Схема на критичните точки на кръвоснабдяването на дебелото черво. Кръвоснабдяване на дебелото черво
Ориз. 2-34. кръвоснабдяванечервата
1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - цекум, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илео-интестинални артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илиачно-дебело черво артерия и вена, 8 - дванадесетопръстник, 9 - дясна артерия на дебелото черво, 10 - панкреас, 11 - средна артерия на дебелото черво 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум 16 - йеюнумни артерии и вени. (От: Синелников Р. д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.- Т. II.)
Част II ОТНОСНО-
ki анастомозират със съдовете на задната стена. Ако лигирането на аркадните клони, като правило, не води до нарушаване на кръвоснабдяването на чревната стена, тогава увреждането на директните съдове може да доведе до некроза на чревната област.
Трябва също да се отбележи, че терминалният отдел
илеумът е слабо кръвоснабден. Това е особено изразено при дясностранна хемиколектомия, придружена от лигиране на илиачно-колонната артерия. (а. iliocolica). Следователно, по време на тази операция е препоръчително да се резектира част от терминалния илеум. Структурни особености на постната и илиачнатачервата
Отличителни черти на постната и илиачната
на червата са наличието на множество полукръгли гънки по лигавицата на йеюнума. Илеумът, напротив, се характеризира със значителен брой единични фоликули и на Пейерплаки. Броят на плаките нараства към илеоцекалния ъгъл.
Външни отличителни черти на кльощава и
илеум отсъстват.
Натрупване на лимфоидна тъкан в субмукозата
този слой на илеума (Пейерплака
ki) обяснява тежко усложнение (перито
гнида) с коремен тиф, възникващ
поради некроза и перфорация на стената под
илеум в зоната на Пейерплаки.
В дисталната част на илеума в 1-2% от случаите има изпъкналост на стената под формата на торба (дивертикул мекел),което е остатък от пъпно-чревния кръвоток, функционирал в ранните етапи на ембрионалното развитие. Поради образуването на сраствания, дивертикулът Мекклеткаможе да причини чревна обструкция или остро възпаление (дивертикулит), което се проявява по същия начин като острия апендицит.
ХИРУРГИЧНОАНАТОМИЯТОЛСТОЙЧЕРВА
Раздели на дебелото черво.Дебелото черво се състои от следните анатомични отдели: цекум (цекум, ориз. 2-35) с приложение (апендикс vermiformis), възходящо дебело черво (дебело черво ascendens), напречно дебело черво (дебело черво напречен), низходящо дебело черво (дебело черво descendens) и сигмоидно дебело черво (дебело черво sigmoideae).
Дебелото черво има свои характерни особености, които го отличават от тънките черва.
кръвоснабдяване(Фигура 2-36). Дебелото черво получава кръв от различни източници: дясната половина се захранва от горната мезентериална артерия (а. mesenterica превъзхождащ), и лявата - поради долната мезентериална артерия (а. месен терица непълноценен).
Средна колична артерия (а. колика медии} разделя се в мезентериума на напречното дебело черво на десен и ляв клон, кръвоснабдявайки напречното дебело черво и анастомозирайки с дясната и лявата артерия на дебелото черво (а. колика декстра et синистра) съответно. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича риоландъга (аркус Риолани, БНА). Кръвоснабдяването на низходящото дебело черво се осъществява от клоновете на лявата колонна артерия. (а. колика синистра) и сигмоидни артерии (аа. sigmoideae). - Лява колична артерия (а. колика синистра) преминава в ретроперитонеалното пространство в проекцията на левия мезентериален синус към низходящото дебело черво и се разделя на възходящ клон, който кръвоснабдява горната част на низходящото дебело черво и анастомози на нивото на далачната флексура на дебелото черво с лявата клон на средната колонна артерия с образуването риоландъга, и низходящ клон, който кръвоснабдява долната част на низходящия
дебело черво и анастомози с първата сигмоидна артерия, образувайки "маргиналната артерия" по низходящото дебело черво. В случай, че на нивото на флексурата на далака лявата колична артерия не анастомозира със средната колика, възниква "критична точка". Грифит."
- Сигмоидни артерии (аа. sigmoideae) в размер на две до четири преминават в мезентериума на сигмоидното дебело черво и, разклонявайки се, анастомозират един с друг, образувайки непрекъсната "маргинална артерия" по протежение на мезентериалния ръб на сигмоидното дебело черво (като правило няма анастомоза между последната сигмоидна и горна ректална артерия). Краен клон на долната мезентериална артерия (а. mesenterica непълноценен) - горна ректална артерия (а. rectalis превъзхождащ) се спуска по корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво в ретроректалното пространство и кръвоснабдява долната част на сигмоидната и горната част на ректума. - Разклонението на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича "критична точка". Зудека",защото
Кръвоснабдяването на дебелото черво се осъществява от различни артериални съдове. Съдовете от горната мезентериална артерия отиват в дясната част на дебелото черво, а съдовете от долната мезентериална артерия отиват вляво (фиг. 406). Крайният участък на дебелото черво, т.е. ректума, се кръвоснабдява от артерии, идващи от долната мезентериална, вътрешната илиачна и вътрешната пудендална артерия.
