толерантността към натоварване. Тези фактори причиняват нарушение на контрактилитета на дихателните мускули, което води до увеличаване на синтеза на провъзпалителни цитокини.
Понастоящем се смята, че хиперинфлацията се развива още в ранните стадии на заболяването и служи като основен механизъм за появата на диспнея по време на тренировка.

2.Нарушения на газообменаводят до хипоксемия Хипоксемия - намален кислород в кръвта
и хиперкапния Хиперкапния - повишени нива на въглероден диоксид в кръвта и (или) други тъкани
и при ХОББ се дължат на няколко механизма. Преносът на кислород и въглероден диоксид обикновено се влошава с напредването на болестта. Тежката обструкция и хиперинфлацията, съчетани с нарушен контрактилитет на дихателната мускулатура, водят до увеличаване на натоварването на дихателната мускулатура. Това увеличение на натоварването, съчетано с намалена вентилация, може да доведе до натрупване на въглероден диоксид. Нарушаването на алвеоларната вентилация и намаляването на белодробния кръвен поток причиняват по-нататъшно прогресиране на нарушението на съотношението вентилация-перфузия (VA / Q).

3. Хиперсекреция на слуз, което води до хронична продуктивна кашлица, е характерна черта на хроничния бронхит и не е непременно свързано с ограничаване на въздушния поток. Симптомите на хиперсекреция на слуз не се откриват при всички пациенти с ХОББ. Ако има хиперсекреция, това се дължи на метаплазия Метаплазията е постоянна замяна на диференцирани клетки от един тип с диференцирани клетки от друг тип при запазване на основния тип тъкан.
лигавица с увеличаване на броя на бокалните клетки и размера на субмукозните жлези, което възниква в отговор на хроничния дразнещ ефект върху дихателните пътища на цигарен дим и други вредни агенти. Хиперсекрецията на слуз се стимулира от различни медиатори и протеинази.

4. Белодробна хипертонияможе да се развие в по-късните стадии на ХОББ. Появата му е свързана с предизвикан от хипоксия спазъм на малките артерии на белите дробове, което в крайна сметка води до структурни промени: хиперплазия Хиперплазия - увеличаване на броя на клетките, вътреклетъчните структури, междуклетъчните фиброзни образувания поради повишена функция на орган или в резултат на патологична тъканна неоплазма.
интима и по-късно хипертрофия/хиперплазия на гладкомускулния слой.
В съдовете се наблюдава ендотелна дисфункция и възпалителен отговор, подобен на този в дихателните пътища.
Повишаването на налягането в белодробния кръг може също да допринесе за изчерпването на белодробния капилярен кръвен поток при емфизем. Прогресивната белодробна хипертония може да доведе до дяснокамерна хипертрофия и евентуално деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale).

5. Екзацербации с повишени респираторни симптомипри пациенти с ХОББ може да се отключи от бактериална или вирусна инфекция (или комбинация от двете), замърсяване на околната среда и неидентифицирани фактори. При бактериална или вирусна инфекция пациентите изпитват характерно засилване на възпалителния отговор. По време на екзацербация се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и "въздушни капани" в комбинация с намален експираторен поток, което причинява повишена диспнея. Освен това се установява влошаване на дисбаланса в съотношението вентилация-перфузия (VA/Q), което води до тежка хипоксемия.
Заболявания като пневмония, тромбоемболизъм и остра сърдечна недостатъчност могат да симулират обостряне на ХОББ или да влошат картината му.

6. Системни прояви.Ограничаването на въздушния поток и особено хиперинфлацията влияят неблагоприятно върху работата на сърцето и газообмена. Циркулиращите възпалителни медиатори в кръвта могат да допринесат за загуба на мускули и кахексия Кахексията е крайна степен на изчерпване на тялото, характеризираща се с рязко изтощение, физическа слабост, намаляване на физиологичните функции, астеничен и по-късно апатичен синдром.
, а също така може да провокира развитието или да влоши хода на съпътстващи заболявания (исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, нормоцитна анемия, остеопороза, диабет, метаболитен синдром, депресия).

Патоморфология

В проксималните дихателни пътища, периферните дихателни пътища, белодробния паренхим и белодробните съдове при ХОББ се установяват характерни патоморфологични промени:
- признаци на хронично възпаление с увеличаване на броя на специфични видове възпалителни клетки в различни части на белите дробове;
- Структурни промени, причинени от редуването на процеси на увреждане и възстановяване.
С нарастването на тежестта на ХОББ възпалителните и структурните промени се увеличават и продължават дори след спиране на тютюнопушенето.

Епидемиология

Съществуващите данни за разпространението на ХОББ имат значителни несъответствия (от 8 до 19%) поради разликите в методите на изследване, диагностичните критерии и подходите за анализ на данните. Средно разпространението се оценява на около 10% сред населението.

Фактори и рискови групи

- тютюнопушене (активно и пасивно) - основен и основен рисков фактор; пушенето по време на бременност може да изложи плода на риск чрез неблагоприятни ефекти върху растежа на плода и развитието на белите дробове и вероятно чрез първични антигенни ефекти върху имунната система;
- генетични вродени дефицити на някои ензими и протеини (най-често - дефицит на антитрипсин);
- професионални вредности (органичен и неорганичен прах, химически агенти и дим);
- мъжки пол;
- възраст над 40 (35) години;
- социално-икономически статус (бедност);
- ниско телесно тегло;
- ниско тегло при раждане, както и всеки фактор, който влияе неблагоприятно на растежа на белите дробове по време на вътреутробното развитие и в детството;
- бронхиална хиперреактивност;
- хроничен бронхит (особено при млади пушачи);
- тежки респираторни инфекции в детска възраст.

Клинична картина

Симптоми, курс

Ако са налице кашлица, отделяне на храчки и/или диспнея, ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти с рискови фактори за заболяването. Трябва да се има предвид, че хроничната кашлица и отделянето на храчки често могат да се появят много преди развитието на ограничение на въздушния поток, водещо до диспнея.
Ако пациентът има някой от тези симптоми, трябва да се направи спирометрия. Всеки признак сам по себе си не е диагностичен, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от ХОББ.

Диагнозата на ХОББ се състои от следните стъпки:
- информация, извлечена от разговор с пациента (вербален портрет на пациента);
- данни от обективен (физикален) преглед;
- резултати от инструментални и лабораторни изследвания.

Изследване на словесния портрет на пациента

Оплаквания(тежестта им зависи от стадия и фазата на заболяването):

1. Кашлицата е най-ранният симптом и обикновено се появява на възраст 40-50 години. През студените сезони такива пациенти изпитват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не се свързват от пациента и лекаря в едно заболяване. Кашлицата може да бъде ежедневна или периодична; по-често се наблюдава през деня.
В разговор с пациента е необходимо да се установи честотата на поява на кашлица и нейната интензивност.

2. Храчките, като правило, се отделят в малко количество сутрин (рядко > 50 ml / ден), имат лигавичен характер. Увеличаването на количеството на храчките и тяхната гнойна природа са признаци на обостряне на заболяването. Ако се появи кръв в храчките, трябва да се подозира друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза, бронхиектазии). При пациент с ХОББ ивици кръв в храчките могат да се появят в резултат на упорита надигаща кашлица.
В разговор с пациента е необходимо да се установи естеството на храчките и тяхното количество.

3. Задухът е основният симптом на ХОББ и за повечето пациенти е причина да посетят лекар. Диагнозата ХОББ често се поставя на този етап от заболяването.
С напредването на заболяването диспнеята може да варира в широки граници, от усещане за недостиг на въздух при обичайно физическо усилие до тежка дихателна недостатъчност. Задухът при физическо усилие се появява средно 10 години по-късно от кашлицата (много рядко заболяването дебютира със задух). Тежестта на диспнеята се увеличава с намаляването на белодробната функция.
При ХОББ характерните признаци на задух са:
- прогресия (постоянно нарастване);
- постоянство (всеки ден);
- укрепване при физическо натоварване;
- повишен при респираторни инфекции.
Пациентите описват задуха като "нарастващо усилие при дишане", "тежест", "въздушен глад", "затруднено дишане".
В разговор с пациента е необходимо да се оцени тежестта на диспнеята и връзката й с физическата активност. Има няколко специални скали за оценка на задуха и други симптоми на ХОББ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наред с основните оплаквания, пациентите могат да бъдат загрижени за следното извънбелодробни прояви на ХОББ:

сутрешно главоболие;
- сънливост през деня и безсъние през нощта (следствие от хипоксия и хиперкапния);
- загуба на тегло и загуба на тегло.

анамнеза

Когато говорите с пациент, трябва да се има предвид, че ХОББ започва да се развива много преди появата на тежки симптоми и дълго време протича без ярки клинични симптоми. Желателно е пациентът да изясни с какво самият той свързва развитието на симптомите на заболяването и тяхното увеличаване.
При изучаване на анамнезата е необходимо да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните прояви на екзацербации и да се оцени ефективността на предишните терапевтични мерки. Необходимо е да се установи наличието на наследствена предразположеност към ХОББ и други белодробни заболявания.
Ако пациентът подценява състоянието си и лекарят се затруднява да определи естеството и тежестта на заболяването, се използват специални въпросници.

Типичен "портрет" на пациент с ХОББ:

пушач;

Средна или напреднала възраст;

Страдащи от задух;

Хронична кашлица с храчки, особено сутрин;

Оплакване от редовни екзацербации на бронхит;

Наличие на частично (слабо) обратима обструкция.

Физическо изследване

Резултатите от обективен преглед зависят от следните фактори:
- тежест на бронхиалната обструкция;
- тежест на емфизема;
- наличие на прояви на белодробна хиперинфлация (разширяване на белите дробове);
- наличие на усложнения (дихателна недостатъчност, хронична кор pulmonale);
- наличието на съпътстващи заболявания.

Трябва да се има предвид, че липсата на клинични симптоми не изключва наличието на ХОББ при пациент.

Изследване на пациента

1. Оценка на външния видпациентът, неговото поведение, реакцията на дихателната система към разговор, движение в кабинета. Признаци на тежко протичане на ХОББ - устни, събрани от "тръба" и принудително положение.

