Първата помощ при нараняване на пикочния мехур включва. Защо може да се получи руптура на пикочния мехур, спешна помощ и лечение

Водещите клинични симптоми на екстраперитонеална руптура са силни спазми в долната част на корема. Честите фалшиви позиви за уриниране са придружени от отделяне на няколко капки кръв или пълна задръжка на урина. Понякога уринирането продължава, но се отбелязва хематурия. В перивезикалната тъкан се появяват уринарни ивици, отокът се разпространява към перинеума, скротума и срамните устни, вътрешната част на бедрата, задните части. Екстраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур при фрактури на таза са придружени от тежък травматичен шок.

При интраперитонеална руптура урината, кръвта и изпражненията навлизат в коремната кухина, което води до развитието на класическата картина на "остър корем".

Първа помощ при наранявания на пикочния мехур

Първата помощ при наранявания на пикочния мехур се предоставя съгласно следния алгоритъм.

  1. Нанесете асептична превръзка, ако има рана.
  2. Осигурете спокойствие в позиция "жаба" (ролки под коленете), легнали по гръб с повдигната глава. Забележка. При признаци на травматичен шок пациентът трябва да бъде поставен в позиция на Trandelburg.
  3. Поставете студено върху долната част на корема.
  4. Загрейте жертвата.
  5. Въведете коагуланти, както е предписано от лекаря.
  6. Транспортирайте пострадалия до болницата.

Забележка. При затворени наранявания не прилагайте болкоуспокояващи.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

„Симптоми и първа помощ при наранявания на пикочния мехур“ и други статии от раздела

Това е нарушение на целостта на стената на органа, причинено от механична травма, излагане на химикали, рядко - натиск на урината при определени заболявания. Проявява се с болка в корема, подуване и цианоза на кожата над гърдите, чести фалшиви позиви за уриниране, намалена или липсваща диуреза, груба хематурия, изтичане на урина от отвора на раната, засилване на симптомите на травматичен шок. Диагностицира се с помощта на ретроградна цистография, катетеризация, ултразвук, CT, MRI на пикочния мехур, изследване на урината, лапароскопия. В леки случаи е възможно консервативно лечение с инсталиране на катетър, в случай на интраперитонеални и големи екстраперитонеални разкъсвания се извършва реконструктивна пластична хирургия на органа.

МКБ-10

S37.2

Главна информация

В структурата на общите наранявания механичните увреждания на пикочния мехур варират от 0,4 до 15% (в Русия - от 1 до 7%). През последните години се наблюдава по-често увреждане на органа, което е свързано с увеличаване на интензивността на транспортната комуникация, амортизация на автомобилния парк, увеличаване на броя на тежките техногенни бедствия и локални военни конфликти.

Пикът на травмата се наблюдава на възраст 21-50 години, около 75% от жертвите са мъже. Характеристика на нараняванията е предимно комбинираният характер на лезията (при 100% от отворените рани и при 85% от тъпи наранявания, в допълнение към пикочния мехур, тазовите кости, гръбначния стълб и други органи са повредени). Значението на навременната диагностика и спешното лечение се дължи на неблагоприятната прогноза - в съответствие с рейтинговите скали 31,4% от жертвите са класифицирани като тежки, 49,2% - изключително тежки пациенти, смъртността надвишава 25%.

причини

При повечето пациенти травматичното увреждане на пикочния мехур е свързано с въздействието върху стената му на външни механични фактори от различен произход. В редки случаи нараняването се дължи на въздействието на силни химикали, инсталирани в пикочния мехур, или наличието на заболявания, които пречат на уринирането. Причините за нараняване са:

  • пътно-транспортни произшествия. В повече от една четвърт от случаите пикочният мехур се наранява по време на инцидент. Повреда възниква при директен удар върху проекцията на органа, силно компресиране в превозното средство, нараняване от фрагменти на тазовите кости, конструктивни елементи на автомобила, предмети от околната среда.
  • Ятрогенни фактори. 22-23% от пациентите са наранени по време на медицински процедури. Стената на даден орган може да бъде увредена при неговата катетеризация, бужиране на уретрата, операции - трансуретрални интервенции, цезарово сечение, хистеректомия, миомектомия, аденомектомия, резекция на дебело черво и др.
  • Битови и производствени наранявания. В 10% от случаите увреждането се дължи на падане от високо върху твърд предмет. При наличие на предпоставки (преливане на урина, цикатрициални промени и др.) Възможно е разкъсване на органа поради рязко разклащане на тялото по време на скока. При 4,2% от пострадалите увреждането възниква под въздействието на производствени фактори.
  • Насилствени действия. Целостта на пикочния мехур може да бъде нарушена с тъпи удари в стомаха, нараняване с нож или други остри предмети при сбивания, с криминални аборти. Във военно време броят на огнестрелните наранявания и откритите рани на тялото от осколки от взривни боеприпаси се увеличава 3-4 пъти.
  • Урологични заболявания. Изключително рядко се наблюдава спонтанна руптура на пикочния мехур при пациенти, които страдат от заболявания, които пречат на уринирането - аденом и рак на простатата, стеноза на уровезикалната шийка, стриктури на уретрата. По-често урологичната патология играе ролята на предразполагащ фактор, увеличавайки разтягането на органа.

Рискът от най-тежките наранявания - частични или пълни разкъсвания - зависи не само от силата на травматичния ефект, но и от мястото на неговото приложение, посоката, внезапността. Вероятността от нараняване се увеличава значително с алкохолна интоксикация, което допринася за препълването на пикочния мехур поради притъпяването на желанието за уриниране и провокира травматично поведение. Сугестивни фактори са също туморни лезии, фиброзни промени в стената на органа след операция, лъчева терапия, възпалителни заболявания.

Патогенеза

Механизмът на нараняване на пикочния мехур зависи от вида на факторите, които са причинили нараняването. С тъп удар в супрапубисната област, контраудар срещу сакрума, компресия, интравезикалното налягане рязко се увеличава и натоварването на стената на пикочния мехур се увеличава. Появата на хидродинамичен ефект допринася за интраперитонеалното разкъсване на органа в областта на най-слабо развитите мускули (обикновено по задната стена на пикочния мехур близо до върха му).

Раната обикновено е разкъсана, с назъбени ръбове. При по-малка сила на механично въздействие ударът причинява затворени наранявания (натъртвания, кръвоизливи в стената). Подобна патогенеза е характерна при наличие на урологични заболявания с нарушение на уринирането. Значителното изместване на пикочния мехур по време на механични наранявания води до рязко напрежение на поддържащите странични и везико-простатни връзки с екстраперитонеално разкъсване на меко-еластична стена на органа. Силният удар може да причини разкъсване на връзки, везикални кръвоносни съдове и разкъсване на шията.

При затворени и отворени наранявания на везикалните мембрани с остри предмети, инструменти, костни фрагменти се получава повърхностен, дълбок разрез или чрез дисекция на стената. Раната обикновено е линейна. Комбинацията с хидродинамично въздействие при огнестрелни и раздробени рани води до допълнителни радиални разкъсвания на кръглия отвор на раната.

Класификация

Критериите за систематизиране на травматичните увреждания са тежестта, възможната комуникация с околната среда, местоположението на разкъсването по отношение на перитонеума и комбинацията с наранявания на други органи. Този подход позволява да се предвиди хода на патологичния процес и възможните усложнения, да се избере оптималната тактика за лечение на пациента. В зависимост от тежестта на увреждане на стената на пикочния мехур, нараняванията могат да бъдат глухи (контузия, повърхностна рана на външната обвивка, разкъсване на лигавицата) или чрез (пълно разкъсване, разкъсване на шийката). От своя страна, проникващите щети се разделят на три групи:

  • интраперитонеални разкъсвания. Наблюдава се при повече от 60% от пострадалите. Обикновено се причинява от директни удари в пълен пикочен мехур. Поради изтичането на урина в коремната кухина, те бързо се усложняват от перитонит.
  • Екстраперитонеални разкъсвания. Срещат се в 28% от случаите. По-често се провокира от прекомерно напрежение на поддържащия лигаментен апарат. Нараненият пикочен мехур не комуникира с коремната кухина, урината изтича в малкия таз.
  • Комбинирани почивки. Наблюдава се при 10% от пострадалите. Множественото увреждане на стената на органа обикновено се комбинира с фрактури на тазовите кости. Комуникацията между пикочния мехур, коремната и тазовата кухина причинява особена тежест на патологията.

До 90% от нараняванията в мирно време са затворени, поради запазването на целостта на кожата, увреденият пикочен мехур не комуникира с външната среда. По време на военния период с насилствени действия с използване на студено и огнестрелно оръжие се увеличава честотата на откритите наранявания, при които се нарушава целостта на кожата, появява се съобщение между мембраните или кухината на органа и околната среда. Според наблюденията на специалисти в областта на травматологията и клиничната урология комбинираните травми преобладават пред изолираните. При 40-42% от пациентите се откриват фрактури на тазовите кости, при 4-10% - разкъсвания на червата, при 8-10% - наранявания на други вътрешни органи.

Симптоми

Важна клинична характеристика на това увреждане е честото преобладаване на общите симптоми над локалните. Поради изразения синдром на болка и кървене, признаците на хемодинамични нарушения се увеличават при жертвите, 20,3% изпитват травматичен шок: нивото на кръвното налягане намалява, сърдечната честота се ускорява, кожата става бледа, покрива се с лепкава студена пот, слабост, появяват се замайване, ступор, объркване и след това загуба на съзнание.

