Туморни процеси в медиастинума. Тумори на медиастинума

Туморът на медиастинума може да бъде открит съвсем случайно, по време на рутинен преглед или по време на диагностика на напълно различни заболявания. Този вид неоплазма се нарича асимптоматична.

Други тумори се проявяват доста ясно, причинявайки на пациента много страдания. Тези образувания могат да имат различен произход и характер, което определя особеностите на тяхната диагностика, лечение и прогноза.

Медиастинумът е кухина между органи, разположени в средната част на гръдния кош. Условно се разделя на горна и долна част. Долната половина от своя страна е разделена на предна, средна и задна част. Задният медиастинум е допълнително разделен на две части.

Такова сложно разделение е необходимо за по-точно определяне на местоположението на възможната локализация на неоплазмата. Туморите на медиастинума могат да имат различен характер, да бъдат злокачествени или доброкачествени, да се образуват от различни тъкани, но всички те са обединени от местоположението и произхода извън гръдните органи.

В допълнение към същинските тумори, групата на неоплазмите на медиастинума включва кисти с различен произход, включително ехинококови, туберкулозни възли и образувания при саркоидоза на Бек, съдови аневризми, свързани с псевдотумори.

Има тумори на медиастинума с еднаква честота както при мъжете, така и при жените, по-често се срещат на възраст между 20 и 40 години, те принадлежат към приблизително 5-7% от всички процеси в тялото, придружени от развитие на пространствено- окупационни формирования.

Около 60-80% от всички медиастинални тумори са доброкачествени неоплазми и кисти, а останалите 20-40% са злокачествени.

Всички тумори на медиастинума са сложен хирургичен проблем поради спецификата на местоположението, трудностите при диагностицирането и отстраняването, както и поради възможността за дегенерация в злокачествени новообразувания, компресия на съседни органи и покълване на метастази в тях.

Също така, сложността на работата с тумори на медиастинума е близкото разположение на жизненоважни органи - сърцето, белите дробове и трахеята, както и големите кръвоносни съдове.

Симптоми на заболяването

Някои видове тумори, предимно доброкачествени, като липоми, може изобщо да не показват признаци на присъствие. Често такива неоплазми се откриват случайно по време на преглед, свързан с други заболявания.

Злокачествен и голям доброкачествен тумор на медиастинума, чиито симптоми могат да се проявят по различни начини, причиняват главно болка с различна степен на интензивност. Това се дължи на компресията на големи съдове, важни нервни възли и окончания. Болката може да се излъчва и в други части на тялото, най-често в рамото и под лопатката. Ако туморът се намира от лявата страна на гръдния кош, пациентът може да приеме признаците за неговото съществуване за ангина пекторис и други симптоми на сърдечно увреждане.

Синдромът на горната празна вена е един от характерните признаци за наличие на неоплазма. При него се появяват шум и тежест в главата, главоболие и световъртеж, усещане за липса на въздух, задух, посиняване на лицето, силен оток, болка зад гръдната кост, изпъкнали вени на шията.

Ако туморът притисне трахеята, бронхите или белите дробове, пациентът се оплаква от задух, кашлица, астматични пристъпи, дихателна недостатъчност.

При притискане на хранопровода се появява дисфагия, тоест затруднено преглъщане.Честите симптоми на заболяването са появата на слабост, немотивирана загуба на тегло (при нормално хранене и физическа активност), треска, болки в ставите - артралгия, нарушения на сърдечния ритъм - тахикардия или брадикардия, плеврит - възпаление на серозните мембрани на белите дробове.

Има група неоплазми, които могат да причинят специфични симптоми. Например, при лимфоми със злокачествен характер, може да се забележи силен сърбеж и изпотяване през нощта, признаци на тиреотоксикоза се развиват с вътрешна гуша, а невробластомите и други тумори с неврогенен произход могат да провокират диария.

Опасността от патология

Заплахата за човешкото здраве и живот не е само злокачествени новообразувания и метастази, потенциално фатални по природа.

От видеото можете да разберете как се извършва процедурата за отстраняване на медиастинален тумор:

Дори доброкачествените тумори, разположени в медиастинума, са заплаха за живота:

• Първият от тях е висок риск от злокачествено заболяване, тоест дегенерация в злокачествени тумори.
• Вторият е притискане и изместване на съседни органи с нарушение на нормалното им функциониране, както и деформация и разрушаване на кръвоносните съдове, нервните окончания.

Всичко това постепенно води до появата на нарушения във функционирането на вътрешните органи и развитието на заболявания, които по никакъв начин не са свързани с тумори, а провокирани от тяхното присъствие.

Друга опасност, която причинява наличието на медиастинален тумор, е трудността при откриване и отстраняване на такава обемна неоплазма. Понякога те са разположени така, че буквално покриват най-важните вътрешни органи. Това създава сериозни затруднения за хирурзите, които трябва да отстранят само туморните тъкани и да не засягат жизненоважни органи, кръвоносни съдове и нервни окончания.