406. Кръвоснабдяване на дебелото черво.
1 - mesocolon transversum; 2-в. mesenterica inferior; 3-а. mesenterica inferior; 4-а. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - а.а. et vv. сигмоидни; 7-а. et v. iliaca communis; 8-а. et v. rectalis superior; 9 - дебело черво sigmoideum; 10 - апендикс vermiformis; 11 - цекума; 12-а. et v. ileocolica; 13 - възходящо дебело черво; 14-а. et v. колика декстра; 15-а. et v. mesenterica superior; 16-а. et v. colica media; 17 - напречно дебело черво.
От горната мезентериална артерия до областта на илеоцекалния ъгъл се отклонява илиако-количната артерия, a. ileocolica. Той върви отгоре надолу, отклонявайки се надясно и лежи зад перитонеума, покриващ задната коремна стена. Нивото му на изтичане се намира на 6-10 cm под началото на горната мезентериална артерия. Близо до илеоцекалния ъгъл илиачно-количната артерия се разделя на илиачен и коликов клон. Първият е насочен по горния ръб на илеума и анастомозира с a. ilei, втората минава близо до вътрешния ръб на възходящото дебело черво. Редица съдове се отклоняват от илиачните и колонните клонове, които захранват илеоцекалния ъгъл, цекума, перитонеума, ретроперитонеалната тъкан и лимфните възли в тази област.
Артерия на апендикса, a. arrendicis vermiformis, тръгва от илиоколичната артерия. Мястото на произход на артерията на апендикса може да бъде разположено над разделянето на илиачно-количната артерия на илиачните и колонните клонове (най-често срещаният вариант) или на мястото на това разделение. Артерията на апендикса може също да произлиза от илиачния или колонния клон, както и от a. ilei (фиг. 407). Артерията на апендикса първоначално е разположена зад терминалния илеум, след това преминава в свободния ръб на мезентериума на апендикса и отделя 4-5 клона към него.
407. Опции за заминаване a. appendicis vermiformis.
1-а. ileocolica; 2-а. апендицис vermiformis; 3 - илеум; 4 - апендикс vermiformis; 5 - цекума.
Отива до възходящото дебело черво дясна колична артерия, a. Колика декстра. Мястото на изтичането му се намира на 5-8 cm под началото на горната мезентериална артерия. Може също да се отклони в общ ствол със средната колична или илиачно-колична артерия.
Дясната колична артерия се разделя на два клона: низходящ и възходящ. Първият от тях се свързва с клон на илеоколната артерия, образувайки артериална дъга, от която се отклоняват множество клонове към възходящото дебело черво; вторият отива към мезентериума на напречното дебело черво. Понякога отсъства дясната артерия на дебелото черво, в такива случаи анастомозата на възходящия клон на артерията на илиако-коликата се извършва с клон на средната артерия на дебелото черво.
Кръвоснабдяването на напречното дебело черво се осъществява от няколко артерии: средно дебело черво, дясно дебело черво, допълнително средно дебело черво, лява дебела артерия или неин клон.
Средна колична артерия, a. colica media, тръгва от горната мезентериална артерия приблизително 4-8 cm под нейния произход. Допълнителната средна колична артерия също се разклонява от горната мезентериална артерия в повечето случаи.
Най-често мезентериалното легло се образува от два източника: средната колична артерия и възходящия клон на лявата колична артерия. Ако мезентериалното легло се формира от три артерии, тогава в някои случаи в него участват дясната и средната колична артерия, както и възходящият клон на лявата колична артерия, в други - средната колична артерия, допълнителната колична артерия и възходящия клон на лявата колонна артерия. На фиг. 408 са представени варианти за кръвоснабдяване на напречното дебело черво.
408. Варианти на кръвоснабдяване на напречното дебело черво.
1 - напречно дебело черво; 2-а. colica media; 3-а. mesenterica superior; 4 - colon descendens; 5-а. colica sinistra; 6-а. mesenterica inferior; 7-а. ileocolica; 8 - възходящо дебело черво; 9-а. колики декстра.
Разположението на главните артериални стволове в мезентериума на напречното дебело черво е както следва: в десния сектор най-често се намира средната артерия на дебелото черво, в средния сектор - понякога средното дебело черво или допълнителната артерия на средното дебело черво, вляво сектор - възходящият клон на лявата колонна артерия. Най-голямата концентрация на артериални стволове се наблюдава в десния сектор на мезентериума, по-рядко в левия и още по-рядко в средния сектор.
