Язва на стомаха. Остър с кървене (K25.0)

Синдромът на Delafoy е доста рядка патология, описана преди повече от 100 години. Среща се, като правило, при хора в млада или средна възраст в повечето случаи без стомашна анамнеза.

Синдромът на Delafoy е малка и изолирана патология на стомашните съдове, причиняваща трудности при диагностицирането (в повечето случаи се диагностицира по време на операция или на дисекционна маса). По правило се проявява с многократно тежко кървене, чийто източник в по-голямата част от случаите остава неизвестен. Все пак трябва да се отбележи, че язвата на Delafoy, която се характеризира с разрушаване на повърхностните субмукозни артерии, не е честа причина за остро кървене от горния стомашно-чревен тракт и представлява само 0,4-1% от всички случаи.

В медицинската литература язвата на Delafoy е синдром, който се определя като внезапно масивно стомашно кървене, причинено от ерозия на един от клоновете на стомашната артерия, разположен в субмукозния слой на стената на стомаха, а именно в горната му трета.

Към днешна дата е доказано, че патологията се основава на аневризми на малки субмукозни артерии в кардиалната част на стомаха, близо до малката кривина, въпреки че някои експерти приписват този синдром на вродени заболявания.

В повечето случаи язвите на Delafoy са локализирани в дъното на стомаха, но има и случаи, когато са се образували и в дванадесетопръстника, хранопровода, тънките или дебелите черва.

Основните предразполагащи фактори за развитието на този синдром се считат за хроничен алкохолизъм, както и употребата на салицилати или стероиди за доста дълъг период от време. Друг, макар и рядък, фактор са стресовите ситуации. Язвата на Delafoy може да се комбинира с всякакви други патологии: рак, язва на стомаха и дванадесетопръстника, кръвни заболявания и др.

Преди операция диагностицирането на това заболяване може да бъде изключително трудно, въпреки че в някои случаи може да се направи с гастроскопия. При визуално изследване ерозията на Delafoy се определя като овален, кръгъл или звездовиден полип, издигнат над кървящия съд, достигащ диаметър 0,2-0,5 cm, върху лигавицата на това място, като правило, няма промени. Дъното на самата ерозия е фибриноидна некроза.

Диагностичните критерии за този синдром се считат за:

Струйно, както и пулсиращо кървене върху абсолютно непокътната (евентуално с минимални дефекти) лигавица;

Изпъкналост (изпъкналост) на съда (както с кървене, така и без него) върху абсолютно непокътната (възможно с минимални дефекти) лигавица;

Фиксиран кръвен съсирек върху напълно непокътната (може би с минимални дефекти) лигавица;

Консервативното лечение на язви на Delafoy се счита за необещаващо, тъй като има голяма вероятност от смърт в резултат на загуба на кръв (кървенето в този случай винаги е артериално и масивно), следователно е необходима спешна хирургична интервенция.

Извършва се широка гастротомия, която е ефективна в диагностично отношение само когато потокът от алена кръв е ясно видим от точковата ерозия на лигавицата. В противен случай хирурзите притискат коремната аорта и по този начин се опитват да открият откъде идва кръвта от аневризмата.

Някои хирурзи по време на предоперативна гастроскопия маркират зоната на ерозия с метиленово синьо, като го въвеждат в субмукозата, за да улеснят търсенето на източника на кървене по време на самата операция, други използват трансилюминация, а трети перфузират стомашните съдове с цветна течност. От това следва, че при кървене от тази етиология хирургическата тактика не е окончателно разрешена.

Някои хирурзи предпочитат интраоперативни (при откриване на източник) ендоскопски методи за спиране на кървенето (електрокоагулация, разрязване на източника на кървене с разтвори на адреналин и полидиаксанон, изрязване), други смятат, че най-ефективният метод в този случай е емболизацията (блокиране със специално въведени емболи) на артериите на стомаха.

Тъй като синдромът на Delafoy се характеризира с изключително обилно и повтарящо се кървене, много хирурзи са сигурни, че единственото възможно лечение е хирургично, което включва зашиване на локално кървяща част от стомашната стена до мускулния слой или изрязване на част от стомаха, съдържаща единична ерозия. Тъй като източникът на кървене често не може да бъде открит, много специалисти извършват "слепи" резекции на стомаха, въпреки факта, че в този случай съществува риск от непълно отстраняване на ерозията на Delafoy.

Както можете да видите, синдромът на Delafoy е не само рядко, но и доста сложно заболяване, което изисква незабавна хирургическа намеса, която може да се извърши правилно само от висококвалифициран специалист.

Прогнозата за възстановяване зависи и от навременността на търсенето на помощ, надеждността на прегледите и пълноценното лечение. Въпреки това, не винаги е възможно да се идентифицира източникът на кървене при пациент с GI от горните секции. Дори след пълно измиване на стомаха и дванадесетопръстника 12 и задълбочено изследване на лигавицата не се откриват дефекти. Много рядко и само чрез индиректни признаци е възможно да се идентифицира източникът на остро кървене под формата на леко увреждане на лигавицата със субмукозен стомашен съд в съседство с него. Често към това увреждане е прикрепен кръвен съсирек (съсирек). В такива случаи те говорят за увреждане на Delafoy. За първи път такъв вариант на стомашно-чревно кървене е описан преди повече от 100 години. Някои лекари, без надеждно да идентифицират източника на кървене, автоматично правят заключение - синдром на Delafoy. Това може да се дължи както на лоша подготовка за изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, така и на недостатъчна квалификация на лекаря. Следователно в момента статистическият процент на откритата такава патология е значително преувеличен. Всъщност лезията на Delafoi надеждно възниква при не повече от 1% от случаите на остро кървене в лумена на стомашно-чревния тракт. Локализация - горните части на стомаха. Скоростта на кървене и загуба на кръв може да бъде масивна наведнъж или интензивна и краткотрайна, но също така да доведе до тежка анемия с течение на времето.

Най-често синдромът на Delafoy се диагностицира при мъже в напреднала възраст, вероятно в резултат на свързани с възрастта промени в стомашната стена и трансформация на субмукозни съдове с голям калибър. Има увреждане на изтънялата лигавица и перфорация на съдовата стена. Причината за този процес може да бъде атеросклероза на съдовите стени и локална исхемия на лигавицата, както и механични и химични ефекти.

Диагностика и лечение.

Важно при кървене в лумена на стомашно-чревния тракт е навременното търсене на медицинска помощ и качеството на ендоскопските манипулации. Установяването на източника на кървене и ендоскопската хемостаза ще помогне да се избегне трагедията. Липсата на други възможни източници на кървене, наличието на активно кървене от външно неувредена лигавица или наличието на фиксиран кръвен съсирек върху непроменена лигавица, особено ако се определи голям съд, разположен близо до повърхността, потвърждава нараняването на Delafoy. Допълнителен диагностичен метод за идентифициране на съседен съд е ендосонографията (Ендо ултразвук). Още по време на първичната диагностична гастроскопия е възможно (или по-скоро необходимо) да се започне извършване на хемостаза. Оптималният метод в този случай е изрязване или лигиране на съседния съд. Коагулацията на активно кървене в този случай изглежда по-малко ефективна. B възниква Спиране на кървенето 74% - 100% от случаите. При рецидиви се наблюдава кървене в 9-40% от случаите. След ендоскопска хемостаза всички пациенти се нуждаят от консервативна хемостатична терапия.

За първи път Галард описва 2 смъртни случая от кървене от "стомашна аневризма". G. Dieulafoy в Париж събира информация за 10 случая на фатално стомашно кървене на базата на повърхностни ерозии на лигавицата, на дъното на която е открита извита артерия. W. Usbeck и G. Jager от 839 пациенти с кървене в стомашно-чревния тракт сред 72 редки причини за заболяването при 8 пациенти откриват синдром на Dieulafoy. В руската литература Е. Н. Ванцян и др. описват 2 свои подобни наблюдения, С. Г. Мартянов и Н. В. Смирнова - 3, а М. П. Корольов и др. - 10. Вярно е, че сред наблюденията на последните автори при 1 пациент ерозията на стомашната артерия е причинена от нискостепенен карцином, който не трябва да се приписва на синдрома на Dieulafoy.

