Видове първична хирургична обработка на рани. PST на рани (първично хирургично лечение): набор от инструменти, лекарства

1. Тоалетна на раната (промиване на кръв и примеси, освобождаване от чужди тела)

2. Дисекция на раната (съответства на оперативен достъп). За последваща пълна ревизия дисекцията трябва да е подходяща по размер. Желателно е дисекцията да се извърши по линията на Лангер, за да може празнината да се елиминира чрез зашиване без напрежение на тъканите.

3. Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната. В този случай се извършва механично отстраняване на микроби, чужди тела и некротични тъкани в здравите тъкани. Ексцизията подлежи на кожата, подкожната тъкан, апоневрозите, мускулите. Не изрязвайте нерви, съдове, вътрешни органи. Дебелината на изрязаните тъкани обикновено е 0,5-1 см. На лицето, ръцете и краката ексцизията трябва да бъде по-икономична поради дефицит на тъкани, до пълното отсъствие на ексцизия в случай на порезни рани (добро кръвоснабдяване на лицето и ръцете прави възможно неусложненото излекуване).

4. Ревизия на канала на раната. Ревизията трябва да бъде само визуална, тъй като палпацията или инструменталната ревизия не дава пълна картина на естеството на увреждането на тъканите и органите.

5. Хемостаза по отношение на кървене, причинено от травматичен агент и на интраоперативно кървене.

6. Възстановяване на анатомичните взаимоотношения. Налагат се конци на органи, фасции, апоневрози, нерви, сухожилия и др.

7. Рационално отводняване. Показано е при извършване на PST на по-късна дата (повече от 24 часа), с големи увреждания, ненадеждна хемостаза, пресичане на значителен брой пътища на лимфния отток.

8. Зашиване на кожата.

Видове затваряне на рани

1. Самоепителизация

2. Първичен шев - наслагва се върху PST операции на раната

3. Първичен отложен шев - наслагва се върху инфектираната рана преди развитието на гранулации в раната (до 5 дни)

4. Принуден ранен вторичен шев - насложен върху гнойна рана с успешно използване на методи за активно въздействие върху процеса на раната за 3-5 дни.

5. Ранен вторичен шев - насложен върху почистена гранулираща рана (6-21 дни)

6. Късен вторичен шев - прилага се след 21 дни от нараняването след ексцизия на гранулации и белег, които влошават кръвоснабдяването на краищата на раната през тези периоди).

7. Кожна пластика.

Видове фо

1. Ранно (през първите 24 часа) се извършва при липса на възпаление, завършва с налагане на първичен шев.

2. Забавено (24-48 часа) се извършва при условия на възпаление, когато се прилага първичен шев, той задължително завършва с дренаж. Възможно е също раната да не бъде зашита за операция и след това през първите 5 дни, при липса на прогресия на възпалението, се прилага първичен забавен шев.

3. Късно (48-72 часа) се извършва при състояния на тежко възпаление със значителен оток на тъканите. Раната се оставя отворена, след това се прилагат вторични конци, извършва се присаждане на кожа или раната се оставя отворена до завършване на независима епителизация.

Следоперативното лечение на предишна инфектирана рана се извършва съгласно принципите за лечение на асептични рани (вижте параграфи 2-5). Освен това при инцидентни наранявания е задължителна профилактиката на тетанус (1 ml тетаничен анатоксин и 3000 IU тетаничен анатоксин подкожно в различни спринцовки в различни части на тялото).

Ако настъпи нагнояване на следоперативна рана, лечението се извършва съгласно принципите на лечение на гнойни рани.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Първичният дебридман на рани или PWD се извършва, за да се осигури бързо заздравяване чрез образуване на равномерен белег и предотвратяване на усложнения. Показан е при разкъсани, шрапнелни, огнестрелни рани, инфекции, кръвоизливи, тъканна некроза по ръбовете на нараняванията. Колкото по-рано се извърши хирургичното лечение, толкова по-бързо и по-благоприятно ще бъде възстановяването.

