Šta trebate znati o hroničnoj mijeloičnoj leukemiji. Hronična mijeloična leukemija koliko dugo živi Kronična mijeloična leukemija životna prognoza

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Hronična mijeloična leukemija (C92.1)

Oncohematology

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 09.07.2015
Protokol #6

Naziv protokola: Hronična mijeloična leukemija

Hronična mijeloična leukemija (CML)- klonski mijeloproliferativni proces koji se razvija kao rezultat maligne transformacije u ranim hematopoetskim prekursorima. Citogenetski marker CML-a je stečena hromozomska translokacija t(9;22), koja se naziva Philadelphia hromozom (Ph+). Pojava Ph`-hromozoma nastaje kao rezultat razmene genetskog materijala između hromozoma 9 i 22 t (9;22). Kao rezultat prijenosa genetskog materijala s hromozoma 9 na hromozom 22, na njemu se formira fuzioni gen BCR-ABL.

Šifra protokola:

ICD kod -10: C92.1 - Hronična mijeloična leukemija

Datum izrade protokola: 2015

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
* - lijekovi kupljeni u sklopu jednog uvoza
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
TKI - inhibitori tirozin kinaze
ELISA - enzimski imunotest
OAM - opšta analiza urina
OVK - kompletna krvna slika
TCM - transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija/koštane srži
CML - hronična mijeloična leukemija
EKG - elektrokardiogram
Ultrazvuk - ultrazvuk
BCR - ABL - regija klastera tačke prekida-Abelson
CCA - Kompleksne hromozomske aberacije
ELN - European Leukemia Net
RIBA - Fluorescentna in situ hibridizacija (Fluorescentna in situ hibridizacija)
RT-Q-PCR - Kvantitativna reverzna transkripcija PCR u realnom vremenu
Nested PCR - Ugniježđena lančana reakcija polimeraze
HLA - humani leukocitni antigen (humani leukocitni antigen)
Ph - Philadelphia hromozom
WHO - Svjetska zdravstvena organizacija.

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće prakse, onkolozi, hematolozi.

Skala nivoa dokaza

Nivo dokaza Karakteristike studija koje su činile osnovu preporuka
A Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili veliki RCT s vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučajeva ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristrasnosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu proširiti na odgovarajuću populaciju.
WITH Kohortna ili kontrolirana ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati nisu mogu se direktno proširiti na relevantnu populaciju.
D Opis niza slučajeva ili
nekontrolisana studija ili
Stručno mišljenje

Klasifikacija


Klinička klasifikacija:
Tokom CML-a razlikuju se 3 faze: hronična, prelazna (faza akceleracije) i terminalna faza (blastna transformacija ili blastna kriza). Kriterijumi za faze ubrzanja i eksplozije krize prikazani su u tabeli.

Kriterijumi za faze ubrzanja i blast krize prema WHO i ELN

Opcije Faza ubrzanja faza eksplozije krize
SZO ELN SZO ELN
Slezena povećanje veličine uprkos kontinuiranoj terapiji Nije primjenjivo Nije primjenjivo Nije primjenjivo
Leukociti povećanje broja leukocita (> 10x109 l) u krvi uprkos kontinuiranoj terapiji Nije primjenjivo Nije primjenjivo Nije primjenjivo
Eksplozije, % 10-19 15-29 ≥20 ≥30
bazofili, % >20 >20 Nije primjenjivo Nije primjenjivo
Trombociti, x 109/l >1000 nekontrolisano terapijom
<100 неконтролируемые терапией 		Nije primjenjivo Nije primjenjivo Nije primjenjivo
CCA/Ph+1 Dostupan Dostupan Nije primjenjivo Nije primjenjivo
Ekstramedularne lezije2 Nije primjenjivo Nije primjenjivo Dostupan Dostupan


1 - klonske hromozomske abnormalnosti u Ph+ ćelijama

2 - isključujući jetru i slezinu, uključujući limfne čvorove, kožu, centralni nervni sistem, kosti i pluća.

Klinička slika

Simptomi, naravno


Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze :
prisustvo Philadelphia hromozoma (uravnotežena translokacija t(9;22) (q34; q11) prema standardnoj citogenetskoj studiji koštane srži 1
prisustvo BCR-ABL gena u koštanoj srži ili ćelijama periferne krvi prema molekularno genetičkim metodama (FISH, polimerazna lančana reakcija u realnom vremenu);
mijeloproliferativni sindrom - neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo na blast (do 10%) uz prisustvo svih prelaznih oblika (nema "leukemijskog neuspjeha"), bazofilno-eozinofilna asocijacija, u nekim slučajevima trombocitoza, u mijelogramu - hipercelularna koštana srž, hiperplazija eritroidne klice, splenomegalija (kod 50% pacijenata u ranoj hroničnoj fazi).

Pritužbe:
· slabost;
· znojenje;
· umor;
subfebrilno stanje;
· hlađenje;
bol u kostima ili zglobovima;
Smanjenje tjelesne težine;
hemoragični osip u obliku petehija i ekhimoza na koži;
epistaksa;
menoragija;
Pojačano krvarenje
otečeni limfni čvorovi;
bol i težina u lijevom gornjem dijelu abdomena (uvećana slezena);
težina u desnom hipohondrijumu.

Anamneza: treba obratiti pažnju na:
Dugotrajna slabost
brzi zamor;
česte zarazne bolesti;
Pojačano krvarenje
pojava hemoragičnog osipa na koži i sluznicama;
povećanje jetre, slezine.

Pregled:
bljedilo kože;
hemoragični osip - petehije, ekhimoze;
otežano disanje
· tahikardija;
Povećanje jetre
Povećanje slezine
Povećanje limfnih čvorova.


1 - U otprilike 5% slučajeva CML-a, Philadelphia hromozom može biti odsutan i dijagnoza se potvrđuje samo na osnovu podataka iz molekularno-genetskih metoda - FISH ili lančana reakcija polimeraze (detekcija himernog BCR-ABL gena)


Dijagnostika


Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnom nivou:
UAC;

mijelogram;

biohemijski test krvi (mokraćna kiselina);
Rendgen organa grudnog koša.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou:
pregled koštane srži FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

ELISA za HIV markere;
ELISA za markere virusa herpes grupe;
Reberg-Tareev test;
· OAM;
· koagulogram;

· HLA tipizacija;
EKG;
Echo - kardiografija;
CT snimka torakalnih i trbušnih segmenata sa kontrastom.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji:
UAC;
krvna grupa i Rh faktor;
biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, globulini, nivo, mokraćna kiselina, kreatinin, urea, LDH, ALT, AST, ukupni i direktni bilirubin);
Ultrazvuk trbušnih organa i slezene, perifernih limfnih čvorova;
Rendgen organa grudnog koša.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkom nivou:
OVK sa brojanjem trombocita i retikulocita;
biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, globulini, IgA, IgM, IgG, mokraćna kiselina, kreatinin, urea, LDH, ALT, AST, ukupni i direktni bilirubin);
Ultrazvuk perifernih limfnih čvorova, abdominalnih organa, uklj. slezena;
rendgenski snimak organa prsnog koša;
mijelogram;
Citogenetska studija koštane srži;
pregled koštane srži FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA i PCR za markere virusnog hepatitisa;
ELISA za HIV markere;
EKG;
Ehokardiografija;
Reberg-Tareev test;
· OAM;
· koagulogram;
krvna grupa i Rh faktor;
· HLA kucanje.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na nivou bolnice:
pro-BNP (atrijalni natriuretski peptid) u krvnom serumu;
bakteriološko ispitivanje biološkog materijala;
citološki pregled biološkog materijala;
Imunofenotipizacija periferne krvi/koštane srži na protočnom citofluorimetru (panel akutne leukemije);
Histološki pregled biopsijskog uzorka (limfni čvor, ilijačni greben);
PCR za virusne infekcije (virusni hepatitis, citomegalovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella / Zoster virus);
radiografija paranazalnih sinusa;
radiografija kostiju i zglobova;
FGDS;
· Ultrazvuk krvnih sudova;
bronhoskopija;
kolonoskopija;
dnevno praćenje krvnog pritiska;
dnevno praćenje EKG-a;
spirografija.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne medicinske pomoći:
prikupljanje pritužbi i anamneza bolesti;
pregled.

Instrumentalna istraživanja:
· Ultrazvuk trbušnih organa, limfnih čvorova: povećanje veličine jetre, slezene, periferne limfadenopatije.
· CT torakalnog segmenta: kako bi se isključila infiltracija plućnog tkiva.
· EKG: kršenje provodljivosti impulsa u srčanom mišiću.
· EchoCG: za isključivanje srčanih mana, aritmija i drugih bolesti kod pacijenata, praćenih oštećenjem srca.
· FGDS: leukemijska infiltracija sluznice gastrointestinalnog trakta, koja može uzrokovati ulcerativne lezije želuca, dvanaestopalačnog crijeva 12, gastrointestinalno krvarenje.
· bronhoskopija: otkrivanje izvora krvarenja.

Indikacije za konsultacije uskih specijalista:
Doktor za rendgensku endovaskularnu dijagnostiku i liječenje - ugradnja centralnog venskog katetera iz perifernog pristupa (PICC);
hepatolog - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
· ginekolog - trudnoća, metroragija, menoragija, konsultacije prilikom propisivanja kombinovanih oralnih kontraceptiva;
dermatovenerolog - kožni sindrom
infektolog - sumnja na virusne infekcije;
kardiolog - nekontrolirana hipertenzija, kronična srčana insuficijencija, srčana aritmija i smetnje provodljivosti;
· neuropatolog akutni cerebrovaskularni infarkt, meningitis, encefalitis, neuroleukemija;
neurohirurg - akutni cerebrovaskularni infarkt, dislokacijski sindrom;
nefrolog (eferentolog) - zatajenje bubrega;
onkolog - sumnja na solidne tumore;
otorinolaringolog - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
Oftalmolog - oštećenje vida, upalne bolesti oka i privjesaka;
proktolog - analna fisura, paraproktitis;
psihijatar - psihoze;
psiholog - depresija, anoreksija itd.;
· reanimator - liječenje teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća u sindromu diferencijacije i terminalnim stanjima, ugradnja centralnih venskih katetera.
reumatolog - Sweetov sindrom;
Torakalni kirurg - eksudativni pleuritis, pneumotoraks, plućna zigomikoza;
· transfuziolog - za odabir transfuzijskih medija u slučaju pozitivnog indirektnog mantiglobulinskog testa, neuspjeha transfuzije, akutnog masivnog gubitka krvi;
Urolog - infektivne i upalne bolesti mokraćnog sistema;
ftizijatar - sumnja na tuberkulozu;
hirurg - hirurške komplikacije (infektivne, hemoragične);
· maksilofacijalni hirurg - infektivne i upalne bolesti dento-vilčnog sistema.