Смята се, че заболяването се основава на аневризми на малки субмукозни артерии на кардиалната част на стомаха, близо до неговата малка кривина. Някои автори са склонни да считат естеството на това заболяване за вродено.

Невероятната тежест на кървенето на базата на единична язва на Dieulafoy се дължи на факта, че през субмукозния слой на кардиалния отдел на стомаха преминават големи артерии, които са плетени с мускулни влакна, фиксирани от тях и предотвратяват тяхното свиване.

Външно ерозията на Dieulafoy има кръгла, овална или звездовидна форма, лигавицата, така да се каже, се издига над кървящия съд под формата на полип до 0,2-0,5 cm в диаметър. Хистологичното изследване разкрива пролиферация и склероза на интимата, дегенерация на средния слой, изчезване на еластични влакна в стената на аррозираната артерия.

Лигавицата на стомаха на това място е почти непроменена, в дъното на ерозията се вижда фибриноидна некроза, умерена лимфо-, грануларна и плазмоцитна инфилтрация на стомашната стена.

Консервативната терапия на ерозията на Dieulafoy като правило не е ефективна и почти всички пациенти умират.

При синдрома на Dieulafoy кървенето е толкова масивно, че въпросът за необходимостта от хирургична интервенция дори не трябва да се поставя под въпрос. Преди операция тази диагноза е много трудна за поставяне. По време на самата интервенция външното изследване на стомаха не помага за диагностицирането, а широката гастротомия е диагностично ефективна, когато се вижда поток от алена кръв от точковата ерозия на лигавицата. Когато това не е така, някои автори препоръчват притискане на аортата и понякога има струйно кървене от аневризма на субмукозната артерия. За да се улесни търсенето на източника на кървене по време на операция, се препоръчва да се маркира областта на ерозията с метиленово синьо, инжектирано под лигавицата в количество от 2-3 ml, по време на предоперативна гастроскопия или по време на интервенция, перфузия на стомашните съдове с оцветена течност, а също така използвайте трансилюминация.

Хирургическата тактика за кървене от тази етиология не е окончателно разрешена. Някои хирурзи предпочитат ендоскопски методи за спиране на кървенето при синдром на Dieulafoy под формата на електрокоагулация, разрязване на източника на кървене със смес от разтвори на адреналин и полидиоксанон и изрязване с метални скоби. Тези автори постигат успех по този начин в 96% от случаите.

Както вече беше отбелязано, синдромът на Dieulafoy се характеризира с изключително обилно повтарящо се кървене. Поради тази причина много автори настояват за хирургично лечение на такива пациенти, което се свежда до зашиване на стомашната стена към мускулния слой или изрязване на патологичната част на стомаха в рамките на здрави тъкани. Тъй като източникът на кървене често не се открива, много хирурзи извършват "слепи" резекции на стомаха, с риск този източник да остане неотстранен. С. Г. Мартянов и Н. В. Смирнова са изправени пред такава ситуация. При 3 пациенти със синдром на Dieulafoy авторите извършват стомашна резекция в рамките на % от органа, а един пациент има рецидив на кървене от неотстранен източник в сърдечната област. На пациента е извършена повторна операция - резекция на стомаха, след което на 8-ия ден настъпва смърт със симптоми на полиорганна недостатъчност. Други двама пациенти са оздравели.

По този начин синдромът на Dieulafoy, въпреки че се счита за рядко заболяване, но когато се появи, диагностичните и терапевтичните грешки са особено чести.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Единична язва на Dieulafoy (синдром на Dieulafoy) и други материали по гастроентерология.

библиографско описание:
Случай на смърт с клинично неустановена диагноза в резултат на болестта на Dieulafoy / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2010. - № 11. - С. 101-104.

html код:
/ Шулга И.П., Лазарева И.Н. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2010. - № 11. - С. 101-104.

код за вграждане във форума:
Случай на смърт с клинично неустановена диагноза в резултат на болестта на Dieulafoy / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2010. - № 11. - С. 101-104.

уики:
/ Шулга И.П., Лазарева И.Н. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2010. - № 11. - С. 101-104.

Първи път 2 смъртни случая от кървене от "стомашна аневризма"описва Gallard през 1884 г.

Жорж Дюлафой (Dieulafoy Georges) 1839-1911 г. - беше президент на Френската академия на медицинските науки в Париж. Пионер в хирургичното лечение на апендицит, автор на едно от първите ръководства по хирургична морфология на вътрешните органи.

През 1898 г. G. Dieulafoy в Париж събира информация за 10 случая на фатално стомашно кървене на базата на повърхностни ерозии на лигавицата, на дъното на която е открита извита артерия, и идентифицира отделна нозологична форма - „обикновена язва“ - exulceratio simplex (кървене от аневризмен артериален клон субмукозен слой на стомаха чрез малък дефект или ерозия на лигавицата).

В момента в Европа и Съединените щати се използват различни имена за това необичайно заболяване. През последните години най-често срещаните синоними са: "кирсоидна аневризма", "стомашна артерия с персистиращ лумен", "аномалия на субмукозната артерия", "аневризма на стомашната артерия", "стомашна артериосклероза".

В националната литература типичен случай на аутопсия на болестта на Dieulafoy е описан за първи път подробно през 1955 г. от Vasilenko D.A. и Минник С.Л. Заболяването остана некласифицирано. Всяка година броят на публикациите се увеличава. Като цяло до 2002 г. около 40 наблюдения са представени в рускоезични източници. В световната литература броят на докладите надхвърля 200.

Атипичната язва и кървене е усложнение на съществуваща съдова аномалия.Следователно "болест на Dieulafoy" по-точно отразява характерната първична малформация на стомашните съдове. Кървенето се причинява от необичайно широк субмукозен артериален съд в контакт с лигавицата. В 80% от случаите източникът на кървене се намира на разстояние 6 см от езофагеално-стомашната анастомоза, по-често на малката кривина. Тежкото кървене на базата на единична язва на Dieulafoy се дължи на факта, че в субмукозния слой на кардиалната част на стомаха преминават големи артерии, които са плетени с мускулни влакна, фиксирани от тях и предотвратяват тяхното свиване.

В големите центрове за спешна хирургия болестта на Dieulafoy се среща при 1-2 пациенти годишно. По правило в тези случаи има значителни диагностични затруднения. Често съдовите аномалии попадат в категорията на недиагностицираните причини за стомашно кървене. Средната възраст е 54 (16-96) години. Съотношението мъже и жени е 2:1.

В типичните случаи заболяването започва без предвестници с признаци на обилно стомашно-чревно кървене. Сравнително рядко се появяват диспепсия, повръщане, коремна болка. Рентгеновото изследване на стомаха с контраст обикновено е безполезно. Доста характерна картина може да се получи с ангиография.

Като цяло е възможно да се диагностицира болестта на Dieulafoy само чрез ендоскопски метод в 98% от случаите на обилно стомашно кървене.

При хистологично изследване се установява широк извит артериален съд със запазена мускулна мембрана с диаметър около 1,5 mm. Преминава през субмукозния слой и плътно прилепва към лигавицата. Прави впечатление, че калибърът на съда не отговаря на местоположението. Рязко разширената артерия изглежда нормална. Стената му може да бъде хипертрофирана. Няма признаци на възпалителен процес в лигавицата, дистрофична калцификация, дълбока язва на стената, проникване в собствената мускулна мембрана, васкулит, признаци на образуване на аневризма и тежка атеросклероза. Тромбът обикновено се прилепва към дефект в стената на съд, който излиза над лигавицата. Артерията избутва лигавицата в стомашния лумен, така че субмукозата може да изглежда разширена на мястото на лезията. Лигавичната язва е без типичната за пептичната язва възпалителна реакция. Около дефекта няма фиброза. Частта от артерията в основата на язвата обикновено има зона на некроза и разкъсване на стената. Код по МКБ-10: p 28.8 (други уточнени вродени аномалии на кръвоносната система).

