От изгаряне вкъщи до дете. Детето беше изгорено с вряла вода: какво да правя и какви могат да бъдат последствията? Допълнителни грижи за лечение на затворени и отворени рани

Не всеки възрастен знае как да действа, ако детето се изгори. В такава ситуация мнозина се поддават на паника. Важно е да запомните в кои случаи е необходимо незабавно да се обадите на екип от лекари и кога можете сами да помогнете на жертвата. Изгарянето при дете изисква подходящо лечение, така че в бъдеще да няма белези или белези. По-нататъшното състояние на бебето зависи от скоростта и правилността на оказването на първа помощ и точното определяне на зоната на увреждане.

Видове и тежест на изгаряния

Изгарянията при деца, както и при възрастни, се разделят на 4 вида според степента на увреждане:

• 1 градус. На този етап се наранява само външният слой на епидермиса (епидермисът е най-горният слой на кожата). Детето изпитва силна болка, кожата започва да сърби и се зачервява, но мехури не се появяват.
• 2 степен. Има изгаряне на цялата дебелина на епидермиса. Засегнатата област става много мека, има постоянно зачервяване. Появяват се големи мехурчета. Продължителният контакт с горещ предмет, като контакт с повърхност на печка или вряла вода, води до тази степен на изгаряне. Заздравяването продължава до 14 дни.
• 3 степен. Уврежда се не само епидермисът, но и дермата (долният слой на кожата). Кожата става бледа, много суха, може да е твърда. При тежки изгаряния се губи чувствителност. 3 степен често се появява при контакт с ток, горещи течности, химикали. Мехурите на този етап често се пукат, оставяйки отворени рани. Заздравяването отнема до 2 месеца.
• 4 степен. Най-тежкото състояние е придружено от увреждане на дермата, мускулната и костната тъкан. Остават много дълбоки рани, дори може да се наблюдава овъгляване. Появява се при дълъг контакт с високо напрежение, както и под въздействието на висока температура след експлозията. Изгарянето често е придружено от гнойни усложнения под формата на абсцес, флегмон.

Всички видове изгаряния са разделени по причина на възникване на 4 вида:

• топлинна;
• химически;
• електрически;
• радиация.

Термичните увреждания възникват при контакт с гореща пара, вряща вода, кипящи течности, масла, открит пламък. Химическите изгаряния се провокират от следните вещества: киселини, основи, фосфор, някои каутеризиращи разтвори като керосин.

Важна е не само дълбочината, но и площта на изгарянето. Най-лесният начин за оценка е по дланта на бебето. Площта, равна на дланта, е равна на един процент от цялата площ на тялото. Колкото по-голяма е площта, толкова по-лоша е прогнозата.

Електрически вид нараняване възниква след контакт с електрически уреди, оголени проводници, след удар от мълния. Лъчевата гледка се наблюдава след продължително излагане на йонизиращи, инфрачервени, ултравиолетови лъчи.

Химически, електрически, термични и радиационни увреждания изискват правилна първа помощ. Специално внимание трябва да се обърне на оценката на изгорената площ. Площта на щетите се изчислява по метода "девет". Според този принцип всяка част от тялото има свой собствен процент:

• област глава и шия - 9%;
• ръка - 9%;
• крак - 18%;
• предна част на тялото - 18%;
• задна част на тялото - 18;
• перинеум - 1%.

Площта на изгарянето също се изчислява от площта на дланта. Смята се, че повърхността на дланта отвътре е равна на 1% от цялата площ на тялото. Когато се обаждате на лекари, посочете приблизителната площ на изгарянето, това ще помогне на екипа на линейката да се подготви.

Кога да се обадите на линейка

Трябва да потърсите медицинска помощ, ако:

• изгаряне в гърдите;
• голяма част от тялото е засегната;
• има отворени рани;
• засегнатата област е с размер на дланта на жертвата или повече;
• имаше травма на главата, устата, устните, носа (това означава риск от увреждане на дихателната система);
• дрехи, залепнали за кожата в резултат на контакт с открит огън, пара или гореща повърхност;
• има следи от 2, 3 и 4 степен на увреждане.

Ако по кожата има мехури с гъста и тъмна течност вътре, това показва наличието на инфекция в раната. Самолечението в този случай само ще влоши състоянието.

Какво да направите, ако детето се изгори: първа помощ

Кожата на бебетата е деликатна и много тънка, така че бързо се наранява. Първата помощ за дете с изгаряне зависи от степента на увреждане на тъканите. Ако детето има наранявания от 1 и 2 градуса, тогава първата помощ трябва да бъде както следва:

1. Елиминирайте източника на повреда.
2. Ако изгарянето е възникнало поради горещо масло, вряла вода, тогава повредената зона трябва да се спусне за 15-20 минути под течаща вода, за да се охлади. Не може да се прилага лед.
3. Ако се появят мехурчета с бистра течност вътре, тогава върху кожата трябва да се постави чиста стерилна салфетка, предварително навлажнена в студена вода.
4. Ако изгорялото място е по-голямо от дланта на пострадалото дете, трябва незабавно да се извика линейка.

Първата помощ при изгаряния на деца включва използването на бързодействащи продукти: пантенол спрей, крем Olazol. Такава терапия е подходяща за лечение на рани от 1 и 2 градуса, но е важно да се вземе предвид зоната на въздействие. Възможно е да се лекува изгаряне при дете с крем, спрей или мехлем само след като мястото се охлади.

Ако нараняването е трета степен, първата помощ трябва да бъде както следва:

1. Отстранете източника на нараняване.
2. Поставете чиста, влажна кърпа върху раната. Ако площта е твърде голяма, тогава можете напълно да увиете цялото тяло в студен, влажен чаршаф.
3. Извикай линейка.
4. Изгарянията от тази степен са много болезнени. Всяко лекарство за болка (ибупрофен, нурофен) ще помогне на детето. Ако това не е така, антипиретик (парацетамол) ще ви помогне.
5. На жертвата постоянно се дава много вода, за предпочитане леко подсолена.

Важно е да не пробивате образувалите се мехури, да не откъсвате полепналите дрехи от тялото на детето. Ако има трета степен, прилагането на спрейове или кремове върху мястото на изгаряне е противопоказано.

Допълнително лечение на изгаряния при деца

Когато детето е изгорено, но зоната на увреждане е малка и раната има зачервяване или балон, тогава такова нараняване може да се лекува у дома. За да научите как да лекувате изгаряне и да не причинявате още повече вреда на детето, по-добре е все пак да потърсите медицинска помощ.

Лекарства

Важно е родителите да разберат, че процесът на заздравяване на рани при бебе след изгаряне има свой собствен цикъл. Ако има 1-2 степен на нараняване, тогава следните са подходящи като лекарства:

• През първите два дни третирайте раната с антисептични съединения без алкохол - бетадин, диоксизол, пантенол.
• За да отървете тъканите от подуване, можете да прилагате мехлеми Nitacid или Oflokain.
• Когато изгарянето е почистено от мъртвите клетки, са подходящи антисептични мехлеми на маслена основа (стрептонитол).
• Най-бързата регенерация на тъканите се задейства от солкосерил, алгофин и масло от морски зърнастец.
• Най-добрият начин за анестезиране на изгаряне при дете е Argosulfan. Практически няма противопоказания, разрешено е за употреба от деца от една година.

Ако има изгаряне на дланта на дете, скалпа, устните, носа, тогава не трябва да пренебрегвате медицинската помощ. Обаждането на линейка в този случай е задължително, тъй като е възможно увреждане на горните дихателни пътища.

хирургия

Ако засегнатата област се различава от 3-та степен на увреждане, тогава лекарят трябва да предпише по-нататъшно лечение. Често степен 3 се лекува в болница чрез прилагане на тетаничен токсоид, болкоуспокояващи и успокоителни. Блистери с плътно съдържание се изрязват и се прилагат превръзки с гел против изгаряне.

При тежко увреждане на тъканите от 4-та степен хирурзите извършват антишокова терапия, възможно е присаждане на кожа.

Народни средства

Дете може да бъде намазано с изгаряне с традиционна медицина. Това ще ви помогне да се излекувате по-бързо. Но не забравяйте да обсъдите всички допълнителни методи на терапия с Вашия лекар.

Важно е спешно да се обадите на екип за линейка и да продължите лечението в болницата. Има вероятност от получаване на шок от изгаряне.

Няколко лесни рецепти:

• Компрес от настъргани сурови картофи. Измийте и почистете зеленчуците. Настържете на едро ренде, поставете върху стерилна марля или няколко слоя бинт. Дръжте върху изгореното около 20 минути. Не използвайте метода при наранявания с отворени мехури.
• Антисептична превръзка от невен или арника (мехлем, тинктура). Методът се използва за избягване на инфекция. Превръзката се прикрепя само към наранявания със затворени мехури. Трябва да третирате кожата само около раната.
• Лосиони на основата на лавандулово масло. Методът е добър само на етапа на зарастване на рани, не може да се използва веднага след увреждане на тъканите. В 10 мл зехтин добавете 3-4 капки етерично масло от лавандула. Нанесете готовата смес върху чиста превръзка, дръжте върху кожата 2 часа.
• Компрес от сок от алое. Изберете дебели и месести листа от растението. Измийте ги добре и отстранете горната им кожа. Трябва да остане една прозрачна каша, която след това се натрошава фино до състояние на каша. Нанесете приготвената маса върху чиста превръзка и нанесете върху раната. Методът е одобрен за лечение на изгаряния от 1-2 степен.

Какво да направите, ако дете изгори ръката си? Когато кожата на ръцете е повредена, основното е бързото охлаждане на увредената зона. Първо е достатъчно да държите ръцете си под течаща вода за 20 минути, след което можете да нанесете хладна и влажна кърпа. По-нататъшното лечение се свежда до редовно третиране на кожата с пантенол. Като допълнителна терапия ще помогнат компреси на базата на фурацилин, сурови картофи.

Какво да правим с химическо изгаряне при дете: характеристики на лечението

Ако дете е разляло химическа течност върху себе си, алгоритъмът на действията е следният:

1. Отстранете дрехите, върху които има химически остатъци.
2. Дръжте мястото на нараняване под течаща вода за 25 минути.
3. Ако изгарянето е провокирано от киселина, тогава трябва да се третира с 2% разтвор на сода или просто сапунена вода.
4. Ако алкалът е причинил нараняването, слаб разтвор на оцетна киселина или лимонов сок ще помогне да се неутрализира ефектът му.
5. След неутрализиране на химическия състав, нанесете влажна, чиста кърпа върху мястото на повреда.
6. По-нататъшното лечение трябва да се контролира от лекар.

При леки щети химическото изгаряне изчезва без много лечение, но при обилно увреждане на тъканите трябва да се обадите на линейка.

Опасни последици

Изгарянето се проявява не само чрез локално увреждане на тъканите. При деца често успоредно се развива системна реакция под формата на изгаряне. Включва 4 етапа:

• шок от изгаряне;
• токсемия при изгаряне;
• септикопиемия;
• възстановителен период.

Първият етап отнема от 1 до 3 дни. Децата през този период страдат от болка, постоянно плачат и крещят. Детето има повишаване на кръвното налягане, тахикардия, телесната температура може да се понижи. След 3-6 часа детето, напротив, става пасивно, спира да реагира на околната среда.

Токсемията при изгаряне е период, когато увредените тъкани навлизат в системното кръвообращение. Децата през този период изпитват треска, могат да се появят конвулсии, аритмия.

Ако решите да рискувате и да лекувате сами малко изгаряне от 1-2 градуса, имайте предвид, че всички мехлеми и кремове не могат да се разтриват. Те трябва да се нанасят върху кожата, сякаш създават защитен слой.

Третият етап включва нагнояване на раната, състоянието на бебето е значително влошено, често се отбелязва появата на сериозни усложнения, до пневмония, сепсис, лимфаденит.

Как да предотвратим битови изгаряния при деца

За да предотвратите детето ви да стане жертва на битови изгаряния, следвайте съветите:

• Децата в кухнята трябва да са само по време на хранене, това не е място за игра.
• По-добре е да готвите ястия на далечните горелки на печката.
• Махнете кибрит, запалки по-високо на рафтовете, така че детето да не ги получи.
• Не оставяйте горещи съдове, чайници, чаши с горещи напитки на ръба на масата.
• Кабелите от електрическа кана, ютия, маша не трябва да висят свободно в долната част на стената.
• Не можете да оставите бебето без надзор.
• Съхранявайте разяждащи, химически течности далеч от деца.

Постоянното наблюдение на бебето гарантира неговата безопасност, така че не пренебрегвайте тези съвети.

- вид нараняване, което възниква, когато тъканите са увредени от физични и химични фактори (топлинна енергия, електричество, йонизиращо лъчение, химикали и др.). Клиниката на изгаряния при деца зависи от фактора на въздействие, локализацията, дълбочината, степента на увреждане на тъканите и включва локални (болка, хиперемия, подуване, образуване на мехури) и общи прояви (шок). Основните задачи при диагностицирането на изгаряния при деца са да се определи естеството на изгарянето, дълбочината и площта на увреждане, за което се използват инфрачервена термография и измервателни техники. Лечението на изгаряния при деца изисква противошокова терапия, тоалетна на изгорената повърхност и налагане на превръзки.

Главна информация

Изгаряния при деца - термични, химични, електрически, лъчеви увреждания на кожата, лигавиците и подлежащите тъкани. От общия брой на хората с изгаряния, децата съставляват 20-30%; като почти половината от тях са деца под 3 години. Смъртността от изгаряния сред децата достига 2-4%, освен това около 35% от децата годишно остават с увреждания. Високата честота на изгаряния в детската популация, склонността към развитие на изгаряне и тежки следизгарящи нарушения правят профилактиката и лечението на изгаряния при деца приоритет в детската хирургия и травматология.

Особеностите на детската анатомия и физиология са такива, че кожата на децата е по-тънка и по-деликатна от тази на възрастните, има развита кръвоносна и лимфна мрежа и следователно има по-висока топлопроводимост. Тази характеристика допринася за факта, че излагането на химичен или физически агент, който при възрастен причинява само повърхностно увреждане на кожата, води до дълбоко изгаряне при дете. Безпомощността на децата по време на травма причинява по-продължително излагане на увреждащия фактор, което също допринася за дълбочината на увреждане на тъканите. В допълнение, несъвършенството на компенсаторните и регулаторни механизми при деца може да доведе до развитие на изгаряне дори при лезия от 5-10%, а в ранна детска възраст или при дълбоко изгаряне - само 3-5% от повърхността на тялото. По този начин всякакви изгаряния при деца са по-тежки, отколкото при възрастни, тъй като в детска възраст нарушенията на кръвообращението, метаболизма и функционирането на жизненоважни органи и системи се появяват по-бързо.