Диагностика

Поради разнообразието от симптоми, които се появяват, диагностицирането на тумори на медиастинума въз основа на признаци може да бъде изключително трудно. Съвременните хардуерни техники идват на помощ.

На първо място, това е рентгенография на гръдния кош, която е предназначена да идентифицира съществуващите промени. След това се извършва полипозиционна рентгенография, т.е. рентгенови лъчи на гръдния кош от различни точки, рентгенови лъчи на хранопровода.

Тези изследвания може да не са достатъчни, така че на пациента често се предписва CT на гръдния кош, MRI или MSCT на белите дробове за образна диагностика. Други методи за откриване на тумори включват ендоскопски методи за изследване, като се определя естеството и произхода на образуването.

В тежки и неразбираеми случаи се извършва парастернална торакотомия, т.е. отваряне на гръдния кош за изследване на медиастинума.

В допълнение към хардуерното и инструменталното изследване, на пациента се възлагат всички основни тестове, включително и, както и други проби по искане на лекаря.

Класификация на туморите

Туморите на медиастинума се класифицират по произход, тоест по вида на тъканта, от която се образуват:

• Лимфоидни неоплазми. По-често от други се срещат лимфогрануломатоза, лимфосаркома и ретикулосаркома.
• Тумори на тимусната жлеза. Това са обикновени тимоми, които могат да бъдат доброкачествени или злокачествени.
• неврогенни тумори. Това са ганглионевроми, злокачествени и доброкачествени невроми, неврофиброми и други образувания.
• Мезенхимни неоплазми. Тази група включва фиброми, липоми, хемангиоми, липосаркоми, фибросаркоми, ангиосаркоми и т.н.
• Дисембриогенетичните образувания са тумори, които се развиват в тялото на плода вътреутробно. Понякога те могат да съдържат частици от близнак, абсорбиран в утробата. Такива тумори се наричат ​​тератоми, но тази група включва и вътрешна гуша и други неоплазми, които се появяват по време на формирането на плода, например хорионепителиом и семином.

Неоплазмите на медиастинума могат да бъдат класифицирани и според други признаци, например по местоположение в различни части на тази анатомична част на тялото.

Характеристики на лечението и прогнозата

Ако пациентът има тумор на медиастинума, чиито симптоми показват неговия произход, лекарят решава да го отстрани възможно най-бързо. Както при наличието на неоплазми на други органи, туморите на медиастинума трябва да бъдат отстранени в най-ранните етапи, за да се получи максимален положителен резултат. Поради особеностите на позицията, всякакви обемни образувания в медиастинума водят до негативни последици за съседните органи.

В случай на доброкачествени тумори те се отстраняват чрез торакоскопия или чрез класически хирургични техники. Изборът на метод зависи от произхода на тумора, неговия размер и местоположение. Ако е малък и се отстранява от големи кръвоносни съдове и нервни възли, най-близките органи, тогава се отстранява без отваряне на гръдния кош. В други ситуации трябва да прибягвате до традиционна хирургия.

Метастазите са от особено значение. Ако туморът е резектируем, той се отстранява изцяло с отстраняване на близките тъкани, за да се избегне появата на метастази. В случай на пренебрегвана неоплазма, отстраняването й се извършва с палиативна цел, за да се намали натоварването на органите и да се намали отрицателното въздействие върху тялото на пациента.

При наличие на онкологични заболявания на медиастинума и метастази решението за предписване на химиотерапия и лъчетерапия се взема от лекаря индивидуално за всеки пациент. Може да бъде част от цялостното лечение след операция или да се прилага независимо от операцията.Освен това на пациента се предписва симптоматично лечение, т.е. предписват се лекарства, насочени към намаляване и изчезване на симптомите: болкоуспокояващи, противовъзпалителни, антибиотици, тонизиращи и т.н.

Прогнозата може да бъде положителна при ранно откриване на неоплазми, техния малък размер, доброкачествен характер, липса на метастази и опасен туморен растеж в органи, кръвоносни съдове или нерви.

Туморът на медиастинума е образувание, което се образува в медиастиналната област на гръдната кухина и има различна морфологична структура. Повечето от откритите тумори са доброкачествени, но в около 35% от случаите пациентите се диагностицират с ракови образувания. Такива образувания могат да възникнат поради различни причини, докато има много вариации в клиничните прояви на туморите. Диагностиката на такива тумори включва извършването на лабораторни и инструментални изследвания, най-информативният от които е биопсия.

Областта на медиастинума в предната част е ограничена от гръдната кост, хрущялите на ребрата и ретростерналната фасция. В задната част медиастинумът е ограничен от гръдния кош, ребрените шийки и превертебралната фасция. Страните са затворени от медиастиналната плевра. Долната част е затворена от диафрагмата, а горната част е условна равнина, която минава през горния ръб на дръжката на гърдите.