Нашето наблюдение.

Мъж на 18 години е без оплаквания за здравословното си състояние. На 18.09.2007 г. около 9.00 часа усеща слабост, гадене, повръщане на стомашно съдържимо и кръвни съсиреци. В 10.20 ч. потърсил лекарска помощ. Предварителна диагноза: язва на стомаха, открита за първи път, стомашен кръвоизлив. Хоспитализиран в 11:25. Коремът е мек и неболезнен. Той отрече анамнеза за пептична язва и болков синдром. FGDS на задната стена на сърдечната част на стомаха разкри хлабав тромб, фиксиран към стената, кървене. Клинична диагноза: „разкъсване на лигавицата и субмукозата на кардията на стомаха (синдром на Mallory-Weiss). Проведена интензивна хемостатична, трансфузионна терапия.

19.09.07 г в 11:20 ч. се разви повторно стомашно кървене, реанимацията беше неуспешна. В 14:50 ч. е констатирана биологична смърт. Непосредствената причина за смъртта е рецидивиращ стомашен кръвоизлив от аррозиран артериален клон на субмукозния слой на кардиалната част на стомаха.

Изследването на трупа е извършено от патолога - началник на патологоанатомичното отделение 301 OVKG И. Н. Лазарева.

При секционно изследване се установява: стомашната лигавица е сиво-червена, с ясно изразени гънки, фокални петехиални кръвоизливи. На задната стена на кардиалната част на стомаха, по-близо до малката кривина, на разстояние 6 cm от езофагеално-стомашната фистула, има полиповидна издатина на лигавицата с овална форма, 3,0x1,5x0. С размери 3 см, със закръглен дефект на лигавицата с диаметър 0,2 см в центъра На разреза на описаната по-горе полипозна издатина се определя кухина, пълна с течна кръв, вътрешната стена на кухината има трабекуларен вид, белезникава в цвят. Не са открити ерозивни и язвени промени в лигавицата на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника. В лумена на йеюнума и проксималния илеум кашави маси, оцветени с тъмнозелена жлъчка. Дисталната част на илеума в продължение на 120 cm съдържа кашави тъмночервени маси в лумена. В лумена на дебелото черво кашави маси с черен цвят. Хистологични данни: Стомах(сърдечен отдел) - в субмукозния слой широк извит артериален съд със запазена мускулна мембрана, плътно прилежаща към мускулната лигавица. Стената на разширените съдове на субмукозата е нормална, без признаци на възпаление, на места хипертрофирана. В проекцията на язвения дефект на лигавицата, разкъсване на стената на артерията със зейващ лумен, фокални кръвоизливи, некроза, натрупване на левкоцити. Около дефекта няма фиброза.

Заключение: хистологичната картина съответства на промените, описани от Dieulafoy (остра язва, усложнена с профузно кървене от голям артериален клон на стомашната субмукоза). Съдебномедицинска диагноза: Основно заболяване: Язва на Дюлафой (аномалия в развитието на съдовете на субмукозата на кардиалната част на стомаха под формата на аневризмално разширени артерии).

Усложнение на основното заболяване: обилно повтарящо се стомашно кървене от аневризмен артериален клон на субмукозния слой на кардията на стомаха.

В случая е налице несъответствие между клиничната и морфологичната диагноза за основното заболяване.

РЕЗЮМЕ

Болест на Dieulafoy, въпреки че се счита за рядко заболяване, но когато се появи, диагностичните и терапевтичните грешки са особено чести.
Тъй като в местната литература за болестта на Dieulafoy очевидно не се обръща достатъчно внимание, особено на морфологичните изследвания, нашето наблюдение може да представлява интерес за лекари от различни специалности, особено за морфолози.
При многократно обилно кървене с неизвестен характер е необходимо да се запомни тази патология.
Факторите, които затрудняват диагностицирането, са: рядкостта на тази патология (от 1,5 до 6% от всички случаи на кървене от горния стомашно-чревен тракт), масивно кървене в лумена на стомаха, малкият размер на източника на кървене и тежко състояние на пациента. Диагнозата е успешна, когато се гледа по време на кървене.
Преобладаващата възраст на пациентите е над 50 години.
В 70-80% от случаите локализацията е характерна - проксималните участъци на задната стена на стомаха до 6 cm от езофагеално-стомашния преход.
При оценка на правилността на лечението: консервативната терапия на ерозията на Dieulafoy като правило не е ефективна и почти всички пациенти умират.

При синдрома на Dieulafoy кървенето е толкова масивно, че въпросът за необходимостта от хирургична интервенция дори не трябва да се поставя под въпрос.

Литература:

Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. Болестта на Dieulafoy е рядка причина за повтарящо се стомашно кървене // Vestn. операция. - 1986. - № 5. – С.67-69.
Королев М.П., Ореховская С.В., Филипов А.В. Диагностика и лечение на синдрома на Dieulafau // Вестн. Хирургия.-1999.-№6.- С.26-27.
Королев М.П., Волерт Т.А. Терапевтична тактика при синдром на Dieulafoy // Научно-практически. Годишна конференция ст.н.с. хирурзи от Санкт Петербург. - Санкт Петербург. – 2001.-с.104-107.
Михалева Л.М., Канарейцева Т.Д., Нечеснюк С.Ю. Профузно стомашно кървене при пациент със синдром на Dieulafoy Арх. Патология.-1997.- Т.59, № 1.-С.60-62.
Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. По въпроса за болестта на Дьолафой / Хирургията на прага на XXI век. - Астрахан.- 2000. С.73-76.

Според Центъра за медицинска статистика на Министерството на здравеопазването на Украйна, от 2002 г. около 21 000 пациенти се лекуват годишно в болници за стомашно-чревно кървене с улцеративна етиология, което е само 50-60% от всички причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт . По този начин може да се предположи, че годишно в Украйна над 400 души развиват профузия кървене от язви на Dieulafoy. В местната литература обаче практически няма публикации, посветени на тази патология.

Съвременното развитие на ендоскопската техника разкри нови възможности за диагностика и хирургично лечение на различни видове хирургична патология, особено на коремните органи. Ролята и значението на езофагогастродуоденоскопията (EGDS) в диагностиката и лечението на пациенти с кървене от горните отдели на гастроинтестиналния тракт е неоценима. EGDS, при който се извършва ендоскопска проверка и характеризиране на източника на кървене, оценка на състоянието на хемостазата и възможността за извършване на ендоскопски минимално инвазивни ендохирургични интервенции за спиране и предотвратяване на повторна поява на кървене с последващо наблюдение на тяхната ефективност, е водещи при избора на рационална тактика за лечение на пациенти с стомашно-чревно кървене.

На настоящия етап може уверено да се каже, че без стомашно-чревна ендоскопия е невъзможно да се вземе решение за избора на рационална тактика за лечение на пациенти с стомашно-чревно кървене ( JCC). Важно направление в решаването на проблема е разработването на нови методи за диагностика и лечение на стомашно-чревно кървене от различен произход от горните отдели на стомашно-чревния тракт.

Диагностичните грешки по време на спешна ендоскопия при пациенти с гастроинтестинално кървене варират от 0,9% до 5%, от които около 40% са язви на Dieulafoy. Диагностичните грешки по време на ендоскопия по време на кървене от язви на Dieulafoy варират от 27,8% до 36,6% по време на първата ендоскопия.