Причини и класификация на изгаряния при деца

В зависимост от увреждащия агент изгарянията при деца се делят на термични, химични, електрически и радиационни. Появата на термични изгаряния при деца в повечето случаи се дължи на контакт на кожата с вряща вода, пара, открит огън, разтопена мазнина, горещи метални предмети. Малките деца най-често се парят с горещи течности (вода, мляко, чай, супа). Често изгарянията при деца се появяват поради небрежност на родителите, когато потопят детето в прекалено гореща вана или оставят нагревателните подложки да се затоплят за дълго време. В училищна възраст за децата са особено опасни различни пиротехнически забавления, разпалване на огън, „експерименти“ с горими смеси и т. н. Такива шеги с огън, като правило, завършват с неуспех, тъй като често водят до обширни термични изгаряния. При термични изгаряния при деца обикновено се засягат покривните тъкани, но могат да се отбележат и изгаряния на очите, дихателните пътища и храносмилателния тракт.

Химическите изгаряния са по-редки и обикновено се получават, когато домакинските химикали не се съхраняват правилно и са недостъпни за деца. Малките деца могат по невнимание да разлеят киселина или основа върху себе си, да разлеят прахообразно вещество, да напръскат аерозол с опасен химикал или по погрешка да изпият разяждаща течност. При орално приемане на агресивни химикали изгарянето на хранопровода при деца се комбинира с изгаряне на устната кухина и дихателните пътища.

Причините за електрически изгаряния при малки деца са неизправността на електрическите уреди, неправилното им съхранение и експлоатация, наличието в къщата на електрически контакти, достъпни за детето, стърчащи голи проводници. По-големите деца обикновено получават електрически изгаряния, играейки в близост до високоволтови линии, возейки се по покривите на електрически влакове, криейки се в трансформаторни кутии.

Радиационните изгаряния при деца най-често са свързани с пряка слънчева светлина върху кожата за дълъг период от време. Като цяло термичните изгаряния при децата са около 65-80% от случаите, електрическите - 11%, а другите видове - 10-15%.

В рамките на тази тема ще бъдат разгледани особеностите на термичните изгаряния при деца.

Симптоми на термични изгаряния при деца

В зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите термичните изгаряния при деца могат да бъдат четири степени.

1-ва степен изгаряне(епидермално изгаряне) се характеризира с повърхностно увреждане на кожата поради краткотрайно или нискоинтензивно излагане. Децата имат локална болка, хиперемия, подуване и усещане за парене. На мястото на изгарянето може да се наблюдава леко лющене на епидермиса; повърхностните изгаряния при деца се лекуват сами за 3-5 дни без следа или с образуването на малка пигментация.

Изгаряне втора степен(повърхностно дермално изгаряне) протича с пълна некроза на епидермиса, под която се натрупва бистра течност, образувайки мехури. Отокът, болката и зачервяването на кожата са по-изразени. След 2-3 дни съдържанието на мехурчетата става плътно и желеобразно. Заздравяването и възстановяването на кожата продължава около 2 седмици. При изгаряния от втора степен при деца рискът от инфекция на раната от изгаряне се увеличава.

Трета степен изгаряне(дълбоко дермално изгаряне) може да бъде два вида: IIIа степен - със запазване на базалния слой на кожата и IIIb степен - с некроза на цялата дебелина на кожата и частично подкожието. Изгаряния от III степен при деца се появяват с образуването на суха или мокра некроза. Сухата некроза е плътна кафява или черна струпа, нечувствителна на допир. Мократа некроза има вид на жълтеникаво-сива краста с рязко подуване на тъканта в областта на изгарянето. След 7-14 дни започва отхвърлянето на краста и пълното оздравяване се забавя с 1-2 месеца. Епителизацията на кожата се дължи на запазения зародишен слой. Изгаряния от IIIb степен при деца заздравяват с образуването на груби, нееластични белези.

IV степен изгаряне(субфасциално изгаряне) се характеризира с увреждане и оголване на тъкани, които лежат по-дълбоко от апоневрозата (мускули, сухожилия, кръвоносни съдове, нерви, кости и хрущяли). Визуално при изгаряния от IV степен се вижда тъмнокафява или черна краста, през чиито пукнатини гледат засегнатите дълбоки тъкани. При такива лезии процесът на изгаряне при деца (почистване на раната, образуване на гранули) протича бавно, често се развиват локални, предимно гнойни усложнения - абсцеси, флегмон, артрит. Изгарянията от IV степен са придружени от бързо нарастване на вторичните промени в тъканите, прогресивна тромбоза, увреждане на вътрешните органи и могат да доведат до смърт на дете.

Изгаряния от I, II и IIIa степен при деца се считат за повърхностни, изгаряния от IIIb и IV степен - като дълбоки. В педиатрията, като правило, има комбинация от изгаряния с различна степен.

Изгорена болест при деца

В допълнение към локалните явления, изгарянията при деца често развиват тежки системни реакции, които се характеризират като изгаряне. По време на изгорената болест се разграничават 4 периода - изгарящ шок, остра изгаряща токсемия, изгаряща септикопиемия и възстановяване.

Шокът от изгаряне продължава 1-3 дни. В първите часове след получаване на изгаряне децата са развълнувани, реагират рязко на болка, крещят (еректилна фаза на шок). Отбелязват се втрисане, повишено кръвно налягане, учестено дишане, тахикардия. При тежък шок телесната температура може да спадне. 2-6 часа след изгарянето при децата започва торпидна фаза на шок: детето е адинамично, летаргично, не се оплаква и практически не реагира на околната среда. Торпидната фаза се характеризира с артериална хипотония, чести нишки на пулса, изразена бледност на кожата, силна жажда, олигурия или анурия, в тежки случаи повръщане на "утайка от кафе" поради стомашно-чревно кървене. Шок от изгаряне I степен се развива при деца с повърхностна лезия на 15-20% от площта на тялото; II степен - с изгаряния на 20-60% от повърхността на тялото; III степен - повече от 60% от площта на тялото. Бързо прогресиращият изгарящ шок води до смъртта на детето на първия ден.

С по-нататъшно развитие периодът на изгарящ шок се заменя с фаза на изгаряща токсемия, чиито прояви се дължат на навлизането на разпадни продукти от увредените тъкани в общия кръвен поток. По това време децата, които са получили изгаряния, могат да имат треска, делириум, конвулсии, тахикардия, аритмия; в някои случаи, кома. На фона на токсемия може да се развие токсичен миокардит, хепатит, остър ерозивно-язвен гастрит, вторична анемия, нефрит и понякога остра бъбречна недостатъчност. Продължителността на периода на токсемия при изгаряне е до 10 дни, след което при дълбоки или обширни изгаряния при деца започва фазата на септикотоксемия.

Септикотоксемията при изгаряне се характеризира с добавяне на вторична инфекция и нагнояване на раната от изгаряне. Общото състояние на децата с изгаряния остава тежко; възможни са усложнения под формата на среден отит, улцерозен стоматит, лимфаденит, пневмония, бактериемия, сепсис при изгаряне и изтощение от изгаряне. Във фазата на възстановяване преобладават процесите на възстановяване на всички жизнени функции и белези на изгорената повърхност.

Диагностика на изгаряния при деца

Диагнозата на изгаряния при деца се поставя въз основа на анамнеза и визуален преглед. За определяне на площта на изгаряне при малки деца се използват таблиците на Lund-Browder, които отчитат промяната в площта на различните части на тялото с възрастта. При деца над 15 години се използва правилото "девет", а при ограничени изгаряния - правилото на дланта.

Децата с изгаряния трябва да изследват хемоглобина и хематокрита на кръвта, общ тест на урината, биохимичен кръвен тест (електролити, общ протеин, албумин, урея, креатинин и др.). В случай на нагнояване на рана от изгаряне се извършва вземане на проби и бактериологично засяване на секрета от раната за микрофлора.

Задължително (особено при електрическа травма при деца) се извършва и се повтаря в динамиката на ЕКГ. В случай на химическо изгаряне на хранопровода при деца е необходима езофагоскопия (EGD). В случай на увреждане на дихателните пътища е необходима бронхоскопия, рентгенова снимка на белите дробове.

Лечение на изгаряния при деца

Първата помощ при изгаряне при деца включва спиране на действието на термичния агент, освобождаване на засегнатата област на кожата от дрехите и охлаждане (чрез измиване с вода, пакет с лед). За да се предотврати състояние на шок в предболничния етап, на детето могат да се дадат аналгетици.

В лечебно заведение се извършва първична обработка на повърхността на изгаряне, отстраняване на чужди тела и фрагменти от епидермиса. Антишоковите мерки при изгаряния при деца включват адекватна анестезия и седация, инфузионна терапия, антибиотична терапия и кислородна терапия. Деца, които не са получили подходящи превантивни ваксинации, се имунизират спешно срещу тетанус.

Локалното лечение на изгаряния при деца се извършва по затворен, отворен, смесен или хирургичен начин. При затворения метод раната от изгаряне се затваря с асептична превръзка. За превръзки се използват антисептици (хлорхексидин, фурацилин), филмообразуващи аерозоли, мехлеми (офлоксацин + лидокаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.), Ензимни препарати (химотрипсин, стрептокиназа). Отвореният метод за лечение на изгаряния при деца включва отказ от превръзки и управление на пациента при строги асептични условия. Възможно е преминаване от затворен метод към отворен за ускоряване на процеса на възстановяване или от отворен към затворен - при развитие на инфекция.

По време на рехабилитационния период на деца с изгаряния се предписват упражнения, физиотерапия (UVI, лазерна терапия, магнитна лазерна терапия, ултразвук),

Предотвратяването на изгаряния при деца, на първо място, изисква повишена отговорност от страна на възрастните. Детето не трябва да влиза в контакт с огън, горещи течности, химикали, електричество и др. За да направите това, в къща, където има малки деца, трябва да се осигурят мерки за безопасност (съхранение на домакински химикали на недостъпно място, специални щепсели в контакти, скрито електрическо окабеляване и др.). d.). Необходимо е постоянно да се наблюдават децата, като се наложи строга забрана за докосване на опасни предмети.

С нарастването на химическото производство броят на различните химикали непрекъснато се увеличава. И сред тях има такива, които се използват постоянно в ежедневието, следователно децата също могат да получат достъп до опасни химикали. Тази ситуация може да доведе до много сериозни последици за здравето на детето, понякога дори непоправими.

Причините за получаване на изгаряния от химикали при бебета и юноши са основно:

• родителите пренебрегват,
• неправилно съхранение на химикали,
• домакински химикали, достъпни за детето.

Средствата, които могат да причинят химическо увреждане, както на повърхността на кожата, така и на очите, хранопровода, обикновено съдържат:

• Киселини.
• Алкали, включително калиев хидроксид и воден разтвор на амоняк и Na (натриев) карбонат.
• Перманганат К (калиев).

Обикновената небрежност може да бъде фатална.

Симптоми

Има четири фази на получаване на химическо изгаряне:

• Първата степен се отличава с появата на хиперемия и умерен оток,
• II-та - характеризира загубата на епителната покривка на кожата и външните повърхности на дермата,
• III-ju - некроза на цялата дебелина на кожата,
• при IV степен умира не само кожата, но и по-дълбоките тъкани.

Симптом на химическо изгаряне на хранопровода с киселини е проявата на суха некроза с образуването на краста, която предотвратява последващото проникване на киселината.

Признак на химическо увреждане от алкали е топенето на тъканите и пълното разрушаване на всички повърхности на стените на хранопровода. Има следните фази на процесите, протичащи в хранопровода:

• Появява се хиперемия, лигавицата на засегнатия орган набъбва.
• Образуват се повърхностни и дълбоки язви.
• Образуват се нови съединителни тъкани.
• Хранопроводът е белязан.

Диагностика на химическо изгаряне при дете

Диагностика на изгаряния при деца позволява проучване на анамнеза и външен преглед. За да се определи точно зоната на увреждане на изгарянето при млади жертви, се използват стойностите на таблицата Lund-Browder, които отчитат промяната в площта на различните части на тялото с възрастта. При деца над 15 години се използва правилото на деветката, а при ограничени изгаряния – правилото на дланта.

Ефективен метод за диагностициране на химиобърн е фиброезофагоскопията, която се извършва в рамките на 24-48 часа след инцидента. Методът дава възможност да се определи степента на увреждане на хранопровода при деца с химикали.

Усложнения

Много от химическите реактиви, попадайки върху кожата, допринасят за появата на лезии с различна дълбочина и тежест. И когато проникнат в устната кухина и хранопровода, те могат да доведат до сериозни последствия, до смърт.

Трябва да разберете, че кожата на детето е много уязвима и деликатна, поради тънкия защитен филм е по-податлива на действието на химикали.

Лечение

Какво можеш да направиш

Какво да правим, когато детето получи химическо изгаряне? Действията трябва да са съобразени със ситуацията. Първата помощ при химическо увреждане включва редица основни манипулации:

• Необходимо е да свалите дрехите от детето, ако са наситени с химикали.
• В случай на инциденти с концентрирани киселини (с изключение на H₂SO₄), засегнатата област на кожата трябва да се измие със студена вода в продължение на половин час.
• Сярната киселина, когато се комбинира с вода, генерира топлина, която може да доведе до още по-голямо изгаряне. Измиването на такива рани се изисква със сапунена вода с 3% разтвор на сода.
• Алкалните изгаряния се измиват с струя вода и се неутрализират с 2% разтвор на оцетна или лимонена киселина, след което се прилага суха, не стегната превръзка.
• Фосфорните изгаряния се характеризират с това, че когато се комбинират с кислород, те пламват, така че увреждането е както химично, така и термично. Засегнатата част от тялото се потапя във вода до 15 минути и под водата се отстраняват фосфорните частици. След това се правят компреси с 5% разтвор на меден сулфат и не се превързват плътно.
• Ако хранопроводът е повреден, е необходимо спешно да се обадите на екип за линейка.

Какво прави един лекар

В болницата се извършва първичната обработка на засегнатата повърхност, отстраняват се чужди тела и остатъци от епидермиса.

Лечението включва прием на болкоуспокояващи, успокоителни. Провежда се и инфузия, антибиотична терапия. Имунизацията срещу тетанус е показана за деца, които не са получили подходящи ваксинации.

Локалното лечение на кожни повърхности при деца, засегнати от химикали, се извършва по различни начини.

Затворената терапия включва прилагането на асептична превръзка върху раната, която включва мехлеми, филмообразуващи аерозоли, антисептици и ензимни формулировки.

Отворената терапия включва управление на пациента при строги асептични условия.

Рехабилитационните мерки за жертвите включват терапевтични упражнения, физиотерапия. В случай на дълбоки и малки лезии при деца, некротичните тъкани се изрязват с последваща автодермопластика. Когато се образуват белези, те се изрязват с козметичен шев. Техниката на терапията се определя от хирург-комбустиолог или детски травматолог.

Предотвратяване

Предотвратяването на инциденти с химикали е правилното им съхранение у дома, в страната, в гаража.

Децата не трябва да имат достъп до опасни химикали. А те могат да включват дори най-обикновените неща от ежедневието, перилни препарати и лекарства.

