Подкожен тест. Как се провежда туберкулинов тест? Взема се предвид тестът Манту

В системата от мерки за борба с туберкулозата едно от основните места се заема от изследването на животни, използващи туберкулин.

Туберкулинът е стерилен, изпарен до 1/10 обемен филтрат от убита бульонна туберкулозна култура от говеда, който изглежда като тъмно жълта или кафеникава течност. Туберкулинът е основното средство за откриване на латентни форми на туберкулоза при говеда, кози и свине.

Според метода на приложение се разграничават интрадермални, очни и подкожни тестове. Най-чувствителният тест е интрадермалния тест, но трябва да се отбележи, че някои животни реагират на очен тест и не реагират на интрадермален тест. Телетата реагират по-добре на интрадермално и по-малко на офталмологично. Ето защо е разрешено едновременното използване на очни и интрадермални тестове.

Интрадермалният тест е основният метод за диагностициране на туберкулоза при животните. При говеда този тест се провежда два пъти, а при коне, свине и кози - веднъж.

За туберкулинизация на говеда и свине се използва неразреден туберкулин, а за коне, свине и кози - същият туберкулин, но разреден със стерилна дестилирана вода или преварена и филтрирана, съдържаща 0,5% карболова киселина в съотношение 1 част туберкулин към 3 части от посочения карболов разтвор.

Туберкулинът се прилага при говеда в кожата на средната част на шията или в субкаудалната гънка, при телета и кози - в областта на лопатката, при коне - в кожата на средната част на шията, при свине и овце - в кожата в основата на външната повърхност на ухото. За въвеждане на туберкулин се използват само тънки игли и спринцовки с плъзгач с обем 2 ml.

Туберкулинът се инжектира в шията, в дебелината на кожата, в доза от 0,2 ml за възрастни, 0,15 ml за млади животни до една година и 0,1 ml за телета до 3-месечна възраст.

Специфичната реакция към туберкулин се проявява под формата на дифузен оток с диаметър от 35-45 до 100-120 mm, в повечето случаи без ясно изразени граници, тестообразна консистенция, треска и чувствителност. Реакцията започва от 12-20 часа и се засилва от 42 до 72 часа след въвеждането на туберкулин. При някои животни реакцията може да се появи късно, след 50-60 часа.

Ако реакцията настъпи след 48 часа, тогава такива животни се считат за болни от туберкулоза и се изолират. Повторно регистриране на реакцията при останалите животни се извършва след 72 часа. Ако реакцията е положителна, тогава такива животни също се признават за болни от туберкулоза и се изолират.

Животните, които са дали съмнителна или отрицателна реакция по време на второто четене, се въвеждат отново туберкулин в същата доза и на същото място като първия път. Оценката на резултатите за повторното въвеждане на туберкулин се извършва след 24 часа.

Ако в стадата при първото отчитане на реакцията след 48 часа няма положително и съмнително реагиращи животни, тогава едновременно с отчитането на реакцията се разрешава вторичното приложение на туберкулин.

Говеда, които са дали съмнителна реакция при първата и втората или само при втората инжекция с туберкулин, се изолират и след 25-30 дни се изследват отново чрез двоен интрадермален и двоен очен тест.

При интрадермално изследване, заедно с оценка на локалната възпалителна реакция, се извършва допълнително измерване на кожната гънка на мястото на инжектиране на туберкулин. За положителна реакция се счита, когато гънката се увеличи с 8 mm или повече в сравнение с първоначалното измерване; съмнителна реакция се счита, когато гънката е удебелена с 5-8 mm и отрицателна, когато удебеляването е по-малко от 5 mm.

Животните с положителна реакция към един от посочените тестове (интрадермален или очен) се признават за болни от туберкулоза. Животните, които са дали съмнителна реакция, се проверяват след 10-12 дни чрез подкожна туберкулинизация и въпросът за тях се решава от лекарски съвет.

Ако има съмнителна реакция при коне, свине, овце и кози, туберкулинизацията се извършва втори път след 25-30 дни, като туберкулинът се инжектира на противоположната страна на шията или на другото ухо (свине, говежди туберкулин инжектиран във външната повърхност на ухото в доза от 0,2 ml Положителна реакцията се проявява след 24-48 часа и се характеризира с болезнено подуване с размер на лешник или повече).

Очният тест се използва за диагностициране на туберкулоза при говеда. Туберкулинът се прилага в доза 3-5 капки с пипета върху отдръпнатия долен клепач. Окото се изследва предварително и ако има изменения в лигавицата или окото изследването не се прави.

Първото въвеждане се счита за сенсибилизация. При болни животни реакцията на първата инжекция се появява след 3-6 часа и продължава 12-20 часа. Положителната реакция се характеризира с появата на мукопурулентен или гноен секрет, който първо се появява в конюнктивалния сак в зърна или нишки, а след това се освобождава от вътрешния ъгъл под формата на "корда" и може да изпъкне над ръба на клепачите. Конюнктивата набъбва, хиперемира, от окото се появява обилна лакримация. За да се изключи механичното изтриване на секрета, клепачът се повдига и се определя степента и естеството на възпалението в конюнктивата.

За животни, които са дали съмнителна или отрицателна реакция, вторичен тест на същото око се извършва след 2-7 дни. Положителната реакция при вторичното приложение на туберкулин се появява по-бързо и е по-изразена.

Критерият за положителна реакция е мукопурулентен или гноен секрет, който изтича под формата на нишка или се разпространява около окото, както и да бъде в конюнктивалния сак под формата на бучки и нишки със силно подуване на хиперемираната конюнктива и обилно сълзене. За съмнителна реакция се говори, когато в конюнктивалния сак има тънки нишки и нишки от гъст лигавичен секрет или изтичане от окото без изразена хиперемия и подуване на лигавицата. За отрицателна реакция се счита такава, когато няма промени или при наличие на краткотрайно зачервяване на лигавицата, сълзене и поява на лигавичен секрет.

Подкожен тест. Туберкулинът се инжектира подкожно в областта на шията, а при прасците - в областта на раменете. Преди това телесната температура на животното се измерва сутрин, следобед и вечер. Туберкулинизацията се извършва при условие, че средната дневна температура не надвишава 39,0-39,5 °, а при млади животни до една година 40,0 °. При животни с температура и при бременни жени не се допуска подкожна туберкулинизация. При недохранени животни и при животни, подложени на подкожни изследвания през последните шест месеца, също не се извършва подкожно изследване. За подкожен тест се използва туберкулин, приготвен за тази цел, или концентриран туберкулин, разреден 2 пъти с дестилирана вода. Дозата както в първия, така и във втория случай е една и съща: за възрастни - 1 ml и за млади животни - 0,5 ml. 5-8 часа след въвеждането на туберкулин температурата се измерва на всеки 2 часа, докато се нормализира. Не се препоръчва да се дава на животните студена вода в продължение на 20 часа.

След въвеждането на туберкулин при животни се отбелязва локална и обща реакция. Локалната реакция се характеризира с леко болезнено подуване на мястото на инжектиране, а общата реакция е повишена температура, депресия, загуба на апетит и понякога клонични гърчове. Най-високото повишаване на температурата се наблюдава 12-16 часа след въвеждането на туберкулин.

Положителна реакция е тази, при която температурата при възрастни животни се повишава с 0,5 ° над 40 °, а при млади животни - над 40,5 °.

Обвинителна реакция е тази, при която телесната температура се повишава с 0,1-0,5 °.

Туберкулинизация на пилета. За алергичен тест се използва птичи туберкулин, произведен от щамове на B. tuberculesis tupus avium. Туберкулинът се прилага интрадермално в доза от 0,1 ml. Мястото на въвеждане е една от брадите, а втората служи за контрола. При пилета с малка брада туберкулинът се инжектира в ушната мида.

Реакцията се появява след 15-24 часа и продължава 48-72 часа. Клинично реакцията се проявява чрез възпалителен оток на брадата, в която се инжектира туберкулин. Реакцията се взема предвид след 24-48 часа.

Положителната реакция се характеризира с дифузно-едематозно подуване на брадата, която се увеличава по обем, увисва и става гореща и болезнена върху сондата. Съмнителната реакция се характеризира с леко подуване на мястото на инжектиране на туберкулин. Повтарящата се съмнителна реакция“ и втората брада се счита за положителна реакция. Отрицателна реакция се казва, ако след въвеждането на туберкулин изобщо не се забелязват промени. Птичият туберкулин може да се използва и при диагностициране на паратуберкулоза при говеда. За тази цел се използва и паратуберкулин.