Laboratorijska dijagnostika


Laboratorijsko istraživanje:
· Opća analiza krvi: broje se leukociti, eritrociti i trombociti. Karakteristični su apsolutna neutrofilna leukocitoza sa pomakom nuklearne formule ulijevo (do promijelocita ili blasta), odsustvo leukemijskog pada i bazofilno-eozinofilna povezanost. Na početku bolesti, nivo hemoglobina može biti u granicama normale ili povišen, a može se primijetiti i umjerena trombocitoza. U fazi akceleracije i blastne krize mogu se razviti trombocitopenija i anemija.
· Hemija krvi: postoji povećanje aktivnosti LDH, hiperurikemija.
· Morfološka studija: u aspiratu koštane srži hiperćelijskoj koštanoj srži, povećanje broja blasta, bazofila i eozinofila.
· imunofenotipizacija: provodi se za određivanje imunofenotipa blasta u njihovom višku (više od 20-30%).

Diferencijalna dijagnoza


diferencijalna dijagnoza.
Dijagnoza kronične mijeloične leukemije u klasičnim slučajevima nije teška. Poteškoće obično nastaju u početnom periodu bolesti, kada još nema jasnih leukemijskih promjena u krvi i izraženih znakova sistemske metaplazije u organima.
Glavni patognomonični znak bolesti je detekcija Philadelphia hromozoma (t(9;22)) i himernog BCR/ABL gena tokom citogenetskog pregleda.
Diferencijalna dijagnoza se može provesti sa leukemoidnom reakcijom mijeloidnog tipa koja se javlja kod raznih infekcija (sepsa, tuberkuloza) i nekih tumora (Hodgkinov limfom, solidni tumori), kao i drugih kroničnih mijeloproliferativnih bolesti. Glavni dijagnostički kriteriji za kroničnu mijelogenu leukemiju su:

  • prisutnost anemije, koja nije karakteristična za leukemoidnu reakciju;
  • povećanje broja bazofila i eozinofila u leukogramu;
  • ponekad hipertrombocitoza;
  • podaci mijelograma, koji se kod mijeloične leukemije karakterizira povećanjem broja mijelokariocita i oštrim pomakom ulijevo, dok je kod leukemoidne reakcije mijelogram malo promijenjen;
  • dinamika krvne slike (leukemoidna reakcija obično nestaje otklanjanjem uzroka koji ju je izazvao, dok promjene u krvi kod mijeloične leukemije stalno napreduju).
U fazi blastne krize potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa akutnom leukemijom. Trajanje procesa, kao i stepen metaplazije u organima u ovim slučajevima, nije odlučujući kriterijum, s obzirom na mogućnost ranog pogoršanja hronične leukemije, kada se pojave određene poteškoće u određivanju leukemije. vrijeme nastanka i trajanje toka bolesti, a s druge strane, prisutnost akutne leukemije sa produženim tokom, u kojoj su jetra i slezena značajno uvećane. U takvim slučajevima, jake strane diferencijalne dijagnoze su neke razlike u krvnoj slici:
  • prisutnost u kroničnoj mijelozi međuoblika između "moćnih" elemenata i zrelih granulocita, dok je "leukemijsko zjapanje" karakteristično za akutnu leukemiju;
  • prisutnost eozinofilno-bazofilne asocijacije, koja je odsutna kod akutne leukemije;
  • ponekad uočena kod kronične mijeloze hipertrombocitoza, dok kod akutne leukemije već od samog početka postoji trombocitopenija.
Za diferencijalnu dijagnozu s kroničnim mijeloproliferativnim bolestima (idiopatska mijelofibroza, eritremija) odlučujuću ulogu imaju citogenetske i molekularne genetičke studije.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman


Ciljevi tretmana:
Postizanje hematološke remisije, citogenetskog i molekularnog odgovora.

Taktike liječenja:

Tretman bez lijekova.
Način rada: opšta zaštita.
dijeta: pacijentima s neutropenijom se savjetuje da ne slijede određenu dijetu ( nivo dokaza B).

Podrška za transfuziju
Profilaktičke transfuzije trombocita inaktiviranih virusom afereze, poželjno ozračenih, trombocita izvode se kada je trombocitopenija manja od 10x109/l ili na nivou manjem od 20x109/l u slučaju povišene temperature ili planiranih invazivnih procedura. (nivo dokaza D)
Kod pacijenata otpornih na transfuziju trombocita, neophodan je skrining na HLA antitela i individualna selekcija trombocita.
Transfuzije leukofiltriranih, po mogućnosti ozračenih crvenih krvnih zrnaca rade se u prisustvu slabe podnošljivosti anemije (slabost, vrtoglavica, tahikardija), posebno u prisustvu simptoma u mirovanju. (nivo dokaza D)
Indikacije za transfuzijsku terapiju određuju se prvenstveno kliničkim manifestacijama pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir dob, komorbiditete, podnošljivost kemoterapije i razvoj komplikacija u prethodnim fazama liječenja.
Laboratorijski pokazatelji za određivanje indikacija su od sekundarnog značaja, uglavnom za procjenu potrebe za profilaktičkim transfuzijama koncentrata trombocita.
Indikacije za transfuziju ovise i o vremenu nakon kemoterapije - uzima se u obzir predviđeni pad stopa u narednih nekoliko dana.
Masa/suspenzija eritrocita (nivo dokazaD):
· Nivo hemoglobina nije potrebno povećavati sve dok su normalne rezerve i mehanizmi kompenzacije dovoljni da zadovolje potrebe tkiva za kiseonikom;
Postoji samo jedna indikacija za transfuziju medija crvenih krvnih zrnaca kod hronične anemije - simptomatska anemija (koja se manifestuje tahikardijom, dispnejom, anginom pektoris, sinkopom, denovo depresijom ili ST elevacijom);
· Nivo hemoglobina manji od 30 g/l je apsolutna indikacija za transfuziju eritrocita;
U nedostatku dekompenziranih bolesti kardiovaskularnog sistema i pluća, nivo hemoglobina može biti indikacija za profilaktičku transfuziju eritrocita kod hronične anemije:

Koncentrat trombocita (nivo dokazaD):
· Ako je nivo trombocita manji od 10 x 10 9 /l, radi se transfuzija trombocita afereze kako bi se njihov nivo održao na najmanje 30-50 x 10 9 /l, posebno u prvih 10 dana kursa.
· U prisustvu visokog rizika od hemoragijskih komplikacija (starost preko 60 godina, povišen kreatinin više od 140 µmol/l), potrebno je održavati nivo trombocita veći od 20 x10 9 /l.

Svježe smrznuta plazma (nivo dokazaD):
· FFP transfuzije se rade kod pacijenata sa krvarenjem ili prije invazivnih intervencija;
· Pacijenti sa INR-om od ³2,0 (za neurohirurške intervencije ³1,5) smatraju se kandidatima za transfuziju FFP-a kada se planiraju invazivne procedure.

Liječenje:
Prilikom pregleda, do rezultata citogenetske studije koja potvrđuje prisustvo Ph+ hromozoma u ćelijama koštane srži, pacijentu se propisuje hidroksiurea. Doza lijeka se određuje uzimajući u obzir broj leukocita i težinu pacijenta. Sa leukocitozom većom od 100 x 10 9 /l, hydrea se propisuje u dozi od 50 mcg / kg dnevno. Nadalje, sa smanjenjem broja leukocita u krvi, doza hidreje se smanjuje: s leukocitozom 40-100 x 10 9 / l, propisuje se 40 mg / kg, pri 20-40 x 10 9 / l - 30 mg / kg, na 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg/kg dnevno.
Imatinib se može započeti s bilo kojim brojem WBC. Imatinib se daje (u hroničnoj fazi) u dozi od 400 mg/dan oralno nakon jela.
Za postizanje stabilnih rezultata, uzimanje imatiniba treba biti konstantno, dugoročno. Doze imatiniba se prilagođavaju prema težini komplikacija. Potrebno je uzeti u obzir toksičnost terapije kod ovog bolesnika (tabela 2).

Tabela 2. Skala hematološke toksičnosti

Indeks STEPEN TOKSIČNOSTI
0 1 2 3 4
Leukociti ≥4,0×10 9 /l 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0
trombociti Norm 75,0-norm 50-74,9 25,0-49,0 Manje od 25
Hemoglobin Norm 100-norm 80-100 65-79 Manje od 65
Granulociti ≥2,0×10 9 /l 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 Manje od 0,5

U hroničnoj fazi CML-a lijek se uzima kontinuirano. Pauze u liječenju treba raditi uz razvoj teške hematološke toksičnosti stepena ³3.
Liječenje se nastavlja kada se vrate klinički i hematološki parametri (neutrofili > 1,5 hiljada / μl, trombociti > 75 hiljada / μl). Nakon što se toksičnost povuče, imatinib 400 mg se nastavlja ako se liječenje prekine na manje od 2 sedmice. Kod ponovljenih epizoda razvoja citopenije ili ako traju duže od 2 tjedna, moguće je smanjiti dozu imatiniba na 300 mg/dan. Dalje smanjenje doze imatiniba nije preporučljivo. nije moguće postići njegovu terapeutsku koncentraciju u krvi. Zbog toga se kod ponovljenih epizoda citopenije prave pauze u terapiji imatinibom. Sa stabilizacijom kliničkih i hematoloških parametara u roku od 1-3 mjeseca, potrebno je razmotriti pitanje ponovnog uzimanja lijeka u dozi od 400 mg / dan.
Pacijenti koji su prethodno primali dugotrajno busulfan preporučuje se nastavak uzimanja busulfan(prelazak na terapiju imatinibom je neefikasan zbog mogućnosti mijelosupresije).
Taktike liječenja bolesnika u slučaju intolerancije na imatinib ili nedovoljnog odgovora na terapiju, kao iu fazi akceleracije i blastne krize prikazane su u tabeli 2, kriterijumi odgovora u tabelama 4 i 5.
hronična faza
1. red Svi pacijenti Imatinib4 400 mg dnevno
2. red
(nakon imatiniba) 		Toksičnost, netolerancija Dasatinib ili Nilotinib
Suboptimalan odgovor Nastavite s uzimanjem imatiniba u prethodnim ili većim dozama, dasatinibom ili nilotinibom
Bez odgovora Dasatinib ili nilotinib
AlloHSCT s progresijom do ubrzanja ili blastne krize i u prisustvu mutacije T315I
3rd line Suboptimalan odgovor na dasatinib ili nilotinib Nastavite sa Dasatinibom ili Nilotinibom. Kod pacijenata sa prethodnom rezistencijom na imatinib, prisustvo mutacija kod pacijenata sa EBMT skorom ≤2, razmotriti alo-TKM
Nema odgovora na dasatinib ili nilotinib alloTKM
Faza ubrzanja i eksplozije krize
1. linija terapije Pacijenti koji nisu primali TKI Imatinib 600 mg ili 800 mg ili dasatinib 140 mg ili nilotinib 400 mg dva puta dnevno nakon čega slijedi alo-BMT
2. linija terapije Pacijenti koji su prethodno liječeni imatinibom Terapija AlloTKM, nilotinibom ili dasatinibom

4 Pacijenti sa visokim rizikom u hroničnoj fazi CML-a mogu koristiti nilotinib i dasatinib u prvoj liniji terapije (sa ukupnim rezultatom >1,2 po Socal et al, >1480 po EURO, >87 po EUTOS - kalkulator rezultata http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html ili http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). Lijek je odabran prema sljedećoj shemi (nivo dokazaD) .

