Šta je elevacija st segmenta. EKG promjene kod kronične koronarne bolesti srca (tipovi pomaka ST segmenta)
Evaluacija ST elevacije ili depresije Normalno, ST segment je na izoliniji. Visina segmenta je normalna:
- odvodi ekstremiteta do 1 mm,
- V1-V2 do 3 mm,
- V5-V6 do 2 mm.
- Normalno u odvodima ekstremiteta do 0,5 mm
- V1-V2 ≥ 0,5 mm - odstupanje od norme
| Elevacija (elevacija) ST segmenta | |
| ↓ | |
| Limb vodi | grudni vodovi |
| ST elevacija ≥ 1 mm u ≥ 2 uzastopna odvoda | ST elevacija ≥ 2 mm u ≥ 2 odvoda |
| ↓ | |
| Akutni infarkt miokarda (moguć infarkt sa pojavom Q talasa) | |
| Depresija ST segmenta ≥1,5 mm u dva ili više susjednih odvoda | |
| ↓ | |
| Troponin i/i MB CPK ili/i mioglobin test | |
| ↓ | |
| Da | br |
| ↓ | ↓ |
| Infarkt miokarda bez Q zuba | Ishemija miokarda |
Diferencijalna dijagnoza s promjenom ST segmenta: 1. Varijanta norme:
- Izolovana elevacija J tačke (fenomen rane repolarizacije): pomak ST segmenta u J tački 1-4 mm iznad izolinije. Konkavni ST-segment se pomera prema gore, u obliku udice, u kombinaciji sa visokim simetričnim T talasima, pretežno u odvodima V2-V4.
- Izolovana depresija J-tačke: uzdizanje ST-segmenta na J-tački pronađeno kod naizgled zdrave osobe.
- RSR` u odvodu V1:
- normalno trajanje RSR` kompleksa;
- amplituda prvog R talasa<8 мм в отведении V1;
- amplituda R`<6 мм;
- R/S<1 во всех правых грудных отведениях.
- Očuvanje juvenilnog T talasnog oblika: inverzija T talasa u odvodima V1 i V2 kod zdrave odrasle osobe.
2. Promjene ST segmenta ili T talasa sumnjive na akutni ili subakutni IM ili aneurizmu lijeve komore:
- Horizontalna ili konkavna elevacija sa ili bez inverzije T-talasa.
- Horizontalna ST depresija sa visokim T talasima u odvodima V1-V2 (ukazuje na leziju zadnjeg zida)
- Horizontalno ili nadole iskošeno ST pomeranje sa ili bez promena T talasa u elektrodama suprotno onima sa elevacijom ST segmenta.
- horizontalna ili nagnuta depresija ST sa ili bez inverzije T-talasa u odsustvu elevacije ST segmenta.
- Sa hipertrofijom leve komore - depresija ST segmenta konveksnog oblika sa inverzijom T talasa u V4-V6, često sa horizontalnim položajem EOS - u odvodima I, aVL i u vertikalnom položaju - II, III, aVF
- Sa hipertrofijom desne komore - depresija ST segmenta konveksnog oblika sa inverzijom T talasa u V1-V3.
- Sa blokadom LBBB - depresija ST segmenta i inverzija T talasa u V4-V6.
- Sa blokadom PNPG - depresija ST segmenta i inverzija T talasa u V1-V3.
- blaga depresija ST segmenta, ili izolirana inverzija T-talasa, ili drugi poremećaji koji nisu uzrokovani specifičnom patologijom.
- ST depresija - ishemija
- ST elevacija - struja kvara
- Q talas - nekroza (srčani udar)
Za opisivanje infarkta miokarda koriste se dva termina:
- Akutni MI sa ST elevacijom
- Akutni IM sa depresijom ST segmenta
- Patološka elevacija ST segmenta ≥ 1 mm u dva ili više susednih odvoda ekstremiteta
- Patološka elevacija ST segmenta ≥ 2 mm u dva ili više grudnih odvoda
- Visoki R talasi u odvodima V1 i V2 u kombinaciji sa elevacijom ST segmenta u II, III, aVF ili V4R mogu ukazivati na pridruženi infarkt zadnjeg zida. Infarkt stražnjeg zida je praktično uvijek praćen infarktom donjeg zida ili desne komore. Posteriorni IM mora biti potvrđen enzimima.