Източникът на кървене при първата ендоскопия при пациенти с GIB не се открива в 3% до 6% от случаите. Това накара Maiden E.S. и др.(1998) да извършат провокация с хепарин, ако не е идентифициран източник на стомашно-чревно кървене, което според техните данни позволява ендоскопското му локализиране при 40% от пациентите с неясен произход. Berkelhammer S. et al.(2000), използвайки този подход по време на ендоскопско изследване, когато не е открит източник на кървене, са първите, които диагностицират язвата на Dieulafoy. Впоследствие, по подобен начин, други изследователи успяха да диагностицират язвата на Dieulafoy, когато беше невъзможно да се открие по обичайния начин.

Заден план

Първото споменаване на стомашната ангиодисплазия като източник на кървене и причина за смъртта на двама пациенти се отнася до 1884 г., когато Т. Галард при аутопсията разкрива промени в сърдечната част на стомаха и ги нарича "субмукозна милиарна аневризма". 14 години по-късно, през 1898 г., френският хирург Georges Dieulafoy (Dieulafoy) * описва 3 свои собствени наблюдения и открива още 4 подобни случая в други публикации на кървене от повърхностен дефект на лигавицата с диаметър няколко милиметра, кръгли или овал. Тези дефекти са разположени на фона на непроменената лигавица в проксималната част на стомаха и са довели до смъртта на пациентите.

В долната част на лигавичния дефект той откри арозирана голяма артерия, без признаци на васкулит и нарече тези промени „обикновена язва“. Dieulafoy вярваше, че това увреждането на лигавицата е първият стадий на стомашна язва, чието развитие е прекъснато от появата на кървене. Впоследствие тази теория беше установена за неправилна, но това увреждане беше кръстено на него.* Paul Georges Dieulafoy - френски лекар и хирург, професор по патология, ръководител на катедрата по клинична медицина. Роден на 18 ноември 1839 г. в град Тулуза. Учи в Париж, където завършва докторантурата си през 1869 г. Той се занимава с много въпроси на медицината, включително плеврит, коремен тиф, гломерулонефрит, остър апендицит (известна е триадата на Dieulafoy - повишена кожна чувствителност, болезненост и мускулно напрежение в точката на Макбърни при остър апендицит). Избран е за президент на Френската медицинска академия през 1910 г. Умира на 16 август 1911 г. в Париж.

Въпреки факта, че това заболяване е известно повече от 120 години, в момента много въпроси, свързани с него, остават нерешени. Това се дължи на рядката му диагностика. Подобряването на подходите за диагностика и лечение на стомашно-чревно кървене доведе до постепенно увеличаване на честотата на откриване на тази патология през последните години. В публикувания Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. et al.(1986) в първия преглед е направен анализ на 101 случая на кървене от съдова малформация на Dieulafoy. През 2000 г. Chung I.K. et al (2000) направиха преглед на 100 години и описаха 280 случая на кървене от нараняванията на Dieulafoy, а от 1993 до 2003 г. Lee Y.T. et al.(2003) откриват 249 случая на описание на тази патология. В същото време повечето автори базират работата си на малък брой наблюдения (10-30 души) и само Norton I.D. et al.(1999) в многоцентрово проучване, проведено от 7 ендоскописти, цитират 89 наблюдения, от които 18% от пациентите са имали ерозивни лезии, 11% са имали язви, а един пациент е имал две язви на Dieulafoy едновременно (там е само още едно в литературата описание на случай с откриване на 2 язви на Dieulafoy в стомаха). Освен това, за разлика от всички други проучвания, средната възраст на пациентите е 70 години, съпътстващи заболявания са налице при 90%, а нестероидни противовъзпалителни средства са приемани от 61,8% от пациентите. Въпреки това, в това проучване диагнозата язва на Dieulafoy е морфологично потвърдена само в един случай.

Язвите на Dieulafoy са синоними в литературата: болест на Dieulafoy, нараняване на Dieulafoy, ерозия на Dieulafoy, малформация на Dieulafoy, съдова малформация на Dieulafoy, лезии, подобни на Dieulafoy (при липса на хистологично заключение), варикозна аневризма, субмукозна артериална малформация, васкуларна малформация , ауризъм на Dieulafoy, стомашна артериосклероза, ангиодисплазия на стомаха, синдром на Dieulafoy (остри язви на Dieulafoy).

Като се има предвид такова разнообразие от синоними и причини за кървене, които попадат в термина язва на Dieulafoy, беше постигнато споразумение, според което е обичайно да не се включват съдови ектазии в този термин, а да се тълкува това състояние като язва или нараняване на Dieulafoy.

Язвите на Dieulafoy са причина за стомашно-чревно кървене от 0,4 - 1,7% до 4,4% - 5,8% от пациентите. Baetting B. и др.(1993) посочват, че те могат да бъдат причина за стомашно-чревно кървене в 14% от случаите. Такава разлика в честотата на откриване на тази патология може да се обясни само с различията в подходите за поставяне на тази диагноза. В допълнение, с подобряването на методите за ендоскопска хемостаза, под маската му могат да се появят други заболявания, които могат да се основават на съдови лезии. Истинската честота на язвите на Dieulafoy в структурата на причините за стомашно-чревно кървене е неизвестна, тъй като те често не се разпознават, когато кървенето спре спонтанно.

Въпреки това, няма съмнение, че с подобряването на ендоскопските техники, опитът, както говориха P. Fockens и съавторите през 1996 г., трябва да се очаква увеличаване на броя на случаите на това заболяване.
Новите ендоскопски техники и методи за ендоскопска хемостаза значително намалиха смъртността и хирургичната активност при тази патология, но язвите на Dieulafoy все още са трудни за диагностициране и причината за възникването им продължава да бъде загадка.

Патоморфология на язви на Dieulafoy

По време на хистологичното изследване повечето изследователи откриха големи, извити съдове в дъното на дефекта на лигавицата. Други автори, признавайки вродената природа на язви на Dieulafoy, описват аневризма на съда в него. Към днешна дата повечето изследователи са съгласни, че при хистологично изследване в основата на язви на Dieulafoy под малък дефект на лигавицата, от 2 до 5 mm, има големи извити субмукозни артерии без признаци на васкулит, атеросклероза или аневризма.

При хистологично изследване понякога се определя фиброза на артерията, но не се разкрива истинска аневризмална структура. Важно е да няма възпаление в ръба на дефекта на лигавицата (язви на Dieulafoy), за разлика от пептичната язва.

В момента всички изследователи са съгласни, че при язви на Dieulafoy хистологичното изследване в субмукозния слой определя голяма артерия, която, за разлика от обикновените съдове, не се разклонява и не намалява калибъра си, преминавайки в капиляри. Диаметърът на артерията на нивото на мускулния слой на лигавицата може да бъде от 1 до 3 mm (фиг. 2), което е почти 10 пъти повече от диаметъра на нормалните артерии на същото ниво." Извитите артерии са придружени от големи вени, които, както е показано от T.L. Miko и V.A. Thomazy (1988) могат да бъдат придружени от разкъсвания заедно с артериите. Интимното удебеляване се появява както във вените, така и в артериите с образуването на тромбоза, но механизмът, водещ до разкъсване на съда, не е напълно изяснен. разбрах.
Fockens R. et al.(1996), провеждайки сонографско изследване, показаха, че необичайно голям съд (2 до 3 mm в диаметър) преминава под формата на дъга в субмукозния слой за 2 до 4 cm.Eidus L.B. et al.(1990) са първите, които визуализират този съд в ангиография.

Г.Л. Juler et al през 1984 г. формулират характерните хистологични характеристики на това заболяване:
1) наличие на лигавичен дефект с фибриноидна некроза;
2) голяма дебелостенна артерия в основата на дефекта;
3) диспластични съдове под мускулната мукоза;
4) лимфоцитна инфилтрация в краищата на дефекта на лигавицата и съседните части на лигавицата.

Тези хистологични признаци на язви на Dieulafoy се признават от всички изследователи днес.

