Образуване и циркулация на цереброспиналната течност. Схема на образуване и циркулация на цереброспиналната течност (CSF)

Цереброспиналната течност (CSF) изпълва субарахноидалните пространства на главния и гръбначния мозък и мозъчните вентрикули. Под твърдата мозъчна обвивка, в субдуралното пространство, има малко количество цереброспинална течност. По своя състав CSF е подобен само на ендо- и перилимфата на вътрешното ухо и вътреочния хумор на окото, но се различава значително от състава на кръвната плазма, така че CSF не може да се счита за кръвен ултрафилтрат.

Субарахноидалното пространство (caritas subarachnoidalis) е ограничено от арахноидната и меката (съдова) мембрана и представлява непрекъснато вместилище, обграждащо главния и гръбначния мозък (фиг. 2). Тази част от пътищата на CSF е екстрацеребрален резервоар на цереброспинална течност. Той е тясно свързан със системата от периваскуларни, екстрацелуларни и периадвентициални фисури на пиа матер на главния и гръбначния мозък и с вътрешния (вентрикуларен) резервоар. Вътрешният - вентрикуларен - резервоар е представен от вентрикулите на мозъка и централния гръбначен канал. Вентрикуларната система включва две странични вентрикули, разположени в дясното и лявото полукълбо, III и IV. Вентрикуларната система и централния канал на гръбначния мозък са резултат от трансформацията на мозъчната тръба и церебралните везикули на ромбовидния, средния и предния мозък.

Страничните вентрикули са разположени дълбоко в мозъка. Кухината на дясната и лявата странична камера има сложна форма, т.к части от вентрикулите са разположени във всички дялове на полукълба (с изключение на островчето). Всяка камера има 3 дяла, така наречените рога: преден рог - cornu frontale (anterius) - във фронталния лоб; заден рог - cornu occipitale (posterius) - в тилния дял; долният рог - cornu temporale (inferius) - в темпоралния лоб; централната част - pars centralis - съответства на париеталния лоб и свързва рогата на страничните вентрикули (фиг. 3).

Ориз. 2. Основните пътища на циркулация на CSF (показани със стрелки) (според H. Davson, 1967): 1 - гранулиране на арахноида; 2 - страничен вентрикул; 3- полукълбо на мозъка; 4 - малък мозък; 5 - IV вентрикул; 6- гръбначен мозък; 7 - гръбначно субарахноидално пространство; 8 - корените на гръбначния мозък; 9 - съдов плексус; 10 - име на малкия мозък; 11- акведукт на мозъка; 12 - III вентрикул; 13 - горен сагитален синус; 14 - субарахноидално пространство на мозъка

Ориз. 3. Вентрикулите на мозъка отдясно (отливка) (според Vorobyov): 1 - ventriculus lateralis; 2 - cornu frontale (преден); 3- pars centralis; 4 - cornu occipitale (posterius); 5 - cornu temporale (inferius); 6- foramen interventriculare (Monroi); 7 - ventriculus tertius; 8 - recessus pinealis; 9 - aqueductus mesencephali (Sylvii); 10 - ventriculus quartus; 11 - apertura mediana ventriculi quarti (foramen Magendi); 12 - apertura lateralis ventriculi quarti (foramen Luschka); 13 - canalis centralis

Чрез сдвоени интервентрикуларни, отхвърлени - foramen interventriculare - страничните вентрикули комуникират с III. Последният, с помощта на церебралния акведукт - aquneductus mesencephali (cerebri) или Силвиев акведукт - е свързан с IV вентрикул. Четвъртият вентрикул през 3 отвора - средната апертура, apertura mediana и 2 странични отвора, aperturae laterales - се свързва със субарахноидалното пространство на мозъка (фиг. 4).

Циркулацията на CSF може да бъде схематично представена по следния начин: странични вентрикули > интервентрикуларни отвори > III вентрикул > церебрален акведукт > IV вентрикул > средни и странични отвори > церебрални цистерни > субарахноидално пространство на главния и гръбначния мозък (фиг. 5). CSF се образува с най-висока скорост в страничните вентрикули на мозъка, създавайки максимално налягане в тях, което от своя страна предизвиква каудално движение на течността към отворите на IV вентрикул. Във вентрикуларния резервоар, в допълнение към секрецията на CSF от хороидния плексус, е възможна дифузия на течност през епендимата, покриваща кухините на вентрикулите, както и обратния поток на течност от вентрикулите през епендимата в междуклетъчните пространства , към мозъчните клетки. С помощта на най-новите радиоизотопни техники беше установено, че CSF се екскретира от вентрикулите на мозъка в рамките на няколко минути и след това в рамките на 4-8 часа преминава от цистерните на основата на мозъка в субарахноидалното пространство.

Циркулацията на течността в субарахноидалното пространство се осъществява чрез специална система от канали, носещи течност и субарахноидни клетки. Движението на CSF в каналите се засилва под влияние на мускулните движения и при промени в позицията на тялото. Най-високата скорост на движение на CSF се отбелязва в субарахноидалното пространство на фронталните лобове. Смята се, че част от CSF, разположена в лумбалното субарахноидално пространство на гръбначния мозък, се движи краниално в рамките на 1 час в базалните цистерни на мозъка, въпреки че движението на CSF в двете посоки също не е изключено.

Изтичане на цереброспинална течност:

От страничните вентрикули до третата камера през десния и левия интервентрикуларен отвор,

От третия вентрикул през акведукта на мозъка до четвъртия вентрикул,

От IV вентрикула през медианата и два странични отвора в задната долна стена в субарахноидалното пространство (церебеларно-мозъчна цистерна),

От субарахноидалното пространство на мозъка чрез гранулирането на арахноидната мембрана във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка.

9. Въпроси за сигурност

1. Класификация на мозъчните области.

2. Продълговатият мозък (структура, основни центрове, тяхната локализация).

3. Мост (структура, основни центрове, тяхната локализация).

4. Малък мозък (структура, основни центрове).

5. Ромбоидна ямка, нейният релеф.

7. Провлак на ромбовидния мозък.

8. Среден мозък (структура, основни центрове, тяхната локализация).

9. Диенцефалон, неговите отдели.

10. III вентрикул.

11. Краен мозък, неговите отдели.

12. Анатомия на полукълбата.

13. Кората на главния мозък, локализация на функциите.

14. Бяло вещество на полукълба.

15. Комисурален апарат на теленцефалона.

16. Базални ядра.

17. Странични вентрикули.

18. Образуване и изтичане на цереброспинална течност.

10. Използвана литература

Човешка анатомия. В два тома. Т.2 / Изд. Сапина М.Р. – М.: Медицина, 2001.

Човешка анатомия: Proc. / Ед. Колесникова Л.Л., Михайлова С.С. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004.

Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Човешка анатомия. - Санкт Петербург: Хипократ, 2001.

Синелников Р.Д., Синелников Я.Р. Атлас на човешката анатомия. В 4 тома Т. 4 - М .: Медицина, 1996.

допълнителна литература

Гайворонски И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия на централната нервна система. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2006.

11. Приложение. чертежи.

Ориз. 1. Основата на мозъка; изход на корените на черепните нерви (I-XII двойки).

1 - обонятелна крушка, 2 - обонятелен тракт, 3 - предно перфорирано вещество, 4 - сива туберкула, 5 - оптичен тракт, 6 - мастоидно тяло, 7 - тригеминален ганглий, 8 - задно перфорирано вещество, 9 - мост, 10 - малък мозък, 11 - пирамида, 12 - маслина, 13 - гръбначни нерви, 14 - хипоглосен нерв (XII), 15 - допълнителен нерв (XI), 16 - блуждаещ нерв (X), 17 - глософарингеален нерв (IX), 18 - вестибулокохлеарен нерв ( VIII), 19 - лицев нерв (VII), 20 - абдуценс (VI), 21 - тригеминален нерв (V), 22 - трохлеарен нерв (IV), 23 - окуломоторен нерв (III), 24 - зрителен нерв (II) , 25 - обонятелни нерви (I).

Ориз. 2. Мозък, сагитален разрез.

1 - бразда на corpus callosum, 2 - cingulate sulcus, 3 - cingulate gyrus, 4 - corpus callosum, 5 - централен sulcus, 6 - paracentral lobule. 7 - прекунеус, 8 - париетално-окципитален сулкус, 9 - клин, 10 - шпора сулкус, 11 - покрив на средния мозък, 12 - малък мозък, 13 - IV вентрикул, 14 - продълговат мозък, 15 - мост, 16 - епифизно тяло, 17 - мозъчен ствол, 18 - хипофизна жлеза, 19 - III вентрикул, 20 - междуталамично сливане, 21 - предна комисура, 22 - прозрачна преграда.

Ориз. 3. Мозъчен ствол, изглед отгоре; ромбовидна ямка.

1 - таламус, 2 - плоча на квадригемина, 3 - трохлеарен нерв, 4 - горни церебеларни стъбла, 5 - средни церебеларни стъбла, 6 - медиално възвишение, 7 - средна бразда, 8 - мозъчни ивици, 9 - вестибуларно поле, 10 - хипоглосен триъгълен нерв, 11 - триъгълник на блуждаещия нерв, 12 - тънка туберкула, 13 - клиновидна туберкула, 14 - задна средна бразда, 15 - тънък сноп, 16 - клиновиден сноп, 17 - постеролатерален жлеб, 18 - страничен funiculus, 19 - клапа, 20 - гранична бразда.

Фиг.4. Проекция на ядрата на черепните нерви върху ромбовидната ямка (диаграма).

1 - ядрото на окуломоторния нерв (III); 2 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв (III); 3 - ядрото на трохлеарния нерв (IV); 4, 5, 9 - сензорни ядра на тригеминалния нерв (V); 6 - ядрото на abducens нерв (VI); 7 - горно слюнчено ядро ​​(VII); 8 - ядрото на единичен път (общо за VII, IX, X двойки черепни нерви); 10 - долно слюнчено ядро ​​(IX); 11 - ядрото на хипоглосния нерв (XII); 12 - задно ядро ​​на блуждаещия нерв (X); 13, 14 – ядро ​​на допълнителен нерв (глава и гръбначни части) (XI); 15 - двойно ядро ​​(общо за IX, X двойки черепни нерви); 16 - ядра на вестибулокохлеарния нерв (VIII); 17 - ядрото на лицевия нерв (VII); 18 - моторното ядро ​​на тригеминалния нерв (V).

Ориз. 5. Бразди и извивки на лявото полукълбо на мозъка; горна странична повърхност.

1 - латерална бразда, 2 - оперкулум, 3 - триъгълна част, 4 - орбитална част, 5 - долна фронтална бразда, 6 - долна фронтална извивка, 7 - горна фронтална бразда, 8 - средна фронтална извивка, 9 - горна фронтална извивка, 10 , 11 - прецентрален сулкус, 12 - прецентрален извивка, 13 - централен сулкус, 14 - постцентрален извивка, 15 - интрапариетален сулкус, 16 - горна париетална лобула, 17 - долна париетална лобула, 18 - супрамаргинална извивка, 19 - ъглова извивка, 20 - тилен полюс, 21 - долна темпорална бразда, 22 - горна темпорална извивка, 23 - средна темпорална извивка, 24 - долна темпорална извивка, 25 - горна темпорална извивка.

Ориз. 6. Бразди и извивки на дясното полукълбо на мозъка; средна и долна повърхност.

1 - арка, 2 - клюн на corpus callosum, 3 - коляно на corpus callosum, 4 - ствол на corpus callosum, 5 - sulcus на corpus callosum, 6 - cingulate gyrus, 7 - superior frontal gyrus, 8, 10 - cingulate sulcus, 9 - paracentral lobule, 11 - precuneus, 12 - parietal-occipital sulcus, 13 - wedge, 14 - spur sulcus, 15 - lingual gyrus, 16 - medial occipital-temporal gyrus, 17 - occipital-temporal sulcus, 18 - латерална тилно-темпорална извивка, 19 - бразда на хипокампуса, 20 - парахипокампална извивка.

Ориз. 7. Базални ядра върху хоризонтален разрез на мозъчните полукълба.

1 - мозъчна кора; 2 - коляното на corpus callosum; 3 - преден рог на страничния вентрикул; 4 - вътрешна капсула; 5 - външна капсула; 6 - ограда; 7 - най-външната капсула; 8 - черупка; 9 - бледа топка; 10 - III вентрикул; 11 - заден рог на страничната камера; 12 - таламус; 13 - кора на острова; 14 - главата на опашното ядро.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Къде се намира цереброспиналната течност и защо е необходима?