Статии по темата

Покажи всички В статията ще прочетете всичко за методите за лечение на такова заболяване като химическо изгаряне при деца. Посочете каква трябва да бъде ефективната първа помощ. Как да се лекуваме: изберете лекарства или народни методи?

Ще научите също колко опасно може да бъде несвоевременното лечение на химическо изгаряне при деца и защо е толкова важно да се избегнат последствията. Всичко за това как да предотвратите химически изгаряния при деца и да предотвратите усложнения.

А грижовните родители ще намерят на страниците на услугата пълна информация за симптомите на химически изгаряния при деца. Как се различават признаците на заболяването при деца на 1,2 и 3 години от проявите на заболяването при деца на 4, 5, 6 и 7 години? Кой е най-добрият начин за лечение на химическо изгаряне при деца?

Погрижете се за здравето на любимите си хора и бъдете в добра форма!

Всяка година милиони хора получават изгаряния, 20% от тях са деца. Изгаряне - увреждане на епидермиса, лигавиците, тъканите в резултат на излагане на високи температури, химикали, електрически ток.

Степени на изгаряния

• 1 градус- увреждане на горния слой на кожата (епидермиса), придружено от появата на болезненост, зачервяване и леко подуване. Възстановяването обикновено настъпва след 4-5 дни, белези не остават.
• 2 степен- увреждане на няколко слоя на кожата (епидермис и дерма), характеризиращо се със силна болка, зачервяване, подуване. Ден по-късно се появяват мехури, пълни с жълтеникава течност, когато се счупят, червената повърхност на зародишния слой на кожата е изложена. Оздравяването обикновено настъпва в рамките на 2-3 седмици. Белези не се появяват.

• 3 степен- много болезнено и тежко увреждане на всички слоеве на кожата, както и на съдовете и нервните стволове под нея, което води до необратими промени в засегнатите тъкани. Увредената кожа губи чувствителност, в тежки случаи се развива тъканна некроза (некроза). Заздравяването на тези изгаряния може да отнеме няколко месеца. След възстановяване остават груби белези.
• 4 степен- много тежка кожна лезия, характеризираща се с появата на овъглени участъци, увреждане на подкожната тъкан, сухожилията, мускулите, костите. Възстановяването ще отнеме много месеци и дори години, тъй като такава лезия изисква множество пластични операции.

Голяма част от изгарянията при децата са термични, в резултат на контакт с източници на топлина - горещи течности, горещи предмети от бита (маша, ютия, фурна, котлон, тиган), пара, огън. На второ място са химическите изгаряния при деца, получени при контакт с вещества (соли на тежки метали, алкали, киселини, разяждащи течности). В допълнение към увреждането на кожата могат да се получат изгаряния на лигавиците, например хранопровода или очите, което е изключително опасно.

болест на изгаряне

Често заплахата за живота на децата не е самото изгаряне, а изгарянето, което се е развило след получаването му. Това е реакция на целия организъм, която се развива в резултат на термично увреждане на кожата и тъканите.

Има няколко етапа:

• шок от изгаряне. Настъпва приблизително 8 часа след нараняване. Свързва се с дразнене на болезнени нервни окончания, което води до възбуждане на нервната система и след нейното инхибиране. Намален кръвоток в бъбреците, което води до намаляване на количеството отделена урина или до пълното й отсъствие (анурия). Децата имат слабост, жажда, повишена сърдечна честота, понижаване на кръвното налягане.
• Токсемия при изгаряне. Развива се 2-3 дни след шока в резултат на интоксикация на тялото с продукти на токсични вещества, които навлизат в кръвта от мястото на нараняване. Навлизането в кръвта на тези вещества се дължи на нормализирането на кръвообращението. Клиниката зависи от дълбочината и площта на лезията. Повърхностните изгаряния при деца на малка площ не променят общото състояние на тялото. При значителни или дълбоки лезии се наблюдава повишаване на телесната температура, слабост, бледност на кожата, гадене, дезориентация във времето и мястото. Нивото на хемоглобина в кръвта намалява.
• Септикотоксемия. Състоянието се развива 1,5-2 седмици след началото на заболяването. Започва процес на почистване на раната и отхвърляне на засегнатите тъкани. През този период детето ще бъде капризно, плачливо, апетитът и сънят му са нарушени, има висока телесна температура, слабост, намаляване на хемоглобина в кръвта и увеличаване на сърдечната честота. Някои деца могат да развият токсично увреждане на черния дроб, проявяващо се с иктерично оцветяване на склерата, кожата и уголемяване на черния дроб. Може също така да развие пневмония, стомашни язви. Всички тези усложнения са причинени от масивен прием на бактериални токсини и продукти от разпадане на тъканите от раната в кръвта. Адекватното лечение, имунокорригиращата и антибактериалната терапия допринасят за нормализиране на състоянието на детето.
• Етап на реконвалесценция (възстановяване). Има възстановяване на всички функции на тялото на детето и белези на засегнатата тъкан. Симптомите на интоксикация изчезват, кръвната картина се подобрява, състоянието на детето се нормализира. Продължителността на този период е няколко месеца.

В какви случаи ще се нуждаете от помощта на медицински специалисти:

• с изгаряния от 3-4 градуса;
• с увреждане на повече от 2,5% от повърхността на тялото (размерът на четката съответства на 1%);
• с дълбоки лезии;
• с изгаряния на перинеума, шията, лицето, очите, ушите, хранопровода, ларинкса;
• с появата на висока телесна температура, повръщане.

Първа помощ

Изгарянията при деца изискват навременна първа помощ. Във всички случаи първата помощ зависи от фактора, който го е причинил:

• С термично нараняваненеобходимо е да се освободи засегнатата област от дрехите. Трябва внимателно да се изреже, но в никакъв случай да не се откъсва. При 1-2 градуса мястото на лезията трябва да се охлади под течаща вода за 10-15 минути. След това нанесете тънък слой крем или мехлем за изгаряния (Пантенол, Левомекол, Спасител, Бепантен, Банеоцин) и покрийте със стерилна марля.
• С химическо уврежданеоблеклото трябва да се свали незабавно, тъй като може да съдържа химикали. Изплакнете засегнатата област под течаща вода. При поглъщане на химикали в никакъв случай не трябва да предизвиквате повръщане, трябва да дадете на детето повече да пие чиста вода.
• За електрически изгарянияпървото нещо, което трябва да направите, е да спрете контакта на детето с електрическия ток - изключете превключвателя, прегънете назад или отрежете жицата с брадва с дървена дръжка. След това трябва да се обадите на линейка и да прегледате детето, като проверите дишането му, пулса. Ако дишането и сърдечният ритъм са запазени, тогава трябва да напръскате лицето си със студена вода, да покриете с одеяло и да изчакате пристигането на медицински работници. При липса на дишане и пулс е необходимо незабавно да се започне изкуствена вентилация на белите дробове и индиректен сърдечен масаж до пълното възстановяване на спонтанното дишане, сърдечната дейност или до пристигането на линейката.
• С увреждане от слънцетокожата трябва да се охлади под хладка течаща вода. След това го смажете със специален мехлем (Пантенол, Левомекол, Спасител, Бепантен, Банеоцин), кефир или масло от морски зърнастец. Слънчевите изгаряния при деца обикновено се лекуват у дома. Но ако на засегнатите места се появят мехури, има висока телесна температура, гадене, слабост, замаяност, тогава в този случай детето трябва да бъде показано на лекаря.

Какво да не правим при изгаряне

• прилагайте мазнина, масло, антисептици (брилянтно зелено, йод) и мехлеми, които не са предназначени за лечение на изгаряния върху увредена кожа;
• третирайте с продукти, съдържащи алкохол (одеколон, лосион);
• вода с разтвор на манган, билки, урина;
• нанесете картофи върху изгаряния;
• отворени мехури, в противен случай инфекция може да проникне в раната;
• залепете пластира, в противен случай раната няма да има достъп до кислород, който е необходим за нейното заздравяване;
• нанесете лед върху засегнатата област, това може да причини измръзване на тъканите.

Прегледи: 4568 .

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Термични изгаряния, класифицирани според засегнатата област на телесната повърхност (T31), Термично изгаряне първа степен на главата и шията (T20.1), Термично изгаряне първа степен на китката и ръката (T23.1), Термично изгаряне първа степен на глезена и стъпало (T25.1), Термично изгаряне първа степен на раменния пояс и горен крайник, с изключение на китката и ръката (T22.1), Термично изгаряне първа степен на бедрото и долния крайник, с изключение на глезена и стъпалото (T24.1) , Термични изгаряния от първа степен на тялото (T21.1), Химически изгаряния, класифицирани според площта на засегнатата телесна повърхност (T32), Химично изгаряне от първа степен на главата и шията (T20.5), Първо -химическо изгаряне на китката и ръката от първа степен (T23.5), Химично изгаряне от първа степен на глезена и стъпалото (T25.5), Химично изгаряне от първа степен на раменния пояс и горния крайник, с изключение на китката и ръката (T22.5) ), химически Изгаряне първа степен на тазобедрената става и долния крайник, с изключение на глезена и стъпалото (T24.5), Химично изгаряне първа степен на тялото (T21.5)

Комбустиология за деца, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 09 юни 2016 г
Протокол №4

изгаряния -

увреждане на телесните тъкани в резултат на излагане на висока температура, различни химикали, електрически ток и йонизиращо лъчение.

Болест от изгаряне -това е патологично състояние, което се развива в резултат на обширни и дълбоки изгаряния, придружени от специфични нарушения на функциите на централната нервна система, метаболитните процеси, дейността на сърдечно-съдовата, дихателната, пикочно-половата, хематопоетичната система, увреждане на стомашно-чревния тракт. , черен дроб, развитие на DIC, ендокринни нарушения и др. d.

В развитие болест на изгарянеИма 4 основни периода (етапа) на неговото протичане:
шок от изгаряне,
токсемия при изгаряне,
септикотоксемия,
Реконвалесценция.

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола: комбустиолози, травматолози, хирурзи, общи хирурзи и травматолози на болници и поликлиники, анестезиолози-реаниматори, спешни и спешни лекари.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
СЪС	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

класификация [ 2]

1. По вид травматичен агент
1) термични (пламъци, пара, горещи и горящи течности, контакт с горещи предмети)
2) електрически (ток с високо и ниско напрежение, разряд от мълния)
3) химически (промишлени химикали, домакински химикали)
4) радиация или радиация (слънчева, увреждане от радиоактивен източник)

2. Според дълбочината на лезията:
1) Повърхност:



2) Дълбоко:

3. Според фактора на въздействие върху околната среда:
1) физически
2) химически

4. По местоположение:
1) местен
2) дистанционно (вдишване)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии

Оплаквания:при парене и болка в областта на рани от изгаряне.

Анамнеза:

Физическо изследване:оценка на общото състояние (съзнание, цвят на непокътната кожа, състояние на дишане и сърдечна дейност, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, наличие на втрисане, мускулни тремори, гадене, повръщане, сажди по лицето и лигавицата на носната кухина и устата, „синдром на бледо петно“).

Лабораторни изследвания:не е задължително

не е задължително

Диагностичен алгоритъм:вижте по-долу за болнична помощ.

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА НА ЕТАП НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
събиране на оплаквания и анамнеза;
физикален преглед (измерване на кръвно налягане, температура, броене на пулса, броене на дихателната честота) с оценка на общия соматичен статус;
Изследване на мястото на лезията с оценка на площта и дълбочината на изгарянето;
ЕКГ при електрическо нараняване, удар от мълния.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво:

Оплаквания:при парене и болка в областта на рани от изгаряне, втрисане, треска;

Анамнеза:разберете вида и продължителността на увреждащия агент, времето и обстоятелствата на нараняването, възрастта, съпътстващите заболявания, алергичната история.

Физическо изследване:оценка на общото състояние (съзнание, цвят на непокътната кожа, състояние на дишане и сърдечна дейност, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, наличие на втрисане, мускулни тремори, гадене, повръщане, сажди по лицето и лигавицата на носната кухина и устата, „симптом на бледо петно“).

Лабораторни изследвания:
Култура от раната за определяне на вида на патогена и чувствителността към антибиотици.

Инструментални изследвания:
. ЕКГ с електрическо нараняване, удар от мълния.

Диагностичен алгоритъм

2) Методът "длан" - площта на дланта на обгорения е приблизително 1% от повърхността на тялото му.

3) Оценка на дълбочината на изгарянето:

А) повърхностен
I степен - хиперемия и подуване на кожата;
II степен - некроза на епидермиса, мехури;
IIIA степен - кожна некроза със запазване на папиларния слой и кожни придатъци;

Б) дълбоко:
IIIB степен - некроза на всички слоеве на кожата;
IV степен - некроза на кожата и дълбоките тъкани;

При формулиране на диагноза е необходимо да се отразят редица характеристики наранявания:
1) вид изгаряне (термично, химическо, електрическо, радиационно),
2) локализация,
3) степен,
4) обща площ,
5) зоната на дълбоко увреждане.

Площта и дълбочината на лезията се записват като дроб, чийто числител показва общата площ на изгарянето, а до него в скоби е площта на дълбокото увреждане (в проценти), а знаменателят е степен на изгаряне.

Пример за диагноза:Термично изгаряне (вряща вода, пара, пламък, контакт) 28% PT (SB - IV = 12%) / I-II-III AB-IV степен на гърба, седалището, левия долен крайник. Тежък шок от изгаряне.
За по-голяма яснота в медицинската история се вмъква скица (диаграма), на която площта, дълбочината и локализацията на изгарянето са графично записани с помощта на символи, докато повърхностните изгаряния (I-II етап) са боядисани в червено, III AB ул. - синьо и червено, IV чл. - в синьо.

Прогностични показатели за тежестта на термичното увреждане.

Индекс на Франк. При изчисляването на този индекс 1% от повърхността на тялото се приема за равна на една условна единица (c.u.) в случай на повърхност и три c.u. в случай на дълбоко изгаряне:
— прогнозата е благоприятна — по-малко от $30;
— прогнозата е относително благоприятна — 30-60 USD;
- прогнозата е съмнителна - 61-90 USD;
- неблагоприятна прогноза - повече от 90 c.u.
Изчисление: % повърхност на изгаряне + % дълбочина на изгаряне x 3.