2. Оценка на цвета на кожата, което се определя от комбинация от хипоксия, хиперкапния и еритроцитоза. Централната сива цианоза обикновено е проява на хипоксемия; ако се комбинира с акроцианоза, тогава това, като правило, показва наличието на сърдечна недостатъчност.

3. Изследване на гръдния кош. Признаци на тежка ХОББ:
- деформация на гръдния кош, "бъчвообразна" форма;
- неактивни при дишане;
- парадоксална ретракция (ретракция) на долните междуребрени пространства при вдъхновение (симптом на Хувър);
- участие в акта на дишане на спомагателните мускули на гръдния кош, коремната преса;
- значително разширяване на гръдния кош в долните части.

4. Перкусиигръден кош. Признаци на емфизем са кутиозен перкуторен звук и понижени долни граници на белите дробове.

5.аускултативна картина:

Признаци на емфизем: твърдо или отслабено везикуларно дишане в комбинация с ниско стояща диафрагма;

Синдром на обструкция: Сухи хрипове, които се влошават от форсирано издишване, комбинирано с усилено издишване.

Клинични форми на ХОББ

При пациенти с умерена и тежка форма на заболяването се разграничават две клинични форми:
- емфизематозен (панацинарен емфизем, "розови пухчета");
- бронхит (центроацинарен емфизем, "син оток").

Изолирането на две форми на ХОББ има прогностична стойност. При емфизематозната форма декомпенсацията на белодробното сърце настъпва в по-късни етапи в сравнение с бронхитната форма. Често има комбинация от тези две форми на заболяването.

Въз основа на клиничните признаци те са две основни фази на ХОББ: стабилна и обостряне на заболяването.

стабилно състояние -прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно динамично наблюдение на пациента, а тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици и дори месеци.

Влошаване- влошаване на състоянието на пациента, което е придружено от увеличаване на симптомите и функционални нарушения и продължава най-малко 5 дни. Екзацербациите могат да започнат постепенно или да се проявят чрез бързо влошаване на състоянието на пациента с развитието на остра дихателна и деснокамерна недостатъчност.

Основен симптом на обостряне на ХОББ- повишен задух. Като правило, този симптом е придружен от намаляване на толерантността към физическо натоварване, усещане за натиск в гърдите, поява или засилване на дистанционни хрипове, увеличаване на интензивността на кашлицата и количеството на храчките, промяна в цвета и вискозитета. При пациентите показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават значително: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и хиперкапния.

Има два вида обостряне:
- екзацербация, характеризираща се с възпалителен синдром (треска, увеличаване на количеството и вискозитета на храчките, гноен характер на храчките);
- екзацербация, проявяваща се с увеличаване на задуха, повишени извънбелодробни прояви на ХОББ (слабост, главоболие, лош сън, депресия).

Разпределете 3 тежест на обострянев зависимост от интензивността на симптомите и отговора на лечението:

1. Леко - симптомите се увеличават леко, екзацербацията се купира с помощта на бронходилататорна терапия.

2. Умерено - екзацербацията изисква медицинска намеса и може да бъде спряна амбулаторно.

3. Тежка - екзацербацията изисква стационарно лечение, характеризира се с увеличаване на симптомите на ХОББ и появата или влошаване на усложненията.

При пациенти с лека или умерена ХОББ (стадии I-II) екзацербацията обикновено се проявява с повишена диспнея, кашлица и увеличаване на обема на храчките, което позволява пациентите да се лекуват амбулаторно.
При пациенти с тежка ХОББ (трети етап) екзацербациите често са придружени от развитие на остра дихателна недостатъчност, което изисква интензивни грижи в болнични условия.

В някои случаи, освен тежки, има много тежки и изключително тежки екзацербации на ХОББ. В тези ситуации се взема предвид участието в акта на дишане на спомагателните мускули, парадоксалните движения на гръдния кош, появата или влошаването на централната цианоза. Цианозата е синкав оттенък на кожата и лигавиците поради недостатъчна оксигенация на кръвта.
и периферен оток.

Диагностика

Инструментални изследвания

1. Изследване на функцията на външното дишане- основният и най-важен метод за диагностика на ХОББ. Извършва се за откриване на ограничение на въздушния поток при пациенти с хронична продуктивна кашлица, дори при липса на диспнея.

Основните функционални синдроми при ХОББ:

Нарушаване на бронхиалната проходимост;

Промени в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства и дифузионния капацитет на белите дробове;

Намалена физическа работоспособност.

Спирометрия
Спирометрията или пневмотахометрията са общоприети методи за регистриране на бронхиална обструкция. При провеждане на изследвания се оценяват принудителното издишване през първата секунда (FEV1) и принудителният жизнен капацитет (FVC).

Наличието на хронично ограничение на въздушния поток или хронична обструкция се показва от пост-бронходилататорно понижение на съотношението FEV1/FVC с по-малко от 70% от правилната стойност. Тази промяна се записва, като се започне от стадий I на заболяването (лека ХОББ).
Пост-бронходилататорният FEV1 индекс има висока степен на възпроизводимост с правилното изпълнение на маневрата и ви позволява да наблюдавате състоянието на бронхиалната проходимост и нейната променливост.
Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се появи най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки провежданата терапия.

Бронходилататорен тестизпълнявам:
- с краткодействащи β2-агонисти (инхалация на 400 µg салбутамол или 400 µg фенотерол), оценката се извършва след 30 минути;
- с М-антихолинергици (инхалация на ипратропиум бромид 80 mcg), оценката се извършва след 45 минути;
- възможно е провеждането на тест с комбинация от бронходилататори (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg - 4 дози).

За правилното провеждане на теста за бронходилатация и избягване на изкривяване на резултатите е необходимо да се отмени текущата терапия в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство:
- краткодействащи β2-агонисти - 6 часа преди началото на изследването;
- дългодействащи β2-агонисти - за 12 часа;
- удължени теофилини - за 24 часа.

Изчисляване на увеличението на FEV1

чрез абсолютно увеличение на FEV1в ml (най-лесният начин):

Недостатък: този метод не позволява да се прецени степента на относителното подобрение на бронхиалната проходимост, тъй като нито първоначалният, нито постигнатият показател се вземат предвид спрямо дължимия.

според съотношението на абсолютното увеличение на показателя FEV1, изразено като процент, към първоначалния FEV1:

Недостатък: Малко абсолютно увеличение ще доведе до високо процентно увеличение, ако пациентът има нисък изходен FEV1.

- Метод за измерване на степента на бронходилататорния отговор като процент от дължимия FEV1 [ΔOFE1 дължим. (%)]:

Метод за измерване на степента на бронходилататорния отговор като процент от максималната възможна обратимост [ΔOEF1 възможна. (%)]:

Където FEV1 реф. - начален параметър, FEV1 dilat. - показател след бронходилататорен тест, FEV1 трябва. - правилен параметър.

Изборът на метод за изчисляване на индекса на обратимост зависи от клиничната ситуация и конкретната причина, поради която се провежда изследването. Използването на индикатора за обратимост, който е по-малко зависим от първоначалните параметри, позволява по-правилен сравнителен анализ.

Маркер за положителен бронходилататорен отговорувеличението на FEV1 се счита за ≥15% от прогнозираната стойност и ≥ 200 ml. При получаване на такова увеличение бронхиалната обструкция се документира като обратима.

Бронхиалната обструкция може да доведе до промяна в структурата на статичните обеми в посока на свръхвъздушност на белите дробове, проява на която по-специално е увеличаването на общия белодробен капацитет.
За откриване на промени в съотношенията на статични обеми, които съставляват структурата на общия белодробен капацитет при хипераир и емфизем, се използва плетизмография на тялото и измерване на белодробни обеми чрез метода на разреждане на инертни газове.

Бодиплетизмография
При емфизем анатомичните промени в белодробния паренхим (разширяване на въздушните пространства, деструктивни промени в алвеоларните стени) се проявяват функционално чрез увеличаване на статичната разтегливост на белодробната тъкан. Отбелязва се промяна във формата и ъгъла на веригата "налягане-обем".

Измерването на белодробния дифузионен капацитет се използва за откриване на увреждане на белодробния паренхим поради емфизем и се извършва след форсирана спирометрия или пневмотахометрия и определяне на структурата на статичните обеми.

При емфизем дифузионният капацитет на белите дробове (DLCO) и връзката му с алвеоларния обем DLCO/Va са намалени (главно в резултат на разрушаването на алвеоларно-капилярната мембрана, което намалява ефективната площ на обмен на газ) .
Трябва да се има предвид, че намаляването на дифузионния капацитет на белите дробове на единица обем може да бъде компенсирано чрез увеличаване на общия белодробен капацитет.

Пикфлоуметрия
Определянето на обема на пиковия експираторен поток (PSV) е най-простият бърз метод за оценка на състоянието на бронхиалната проходимост. Той обаче има ниска чувствителност, тъй като стойностите на PSV могат да останат в нормалните граници за дълго време при ХОББ и ниска специфичност, тъй като намаляване на стойностите на PSV може да възникне и при други респираторни заболявания.
Пикфлоуметрията се използва в диференциалната диагноза на ХОББ и бронхиална астма, а също така може да се използва като ефективен скринингов метод за идентифициране на рискова група за развитие на ХОББ и за установяване на негативното влияние на различни замърсители. Замърсител (замърсител) е един от видовете замърсители, всяко химическо вещество или съединение, което присъства в обект на околната среда в количества, надвишаващи фоновите стойности и по този начин причинява химическо замърсяване.
.

Определянето на PSV е необходим метод за контрол в периода на обостряне на ХОББ и особено на етапа на рехабилитация.

2. Рентгенографиягръдни органи.

Първичното рентгеново изследване се извършва за изключване на други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), Придружени с клинични симптоми, подобни на тези на ХОББ.
При лека ХОББ значителни рентгенови промени обикновено не се откриват.
При обостряне на ХОББ се извършва рентгеново изследване, за да се изключи развитието на усложнения (пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив).