За туберкулиновите проби най-често се използва старият туберкулин на Кох - Alttuberculin Koch (ATK), който представлява филтрат от автоклавирана 6-8-седмична бульонна култура на Mycobacterium tuberculosis, кондензирана чрез изпаряване до 1/10 от първоначалния обем.

Туберкулинът не съдържа живи или мъртви микобактерии, а само продуктите от тяхната жизнена дейност, елементи на микробната клетка и част от средата, върху която се развива Mycobacterium tuberculosis.

Използването на туберкулин. Използват се следните туберкулинови тестове:

• 1) Кожен тест на Pirquet (Pirquet, 1907);
• 2) интрадермален тест на Манту (Mantoux, 1909);
• 3) Подкожен тест на Кох (Koch, 1890).

Туберкулиновите реакции имат най-голяма диагностична стойност при деца. Положителните реакции на Pirquet при деца под 3-годишна възраст могат да се считат за един от признаците на активна туберкулоза, а не само доказателство за инфекция на тялото, въпреки че в този ранен период на заболяването при много деца е много трудно да се установи локализацията на процеса. Предполага се, че Mycobacterium tuberculosis в ранния период на заболяването се локализира в лимфните възли.

При по-големи деца и юноши положителната реакция на Pirquet става значима само ако се появи за първи път, което се счита за „обрат“ на туберкулиновите реакции, което показва първична инфекция. Установяването на тази точка ви позволява да идентифицирате ранния период на първична инфекция и е от голямо значение за навременните здравни и терапевтични мерки. Положителната реакция на Pirquet при възрастни показва само инфекция, която може да възникне в различни периоди от живота.

При пациенти с туберкулоза тестът на Пирке има друга цел, а именно да установи степента на чувствителност на пациентите към туберкулин и следователно степента на алергична реактивност на организма. В тези случаи се препоръчва да се произвежда не само проба със 100% ATK1, но също така и с 25%, 5% и 1% от неговите разреждания, т.е. градуирана проба Pirquet. В хиперергично състояние се отбелязва рязко положителна реакция не само към 100% туберкулин, но и към неговите разреждания. За идентифициране на туберкулоза, заразена с микобактерии сред деца и възрастни, както и при подбора на лица за реваксинация, от 1975 г. насам, единичен туберкулинов тест на Манту с 2 TU стандартен домашен туберкулин RRD-L (първите три букви от думите "пречистен" протеиново производно" според -английски, а буквата L означава туберкулин на Линникова).

RRD - L се произвежда под формата на готов за употреба разтвор, чиято стерилност се осигурява от наличието на 0,01% хинезол в него. Разтворът е опакован в ампули от 3 ml, съдържащи 30 дози или във флакони от 5 ml (50 дози). Всяка доза от 0,1 ml съдържа 2 туберкулинови единици (TU). За стабилизиране на биологичната активност на разтвора се добавят 0,005 g tween-80.

Тест на Пирк. Тестът на Pirquet се провежда върху кожата на средната трета на предмишницата. Кожата се почиства предварително с 2-3% разтвор на карболова киселина (в този случай не се използва алкохол, тъй като той утаява туберкулиновите протеини). Върху третираната кожа се нанася капка 100% туберкулин, след което през тази капка с калциниран на пламък на горелка ланцет от шарка се скарифицира кожата за 5 mm. След 5 минути, необходими за абсорбцията на туберкулин, остатъците от последния се отстраняват с памучна вата. По време на скарификацията не трябва да има кръв, тъй като тя пречи на усвояването на туберкулин. Резултатите от скарификационния кожен тест Pirquet се проверяват след 48-72 часа, като в същото време се измерва диаметърът на папулата, възникнала на мястото на скарификация, перпендикулярно на драскотината. Реакцията се счита за: 1) отрицателна, когато няма промени на мястото на приложение на туберкулин, с изключение на фини кожни белези; 2) съмнителни с диаметър на папулата под 3 mm; 3) положителни с диаметър над 3 mm и до 10 mm; 4) рязко положителен, когато диаметърът на папулата е по-голям от 10 mm, има изразена хиперемия на кожата около папулата, лимфангит (фиг. 4).

Ако тестът на Pirquet се извършва не само със 100% туберкулин, но и с неговите разреждания (градуиран тест), тогава капки от разтвора трябва да се прилагат върху кожата на предмишницата по такъв начин, че по-концентрираните разреждания да са разположени по-близо до лакътна става, по-малко концентрирана - към ръката. Най-близо до четката нанесете капка разтворител без туберкулин за контрол. Разстоянието между капките трябва да е 2-3 см. Скарификацията започва с контролна капка.

Интрадермален тест Манту. За теста на Манту е необходимо да се използват само еднограмови туберкулинови спринцовки и тънки къси игли.

За всеки пациент се използват отделна стерилна спринцовка и стерилна игла. Спринцовката не трябва да пропуска разтвора нито през буталото, нито през канюлата на иглата.

Стерилизирането на еднограмови туберкулинови спринцовки и игли се извършва чрез кипене в дестилирана (преварена) вода в продължение на 40 минути. Спринцовките и иглите се изваряват отделно в етикетирани стерилизатори след щателно изплакване.

Туберкулинът се взема от флакона по следния начин. След отстраняване на централната част на металната капачка, гумената запушалка на флакона се избърсва със спирт и

пробожда се със стерилна инжекционна игла, която остава във флакона през целия работен ден, покрита със стерилна салфетка. Туберкулиновият разтвор RRD-L се отстранява от флакона със стерилна спринцовка, която се използва за тест Манту. C.2 mm (т.е. две дози) туберкулин се изтеглят в спринцовката.

Преди всеки туберкулинов тест през иглата задължително се освобождава капка разтвор.

Тестът Манту се извършва по следния начин. Преди това върху вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата кожата се третира със 70% етилов алкохол и се изсушава с памучна вата. Тънка игла с разрез нагоре се вкарва в горните слоеве на кожата успоредно на нейната повърхност - интрадермално. След поставяне на отвора на иглата в кожата, веднага от спринцовката, 0,1 ml туберкулинов разтвор се инжектира строго според разделението на скалата, т.е. една доза. Ако тестът се проведе правилно, в кожата се образува малък плътен белезникав инфилтрат.

Пробата Манту се извършва от специално обучена медицинска сестра, която има документ - допускане до производство на туберкулинова диагностика.

Резултатите от интрадермалния туберкулинов тест на Манту се оценяват от лекар или специално обучена медицинска сестра, извършила този тест след 72 часа чрез измерване на инфилтрата. С прозрачна безцветна милиметрова линийка (от пластмаса) се измерва и записва напречният (по отношение на оста на ръката) размер на инфилтрата. Хиперемия се регистрира само в случаите, когато липсва инфилтрация (фиг. 5).

Реакцията се счита за отрицателна при пълна липса на инфилтрация (хиперемия) или при наличие на реакция на убождане (0-1 mm), съмнителна - с инфилтрация (папула) с размер 2-4 mm или само хиперемия с всякакъв размер без инфилтрация , положителен при наличие на изразена инфилтрация (папули) с диаметър 5 mm или повече. Хиперергични при деца и юноши се считат за реакции с диаметър на инфилтрата 17 mm или повече, при възрастни - 21 mm или повече, както и везикулонекротични реакции, независимо от размера на инфилтрата, с или без лимфангит.

Използва се тест Манту с 2 TE RRD - L:

• а) за ранно откриване на туберкулоза при деца и юноши. За тази цел се наблюдава динамиката на постваксиналната алергия и се открива първичната инфекция („завоят“ на туберкулиновата реакция), както и определянето на хиперергични реакции при хора, които отдавна са заразени с туберкулоза;
• б) за подбор на лица, подлежащи на реваксинация срещу туберкулоза.

С цел ранно откриване на туберкулоза, проба Манту с 2 TU се извършва на всички деца и юноши от 12-месечна възраст веднъж годишно, независимо от предишния резултат. Пробата се поставя върху предмишницата (в четни години на изследването - отдясно, в нечетни години - отляво).

Когато решавате дали положителната реакция на Манту при дете е свързана с инфекция с Mycobacterium tuberculosis или с алергия след ваксинация, трябва да се вземат предвид редица точки.

• 1. Обикновено постваксиналната алергия се открива през първата година след ваксинацията или реваксинацията с BCG. Една година след ваксинация или реваксинация с BCG повечето деца и юноши регистрират съмнителна или положителна проба на Манту с 2 TE RRD - L - инфилтрат 5-11 mm, което е характерно за постваксиналните алергии. Инфекциозните алергии се характеризират с по-изразени реакции с размер на инфилтрата от 12 mm или повече.
• 2. Положителна проба Манту една година и по-късно след ваксинация или BCG реваксинация показва инфекция с Mycobacterium tuberculosis.
• 3. Комбинацията от първия регистриран положителен тест на Манту ("завой" на туберкулиновата реакция) с наличието на клинични признаци на заболяването (влошаване на общото състояние на детето, т.е. проява на туберкулозна интоксикация) показва първична инфекция с Mycobacterium tuberculosis.