Поради дразнене на перитонеума с урина, пациентите с интраперитонеални руптури усещат силна болка в супрапубисната област, в долната част на коремната кухина, която впоследствие се разпространява в целия корем, придружена от гадене, повръщане, задържане на газове и изпражнения и напрежение на коремните мускули. Специфични симптоми на травма на стената на пикочния мехур са болка и локални промени в областта на увреждането, дизурия. При отворени рани на предната стена на корема, по-рядко в перинеалната област, се разкрива зейнала рана, от която може да тече урина.

Затворените екстраперитонеални наранявания се характеризират с образуването на болезнено подуване над пубиса, в слабините, синкавия цвят на кожата поради намокрянето им с кръв. Жертвите изпитват често фалшиво желание за уриниране със значително намаляване или пълна липса на диуреза, освобождаване на капки кръв от уретрата. При поддържане на уриниране при пациенти с разкъсвания на лигавицата, урината се оцветява с кръв.

Усложнения

Смъртността при травматични наранявания на пикочния мехур, особено отворени и комбинирани, достига 25% или повече. Причините за смъртта обикновено са напреднали форми на перитонит, болка, инфекциозно-токсичен, хеморагичен шок, сепсис. Чрез наранявания на стената на пикочния мехур бързо се усложняват от участието на други органи в процеса. Анатомичните характеристики на паравезикалната, ретроперитонеалната тъкан, фасциалните пространства допринасят за инфилтрацията на урината, разпространението на ивици и образуването на урохематоми.

При интраперитонеална руптура възниква уроасцит. Вторичната инфекция води до образуване на абсцеси, флегмон. 28,3% от пациентите развиват уринарен перитонит, 8,1% развиват уросепсис. Възходящото разпространение на инфекцията провокира появата на остър пиелонефрит. В 30% от случаите, когато увреждането на пикочния мехур се комбинира с увреждане на други органи, се наблюдава DIC. В дългосрочен план пациентите понякога развиват уринарни фистули, наблюдава се инконтиненция на урина.

Диагностика

Като се има предвид тежестта на прогнозата, на всички пациенти със съмнение за увреждане на пикочния мехур се предписва цялостен преглед, който позволява да се идентифицират разкъсванията на стената на пикочния мехур, да се определят техните характеристики и брой и да се открият възможни увреждания на съседни органи. Препоръчителните методи за лабораторна и инструментална диагностика са:

  • Общ анализ на урината. Изследването може да се извърши само при запазено уриниране. Обемът на една порция често се намалява. В анализа червените кръвни клетки присъстват в голям брой, потвърждавайки наличието на кървене.
  • ултразвук. Според ултразвука на пикочния мехур органът обикновено е намален по обем, до него се определят натрупвания на кръв. Изследването се допълва от ултразвук на бъбреците, по време на който се откриват признаци на постренално нарушение на изтичането на урина и ултразвук на коремната кухина за откриване на свободна течност.
  • Рентгенов. Ретроградната цистография се счита за "златен стандарт" за диагностициране на този вид увреждане. Разкъсванията на органи се проявяват чрез изтичане на рентгеноконтрастно вещество в везико-ректалната ямка, перивезикалната тъкан, областта на крилата на илиума и перитонеалната кухина.
  • Томография на пикочния мехур. С помощта на CT е възможно да се получи триизмерно изображение на увредения орган, по време на MRI той се изследва на слоеве. Резултатите от томографията ви позволяват точно да оцените увреждането, обема на урохематомите и да идентифицирате съпътстващи наранявания.
  • Диагностична лапароскопия. Изследването на пикочния мехур чрез лапароскоп позволява да се определят характеристиките на увредената стена, да се открие изтичане на урина и кръв. При извършване на лапароскопия се визуализира увреждане на съседни органи.

От голямо диагностично значение е катетеризацията на пикочния мехур, допълнена от вливане на течност в него (тест на Zeldovich). Наличието на разкъсвания се показва от липсата на уриниране през катетъра или получаването на малко количество урина с кръв. Течността, въведена в увредения орган, се извлича обратно със слаба струя, а не изцяло. При интраперитонеални разкъсвания може да се отдели 2-3 пъти по-голям обем течност, което се дължи на проникването на катетъра в коремната кухина и освобождаването на урина, която преди това е влязла в нея.

Екскреторната урография се предписва с повишено внимание, за да не се провокира развитието на контрастно индуцирана нефропатия на фона на шокови промени в хемодинамиката. Цистоскопията обикновено не се извършва поради риск от инфекция. В общия кръвен тест се определят признаци на анемия - еритропения, възможно е понижаване на нивата на хемоглобина, умерена левкоцитоза и повишаване на ESR.

Диференциална диагноза се извършва с увреждане на задната уретра, наранявания на черния дроб, далака, различни части на червата, разкъсвания на съдовете на мезентериума. В допълнение към уролога, пациентът се преглежда от травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматор, терапевт, според показанията - проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроентеролог, невропатолог, неврохирург.

Лечение на нараняване на пикочния мехур

Жертвата спешно се хоспитализира в отделението по травматология или урология, прехвърля се на строг режим на легло. Консервативното лечение под формата на катетеризация (обикновено 3-5 дни преди спирането на грубата хематурия) е възможно само при контузия на пикочния мехур, разкъсвания на лигавицата по време на груби медицински манипулации, малки екстраперитонеални разкъсвания със запазена уровезикална шийка. На останалите жертви е показана спешна реконструктивна хирургия с дренаж на коремната или тазовата кухина.

На етапа на предоперативната подготовка се предписват хемостатични, антибактериални, противовъзпалителни, аналгетични лекарства, средства за стабилизиране на хемодинамиката. Обхватът на операцията зависи от характеристиките на щетите. В случай на интраперитонеални разкъсвания, пикочният мехур се екстраперитонира преди зашиване на раната, за да се спре изтичането на урина и да се извърши пълна ревизия; след реконструкция на увредения орган коремната кухина задължително се санира.

Екстраперитонеалните лезии се зашиват без екстраперитонеализация. Независимо от вида на нараняването, след възстановяване на целостта на стената, при мъжете се прилага епицистостомия, а при жените се инсталира уретрален катетър. Коремната или тазовата кухина се дренират. След операцията продължете въвеждането на антибиотици, аналгетици, антишокова инфузионна терапия.

Прогноза и профилактика

Нарушенията на целостта на стените на пикочния мехур основателно се считат за тежки, прогностично неблагоприятни наранявания. Спазването на алгоритъма за хирургично лечение на пациентите осигурява значително намаляване на честотата на усложненията дори при тежки наранявания. Превенцията е насочена към създаване на безопасни условия на труд, спазване на правилата за движение, спазване на изискванията за безопасност при практикуване на травматични хобита и спортове, въздържане от злоупотреба с алкохол. За да се намалят предпоставките за наранявания, пациентите с диагностицирани заболявания на простатата, уретрата и пикочния мехур се препоръчват редовно да се проследяват и лекуват от уролог.

При постренална анурия пациентът се нуждае от спешна хоспитализация в урологичния отдел. Най-честата причина за такава анурия е наличието на камък в бъбрека или уретера. При болка в лумбалната област е показано назначаването на спазмолитични и болкоуспокояващи.

Спешна помощ при увреждане на бъбреците

Предоставянето на спешна помощ в доболничния етап с признаци на травматичен шок и вътрешно кървене се свежда до противошокови мерки и въвеждането на хемостатици (адроксоний, викасол), както и сърдечно-съдови средства. При изолирано увреждане на бъбреците, субкапсуларните терапевтични мерки на място се свеждат до въвеждането на спазмолитици, а понякога и на промедол и други наркотични лекарства, сърдечно-съдови лекарства. Тези дейности могат да бъдат продължени в линейката. При тежко увреждане на бъбрека с разкъсвания, кървенето му продължава. Необходимо е да се започне капково приложение на кръвозаместващи и противошокови разтвори, което трябва да продължи в болницата, където е възможно и кръвопреливане.

В болницата хирургическата тактика е двойна. Зависи от тежестта на нараняването. При субкапсуларно увреждане се провежда консервативна терапия (хемостатични и антибактериални лекарства), предписва се строг режим на легло за 3 седмици. При разкъсване на бъбрек се извършва спешна хирургична интервенция, чийто обем зависи от степента на увреждане (нефректомия, резекция на долния полюс, първичен шев).

Основната задача на лекаря на линейката е своевременно да достави жертвата в болницата, където има урологично отделение. По време на транспортиране са взети противошокови мерки.

Спешна помощ при наранявания на пикочния мехур

Оказването на първа медицинска помощ започва незабавно с противошокови и хемостатични мерки. Те могат да продължат по време на транспортирането на пациента. Основната задача на линейката и спешния лекар е бързото доставяне на пациента до дежурната хирургична болница или, по-добре, до институция, където има дежурна урологична служба. Много е важно правилното диагностициране, тъй като това веднага ориентира дежурния лекар в спешното отделение за извършване на спешни диагностични и терапевтични мерки. Основният диагностичен метод, който се извършва в болницата, е възходяща цистография с въвеждане на контрастно вещество в кухината на пикочния мехур. В същото време на рентгеновите снимки ясно се виждат неговите ивици в коремната кухина или в околобъбречната тъкан. Лечението на разкъсвания и наранявания на пикочния мехур е оперативно: зашиване на раната на пикочния мехур, налагане на опицистостомия, дрениране на таза. При интраперитонеални наранявания операцията започва с лапаротомия и ревизия на коремните органи.