Рентгенографията на гръдния кош разкрива емфизем. Увеличаването на белодробния обем се показва от:
- на директна рентгенограма - плоска диафрагма и тясна сянка на сърцето;
- на латерална рентгенограма - сплескване на диафрагмалния контур и увеличение на ретростерналното пространство.
Потвърждение за наличието на емфизем може да бъде наличието на були на рентгеновата снимка. Була - област на подута, преразтегната белодробна тъкан
- се определят като радиопрозрачни пространства с диаметър по-голям от 1 cm с много тънка дъговидна граница.

3. компютърна томографиягръдни органи се изисква в следните ситуации:
- когато наличните симптоми са непропорционални на данните от спирометрията;
- за изясняване на промените, установени чрез рентгенография на гръден кош;
- за оценка на показанията за оперативно лечение.

КТ, особено КТ с висока разделителна способност (HRCT) със стъпки от 1 до 2 mm, има по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на емфизем от рентгенографията. С помощта на КТ в ранните етапи на развитие също е възможно да се идентифицира специфичен анатомичен тип емфизем (панацинарен, центроацинарен, парасептален).

КТ на много пациенти с ХОББ разкрива патогномонична саблевидна деформация на трахеята, която е патогномонична за това заболяване.

Тъй като стандартното КТ се извършва на височината на вдишване, когато не се забелязва прекомерна въздушност на белодробната тъкан, ако има съмнение за ХОББ, КТ томографията трябва да бъде допълнена с издишване.

HRCT ви позволява да оцените фината структура на белодробната тъкан и състоянието на малките бронхи. Състоянието на белодробната тъкан при нарушение на вентилацията при пациенти с обструктивни промени се изследва при условията на експираторна КТ. Използвайки тази техника, HRCT се извършва на височината на забавения експираторен поток.
В участъците с нарушена бронхиална проходимост се разкриват участъци с повишена проветривост - "въздушни капани", които водят до хиперинфлация. Това явление възниква в резултат на увеличаване на еластичността на белите дробове и намаляване на еластичния им откат. По време на издишване обструкцията на дихателните пътища води до задържане на въздух в белите дробове поради невъзможността на пациента да издиша напълно.
Въздушните капани (като IC - инспираторен капацитет, инспираторен капацитет) са по-тясно свързани със състоянието на дихателните пътища на пациент с ХОББ, отколкото FEV1.

Други изследвания

1.Електрокардиографияв повечето случаи позволява да се изключи сърдечната генеза на респираторните симптоми. В някои случаи ЕКГ разкрива признаци на хипертрофия на дясното сърце по време на развитието на cor pulmonale като усложнение на ХОББ.

2.ехокардиографияви позволява да оцените и идентифицирате признаци на белодробна хипертония, дисфункция на дясната (и при наличие на промени - и наляво) части на сърцето и да определите тежестта на белодробната хипертония.

3.Упражняване на проучване(стъпков тест). В началните стадии на заболяването нарушенията в дифузионния капацитет и газовия състав на кръвта могат да отсъстват в покой и да се появят само при физическо натоварване. Препоръчва се провеждането на тест с физическа активност, за да се обективизира и документира степента на намаляване на толерантността към физическо натоварване.

Тест с натоварване се провежда в следните случаи:
- когато тежестта на задуха не съответства на намаляване на стойностите на FEV1;
- за проследяване на ефективността на терапията;
- за подбор на пациенти за рехабилитационни програми.

Най-често се използва като стъпков тест 6 минутен тест за ходенекоято може да се извършва амбулаторно и е най-простото средство за индивидуално наблюдение и проследяване на хода на заболяването.

Стандартният протокол за 6-минутен тест за ходене включва инструктиране на пациентите относно целта на теста, след което ги инструктира да вървят по измерения коридор със собствено темпо, опитвайки се да изминат максималното разстояние в рамките на 6 минути. На пациентите е позволено да спрат и да си починат по време на теста, като възобновят ходенето след почивка.

Преди и в края на теста недостигът на въздух се оценява по скалата на Borg (0-10 точки: 0 - без задух, 10 - максимален задух), според SatO 2 и пулса. Пациентите спират да ходят, ако получат тежък задух, замаяност, болка в гърдите или краката и SatO 2 пада до 86%. Изминатото разстояние за 6 минути се измерва в метри (6MWD) и се сравнява с дължимия показател 6MWD(i).
6-минутният тест за ходене е компонент на скалата BODE (вижте раздела „Прогноза“), който ви позволява да сравнявате стойностите на FEV1 с резултатите от скалата mMRC и индекса на телесна маса.

4. Бронхоскопияизползва се при диференциална диагноза на ХОББ с други заболявания (рак, туберкулоза и др.), Проявяващи се с подобни респираторни симптоми. Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица и оценка на нейното състояние, вземане на бронхиално съдържимо за последващи изследвания (микробиологични, микологични, цитологични).
Ако е необходимо, е възможно да се извърши биопсия на бронхиалната лигавица и да се извърши техниката на бронхоалвеоларен лаваж с определяне на клетъчния и микробен състав, за да се изясни естеството на възпалението.

5. Проучване на качеството на живот. Качеството на живот е интегрален показател, който определя адаптацията на пациента към ХОББ. За определяне на качеството на живот се използват специални въпросници (неспецифичен въпросник SF-36). Най-известният въпросник на УМБАЛ "Св. Георги" - The St. George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пулсова оксиметрияизползвани за измерване и наблюдение на SatO 2 . Той ви позволява да регистрирате само нивото на оксигенация и не дава възможност да наблюдавате промените в PaCO 2 . Ако SatO 2 е по-малко от 94%, тогава е показан кръвно-газов тест.

Показана е пулсова оксиметрия, за да се определи необходимостта от кислородна терапия (ако има цианоза или cor pulmonale или FEV1< 50% от должных величин).

При формулиране на диагнозата ХОББ посочете:
- тежест на хода на заболяването: лек курс (етап I), умерен курс (етап II), тежък курс (етап III) и изключително тежък курс (етап IV), обостряне или стабилен ход на заболяването;
- наличие на усложнения (белодробно сърце, дихателна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност);
- рискови фактори и индекс на пушачите;
- в случай на тежък ход на заболяването се препоръчва да се посочи клиничната форма на ХОББ (емфизематозен, бронхит, смесен).

Лабораторна диагностика

1. Изследване на газовия състав на кръвтаизвършва се при пациенти с увеличаване на задуха, намаляване на стойностите на FEV1 под 50% от дължимата стойност, при пациенти с клинични признаци на дихателна недостатъчност или недостатъчност на дясното сърце.

Критерий за дихателна недостатъчност(при дишане на въздух на морското равнище) - PaO 2 по-малко от 8,0 kPa (по-малко от 60 mm Hg) независимо от увеличението на PaCO 2. За предпочитане е проби за анализ да се вземат чрез артериална пункция.

2. Клиничен кръвен тест:
- по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза с прободна промяна и повишаване на ESR;
- при стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите;
- с развитието на хипоксемия се наблюдава полицитемичен синдром (увеличаване на броя на червените кръвни клетки, високо ниво на Hb, ниско ESR, повишаване на хематокрита> 47% при жените и> 52% при мъжете, повишено кръвно вискозитет);
- Установената анемия може да причини или да увеличи задуха.

3. Имунограмапроведени за откриване на признаци на имунен дефицит при стабилно прогресиране на ХОББ.

4. Коагулограмасе провежда с полицитемия за избор на адекватна дезагрегираща терапия.

5. Цитология на храчкитесе провежда за идентифициране на възпалителния процес и неговата тежест, както и за идентифициране на атипични клетки (предвид напредналата възраст на повечето пациенти с ХОББ винаги има онкологично внимание).
Ако липсва храчка, се използва методът за изследване на индуцирана храчка, т.е. събрани след инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Изследването на петна от храчки по време на оцветяване по Грам позволява приблизително идентифициране на груповата принадлежност (грам-положителен, грам-отрицателен) на патогена.

6. Култура на храчкисе провежда за идентифициране на микроорганизми и избор на рационална антибиотична терапия при наличие на персистираща или гнойна храчка.

Диференциална диагноза

Основното заболяване, с което е необходимо да се диференцира ХОББ, е бронхиална астма.

Основните критерии за диференциална диагноза на ХОББ и бронхиална астма

знаци	ХОББ	Бронхиална астма
Възраст на поява	Обикновено над 35-40 години	По-често детски и млади 1
История на пушенето	Характерно	нехарактерно
Извънбелодробни прояви на алергия 2	Безхарактерен	Характеристика
Симптоми (кашлица и задух)	Упорит, прогресиращ бавно	Клинична променливост, появяват се пароксизмално: през деня, от ден на ден, сезонно
обременена наследственост за астма	Безхарактерен	Характеристика
бронхиална обструкция	Леко обратимо или необратимо	обратими
Ежедневна променливост PSV	< 10%	> 20%
Бронходилататорен тест	Отрицателна	Положителен
Наличие на cor pulmonale	Характерно за тежки	нехарактерно
възпаление тип 3	Преобладават неутрофилите, увеличение макрофаги (++), увеличаване CD8 + Т-лимфоцити	Преобладават еозинофилите, увеличение на макрофагите (+), увеличение на CD + Th2 лимфоцитите, активиране на мастоцитите
Медиатори на възпалението	Левкотриен В, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза	Левкотриен D, интерлевкини 4, 5, 13
Ефективност на терапиятаGKS	ниско	Високо

1 Бронхиалната астма може да започне в средна и напреднала възраст
2 Алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит, уртикария
3 Видът на възпалението на дихателните пътища най-често се определя чрез цитологично изследване на храчка и бронхоалвеоларен лаваж.

Помощ при съмнителни случаи на диагностика на ХОББ и бронхиална астма може да бъде предоставена от следното признаци за идентифициране на бронхиална астма:

1. Повишаване на FEV1 с повече от 400 ml в отговор на инхалация с краткодействащ бронходилататор или повишаване на FEV1 с повече от 400 ml след 2 седмици лечение с преднизолон 30 mg / ден в продължение на 2 седмици (при пациенти с ХОББ , FEV1 и FEV1 / FVC в резултат на лечението не достигат нормални стойности).