В средата са:

• тимус;
• лимфен канал;
• субклавиални артерии;
• нервни плексуси и окончания;
• фасциални образувания;
• хранопровода;
• перикард;
• белодробни артерии и вени;
• нерв вагус.

Всички горепосочени органи и тъкани могат да бъдат засегнати дори от доброкачествени образувания, които в процеса на растеж оказват значителен натиск върху тях. Прогнозата за пациентите до голяма степен зависи от етапа на развитие на тумора към момента на поставяне на диагнозата.

Причините

Точните причини за туморите все още не са напълно изяснени, но медицинските изследвания подчертават някои фактори, които могат да провокират развитието на медиастинални неоплазми:

• Тютюнопушене - степента на вредност на тумора може да зависи от продължителността на тютюнопушенето и броя на изпушените цигари през деня.
• Възраст – с възрастта имунната система на организма отслабва, което може да доведе до рак на медиастинума.
• Въздействието на външни фактори - клетъчна мутация и образуването на този тумор може да възникне поради продължително йонизиращо лъчение и неблагоприятна екология в района на пребиваване. Също така често причината за развитието на тумори е професионалната дейност, която предполага постоянен контакт с радиоактивни и канцерогенни вещества.
• Грешна диета.
• Редовен стрес.

Медиастиналните неоплазми често се диагностицират при деца, които се развиват в резултат на вродени аномалии. Обикновено такава неоплазма се открива при деца преди 2-годишна възраст. Съотношението на злокачествени и доброкачествени тумори в този случай обикновено е същото. Прогнозата е по-благоприятна за тумори, възникнали през първите години от живота, отколкото в юношеска възраст.

Класификация

Туморите на медиастинума се разделят на първични неоплазми, които се образуват непосредствено в медиастиналната зона, и вторични - образувани в резултат на разпространението на метастази на всеки друг злокачествен тумор. Класификацията на туморите има различия въз основа на тяхната локализация. Медиастинумът е разделен на три части:

• отпред;
• средно аритметично;
• отзад.

Въз основа на най-честите неоплазми, туморите, които се образуват в предната част, включват:

• кисти и тимоми на тимуса;
• медиастинални тератоми;
• неоплазми, засягащи щитовидната жлеза - по-често доброкачествени, но в някои случаи могат да бъдат ракови;
• мезенхимни образувания.

Образуванията, които се образуват в средната част на медиастинума, по-често могат да бъдат:

• лимфоми;
• бронхогенни кисти;
• пикардни кисти.

Туморите на задния медиастинум са по-чести:

• неврогенни неоплазми;
• ентерогенни кисти на перикарда.

Тъй като първичните неоплазми могат да се образуват от различни тъкани, те се класифицират в:

• лимфоиден;
• мезенхимен;
• диембриогенетичен;
• неврогенен;
• неоплазми на тимусната жлеза с или без метастази;
• микроб.

Последните се образуват от първични ембрионални зародишни клетки. Обикновено тези клетки образуват яйцеклетки и сперма. Този вид неоплазма се диагностицира при деца, докато заболяването може да се гмурне или през първата година от живота, или вече на възраст 15-20 години.

Симптоми

От момента на възникване за дълъг период от време заболяването може да протича без клинични прояви на тумори. Колко дълго неоплазмата ще расте, без да причинява симптоми, зависи от следните фактори:

• местоположение и размер на тумора;
• злокачествен или доброкачествен характер на образованието;
• скоростта на растеж на киста или тумор;
• влияние върху неоплазмата на други тъкани и органи.

В преобладаващия брой случаи неоплазмите на гръдния кош, които се появяват без клинични симптоми, се откриват случайно, когато пациентите търсят медицинска помощ по други причини.

Първият признак за развитие на тумори на медиастинума е появата на болка в ретростерналната област, тъй като раковите клетки растат в нервните окончания или плексуси, както и в лимфния канал. По-често това е умерена болка, която може да се излъчва към други части на тялото, като врата, раменете или областта между лопатките.

Симптомите на медиастиналните тумори, докато се развиват, могат да бъдат:

• бърза умора и постоянна слабост;
• повишаване на общата телесна температура;
• Силно главоболие;
• сини устни;
• подуване на лицето и шията;
• кашлица;
• диспнея;
• нарушаване на дихателната система;
• пресипналост;
• нарушение на процесите на преглъщане и дъвчене на храна;
• говорна дисфункция.

Също така при пациенти с медиастинален тумор се появява мускулна слабост, в резултат на което човек може да загуби способността си да движи крайниците, да отваря очи или да обръща глава.