Спешна помощ при травма на уретрата

Въз основа на клиничните симптоми и обективен преглед има всички възможности да се диагностицира увреждането на уретрата. Въвеждането на катетър в уретрата е напълно противопоказано. Терапевтичните мерки са насочени към борба с шока и вътрешния кръвоизлив. Те трябва да стартират веднага и да не спират по време на транспортиране. Преди транспортиране на дълги разстояния, особено при трудни пътни условия, е препоръчително да се извърши капилярна пункция на пикочния мехур.

Основната задача на линейката и спешния лекар е спешното доставяне на жертвата в болницата, където има хирургично или урологично отделение.

В случай на тежки наранявания на таза и множество наранявания на тялото, пациентите се транспортират на щит до отделението по травма. В болницата епицистостомията е метод на избор. С навременното раждане на пациента и успешното прилагане на антишокова терапия в млада и средна възраст, при липса на множество наранявания и съпътстващи заболявания, е възможна първична пластична хирургия, която се извършва след отстраняване от шок през първите 1 -2 дни. За да направите това, е необходимо да се направят специални урологични изследвания: екскреторна урография и уретрография.

При открити наранявания (рани) се прилага асептична превръзка. Хората с увреждане на тазовите кости трябва да бъдат положени върху щит с ролка под краката, огънати в коленете. При хематурия без признаци на вътрешно кървене и шок е възможно транспортирането на пациенти в седнало положение, с профузна хематурия с тежка анемизация и спад на кръвното налягане - на носилка. При болка и шок се предприемат противошокови мерки.

Описани са спонтанни разкъсвания на пикочния мехур, неговото увреждане по време на инструментални изследвания: цистолитотрипсия, TUR и хидравлично разтягане за увеличаване на капацитета.

В механизма на разкъсване, естеството и силата на травматичния ефект има значение степента на напълване на пикочния мехур с урина. Внезапното повишаване на интравезикалното налягане се предава с еднаква сила на всички стени на пикочния мехур, съдържащи урина. В същото време неговите странични стени, заобиколени от кости, и основата на пикочния мехур, съседна на тазовата диафрагма, противодействат на повишеното интравезикално налягане, докато най-малко защитената и най-тънка част на пикочния мехур, обърната към коремната кухина, е разкъсана. Интраперитонеалните разкъсвания на стената на пикочния мехур, произтичащи от този механизъм, се разпространяват отвътре навън: първо лигавицата, след това субмукозните и мускулните слоеве и накрая перитонеума.

В редица случаи перитонеумът остава непокътнат, което води до субперитонеално разпространение на съдържанието на пикочния мехур. Подобно хидродинамично разкъсване може да бъде причинено от компресия на препълнен пикочен мехур от фрагменти на тазовия пръстен, които се припокриват един с друг по време на неговите фрактури, без директно нараняване на стената на пикочния мехур от костни фрагменти.

Допълнителен въздействащ фактор е напрежението на пубисните връзки по време на разминаването на фрагменти от срамните кости и пубисната артикулация и това разкъсване е по-често изложено на екстраперитонеалния пикочен мехур. И накрая, увреждането на пикочния мехур близо до шийката му причинява изместване на фрагменти от срамната и седалищната кост, въпреки че по време на операция те рядко могат да бъдат открити в раната на пикочния мехур.

Този факт обяснява еластичността на тазовия пръстен, в резултат на което костните фрагменти, нараняващи пикочния мехур по време на нараняване, могат впоследствие да излязат от канала на раната. Не всички фрактури на тазовите кости, дори и с нарушение на непрекъснатостта на тазовия пръстен, са придружени от разкъсвания на пикочния мехур. Очевидно за неговото увреждане е необходимо да има достатъчно количество урина в него, което допринася за близкото разположение на стените до тазовите кости и по-малкото изместване на пикочния мехур по време на нараняване.

Има кръвонасядания, непълни разкъсвания на стената на пикочния мехур (урината не се излива от него) и пълни разкъсвания с изтичане на урина в околните тъкани или коремната кухина. Непълната руптура се превръща в пълна в резултат на възпалителни и некротични промени в раната, препълване на пикочния мехур с урина и повишаване на интравезикалното налягане по време на уриниране. Този механизъм води до двустепенно разкъсване.

Симптоми на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Затворените наранявания на пикочния мехур се характеризират с комбинация от симптоми на увреждане на самия пикочен мехур, признаци на увреждане на други органи и тазови кости, прояви на ранни и късни усложнения на нараняване. Хематурия, нарушения на уринирането, болка в долната част на корема или надпубисната област по време на първоначалния преглед на пациент с анамнеза за травма предполагат увреждане на пикочния мехур.

При изолирани наранявания се появява болка в супрапубисната област. уринарна инконтиненция и хематурия. Нарушенията на уринирането с увреждане на пикочния мехур са различни. Естеството на нарушението е свързано със степента на изпразване на пикочния мехур през отвора на раната в околните тъкани или в коремната кухина. При натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур се появява често, болезнено уриниране и е възможно остро задържане на урина.

Понякога при леки наранявания уринирането остава нормално. Пълните разкъсвания се характеризират с липса на самостоятелно уриниране с чести и болезнени позиви, но за разлика от задържането на урина, тимпанитът се определя над пубиса. При екстраперитонеално увреждане скоро се заменя с нарастваща тъпота, която няма ясни граници; при интраперитонеални разкъсвания тимпанитът се комбинира с наличието на свободна течност в коремната кухина. При разкъсвания на пикочния мехур на фона на безплодно желание за уриниране, понякога е възможно отделяне на няколко капки кръв, продължително отсъствие на уриниране и желание за уриниране.

Важен симптом на нараняване на пикочния мехур е хематурия, чиято интензивност зависи от вида на увреждането и местоположението му. При натъртвания, външни и вътрешни непълни, интраперитонеални разкъсвания, макрохематурията е краткотрайна или дори липсва, докато при значителни разкъсвания на шията и триъгълника на пикочния мехур тя е изразена. Независимо от това, изолираните разкъсвания на пикочния мехур са изключително рядко придружени от значителна загуба на кръв и шок.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур перитонеалните симптоми се развиват бавно, нарастват постепенно (в рамките на 2-3 дни), са слабо изразени и непостоянни, което често е причина за късна диагностика на уринарен перитонит.

Първоначално локализирана в супрапубисната област, болката придобива дифузен характер, присъединяват се чревна пареза, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, гадене и повръщане. След почистваща клизма има изпражнения и газове. Коремът участва в дишането, напрежението на мускулите на коремната стена и болката при палпация на корема са незначителни или умерено изразени; перитонеалните симптоми са леки; чревната подвижност се чува дълго време.

Ден по-късно състоянието на пациента се влошава, присъединяват се признаци на интоксикация, левкоцитоза, азотемия. Поглъщането на заразена урина в коремната кухина води до по-ранна поява на картина на дифузен перитонит, но клиниката на динамична чревна обструкция, придружена от рязко подуване на червата, излиза на преден план. При липса на анамнестична информация за нараняването, такава клинична картина се счита за хранително отравяне.

При екстраперитонеално увреждане, няколко часа след нараняването, интензивността на хематурията намалява, но честотата и болката при уриниране се увеличават. В надпубисната и ингвиналната област се появява подуване на кожата и подкожната тъкан под формата на тестено подуване. Състоянието на жертвата постепенно се влошава поради нарастваща уринарна интоксикация и развитие на тазови флегмони или абсцеси, което се доказва от висока телесна температура, в лабораторни изследвания - неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, хипохромна анемия, повишен остатъчен азот, урея и креатинин в кръвния серум.

В 50-80% от случаите пациентите с комбинирани увреждания на пикочния мехур са в състояние на колапс и шок, което значително променя естеството на клиничните прояви и затруднява диагнозата. Изолирани фрактури на таза с перивезикален хематом също могат да се проявят с болка, дизурия, напрежение и чувствителност при палпация на предната коремна стена, задръжка на газове, изпражнения и урина. Тези симптоми вероятно са свързани с дразнене на хематома на париеталния перитонеум, компресия на шийката на пикочния мехур.

Съмнението за увреждане на пикочния мехур е индикация за специални изследвания, които ви позволяват да потвърдите факта на увреждане на пикочния мехур, да определите неговия тип и да планирате тактиката на лечение.

Усложнения при затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Усложненията на нараняванията на пикочния мехур най-често възникват поради късно диагностициране на увреждане или ненавременно лечение.

Усложнения при нараняване на пикочния мехур:

  • нарастващ урогематом:
  • флегмон на таза;
  • локализирани абсцеси;
  • уринарен перитонит;
  • адхезивна чревна обструкция;
  • сепсис.

Ако шийката на пикочния мехур, вагината, ректума е повредена, без своевременно отстраняване, се развива уринарна инконтиненция, уринарни фистули и стриктури. По-късно може да се наложи пластична операция

Обширната травма на сакрума, сакралните корени или тазовите нерви води до денервация на пикочния мехур и дисфункция на урината. Ако причината за дисфункцията на пикочния мехур е нарушение на инервацията, тогава може да се наложи катетеризация за известно време. При някои тежки наранявания на сакралния плексус нарушението на уринирането може да бъде постоянно поради намаляване на мускулния тонус на пикочния мехур и неговата неврогенна дисфункция.