- Prisustvo recipročne depresije. Pomaže u potvrđivanju dijagnoze IM, ali sam po sebi nema dijagnostičku vrijednost. Ovaj znak je od posebnog značaja, jer. Elevacija ST može biti normalna ako nije praćena recipročnom ST depresijom. Kod akutnog perikarditisa, ST depresija se javlja samo u odvodu aVR, a ponekad i u odvodu V1.
- Pojava Q talasa. Ovi talasi se u potpunosti manifestuju 2-12 sati nakon pojave kliničkih simptoma.
- Smanjenje amplitude R talasa u odvodima V2-V4, tj. Slab rast R talasa, posebno ako je R talas prisutan u odvodima V1 ili V2 i nestaje ili se smanjuje u V3 ili V4.
- Dinamika ST i T se opaža unutar 10-30 sati od početka srčanog udara
- Dubina > 1mm.
- Prisutan u dva ili više tragova.
- Javlja se u dva ili više uzastopnih QRS kompleksa.
- Oblik je vodoravni ili kosi; Inverzija T-talasa je opciona.
- Abnormalno izbočenje ST segmenta u odvodima V1-V3 ili V2-V4 povezano sa inverzijom T-talasa; terminalni dio abnormalnog ST segmenta ima tipičan zategnut izgled.
Nespecifične promjene ST segmenta Promjene ST segmenta treba smatrati nespecifičnim ako su prisutni sljedeći znakovi:
- depresija ST segmenta.
- Isoline offset.
- Prisustvo inverzije T-talasa ili njeno odsustvo.
- Često se povezuje sa malim, ravnim ili blago obrnutim T-talasima.
Uzroci nespecifičnih promjena u ST segmentu:
- Blaga depresija ST segmenta ≤ 1 mm često se viđa kod zdravih osoba.
- Nepravilna primjena (loš kontakt) elektroda.
- Ishemija.
- poremećaji elektrolita.
- KMP.
- miokarditis.
- Perikarditis, uklj. konstriktivno.
- Kršenje intraventrikularne provodljivosti.
- TELA.
- Hiperventilacija.
- Pijenje hladne vode.
- Aritmije.
- Upotreba droga (droge).
- Zloupotreba alkohola.
Šta je to, depresija ST segmenta? Riječ je o kaskadnim promjenama na biohemijskom nivou koje se javljaju prilikom gladovanja kiseonikom u miokardu, što se može vidjeti na elektrokardiogramu.
U otprilike jednom od pet slučajeva, nakon prestanka napada tahikardije, u određenom vremenskom periodu (nekoliko sedmica), može se primijetiti da se Q-T interval produžio, ST segment se smanjio i da su se pojavili nemotivisani T talasi koji izražavaju ishemiju miokarda. Ako su promjene produžene, na elektrokardiogramu se može zaključiti da je došlo do infarkta malog žarišta.
Simptomi koji upućuju na dijagnozu depresije ST segmenta (šta je to, razumjet ćemo u ovom članku): zjenice su proširene, pojava tahikardije, bol u grudima, strah od smrti, gušenje.
Znakovi ishemije na EKG-u
Vrlo vjerojatni znaci ishemije srca prije ožiljaka su pomaci ST-segmenta: ovo je karakterizirano porastom (elevacija) i smanjenjem (depresija). Holter monitoring fiksira ove promjene na sljedeći način: ST trend odstupa od nulte razine "brade" i "vrhova".
Svi slojevi miokarda odumiru i ta činjenica se reflektuje na EKG Q talasom (biće širok, sa amplitudom većom od četvrtine visine R talasa u istom pravcu).
ST elevacija i prisustvo Q se nazivaju dijagnozama: akutna ishemija miokarda sa elevacijom ST segmenta, kao i infarkt koji formira Q. Mogu postojati i drugi uzroci depresije ST segmenta na EKG-u.
To se dešava u drugim uslovima kao što je ST elevacija.