Doze droga(nivo dokaza A):
Imatinib 400 mg/dan;
Nilotinib 300 mg/dan;
Dasatinib 100 mg/dan

Medicinski tretman koji se pruža na ambulantnoj osnovi:
− spisak esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):

Antineoplastični i imunosupresivni lijekovi
− imatinib 100 mg, kapsule;
− nilotinib 200 mg kapsule;
− dasatinib* 70mg tablete;
− hidroksikarbamid 500 mg, kapsule;
- alopurinol 100 mg, tablete.

Lijekovi koji smanjuju toksični učinak lijekova protiv raka
· filgrastim, rastvor za injekcije 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml.

Antibakterijska sredstva
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg;
amoksicilin/klavulanska kiselina, filmom obložena tableta, 1000 mg;
levofloksacin, tableta, 500 mg;
moksifloksacin, tableta, 400 mg;
ofloksacin, tableta, 400 mg;
ciprofloksacin tableta, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg;
metronidazol, zubni gel 20g;
eritromicin, tableta od 250 mg.


anidulafungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;
vorikonazol tableta, 50 mg;

Klotrimazol, rastvor za spoljnu upotrebu 1% 15ml;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.


aciklovir, tableta, 400 mg;



famciklovir tablete 500mg


sulfametoksazol/trimetoprim 480 mg tableta.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja ravnoteže vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže

· dekstroza, rastvor za infuzije 5% 250ml;
Natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500 ml.


Heparin, injekcija 5000 IU/ml, 5 ml; (za ispiranje katetera)


rivaroksaban tableta.
· traneksamična kiselina, kapsula/tableta 250 mg;


Ambroxol, oralni i inhalacijski rastvor, 15mg/2ml, 100ml;

atenolol, tableta 25 mg;
acetilsalicilna kiselina, 50 mg, 100 mg tablete



Drotaverin, tableta 40 mg;

· laktuloza, sirup 667g/l, 500 ml;

tableta lizinoprila 5 mg
metilprednizolon, tableta, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsula;

prednizolon, tableta, 5 mg;


Torasemid, 10mg tableta;
fentanil, transdermalni terapijski sistem 75 mcg/h; (za liječenje kronične boli kod pacijenata sa rakom)

Hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml;

Medicinski tretman koji se pruža na bolničkom nivou:
- spisak esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):
Imatinib 100mg kapsule
nilotinib 200mg kapsule
dasatinib* 70mg tablete;
Hidroksikarbamid 500 mg kapsule.

- popis dodatnih lijekova s ​​naznakom oblika oslobađanja (manja od 100% vjerovatnoća upotrebe):

Lijekovi koji slabe toksični učinak lijekova protiv raka:
. filgrastim, injekcija 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml;
. alopurinol 100mg tablete.

Antibakterijski agensi:
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg; liofilizirani prašak za otopinu za intravensku infuziju, 500 mg;
Amikacin, prašak za injekciju, 500 mg/2 ml ili prašak za rastvor za injekciju, 0,5 g;
amoksicilin/klavulanska kiselina, filmom obložena tableta, 1000 mg; prašak za otopinu za intravensku i intramuskularnu primjenu 1000 mg + 500 mg;
Vankomicin, prašak/liofilizat za rastvor za infuziju 1000 mg;
· gentamicin, rastvor za injekcije 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin prašak za rastvor za infuziju, 500 mg/500 mg;
Natrijum kolistimetat*, liofilizat za rastvor za infuziju 1 milion U/bočici;
Levofloksacin, rastvor za infuziju 500 mg/100 ml; tablet, 500 m;
linezolid, rastvor za infuziju 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/prašak za rastvor za injekciju 1,0 g;
metronidazol, tableta, 250 mg, rastvor za infuziju 0,5% 100ml, zubni gel 20g;
moksifloksacin, tableta, 400 mg, rastvor za infuziju 400 mg/250 ml;
ofloksacin, tableta, 400 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml;
piperacilin, tazobaktam prašak za rastvor za injekcije 4,5 g;
· tigeciklin*, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 50 mg/bočici;
Tikarcilin/klavulanska kiselina, liofilizovani prašak za rastvor za infuziju 3000mg/200mg;
cefepim, prašak za rastvor za injekcije 500 mg, 1000 mg;
cefoperazon, sulbaktam prašak za rastvor za injekcije 2 g;
· ciprofloksacin, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
eritromicin, tableta od 250 mg;
Ertapenem liofilizat, za rastvor za intravenske i intramuskularne injekcije 1 g.

Antifungalni lijekovi
Amfotericin B*, liofilizirani prašak za otopinu za injekciju, 50 mg/bočici;
anidulofungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;
vorikonazol, prašak za rastvor za infuziju 200 mg/bočica, tableta 50 mg;
· itrakonazol, oralna otopina 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungin, liofilizat za rastvor za infuziju 50 mg;
Klotrimazol, krema za vanjsku upotrebu 1% 30g, 15ml;
· mikafungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivirusni lijekovi
aciklovir, krema za vanjsku upotrebu, 5% - 5,0, tableta 400 mg;
aciklovir, prašak za rastvor za infuziju, 250 mg;
aciklovir, krema za vanjsku upotrebu, 5% - 5,0;
Valaciclovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, liofilizat za rastvor za infuziju 500 mg;
famciklovir, tablete, 500 mg №14.

Lijekovi koji se koriste za pneumocistozu
sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat za rastvor za infuziju (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg tableta.

Dodatni imunosupresivni lijekovi:
Deksametazon, injekcija 4 mg/ml 1 ml;
· metilprednizolon, tableta, 16 mg, injekcija, 250 mg;
Prednizolon, injekcija 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže, parenteralne prehrane
albumin, rastvor za infuziju 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· voda za injekcije, rastvor za injekcije 5 ml;
dekstroza, rastvor za infuziju 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalijum hlorid, rastvor za intravensku primenu 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcijum glukonat, rastvor za injekcije 10%, 5 ml;
· kalcijum hlorid, rastvor za injekcije 10% 5 ml;
Magnezijum sulfat, injekcija 25% 5 ml;
Manitol, injekcija 15% -200,0;
Natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500ml, 250ml;
Natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuzije u bočici od 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuzije 400ml;
Natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum bikarbonata za infuzije 400ml;
L-alanin, L-arginin, glicin, L-histidin, L-izoleucin, L-leucin, L-lizin hidrohlorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrijum acetat trihidrat, natrijum glicerofosfat pentihidrat, kalijum hlorid, magnezijum hlorid heksahidrat, glukoza, kalcijum hlorid dihidrat, emulzija mešavine maslinovog i sojinog ulja za inf.: trokomorni kontejneri;
hidroksietil skrob (penta skrob), rastvor za infuziju 6% 500 ml;
Kompleks aminokiselina, emulzija za infuziju koja sadrži mješavinu maslinovog i sojinog ulja u omjeru 80:20, otopinu aminokiselina sa elektrolitima, otopinu dekstroze, ukupne kalorijske vrijednosti 1800 kcal 1 500 ml trodijelni kontejner.

Lijekovi koji se koriste za intenzivnu njegu (kardiotonični lijekovi za liječenje septičkog šoka, mišićni relaksanti, vazopresori i anestetici):
Aminofilin, injekcija 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, injekcija, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atrakurij besilat, rastvor za injekciju, 25 mg/2,5 ml;
atropin, rastvor za injekcije, 1 mg/ml;
diazepam, rastvor za intramuskularnu i intravensku primenu 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, injekcija 250 mg/50,0 ml;
· dopamin, rastvor/koncentrat za rastvor za injekcije 4%, 5 ml;
obični insulin;
· ketamin, rastvor za injekcije 500 mg/10 ml;
· morfijum, rastvor za injekcije 1% 1ml;
norepinefrin*, injekcija 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronijum bromid, liofilizovani prašak za injekcije 4 mg;
propofol, emulzija za intravensku primjenu 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
rokuronijum bromid, rastvor za intravensku primenu 10 mg/ml, 5 ml;
natrijum tiopental, prašak za rastvor za intravensku primenu 500 mg;
· fenilefrin, rastvor za injekcije 1% 1ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
ljudski normalni imunoglobulin, rastvor za infuziju;
Epinefrin, injekcija 0,18% 1 ml.

Lijekovi koji utiču na sistem zgrušavanja krvi
Aminokaproična kiselina, rastvor 5% -100 ml;
. anti-inhibitorski koagulantni kompleks, liofilizirani prašak za injekcije, 500 IU;
. acetilsalicilna kiselina, 50 mg, 100 mg, tablete
Heparin, injekcija 5000 IU/ml, 5 ml;
hemostatski sunđer, veličine 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, injekcija u napunjenim špricevima, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, rastvor za injekciju u špricu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Ostali lijekovi
bupivakain, injekcija 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, rastvor za injekcije, 2%, 2 ml;
Prokain, injekcija 0,5%, 10 ml;
humani imunoglobulin normalni rastvor za intravensku primenu 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, liofilizovani prašak za rastvor za injekcije 40 mg;
famotidin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 20 mg;
Ambroksol, rastvor za injekcije - 15 mg / 2 ml, rastvor za oralnu primenu i inhalaciju - 15 mg / 2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tableta/kapsula;
acetilcistein, prašak za oralnu otopinu, 3 g;
Heparin, gel u tubi 100000ED 50g;
Deksametazon, kapi za oči 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, injekcija 1% 1 ml;
Drotaverin, injekcija 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofen, rastvor za injekcije 100 mg/2 ml;
· laktuloza, sirup 667 g/l, 500 ml;
Levomicetin, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za vanjsku upotrebu 40g;
tableta lizinoprila 5 mg
· metiluracil, mast za lokalnu upotrebu u tubi 10% 25g;
nafazolin, kapi za nos 0,1% 10ml;
nicergolin, liofilizat za pripremu otopine za injekcije 4 mg;
povidon-jod, rastvor za spoljnu upotrebu 1 l;
salbutamol, rastvor za nebulizator 5mg/ml-20ml;
Dioktaedarski smektit, prašak za oralnu suspenziju 3,0 g;
spironolakton, kapsula od 100 mg;
Tobramicin, kapi za oči 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10mg tableta;
· tramadol, rastvor za injekcije 100 mg/2 ml;
tramadol, kapsula 50 mg, 100 mg;
fentanil, transdermalni terapijski sistem 75 mcg/h (za liječenje kronične boli kod pacijenata sa rakom);
folna kiselina, tableta, 5 mg;
furosemid, rastvor za injekcije 1% 2 ml;
hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za vanjsku upotrebu 40g;
Hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml
Kloropiramin, injekcija 20 mg/ml 1 ml.