Патогенеза

Етиологията и патогенезата на заболяването все още не са напълно изяснени. В редица трудове изследователите описват големи, извити съдове в дъното на дефекта на лигавицата. Някои автори, описващи аневризма на съд в основата на лигавичен дефект, предполагат, че кървенето се развива в резултат на ерозия на епитела от ектатичен съд, разположен в субмукозния слой, или поради некроза на стената на съда, причинена от хроничен гастрит. Други автори смятат, че първичното в развитието на кървенето е появата на дефект в стената на описаната артерия, а образуването на язва настъпва по-късно, поради нарушена микроциркулация. Доскоро се смяташе, че в артериите възникват дилатация, склероза и васкулит. При хистологично изследване някои автори описват пролиферация и склероза на интимата, дегенерация на средния слой, изчезване на еластични влакна в стената на извит съд, докато други автори не ги откриват.

С натрупването на опит възгледите за патогенезата на заболяването се промениха. Т.Л. Miko и V.A. Thomany (1988) смятат, че този аномален съд е относително подвижен в субмукозния слой и изпитва напрежение по време на перисталтиката. В допълнение, диспластичните промени в съдовата стена, загубата на еластични влакна и изтъняването или липсата на циркулярни влакна на артерията, които се отбелязват на мястото на разкъсване, потвърждават теорията, че кървенето е последният етап на патологичния процес - бавен отслабване на здравината на съдовата стена с евентуално ограничено разширение.

В съвременната литература все повече се потвърждава вроденият характер на появата на язви на Dieulafoy, тъй като заболяването е описано във всички възрастови групи - от 20 седмици до 94 години. Има дори случай на кървене от язва на Dieulafoy при новородено. Въпреки това, в повечето наблюдения, разпространението на това заболяване се наблюдава главно при възрастните хора. Предложената по-рано теория за провокиращите фактори (консумация на алкохол, тютюнопушене, хипертония, прием на НСПВС) се оказа ненадеждна по време на статистическа обработка, но редица автори отбелязват употребата на НСПВС при повече от 50% от пациентите, което още веднъж потвърждава, теза за различни подходи към тълкуването на термина "язва на Дьолафой". Съпътстващи заболявания, включително сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност и хипертония, са открити при почти 90% от пациентите с язва на Dieulafoy в едно проучване и 52% в друго. Повечето други проучвания обаче не свързват язвите на Dieulafoy със съпътстващи заболявания или лекарства.

Диференциална диагноза на стомашни язви

Под маската на язвата на Dieulafoy може да се наблюдава стомашно-чревно кървене от съд, разположен в основата на малък мукозен дефект с "истинска" съдова патология, подобна на язвата на Dieulafoy. Така T. Pohle et al (2001) описват случай на фибромускулна дисплазия a.celiac, който изглежда като язва на Dieulafoy на фундуса на стомаха по време на езофагогастродуоденоскопия. Случаи на стомашно-чревно кървене от лезии, подобни на язви на Dieulafoy, са описани при васкулит на Behet и Takayasu, ангиодисплазия на ректума, неврином на хранопровода и малтлимфом.

Под прикритието на кървене от язва на Dieulafoy може да се появи и кървене от аортоезофагеална фистула, малък рак. Leone O. и Kishikawa N. et al описват два случая на кървене от язви на Dieulafoy, последвани от откриване на рак на стомаха на тези места. Поради това се препоръчват повторни ендоскопски изследвания с множество биопсии. Ангиодисплазията, която е източник на кървене от горния стомашно-чревен тракт при пациенти с бъбречна недостатъчност, може да има ендоскопска картина, подобна на язвите на Dieulafoy, които според Chalasani N. et al. (1996) се откриват при 13% от пациентите с тази патология. Nikolaidis N. et al. (2001) при 30% от пациентите с Dieulafoy-подобни лезии (непотвърдени морфологично) отбелязват тежка бъбречна недостатъчност.

За да се постави диагнозата язва на Dieulafoy, е задължително да се потвърди хистологично или да се идентифицира необичайно голям съд под формата на дъга в субмукозата по време на сонографско или ангиографско изследване. Отчитайки напредъка в ендоскопския контрол на хеморагията, водещ до възстановяване на пациентите без хирургично лечение, и съответно невъзможността за получаване на хистологично заключение, ние, както и редица автори, считаме, че във всички случаи, когато диагнозата се поставя само на на базата на ендоскопско изследване без сонография или ангиография, е необходимо да се говори за лезии, подобни на язви на Dieulafoy.

Локализация на язви на Dieulafoy

Преди се смяташе, че язвите на Dieulafoy са разположени по протежение на задната стена на горната третина на тялото на стомаха. Сега е известно, че заболяването се среща и в хранопровода, в дванадесетопръстника и тънките черва, в напречното дебело черво и ректума. Трябва да се подчертае, че язвите на Dieulafoy, засягащи всяка част на стомашно-чревния тракт, в 60 - 84,4% от всички случаи са локализирани в проксималната част на стомаха. В дванадесетопръстника язви на Dieulafoy се срещат в 4,3% до 14% - 22% от случаите. Освен това в луковицата на дванадесетопръстника те се срещат в 21%, а в останалата й част в 14% от случаите. Това може да се дължи на факта, че кръвоснабдяването на дванадесетопръстника често се извършва за сметка на крайните артерии. Язвите на Dieulafoy са редки извън стомаха и дванадесетопръстника.

В тънките черва, дистално от лигамента на Trete, язвите на Dieulafoy са редки и най-често се срещат в йеюнума.
Язвите на Dieulafoy са редки в дебелото черво. В тази област те се откриват по-често в дисталното дебело черво. Така Soné Y. et al.(2000) през 2000 г. откриват описание на 22 случая на язви на Dieulafoy в дебелото черво.

Изключително рядко (до 2%) язвите на Dieulafoux се локализират в хранопровода, предимно в дисталната му част. В същото време авторите го описват като алтернативен източник на фона на наличието на големи разширени вени, което според нас изключва възможността за поставяне на такава диагноза. Cleary M. et al.(2004) описват язвата на Dieulafoy, разположена в дивертикула на Meckel, а Lee B. et al.(2003) – в дуоденалния дивертикул.
Съдови лезии, които имат патохистологична структура, подобна на язвата на Dieulafoy, също са описани в бронхите и се проявяват с профузна хемоптиза.
В едно проучване авторите откриват язви на Dieulafoy в областта на гастроентероанастомозата след гастректомия на Billroth II при 43,5% от пациентите, докато други само при 2,5% от пациентите. Авторите обясняват тези кръвоизливи с произтичащите от това промени в анатомията на съдовата мрежа и образуването на нови съдове в областта на гастроентероанастомозата. Pecha R.E. и др., обясняват появата на такова кървене като следствие от реакция към чуждо тяло (вътрешни конци).

В литературата, достъпна в интернет от 1993 до 2003 г., Lee Y.T. et al (2003) откриха 249 случая на описание на язви на Dieulafoy. Техните данни за локализацията на язви на Dieulafoy са представени в таблици 1 и 2.

Клинична изява на язви на Dieulafoy

Клиничната картина на язвите на Dieulafoy няма патогномонични симптоми и пациентите нямат симптоми на диспепсия. По принцип описанието на клиничните прояви на язви на Dieulafoy се основава на малък клиничен материал. Основната проява на язви на Dieulafoy е кървене. В същото време се проявява при пациенти с една хематемеза в диапазона от 28% - 32% до 75%, наличието на хематемеза и мелена от 22% до 54% и само мелена от 14,7% до 29% от пациентите . Шокът се наблюдава при пациенти в диапазона от 32,4% - 33,3% до 75%. При локализиране на язви на Dieulafoy в червата, мелена се наблюдава при 22,2%, кървави изпражнения при 77,8% и шок при 33,3% от пациентите.

