Методи за изследване на нервната система. Дълбоки периостални и сухожилни рефлекси: видове, изследване, интерпретация Мандибуларен рефлекс

Мандибуларният рефлекс е един от периосталните физиологични рефлекси. Този рефлекс може да бъде предизвикан чрез нанасяне на леки удари с чук върху брадичката на човека. Устата на пациента е в полуотворено състояние.

Естествената реакция при тази манипулация е затваряне на челюстите чрез повдигане на долната челюст. Това се случва на фона на свиване на дъвкателния мускул.

Периостални рефлекси

Различават се следните периостални рефлекси:

1. Суперцилиарна, причинена от лек удар по суперцилиарната дъга (в резултат на затваряне на клепачите на човек).
2. Мандибуларен рефлекс.
3. Карпално-радиална, причинена от лек удар върху лъчевата кост (в резултат на това пръстите са огънати, както и предмишницата).

Рефлексната дъга в мандибуларния рефлекс е съответният нерв. Рефлексът е затворен на нивото на моста.

Как се предизвиква мандибуларният рефлекс?

За да предизвика мандибуларния рефлекс, специалистът трябва да действа в съответствие с методиката. Общо са две.

Първи метод

Методиката е следната:

• дисталната фаланга на палеца (лявата ръка) на специалиста се поставя върху брадичката на клиента;
• клиентът държи устата си леко отворена;
• с дясната ръка специалистът нанася деликатен удар върху пръста (трябва да се удря стриктно отгоре надолу).

Втори метод

Друга техника е предложена от руски лекар А. Рибалкин през осемдесетте години на деветнадесети век. Можете да предизвикате мандибуларния рефлекс, както следва:

• специалистът моли клиента да отвори малко устата си;
• на долните резци на клиента се монтира шпатула (специалистът държи края на инструмента в лявата ръка);
• деликатен удар с чук се нанася върху действителната област на инструмента.

Мандибуларният рефлекс на анкилозиращ спондилит е отговорен за деформацията на инхибиторния ефект на мозъчната кора.

Понякога това състояние се наблюдава при наличие на псевдобулбарен синдром.

Рефлексът на булдог (Янишевски) трябва да се счита за крайна степен на проявление на симптома. В резултат на дразнене на зоната на брадичката, устните, венците и мекото небце, човек силно и конвулсивно стиска челюстите.

Норма и патология

За съжаление мандибуларният рефлекс обикновено не е постоянен. Той бързо се повишава при такива необичайни условия като:

1. Странична амиотрофична склероза.
2. Псевдобулбарна парализа.
3. Знакът на Дан.

Опасността от амиотрофична латерална склероза

Това е една от най-сериозните неврологични аномалии. На фона на прогресията на амиотрофичната латерална склероза се развива слабост в действителните мускули, което води до увреждане и след това до смърт.

Заболяването се характеризира с наличието на следните специфични признаци:

• затруднено повдигане на пръстите на долния крайник;
• затруднено повдигане на предната част на стъпалото;
• мускулна слабост в глезена;
• слабост на мускулите на краката;
• затруднено преглъщане;
• нарушение на речта;
• наличието на фибрилации;
• наличието на мускулни крампи.

Патологичното състояние започва с горните или долните крайници. След като удари краката или ръцете, патологията се разпространява в други части на човешкото тяло. С напредването на заболяването мускулите отслабват и настъпва парализа. Последният акт на това ужасно действие е нарушение на дихателните и гълтателните актове.

Опасността от псевдобулбарна парализа

Патологично състояние, наречено псевдобулбарна парализа, възниква на фона на съдова лезия на мозъка. Най-често това се случва при атеросклероза.

Причината за това ужасно състояние може да е черепно-мозъчна травма. Също така заболяването може да се развие на фона на менингит или енцефалит.

По-подробно клиниката на мандибуларния рефлекс е описана от В. Бехтерев, изключителен психиатър и невролог, в началото на ХХ век.

Булбарен синдром или булбарна парализа- комбинирани увреждане на булбарния краниален нерв: глософарингеална, вагусна, допълнителна и сублингвална. Възниква, когато функцията на техните ядра, корени, стволове е нарушена. Появява се:

1. булбарна дизартрия или анартрия
2. назален тон на речта (назолалия) или загуба на звучност на гласа (афония)
3. нарушение на преглъщането (дисфагия)
4. атрофия, фибриларно и фасцикуларно потрепване на езика
5. прояви на отпусната пареза на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул

Палатинният, фарингеалният и кашличният рефлекс също изчезват. Особено опасни са свързаните с това респираторни и сърдечно-съдови нарушения.