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći: nije sprovedeno.

Ostale vrste tretmana:

Druge vrste liječenja koje se pružaju na ambulantnom nivou: ne primjenjivati.

Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:

Transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija.
Provođenje alogene transplantacije hematopoetskih matičnih stanica može dovesti do izlječenja kod pacijenata sa CML-om. Međutim, ova vrsta liječenja je primjenjiva kod malog broja pacijenata sa CML-om, s obzirom na visok rizik od komplikacija i smrtnosti.
Prilikom postavljanja dijagnoze iu procesu liječenja bolesnika sa CML-om potrebno je uzeti u obzir prognostičke faktore koji određuju životni vijek i prognozu pacijenata.
Relativni rizik kod pacijenata sa CML-om možda će biti potrebno izračunati prije početka terapije.

Prognostičke skale za pacijente sa CML-om:


Socal et al. EURO EUTOS[21 ]
Starost (godine) 0,116 (starost-43,4) 0,666 ako je stariji od 50 godina Nije korišteno
Veličina slezene (cm) palpacija ispod obalnog luka 0,345 x (slezena-7,51) 0,042 x dim. slezena 4 x veličina slezena
Trombociti (x10 9/l) 0,188 x [(trombociti/700) 2 -0,563] 1,0956 ako su trombociti ≥1500 Nije korišteno
Eksplozije u krvi, % 0,887×(eksplozije-2,1) 0,0584 x eksplozije Nije korišteno
Bazofili u krvi, % Nije korišteno 0,20399 ako je bazofila više od 3 7 x bazofili
Eozinofili u krvi, % Nije korišteno 0,0413 x eozinofila Nije korišteno
Relativni rizik Eksponent zbroja Iznos x 1000 Suma
Kratko <0,8 ≤780 ≤87
Srednji 0,8-1,2 781-1480 Nije korišteno
Visoko >1,2 >1480 >87

Hammersmith 2. generacija TKI prognostičke skale odgovora


Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći: ne primjenjivati.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno: nije sprovedeno.

Hirurška intervencija u bolnici:
S razvojem infektivnih komplikacija i krvarenja opasnim po život, pacijenti mogu biti podvrgnuti hirurškim intervencijama za hitne indikacije.

Indikatori efikasnosti tretmana

Kriterijumi za odgovor na liječenje i praćenje.


Kategorija odgovora Definicija Monitoring
Hematološki
Pun 		trombociti<450х10 9 /л
Leukociti<10 х10 9 /л
Nema nezrelih granulocita, bazofila<5%
Slezena nije palpabilna 		Kod inicijalne dijagnoze, zatim svakih 15 dana dok se ne postigne potpuni hematološki odgovor, zatim svaka 3 mjeseca
citogenetički
Puno (CCgR) 5
djelomični (PCgR)
Mala
Minimum
br
Nema metafaza sa Ph
1-35% Ph+ metafaze
36-65% Ph+ metafaze
66-95% Ph+ metafaza
>95% Ph+ metafaza
Prilikom postavljanja dijagnoze, 3 mjeseca, 6 mjeseci, zatim svakih 6 mjeseci dok se ne postigne CCgR, zatim svakih 12 mjeseci ako redovno molekularno praćenje nije dostupno. Ispitivanje uvijek treba provesti u slučaju neuspjeha liječenja (primarna ili sekundarna rezistencija) i neobjašnjive anemije, trombocitopenije i leukopenije.
Molekularno
puna (CMR)

veliki (MMR)
Kvantitativnim RT-PCR i/ili ugnježđenim PCR-om u dva uzorka krvi adekvatnog kvaliteta (osjetljivost > 104) nije otkriven BCR-ABL mRNA transkript

Odnos BCR-ABL prema ABL≤0,1% prema međunarodnoj skali
RT-Q-PCR: svaka 3 mjeseca dok se ne postigne MMR, zatim najmanje jednom svakih 6 mjeseci

Analiza mutacije: izvedena u slučaju suboptimalnog odgovora ili neuspjeha liječenja, uvijek prije prelaska na drugi TKI
5 Ako je broj metafaza nedovoljan, stepen citogenetskog odgovora može se proceniti na osnovu FISH rezultata (najmanje 200 jezgara). CCgR za BCR-ABL pozitivna jezgra<1%.

Određivanje optimalnih, suboptimalnih odgovora, neuspjeha liječenja kod primarnih pacijenata sa hroničnom fazom CML-a koji su primali imatinib 400 mg/dan.


Vrijeme Optimalan odgovor Suboptimalan odgovor Neuspjeh liječenja Pažnja!
Primarna dijagnoza - - - visokog rizika
CSA/Ph+
3 mjeseca CHR, ne manje od malog citogenetskog odgovora Nema citogenetskog odgovora Manje od CHR -
6 mjeseci Ne manje od PCgR Manje od PCgR Nema CgR -
12 mjeseci CCgR PCgR Manje od PCgR Manje MMR
18 mjeseci MMR LessMMR Manje od CCgR -
Bilo kada tokom terapije Stabilan ili rastući MMR Gubitak MMR, mutacije Gubitak CHR, gubitak CCgR, mutacije, CCA/Ph+ Transkript pojačanje
CCA/Ph+

Tabela 6. Određivanje odgovora na liječenje TKI druge generacije kao terapije druge linije kod pacijenata sa rezistencijom na imatinib.
Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju
Hemostatski sunđer
azitromicin (azitromicin)
alopurinol (alopurinol)
Ljudski albumin (Albumin ljudski)
ambroksol (ambroksol)
amikacin (amikacin)
Aminokaproična kiselina (Aminokaproična kiselina)
Aminokiseline za parenteralnu prehranu + Ostali lijekovi (masne emulzije + dekstroza + multimineral)
Aminofilin (Aminofilin)
amiodaron (amiodaron)
amlodipin (amlodipin)
amoksicilin (amoksicilin)
Amfotericin B (Amfotericin B)
Anidulafungin (Anidulafungin)
Antiinhibitorni koagulantni kompleks (Antiingibitorny koagulantni kompleks)
Atenolol (Atenolol)
Atracurium besylate (Atracurium besylate)
Acetilsalicilna kiselina (Acetilsalicilna kiselina)
Acetilcistein (acetilcistein)
aciklovir (aciklovir)
bupivakain (bupivakain)
valaciklovir (valaciklovir)
valganciklovir (valganciklovir)
vankomicin (vankomicin)
Voda za injekcije (Water for Injection)
Vorikonazol (Vorikonazol)
ganciklovir (ganciklovir)
gentamicin (gentamicin)
Heparin natrijum (Heparin sodium)
hidroksikarbamid (hidroksikarbamid)
Hidroksietil skrob (Hydroxyethyl skrob)
dasatinib (dasatinib)
deksametazon (deksametazon)
dekstroza (dekstroza)
diazepam (diazepam)
difenhidramin (difenhidramin)
dobutamin (dobutamin)
dopamin (dopamin)
Drotaverin (Drotaverin)
imatinib (imatinib)
imipenem (Imipenem)
Imunoglobulin ljudski normalan (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulin human normalan (IgG + IgA + IgM))
Ljudski normalni imunoglobulin (Humani normalni imunoglobulin)
itrakonazol (itrakonazol)
Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)
Kalcijum glukonat (kalcijum glukonat)
Captopril (Captopril)
kaspofungin (kaspofungin)
Ketamin
ketoprofen (ketoprofen)
klotrimazol (klotrimazol)
Kolistimetat natrijum (Colistimethate sodium)
Kompleks aminokiselina za parenteralnu ishranu
Koncentrat trombocita (CT)
laktuloza (laktuloza)
Levofloksacin (Levofloksacin)
lidokain (lidokain)
lizinopril (lisinopril)
Linezolid (Linezolid)
Magnezijum sulfat (Magnezijum sulfat)
manitol (manitol)
meropenem (meropenem)
metilprednizolon (metilprednizolon)
metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin) (metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin))
Metronidazol (Metronidazol)
mikafungin (mikafungin)
moksifloksacin (moksifloksacin)
morfij (morfij)
Nadroparin kalcij (Nadroparin calcium)
Natrijum acetat
Natrijum bikarbonat (Natrijum hidrokarbonat)
natrijum hlorid (natrijum hlorid)
nafazolin (nafazolin)
nilotinib (nilotinib)
nicergoline (nicergoline)
norepinefrin (noradrenalin)
omeprazol (omeprazol)
ondansetron (odansetron)
ofloksacin (ofloksacin)
Pipekuronijum bromid (Pipekuronijum bromid)
piperacilin (piperacilin)
Plazma, svježe smrznuta
Povidon - jod (Povidon - jod)
prednizolon (prednizolon)
prokain (prokain)
Propofol (Propofol)
rivaroksaban (rivaroksaban)
Rokuronijum bromid (rokuronijum)
salbutamol (salbutamol)
Smektitski dioktaedarski (Dioktaedarski smektit)
spironolakton (spironolakton)
sulfadimetoksin (sulfadimetoksin)
Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)
tazobaktam (tazobaktam)
tigeciklin (tigeciklin)
tikarcilin (tikarcilin)
Tiopental-natrijum (Tiopental natrijum)
tobramicin (tobramicin)
torasemide (torasemid)
tramadol (tramadol)
Traneksamska kiselina (Traneksamska kiselina)
trimekain (trimekain)
trimetoprim (trimetoprim)
famotidin (famotidin)
famciklovir (famciklovir)
fenilefrin (fenilefrin)
fenobarbital (fenobarbital)
fentanil (fentanil)
filgrastim (filgrastim)
Flukonazol (Flukonazol)
Folna kiselina
furosemid (furosemid)
kloramfenikol (kloramfenikol)
hlorheksidin (hlorheksidin)
hloropiramin (hloropiramin)
cefepim (cefepim)
Cefoperazone (Cefoperazone)
ciprofloksacin (ciprofloksacin)
Enoksaparin natrijum (enoksaparin natrijum)
epinefrin (epinefrin)
eritromicin (eritromicin)
eritrocitna masa
Suspenzija eritrocita
Ertapenem (Ertapenem)
Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija


Indikacije za hospitalizaciju:

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
infektivne komplikacije;
· eksplozijska kriza;
hemoragijski sindrom.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Za provjeru dijagnoze i odabir terapije;
davanje hemoterapije.

