Характеристики на вторичната хирургична обработка на раната. PST на рани (първично хирургично лечение): набор от инструменти, лекарства Съвременни принципи на първично хирургично лечение на рани
47. Принципи и правила за първична хирургична обработка на рани. Видове шевове.
Първична хирургична обработка (ПХО) на рани - основният компонент на хирургичното лечение за тях. Целта му е да създаде условия за бързо заздравяване на рани и да предотврати развитието на инфекция на рани.
Разграничете ранен PHO, извършено през първите 24 часа след нараняване, забавено - през втория ден и късен - след 48 часа.
Задачата по време на PST на рана е да се отстранят от раната нежизнеспособните тъкани и съдържащата се в тях микрофлора. PHO, в зависимост от вида и естеството на раната, се състои или в пълно изрязване на раната, или в нейната дисекция с изрязване.
Пълното изрязване е възможно при условие, че не са изминали повече от 24 часа от момента на нараняване и ако раната има проста конфигурация с малка площ на увреждане. В този случай PST на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в здравите тъкани, с възстановяване на анатомичните връзки.
Дисекция с изрязване се извършва за рани със сложна конфигурация с голяма площ на увреждане. В тези случаи първичната обработка на раната се състои от следните точки;
1) широка дисекция на раната;
2) изрязване на лишени и замърсени меки тъкани в раната;
4) отстраняване на свободно лежащи чужди тела и костни фрагменти без периост;
5) дренаж на раната;
6) обездвижване на увредения крайник.
PST на раната започва с обработка на хирургичното поле и ограничаването му със стерилно бельо. Ако раната е върху окосмената част на тялото, тогава косата се обръсва първо с обиколка 4-5 см. При малки рани обикновено се използва локална анестезия.
Лечението започва с факта, че в единия ъгъл на раната с пинсети или скоби на Кохер те улавят кожата, леко я повдигат и оттук се извършва постепенно изрязване на кожата по цялата обиколка на раната. След изрязване на смачканите ръбове на кожата и подкожната тъкан, раната се разширява с куки, изследва се кухината й и се отстраняват нежизнеспособните участъци на апоневрозата, а съществуващите джобове в меките тъкани се отварят с допълнителни разрези. При първичната хирургична обработка на раната е необходимо периодично да се сменят скалпели, пинсети и ножици по време на операцията. PHO се извършва в следния ред: първо се изрязват увредените ръбове на раната, след това стените й и накрая дъното на раната. Ако в раната има малки костни фрагменти, е необходимо да се отстранят тези, които са загубили контакт с периоста. В случай на PXO на открити костни фрактури, острите краища на фрагменти, стърчащи в раната, които могат да причинят вторично увреждане на меките тъкани, съдовете и нервите, трябва да бъдат отстранени с костни щипци.
Крайният етап на PST на рани, в зависимост от времето от момента на нараняване и естеството на раната, може да бъде зашиване на нейните ръбове или дрениране. Шевовете възстановяват анатомичната непрекъснатост на тъканите, предотвратяват вторична инфекция и създават условия за зарастване при първично натягане.
Наред с първичните разграничават вторично хирургично лечение на рани, което се предприема по второстепенни показания, поради усложнения и недостатъчна радикалност на първичното лечение за лечение на ранева инфекция.
Има следните видове шевове.
Основен шев - прилага се върху раната в рамките на 24 часа след нараняване. Хирургичните интервенции завършват с първичен шев по време на асептични операции, в някои случаи след отваряне на абсцеси, флегмони (гнойни рани), ако се осигурят добри условия за дренаж на раната в следоперативния период (използване на тръбни дренажи). Ако са изминали повече от 24 часа след нараняването, след PST на раната не се прилагат шевове, раната се дренира (с тампони с 10% разтвор на натриев хлорид, мехлем Levomikol и др., И след 4-7 дни до появата на гранули, при условие че ако не е настъпило нагнояване на раната, се прилагат първични отложени конци. Отложените конци могат да се прилагат под формата на временни конци - веднага след PST - и да се завържат след 3-5 дни, ако няма признаци на инфекция на раната.
Вторичен шев налага се върху гранулираща рана, при условие че опасността от нагнояване на раната е преминала. Има ранен вторичен шев, който се прилага върху гранулиращия PHO.