Дизартрия с булбарен синдроме нарушение на говора, причинено от вяла пареза или парализа на мускулите, които го осигуряват (мускулите на езика, устните, мекото небце, фаринкса, ларинкса, мускулите, които повдигат долната челюст, дихателните мускули). Речта е бавна, бързо уморява пациента, той осъзнава говорните дефекти, но е невъзможно да ги преодолее. Гласът е слаб, приглушен, изтощен. Гласните и звучните съгласни са зашеметени. Тембърът на речта се променя според вида на отворената назалност, артикулацията на съгласните звуци е замъглена. Опростена артикулация на фрикативните съгласни (d, b, t, p). Възможни са селективни нарушения в произношението на споменатите звуци поради различна степен на ангажиране на мускулите в патологичния процес.

Синдром на Брисо(Описано от френския невролог Е. Brissaud) се характеризира с периодична поява на треперене, побеляване на кожата, студена пот, респираторни и циркулаторни нарушения, придружени от състояние на тревожност, витален страх при пациенти с булбарен синдром. (Последствие дисфункция на ретикуларната формация в мозъчния ствол).

Псевдобулбарна парализа- комбинирана дисфункция на булбарната група на черепните нерви, дължаща се на двустранно поражение на кортикално-ядрените пътища, отиващи към техните ядра. Клиничната картина в същото време прилича на проявите на булбарния синдром, но парезата е от централен характер (тонусът на паретичните или парализирани мускули се повишава, няма недохранване, фибриларни и фасцикуларни потрепвания), а фарингеалната, палатин, кашлица, мандибуларните рефлекси са повишени.

При псевдобулбарна парализа се забелязват силен смях и плач, както и рефлекси на орален автоматизъм.

• Рефлексите на оралния автоматизъм са група от филогенетично древни проприоцептивни рефлекси, при образуването на рефлексни дъги на които участват V и VII черепни нерви и техните ядра, както и клетките на ядрото на XII черепномозъчен нерв, чиито аксони инервират кръговия мускул на устата, вземете участие. Те са физиологични при деца на възраст под 2-3 години. По-късно подкоровите възли и мозъчната кора упражняват инхибиторен ефект върху тях. С поражението на тези мозъчни структури, както и техните връзки с маркираните ядра на черепните нерви, се появяват рефлекси на орален автоматизъм. Те се причиняват от дразнене на устната част на лицето и се проявяват чрез издърпване на устните напред - смучене или целувка. Тези рефлекси са характерни по-специално за клиничната картина на псевдобулбарния синдром.

Дизартрия с псевдобулбарен синдром- нарушение на говора, причинено от централна пареза или парализа на мускулите, които го осигуряват (псевдобулбарен синдром). Гласът е слаб, дрезгав, дрезгав; темпото на речта е забавено, тембърът й е носов, особено при произнасяне на съгласни със сложен артикулационен модел (р, л, ш, ш, з, в) и гласни "е", "и". Стоп съгласните и "r" обикновено се заменят с фрикативни съгласни, чието произношение е опростено. Артикулацията на твърдите съгласни е нарушена в по-голяма степен, отколкото на меките. Краищата на думите често не съвпадат. Пациентът осъзнава артикулационните дефекти, активно се опитва да ги преодолее, но това само повишава тонуса на мускулите, които осигуряват речта, и увеличаването на проявите на дизартрия.

Силен плач и смях- спонтанна (често неподходяща), неподлежаща на волево потискане и без адекватни причини, мимическа емоционална реакция, присъща на плач или смях, която не допринася за разрешаването на вътрешното емоционално напрежение.

Рефлекси на оралния автоматизъм:

• Хоботен рефлекс (орален анкилозиращ спондилит)- неволно изпъкване на устните в отговор на леко потупване с чук върху горната устна или върху пръста на обекта, поставен върху устните.Описано от вътрешния невропатолог V.M. Бехтерев.
• Орален рефлекс на Опенхайм- дъвкателни и понякога преглъщащи движения (с изключение на сукателния рефлекс) в отговор на инсултно дразнене на устните. Отнася се за рефлексите на оралния автоматизъм. Описан от немския невролог Н. Опенхайм.
• Сукателен рефлекс на Oppenheim- появата на смучещи движения в отговор на инсулт дразнене на устните. Описан от немския невролог N. Orrengeim.
• Назолабиален рефлекс (назолабиален рефлекс на Аствацатуров)- свиване на кръговия мускул на устата и изпъкване на устните в отговор на потупване с чук по гърба или върха на носа. Описано от вътрешния невропатолог M.I. Аствацатуров.
• Рефлекс на дланта на брадичката (рефлекс на Маринеску-Радовичи)- свиване на мускула на брадичката в отговор на пунктирано дразнене на кожата на дланта в областта на издигането на палеца от едноименната страна. По-късен екстрарецептивен кожен рефлекс (в сравнение с оралните рефлекси). Рефлексната дъга се затваря в стриатума. Инхибирането на рефлекса се осигурява от кората на главния мозък. Обикновено се причинява при деца под 4-годишна възраст. При възрастни може да бъде причинено от кортикална патология и увреждане на кортикално-подкортикални, кортикално-ядрени връзки, по-специално с псевдобулбарен синдром. Описано от румънския невролог Г. Маринеску и френския лекар И.Г. Радовичи.
• Рефлекс на Wurp-Toulouse (лабиален рефлекс на Wurp)- неволно разтягане на устните, наподобяващо смукателно движение, което се случва в отговор на накъсано дразнене на горната устна или перкусия. Описан от френските лекари С. Вурпас и Е. Тулуза.
• Рефлекс на Ешерих- рязко разтягане на устните и тяхното замръзване в това положение с образуването на "козя муцуна" в отговор на дразнене на лигавицата на устните или устната кухина. Отнася се за рефлексите на оралния автоматизъм. Описан от немския лекар Е. Ешерих.
• Дистанционно-орален рефлекс на Карчикян-Растворов- изпъкване на устните при приближаване на устните на чука или друг предмет. Отнася се за симптомите на орален автоматизъм. Руските невропатолози I.S. Карчикян и И.И. решения.
• дистанционен орален рефлекс на Боголепов.След предизвикване на рефлекса на хоботчето, приближаването на чука към устата води до факта, че той се отваря и замръзва в положение „готово за ядене“. Описано от вътрешния невропатолог N.K. Боголепов.
• Дистален рефлекс на брадичката на Бабкин- свиване на мускулите на брадичката при приближаване на лицето на чука. Описано от вътрешния невропатолог P.S. Бабкин.
• Орален рефлекс на Хенеберг- свиване на кръговия мускул на устата в отговор на дразнене с шпатула на твърдото небце. Описан от немския психоневролог Р. Генеберг.
• лабиохинен рефлекс- свиване на мускулите на брадичката с дразнене на устните.
• Мандибуларен рефлекс на Рибалкин- интензивно затваряне на отворената уста при удряне с чук върху шпатула, поставена през долната челюст върху зъбите. Може да бъде положителен при двустранни кортиконуклеарни пътища. Описано от домашния лекар Я.В. Рибалкин.
• Рефлекс на булдог (рефлекс на Янишевски)- тонизиращо затваряне на челюстите в отговор на дразнене с шпатула на устните, твърдото небце, венците. Обикновено се проявява с увреждане на челните дялове на мозъка. Описано от вътрешния невропатолог A.E. Янишевски.
• Назофарингеален рефлекс на Guillain- затваряне на очите при почукване с чукче по гърба на носа. Може да бъде причинено от псевдобулбарен синдром. Описан от френския невролог G. Guillein
• Клонус на долната челюст (симптом на Дана)- клонус на долната челюст при почукване с чук по брадичката или върху шпатула, поставена върху зъбите на долната челюст на пациент, чиято уста е отворена. Може да се открие при двустранно увреждане на кортикално-ядрените пътища. Описан от американския лекар Ch.L. Дана

Кратка обобщена таблица на синдромите за по-лесно запомняне:

Мандибуларният рефлекс е един от периосталните физиологични рефлекси. Този рефлекс може да бъде предизвикан чрез нанасяне на леки удари с чук върху брадичката на човека. Устата на пациента е в полуотворено състояние.

Естествената реакция при тази манипулация е затваряне на челюстите чрез повдигане на долната челюст. Това се случва на фона на свиване на дъвкателния мускул.

Периостални рефлекси

Различават се следните периостални рефлекси:

1. Суперцилиарна, причинена от лек удар по суперцилиарната дъга (в резултат на затваряне на клепачите на човек).
2. Мандибуларен рефлекс.
3. Карпално-радиална, причинена от лек удар върху лъчевата кост (в резултат на това пръстите са огънати, както и предмишницата).

Рефлексната дъга в мандибуларния рефлекс е съответният нерв. Рефлексът е затворен на нивото на моста.

Как се предизвиква мандибуларният рефлекс?

За да предизвика мандибуларния рефлекс, специалистът трябва да действа в съответствие с методиката. Общо са две.

Първи метод

Методиката е следната:

• дисталната фаланга на палеца (лявата ръка) на специалиста се поставя върху брадичката на клиента;
• клиентът държи устата си леко отворена;
• с дясната ръка специалистът нанася деликатен удар върху пръста (трябва да се удря стриктно отгоре надолу).

Втори метод

Друга техника е предложена от руски лекар А. Рибалкин през осемдесетте години на деветнадесети век. Можете да предизвикате мандибуларния рефлекс, както следва:

• специалистът моли клиента да отвори малко устата си;
• на долните резци на клиента се монтира шпатула (специалистът държи края на инструмента в лявата ръка);
• деликатен удар с чук се нанася върху действителната област на инструмента.

Мандибуларният рефлекс на анкилозиращ спондилит е отговорен за деформацията на инхибиторния ефект на мозъчната кора.

Понякога това състояние се наблюдава при наличие на псевдобулбарен синдром.

Рефлексът на булдог (Янишевски) трябва да се счита за крайна степен на проявление на симптома. В резултат на дразнене на зоната на брадичката, устните, венците и мекото небце, човек силно и конвулсивно стиска челюстите.