Раните са един от най-честите видове наранявания, които човек получава не само у дома, но и на работното място. Проблемът с лечението на рани става особено актуален в условията на военни действия и въоръжени конфликти, както и природни бедствия. В последните случаи раните могат да бъдат множествени, с различна тежест и изискват сериозна, усърдна работа от страна на хирурзите и продължителна рехабилитация.

Колкото по-гладки са ръбовете на увреждането, толкова по-големи са шансовете за благоприятно заздравяване. Това обаче е възможно само при не твърде дълбоки, врязани рани, чиито граници са добре сравнени. Инфекцията е един от основните фактори, които нарушават хода на регенеративния процес и водят до тежки гнойно-септични усложнения, които могат да бъдат избегнати чрез PST на раната.

Почти всички видове наранявания се подлагат на първично хирургично лечение, с изключение може би на утаяване и лека дълбочина на разрези с гладки ръбове, разстоянието между които е не повече от сантиметър. Такива дефекти могат да се лекуват сами, без допълнителна хирургическа намеса. PST може да се откаже и в случай на прободни наранявания, протичащи без усложнения, както и проникващи огнестрелни рани, при които няма сериозно нараняване на меките тъкани.

Масивните участъци от рани, наличието на чужди предмети, дълбоките дефекти в меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите почти винаги изискват помощта на хирург. То обаче ще трябва да бъде отложено, когато раненият е в шоково състояние, претърпял е голяма кръвозагуба и се налага животоспасяваща операция и интензивно лечение.

Показания и противопоказания за PHO

PXO е необходима при всякакъв вид нараняване, получено преди не повече от три дни, със смачкване, инфекция, кръвоизлив, тъканна диастаза с повече от сантиметър или дори без видими вторични възпалителни промени. Изключенията са малки отлагания, драскотини, малки рани без нараняване на подлежащите структури, прободни наранявания с непокътнати вътрешни органи, непокътнати нервно-съдови снопове, понякога чрез огнестрелни рани, които могат да се регенерират сами.

Само сериозно състояние на жертвата (шокове, кома, агония) и увеличаване на флегмонозното възпаление в самата рана може да попречи на провеждането на PST. Това означава, че раната все още ще бъде лекувана, но малко по-късно, след като състоянието на пациента се стабилизира.

Основните принципи при първичната хирургична обработка на раната са некректомия в рамките на здрава тъкан, правилен избор на вида на конеца, мерки за предотвратяване на инфекция, адекватен дренаж и контрол на кървенето.

Най-ефективният вариант е, когато раната се лекува възможно най-скоро, в условията на хирургичното отделение и едновременно с това. Поради тази причина увреждане на тъканите на главата, мозъка, огнестрелни рани, включващи кости, не се оперират в първичните етапи на грижите на полето, освен в случаите, когато има заплаха за живота поради кървене, замърсяване на почвата, токсични вещества.

Краищата на кожата се изрязват с чисти разрези под формата на полуовал, които лежат в рамките на здрави тъканни клапи. Важно е да се оцени правилно жизнеспособността на тъканта въз основа на нейния външен вид. Кожата се счита за жизнеспособна, ако при разрязване се открие изразено кървене от капилярите. Напротив, цианоза, изтъняване, силен оток или плетора говорят за предстояща некроза.

Условия на PST и неговите разновидности

Времето на PST е изключително важен фактор, влияещ върху скоростта на заздравяване и неговия резултат. Колкото по-рано пациентът стигна до хирурга, толкова по-малък е рискът от усложнения, но спешната хирургична помощ не винаги е налична в първите часове след нараняването, така че често жертвите стигат до лекаря ден или дори повече по-късно. В същото време прогнозите се оценяват като доста сериозни.

В същото време някои потенциални пациенти сами не се втурват към лекаря с надеждата, че всичко ще се излекува от само себе си. След кратко време те наблюдават добавяне на инфекция, нагнояване, поява на признаци на интоксикация и тогава вече е ясно, че не може да се направи без специалист.

В зависимост от времето, в което е извършен PST, има:

Рано PXO - извършва се в рамките на първия ден след нараняването, включва всички основни етапи на обработка и завършва със зашиване с налагане на първичен шев;
забавено- през следващите два дни, когато се увеличат възпалителните промени, подуването, се появи възпалителна ексудация, изискваща задължително предписване на антибактериални средства и отваряне на раната, малко по-късно се прилагат първични забавени конци;
Късен- извършва се след 48 часа или повече, когато има флегмонозно възпаление, не се прилагат конци, необходими са антибиотици и детоксикационни мерки.