2. Обратимостта на бронхиалната обструкция е най-важният диференциално-диагностичен признак. Известно е, че при пациенти с ХОББ след прием на бронходилататор увеличението на FEV1 е по-малко от 12% (и ≤200 ml) от изходното ниво, а при пациенти с бронхиална астма FEV1 като правило надвишава 15% (и > 200 ml).

3. Приблизително 10% от пациентите с ХОББ също имат признаци на бронхиална хиперреактивност.

Други заболявания

1. Сърдечна недостатъчност. Знаци:
- хрипове в долните части на белите дробове - при аускултация;
- значително намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера;
- дилатация на сърцето;
- разширение на контурите на сърцето, конгестия (до белодробен оток) - на рентгенова снимка;
- нарушения от рестриктивен тип без ограничение на въздушния поток - при изследване на белодробната функция.

2. Бронхиектазии.Знаци:
- големи количества гнойни храчки;
- честа връзка с бактериална инфекция;
- груби влажни хрипове с различна големина - при аускултация;
- симптом на "тъпани" (удебеляване във формата на колба на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката);

Разширяване на бронхите и удебеляване на стените им - на рентген или КТ.

3. Туберкулоза. Знаци:
- започва на всяка възраст;
- инфилтрат в белите дробове или фокални лезии - с рентгенова снимка;
- висока заболеваемост в региона.

Ако подозирате белодробна туберкулоза, трябва:
- томография и/или КТ на белите дробове;
- микроскопия и култура на храчки Mycobacterium tuberculosis, включително метода на флотация;
- изследване на плеврален ексудат;
- диагностична бронхоскопия с биопсия при съмнение за туберкулоза на бронхите;
- тест Манту.

4. Облитериращ бронхиолит. Знаци:
- развитие в ранна възраст;
- не е установена връзка с тютюнопушенето;
- контакт с изпарения, дим;
- огнища с ниска плътност по време на издишване - при КТ;
често има ревматоиден артрит.

Усложнения

- остра или хронична дихателна недостатъчност;
- вторична полицитемия;
- хронично белодробно сърце;
- пневмония;
- спонтанен пневмоторакс Пневмотораксът е наличието на въздух или газ в плевралната кухина.
;
- пневмомедиастинум Пневмомедиастинум - наличие на въздух или газ в тъканта на медиастинума.
.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- предотвратяване на прогресията на заболяването;
- облекчаване на симптомите;
- повишаване на толерантността към физическо натоварване;
- подобряване на качеството на живот;
- профилактика и лечение на усложнения;
- предотвратяване на екзацербации;
- Намалена смъртност.

Основните насоки на лечение:
- намаляване влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми;
- лечение на ХОББ в стабилно състояние;
- лечение на обостряне на заболяването.

Намаляване влиянието на рисковите фактори

Пушенето
Спирането на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ и единственият най-ефективен начин за намаляване на риска от развитие на ХОББ и предотвратяване на прогресирането на заболяването.

Насоките за лечение на тютюневата зависимост съдържат 3 програми:
1. Програма за дългосрочно лечение с цел пълно спиране на тютюнопушенето - предназначена за пациенти със силно желание за отказване от тютюнопушенето.

2. Кратка програма за лечение за намаляване на тютюнопушенето и повишаване на мотивацията за отказване от тютюнопушенето.
3. Програма за намаляване на тютюнопушенето, предназначена за пациенти, които не искат да спрат да пушат, но желаят да намалят интензивността на тютюнопушенето.

Промишлени опасности, атмосферни и битови замърсители
Основните превантивни мерки са да се елиминира или намали въздействието на различни патогенни вещества на работното място. Също толкова важна е вторичната профилактика – епидемиологичен контрол и ранно откриване на ХОББ.

Образователни програми
Образованието играе важна роля в лечението на ХОББ, особено обучението на пациентите да се откажат от пушенето.
Акценти в образователните програми за ХОББ:
1. Пациентите трябва да разбират естеството на заболяването, да са наясно с рисковите фактори, водещи до неговото прогресиране.
2. Образованието трябва да бъде адаптирано към нуждите и средата на отделния пациент, както и към интелектуалното и социално ниво на пациента и тези, които се грижат за него.
3. Препоръчително е в програмите за обучение да се включи следната информация: отказ от тютюнопушене; основна информация за ХОББ; общи подходи към терапията, специфични проблеми на лечението; умения за самоконтрол и вземане на решения по време на обостряне.

Лечение на пациенти със стабилна ХОББ

Медицинска терапия

Бронходилататориса в основата на симптоматичното лечение на ХОББ. Всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на промени във FEV1. За предпочитане е инхалаторната терапия.
Всички стадии на ХОББ изискват изключване на рискови фактори, годишна ваксина срещу грип и използване на краткодействащи бронходилататори, ако е необходимо.

Бронходилататори с кратко действиеизползвани при пациенти с ХОББ като емпирична терапия за намаляване на тежестта на симптомите и ограничаване на физическата активност. Обикновено те се използват на всеки 4-6 часа. При ХОББ не се препоръчва редовната употреба на краткодействащи β2-агонисти като монотерапия.

Дългодействащи бронходилататориили тяхната комбинация с краткодействащи β2-агонисти и краткодействащи антихолинергици се предписват на пациенти, които остават симптоматични въпреки монотерапията с краткодействащи бронходилататори.

Общи принципи на фармакотерапията

1. При лека (стадий I) ХОББ и липса на клинични прояви на заболяването не се изисква редовна лекарствена терапия.

2. При пациенти с интермитентни симптоми на заболяването са показани инхалаторни β2-агонисти или краткодействащи М-антихолинергици, които се прилагат при необходимост.

3. Ако не са налични инхалаторни бронходилататори, може да се препоръчат дългодействащи теофилини.

4. Антихолинергиците се считат за първи избор при умерена, тежка и много тежка ХОББ.

5. Краткодействащият М-антихолинергик (ипратропиум бромид) има по-дълъг бронходилататорен ефект в сравнение с краткодействащите β2-агонисти.

6. Според проучвания употребата на тиотропиев бромид е ефективна и безопасна при лечението на пациенти с ХОББ. Доказано е, че приемането на тиотропиев бромид веднъж дневно (в сравнение със салметерол 2 пъти дневно) води до по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на диспнеята.
Тиотропиум бромид намалява честотата на екзацербациите на ХОББ на 1 година употреба в сравнение с плацебо и ипратропиум бромид и на 6 месеца употреба в сравнение със салметерол.
По този начин тиотропиев бромид веднъж дневно изглежда е най-добрата основа за комбинирано лечение на стадий II-IV на ХОББ.

7. Ксантините са ефективни при ХОББ, но са лекарства от втора линия поради тяхната потенциална токсичност. При по-тежко заболяване ксантините могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия.

8. При стабилен курс на ХОББ е по-ефективно използването на комбинация от антихолинергични лекарства с краткодействащи β2-агонисти или дългодействащи β2-агонисти.
Небулизаторната терапия с бронходилататори е показана при пациенти с III и IV стадий на ХОББ. За изясняване на индикациите за терапия с небулизатор, PSV се проследява за 2 седмици лечение; терапията продължава дори ако пиковата скорост на издишване се подобри.

9. При съмнение за бронхиална астма се провежда пробно лечение с инхалаторни кортикостероиди.
Ефективността на кортикостероидите при ХОББ е по-ниска, отколкото при бронхиална астма, поради което употребата им е ограничена. Продължителното лечение с инхалаторни кортикостероиди при пациенти с ХОББ се предписва в допълнение към бронходилататорната терапия в следните случаи:

Ако пациентът има значително увеличение на FEV1 в отговор на това лечение;
- при тежка / изключително тежка ХОББ и чести екзацербации (3 пъти или повече през последните 3 години);
- редовно (постоянно) лечение с инхалаторни кортикостероиди е показано при пациенти с III и IV стадий на ХОББ с повтарящи се екзацербации на заболяването, изискващи антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно.
Когато употребата на инхалаторни кортикостероиди е ограничена по икономически причини, е възможно да се предпише курс на системни кортикостероиди (не повече от 2 седмици), за да се идентифицират пациенти с изразен спирометричен отговор.

Системните кортикостероиди при стабилен ход на ХОББ не се препоръчват.

Схемата за лечение с бронходилататори на различни етапи на ХОББ без обостряне

1. Леко (I): Бронходилататорно лечение не е показано.

2. При умерени (II), тежки (III) и изключително тежки (IV) стадии:
- редовен прием на краткодействащи М-антихолинергици или
- редовен прием на дългодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи β2-агонисти или
Редовен прием на краткодействащи или дългодействащи М-антихолинергици + краткодействащи или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти, или
Редовен прием на дългодействащи М-антихолинергици + дългодействащи теофилини или
- инхалаторни дългодействащи β2-агонисти + дългодействащи теофилини или
- редовен прием на краткодействащи или дългодействащи М-антихолинергици + краткодействащи или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти + теофилини
с продължително действие

Примери за схеми на лечение за различни стадии на ХОББ без обостряне

Всички етапи(I, II, III, IV)
1. Изключване на рискови фактори.
2. Годишна ваксинация с противогрипна ваксина.
3. При необходимост инхалация на едно от следните лекарства:

Салбутамол (200-400 mcg);
- фенотерол (200-400 mcg);
- ипратропиев бромид (40 mcg);

Фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (2 дози).

Етап II, III, IV
Редовни инхалации:
- ипратропиум бромид 40 мкг 4 рубли / ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 rub / ден. или
- салметерол 50 mcg 2 r./ден. или
- формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./ден. или
- фиксирана комбинация от фенотерол + ипратропиум бромид 2 дози 4 рубли / ден. или
- ипратропиум бромид 40 мкг 4 рубли / ден. или тиотропиев бромид 18 mcg 1 p./ден. + салметерол 50 mcg 2 р. / ден. (или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./ден или ипратропиум бромид 40 mcg 4 r./ден) или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 rub / ден + вътре теофилин 0,2-0,3 g 2 rub / ден. или (салметерол 50 mcg 2 r./ден или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) или
- ормотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 рубли / ден. + вътре теофилин 0,2-0,3 g 2 рубли / ден. или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 rub / ден. + салметерол 50 mcg 2 р. / ден. или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 рубли / ден + вътре теофилин 0,2-0,3 g 2 рубли / ден.