Основните артериални стволове, насочени към напречното дебело черво, се разделят главно на два клона. Тези клонове се свързват с клонове на други артериални стволове и образуват аркади от първи ред, след това аркадите от първи ред образуват аркади от втори ред, от които на свой ред понякога възникват аркади от трети ред. Броят на аркадите не е постоянен. Директните артериални съдове се отклоняват от крайните аркади към чревната стена, които могат да бъдат единични или разделени на няколко клона.
Низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво се кръвоснабдяват от системата на долната мезентериална артерия, която се отклонява от аортата на нивото на III лумбален прешлен, 3-4 cm над аортната бифуркация. Тази артерия се намира зад париеталния перитонеум на задната коремна стена и на разстояние 3-5 cm от мястото на изхвърляне се разделя на лявата колонна, сигмоидната и горната ректална артерия. Лява колична артерия, a. colica sinistra, върви косо отдолу нагоре, отдясно наляво и пресича левия уретер по пътя си, както и вътрешните семенни съдове. От него се отклоняват възходящи и низходящи клони, които анастомозират отгоре с клоните на средната или допълнителната средна колична артерия, а отдолу с клоните на сигмоидната артерия. Клоните на лявата колична артерия също анастомозират един с друг. От артериалните арки, образувани в резултат на тези анастомози, директните артериални съдове се отклоняват към чревната стена.
Сигмоидни артерии, aa. sigmoideae, тръгват от долната мезентериална артерия (най-често) или от лявото дебело черво и горната ректална артерия (фиг. 409). Броят им варира от един до четири. Насочвайки се към сигмоидното дебело черво, те анастомозират един с друг, образувайки аркади, от които директните съдове отиват към чревната стена.
409. Варианти на кръвоснабдяването на сигмоидното дебело черво.
1-а. mesenterica inferior; 2-а. colica sinistra; 3 - a.a. сигмоидни; 4 - дебело черво sigmoideum; 5-а. rectalis superior.
Горна ректална артерия, a. rectalis superior, е пряко продължение на долната мезентериална артерия. Насочвайки се надолу, той пресича началния участък на общата илиачна артерия и навлиза в малкия таз.
На задната повърхност на ректума той се разделя на два или три клона, водещи до чревната стена. Тези клонове анастомозират помежду си, както и със средните и долните ректални артерии.
Средна ректална артерия, a. ректална медия, тръгва от вътрешната илиачна или вътрешната пудендална артерия. Преминава по горната повърхност m. levator ani и разклонения в долната част на ампулата на ректума.
Долна ректална артерия, a. rectalis inferior, тръгва от вътрешната пудендална артерия в ишиоректалната ямка. Той доставя кръв към аналния канал и външния сфинктер на ректума. На фиг. 410 показва диаграма на кръвоснабдяването на ректума.
410. Схема на кръвоснабдяването на ректума.
1 - абдоминална аорта; 2-а. mesenterica inferior; 3-а. colica sinistra; 4 - a.a. сигмоидни; 5-а. rectalis superior; 6-а. sacralis media; 7-а. iliaca communis; 8-а. илиака екстерна; 9-а. вътрешна илиака; 10-а. umbilicalis; 11-а. glutaea superior; 12-а. обтуратория; 13-а. sacralis lateralis; 14-а. glutaea inferior; 15-а. Tectalis media; 16-а. pudenda interna; 17-а. rectalis inferior.
Артериите, които хранят ректума, имат множество анастомози, така че лигирането на отделни клонове не води до нарушения на кръвообращението.
Вените на дебелото черво принадлежат към системата на горните и долните мезентериални вени. Освен това, като правило, всеки артериален ствол, водещ до чревната стена, както и клоните на тези артериални стволове, са придружени от вени със същото име. Само в редки случаи венозните стволове преминават изолирано от едноименните артерии.
От десния хълбок на дебелото черво изтичането на кръв се извършва по v. ileocolica, v. colica dextra v. colica media, които се вливат в горната мезентериална вена.
От цекума, както и от крайния участък на тънките черва и началния участък на възходящото дебело черво, кръвта тече през илеоколичната вена. Дясната колична вена получава кръв от възходящото дебело черво. Тя може да се влее в горната мезентериална вена самостоятелно или в общ ствол с илиачно-количната или средната колична вена.
Изтичането на кръв от напречното дебело черво се осъществява в системата на горните и долните мезентериални вени. Средната колична и допълнителна колична вена се вливат в горната мезентериална вена; вената, която придружава възходящия клон на лявата колична артерия, се насочва към долната мезентериална вена.
От низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво изтичането на кръв се извършва през лявото дебело черво и сигмоидните вени.
Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior, образувана от сливането на v. colica sinistra, vv. sigmoideae et v. rectalis superior, отива нагоре вляво от гръбначния стълб. Под мезентериума на напречното дебело черво се намира в plica duodenojejunalis, след това преминава под тялото на панкреаса и се влива най-често в горната мезентериална вена, по-рядко във вената на далака или в ъгъла на сливане на тези вени.
Венозната мрежа на ректума се състои от три плексуса: субмукозен, субфасциален и подкожен. Субмукозният плексус се намира под чревната лигавица в основата на columnae anales. Вените на субмукозния плексус пробиват мускулната мембрана на червата и се свързват с субфасциалния плексус, който се намира върху мускулната мембрана на ректума. От субфасциалния плексус се образуват горните и средните ректални вени, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Първият придружава едноименната артерия и се влива в долната мезентериална вена; последните се изпращат до вътрешната илиачна вена. Подкожният венозен плексус е разположен около ануса и външния сфинктер; от този плексус долните ректални вени, vv.rectales inferiores, се вливат във vv. pudendae internae.
Вените на дебелото черво имат връзки с вените, принадлежащи към системата на долната празна вена (портакавални анастомози). Тези анастомози се наблюдават в тъканта на ретроперитонеалното пространство между корените на вените на мезоперитонеалните участъци на дебелото черво: v. ileocolica, v. colica dextra v. colica sinistra и вени, свързани със системата на долната празна вена: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Анастомозите са особено развити в областта на ректума, където чрез венозните плексуси има връзка между горната ректална вена и средните и долните ректални вени.
Портакавалните анастомози са обходни пътища, които дренират кръвта от порталната венозна система при цироза на черния дроб или тромбоза на порталната вена. Поради наличието на портакавални анастомози, по време на възпалителни процеси в дебелото черво или по време на хирургични интервенции на червата може да възникне възходяща тромбоза на съдовете, принадлежащи към системата на долната вена кава.
Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":Кръвоснабдяване на дебелото червоосигуряват два основни съда, простиращи се от коремната аорта: горната мезентериална артерия, a. mesentenca superior и долната мезентериална артерия (фиг. 8.43).
A. mesenterica superiorОтдава средната колична артерия, a. colica media, вдясно две трети от напречното дебело черво, дясна артерия на дебелото черво, a. colica dextra, към възходящото дебело черво и дясната флексура на дебелото черво и илиоколичната артерия, a. ileocolica, - до крайния илеум, сляп и началото на възходящото дебело черво.
A. mesenterica inferior, простиращ се от коремната аорта под горната и под бъбречните артерии, дава на лявата трета на напречното дебело черво, левия завой и низходящото дебело черво, лявата дебела артерия, a. colica sinistra, към сигмоидното дебело черво - сигмоидни артерии, aa. sigmoideae.
крайна клон на долната мезентериална артерия- горна ректална артерия, a. rectalis superior, кръвоснабдява ампулната част на ректума.
В отдели с мезентериум дебело черво(напречна и сигмоидна) има само една артериална аркада от първи ред, разположена по протежение на мезентериалния ръб на червата, която се нарича маргинална артерия на дебелото черво, a. marginalis coli. В мезентериума на напречното дебело черво и неговия ляв ъгъл такава артерия се нарича дъга на Риолан.
Венозен дренаж от дебелото червовъзниква първо в екстраорганните директни вени, които се вливат в маргиналната вена, а след това през вените, артериите със същото име, в горните и долните мезентериални вени. Топографията на горната мезентериална вена беше обсъдена по-горе. V. mesenterica inferior преминава зад париеталния перитонеум на левия мезентериален синус, след това вляво от flexura duodenojejunalis преминава под тялото на панкреаса и се влива в далачната вена или по-рядко директно в порталната вена.
Дебелото черво се кръвоснабдява от две съдови магистрали: горната мезентериална артерия, a. mesenterica superior и долна мезентериална артерия, a. mesenterica inferior.
Цекум: а. ileocolica от a. mesenterica superior
Възходящо дебело черво: a. colica dextra от a. mesenterica superior
Напречно дебело черво: от анастомозата на arcus Riolani, образувана от a. colica media от a. mesenterica superior от a. colica sinistra от a. mesenterica inferior
Низходящо дебело черво: a. colica sinistra от a. mesenterica inferior
Сигмоидно дебело черво: aa. sigmoideae от a. mesenterica inferior
Изтичането на кръв се извършва по протежение на посочените вени във v. порти.