CSF или цереброспиналната течност е течна среда, която изпълнява важна функция за защита на сивото и бялото вещество от механични повреди. Централната нервна система е напълно потопена в цереброспиналната течност, при което всички необходими хранителни вещества се прехвърлят към тъканите и окончанията и се отстраняват метаболитните продукти.

Какво е алкохол

Ликворът се отнася до група тъкани, които са свързани по състав с лимфата или вискозна безцветна течност. Цереброспиналната течност съдържа голям брой хормони, витамини, органични и неорганични съединения, както и определен процент хлорни соли, протеини и глюкоза.

• Омекотяващи функции на цереброспиналната течност. Всъщност гръбначният и главният мозък са в неопределеност и не влизат в контакт с твърдата костна тъкан.

По време на движение и удар меките тъкани са подложени на повишено натоварване, което може да се изравни благодарение на цереброспиналната течност. Съставът и налягането на течността се поддържат анатомично, осигурявайки оптимални условия за защита и изпълнение на основните функции на гръбначния мозък.

Чрез алкохола кръвта се разгражда на хранителни компоненти, докато се произвеждат хормони, които влияят на работата и функциите на целия организъм. Постоянната циркулация на цереброспиналната течност допринася за отстраняването на метаболитните продукти.

Къде е алкохолът

Епендималните клетки на хороидния плексус са "фабрика", която представлява 50-70% от общото производство на CSF. Освен това цереброспиналната течност се спуска към страничните вентрикули и отвора на Монро, преминава през акведукта на Силвий. CSF излиза през субарахноидалното пространство. В резултат на това течността обгръща и запълва всички кухини.

Каква е функцията на течността

Цереброспиналната течност се образува от химични съединения, включително: хормони, витамини, органични и неорганични съединения. Резултатът е оптимално ниво на вискозитет. Алкохолът създава условия за смекчаване на физическото въздействие по време на изпълнение на основните двигателни функции от човек, а също така предотвратява критично увреждане на мозъка при силни удари.

Съставът на алкохола, от какво се състои

Анализът на цереброспиналната течност показва, че съставът остава почти непроменен, което ви позволява точно да диагностицирате възможните отклонения от нормата, както и да определите вероятното заболяване. Вземането на проби от CSF е един от най-информативните диагностични методи.

В нормалната цереброспинална течност се допускат малки отклонения от нормата поради натъртвания и наранявания.

Методи за изследване на цереброспиналната течност

Вземането на проби или пункцията на CSF все още е най-информативният метод за изследване. Чрез изследване на физичните и химичните свойства на течността е възможно да се получи пълна клинична картина на здравословното състояние на пациента.

• Макроскопски анализ - оценява се обем, характер, цвят. Кръвта в течността по време на пункция показва наличието на възпалителен инфекциозен процес, както и наличието на вътрешно кървене. При пункцията първите две капки се оставят да изтекат, останалата част от веществото се събира за анализ.

Обемът на течността варира в рамките на ml. В същото време вътречерепната област представлява 170 ml, вентрикулите 25 ml и гръбначната област 100 ml.

Ликворни лезии и техните последствия

Възпаление на цереброспиналната течност, промяна в химичния и физиологичен състав, увеличаване на обема - всички тези деформации пряко влияят върху благосъстоянието на пациента и помагат на лекуващия персонал да определи възможните усложнения.

• Натрупване на CSF - възниква поради нарушена циркулация на течности поради наранявания, сраствания, туморни образувания. Последствието е влошаване на двигателната функция, появата на хидроцефалия или воднянка на мозъка.

Лечение на възпалителни процеси в цереброспиналната течност

След като направи пункция, лекарят определя причината за възпалителния процес и предписва курс на терапия, чиято основна цел е да елиминира катализатора за отклонения.

Как са подредени мембраните на гръбначния мозък, към какви заболявания са склонни

Гръбначен стълб и стави

Защо се нуждаем от бяло и сиво вещество на гръбначния мозък, къде е

Гръбначен стълб и стави

Какво е пункция на гръбначния мозък, боли ли, възможни усложнения

Гръбначен стълб и стави

Характеристики на кръвоснабдяването на гръбначния мозък, лечение на нарушения на кръвния поток

Гръбначен стълб и стави

Основни функции и структура на гръбначния мозък

Гръбначен стълб и стави

Какво причинява менингит на гръбначния мозък, за какво е опасна инфекцията

NSICU.RU неврохирургично отделение за интензивно лечение

сайт на отделението по реанимация на Н.Н. Бурденко

Опреснителни курсове

Асинхронна и вентилационна графика

Водно-електролит

в реанимация

с неврохирургична патология

Статии → Физиология на CSF системата и патофизиология на хидроцефалията (литературен преглед)

Въпроси на неврохирургията 2010 № 4 Страници 45-50

Резюме

Анатомия на системата на CSF

CSF системата включва вентрикулите на мозъка, цистерните на основата на мозъка, гръбначните субарахноидни пространства, конвекситалните субарахноидни пространства. Обемът на гръбначно-мозъчната течност (която също често се нарича цереброспинална течност) при здрав възрастен е ml, докато основният резервоар на цереброспиналната течност са цистерните.

секреция на ликвора

Ликворът се секретира главно от епитела на хороидните плексуси на страничните, III и IV вентрикули. В същото време резекцията на хороидния плексус като правило не лекува хидроцефалия, което се обяснява с екстрахороидалната секреция на цереброспиналната течност, която все още е много слабо разбрана. Скоростта на секреция на CSF при физиологични условия е постоянна и възлиза на 0,3-0,45 ml/min. Секрецията на CSF е активен енергоемък процес, в който Na / K-ATPase и карбоанхидразата на епитела на васкуларния плексус играят ключова роля. Скоростта на секреция на CSF зависи от перфузията на хороидните плексуси: тя намалява значително при тежка артериална хипотония, например при пациенти в терминални състояния. В същото време дори рязкото повишаване на вътречерепното налягане не спира секрецията на CSF, така че няма линейна връзка между секрецията на CSF и церебралното перфузионно налягане.

Отбелязва се клинично значимо намаляване на скоростта на секреция на цереброспиналната течност (1) с употребата на ацетазоламид (диакарб), който специфично инхибира карбоанхидразата на васкуларния плексус, (2) с използването на кортикостероиди, които инхибират Na / K-ATPase на васкуларните плексуси, (3) С атрофия на васкуларните плексуси в резултат на възпалителни заболявания на ликворната система, (4) след хирургична коагулация или ексцизия на васкуларните плексуси. Скоростта на секреция на CSF значително намалява с възрастта, което е особено забележимо след години.

Отбелязва се клинично значимо увеличение на скоростта на секреция на CSF (1) с хиперплазия или тумори на съдовите плексуси (хориоиден папилом), в този случай прекомерната секреция на CSF може да причини рядка хиперсекреторна форма на хидроцефалия; (2) с настоящи възпалителни заболявания на системата на CSF (менингит, вентрикулит).

В допълнение, в рамките на клинично незначими граници, секрецията на CSF се регулира от симпатиковата нервна система (симпатиковата активация и употребата на симпатикомиметици намаляват секрецията на CSF), както и чрез различни ендокринни влияния.

ЦСТ циркулация

Циркулацията е движението на CSF в системата на CSF. Разграничете бързите и бавните движения на цереброспиналната течност. Бързите движения на цереброспиналната течност са колебателни по природа и са резултат от промени в кръвоснабдяването на мозъка и артериалните съдове в цистерните на основата по време на сърдечния цикъл: в систола тяхното кръвоснабдяване се увеличава и излишният обем на цереброспиналната течност е изтласкан от твърдата черепна кухина в разтегливия спинален дурален сак; в диастола потокът на CSF се насочва нагоре от спиналното субарахноидално пространство към цистерните и вентрикулите на мозъка. Линейната скорост на бързите движения на цереброспиналната течност в церебралния акведукт е 3-8 cm / s, обемната скорост на потока на течността е до 0,2-0,3 ml / s. С възрастта импулсните движения на CSF отслабват пропорционално на намаляването на мозъчния кръвоток. Бавните движения на цереброспиналната течност са свързани с нейната непрекъсната секреция и резорбция и следователно имат еднопосочен характер: от вентрикулите към цистерните и по-нататък към субарахноидалните пространства до местата на резорбция. Обемната скорост на бавните движения на CSF е равна на скоростта на неговата секреция и резорбция, т.е. 0,005-0,0075 ml / sec, което е 60 пъти по-бавно от бързите движения.

Затруднената циркулация на CSF е причина за обструктивна хидроцефалия и се наблюдава при тумори, постинфламаторни промени в епендимата и арахноида, както и при аномалии в развитието на мозъка. Някои автори обръщат внимание на факта, че според формалните признаци, наред с вътрешната хидроцефалия, случаите на така наречената екстравентрикуларна (цистернална) обструкция също могат да бъдат класифицирани като обструктивни. Осъществимостта на този подход е съмнителна, тъй като клиничните прояви, рентгеновата картина и, най-важното, лечението при "цистернална обструкция" са подобни на тези при "отворена" хидроцефалия.

CSF резорбция и резистентност към CSF резорбция

Резорбцията е процесът на връщане на цереброспиналната течност от ликворната система в кръвоносната система, а именно във венозното легло. Анатомично, основното място на резорбция на CSF при хора са конвекситалните субарахноидни пространства в близост до горния сагитален синус. Алтернативните начини за резорбция на CSF (по корените на гръбначните нерви, през епендимата на вентрикулите) при хора са важни при кърмачета, а по-късно само при патологични състояния. По този начин, трансепендималната резорбция възниква, когато има обструкция на CSF пътищата под въздействието на повишено интравентрикуларно налягане, признаците на трансепендимална резорбция се виждат на данните от CT и MRI под формата на перивентрикуларен оток (фиг. 1, 3).

Пациент А., 15 години. Причината за хидроцефалия е тумор на средния мозък и субкортикални образувания вляво (фибриларен астроцитом). Изследван във връзка с прогресиращи двигателни нарушения в десните крайници. Пациентът имаше застойни оптични дискове. Обиколка на главата 55 сантиметра (възрастова норма). А - MRI изследване в режим Т2, проведено преди лечението. Открива се тумор на средния мозък и подкоровите възли, причиняващ обструкция на пътищата на цереброспиналната течност на нивото на мозъчния акведукт, страничните и III вентрикули са разширени, контурът на предните рога е размит ("перивентрикуларен оток"). Б – ЯМР изследване на мозъка в режим Т2, извършено 1 година след ендоскопска вентрикулостомия на трета камера. Вентрикулите и конвекситалните субарахноидни пространства не са разширени, контурите на предните рога на страничните вентрикули са ясни. При контролния преглед не се откриват клинични признаци на интракраниална хипертония, включително промени в очното дъно.

Пациент Б, 8 години. Сложна форма на хидроцефалия, причинена от вътрематочна инфекция и стеноза на церебралния акведукт. Изследван във връзка с прогресиращи нарушения на статиката, походката и координацията, прогресираща макрокрания. По време на диагнозата имаше изразени признаци на интракраниална хипертония в очното дъно. Обиколка на главата 62,5 см (много повече от възрастовата норма). А - Данни от MRI изследване на мозъка в режим Т2 преди операцията. Има изразено разширение на латералните и 3 вентрикули, перивентрикуларен оток се вижда в областта на предните и задните рога на латералните вентрикули, конвекситалните субарахноидни пространства са компресирани. B - Данни от компютърна томография на мозъка 2 седмици след хирургично лечение - вентрикулоперитонеостомия с регулируема клапа с антисифонно устройство, капацитетът на клапата е настроен на средно налягане (ниво на ефективност 1,5). Вижда се значително намаляване на размера на вентрикуларната система. Рязко разширените конвекситални субарахноидни пространства показват прекомерен дренаж на CSF по протежение на шунта. C – Данни от компютърна томография на мозъка 4 седмици след хирургично лечение, капацитетът на клапата е настроен на много високо налягане (ниво на ефективност 2,5). Размерът на мозъчните вентрикули е само малко по-тесен от предоперативния, визуализират се конвекситални субарахноидни пространства, но не са разширени. Няма перивентрикуларен оток. При преглед от невроофталмолог месец след операцията се отбелязва регресия на конгестивните оптични дискове. Проследяването показва намаляване на тежестта на всички оплаквания.

Апаратът за резорбция на CSF е представен от арахноидни гранулации и власинки, осигурява еднопосочно движение на CSF от субарахноидалните пространства към венозната система. С други думи, с намаляване на налягането в CSF под венозното обратно движение на течността от венозното легло в субарахноидалните пространства не се случва.