Етапи III и IV:

Беклометазон 1000-1500 mcg / ден. или будезонид 800-1200 mcg / ден. или
- флутиказон пропионат 500-1000 mcg / ден. - с повтарящи се екзацербации на заболяването, изискващи поне веднъж годишно антибиотици или перорални кортикостероиди, или

Фиксирана комбинация от салметерол 25-50 mcg + флутиказон пропионат 250 mcg (1-2 дози 2 пъти на ден) или формотерол 4,5 mcg + будезонид 160 mcg (2-4 дози 2 пъти на ден) показанията са същите, както при инхалаторните кортикостероиди .

С влошаване на хода на заболяването ефективността на лекарствената терапия намалява.

Кислородна терапия

Основната причина за смърт при пациенти с ХОББ е остра дихателна недостатъчност. В тази връзка корекцията на хипоксемията с кислород е най-разумното лечение на тежка дихателна недостатъчност.
При пациенти с хронична хипоксемия се използва дългосрочна кислородна терапия (ДКТ), която спомага за намаляване на смъртността.

ДКТ е показана при пациенти с тежка ХОББ, ако възможностите на лекарствената терапия са изчерпани и максимално възможната терапия не води до повишаване на O 2 над граничните стойности.
Целта на VCT е да повиши PaO 2 до поне 60 mm Hg. в покой и/или SatO 2 - не по-малко от 90%. VCT не е показана при пациенти с умерена хипоксемия (PaO 2 > 60 mm Hg). Показанията за VCT трябва да се основават на параметрите на газообмена, които се оценяват само по време на стабилното състояние на пациентите (3-4 седмици след обостряне на ХОББ).

Показания за продължителна кислородна терапия:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- PaO 2 - 56-59 mm Hg. или SatO 2 - 89% при наличие на хронично cor pulmonale и/или еритроцитоза (хематокрит > 55%).

Показания за "ситуационна" кислородна терапия:
- намаляване на PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- намаляване на PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режими на присвояване:
- дебит O 2 1-2 l/min. - за по-голямата част от пациентите;
- до 4-5 л/мин. - за най-тежките пациенти.
През нощта, по време на физическа активност и по време на пътуване със самолет, пациентите трябва да увеличат притока на кислород средно с 1 l / min. в сравнение с оптималния дневен поток.
Според международни проучвания MRC и NOTT (от нощна кислородна терапия), VCT се препоръчва поне 15 часа на ден. с почивки не повече от 2 часа подред.

Възможни странични ефекти от кислородната терапия:
- нарушение на мукоцилиарния клирънс;
- намаляване на сърдечния дебит;
- намаляване на минутната вентилация, задържане на въглероден диоксид;
- системна вазоконстрикция;
- белодробна фиброза.

Продължителна механична вентилация

Неинвазивната вентилация на белите дробове се извършва с помощта на маска. Спомага за подобряване на газовия състав на артериалната кръв, намаляване на дните на хоспитализация и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Показания за продължителна механична вентилация при пациенти с ХОББ:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 в рамките на 50-54 mm Hg. в комбинация с нощна десатурация и чести епизоди на хоспитализация на пациента;
- задух в покой (дихателна честота> 25 в минута);
- участие в дишането на спомагателни мускули (коремен парадокс, променлив ритъм - редуване на гръден и коремен тип дишане.

Показания за изкуствена белодробна вентилация при остра дихателна недостатъчност при пациенти с ХОББ

Абсолютни показания:
- спиране на дишането;
- изразени нарушения на съзнанието (ступор, кома);
- нестабилни хемодинамични нарушения (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/мин);
- умора на дихателната мускулатура.

Относителни показания:
- дихателна честота > 35/мин;
- тежка ацидоза (рН на артериалната кръв< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неефективност на неинвазивната вентилация на белите дробове.

Протокол за лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ в интензивно отделение.
1. Оценка на тежестта на състоянието, рентгенография на дихателните органи, кръвни газове.
2. Кислородна терапия 2-5 л/мин., поне 18 часа/ден. и/или неинвазивна вентилация.
3. Повторен контрол на газовия състав след 30 минути.
4. Бронходилататорна терапия:

4.1 Увеличаване на дозировката и честотата на приложение. Разтвор на ипратропиев бромид 0,5 mg (2,0 ml) чрез кислороден пулверизатор в комбинация с разтвори на краткодействащи β2-агонисти: салбутамол 5 mg или фенотерол 1,0 mg (1,0 ml) на всеки 2-4 часа.
4.2 Комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (беродуал). Berodual разтвор 2 ml през кислороден пулверизатор на всеки 2-4 часа.
4.3 Интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност). Eufillin 240 mg/h. до 960 mg / ден. в / в със скорост на инжектиране 0,5 mg / kg / h. под ЕКГ контрол. Дневната доза аминофилин не трябва да надвишава 10 mg / kg телесно тегло на пациента.
5. Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Вътре - 0,5 mg / kg / ден. (40 mg / ден за 10 дни), ако не е възможно перорално приложение - парентерално до 3 mg / kg / ден. Възможен е комбиниран метод за предписване на интравенозно и перорално приложение.
6. Антибактериална терапия (при признаци на бактериална инфекция перорално или венозно).
7. Подкожни антикоагуланти при полицитемия.
8. Лечение на придружаващи заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии).
9. Неинвазивна вентилация на белите дробове.
10. Инвазивна белодробна вентилация (IVL).

Екзацербация на ХОББ

1. Лечение на екзацербация на ХОББ на амбулаторна база.

При леко обостряне е показано увеличаване на дозата и / или честотата на приемане на бронходилататори:
1.1 Добавят се антихолинергични лекарства (ако не са използвани преди това). Предпочитание се дава на инхалаторни комбинирани бронходилататори (антихолинергици + краткодействащи β2-агонисти).

1.2 Теофилин - ако е невъзможно да се използват инхалаторни форми на лекарства или ако те са недостатъчно ефективни.
1.3 Амоксицилин или макролиди (азитромицин, кларитромицин) - с бактериална природа на обостряне на ХОББ.

При умерени екзацербации, заедно с повишена бронходилататорна терапия, се предписват амоксицилин / клавуланат или цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим аксетил) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) за най-малко 10 дни.
Успоредно с бронходилататорната терапия се предписват системни кортикостероиди в дневна доза от 0,5 mg / kg / ден, но не по-малко от 30 mg преднизолон на ден или друг системен кортикостероид в еквивалентна доза в продължение на 10 дни, последвано от отмяна.

2. Лечение на обостряне на ХОББ в стационарни условия.

2.1 Кислородна терапия 2-5 l / min, поне 18 часа / ден. с контрол на газовия състав на кръвта след 30 минути.

2.2 Бронходилататорна терапия:
- увеличаване на дозировката и честотата на приложение; разтвори на ипратропиев бромид - 0,5 mg (2 ml: 40 капки) през кислороден пулверизатор в комбинация с разтвори на салбутамол (2,5-5,0 mg) или фенотерол - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 капки) - " при поискване“ или
- фиксирана комбинация от фенотерол и антихолинергично средство - 2 ml (40 капки) през кислороден пулверизатор - "при поискване".
- интравенозно приложение на метилксантини (с неефективност): eufillin 240 mg / h до 960 mg / ден. в / в със скорост на инжектиране 0,5 mg / kg / h. под ЕКГ контрол.

2.3 Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Вътре 0,5 mg / kg / ден. (40 mg / ден. Преднизолон или друг SCS в еквивалентна доза за 10 дни), ако не е възможно перорално приложение - парентерално до 3 mg / kg / ден.

2.4 Антибактериална терапия (при признаци на бактериална инфекция перорално или интравенозно):

2.4.1 Проста (неусложнена) екзацербация: лекарство по избор (едно от следните) перорално (7-14 дни):
- амоксицилин (0,5-1,0 g) 3 рубли / ден.
Алтернативни лекарства (един от тези) през устата:
- азитромицин (500 mg) 1 r./ден. според схемата;
- амоксицилин / клавуланат (625) mg 3 пъти на ден. или (1000 mg) 2 r./ден;
- цефуроксим аксетил (750 mg) 2 пъти дневно;
- кларитромицин SR (500 mg) 1 rub / ден;
- кларитромицин (500 mg) 2 пъти дневно;

- моксифлоксацин (400 mg) 1 rub / ден.

2.4.2 Усложнена екзацербация: лекарство по избор и алтернативни лекарства (едно от следните) IV:
- амоксицилин/клавуланат 1200 mg 3 пъти дневно;
- левофлоксацин (500 mg) 1 rub / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 rub / ден.
Ако подозирате наличието на Ps. aeruginosa в рамките на 10-14 дни:
- ципрофлоксацин (500 mg) 3 рубли / ден. или
- цефтазидим (2,0 g) 3 пъти дневно

След интравенозна антибиотична терапия едно от следните лекарства се прилага перорално в продължение на 10-14 дни:
- амоксицилин / клавуланат (625 mg) 3 рубли / ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 rub / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 rub / ден;
- ципрофлоксацин (400 mg) 2-3 рубли / ден.

Прогноза

Прогнозата за ХОББ е условно неблагоприятна. Болестта бавно, стабилно прогресира; в процеса на неговото развитие работоспособността на пациентите постоянно се губи.
Продължителното пушене обикновено допринася за прогресирането на обструкцията на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и намалена продължителност на живота. След отказване от тютюнопушенето се наблюдава забавяне на спада на FEV1 и прогресията на заболяването. За да облекчат състоянието, много пациенти са принудени да приемат лекарства в постепенно увеличаващи се дози до края на живота си, както и да използват допълнителни лекарства по време на екзацербации.
Адекватното лечение значително забавя развитието на заболяването, до периоди на стабилна ремисия в продължение на няколко години, но не елиминира причината за развитието на заболяването и образуваните морфологични промени.