Prevencija


Preventivne radnje: br.

Dalje upravljanje:
Pacijenti sa utvrđenom dijagnozom CML-a su pod nadzorom hematologa i nadziru se na efikasnost lečenja prema indikatorima (videti paragraf 15).

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
    1. Reference: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). ZNAK 50: priručnik za programere smjernica. Edinburgh: SIGN; 2014. (ZNAK publikacija br. 50). . Dostupno na URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Khoroshko N.D., Turkina A.G., Kuznetsov S.V. i dr. Kronična mijeloična leukemija: napredak u suvremenom liječenju i perspektive // ​​Hematologija i transfuziologija - 2001. - Br. 4. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Hronična mijeloična leukemija: ESMO smjernice kliničke prakse za dijagnozu, liječenje i praćenje. Annals of Oncology 23 (Dodatak 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Hronična mijeloična leukemija: ažuriranje koncepata i preporuka za upravljanje European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Hronična mijelogena leukemija, BCR-ABL1 pozitivan. U Swerdlowsh .et al (eds), WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G., Kovaleva L.G., Koloseinova L.G., Koloseinova L.Y., Koloseinova, L.Y. Yu. Učinkovitost terapije matinib mezilatom (Glivec) u kroničnoj fazi mijeloične leukemije; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. Kako da liječim CML blastnu krizu? 26. jul 2012; Krv: 120(4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Izvodljivost i sigurnost pilot randomiziranog ispitivanja stope infekcije: neutropenična dijeta naspram standardnih smjernica za sigurnost hrane. J Pediatric Hematol Oncol. 2006 Mar; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizirano poređenje kuhane i nekuhane dijete kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji indukcije remisije akutne mijeloične leukemije. J Clin Oncol. 2008 Dec 10; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Istraživanje upotrebe neutropenične dijete: istraživanje dijetetičara UK. J Hum Nutr dijeta. 28. avgust 2014. 11) Boeckh M. Neutropenična dijeta – dobra praksa ili mit? Biol transplantacija krvne srži. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Preispitivanje uloge neutropenične dijete nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. Biol transplantacija krvne srži. 2012; 18:1387–1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., i Jacobs, L.A. Učinak neutropenične dijete u ambulantnim uvjetima: pilot studija. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337–343. 14) Smernica za transfuziju krvi, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Programirano lečenje bolesti krvnog sistema: Zbirka dijagnostičkih algoritama i protokola za lečenje bolesti krvnog sistema / ur. V. G. Savchenko. - M.: Praksa, 2012. - 1056 str. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Smjernice za transfuziju: kada izvršiti transfuziju. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2013; 2013:638-44. 17) Timothy Hughes i Deborah White. Koji TKI? Sramota bogatstva za pacijente sa hroničnom mijeloidnom leukemijom. ASH Education Book 6. decembar 2013. vol. 2013 br. 1 168-175. 18) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2014. (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Prognostička diskriminacija kod kronične granulocitne leukemije "dobrog rizika". Blood 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Novi prognostički rezultat za preživljavanje pacijenata s kroničnom mijeloidnom leukemijom liječenih interferonom alfa. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Predviđanje potpunog citogenetskog odgovora i kasnijeg preživljavanja bez napredovanja bolesti kod 2060 pacijenata sa CML-om na terapiji imatinibom: EUTOS skor. Blood 2011; 118:686–692.

Informacije


Spisak programera protokola sa podacima o kvalifikacijama:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Kandidat medicinskih nauka, AD "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantaciju", šef Odeljenja za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidat medicinskih nauka, JSC "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju", hematolog, Odeljenje za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor medicinskih nauka, profesor JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", rukovodilac kursa hematologije.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef odjeljenja za hemoblastoze.
5) Karakulov Roman Karakulovič - doktor medicinskih nauka, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", glavni istraživač Odeljenja za hemoblastoze.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - šef Odjeljenja za upravljanje inovacijama RSE na REM "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", klinički farmakolog, pedijatar.

Indikacija da nema sukoba interesa: odsutan.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, direktor Istraživačkog instituta za dečju onkologiju, hematologiju i transplantaciju R.M. Gorbačova, šef katedre za hematologiju, transfuziologiju i transplantologiju Državne budžetske opšteobrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvog državnog medicinskog univerziteta u Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Nacionalni naučni medicinski centar", šef odeljenja.
3) Pivovarova Irina Aleksejevna - doktor medicine, magistar poslovne administracije, glavni slobodni hematolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada se pojave nove metode dijagnoze i/ili liječenja sa višim nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Klinički test krvi za kroničnu mijeloidnu leukemiju. U perifernoj krvi u trenutku dijagnoze otkriva se leukocitoza, obično veća od 50 10 9 / l (moguć je i niži nivo leukocita - 15-20 109 / l) sa pomakom ulijevo zbog uboda neutrofila, metamijelociti, mijelociti, rijetko - promijelociti.

Može se otkriti pojedinačne blast ćelije(prognostički znak). Karakteristična je eozinofilno-bazofilna asocijacija - povećanje broja eozinofila i bazofila, često morfološki abnormalno. U 30% slučajeva utvrđuje se blaga normohromna normocitna anemija, u 30% pacijenata otkriva se trombocitoza; rjeđe - trombocitopenija (nepovoljan znak).

Mijelogram na. Prilikom pregleda mijelograma (koji nije uvijek potreban za postavljanje dijagnoze) otkrivaju se hipercelularna koštana srž i hiperplazija neutrofilne klice (leukoeritroblastični omjer doseže 10-20:1 ili više). Granulociti kod kronične mijeloične leukemije imaju gotovo normalnu fagocitnu i baktericidnu aktivnost.
Broj ćelija bazofilne i eozinofilne seriječesto se nalaze povećani, anomalni oblici; moguća megakariocitoza.

Histološki pregled koštane srži kod kronične mijelogene leukemije. U proučavanju koštane srži metodom trepanobiopsije otkrivena je njena hipercelularnost i izražena mijeloična hiperplazija (leuko-eritroblastični omjer veći od 10:1); smanjen je broj prekursora eritrocita. Megakariocitoza je zabilježena u 40-50%, moguć je morfološki atipizam stanica. Sa progresijom (faza akceleracije) često se razvija retikulinska fibroza, rjeđe kolagena fibroza koštane srži.

Citogenetsko i molekularno genetičko istraživanje kronične mijeloične leukemije. U citogenetskoj studiji, Ph-hromozom je otkriven u 95-97% pacijenata. U nedostatku Ph hromozoma, fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) može otkriti 1 ćeliju sa BCR-ABL translokacijom na 200-500 normalnih ćelija. Metoda je pogodna za praćenje minimalne rezidualne bolesti, izvodi se na uzorcima periferne krvi, citološkim i morfološkim preparatima krvi i koštane srži, presecima histoloških preparata.

Za dijagnozu i praćenje bolesti koristi se i PCR, koji omogućava identifikaciju jedne patološke ćelije među 10 4 -10 6 normalnih.

Sa negativnim rezultatima za oboje metode(citogenetski i molekularno genetski) dijagnostikuje se jedna od varijanti MDS/MPD.

Sa molekularnom genetikom istraživanja kod pacijenata u fazi akceleracije i blastne krize otkriva se oštećenje niza gena (TP53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), ali njihova uloga u transformaciji bolesti još nije utvrđena.


Citokemijske studije kronične mijeloične leukemije. Karakterističan citokemijski znak produžene faze kronične mijeloične leukemije je oštro smanjenje razine neutrofilne alkalne fosfataze - do 2-4 jedinice. (norma - 8-80 jedinica). Normalne ili povišene vrijednosti ne isključuju dijagnozu kronične mijelogene leukemije.

Biohemijske studije hronične mijeloične leukemije. Karakterizira ga povećanje nivoa serumskog vitamina B12 i sposobnosti vezanja vitamina B12 krvnog seruma zbog povećane proizvodnje transkobalamina od strane granulocita. Povećano uništavanje ćelija dovodi do hiperurikemije, posebno kod terapije citostaticima. Također se može otkriti povećanje kapaciteta vezivanja željeza u krvnom serumu, razine histamina i smanjenje leucin aminopeptidaze.

Dijagnoza kronične mijelogene leukemije zasniva se na kliničkim i laboratorijskim podacima (splenomegalija, leukocitoza sa pomakom u formuli leukocita ulijevo i prisustvo intermedijarnih oblika neutrofila, eozinofilno-bazofilna povezanost, pojačana mijelopoeza u koštanoj srži, nizak nivo neutrofilne alkalne fosfataze) i potvrđuje se detekcijom Ph hromozoma, t(9 ;22)(q34;qll.2) ili BCR-ABL gena (citogenetskim ili molekularno genetskim metodama).

Dodijeli 3 stadijuma hronične mijeloične leukemije: hronična, faza ubrzanja i blastna kriza.


Kriterijumi za stadijum kronične mijelogene leukemije (SZO)

Hronična faza hronične mijeloične leukemije: nema znakova drugih faza bolesti; nema simptoma (nakon tretmana).

Faza ubrzanja (u prisustvu jednog ili više znakova) kronične mijeloične leukemije:
1) 10-19% blasta u krvi ili koštanoj srži;
2) broj bazofila u perifernoj krvi je najmanje 20%;
3) perzistentna trombocitopenija (manje od 100 10 9 /l), koja nije povezana sa lečenjem, ili perzistentna trombocitoza veća od 1000 10 9 /l, rezistentna na terapiju;
4) povećanje splenomegalije i leukocitoze, otporne na terapiju (udvostručavanje broja leukocita manje od 5 dana);
5) nove hromozomske promene (pojava novog klona).

Uz jedan od gore navedenih znakova faze akceleracije, obično se otkriva proliferacija megakariocita povezana s fibrozom retikulina ili kolagena ili teška displazija granulocitne klice.

Blastna kriza hronične mijelogene leukemije:
1) najmanje 20% blasta u krvi ili koštanoj srži;
2) ekstramedularna proliferacija energetskih ćelija;
3) veliki broj agregata blast ćelija u biopsiji trefine.