маса 1 Диагностични критерии за шок от изгаряне

знаци	Шок I степен (лека)	Шок II степен (тежък)	Шок III степен (изключително тежък)
1. Нарушение на поведението или съзнанието	Възбуда	Редуващи се възбуда и зашеметяване	Зашеметяване-сопор-кома
2. Промени в хемодинамиката а) сърдечна честота б) BP B) CVP г) микроциркулация	> норми с 10% Норма или повишена + мрамориране	> норми с 20% норма 0 спазъм	> норми с 30-50% 30-50% - акроцианоза
3. Дизурични разстройства	Умерена олигурия	олигурия	Тежка олигурия или анурия
4.Хемоконцентрация	Хематокрит до 43%	Хематокрит до 50%	Хематокрит над 50%
5. Метаболитни нарушения (ацидоза)	BE 0= -5 mmol/l	BE -5= -10mmol/l	БЪДА< -10 ммоль/л
6. нарушения на стомашно-чревния тракт а) повръщане б) Кървене от стомашно-чревния тракт			Повече от 3 пъти

Списък на основните диагностични мерки:

Списък на допълнителни диагностични мерки:

лаборатория:
биохимичен кръвен тест (билирубин, AST, ALT, общ протеин, албумин, урея, креатинин, остатъчен азот, глюкоза) - за проверка на MODS и преглед преди операция (LEA);
кръвни електролити (калий, натрий, калций, хлориди) - за оценка на водно-електролитния баланс и преглед преди операция (LE A);
· коагулограма (PV, TV, PTI, APTT, фибриноген, INR, D-димер, PDF) - за диагностициране на коагулопатия и DIC синдром и преглед преди операция за намаляване на риска от кървене (UDA);
кръв за стерилност, кръв за хемокултура - за верификация на патогена (UD A);
показатели за киселинно-алкалното състояние на кръвта (pH, BE, HCO3, лактат) - за оценка на нивото на хипоксия (UD A);
определяне на кръвни газове (PaCO2, PaO2, PvCO2, PvO2, ScvO2, SvO2) - за оценка на нивото на хипоксия (UDA);
PCR от рана за MRSA-диагностика при съмнение за болничен щам на Staphylococcus aureus (UDC);
· Определяне на дневните загуби на урея с урината - за определяне на дневните загуби на азот и изчисляване на азотния баланс, при отрицателна динамика на теглото и клиника на синдрома на хиперкатаболизъм (UD B);
определяне на прокалцитонин в кръвен серум - за диагностика на сепсис (LEA);
определяне на пресепсин в кръвен серум - за диагностика на сепсис (LEA);
тромбоеластография - за по-подробна оценка на нарушението на хемостазата (LE B);
Имунограма - за оценка на имунния статус (UD B);
Определяне на осмоларитета на кръвта и урината - за контрол на осмоларитета на кръвта и урината (UD A);

Инструментал:
ЕКГ - за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система и преглед преди операция (LE A);
Рентгенография на гръден кош - за диагностика на токсична пневмония и термични инхалационни лезии (UD A);
Ултразвук на коремната кухина и бъбреците, плевралната кухина, NSG (деца под 1 година) - за оценка на токсичното увреждане на вътрешните органи и идентифициране на фонови заболявания (LE A);
Изследване на очното дъно - за оценка на състоянието на съдовите нарушения и мозъчния оток, както и наличието на очни изгаряния (LE C);
измерване на CVP, при наличие на централна вена и нестабилна хемодинамика за оценка на BCC (UDC);
Ехокардиография за оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система (LEA));
монитори с възможност за инвазивен и неинвазивен мониторинг на основните показатели на централната хемодинамика и контрактилитета на миокарда (Доплер, PiCCO) - при остра сърдечна недостатъчност и шок 2-3 стадий в нестабилно състояние (LE B));
Индиректната калориметрия е показана за пациенти в интензивно отделение на вентилатор - за проследяване на истинската консумация на енергия, със синдром на хиперкатаболизъм (LE B);
· FGDS - за диагностика на стресови изгаряния Curling язви, както и за поставяне на транспилорна сонда при пареза на стомашно-чревния тракт (UD A);
Бронхоскопия - при термични инхалационни лезии, за лаваж TBD (UD A);

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:не е извършено, препоръчва се внимателно снемане на анамнеза.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

азитромицин (азитромицин)

Човешки албумин (човешки албумин)

Амикацин (амикацин)

Аминофилин (Аминофилин)

Амоксицилин (амоксицилин)

ампицилин (ампицилин)

Апротинин (апротинин)

Бензилпеницилин (бензилпеницилин)

Ванкомицин (Ванкомицин)

гентамицин (гентамицин)

Хепарин натрий (хепарин натрий)

Хидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин) (хидроксиметилхиноксалиндиоксид)

Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте)

дексаметазон (дексаметазон)

Декспантенол (Dexpanthenol)

декстран (декстран)

Декстроза (декстроза)

Диклофенак (Diclofenac)

Добутамин (добутамин)

допамин (допамин)

дорипенем (дорипенем)

ибупрофен (ибупрофен)

Имипенем (имипенем)

Калиев хлорид (калиев хлорид)

Калциев хлорид (Калциев хлорид)

Кеторолак (кеторолак)

Клавуланова киселина

Тромбоцитен концентрат (CT)

криопреципитат

Линкомицин (Lincomycin)

меропенем (меропенем)

Метронидазол (Metronidazole)

милринон (милринон)

морфин (морфин)

Натриев хлорид (натриев хлорид)

Нитрофурал (Нитрофурал)

Норепинефрин (норепинефрин)

Омепразол (Омепразол)

Офлоксацин (Ofloxacin)

парацетамол (парацетамол)

пентоксифилин (пентоксифилин)

Плазма, прясно замразена

Повидон - йод (Повидон - йод)

Преднизолон (преднизолон)

прокаин (прокаин)

Протеин С, Протеин S (Протеин С, Протеин S)

ранитидин (ранитидин)

Сулбактам (Sulbactam)

Сулфаниламид (сулфаниламид)

тетрациклин (тетрациклин)

тикарцилин (тикарцилин)

Трамадол (трамадол)

Транексамова киселина (Tranexamic acid)

Тримеперидин (тримеперидин)

Коагулационен фактор II, VII, IX и X в комбинация (протромбинов комплекс)

фамотидин (фамотидин)

фентанил (Fentanyl)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Хинифурил (Chinifurylum)

Хлорамфеникол (хлорамфеникол)

цефазолин (цефазолин)

Цефепим (Цефепим)

Цефиксим (Цефиксим)

цефоперазон (цефоперазон)

Цефотаксим (Cefotaxime)

цефподоксим (цефподоксим)

цефтазидим (цефтазидим)

цефтриаксон (цефтриаксон)

Циластатин (Cilastatin)

Езомепразол (Езомепразол)

Епинефрин (епинефрин)

Еритромицин (еритромицин)

еритроцитна маса

Ертапенем (Ertapenem)

Етамзилат (Etamsylate)

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

(A02A) Антиациди

(R06A) Антихистамини за системна употреба

(B01A) Антикоагуланти

(A02BA) Хистамин Н2 рецепторни блокери

(C03) Диуретици

(J06B) Имуноглобулини

(A02BC) Инхибитори на протонната помпа

(A10A) Инсулини и аналози

(C01C) Кардиотонични препарати (с изключение на сърдечни гликозиди)

(H02) Системни кортикостероиди

(M01A) Нестероидни противовъзпалителни средства

(N02A) Опиоиди

(C04A) Периферни вазодилататори

(A05BA) Препарати за лечение на заболявания на черния дроб

(B03A) Железни препарати

(A12BA) Калиеви препарати

(A12AA) Калциеви препарати

(B05AA) Плазмени продукти и плазмени заместители

(R03DA) Ксантинови производни

(J02) Противогъбични средства за системна употреба

(J01) Антимикробни средства за системна употреба

(B05BA) Разтвори за парентерално хранене

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
общ режим.
таблица номер 11-балансирана витаминно-протеинова диета.
увеличаване на водното натоварване, като се вземат предвид възможните ограничения поради съпътстващи заболявания.
Лечение под наблюдението на медицинския персонал на амбулаторните заведения (травматолог, поликлиничен хирург).

Медицинско лечение:
· Облекчаване на болката: НСПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) във възрастови дози, вижте по-долу.
Профилактика на тетанус при неваксинирани пациенти. Лечение под наблюдението на медицинския персонал на амбулаторните заведения (травматолог, поликлиничен хирург).
Антибиотична терапия на амбулаторна база, индикации за площ на изгаряне под 10% само в случай на:
- доболнично време повече от 7 часа (7 часа без лечение);
- наличие на обременен преморбиден фон.
Ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланат или амоксицилин + сулбактам при алергия, линкомицин в комбинация с гентамицин или макролиди се прилагат емпирично.
Локално лечение: Първа помощ: превръзка с 0,25-0,5% разтвори на новокаин или използване на охлаждащи превръзки или аерозоли (пантенол и др.) За 1 ден. На 2-рия и следващите дни превръзки с антибактериални мехлеми, сребросъдържащи мехлеми (вижте по-долу на етапа на стационарно лечение). Превръзките се препоръчват за 1-2 дни.

Списък на основните лекарства:
Средства за локално приложение (LED D).
Мехлеми, съдържащи хлорамфеникол (левомекол, левозин)
Мехлеми, съдържащи офлоксацин (офломелид)
Мехлеми, съдържащи диоксидин (5% диоксидинов мехлем, диоксикол, метилдиоксилин, 10% мафенид ацетат мехлем)
Мехлеми, съдържащи йодофор (1% йодопирон маз, бетадин маз, йодометриксилен)
Мехлеми, съдържащи нитрофурани (фурагел, 0,5% хинифурил маз)
Мехлеми на основата на мазнини (0,2% фурацилин маз, стрептоциден линимент, гентамицин мехлем, полимиксинов мехлем, терациклин, еритромицин мехлем)
Превръзки за рани (LE C):
Антибактериални гъбени превръзки, адсорбиращи ексудат;


хидрогелни охлаждащи превръзки
Аерозолни препарати: пантенол (LED B).

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Други лечения:Първа помощ - охлаждане на изгорената повърхност. Охлаждането намалява отока и облекчава болката, има голямо влияние върху по-нататъшното зарастване на рани от изгаряне, като предотвратява задълбочаването на увреждането. На доболничния етап превръзките за първа помощ могат да се използват за затваряне на повърхността на изгаряне за периода на транспортиране на пострадалия до медицинска институция и до предоставяне на първата медицинска или специализирана помощ. Първичната превръзка не трябва да съдържа мазнини и масла поради последващи затруднения при тоалетната на рани, както и оцветители, т.к. те могат да затруднят разпознаването на дълбочината на лезията.

Показания за консултация със специалисти: не се нуждае.
Превантивни мерки: не.

Мониторинг на пациента:динамично наблюдение на детето, превръзки през 1-2 дни.

Индикатори за ефективност на лечението:
липса на болка при рани от изгаряне;
Няма признаци на инфекция
Епителизация на рани от изгаряне 5-7 дни след изгаряне.

Лечение (линейка)

ЛЕЧЕНИЕ В СПЕШЕН СТАДИЙ

Медицинско лечение

Облекчаване на болката: ненаркотични аналгетици (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотични аналгетици (морфин, тримеперидин, фентанил) във възрастови дози (вижте по-долу). НСПВС при липса на признаци на шок от изгаряне. От наркотичните аналгетици най-безопасното интрамускулно приложение е тримеперидин (UDD).
Инфузионна терапия: със скорост 20 ml / kg / h, начален разтвор 0,9% натриев хлорид или разтвор на Рингер.

Лечение (болнично)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Тактика на лечение

Изборът на тактика за лечение на изгаряния при деца зависи от възрастта, площта и дълбочината на изгарянията, преморбидния фон и съпътстващите заболявания, от етапа на развитие на изгарянето и възможното развитие на неговите усложнения. При всички изгаряния е показано медицинско лечение. При дълбоки изгаряния е показано хирургично лечение. В същото време се избират тактиката и принципът на лечение, за да се подготвят рани от изгаряне за операция и да се създадат условия за присаждане на трансплантирани кожни присадки, предотвратяване на белези след изгаряне.

Нелекарствено лечение

· режим:общ, легло, полулегло.

· Хранене:
а)Пациенти от отделението по изгаряния, които са на ентерално хранене на възраст над 1 година - диета номер 11, съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 343 от 8 април 2002 г.
Под 1 година кърмене или изкуствено хранене
(адаптирана млечна формула, обогатена с протеин) + допълващи храни (деца над 6 месеца).
б)При повечето пациенти с изгаряния, когато се развие отговор на нараняване синдром на хиперметаболизъм-хиперкатаболизъм, което се характеризира с (UD A):
Дисрегулаторни промени в системата "анаболизъм-катаболизъм";
· рязко нарастване на нуждата от донори на енергия и пластични материали;
· повишаване на енергийните нужди с паралелно развитие на патологична толерантност на телесните тъкани към "обикновените" хранителни вещества.

Резултатът от формирането на синдрома е развитието на резистентност към стандартната хранителна терапия и образуването на тежък протеиново-енергиен дефицит поради постоянното преобладаване на катаболитния тип реакции.

За диагностицирането на синдрома на хиперметаболизъм-хиперкатаболизъм е необходимо:
1) определяне на степента на хранителен дефицит
2) определяне на метаболитните нужди (метод на изчисление или индиректна калориметрия)
3) метаболитен мониторинг (поне веднъж седмично)

Таблица 2 - Определяне на степента на хранителен дефицит(UD A):

Опции за степен	Светлина	Среден	тежък
Албумин (g/l)	28-35	21-27	<20
Общ протеин (g/l)	>60	50-59	<50
Лимфоцити (абс.)	1200-2000	800-1200	<800
МТ дефицит (%) 10-20 21-30 >30	10-20	21-30	>30

· За тази група пациенти се препоръчва предписване на допълнително фармакологично хранене - смеси на глътка (LE C).
При пациенти в състояние на шок се препоръчва ранно ентерално хранене, т.е. в първите 6-12 часа след изгарянето. Това води до намаляване на хиперметаболитния отговор, предотвратява образуването на стресови язви и повишава производството на имуноглобулини (LE B).
Приемът на високи дози витамин С води до стабилизиране на ендотела, като по този начин намалява капилярното изтичане (LE B). Препоръчителни дози: аскорбинова киселина 5% 10-15 mg/kg.

в) Ентерално хранене чрез сондаприлага се капково, за 16-18 часа на ден, по-рядко - чрез фракционен метод. Повечето критично болни деца развиват забавена евакуация на стомашно съдържимо и обемна непоносимост, така че капковият метод за въвеждане на ентерално хранене е за предпочитане. Също така не е необходимо редовно отваряне на сондата, освен ако няма спешни причини за това (подуване на корема, повръщане или повръщане). Средата, използвана за хранене, трябва да бъде адаптирана (LEV B).

г) Методика за лечение на синдром на чревна недостатъчност (КИС) (СЧН).
При наличие на застояло чревно съдържимо в стомаха се извършва промивка за чисти промивки. След това започва стимулиране на перисталтиката (мотилиум във възрастова доза или еритромицин на прах в доза от 30 mg на година от живота, но не повече от 300 mg еднократно, 20 минути преди опит за ентерално хранене). Първото въвеждане на течност се извършва капково, бавно в обем от 5 ml / kg / час, с постепенно увеличаване на всеки 4-6 часа, с добра поносимост, до физиологичния обем на хранене.
При получаване на отрицателен резултат (липса на преминаване на сместа през стомашно-чревния тракт и наличие на изпускане през сондата за повече ½ въведен обем), се препоръчва инсталирането на транспилорна или назоеюнуална сонда.