Сред другите заболявания ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света. Смъртността зависи от наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

Метод BODE(Индекс на телесна маса, Обструкция, Диспнея, Упражнение - индекс на телесна маса, обструкция, диспнея, упражнение) дава комбиниран резултат, който прогнозира последващото оцеляване по-добре от всеки от горните показатели, взети поотделно. В момента се провеждат изследвания върху свойствата на скалата BODE като инструмент за количествена оценка на ХОББ.

Риск от усложнения, хоспитализация и смъртност при ХОББ

Тежест според спирометричната класификация GOLD

Броят на усложненията на година

Брой хоспитализации на година - пациентът може да приема дългодействащи бронходилататори (β2-агонисти и/или антихолинергици) в комбинация с инхалаторни кортикостероиди или без тях; Приемането на краткодействащи инхалаторни β2-агонисти се изисква не повече от всеки 4 часа; Пациентът е в състояние (ако преди това е бил на амбулаторна база) да се движи самостоятелно из стаята; Пациентът може да се храни и може да спи без чести събуждания поради недостиг на въздух; Клинична стабилност на състоянието в рамките на 12-24 часа; Стабилни стойности на газовете в артериалната кръв в рамките на 12-24 часа; Пациентът или доставчикът на домашни грижи разбира напълно правилния режим на дозиране; Разрешени са въпроси за по-нататъшно наблюдение на пациента (например посещение на пациента от медицинска сестра, подаване на кислород и храна); - пациентът, семейството и лекарят са сигурни, че пациентът може да бъде успешно управляван в ежедневието. Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (ревизирана 2011 г.) / прев. от английски. изд. Белевски A.S., М.: Руско респираторно общество, 2012 г Longmore M., Wilkinson Y., Rajagopalan S. Оксфордски наръчник по клинична медицина / изд. проф. д.-ра мед. Науки Шустова С.Б. и канд. пчелен мед. Науки Попова I.I., М.: Бином, 2009 Остроносова Н.С. Хронична обструктивна белодробна болест (клиника, диагностика, лечение и изследване на увреждането), М .: Академия на естествените науки, 2009 г. Чучалин А.Г. Пулмология. Клинични насоки, М.: GEOTAR-Media, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (Уикипедия) Информация Пациентите с ХОББ по правило се лекуват амбулаторно, без издаване на удостоверение за инвалидност. Критерии за увреждане при ХОББ(Остроносова Н.С., 2009 г.): 1. ХОББ в острия стадий. 2. Поява или влошаване на дихателна и сърдечна недостатъчност. 3. Появата на остри усложнения (остра или хронична дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, cor pulmonale, вторична полицитемия, пневмония, спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум). Периодът на временна неработоспособност е 10 или повече дни, като се вземат предвид следните фактори: - фаза и тежест на заболяването; - състояние на бронхиалната проходимост; - степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система; - усложнения; - характер на работа и условия на труд. Критерии за освобождаване на пациенти на работа: - подобряване на функционалното състояние на бронхо-белодробната и сърдечно-съдовата система; - подобряване на показателите за обостряне на възпалителния процес, включително лабораторни и спирометрични, както и рентгенова картина (с придружена пневмония). Пациентите не са противопоказани при работа в офиса. Фактори на трудовата дейност, които влияят негативно на здравословното състояние на пациентите с ХОББ: - неблагоприятни климатични условия; - контакт с токсични вещества, дразнещи дихателните пътища, алергени, органичен и неорганичен прах; - чести пътувания, командировки. Такива пациенти, за да се предотврати повторна поява на екзацербации на ХОББ и усложнения, трябва да бъдат наети на работа със заключение на клиничната експертна комисия (КЕК) на лечебното заведение за различни периоди (1-2 месеца или повече), а в някои случаи те трябва да бъдат изпратени за медико-социална експертиза (ITU). При насочване към медико-социална експертиза се взема предвид увреждането (умерено, тежко или изразено), свързано предимно с нарушени функции на дихателната (DNI, DNII, DNIII) и сърдечно-съдовата система (CI, CHII, CHIII), както и като професионална история на пациента. При лека степен на тежест по време на обостряне, приблизителните срокове на временна нетрудоспособност при пациенти с ХОББ са 10-12 дни. При умерена тежест временната нетрудоспособност при пациенти с ХОББ е 20-21 дни. При тежка тежест - 21-28 дни. В изключително тежки случаи - повече от 28 дни. Сроковете на временната неработоспособност са средно до 35 дни, от които стационарното лечение е до 23 дни. С I степен на ДНзадух при пациенти се появява при налични преди това физически усилия и умерено физическо натоварване. Пациентите отбелязват задух и кашлица, които се появяват при бързо ходене, изкачване нагоре. При преглед има леко изразена цианоза на устните, върха на носа и ушите. NPV - 22 вдишвания в минута; FVD се промени леко; VC намалява от 70% на 60%. Има леко понижение на кислородната сатурация на артериите от 90% до 80%. С II степен на дихателна недостатъчност (DNII)задух се появява при нормално натоварване или под влияние на незначително физическо натоварване. Болните се оплакват от задух при ходене по равно, отпадналост, кашлица. При изследване се установява дифузна цианоза, хипертрофия на мускулите на врата, които участват спомагателно в акта на дишане. NPV - до 26 вдишвания в минута; има значителна промяна в дихателната функция; VC е намален до 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород се намалява до 70%. С III степен на дихателна недостатъчност (DNIII)задух се появява при най-малкото физическо натоварване и в покой. Отбелязва се изразена цианоза, хипертрофия на мускулите на врата. Може да се открие пулсация в епигастричния регион, подуване на краката. NPV - 30 вдишвания в минута и повече. Рентгенографията разкрива значително увеличение на дясното сърце. Показателите за дихателната функция са рязко отклонени от правилните стойности; VC - под 50%. Артериалното насищане с кислород е намалено до 60% или по-малко. Работоспособността на пациенти с ХОББ без дихателна недостатъчност извън стадия на обостряне се запазва. Такива пациенти имат достъп до широк спектър от работни места при благоприятни условия. Изключително тежка ХОББ с честота на екзацербации 5 пъти годишнохарактеризиращ се с тежестта на клиничните, рентгенологичните, радионуклидните, лабораторните и други показатели. Пациентите имат задух повече от 35 вдишвания в минута, кашлица с гнойни храчки, често в големи количества. Рентгеновото изследване разкрива дифузна пневмосклероза, емфизем и бронхиектазии. Индикаторите на дихателната функция са рязко отклонени от нормалните стойности, VC - под 50%, FEV1 - под 40%. Параметрите на вентилацията са намалени от нормата. Капилярната циркулация е намалена. ЕКГ: изразено претоварване на дясното сърце, нарушение на проводимостта, по-често блокада на десния крак на снопа His, промяна на вълната Т и смесване на ST сегмента под изолинията, дифузни промени в миокарда. С влошаване на хода на заболяването се увеличават промените в биохимичните показатели на кръвта - фибриноген, протромбин, трансаминаза; броят на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин в кръвта се увеличават поради увеличаване на хипоксията; броят на левкоцитите се увеличава; възможна е поява на еозинофилия; ESR се увеличава. При наличие на усложнения при пациенти с ХОББ с придружаващи заболяванияот страна на сърдечно-съдовата система (исхемична болест на сърцето, артериална хипертония II стадий, ревматична болест на сърцето и др.), нервно-психичната сфера, сроковете на стационарно лечение се увеличават до 32 дни, а общата продължителност - до 40 дни. Пациенти с редки, краткотрайни екзацербации с DHIнуждаещи се от трудоустрояване по заключение на КЕК. В случаите, когато освобождаването от горните фактори ще доведе до загуба на квалифицирана професия с постоянно речево натоварване (певци, преподаватели и др.) И напрежение на дихателния апарат (стъклоди, музиканти на духов оркестър и др.), Пациентите с ХОББ са обект на за насочване към ITU за установяване от него на III група инвалидност във връзка с умерено ограничение на живота (според критерия за ограничаване на трудовата дейност от 1-ва степен). На такива пациенти се предписва лек физически труд в непротивопоказани производствени условия и умствен труд с умерен психо-емоционален стрес. При тежки, чести, продължителни екзацербации на ХОББ с DNII, CHI или DNII-III, CHIIA, SNIIBПациентите трябва да бъдат насочени към ITU за определяне на тяхната група инвалидност II поради тежко увреждане (според критериите за ограничаване на способността за самообслужване и движение от II степен и трудова дейност от II степен). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия, у дома. Значително изразени нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система: DNIII в комбинация с CHIII(decompensated cor pulmonale) определят I група инвалидност поради изразено ограничение на живота (по критерия за ограничена способност за самообслужване, движение - III степен), клинични промени, морфологични нарушения, намалена функция на външното дишане и развитие хипоксия. По този начин, за правилна оценка на тежестта на хода на ХОББ, условията на временна нетрудоспособност, клинична и трудова прогноза, ефективна медицинска и социална рехабилитация, е необходимо своевременно цялостно изследване на пациентите с определяне на състоянието на бронхиалната проходимост, степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система, усложнения, съпътстващи заболявания, характер на работа и условия на труд. внимание! Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си. Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват. Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента. Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания. Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

1457 0

Главна информация

Към днешна дата има спорове относно определението на болестта.

Програмата GOLD (Глобална стратегия: диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест, 2003 г.), базирана на доклада на работната група на Националния институт по сърцето, белите дробове и кръвта (САЩ) и Световната здравна организация, дава следното определение хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ): „ХОББ се характеризира с ограничение на въздушния поток, което не е напълно обратимо.

Ограничаването на въздушния поток обикновено е прогресивно и се причинява от необичайна реакция на белите дробове при излагане на различни вредни частици и газове.

Според нас тази дефиниция отразява само някои патофизиологични и етиологични аспекти на заболяването и не може да задоволи клинициста. Не съдържа същността на болестта.