Усложненията от натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур са редки: хематурия, инфекция на пикочните пътища, намаляване на обема на пикочния мехур, по-рядко образуването на псевдодивертикул на пикочния мехур.

Диагностика на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Диагнозата на затворени наранявания на пикочния мехур се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, данни от физикален преглед, лабораторни и радиологични методи за диагностика.

На предболничния етап диагностицирането на наранявания на пикочния мехур е трудно: само 20-25% от жертвите се изпращат в болници с правилно диагностицирана диагноза, където разпознаването на екстраперитонеални разкъсвания не създава особени затруднения. Високата честота на комбинации от увреждане на пикочния мехур с фрактури на таза тревожи лекарите и ако има съответни оплаквания, нарушения на уринирането, кръв в урината, има нужда от допълнителни ултразвукови и рентгенови изследвания, които позволяват да се установи правилното диагностика в ранен стадий и провеждане на оперативно лечение в първите часове след хоспитализацията .

Ситуацията е съвсем различна при диагностицирането на интраперитонеални руптури. Типична картина на интраперитонеално увреждане се среща при около 50% от пострадалите, поради което наблюдението на пациентите е забавено. Клиничните признаци на нараняване (тежко общо състояние; ускорен пулс, подуване на корема, наличие на свободна течност в коремната кухина, симптоми на перитонеално дразнене, нарушено уриниране и други признаци) липсват или са леки на фона на шок и загуба на кръв.

Ожулвания, синини и други признаци на травма в областта на корема и таза, изясняване на механизма на увреждане, оценка на състоянието на пациента и степента на пълнене на пикочния мехур помагат да се подозира увреждането му. Палпацията през ректума определя наличието на увреждане, хематом и изтичане на урина на костни фрактури, надвиснала на везико-ректалната гънка.

При изследване на пациент е необходимо да се обърне внимание на ожулвания и подкожни хематоми на предната коремна стена, хематоми по перинеума и вътрешната част на бедрата. Необходимо е визуално да се оцени цвета на урината.

Най-характерните симптоми на наранявания на пикочния мехур са груба хематурия (82%) и коремна болка при палпация (62%). Други симптоми на увреждане на пикочния мехур са микрохематурия, невъзможност за уриниране, хематом в супрапубисната област, напрежение в мускулите на предната коремна стена, артериална хипотония, намалена диуреза.

Ако пациентът е в нетрезво състояние, горните симптоми не се появяват веднага. При интактна урогенитална диафрагма изтичането на урина е ограничено до областта на таза. В случай на разкъсване на горната фасция на урогениталната диафрагма, урината инфилтрира скротума, перинеума и коремната стена. Когато долната фасция на тазовата диафрагма е разкъсана, урината прониква в пениса и/или бедрото.

Най-простият, достъпен и не изискващ висока квалификация и специално оборудване метод за диагностициране на наранявания на пикочния мехур е диагностичната катетеризация, извършена внимателно с мек катетър, при липса на признаци на увреждане на уретрата.

Признаци, показващи увреждане на пикочния мехур:

  • липса или малко количество урина в пикочния мехур при пациент, който не е уринирал дълго време:
  • голямо количество урина, което значително надвишава физиологичния капацитет на пикочния мехур;
  • примес на кръв към урината (необходимо е да се изключи бъбречния произход на хематурия);
  • несъответствие между обема на инжектираната и екскретирана течност през катетъра (положителен симптом на Zeldovich);
  • отделената течност (смес от урина и ексудат) съдържа до 70-80 g/l протеин.

През последните години ултразвукът, лапароскопията и лапароцентезата (диагностична пункция на предната коремна стена) са широко използвани за откриване на свободна кръв и урина в коремната кухина. Катетърът, вкаран в коремната кухина, се насочва алтернативно под хипохондриума, в илиачната област и тазовата кухина, като се отстранява съдържанието на коремната кухина със спринцовка. При получаване на кръв, течност с примес на жлъчка, чревно съдържание или урина се диагностицира увреждане на вътрешните органи и се извършва спешна лапаротомия. В случай, че течността не навлиза в коремната кухина през катетъра, се инжектират 400-500 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, след което се аспирира и изследва за кръв, диастаза и урина. Отрицателният резултат от лапароцентезата ви позволява да се въздържате от лапаротомия.

За откриване на малко количество урина в секрета от раната и интраперитонеалната течност, получена по време на лапароцентеза или по време на операция, се определя наличието на вещества, които селективно се концентрират в урината и са нейни индикатори. Най-подходящото ендогенно вещество е амонякът, чиято концентрация в урината е хиляди пъти по-голяма, отколкото в кръвта и другите биологични течности.

Метод за определяне на урина в тестваната течност Добавете 5 ml 10% разтвор на трихлороцетна киселина (за утаяване на протеин) към 5 ml от тестваната течност, разбъркайте и филтрирайте през хартиен филтър. В прозрачен и безцветен филтрат за алкализиране се изсипват 3-5 ml 10% разтвор на калий каустик (КОН) и 0,5 ml реактив на Неслер. Ако тестовата течност съдържа повече от 0,5-1% урина, тя става оранжева, става мътна и се образува кафява утайка, което се счита за увреждане на пикочните органи. При липса на урина в тестваната течност тя остава прозрачна, леко жълта на цвят.

Ултразвукът, катетеризацията на пикочния мехур и коремната пункция са най-приемливите методи за диагностициране на наранявания на пикочния мехур в практиката на спешната помощ.

Същите методи са основните диагностични техники на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ, която не е оборудвана с рентгеново оборудване.

Диагностичната стойност на цистоскопията при руптури на пикочния мехур е ограничена от трудността при поставяне на пациента в урологичния стол (шок, фрактури на таза), невъзможността за пълнене на пикочния мехур по време на руптури и интензивна хематурия, която предотвратява изследването поради лоша видимост. В тази връзка не трябва да се стремите да извършвате цистоскопия, ако има съмнение за увреждане на пикочния мехур. Може да се използва в последния етап, ако клиничните и радиологичните данни не потвърждават, но не изключват с достатъчна надеждност наличието на увреждане и състоянието на пациента позволява цистоскопия.

Не забравяйте да проведете лабораторен кръвен тест, за да оцените тежестта на загубата на кръв (хемоглобин, хематокрит и червени кръвни клетки) и урина. Високото ниво на електролити, креатинин и серумна урея поражда съмнение за интраперитонеална руптура на пикочния мехур (урината навлиза в коремната кухина, уринарен асцит и се абсорбира от перитонеума).

, , ,

Мащабна хематурия

Брутната хематурия е постоянен и най-важен, но не и недвусмислен симптом, който придружава всички видове увреждания на пикочния мехур. Многобройни проучвания показват, че макрохематурията при фрактура на бедрото е силно свързана с наличието на руптура на пикочния мехур. По време на разкъсване на пикочния мехур, грубата хематурия се появява в 97-100%, а фрактурата на бедрената кост се среща в 85-93% от случаите. Едновременното наличие на тези две състояния е строга индикация за цистография.

Изолирана хематурия без данни за травма на долните пикочни пътища не е индикация за цистография. Допълнителни фактори, които позволяват да се подозира увреждане на пикочния мехур, са артериална хипотония, намаляване на хематокрита, общото тежко състояние на пациента и натрупването на течност в тазовата кухина. Ако травмата на тазовите кости не е придружена от груба хематурия, тогава вероятността от сериозно увреждане на пикочния мехур намалява.

При уретрорагия трябва да се извърши ретроградна уретрография преди цистографията, за да се идентифицират възможни увреждания на уретрата.

Микрохематурия

Комбинацията от фрактура на тазовия пръстен и микрохематурия показва увреждане на пикочните пътища, но ако в общия анализ на урината има по-малко от 25 червени кръвни клетки в зрителното поле при голямо увеличение на микроскопа, тогава вероятността от разкъсване на пикочния мехур е малък. Всички пациенти с руптура на пикочния мехур имат хематурия - повече от 50 еритроцита на зрително поле при голямо увеличение.

Извършването на цистография е препоръчително, ако според изследването на урината при голямо увеличение броят на червените кръвни клетки надвишава 35-50 и дори 200 в зрителното поле.

Трябва да се внимава с наранявания в детска възраст, тъй като според проучванията, ако се открият 20 еритроцита в зрителното поле при голямо увеличение, до 25% от руптурите на пикочния мехур могат да бъдат пропуснати без цистография.

Обикновената рентгенография разкрива костни фрактури, свободна течност и газ в коремната кухина.

Екскреторната урография с низходяща цистография при повечето наранявания на пикочния мехур, особено тези, усложнени от шок, не е много информативна поради факта. че концентрацията на контрастното вещество е недостатъчна за откриване на изтичане на урина. Използването на екскреторна урография за наранявания на пикочния мехур и уретрата в 64-84% от случаите дава фалшиво отрицателен резултат, поради което използването му за диагностика е непрактично. Обичайната цистографска фаза по време на стандартната екскреторна урография не изключва нараняване на пикочния мехур.