Норма и патология

За съжаление мандибуларният рефлекс обикновено не е постоянен. Той бързо се повишава при такива необичайни условия като:

1. Странична амиотрофична склероза.
2. Псевдобулбарна парализа.
3. Знакът на Дан.

Опасността от амиотрофична латерална склероза

Това е една от най-сериозните неврологични аномалии. На фона на прогресията на амиотрофичната латерална склероза се развива слабост в действителните мускули, което води до увреждане и след това до смърт.

Заболяването се характеризира с наличието на следните специфични признаци:

• затруднено повдигане на пръстите на долния крайник;
• затруднено повдигане на предната част на стъпалото;
• мускулна слабост в глезена;
• слабост на мускулите на краката;
• затруднено преглъщане;
• нарушение на речта;
• наличието на фибрилации;
• наличието на мускулни крампи.

Патологичното състояние започва с горните или долните крайници. След като удари краката или ръцете, патологията се разпространява в други части на човешкото тяло. С напредването на заболяването мускулите отслабват и настъпва парализа. Последният акт на това ужасно действие е нарушение на дихателните и гълтателните актове.

Опасността от псевдобулбарна парализа

Патологично състояние, наречено псевдобулбарна парализа, възниква на фона на съдова лезия на мозъка. Най-често това се случва при атеросклероза.

Причината за това ужасно състояние може да е черепно-мозъчна травма. Също така заболяването може да се развие на фона на менингит или енцефалит.

По-подробно клиниката на мандибуларния рефлекс е описана от В. Бехтерев, изключителен психиатър и невролог, в началото на ХХ век.

Анатомия и преглед

Тригеминалният нерв осигурява чувствителността на кожата на лицето (фиг. 1), както и инервацията на дъвкателните мускули. Клиничното изследване на двигателните функции включва палпация на дъвкателните и темпоралните мускули с леко стиснати челюсти. Напрежението на птеригоидните мускули се постига чрез отваряне на челюстта. При едностранна слабост челюстта се отклонява към засегнатия мускул поради липсата на противопоставяне на нормалния мускул.

Изследването на чувствителността включва убождане с игла и леко докосване с четка (парче памук или хартия) в зоните на инервация на трите клона на нерва (фиг. 1).

Ориз. един.Чувствителни клонове на тригеминалния нерв, а - офталмологичен; б - максиларна; в - мандибуларен. Тригеминалният нерв осигурява инервация както на кожата, така и на лигавиците на лицето: роговицата, фронталните и максиларните синуси, устната и носната кухина, включително челюстите, зъбите, предните две трети от езика, темпоромандибуларната става и предната стена на външния слухов канал

Периферното увреждане на тригеминалния нерв води до загуба на чувствителност в области, съответстващи на зоните на инервация на отделните му клонове. Централният тип лезия се характеризира с изтръпване на външните части на лицето (областта на носа и устата не е засегната); такова разпределение на чувствителността се нарича "шлем Балаклава" (в местната литература този тип нарушение на чувствителността се счита за сегментни лезии с хипестезия в зоните на Zelder). В този случай лезията се намира от нивото на шията и по-горе (например при сирингобулбия) и може да засегне горната част на ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв, който инервира централната част на лицето.

Корнеален рефлекспрегледайте с леко докосване на конец или руно до ръба на роговицата. Аферентната връзка на рефлексната дъга е представена от тригеминалния нерв (главно офталмологичният клон); Еферентната връзка е клон на лицевия нерв, който пренася сигнали до кръговия мускул на окото, който е отговорен за затварянето на клепачите. При едностранна слабост на лицевите мускули може да се установи запазена чувствителност на роговицата при приятелско мигане на другото око. Тя също трябва да бъде проучена мандибуларен рефлекс(фиг. 2). Обикновено липсва или е умерено изразен. При двустранно увреждане на централните двигателни неврони, насочени към булбарната група нерви, може да се увеличи клиничната картина псевдобулбарна парализа(виж отдолу).

Ориз. 2.

Симптоми на лезии

тригеминална невропатия

Проявява се със загуба на чувствителност на лицето, може да се наблюдава изолирано. В случай на едностранна лезия, тя може да бъде свързана с едностранна загуба на слуха, което показва наличието на патологичен процес в областта на церебелопонтинния ъгъл, например с акустична неврома. При двустранни лезии загубата на чувствителност в зоната на инервация на тригеминалния нерв може да бъде свързана с генерализирана сензорна невропатия.

Лицев нерв (VII нерв)

Анатомия и преглед

Основната функция на лицевия нерв е инервацията на лицевите мускули. Освен това клоновете на лицевия нерв изпълняват и други функции (фиг. 3). Оценката на състоянието на тези функции може да има диагностична стойност при локализирането на увреждане на нервите на различни нива.