Скоростта на резорбция на CSF е пропорционална на градиента на налягането между CSF и венозната система, докато коефициентът на пропорционалност характеризира хидродинамичното съпротивление на резорбционния апарат, този коефициент се нарича съпротивление на резорбция на CSF (Rcsf). Изследването на резистентност към резорбция на CSF е важно при диагностицирането на нормотензивен хидроцефалий, измерва се с помощта на тест за лумбална инфузия. При провеждане на тест за вентрикуларна инфузия, същият параметър се нарича съпротивление на изтичане на CSF (Rout). Устойчивостта на резорбция (изтичане) на CSF, като правило, се увеличава при хидроцефалия, за разлика от атрофия на мозъка и краниоцеребрална диспропорция. При здрав възрастен, резистентността към резорбция на CSF е 6-10 mm Hg / (ml / min), като постепенно се увеличава с възрастта. Увеличаването на Rcsf над 12 mm Hg / (ml / min) се счита за патологично.

Венозен дренаж от черепната кухина

Венозният отток от черепната кухина се осъществява през венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка, откъдето кръвта навлиза в югуларната и след това в горната празна вена. Затрудненото венозно изтичане от черепната кухина с повишаване на интрасинусното налягане води до забавяне на резорбцията на CSF и повишаване на вътречерепното налягане без вентрикуломегалия. Това състояние е известно като "псевдотумор на мозъка" или "доброкачествена интракраниална хипертония".

Интракраниално налягане, колебания в вътречерепното налягане

Интракраниално налягане - манометрично налягане в черепната кухина. Вътречерепното налягане силно зависи от положението на тялото: в легнало положение при здрав човек варира от 5 до 15 mm Hg, в изправено положение - от -5 до +5 mm Hg. . При липса на дисоциация на CSF пътищата, лумбалното налягане на CSF в легнало положение е равно на вътречерепното налягане, при преминаване в изправено положение се увеличава. На нивото на 3-ти гръден прешлен, с промяна в позицията на тялото, налягането на CSF не се променя. При обструкция на CSF пътищата (обструктивна хидроцефалия, малформация на Киари) вътречерепното налягане не спада толкова значително при преминаване в изправено положение, а понякога дори се увеличава. След ендоскопска вентрикулостомия ортостатичните флуктуации на вътречерепното налягане като правило се нормализират. След байпас ортостатичните колебания на вътречерепното налягане рядко съответстват на нормата на здрав човек: най-често има тенденция към ниски стойности на вътречерепното налягане, особено в изправено положение. Съвременните шунтови системи използват различни устройства, предназначени да решат този проблем.

Интракраниалното налягане в покой в ​​легнало положение се описва най-точно от модифицираната формула на Davson:

ICP = (F * Rcsf) + Pss + ICPv,

където ICP е вътречерепно налягане, F е скоростта на секреция на CSF, Rcsf е резистентността към резорбция на CSF, ICPv е вазогенният компонент на вътречерепното налягане. Интракраниалното налягане в легнало положение не е постоянно, колебанията във вътречерепното налягане се определят главно от промени във вазогенния компонент.

Пациент Ж., 13 години. Причината за хидроцефалия е малък глиом на квадригеминалната пластина. Изследван във връзка с единственото пароксизмално състояние, което може да се интерпретира като комплексен парциален епилептичен припадък или като оклузивен припадък. Пациентът няма признаци на интракраниална хипертония в очното дъно. Обиколка на главата 56 см (възрастова норма). А - Данни от ЯМР на мозъка в режим Т2 и четиричасов нощен мониторинг на вътречерепното налягане преди лечението. Има разширение на страничните вентрикули, конвекситалните субарахноидни пространства не се проследяват. Интракраниалното налягане (ICP) не е повишено (средно 15,5 mmHg по време на мониториране), амплитудата на импулсните флуктуации на вътречерепното налягане (CSFPP) е увеличена (средно 6,5 mmHg по време на мониторирането). Вазогенните вълни на ICP са видими с пикови стойности на ICP до 40 mm Hg. B - данни от ЯМР изследване на мозъка в режим Т2 и четиричасово нощно наблюдение на вътречерепното налягане седмица след ендоскопска вентрикулостомия на 3-та камера. Размерът на вентрикулите е по-тесен, отколкото преди операцията, но вентрикуломегалията продължава. Проследяват се конвекситални субарахноидни пространства, контурът на страничните вентрикули е ясен. Интракраниалното налягане (ICP) на предоперативно ниво (средно 15,3 mm Hg по време на мониториране), амплитудата на импулсните флуктуации на вътречерепното налягане (CSFPP) намалява (средно 3,7 mm Hg по време на мониторинга). Пиковата стойност на ICP на височината на вазогенните вълни намалява до 30 mm Hg. При контролен преглед една година след операцията състоянието на пациента е задоволително, няма оплаквания.

Има следните колебания във вътречерепното налягане:

1. ICP пулсови вълни, чиято честота съответства на честотата на пулса (период от 0,3-1,2 секунди), те възникват в резултат на промени в артериалното кръвоснабдяване на мозъка по време на сърдечния цикъл, обикновено тяхната амплитуда не надвишава 4 mm Hg. (в покой). Изследването на пулсовите вълни на ICP се използва при диагностицирането на нормотензивен хидроцефалий;
2. ICP респираторни вълни, чиято честота съответства на дихателната честота (период от 3-7,5 секунди), възникват в резултат на промени във венозното кръвоснабдяване на мозъка по време на дихателния цикъл, не се използват при диагностицирането на хидроцефалия, предлага се използването им за оценка на краниовертебралните обемни съотношения при травматично мозъчно увреждане;
3. вазогенните вълни на вътречерепното налягане (фиг. 2) е физиологичен феномен, чиято природа е слабо разбрана. Те представляват плавно повишаване на вътречерепното налягане Namm Hg. от базалното ниво, последвано от плавно връщане към първоначалните цифри, продължителността на една вълна е 5-40 минути, периодът е 1-3 часа. Очевидно има няколко разновидности на вазогенни вълни, дължащи се на действието на различни физиологични механизми. Патологично е липсата на вазогенни вълни според мониторирането на вътречерепното налягане, което се среща при мозъчна атрофия, за разлика от хидроцефалия и краниоцеребрална диспропорция (т.нар. "монотонна крива на вътречерепното налягане").
4. B-вълните са условно патологични бавни вълни на вътречерепно налягане с амплитуда 1-5 mm Hg, период от 20 секунди до 3 минути, тяхната честота се увеличава при хидроцефалия, но специфичността на B-вълните за диагностициране на хидроцефалия е ниска , и следователно в момента тестването на B-вълната не се използва за диагностициране на хидроцефалия.
5. плато вълните са абсолютно патологични вълни на вътречерепното налягане, те представляват внезапно, бързо, продължително, за няколко десетки минути, повишаване на вътречерепното налягане domm Hg. последвано от бързо връщане към изходното ниво. За разлика от вазогенните вълни, на височината на вълните на платото няма пряка връзка между вътречерепното налягане и амплитудата на неговите импулсни колебания, а понякога дори се обръща, налягането на церебралната перфузия намалява и авторегулацията на мозъчния кръвен поток е нарушена. Вълните на платото показват екстремно изчерпване на механизмите за компенсиране на повишеното вътречерепно налягане, като правило те се наблюдават само при вътречерепна хипертония.

Различните колебания на вътречерепното налягане, като правило, не позволяват недвусмислено да се интерпретират резултатите от едноетапно измерване на налягането в CSF като патологични или физиологични. При възрастни вътречерепната хипертония е повишаване на средното вътречерепно налягане над 18 mm Hg. според дългосрочното наблюдение (най-малко 1 час, но за предпочитане е нощното наблюдение) . Наличието на интракраниална хипертония разграничава хипертоничния хидроцефалий от нормотензивния хидроцефалий (Фигура 1, 2, 3). Трябва да се има предвид, че интракраниалната хипертония може да бъде субклинична, т.е. нямат специфични клинични прояви, като конгестивни оптични дискове.

Доктрината Монро-Кели и устойчивостта

Доктрината на Монро-Кели разглежда черепната кухина като затворен абсолютно неразтеглив контейнер, пълен с три абсолютно несвиваеми среди: цереброспинална течност (обикновено 10% от обема на черепната кухина), кръв в съдовото русло (обикновено около 10% от обема) на черепната кухина) и мозъка (обикновено 80% от обема на черепната кухина). Увеличаването на обема на някой от компонентите е възможно само чрез преместване на други компоненти извън черепната кухина. И така, в систола, с увеличаване на обема на артериалната кръв, гръбначно-мозъчната течност се изтласква в разтегливия спинален дурален сак, а венозната кръв от вените на мозъка се изтласква в дуралните синуси и по-нататък отвъд черепната кухина ; в диастола гръбначно-мозъчната течност се връща от гръбначните субарахноидни пространства към вътречерепните пространства и церебралното венозно легло се запълва отново. Всички тези движения не могат да се случат мигновено, следователно, преди да се появят, притокът на артериална кръв в черепната кухина (както и моменталното въвеждане на всеки друг еластичен обем) води до повишаване на вътречерепното налягане. Степента на повишаване на вътречерепното налягане, когато даден допълнителен абсолютно несвиваем обем се въведе в черепната кухина, се нарича еластичност (E от английски elastance), измерва се в mm Hg / ml. Еластичността пряко влияе върху амплитудата на импулсните колебания на вътречерепното налягане и характеризира компенсаторните възможности на системата на CSF. Ясно е, че бавното (в продължение на няколко минути, часове или дни) въвеждане на допълнителен обем в пространствата на CSF ще доведе до забележимо по-слабо изразено повишаване на вътречерепното налягане, отколкото бързото въвеждане на същия обем. При физиологични условия, с бавното въвеждане на допълнителен обем в черепната кухина, степента на повишаване на вътречерепното налягане се определя главно от разтегливостта на гръбначния дурален сак и обема на церебралното венозно легло, а ако говорим за въвеждане на течност в CSF системата (какъвто е случаят при провеждане на инфузионен тест с бавна инфузия), тогава степента и скоростта на повишаване на вътречерепното налягане също се влияят от скоростта на резорбция на CSF във венозното легло.

Еластичността се увеличава (1) при нарушаване на движението на CSF в субарахноидалните пространства, по-специално при изолирането на интракраниалните CSF пространства от гръбначния дурален сак (малформация на Киари, мозъчен оток след травматично мозъчно увреждане, вентрикуларен синдром на цепка след байпас хирургия); (2) със затруднено венозно изтичане от черепната кухина (доброкачествена интракраниална хипертония); (3) с намаляване на обема на черепната кухина (краниостеноза); (4) с появата на допълнителен обем в черепната кухина (тумор, остра хидроцефалия при липса на мозъчна атрофия); 5) с повишено вътречерепно налягане.

Трябва да има ниски стойности на еластичност (1) с увеличаване на обема на черепната кухина; (2) при наличие на костни дефекти на черепния свод (например след черепно-мозъчна травма или резекционна трепанация на черепа, с отворени фонтанели и конци в ранна детска възраст); (3) с увеличаване на обема на церебралното венозно легло, какъвто е случаят с бавно прогресиращата хидроцефалия; (4) с намаляване на вътречерепното налягане.

Взаимовръзка на динамиката на церебралната течност и параметрите на мозъчния кръвоток

Нормалната перфузия на мозъчната тъкан е около 0,5 ml/(g*min). Авторегулацията е способността да се поддържа мозъчен кръвоток на постоянно ниво, независимо от церебралното перфузионно налягане. При хидроцефалия нарушенията на ликвородинамиката (интракраниална хипертония и повишена пулсация на цереброспиналната течност) водят до намаляване на мозъчната перфузия и нарушена авторегулация на мозъчния кръвоток (няма реакция в пробата с CO2, O2, ацетазоламид); в същото време нормализирането на параметрите на динамиката на CSF чрез дозирано отстраняване на CSF води до незабавно подобряване на церебралната перфузия и авторегулация на церебралния кръвен поток. Това се случва както при хипертонична, така и при нормотензивна хидроцефалия. За разлика от това, при атрофия на мозъка, в случаите, когато има нарушения на перфузията и авторегулацията, те не се подобряват в отговор на отстраняването на цереброспиналната течност.

Механизми на мозъчно страдание при хидроцефалия

Параметрите на ликвородинамиката засягат функционирането на мозъка при хидроцефалия главно индиректно чрез нарушена перфузия. Освен това се смята, че увреждането на пътищата се дължи отчасти на тяхното преразтягане. Широко разпространено е мнението, че вътречерепното налягане е основната непосредствена причина за намалена перфузия при хидроцефалия. Обратно на това, има основание да се смята, че увеличаването на амплитудата на импулсните колебания на вътречерепното налягане, което отразява повишената еластичност, има еднакъв и вероятно дори по-голям принос за нарушението на мозъчното кръвообращение.