За да се подберат деца и юноши за реваксинация с BCG, тестът Манту се извършва с 2 TU ERD - L в следните възрастови групи: 7, 12 и 17 години (1, 5, 10 клас на гимназията). Тестът Манту в тези възрастови групи е както тест за подбор на лица за реваксинация, така и за задълбочени клинични и лабораторни изследвания с цел ранна диагностика на туберкулозата.

Реваксинацията се извършва за лица, които не са заразени с Mycobacterium tuberculosis, т.е. клинично здрави, при които тестът на Манту е отрицателен.

При масово изследване за туберкулоза пробата Манту се извършва на всички практически здрави деца и юноши.

Противопоказания за тест Манту са следните: кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни заболявания по време на обостряне, включително реконвалесценция (поне 2 месеца след изчезване на всички клинични симптоми), алергични състояния, ревматизъм в острата и подострата фаза, бронхиална астма, епилепсия.

Не допускайте тест Манту в тези детски групи, където има карантина за инфекции.

Тестът Mantoux се извършва преди превантивни ваксинации срещу различни инфекции (едра шарка, морбили и др.).

Тестът Mantoux се провежда при изследване на възрастното население в следните случаи: при избор на лица за реваксинация BCG, за определяне на инфекция с Mycobacterium tuberculosis.

Лица, които не са заразени с Mycobacterium tuberculosis, т.е. клинично здрави, при които тестът на Манту е отрицателен, подлежат на реваксинация.

Лицата с положителен тест на Манту се изпращат в противотуберкулозен диспансер (офис) за задълбочено изследване и решаване на въпроса за терапевтичните и превантивните мерки.

Тестът Манту се използва за определяне на степента на алергично състояние на организма в туберкулозния процес, както и за диференциална диагноза при определени заболявания. В тези случаи, използвайки ATK, се установява туберкулиновият титър, т.е. най-малкото количество туберкулин (или най-голямото разреждане на туберкулин), на което тялото реагира. Откриването на висок титър при пациент показва наличието на активна туберкулозна инфекция и хиперергия, причинена от нея; напротив, липсата на реакция към разреждането на туберкулин № 3 (1: 1000) показва в повечето случаи липсата на активен процес. Започнете титрирането с интрадермално инжектиране на 0,1 ml голямо разреждане на туберкулин. При отрицателна реакция след 48 часа се прилагат 0,1 ml от следващото по-малко разреждане. Например след прилагане на разреждане № 8 се използва разреждане № 7, след това № 6 и т.н., докато се получи положителна реакция за съответното разреждане на стар туберкулин на Кох (АТК).

Подкожен тест на Кох. Тестът на Кох се използва в диагностично трудни случаи. Като най-чувствителен, тестът на Кох може да предизвика, освен убождане (или локални), общи и огнищни реакции. Последните позволяват да се потвърди диагнозата туберкулоза, а понякога и да се установи локализацията на процеса.

Общата реакция се проявява чрез повишаване на телесната температура, главоболие, чувство на слабост и неразположение. Естеството на фокалната реакция зависи от локализацията на туберкулозния процес. С поражението на туберкулозата на ставата се появява подуване на ставата, болезненост и нарушение на нейната функция. Фокалната реакция при туберкулозни огнища на белите дробове води до появата или засилването на кашлицата, появата или увеличаването на храчките, хрипове, болка в гърдите. Тестът на Кох се извършва след установяване на туберкулиновия титър с помощта на теста на Манту. След това се инжектират подкожно 0,1 ml от 10 пъти по-слабо разреждане на ATK.Например, ако праговата реакция е получена при 0,1 ml разреждане № 8 АТК, тогава се инжектират подкожно 0,1 ml от разреждане № 9.

Напоследък тестът на Кох се използва за определяне на степента на активност на процеса на белодробна туберкулоза при хора, които са били лекувани дълго време или са регистрирани в диспансера в група IIl за ограничени фокални лезии, които са стабилни по природа. В този случай пациентите се инжектират подкожно с 0,2 ml туберкулинов разтвор № 3 (1: 1000). Образуването на инфилтрат с диаметър 5-10 mm на мястото на инжектиране на туберкулин се счита за положителна реакция. При липса на обща и фокална реакция след 24, 48 и 72 часа след въвеждането на туберкулин, белодробният процес се счита за завършен и пациентът е клинично излекуван. Подобно на други туберкулинови тестове, тестът на Кох не трябва да се разглежда изолирано, а в комбинация с други клинични и лабораторни показатели.

Свиване

Диагнозата на туберкулозата е основната мярка, която се превръща не само в ключ към успешното лечение, но и в начин за предотвратяване на епидемия, тъй като всъщност един болен човек може да зарази цял екип. Поради тази причина си струва редовно да се диагностицира за превантивни цели. Именно за тази цел в детските заведения се провеждат туберкулинови тестове. Какво представлява туберкулиновият тест, колко е информативен и какви последствия може да има, е описано в тази статия.

Какво е туберкулинов тест?

Децата редовно се подлагат на туберкулинов тест, това право е залегнало на законодателно ниво. Какво е? Това изследване, което се провежда в повечето случаи, представлява подкожно инжектиране на туберкулинов препарат от естествен или синтетичен произход, в зависимост от вида на изследването. Обикновено лекарството се инжектира под кожата в областта на китката, но може да бъде и на други места, например при новородени.

Действието на това лекарство предизвиква локална реакция на кожата - първо се появява зачервяване и се образува подуване, след един ден започва да се образува папула. По размера на тази папула лекарят прави заключение дали пациентът е болен. Какви видове реакции може да има?

• Положителна реакция се наблюдава, когато след 72 часа се образува голяма папула. Това предполага, че причинителят на туберкулозата присъства в тялото. Пациентът се изпраща за задължителен преглед;
• Съмнително. Има папула, но нейният размер е недостатъчен, за да се диагностицира наличието на туберкулоза. Може да се появи, ако не толкова отдавна е въведена естествена ваксина срещу това заболяване. При този резултат пациентът най-често се насочва за преглед;
• Отрицателна реакция е тази, при която напълно липсват промени в кожата. Тя говори за липса на патологичен процес. Но може също така да се каже, че пациентът не е ваксиниран срещу болестта или ваксината "не е работила", тоест имунитетът не е бил формиран.

По този начин дешифрирането на резултатите от изследването не създава значителни затруднения.

Сама по себе си реакцията се развива, тъй като инжектираното лекарство предизвиква реакция на имунната система и в присъствието на туберкулозни патогени имунната реакция ще бъде по-силна, т.е. обемът на папулата ще стане по-голям. Докато, ако в тялото няма патоген, тогава имунната система не е изработила подходящите антитела и не реагира по никакъв начин на патогена, попаднал в кръвта като част от пробата. Разбира се, такъв малък обем неактивен патоген не може да причини инфекция.

Историята на появата на туберкулин

Туберкулиновите изследвания се провеждат с веществото туберкулин от естествен или изкуствен произход. Как се появи? Туберкулинът е открит от същия учен, който е открил "пръчката на Кох" - Робърт Кох. Това се случи през 1890 г. В самото начало на 20 век педиатърът Клеменс Пирке от Австрия въвежда понятието алергия в медицината и обосновава информационното съдържание на туберкулиновия тест. Той предложи да се извърши чрез скарифициращ кожен метод - това беше първият подобен тест, но не беше широко използван поради неподходящостта на използвания метод.

Много скоро, през 1908 г., Шарл Манту, от една страна, се подобри, а от друга страна, само леко модифицира теста на Pirquet, предлагайки интрадермално инжектиране на туберкулинов разтвор. Този диагностичен метод е много по-разпространен, тъй като е доказал своята максимална точност и ефективност. В тази непроменена форма тестът Манту се провежда в детските градини и училищата и до днес.

Доскоро се използваше естествен туберкулин, който включва отпадъчните продукти на патогенните бактерии. Но такъв състав е много алергичен, следователно в допълнение към имунната реакция се появява и алергична реакция на мястото на инжектиране, което значително намалява информационното съдържание на теста, тъй като резултатът може да се счита за фалшиво положителен.

Следователно, такова лекарство постепенно се заменя с пречистен туберкулин (PPD). Такъв туберкулин е открит през 1934 г., одобрен от Световната здравна организация през 50-те години на миналия век, но е широко разпространен сравнително наскоро. Предимството на новото лекарство е не само в по-високата му специфичност и точност на теста с него, но и в това, че използваните лекарства са по-стерилни.