Диагностика

Тъй като има много признаци на заболяването, е доста трудно да се направи точна диагноза въз основа на клиничните симптоми, така че на пациентите се предписват редица диагностични мерки. Диагнозата в пулмологията при възрастни включва:

• разпит на пациента - въз основа на оплакванията на пациента е възможно да се определи времето на появата на симптомите и тяхната интензивност;
• събиране на анамнеза и проучване на медицинската история - необходимо е да се определи първичната или вторичната природа на тумора;
• физикален преглед - извършва се аускултация на сърцето и белите дробове с помощта на фонендоскоп, оглежда се кожата и промените в кръвното налягане с телесната температура.

Лабораторните тестове, които могат да бъдат предписани на пациентите, включват:

• общ анализ на урина и кръв;
• химия на кръвта;
• тест за туморни маркери.

Локализацията и естеството на образованието се определят с помощта на инструментални изследвания:

• торакоскопия - изследване на плевралната област;
• радиография - предписва се за определяне на местоположението и размера на тумора;
• медиастиноскопия - изследване на състоянието на лимфните възли, разположени в медиастинума, както и на големите съдове, горните бронхи и трахеята;
• CT и MRI - компютърно и магнитно резонансно изображение се предписват за точно определяне на местоположението на тумора и връзката му с други вътрешни органи.
• биопсия - събиране на биологичен материал от тумора за по-нататъшен хистологичен анализ.

По-често биопсията се извършва едновременно с торакоскопия или медиастиноскопия. Методите на лечение и прогнозата за пациентите се определят от засегнатата област на медиастинума, естеството и етапа на развитие на медиастиналния тумор.

Лечение

Доброкачествените и злокачествените новообразувания на медиастинума трябва да бъдат елиминирани чрез операция възможно най-скоро след диагностицирането им. Всяка формация в тази област носи сериозна заплаха от притискане на съседни тъкани и органи. Други методи на лечение, например химиотерапия и лъчева терапия, могат да бъдат част от комплексната терапия или да се предписват на тези пациенти, които имат злокачествено новообразувание в последния етап на развитие, а манипулациите в хирургията са нерационални.

Лечението на неоплазми от традиционната медицина е неприемливо, тъй като в този случай то не е ефективно.

Народните средства могат да се използват само за намаляване на негативните ефекти от химиотерапията, например при гадене или замаяност, и то само след консултация с Вашия лекар. Занимавайки се със самолечение с народни средства, човек само влошава ситуацията и губи ценно време напразно.

Операция

Как точно ще се отстрани оперативно туморът зависи от неговия размер, естество, локализация, наличие или липса на други новообразувания, както и от общото състояние на пациента и възрастта му. В някои случаи е възможно хирургично изрязване на тумора чрез минимално инвазивни методи, като лапароскопски или ендоскопски техники. В други случаи, ако неоплазмата е разположена от едната страна, се извършва антеролатерална или латерална торактомия. При двустранна или ретростернална локализация на неоплазми се извършва надлъжна стернотомия. В напреднали случаи е възможно да се извърши палиативно изрязване на образуването, за да се елиминира компресията на органите, разположени в медиастиналната област.

Химиотерапия

Курсът на химиотерапия зависи от вида на тумора. Обикновено химикалите се предписват в процеса на комплексно лечение или за предотвратяване на рецидиви. Възможно е химиотерапията да се използва като независим метод на лечение и в комбинация с лъчева терапия. Преди операцията този метод помага за намаляване на размера на неоплазмата, като по този начин намалява обема на операцията. По време на химиотерапията на пациентите се предписват и лекарства за активиране на имунната система и намаляване на вредното въздействие на лекарствата върху тялото.

Лъчетерапия

Както при химиотерапията, изборът на лъчева терапия зависи от вида на тумора. Облъчването на тумора може да се извърши както предоперативно, за да се намали размерът на тумора, така и следоперативно, за да се елиминират всички останали ракови клетки и да се намали вероятността от рецидив.

Прогноза и профилактика

Прогнозата на медиастиналните тумори при откриване е изключително променлива, тъй като зависи от редица фактори:

• размер на тумора;
• локализация;
• степента на развитие на заболяването;
• наличието или отсъствието на метастази;
• възможността за операция.

Най-благоприятният изход е възможен при ранно откриване на тумора и операция за изрязването му.

Няма точни начини за предотвратяване на тумори на медиастинума, но можете да намалите риска от такива тумори, като се придържате към някои правила:

• отървете се от лошите навици, по-специално от тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол;
• спазват правилата в процеса на работа с вредни вещества;
• избягвайте стресови ситуации;
• яжте само здравословна храна;
• редовно се подлагат на медицински преглед, за навременно откриване на патологии.

Колкото по-рано се открие образуванието в медиастиналната област, толкова по-големи са шансовете за успешно излекуване и благоприятен изход.

Обемните образувания на медиастинума са много разнообразни по своя произход и морфологична структура. Те могат да бъдат първични и вторични, злокачествени и доброкачествени, тъканни и кистозни, да идват от тъкани, дистопирани в медиастинума или от органите на самия медиастинум.