При остро заболяване хипоперфузията причинява главно само функционални промени в церебралния метаболизъм (нарушен енергиен метаболизъм, понижени нива на фосфокреатинин и АТФ, повишени нива на неорганични фосфати и лактат) и в тази ситуация всички симптоми са обратими. При продължително заболяване в резултат на хронична хипоперфузия настъпват необратими промени в мозъка: увреждане на съдовия ендотел и нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, увреждане на аксоните до тяхната дегенерация и изчезване, демиелинизация. При кърмачетата миелинизацията и етапът на образуване на пътищата на мозъка са нарушени. Невронното увреждане обикновено е по-малко тежко и се появява в по-късните стадии на хидроцефалия. В същото време могат да се отбележат както микроструктурни промени в невроните, така и намаляване на техния брой. В по-късните етапи на хидроцефалия се наблюдава намаляване на капилярната съдова мрежа на мозъка. При дълъг курс на хидроцефалия всичко по-горе в крайна сметка води до глиоза и намаляване на мозъчната маса, т.е. до неговата атрофия. Хирургичното лечение води до подобряване на кръвния поток и метаболизма на невроните, възстановяване на миелиновите обвивки и микроструктурно увреждане на невроните, но броят на невроните и увредените нервни влакна не се променя забележимо, а глиозата също продължава след лечението. Следователно при хронична хидроцефалия значителна част от симптомите са необратими. Ако хидроцефалията се появи в ранна детска възраст, тогава нарушението на миелинизацията и етапите на узряване на пътищата също водят до необратими последици.

Не е доказана пряка връзка между резистентността към резорбция на CSF и клиничните прояви, но някои автори предполагат, че забавянето на циркулацията на CSF, свързано с повишаване на резистентността към резорбция на CSF, може да доведе до натрупване на токсични метаболити в CSF и по този начин да повлияе отрицателно на мозъка функция.

Дефиниция на хидроцефалия и класификация на състояния с вентрикуломегалия

Вентрикуломегалия е разширяване на вентрикулите на мозъка. Вентрикуломегалията винаги се среща при хидроцефалия, но се среща и в ситуации, които не изискват хирургично лечение: с атрофия на мозъка и с краниоцеребрална диспропорция. Хидроцефалия - увеличаване на обема на цереброспиналните течностни пространства, поради нарушена циркулация на цереброспиналната течност. Характерните характеристики на тези състояния са обобщени в таблица 1 и илюстрирани на фигури 1-4. Горната класификация е до голяма степен условна, тъй като изброените състояния често се комбинират помежду си в различни комбинации.

Класификация на състояния с вентрикуломегалия

Пациент К, 17 години. Пациентът е прегледан 9 години след тежка травматична мозъчна травма поради оплаквания от главоболие, епизоди на световъртеж, епизоди на автономна дисфункция под формата на горещи вълни, които се появяват в рамките на 3 години. В очното дъно няма признаци на вътречерепна хипертония. А - ЯМР данни на мозъка. Има изразено разширение на страничните и 3 вентрикули, няма перивентрикуларен оток, субарахноидалните фисури са проследими, но умерено смачкани. B - данни от 8-часово наблюдение на вътречерепното налягане. Интракраниалното налягане (ICP) не се повишава, средно 1,4 mm Hg, амплитудата на импулсните колебания на вътречерепното налягане (CSFPP) не се увеличава, средно 3,3 mm Hg. C - данни от теста за лумбална инфузия с постоянна скорост на инфузия от 1,5 ml/min. Грей подчертава периода на субарахноидална инфузия. Резорбционната резистентност на CSF (Rout) не е повишена и е 4,8 mm Hg/(ml/min). D - резултати от инвазивни изследвания на ликвородинамиката. Така се получава посттравматична атрофия на мозъка и черепно-мозъчна диспропорция; няма индикации за хирургично лечение.

Краниоцеребрална диспропорция - несъответствие между размера на черепната кухина и размера на мозъка (прекомерен обем на черепната кухина). Черепно-мозъчната диспропорция възниква поради мозъчна атрофия, макрокрания, а също и след отстраняване на големи мозъчни тумори, особено доброкачествени. Краниоцеребралната диспропорция също се среща само понякога в чиста форма, по-често придружава хронична хидроцефалия и макрокрания. Не се нуждае от самостоятелно лечение, но наличието му трябва да се има предвид при лечението на пациенти с хронична хидроцефалия (фиг. 2-3).

Заключение

В тази работа, въз основа на данните от съвременната литература и собствения клиничен опит на автора, основните физиологични и патофизиологични концепции, използвани при диагностиката и лечението на хидроцефалия, са представени в достъпна и кратка форма.

Посттравматична базална ликворея. Образуване на ликьор. Патогенеза

ОБРАЗОВАНИЕ, НАЧИНИ НА ЦИРКУЛАЦИЯ И ИЗЛИЗАНЕ НА CSF

Основният начин за образуване на CSF е производството му от съдовите плексуси, използвайки механизма на активен транспорт. Разклоненията на предните вилозни и латералните задни вилозни артерии, III вентрикул - медиални задни вилозни артерии, IV вентрикул - предни и задни долни церебеларни артерии участват във васкуларизацията на хороидните плексуси на страничните вентрикули. Понастоящем няма съмнение, че в производството на CSF, в допълнение към съдовата система, участват и други мозъчни структури: неврони, глия. Образуването на състава на CSF става с активното участие на структурите на хемато-ликворната бариера (HLB). Човек произвежда около 500 ml CSF на ден, т.е. скоростта на кръвообращението е 0,36 ml на минута. Стойността на производството на CSF е свързана с неговата резорбция, налягането в системата на CSF и други фактори. Претърпява значителни промени в условията на патология на нервната система.

Количеството цереброспинална течност при възрастен е от 130 до 150 ml; от които в страничните вентрикули - 20-30 ml, в III и IV - 5 ml, краниално субарахноидно пространство - 30 ml, спинално - 75-90 ml.

Пътищата на циркулация на CSF се определят от местоположението на основното производство на течност и анатомията на пътищата на CSF. Когато се образуват съдовите плексуси на страничните вентрикули, цереброспиналната течност навлиза в третата камера през сдвоените интервентрикуларни отвори (Монро), смесвайки се с цереброспиналната течност. произведен от хороидния плексус на последния, тече по-нататък през церебралния акведукт към четвъртия вентрикул, където се смесва с цереброспиналната течност, произведена от хороидните плексуси на този вентрикул. Дифузията на течност от веществото на мозъка през епендимата, която е морфологичният субстрат на CSF-мозъчната бариера (LEB), също е възможна във вентрикуларната система. Има и обратен поток на течност през епендимата и междуклетъчните пространства към повърхността на мозъка.

Чрез сдвоените странични отвори на IV вентрикула CSF напуска вентрикуларната система и навлиза в субарахноидалното пространство на мозъка, където последователно преминава през системите от цистерни, които комуникират помежду си в зависимост от тяхното местоположение, CSF канали и субарахноидални клетки. Част от CSF навлиза в спиналното субарахноидално пространство. Каудалната посока на движение на CSF към отворите на IV вентрикула се създава, очевидно, поради скоростта на неговото производство и образуването на максимално налягане в страничните вентрикули.

Транслационното движение на CSF в субарахноидалното пространство на мозъка се осъществява чрез каналите на CSF. Изследванията на М. А. Барон и Н. А. Майорова показват, че субарахноидалното пространство на мозъка е система от канали на цереброспиналната течност, които са основните пътища за циркулация на цереброспиналната течност, и субарахноидни клетки (фиг. 5-2). Тези микрокухини свободно комуникират помежду си чрез дупки в стените на каналите и клетките.

Ориз. 5-2. Схематична диаграма на структурата на лептоменингите на мозъчните полукълба. 1 - канали, носещи течност; 2 - церебрални артерии; 3 стабилизиращи конструкции на церебралните артерии; 4 - субарахпоидни клетки; 5 - вени; 6 - съдова (мека) мембрана; 7 арахноид; 8 - арахноидна мембрана на отделителния канал; 9 - мозък (M.A. Baron, N.A. Mayorova, 1982)

Начините за изтичане на CSF извън субарахноидалното пространство са изследвани дълго и внимателно. Понастоящем преобладаващото мнение е, че изтичането на CSF от субарахноидалното пространство на мозъка се осъществява главно през арахноидната мембрана на отделителните канали и производните на арахноидната мембрана (субдурални, интрадурални и интрасинусни арахноидни гранулации). Чрез кръвоносната система на твърдата мозъчна обвивка и кръвоносните капиляри на хороидалната (мека) мембрана, CSF навлиза в басейна на горния сагитален синус, откъдето през системата от вени (вътрешна югуларна - субклавиална - брахиоцефална - горна празна вена) CSF с венозна кръв достига дясното предсърдие.

Изтичането на гръбначно-мозъчната течност в кръвта може да се извърши и в пространството на подчерупката на гръбначния мозък през неговата арахноидна мембрана и кръвоносните капиляри на твърдата обвивка. Резорбцията на CSF също се извършва частично в мозъчния паренхим (главно в перивентрикуларната област), във вените на хороидните плексуси и периневралните фисури.

Степента на резорбция на CSF зависи от разликата в кръвното налягане в сагиталния синус и CSF в субарахноидалното пространство. Едно от компенсаторните устройства за изтичане на цереброспинална течност с повишено налягане на цереброспиналната течност са спонтанно възникващи дупки в арахноидната мембрана над каналите на цереброспиналната течност.

По този начин можем да говорим за съществуването на един кръг на хемолитична циркулация, в рамките на който функционира системата за циркулация на алкохол, обединяваща три основни връзки: 1 - производство на алкохол; 2 - циркулация на течност; 3 - резорбция на ликвор.

ПАТОГЕНЕЗА НА ПОСТТРАВМАТИЧНАТА ЛИКОРЕЯ

При предни краниобазални и фронтобазални наранявания се включват параназалните синуси; с латерални краниобазални и латеробазални - пирамиди на темпоралните кости и параназалните синуси на ухото. Характерът на фрактурата зависи от приложената сила, нейната посока, структурните особености на черепа и всеки тип деформация на черепа съответства на характерна фрактура на основата му. Разместените костни фрагменти могат да увредят менингите.

H. Powiertowski отделя три механизма на тези наранявания: нарушение от костни фрагменти, нарушаване на целостта на мембраните от свободни костни фрагменти и обширни разкъсвания и дефекти без признаци на регенерация по ръбовете на дефекта. Менингите пролабират в костния дефект, образуван в резултат на травма, предотвратявайки неговото сливане и всъщност може да доведе до образуване на херния на мястото на фрактурата, състояща се от твърда мозъчна обвивка, арахноидна мембрана и медула.

Поради разнородната структура на костите, изграждащи основата на черепа (между тях липсват отделни външна, вътрешна пластина и диплоичен слой; наличие на въздушни кухини и множество отвори за преминаване на черепномозъчни нерви и кръвоносни съдове), несъответствие между тяхната еластичност и еластичност в парабазалните и базалните части на черепа на плътно прилягане на твърдата мозъчна обвивка , малки разкъсвания на арахноидната мембрана могат да възникнат дори при лека травма на главата, причинявайки изместване на вътречерепното съдържание спрямо основата. Тези промени водят до ранна ликворея, която започва в рамките на 48 часа след нараняване в 55% от случаите и в 70% през първата седмица.

При частична тампонада на мястото на увреждане на дурата или интерпозицията на тъканите може да възникне ликворея след лизис на кръвен съсирек или увредена мозъчна тъкан, както и в резултат на регресия на мозъчен оток и повишаване на налягането на цереброспиналната течност по време на усилие , кашлица, кихане и др. Причината за ликворея може да бъде прехвърлена след травма, менингит, в резултат на което белезите от съединителната тъкан, образувани през третата седмица в областта на костния дефект, се подлагат на лизис.

Описани са случаи на подобна поява на ликворея 22 години след нараняване на главата и дори 35 години. В такива случаи появата на ликворея не винаги е свързана с анамнеза за ЧМТ.

Ранната ринорея спира спонтанно през първата седмица при 85% от пациентите, а отореята - в почти всички случаи.

Наблюдава се персистиращ курс с недостатъчно съвпадение на костната тъкан (изместена фрактура), нарушена регенерация по ръбовете на дефекта на дурата в комбинация с колебания в налягането на CSF.

Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.

Към натъртванията на мозъка включват фокално макроструктурно увреждане на неговата субстанция в резултат на нараняване.