д) Противопоказания за ентерално/сондово хранене:
механична чревна обструкция;
продължаващо стомашно-чревно кървене
остър деструктивен панкреатит (тежък курс) - само въвеждане на течност

е) Показания за парентерално хранене.
Всички ситуации, при които ентералното хранене е противопоказано.
развитие на изгаряне и хиперметаболизъм при пациенти с изгаряния
на всякаква площ и дълбочина в комбинация с ентерално хранене чрез сонда.

ж) Противопоказания за парентерално хранене:
развитие на рефрактерен шок;
хиперхидратация;
анафилаксия към компоненти на хранителни среди.
Неотстранима хипоксемия на фона на ARDS.

Респираторна терапия:

Показания за преминаване към механична вентилация (UD A):

Общи принципи на IVL:
Интубацията трябва да се извърши с използване на недеполяризиращи мускулни релаксанти (при наличие на хиперкалиемия) (LE A);
IVL е показана за пациенти с остър респираторен дистрес синдром (ARDS). Тежестта на ARDS и динамиката на състоянието на белите дробове се определя от индекса на оксигенация (OI) - PaO2 / FiO2: лек - OI< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100(УД А);
Някои пациенти с ARDS могат да имат полза от неинвазивна вентилация за умерена дихателна недостатъчност. Такива пациенти трябва да са хемодинамично стабилни, в съзнание, да се чувстват удобно, с редовен дебридман на дихателните пътища (LE B);
· при пациенти с ARDS дихателният обем е 6 ml/kg (референтно телесно тегло) (ELB).
Възможно е да се увеличи парциалното налягане на CO2 (пермисивна хиперкапния), за да се намали налягането на платото или обема на кислородната смес (UDC);
Стойността на положителното експираторно налягане (PEEP) трябва да се коригира в зависимост от AI ​​- колкото по-нисък е AI, толкова по-висок е PEEP (от 7 до 15 cm воден стълб), задължително като се вземе предвид хемодинамиката (LE A);
Използвайте маневрата за алвеоларно отваряне (набиране) или HF при пациенти с трудна за лечение остра хипоксемия (LEC);
пациентите с тежък ARDS могат да лежат по легнало положение (по легнало положение), освен ако не съществува риск (LEC);
пациентите, подложени на механична вентилация, трябва да са в легнало положение (освен ако не е противопоказано) (LE B) с глава на леглото, повдигната на 30-45° (LE C);
С намаляване на тежестта на ARDS трябва да се стремите да прехвърлите пациента от механична вентилация, за да поддържате спонтанно дишане;
Не се препоръчва продължителна медицинска седация при пациенти със сепсис и ARDS (LE: B);
Използването на мускулна релаксация при пациенти със сепсис (UDC) не се препоръчва, само за кратко време (по-малко от 48 часа) с ранен ARDS и с AI под 150 (UDC).

Медицинско лечение

Инфузионно-трансфузионна терапия (LEV B):

А) Изчисляване на обемите по формулата на Еванс:
1 ден Vобщо \u003d 2x телесно тегло (kg) x% изгаряне + FP, където: FP - физиологичната нужда на пациента;
Първите 8 часа - ½ от изчисления обем течност, след това вторият и третият 8-часов интервал - ¼ от изчисления обем всеки.
2-ри и следващите дниVобщо \u003d 1x телесно тегло (kg) x% изгаряне + FP
При площ на изгаряне над 50%, обемът на инфузията трябва да се изчисли на максимум 50%.
В този случай обемът на инфузията не трябва да надвишава 1/10 от теглото на детето, останалият обем се препоръчва да се прилага перорално.

б) Корекция на инфузионния обем в случай на термично инхалационно увреждане и ARDS:При наличие на термично инхалационно увреждане или ARDS обемът на инфузията се намалява с 30-50% от изчислената стойност (LEC).

В) Състав на инфузионна терапия:Изходните разтвори трябва да включват кристалоидни разтвори (разтвор на Рингер, 0,9% NaCl, 5% разтвор на глюкоза и др.).
Плазмените заместители на хемодинамичното действие: нишесте, HES или декстран са разрешени от първия ден в размер на 10-15 ml / kg (UD B), но предпочитание се дава на разтвори с ниско молекулно тегло (декстран 6%) (LE B ).

Включването на K + лекарства в терапията е препоръчително до края на втория ден от момента на нараняване, когато нивото на K + плазмата и интерстициума се нормализират (LE A).

Изогенните протеинови препарати (плазма, албумин) се използват не по-рано от 2 дни след нараняване, но тяхното ранно приложение е оправдано за използване в началната терапия само в случай на артериална хипотония, ранно развитие на DIC (LE A).
Те задържат вода в кръвния поток (1 g албумин свързва 18-20 ml течност), предотвратяват дисхидрия. Преливат се протеинови препарати при хипопротеинемия (LEA).

Колкото по-голяма е площта и дълбочината на изгарянията, толкова по-рано започва въвеждането на колоидни разтвори. Доказано е, че албуминът е толкова безопасен и ефективен, колкото кристалоидите (LEC).

При изгарящ шок с тежки нарушения на микроциркулацията и хипопротеинемия под 60 g/l, хипоалбуминемия под 35 g/l. Изчисляването на необходимата доза албумин може да се направи въз основа на това, че 100 ml 10% и 20% албумин повишават нивото на общия протеин съответно с 4-5 g/l и 8-10 g/l.

E) Кръвни съставки (LE A):
Критерии и показания за предписване и кръвопреливане
кръвни компоненти, съдържащи еритроцити, в неонаталния период са: необходимостта от поддържане на хематокрит над 40%, хемоглобин над 130 g / l при деца с тежка кардиопулмонална патология; с умерено тежка кардиопулмонална недостатъчност нивото на хематокрита трябва да бъде над 30% и хемоглобина над 100 g / l; при стабилно състояние, както и при леки планови операции, хематокритът трябва да бъде над 25%, а хемоглобинът - над 80 g/l.

Изчисляването на трансфузираните компоненти, съдържащи еритроцити, трябва да се извърши въз основа на индикацията за нивото на хемоглобина: (Hb норма - Hb пациент х тегло (в kg) / 200 или чрез хематокрит: Ht - Ht пациент х BCC / 70.

Скоростта на трансфузия на ЕО е 2-5 ml / kg телесно тегло на час при задължителен контрол на хемодинамичните и респираторните параметри.
Еритропоетинът не трябва да се използва за лечение на анемия, дължаща се на сепсис (септикотоксемия) (LE: 1B);
Лабораторните признаци на дефицит на коагулационни хемостазни фактори могат да бъдат определени по някой от следните показатели:
протромбинов индекс (PTI) по-малко от 80%;
протромбиново време (PT) повече от 15 секунди;
международно нормализирано съотношение (INR) повече от 1,5;
фибриноген под 1,5 g/l;
активно парциално тромбиново време (APTT) повече от 45 секунди (без предишна терапия с хепарин).

Дозирането на FFP трябва да се основава на телесното тегло на пациента: 12-20 ml/kg независимо от възрастта.
Обмислете преливане на тромбоцитен концентрат (LE: 2D), когато:
- броят на тромбоцитите е<10х109/л;
- броят на тромбоцитите е по-малък от 30x109/l и има признаци на хеморагичен синдром. При хирургична/друга инвазивна интервенция, когато се изисква висок брой на тромбоцитите - поне 50x109/l;
· Криопреципитатът като алтернатива на FFP е показан само в случаите, когато е необходимо да се ограничи обемът на парентералните течности.

Изчисляването на необходимостта от трансфузия на криопреципитат се извършва, както следва:
1) телесно тегло (kg) x 70 ml/kg = кръвен обем (ml);
2) кръвен обем (ml) x (1,0 - хематокрит) = плазмен обем (ml);
3) Обем на плазмата (mL) H (необходимо ниво на фактор VIII - наличие на ниво на фактор VIII) = необходимото количество фактор VIII за трансфузия (IU).

Необходимо количество фактор VIII (IU): 100 единици = брой дози криопреципитат, необходими за еднократна трансфузия.

При липса на възможност за определяне на фактор VIII, изчисляването на необходимостта се извършва въз основа на: една единична доза криопреципитат на 5-10 kg телесно тегло на реципиента.
Всички трансфузии се извършват в съответствие със Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 666 от 6 ноември 2009 г. № 666 „За утвърждаване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв и неговите компоненти, както и правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати” , изменен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 501 от 26 юли 2012 г.;

Облекчаване на болката (LEA): От целия арсенал най-ефективно е използването на наркотични аналгетици, които при продължителна употреба причиняват зависимост. Това е друга страна на последствията от обширни изгаряния. В практиката използваме комбинация от наркотични и ненаркотични аналгетици, бензодиазепини и хипнотици за облекчаване на болката и удължаване на действието на наркотичните аналгетици. Предпочитаната форма на приложение е парентерална.

Таблица 3 - Списък на наркотични и ненаркотични аналгетици

Име на лекарството	Дозировка и възрастови ограничения	Забележка
Морфин	Подкожно инжектиране (всички дози се коригират според отговора): 1-6 месеца - 100-200 mcg/kg на всеки 6 часа; 6 месеца до 2 години -100-200 mcg/kg на всеки 4 часа; 2-12 години -200 mcg/kg на всеки 4 часа; 12-18 години - 2,5-10 mg на всеки 4 часа. Когато се прилага интравенозно за 5 минути, след това чрез продължителна интравенозна инфузия 10- 30 mcg/kg/час (регулируема в зависимост от отговора);	Дозировките се предписват въз основа на препоръките на BNF деца. В официалните инструкции лекарството е разрешено от 2 години.
тримеперидин	Деца над 2 години, в зависимост от възрастта: за деца на 2-3 години еднократна доза е 0,15 ml разтвор от 20 mg / ml (3 mg тримеперидин), максималната дневна доза е 0,6 ml (12 mg); 4-6 години: единична - 0,2 ml (4 mg), максимална дневна - 0,8 ml (16 mg); 7-9 години: единична - 0,3 ml (6 mg), максимална дневна - 1,2 ml (24 mg); 10-12 години: единична - 0,4 ml (8 mg), максимална дневна - 1,6 ml (32 mg); 13-16 години: единична доза - 0,5 ml (10 mg), максимална дневна доза - 2 ml (40 mg).	Дозировката на лекарството е от официалните инструкции за лекарството Promedol RK-LS-5 № 010525, няма лекарство при BNF деца.
Фентанил	IM 2mcg/kg	Дозировки на лекарството от официалните инструкции за лекарството фентанил RK-LS-5 № 015713, при BNF деца се препоръчва перкутанно приложение под формата на пластир.
Трамадол	За деца на възраст от 2 до 14 години дозата се определя в размер на 1-2 mg / kg телесно тегло. Дневната доза е 4-8 mg/kg телесно тегло, разделена на 4 инжекции.	Дозировки на лекарството от официалните инструкции за лекарството трамадол-М RK-LS-5 № 018697, при BNFдеца, лекарството се препоръчва от 12-годишна възраст.
Кеторолак	IV: 0,5-1 mg/kg (макс. 15 mg), последвано от 0,5 mg/kg (макс. 15 mg) на всеки 6 часа, ако е необходимо; Максимум. 60 mg дневно; Курс 2-3 дни от 6 месеца до 16 години (парентерална форма).	in / in, in / m въвеждане за най-малко 15 секунди. Ентералната форма е противопоказана под 18-годишна възраст, дози от BNF деца, в официалните инструкции лекарството е разрешено от 18-годишна възраст.
парацетамол	Перорално: 1-3 месеца 30-60 mg на всеки 8 часа; 3–12 месеца 60–120 mg на всеки 4–6 часа (макс. 4 дози за 24 часа); 1–6 години 120–250 mg на всеки 4–6 часа (макс. 4 дози за 24 часа); 6–12 години 250–500 mg на всеки 4–6 часа (макс. 4 дози за 24 часа); 12-18 години 500 mg на всеки 4-6 часа. Ректално: 1-3 месеца 30-60 mg на всеки 8 часа, 3-12 месеца 60-125 mg на всеки 6 часа, ако е необходимо; 1–5 години 125–250 mg на всеки 6 часа; 5–12 години 250–500 mg на всеки 6 часа; 12-18 години 500 mg на всеки 6 часа. Интравенозна инфузия за 15 минути. Дете с телесно тегло под 50 kg 15 mg/kg на всеки 6 часа; Максимум. 60 mg/kg на ден. Дете с тегло над 50 kg 1 g на всеки 6 часа; Максимум. 4 г на ден.	IV приложение за най-малко 15 секунди, препоръчителната форма на приложение е Per rectum. Дозировки от BNFдеца, в официални инструкции парентерална форма от 16-годишна възраст.
Диклофенак натрий	Перорално: 6 месеца до 18 години 0,3-1 mg/kg (макс. 50 mg) 3 пъти дневно в продължение на 2-3 дни. Perrectum: 6-18 години 0,5-1 mg/kg (макс. 75 mg) 2 пъти дневно за макс. 4 дни. IV инфузия или дълбока IV инжекция 2-18 години 0,3-1 mg/kg веднъж или два пъти дневно за максимум 2 дни (макс. 150 mg на ден).	Формуляри, регистрирани в Казахстан за i / m администрация. Дозировки от BNF деца, в официални инструкции парентерална форма от 6-годишна възраст.

Антибактериална терапия (LE A) :

болничен етап:
Избор на антибиотична терапия въз основа на локални данни за микробиологичния пейзаж и антибиотичната чувствителност на всеки пациент.