Кървенето най-често е внезапно и обилно. Лий Ю.Т. et al (2003) смятат, че понякога кървенето от язви на Dieulafoy спира спонтанно, но в 10% от случаите има животозастрашаващо кървене. Известно е, че до 79% от тези пациенти умират, ако не потърсят медицинска помощ. Интервалът между епизодите на кървене може да варира от 1 час до 24 - 30 часа и дори няколко дни.

При локализирането на язви на Dieulafoy в тънките и дебелите черва, кървенето се проявява по-често с кървави изпражнения (77,8) и по-рядко с тебеширен (22,2%).
Язвите на Dieulafoy са повече от два пъти по-чести при мъжете, отколкото при жените.

Ендоскопска диагностика на язви на Dieulafoy

Язвите на Dieulafoy се диагностицират ендоскопски по време на първата EGD в 49% и 63% - 73% до 92% от случаите, което показва трудностите при тяхното откриване. Някои автори предполагат, че всички пациенти се подлагат на стомашна промивка или поставяне на сонда в стомаха преди ендоскопско изследване, за да се улесни изследването.

При ендоскопско изследване активно кървене от язви на Dieulafoy се открива в диапазона от 16,7% - 44,4% до 77% - 79,4% от пациентите и дори до 97,8%. Тромбиран съд се визуализира в диапазона от 5,9% - 18,6% до 26 - 28% и дори до 66,7% от случаите. Откриването на кръвен съсирек в дъното на дефекта се отбелязва в диапазона от 3,1% до 14% - 25% и дори до 28% - 30% от случаите.

Такива разлики в честотата на ендоскопско откриване на активност на кървене и стигмати на кървене при язви на Dieulafoy могат да се обяснят с различни подходи към методите на изследване и интерпретация на идентифицираните промени. Времето за ендоскопско изследване варира - повечето изследвания са извършени в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация. Има и проучвания, при които EGDS се извършва в рамките на 1,5 часа от момента на хоспитализация, но само при пациенти с клинични признаци на продължаващо кървене.

Поради малкия си размер, язвите на Dieulafoy се диагностицират по време на първата ендоскопия в 49% - 92% от случаите, като в една трета от случаите се налага втора ендоскопия. Диагностичните неуспехи са свързани с повишено количество кръв и съсиреци в стомаха от 44% до 100% и пропуснати лезии в 56% от случаите поради малкия им размер.

Според Verma A. et al.(2002) са били необходими средно 2,8 езофагогастродуоденоскопия, според Fockens R. et al.(1996) - 2,5, според Norton I.D. и др.(1999) - 1.9, и подадена от P. Kasapidis и др.(2002) - 1.3 ендоскопски изследвания за верифициране на язва на Dieulafoy.
Необходими са повторни ендоскопски изследвания, тъй като източникът на кървене е много малък или може да бъде покрит от кръвен съсирек.
Berkelhammer S. et al. (2000) са първите, които успешно извършват хепаринизация, за да потвърдят язвата на Dieulafoy, което впоследствие е успешно повторено от Wright CA. и др.(2004) в труден диагностичен случай. Akahoshi K. et al.(1993) са първите, които съобщават за възможността за диагностициране на язви на Dieulafoy по време на ендосонографско изследване, което по-късно е потвърдено от Squillace S.J. и Fockens R. et al.

Ендоскопските критерии за диагностициране на язва на Dieulafoy са разработени от N.M. Dy et al (1995):
(1) активна пулсираща артериална струя или изтичане на кървене от малък (3 mm диаметър или по-малко) повърхностен мукозен дефект с непокътната лигавична среда;
(2) тромбиран съд, със или без активно кървене, в малък (3 mm диаметър или по-малко) повърхностен мукозен дефект с непокътната мукозна среда;
(3) твърд, фиксиран съсирек в малък (3 mm или по-малко в диаметър) повърхностен мукозен дефект с непокътната мукозна среда.

Някои експерти се придържат към този подход при ендоскопската диагностика на язви на Dieulafoy, но повечето автори смятат, че повърхностните лезии на лигавицата с диаметър по-малък от 5 mm трябва да се припишат на язви на Dieulafoy.
Редица автори отбелязват алтернативни лезии при пациенти с язви на Dieulafoy, които сами по себе си могат да бъдат източник на кървене. Така че I.D. Norton et al (1999) отбелязват ерозивни лезии при 18% от пациентите с язви на Dieulafoy и язви при 11%, но морфологично потвърждават диагнозата само в един случай. N. Schmulewitz и J. Baillie (2001) предоставят данни за алтернативни лезии при 42,5% от пациентите с язви на Dieulafoy, а Verma A. et al (2002) разкриват други източници на кървене при 71% от пациентите. Чунг И.К. и др.(2000) цитират два случая, когато с ендоскопска диагноза язва на Dieulafoy, в първия случай впоследствие е открита кървяща язва, а във втория случай - варикозна вена в стомаха. Но може да има друга ситуация, когато при язва на Dieulafoy дуоденалните язви се приемат като източник на кървене и пациентите се оперират поради тази причина, а след това има рецидив на кървене от язва на Dieulafoy.

С появата на ендосонографско оборудване се откриха нови възможности за диагностика на язви на Dieulafoy. „Тази техника ви позволява да визуализирате всичките пет слоя на стената на кух орган с разделителна способност до 0,1 mm. По този начин е възможно да се идентифицират размерът и степента на разширената извита артерия, проникваща през подолисния слой. Стомашният фундус обаче остава недостъпен (сляп) за ендосонография.

Най-трудно е диагностицирането на язви на Dieulafoy в тънките черва, дистално от лигамента на Treitz, тъй като доскоро беше невъзможно да се извърши тотална ентероскопия и следователно често трябваше да се прибягва до лапаротомия. Но в трудовете, посветени на възможностите на ентероскопията, се оказа, че 64% от пациентите, подложени на изследване, са имали увреждане в обсега на стандартен ендоскоп, освен това с ентероскопията е възможно не само да се открие язвата на Dieulafoy, но и да се извърши хемостаза .

Преди появата на двубалонните и еднобалонните ентероскопи, диагностичната стойност на ентероскопията остава ниска поради възможността да се изследват само 60-125 cm дистално от лигамента на Treitz. Поради това понякога интраоперативната ентероскопия се използва като окончателен диагностичен метод с диагностична ефективност от 50% до 100%, което обикновено е придружено от хирургична интервенция при източника на кървене.

Трудностите при диагностицирането на увреждане на тънките черва бяха разрешени чрез разработването и използването на видеокапсула. Създаването на ендоскопска капсула е започнато от д-р Гавриел Идан през 1981 г. и след тестване върху 10 доброволци е успешно използвано при диагностицирането на източници на кървене, локализирани в тънките черва. В САЩ този метод се използва от 2001 г., а от 2003 г. се превръща в метод от първа линия в диагностиката на заболяванията на тънките черва.

През 2001 г. Yamamoto N. et al описват нов двубалонен метод за ентероскопия с устройство Fujinon, което е разработено от тях. Това устройство позволява не само да се изследва цялото тънко черво, но и да се извършват ендоскопски интервенции, което значително надхвърля възможностите на видеокапсулата. May A. et al.(2005) използваха тази технология за диагностициране на язва на Dieulafoy при 3 от 137 изследвани пациенти. През 2006 г. Olympus пусна ентероскоп с един балон (EnteroPro), който също ви позволява да видите цялото тънко черво и да извършвате ендоскопски интервенции в него.

Диагнозата на язви на Dieulafoy в дебелото черво е по-трудна, отколкото при локализация в горните отдели на стомашно-чревния тракт с активно кървене и особено при липсата му. В почти 50% от случаите язвите на Dieulafoy могат да бъдат пропуснати при ендоскопия и могат да бъдат диагностицирани чрез ангиография. Причините за грешки по време на колоноскопия са:
неадекватна подготовка на червата; дефектен преглед на лигавицата зад хаустрата;
малко количество щети; идентифициране на друга лезия, която може да бъде сбъркана с източника на кървене.