Според унифицираната клинична класификация на TBI, приета в Русия, фокалните мозъчни контузии се разделят на три степени на тежест: 1) лека, 2) умерена и 3) тежка.

Дифузните аксонални мозъчни увреждания включват пълни и / или частични широкоразпространени разкъсвания на аксони в честа комбинация с малки фокални кръвоизливи, причинени от нараняване от предимно инерционен тип. В същото време най-характерните територии на аксоналните и съдовите легла.

В повечето случаи те са усложнение на хипертония и атеросклероза. По-рядко се причиняват от заболявания на клапния апарат на сърцето, инфаркт на миокарда, тежки аномалии на мозъчните съдове, хеморагичен синдром и артериит. Има исхемични и хеморагични инсулти, както и p.

Видео за Grand Hotel Rogaska, Rogaška Slatina, Словения

Само лекар може да постави диагноза и да предпише лечение по време на вътрешна консултация.

Научни и медицински новини за лечението и профилактиката на заболявания при възрастни и деца.

Чуждестранни клиники, болници и курорти - прегледи и рехабилитация в чужбина.

При използване на материали от сайта активната препратка е задължителна.

Ликвор (цереброспинална течност)

Ликворът е цереброспинална течност със сложна физиология, както и механизми на образуване и резорбция.

Това е обект на изучаване на такава наука като ликворологията.

Една единствена хомеостатична система контролира гръбначно-мозъчната течност, която обгражда нервите и глиалните клетки в мозъка и поддържа нейния химичен състав спрямо този на кръвта.

В мозъка има три вида течност:

1. кръв, която циркулира в широка мрежа от капиляри;
2. ликвор - цереброспинална течност;
3. течни междуклетъчни пространства, които са широки около 20 nm и са свободно отворени за дифузия на някои йони и големи молекули. Това са основните канали, по които хранителните вещества достигат до невроните и глиалните клетки.

Хомеостатичният контрол се осигурява от ендотелните клетки на мозъчните капиляри, епителните клетки на хороидния плексус и арахноидните мембрани. Връзката с алкохол може да бъде представена по следния начин (виж диаграмата).

Диаграма на комуникация между цереброспиналната течност и мозъчните структури

• с кръвта (директно през плексусите, арахноидната мембрана и др., и индиректно през кръвно-мозъчната бариера (BBB) ​​​​и извънклетъчната течност на мозъка);
• с неврони и глия (индиректно чрез извънклетъчната течност, епендима и пиа матер и директно на някои места, особено в третата камера).

Образуването на течност (цереброспинална течност)

CSF се образува в съдовите плексуси, епендима и мозъчния паренхим. При хората хороидните плексуси съставляват 60% от вътрешната повърхност на мозъка. През последните години беше доказано, че хороидните плексуси са основното място на произход на цереброспиналната течност. Faivre през 1854 г. е първият, който предполага, че хороидните плексуси са мястото на образуване на CSF. Денди и Кушинг потвърдиха това експериментално. Денди, при отстраняване на хороидния плексус в една от страничните вентрикули, установи нов феномен - хидроцефалия във вентрикула със запазен плексус. Schalterbrand и Putman наблюдават освобождаването на флуоресцеин от плексусите след интравенозно приложение на това лекарство. Морфологичната структура на хороидните плексуси показва тяхното участие в образуването на цереброспиналната течност. Те могат да бъдат сравнени със структурата на проксималните части на тубулите на нефрона, които секретират и абсорбират различни вещества. Всеки плексус е силно васкуларизирана тъкан, която се простира в съответния вентрикул. Хороидните плексуси произхождат от пиа матер и кръвоносните съдове на субарахноидалното пространство. Ултраструктурното изследване показва, че повърхността им се състои от голям брой свързани помежду си власинки, които са покрити с един слой кубовидни епителни клетки. Те са модифицирана епендима и са разположени на върха на тънка строма от колагенови влакна, фибробласти и кръвоносни съдове. Съдовите елементи включват малки артерии, артериоли, големи венозни синуси и капиляри. Кръвният поток в плексусите е 3 ml / (min * g), т.е. 2 пъти по-бърз, отколкото в бъбреците. Ендотелът на капилярите е мрежест и се различава по структура от мозъчния капилярен ендотел на други места. Епителните вилозни клетки заемат % от общия клетъчен обем. Те имат структура на секреторен епител и са предназначени за трансцелуларен транспорт на разтворител и разтворени вещества. Епителните клетки са големи, с големи централно разположени ядра и струпани микровили на апикалната повърхност. Те съдържат около % от общия брой митохондрии, което води до висока консумация на кислород. Съседните клетки на хороидалния епител са свързани помежду си чрез уплътнени контакти, в които има напречно разположени клетки, като по този начин запълват междуклетъчното пространство. Тези странични повърхности на близко разположени епителни клетки са свързани помежду си от апикалната страна и образуват "пояс" около всяка клетка. Образуваните контакти ограничават проникването на големи молекули (протеини) в цереброспиналната течност, но малките молекули свободно проникват през тях в междуклетъчните пространства.

Ames et al изследват екстрахирана течност от хороидните плексуси. Резултатите, получени от авторите, още веднъж доказват, че хороидните плексуси на страничните, III и IV вентрикули са основното място на образуване на CSF (от 60 до 80%). Цереброспиналната течност може да се появи и на други места, както предполага Weed. Наскоро това мнение се потвърждава от нови данни. Количеството на такава цереброспинална течност обаче е много по-голямо от образуваното в хороидните плексуси. Събрани са достатъчно доказателства в подкрепа на образуването на цереброспинална течност извън хороидните плексуси. Около 30%, а според някои автори до 60% от цереброспиналната течност се намира извън хороидните плексуси, но точното място на нейното образуване остава въпрос на дебат. Инхибирането на ензима карбоанхидраза от ацетазоламид в 100% от случаите спира образуването на цереброспинална течност в изолирани плексуси, но in vivo неговата ефективност намалява до 50-60%. Последното обстоятелство, както и изключването на образуването на CSF в плексусите, потвърждават възможността за появата на цереброспинална течност извън хороидните плексуси. Извън плексусите цереброспиналната течност се образува главно на три места: в пиалните кръвоносни съдове, епендимните клетки и церебралната интерстициална течност. Участието на епендимата вероятно е незначително, както се вижда от нейната морфологична структура. Основният източник на образуване на CSF извън плексусите е церебралният паренхим с неговия капилярен ендотел, който образува около 10-12% от цереброспиналната течност. За да се потвърди това предположение, бяха изследвани извънклетъчни маркери, които след въвеждането им в мозъка бяха открити във вентрикулите и субарахноидалното пространство. Те проникваха в тези пространства независимо от масата на техните молекули. Самият ендотел е богат на митохондрии, което показва активен метаболизъм с образуването на енергия, която е необходима за този процес. Екстрахороидалната секреция също обяснява липсата на успех при васкуларната плексусектомия за хидроцефалия. Има проникване на течност от капилярите директно във вентрикуларните, субарахноидалните и междуклетъчните пространства. Интравенозно приложеният инсулин достига цереброспиналната течност, без да преминава през плексусите. Изолираните пиални и епендимни повърхности произвеждат течност, която е химически подобна на цереброспиналната течност. Последните данни показват, че арахноидната мембрана участва в екстрахороидалното образуване на CSF. Има морфологични и вероятно функционални разлики между хороидните плексуси на страничните и IV вентрикули. Смята се, че около 70-85% от цереброспиналната течност се намира в съдовите плексуси, а останалите, т.е. около 15-30%, в мозъчния паренхим (мозъчни капиляри, както и вода, образувана по време на метаболизма).

Механизмът на образуване на течност (цереброспинална течност)

Според секреторната теория CSF е продукт на секреция на хороидните плексуси. Тази теория обаче не може да обясни липсата на специфичен хормон и неефективността на ефектите на някои стимуланти и инхибитори на ендокринните жлези върху плексуса. Според теорията на филтрацията цереброспиналната течност е обикновен диализат или ултрафилтрат на кръвна плазма. Той обяснява някои от общите свойства на цереброспиналната течност и интерстициалната течност.

Първоначално се смяташе, че това е обикновено филтриране. По-късно се установява, че редица биофизични и биохимични закономерности са от съществено значение за образуването на цереброспиналната течност:

Биохимичният състав на CSF най-убедително потвърждава теорията за филтрацията като цяло, т.е. че цереброспиналната течност е само плазмен филтрат. Алкохолът съдържа голямо количество натрий, хлор и магнезий и малко - калий, калциев бикарбонат фосфат и глюкоза. Концентрацията на тези вещества зависи от мястото, където се получава цереброспиналната течност, тъй като има непрекъсната дифузия между мозъка, извънклетъчната течност и цереброспиналната течност по време на преминаването на последния през вентрикулите и субарахноидалното пространство. Съдържанието на вода в плазмата е около 93%, а в цереброспиналната течност - 99%. Съотношението концентрация CSF/плазма за повечето елементи се различава значително от състава на плазмения ултрафилтрат. Съдържанието на протеини, установено чрез реакцията на Pandey в цереброспиналната течност, е 0,5% от плазмените протеини и се променя с възрастта по формулата:

Лумбалната цереброспинална течност, както се вижда от реакцията на Pandey, съдържа почти 1,6 пъти повече общи протеини от вентрикулите, докато цереброспиналната течност на цистерните има 1,2 пъти повече общи протеини от вентрикулите, съответно:

• 0,06-0,15 g / l във вентрикулите,
• 0,15-0,25 g / l в цистерните на продълговатия мозък на малкия мозък,
• 0,20-0,50 g / l в лумбалната област.

Смята се, че високото ниво на протеини в каудалната част се дължи на притока на плазмени протеини, а не в резултат на дехидратация. Тези разлики не се отнасят за всички видове протеини.

Съотношението CSF/плазма за натрий е около 1,0. Концентрацията на калий, а според някои автори и хлор, намалява в посока от вентрикулите към субарахноидалното пространство, а концентрацията на калций, напротив, се увеличава, докато концентрацията на натрий остава постоянна, въпреки че има противоположни мнения. РН на CSF е малко по-ниско от рН на плазмата. Осмотичното налягане на цереброспиналната течност, плазмата и плазмения ултрафилтрат в нормално състояние са много близки, дори изотонични, което показва свободен воден баланс между тези две биологични течности. Концентрацията на глюкоза и аминокиселини (например глицин) е много ниска. Съставът на цереброспиналната течност с промени в плазмената концентрация остава почти постоянен. По този начин съдържанието на калий в цереброспиналната течност остава в диапазона от 2-4 mmol / l, докато в плазмата концентрацията му варира от 1 до 12 mmol / l. С помощта на хомеостазния механизъм се поддържат на постоянно ниво концентрациите на калий, магнезий, калций, АК, катехоламини, органични киселини и основи, както и pH. Това е от голямо значение, тъй като промените в състава на цереброспиналната течност водят до нарушаване на дейността на невроните и синапсите на централната нервна система и променят нормалните функции на мозъка.

В резултат на разработването на нови методи за изследване на CSF системата (вентрикулоцистернална перфузия in vivo, изолиране и перфузия на хороидните плексуси in vivo, екстракорпорална перфузия на изолиран плексус, директно вземане на течност от плексусите и нейния анализ, контрастна рентгенография, определяне на посоката на транспортиране на разтворителя и разтворените вещества през епитела) е необходимо да се разгледат въпроси, свързани с образуването на цереброспиналната течност.

Как трябва да се лекува течността, образувана от хороидните плексуси? Като прост плазмен филтрат в резултат на трансепендимни разлики в хидростатичното и осмотичното налягане или като специфична сложна секреция на епендимални вилозни клетки и други клетъчни структури в резултат на разход на енергия?