Видове туберкулинови проби

Понастоящем тестът на Манту е широко разпространен, но в допълнение към него има алтернативни методи за прилагане на лекарството и оценка на резултатите от реакцията, тъй като симптомите също се различават. В допълнение към метода на Манту се прилагат и методите на Кох и Пирке. Тези подходи имат различни противопоказания и показания, характеристики и следователно могат да бъдат взаимозаменяеми при различни състояния.

Подкожен тест на Кох

Показанието за такова изследване е необходимостта от изясняване на диагнозата туберкулоза. Тестът е много високочувствителен, има по-голяма точност от теста Манту, но е и по-скъп. Обикновено се извършва, когато реакцията на Манту не е достатъчно информативна.

Лекарството се прилага подкожно. Разликата е в дозите и схемата на вземане на проби. Първо, лекарството се инжектира под кожата в обем от m10-120TE. Ако не последва резултат, тогава се въвеждат още 50 или 100 TU. След такъв обем от лекарството се откриват както общи, така и локални фокални реакции. Такива тестове се използват и в гинекологията при съмнение за урогенитална туберкулоза.

Резултатът от теста се декодира, както следва:

1. Липса на реакция след приложение на 100 TU от лекарството - няма туберкулоза;
2. Общата реакция (треска, влошаване на здравето, повишаване на левкоцитите в кръвта и ESR и др.) - има туберкулоза;
3. Фокална реакция (наблюдавана в лезията) се установява чрез рентгенография, изследване на храчки и др. - има туберкулоза, въпреки липсата на обща реакция;
4. Локална реакция - папула в зоната на инжектиране с диаметър 1,5-2 cm не е информативна, ако няма други симптоми, т.е. ако има папула, но няма симптоми, тогава няма туберкулоза.

Това е доста информативен и ефективен тест, по-ефективен от теста на Манту. Но това е сложно, по-скъпо и може да се понася по-зле от пациента.

Пиркет кожен тест

Извършва се, ако е необходимо да се потвърди диагнозата туберкулоза. Използва се доста рядко, тъй като е по-малко информативен от реакцията на Манту. Невъзможно е да се извърши такова изследване при наличие на бронхиална астма, алергична реакция, локална кожна реакция, обрив и кожни наранявания в областта на инжектиране, с бронхит, остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции и др.

Такъв тест се прави както за деца, така и за възрастни и се извършва по скарификационен метод, тоест точно като традиционния тест за алергия, какъвто е. Мястото на приложение на лекарството се дезинфекцира с карболова киселина, обикновено агентът се прилага върху предмишниците. С помощта на скарификатор върху кожата се правят малки прорези, след което върху тях се нанася лекарството.

В рамките на 5-6 минути лекарството се абсорбира в кожата, след което остатъците от него се избърсват с хартиена кърпа. Пациентът е под наблюдение в продължение на 48 часа, през които се следи реакцията на организма му към пробата.

В резултат на това се образуват няколко папули. Те, както и при всички други методи, се диференцират по размер.

• Папула до 3 mm показва, че е необходимо повторно ваксиниране и след това повторете самия тест;
• Папула с диаметър 3-5 mm показва липсата на туберкулоза и нормалната ефективност на ваксинацията;
• 4-10 mm папула показва, че може да има инфекция или е имало контакт със заразен човек;
• Папула 10-15 mm, рани и др. показват наличието на заболяването.

Тъй като се образуват няколко папули, е възможно те да варират доста по размер. В този случай те се оценяват заедно, в зависимост от това в коя област с каква концентрация е приложен разтворът.

Проба Манту с 2TE PPD-L

Туберкулиновият тест на Манту е задължителен за всички деца под 15-годишна възраст. Тези събития се организират на базата на училища и детски градини. Предназначението му е диагностично и профилактично. Предимствата са, че е възможно най-опростен, бърз, евтин и също така се понася добре от пациентите (и следователно може да се използва). Сред недостатъците е доста ниско (в сравнение с други методи) информационно съдържание, освен това е доста трудно за детето да се справи с него.

Такова изследване не може да се проведе с ARVI, остри респираторни инфекции, възпалителни и инфекциозни процеси в организма. Тълкуването на резултатите също се извършва чрез оценка на размера на образуваната папула. Но в резултат на алергична реакция такъв тест често може да даде фалшиво положителен резултат.

Заключение

Туберкулиновата реакция е основният начин да се познае или определи със сигурност дали човек е заразен с туберкулоза. Такава навременна диагноза на ранен етап не само гарантира успешно лечение, но и предотвратява разпространението на патологията. Поради тази причина се прави задължителна проба Манту на всички деца от родилния дом до 15-годишна възраст, тъй като именно децата са най-уязвими към това заболяване. Но възрастен също може да извърши този тест по желание - оценката на неговата реакция ще има същите принципи.

Това е най-важният метод за изследване на инфекцията с Mycobacterium tuberculosis, както и на реактивността на заразени или ваксинирани хора, въз основа на използването на туберкулинови тестове. Ролята и значението на този метод не са намалели, след като Р. Кох получи туберкулин през 1890 г.

туберкулин. Старият туберкулин на Кох (ATK - Alt-tuberculinum Koch) е водно-глицеринов екстракт от туберкулозни култури, получен от 6-8-седмична култура на Mycobacterium tuberculosis, отглеждана в месно-пептонен 4% глицеринов бульон, стерилизиран за 1 час с пара, освободен чрез филтриране от бактериални тела и кондензирани при температура 90 ° C до 1/10 от първоначалния обем.

ATK, наред със специфични активни вещества, отпадъчни продукти, микобактериални токсини, съдържа и много баластни вещества (пептони, глицерин, соли и др.) От хранителната среда, върху която е култивиран Mycobacterium tuberculosis.

Наличието на протеинови продукти на средата в препарата е свързано с възможността за неспецифични реакции (по-специално тежка хиперемия) по време на туберкулинови кожни тестове, което може да бъде известна пречка при диагностицирането, особено при хора с неспецифична алергично настроение на тялото.

Поради тези недостатъци лекарството намери ограничена употреба през последните години. АТК се предлага (от 1987 г.) в ампули от 1 ml, представляващи тъмнокафява течност. 1 ml ATK съдържа 100 000 туберкулинови единици (TU).

Задачата за създаване на по-специфични препарати, освободени от баластни протеини и лишени от сенсибилизиращи свойства, е решена за първи път от F. Seibert и S. Gleen (1934), които получават сух пречистен туберкулин - PPD (Purified protein derivate-purified protein derivative).

В СССР PPD-L - домашен сух пречистен туберкулин - е произведен през 1939 г. под ръководството на М. А. Линникова в Ленинградския изследователски институт за ваксини и серуми, а от 1954 г. е установено масовото му производство.

Този препарат е пречистен чрез ултрафилтрация или ултрацентрофугиране, утаен с трихлороцетна киселина, промит с алкохол и етер и изсушен във вакуум от замразено състояние, филтрат от топлинно убита култура на Mycobacterium tuberculosis от човешки и говежди тип.

Туберкулинът в своя биохимичен състав е сложно съединение, включващо протеини (туберкулопротеини А, В, С), полизахариди (полизахарид I, II), липидни фракции и нуклеинова киселина. Биологично протеините са най-активната част, липидите действат като защитно вещество за протеините.

От имунологична гледна точка туберкулинът е хаптен, той не е в състояние да сенсибилизира организма, да предизвика производството на специфични антитела в него, но предизвиква алергичен отговор при предварително сенсибилизиран (при спонтанна инфекция с Mycobacterium tuberculosis или имунизация с BCG ваксина) организъм. Липсата на сенсибилизиращи свойства в туберкулините е едно от основните изисквания към препаратите, ценно качество, което им позволява да бъдат широко използвани в диагностиката.

В по-малка степен за туберкулин може да се говори като за токсин. Това свойство се проявява само при използване на големи дози туберкулин. Една от характеристиките, които обединяват туберкулин с алергени и го отличават от токсините, е фактът, че ефектът от неговото действие се определя не толкова от дозата на лекарството, колкото от степента на сенсибилизация на тялото.

PPD-L се произвежда в три форми.

Сух пречистен туберкулин - в ампули по 50 000 TU. Като разтворител се използва 0,25% карболизиран изотоничен разтвор на NaCl. Лекарството се използва за диагностични цели, главно в индивидуалната туберкулинова диагностика, използва се за туберкулинотерапия.