Техника и оборудване за първична грижа за рани

Първичната хирургична обработка на рана е хирургична манипулация, която изисква наличието на подходящи условия (операционна зала или съблекалня на хирургичното отделение), спазване на правилата за асептика и антисептика и използването на специални инструменти. Изрязването на краищата на раната, дренажът, елиминирането на абсцеси е невъзможно без адекватна анестезия, която обикновено се извършва чрез инфилтрация на тъкани с локални анестетици - лидокаин, новокаин и др.

Инструментите, необходими за PST на рана, са налични във всяко хирургично отделение, те са собственост на хирург с всякаква специалност, който може да осигури спешна хирургична помощ на нуждаещ се от нея пациент, дори ако той сам дойде за това, както се казва, от улицата. Всички инструменти са стерилни, кожата и областта на разреза са внимателно обработени с антисептични средства (йод, хлорхексидин, водороден прекис, етанол), за да се избегне инфекция.

Комплектът инструменти PHO включва:

Корнцанги и цапки за бельо;
пинсети;
Режещи инструменти - скалпели и ножици;
спринцовки;
Скоби за спиране на кървенето;
Игли и материал за зашиване;
Сонди и куки;
Дренажни тръби, стерилни ръкавици, бинтове, памучни топки и тампони.

В допълнение към хирургическите инструменти, по време на първичната хирургична обработка на раната се използват лекарства - дезинфектанти (водороден прекис, йод, етанол), локални анестетици (лидокаин, новокаин), както и алкохол и други средства за обработка на инструменти.

Първичната хирургична обработка на рани се състои от няколко последователни етапа:

Разрези на ръбовете на раната.
Проверка на хода на раната, сондиране на съществуващи кухини, тяхното отваряне.
Изрязване на границите на дефекта на раната, стените и дъното.
Спрете кървенето чрез коагулация или лигиране на кръвоносни съдове.
Възстановяване целостта на увредени тъкани, кръвоносни съдове, мускули и др.
Зашиване и, ако е необходимо, дренаж.

Благодарение на PST, случайно получена рана с разкъсани, замърсени граници придобива равномерни очертания, отървава се от инфекцията, регенерира по-бързо с образуване на белег и без нагнояване. Естествено, козметичният резултат също ще бъде много по-добър, отколкото след усложнени гнойни рани.

PST алгоритъмът за комбинирани рани, включващи хетерогенни структури, включва последователни етапи: елиминиране на некротична тъкан, спиране на кървенето, зашиване на нерви, мускули, сухожилия, резекция на нежизнеспособни фрагменти от костна тъкан. След тези манипулации се налагат конци, но раната продължава да се оттича. Ако нараняването е настъпило на крайника, тогава той е временно обездвижен.

На първия етап от PHOрани, хирургът прави равномерни, чисти разрези със скалпел, което ви позволява да изследвате напълно естеството на канала на раната и неговото съдържание, участието на околните структури, наличието на допълнителни джобове и кухини. Тъканите се разрязват на слоеве, режещият инструмент се движи по мускулните влакна, по нервно-съдовите стволове.

В сложна рана се откриват чужди предмети - фрагменти, чипове, трески, фрагменти от дрехи, както и коагулирана кръв, мъртва тъкан, костни фрагменти. Те се отстраняват чрез измиване на пространството с подаване на антисептични разтвори под налягане.

След ревизията на раната е необходимо да се изрежат маргиналните зони, стените и дъното, да се отстранят мъртвите участъци и тъкани с признаци на инфекция и да се отстранят чужди тела. Кожата се изрязва икономично, мазнините могат да се отстраняват с ножица по-широко, до ясно „живи“ зони, фасциите се изрязват там, където са загубили връзката си с околните структури, а мускулите - само в зоната на несъмнена нежизнеспособност.