Таблица 4 - Основните антибактериални лекарства, регистрирани в Република Казахстан и включени в CNF:

Име на лекарствата	Дози (от официалните инструкции)
Бензилпеницилин натрий	50-100 U / kg в 4-6 дози NB!!!
Ампицилин	новородени - 50 mg / kg на всеки 8 часа през първата седмица от живота, след това 50 mg / kg на всеки 6 часа.В / m деца с тегло до 20 kg - 12,5-25 mg / kg на всеки 6 часа. NB!!! не е ефективен срещу щамове на стафилококи, образуващи пеницилиназа и срещу повечето грам-отрицателни бактерии
Амоксицилин + сулбактам	За деца под 2 години - 40-60 mg / kg / ден в 2-3 дози; за деца от 2 до 6 години - 250 mg 3 пъти дневно; от 6 до 12 години - 500 mg 3 пъти на ден.
Амоксицилин + клавуланат	От 1 до 3 месеца (с тегло над 4 kg): 30 mg/kg телесно тегло (изчислено като общата доза на активните вещества) на всеки 8 часа, ако детето тежи под 4 kg - на всеки 12 часа. от 3 месеца до 12 години: 30 mg/kg телесно тегло (по отношение на общата доза на активните вещества) с интервал от 8 часа, при тежка инфекция - с интервал от 6 часа. Деца над 12 години (с тегло над 40 kg): 1,2 g от лекарството (1000 mg + 200 mg) с интервал от 8 часа, в случай на тежка инфекция, с интервал от 6 часа. NB!!! Всеки 30 mg от лекарството съдържа 25 mg амоксицилин и 5 mg клавуланова киселина.
Тикарцилин + клавулонова киселина	Деца с тегло над 40 kg 3 g тикарцилин на всеки 6 до 8 часа. Максималната доза е 3 g тикарцилин на всеки 4 часа. Деца под 40 кг и новородени. Препоръчваната доза за деца е 75 mg/kg телесно тегло на всеки 8 часа. Максималната доза е 75 mg/kg телесно тегло на всеки 6 часа. Преждевременно родени деца с тегло под 2 kg 75 mg/kg на всеки 12 часа.
Цефазолин	1 месец и повече - 25-50 mg / kg / ден, разделени на 3 - 4 инжекции; при тежки инфекции - 100 mg / kg / ден NB!!! Показан за употреба само за хирургична антибиотична профилактика.
Цефуроксим	30-100 mg/kg/ден в 3-4 инжекции. За повечето инфекции оптималната дневна доза е 60 mg/kg NB!!! Според препоръките на СЗО не се препоръчва за употреба, тъй като образува висока устойчивост на микроорганизми към антибиотици.
Цефотаксим	Преждевременно родени бебета до 1 седмица от живота 50-100 mg / kg в 2 инжекции с интервал от 12 часа; 1-4 седмици 75-150 mg/kg/ден IV в 3 инжекции. Деца под 50 kg дневна доза от 50-100 mg / kg, в равни дози на интервали от 6-8 часа.Дневната доза не трябва да надвишава 2,0 g.Деца 50 kg или повече се предписват в същата доза като възрастни1.0- 2,0 g с интервал от 8-12 часа.
Цефтазидим	До 1-ви месец - 30 mg / kg на ден (кратност от 2 инжекции) От 2 месеца до 12 години - интравенозна инфузия от 30-50 mg / kg на ден (кратност от 3 инжекции). Максималната дневна доза за деца не трябва да надвишава 6 g.
Цефтриаксон	За новородени (на възраст до две седмици) 20-50 mg / kg / ден. Кърмачета (от 15 дни) и до 12-годишна възраст дневната доза е 20-80 mg / kg. При деца от 50 kg и повече се използва доза за възрастни от 1,0-2,0 g 1 път на ден или 0,5-1 g на всеки 12 часа.
Цефиксим	Еднократна доза за деца под 12 години е 4-8 mg / kg, дневно 8 mg / kg телесно тегло. Деца с тегло над 50 kg или над 12 години трябва да получават дозата, препоръчана за възрастни, дневно - 400 mg, еднократно 200-400 mg. Средната продължителност на курса на лечение е 7-10 дни. NB!!! Единственият цефалоспорин от 3-то поколение, използван per os.
Цефоперазон	Дневната доза е 50-200 mg / kg телесно тегло, която се прилага на равни части в 2 приема, продължителността на приема е най-малко 3-5 минути.
Цефподоксим	Противопоказан под 12 години.
Цефоперазон + сулбактам	Дневната доза е 40-80 mg / kg в 2-4 приема. При сериозни инфекции дозата може да се увеличи до 160 mg/kg/ден при съотношение 1:1 на основните компоненти. Дневната доза се разделя на 2-4 равни части.
цефепим	Противопоказан при деца под 13 години
Ертапенем	Кърмачета и деца (на възраст от 3 месеца до 12 години) 15 mg/kg 2 пъти/ден (да не надвишава 1 g/ден) интравенозно.
Имипенем + циластатин	Над 1 година 15/15 или 25/25 mg/kg на всеки 6 часа
Меропенем	3 месеца до 12 години 10-20 mg/kg на всеки 8 часа
Дорипенем	Безопасността и ефикасността на лекарството при лечението на деца под 18-годишна възраст не е установена.
Гентамицин	За деца под 3-годишна възраст гентамицин сулфат се предписва изключително по здравословни причини. Дневни дози: новородени 2 - 5 mg / kg, деца на възраст от 1 до 5 години - 1,5 - 3 mg / kg, 6 - 14 години - 3 mg / kg. Максималната дневна доза за деца от всички възрастови групи е 5 mg/kg. Лекарството се прилага 2-3 пъти на ден.
Амикацин	Противопоказания за деца под 12 години
Еритромицин	Деца от 6 до 14 години се предписват в дневна доза от 20-40 mg / kg (в 4 разделени дози). Кратност на назначаването 4 пъти. NB!!! Действа като прокинетик. Вижте раздела за хранене.
Азитромицин	на ден 1, 10 mg/kg телесно тегло; през следващите 4 дни - 5 mg / kg 1 път на ден.
Ванкомицин	10 mg/kg и се прилага интравенозно на всеки 6 часа.
Метронидазол	От 8 седмици до 12 години - дневна доза от 20-30 mg/kg като единична доза или - 7,5 mg/kg на всеки 8 часа. Дневната доза може да се увеличи до 40 mg/kg в зависимост от тежестта на инфекцията. Деца до 8-седмична възраст - 15 mg/kg еднократно дневно или 7,5 mg/kg на всеки 12 часа. Курсът на лечение е 7 дни.

С площ на лезията до 40% от телесната повърхност, при деца с неусложнен преморбиден фон, защитените пеницилини са емпирични лекарства по избор, при наличие на алергии, линкомицин в комбинация с гентамицин (UDC).

С площ на лезията над 40% от телесната повърхност, при деца със сложен преморбиден фон, емпиричните лекарства по избор са защитени от инхибитори цефалоспорини, цефалоспорини от 3-то поколение (LEC).

Лекарствата, които формират висока резистентност на микроорганизмите, редовно се изключват от широка употреба. Те включват редица цефалоспорини I-II поколение (UD B).

Хирургичната антибиотична профилактика е показана 30 минути преди операцията под формата на еднократна инжекция цефазалин със скорост 30-50 mg / kg.

Втора доза е необходима за:
Продължителна и травматична операция за повече от 4 часа;
Продължителна дихателна поддръжка в следоперативния период (повече от 3 часа).

Корекция на хемостазата :

Таблица 5 - Диференциална диагноза

фаза	Броят на тромбоцитите	PV	APTT	Фибриноген	Фактор на навиване- вания	ATIII	RMFC	D-димер
Хиперкоагулация	н	н	N/↓	Н/	н	↓	Н/	Н/
Хипокоагулация	↓↓			↓↓	↓↓	↓↓

Антикоагуланти (UD A):

Хепаринът, предписан на етапа на хиперкоагулация, за лечение на DIC в доза от 100 единици / kg / ден в 2-4 дози, под контрола на APTT, когато се прилага интравенозно, се избира така, че активираното частично тромбопластиново време ( APTT) е 1,5-2,5 пъти повече от контролата.
Често срещан страничен ефект на това лекарство е тромбоцитопенията, обърнете внимание, особено във фазата на септикотоксемия.

Корекция на дефицит на плазмен фактор (LE A):
Добавяне на прясно замразена плазма – показанията и дозата са описани по-горе (LEO A).
Донорство на криопреципитат - показанията и дозите са описани по-горе (LEO A).
комплексен коагулационен фактор на кръвта: II, IX, VII, X, протеин C, протеин S-
с дефицит и ограничени обеми (LE A).

Антифибринолитична терапия:

Таблица 5 - Антифибринолитични лекарства.

*

Лекарството е изключено от RLF.

Хемостатици:
Етамзилат е показан при капилярно кървене и тромбоцитопения
(UD B).
Phytomenadione се предписва при хеморагичен синдром с хипопротромбнемия (LEA).

Дезагреганти:
Пентоксифилинът инхибира агрегацията на еритроцитите и тромбоцитите, подобрявайки патологично променената деформируемост на еритроцитите, намалява нивото на фибриноген и адхезията на левкоцитите към ендотела, намалява активирането на левкоцитите и увреждането на ендотела, причинено от тях, и намалява повишеното кръвно вискозитет.
В официалните инструкции обаче лекарството не се препоръчва за употреба при деца и юноши под 18-годишна възраст, тъй като няма проучвания за употребата при деца. BNF на деца също не изброява лекарството, но Cochrane Library има рандомизирани и квазирандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на пентоксифилин като допълнение към антибиотици за лечение на деца със съмнение или потвърден неонатален сепсис. Пентоксифилинът, добавен към антибиотичното лечение, е намалил смъртността от неонатален сепсис, но са необходими повече изследвания (LEC).
Всеруската асоциация на комбустиолозите "Свят без изгаряния" препоръчва включването на пентоксифилин в алгоритъма за лечение на термично увреждане (LE D).

ксантинови производни
Аминофилинът има периферен венодилатиращ ефект, намалява белодробното съдово съпротивление, намалява налягането в "малкия" кръг на кръвообращението. Повишава бъбречния кръвоток, има умерен диуретичен ефект. Разширява екстрахепаталните жлъчни пътища. Той инхибира тромбоцитната агрегация (потиска тромбоцитния активиращ фактор и PgE2 алфа), повишава устойчивостта на еритроцитите към деформация (подобрява реологичните свойства на кръвта), намалява тромбозата и нормализира микроциркулацията. Въз основа на това Всеруската асоциация на комбустиолозите "Свят без изгаряния" препоръчва това лекарство в алгоритъма за лечение на шок от изгаряне (LE D).

Профилактика на стресови язви :
Профилактиката на стресовата язва трябва да се извършва с помощта на блокери на Н2-хистаминовите рецептори (фамотидин е противопоказан в детска възраст) или инхибитори на протонната помпа (LEB);
За профилактика на стресови язви е по-добре да се използват инхибитори на протонната помпа (LEC C);
Профилактиката се провежда до стабилизиране на общото състояние (LE A).

Таблица 7 - Списък на лекарствата, използвани за профилактика на стресови язви

Име	Дози от BNF, тъй като инструкциите за тези лекарства са противопоказани в детска възраст.
Омепразол	Прилага се IV в продължение на 5 минути или чрез IV инфузия 1 месец до 12 години Начална доза 500 микрограма/kg (макс. 20 mg) веднъж дневно, увеличена до 2 mg/kg (макс. 40 mg) веднъж дневно дневно, ако е необходимо, 12– 18 години 40 mg веднъж дневно. Перорално 1 месец до 12 години 1-2 mg/kg (макс. 40 mg) веднъж дневно, 12-18 години 40 mg веднъж дневно. За малки деца се препоръчва течна форма на освобождаване, тъй като лекарството се деактивира при отваряне на капсулите.
Езомепразол	Перорално от 1-12 години с тегло 10-20 kg 10 mg веднъж дневно, с тегло над 20 kg 10-20 mg веднъж дневно, от 12-18 години 40 mg веднъж дневно.
Ранитидин	Перорално новородени 2 mg/kg 3 пъти дневно, максимум 3 mg/kg 3 пъти дневно, 1-6 месеца 1 mg/kg 3 пъти дневно; максимум 3 mg/kg 3 пъти дневно, 6 месеца до 3 години 2-4 mg/kg два пъти дневно, 3-12 години 2-4 mg/kg (макс. 150 mg) два пъти дневно; максимум до 5 mg/kg (макс. 300 mg) два пъти дневно, 12-18 години 150 mg два пъти дневно или 300 mg през нощта; увеличете, ако е необходимо, до 300 mg два пъти дневно или 150 mg 4 пъти дневно в продължение на 12 седмици. IV новородени 0,5-1 mg/kg на всеки 6-8 часа, 1 месец 18 години 1 mg/kg (макс. 50 mg) на всеки 6-8 часа (може да се дозира като интермитентна инфузия със скорост 25 mg/час). В / във формуляра не е регистриран в Република Казахстан.
фамотидин	Данни за разрешение за употреба на това лекарство в детска възраст не са намерени.

Антиацидите не се използват за профилактика на стрес-язви, но се използват в комплексното лечение на стрес-язви (LEC).

Инотропна терапия: Таблица 8 - Инотропна подкрепа на миокарда (LE A):

Име лекарства	Рецептори	Договорност	сърдечен ритъм	стеснение	Вазодилатация	Дозировка в mcg/kg/min
допамин	DA1, α1, β1	++	+	++		3-5 DA1, 5-10 β1, 10-20 α1
Добутамин*	β1	++	++	-	+	5-10 β1
Адреналин	β1,β2 α1	+++	++	+++	+/-	0,05-0,3β 1, β 2 , 0,4-0,8 β1,β2 α1, 1-3 β1,β2 α 1
Норадрен-лин*	β1, α1	+	+	+++	-	0,1-1 β1, α1
милринон*	Инхибиране на фосфодиестераза III в миокарда	+++	+	+/-	+++	първо се въвежда "натоварваща доза" - 50 мкг/кг за 10 минути; след това - поддържаща доза - 0,375-0,75 mcg / kg / min. Общата дневна доза не трябва да надвишава 1,13 mg / kg / ден

*

лекарствата не са регистрирани в Република Казахстан, но според заявления те се внасят като единичен внос.

Кортикостероиди: Преднизолон се предписва интравенозно при шок от изгаряне от 2-3 степени на тежест, курс от 2-3 дни (LE B)

Таблица 9 - Кортикостероиди

Корекция на стресова хипергликемия:

Интерпретирайте глюкозата в капилярната кръв с повишено внимание, по-точно определете глюкозата в артериалната или венозна кръв (LE B).
Препоръчва се прилагането на дозиран инсулин да започне при 2 последователни стойности на кръвната захар > 8 mmol/l. Целта на инсулиновата терапия е да поддържа нивата на кръвната захар под 8 mmol/L (LEV B);
Въглехидратното натоварване по време на парентерално хранене не трябва да надвишава 5 mg/kg/min (LE B).

Диуретици (LED A) :
Противопоказан през първия ден, поради високия риск от хиповолемия.
Предписва се в следващите дни при олигурия и анурия във възрастови дози.

Имуноглобулини :
Изключително тежко изгаряне на над 30% от повърхността на тялото при деца
ранна възраст, придружена от изразени промени в имунологичния статус. Прилагането на имуноглобулини води до подобряване на лабораторните показатели (понижаване на прокалцитонина) (LE: 2C). Използват се регистрирани лекарства, включени в RLF или CNF.

Антианемични лекарства (LE A): ако е показано, вижте клиничния протокол за желязодефицитна анемия при деца. Министерство на здравеопазването на Република Казахстан № 23 от 12 декември 2013 г.
Показани са в случай на термично инхалационно увреждане или вторична пневмония вдишване с муколитици, бронходилататори и инхалаторни глюкокортикостероиди.

Списък на основните лекарства: наркотични аналгетици, НСПВС, антибиотици, инхибитори на протонната помпа или H2 хистаминов блокер, периферни вазодилататори, ксантинови производни, антикоагуланти, кортикостероиди, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологичен разтвор 0,9% или разтвор на Рингер, Ca 2+ и K препарати +, препарати за локално лечение.
Списъкът на допълнителните лекарства, в зависимост от тежестта на курса и усложненията: кръвни продукти, съдържащи еритроцити, FFP, албумин, хемостатици, диуретици, имуноглобулини, инотропни лекарства, парентерално хранене (глюкоза 15%, 20%, разтвори на аминокиселини, мазнини емулсии), железни препарати, HES, антихистамини, антиациди, хепатопротектори, противогъбични средства.