Най-често срещаните в клиничната практика са лимфомите, тимомите, кистите и неврогенните тумори, които представляват до 60–70% от всички медиастинални образувания.

В предния (горния) медиастинумнай-често срещаните са: тимоми, ретростернална гуша, лимфоми, тератоми, аневризма на асцендентната аортна дъга, тумори, излизащи от съседните меки тъкани на предната гръдна стена, увеличени интраторакални лимфни възли (фиг. 70).

Ориз. 70.Схема на разположение на тумори и кисти в медиастинума.***

1 - ретростернална гуша, 2 - тимома, 3 - разширен l / a медиастинум и корен
бял дроб, 4 - дермоидна киста, 5 - перикардна киста, 6 - бронхиална киста,
7 - неврома

За преден (среден) медиастинумнай-характерни са бронхогенни, дермоидни и ентерогенни кисти, лимфоми, увеличени интраторакални лимфни възли от различен произход (метастатични, туберкулозни и др.). Нивото на средния медиастинум е най-недостъпно за ултразвуково изследване.

В предния (долния) медиастинумнай-често срещаните са липоми, ентерогенни кисти, перикардни кисти, предна диафрагмална херния (херния на Моргани).

AT заден медиастинумпо-често се откриват тумори от неврогенен произход (невриноми, невробластоми). Те често могат да растат в гръбначния канал или да идват от него. Понякога в тази зона могат да се открият паравертебрални абсцеси, дължащи се на развитие на туберкулозен спондилит на цервикалния или гръдния отдел на гръбначния стълб.

Използването на ултразвук в комбинация с ЯМР и други радиационни техники позволява диференциална диагностика на медиастинални образувания с различна етиология.

В предния (горния) медиастинум ретростерналната гуша може да се визуализира с ултразвуков метод. Ретростерналната гуша се характеризира с връзка с долния полюс на щитовидната жлеза, сходството на ехоструктурата, наличието на васкуларизация, подобна на кръвоснабдяването на щитовидната жлеза. В случай на интраторакална гуша, която не е свързана с долния ръб на органа, диференциалната диагноза се извършва съгласно принципа на аналогията на ехоструктурите и васкуларизацията с щитовидната жлеза.

Когато се използва ултразвук, се оценяват локализацията и формата на гушата, нейният размер, връзката с големите съдове и други съседни органи и тъкани. От голямо значение за изясняване на диагнозата е, заедно с ултразвук, радионуклидно изследване с йод.

Тимоми.От трансюгуларния и супраклавикуларния подход в комбинация с интеркосталния в горния медиастинум може да се открие обемна формация на тимусната жлеза (тимома). Според различни автори те представляват от 7 до 15% от всички масови медиастинални образувания. Туморите на тимуса са по-често доброкачествени (до 70%). Това са образувания с хомогенна дребнозърнеста ехоструктура, чиято ехогенност зависи от размера и може да варира от хипо- до хомогенно хиперехогенна. Контурите на образованието са ясни. Ехоструктурата често е хомогенна, понякога дребнозърнеста (фиг. 71). Появата на хетерогенност на структурата може да показва нейната злокачественост. Това се потвърждава от появата на размити неравни контури на образуването, увеличаване на регионалните лимфни възли, инвазия на медиастиналната плевра, перикарда и бързо увеличаване на размера на тумора по време на ултразвуково наблюдение в динамика.

Ориз. 71.тимома

Доста често срещана находка е тератодермомипроизтичащи от дефект в ембриогенезата. Те могат да бъдат твърди (тератоми) или кистозни (дермоидни кисти). Те представляват до 15-20% от всички масови медиастинални образувания. Зрелите форми на тератоми се отличават като правило с доброкачествен курс, незрелите тератоми имат висок индекс на злокачественост. Контурите на доброкачествените тератоми са равномерни и ясни. Характерна особеност е наличието на калцификати в тях (фиг. 72).

Ориз. 72.Тератома на предния медиастинум. Структурата на образуванието е разнородна, с наличие на зони с повишена ехогенност. Компютърна томограма

Лимфомлокализиран, като правило, в предно-горния медиастинум, има хетерогенна ехогенност, ясни контури, често измества сърцето и аортната дъга надолу, може да компресира дясното сърце и ствола на белодробната артерия. Ехогенността на образуванието винаги е намалена, до почти анехогенен образ (фиг. 73). Лимфомът често регресира с химиотерапия.