Когато всичко излишно и патологично се отстрани, раната може да се нарече врязана и това е важно условие за правилното сравнение на нейните ръбове и стерилна. За да извърши следващите етапи на първичното хирургично лечение, хирургът определено ще промени набора от инструменти за почистване, смени дрехите или ще третира ръкавиците с антисептици.

Препоръчително е вътрешните граници на раната да се премахнат в един плътен блок, отстъпвайки максимум 2 см към периферията. Важно е да се прецени къде се намира раната, каква е нейната дълбочина, какви тъкани са наранени и лежат на дъното или стените й. Най-широкото отстраняване на околните тъкани е показано при инфектирани, замърсени рани по краката, наличие на смачкване и некроза.

PHO на лицето трябва да бъде възможно най-щадящо, тъй като резултатът от изцелението ще бъде по един или друг начин козметичен дефект. По време на първичното хирургично лечение на рани на лицето лекарят действа възможно най-икономично, като изрязва само онези области, които са претърпели некроза. Ако раната е разрез, тогава ръбовете й изобщо не се изрязват.

Когато вътрешните органи са разположени в жизнеспособното дъно на раната или нейните стени, например червата, сърцето, белите дробове, мозъкът, тогава не може да става въпрос за изрязване на компонентите на раната. Участъци от вътрешни органи и тъкани, които могат да бъдат запазени, остават на първоначалното си място.

Най-важният етап от PHO е спирането на кървенето, което възниква чрез коагулация на съдове или тяхното лигиране. Така се избягва кървене в раната и вторична инфекция.

При тежки, дълбоки рани могат да бъдат наранени сухожилия, мускули и костна тъкан. Ако хирургът има необходимите умения за възстановяване на целостта на тези структури, тогава е препоръчително да направите това по време на лечението на раната, но в условията на военни действия с възстановителни операции се препоръчва да изчакате.

Ако хирургът не знае техниката за възстановяване на нерви, кости, меки тъкани или няма технически възможности за тези манипулации, жертвата ще се нуждае от друга операция с налагането на забавени сухожилни, мускулни конци и остеосинтеза.

Зашиване и дренаж на ранисе считат за последния етап на PHO, като са възможни няколко варианта:

зашиване слой по слой без дренаж;
зашиване и оставяне на дренажна тръба в раната;
временно отваряне на раната без конци и дренажи.

Плътно зашита рана може да остане с прободни наранявания, разрези с малка площ от нараняване на меките тъкани, без признаци на замърсяване или инфекция, с увреждане, разположено във видими области на тялото, изминал кратък период от време от момента, в който е получена рана. При такива условия вероятността от усложнения ще бъде малка, така че няма нужда от дренаж.

Ако хирургът не може да изключи риска от инфекция, дори когато тези шансове са относително малки, с местоположението на раната на краката, значителен мащаб и дълбочина на увреждането, PST след 6 или повече часа, наличието на съпътстващ фон, който влияе неблагоприятно върху регенеративния потенциал на тъканите, зашиването е показано със задължителен дренаж.

Най-сложните и опасни рани не могат да бъдат зашити. Те се оставят отворени поради високия риск от инфекция, което се улеснява от замърсяване на почвата, наличие на натъртвания и натъртвания, дълъг интервал от време между нараняване и операция, фонова анемия, диабет, имунни проблеми, напреднала възраст на жертвата и местоположението на кухината на раната на долните крайници. Раните, получени във военни условия или в резултат на огнестрелно нараняване, също не се нуждаят от зашиване.

Ако хирургът подцени степента на риск, коморбидността, състоянието на самата рана и осигури сляп шев, тогава такива действия могат да се считат за сериозна медицинска грешка, тъй като рискът от тежки усложнения не може да бъде оправдан.

Ранна PST ранасе извършва в съответствие с изброения алгоритъм на действия и завършва със сляп шев. През първите два дни може да се остави дренаж в раната, образувана от масивно увреждане на подкожния слой, тъй като е доста трудно да се елиминира рискът от кървене. След отстраняване на дренажа раната се третира като неинфектирана.