Ориз. 3.Анатомия и функции на лицевия нерв. Лезията в областта на стилоидния мастоиден отвор се проявява с изолирана мимическа парализа. Лезията, включваща тимпаничната струна, е придружена от нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика. По-проксималната лезия, включително стапедиалния нерв, ще включва хиперакузис - повишено възприемане на звуци, а увреждането на големия повърхностен петрозален нерв ще доведе до нарушено производство на сълзи.

Двигателната функция се изследва в спокойно състояние на лицето, когато може да се забележи асиметрия и когато пациентът се опитва да извърши действие - повдигане на вежди, плътно затваряне на очи, изпъване на устни с тръба, издуване на бузи, оголени зъби, свирка и , накрая, натиснете брадичката напред (за да оцените степента на свиване на платизмата). При непълно затваряне на клепачите пациентът може да развие вторична лезия на роговицата. В тази ситуация можете да наблюдавате как, когато се опитвате да затворите очите си, окото се издига нагоре ( камбанен феномен, неговата тежест може да варира при пациентите в зависимост от тежестта на лезията).

Слабостта на лицевите мускули може да бъде както едностранна, така и двустранна. При едностранна лезия е важно да се диагностицира участието на централните и периферните неврони в процеса. Поражението на периферния двигателен неврон, причинено от увреждане на ядрото на лицевия нерв в мозъчния ствол или самия нерв, е придружено от слабост на всички лицеви мускули от съответната страна. При увреждане на централния неврон, с локализиране на лезията между противоположната мозъчна кора и моста, функциите на мускулите на горната част на лицето (по-специално фронталните, които са отговорни за повдигането на веждите и набръчкване на челото) може да е нормално. Причината за това е, че периферните двигателни неврони на горната част на лицето се инервират от кортикални мостови влакна, идващи от двете хемисфери. Така че, ако невроните, напускащи противоположния моторен кортекс, са увредени, ипсилатералната инервация продължава да функционира и може да няма неврологичен дефицит. Пациентите с лезии на централните неврони могат да имат непокътнати изражения на лицето, които придружават емоционалното състояние (например, когато се смеят), поради изпълнението на неволни движения. Това се дължи на факта, че пътищата на централните неврони, участващи в осигуряването на емоции и доброволни движения, са разположени отделно един от друг.

Вкусовата чувствителност може да бъде тествана чрез прилагане на един от четирите основни вида вкус (сладко, солено, горчиво и кисело) към предната част на езика.

Синдроми на поражение

парализа на Бел

Идиопатична едностранна парализа на периферните двигателни неврони на лицето. Често е резултат от вирусно или следвирусно заболяване, по-специално причинено от вируса на херпес симплекс. Развитието на заболяването е остро, в рамките на няколко часа, по-рядко - дни, може да бъде свързано с болка в ушния канал или зад него. Кортикостероиди и антибиотици могат да се използват през първите 48 часа от заболяването. Въпреки това, дори и без такова лечение, 85-90% от пациентите получават пълно възстановяване в рамките на няколко седмици или месеци. Други пациенти имат само частично възстановяване. Само много малък брой пациенти имат тежка лицева деформация. В острата фаза на заболяването основната задача е запазване на роговицата чрез намокряне с изкуствена сълза и/или принудително отпускане на клепачите. Пациенти с тежка персистираща слабост на долния моторен неврон може да изискват закрепване на клепача ( латерална тарзорафия- използва се изключително рядко) за защита на роговицата.

Други причини за едностранна парализа на периферните моторни неврони са дадени в таблица. 1. По правило увреждането на централните неврони възниква в резултат на патологичен процес в противоположното полукълбо на мозъка (инфаркт, тумор) и може да бъде свързано с хемипареза на същите крайници. Двустранната слабост на лицевите мускули може да е резултат от първично мускулно заболяване (напр. мускулна дистрофия) или нервно-мускулна връзка (миастения гравис). Характерно за миастения е комбинацията от комплексно нарушение на движенията на очните ябълки с двустранна слабост на кръговите мускули на окото. Развитието на увреждане на двата лицеви нерва може да бъде остро (както при синдрома на Guillain-Barré). При хронични или подостри двустранни лезии трябва да се има предвид увреждане на нервите поради базален менингит, злокачествено заболяване или саркоидоза.

Маса 1.Причини за периферна парализа на лицевия нерв

Хемиспазъм на лицето

Проявява се с едностранно рязко свиване на лицевите мускули, което се среща най-често при възрастни жени. Лечението се промени драматично с употребата на ботулинов токсин.

Вестибулокохлеарен нерв (VIII нерв)

Слухова част

Остротата на слуха се оценява въз основа на способността да се възприема тиктакането на часовника, държан до ухото на пациента, или повторението на числа, произнесени шепнешком на разстояние 1 m от ухото при затворен срещуположен външен слухов канал.

Камертон с честота 512 Hz може да се използва за откриване на кондуктивна (средно ухо) и невросензорна (вътрешно ухо, т.е. кохлея и VIII нерв) загуба на слуха.