Пречистен туберкулин - в стандартно разреждане с активност 2 TU в 0,1 ml с 0,005% tween-80. Tween-80 е повърхностно активно вещество (детергент), което предотвратява адсорбцията на туберкулин върху стъкло и осигурява стабилизиране на биологичната активност на лекарството. Стерилността се постига чрез наличието на 0,01% хинозол в разтвора. Готовият за употреба туберкулинов разтвор в ампули от 3 ml или флакони от 5 ml е предназначен за тест Манту с 2 TU ( заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2003 г. N 109 „За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация“), се използва при индивидуална и масова туберкулинова диагностика.

Готови за употреба разтвори на пречистен туберкулин с активност 5 и 100 TU в 0,1 ml с добавяне на 0,005% tween-80 и 0,01% хинозол. Препаратите са предназначени за клинична диагностика. Националният стандарт за домашен туберкулин PPD-L е одобрен през 1963 г. и 1 TU се съдържа в 0,00006 mg сух препарат.

Реакции на въвеждането на туберкулин.

В отговор на въвеждането на туберкулин в тялото на пациенти с туберкулоза могат да се развият убождане, общи и фокални реакции.

Реакция на убождане характеризиращ се с появата на мястото на инжектиране на туберкулинова папула (инфилтрат) и хиперемия. При хиперергични реакции е възможно образуването на везикули, бикове, лимфангит, некроза. Хистологично на това място в първите етапи се отбелязват разширяване на капилярите, изпотяване на тъканна течност и натрупване на неутрофили. Впоследствие се появява мононуклеарна инфилтрация с участие на хистиоцити във възпалението. В дългосрочен план се откриват епителиоидни и гигантски клетки.

Обща реакция на заразен организъм върху ефекта на туберкулин се проявява чрез влошаване на общото състояние, главоболие, артралгия, треска; може да бъде придружено от промяна в хемограмата, протеинограмата и др.

Фокална реакция характеризиращ се с повишено перифокално възпаление около туберкулозния фокус. При белодробни процеси фокалната реакция може да се прояви като засилване на болка в гърдите, кашлица; увеличаване на количеството отделяне на храчки, хемоптиза; засилване на катаралните явления, слушани в белите дробове; радиографски - увеличаване на възпалителните промени в областта на специфична лезия.

Туберкулинови тестове - Това са кожни проби с туберкулин за откриване на сенсибилизация на организма към Mycobacterium tuberculosis.

Те се проявяват чрез алергични реакции от забавен тип в резултат на взаимодействието на туберкулин с антитела, фиксирани върху лимфоцити и мононуклеарни клетки. В същото време част от клетките - носители на антитела - умират, освобождавайки протеолитични ензими, които причиняват увреждащ ефект върху тъканите. Други клетки се натрупват около огнищата на специфична лезия. Възниква възпалителна реакция не само на мястото на приложение на туберкулин, но и около туберкулозните огнища. По време на разрушаването на сенсибилизирани клетки се освобождават активни вещества с пирогенни свойства.

Интензивността на туберкулиновата реакция се определя от степента на специфична сенсибилизация на тялото, неговата реактивност и много други фактори, които увеличават или, обратно, отслабват специфичните алергии.

При практически здрави деца, заразени с Mycobacterium tuberculosis, туберкулиновата алергия обикновено е по-слабо изразена, отколкото при пациенти с активни форми на процеса. Децата с активна туберкулоза обикновено са по-чувствителни към туберкулин от възрастните. При тежки форми на туберкулоза (менингит, милиарна, напреднала фибро-кавернозна туберкулоза), придружени от изразено инхибиране на реактивността на тялото, често има ниска чувствителност към туберкулин. Някои форми на извънбелодробна туберкулоза (туберкулоза на очите, кожата) често са придружени от висока чувствителност към туберкулин.

Според интензивността на туберкулиновата алергия при туберкулоза е обичайно да се разграничават хипоергични (слаби), нормергични (умерени), хиперергични (силни) реакции.

Освен това се разграничава вариант на инфратуберкулинова алергия, който може да бъде открит само когато в тялото се въведе пълен антиген (живи или убити микробни тела), например при извършване на BCG тест.

Има и анергия (липса на реакция към туберкулин), която се разделя на първична или абсолютна - отрицателни туберкулинови тестове при лица, които не са заразени с Mycobacterium tuberculosis, и вторична - състояния, придружени от загуба на чувствителност към туберкулин при пациенти с туберкулоза или в лица, които преди това са имали туберкулоза.инфекция.

Прави се разлика между пасивна или отрицателна вторична анергия, която се проявява при тежки форми на туберкулоза, и активна или положителна анергия, която е биологично лечение на туберкулозна инфекция или състояние на имуноанергия, което се проявява например при случаи на "латентен микробизъм".

Вторична анергия се среща при лимфогрануломатоза, саркоидоза, много остри инфекции (морбили, рубеола, мононуклеоза, магарешка кашлица, скарлатина, коремен тиф и др.), Авитаминоз, кахексия, неоплазми.

Интензивност на туберкулиновия тест може да намалее при фебрилни състояния, бременност, по време на менструация; при лечение на глюкокортикоиди, антихистамини.

Напротив, при условия на екзогенна суперинфекция, с хипертиреоидизъм, съпътстващи алергични заболявания, хронични огнища на инфекция, на фона на въвеждането на определени протеинови препарати, приемане на тиреоидин, туберкулиновите реакции се засилват.

При деца в някои случаи развитието на свръхчувствителност към туберкулин се свързва именно с влиянието върху тялото на различни параспецифични фактори, които повишават сенсибилизацията на заразения организъм.

През есенно-зимния период обикновено се отбелязва отслабване на чувствителността към туберкулин, а през пролетно-лятното време - повишаване. Последното обстоятелство се взема предвид в инструкцията за туберкулинова диагностика, която препоръчва туберкулинови тестове за ранно откриване на туберкулоза при деца и юноши по едно и също време на годината, главно през есента.

По този начин различни фактори, както ендогенни, така и екзогенни, могат да повлияят на естеството и интензивността на туберкулиновата алергия и трябва да се вземат предвид в диагностичната практика.

Туберкулиновите тестове, които са една от проявите на свръхчувствителност от забавен тип и в това отношение са незаменим диагностичен тест, не позволяват във всички случаи да се прецени интензивността на противотуберкулозния имунитет, тежестта и разпространението на заболяването, естеството на специфична сенсибилизация на тялото.

Невъзможно е във всички случаи да се направи паралелизъм между чувствителността на кожата и алергичното състояние на вътрешните органи.

Идентифицирането на един или друг тип туберкулинови реакции обаче има определена диагностична и прогностична стойност. Намаляването на честотата на хиперергичните реакции към туберкулин по време на масови прегледи на населението ни позволява да преценим до известна степен подобряването на епидемиологичната ситуация при туберкулоза.

В условията на масова интрадермална ваксинация и реваксинация с BCG, идентифицирането на деца и юноши с хиперергични туберкулинови реакции е от голямо значение, тъй като последните изключително рядко се свързват с алергии след ваксинация и като правило отразяват истинска инфекциозна алергия.

Много автори посочват, че хората с висока чувствителност към туберкулин се разболяват от туберкулоза няколко пъти по-често от хората с умерена и слаба реакция към туберкулин; сред първите по-често се откриват остатъчни промени след прекарана туберкулоза, в анамнезата често има индикация за контакт с пациенти с туберкулоза.

Л. В. Лебедева и др. (1979), който изследва чувствителността към туберкулин при деца в зависимост от естеството на реакцията към интрадермално приложение на туберкулин при здрави възрастни в семейството, установи, че степента на инфекция и заболяване при деца с туберкулоза в семейства, в които възрастните са имали положителни туберкулинови тестове ( особено хиперергични), многократно повече, отколкото в семейства, в които възрастните са имали негативни реакции. Тези факти доказват огнищността на туберкулозната инфекция. В същото време хроничните огнища на инфекция и алергичните заболявания често играят решаваща роля в развитието на хиперергия при деца.

Идентифицирането на причините, водещи до повишена чувствителност към туберкулин, е важно за определяне на по-нататъшната тактика на лекаря и избора на метод на лечение.

В съвременните условия се наблюдава изразено намаляване на чувствителността към туберкулин както при заразени практически здрави индивиди, така и при пациенти с туберкулоза. Много изследователи приписват намаляването на чувствителността към туберкулин с повишената резистентност на организма, с благоприятни промени в епидемиологичната ситуация, намаляване на масивността и вирулентността на инфекцията, честотата на суперинфекцията при условия на антибиотична терапия; патоморфизъм на туберкулозата, който се проявява по-специално в благоприятни резултати от първична инфекция, не е придружено от развитието на обширни казеозни лезии на белите дробове и лимфните възли, които са служили като източник на свръхчувствителност в миналото.