Хирургът може да остави отворена рана след забавено PHO, не забравяйте да предпише широкоспектърни антибиотици. Впоследствие се прилагат първични отложени конци. Ако лекарят е изправен пред увреждане, което продължава повече от два дни, тогава рискът от гнойно възпаление е твърде висок дори след хирургично лечение и антибиотична терапия, така че късната PST винаги оставя след себе си отворена рана. След поне седмица може да се постави въпросът за поставяне на вторичен шев, но за това важно условие е наличието на гранулационна тъкан в раната.

Отводняването е последният етап на PHO.Най-лесният начин за отстраняване на секрет от рана е да инсталирате куха тръба в нея, през която пасивно ще тече кръв, гной и интерстициална течност. По-труден начин е използването на двулуменни дренажи.

В условията на хирургична болница може да се установи най-трудният, но и най-ефективният дренаж, чиято същност е въвеждането на промивна течност през един дренаж и отстраняването на изхвърлянето през други. Още по-добре е към изходящия дренаж да бъде свързан аспиратор за активно отстраняване на съдържанието на раната.

Видео: пример за PST за порезна рана на бедрото

Спецификата на зашиването в PHO и техните видове

Зашиването на тъканите и правилният избор не само на технологията, но и на времето играят важна роля за резултата от регенеративния процес и козметичния резултат. Рани, които съществуват дълго време без конци, не могат да заздравеят бързо. В допълнение, наличието на отворен дефект допринася за изпаряването на течността, загубата на протеини и важни микроелементи, както и добавянето на гнойно възпаление.

Отворената рана е пълна с гранулационна тъкан и епителизира много бавно, така че задачата на хирурга е да събере краищата й възможно най-скоро и да ги закрепи с един от видовете конци. Без съмнение предимства на зашиването на краищата на ранатаса считани:

Съкращаване на периода на регенерация;
Намаляване загубата на влага и електролити през раната;
Намаляване на риска от вторично нагнояване;
Подобрена функция в бъдеще и по-благоприятен козметичен резултат;
Улесняват грижата и лечението на раневите елементи.

В зависимост от момента на налагането има:

Първични шевове - всъщност първични и забавени;
Втори.

Първичен шевпоказано до момента, в който гранулационната тъкан започне да се развива в раната, докато самото увреждане заздравява с първично намерение. Този тип шев е възможен веднага след PST, края на операцията. Условието, което трябва да бъде изпълнено, е минималната вероятност от нагнояване. След образуване на белег и покриване на раната с епител, шевът се отстранява. Първичните конци не се препоръчват при късно лечение на рани, във военни условия и при огнестрелни наранявания.

Първично забавени концисе прилагат и преди появата на гранулационна тъкан в раната, но само когато има възможност за инфекция. Хирургът първо оставя раната отворена, следи възпалението и след намаляването му е възможно зашиване (през първите 5 дни).

Разглежда се вариант на първичния забавен шев временни: Хирургът зашива краищата на раната, но не завързва възли, така че раната остава частично отворена. Връзването на нишките също ще бъде възможно през следващите 5 дни. Този шев държи ръбовете на раната, като не им позволява да се раздалечават твърде много, но в същото време осигурява достъп до повърхността на раната за проверка и контрол на хода на възпалението.

видове хирургически конци

Вторични шевовеса показани, ако процесът на образуване на гранулационна тъкан е започнал в раната. Изцелението ще настъпи чрез вторично намерение с образуването на груба фиброзна тъкан. Вторичните шевове позволяват, ако не да се елиминират, то поне да се намали обемът на кухините на раната.

Отворените рани с изобилие от гранулации оставят след себе си груби белези и заздравяването отнема доста дълго време. С намаляване на размера на кухината на раната, както обемът на гранулационната тъкан, така и периодът на заздравяване намаляват, а козметичният резултат става по-полезен за пациента. Освен това е по-трудно за инфекциозните агенти да проникнат през тясно разположените ръбове на увреждането.

Вторичните конци са показани при рани с гранулации, без нагнояване и некроза. За да определите времето, когато можете да започнете да шиете, препоръчително е да засеете изхвърлянето: ако няма патогенни микроби, тогава е време да приложите вторични конци.