Sindrom rane repolarizacije karakteriše pojava zareza na silaznom koljenu R talasa.Ovo stanje je fiksirano na Holteru prilično dugo.
Također ne treba isključiti perikarditis sa promjenama u gotovo svim odvodima.
ST depresija na EKG-u (šta je to, analiziramo) može biti povezana sa predoziranjem glikozida, ali će se razlikovati po drugačijem obliku segmenta, u kom slučaju podseća na "korito".
Sve ostale promjene u QRS kompleksu smatraju se mogućim. To znači da nisu dijagnosticirani. Najčešće se to manifestira negativnim T valom.
Ako pacijent ima akutnu bol u grudima i bilo kakve promjene na EKG-u, morate zapamtiti jednostavno pravilo - on bi trebao biti hospitaliziran bez greške. Čak i ako nema srčani udar. Najgore je to ne učiniti i osoba će umrijeti.
Simptomi depresije segmenta ishemije
Depresija ST segmenta (šta je to, često pitaju) povlači pojavu koronarne bolesti. Teško ga je prepoznati na osnovu kliničkih simptoma. Otkrivanje patologije rijetko se opaža tijekom prolaska medicinskog pregleda. Glavni simptom je bol koji je nastao iza grudne kosti, gdje se nalazi izvor boli.
Dodatne vizualne karakteristike dijagnoze uključuju: oslobađanje hladnog znoja, plavu kožu, ubrzano disanje, uočava se umor mišića.
Za procjenu sposobnosti srčanih mišića da reaguju na povećanje broja otkucaja srca, potrebno je uraditi testove sa fizičkom aktivnošću.
Kada je osoba zdrava, nema patologije, jer srce adekvatno reagira na moguće povećanje opterećenja. Tijekom fizičke aktivnosti arterijska hipertenzija se smanjuje, ponekad dolazi do povećanja sistolnog tlaka.
Nakon što je pacijent pretrpio infarkt miokarda, uzrok sniženog pritiska je ishemija miokarda. Kada se kontrakcija srca patološki često ponavlja, smanjena srčana funkcija je dokaz ventrikularne disfunkcije. Ova situacija se opaža kada se koriste kardiotropni lijekovi.
Depresija ST segmenta (EKG i Holter)
ST segment kod ishemijske depresije karakteriziraju "brade" tokom epizoda ishemije.
Na Holter EKG snimku: vidljiva je jasna depresija ST segmenta (što je to, mnoge zanima) u odvodima koji karakteriziraju donji zid miokarda LV. Postoji fiksacija horizontalnih crvenih linija koje prolaze kroz Q talas.
elevacija ST segmenta (EKG i Holter)
ST segment s ishemijskom elevacijom karakteriziraju "vrhunci" u vrijeme ishemijskog napada.
Ono što je tipično za početak ishemijske epizode: ST elevacija počinje u odvodima, koji su karakteristični za anterolateralne sekcije miokarda LV. To znači početak recipročne (obrnute) horizontalne depresije ST segmenta za 1 mm ili više u AVR odvodima.
Ono što je tipično za razvoj epizode ishemije: zabilježeno je povećanje elevacije ST segmenta, zabilježene su promjene u prethodno "mirnim" odvodima. Srednji grudni odvodi imaju oblik "mačjih leđa", što je razlika između akutnog infarkta miokarda.
Znak smrti miokarda
Duboki i široki Q se primjećuju u odvodima. To ukazuje na infarkt miokarda sa opsežnom lokalizacijom.
Popravite potpunu blokadu desne noge Hisovog snopa, kao i poremećaj ritma sa supraventrikularnom tahikardijom.
Sada je postalo jasno šta je to - depresija ST segmenta.
Liječenje će ovisiti o uzroku njegovog nastanka. Ali u slučaju bilo kakve sumnje, osobu treba odmah hospitalizirati.
Metode liječenja
Za pacijente s dijagnozom akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST, izbor terapije ovisi o mogućim rizicima od infarkta miokarda i smrti.
Šta će biti faktori rizika?