Методи за въвеждане и оценка на туберкулинови проби.

Използват се кожни, кожни, интрадермални и подкожни инжекции. При масовата туберкулинова диагностика пробата Манту с 2 ТЕ на PPD-L се използва за навременно откриване на инфекция и туберкулоза, лица с повишен риск от заболяването (за първи път заразени и с хиперергични реакции към туберкулин), за подбор на контингенти за реваксинация на BCG, за изследване на нивото на заразяване на населението с туберкулоза.

За целите на ранното откриване на туберкулоза, тестът Манту с 2 ТЕ се прилага на деца и юноши ежегодно, като се започне от 12-месечна възраст (на възраст под една година - по показания), независимо от предишния резултат. Със систематичната формулировка на този тест е възможно да се идентифицира преходът на предишна отрицателна реакция към положителна, повишаване на чувствителността към туберкулин и развитието на хиперергия.

Методът за определяне и оценка на теста Манту.

Инструкцията предвижда поставяне на пробата с индивидуална специална туберкулинова спринцовка, в която се събират две дози туберкулин - 0,2 ml, върху вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Кожата се третира предварително със 70% алкохол. Строго интрадермално инжектирани 0,1 ml туберкулинов разтвор.

Индикатор за правилната техника на приложение на лекарството е образуването на "лимонова кора" в кожата - бели папули с диаметър 6-7 mm.

Пробата се оценява след 72 часа чрез измерване на размера на инфилтрата в милиметри, перпендикулярни на оста на предмишницата. Хиперемията се взема предвид само в случаите, когато няма инфилтрация.

Реакцията се счита за отрицателна при липса на инфилтрат и хиперемия, съмнителна при инфилтрат с размер 4-5 mm или само с хиперемия без инфилтрация, положителна при наличие на инфилтрат от 5 mm или повече.

Хиперергичните реакции се разглеждат при деца и юноши при наличие на инфилтрат от 17 mm или повече, при възрастни - 21 mm или повече, както и, независимо от размера на инфилтрата, с появата на везикули, бикове, лимфангит, регионален лимфаденит, херпетична реакция.

През последните години безиглените инжектори (BI-1M, BI-3) са широко използвани в масовата туберкулинова диагностика, чието използване разкрива редица предимства в сравнение с метода на спринцовка с игла: значително повишаване на производителността на труда , рентабилност, точност на дозировката на туберкулин със строго интрадермално приложение, осигуряване на процедури за стерилност.

Трябва да се има предвид, че съгласно одобрените инструкции на Министерството на здравеопазването на RSFSR и методически препоръки за използване на безигления инжектор BI-1M за масово поставяне на туберкулинови проби (1982 г.), реакцията се счита за положителна ако има инфилтрат от 3 mm или повече, хиперергичен - с размер на папулата 15 mm или повече или наличие на везикуло-некротични промени, независимо от размера на инфилтрата; съмнително - с папула от 2 mm или хиперемия без папула; отрицателен - при наличие само на убождане - до 1 мм. Средно размерът на реакцията на теста на Манту с 2 TU с помощта на безиглен инжектор е с 2 mm по-малък от този на теста, доставен чрез метода на спринцовка с игла. Документите трябва ясно да посочват по какъв метод е доставен туберкулиновият тест на детето. За динамично наблюдение на чувствителността към туберкулин трябва да се използва същият метод за диагностика на туберкулин.

Литературни данни [Maslauskene T.P., 1978; Чарикова Г. П., Каплан Ф. В., 1978; Preslova I. A., Slotskaya L. V., 1979] показват, че е най-рационално да се извършва масова туберкулинова диагностика в детски групи (особено за безигления метод) по бригадния метод. Това осигурява висока производителност и качество на извършваната работа по туберкулинодиагностика и БЦЖ реваксинация.

Индивидуална туберкулинова диагностика използва се за диференциална диагностика на постваксинални и инфекциозни алергии, туберкулоза с неспецифични заболявания, определяне на активността на специфични промени, изследване на динамиката на туберкулиновите тестове при деца под диспансерно наблюдение.

За индивидуална диагностика, наред с интрадермални туберкулинови тестове с различни диагностични разреждания, могат да се използват кожни, кожни и подкожни тестове. Широко се използва кожният градуиран скарификационен тест на Н. Н. Гринчар и Д. А. Карпиловски, който е модификация на теста на Пирке. За този тест се използват 100, 25, 5 и 1% концентрации на туберкулин.

Метод за поставяне и оценка на кожен градуиран тест за скарификация

Първоначалният 100% разтвор се приготвя чрез последователно разреждане на 2 ампули сух туберкулин в 1 ml разтворител (стерилен 0,25% карболизиран изотоничен разтвор на NaCl). Туберкулинови разтвори с концентрация 25, 5 и 1% се приготвят, както следва: 1 ml от 100% туберкулинов разтвор се излива в стъклена бутилка (за предпочитане тъмно стъкло) със стерилна спринцовка и се добавят 3 ml разтворител с друга стерилна спринцовка. След старателно разклащане се получават 4 ml 25% разтвор (флакон № 1). Със стерилна спринцовка прехвърлете 1 ml от разтвора от флакон № 1 в стерилен флакон № 2 и добавете 4 ml от разтворителя, разклатете го и вземете 5 ml 5% разтвор на туберкулин. По същия начин 1 ml 5% разтвор на туберкулин се смесва с 4 ml разтворител във флакон № 3, за да се получат 5 ml 1% разтвор.

Върху суха кожа, предварително обработена с етер (можете да използвате 2% разтвор на хлорамин или 70% алкохол) на вътрешната повърхност на предмишницата под гънката на лакътя на разстояние 2-3 cm една от друга, туберкулинът се прилага в намаляваща степен. дистално концентрация капка по капка туберкулин. Под капка с 1% разтвор на туберкулин се прилага капка 0,25% карболизиран изотоничен разтвор на NaCl като контрола.

За всеки разтвор на туберкулин и разтворител се използват отделни етикетирани пипети. Кожата на предмишницата се издърпва отдолу с лявата ръка, след което целостта на повърхностните слоеве на кожата се нарушава с ланцет за едра шарка под формата на драскотини с дължина 5 mm, първо през капка разтворител, след това през капки от 1, 5, 25 и 100% туберкулинови разтвори по оста на горния крайник.

Туберкулинът се втрива с плоската страна на ланцета. За проникване на туберкулин в кожата скарифицираната област се оставя отворена за 5 минути. На мястото на скарификация трябва да се появи бял валяк, което показва абсорбцията на туберкулин. След това остатъците от туберкулин могат да бъдат отстранени със стерилен памук. Преди всяка употреба ланцетът се стерилизира чрез калциниране на пламъка на спиртна горелка или чрез продължително кипене.

Градуиран скарификационен тест може да се направи и с ATK. В този случай оригиналният 100% разтвор се предлага в готов вид в ампули, а останалите разреждания се получават по горния метод.

Резултатите от кожния градуиран скарификационен тест се вземат предвид след 48 и 72 часа, а в клинични условия се проверяват след 24, 48 и 72 часа; това ви позволява да оцените интензитета и характера на пробата в динамика. След 24 часа неспецифичният компонент на възпалението обикновено отшумява и повишаването на реакцията след 48 часа, което се среща в отделни случаи, може обаче да има голяма диагностична стойност в педиатричната практика. Това, например, никога не се случва при алергии след ваксинация.

На мястото на приложение на всяка концентрация на туберкулин се измерва най-големият размер на инфилтрата с прозрачна милиметрова линийка напречно на драскотината. Хиперемията се взема предвид само в случаите, когато няма папула. Реакцията се счита за отрицателна, ако няма инфилтрат и хиперемия, но трябва да има краста на мястото на скарификацията. Случаите, при които няма следи от скарификация на мястото на приложение на туберкулин, се считат за техническа грешка.

Оценка на градуиран скреч тест извършено според Н. А. Шмелев. Има следните варианти на градуиран скарификационен тест:

• неспецифична реакция - леко зачервяване на мястото на приложение на 100% туберкулинов разтвор (по-често при използване на ATK);
• средна специфична реакция (нормергична) - умерена чувствителност към високи концентрации на туберкулин, липса на реакции към 1, понякога 5 и дори 25% концентрация на туберкулин;
• хиперергична реакция - увеличаване на размера на инфилтрата с увеличаване на концентрацията на туберкулин, вариращо от 1 до 100%, докато може да има везикуло-некротични промени, лимфангит и др .; такива тестове често се срещат при активни форми на първична туберкулоза;
• изравняваща реакция - приблизително еднаква интензивност на реакция към различни (например 100 и 25%) концентрации на туберкулин, големи концентрации на туберкулин не предизвикват адекватен отговор;
• парадоксална реакция - по-ниска интензивност на реакцията към голяма концентрация на туберкулин, отколкото към слаба; отслабената имунна система не реагира на висока концентрация на антиген; по-остра реакция се проявява при ниска концентрация. Парадоксалната фаза се разграничава по-често при сравняване на размера на инфилтрата със 100 и 25% концентрация на туберкулин, рядко се развиват големи реакции към 5 и 1% разтвор на туберкулин;

  парадоксални и изравняващи реакции на градуиран скарификационен тест могат да възникнат както при високи, така и при ниски нива на туберкулинова алергия;

• анергична реакция - липсата на отговор към всички разреждания на туберкулин с пълно парабиотично инхибиране, което обикновено придружава тежкия ход на туберкулозата.