Механизмът на секреция на цереброспиналната течност е доста сложен процес и въпреки че много от неговите фази са известни, все още има неразкрити връзки. Активният везикуларен транспорт, улеснената и пасивна дифузия, ултрафилтрацията и други начини на транспорт играят роля при образуването на CSF. Първата стъпка в образуването на цереброспиналната течност е преминаването на плазмения ултрафилтрат през капилярния ендотел, в който няма уплътнени контакти. Под въздействието на хидростатично налягане в капилярите, разположени в основата на хороидалните вили, ултрафилтратът навлиза в околната съединителна тъкан под епитела на вилите. Тук пасивните процеси играят определена роля. Следващата стъпка в образуването на CSF е превръщането на входящия ултрафилтрат в секрет, наречен CSF. В същото време активните метаболитни процеси са от голямо значение. Понякога тези две фази са трудни за отделяне една от друга. Пасивната абсорбция на йони се осъществява с участието на извънклетъчно шунтиране в плексуса, т.е. чрез контакти и странични междуклетъчни пространства. Освен това се наблюдава пасивно проникване на неелектролити през мембраните. Произходът на последните до голяма степен зависи от тяхната разтворимост в липиди/вода. Анализът на данните показва, че пропускливостта на плексусите варира в много широк диапазон (от 1 до 1000 * 10-7 cm / s; за захари - 1,6 * 10-7 cm / s, за урея - 120 * 10-7 cm / s, за вода 680 * 10-7 cm / s, за кофеин - 432 * 10-7 cm / s и т.н.). Водата и уреята проникват бързо. Скоростта на тяхното проникване зависи от съотношението липид/вода, което може да повлияе на времето на проникване през липидните мембрани на тези молекули. Захарите преминават по този път с помощта на така наречената улеснена дифузия, която показва известна зависимост от хидроксилната група в хексозната молекула. Към днешна дата няма данни за активен транспорт на глюкоза през плексуса. Ниската концентрация на захари в цереброспиналната течност се дължи на високата скорост на метаболизма на глюкозата в мозъка. За образуването на цереброспиналната течност от голямо значение са активните транспортни процеси срещу осмотичния градиент.

Откритието на Davson за факта, че движението на Na + от плазмата към CSF е еднопосочно и изотонично с образуваната течност, стана оправдано при разглеждане на процесите на секреция. Доказано е, че натрият се транспортира активно и е в основата на секрецията на цереброспиналната течност от съдовите плексуси. Експериментите със специфични йонни микроелектроди показват, че натрият прониква в епитела поради съществуващия градиент на електрохимичен потенциал от приблизително 120 mmol през базолатералната мембрана на епителната клетка. След това тече от клетката към вентрикула срещу градиент на концентрация през апикалната клетъчна повърхност чрез натриева помпа. Последният е локализиран на апикалната повърхност на клетките заедно с аденилциклонитроген и алкална фосфатаза. Освобождаването на натрий във вентрикулите става в резултат на проникването на вода там поради осмотичния градиент. Калият се движи в посока от цереброспиналната течност към епителните клетки срещу концентрационния градиент с разход на енергия и с участието на калиевата помпа, която също е разположена от апикалната страна. След това малка част от K + се премества в кръвта пасивно, поради градиента на електрохимичния потенциал. Калиевата помпа е свързана с натриевата помпа, тъй като и двете помпи имат еднаква връзка с уабаин, нуклеотиди, бикарбонати. Калият се движи само в присъствието на натрий. Помислете, че броят на помпите на всички клетки е 3×10 6 и всяка помпа извършва 200 помпи в минута.

Схема на движението на йони и вода през хороидния плексус и Na-K помпата върху апикалната повърхност на хороидалния епител:

През последните години е разкрита ролята на анионите в процесите на секреция. Преносът на хлор вероятно се осъществява с участието на активна помпа, но се наблюдава и пасивно движение. Образуването на HCO 3 - от CO 2 и H 2 O е от голямо значение във физиологията на цереброспиналната течност. Почти целият бикарбонат в CSF идва от CO 2, а не от плазмата. Този процес е тясно свързан с транспорта на Na+. Концентрацията на HCO3 - по време на образуването на CSF е много по-висока, отколкото в плазмата, докато съдържанието на Cl е ниско. Ензимът карбоанхидраза, който служи като катализатор за образуването и дисоциацията на въглеродната киселина:

Реакцията на образуване и дисоциация на въглеродна киселина

Този ензим играе важна роля в секрецията на CSF. Получените протони (H +) се обменят с натрий, влизащ в клетките и преминават в плазмата, а буферните аниони следват натрия в цереброспиналната течност. Ацетазоламид (диамокс) е инхибитор на този ензим. Той значително намалява образуването на CSF или неговия поток, или и двете. С въвеждането на ацетазоламид метаболизмът на натрия намалява с% и скоростта му пряко корелира със скоростта на образуване на цереброспиналната течност. Изследването на новообразуваната цереброспинална течност, взета директно от хороидните плексуси, показва, че тя е леко хипертонична поради активната секреция на натрий. Това предизвиква осмотичен преход на вода от плазмата към цереброспиналната течност. Съдържанието на натрий, калций и магнезий в цереброспиналната течност е малко по-високо, отколкото в плазмения ултрафилтрат, а концентрацията на калий и хлор е по-ниска. Поради относително големия лумен на хороидалните съдове е възможно да се предположи участието на хидростатични сили в секрецията на цереброспиналната течност. Около 30% от тази секреция може да не бъде инхибирана, което показва, че процесът протича пасивно, през епендимата и зависи от хидростатичното налягане в капилярите.

Изяснен е ефектът на някои специфични инхибитори. Oubain инхибира Na/K по АТФ-аза зависим начин и инхибира Na+ транспорта. Ацетазоламидът инхибира карбоанхидразата, а вазопресинът предизвиква спазъм на капилярите. Морфологичните данни описват подробно клетъчната локализация на някои от тези процеси. Понякога транспортът на вода, електролити и други съединения в междуклетъчните хориоидни пространства е в състояние на колапс (виж фигурата по-долу). Когато транспортът е инхибиран, междуклетъчните пространства се разширяват поради свиване на клетките. Уабаиновите рецептори са разположени между микровилите от апикалната страна на епитела и са обърнати към пространството на CSF.

Механизъм на секреция на CSF

Segal и Rollay признават, че образуването на CSF може да бъде разделено на две фази (вижте фигурата по-долу). В първата фаза водата и йоните се пренасят във вилосния епител поради съществуването на локални осмотични сили вътре в клетките, според хипотезата на Diamond и Bossert. След това, във втората фаза, йони и вода се пренасят, напускайки междуклетъчните пространства, в две посоки:

• във вентрикулите през апикалните запечатани контакти и
• вътреклетъчно и след това през плазмената мембрана във вентрикулите. Тези трансмембранни процеси вероятно зависят от натриевата помпа.

Промени в ендотелните клетки на арахноидните вили, дължащи се на налягането в субарахноидалната ликвора:

1 - нормално налягане на цереброспиналната течност,

2 - повишено налягане на CSF

Ликворът във вентрикулите, цистерната на продълговатия мозък и субарахноидалното пространство не е еднакъв по състав. Това показва наличието на екстрахороидални метаболитни процеси в пространствата на цереброспиналната течност, епендимата и пиалната повърхност на мозъка. Това е доказано за К+. От съдовите плексуси на продълговатия мозък, концентрациите на K +, Ca 2+ и Mg 2+ намаляват, докато концентрацията на Cl - се повишава. CSF от субарахноидалното пространство има по-ниска концентрация на K + от субокципиталното. Хориоидеята е относително пропусклива за К+. Комбинацията от активен транспорт в цереброспиналната течност при пълно насищане и постоянен обем на секрецията на CSF от хороидните плексуси може да обясни концентрацията на тези йони в новообразуваната цереброспинална течност.

Резорбция и изтичане на CSF (цереброспинална течност)

Постоянното образуване на цереброспинална течност показва наличието на непрекъсната резорбция. При физиологични условия съществува равновесие между тези два процеса. Образуваната цереброспинална течност, разположена във вентрикулите и субарахноидалното пространство, в резултат напуска системата на цереброспиналната течност (резорбира се) с участието на много структури:

• арахноидни въси (церебрални и гръбначни);
• лимфна система;
• мозък (адвентиция на мозъчните съдове);
• съдови плексуси;
• капилярен ендотел;
• арахноидна мембрана.

Арахноидните въси се считат за мястото на дренаж на цереброспиналната течност, идваща от субарахноидалното пространство в синусите. Още през 1705 г. Pachion описва арахноидни гранулации, по-късно наречени на негово име - pachion granulations. По-късно Кий и Рециус посочват важността на арахноидните власинки и гранулациите за изтичането на цереброспиналната течност в кръвта. В допълнение, няма съмнение, че мембраните в контакт с цереброспиналната течност, епитела на мембраните на цереброспиналната система, мозъчния паренхим, периневралните пространства, лимфните съдове и периваскуларните пространства участват в резорбцията на цереброспиналната течност. Участието на тези допълнителни пътища е малко, но те стават важни, когато основните пътища са засегнати от патологични процеси. Най-голям брой арахноидни вили и гранулации се намират в зоната на горния сагитален синус. През последните години бяха получени нови данни относно функционалната морфология на арахноидните въси. Тяхната повърхност е една от бариерите за изтичане на цереброспиналната течност. Повърхността на вилите е променлива. На повърхността им има вретеновидни клетки с дължина μm и дебелина 4-12 μm, с апикални издутини в центъра. Повърхността на клетките съдържа множество малки издутини или микровили, а граничните повърхности, съседни на тях, имат неправилни очертания.

Ултраструктурните изследвания показват, че клетъчните повърхности поддържат напречните базални мембрани и субмезотелиалната съединителна тъкан. Последният се състои от колагенови влакна, еластична тъкан, микровили, базална мембрана и мезотелиални клетки с дълги и тънки цитоплазмени процеси. На много места липсва съединителна тъкан, поради което се образуват празни пространства, които са във връзка с междуклетъчните пространства на вилите. Вътрешната част на вилите е образувана от съединителна тъкан, богата на клетки, които предпазват лабиринта от междуклетъчните пространства, които служат като продължение на арахноидните пространства, съдържащи цереброспинална течност. Клетките от вътрешната част на вилите имат различна форма и ориентация и са подобни на мезотелиалните клетки. Издутините на плътно стоящите клетки са свързани помежду си и образуват едно цяло. Клетките от вътрешната част на вилите имат добре изразен ретикуларен апарат на Голджи, цитоплазмени фибрили и пиноцитни везикули. Между тях понякога има "скитащи макрофаги" и различни клетки от левкоцитната серия. Тъй като тези арахноидни въси не съдържат кръвоносни съдове или нерви, се смята, че се хранят от цереброспинална течност. Повърхностните мезотелиални клетки на арахноидните въси образуват непрекъсната мембрана с близките клетки. Важно свойство на тези мезотелиални клетки, покриващи въси, е, че те съдържат една или повече гигантски вакуоли, които са издути към апикалната част на клетките. Вакуолите са свързани с мембрани и обикновено са празни. Повечето от вакуолите са вдлъбнати и са пряко свързани с цереброспиналната течност, разположена в субмезотелиалното пространство. В значителна част от вакуолите базалните отвори са по-големи от апикалните и тези конфигурации се интерпретират като междуклетъчни канали. Извитите вакуолни трансцелуларни канали функционират като еднопосочна клапа за изтичане на CSF, т.е. в посока от основата към върха. Структурата на тези вакуоли и канали е добре проучена с помощта на белязани и флуоресцентни вещества, най-често въведени в церебеларно-продълговатия мозък. Трансцелуларните канали на вакуолите са динамична система от пори, която играе основна роля в резорбцията (оттока) на CSF. Смята се, че някои от предложените вакуолни трансцелуларни канали по същество са разширени междуклетъчни пространства, които също са от голямо значение за изтичането на CSF в кръвта.

Още през 1935 г. Weed, въз основа на точни експерименти, установи, че част от цереброспиналната течност тече през лимфната система. През последните години има редица съобщения за изтичане на цереброспинална течност през лимфната система. Тези доклади обаче оставят отворен въпроса колко CSF се абсорбира и какви механизми са включени. 8-10 часа след въвеждането на оцветен албумин или маркирани протеини в цистерната на продълговатия мозък на малкия мозък, от 10 до 20% от тези вещества могат да бъдат открити в лимфата, образувана в цервикалния гръбначен стълб. С повишаване на интравентрикуларното налягане се увеличава дренажът през лимфната система. Преди това се предполагаше, че има резорбция на CSF през капилярите на мозъка. С помощта на компютърна томография беше установено, че перивентрикуларните зони с ниска плътност често се причиняват от извънклетъчния поток на цереброспиналната течност в мозъчната тъкан, особено при повишаване на налягането във вентрикулите. Остава открит въпросът дали навлизането на по-голямата част от цереброспиналната течност в мозъка е резорбция или следствие от дилатация. Наблюдава се изтичане на CSF в междуклетъчното мозъчно пространство. Макромолекулите, които се инжектират във вентрикуларната цереброспинална течност или субарахноидалното пространство, бързо достигат извънклетъчната медула. Съдовите плексуси се считат за място на изтичане на CSF, тъй като те се оцветяват след въвеждане на боя с повишаване на осмотичното налягане на CSF. Установено е, че съдовите плексуси могат да резорбират около 1/10 от секретираната от тях цереброспинална течност. Този отток е изключително важен при високо интравентрикуларно налягане. Въпросите за абсорбцията на CSF през капилярния ендотел и арахноидната мембрана остават спорни.