хирургия [ 1,2, 3]:

I. Безплатно присаждане на кожа
а) разцепено кожно ламбо - наличие на обширни гранулиращи рани;
б) пълнослойно кожно ламбо - наличие на гранулиращи рани по лицето и функционално активните зони;

Критерии за готовност на ранатаза трансплантация на кожна присадка:
-без признаци на възпаление
- липса на изразена ексудация,
- висока адхезия на рани,
- наличие на маргинална епителизация.

II. Некректомия - изрязване на рана от изгаряне под кората.
1) Първична хирургична некректомия (до 5 дни)
2) Забавена хирургична некректомия (след 5 дни)
3) Вторична хирургична некректомия (повторна некректомия, ако има съмнение относно радикалността на първичната или забавената некректомия)
4) Поетапна хирургична некректомия - операции, извършвани на части (с обширни кожни лезии)
5) Химична некректомия - използване на кератолитични мехлеми (салицилова маз 20-40%)

Показаниядо ранна хирургична некректомия (Burmistrova 1984):
с локализация на дълбоки изгаряния главно на крайниците,
ако има достатъчно донорски ресурси,
при липса на признаци на шок от изгаряне,
при липса на признаци на ранен сепсис,
при условие че не са изминали повече от 5 дни от нараняването,
при липса на остро възпаление в раните и околните тъкани.

Противопоказаниядо хирургична некректомия:
изключително тежко общо състояние в ранните етапи след нараняването, поради обширността на общата лезия
тежки термоинхалационни лезии на горните дихателни пътища, в резултат на което опасни белодробни усложнения,
Тежки прояви на токсемия, генерализиране на инфекцията и септичен ход на заболяването,
неблагоприятен ход на раневия процес с развитие на мокра некроза при изгаряния.

III. Некротомия - дисекция на изгорялата есхара се извършва с кръгови изгаряния на тялото, крайниците, с цел декомпресия, се извършва в първите часове след нараняването.

IV. Алопластика и ксенопластика - алогенна и ксеногенна кожа се използва като временно покритие за рани при обширни изгаряния поради липса на донорски ресурси. След известно време се налага тяхното премахване и окончателното възстановяване на кожата с автоложна кожа.

Локално лечение:Локалното лечение на рани от изгаряния трябва да се определя от общото състояние на детето в момента на започване на лечението, площта и дълбочината на лезията на изгаряне, местоположението на изгарянето, етапа на процеса на раната, планираната хирургична тактика на лечение, както и наличието на подходящо оборудване, препарати и превързочни материали.

Таблица 10 - Алгоритъм за локално лечение на рани от изгаряне

Степен на изгаряне	Морфологични особености	Клинични признаци	Характеристики на местното лечение
II	Смърт и десквамация на епитела	Розова повърхност на раната, лишена от епидермис	Превръзки с мехлеми на базата на PEG (мехлеми, съдържащи хлорамфеникол, диоксидин, нитрофурани, йодофори). Смяна на превръзката след 1-2 дни
IIIA	Смърт на епидермиса и част от дермата	Бели зони на исхемия или пурпурни раневи повърхности, последвани от образуване на тънка тъмна струпа	Хирургична некректомия, поетапно отстраняване на есхара по време на превръзките или спонтанно отхвърляне на есхара по време на смяна на превръзката. Превръзки на основата на PEG (левомекол, левозин). Смяна на превръзката след 1-2 дни
IIIB	Пълна смърт на епидермиса и дермата	Белите зони на т.нар. "свинска кожа" или тъмен плътен есхар	1. Преди операция на NE, превръзки с антисептични разтвори за бързо изсушаване на краста, предотвратяване на перифокално възпаление и намаляване на интоксикацията. Сменяйте превръзките ежедневно. 2. При локално изгаряне и невъзможност за извършване на NE - налагането на кератолитичен мехлем за 2-3 дни за отхвърляне на крастата. 3. След NE, в ранните етапи, използването на разтвори и мехлеми върху PEG, след това мехлеми на основата на мазнини, които стимулират регенерацията. С развитието на хипергранулации - мехлеми, съдържащи кортикостероиди.

Таблица 11 - Основни класове антимикробни средства, използвани при локално лечение на рани от изгаряния (LED D).

Механизъм на действие	Основни представители
Окислители	3% разтвор на водороден прекис, калиев перманганат, йодофори (повидон-йод)
Инхибитори на синтеза на нуклеинова киселина и метаболизма	Багрила (етакридин лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофурани (фурацилин, фурагин, нитазол).
Нарушаване на структурата на цитоплазмената мембрана	Полимиксини Хелатиращи агенти (етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA, Trilon-B)), повърхностно активни вещества (роккал, 50% воден разтвор на алкилдиметилбензиламониев хлорид (катамин АВ, катапол и др.) Катионни антисептици (хлорхексидин, декаметоксин, мирамистин). Йонофори (валиномицин, грамицидин С, амфотерицин и др.)
Сребърни препарати	Сулфатиазил сребро 2% (аргосулфан), сулфадиазин сребърна сол 1% (сулфаргин), сребърен нитрат.
Потискане на протеиновия синтез	Антибиотици, които са част от многокомпонентни мехлеми: 1) хлорамфеникол (левомекол, левозин), 2) офлоксоцин (офломелид), 3) тиротрицин (тирозур), 4) линкомицин, 5) еритромицин, 6) тетрациклин, 7) сулфонамиди (сулфадиазин, дермазин). , стрептоцид) и др.)

Превръзки за рани, които намаляват времето за заздравяване (LE C):
· Антибактериални гъбести превръзки, адсорбиращи ексудат;
Меки силиконови покрития със залепващи свойства;
· контактно покритие върху рана с полиамидна решетка с отворена клетъчна структура.
Лекарства, използвани за почистване на рани от мъртва тъкан (LED D):
кератолитици (салицилова мехлем 20-40%, 10% бензоена киселина),
ензими (трипсин, химотрипсин, катепсин, колагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, естераза, панкепсин, елестолитин).

Други лечения

Методи за детоксикация:ултрафилтрация, хемодиафилтрация, хемодиализа, перитонеална диализа.
Показания:
За поддържане живота на пациент с необратимо загубена бъбречна функция.
За целите на детоксикацията при сепсис с полиорганна недостатъчност може да се извърши терапевтичен плазмен обмен с отстраняване и заместване на до 1-1,5 общ плазмен обем (LEV);
Диуретиците трябва да се използват за коригиране на претоварването с течности (>10% от общото телесно тегло) след възстановяване от шок. Ако диуретиците са неуспешни, може да се използва бъбречна заместителна терапия за предотвратяване на претоварване с течности (LE: B);
С развитието на бъбречна недостатъчност с олигоанурия или с високи нива на азотемия, електролитни нарушения се провежда бъбречна заместителна терапия;
Няма полза от интермитентна хемодиализа или непрекъсната вено-венозна хемофилтрация (CVVH) (LE: B);
· CVVH е по-удобен за провеждане при пациенти с нестабилна хемодинамика (LE B). Неуспехът на вазопресорите и флуидната терапия са небъбречни индикации за започване на CVVH;
· CVVH или интермитентна диализа може да се има предвид при пациенти със съпътстващо остро мозъчно увреждане или други причини за повишено вътречерепно налягане или генерализиран мозъчен оток (LE: 2B).
· Правила за използване на бъбречна заместителна терапия, вижте "Остра бъбречна недостатъчност" и хронично бъбречно заболяване при деца.

Флуидизиращ слой- употребата е показана при лечение на тежко болни пациенти, създава неблагоприятни условия за развитие на микрофлора и улеснява лечението на рани от изгаряния, особено тези, разположени на задната повърхност на тялото и крайниците (UD A).

Ултразвукова кавитация (санация)(UD C) - използването на нискочестотен ултразвук в комплексното лечение на изгаряния допринася за ускоряване на почистването на раната от некротични тъкани, ускоряване на синтеза на колаген, образуване на гранулационна тъкан в пролиферативния стадий на възпаление; почиства и подготвя рани от изгаряния за автодермопластика и стимулира тяхното самозаздравяване.
индикацияИзвършването на ултразвукова санация е наличието на дълбоко изгаряне при дете от всякаква локализация и област на етапа на отхвърляне на некротични тъкани. Противопоказаниее нестабилно общо състояние на пациента, свързано с проява на гноен процес в раната и генерализиране на инфекцията.

Хипербарна кислородна терапия(UD C) - използването на HBO спомага за премахване на обща и локална хипоксия, намаляване на бактериалното замърсяване, повишаване на чувствителността на микрофлората към антибиотици, нормализиране на микроциркулацията, повишаване на имунобиологичната защита на организма и активиране на метаболитните процеси.

Вакуумна терапия (UD° С) - показан при деца с дълбоки изгаряния след хирургична или химическа некректомия; ускорява самопочистването на раната от остатъците от нежизнеспособни меки тъкани, стимулира узряването на гранулационната тъкан при подготовка за автодермопластика, ускорява присаждането на автотрансплантати.
Противопоказания:
Тежко общо състояние на пациента;
злокачествени тъкани в областта на термични изгаряния или потвърдена онкологична патология на други органи;
жертви с остра или хронична кожна патология, която може да има отрицателно въздействие върху зарастването на рани;
сепсис от всякаква етиология, възникващ на фона на полиорганна недостатъчност (тежък сепсис), септичен шок;
Концентрацията на прокалцитонин в кръвта ≥2 ng / ml;
термично инхалационно увреждане, което влошава тежестта на заболяването и влошава хода на процеса на раната;
персистираща бактериемия.

Позициониране (лечение по позиция) . Използва се от първите 24 часа от лечението на изгаряния за предотвратяване на ставни контрактури: аддукторна контрактура на рамото, флексионна контрактура на лакътя, коляното и тазобедрената става, екстензорна контрактура на интерфалангеалните стави на пръстите.

Позиция в леглото за предотвратяване на контрактура:

Врат, отпред	Леко удължаване чрез поставяне на сгъната кърпа под раменете
раменна става	Отвличане от 90⁰ до 110, ако е възможно, с 10⁰ раменна флексия в неутрална ротация
лакътна става	Екстензия със супинация на предмишницата
Четка, задна повърхност	Ставата на китката е разгъната 15⁰-20⁰, метакарпофалангеалната става е 60⁰-90⁰ флексия, интерфалангеалните стави са в пълно разгъване
Ръка, екстензорни сухожилия	Ставата на китката е удължена 15⁰-20⁰, метакарпофалангеалната става е 30⁰-40⁰ екстензия
Четка, палмарна повърхност	Ставата на китката е разтегната 15⁰-20⁰, интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави в пълно разгъване, палецът в абдукция
Гръден кош и раменна става	Абдукция 90⁰ и лека ротация (обърнете внимание на риска от вентрална дислокация на рамото)
тазобедрена става	Абдукция 10⁰-15⁰, при пълно разгъване и неутрална ротация
Колянна става	Колянната става е изпъната, глезенната става е 90⁰ дорзална флексия

Шиниране за профилактика на еквинус по показания. Прилага се продължително време, от 2-3 седмици преди операцията, 6 седмици след операцията, до 1-2 години според показанията. Отстраняването и повторното монтиране на гуми трябва да се извършва 3 пъти на ден, за да се предотврати натиск върху нервно-съдовите снопове, костни издатини.

Дихателни упражнения.

Физически упражнения.Пасивното развитие на ставите трябва да се извършва два пъти на ден под анестезия. Активни и пасивни упражнения не се извършват след автотрансплантация в продължение на 3-5 дни,
Ксенографтите, синтетичните превръзки и хирургическите дебридмани не са противопоказания за упражнения.

Физикални методи на лечение в зависимост от показанията:
· UV терапия или биоптрон терапия на раната от изгаряне и донорните местас признаци на възпаление на повърхността на раната. Показания за назначаване на UV терапия - признаци на нагнояване на раната от изгаряне или донорското място, максималният брой процедури е № 5. Курс по биоптрон терапия - №30.
· Инхалационна терапияс признаци на нарушена дихателна функция №5.
· Магнитотерапияс цел дехидратация на белези, ефективен транспорт на кислород до тъканите и активното му използване, подобряване на капилярното кръвообращение поради освобождаването на хепарин в съдовото легло. Курсът на лечение е 15 процедури всеки ден.

Електрофореза с ензимен препарат лидаза, с цел деполимеризация и хидролиза на хиалуронова, хондроитинсярна киселини, резорбция на белега. Курсът на лечение е 15 процедури всеки ден.
· Ултрафонофореза с мехлеми: хидрокортизон, контрактубекс, ферментколследизгорени белези с цел деполимеризация и омекотяване на следизгорени белези, 10-15 процедури.
· Криотерапия на келоидни белезипод формата на криомасаж 10 процедури.

Компресионна терапия- използването на специално облекло от еластична материя. Натискът е физически фактор, който може да промени положително структурата на кожните белези самостоятелно или след скарификация, отстраняване. Компресионната терапия се прилага непрекъснато в продължение на 6 месеца, до 1 година или повече, като престоят без превръзка не трябва да надвишава 30 минути на ден. По време на ранния период след изгаряне може да се приложи еластична компресия върху рани в периода на заздравяване, след като повечето рани са зараснали, но някои области остават отворени. Използването на притискащи превръзки има както превантивна, така и терапевтична цел. За профилактични цели компресията се използва след пластика на рани с разцепена кожа, както и след реконструктивни операции. В тези случаи е показано дозирано налягане 2 седмици след операцията, след което компресията постепенно се увеличава. За терапевтични цели компресията се използва, когато се появи прекомерен растеж на белег.

Показания за експертен съвет:
Консултация с офталмолог с изследване на съдовете на фундуса, за изключване на изгаряния на роговицата и оценка на подуване на фундуса.
Консултация с хематолог - за изключване на заболявания на кръвта;
Консултация с отоларинголог - за изключване на изгаряния на горните дихателни пътища и тяхното лечение. Консултация с травматолог - ако има нараняване;
Консултация със зъболекар - при изгаряния на устната кухина и огнища на инфекция с последващо лечение;
Консултация с кардиолог - при наличие на ЕКГ и ЕхоКГ нарушения, сърдечна патология;
Консултация с невропатолог – при наличие на неврологична симптоматика;
Консултация с инфекционист - при наличие на вирусен хепатит, зоонозни и други инфекции;
Консултация с гастроентеролог - при наличие на патология на стомашно-чревния тракт;
Консултация с клиничен фармаколог - за коригиране на дозировката и комбинацията от лекарства.
Консултация с нефролог за изключване на бъбречна патология;
Консултация с еферентолог за провеждане на методи за еферентна терапия.