Късен вторичен шев наложи в срок повече от 15 дни от датата на операцията. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи не винаги е възможно, освен това растежът на белег по краищата на раната предотвратява заздравяването след тяхното сравнение. Ето защо, преди прилагането на късни вторични конци, се извършва ексцизия и мобилизация на ръбовете на раната и се отстраняват хипергранулациите.
Първично хирургично лечение не трябва да се извършва, когато:
1) малки повърхностни рани и ожулвания;
2) малки прободни рани, включително слепи, без увреждане на нервните съединители;
3) с множество слепи рани, когато тъканите съдържат голям брой малки метални фрагменти (изстрел, фрагменти от гранати);
4) проникващи огнестрелни рани с гладки входни и изходни отвори при липса на значителни увреждания на тъкани, кръвоносни съдове и нерви.
В основата на лечението на раните е тяхното хирургично лечение. В зависимост от времето на хирургичното лечение то може да бъде ранно (през първите 24 часа след нараняването), забавено (24-48 часа) и късно (над 48 часа).
В зависимост от показанията се различават първично (извършва се за преки и непосредствени последици от наранявания) и вторично хирургично лечение (извършва се за усложнения, обикновено инфекциозни, които са косвена последица от нараняването).
Първично хирургично лечение (PHO).
За правилното му провеждане е необходима пълна анестезия (регионална анестезия или анестезия; само при обработка на малки повърхностни рани е възможно използването на локална анестезия) и участието на поне двама лекари (хирург и асистент) в операцията.
Основните задачи на PHOса:
Дисекция на раната и отваряне на всички нейни слепи кухини със създаване на възможност за визуална ревизия на всички части на раната и добър достъп до тях, както и осигуряване на пълна аерация;
Отстраняване на всички нежизнеспособни тъкани, свободно разположени костни фрагменти и чужди тела, както и междумускулни, интерстициални и субфасциални хематоми;
Извършване на пълна хемостаза;
Създаване на оптимални условия за дрениране на всички участъци на канала на раната.
PST операцията на рани се разделя на 3 последователни стъпки:дисекция на тъкани, тяхното изрязване и реконструкция.
1. Дисекция на тъкани. По правило дисекцията се извършва през стената на раната.
Разрезът се извършва по хода на мускулните влакна, като се отчита топографията на нервно-съдовите образувания. Ако на сегмента има няколко рани, разположени близо една до друга, те могат да бъдат свързани с един разрез. Те започват с дисекция на кожата и подкожието, за да могат добре да се огледат всички слепи джобове на раната. Фасцията се дисектира по-често Z-образно. Такава дисекция на фасцията позволява не само добра ревизия на подлежащите участъци, но и осигуряване на необходимата декомпресия на мускулите, за да се предотврати тяхното компресиране чрез увеличаване на отока. Кървенето, което възниква по протежение на разрезите, се спира чрез налагане на хемостатични скоби. В дълбините на раната се отварят всички слепи джобове. Раната се измива обилно с антисептични разтвори, след което се евакуира (съдържанието на кухината на раната се отстранява с електрическо засмукване).
П. Изрязване на тъкани.Кожата, като правило, се изрязва пестеливо, докато се появи характерен белезникав цвят на разреза и капилярно кървене. Изключение прави областта на лицето и палмарната повърхност на ръката, когато се изрязват само очевидно нежизнеспособни кожни участъци. При лечение на незамърсени врязани рани с равномерни, неутаени ръбове, в някои случаи е допустимо да се откаже изрязване на кожата, ако няма съмнение относно жизнеспособността на нейните ръбове.
Подкожната мастна тъкан се изрязва широко, не само в рамките на видимото замърсяване, но и включително области на кръвоизлив, отлепване. Това се дължи на факта, че подкожната мастна тъкан е най-малко устойчива на хипоксия и в случай на увреждане е много податлива на некроза.
Разхлабените, замърсени участъци от фасцията също подлежат на икономична ексцизия.
Хирургичното лечение на мускулите е един от критичните етапи на операцията.