Цистография

Ретроградната цистография е "златен стандарт" за диагностициране на наранявания на пикочния мехур, което позволява да се открие нарушение на целостта на пикочния мехур. за провеждане на диференциална диагноза между интра- и екстраперитонеални разкъсвания, за установяване на наличието и локализацията на ивици. В допълнение към високото съдържание на информация, методът е безопасен, не влошава състоянието на жертвата; не предизвиква усложнения от навлизането на контрастно вещество в коремната кухина или перивезикалната тъкан - ако се открие руптура, цистографията се последва от операция с дренаж на коремната кухина или дренаж на ивици. Препоръчително е да се комбинира ретроградна цистография с Ya.B. Зелдович.

За да се осигури висока информативност на катетърното изследване, най-малко 300 ml от 10-15% разтвор на водоразтворимо контрастно средство в 1-2% разтвор на новокаин с широкоспектърен антибиотик се въвеждат бавно в пикочен мехур. Извършете серия от рентгенови лъчи на пикочния мехур във фронталната (предно-задна) и сагиталната (наклонена) проекция. Не забравяйте да направите снимка след изпразване на пикочния мехур, за да изясните местоположението и естеството на разпространението на ивици в перивезикалната и ретроперитонеалната тъкан, което повишава ефективността на изследването с 13%.

Основният рентгенологичен признак на увреждане на пикочния мехур е наличието (изтичане) на контрастно вещество извън него, индиректно - деформация и изместване нагоре или настрани. Индиректните признаци се наблюдават по-често при екстраперитонеална руптура и перивезикални хематоми.

Характерни директни рентгенологични признаци на интраперитонеална руптура са ясни странични граници, вдлъбнат и неравен горен контур на пикочния мехур поради припокриване на сянката на пикочния мехур с излят контраст. При интраперитонеални разкъсвания се контрастират бримките на червата: ректовезикална (ректално-маточна) депресия. Сенките на контрастното вещество, излято в коремната кухина, са добре дефинирани поради местоположението им между бримките на разширеното черво.

Признаци на екстраперитонеална руптура, размит контур на пикочния мехур, неяснота: ивици от рентгеноконтрастното вещество в перивезикалната тъкан под формата на отделни ивици (езици на пламък, разнопосочни лъчи) с малка облачна сянка - средна; непрекъснато затъмнение без ясни контури - големи пропуски.

Всички ивици, като правило, лежат под горния ръб / ossa acetabulum.

Ако горните правила не се спазват, има възможност за получаване на грешен резултат. Класификацията на нараняванията на пикочния мехур според протокола на Европейската асоциация по урология (2006) се основава на данни от цистография.

, , , , ,

Ехография

Използването на ултразвук за диагностициране на наранявания на пикочния мехур не се препоръчва като рутинен метод за изследване поради факта, че неговата роля при откриването на наранявания на пикочния мехур е малка.

Ултразвукът може да открие свободна течност в коремната кухина, образуване на течност (урогематом) в тазовата тъкан, кръвни съсиреци в кухината на пикочния мехур или липса на визуализация на пикочния мехур, когато се пълни през катетъра. Понастоящем използването на ултразвук е ограничено поради факта, че пациентите с политравма често се подлагат на КТ, по-информативен диагностичен метод.

компютърна томография

Въпреки факта, че КТ е методът на избор за изследване на тъпи и проникващи наранявания на корема и бедрото, въпреки това рутинната му употреба, дори и при пълен пикочен мехур, е непрактична, тъй като е невъзможно да се разграничи урината от трансудат. Поради тази причина за диагностициране на наранявания на пикочния мехур КТ се извършва в комбинация с ретроградно контрастиране на пикочния мехур – КТ цистография.

CT цистографията позволява да се диагностицират наранявания на пикочния мехур с точност 95% и специфичност 100% В 82% от случаите данните от CT напълно съвпадат с данните, получени по време на операцията. При диагностицирането на интраперитонеално увреждане на пикочния мехур CT цистографията е чувствителна в 78% и специфична в 99%. При извършване на CT cisgography, извършването на допълнително сканиране след изпразване на пикочния мехур не повишава чувствителността на метода.

По този начин КТ с контраст на пикочния мехур и ретроградна цистография от гледна точка на диагностициране на наранявания на пикочния мехур имат еднаква информативна стойност, но използването на КТ също така дава възможност за диагностициране на съпътстващи наранявания на коремните органи, което несъмнено увеличава диагностичната стойност на това изследователски метод.

, , , , , ,

Ангиография

Магнитен резонанс

ЯМР в диагностиката на наранявания на пикочния мехур се използва главно за диагностициране на комбинирани наранявания на уретрата.

При клинични признаци на увреждане на коремните органи, окончателната диагноза на вида на увреждането на пикочния мехур често се извършва по време на ревизията му по време на операцията. След ревизия на всички коремни органи се проверява целостта на пикочния мехур. Чрез раната на пикочния мехур с достатъчен размер се извършва одит на всички стени, за да се изключат и екстраперитонеалните разкъсвания.

Лечението на пълни затворени наранявания винаги е бързо. Най-добри резултати се наблюдават в ранните етапи на операцията. Преди операция или увреждане на пикочния мехур основната задача е да се стабилизира общото състояние на пациента.

При много пациенти със затворена екстраперитонеална руптура на пикочния мехур катетеризацията е ефективна, дори ако има екстравазация на урина зад перитонеума или в областта на вулвата.

Според проучванията на Corriere и Sandlera 39 пациенти с руптура на пикочния мехур са излекувани единствено благодарение на дренажа му и във всички случаи е отбелязан добър резултат. Cass, след като излекува 18 пациенти с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур само с един дренаж, наблюдава усложнения само в 4 случая.

Според някои автори трансуретралния дренаж на пикочния мехур е за предпочитане, което води до по-ниска степен на усложнения. Уретрален катетър оставен за период от 10 дни до 3 седмици. отстранен след цистография.

В случай на малки екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, възникнали по време на ендоурологични операции, е възможно консервативно лечение на фона на дренаж на пикочния мехур за 10 дни. До този момент в 85% от случаите нараняванията на пикочния мехур заздравяват сами.

Показания за хирургично лечение на екстраперитонеална тъпа травма:

  • увреждане на шийката на пикочния мехур;
  • фрагменти от кости в дебелината на пикочния мехур и нарушаване на стената на пикочния мехур между костните фрагменти;
  • невъзможност за адекватно дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър (образуване на съсирек, продължаващо кървене);
  • съпътстващо нараняване на вагината или ректума.

Практиката показва, че колкото по-рано се извърши операция за такива интра- и екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, толкова по-добри са резултатите.

Целта на операцията е ревизия на пикочния мехур, затваряне на дефектите му с едноредов шев с резорбируем шев, отклоняване на урината чрез епицистостомия и дренаж на паравезикални уринарни ивици и урогематом на тазовата тъкан.

При интраперитонеално увреждане се извършва средна лапаротомия. Коремната кухина се изсушава старателно. Раната на пикочния мехур се зашива с едно- или двуредови конци с кетгут или синтетични резорбируеми конци. След зашиване на дефекта на стената на пикочния мехур се проверява плътността на конеца. В коремната кухина се оставя тънък поливинилхлориден дренаж.

За въвеждането на антибиотици коремната кухина също се зашива на мястото на доставяния дренаж. Ако е трудно да се открие дефект в стената на пикочния мехур по време на операцията и да се провери плътността на конците в края на операцията на пикочния мехур, въвеждането на 1% разтвор на метиленово синьо или 0,4% разтвор на индигокармин в мехур през катетъра се използва, следвайки мястото, където боята навлиза в коремната кухина. Ако зашиването на раната на пикочния мехур е трудно, се извършва екстраперитонизация.

Екстраперитонеалните, лесно достъпни разкъсвания на пикочния мехур се зашиват с резорбируем материал с дву- или едноредов шев. При локализиране на увреждане в областта на дъното и шийката на пикочния мехур, поради тяхната недостъпност, е възможно да се прилагат потопени конци от страната на неговата кухина. Дренажите се довеждат до отвора на раната отвън, които се отстраняват, в зависимост от локализацията на раната, през супрапубисния достъп: но за предпочитане през перинеума според Куприянов или отвора на обтуратора според Buyalsky-McWorger. След това катетърът се фиксира към бедрото с напрежение за един ден и се отстранява не по-рано от 7 дни.

При откъсване на шийката на пикочния мехур от уретрата зашиването на разпръснатите части е почти невъзможно поради техническите трудности на зашиването в тази област и развитата уринарна инфилтрация към момента на операцията. За да се възстанови проходимостта на уретрата и да се предотврати образуването на дълги стриктури след евакуацията на урохематома в пикочния мехур, през уретрата се въвежда катетър.

След това, отстъпвайки на 0,5-1,5 cm от ръба на раната на шийката на пикочния мехур, се прилагат 1-2 кетгутови лигатури отдясно и отляво, докато детрузорът на пикочния мехур и простатната капсула се зашиват близо до отвора на уретрата. Лигатурите постепенно се завързват, сближават пикочния мехур и премахват диастазата между шийката на пикочния мехур и проксималния край на уретрата. Пикочният мехур е фиксиран в анатомичното си легло. Пикочният мехур и перивезикалното пространство се дренират със силиконови (винилхлоридни) тръби.