Glavni laboratorijski znak faze akceleracije i blastne krize je progresivno povećanje promijelocita i blasta u perifernoj krvi i koštanoj srži. U citokemijskim studijama u fazi blastne krize, 70% pacijenata ima mijeloidnu varijantu, a 30% limfoidnu varijantu, koje imaju slične karakteristike, respektivno, sa AML i ALL:
a) prosječna starost pacijenata sa limfoidnom krizom je manja od starosti pacijenata sa mijeloidom;
b) neuroleukemija se često razvija kod pacijenata sa limfoidnom krizom;
c) neposredni rezultati liječenja kod limfoidne varijante krize su znatno bolji.

Tumorski procesi često pogađaju ne samo unutrašnje organe osobe, već i hematopoetski sistem. Jedna od takvih patologija je kronična mijeloična leukemija. Ovo je kancerogena bolest krvi, u kojoj se formirani elementi počinju nasumično umnožavati. Obično se razvija kod odraslih, rijetko je kod djece.

Hronična leukemija je tumorski proces, koji nastaje iz ranih oblika mijeloidnih ćelija. On čini jednu desetinu svih hemoblastoza. Liječnici moraju uzeti u obzir da je velika većina slučajeva toka bolesti u ranim fazama asimptomatska. Glavni znakovi kroničnog karcinoma krvnog sistema razvijaju se u fazi dekompenzacije stanja pacijenta, razvoja blastne krize.

Krvna slika reaguje povećanjem granulocita, koji se svrstavaju u jednu od varijanti leukocita. Njihovo stvaranje se dešava u crvenoj materiji koštane srži, a tokom leukemije veliki broj ih ulazi u sistemsku cirkulaciju. To dovodi do smanjenja koncentracije normalnih zdravih stanica.

Uzroci

Faktori okidača hronične mijeloične leukemije nisu u potpunosti shvaćeni, što izaziva mnoga pitanja. Međutim, postoje neki mehanizmi koji izazivaju razvoj patologije.

  1. Radijacija. Dokaz za ovu teoriju je činjenica da su oboljelih sve češći među Japancima i Ukrajincima.
  2. Česte zarazne bolesti, virusne invazije.
  3. Neke hemikalije pokreću mutacije u crvenoj koštanoj srži.
  4. Nasljednost.
  5. Upotreba lijekova - citostatika, kao i imenovanje terapije zračenjem. Takva terapija se koristi za tumore drugih lokalizacija, ali može izazvati patološke promjene u drugim organima i sistemima.

Mutacije i promjene u strukturi hromozoma u crvenoj koštanoj srži dovode do stvaranja DNK lanaca neuobičajenih za ljude. Posljedica toga je razvoj klonova abnormalnih stanica. Oni pak zamjenjuju zdrave, a rezultat je prevalencija mutiranih stanica. To dovodi do eksplozije krize.

Abnormalne ćelije imaju tendenciju da se nekontrolisano razmnožavaju, postoji jasna analogija sa procesom raka. Važno je napomenuti da do njihove apoptoze, prirodne smrti, ne dolazi.

U sistemskoj cirkulaciji mlade i nezrele ćelije nisu u stanju da obavljaju potreban rad, što dovodi do izraženog pada imuniteta, čestih infektivnih procesa, alergijskih reakcija i drugih komplikacija.

Patogeneza

Mijelocitna leukemija, hronična varijanta toka, nastaje zbog translokacije u hromozomima 9 i 22. Rezultat je formiranje gena koji kodiraju himerne proteine. Ovu činjenicu potvrđuju eksperimenti na laboratorijskim životinjama, koje su prvo ozračene, a zatim implantirane stanice koštane srži s translociranim hromozomima. Nakon transplantacije, životinje su razvile bolest sličnu kroničnoj mijeloidnoj leukemiji.

Također je važno uzeti u obzir da cijeli patogenetski lanac nije u potpunosti shvaćen. Ostaje pitanje kako uznapredovali stadijum bolesti prelazi u blastnu krizu.

Ostale mutacije uključuju trizomiju 8, deleciju kraka 17. Sve ove promjene dovode do pojave tumorskih stanica, promjene njihovih svojstava. Dobijeni podaci sugeriraju da je malignitet hematopoetskog sistema uzrokovan velikim brojem faktora i mehanizama, ali uloga svakog od njih nije u potpunosti proučena.

Simptomi

Početak bolesti je uvijek asimptomatski. Ista situacija se dešava i sa drugim vrstama leukemije. Klinička slika se razvija kada broj tumorskih ćelija dostigne 20% ukupnog broja formiranih elemenata. Opća slabost se smatra prvim znakom. Ljudi se brže umaraju, fizička aktivnost dovodi do kratkog daha. Koža postaje blijeda boje.

Jedan od glavnih znakova patologije krvnog sistema je povećanje jetre i slezene, koje se manifestiraju vučnim bolovima u hipohondriju. Pacijenti gube na težini, žale se na znojenje. Važno je napomenuti činjenicu da se prva povećava slezena, hepatomegalija se javlja u nešto kasnijim fazama procesa.

hronični stadijum

Kronični stadijum otežava prepoznavanje mijeloične leukemije, čiji simptomi nisu izraženi:

  • pogoršanje dobrobiti;
  • brzo utaživanje gladi, bol u lijevom hipohondriju zbog splenomegalije;
  • glavobolje, gubitak pamćenja, koncentracija;
  • prijapizam kod muškaraca ili produžene bolne erekcije.

Accelerative

Tokom ubrzanja, simptomi postaju izraženiji. U ovoj fazi bolesti raste anemija i otpornost na prethodno propisanu terapiju. Trombociti i leukociti se također povećavaju.

Terminal

U suštini, ovo je 'eksplozivna kriza'. Ne karakteriše ga povećanje broja trombocita ili drugih formiranih elemenata, a klinička slika se značajno pogoršava. Primjećuje se pojava blastnih stanica u perifernoj krvi. Bolesnici imaju groznicu, bilježe se temperaturne svijeće. Pojavljuju se simptomi hemoragije, a slezena se povećava do te mjere da joj se donji pol nalazi u maloj zdjelici. Terminalna faza završava smrću.

Monocitna kriza kod mijelogene leukemije

Mijelomonocitna kriza je rijetka varijanta toka bolesti. Karakterizira ga pojava atipičnih monocita, koji mogu biti zreli, mladi ili atipični.

Jedan od njegovih znakova je pojava u krvi fragmenata jezgara megakariocita, eritrokariocita. Ovdje je također inhibirana normalna hematopoeza, slezina je značajno uvećana. Punkcija organa pokazuje prisustvo eksplozija, što je direktna indikacija za njegovo uklanjanje.

Kojem lekaru se treba obratiti

CML dijagnosticira hematolog. Prisustvo bolesti moguće je potvrditi i kod onkologa. Oni provode početni pregled, propisuju krvne pretrage, ultrazvuk trbušnih organa. Možda će biti potrebno probiti koštanu srž biopsijom, provesti citogenetske testove.

Krvna slika kod takvih pacijenata je tipična.

  1. Kronični stadij karakterizira povećanje mijeloblasta u punktatu koštane srži do 20%, a bazofila iznad ove oznake.
  2. Terminalni stadijum dovodi do povećanja ovog praga ćelijama, kao i do pojave blast ćelija i njihovih klastera.
  3. U perifernoj krvi u ovom slučaju je karakteristična neutrofilna leukocitoza.

Kako se leči mijelogena leukemija?

Terapija bolesti ovisi o tome koji oblik kronične mijeloične leukemije je uočen kod pacijenta. Obično se primjenjuje:

  • kemoterapija;
  • transplantacija koštane srži;
  • radioterapija se provodi u različitim fazama;
  • leukofereza;
  • splenektomija;
  • simptomatsko liječenje.

Tretman lijekovima

Liječenje kronične mijeloične leukemije lijekovima uključuje kemoterapiju i simptomatsko liječenje. Sredstva za izlaganje kemikalijama uključuju klasične lijekove - mijelosan, citosar, merkaptopurn, glivec, metotreksat. Druga grupa su derivati ​​hidroksiureje - hidrea, hidroksurea. Interferoni se takođe propisuju za stimulaciju imunološkog sistema. Simptomatsko liječenje ovisi o tome koje organe i sisteme u ovom trenutku treba korigirati.

Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži omogućava potpuni oporavak. Operaciju treba izvoditi striktno tokom remisije. Trajno poboljšanje se bilježi u roku od 5 godina. Postupak se odvija u nekoliko faza.

  1. Potražite donatora.
  2. Priprema primaoca, tokom koje se sprovodi kemoterapija, radi se zračenje kako bi se eliminisao maksimalan broj mutiranih ćelija i sprečilo odbacivanje tkiva donora.
  3. Transplantacija.
  4. Imunosupresija. Neophodno je pacijenta staviti u "karantin" kako bi se izbjegla moguća infekcija. Često doktori podržavaju organizam antibakterijskim, antivirusnim i antifungalnim sredstvima. Važno je shvatiti da je ovo najteži period nakon transplantacije, traje do mjesec dana.
  5. Tada ćelije donora počinju da se ukorijenjuju, pacijent se osjeća bolje.
  6. Oporavak organizma.

Terapija zračenjem

Ova medicinska procedura je neophodna kada nema potrebnog efekta od imenovanja citostatika i kemoterapije. Druga indikacija za njegovu primjenu je uporno povećanje jetre i slezene. To je također sredstvo izbora u razvoju lokaliziranog onkološkog procesa. Ljekari obično pribjegavaju zračenju u uznapredovaloj fazi bolesti.

Hronična mijeloična leukemija liječi se gama zracima, koji uništavaju ili značajno usporavaju rast tumorskih stanica. Dozu i trajanje terapije određuje ljekar.

Uklanjanje splenektomije slezene

Ova hirurška intervencija se izvodi strogo prema indikacijama:

  • infarkt organa;
  • teški nedostatak trombocita;
  • značajno povećanje slezine;
  • ruptura ili opasnost od rupture organa.

Najčešće se splenektomija izvodi u terminalnoj fazi. To vam omogućava da eliminirate ne samo sam organ, već i mnoge tumorske stanice, čime se poboljšava stanje pacijenta.

Čišćenje krvi od viška bijelih krvnih zrnaca

Kada nivo leukocita pređe 500*109, potrebno je eliminisati njihov višak iz krvotoka kako bi se spriječio edem retine, tromboza, prijapizam. U pomoć dolazi leukafereza, koja je vrlo slična plazmaferezi. Obično se postupak izvodi u uznapredovalom stadijumu bolesti, može poslužiti kao dodatak medicinskom tretmanu.