Инервация:
Дебелото черво се инервира от симпатиченИ парасимпатиковачасти на вегетативната нервна система и висцерочувствителни нервни проводници. Източниците на автономна инервация са горният мезентериален плексус, долният мезентериален плексус и интермезентериалният плексус, свързващ предишните, към които се приближават парасимпатиковите влакна от truncus vagalis posterior. От тези плексуси нервните клони, rr, се приближават до мезентериалния ръб на дебелото черво. colici, които проникват в дебелината на стената, където образуват интрапариетални нервни плексуси. Цекумът и дясната половина на дебелото черво се инервират главно от горния мезентериален плексус, лявата половина от долния мезентериален плексус. От всички участъци илеоцекалният участък, по-специално valva ileocaecalis, е най-богат на рецепторни образувания.
По дължината на дебелото черво нервните влакна образуват така наречения плексус коликус:
Аферентна инервация: сегментна инервация - от предните клонове на долните гръдни и горните лумбални спинални нерви, както и по протежение на rr. колики n. Ваги.
Симпатиковата инервация се осигурява от влакната на plexus coeliacus по хода на артериите, кръвоснабдяващи органа.
Парасимпатиковата инервация се осигурява от rr. колики n. vagi, както и nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.
Лимфен дренаж:
От цекума - до nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От възходящото дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От напречното дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;
От десцендентното дебело черво - до nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;
От сигмоидното дебело черво до nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.
Colon ascendens (възходящо дебело черво)
1.квадратен мускул на долната част на гърба (quadratus lumborum),
2. илиокостален мускул (mm. iliacostalis)
3. долен десен бъбрек
4. често се отделя от предната коремна стена от бримки на тънките черва
Връзки на напречното дебело черво (Colon transversum):
1. Отгоре черният дроб, жлъчният мехур, стомахът, опашката на панкреаса и долният край на далака са в контакт с него.
2. Предната част е покрита в по-голяма степен от голям оментум.
3. отзад, напречното дебело черво пресича низходящата част на 12-pk (pars descendens duodeni), главата на панкреаса.
4. чрез мезентериума (mesocolon g transversum) е прикрепен към задната коремна стена
Връзки на дебелото черво надолу:
1. Отпред с бримки на тънките черва.
2. отзад е в съседство с диафрагмата, по-ниско от квадратния мускул на долната част на гърба (m. quadratus lumborum).
3. със страничния ръб на левия бъбрек.
Връзки на сигмоидното дебело черво:
1. Бримките на тънките черва покриват предната част на сигмоидното дебело черво.
2. Празното сигмоидно дебело черво със среден размер обикновено се намира в по-голямата си част в кухината на малкия таз, достигайки до дясната стена на последния.
Подвижност на дебелото черво.
По време на вдишване във фронталната равнина флексурите следват купола на диафрагмата и се преместват надолу и малко медиално с около 3 cm.
В сагиталната равнина флексурите се движат напред и надолу. Общо движение: отгоре надолу, отпред назад, латерално-медиално.
Напречно дебело черво надолу във фронталната равнина.
Тест за възходяща и низходяща подвижност на дебелото черво.
IPP , Пациентът е по гръб със свити крака. Възглавница под главата.
IPV. Лекарят от страна на изследваното черво. Захващаме червата (1 пръст от дъното на червата, 2 - 4 пръста отгоре). Лекарят извършва вътрешно завъртане и транслация към пъпа, след това обратно движение. Тези две движения трябва да са свободни и еднакви по амплитуда. Ако това движение е ограничено, тогава това може да се дължи на фасцията на Толд (ако външната транслация е ограничена), ако вътрешната транслация е ограничена, тогава това може да се дължи на сраствания, хронично възпаление, тумори.
Фигура 51. Палпация на низходящото дебело черво.
Техника за възстановяване на подвижността на възходящото и низходящото дебело черво.
Изпълняваме директна или индиректна техника.
Показания:
1. Подобрете мобилността на дебелото черво
3. Освобождаване на фасцията на Толд (метаболитна нефропатия, алергии).
4. Аднексит.
5. Хроничен колит.
IPP. Като в теста.
IPV. Поза Шевалие.
При извършване на директна (полудиректна техника) лекарят хваща червата с една ръка, метакарпалните стави на другата ръка върху спинозните процеси на L1-2. Правим многопосочни движения с прави ръце, първо в посока на добро движение, след това в посока на ограничение. Докато се почувствате отпуснати.
Техниката на мобилизиране на купола на цекума.
PPI Пациентът лежи по гръб със свити крака.
IPV. Лекарят стои на нивото на гръдния кош отляво с лице към краката на пациента.
В началото на движението кожата е предварително изместена странично. Краищата на пръстите леко се потапят в тъканта, закачайки цекума отвън. Лека тракция (въведете цекума в състояние на "предварително напрежение"). След това цекумът се измества навътре с ритмично търкалящо движение и се връща обратно. Завършете техниката с издърпване на лявото рамо на пациента.
Фигура 52. Мобилизация на купола на цекума.
Илеоцекална клапа (клапа на Баухин).