Язвата на Dieulafoy може да не бъде разпозната от опитен ендоскопист, извършващ множество колоноскопии, дори при активно кървене и добра подготовка на дебелото черво преди прегледа. Следователно, с клиничната картина на кървене и без идентифициране на неговия източник, се препоръчва да се повторят диагностичните изследвания (езофагастродуоденоскопия, колоноскопия, ентероскопия).

Ендоскопски контрол на кървене от язви на Dieulafoy

Въпреки увеличаването на броя на диагностицираните случаи, няма единна тактика за спиране на кървенето от язвата на Dieulafoy. Доскоро (в предендоскопската ера и в началото на развитието на ендоскопските методи за хемостаза) повечето изследователи предпочитаха хирургичното лечение със смъртност от 23% до 65% - 80% от случаите. Преди операцията се препоръчва да се маркира язвата на Dieulafoy ендоскопски за опериращия хирург, тъй като по време на гастротомия е трудно, а понякога и невъзможно, да се идентифицира арозиран съд извън кървенето. За тази цел се инжектират 2-3 ml алкохолен разтвор на метиленово синьо под лигавицата, която е ясно видима под серозната мембрана, други предлагат извършване на интраоперативна ендоскопия или, ако източникът на кървене не може да бъде открит, след това клампиране на аорта под целиакия ствол. В този случай налягането в съдовете на стомаха рязко се повишава и има рецидив на кървене от язвата на Dieulafoy. Операцията по избор е гастротомия с изрязване на язвата или клиновидна резекция. Въпреки че има автори, призоваващи за стомашна резекция или гастректомия. Извършването на ваготомия не предотвратява повторно кървене.

Паралелно с хирургичното лечение са разработени методи за ендоскопска хемостаза. Veldhuyzen van Zanten S.J. et al.(1986) от 1970 до 1986 г., които лекуват 6 пациенти с кървене от язви на Dieulafoy, в един случай се опитват с лазерна коагулация, която е неефективна. Всички пациенти са оперирани с 50% смъртност. По това време Pointer R. et al.(1988), които лекуват 22 пациенти с язви на Dieulafoy с ендоскопска хемостаза, оперират само 4 (18,2%) пациенти в продължение на 10 години. Asaki S. et al (1988) оперират само 1 (2,2%) пациент от 46 през същия период на наблюдение, използвайки активна ендоскопска тактика.

Подобряването на ендоскопските методи за спиране на кървенето промени отношението на хирурзите към ендоскопската хемостаза, което съответно доведе до намаляване на хирургичната активност от 17,5% - 55,5% на 3,9% - 0% и смъртността от 80% на 7% - 14,3%. Редица автори, които активно използват ендоскопска хемостаза, отбелязват по-ниска смъртност: от 2,9% - 3,9% до 0%. Ефективността на ендоскопската хемостаза и резултатите от лечението зависят преди всичко от квалификацията на ендоскописта.
Прилаганите ендоскопски методи за спиране на кървенето позволяват постигането на окончателна хемостаза в приблизително 72% до 98% от случаите.

За целите на ендоскопската хемостаза са използвани:
термосонда; лазерна фотокоагулация; биполярна електрокоагулация; монополярна електрокоагулация; цианоакрилатно лепило;
ендоскопска инжекционна терапия (EIT), използваща:
- етанол,
- полидоканол,
- хистоакрилно лепило,
- хипертоничен разтвор на глюкоза,
- разтвор на адреналин,
- натриев тетрадецил сулфат,
- 5% разтвор на етаноламин олеат; методи за механична хемостаза: - лигиране,
- изрязване.

Използването на биполярна електрокоагулация позволява да се спре кървенето в 85,7% от случаите, но рецидивът на кървенето се развива при 6,5% от пациентите.

Използването на термосонда без или в комбинация с приложение на адреналин води до хемостаза при почти всички пациенти с добър дългосрочен резултат. Поради това някои автори го препоръчват като основно лечение при кървене от язви на Dieulafoy. За подобряване на визуализацията преди коагулация с термична сонда се препоръчва извършване на ендоскопска инжекционна терапия с разтвор на адреналин.

Лазерната фотокоагулация се използва само в отделни случаи, но е ефективна. Впоследствие специалисти, които го използваха за спиране на кървене, се отказаха от използването му поради габаритите на инсталацията и технически трудности.
Използването на комбинация от EIT с електрокоагулация или склеротерапия може да доведе до перфорация, а в някои случаи изисква, според някои автори, хирургично лечение.
От 1979 г. Asaki S. et al започнаха успешно да използват въвеждането на етанол за спиране на кървенето. Използвайки този метод на ендоскопска хемостаза при 46 пациенти, те са били успешни в 100% от случаите и са имали повторно кървене само при 11% от пациентите. Склерозирането се извършва чрез инжектиране на склерозант в проекцията на анормалния съд.
Използвайки този метод на хемостаза, други автори са успели да спрат кървенето при 71,4% - 78% от пациентите. Въпреки това, рецидив на кървене след склеротерапия се наблюдава при почти 27,8 - 50% от пациентите със смъртност от 7% до 16%.
Според някои автори ефективността на EIT се увеличава при използване на ехогастроскоп, когато съдът се визуализира навсякъде. Въпреки това, дори и при този подход, Fockens R. et al (1996) са получили рецидивиращо кървене при 33,3% от пациентите.
След ЕИТ с полидоканол хемостаза е постигната при 96,4% от пациентите. На хирургично лечение са подложени 7,4% от пациентите, а смъртността е 10,7%.

След EIT с използване на 5% разтвор на етаноламин олеат Kasapidis R. Съавтори (1999) отбелязват рецидив на кървене при 100% от пациентите, а в комбинация с адреналин само при 40%.
Други автори споменават възможността за провеждане на EIT с разтвор на адреналин. Но дори и при този подход в лечението, ефективността на първичната хемостаза е 75% с честота на рецидив на кървене от 33,3% до 66,6% и необходимост от хирургично лечение при 16,7% от пациентите. В същото време някои автори съобщават за невъзможността за спиране на струйното кървене по този начин.
Въпреки че тези методи се считат за безопасни, тежки усложнения като перфорация понякога възникват след комбинация от ендоскопска инжекционна терапия с термосонда, след EIT с въвеждането на склерозанти или натриев тетраецил сулфат. При 40% от пациентите се образуват големи язви след прилагане на разтвор на адреналин, последвано от въвеждане на 5% разтвор на етаноламин олеат.

Има няколко доклада за използването на механични методи за хемостаза (лигиране, изрязване) при кървене от язви на Dieulafoy. Ендоскопското лигиране с гумени пръстени, което се използва от 1988 г. за спиране на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, също се използва при кървене от язви на Dieulafoy. Пионерите на този метод при лечението на кървене от язви на Dieulafoy са Tseng C, Brown G.R. и Джоунс У.Ф. със съавтори. В тези проучвания обаче общият брой на пациентите е малък. В последващи проучвания, базирани на спиране на кървенето от язви на Dieulafoy с помощта на ендолигиране при 16 и 23 пациенти, повторно кървене е отбелязано от 4,3% до 18,8% от пациентите, а смъртността е 6,3%. Първите извършили ендоскопско лигиране извън стомаха, също и на дете, са Murray K.F. и др. (1996). Те извършиха лигиране на язвата на Dieulafoy, разположена в йеюнума, но го извършиха чрез гастроентеростомия, извършена по-рано. За по-добра визуализация на дефекта се препоръчва предварително провеждане на ЕИТ с разтвор на адреналин за постигане на временна хемостаза и последващо правилно лигиране. След използването на ендоскопско лигиране, 96% от пациентите не изпитват рецидив на кървене в дългосрочен период. За сравнение, по-добри резултати са получени след ендоскопско лигиране, отколкото след биполярна коагулация.