Идентифицирането на един или друг тип кожен градуиран скарификационен тест има диференциално диагностична и прогностична стойност. Особено голяма е неговата роля в диагностиката на първичната туберкулоза. Всички автори, които са изучавали въпросите на диференциалната диагноза на постваксиналните и инфекциозните алергии, отбелязват, че първата се характеризира с адекватни, нормергични реакции.

В ранния период на първична туберкулозна инфекция, която протича с функционални разстройства, има перверзни, обърнати реакции. При практически здрави деца, които успешно са преживели първична туберкулозна инфекция, градуираният тест също е достатъчен, докато при пациенти с туберкулоза той може да има изравнителен и парадоксален характер.

Функционалните нарушения, които не са изяснени по отношение на етиологията, могат да бъдат по-вероятно да бъдат свързани с туберкулоза с инвертирани реакции към градуиран скреч тест.

Нормализирането на чувствителността към туберкулин (преход от хиперергична към нормергична, от обърната към адекватна, от анергична към положителна нормергична) при пациенти с туберкулоза на фона на антибактериално лечение показва нормализиране на реактивността на организма и е един от показателите за ефективността на терапия.

Пиркет тестсъс 100% ATK или PPD-L, който се използва през предходните години в педиатричната практика за ранно откриване на туберкулоза, в съвременните условия е с ограничена употреба. По-широко се използва изследването на интрадермалния титър и определянето на прага на чувствителност към туберкулин.

тест Манту .

Метод за приготвяне на разреждания на туберкулин:

При работа с АТК разреждане 1 се получава чрез смесване (разреждане) на 1 ml от оригиналния препарат с 9 ml 0,25% карболизиран изотоничен разтвор на NaCl. Така при 10-кратно разреждане с 1 мл туберкулин разреждане 1 се получава разреждане 2 (1:100). В този случай 0,1 ml туберкулиново разреждане 2 съдържа 100 IU.

За да се получи подходящата концентрация на PPD-L, ампула сух туберкулин (50 000 IU) се разрежда в 1 ml от приложения разтворител. След това съдържанието на тази ампула за получаване на разреждане от 1 туберкулин, съответстващо на доза от 1000 IU в 0,1 ml, се смесва с 4 ml разтворител и се получава разреждане 1:5. Всички последващи разреждания, както и разрежданията на АТК, се приготвят в съотношение 1:10, т.е., за да се получи 2-ро разреждане, 1 ml от туберкулиновото разреждане 1 се смесва с 9 ml от разтворителя (Таблица 1).

В съвременните условия, за да се определи прагът на чувствителност към туберкулин, е достатъчно да се използват разреждания от 4, 5 или 6 туберкулин (дози от 0,01 ... 0,1 ... 1 TE). В същото време могат да се поставят три проби едновременно, за предпочитане на различни предмишници, на една - проби с туберкулин от 6-то и 5-то разреждане, от друга - с 4-то разреждане. Ако пробите се поставят върху една предмишница, тогава разстоянието между тях трябва да бъде 6 ... 7 см. Откриването на положителна реакция към големи разреждания на туберкулин (0,01 ... 0,1 TU) показва висока степен на сенсибилизация на тяло, което може да придружава активна туберкулоза.

В някои случаи можете да прибягвате до метода на ускорено титруване - поставяне на тест Манту с 2 TU на едната предмишница, а на другата с 0,01 TU.

Оценката на резултатите от интрадермалното титруване се извършва по същество по метода на градуирани проби и има определена диференциална диагностична стойност. Комбинацията, например, от положителни проби на Манту с 2 TU и с 0,01 TU изключва постваксиналния характер на алергията и може да бъде косвен признак за активност на туберкулозна инфекция. Наличието на клинични и рентгенови признаци, характерни за туберкулоза, функционални нарушения, които не са уточнени в етиологично отношение, комбинация от отрицателна проба Манту с 2 TU с положителна проба за 0,01 TU може да свидетелства в полза на специфичния характер на заболяването и показват активността на процеса.

В някои случаи, ако децата имат клинични и радиологични признаци, които не позволяват да се изключи туберкулозната природа на заболяването, въпреки отрицателния тест на Манту с 2 TU, става необходимо да се задълбочи изследването на чувствителността към туберкулин чрез поставяне на интрадермални тестове с 5 , 10 и 100 TU.

Отрицателната реакция към теста на Манту със 100 TU при по-голямата част от пациентите, с вероятност от 97-98%, позволява да се отхвърли диагнозата туберкулоза.

В някои случаи са възможни ситуации, когато туберкулозата, потвърдена чрез клинични и радиологични методи, хистологично или чрез изолиране на микобактерии, възниква на фона на отрицателен тест на Манту със 100 TU. При някои пациенти това не може да се обясни с тежестта на състоянието; анергията продължава дори след лечението.

Кожни тестове (мазилка, мехлем) се използват сравнително рядко, по-често за диагностика на кожна туберкулоза или в случаите, когато по някаква причина е невъзможно да се използват по-често срещани интрадермални и кожни тестове.

При по-голямата част от пациентите и заразените при поставяне на кожни тестове и тест Манту с 2 TU се открива само реакция на убождане на мястото на инжектиране на туберкулин. Само в отделни случаи при тест Манту с 2 TU се наблюдават общи и температурни реакции (тези лица подлежат на задълбочено клинично и радиологично изследване) и още по-рядко - фокални.

В повечето случаи, за да се ускори прегледът на пациентите в болница, те практикуват едновременното прилагане на градуиран тест за убождане на кожата и тест на Манту с 2 TU върху различни предмишници. При деца със съмнение за специфично увреждане на очите, за да се избегне фокална реакция, е препоръчително да се започне туберкулинова диагностика с кожни тестове или интрадермални тестове с 0,01 и 0,1 TU.

Подкожен туберкулинов тест на Кох се поставя с диференциално диагностична цел, за определяне на активността на туберкулозния процес, за проследяване ефективността на лечението.

В литературата няма консенсус относно избора на доза туберкулин за подкожно приложение. Най-често използваната доза е 20 IU (1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml разреждане от 3 ATK), без да се взема предвид предварителното изследване на прага на чувствителност към туберкулин.

При деца редица автори инжектират 20 TU подкожно, ако тестът на Манту с 2 TU няма хиперергичен характер, а градуираният скарификационен тест е отрицателен или леко положителен за 100% концентрация на туберкулин. При отрицателен резултат от теста на Кох с 20 IU дозата се увеличава на 50 IU, а след това на 100 IU.

При отрицателен тест на Манту с 2 TU се използва доза от 50 ... 100 TU за подкожно приложение. При деца с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 TU, тестът на Кох започва с въвеждането на 10 TU.

Дози над прага трябва да се използват в случаите, когато тестът на Кох се прилага за диференциално диагностични цели. Например, при праг на чувствителност за тест Манту с разреждане 4 (1 TU), в зависимост от неговата интензивност, 0,2 ... 0,5 ml туберкулинов разреждане 3 (20 ... 50 TU) се инжектира под кожата.

Праговите дози туберкулин за подкожно приложение се използват за определяне на активността на малките форми на туберкулоза. При този вариант се инжектира подкожно доза туберкулин, 2...4 пъти повече от установената при определяне на интрадермалния титър.

Подпраговите дози се използват за преценка на динамиката на функционалните промени под въздействието на лечението. В такива случаи се инжектират подкожно 0,2 ... 0,4 ml туберкулин, 10 пъти по-малко от праговото разреждане.

В отговор на теста на Кох може да има реакции: убождане, обща и температурна, фокална. За да се вземе предвид фокалната реакция при белодробна туберкулоза, заедно с клиничните и рентгенологични признаци, е препоръчително да се изследват бронхиални промивки и храчки за Mycobacterium tuberculosis. В същото време при пациенти с активна туберкулоза се увеличава процентът на откриване на Mycobacterium tuberculosis чрез методи на бактериоскопия и култура.