Най-подходящото определение на заболяването е определението за ХОББ, дадено от Всеруското научно дружество на пулмолозите:

Хронична обструктивна белодробна болест - първично хронично възпалително заболяване с преобладаващо увреждане на дисталния дихателен тракт, белодробен паренхим и образуване на емфизем; характеризира се с ограничаване на въздушния поток с развитие на необратима (или не напълно обратима) бронхиална обструкция, причинена от продуктивна неспецифична персистираща възпалителна реакция.

Заболяването се развива при предразположени лица и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух, има устойчиво прогресиращ характер с изход в хронична дихателна недостатъчност и белодробно сърце. Тази формулировка включва възпалителния характер на заболяването, увреждане на белодробния паренхим заедно с дихателните пътища и стабилно прогресиране на частично обратима обструкция.

Както е известно, поражението на дисталните дихателни пътища е най-типично за хроничен обструктивен бронхит (ХОБ). При ХОББ лезиите на дисталните бронхи са свързани с ХОББ. Следователно COB, заедно с вторичния белодробен емфизем, е включен в концепцията за хронична обструктивна белодробна болест. В тази връзка Американското торакално дружество дава следната дефиниция: „ХОББ е болестно състояние, характеризиращо се с наличие на бронхиална обструкция поради хроничен бронхит и емфизем; обструкцията е прогресираща, може да бъде придружена от бронхиална хиперреактивност и може да бъде частично обратима.

По този начин "хроничен обструктивен бронхит" и "белодробен емфизем" са включени във формулировката на хронична обструктивна белодробна болест, така че те не трябва да се приписват на диагнозата ХОББ, тъй като ХОББ не съществува без хроничен обструктивен бронхит и емфизем. Друго нещо е, че степента на развитие на емфизема може да бъде различна в зависимост от етапа на развитие на заболяването.

Както ще се види от следващото изложение, хроничната обструктивна белодробна болест е широко разпространено заболяване, но в същото време такава диагноза започна да се поставя едва през последните години. В тази връзка възниква въпросът: ХОББ ново заболяване ли е или ново име за „старо“ заболяване? Колкото и да е странно, на този въпрос не може да се отговори еднозначно. ХОББ е ново заболяване, чието учение се е развило в резултат на преразглеждане и промяна на представите за „старото“ заболяване – хроничен обструктивен бронхит.

По-рано това заболяване беше диагностицирано като COB, за което е известно, че се усложнява много рано от вторичен (обструктивен) белодробен емфизем. И така, през 1995 г., когато диагнозата ХОББ в Съединените щати току-що беше започнала да се поставя от лекари, бяха идентифицирани 14 милиона пациенти с ХОББ, а 12,5 милиона от тях бяха диагностицирани с ХОББ.

Възниква друг въпрос: имало ли е замяна на един термин (COB) с друг (COPD) и възможно ли е да оставим предишния термин за обозначаване на заболяването? Можем спокойно да кажем, че терминът COB не отразява напълно същността на заболяването, при което има увреждане не само на дихателните пътища, но и на белодробния паренхим.

Неправилно е това заболяване да се нарича хроничен обструктивен бронхит дори в ранните етапи, когато белодробният емфизем все още не е ясно дефиниран: първо, хроничната обструктивна белодробна болест като независима нозологична единица започва с едновременното включване в процеса на всички патогенетични механизми, както бронхиални и паренхимни, и второ, неправилно е едно и също заболяване да се назовава по различен начин в различни етапи на развитие.

Кумулативното понятие „Хроничен обструктивен бронхит. Белодробният емфизем и ХОББ също не са еквивалентни, тъй като бронхитът и белодробният емфизем не отразяват целия обем на патологичните състояния в дихателните пътища и белодробния паренхим при ХОББ. Ключовият елемент на ХОББ е хроничен възпалителен процес, който включва всички морфологични структури на бронхите с различни размери, интерстициална (перибронхиална) тъкан, алвеоли и кръвоносни съдове.

Хроничната обструктивна белодробна болест е независима нозологична форма. Тя спада към т.нар обструктивна белодробна болест (OBD), заемайки първо място по честота. Ето защо при установяване на диагнозата ХОББ трябва да се изключат други OPD: бронхиална астма, кистозна фиброза, бронхиолит, бронхиектазии (с вторичен бронхит).

Въз основа на гореизложеното диагнозата "хроничен обструктивен бронхит" като основно заболяване няма право на съществуване и не трябва да се поставя от лекари.

социална значимост

Хроничната обструктивна белодробна болест е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Броят на болните от ХОББ е пряко свързан с разпространението сред населението на един от основните рискови фактори за заболяването – тютюнопушенето. Така че, според СЗО, при средна заболеваемост от ХОББ от около 1%, в страни с високо разпространение на тютюнопушенето този процент нараства до 6-10.

ХОББ е заболяване на втората половина от живота и по-често се развива след 45, особено след 55 години. Сред хората над 55-годишна възраст разпространението на ХОББ в Съединените щати достига 10%. Заболяването е по-често срещано при мъжете, но в страни, където разпространението на тютюнопушенето сред мъжете и жените е приблизително еднакво, тази разлика е замъглена.

Трябва да се отбележи, че данните за разпространението на ХОББ в различни страни са неточни (подценени), тъй като заболяването обикновено се диагностицира в късен стадий, с подробна клинична картина, принуждавайки пациента да потърси медицинска помощ.

Според официалната медицинска статистика в Руската федерация има около половин милион пациенти с ХОББ, докато според резултатите от селективни епидемиологични изследвания броят на тези пациенти трябва да бъде от 5 до 10 милиона.

ХОББ като причина за смъртност във възрастовата група над 45 години в развитите страни заема 4-5 място и е сред основните причини в структурата на смъртността. В Русия смъртността при мъжете е 142 на 100 000 (данни от 1995 г.).

В много страни, включително Руската федерация, както разпространението на заболяването, така и смъртността от ХОББ имат постоянна тенденция на нарастване. На всеки сто пациенти годишно се диагностицират 12-15 нови случая на ХОББ.

Поради факта, че ХОББ неминуемо води до развитие на белодробна недостатъчност, хронично cor pulmonale с последващата му декомпенсация, заболяването е една от най-честите причини за временна и особено трайна нетрудоспособност. Икономическата цена на пациент е 3 пъти по-висока, отколкото при астма, а в САЩ надхвърля $1500 на пациент годишно.

В съответствие с международни проучвания в рамките на проекта Global Damage from Diseases, ХОББ сред причините за смърт и инвалидност до 2020 г. ще заеме 5-то място сред всички болести в света - след исхемична болест на сърцето (ИБС), депресия, пътнотранспортни произшествия и мозъчно-съдови заболявания.

В 10-та ревизия на МКБ ХОББ се обозначава, както следва:

J 44.0 - ХОББ в стадий на обостряне на вирусна етиология (с изключение на вируса на грипа).

J 44.1 - ХОББ в остър стадий без уточняване на причината за обострянето.

J 44.8 - ХОББ, тежко протичане (главно бронхит или емфизематозен тип), дихателна недостатъчност (RD) III със или без застойна сърдечна недостатъчност (CHF).

J 44.9 - неуточнена ХОББ, тежка. Хронично белодробно сърце. DN III, CHF II или III степен.

Етиология и патогенеза. Патоморфология

Основните етиологични фактори (в съвременната литература те често се наричат ​​рискови фактори) са замърсители, които са различни примеси, съдържащи се във вдишвания въздух, които механично и химично имат патогенен дразнещ ефект върху лигавицата на бронхите и алвеолите.

На първо място трябва да се поставят замърсителите от тютюнев дим. При 80-90% от пациентите развитието на ХОББ е свързано с тютюнопушенето. Тютюневият дим съдържа около 4000 токсични вещества в твърдо, разтворено и газообразно състояние. Развитието на заболяването се дължи главно на влиянието на газовия компонент на тютюневия дим, който включва въглероден оксид, циановодород, азотен оксид и др., но други компоненти на тютюневия дим също имат патогенен ефект. Пасивното пушене също може да доведе до развитие на ХОББ. Заедно с това, както активното, така и пасивното пушене води до повишаване на чувствителността на бронхите и по-бързо развитие на ХОББ при излагане на други етиологични фактори.

На второ място са замърсителите от промишлено-производствен характер. Те включват органичен (памук, лен, брашно, торф) и неорганичен прах (цимент, вар, въглища, кварц и др.), както и токсични пари и газове (различни киселини, хлор, серен диоксид, въглероден оксид, озон, вредни вещества, образувани при газово и електрическо заваряване). В момента сред професионалните етиологични фактори кадмият и силицийът се считат за най-патогенни.

Нека назовем основните професии, свързани с повишен риск от развитие на ХОББ: миньори; строителни работници, свързани с цимент; работници в металургичната промишленост (обработка на горещ метал); работници, заети в преработката на зърно, памук и производство на хартия; железничари. Хроничният бронхит и ХОББ, които се развиват при работници с опасни професии, са професионални заболявания. За тяхното развитие тютюнопушенето има потенциращ ефект.

Причина за заболяването може да бъде замърсяването на атмосферния въздух от замърсители, сред които според СЗО първостепенно значение имат серен диоксид, азотни оксиди и озон. Определянето на концентрацията на тези вещества се използва за оценка на замърсяването на въздуха. Замърсяването може да бъде причинено от изпускането в атмосферата на продукти от непълно изгаряне на различни видове горива, отработени газове от превозни средства и продукти от химическо производство.

При продължителна (обикновено 10-20 години) експозиция на горните етиологични фактори, ХОББ се развива при около 20% от хората, докато продължителността на експозиция, необходима за развитието на заболяването при отделните пациенти, може да варира значително. В тази връзка се посочва значението на вътрешните рискови фактори, при наличието на които вдишването на замърсители води до по-бързо развитие на заболяването. Продължителността на вдишване на замърсителите, необходима за развитието на заболяването, зависи от степента на тяхната тежест. В особено неблагоприятни случаи ХОББ може да се развие още няколко години след началото на пушенето.