Вторичният шев може да бъде ранен и късен. Ранонасложени в рамките на следващите три седмици от момента на увреждането, късен- след 21 или повече дни. Основната разлика между тези видове конци е в състоянието на раната. До три седмици все още няма очевидни белези по него, така че краищата се събират и нишките се свързват. Когато се използва късен шев, хирургът ще трябва да премахне цикатричните промени, едва след това е възможно да се зашие раната. При гнойни рани се използва допълнително сближаване на ръбовете с мазилка.

Успоредно с хирургичното лечение на дефекти на рани, на пациенти със сложни наранявания се предписват антибактериални, детоксикационна терапия, задължително адекватно облекчаване на болката и кортикостероиди за борба с възпалителния процес.

По този начин PST е сложна хирургична процедура, която може да изисква от хирурга специални умения за прилагане на сложни конци (върху нерви, сухожилия и т.н.), наличието на специализирани инструменти, условията в операционната зала, така че не винаги е възможно извън специализираната хирургични клиники. Неговият успех зависи не само от квалификацията на лекаря и оборудването на болницата, но и от времето, изминало от нараняването и неговите характеристики.

Видео: PST

Съдържание на темата "Хирургично лечение на рани.":
1. Заздравяване на рани с първично намерение. Заздравяване на рани чрез вторично намерение. Изцеление под краста.
2. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.
3. Съдов шев. Шев според Carrel. Съдов шев на Карел, модифициран от Морозова. Етапи на извършване на съдов шев.
4. Операции на вените на крайниците. венопункция. Пункция на вена. Венезекция. Отваряне на вена. Техника на венепункция, венесекция.
5. Конец на сухожилие. Показания за зашиване на сухожилие. Техника за зашиване на сухожилие.
6. Нервен шев. Показания за зашиване на нерв. Целта на зашиване на нерва. Техника за зашиване на нерв. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.

Под първично хирургично лечениеогнестрелни и травматични рани разбират хирургична интервенция, която се състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички повредени, замърсени и напоени с кръв тъкани, както и чужди тела.

Цел на дебридмана- предотвратяване на инфекция на раната и остро нагнояване на раната и следователно бързо и пълно заздравяване на раната.

Първична хирургична обработка на ранатапроизведени в първите часове след нараняване. Дори при косвени признаци на некроза (смачкване, замърсяване, изолиране на увредени тъкани), увредените тъкани се изрязват.

Хирургично лечение на ранатав първите дни след нараняване с директни признаци на некроза (разпад, разпадане на некротични тъкани) и нагнояване на раната се нарича вторично.

Изрязване на краищата на раната по време на първична хирургична обработка.

За добър достъп до кожата ръбове на ранатаизрязани с два полуовални разреза в здравите тъкани, като се вземе предвид топографията на големите анатомични образувания в тази област и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).

При изрязване на кожатанейните смачкани, смачкани, изтънени и рязко синкави участъци трябва да бъдат отстранени. Цианоза или тежка хиперемия на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Критерият за жизнеспособността на кожните ръбове на раната трябва да се счита за обилно капилярно кървене, което лесно се определя при извършване на разрез.

жизнеспособен мускуллъскава, розова, кърви обилно, при порязване се свива. Мъртвият мускул често е разкъсан, цианотичен, не кърви при разрязване, често има характерен "варен" вид.

Тези знацис известен опит те почти винаги правят възможно правилното определяне на границата между живите и мъртвите и напълно изрязват нежизнеспособните тъкани.

При комбинирани наранявания, когато големи съдове, нерви, кости са повредени, първична хирургична обработка на ранатапроизведени в определен ред.

След изрязваненежизнеспособните тъкани спират кървенето: малките съдове се лигират, големите съдове се захващат временно със скоби.

В случай на увреждане на големи съдове, вените се превързват и върху артериите се прилага съдов шев.

Първичен нервен шев в ранатаналожете, ако е възможно да се създаде легло за нерва от непокътнати тъкани.