Първо се отстраняват кръвни съсиреци, малки чужди тела, разположени на повърхността и в дебелината на мускулите. След това раната се измива допълнително с антисептични разтвори. Необходимо е да се изрежат мускулите в здравите тъкани, преди появата на фибриларни потрепвания, появата на нормалния им цвят и блясък и капилярно кървене. Нежизнеспособният мускул губи характерния си блясък, цветът му се променя на тъмнокафяв; не кърви, не се свива в отговор на дразнене. В повечето случаи, особено при натъртвания и огнестрелни рани, се отбелязва пропиване на мускулите с кръв в значителна степен. Извършете щателна хемостаза, ако е необходимо.
Ръбовете на увредените сухожилия се изрязват пестеливо в границите на видимото замърсяване и маргиналната дефибрация.
III. Реконструкция на рани. В случай на увреждане на главните съдове се извършва съдов шев или се извършва шунтиране.
Повредените нервни стволове, при липса на дефект, се зашиват от край до край зад периневриума.
Повредените сухожилия, особено в дисталните части на предмишницата и подбедрицата, трябва да бъдат зашити, в противен случай техните краища впоследствие ще бъдат далеч един от друг и няма да е възможно да ги възстановите. При наличие на дефекти централните краища на сухожилията могат да бъдат зашити в запазените сухожилия на други мускули.
Мускулите се зашиват, като се възстановява анатомичната им цялост. Въпреки това, при PST на смачкани и огнестрелни рани, когато няма абсолютна увереност в полезността на извършеното лечение и жизнеспособността на мускулите е съмнителна, върху тях се прилагат само редки шевове, за да се покрият костни фрагменти, открити съдове и нерви.
Операцията завършва с инфилтрация на тъканите около третираната рана с антибиотични разтвори и поставяне на дренажи.
Дренажът е задължителен при извършване на първична хирургична обработка на всяка рана.
За дренаж се използват едно- и двулуменни тръби с диаметър от 5 до 10 mm с множество перфорации в края. Дренажите се отвеждат през отделно направени контра отвори. Чрез дренажите в раната започват да се инжектират разтвори на антибиотици или (за предпочитане) антисептици.
1. Тоалетна на раната (промиване на кръв и примеси, освобождаване от чужди тела)
2. Дисекция на раната (съответства на оперативен достъп). За последваща пълна ревизия дисекцията трябва да е подходяща по размер. Желателно е дисекцията да се извърши по линията на Лангер, за да може празнината да се елиминира чрез зашиване без напрежение на тъканите.
3. Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната. В този случай се извършва механично отстраняване на микроби, чужди тела и некротични тъкани в здравите тъкани. Ексцизията подлежи на кожата, подкожната тъкан, апоневрозите, мускулите. Не изрязвайте нерви, съдове, вътрешни органи. Дебелината на изрязаните тъкани обикновено е 0,5-1 см. На лицето, ръцете и краката ексцизията трябва да бъде по-икономична поради дефицит на тъкани, до пълното отсъствие на ексцизия в случай на порезни рани (добро кръвоснабдяване на лицето и ръцете прави възможно неусложненото излекуване).
4. Ревизия на канала на раната. Ревизията трябва да бъде само визуална, тъй като палпацията или инструменталната ревизия не дава пълна картина на естеството на увреждането на тъканите и органите.
5. Хемостаза по отношение на кървене, причинено от травматичен агент и на интраоперативно кървене.
6. Възстановяване на анатомичните взаимоотношения. Налагат се конци на органи, фасции, апоневрози, нерви, сухожилия и др.
7. Рационално отводняване. Показано е при извършване на PST на по-късна дата (повече от 24 часа), с големи увреждания, ненадеждна хемостаза, пресичане на значителен брой пътища на лимфния отток.
8. Зашиване на кожата.
Видове затваряне на рани
1. Самоепителизация
2. Първичен шев - наслагва се върху PST операции на раната
3. Първичен отложен шев - наслагва се върху инфектираната рана преди развитието на гранулации в раната (до 5 дни)
4. Принуден ранен вторичен шев - насложен върху гнойна рана с успешно използване на методи за активно въздействие върху процеса на раната за 3-5 дни.