Уретралния катетър се съхранява до 4-6 дни. При невъзможност за поставяне на по-близки, фиксиращи лигатури се използва катетър на Фоли, чийто балон се пълни с течност и напрежението на катетъра приближава шийката на пикочния мехур до простатата, между тях се поставят конци на лесно достъпни места и катетърът се фиксира към бедрото с напрежение. При тежко състояние на пациента и продължителна интервенция сравнението на шийката на пикочния мехур с уретрата се отлага за по-късна дата и операцията завършва с цистостомия и дренаж на перивезикалното пространство.

Пикочният мехур се дренира при всяко негово разкъсване, като се използва главно епицистостомия и е по-добре дренажната тръба да се монтира възможно най-близо до върха на пикочния мехур.

Тръбата се фиксира с кетгут към стената на пикочния мехур, след зашиване на раната на пикочния мехур под тръбата, областта на стромата се зашива към апоневрозата на ректусните мускули. Високото разположение на дренажната тръба предотвратява развитието на остеомиелит на срамните кости. Само в някои случаи, при изолирани незначителни увреждания на пикочния мехур при жени, липсата на перитонит и уринарни ивици, плътността на шева на раната на пикочния мехур, дренажът с постоянен катетър е приемлив за 7-10 дни.

В следоперативния период е препоръчително активно да се отстранява урината с помощта на сифонен дренаж, дренажно устройство UDR-500 и виброаспиратор. Стационарно вакуумно засмукване. Ако е необходимо, се извършва проточна промивка на пикочния мехур с антибактериални разтвори, идващи през интрадренажния иригатор на двулуменния дренаж или допълнителна капилярна тръба, монтирана през супрапубисния достъп. Подобряването на резултатите от затворени наранявания на пикочния мехур се определя от ранната диагноза и навременната хирургична интервенция. Леталитетът в редица институции беше намален до 3-14%. Причина за смъртта на жертвите
множество тежки травми, шок, кръвозагуба, дифузен перитонит и уросепсис.

При изключително тежко състояние на пациента се прави цистостомия и се дренира перивезикалната тъкан. Реконструктивната хирургия се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента.

При пациенти с фрактура на таза трябва да се извърши реконструктивна операция на пикочния мехур преди вътрекостно фиксиране на фрагменти.

В следоперативния период се предписват широкоспектърни антибиотици, хемостатични лекарства, аналгетици. В по-голямата част от случаите, когато се използва този метод за лечение на щети, пълното излекуване настъпва за период не по-дълъг от 3 седмици.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е абсолютна индикация за спешна операция; противопоказание - само агоналното състояние на пациента. При съмнение за комбинирана травма на коремните органи е препоръчително в операционния екип да се включи коремен хирург.

Оперативен достъп - долна средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се извършва цялостна ревизия на органите, за да се изключат техните комбинирани наранявания. При наличие на такива наранявания първо се извършва коремният етап на операцията.

Разкъсването на пикочния мехур обикновено се наблюдава в областта на преходната гънка на перитонеума. Ако е трудно да се открие мястото на руптура на пикочния мехур, препоръчително е да се използва интравенозно приложение на 0,4% разтвор на индигокармин или 1% разтвор на метиленово синьо, които оцветяват урината в синьо и по този начин улесняват идентифицирането на наранявания на пикочния мехур .

След откриване на увреждане на стената на пикочния мехур се извършва епицистостомия и празнината се зашива с двуредов шев с абсорбиращ се материал. Понякога пикочният мехур се дренира допълнително с уретрален катетър, в продължение на 1-2 дни се установява постоянно измиване на пикочния мехур с антисептични разтвори.

При липса на комбинирани наранявания на коремните органи, операцията завършва със саниране и дренаж. Дренажните тръби се монтират през контрапертурни разрези в тазовата кухина и по протежение на десния и левия страничен канал на коремната кухина. При дифузен перитонит се извършва назогастроинтестинална интубация.

В следоперативния период се провежда антибактериална, хемостатична, противовъзпалителна, инфузионна терапия, чревна стимулация и корекция на нарушенията на хомеостазата.

Продължителността на дренажа на коремната кухина и пикочния мехур се определя индивидуално в зависимост от характеристиките на хода на следоперативния период. В същото време те се ръководят от показатели за интоксикация, продължителност на хематурия, наличие на инфекциозни и възпалителни усложнения.

Човешкото тяло е разумен и доста балансиран механизъм.

Сред всички инфекциозни заболявания, известни на науката, инфекциозната мононуклеоза заема специално място ...

Заболяването, което официалната медицина нарича "ангина пекторис", е известно на света от доста дълго време.

Заушката (научно наименование - паротит) е инфекциозно заболяване ...

Чернодробната колика е типична проява на холелитиаза.

Мозъчният оток е резултат от прекомерен стрес върху тялото.

В света няма хора, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания) ...

Здравото човешко тяло е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от вода и храна ...

Бурситът на колянната става е широко разпространено заболяване сред спортистите...

Първа помощ при нараняване на пикочния мехур

Спешна помощ при анурия

При постренална анурия пациентът се нуждае от спешна хоспитализация в урологичния отдел. Най-честата причина за такава анурия е наличието на камък в бъбрека или уретера. При болка в лумбалната област е показано назначаването на спазмолитични и болкоуспокояващи.

Спешна помощ при увреждане на бъбреците

Предоставянето на спешна помощ в доболничния етап с признаци на травматичен шок и вътрешно кървене се свежда до противошокови мерки и въвеждането на хемостатици (адроксоний, викасол), както и сърдечно-съдови средства. При изолирано увреждане на бъбреците, субкапсуларните терапевтични мерки на място се свеждат до въвеждането на спазмолитици, а понякога и на промедол и други наркотични лекарства, сърдечно-съдови лекарства. Тези дейности могат да бъдат продължени в линейката. При тежко увреждане на бъбрека с разкъсвания, кървенето му продължава. Необходимо е да се започне капково приложение на кръвозаместващи и противошокови разтвори, което трябва да продължи в болницата, където е възможно и кръвопреливане.

В болницата хирургическата тактика е двойна. Зависи от тежестта на нараняването. При субкапсуларно увреждане се провежда консервативна терапия (хемостатични и антибактериални лекарства), предписва се строг режим на легло за 3 седмици. При разкъсване на бъбрек се извършва спешна хирургична интервенция, чийто обем зависи от степента на увреждане (нефректомия, резекция на долния полюс, първичен шев).

Основната задача на лекаря на линейката е своевременно да достави жертвата в болницата, където има урологично отделение. По време на транспортиране са взети противошокови мерки.

Спешна помощ при наранявания на пикочния мехур

Оказването на първа медицинска помощ започва незабавно с противошокови и хемостатични мерки. Те могат да продължат по време на транспортирането на пациента. Основната задача на линейката и спешния лекар е бързото доставяне на пациента до дежурната хирургична болница или, по-добре, до институция, където има дежурна урологична служба. Много е важно правилното диагностициране, тъй като това веднага ориентира дежурния лекар в спешното отделение за извършване на спешни диагностични и терапевтични мерки. Основният диагностичен метод, който се извършва в болницата, е възходяща цистография с въвеждане на контрастно вещество в кухината на пикочния мехур. В същото време на рентгеновите снимки ясно се виждат неговите ивици в коремната кухина или в околобъбречната тъкан. Лечението на разкъсвания и наранявания на пикочния мехур е оперативно: зашиване на раната на пикочния мехур, налагане на опицистостомия, дрениране на таза. При интраперитонеални наранявания операцията започва с лапаротомия и ревизия на коремните органи.

Спешна помощ при травма на уретрата

Въз основа на клиничните симптоми и обективен преглед има всички възможности да се диагностицира увреждането на уретрата. Въвеждането на катетър в уретрата е напълно противопоказано. Терапевтичните мерки са насочени към борба с шока и вътрешния кръвоизлив. Те трябва да стартират веднага и да не спират по време на транспортиране. Преди транспортиране на дълги разстояния, особено при трудни пътни условия, е препоръчително да се извърши капилярна пункция на пикочния мехур.

Основната задача на линейката и спешния лекар е спешното доставяне на жертвата в болницата, където има хирургично или урологично отделение.

В случай на тежки наранявания на таза и множество наранявания на тялото, пациентите се транспортират на щит до отделението по травма. В болницата епицистостомията е метод на избор. С навременното раждане на пациента и успешното прилагане на антишокова терапия в млада и средна възраст, при липса на множество наранявания и съпътстващи заболявания, е възможна първична пластична хирургия, която се извършва след отстраняване от шок през първите 1 -2 дни. За да направите това, е необходимо да се направят специални урологични изследвания: екскреторна урография и уретрография.

При открити наранявания (рани) се прилага асептична превръзка. Хората с увреждане на тазовите кости трябва да бъдат положени върху щит с ролка под краката, огънати в коленете. При хематурия без признаци на вътрешно кървене и шок е възможно транспортирането на пациенти в седнало положение, с профузна хематурия с тежка анемизация и спад на кръвното налягане - на носилка. При болка и шок се предприемат противошокови мерки.

studfiles.net

Симптоми и лечение на увреждане на пикочния мехур

Травмите на пикочния мехур са най-често резултат от фрактури на тазовите кости, които се получават при автомобилна катастрофа, падане, удар или битова травма. Нараняванията могат да бъдат затворени и открити, интра- и екстраперитонеални. Освен това в 80% от случаите нараняванията възникват в резултат на затворени наранявания. Но отворените наранявания на пикочния мехур са много по-опасни от затворените, тъй като те се усложняват от увреждане на съседни органи и въвеждане на различни инфекции.