Svi ovi rizici se povećavaju s godinama. Koronarne komplikacije se češće javljaju kod muškaraca s teškom i dugotrajnom anginom pektoris ili prethodnim infarktom miokarda. Povećan rizik se javlja kod poremećaja funkcije lijeve klijetke, kongestivnog zatajenja srca, kao i kod arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa. Ovi dobro poznati faktori rizika dovode do loše prognoze kod akutnih koronarnih sindroma.
Važno je vrijeme koje je prošlo od posljednje činjenice ishemije, da li postoji angina pektoris u mirovanju i da li postoji odgovor na liječenje lijekovima.
Češće je preporučljivo imenovati:
- antiishemijski lijekovi - smanjuju potrošnju kisika u miokardu (smanjuje se broj otkucaja srca, smanjuje se krvni tlak, potiskuje se kontraktilnost lijeve komore) ili dovode do vazodilatacije;
- beta blokatori;
- nitrati;
- antagonisti kalcijuma;
- antitrombotički lijekovi;
- antitrombocitna sredstva.
Osim toga, koristi se fibrinolitički (trombolitički) tretman.
Neke studije ne-ST elevacije rađene sa streptokinazom, tkivnim aktivatorima plazminogena ili urokinazom su pokazale da je ova intervencija čak povezana sa određenim povećanim rizikom od smrtnosti i infarkta. Stoga se trombolitička terapija ne preporučuje pacijentima s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST.
depresija ST segmenta, zauzvrat, manifestuje se kao elevacija ST segmenta, budući da elektrokardiografski snimači u kliničkoj praksi koriste AC pojačala koja automatski kompenzuju svaki negativni pomak u TQ segmentu. Kao rezultat ove elektronske kompenzacije, ST segment će biti proporcionalno povišen. Stoga, prema teoriji struje dijastoličkog oštećenja, elevacija ST segmenta predstavlja imaginarni pomak.
Pravi pomak, koji se može uočiti samo ako postoji DC EKG pojačalo, leži u činjenici da se TQ izolinija nalazi niže nego inače, uzimajući negativnu vrijednost.
Ova hipoteza to pretpostavlja ishemijski porast ST(i snažno zašiljeni T talasi) je takođe povezan sa strujom sistolnog oštećenja. Tri faktora mogu promijeniti ekstracelularni naboj ćelija miokarda u stanju akutne ishemije na relativno pozitivan (u poređenju sa normalnim ćelijama) tokom električne sistole (QT interval):
(1) patološki rana repolarizacija (skraćeno trajanje AP);
(2) spora brzina uzlazne PD noge; (3) smanjena amplituda AP. Prisustvo jednog ili više ovih faktora stvara gradijent napona između normalne i ishemijske zone tokom QT intervala. Tako će vektor struje oštećenja biti usmjeren prema ishemijskoj zoni.
Mehanizam ove sistoličke struje oštećenje će rezultirati primarnom elevacijom ST, ponekad sa visokim uspravnim (oštrim) T talasima.
Kada akutna ishemija je transmuralna (zbog dijastoličke i/ili sistoličke struje ozljede), zajednički vektor je obično pomiješan prema vanjskim (epikardijalnim) slojevima, a postoji ST elevacija i ponekad visoki pozitivni (oštri) T valovi iznad ishemijskog područja. Recipročni ST u elektrodama koje snimaju signale sa kontralateralne površine srca mogu se pojaviti udubljenja.
Ponekad se ponavljaju promjene može biti izraženiji od primarne ST elevacije. Kada je ishemija inicijalno ograničena na subendokardijum, opšti ST vektor je obično nagnut prema unutrašnjem ventrikularnom sloju i ventrikularnoj šupljini, tako da odvodi iznad njih (npr. prednji deo grudnog koša) pokazuju depresiju ST segmenta sa ST elevacijom u aVR elektrode.
Takva slika subendokardijalna ishemija tipično za spontane epizode angine pektoris, simptomatske ili asimptomatske (bezbolne) ishemije, izazvane vježbanjem ili farmakološkim stresnim studijama.