Komplikacije od terapije

Glavne komplikacije liječenja kronične mijeloične leukemije su toksično oštećenje jetre, koje može rezultirati hepatitisom ili cirozom. Razvijaju se i hemoragični sindrom, manifestacije intoksikacije, zbog pada imuniteta moguća je sekundarna infekcija, virusne i gljivične invazije.

DIC

Ljekari moraju uzeti u obzir da je ova bolest jedan od mehanizama za pokretanje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Stoga, pacijentov hemostatski sistem treba redovno pregledavati kako bi se dijagnosticirao DIC u ranoj fazi ili ga u potpunosti spriječio.

retinoidni sindrom

Retinoidni sindrom je reverzibilna komplikacija primjene tretionina. Ovo je opasno stanje koje može uzrokovati smrt. Patologija se manifestuje groznicom, bolom u grudima, zatajenjem bubrega, hidrotoraksom, ascitesom, perikardnim izljevom, hipotenzijom. Pacijenti moraju brzo da unesu visoke doze steroidnih hormona.

Leukocitoza se smatra faktorom rizika za razvoj stanja. Ako je pacijent liječen samo tretioninom, tada će svaka četvrta osoba razviti retinoidni sindrom. Upotreba citostatika smanjuje vjerojatnost njegove pojave za 10%, a imenovanje deksametazona smanjuje smrtnost na 5%.

Liječenje hronične mijeloične leukemije u Moskvi

U Moskvi postoji veliki broj klinika koje se bave liječenjem ovog problema. Najbolje rezultate pokazuju bolnice koje su opremljene savremenom opremom za dijagnostiku i liječenje procesa. Recenzije pacijenata na Internetu sugeriraju da je najbolje kontaktirati specijalizirane centre bazirane na kliničkoj bolnici u Botkinsky Proyezd ili Pyatnitskoye Highway, gdje djeluje interdisciplinarna onkološka služba.

Prognoza životnog vijeka

Prognoza je daleko od uvijek povoljna, zbog onkološke prirode bolesti. Ako je kronična mijeloična leukemija komplikovana teškom leukemijom, očekivani životni vijek se obično smanjuje. Većina pacijenata umire na početku ubrzanog ili terminalnog stadijuma. Svaki deseti pacijent s kroničnom mijeloidnom leukemijom umre u prve dvije godine nakon postavljanja dijagnoze. Nakon pojave blastne krize, smrt nastupa otprilike šest mjeseci kasnije. Ako su liječnici uspjeli postići remisiju bolesti, onda prognoza postaje povoljna do sljedećeg pogoršanja.

Razvoj tumorskih procesa svake godine dobija na zamahu. Većina naučnika u svijetu proučava moguće faktore razvoja stanja i glavne metode terapije za izlječenje pacijenata, a preventivnim mjerama se bave sve vrste medicinskih ustanova. Razvoj može uticati na bilo koji organ ili sistem u telu. Mijeloidna leukemija - šta je to? U nastavku će se razmotriti glavni uzroci ove bolesti, metode dijagnoze i terapije.

Opšti koncepti

Zasnovan je na sazrevanju mladih ćelija - trombocita, eritrocita i leukocita, a paralelno sa tim procesom uništavaju se stare ćelije jetre i slezine.

U krvi ima onoliko formiranih elemenata koliko i u plazmi. Istovremeno, najveći broj otpada na bijela krvna zrnca - leukocite. Oni su odgovorni za odgovor organizma na efekte stranih agenasa i jedinjenja i omogućavaju vam da održite imuni sistem na odgovarajućem nivou.

Nekontrolirana proizvodnja velikog broja bijelih krvnih stanica naziva se mijeloidna leukemija. Ovo je tumorska bolest, koju prati kritično povećanje krvotoka nezrelih oblika. Vremenom se patološki oblici ćelija šire na sve organe i sisteme organizma, što uzrokuje napredovanje bolesti.

Etiologija bolesti

U ovoj fazi nisu identificirani nedvosmisleni faktori koji dovode do razvoja bolesti. Postoji nekoliko verzija nastanka patološkog stanja:

  1. Pojava patoloških klonova je proces razvoja patoloških promjena u strukturi matičnih stanica. Dolazi do mutacije, tokom koje ćelije ne samo da dobijaju promene u sebi, već ih i prenose u druge strukture, stvarajući sopstvene klonove. Ovo stanje se ne može izliječiti citotoksičnim lijekovima.
  2. Izloženost hemikalijama.
  3. Djelovanje radioaktivnog zračenja na tijelo, koje nastaje ne samo zbog profesionalne nužde. Na primjer, korištenje anamneze terapije zračenjem za liječenje drugog tumora.
  4. Upotreba citostatika i kemoterapeutskih lijekova za liječenje tumora drugih organa može poslužiti kao okidač za razvoj mijeloične leukemije.
  5. Genetske bolesti, nasljedstvo.
  6. Bolesti virusnog porijekla.

Osim toga, na pojavu tumorskog procesa utječu spol, dob pacijenta i izloženost zračenju u području stanovanja.

Hronični oblik bolesti

Manifestacija simptoma tumorskog procesa krvi ovisi o obliku bolesti. Najčešći oblik je kronična mijeloična leukemija. Ovo stanje je maligno.

Hronična mijeloična leukemija - šta je to? Ovo je stanje koje nastaje zbog činjenice da se u tijelu pojavljuje abnormalni gen koji utječe na krvne stanice. Lokacija gena je koštana srž. S protokom krvi patološke ćelije se šire na sve organe.

Bolest nema akutni početak i živopisnu kliničku sliku. Karakteriše ga spor protok. Opasnost je da ovaj oblik bolesti u svakom trenutku može preći u akutnu fazu, što može biti fatalno za pacijenta.

Mijeloidna leukemija ima nekoliko faza razvoja:

  • hronični;
  • faza ubrzanja;
  • terminalni stepen.

Prva faza hroničnog oblika

Većina pacijenata se dijagnosticira u ovoj fazi. Početak bolesti ne može se precizno utvrditi, jer se radi o asimptomatskim ili blagim manifestacijama. Prvo se javlja umor, težina u stomaku ili levom hipohondrijumu, otežano disanje.

Tokom obroka pacijenti se žale na osjećaj punoće u epigastrijumu. Slezena je uvećana pri palpaciji. Pregled je praćen bolnim senzacijama iz slezene, koje zrače u leđa. U testu krvi utvrđuje se leukocitoza, koja se povećava u dinamici, kao i trombocitoza i povećanje broja granulocita.

Često pacijenti odlaze kod doktora sa razvojem infarkta slezine. U njegovoj projekciji postoji sindrom oštre boli, simptomi intoksikacije tijela, tjelesna temperatura raste.

Faza ubrzanja

U ovoj fazi, bolest praktički nema manifestacija. Pacijent nema pritužbi, osim povremenog porasta temperature do subfebrilnih pokazatelja i umora. Nivo mijelocita i leukocita u krvi nastavlja da raste.

Nivo bazofila se povećava za trećinu. Nakon toga pacijente počinje uznemiravati osjećaj vrućine i želja za svrbežom. To je zbog povećanja proizvodnje histamina.

Akutna faza (terminalna)

Razvoj treće faze opisuje kliničku sliku sličnu akutnom toku bolesti. Hronična mijeloična leukemija napreduje i pojavljuje se živopisna klinička slika. Pacijenti se žale na takve manifestacije:

  • teška slabost;
  • visoka tjelesna temperatura;
  • bol u zglobovima;
  • oštar pad težine pacijenta.

Prilikom pregleda pacijenta može se otkriti povećanje različitih grupa limfnih čvorova, jetre, slezene, razvoj blastne krize - završne faze bolesti, koju karakteriziraju sljedeće kliničke manifestacije:

  • ima 20% više limfo- ili mijeloblasta u koštanoj srži ili krvotoku;
  • biopsija koštane srži otkriva velike grupe blasta;
  • razvoj mijeloidnog sarkoma - malignog tumora nezrelih bijelih krvnih zrnaca.

U ovoj fazi bolesti život pacijenta zavisi isključivo od nivoa palijativnog zbrinjavanja.

Akutna mijeloična leukemija

Klinička slika se brzo razvija, ima jasne znakove bolesti. Bez imenovanja adekvatne terapije, rezultat može biti nepovoljan nakon nekoliko sedmica ili mjeseci.

Akutna mijeloična leukemija - šta je to? Ovo je maligni tumorski proces mijeloične klice krvi. Obolele ćelije nisu u stanju da se odupru infekcijama, iako je to njihova glavna funkcija. Paralelno sa povećanjem blastnih struktura, dolazi do smanjenja ostalih krvnih zrnaca.

Eritropenija i nedostatak hemoglobina se manifestuju bljedilom kože, kratkim dahom, umorom. Smanjenje broja trombocita dovodi do povećanja sklonosti kože oštećenju, pojačanog krvarenja, pojave petehija i hematoma.

Prvi simptomi nisu specifični. Vrlo ih je lako pomiješati s manifestacijama respiratorne virusne infekcije. Osim toga, akutna mijeloična leukemija je praćena progresijom boli u kostima i zglobovima.

Dijagnostičke mjere

Uspjeh početka liječenja ovisi o brzini postavljanja dijagnoze i ispravnoj dijagnozi. Da bi se utvrdilo opće stanje i faza bolesti kod bolesnika za kojeg se sumnja da boluje od mijelogene leukemije, sprovode se analize u sljedećim smjerovima:

  1. Detaljna analiza periferne krvi - nivo svih krvnih zrnaca se bilježi u dinamici.
  2. Biohemija krvi pokazuje abnormalnosti u radu jetre i slezene, koje su uzrokovane razvojem bolesti.
  3. Biopsija aspirata koštane srži radi se nakon uzimanja potrebnog materijala iz femura. Utvrđuje se prisustvo blastnih oblika.
  4. Hibridizacija vam omogućava da identifikujete mutacijski ili abnormalni hromozom.
  5. PCR je usmjeren na identifikaciju abnormalnog gena.
  6. usmjerena na identifikaciju abnormalnog hromozoma u leukemijskoj ćeliji.
  7. Po potrebi se radi kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca i ultrazvuk.

Principi terapije bolesti

Mijeloidna leukemija zahtijeva hitno liječenje. Onkolog određuje režim liječenja na osnovu stadijuma bolesti i njenih manifestacija. U ranoj fazi propisuje se vitaminska dijeta, lijekovi za opće jačanje.