Показания за хоспитализация в интензивното отделение:шок от изгаряне 1-2-3 тежест, наличие на признаци на SIRS, дихателна недостатъчност 2-3 градуса, сърдечно-съдова недостатъчност 2-3 градуса, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, кървене (от рани, стомашно-чревен тракт и др.), мозъчен оток, GCS под 9 точки.

Показатели за ефективност на лечението.
1) Критерии за ефективност на АБТ: регресия на MODS, без нагнояване в раната (стерилни култури на 3, 7 дни), без генерализация на инфекцията и вторични огнища.
2) Критерии за ефективност на ИТТ: наличие на стабилна хемодинамика, адекватна диуреза, липса на хемоконцентрация, нормални стойности на CVP и др.
3) Критерии за ефективност на вазопресорите: определя се от повишаване на кръвното налягане, намаляване на сърдечната честота, нормализиране на OPSS.
4) Критерии за ефективност на локалното лечение:епителизация на рани от изгаряне без образуване на груби белези и развитие на следизгорени деформации, ставни контрактури.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: няма.

Показания за спешна хоспитализация:
деца, независимо от възрастта, с изгаряния от първа степен над 10% от повърхността на тялото;
деца, независимо от възрастта, с II-III степен изгаряния на повече от 5% от телесната повърхност;
деца под 3-годишна възраст с II-III степен изгаряния на 3% или повече от повърхността на тялото;
деца с изгаряния IIIB-IV степен, независимо от зоната на лезията;
деца под 1 година с изгаряния от II-IIIA степен на 1% или повече от повърхността на тялото;
деца с II-IIIAB-IV степен изгаряния на лицето, шията, главата, гениталиите, ръцете, краката, независимо от зоната на лезията.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на MHSD RK, 2016 г.
   1. 1. Парамонов Б.А., Порембски Я.О., Яблонски В.Г. Бърнс: Ръководство за лекари. Санкт Петербург, 2000. - С. 480. 2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Бърнс: Ръководство за лекари. - Л.: Медицина, 1986. - С.252 3. Рудовски В. и др. Теория и практика на лечение на изгаряния. М., "Медицина" 1980. S.374. 4. Юденич В.В. Лечение на изгаряния и техните последствия. Атлас. М., "Медицина", 1980. С. 191. Назаров И.П. et al. Изгаряния. Интензивна терапия. Урок. Красноярск "Феникс" 2007 5. Шен Н.П. - Изгаряния при деца, М., 2011. 6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 666 от 6 ноември 2009 г. № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за доставка, обработка, съхранение, продажба на кръв и нейните компоненти, както и Правилата за съхранение, кръвопреливане, нейните компоненти и препарати“, изменени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 501 от 26 юли 2012 г.; 7. Съвременно интензивно лечение на тежка термична травма при деца M.K. Астамиров, А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация Г.Н. Сперански, Московско издание на Спешна медицина. 8. Астамиров М. К. Ролята на централните хемодинамични нарушения и техния ефект върху доставката на кислород до тъканите в острия период на изгаряне при деца: Резюме на дисертацията. Кандидат на медицинските науки М., 2001. 25s. 9. Боровик Т. Е., Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Ролята на ранната хранителна подкрепа при деца с изгаряния за предотвратяване на катаболната ориентация на метаболизма // Педиатрия. 2006. № 1. стр.73-76. 10. Ерпулева Ю. В. Хранителна подкрепа при критично болни деца: Резюме на дисертацията. …доктор на медицинските науки. М., 2006. 46s. 11. Лекманов А. У., Азовски Д. К., Пилютик С. Ф., Гегуева Е. Н. Целенасочена корекция на хемодинамиката при деца с тежки травматични увреждания на базата на транспулмонална термодилуция // Анестезиол. и реаниматор. 2011. №1. стр.32-37. 12. Лекманов А. У., Будкевич Л. И., Сошкина В. В. Оптимизиране на антибиотичната терапия при деца с обширни изгаряния, въз основа на нивото на прокалцитонин // Vest.intens. тер. 2009. № 1 С.33-37. 13. Списъци със съдържание, налични в SciVerse Science Direct Clinical Nutrition 14. Начална страница на списанието: http://www.elsevier.com/locate/clnu ESPEN одобрени препоръки: Хранителна терапия при големи изгарянияq 15. Остро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при над 16 години: управление https ://www.nice.org.uk/guidance/cg141 16. JaMa 2013 6 ноември; 310 (17): 1809-17. DOI: 10.1001/jama.2013.280502. 17. Ефекти от реанимация с течности с колоиди срещу кристалоиди върху смъртността при критично болни пациенти с хиповолемичен шок: рандомизираното проучване CRISTAL. 18. Annane D1, Siami S, Jaber S, Martin C. JAMA. 12 март 2013 г.; 311 (10): 1071. Renier, Jean [поправено на Renier, Jean]; Clec "h, Кристоф [коригирано на Clec" h, Кристоф]. 19. Колоидни разтвори за реанимация на течности Първо публикувано: 11 юли 2012 г. 20. Оценено като актуално: 1 декември 2011 г. Редакционна група: Cochrane Injuries Group DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub5View/save цитат 21. Цитирано от: 4 статии Брой опреснявания Цитиране на литература 22. Албумин срещу синтетични разширители на плазмения обем: преглед на клиничната и рентабилност и насоки за употреба http://www.cadth.ca/media/pdf/l0178_ plasma_ protein_ products_ htis-2.pdf 23. BNF за деца 2013-2014 bnfc.org 24. Пентоксифилин за лечение на сепсис и некротизиращ ентероколит при новородени 25. Първо публикувано: 5 октомври 2011 г. Оценено като актуално: 10 юли 2011 г. Редакционна група: Cochrane Neonatal Group DOI: 10.1002/14651858.CD004205.pub2Виж/запази цитат Цитирано от: 7 статии Брой опреснявания Цитираща литература 26. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 343 от 8 април 2002 г. 27. Национален формуляр на Казахстан KNMF.kz 28. Голям справочник по лекарства средства Автори: Зиганшина, В.К. Лепахин, В.И. Peter 2011 29. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et. ал. Транспулмонална термодилуция за хемодинамично измерване на мъжете при деца с тежко изгаряне // Crit.Care. 2011. Том 15 (2). P.R118. 30. Chung K.K., Wolf S.E., Renz E.M. et. ал. Високочестотна перкусионна вентилация и вентилация с нисък дихателен обем при изгаряния: рандомизирано контролирано проучване//Crit.Care Med. 2010 том 38 (10). С. 1970-1977. 31. EnKhbaatar P., Traber D. L. Патофизиология на остро белодробно увреждане при комбинирано изгаряне и нараняване от вдишване на дим // Clin.Sci. 2004 г. Том 107 (2). С. 137-143. 32. Herndon D. N. (ред.). пълна грижа за изгаряне. трето издание. Saunders Elsvier, 2007. 278 S. 33. Latenser B. A. Критична грижа за пациент с изгаряне: първите 48 часа // Crit.Care Med. 2009. Том 37 (10). P.2819-2826. 34. Pitt R.M., Parker J.C., Jurkovich G.J. et al. Анализ на променено капилярно налягане и пропускливост след термично увреждане // J. Surg. Рез. 1987. Том 42 (6). P.693-702. 35. Национално клинично ръководство № 6. Управление на сепсис http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 36. Будкевич Л. И. и др. Опитът в използването на вакуумна терапия в педиатричната практика // Хирургия. 2012. № 5. С. 67–71. 37. Кислицин П. В., А. В. Аминев Хирургично лечение на гранични изгаряния при деца // Сборник с научни доклади на I конгрес на комбустиолозите на Русия 2005 г. 17 21 октомври. Москва 2005. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. (2013). Ново в локалното лечение на деца с изгаряния. Руски бюлетин по детска хирургия, анестезиология и реанимация, том 3 № 3 P.43-49. 38. Атие Б.С. (2009). Почистване на рани, локално, антисептици и заздравяване на рани. Int. Wound J., No. 6(6) - P.420 - 430. 39. Parsons D., B.P. (2005. - 17:8 - P. 222-232). Сребърни антимикробни превръзки при лечение на рани. рани. 40. Rowan M.P., C.L. (2015 г. № 19). Изгаряне на рани и лечение: преглед и напредък. Критична грижа, 243. 41. Salamone J.C., S.A.-R. (2016, 3 (2)). Голямо предизвикателство в биоматериалите - заздравяване на рани. Регенеративни биоматериали, 127-128. 42. http://www.nice.org.uk/GeneralError?aspxerrorpath=/

Информация

Използвани съкращения в протокола:

D-димер - продукт от разпадане на фибрин;
FiO2 - съдържание на кислород във вдишаната въздушно-кислородна смес;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
PaO2 - частично напрежение на кислорода в артериалната кръв;
PaCO2 - парциално напрежение на въглероден диоксид в артериалната кръв;
PvO2 - частично напрежение на кислорода във венозна кръв;
PvCO2 - частично напрежение на въглероден диоксид във венозна кръв;
ScvO2 - насищане на централната венозна кръв;
SvO2 - насищане на смесена венозна кръв;
ABT - антибактериална терапия;
BP кръвно налягане;
ALT - аланин аминотрансфераза;
APTT - активирано частично тромбопластиново време;
AST - аспартат аминотрансфераза.
HBO-хипербарна кислородна терапия
DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация;
GIT - стомашно-чревен тракт;
RRT - бъбречна заместителна терапия;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
ИТ - инфузионна терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионна терапия;
КОС - киселинно-алкално състояние;
КТ - компютърна томография;
LII - левкоцитен индекс на интоксикация;
INR - международно нормализирано отношение;
NE - некректомия;
OPSS - общо периферно съдово съпротивление;
ARDS - синдром на остър респираторен дистрес;
BCC - обемът на циркулиращата кръв;
PT - протромбиново време;
PDF - продукти от разграждането на фибриногена;
PCT - прокалцитонин;
PON - полиорганна недостатъчност;
PTI - протромбинов индекс;
PEG - полиетилен гликол;
SA - спинална анестезия;
SBP - систолно артериално налягане;
FFP - прясно замразена плазма
CI - сърдечен индекс;
SKN - синдром на чревна недостатъчност
MODS - синдром на полиорганна недостатъчност;
SIRS - синдром на системен възпалителен отговор;
ИЛИ - шок от изгаряне;
TV - тромбиново време;
TM - тромбоцитна маса
LE - ниво на доказателства;
УЗИ - ултразвук;
Ехография - ултразвуково изследване;
SV - ударен обем на сърцето;
FA - фибринолитична активност;
CVP - централно венозно налягане;
ЦНС - централна нервна система;
NPV - честота на дихателните движения;
HR - сърдечна честота;
EDA - епидурална анестезия;
ЕКГ - електрокардиография;
MRSA - Метицилин-резистентни стафилококи

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Бекенова Лязиза Ануарбековна - лекар - комбустиолог от най-високата категория на Държавното предприятие на REM "Градска детска болница № 2", Астана.
2) Рамазанов Жанатай Колбаевич - кандидат на медицинските науки, комбустиолог от най-високата категория на RSE на REM "Изследователски институт по травматология и ортопедия".
3) Жанаспаева Галя Амангазиевна - кандидат на медицинските науки, главен рехабилитолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, рехабилитолог от най-висока категория на Републиканското държавно предприятие по правото на икономическо ползване "Научноизследователски институт по травматология и Ортопедия“.
4) Икласова Фатима Бауржановна - лекар по клинична фармакология, анестезиолог-реаниматор от първа категория. GKP на REM "Градска детска болница № 2", Астана.

Индикация за липса на конфликт на интереси:Не.

Списък на рецензенти:
1) Белан Елена Алексеевна - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Изследователски институт по травматология и ортопедия", комбустиолог от най-висока категория.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1
към типичната структура
клиничен протокол
диагностика и лечение

Корелация между кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Име	Код	Име
Т31.0/Т32.0	Термично/химическо изгаряне 1-9% PT		Друго локално изрязване на засегнатата област на кожата и подкожните тъкани
Т31.1/Т32.1	Термично/химическо изгаряне 11-19% PT	86.40	Радикално изрязване на засегнатата област на кожата
Т31.2/Т32.2	Термично/химическо изгаряне 21-29% PT	86.60	Свободен капак с пълна дебелина, неуточнен по друг начин
Т31.3/Т32.3	Термично/химическо изгаряне 31-39% FR	86.61	Безплатен капак с пълна дебелина на четката
Т31.4/Т32.4	Термично/химическо изгаряне 41-49% PT	86.62	По още един кожен капак на ръка
Т31.5/Т32.5	Термично/химическо изгаряне 51-59% PT	86.63	Безплатен капак с пълна дебелина на друго място
Т31.6/Т32.6	Термично/химическо изгаряне 61-69% PT	86.65	Кожна ксенотрансплантация
Т31.7/Т32.7	Термично/химическо изгаряне 71-79% PT	86.66	Алографт на кожа
Т31.8/Т32.8	Термично/химическо изгаряне 81-89% PT	86.69	Други видове кожни ламба с друга локализация
Т31.9/Т32.9	Термично/химическо изгаряне 91-99% PT	86.70	Стъбло с дръжка, неуточнено друго
Т20.1-3	Термични изгаряния на главата и шията I-II-III степен	86.71	Изрязване и подготовка на клапи с дръжка или широка основа
Т20.5-7	Химични изгаряния на главата и шията I-II-III степен	86.72	Движение на клапата на крака
Т21.1-3	Термични изгаряния на тялото I-II-III степен	86.73	Фиксиране на клапа с дръжка или клапа върху широка основа на ръката
Т21.5-7	Химични изгаряния на тялото I-II-III степен	86.74	Фиксиране на ламбо с широко стебло или ламбо с широка основа към други части на тялото
Т22.1-3	Термични изгаряния на раменния пояс и горен крайник, с изключение на китката и ръката I-II-III степен.	86.75	Ревизия на ламбо на крака или латитудиално ламбо
Т22.5-7	Химически изгаряния на раменния пояс и горен крайник, с изключение на китката и ръката I-II-III степен	86.89	Други методи за възстановяване и реконструкция на кожата и подкожната тъкан
Т23.1-3	Термични изгаряния на китка и ръка I-II-III степен	86.91	Първична или забавена некректомия с едновременна автодермопластика
Т23.5-7	Химически изгаряния на китката и ръката I-II-III степен	86.20	Изрязване или унищожаване на засегнатата област или тъкан на кожата и подкожната тъкан
Т24.1-3	Термични изгаряния на тазобедрената става и долен крайник, с изключение на глезенната става и стъпалото I-II-III степен	86.22	Хирургично лечение на рана, инфектирана област или изгаряне на кожата
Т24.5-7	Химични изгаряния на тазобедрената става и долния крайник, с изключение на глезенната става и стъпалото I-II-III степен	86.40	Радикална ексцизия
Т25.1-3	Термични изгаряния на глезенна става и стъпало I-II-III степен
Т25.5-7	Химични изгаряния на глезенната става и стъпалото I-II-III степен

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.