Ориз. 73.Неходжкинов лимфом. Образование в предния медиастинум
хомогенна структура с намалена ехогенност

Ултразвуковият метод на изследване се оказа доста информативен при идентифицирането на метастатични лезии на лимфните възли на горния медиастинум, областта на аортната дъга и аортопулмоналния прозорец. Метастатичните лезии на лимфните възли се характеризират с появата на заоблени образувания с намалена ехогенност (фиг. 73). Размерите на откритите лимфни възли могат да варират от 0,7 до 3 cm или повече. Основните ориентири за откриване на увеличени лимфни възли са големите съдове. Оптималните подходи за сканиране на лимфни възли са трансюгуларни, супраклавикуларни, от междуребрените пространства по двете парастернални линии.

Конгломерати от увеличени предни медиастинални лимфни възли могат да изместят сърцето надолу и да симулират голямо обемно образувание с клетъчна структура.

Ориз. 74.Увеличени медиастинални лимфни възли. А - със злокачествен тумор на белия дроб; B - с неходжкинов лимфом

Медиастинални кистисъставляват от 10 до 20% от всички първични неоплазми на медиастинума. Повечето кисти са вродени и са резултат от нарушения в развитието на трахеята, бронхите, хранопровода и перикарда. Най-често в медиастинума се откриват бронхогенни, ентерогенни и целомични кисти. Бронхогенните кисти са по-често локализирани в близост до трахеята, главните и лобарните бронхи. Дълго време те могат да бъдат безсимптомни и често са случайна находка. Ултразвуковото изследване на кистите може да има кръгла или овална форма, гладки и ясни контури (фиг. 75).

Ентерогенните кисти, както и бронхогенните, са резултат от дизембриогенеза. Стените им имат структура, близка до храносмилателната тръба (хранопровод, стомах, черва). По-често те се локализират в близост до хранопровода, като го избутват и притискат. При ултразвук ехогенността на такива кисти може да бъде повишена поради калцификации.

Ориз. 75.Бронхогенна киста на предния медиастинум

Медиастиналните кисти са аваскуларни, не са свързани с кръвоносните съдове. В медиастинума кистата, когато се наслоява върху аортата, нейните клони, може да ги избута настрани при големи размери, отбелязва се предавателна пулсация. Цветният доплер и ЕК позволяват да се извърши диференциална диагноза със съдова аневризма. Характерна картина перикардна киста:анехогенна структура, съдържаща течност, тясно съседна на една от мускулните стени на сърцето. Перикардни кисти (целомични кисти) са първичните ембрионални кухини, от които се образува перикарда. Кистите от този произход могат да имат абсолютно прозрачно или разнородно съдържание, кръгло или овално (фиг. 76). Размерите им достигат до 4 см. Типичната им локализация са сърдечно-диафрагмалните ъгли, по-често десният. Те обикновено са в непосредствена близост до сърцето, диафрагмата, предната гръдна стена.

Ориз. 76.Перикардна киста. Анехогенна кистозна формация,
в непосредствена близост до предната гръдна стена

В задния медиастинум могат да се открият тумори с неврогенен произход. (невриноми).Типичната им локализация е костовертебралния ъгъл, тъй като източникът на произход на всички неврогенни тумори на медиастинума е гръдната граница на симпатиковия ствол и междуребрените нерви. Невриномът има доста характерна ултразвукова картина: заоблена форма с ясни, равни ръбове, хомогенна хипоехогенна ехоструктура (фиг. 77).

В някои случаи невриномите достигат значителни размери, изпъкват в белодробното поле, което усложнява диференциалната диагноза. Ултразвуковото изследване предполага наличието на неврома въз основа на закръгленост на формата, намалена хомогенна ехогенност, запазване на плеврата и изтласкване на белодробната тъкан по периферията.

Ориз. 77.Неврином. Добре демаркирана хипоехогенна
формация в купола на дясната половина на гръдния кош, прилежаща
до костовертебрален ъгъл

Бързото увеличаване на размера, промяната в ехогенността на невриномите, появата на зони на нейното увеличение и разнообразието на вътрешната ехоструктура показват възможността за злокачествено заболяване, прехода на образуването към невробластом (фиг. 78).

Ориз. 78.невробластом. Разрез по IX междуребрие
по дясната паравертебрална линия. Тумор на задния медиастинум с размити и неравни контури, хетерогенна ехоструктура

По този начин ултразвуковото изследване на гръдните органи трябва да се използва като допълнителен високоинформативен метод за оценка на различни патологични процеси в белите дробове, плевралната кухина и медиастинума.

Наличието на метода, лекотата на използване и мобилността, съчетани с високото съдържание на информация, доведоха до широкото използване на ултразвуковото сканиране в пулмологичната практика. Усъвършенстването на оборудването, появата на високочестотни сензори с малка контактна повърхност, удобни за работа в тесни междуребрия, направиха ултразвуковия метод още по-полезен при детайлна оценка на морфологията на белите дробове, плевралните и медиастиналните структури.