O amplitudi ST promjena u akutnoj ishemiji može biti uključeno više faktora. Teška (očigledna) ST elevacija ili depresija u mnogim odvodima obično ukazuje na vrlo tešku ishemiju. Suprotno tome, brzo rješavanje ST elevacije trombolitičkom terapijom ili perkutanom koronarnom intervencijom je specifičan marker uspješne reperfuzije.
Ovi odnosi, međutim, nisu univerzalni, jer teška ishemija ili IM mogu ili ne moraju biti praćeni blagim promjenama ST-T talasa. Štaviše, relativno povećanje amplitude T-talasa (gigantski T-talasi) može biti povezano sa ST elevacijom ili prethoditi elevaciji ST zbog struje ozljede uzrokovane ishemijom miokarda sa ili bez IM.
Edukativni video EKG za anginu i tipove depresije ST segmenta
Možete preuzeti ovaj video i pogledati ga sa drugog video hostinga na stranici:. Sadržaj teme "Elektrokardiogram kod blokada i ishemije miokarda":59609 0
EKG i dalje ostaje ključna metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda, posebno u ponovljenim studijama koje bilježe promjene u repolarizaciji i depolarizaciji tokom vremena. Prolazne promjene ST segmenta i T vala, zajedno sa kliničkom slikom, čak iu odsustvu anginoznih simptoma, rani su i osjetljivi znaci ishemije miokarda. Promjene QRS kompleksa često su trajne, ali mogu biti i prolazne. Istovremeno, informacije koje daje EKG su vrlo važne: ukazuju na lokalizaciju ishemije, njenu prevalenciju i pomažu u određivanju indikacija za invazivnu revaskularizaciju miokarda. U ovom dijelu ćemo pokušati sumirati informacije o sposobnosti EKG-a da otkrije ishemijske promjene.
Kada dođe do izražene i dovoljno duge (u roku od nekoliko minuta) ishemije, miofibrili u potpunosti ili djelomično odumiru, njihov polaritet se mijenja tako da područje ishemije postaje elektronegativno, javlja se struja oštećenja koja određuje porast ST segmenta, što ukazuje na teška ishemija. Vektor stvoren ishemijom je aktivan samo kada je miokard repolarizovan (TP segment) i paradoksalno nestaje tokom ST segmenta kada je miokard depolarizovan (Slike 1 i 2). Kod transmuralne ishemije, EKG registruje negativnu devijaciju tokom glavnog toka srčanog ciklusa, koji postaje izoelektričan samo u ST segmentu, što dovodi do njegovog elevacije (vidi sliku 1). U slučaju subendokardne ishemije, naprotiv, glavni potencijal je pozitivan, a ST segment je pomeren ispod izolinije (vidi sliku 2). Lokalne promjene amplitude akcionog potencijala također određuju pomak ST segmenta tokom ishemije. Priroda prolaznih ST pomaka uočenih u roku od nekoliko minuta ili sati striktno je uzrokovana ishemijskim uzrokom, što još jednom naglašava važnost proučavanja EKG podataka tokom vremena.
Rice. 1. Uloga ograničene depolarizacije oštećene zone u nastanku elevacije ST segmenta kod transmuralne ishemije. Razlika potencijala nestaje nakon što se cijeli miokard depolarizira i ponovno se pojavljuje u zdravom miokardu nakon njegove repolarizacije.
Rice. 2. Razvoj depresije ST segmenta u inverziju T talasa kod akutnog koronarnog sindroma. A - po prijemu u bolnicu registrovana je depresija ST segmenta u odvodima I, II, aVF i V4-V6. B - nakon 24 sata nema elevacije ST segmenta, dok se u istim odvodima uočavaju obrnuti T talasi
Određivanje odvoda sa elevacijom ST segmenta i onih kod kojih se istovremeno opaža depresija ST segmenta omogućava, sa određenim stepenom greške, da se lokalizuje mesto ishemije i opstrukcije odgovarajuće grane koronarne arterije. Elevacija ST segmenta biće zabeležena u onim elektrodama koje se nalaze iznad ishemijskog epikarda, a mesta gde se beleži sklonost ST depresiji nalaze se na suprotnoj strani srca (tabela 1).