Механизмът на резорбция и изтичане на CSF (цереброспинална течност)

Редица процеси са важни за резорбцията на CSF: филтрация, осмоза, пасивна и улеснена дифузия, активен транспорт, везикуларен транспорт и други процеси. Изтичането на CSF може да се характеризира като:

1. еднопосочно изтичане през арахноидните власинки посредством клапанен механизъм;
2. резорбция, която не е линейна и изисква определено налягане (обикновено mm воден стълб);
3. вид преминаване от цереброспиналната течност в кръвта, но не и обратното;
4. резорбция на CSF, намаляваща с увеличаване на общото съдържание на протеин;
5. резорбция с еднаква скорост за молекули с различни размери (например манитол, захароза, инсулин, молекули на декстран).

Скоростта на резорбция на цереброспиналната течност зависи до голяма степен от хидростатичните сили и е относително линейна при налягания в широк физиологичен диапазон. Съществуващата разлика в налягането между CSF и венозната система (от 0,196 до 0,883 kPa) създава условия за филтрация. Голямата разлика в съдържанието на протеин в тези системи определя стойността на осмотичното налягане. Welch и Friedman предполагат, че арахноидните въси функционират като клапи и контролират движението на течността в посока от CSF към кръвта (във венозните синуси). Размерите на частиците, които преминават през въси, са различни (колоидно злато с размер 0,2 µm, полиестерни частици - до 1,8 µm, еритроцити - до 7,5 µm). Частици с големи размери не преминават. Механизмът на изтичане на CSF през различни структури е различен. Съществуват няколко хипотези в зависимост от морфологичната структура на арахноидните вили. Според затворената система арахноидните власинки са покрити с ендотелна мембрана и има уплътнени контакти между ендотелните клетки. Поради наличието на тази мембрана, резорбцията на CSF се извършва с участието на осмоза, дифузия и филтрация на нискомолекулни вещества, а за макромолекулите - чрез активен транспорт през бариери. Въпреки това, преминаването на някои соли и вода остава свободно. За разлика от тази система има отворена система, според която има отворени канали в арахноидните власинки, които свързват арахноидната мембрана с венозната система. Тази система включва пасивно преминаване на микромолекули, в резултат на което абсорбцията на цереброспиналната течност зависи изцяло от налягането. Tripathi предложи друг механизъм за абсорбция на CSF, който по същество е по-нататъшно развитие на първите два механизма. В допълнение към най-новите модели има и динамични процеси на трансендотелна вакуолизация. В ендотела на арахноидните въси временно се образуват трансендотелни или трансмезотелни канали, през които CSF и съставните му частици преминават от субарахноидалното пространство в кръвта. Ефектът на налягането в този механизъм не е изяснен. Нови изследвания подкрепят тази хипотеза. Смята се, че с увеличаване на налягането броят и размерът на вакуолите в епитела се увеличават. Вакуоли, по-големи от 2 µm, са редки. Сложността и интеграцията намаляват с големи разлики в налягането. Физиолозите смятат, че резорбцията на CSF е пасивен, зависим от налягането процес, който протича през пори, които са по-големи от размера на протеиновите молекули. Гръбначно-мозъчната течност преминава от дисталното субарахноидно пространство между клетките, които образуват стромата на арахноидните въси и достига до субендотелното пространство. Ендотелните клетки обаче са пиноцитно активни. Преминаването на CSF през ендотелния слой също е активен трансцелулозен процес на пиноцитоза. Според функционалната морфология на арахноидните вили, преминаването на цереброспиналната течност се осъществява през вакуолни трансцелулозни канали в една посока от основата към върха. Ако налягането в субарахноидалното пространство и синусите е еднакво, арахноидните израстъци са в състояние на колапс, елементите на стромата са плътни и ендотелните клетки имат стеснени междуклетъчни пространства, пресечени на места от специфични клетъчни съединения. В субарахноидалното пространство налягането се повишава само до 0,094 kPa, или 6-8 mm воден стълб. Art., израстъците се увеличават, стромалните клетки се отделят една от друга и ендотелните клетки изглеждат по-малки по обем. Междуклетъчното пространство се разширява и ендотелните клетки показват повишена активност за пиноцитоза (виж фигурата по-долу). При голяма разлика в налягането промените са по-изразени. Трансцелуларните канали и разширените междуклетъчни пространства позволяват преминаването на CSF. Когато арахноидните въси са в състояние на колапс, проникването на плазмени съставки в цереброспиналната течност е невъзможно. Микропиноцитозата също е важна за резорбцията на CSF. Преминаването на протеинови молекули и други макромолекули от цереброспиналната течност на субарахноидалното пространство зависи до известна степен от фагоцитната активност на арахноидните клетки и "скитащите" (свободни) макрофаги. Малко вероятно е обаче изчистването на тези макрочастици да се извършва само чрез фагоцитоза, тъй като това е доста дълъг процес.

Схема на системата на цереброспиналната течност и вероятните места, през които молекулите се разпределят между цереброспиналната течност, кръвта и мозъка:

1 - арахноидни вили, 2 - хориоиден сплит, 3 - субарахноидно пространство, 4 - менинги, 5 - страничен вентрикул.

Напоследък има все повече привърженици на теорията за активната резорбция на CSF през хороидните плексуси. Точният механизъм на този процес не е изяснен. Въпреки това се предполага, че изтичането на цереброспиналната течност се извършва към плексусите от субепендималното поле. След това, през фенестрираните вилозни капиляри, цереброспиналната течност навлиза в кръвния поток. Епендималните клетки от мястото на резорбционните транспортни процеси, т.е. специфичните клетки, са медиатори за преноса на вещества от вентрикуларната цереброспинална течност през вилозния епител в капилярната кръв. Резорбцията на отделните компоненти на цереброспиналната течност зависи от колоидното състояние на веществото, неговата разтворимост в липиди / вода, връзката със специфични транспортни протеини и др. Има специфични транспортни системи за пренос на отделните компоненти.

Скоростта на образуване на цереброспинална течност и резорбция на цереброспиналната течност

Използваните до момента методи за изследване на скоростта на производство и резорбция на CSF (продължителен лумбален дренаж; вентрикуларен дренаж, използван и за лечение на хидроцефалия; измерване на времето, необходимо за възстановяване на налягането в системата на CSF след изтичането на цереброспиналната течност от субарахноидалното пространство) са били подложени на критика, че са нефизиологични. Методът на вентрикулоцистернална перфузия, въведен от Pappenheimer et al., беше не само физиологичен, но също така направи възможно едновременното оценяване на образуването и резорбцията на CSF. Скоростта на образуване и резорбция на цереброспиналната течност се определя при нормално и патологично налягане на цереброспиналната течност. Образуването на CSF не зависи от краткотрайни промени във вентрикуларното налягане, изтичането му е линейно свързано с него. Секрецията на CSF намалява при продължително повишаване на налягането в резултат на промени в хороидалния кръвоток. При налягане под 0,667 kPa резорбцията е нула. При налягане между 0,667 и 2,45 kPa, или 68 и 250 mm воден ъгъл. Изкуство. съответно скоростта на резорбция на цереброспиналната течност е право пропорционална на налягането. Кътлър и съавтори изследвали тези явления при 12 деца и открили, че при налягане от 1,09 kPa, или 112 mm воден ъгъл. Чл., Скоростта на образуване и скоростта на изтичане на CSF са равни (0,35 ml / min). Segal и Pollay твърдят, че при хората скоростта на образуване на гръбначно-мозъчната течност достига до 520 ml/min. Малко се знае за ефекта на температурата върху образуването на CSF. Експериментално предизвиканото рязко повишаване на осмотичното налягане се забавя, а намаляването на осмотичното налягане засилва секрецията на цереброспиналната течност. Неврогенното стимулиране на адренергичните и холинергичните влакна, които инервират хороидалните кръвоносни съдове и епитела, има различни ефекти. При стимулиране на адренергичните влакна, които произхождат от горния цервикален симпатиков ганглий, потокът на CSF рязко намалява (с почти 30%), а денервацията го увеличава с 30%, без да променя хороидалния кръвен поток.

Стимулирането на холинергичния път увеличава образуването на CSF до 100%, без да нарушава хороидалния кръвоток. Наскоро беше изяснена ролята на цикличния аденозин монофосфат (cAMP) при преминаването на вода и разтворени вещества през клетъчните мембрани, включително ефекта върху хороидните плексуси. Концентрацията на сАМР зависи от активността на аденил циклазата, ензим, който катализира образуването на сАМР от аденозин трифосфат (АТР) и активността на неговия метаболизъм до неактивен 5-АМР с участието на фосфодиестераза или от свързването на инхибиторен субединица на специфична протеин киназа към него. cAMP действа върху редица хормони. Холерният токсин, който е специфичен стимулатор на аденилциклазата, катализира образуването на сАМР, с петкратно увеличение на това вещество в хороидните плексуси. Ускоряването, причинено от холерния токсин, може да бъде блокирано от лекарства от групата на индометацина, които са антагонисти на простагландините. Спорен е въпросът какви точно хормони и ендогенни агенти стимулират образуването на цереброспинална течност по пътя към цАМФ и какъв е механизмът на тяхното действие. Има обширен списък от лекарства, които влияят върху образуването на цереброспинална течност. Някои лекарства влияят върху образуването на гръбначно-мозъчната течност като пречат на клетъчния метаболизъм. Динитрофенолът засяга окислителното фосфорилиране в хороидните плексуси, фуроземидът - върху транспортирането на хлор. Diamox намалява скоростта на образуване на гръбначния мозък чрез инхибиране на карбоанхидразата. Той също така причинява преходно повишаване на вътречерепното налягане чрез освобождаване на CO 2 от тъканите, което води до увеличаване на церебралния кръвен поток и мозъчния кръвен обем. Сърдечните гликозиди инхибират Na- и K-зависимостта на ATPase и намаляват секрецията на CSF. Глико- и минералокортикоидите нямат почти никакъв ефект върху натриевия метаболизъм. Увеличаването на хидростатичното налягане засяга процесите на филтрация през капилярния ендотел на плексусите. С повишаване на осмотичното налягане чрез въвеждане на хипертоничен разтвор на захароза или глюкоза, образуването на цереброспинална течност намалява, а с намаляване на осмотичното налягане чрез въвеждане на водни разтвори се увеличава, тъй като тази връзка е почти линейна. Когато осмотичното налягане се промени чрез въвеждане на 1% вода, скоростта на образуване на цереброспиналната течност се нарушава. При въвеждането на хипертонични разтвори в терапевтични дози осмотичното налягане се повишава с 5-10%. Интракраниалното налягане е много по-зависимо от церебралната хемодинамика, отколкото от скоростта на образуване на цереброспиналната течност.

Циркулация на CSF (цереброспинална течност)

1 - гръбначни корени, 2 - хориоиден сплит, 3 - хороиден сплит, 4 - III вентрикул, 5 - хороиден сплит, 6 - горен сагитален синус, 7 - арахноидна гранула, 8 - страничен вентрикул, 9 - церебрално полукълбо, 10 - малък мозък .

Циркулацията на CSF (цереброспиналната течност) е показана на фигурата по-горе.

Видеото по-горе също ще бъде информативно.

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

В субарахноидалното (субарахноидалното) пространство е цереброспиналната течност, която по състав е модифицирана тъканна течност. Тази течност действа като амортисьор за мозъчната тъкан. Освен това се разпространява по цялата дължина на гръбначния канал и във вентрикулите на мозъка. Цереброспиналната течност се секретира във вентрикулите на мозъка от хороидалните плексуси, образувани от множество капиляри, простиращи се от артериолите и висящи под формата на четки в кухината на вентрикула (Фигура 3.4.).

Повърхността на плексуса е покрита с един слой кубовиден епител, който се развива от епендимата на невралната тръба. Под епитела лежи тънък слой съединителна тъкан, която произлиза от пиа матер и арахноида.

Цереброспиналната течност също се образува от кръвоносни съдове, които проникват в мозъка. Количеството на тази течност е незначително, тя се освобождава на повърхността на мозъка по протежение на меката мембрана, която придружава съдовете.

Циркулация на цереброспиналната течност

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

Цереброспиналната течност тече от страничните вентрикули през третата камера и акведукта към четвъртата камера. Тук той се освобождава през дупките в покрива на вентрикула в субарахноидалното пространство. Ако по някаква причина изтичането на течност е нарушено, има излишък от него във вентрикулите, те се разширяват, притискайки мозъчната тъкан. Това състояние се нарича вътрешна хидроцефалия.