Проекция на повърхността на корема:Ако нарисувате въображаема линия, свързваща пъпа и SIAS и я разделите на три равни части. Проекцията на илеоцекалната клапа е в точка, съответстваща на 1/3 от SIAS (точка на Макбърни).
Диагностичен тест:
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Вдясно от пациента, с лице към него. С палеца или 2-ри, 3-ти пръст на дясната ръка застанете на проекционната точка на илеоцекалната клапа. "Палпаторна хорда" на илеоцекалната клапа (внимателно се потопете в тъканта, почувствайте "туберкула" на клапата под пръстите си).
Слушане на подвижността на тъканите.
След това завъртете пръстите си надясно или наляво, сравнявайки количеството на пасивното изместване на тъканите.
Интерпретация: Обикновено всички сфинктери на тялото се усукват ритмично по посока на часовниковата стрелка и обратно. Тоест, под пръстите можете да усетите ритмичното усукване на тъканта по посока на часовниковата стрелка ("inspire") и обратно ("expir"). Ако няма такова движение, това може да означава следното:
общ спазъм на сфинктера
фиксиране на сфинктера в отворено положение - вдъхновение (движение по часовниковата стрелка)
фиксиране на сфинктера в затворено положение - издишване (движение обратно на часовниковата стрелка)
Проблемът се показва и от ограниченото изместване на тъканите при усукване с пръсти.
Корекция:
Релаксация на илеоцекалната клапа.
Директни техники:
Първоначално сцепление, последвано от рязко освобождаване на напрежението като рикойл(в позицията на пациента легнал по гръб).
Въведете тъканта в "предварително напрежение". Завийте по посока на часовниковата стрелка (срещу преградата). Задръжте докато се отпуснете. Ако е необходимо, в края на техниката, докато вдишвате, направете рязък отскок на пръстите нагоре във въздуха като рикоил.
Ритмична мобилизация(в позицията на пациента легнал по гръб).
Въведете тъканта в "предварително напрежение". Ритмично увеличавайте въртеливото движение по посока на часовниковата стрелка, докато се достигне освобождаване.
Индиректни техники:
Индукционна технология(в позицията на пациента легнал по гръб).
Деинвагинация на илеоцекалния възел (мобилизиране на илеоцекалния ъгъл).
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Вдясно от пациента, с лице към него.
Вторият, третият пръст на лявата ръка фиксират цекума в лявата илиачна област, странично от проекцията на илеоцекалната клапа. Вторият, третият пръст на дясната ръка улавят илеума, медиално от проекцията на илеоцекалната клапа.
Въведете тъканта в "предварително напрежение".
Фаза 1:Задръжте тази позиция, докато вдишвате.
Фаза 2:При издишване фиксирайте цекума, издърпайте илеума настрани, докато се достигне нов етап на „предварително напрежение“. Изпълнявайте до отпускане на тъканите.
Изследване и корекция на чернодробния ъгъл.
IPP. Седнал на дивана.
IPV. Лекарят стои зад пациента. Левият крак на лекаря е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва дясна латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и ляво завъртане (директна техника). След 8 секунди чакаме релаксация. Навлизаме в нова физиологична бариера. повторен тест.
Фигура 52. Отваряне на чернодробния ъгъл на дебелото черво.
При изпълнение на индиректна техника лекарят извършва лява латерофлексия и дясно завъртане.
Изследване и корекция на далачен ъгъл.(T7-9).
IPP. Седнал на дивана.
IPV. Лекарят стои зад пациента. Десният крак на лекаря е на дивана. Лекарят поставя ръцете си в проекцията на чернодробния ъгъл (дясна ръка върху възходящото дебело черво, лява ръка върху дебелото черво). Лекарят прави кифоз на пациента, за да влезе по-дълбоко. Лекарят извършва лява латерофлексия чрез абдукция на лявото бедро и дясно завъртане (директна техника). След 8 секунди чакаме релаксация. Навлизаме в нова физиологична бариера. повторен тест.
Фигура 53. Отваряне на далачния ъгъл на дебелото черво.
При изпълнение на индиректна техника лекарят извършва дясна латерофлексия и ляво завъртане.
Ритмична мобилизация на дясната страна на напречното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:
Четките лежат една върху друга на дясната ребрена дъга. Краищата на пръстите на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.
В началото на движението кожата е предварително изместена странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта, захващайки дясната страна на напречното дебело черво. Лека тракция (въведете червата в състояние на "предварително напрежение"). Освен това червата ритмично се измества към дясното рамо и се връща обратно.
Ритмична мобилизация на лявата част на напречното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Вляво от пациента, в главата, с лице към краката на пациента.
Четките лежат една върху друга на лявата ребрена дъга. Краищата на пръстите на левия вътрешен ръб на напречното дебело черво.