Tabela 1
Elevacija ST segmenta kod akutne ishemije u zavisnosti od opstrukcije koronarne arterije
|
opstruirana arterija |
II, III, aVF | |||||
|
Proksimalni LAD/LA |
↓
|
-
|
↓
| |||
|
Distalni LAD |
-
| |||||
|
Proksimalni PVA |
↓
|
-
| ||||
|
Distalni PVA |
↓
|
-
|
↓
|
-
| ||
|
Proksimalni LVA OA |
↓
|
-
| ||||
|
Distalna LVA OA |
-
| |||||
|
PVA plus okluzija (lezija s tri žile) |
↓
|
Napomene: OA LVA - cirkumfleksna grana leve koronarne arterije; LPNA - leva prednja silazna grana leve koronarne arterije; LA - glavni trup lijeve koronarne arterije; RVA - desna koronarna arterija; - - elevacija ST segmenta; ↓ - depresija ST segmenta.
Prikazane vrijednosti pokazuju relativnu težinu ST devijacije u svakom slučaju. Povremeno, pomak ST segmenta možda neće biti prisutan u svim navedenim elektrodama ili grupi odvoda.
Odvodi II, III i aVF će pokazati elevaciju ST segmenta preko ishemijskog donjeg zida (Slike 3 i 4), što je češće kod TA opstrukcije, ali u nekim slučajevima zbog LA opstrukcije LVA. Ako je apeks-lateralni zid ishemijski, tada će se elevacija ST segmenta pojaviti i u levim prekordijalnim odvodima V5-V6. ST depresija se pojavljuje u odvodima I i aVL ako je zahvaćen PVA, a ne LVA OA. Odvodi V1-V3 pokazuju depresiju ST segmenta u slučaju ishemije posterolateralnog zida (vidi sliku 4). Sa opstrukcijom proksimalnog dela PVA pre nego što ode grana desne komore, ishemija RV se manifestuje kao ST elevacija u odvodima V4R (simetrično u odnosu na odvod V4 na desnoj polovini grudnog koša). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6, uočena istovremeno sa elevacijom ST u odvodima iz donjeg zida, pokazatelj je trosudovne lezije.
Rice. 3. Elevacija ST segmenta kod infarkta prednjeg zida koji uključuje pankreas. A - siva strelica pokazuje smjer ST vektora. Obratite pažnju na elevaciju ST u odvodima III i aVF sa recipročnom inverzijom u odvodima I, aVL i V2. Elevacija ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V3R i V4R kao rezultat transmuralne ishemije/infarkta RV. Slika magnetne rezonance LV se postavlja u model grudnog koša. B - zona lokalizacije donjeg MI je označena žutom bojom. Horizontalna ravan sa zonom prednjeg MI je označena žutom bojom
Rice. 4. Subakutna transmuralna ishemija donjeg zida (uključujući i mesto IM) manifestuje se elevacijom ST segmenta. Istovremeno, postoji depresija ST segmenta u odvodima aVL i V2-V3, što ukazuje na dodatak ishemije zadnjeg zida sa zrcalnim odrazom promjena. T val negativan u odvodima II, III, aVF i V5-V6, što pokazuje razvoj ishemije
Opstrukcija lijeve descendentne grane lijeve koronarne arterije će biti praćena elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3, koji uklanjaju potencijal iz IVS (sl. 5 i 6), kao i u odvodima V3- V6 u slučaju anteroapikalne ishemije (vidi sliku 5). U odvodima I i aVL, elevacija ST segmenta će se pojaviti tokom ishemije u gornjem bazalnom LV, a ST depresija može se uočiti u odvodima iz donjeg zida II, III i aVF, kao manifestacija recipročnih promjena (Slika 7, vidi Sl. 5). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6 sa ST elevacijom u aVR dodatni je znak proksimalne opstrukcije lijeve prednje silazne grane glavnog stabla lijeve koronarne arterije.
Rice. 5. Akutna anterolateralna transmuralna ishemija. Slika magnetne rezonance lijeve komore sa ishemijom označenom žutom bojom (A). Obratite pažnju na superiornu lokaciju takozvanog „prednjeg” zida, što je razlog za snimanje njegovog potencijala od strane aVL elektrode. U horizontalnoj ravni (B) žutom je bojom prikazana izražena ishemijska zona u septalnim i prednjim apikalnim regijama.