Като цяло ендоскопското лигиране има следните предимства:
1) хемостатичният ефект се постига бързо, дори при пациенти със струйно кървене;
2) видимият съд се лигира по-дълбоко в тъканите, като по този начин се улеснява крайната хемостаза;
3) лесна е за изпълнение, дори ако кървящата зона може да се подходи само под ъгъл и това е трудно за други техники;
4) лигирането е безопасно и лесно за изпълнение, не изисква допълнително оборудване или продължително обучение и може да се извърши бързо;
5) мястото на кървене, фиксирано чрез засмукване в капачката - се лигира. Така се елиминират затрудненията, причинени от перисталтиката;
6) съд със стигмати от скорошно кървене може да се лигира без директен контакт;
7) хемостаза се постига, когато в капачката се постави видим съд, дори ако съдът не е разположен точно в центъра му;
8) Усложненията са редки.

Все пак не трябва да забравяме, че ендоскопското лигиране има някои недостатъци. Ако е необходимо - невъзможно е да премахнете пръстена, ако е приложен неправилно. При лигиране в зона, където стомашната стена е тънка, особено във фундуса на стомаха, може да настъпи перфорация и на мястото на лигирането винаги се образува некротична язва (фиг. 5), което може да причини кървене, а понякога и да доведе до обилно кървене и смърт на пациента. Освен това при извършване на процедурата на върха на кървенето възникват технически трудности поради факта, че:
след идентифициране на източника на кървене е необходимо да се отстрани ендоскопът от пациента и да се подготви за лигиране;
дисталната капачка значително ограничава зрителното поле;
възможността за аспирация и иригация през инструменталния канал на ендоскопа е ограничена поради поставянето на лигатор в него, което също значително ограничава видимостта;
възможността за почистване на лещата от кръв е ограничена поради наличието на дистална капачка.

Друг надежден механичен метод за ендоскопска хемостаза е ендоскопският клипс. Пионерите на този метод за спиране на кървенето от язви на Dieulafoy са Nokasha A. et al (1996). Авторите, използвали този метод при пациенти с кървене от язва на Dieulafoy, постигат хемостаза в 84% - 100% от случаите. В същото време смъртността не надвишава 0% - 5%, а честотата на повторното кървене - 8,3% - 9,3%. Тъй като изрязването уврежда минимално тъканите, може да се предположи, че то не може да елиминира самата артерия толкова ефективно, колкото склеротерапията или коагулацията, и кървенето може да се повтори при дългосрочно проследяване. Въпреки това, Yamaguchi Y. и сътр.(2003), при наблюдение на 33 пациенти в продължение на 53,8 месеца след ендоскопско изрязване на язви на Dieulafoy, отбелязват рецидив на язва на Dieulafoy само при един пациент и след това на различно място в сравнение с първоначалното. Някои автори предлагат ендоскопска инжекционна терапия с етанол преди клипсиране, но други не го смятат за целесъобразно поради възникващата некроза, възможността клипсите да бъдат изместени от променени след склеротерапия тъкани или появата на перфорация.

Ендоскопската инжекционна терапия и термичните методи на хемостаза се използват най-често при ендоскопски контрол на кървене от язви на Dieulafoy, тъй като те са най-лесни за използване. Сравнението на различни методи за хемостаза, извършени при малък брой пациенти, показва по-голяма ефективност на електрокоагулацията в сравнение с ендоскопската инжекционна терапия, с честота на повторно кървене съответно от 0% и 55,6% и смъртност от 27,7% след EIT; механична хемостаза (клипинг, лигиране) в сравнение с ендоскопска инжекционна терапия и въвеждане на разтвор на адреналин с начална хемостаза съответно 91,7% и 75% и честота на рецидив на кървене съответно 8,3% и 33,3%. В допълнение, никой в групата с механична хемостаза не се нуждае от хирургично лечение, докато в групата с ендоскопска инжекционна терапия то е извършено при 17% от пациентите.

Средният брой ендоскопски интервенции за постигане на хемостаза е съответно 1,17 и 1,67 процедури. Броят на клипсите за постигане на хемостаза е необходим средно - 2,7, а лигатурите - 1,3. Авторите отбелязват, че лигирането е технически по-лесно за изпълнение от изрязването. Недостатъкът на лигирането, авторите считат образуването на язви, които могат да бъдат източник на кървене, в допълнение, лигиращото устройство може да създаде трудности при въвеждането на устройството, а кръвта, влизаща в капачката, затруднява изследването. Парк С.Н. et al (2003) в рандомизирано проучване, базирано на лечението на 32 пациенти с кървене от язви на Dieulafoy, са получили подобна ефикасност на EIT с разтвор на адреналин и клипсиране при спиране на кървенето (съответно 87,5% и 93,8%) с честота на повторно кървене след EIT - 35,7% и липсата му след изрязване. Съответно, хирургическата активност е 12,5% и 0%. Подобни резултати са получени в рандомизирано проучване от Chung I.K. et al.(2000), при които честотата на повторно кървене е значително по-ниска в групата пациенти, лекувани с механична хемостаза (клипинг, лигиране), отколкото в групата, лекувана с EIT и разтвор на адреналин (съответно 8% и 33%). Parra-Blanco A. et al. (1997) сравняват ефективността на клипинга, терапията с термична сонда и EIT с прилагане на етанол при 26 пациенти и стигат до извода, че клипингът е по-ефективен за постигане на хемостаза. Уонг Р.М. и др. (1998) показаха по-голяма ефективност на лигирането, използвайки лигиране след неефективна ендоскопска инжекционна терапия и клипсиране като пример, и отбелязаха, че е технически по-лесно за изпълнение от други методи, особено в случаите, когато увреждането е локализирано в езофагеално-стомашния преход или на задната стена на проксималния стомах. Други автори посочват невъзможността за лигиране в случай на струйно кървене и местоположението на увреждането във фундуса на стомаха и ефективното изрязване в тази ситуация. Този недостатък обаче лесно се отстранява с помощта на два нови модела ендоскопи Olumpys - GIF-2T240M и XGIF-2TQ240R. С появата на тези апарати отсъстват слепи зони или зони, които затрудняват интервенциите в стомаха поради наличието на допълнителна огъваща част в тези модели.

За съжаление, язвата на Dieulafoy рядко се диагностицира в страните от ОНД. Така че според най-големите наблюдения (19 и 36 пациенти), те са открити при 0,48% и 0,5% от пациентите с кървене от горния стомашно-чревен тракт. В допълнение, някои автори продължават да вярват, че язвите на Dieulafoy се основават на аневризматична промяна в артерията на субмукозния слой на стомаха.

Ендоскопският контрол на хеморагията и консервативното лечение на кървене от язви на Dieulafoy все още не са широко използвани. Ефективността на ендоскопската хемостаза се отхвърля, а приложената дава рецидив на кървенето при 41,6% от пациентите. По време на ендоскопска проверка на кръвен съсирек, чийто размер може да варира и да затрудни диагностицирането, не се препоръчва измиването му, като се твърди, че това може да доведе до повтарящо се кървене, въпреки факта, че авторите характеризират кървенето от язви на Dieulafoy като винаги артериално и повтарящо се кървене. При наличие на голямо количество кръв в стомаха и невъзможност да се установи източникът на кървене не се препоръчва извършване на стомашен лаваж поради възможна поява на повторно кървене, а само поставяне на стомашна сонда, повторна езофагогастродуоденоскопия след 3 часа се препоръчва. Ако при повторен преглед се открие прясна кръв в стомаха и източникът на кървене не може да бъде локализиран, се препоръчва хирургично лечение. При такива подходи в диагностиката и лечението на кървене от язви на Dieulafoy пациентите продължават да бъдат оперирани с оперативна активност от 94,7% до 100%. Пациентите се подлагат на гастректомия или проксимална резекция.