В началото на движението кожата е предварително изместена странично и каудално. След това, в момента на издишване и по време на дихателната пауза, пръстите леко се потапят в тъканта, захващайки лявата страна на напречното дебело черво. Лека тракция (въведете червата в състояние на "предварително напрежение"). Освен това червата ритмично се измества към дясното рамо и се връща обратно.
Ритмична мобилизация на сигмоидното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Отдясно на пациента, с лице към краката на пациента. Поставете ръцете една върху друга в дясната илиачна ямка, странично от примката на сигмоидното дебело черво.
В началото на движението кожата е предварително изместена каудално. Краищата на пръстите са леко потопени в тъканта, като плетете сигмоидното дебело черво отдолу. Лека тракция (въведете червата в състояние на "предварително напрежение"). По-нататък червото се измества краниално, по посока на дясното рамо, с ритмично въртеливо движение и се връща назад. Завършете техниката с издърпване на дясното рамо на пациента.
Фигура 54. Мобилизация на сигмоидното дебело черво.
Ритмична мобилизация на мезентериума на сигмоидното дебело черво.
Проекция на повърхността на корема: От пъпа два пръста надолу и два пръста надясно - проекция на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Мезентериумът преминава ветрилообразно към сигмоидното дебело черво.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Вляво от пациента, с лице към главата.
Поставете палеца на лявата ръка върху проекционната точка на началото на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. Разклонете 2,3 пръста на дясната ръка, за да инсталирате върху крилата на мезентериума. За създаване на "предварително напрежение" в тъканите. Лявата ръка държи. Движете дясната ръка ритмично към лявата тазобедрена става, като разтягате мезентериума.
Ректум (ректум)).
Ректумът, който е последният отдел на дебелото черво, служи за натрупване и отделяне на изпражнения. Започвайки от нивото на носа, той се спуска в малкия таз пред сакрума, образувайки два завоя в предно-задна посока: единият, горният, обърнат назад с изпъкналост, съответстващ на вдлъбнатината на сакрума - (flexura sacrdlis); втората, по-ниска, обърната в областта на опашната кост с изпъкналост напред, е перинеалната (flexura perinedlis).
По отношение на перитонеума в ректума се разграничават три части: горна, където е покрита от перитонеума интраперитонеално, с къс мезентериум - мезоректум, средна - разположена мезоперитонеално, и долна - екстраперитонеално.
Стената на ректума се състои от лигавицата и мускулната мембрана и разположената между тях мускулна пластина на лигавицата (lamina muscularis mucosae и субмукоза, tela subrmicosa).
Пръстенообразното пространство между синусите и ануса се нарича хемороидална зона (zona Itemorrhoicldlis); в дебелината му е венозният плексус (plexus hemorrhoidais) (болезненото разширение на този плексус се нарича хемороиди, което причинява тежко кървене, хеморея, откъдето идва и името на тази област).
Мускулната мембрана (tunica musculari) се състои от два слоя: вътрешен - циркулярен и външен - надлъжен.
Топография на ректума.
Зад ректума са сакрумът и опашната кост, а пред мъжете той граничи със своя отдел, лишен от перитонеум, до семенните мехурчета и семепровода, както и до непокритата област на пикочния мехур, разположена между тях , а още по-надолу към простатната жлеза. При жените ректумът отпред граничи с матката и задната стена на влагалището по цялата си дължина, отделен от нея от слой съединителна тъкан, ректовагинален джоб (septum rectovaginale).
Кръвоснабдяване и лимфен дренаж на ректума.
Артерии - клонове на горната и долната мезентериална артерия (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). В допълнение, клонове от вътрешната илиачна и горната и долната част на ректума (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) са подходящи за средния и долния ректум. В този случай долната ректална артерия (a. rectal е инф.) е клон на собствената вътрешна артерия (a. pudenda interna).
Вените протичат през горната мезентериална вена (v. mesenterica superior) и долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) във вената кава (v. portae). От средната и долната част на ректума изтичането на венозна кръв се осъществява във вътрешната илиачна вена (v. iliaca interna) (в системата на долната празна вена).
Еферентните лимфни съдове на дебелото черво се вливат във възлите, разположени по протежение на артериите, които го захранват (20-50 възли).
инервация.
Преганглионарните симпатикови влакна излизат от страничните рога на гръбначния мозък на V-XII гръдни сегменти, отиват до симпатиковия ствол по протежение на rami communikantes albi и след това като част от nn. Splanchnici majores (VI-IX) до междинни възли, участващи в образуването на слънчевия и долния мезентериален плексус (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). ректума от долния мезентериален плексус pl. мезентерикус. инф.).