костна ранас отворени фрактури от всякаква етиология, трябва да се лекува толкова радикално, колкото и рана на меките тъкани. Цялата област на смачкана, лишена от надкостница кост трябва да бъде резецирана в рамките на здрави тъкани (обикновено се отклонява от линията на фрактурата с 2-3 cm в двете посоки)

След първична хирургична обработка на ранатасе зашиват на слоеве, крайникът се обездвижва за периодите, необходими за консолидация на костта, регенерация на нерв или силно сливане на сухожилие. В съмнителни случаи раната не се зашива плътно и само ръбовете на раната се издърпват заедно с лигатури. След 4-5 дни, при благоприятен ход на процеса на раната, шевовете могат да бъдат затегнати, в случай на усложнения, раната ще заздравее чрез вторично намерение. В ъглите на раната се оставят дренажи, ако е необходимо, като се използва активен дренаж - въвеждане на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течността заедно с гноен ексудат.

Според сроковете разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма подуване на ръбовете на раната, здрав секрет) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; късната PST се извършва в раната, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, секрет), и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.

Според каноните на военнополевите хирурзи ранната PST се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са прилагани антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези срокове се удължават до 3-4 дни.

Операцията на първичен дебридман не се извършва при шок (но ако не включва спиране на външно или вътрешно кървене). При обширно разрушаване на крайниците, първичното хирургично лечение с образуването на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проникващи и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна обстановка трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не се проведе, тогава се провежда интензивна антибиотична терапия и хирургът внимателно наблюдава ранения. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, увеличаване на отока, болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.

В условията на областна болница е препоръчително да се извърши операцията за първично хирургично лечение на рана или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, наранявания и откъсвания на крайниците), или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). При планирането на работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да осигури, в допълнение към спешната операционна зала, където се извършват операции за остри заболявания на коремните органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Следователно това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинови оксикатори. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури извеждане на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични манипулации (торакоцентеза, пункция на плевралната кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тяга, лумбална пункция, тоалетна на рани , транспортна имобилизация преди евакуиране на пострадалия до етапа на специализирана помощ, репозиция на фрактури на лъчевата кост в типична локализация и фрактура-изкълчване на глезенна става, поставяне на гипсова превръзка). Всичко това е непрактично да се прави в спешна операционна поради възможното му замърсяване от пострадали от улицата и възможното му замърсяване при спешни коремни операции.

Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гърдите и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.

Условия за извършване на операция на първично хирургично лечение (ПХЛ).

Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Второто без първото е просто невъзможно да се изпълни правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява мускулна релаксация и широчина на оперативния достъп за цялостно изпълнение на всички елементи на първичното хирургично лечение.

При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин е възможно да се извърши първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената им фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.

Какви видове анестезия трябва да се предпочитат в областната болница?

Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-добрата анестезия е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на ЦРБ, възможностите на инхалационния период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично оперативно лечение на откритите фрактури в ЦРБ.

Не препоръчваме използването на вътрекостна анестезия за първично хирургично лечение на рани на крайниците, наранявания на ръката, стъпалото, открити фрактури и изкълчвания, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето на операция, а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.

В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други неопасни методи за анестезия при спешен пациент, осигурява пълна анестезия при операции на ключица, цял горен крайник, стъпало, подбедрица и колянна става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменната става и рамото, лакътната става, предмишницата и ръката.

"Хирургия на нараняване"
В.В. Ключевски

Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. с прилагането на всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к. микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде дебридмана. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.

метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PST на раната.
Чрез PST рани може да се реши една от следните 2 задачи (последователност № 3):

1. Превръщането на бактериално замърсена случайна или бойна рана в практически асептична хирургична рана („стерилизиране на раната с нож“).

2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.

Хирургично лечение на рани - това е хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.

Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде едноетапна и изчерпателна. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно.

Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):

· Тоалетна за рани.

Пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.

Дисекция на рани с изрязване на нежизнеспособни тъкани, което създава условия за неусложнено заздравяване на рани с вторично намерение.

Тоалетна за рани се извършва при всякакви рани, но като независима мярка се извършва при малки повърхностни порезни рани, особено по лицето, по пръстите, където обикновено не се използват други методи. Под тоалетна на раната се разбира почистване с помощта на марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, ръбовете на раната и нейната обиколка от мръсотия, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и прилагане на асептична превръзка. Трябва да се отбележи, че при почистване на обиколката на раната трябва да се правят движения от раната навън, а не обратно, за да се избегне въвеждането на вторична инфекция в раната. Пълно изрязване на раната с налагане на първичен или първичен отложен шев върху раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първичната инфекция на случайна рана.

Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в здравите тъкани. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например: на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги е възможно да се изпълни и то достатъчно строго. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. Раната след изрязване се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.

Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренажи. Понякога PXO на рана се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.

Няколко думи за характеристиките на PST рани, локализирани по лицето и ръката. На лицето и ръката не се прави широка ПСТ на рани, т.к. тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръката е достатъчно минимално да се опреснят ръбовете на раната, да се тоалетират и да се наложи първичен шев. Характеристиките на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PST на рани: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PST. Но много зависи и от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PST се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PST.

Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с изрязване на нежизнеспособни и очевидно замърсени тъкани. След дисекция на раната става възможно да се ревизира и механично почисти, да се осигури свободно изтичане на секрети, да се подобри кръвообращението и лимфната циркулация; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти на антибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно зарастване чрез вторично намерение.

Ако пациентът е в състояние на травматичен шок, преди хирургично лечение на раната се провежда комплекс от противошокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.

Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване.

Най-съществените грешки, които се допускат в хода на хирургичното лечение на рани, са прекомерното изрязване на непокътната кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на нежизнеспособните. тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.

Условия на PST на рани (слайд № 5). Най-оптималното време за PST е първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-рано пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши PST на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранна PST рана. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отклониха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на PST до 6 часа от момента на нараняване. PST, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден

обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късна PST рана. В случаите, когато PST на раната се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде плътно зашита, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието позволява в бъдещи рани, след това го вземете плътно.
Следователно те разграничават (сл. № 7):

· Първичен шев когато конецът се прилага веднага след нараняване и PST рани.

· Първичен - забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция, при общо добро състояние на пациента.

· вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на инфектирана рана.

Сред вторичните шевове се разграничават (сл. № 8):

НО) Ранен вторичен шев, насложени 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. Гранулатите не се изрязват, ръбовете на раната не се мобилизират.

Б) Късен вторичен шев след 20-30 дни и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.

PST рани не се извършват ( сл. #9 ):

а) с проникващи рани (например огнестрелни рани)

б) за малки, повърхностни рани

в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове.

г) ако има гной в раната

д) в случай, че пълното изрязване е невъзможно, когато съставът на стените на раната включва анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде запазена (големи съдове, нервни стволове и др.)

е) ако пострадалият е в шок.

Вторичен дебридман се извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Показания за вторично хирургично лечение на раната са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната (случай № 10).

Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва нейното изрязване в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите, могат да се наложат вторични конци. С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система позволява в постоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.

По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания за изпълнение, време и обем на хирургическа интервенция (случай № 11).

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вижте и в случай на анаеробна инфекция - използване на хипербарна оксигенация

Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и по късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)

До раноусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.

До късноусложненията включват ранно и късно вторично кървене; серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни с възможността за нагнояване. С образуването на серома е необходимо да се осигури евакуация и изтичане на течност от раната.

Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостазната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това притискат тъканите, което води до тяхната исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворена ревизия на раната.

Некроза на околните тъкани- развиват се в нарушение на микроциркулацията в съответната област по време на хирургична травматизация на тъканите, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да бъдат отстранени поради опасността от тяхното гнойно сливане. Повърхностните сухи кожни некрози не се отстраняват, тъй като те играят защитна роля.

инфекция на раната- развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушено локално кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на раневия процес, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Разграничете пиогенната инфекция, която се причинява от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез ухапани рани. При генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.

Възниква разминаване на краищата на ранитеако има местни или общи фактори, които възпрепятстват заздравяването, и ако конците са отстранени твърде рано. При лапаротомия дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Разминаването на краищата на раната се елиминира чрез операция.

Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които, напротив

от хипертрофични белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Подобни усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на локалния статус.

За да се избере адекватна стратегия за лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:

Локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.

Състоянието на ръбовете, стените и дъното на раната, наличието и вида на некротична тъкан.

Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).

ниво на микробно замърсяване (замърсяване). Критичното ниво е стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.

Времето, изминало от нараняването.