Лечение на нараняване на пикочния мехур

Първа помощ при лечение на нараняване на пикочния мехур

Ето някои ценни съвети за оказване на първа помощ на жертва на нараняване на пикочния мехур:

Ако има рана, е необходима асептична превръзка.

Поставете ранения по гръб, повдигнете главата му и поставете ролки под коленете му. Осигурете пълно спокойствие. Ако има признаци на травматичен шок, трябва да се постави по гръб под ъгъл от 45 °, така че тазът да е повдигнат спрямо главата.

Поставете студ върху долната част на корема и затоплете самия жертва.

Спешно го закарайте в болница за лечение.

Във връзка със силната болка в областта на пикочния мехур, изпитвана от пострадалия, възниква болков шок. Следователно предоставянето на медицинска помощ трябва да започне с антишокови мерки и хирургично лечение на раната, което ще позволи да се определи естеството на нараняването и степента на хирургическата интервенция.

Лечението на нараняванията на пикочния мехур е изключително хирургично. Само леки леки наранявания не изискват хирургическа намеса. В този случай се провежда антибиотична терапия и, ако е необходимо, се инсталира катетър.

Симптоми на нараняване на пикочния мехур

Основните симптоми на нараняване на пикочния мехур

При затворена травма на пикочния мехур започва вътрешно кървене, жертвата изпитва силна болка в долната част на корема, не може да изпразни пикочния мехур самостоятелно, в урината се появява кръв и се наблюдава подуване на корема.

При открити наранявания на пикочния мехур се наблюдават следните симптоми: болка в долната част на корема, която постепенно се разпространява в целия корем или в перинеалната област, чести, но неефективни позиви за уриниране, изтичане на урина, примесена с кръв от раната.

При екстраперитонеално увреждане на пикочния мехур симптомите са следните: кръв в урината, болка в долната част на корема, мускулно напрежение над пубиса и в илиачните области, което не изчезва дори когато пикочният мехур е празен.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур се наблюдават нарушения на уринирането, освобождаване на кръв или кървава урина, след което се появяват признаци на перитонит.

www.medmoon.ru

Нараняване на пикочния мехур

При затворени наранявания на пикочния мехур, в случай на непълното му разкъсване, в продължение на 7-8 дни на пациента се предписва студен компрес върху долната част на корема, строг режим на легло, противовъзпалителни и хемостатични средства. В пикочния мехур се поставя двупосочен катетър. При пълно разкъсване на пикочния мехур се предписва хирургично лечение. При интраперитонеални разкъсвания се предписва лапаротомия, която включва зашиване на дефекта на стената на пикочния мехур, дренаж на коремната кухина и цистостомия. В случай на екстраперитонеална руптура, руптурата на пикочния мехур се зашива чрез цистостомичен достъп, освен това се предписва дренаж на малкия таз според Буялски (в случай на уринарна инфилтрация на тазовата тъкан). При открити наранявания на пикочния мехур хирургичното лечение трябва да бъде спешно. При интраперитонеална руптура се извършва лапаротомия със зашиване на руптурата, а при екстраперитонеална руптура се извършва цистостомия със зашиване на руптурата с цистостомичен достъп. Дренажът на малкия таз според Буялски се извършва според показанията. Има затворени и отворени наранявания на пикочния мехур. Сред затворените има натъртване на стената на пикочния мехур, отделяне от уретрата, пълно, непълно и двустепенно разкъсване. Повече от три четвърти от случаите са екстраперитонеални разкъсвания, които почти винаги са придружени от фрактури на таза (при интраперитонеални разкъсвания такива фрактури са редки). Интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур в 70-80% от случаите се срещат при лица в нетрезво състояние. В мирно време откритите наранявания на пикочния мехур са по-често прободни и порезни рани, във военно време - огнестрелни рани. Отворените наранявания на пикочния мехур се разделят на интра- и екстраперитонеални, проникващи, смесени и слепи. Те се проявяват с коремна болка, шок, симптоми на уринарен перитонит, уринарна инфилтрация, нарушения на уринирането, тенезми, хематурия, отделяне на урина от раната.

udoktora.net

Обхват на грижите за наранявания на пикочно-половата система на етапите на медицинска евакуация

При затворени бъбречни увреждания първата медицинска помощ включва противошокови мерки, въвеждане на антибиотици, катетеризация на пикочния мехур в случай на остра задръжка на урина.

Квалифицирана медицинска помощ. В случай на масово приемане, жертвите със затворена бъбречна травма се изпращат в болничното отделение за консервативно лечение (хемостатични средства, инфузионна терапия, аналгетици, противовъзпалителни средства). Консервативното лечение се провежда в случаите, когато общото състояние на ранения е задоволително, няма обилна хематурия, симптоми на продължаващо вътрешно кървене и нарастващ периренален урогематом. Показания за хирургично лечение са комбинирани наранявания на коремните органи, продължаващо вътрешно кървене, нарастващ урогематом, профузна хематурия (с голям брой кръвни съсиреци).

Бъбрекът се отстранява в случаи на смачкване на бъбречния паренхим, с дълбоки разкъсвания на тялото на бъбрека, проникващи в легенчето, както и увреждане на съдовете на бъбречната дръжка.

При огнестрелни рани на бъбреците първата медицинска помощ включва корекция и смяна на превръзката, противошокови мерки, прилагане на антибиотици и тетаничен токсоид при рани, катетеризация на пикочния мехур при остра задръжка на урина.

Квалифицирана медицинска помощ. В случай на открити бъбречни увреждания, ранените с признаци на продължаващо вътрешно кървене и профузна хематурия незабавно се изпращат в операционната зала, в случай на шок от II-III степен без признаци на кървене - в противошоковото отделение, агонизиращо в болницата отделения, всички други ранени с възможно увреждане на бъбреците - на първо място в операционната зала.

Хирургическата интервенция започва с лапаротомия, елиминира се увреждането на коремните органи, изследва се бъбрекът и се извършва необходимата операция. Ревизията на увредения бъбрек трябва да се извърши след нанасяне на турникета върху съдовата дръжка. След отстраняване на бъбрека или друга операция се поставя контраотвор в лумбалната област и през него се дренира раната. Задният перитонеум над отстранения бъбрек се зашива.

Показания за нефректомия са: раздробяване на целия бъбречен паренхим, множество и единични дълбоки разкъсвания на бъбрека, проникващи в таза, раздробяване на един от краищата на бъбрека с дълбоки пукнатини, достигащи портата на бъбрека или таза. Нефректомията е показана и при увреждане на бъбречната дръжка.

Преди отстраняването на увредения бъбрек е необходимо да се определи наличието на втори бъбрек, което се постига чрез предоперативна интравенозна урография или ултразвук, както и чрез палпиране на бъбрека по време на ревизията на коремната кухина. Наличието и функцията на втория бъбрек може да се установи по следния начин: уретерът на увредения бъбрек се затяга, инжектират се венозно 5 ml 0,4% разтвор на индигокармин и след 5-10 минути се определя в получената урина. чрез катетеризация на пикочния мехур.

От органосъхраняващи операции се използват зашиване на рани на бъбреците и резекция на краищата му. Хирургичното лечение на бъбречни рани се извършва чрез икономично изрязване на натрошени участъци от паренхима с отстраняване на чужди тела и кръвни съсиреци и внимателно зашиване на кървящи съдове. За спиране на кървенето се прилага временна мека скоба върху съдовия крак за период от не повече от 10 минути. Раната на бъбрека се зашива най-добре с U-образни конци.

По-целесъобразно е да се извърши резекция на краищата на бъбрека чрез лигатурен метод. Зашиването на рани на бъбреците, лигатурната резекция на краищата му трябва да се комбинира с налагането на нефростома. Дренирането на ретроперитонеалното пространство се извършва през лумбалната област чрез извеждане на 2-3 тръби. Раната на лумбалната област се зашива към дренажи.

Уврежданията на уретерите при предоставяне на квалифицирана хирургична помощ по време на операцията рядко се диагностицират. При установяване на увреждане на уретера, последният се зашива върху тънка поливинилхлоридна тръба, която в единия си край се извежда през бъбречното легенче и паренхима навън през лумбалната област заедно с периренални и периуретерални дренажи. Ако хирургът има вътрешен стент, препоръчително е да зашиете раната на уретера след инсталирането на стента. При значителен дефект на уретера (повече от 5 cm), централният му край се зашива в кожата и уретерът се интубира с PVC тръба. В специализирана болница се извършват реконструктивни операции за ранени в гръдния кош, корема и таза.

Специализираната урологична помощ при затворени наранявания и огнестрелни рани на бъбреците включва отложени хирургични интервенции, реконструктивни и възстановителни операции, лечение на усложнения (нагнояване, фистули, пиелонефрит, стесняване на пикочните пътища) и елиминиране на проявите на бъбречна недостатъчност.

При нараняване на пикочния мехур първата медицинска помощ включва временно спиране на кървенето, анестезия, интравенозна инфузия на полиглюкин, сърдечни лекарства, антибиотици и тетаничен токсоид. При преразтягане на пикочния мехур се извършва неговата катетеризация или капилярна пункция. Ранените с увреждане на пикочния мехур се евакуират на първо място, в легнало положение.