AT тест Rinneвъздушната проводимост (AI) се сравнява с костната проводимост (BC) с помощта на камертон, поставен съответно пред слуховия канал или монтиран върху мастоидния процес. Обикновено EP > CP, но с кондуктивна глухота, EP< КП. При нейросенсорной тугоухости ВП >KP, но и двата показателя са намалени спрямо нормата. При теста на Weber дръжката на звучащ камертон се поставя в центъра на челото. При липса на отклонения от нормата звукът трябва да се чува в средата, при сензоневрална загуба на слуха звукът се измества към здравата страна, а при кондуктивна загуба на слуха към засегнатата страна.

Равновесие

Анатомия

Вестибуларната част на VIII нерв предава чувствителна информация от вестибуларния апарат към хлътналото ухо (полукръгли канали, сакулус и утрикулус) и по-нататък към вестибуларните ядра на мозъчния ствол и малкия мозък. Вестибуларните ядра са свързани с малкия мозък, както и с ядрата на III, IV и VI черепни нерви и имат свои собствени проекции в кората на главния мозък. Поддържането на баланс зависи от адекватността на функционирането на цялата система като цяло, заедно с потока информация от очните ябълки и рецепторите на шията, торса и крайниците.

Симптоми на увреждане

Вертиго (системно замайване)- фалшиво възприемане от пациента на движенията на хората или движенията на околните предмети поради небалансираната работа на вестибуларния анализатор. Някои пациенти изпитват силно замайване, придружено от гадене, повръщане и загуба на равновесие. По-леките симптоми могат да се характеризират като усещане за човек в лодка ( несистемно замайване). Световъртежът е доста често срещан симптом, но трябва да се изясни дали пациентът наистина се оплаква от световъртеж или има друга причина за дисбаланса, като нарушение на походката или предсинкоп.

Наличието на съпътстващи симптоми помага при локализирането на лезиите на вестибуларния апарат. И така, системното замаяност, изолирано или в комбинация с признаци на увреждане на слуховата част (загуба на слуха, звънене в ушите), предполага периферно вестибуларно нарушение (увреждане директно на лабиринта и VIII нерв). Световъртежът, заедно с диплопията, показва лезия на мозъчния ствол, докато диплопията без световъртеж е по-характерна за увреждане на III и / или VI нерв, както и мускулите, инервирани от тях.

Изследване

Нистагъм може да се установи при преглед при пациенти със световъртеж. С поражението на лабиринта нистагъмът има хоризонтална или ротационна ориентация, шоковете са насочени в посока, обратна на лезията (при увреждане на малкия мозък те са насочени към засегнатата страна). Механизмът, лежащ в основата на появата на нистагъм при лабиринтни заболявания, е дисбаланс между системите на вътрешното ухо от двете страни, което кара очните ябълки да се отклоняват към засегнатата страна (бавният компонент на нистагъм) с бързи коригиращи сакади в обратна посока.

Вестибуларният нистагъм се провокира от движението на главата към бързата фаза. Естествено, внезапното движение на главата провокира нистагъм при пациент с периферна лезия на вестибуларния апарат (както при Hallpike тест; виж отдолу). Калориен тести тестът с въртящ се стол може да предизвика нистагъм при здрави индивиди. Калориен тест се провежда чрез въвеждане на студена (30 ° C) или, по-рядко, топла (44 ° C) вода последователно във всеки външен слухов канал. Нистагъмът, предизвикан от студена вода, обикновено продължава 2 минути. Увреждането на вестибуларния апарат може да намали реакцията в една посока ( пареза на канала), но понякога при наличие на спонтанен нистагъм, парезата по време на калориен тест се увеличава в една посока ( асиметрия на реакцията).

Оценката на пациента със световъртеж трябва също да включва оценка на слуха и оценка на други функции на черепните нерви. AT Тест на Ромбергпациентите с остри лезии на лабиринта се отклоняват към засегнатата страна. Има нестабилност при ходене. Също така е важен общ клиничен преглед, по-специално за идентифициране на ортостатична хипотония.

Синдроми на поражение

Основните причини за световъртеж са дадени в таблица. 2. Някои от тях са разгледани по-подробно по-долу.

Таблица 2.Причини за световъртеж

Остър лабиринтит

Предполага се, че става въпрос за вирусно заболяване или състояние след прекарана вирусна инфекция, при което пациентът изпитва силно системно замаяност, засилващо се при движение на главата и обикновено съпроводено с гадене и повръщане. Острата фаза на заболяването може да продължи няколко дни, през които се открива нистагъм. Впоследствие се наблюдава постепенно подобрение на състоянието, но умереното замаяност при завъртане на главата може да продължи няколко месеца. В процеса на възстановяване нистагъмът регресира, но може да се открие едностранна пареза на канала. При тежки симптоми е ефективен за употреба вестибулотикакато цинаризин.

Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV)

Синоним на доброкачествен позиционен световъртеж. Причината е наличието на чужди субстанции в задния полукръгов канал в резултат на дегенерация на рецептори, разположени в утрикулуса, отговорни за баланса. Такова нараняване може да бъде идиопатично или да е резултат от нараняване на лабиринта или главата ("контузия в лабиринта"). Когато главата се движи, турбулентният поток от ендолимфа в полукръговия канал причинява преходно, повтарящо се позиционно световъртеж поради изместването на отокониалните кристали.

BPPV се характеризира с положителен Hallpike тест. Проучването се състои в плавно, но бързо полагане на седналия пациент на гърба, така че главата му, висяща от ръба на леглото, първо се завърта надясно, след това наляво. При BPPV замайването и нистагъмът се развиват със закъснение от няколко секунди и продължават минута, отслабвайки при повторно изследване. Централните лезии на вестибуларния апарат (по-специално на мозъчния ствол), напротив, се характеризират с нистагъм без замайване по време на теста на Hallpike и стабилността на неговата тежест, когато тестът се повтаря.

BPPV се задейства от определени позиции на главата, като завъртане настрани или изпъване на врата. Пациентът може да се научи да избягва такива пози и да се чувства по-добре с вестибулолитичните лекарства. Използват се и специално разработени гимнастически упражнения, чиято цел е разрушаването на отоконичните кристали (методът на Epley).

Болест на Мениер

Причината е повишеното налягане в каналите на лабиринта. Характеризира се с пристъпи на тежко системно замайване, обикновено възникващи в серии (няколко пристъпа седмично) с периоди на ремисия. Системният световъртеж е свързан с шум в ушите и загуба на слуха, които се проявяват по време на пристъпи и впоследствие се увеличават. Лекарства, които инхибират активността на вестибуларния апарат, могат да имат положителен ефект при остри епизоди.

Вертебробазиларна недостатъчност

Обикновено се проявява със световъртеж; докато в повечето случаи има други симптоми на циркулаторна недостатъчност във вертебробазиларната система. По-рядко световъртежът е изолирана проява на съдова лезия.

Хроничен персистиращ световъртеж

Това състояние е повод за задълбочено отоневрологично изследване. Повечето пациенти могат да имат периферни вестибуларни нарушения. Лечението включва упражнения за възстановяване на балансовите функции.

Неврология за общопрактикуващи лекари. Л. Гинсбърг

Отражения, чиято дъга минава през V двойката: суперцилиарният (палпебралният) рефлекс се проверява чрез удар с чукче върху горната дъга, назопалпебрален - върху корена на носа. В отговор долният клепач се издърпва нагоре. При здрав човек този рефлекс е слабо изразен - в отговор на дразнене се получава едва забележимо издърпване на долния клепач. Когато пирамидалният тракт е повреден, тези рефлекси се увеличават, може да се открие асиметрия на рефлексите. При периферно увреждане на лицевия нерв, напротив, от страна на парезата на лицевите мускули се наблюдава намаляване на палпебралните и назопалпебралните рефлекси.

Мандибуларен (мандибуларен) периостален Рефлекс на Рибалкин-Бехтеревпроверява се с леко отворена уста: лекарят поставя палеца си върху брадичката на пациента и го удря, в отговор долната челюст се издърпва нагоре. Увеличаването на мандибуларния (мандибуларен) рефлекс възниква при двустранна лезия на пирамидалния тракт. При едностранна лезия на дъвкателните мускули пациентът може да изпита затруднения при дъвчене, челюстта в покой и при отваряне на устата се отклонява към болната страна, страничното движение на челюстта към здравата страна е ограничено. От страна на лезията, тонусът на дъвкателните мускули се намалява при напрежение, открива се неговата хипотрофия.

С двустранно увреждане на долната челюстувисва, движенията му са ограничени, мандибуларният рефлекс не се извиква.
Корнеален рефлекс: дразненето се прилага с тесния край на хартията към роговицата, в отговор клепачите се затварят. Конюнктивалният рефлекс се тества чрез прилагане на дразнене на конюнктивата.

Увреждане на отделни клонове на тригеминалния нервможе да се появи в две версии - под формата на пароксизми на невралгия (синдром на дразнене) и невропатия (синдром на загуба). Има централна или идиопатична (типична) тригеминална невралгия и симптоматична (вторична), причинена от някаква причина (стеснение на каналите, през които преминават отделните клонове на тригеминалния нерв, травматично увреждане, тумори, включително УНГ органи и меките тъкани на шията и т.н.). Церебралната атеросклероза играе несъмнена роля в етиологията на тригеминалната невралгия.