Комплексното използване на рентгенови и ултразвукови изследвания значително намалява времето за диагностика и позволява по-щадящо изследване на пациентите.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на анестезиологичното управление, хирургичните техники и диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се определи локализацията на патологичната формация, но също така дават възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патологична диагностика. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни ниско-травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и наранявания на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

По клинично протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

В) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични кисти на перикарда;

Б) кистичен лимфангит;

В) бронхогенни кисти;

Г) тератома

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на колапса на перикардния тумор;

Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните зони.

• Тумори на медиастинума:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, излизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладкомускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори с произход от нервната тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

В) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Д) тумори, излизащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимуса:

А) тимома;

Б) кисти на тимусната жлеза.

Г. Тумори от ретикуларната тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интрастернална гуша;

В) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните листове, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но тяхното познаване е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургична помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Условната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейното начало (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум се намират: низходящата част на аортата, несдвоените и полу-несдвоените вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (гръдната област), границата симпатичен ствол с целиакични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е асимптоматично, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болката се предшества от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо тяло в гърдите. Често има задух, недостиг на въздух. При компресия на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, за да се определи функцията на външното дишане. Важни при изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. Ако се подозира ретростернална гуша или анормална щитовидна жлеза, се извършва ултразвук и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи, както и вземане на материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на някои заболявания на медиастиналните органи:

Травма на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане се дължат на кървене с образуване на хематом и неговото притискане на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на югуларните вени. Когато рентгенова снимка - потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

При поглъщане на кръвта на блуждаещите нерви се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфлуентен характер.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активната хирургична тактика е показана при прогресивно увреждане на функцията на външното дишане и продължаващо кървене.

Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:

1. 1. затворена гръдна травма;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение на хилоторакса. При неуспешна консервативна терапия за 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под увреждането, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в несдвоена вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на тъканта на медиастинума, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Открити наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на органите на медиастинума.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен разпад).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразие на клиничните му прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижаване на кръвното налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени абсцеси на задния медиастинум дисфагията е най-честият симптом. Може да има суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на процеса на трахеята), дрезгав глас (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Положението на пациента е принудително, полуседнало. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Локални признаци: гръдната болка е най-ранният и постоянен признак на медиастинит. Болката се усилва при преглъщане и накланяне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка зад гръдната кост	Болка в гръдния кош, излъчваща се в междулопаточното пространство
Повишена болка при потупване по гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gercke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полу-несдвоени вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на предния медиастинум	CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на задния медиастинум
Рентгеново - сянка в предния медиастинум, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечението на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осъществяване на оптимален достъп, оголване на увредената област, зашиване на празнината, дренаж на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и налагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва техниката на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Най-голямата хирургична стойност е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). При локализирана форма този тип медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:

1. синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробните вени
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се открие причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни обемни образувания на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от органите на медиастинума, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на съдова компресия;

3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или покълване на нервните стволове

Синдромът на компресия се проявява чрез компресирани органи на медиастинума. На първо място, вените на брахиоцефаличната и горната вена кава се компресират - синдромът на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява чрез кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, фонацията е нарушена, парализа на гласните струни от съответната страна. При компресия на диафрагмалния нерв - високо стоене на парализираната половина на диафрагмата.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - увисване на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля в диагностиката, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на туморите на медиастинума.

		Местоположение		Съдържание		злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият медиастинален тумор	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, косми, зачатъци на органи	Бавен		еластична
неврогенен	Втори по честота	Заден медиастинум	Значително	хомогенен	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, по-често преден медиастинум	различни	хомогенен	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) не се класифицират като собствено медиастинални тумори, въпреки че се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както като доброкачествени, така и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често се придружава от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено протича много трудно и бързо води до смъртта на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или киста на медиастинума;
2. с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с прехода към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. разпространение на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургическа интервенция при онкологични пациенти трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и жизненото състояние. органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Лъчелечението се повлиява добре от лимфогрануломатоза и ретикулосаркома. При истински тумори на медиастинума (тератобластоми, невриноми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна операция като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, докато двете плеврални кухини са отворени; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на ребрените хрущяли в близост до гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяването или тумора, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - и евентуални метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е обичайно. При доброкачествени тумори след тяхното радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни да развиват рецидиви с последващо злокачествено заболяване.

В бъдеще е важен радикалният характер на лечението, усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчева терапия, нарушена вентилационна функция на белите дробове.

тестови въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на новообразувания на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и кисти на медиастинума.
5. 5. Оперативен достъп до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на абсцеси с медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника на хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на туморите на медиастинума.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. Рентгеновото изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно определя образуването на заоблена форма 5x5 cm с ясни граници, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

2. Пациентът е на 32 години. Преди три години внезапно почувствала болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязва плътно, неравно образувание от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се засили. След това забеляза стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване на дясната половина на лицето.