Квалифицирана медицинска помощ. Ранените с наранявания на пикочния мехур подлежат на хирургично лечение. При продължително кървене и шок се провеждат противошокови мерки в операционната зала, където ранените се доставят веднага след приемане. Операцията е спешна.

При интраперитонеални наранявания на пикочния мехур се извършва спешна лапаротомия. Раната на пикочния мехур се зашива с двуредов шев с резорбируем материал. Извършва се екстраперитонеализация. Коремната кухина, след отстраняване на излятата урина, се измива с физиологичен разтвор. Пикочният мехур се дренира с помощта на цистостома, а перивезикалното пространство се дренира през оперативната рана с няколко тръби.

Техниката на прилагане на супрапубисната мехурна фистула е следната. Прави се разрез с дължина 10-12 cm по средната линия между пъпа и утробата, кожата, фибрите и апоневрозата се дисектират, правият и пирамидният мускул се раздалечават. По тъп начин в проксималната посока предвезикалната тъкан се отделя от пикочния мехур заедно с гънката на перитонеума. На стената на пикочния мехур в самия връх се поставят две временни конци, за които мехурът се изтегля в раната. След изолиране на перитонеума и фибрите с тампони, пикочният мехур се нарязва между опънатите лигатури. След като се уверите, че мехурът е отворен, в него се вкарва дренажна тръба с диаметър на лумена най-малко 9 mm. Краят на тръбата, поставена в пикочния мехур, трябва да се отреже наклонено (изрязаните ръбове са заоблени), на страничната стена се прави отвор, равен на диаметъра на лумена на тръбата. Тръбата се вкарва първо в дъното на пикочния мехур, след това се издърпва назад с 1,5–2 cm и се зашива към раната на пикочния мехур с кетгутов конец.

Стената на пикочния мехур се зашива с двуредов шев с резорбируеми конци. В превезикалната тъкан се въвежда гумен випуск. Раната се зашива на слоеве, като дренажната тръба се фиксира допълнително с един от кожните конци.

При екстраперитонеални рани на пикочния мехур, наличните за зашиване рани се зашиват с двуредови конци от кетгут (викрил); рани в шийката на пикочния мехур и дъното се зашиват от страната на лигавицата с кетгут; ако е невъзможно да се зашият, ръбовете на раните се сближават с кетгут, дренажът се довежда до раната отвън. Отклоняването на урината от пикочния мехур се извършва с помощта на цистостомия и уретрален катетър. При екстраперитонеални наранявания дренажът на тазовата тъкан е задължителен не само през предната коремна стена, но и през перинеума. За да направите това, след зашиване на стената на пикочния мехур от раната на коремната стена с форцепс, те глупаво преминават от перивезикалната тъкан към перинеума през отвора на обтуратора (според I.V. Buyalsky-McWorter) или под срамната става отстрани на уретрата (по П. А. Куприянов), кожата се разрязва над края на форцепса и хванатата дренажна тръба се вкарва с обратно движение.

Ако дренажът на тазовата тъкан по време на първичната интервенция не е извършен, с развитието на уринарни ивици, тазовата тъкан се отваря с типичен достъп според I. V. Buyalsky-McWorter. Раненият се полага по гръб със сгънат в коленете крак и отвлечен в тазобедрената става. На предно-вътрешната повърхност на бедрото се прави разрез с дължина 8–9 cm, успореден на феморално-перинеалната гънка и на 2–3 cm под нея.Адукторите на бедрото са тъпо разслоени и се приближават до обтураторния отвор на бедрото. таза. При низходящия клон на срамната кост външният обтураторен мускул и обтураторната мембрана се дисектират по влакната. Избутвайки мускулните влакна с форцепс, те проникват в ишиоректалната ямка. Глупаво раздалечавайки мускула, който повдига ануса, те навлизат в предвезикалната тъкан, където се натрупват кръв и урина. Наличието на 2-3 тръби в предвезикалното пространство осигурява дренаж на тазовата тъкан, предотвратяване и лечение на изтичане на урина, тромбофлебит и други опасни усложнения.

При предоставянето на специализирана хирургична помощ се извършва лечение на усложнения, възникнали след наранявания на пикочния мехур. Интраперитонеалните наранявания се усложняват от перитонит, коремни абсцеси. Екстраперитонеалното увреждане може да доведе до образуване на уринарна инфилтрация, пикочни и гнойни ивици с преход към флегмон на тазовата и ретроперитонеалната тъкан. Впоследствие може да се появи остеомиелит на тазовите кости, тромбофлебит, цистит, пиелонефрит, уросепсис.

Успехът при лечението на наранявания на уретрата зависи от правилната тактика и последователното прилагане на терапевтичните мерки. Обхватът на грижите на етапите на медицинска евакуация при затворени наранявания е същият като при наранявания на уретрата.

Първата медицинска помощ се свежда до мерки за предотвратяване и контрол на шок и кървене, въвеждане на антибиотици, тетаничен токсоид. При задържане на урина се извършва супрапубична капилярна пункция на пикочния мехур.

Квалифицирана медицинска помощ. Пострадалият продължава противошоковите мерки. Отклоняването на урината (с изключение на синини и тангенциални рани без увреждане на лигавицата) се извършва чрез прилагане на цистостомия. Извършва се хирургична обработка на раната, дренират се хематоми и уринарни ивици. В случай на увреждане на задната уретра, тазовата тъкан се дренира според I. V. Buyalsky-McWorter или според P. A. Куприянов. Ако хирургът има необходимите умения, препоръчително е да тунелирате уретрата със силиконова тръба с диаметър 5–6 mm. Първичният шев на уретрата е строго забранен. Възстановяването на уретрата се извършва в дългосрочен план след окончателното белези и елиминиране на възпалението. PVC мек катетър може да бъде поставен само ако е свободно, ненасилствено прекаран през уретрата в пикочния мехур. Затворени наранявания под формата на натъртване или непълно разкъсване на уретралната стена без значителна уретрорагия, с възможност за уриниране и задоволително състояние, се лекуват консервативно (спазмолитици, транквиланти; с уретрорагия - викасол, калциев хлорид; натриев етамзилат; профилактични антибиотици ). Ако увреждането на уретрата е придружено от задържане на урина, се поставя мек катетър за 4-5 дни или се прави супрапубисна пункция на пикочния мехур. Увреждането под формата на пълно разкъсване, прекъсване или смачкване на уретралната стена се лекува хирургично.

Специализираната урологична помощ се състои в хирургично лечение на рани според показанията, налагане на супрапубисна уринарна фистула, обширен дренаж на тазовата тъкан, перинеума и скротума, операция за възстановяване на целостта на уретрата и лечение на инфекциозни усложнения на раната. Пластичната хирургия се извършва след специални изследвания, които ни позволяват да преценим степента и естеството на увреждането на уретрата. Първичният шев е възможен само при наранявания на висящата част на уретрата без голяма диастаза на краищата. Възстановяването на предната уретра е препоръчително да се извърши чрез налагане на вторични конци, а в случай на увреждане на задната уретра - при добро състояние на ранения - веднага след приемане или след белези и елиминиране на възпалението. При тежко състояние операцията се отлага за по-късна дата.

Операциите за възстановяване на целостта на уретрата се извършват със задължително отклоняване на урината през супрапубисната мехурна фистула.

В случай на увреждане на скротума, първата медицинска помощ включва спиране на продължаващото кървене от краищата на раната чрез лигиране на съдовете, прилагане на антибиотици, тетаничен токсоид и допълнителна противошокова терапия.

Квалифицираната и специализирана медицинска помощ за ранени с наранявания на скротума и неговите органи се свежда до първичната хирургична обработка на раната, по време на която се отстраняват само очевидно нежизнеспособни тъкани и се спира кървенето. В зависимост от вида на увреждането се извършва хирургично лечение на рани на тестиса, неговия придатък и семенната връв. При откъсване на скротума тестисите се потапят под кожата на бедрата. Показания за отстраняване на тестиса са пълното му смачкване или отделяне на семенната връв. При многобройни разкъсвания на тестиса, неговите фрагменти се измиват с 0,25-0,5% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотик и се зашиват с редки конци от кетгут (викрил). Всички операции завършват с дренаж на раната.

При натъртвания на скротума се провежда консервативно лечение. Наличието на интравагинален хематом е индикация за хирургична интервенция.

В случай на увреждане на пениса, квалифицираната медицинска помощ включва първична хирургична обработка на раната, която се свежда до окончателно спиране на кървенето, икономично изрязване на очевидно нежизнеспособни тъкани, инфилтрация на тъкани с антибиотичен разтвор. При разкъсно-контузни рани кожните ламба не се изрязват, но чрез налагане на водещи шевове те покриват дефекта. Увреждането на кавернозните тела се зашива с кетгут с улавяне на албугинея в напречна посока. При наличие на комбинирано увреждане на уретрата се прилага супрапубисна мехурна фистула.

При предоставяне на специализирана медицинска помощ се извършва икономична хирургична обработка на раната и пластична хирургия за заместване на обширни кожни дефекти в ранните етапи или след почистване на раните от некротични тъкани и появата на гранули. Хирургично лечение на нарушени функции на кавернозните тела и операция за възстановяване на пениса се извършва след елиминиране на всички възпаления в областта на белега. Потискането на ерекцията, която възниква след операция на пениса, се постига чрез предписване на лекарства, естрогени, бромни препарати и невролептични смеси.

Насоки за военна хирургия