От повърхността на мозъка цереброспиналната течност се абсорбира обратно в кръвния поток през арахноидните гранулации - арахноидните власинки, изпъкнали в синусите на твърдата обвивка. Чрез тънка обвивка на вилите цереброспиналната течност навлиза във венозната кръв на синуса. В главния и гръбначния мозък няма лимфни съдове.

Фигура 3.4. Схема на образуване на цереброспиналната течност

1 - горен сагитален синус,
2 - гранулиране на арахноида,
3 - твърда обвивка,
4 - преден мозък,
5 - съдов плексус,
6 - субарахноидно пространство,
7 - страничен вентрикул,
8 - диенцефалон,
9 - среден мозък,
10 - малък мозък,
11 - продълговатия мозък,
12 - страничен отвор на IV вентрикул,
13 - надкостница на прешлена,
14 - прешлен,
15 - междупрешленен отвор,
16 - епидурално пространство,
17 - низходящ ток на цереброспиналната течност,
18 - гръбначен мозък,
19 - пиа матер,
20 - твърда мозъчна обвивка,
21 - обмен на течности между тъканта на гръбначния мозък и субарахноидалното пространство, 22 - крайна нишка, 23 - опашна кост, 24 - арахноидна мембрана, 25 - гръбначен ганглий, 26 - твърда мозъчна обвивка, преминаваща в периневриума, 27 - гръбначномозъчен нерв, 28 - вена на гръбначния плексус, 29 - цереброспинална течност, проникваща във венулите на пиа матер, 30 - хороиден сплит на IV вентрикул, 31 - арахноидна мембрана, 32 - пиа матер, 33 - напречен синус с гранулиране на арахноидната мембрана , 34 - съдове на менингите на пиа матер, 35 - вени на мозъка

Цереброспиналната течност запълва субарахноидалното пространство, отделя мозъка от черепа, обграждайки мозъка с водна среда.

Солният състав на цереброспиналната течност е подобен на този на морската вода. Нека да отбележим не само механичната защитна функция на течността за мозъка и съдовете, лежащи върху основата му, но и нейната роля като специфична вътрешна среда, необходима за нормалното функциониране на нервната система.

Тъй като неговите протеини и глюкоза са източник на енергия за нормалното функциониране на мозъчните клетки, а лимфоцитите предотвратяват проникването на инфекция.

Течността се образува от съдовете на хороидните плексуси на вентрикулите, преминавайки през кръвно-мозъчната бариера и се актуализира 4-5 пъти на ден. От страничните вентрикули течността преминава през интервентрикуларния отвор в третата камера, след това през церебралния акведукт в четвъртата камера (фиг. 1).

Ориз. 1.: 1 - пашионни гранулации; 2 - страничен вентрикул; 3 - церебрално полукълбо; 4 - малък мозък; 5 - четвърта камера; b - гръбначен мозък; 7 - субарахноидално пространство; 8 - корените на гръбначните нерви; 9 - съдов плексус; 10 - намек за малкия мозък; 13 - горен сагитален синус.

Циркулацията на течностите се улеснява от пулсирането на церебралните артерии. От четвъртия вентрикул течността се насочва през отворите на Lushka и Mozhandii (Lushka и Magendii) в субарахноидалното пространство, измивайки гръбначния мозък и мозъка. Благодарение на движенията на гръбначния стълб цереброспиналната течност тече зад гръбначния мозък в посока надолу, а през централния канал и пред гръбначния мозък - нагоре. От субарахноидалното пространство, цереброспиналната течност чрез пахионни гранулации, granulationes arachnoidales (Pachioni), се филтрира в лумена на синусите на твърдата мозъчна обвивка, във венозна кръв (фиг. 2).

Ориз. 2.: 1 - кожата на скалпа; 2 - черепна кост; 3 - твърда мозъчна обвивка; 4 - субдурално пространство; 5 - арахноидна черупка; 6 - субарахноидално пространство; 7 - пиа матер; 8 - венозен възпитаник; 9 - горен сагитален синус; 10 - пахионични гранулации; 11 - мозъчна кора.

цистерниса разширения на субарахноидалното пространство. Има следните резервоари:

• Cisterna cerebellomedullaris, cisterna magna - задна малкомозъчна цистерна, голяма цистерна;
• Cisterna cerebellomedullaris lateralis - латерална малкомозъчна цистерна;
• Cisterna fossae lateralis cerebri - цистерна на страничната ямка на мозъка;
• Cisterna chiasmatica - кръстосана цистерна;
• Cisterna interpeduncularis - междупедункулярна цистерна;
• Cisterna ambiens - покриваща цистерна (в долната част на пролуката между тилните дялове на полукълбата и горната повърхност на малкия мозък);
• Cisterna pericallosa - corpus callosum (по горната повърхност и коляното на corpus callosum);
• Cisterna pontocerebellaris - церебелопонтинна цистерна;
• Cisterna laminae terminalis - цистерната на крайната плоча (от предния ръб на кръста, арахноидната мембрана свободно се разпространява към долната повърхност на правия гирус и към обонятелните луковици);
• Cisterna quadrigeminalis (cisterna venae magnae cerebri) - четирихълмна цистерна (цистерна на голямата вена на мозъка);
• Cisterna pontis - разположена според главния жлеб на моста.

гръбначно-мозъчна течност , алкохол цереброспиналис, който запълва субарахноидалното пространство на главния и гръбначния мозък, се произвежда от хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка и се влива във венозната система.

Изтичане на цереброспинална течност:

От страничните вентрикули до третата камера през десния и левия интервентрикуларен отвор,

От третия вентрикул през акведукта на мозъка до четвъртия вентрикул,

От IV вентрикула през медианата и два странични отвора в задната долна стена в субарахноидалното пространство (церебеларно-мозъчна цистерна),

От субарахноидалното пространство на мозъка чрез гранулирането на арахноидната мембрана във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка.

9. Въпроси за сигурност

1. Класификация на мозъчните области.

2. Продълговатият мозък (структура, основни центрове, тяхната локализация).

3. Мост (структура, основни центрове, тяхната локализация).

4. Малък мозък (структура, основни центрове).

5. Ромбоидна ямка, нейният релеф.

6. IV вентрикул.

7. Провлак на ромбовидния мозък.

8. Среден мозък (структура, основни центрове, тяхната локализация).

9. Диенцефалон, неговите отдели.

10. III вентрикул.

11. Краен мозък, неговите отдели.

12. Анатомия на полукълбата.

13. Кората на главния мозък, локализация на функциите.

14. Бяло вещество на полукълба.

15. Комисурален апарат на теленцефалона.

16. Базални ядра.

17. Странични вентрикули.

18. Образуване и изтичане на цереброспинална течност.

10. Използвана литература

ОСНОВНА ЛИТЕРАТУРА

Човешка анатомия. В два тома. Т.2 / Изд. Сапина М.Р. – М.: Медицина, 2001.

Човешка анатомия: Proc. / Ед. Колесникова Л.Л., Михайлова С.С. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004.

Привес М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.И. Човешка анатомия. - Санкт Петербург: Хипократ, 2001.

Синелников Р.Д., Синелников Я.Р. Атлас на човешката анатомия. В 4 тома Т. 4 - М .: Медицина, 1996.

допълнителна литература

Гайворонски И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия на централната нервна система. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2006.

11. Приложение. чертежи.

Ориз. 1. Основата на мозъка; изход на корените на черепните нервиаз- XIIдвойки).

1 - обонятелна крушка, 2 - обонятелен тракт, 3 - предно перфорирано вещество, 4 - сива туберкула, 5 - оптичен тракт, 6 - мастоидно тяло, 7 - тригеминален ганглий, 8 - задно перфорирано вещество, 9 - мост, 10 - малък мозък, 11 - пирамида, 12 - маслина, 13 - гръбначни нерви, 14 - хипоглосен нерв (XII), 15 - допълнителен нерв (XI), 16 - блуждаещ нерв (X), 17 - глософарингеален нерв (IX), 18 - вестибулокохлеарен нерв ( VIII), 19 - лицев нерв (VII), 20 - абдуценс (VI), 21 - тригеминален нерв (V), 22 - трохлеарен нерв (IV), 23 - окуломоторен нерв (III), 24 - зрителен нерв (II) , 25 - обонятелни нерви (I).

Ориз. 2. Мозък, сагитален разрез.

1 - бразда на corpus callosum, 2 - cingulate sulcus, 3 - cingulate gyrus, 4 - corpus callosum, 5 - централен sulcus, 6 - paracentral lobule. 7 - прекунеус, 8 - париетално-окципитален сулкус, 9 - клин, 10 - шпора сулкус, 11 - покрив на средния мозък, 12 - малък мозък, 13 - IV вентрикул, 14 - продълговат мозък, 15 - мост, 16 - епифизно тяло, 17 - мозъчен ствол, 18 - хипофизна жлеза, 19 - III вентрикул, 20 - междуталамично сливане, 21 - предна комисура, 22 - прозрачна преграда.

Ориз. 3. Мозъчен ствол, изглед отгоре; ромбовидна ямка.

1 - таламус, 2 - плоча на квадригемина, 3 - трохлеарен нерв, 4 - горни церебеларни стъбла, 5 - средни церебеларни стъбла, 6 - медиално възвишение, 7 - средна бразда, 8 - мозъчни ивици, 9 - вестибуларно поле, 10 - хипоглосен триъгълен нерв, 11 - триъгълник на блуждаещия нерв, 12 - тънка туберкула, 13 - клиновидна туберкула, 14 - задна средна бразда, 15 - тънък сноп, 16 - клиновиден сноп, 17 - постеролатерален жлеб, 18 - страничен funiculus, 19 - клапа, 20 - гранична бразда.

Фиг.4. Проекция на ядрата на черепните нерви върху ромбовидната ямка (диаграма).

1 - ядрото на окуломоторния нерв (III); 2 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв (III); 3 - ядрото на трохлеарния нерв (IV); 4, 5, 9 - сензорни ядра на тригеминалния нерв (V); 6 - ядрото на abducens нерв (VI); 7 - горно слюнчено ядро ​​(VII); 8 - ядрото на единичен път (общо за VII, IX, X двойки черепни нерви); 10 - долно слюнчено ядро ​​(IX); 11 - ядрото на хипоглосния нерв (XII); 12 - задно ядро ​​на блуждаещия нерв (X); 13, 14 – ядро ​​на допълнителен нерв (глава и гръбначни части) (XI); 15 - двойно ядро ​​(общо за IX, X двойки черепни нерви); 16 - ядра на вестибулокохлеарния нерв (VIII); 17 - ядрото на лицевия нерв (VII); 18 - моторното ядро ​​на тригеминалния нерв (V).

Ориз.5 . Бразди и извивки на лявото полукълбо на мозъка; горна странична повърхност.

1 - латерална бразда, 2 - оперкулум, 3 - триъгълна част, 4 - орбитална част, 5 - долна фронтална бразда, 6 - долна фронтална извивка, 7 - горна фронтална бразда, 8 - средна фронтална извивка, 9 - горна фронтална извивка, 10 , 11 - прецентрален сулкус, 12 - прецентрален извивка, 13 - централен сулкус, 14 - постцентрален извивка, 15 - интрапариетален сулкус, 16 - горна париетална лобула, 17 - долна париетална лобула, 18 - супрамаргинална извивка, 19 - ъглова извивка, 20 - тилен полюс, 21 - долна темпорална бразда, 22 - горна темпорална извивка, 23 - средна темпорална извивка, 24 - долна темпорална извивка, 25 - горна темпорална извивка.

Ориз.6 . Бразди и извивки на дясното полукълбо на мозъка; средна и долна повърхност.

1 - арка, 2 - клюн на corpus callosum, 3 - коляно на corpus callosum, 4 - ствол на corpus callosum, 5 - sulcus на corpus callosum, 6 - cingulate gyrus, 7 - superior frontal gyrus, 8, 10 - cingulate sulcus, 9 - paracentral lobule, 11 - precuneus, 12 - parietal-occipital sulcus, 13 - wedge, 14 - spur sulcus, 15 - lingual gyrus, 16 - medial occipital-temporal gyrus, 17 - occipital-temporal sulcus, 18 - латерална тилно-темпорална извивка, 19 - бразда на хипокампуса, 20 - парахипокампална извивка.

Ориз. 7. Базални ядра върху хоризонтален разрез на мозъчните полукълба.

1 - мозъчна кора; 2 - коляното на corpus callosum; 3 - преден рог на страничния вентрикул; 4 - вътрешна капсула; 5 - външна капсула; 6 - ограда; 7 - най-външната капсула; 8 - черупка; 9 - бледа топка; 10 - III вентрикул; 11 - заден рог на страничната камера; 12 - таламус; 13 - кора на острова; 14 - главата на опашното ядро.