5. Ранен вторичен шев - насложен върху почистена гранулираща рана (6-21 дни)
6. Късен вторичен шев - прилага се след 21 дни от нараняването след ексцизия на гранулации и белег, които влошават кръвоснабдяването на краищата на раната през тези периоди).
7. Кожна пластика.
Видове фо
1. Ранно (през първите 24 часа) се извършва при липса на възпаление, завършва с налагане на първичен шев.
2. Забавено (24-48 часа) се извършва при условия на възпаление, когато се прилага първичен шев, той задължително завършва с дренаж. Възможно е също раната да не бъде зашита за операция и след това през първите 5 дни, при липса на прогресия на възпалението, се прилага първичен забавен шев.
3. Късно (48-72 часа) се извършва при състояния на тежко възпаление със значителен оток на тъканите. Раната се оставя отворена, след това се прилагат вторични конци, извършва се присаждане на кожа или раната се оставя отворена до завършване на независима епителизация.
Следоперативното лечение на предишна инфектирана рана се извършва съгласно принципите за лечение на асептични рани (вижте параграфи 2-5). Освен това при инцидентни наранявания е задължителна профилактиката на тетанус (1 ml тетаничен анатоксин и 3000 IU тетаничен анатоксин подкожно в различни спринцовки в различни части на тялото).
Ако настъпи нагнояване на следоперативна рана, лечението се извършва съгласно принципите на лечение на гнойни рани.
85154 2
Първична хирургична обработка на раната —хирургическа интервенция, насочена към отстраняване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез доста широк разрез на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зона на вторична некроза, добра хемостаза, пълен дренаж на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на процеса на раната.
Първичната хирургична обработка на раната, ако е показана, се извършва във всички случаи, независимо от времето на ранения. Във военно полеви условия първичната хирургична обработка на раната може да бъде принудена да бъде отложена, ако няма спешни и спешни показания. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използва паравулнарно и парентерално (за предпочитане интравенозно) приложение на антибиотици.
В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извършва на първия ден след нараняване; забавено, ако се извършва през втория ден; късенако се извърши на третия ден или по-късно.
В идеалния случай първичният дебридман трябва да бъде изчерпателно и моментално. Този принцип може да се приложи оптимално при предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първична хирургична обработка на рани на черепа и мозъка, а първична хирургична обработка на огнестрелни костни фрактури се извършва само в случаи на увреждане на главните съдове, инфекция на рани с OM, RV, замърсяване с пръст и с големи увреждания на меките кости.тъкани.
Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана като оперативна интервенция включва шест етапа.
Първият етап е дисекцията на раната(Фиг. 1) - прави се със скалпел през входния (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на разреза съответства на топографските и анатомичните принципи (по протежение на съдовете, нервите, кожните линии на Langer и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на слоеве.На крайниците фасцията се дисектира (фиг. 2) и извън оперативната рана през целия сегмент в проксималната и други посоки в Z-образна форма за декомпресия на фасциалните кутии. (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато мащабът на мускулното увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Ориз. 1. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на раната
Ориз. 2. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняващи снаряди или техните елементи, вторични фрагменти, парчета дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които изграждат съдържанието на канала на раната. За да направите това, е ефективно да измиете раната с антисептични разтвори с пулсираща струя. Отделни чужди тела се намират дълбоко в тъканите и отстраняването им изисква специални достъпи и методи, чието използване е възможно само на етапа на специализирана помощ.
Третият етап е изрязване на нежизнеспособни тъкани(фиг. 3), т.е. изрязване на зоната на първична некроза и образуваните зони на вторична некроза (където тъканите са със съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена тъканна жизнеспособност са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене с пинсети.
Ориз. 3. Техника на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособни тъкани
Изрязването на нежизнеспособни тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най-устойчива на увреждане, така че се изрязва пестеливо със скалпел. Избягвайте изрязването на големи кръгли дупки ("пятаци") около входа (изхода) на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и поради това се изрязва с ножица до ясно изразени признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо кръвоснабдена, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само онези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се премахват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви на цвят, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностните слоеве. При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, паралелно с ексцизията се извършва хемостаза.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособни мишки има мозаичен характер. Мускулни зони, където жизнеспособните тъкани ясно преобладават, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнищата на намалена жизнеспособност не се отстраняват. Тези тъкани съставляват зоната на "молекулярно разклащане" и образуването на вторична некроза. Ходът на процеса на раната в тази зона зависи от естеството на операцията и последващото лечение: прогресия или регресия на вторичната некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и органите на малкия таз, по главните съдове, костите, периферните нерви, сухожилията и др.