Реакцията на убождане се счита за положителна, когато инфилтратът е 15-20 ml или повече; изолирано от общите, температурни, фокални реакции и други тестове на информация, тя дава малко.

За да се вземе предвид температурната реакция, препоръчително е да се извършва термометрия на интервали от 3 часа - 6 пъти на ден - в продължение на 7 дни (2 дни преди пробата и 5 дни на фона на пробата). Възможни са късни покачвания на температурата - на 4-5-ия ден, въпреки че при по-голямата част от пациентите се отбелязва повишаване на 2-рия ден.

Температурната реакция се счита за положителна, ако има увеличение с 0,5 ° C в сравнение с максимума преди подкожното инжектиране на туберкулин. Температурната реакция може да бъде придружена от симптоми на обща интоксикация, но не винаги.

Проява на общата реакция на организма към въвеждането на туберкулин са промените в параметрите на хемограмата, протеинограмата и други тестове. 30 минути или час след подкожното инжектиране на туберкулин се отбелязва намаляване на абсолютния брой на еозинофилите (тест на Ф. А. Михайлов), след 24 ... неутрофили с 6% или повече, намаляване на съдържанието на лимфоцити с 10% и тромбоцитите - с 20% или повече (тест на Н. И. Бобров).

При изследване на протеинограмата 24-48 часа след подкожното инжектиране на туберкулин може да се отбележи намаляване на коефициента албумин-глобулин поради намаляване на съдържанието на албумини и повишаване на алфа1, алфа2 и гама глобулини (протеин-туберкулинов тест от А. Е. Рабухин и Р. А. Йофе). Този тест се счита за положителен, когато промяната в показателите е не по-малко от 10% от първоначалното ниво.

По-високата диагностична информативност е отбелязана от A. E. Rabukhin et al. (1980) при изследване на съдържанието на серумни имуноглобулини след подкожно приложение на 20 TU. Имуноглобулин-туберкулинов тест - повишаване на съдържанието на имуноглобулини от всички класове след 72 часа (предимно IgA) - се оказва положителен при 97% от пациентите с активна туберкулоза и отрицателен - с неактивен процес и други респираторни заболявания.

Информационното съдържание на отделните показатели за съдържанието на сиалови киселини, С-реактивен протеин, липопротеини, хиалуронидаза, хаптоглобин, лактатдехидрогеназа на фона на парентерално приложение на туберкулин е малко, но в комбинация те увеличават диагностичните възможности за определяне на активността на туберкулозния процес и разграничаването му от неспецифични заболявания.

Според литературата сред туберкулиновите провокативни тестове, които позволяват разкриване на скритата активност на туберкулозата, високо информативни са такива клетъчни и хуморални реакции като RTBL, RTML, индикатор за увреждане на неутрофилите, образуване на розетка [Averbakh M.M. et al., 1977; Когосова А. С. и др., 1981 и др.].

От древни времена туберкулозата убива милиони хора всяка година. Това е изключително труднолечимо и опасно заболяване, което дори и при успешен изход оставя след себе си много усложнения, както белодробни, така и общоорганични. Консумацията е известна като често срещано заболяване на дихателната система, но в по-редки случаи засяга и други вътрешни и външни органи на човек. Възможно е да се установи причината за това заболяване едва през 1882 г. от Хайнрих Херман Роберт Кох, който пръв идентифицира атипични големи клетки в тъканите на засегнатите бели дробове на пациент, починал от туберкулоза.

Туберкулозата е много коварно заболяване, чиито специфични симптоми се появяват едва в по-късните етапи, когато лечението дори със съвременните лекарства може вече да няма положителен резултат, да не говорим за методите на лечение от времето, когато консумацията се лекуваше предимно с народни средства. Робърт Кох работи много върху опитите за развитие на имунитет към тази инфекция чрез ваксинация и също така предложи използването на туберкулинови тестове за ранна диагностика.

Какво представлява тестът на Кох и как работи?

Същността на първия тест на Кох е запазена и до днес като единственият възможен метод за откриване на туберкулоза в човешката кръв преди развитието на острия стадий, когато се появят първите характерни симптоми (с течение на времето само методът за анализ беше леко подобрен).

Първоначално тестът на Кох се поставя под лопатката и се състои от туберкулин, вещество, което е клетъчният материал на убитите туберкулозни бактерии. Резултатът от него се оценява след 48-72 часа чрез локална алергична реакция към лекарството под формата на инфилтрат (подкожно удебеляване), папула (подуване на мястото на инжектиране, което се образува от имунни клетки, освобождаващи антигени), както и повишаване на температурата и силно влошаване на общото състояние. Колкото по-голяма е реакцията на теста на Кох, това означава, че повече туберкулозни бактерии в тялото на тестваните бактерии.

Същността на туберкулиновия тест е демонстрирането от тялото на имунното разпознаване на микобактерии или техните характерни вещества, което показва, че такива микроорганизми вече съществуват в кръвта и следователно човекът е болен или е носител на инфекцията. Ако няма разпознаване, значи имунната система не е срещала туберкулозни бактерии и човекът е абсолютно здрав.

През 1910 г. анализът, предложен от Кох, е финализиран от французина Шарл Манту и германеца Феликс Мендел, които го правят по-удобен за използване и премахват негативните странични ефекти под формата на тежко неразположение. Mantoux до ден днешен остава метод за масова превантивна диагностика на наличието на причинителя на туберкулозата в кръвта, но има редица недостатъци, които водят до много голям брой фалшиви положителни резултати.

Факт е, че туберкулозата, в допълнение към най-опасния за хората бацил на Кох, има още няколко вида патогени, всички от които принадлежат към микобактериите - микроорганизми, много близки до гъбичките в техния генетичен код. Сред големия брой микобактерии само 2 вида са най-опасни за хората - бацилът на Кох (M. tuberculosis) и M. bovis - причинителят на туберкулозата при говедата, който е малко по-слаб, но въпреки това лесно се предава на хората . Други видове засягат или само животни, или са вредни при имунна недостатъчност.

В допълнение към видовото разнообразие, туберкулозните бактерии също имат 2 форми: активни и латентни. Спящата форма е туберкулозна бактерия, покрита с особено здрава обвивка, когато е изложена на неблагоприятни условия, при която може да оцелее години наред, но няма да навреди на своя носител. В латентна форма туберкулозата се среща почти навсякъде, включително в кръвта на повечето хора. Активната форма на туберкулоза е събудена бактерия, която може да се размножава и храни, което е именно причината за заболяването.

Тестът на Манту и тестът на Кох за туберкулоза реагират на наличието в кръвта на всеки причинител на туберкулоза, както по външен вид, така и по форма, както и на BCG ваксинацията, така че техният положителен резултат може да не означава наличието на заболяването при всички и в по-голямата част от случаите показва повишена тенденция към него, която ще се прояви след падането на имунитета. Недостатъкът на Манту е необходимостта от допълнителен обстоен преглед с положителен резултат, което в повечето случаи е загуба на време.

Диаскинтест

Сравнително наскоро в Московската академия на името на I.M. Сеченов, под ръководството на Киселев Всеволод Иванович, който беше заместник-директор по науката и ръководител на лабораторията на Изследователския институт по молекулярна медицина, през 2008 г. разработи нов тип туберкулинов тест, което беше наистина сериозна стъпка в борбата срещу вековна епидемия от туберкулоза.

Туберкулиновият тест Diaskintest не съдържа убита бактериална субстанция от микобактерии. Състои се от протеини, които са директно антигените на имунната система, които тя отделя при контакт с активната форма на бактериите, опасни за хората. Антигените са специални маркерни протеини, произведени от лимфоцити, които трябва да маркират патогените, така че да станат видими за фагоцитите - огромни "слепи" клетки, които поглъщат всичко подред, което могат да "видят".

Резултатът от диаскинтест също се оценява чрез локална алергична реакция, само не за наличието на бактерии, а за разпознаването на антигени за активната форма на патогенна туберкулоза, което в 100% показва развитието на заболяването. Този анализ е ефективен дори на много ранен етап и разкрива заболяването веднага след заразяването. Единственият недостатък е силната зависимост от състоянието на тялото, което при слаб имунитет, съпътстващи възпалителни процеси или обостряне на хронични заболявания може да покаже отрицателен резултат със слаба инфекция.

Туберкулиновите тестове, чийто принцип не се е променил след първия тест на Кох, днес са единственият начин да разберете, че имате туберкулоза, тъй като симптомите на това заболяване са изключително неясни и хардуерното изследване може да покаже само наличието на проблеми в тъканите на белите дробове, а не те причиняват, и то едва след като болестта им е причинила непоправима вреда.