Liječenje mijeloične leukemije temelji se na korištenju lijekova koji mogu deprimirati onkogen. Osnovna sredstva:

  • "Imatinib" - lijek inhibira aktivnost proteina koji proizvodi onkogen mijeloične leukemije;
  • "Dasatinib" - lijek se koristi u slučaju neučinkovitosti ili netolerancije od strane pacijenta na "Imatinib";
  • Nilotinib je onkogeni inhibitor druge generacije sa sličnim efektom;
  • Ponatinib je jedan od novih lijekova koji je jak u svojoj djelotvornosti protiv blastnih stanica, ali može izazvati teške komplikacije u tijelu pacijenta.

Takođe, radi jačanja imunološkog sistema, pacijentima se propisuje Interferon. Lijek se ne može sam nositi s bolešću, ali se koristi u kompleksnoj terapiji u obliku dnevnih potkožnih injekcija.

Kemoterapija se provodi upotrebom citostatika. Ovaj dio terapije koristi se kao dodatni tretman za transplantaciju koštane srži. Hidroksiurea, busulfan, vinblastin, vinkristin, citarabin se smatraju efikasnim.

Zračenje u onkologiji provodi se pomoću visokoenergetskih zraka, kao i njihovih čestica. Primjenjuje se pojedinačno, ovisno o potrebi. Kod mijeloične leukemije, radioterapija se koristi za smanjenje bolova u kostima i zglobovima. Takođe, zračenje u onkologiji hematopoetskog sistema koristi se pre transplantacije koštane srži.

Transplantacija koštane srži

Operacija je prilično česta metoda liječenja, ali je i skupa. Nije svaki pacijent u stanju da to priušti. Onkološki centar na Kaširki - jedan od poznatih instituta za liječenje tumorskih neoplazmi - obavlja takve hirurške intervencije, pomažući pacijentima da se oporave.

Sama transplantacija koštane srži sada se manje koristi od transplantacije iz periferne krvi. Postoje dvije opcije za postupak:

  1. Koriste se donorske hematopoetske ćelije koštane srži. Možda se radi o nekom od rođaka, jer je prilično teško pronaći odgovarajućeg donora koji ne bi bio u srodstvu sa pacijentom.
  2. Transplantacija vlastitih perifernih stanica. Ovaj postupak je kompliciran činjenicom da se uz zdrave ćelije mogu ukloniti i blast ćelije.

Centar za rak na Kaširki ne samo da radi hirurške intervencije koje su smanjile mortalitet pacijenata, već koristi i savremene metode termalne ablacije, kriotermoablacije i radiotalasne hirurgije.

Zaključak

U članku je razmotren termin "mijeloidna leukemija". Šta je to, sada znate. Povoljan ishod moguć je uz potpuni tijek liječenja početnih faza bolesti. Terminalna faza uključuje isključivo palijativnu terapiju. Kasni i maligni stadijumi bolesti su fatalni kod pacijenata.

Suština bolesti

Hronična mijeloična leukemija (hronična mijeloična leukemija, kronična mijeloična leukemija, CML) je bolest kod koje dolazi do prekomjernog stvaranja granulocita u koštanoj srži i povećane akumulacije u krvi i samih ovih stanica i njihovih prekursora. Riječ "hronična" u nazivu bolesti znači da se proces razvija relativno sporo, za razliku od akutne leukemije, a "mijeloid" znači da su u proces uključene ćelije mijeloidne (a ne limfoidne) linije hematopoeze.

Karakteristična karakteristika CML-a je prisustvo u leukemijskim ćelijama tzv Philadelphia hromozom specifična hromozomska translokacija. Ova translokacija se označava kao t (9; 22) ili, detaljnije, kao t (9; 22) (q34; q11) - odnosno određeni fragment hromozoma 22 menja mesto sa fragmentom hromozoma 9. Kao rezultat, novi, takozvani himerni, gen (označen BCR-ABL) čiji "rad" remeti regulaciju ćelijske diobe i sazrijevanja.

Hronična mijeloična leukemija pripada ovoj grupi mijeloproliferativne bolesti .

Učestalost pojavljivanja i faktori rizika

Kod odraslih, CML je jedan od najčešćih tipova leukemije. Godišnje se registruju 1-2 slučaja na 100 hiljada stanovnika. Kod djece se javlja mnogo rjeđe nego kod odraslih: oko 2% svih slučajeva CML javlja se u djetinjstvu. Muškarci nešto češće obolijevaju od žena.

Incidencija raste s godinama i veća je među osobama izloženim jonizujućem zračenju. Ostali faktori (nasljednost, ishrana, ekologija, loše navike), očigledno, ne igraju značajnu ulogu.

Znakovi i simptomi

Za razliku od akutne leukemije, CML se razvija postupno i uslovno se dijeli u četiri faze: pretklinički, kronični, progresivni i blastna kriza.

U početnom stadijumu bolesti pacijent možda neće imati uočljive manifestacije, a na bolest se može posumnjati slučajno, prema rezultatima opće pretrage krvi. Ovo pretklinički pozornici.

Tada se javljaju simptomi kao što su otežano disanje, umor, bljedilo, gubitak apetita i težine, noćno znojenje, osjećaj težine u lijevoj strani zbog povećane slezine, koji se polako povećavaju. Može doći do groznice, bolova u zglobovima zbog nakupljanja blast ćelija. Faza bolesti u kojoj su simptomi blagi i sporo se razvijaju naziva se hronično .

Kod većine pacijenata, kronična faza na kraju prelazi u fazu nakon nekog vremena - obično nekoliko godina. ubrzanje (ubrzanje). ili progresivan. Povećava se broj blast ćelija i zrelih granulocita. Pacijent osjeća primjetnu slabost, bol u kostima i povećanu slezinu; jetra se takođe povećava.

Najteža faza u razvoju bolesti - blast kriza. u kojoj je sadržaj blastnih ćelija naglo povećan i CML u svojim manifestacijama postaje sličan agresivnoj akutnoj leukemiji. Pacijenti mogu imati visoku temperaturu, krvarenje, bol u kostima, infekcije koje je teško liječiti i leukemične lezije kože (leukemide). Rijetko može doći do rupture uvećane slezine. Eksplozivna kriza je stanje opasno po život i teško se liječi.

Dijagnostika

Često se CML otkrije čak i prije nego što se pojave bilo kakvi klinički znakovi, jednostavno povećanim brojem bijelih krvnih stanica (granulocita) u rutinskom testu krvi. Karakteristična karakteristika CML-a je povećanje broja ne samo neutrofila. ali i eozinofili i bazofili. Blaga do umjerena anemija je česta; Nivo trombocita je varijabilan i može biti povišen u nekim slučajevima.

Ako se sumnja na CML, radi se punkcija koštane srži. Osnova za dijagnozu CML-a je detekcija Philadelphia hromozoma u ćelijama. To se može učiniti pomoću citogenetske studije ili molekularne genetske analize.

Filadelfijski hromozom se može naći ne samo u CML-u, već iu nekim slučajevima akutne limfoblastne leukemije. Stoga se dijagnoza CML-a zasniva ne samo na njegovom prisustvu, već i na drugim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama opisanim gore.

Tretman

Za liječenje CML-a u hroničnoj fazi tradicionalno se koristi niz lijekova koji inhibiraju razvoj bolesti, iako ne dovode do izlječenja. Dakle, busulfan i hidroksiurea (hidrea) omogućavaju neko vrijeme da kontrolišu nivo leukocita u krvi. a upotreba alfa-interferona (ponekad u kombinaciji sa citarabinom), ako je uspješna, značajno usporava napredovanje bolesti. Ovi lijekovi su do danas zadržali određeni klinički značaj, ali sada postoje mnogo efikasniji moderni lijekovi.

Imatinib (Gleevec) je specifičan agens koji vam omogućava da namjerno “neutrališete” rezultat genetskog oštećenja ćelija u CML-u; ovaj lijek je znatno efikasniji od ranijih lijekova i bolje se podnosi. Imatinib može dramatično povećati trajanje i poboljšati kvalitetu života pacijenata. Većina pacijenata treba kontinuirano uzimati Gleevec od trenutka postavljanja dijagnoze: prekid liječenja povezan je s rizikom od recidiva. čak i ako je klinička i hematološka remisija već postignuta.

Liječenje Glivec provodi se ambulantno, lijek se uzima u obliku tableta. Odgovor na liječenje se procjenjuje na nekoliko nivoa: hematološkom (normalizacija kliničkog testa krvi), citogenetskom (nestanak ili naglo smanjenje broja ćelija, gdje se citogenetskom analizom otkriva Philadelphia kromosom) i molekularnom genetičkom (nestanak ili naglo smanjenje broja ćelija, gde se tokom lančane reakcije polimeraze može detektovati himerni BCR-ABL gen).

Gleevec je osnova moderne CML terapije. Snažni novi lijekovi se također stalno razvijaju za pacijente koji ne podnose ili ne podnose terapiju imatinibom. Dasatinib (Sprycel) i nilotinib (Tasigna) su sada dostupni i mogu pomoći značajnom dijelu ovih pacijenata.

Pitanje liječenja u fazi blastne krize je teško, jer se bolest u ovoj fazi već teško liječi. Moguće su različite opcije, uključujući oba gore navedena lijeka i, na primjer, korištenje pristupa sličnih indukcijskoj terapiji akutne leukemije.

Osim terapije lijekovima za CML, mogu biti potrebne i potporne procedure. Dakle, kod vrlo visokog nivoa leukocita, kada njihova agregacija unutar krvnih žila i povećana viskoznost krvi ometaju normalan dotok krvi u unutrašnje organe, može se koristiti djelomično uklanjanje ovih stanica postupkom afereze (leukafereze).

Nažalost, kao što je već pomenuto, tokom terapije Glivecom i drugim lekovima, neke od ćelija sa genetskim oštećenjem mogu ostati u koštanoj srži (minimalna rezidualna bolest), što znači da se ne postiže potpuno izlečenje. Dakle, mladi pacijenti sa CML-om u prisustvu kompatibilnog donora. posebno u vezi, u nekim slučajevima je indicirana transplantacija koštane srži - uprkos rizicima povezanim s ovom procedurom. Ako je uspješna, transplantacija dovodi do potpunog izlječenja CML-a.

Prognoza

Prognoza za CML zavisi od starosti pacijenta, broja blast ćelija. odgovor na terapiju i druge faktore. Općenito, novi lijekovi kao što je imatinib omogućavaju dugi niz godina da produže životni vijek većine pacijenata uz značajno poboljšanje njegovog kvaliteta.

Kod alogene transplantacije koštane srži postoji značajan rizik od posttransplantacijskih komplikacija (bolest transplant-versus-host, toksični efekti kemoterapije na unutrašnje organe, infektivni i drugi problemi), ali ako je uspješna, dolazi do potpunog oporavka.