Пети епап - дренаж на раната(Фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на раневия секрет. Отводняването на раната се извършва чрез монтиране на тръбичките в раната, образувана след хирургическата обработка и извеждането им през контраотворите в най-ниските места спрямо увредената зона. При сложен канал на раната всеки от неговите джобове трябва да се дренира от отделна тръба.
Ориз. 4. Метод за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дренаж на раната
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивен дренаж през дебела тръба(и) с един лумен. По-сложен - пасивен дренаж през тръба с двоен лумен:чрез малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява нейната непрекъсната работа. И двата метода се използват при лечението на незашити рани и са метод на избор на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият начин е принудителен дренаж- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се инсталира в раната входна поливинилхлоридна тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или поливинилхлоридна тръба с по-голям диаметър (10 mm). В раната тръбите са монтирани по такъв начин, че течността да тече през кухината на раната през входната тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добър ефект се постига при активен входящо-изходящ дренаж, когато изходящата тръба е свързана към аспиратора и в нея се разпознава слабо подналягане от 30-50 см вода.
Шестият етап е затваряне на раната.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелна рана (наличие на зона на вторична некроза) първичният шев след първичната хирургична обработка на огнестрелната рана не се прилага.
Изключение правят повърхностни рани на скалпа, рани на скротума, пениса. Гръдните рани с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след цялостна първична хирургична обработка на раната; в противен случай трябва да се предпочитат превръзки с мехлеми. По време на лапаротомия, от страната на коремната кухина, след обработка на ръбовете, перитонеумът се зашива плътно в областта на входа и изхода на канала на раната, а раните на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън канала на раната и образувани след допълнителни достъпи до канала на раната - лапаротомия, торакотомия, цистостомия за достъп до главните съдове навсякъде, до големи чужди тела и др.
След първичната хирургична обработка се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се запълни с материали, които имат дренажна функцияосвен монтираните дренажни тръби. Най-простият начин е да се въведат марлеви кърпички, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“ в раната. По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използва се на етапа на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, дипломираните трябва да се монтират в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови "полу-тръби", т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, разрязани по дължина на две половини.
При липса на инфекциозни усложнения, раната се зашива след 2-3 дни забавен първичен шев.
След първичната хирургична обработка, както след всяка хирургична интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, която се проявява с плетора, оток и ексудация. Въпреки това, тъй като тъкани с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелна рана, възпалителният оток, нарушавайки кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресията на вторичната некроза. При такива условия въздействието върху процеса на раната е да потисне възпалителния отговор.
За целта веднага след първичната хирургична обработка на раната и при първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгл. И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор със следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 мл глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори U contrical) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Индикациите за повтарящи се блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Повторно хирургично лечение на раната (по първични показания)извършва се при откриване на прогресия на вторична некроза в раната върху превръзката (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне диастолната некроза и да се елиминира причината за нейното развитие. Ако главният кръвен поток е нарушен, големите мускулни маси са некротични, мускулните групи са обширни в случаите на некректомия, но се предприемат мерки за възстановяване или подобряване на главния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна дисекция и изрязване на раната, неизпълнение на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, първичен шев и др.).
Гуманенко Е.К.
Военно-полева хирургия
Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. с прилагането на всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к. микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде дебридмана. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.
метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PST на раната.
Чрез PST рани може да се реши една от следните 2 задачи (последователност № 3):
1. Превръщането на бактериално замърсена случайна или бойна рана в практически асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).
2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.
Хирургично лечение на рани - това е хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.
Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде едноетапна и изчерпателна. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно.
Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):
· Тоалетна за рани.
Пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.
Дисекция на рани с изрязване на нежизнеспособни тъкани, което създава условия за неусложнено заздравяване на рани с вторично намерение.