Еферентна парасимпатикова инервация за сигмоида и ректума (colon sigmoideum и rectum) - висцерални и тазови нерви (nn. splanchnici pelvini)). Ректумът, поради наличието в стената му не само на гладки, но и на набраздени мускули (m. sphincter ani externus), се инервира не само от автономните нерви, но и от животинския нерв - пудендалния нерв (n. pudendus). (pars analis)). Това обяснява ниската чувствителност на ампулата на ректума и силната болка в ануса.
Елевация на ректума.
IPP:Легнал по гръб, свити крака.
IPV:Отстрани на пациента, с лице към краката на пациента, на нивото на дясното рамо.
1) Поставете четките една върху друга в срамната област. Пръстите са насочени каудално и леко наляво по посока на ректума.
В началото на движението кожата е предварително изместена каудално. По време на издишване върховете на пръстите леко потъват каудално навътре. Лека тракция (въведете червата в състояние на "предварително напрежение"). Освен това червата ритмично се измества краниално, към дясното рамо и се връща назад. Завършете техниката с издърпване на дясното рамо на пациента.
2) Обърнете ръцете една към друга със задните им повърхности, поставете ги вертикално с пръсти надолу в проекцията на ректума. "Палпаторен акорд" на ректума (краищата на пръстите леко потъват дълбоко в тъканите). Лека тракция (въведете червата в състояние на "предварително напрежение"). При издишване извършете издърпване на червата, разпръсквайки пръстите си в противоположни посоки. Докато вдишвате, задръжте постигнатата позиция. Повторете 3-4 пъти, като всеки път печелите по амплитуда към нова двигателна бариера.
Фигура 55. Елевация на ректума.
М 
прохлада.
ОТНОСНО
Фигура 56. Мотилитет на ректума
Диагностичен тест:
IPP: Легнал по гръб.
IPV:Отдясно на пациента, ако лекарят е дясна ръка. С лице към главата на пациента.
Лекарят поставя дясната ръка върху корема в проекцията на низходящото дебело черво (дланта е на нивото на ъгъла на сигмоидното дебело черво). Лявата ръка в проекцията на възходящото дебело черво (длан върху цекума).
"Палпаторна хорда" на дебелото черво, слушане на тъканта (почувствайте микродвижението на тъканта, което не е свързано с дишането).
Интерпретация:
IN Фигура 57. Индукция на дебелото черво
Техники за корекция на моториката:
Индукционна техника.
Лечението се състои в проследяване на доминиращото движение и акцентиране върху него, докато се постигне освобождаване.
Кръвоснабдяване на дебелото червоизвършва се от горната и долната мезентериална артерия. Клонове на горната мезентериална артерия:
1. Iliocolic артерия- отделя клонове към крайния илеум, апендикса, предните и задните цекални артерии и възходящата артерия, която захранва началната част на възходящото дебело черво и анастомози с низходящия клон на дясната колонна артерия.
2. Дясна колична артерия- се разделя на низходящи към възходящи клонове, захранващи възходящото дебело черво и анастомозиращи съответно с възходящия клон на илиако-количната артерия и десния клон на средната колонна артерия.
3. Средна колична артерия- се разделя на десен и ляв клон, захранващи напречното дебело черво и анастомозиращи съответно с дясната и лявата дебелочревна артерия. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича риоланова арка.
Клонове на долната мезентериална артерия:
1. Лява колична артерия- се разделя на възходящ клон, захранващ горната част на низходящото дебело черво и анастомозиращ на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната артерия на дебелото черво с образуването на арка на риолан, и низходящ клон, захранващ долната част на низходящото дебело черво и анастомозиращ с първата сигмоидна артерия.
2. Сигмоидни артерии (2–4)анастомозират помежду си (като правило няма анастомоза между последната сигмоидна и горната ректална артерия).
3. Горна ректална артериякръвоснабдяване на долната част на сигмата и горната част на ректума. Разклоняването на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича критичната точка на Sudeck, тъй като лигирането на горната ректална артерия под това разклонение по време на резекция на ректума може да доведе до исхемия и некроза на долната част на сигмоидното дебело черво поради липсата на анастомоза между последната сигмоидна и горната ректална артерия.
Венозното легло на дебелото черво се образува от вените, които придружават едноименните артерии и техните клонове.
Венозните съдове се сливат, за да образуват началото на горните и долните мезентериални вени. В областта на образуване на горната ректална вена, нейните притоци са свързани с притоците на средните ректални вени, образувайки интрамурални порто-кавални анастомози.
Лимфен дренаж
Изтичането на лимфа се извършва в лимфните възли, разположени по протежение на съдовете: апендикуларни, прецелебрални, пост-чревни, илеоколични, десни, средни, леви колики, параколични, сигмоидни, горни ректални, както и горни и долни мезентериални. В допълнение, лимфата навлиза в възлите, разположени във влакното на ретроперитонеалното пространство близо до панкреаса и по протежение на аортата.