При преглед в дясната ключична област се установява плътен, грудкообразен, неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациентът е на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенова снимка отдясно на горната част на медиастиналната сянка граничи с допълнителна сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване вдясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът е притиснат на това ниво, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопия разви ретростернална болка и подуване на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извлечена рибена кост на ниво С 7. След това се появи оток в областта на шията, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, инфилтрат 5х2 см, болезнен, започна да се открива при палпация вдясно. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на тялото на медиастинума отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интрастернална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стеснението или изместването на вената от неоплазмата; сканиране и радиоизотопно изследване на функциите на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване чрез цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния, стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за наличие на сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография във фронтална и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс и ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точната му локализация. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациент има тумор в задния медиастинум. Най-вероятно неврогенен. Диагнозата ви позволява да изясните многостранно рентгеново изследване. В същото време може да се идентифицира интересът на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най-вероятната причина е компресията на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на шиен медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридман на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмона на шията, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

Съдържанието на статията

Досега няма ясно и единодушно мнение за това какво да се счита за тумори на медиастинума, но повечето онколози отнасят към тази нозологична единица неоплазми, които се развиват от тъкани, които са ембриогенетично присъщи на тази анатомична област, или от тъкани, дистопични в медиастинума. в нарушение на ембриогенезата, както и от тимуса. Неоплазмите на медиастинума, произтичащи от разположените в него органи (с изключение на тимусната жлеза), е по-подходящо да се отнасят до тумори с определена локализация (ретростернална гуша, хранопровод, трахея и бронхи, перикард и сърце, плеврата и др.). ).
Първичните неорганични тумори на медиастинума включват неоплазми от нервната, съединителната, лимфоидната, мезенхимната, мастната, съдовата тъкан (невриноми, фиброми, лимфоми, миксоми, тератоми, липоми, хемангиоми и др.). По този начин терминът "тумори на медиастинума" е сборен, обединяващ изброените неоплазми (включително тимом) в една нозологична единица, поради общите анатомични граници.
Делът на доброкачествените тумори на медиастинума в структурата на заболеваемостта от рак не надвишава 6%. Боледуват предимно хора на млада и средна възраст, еднакво често както мъже, така и жени. Съотношението на доброкачествените тумори на медиастинума към злокачествените е 2:1. В някои случаи обаче това разделение е много произволно, тъй като неоплазмите от мезенхима и мастната тъкан често имат инфилтративен растеж и са склонни към рецидив, като същевременно поддържат диференциацията на клетъчните елементи. Злокачествените тумори могат да бъдат отделени от околните тъкани с капсула за дълго време и да протичат доброкачествено.
Сред туморите на медиастинума по-често се срещат тератобластоми, които са кисти, пълни с лигавично, вискозно съдържание, а понякога и с мастна тъкан, коса и рудименти на различни органи.
Второ място по честота заемат неврогенните тумори: шваноми, невриноми, неврофиброми и др. При макроскопско изследване тези тумори са плътни, хомогенни, кръгли или удължени, напомнящи на разреза "рибено месо".
Туморите на тимусната жлеза (тимоми) се развиват от епителна или лимфоидна тъкан, често придружени от миастения гравис. Според хистологичния строеж злокачествените тимоми биват лимфоцитни, ретикулоцелуларни, лимфоепителни и едроклетъчни.

Клиника на доброкачествените тумори на медиастинума

Клиниката на туморите на медиастинума е доста разнообразна и зависи от размера, локализацията на процеса, както и от дисфункцията на органите и системите в тази област. Има: 1) синдром на увреждане на нервите (болка, комплекс от симптоми на Horner); 2) синдром на компресия на трахеята, бронхите, белодробната тъкан (кашлица, задух, хемоптиза); 3) синдром на компресия на горната празна вена (цианоза, подпухналост на лицето, разширяване на сафенозните вени на горната половина на гръдния кош и горните крайници); 4) синдром на нарушение на общото състояние (слабост, изпотяване, треска, миастения гравис); 5) други симптоми (дисфагия, хълцане, тахикардия и др.).

Диагностика на доброкачествени тумори на медиастинума

При първичната диагностика на тумори на медиастинума основният метод е радиологичен (многопроекционна рентгенова томография). Общи рентгенологични признаци: 1) разширяване на средната сянка или нейното ограничено подуване; 2) отклонение на трахеята, хранопровода и аортата; 3) функционални признаци: пулсация на неоплазмата, нейното изместване по време на преглъщане и кашляне, ограничаване на екскурзията на диафрагмата, нарушена бронхиална проходимост на бронхите.
Изясняването на диагнозата се извършва с помощта на пневмомедиастинография, компютърна томография, различни методи на ангиография (ангиопневмография, медиастинална флебография, азигография, аортография и др.), Радионуклидно изследване.
За морфологична верификация на тумора се използват трансторакална, транстрахеобронхиална пункция, медиастиноскопия с биопсия, парастернална медиастинотомия с биопсия.