Тоалетна за рани се извършва при всякакви рани, но като независима мярка се извършва при малки повърхностни порезни рани, особено по лицето, по пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под тоалетна на раната се разбира почистване с помощта на марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, ръбовете на раната и нейната обиколка от мръсотия, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и прилагане на асептична превръзка. Трябва да се отбележи, че при почистване на обиколката на раната трябва да се правят движения от раната навън, а не обратно, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с налагане на първичен или първичен отложен шев върху раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първичната инфекция на случайна рана.
Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в здравите тъкани. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например: на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги е възможно да се изпълни и то достатъчно строго. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. Раната след изрязване се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.
Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренажи. Понякога PXO на рана се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.
Няколко думи за характеристиките на PST рани, локализирани по лицето и ръката. На лицето и ръката не се прави широка ПСТ на рани, т.к. тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръката е достатъчно минимално да се опреснят ръбовете на раната, да се тоалетират и да се наложи първичен шев. Характеристиките на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PST на рани: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PST. Но много зависи и от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PST се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PST.
Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с ексцизия на нежизнеспособни и ясно замърсени тъкани. След дисекция на раната става възможно да се ревизира и механично почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети, да се подобри кръвообращението и лимфната циркулация; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти на антибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно зарастване чрез вторично намерение.
Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургично лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.
Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване.
Най-съществените грешки, които се допускат в хода на хирургичното лечение на рани, са прекомерното изрязване на непокътната кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на нежизнеспособните. тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.
Условия на PST на рани (слайд № 5). Най-оптималното време за PST е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-рано пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши PST на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранна PST рана. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отклониха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на PST до 6 часа от момента на нараняване. PST, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден
обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късна PST рана. В случаите, когато PST на раната се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде плътно зашита, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието позволява в бъдещи рани, след това го вземете плътно.
Следователно те разграничават (сл. № 7):
· Първичен шев когато конецът се прилага веднага след нараняване и PST рани.
· Първичен - забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция, при общо добро състояние на пациента.
· вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на инфектирана рана.
Сред вторичните шевове се разграничават (сл. № 8):
НО) Ранен вторичен шев, насложени 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. Гранулатите не се изрязват, ръбовете на раната не се мобилизират.
б) Късен вторичен шев след 20-30 дни и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.
PST рани не се извършват (
сл. #9 ):
а) с проникващи рани (например огнестрелни рани)
б) за малки, повърхностни рани
в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове.
г) ако има гной в раната
д) в случай, че пълното изрязване е невъзможно, когато съставът на стените на раната включва анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)
е) ако пострадалият е в шок.
Вторичен дебридман се извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Показания за вторично хирургично лечение на раната са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната (случай № 10).
Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва нейното изрязване в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, могат да се наложат вторични конци. С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Дренажната система позволява в постоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.
По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания за изпълнение, време и обем на хирургическа интервенция (случай № 11).
Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вижте и в случай на анаеробна инфекция - използване на хипербарна оксигенация
Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и по късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)
До раноусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.
До късноусложненията включват ранно и късно вторично кървене; серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни с възможността за нагнояване. С образуването на серома е необходимо да се осигури евакуация и изтичане на течност от раната.
Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостазната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това притискат тъканите, което води до тяхната исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворена ревизия на раната.
Некроза на околните тъкани- развиват се в нарушение на микроциркулацията в съответната област по време на хирургична травматизация на тъканите, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да бъдат отстранени поради опасността от тяхното гнойно сливане. Повърхностните сухи кожни некрози не се отстраняват, тъй като те играят защитна роля.
инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушено локално кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на раневия процес, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Разграничете пиогенната инфекция, която се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез ухапани рани. При генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.
Възниква разминаване на краищата на ранитеако има местни или общи фактори, които възпрепятстват заздравяването, и ако конците са отстранени твърде рано. При лапаротомия дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Разминаването на краищата на раната се елиминира чрез операция.
Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, напротив
от хипертрофични белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на локалния статус.
За да се избере адекватна стратегия за лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:
Локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.
Състоянието на ръбовете, стените и дъното на раната, наличието и вида на некротична тъкан.
Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).
ниво на микробно замърсяване (замърсяване). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.
Времето, изминало от нараняването.