Силни точки за диагностициране на симптоматична невралгия:
1. Болката се локализира в съответствие с местоположението на основния фокус.
2. Пристъпите на невралгия се предшестват от продължителни болезнени усещания в зоната на инервация на съответния клон. Пациентите ги характеризират като усещане за пълнота, натиск, болки, парене. На този фон пароксизмалният болков синдром се засилва и продължава дълго време (часове, дни). Болката отшумява постепенно, може изобщо да не изчезне. По време на увеличаване на болката може да се наблюдава изтръпване в областта на инервацията на засегнатия клон (нерв), което по-късно или изчезва, или продължава да безпокои пациента.
3. Болковите усещания нямат склонност към облъчване, обикновено се локализират в зоната на инервация на засегнатия нерв.
4. Новокаиновите блокади дават краткотраен ефект, аналгетиците помагат, но не и антиепилептичните лекарства (финлепсин).
5. Клиничната картина варира в зависимост от състоянието на основния фокус. Когато се отстрани, синдромът на болката се елиминира.

Типичната тригеминална невралгия има различна характеристика:
1. Болките са пароксизмални, появяват се внезапно, изключително интензивни. Пациентите ги сравняват с преминаването на електрически ток. По време на атака пациентът "замръзва", страхувайки се от засилване на болката с най-малкото движение. Продължителността на пароксизма е няколко секунди (до минута). При редица пациенти пристъпите следват един след друг, така че у пациента се създава впечатлението, че продължават безкрайно дълго - това е т. нар. алгичен статус.
2. Болката има определена ирадиация. Л.Г. Erokhin, 1973, пише, че има често несъответствие между модела на болката и зоната на инервация на периферните клонове на тригеминалния нерв. Това се обяснява с широкото изместване на инервационните зони, анастомози с VII двойка CNs. Въпреки това, при невралгия на всеки от клоните, все още можем да наблюдаваме определена локализация и излъчване на болка, която ще разгледаме по-долу.

3. Следващият признак на идиопатична невралгия е наличието на тригерни (тригерни) зони, т.е. места, докосването на които предизвиква пароксизъм на болка. Като тригерни зони могат да служат определени участъци от лигавицата на венците, мекото, твърдото небце, кожата на устните и др.Страхувайки се да докоснат тези места, пациентите избягват да говорят, спират да се бръснат, да си мият зъбите и да мият лицето си.

4. Вегетативен компонент на невралгията. Всеки болезнен пароксизъм при пациенти с невралгия е придружен от вегетативна реакция. Може да е сълзене, зачервяване или побеляване на лицето; локално изпотяване ринорея, слюноотделяне. При някои пациенти, от страна на болката, има разширяване на зеницата, увеличаване на пулсацията на клоните на външната каротидна артерия. При тежка продължителна невралгия по време на болезнен пароксизъм може да се появи болка в областта на сърцето, да се регистрира повишаване на кръвното налягане, пристъпи на астматично състояние, тремор, подобен на втрисане, и усещане за прилив в главата. да се наблюдават. Някои пациенти имат загуба на мигли, вежди, локален оток на лицето. Вегетативно-трофичните нарушения при невралгия на клоните на тригеминалния нерв се обясняват с връзките на клоновете на тригеминалния нерв с вегетативната система на лицето, както и с участието на надлежащите вегетативни структури в процеса при дразнене на вегетативни образувания в периферията.

5. Болезнена хиперкинеза (болков тик). При типична тригеминална невралгия се наблюдават неволни потрепвания на мускулите на лицето. Те могат да предхождат или да съпътстват атака. Според характеристиките си хиперкинезата е различна: може да има клонични контракции на малките мускули на лицето под формата на ритмични потрепвания на мускулите на брадичката или кръговия мускул на окото, по-рядко цялата половина на лицето. Понякога има продължителни тонични контракции (блефароспазъм, тризъм на дъвкателните мускули). Хиперкинезата на лицето се обяснява с разпространението на възбуждане към моторното ядро ​​на тригеминалния и лицевия нерв чрез ретикуларната формация на багажника. Съществува и пряка връзка на тригеминалния нерв с лицевия чрез радикуларните влакна в мозъчния ствол.
6. При типична невралгия помагат антиепилептичните лекарства.

По този начин силни точки за диагностика типична тригеминална невралгияса: пароксизмална, краткотрайна природа на болката, облъчване на болката, вегетативно оцветяване на пароксизма, хиперкинеза, наличие на тригерни зони, положителен ефект на антиепилептичните лекарства.

За дълго време съществуваща типична невралгияболката от зоните на инервация на един клон преминава в друг. При редица пациенти се развива т. нар. двустранна типична тригеминална невралгия, когато в процеса се включва и здравата страна. За типичната двустранна тригеминална невралгия са характерни следните симптоми: болката в здравата половина на лицето се появява като придружител на болезнен пароксизъм към „болната“. Тригерните зони се появяват на здравата половина и от тези зони е възможно да се провокира атака на "болната" страна (или обратното). Много характерна е симетрията на разположението на тригерните зони и идентичността на алгичните шарки на двете половини на лицето.

По-горе описахме генерала признаци на тригеминална невралгия. Те са характерни за поражението на някой от неговите клонове. Диагнозата на невралгия на един или друг клон на тригеминалния нерв се установява въз основа на първичната локализация на болката, нейните зони на облъчване и данни от обективно изследване.