Вътрешните рискови фактори включват недостатъчност на защитните, по-специално имунни механизми, дисбаланс в протеазно-инхибиторната система, главно поради генетично обусловен дефицит. алфа 1 -антитрипсин (AAT). Въпреки това, в Съединените щати вроден дефицит на AAT е идентифициран само при 1% от пациентите с ХОББ. Според някои автори много по-голямо значение за развитието на заболяването има вродената (по-често) или придобита повишена чувствителност и хиперреактивност на бронхите към действието на външни стимули.

Една от причините за развитието на ХОББ са хроничните възпалителни заболявания на бронхопулмоналната система, които възникват в детството и продължават в бъдеще. В тези случаи по-често се развива не ХОББ, а обструктивен синдром (обструктивна белодробна болест), свързан с бронхиолит, както и вторичен бронхит при бронхиектазии и кистозна фиброза. Но в редки случаи, особено при вроден дефицит на 1-антитрипсин и синдром на цилиарна дискинезия, може да се развие и ХОББ.

Патогенезата на ХОББ е свързана с въздействието на етиологични фактори върху бронхите, включително дистални бронхи с диаметър по-малък от 2 mm, включително респираторни бронхиоли, върху белодробния паренхим (алвеоли) и белодробни съдове (артериоли, капиляри, венули).

Първият етап от такова въздействие е образуването в тези структури на хроничен възпалителен процес, свързан с активиране под влияние на етиологични фактори на клетки, участващи във възпалението. Ключовата роля принадлежи на неутрофилите, чиято защитна роля се нарушава под въздействието на тютюнопушене и други замърсители.

При тези условия неутрофилите, чийто брой рязко се увеличава при излагане на замърсители, започват да секретират провъзпалителни медиатори, които имат хемотактичен ефект върху други неутрофили, вазоактивни простагландини и редица вещества, които имат мощен разрушителен ефект, главно протеази (еластаза) и кислородни радикали.

Заедно с неутрофилите, макрофагите, Т-лимфоцитите, еозинофилите и епителните клетки участват в образуването на възпаление. Те отделят медиатори, които усилват неутрофилното възпаление: тумор некрозисфактор, интерлевкин-8 и левкотриен В4.

Хроничният възпалителен процес се развива предимно в дихателните пътища, особено в дисталните отдели. Развива се катарално, катарално-гнойно (с добавяне на вторична инфекция) възпаление на бронхиалния епител в трахеята, лобарни, сегментни, субсегментни бронхи и бронхиоли.

Наред с възпалението, в патогенезата на ХОББ голяма роля играе повишената липидна пероксидация, така нареченият оксидативен стрес, тоест освобождаването на голямо количество свободни радикали, които надвишават физиологичните нужди, които имат мощен ефект. увреждащ ефект. Тютюневият дим (и други етиологични фактори) е най-изследваният екзогенен източник на оксиданти поради съдържанието на O 2 , O 3 , OH, H 2 O 2 , NO, HOCl. Голям брой оксиданти се секретират и от основните "възпалителни клетки" (с изкривена функция!) - неутрофили и макрофаги.

Възпалението на бронхите води до хипертрофия на трахеобронхиалните жлези, хиперплазия и метаплазия на гоблетни клетки, увеличаване на субмукозните жлези, което е придружено от хиперпродукция на бронхиална слуз с повишаване на вискозитета и влошаване на реологичните свойства и увреждане и намаляване в броя на клетките на ресничестия епител в резултат на възпалението затруднява евакуацията на тази слуз, в резултат на което част от слузта се задържа постоянно в дихателните пътища.

Развива се мукоцилиарна недостатъчност, т.е. недостатъчност на функцията на ресничестия епител за секретиране на слуз (от лат. mucus - слуз + лат. cilium - мигли). Мукоцилиарната недостатъчност е ранен патогенетичен механизъм на ХОББ, свързан е с появата на първите клинични симптоми на заболяването - кашлица и храчки.

Поради възпалението и увреждащия ефект на оксидантите, местният антипротеазен потенциал се изчерпва и протеазните инхибитори се инактивират. При тези условия еластазата разрушава структурните елементи на алвеоларните стени и се образува емфизем. По този начин белодробният емфизем се развива от ранните стадии на ХОББ, успоредно с възпалителния процес в бронхите. В тази връзка белодробният емфизем не трябва да се разглежда като усложнение, а като задължителна проява на заболяването.

По-често се развива центрилобуларна форма на емфизем, първоначално в горните части на белите дробове с по-нататъшно разпространение в други части на белите дробове. Впоследствие емфиземът може да придобие панацинарен и панлобуларен характер.

Нарушаването на еластичните свойства на белите дробове поради емфизем е свързано с нарушение на механиката на дишане, повишаване на интраторакалното налягане с образуването на експираторен колапс на малки бронхи и бронхиоли, което е най-важната причина за необратима бронхиална обструкция .

Най-важният фактор за прогресирането на ХОББ е неизбежното добавяне на инфекция. Адхезията на микробите към муцина на бронхиалната слуз и бронхиалния епител с последващото им колонизиране и развитие на инфекция се улеснява от увреждане на целостта на бронхиалния епител, мукоцилиарна недостатъчност, нарушения на локалния и системния имунитет.

Най-характерните признаци на локален имунен дефицит при ХОББ, чието развитие е свързано с имуносупресивния ефект на етиологичните фактори, са намаляване на производството на секреторен IgA, лактоферин, лизозим и инхибиране на отговора на Т-лимфоцитите към стандартните митогени. В същото време в началния стадий на инфекция се наблюдава известно укрепване на защитните механизми и след това се развива тяхното изчерпване.

Колонизацията на бактерии в дихателните пътища вече показва липса на защитни фактори, включително локален имунен дефицит. Тази разпоредба е в основата на използването на ваксинална терапия: в GOLD ваксинацията е включена в задължителния списък с терапевтични мерки на всички етапи на ХОББ.

Микробиологично изследване на дисталния респираторен тракт с помощта на специална бронхологична техника, която предпазва получения материал от замърсяване, разкрива пневмотропни вируси (респираторен синцитиален вирус, аденовируси, грипни вируси) в 30% и бактерии, по-често пневмококи, Haemophilus influenzae и moraxella, в 50 %. Присъединяването и активирането на бактериална инфекция обикновено следва вирусна инфекция на дихателните пътища.

Персистирането на инфекцията е важен фактор за поддържането и прогресирането на хроничния възпалителен процес, както директно, така и в по-голяма степен поради активирането на основните ефекторни клетки: неутрофили, макрофаги, лимфоцити, епителни и ендотелни клетки. Заедно с това, това е най-честата причина за обостряне на заболяването, което може да се разглежда като качествен скок в неговото прогресиране. По този начин инфекцията на дихателните пътища може да се припише на най-важните фактори в патогенезата на ХОББ.

Обобщавайки горното, още веднъж подчертаваме, че ХОББ се основава на неинфекциозен хроничен, постоянно прогресиращ възпалителен процес. Наблюдава се както в централните, така и в периферните дихателни пътища, белодробния паренхим и белодробните съдове. Най-важното е поражението на периферните дихателни пътища (бронхиоли и малки бронхи с вътрешен диаметър по-малък от 2 mm).

Именно със стесняването (обструкцията) на тези участъци на дихателните пътища се свързва нарушението на функцията на външното дишане според обструктивния тип и главно с това - развитието на дихателна (белодробна) недостатъчност. Развитието на дихателна недостатъчност, т.е. нарушение на газообмена, е свързано с намаляване не само на вентилацията, но и на дифузията на газовете и перфузията. В тази връзка увреждането на паренхима (емфизем) и съдовете на белодробната циркулация допринасят за генезата на DN.

Бронхиалната обструкция при ХОББ се състои от 2 компонента: обратима и необратима. Обратимият компонент е свързан с онези прояви или последствия от възпаление, които могат да бъдат елиминирани в резултат на лечението - това е възпалителен оток, хиперсекреция на слуз, бронхоспазъм.

Необратимият компонент на обструкцията се дължи на такива прояви или последствия от възпаление, които не се елиминират чрез лечение. Те включват фиброзни промени в стената на бронхите, бронхиолите и перибронхиалните тъкани и експираторен колапс на малките бронхи и бронхиоли, свързани с белодробен емфизем.

Докато обратимият компонент на обструкцията продължава, може да се очаква постигане на ефект от основните лекарства (бронходилататори), муколитици и в случай на обостряне на ХОББ, свързано с инфекция, от назначаването на антимикробни средства. При липса на обратим компонент на обструкцията, акцентът в лечението е върху кислородната терапия, подобряване на функцията на дихателната мускулатура и профилактика и лечение на инфекциозни екзацербации.

Промените в белодробните съдове при ХОББ под формата на удебеляване на съдовата стена поради ендотелна пролиферация и хипертрофия на мускулната мембрана поради възпаление се наблюдават още в ранен стадий на заболяването, дори преди началото на нарушенията функции на външното дишане (FVD). Промените в съдовата стена водят до намаляване на производството на азотен оксид (NO) от ендотелните клетки, което води до спазъм на малките артерии и артериоли, повишаване на съдовата резистентност, активира тромбоцитната агрегация и благоприятства интраваскуларната тромбоза.

Нарушаването на ендотелната функция на възпалително модифицираните съдове на малкия кръг сега е от голямо значение в генезиса на белодробната хипертония. Очевидно ендотелната дисфункция е първата връзка във веригата от патогенетични фактори на белодробната хипертония.

В бъдеще към тях се присъединява анатомичното намаляване на съдовете на белодробната циркулация поради емфизем, при което се наблюдава повишаване на вътреалвеоларното налягане, атрофия на алвеоларните прегради, тяхното разкъсване, заличаване на значителна част от белодробни артериоли и капиляри.

Белодробната хипертония води до повишаване на съдовото съпротивление в малък кръг, увеличаване на натоварването на дясната камера и нейната хипертрофия (cor pulmonale) с последваща декомпенсация. Тук само подчертаваме, че развитието на пулмонална хипертония и cor pulmonale е естествен резултат от ХОББ.

Саперов V.N., Андреева I.I., Мусалимова G.G.