Postoji elevacija ST segmenta u odvodima I, aVL i V1-V6, što ukazuje na prilično raširenu ishemiju, vjerovatno zbog proksimalnog oštećenja lijeve prednje silazne grane. Obratite pažnju na recipročnu depresiju ST segmenta u odvodima III i aVF. Siva strelica pokazuje smjer ST vektora. Obratite pažnju na gornji i donji položaj takozvanih "prednjih" i "stražnjih" papilarnih mišića.
Rice. 6. Novorazvijeni RBBB u akutnom prednjem IM. Raniji snimak (A) pokazuje elevaciju ST segmenta u odvodima V1-V5 što ukazuje na transmuralnu ishemiju prednjeg septuma, a u odvodima II, III i aVF ukazuje na transmuralnu ishemiju donjeg zida. Takođe postoji abnormalni Q talas u odvodima V1-V4 (B). Nekoliko sati kasnije, elevacija ST segmenta se značajno povećala u odvodima V3-V5, sa očuvanom elevacijom u odvodima II, III i aVF. QRS kompleks se proširio širokim R′ talasom u odvodima V1-V3 i S talasom u odvodu I, kao manifestacija RBBB. Imajte na umu da prisustvo ovog bloka ne ometa registraciju abnormalnog Q talasa u elektrodama V1-V3.
Rice. 7. Anterolateralni akutni MI. Obratite pažnju na elevaciju ST segmenta u odvodima I, aVL i V5-V6 sa recipročnom, ogledalom depresijom ST segmenta u odvodima III i aVF. Patološki širok Q talas je registrovan u odvodu aVL i mali (ili nedostatak istog) r talas u V2-V3, što ukazuje na visoki bočni i prednji septalni infarkt. Imajte na umu da T talas ima široku bazu u odvodima V2-V6 povezanu sa blagim elevacijom ST. Ovo je često jedini znak ishemije u vrlo ranim fazama transmuralne ishemije/infarkta.
Opstrukcija proksimalnog LVA OA rezultira ishemijom posterolateralnog zida sa elevacijom ST segmenta u odvodima I i depresijom aVL ili ST u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3. Distalnu LVA OA opstrukciju prati ST elevacija u odvodima II, III i aVF, izraženija u odvodu III nego u odvodu II, ponekad u kombinaciji sa ST elevacijom u V4-V6, ali bez ST depresije u odvodima I i aVL.
Ishemijska elevacija ST segmenta, obično prolazna čak i kod IM, spontano se vraća na početnu vrijednost za manje od 24 sata i unutar nekoliko minuta od reperfuzije miokarda. Prisustvo elevacije ST segmenta duže od 24 sata ukazuje na lošu prognozu i razvoj ozbiljnog poremećaja kontrakcije zahvaćenog segmenta miokarda.
Depresija ST segmenta je uobičajena manifestacija ishemije, primećena i u mirovanju i tokom stresa i vežbanja (videti sliku 2), iako je sposobnost lokalizacije ishemijske zone u depresiji niža nego kod elevacije ST segmenta. Prisustvo ST depresije u mirovanju ukazuje na tešku CAD, posebno kada postoji elevacija ST u aVR elektrode. Dijagnoza ishemije postaje preciznija kada se spontane dinamičke promjene jave u roku od nekoliko minuta ili sati, ili kao rezultat liječenja. Pomeranje ST segmenta može potpuno nestati, a u slučajevima teške ishemije moguća je inverzija T talasa u istim odvodima (vidi sliku 2).
Kod sindroma "rane repolarizacije" ili u slučajevima perikarditisa, ST segment može biti trajno povišen ili depresivan čak i u odsustvu akutne ishemije. U potrazi za dijagnostičkim znakovima pomaže samo EKG u dinamici. Trajna elevacija ST karakteristična je za pacijente sa ventrikularnom aneurizmom; u ovom slučaju, po pravilu, abnormalni Q talas (pogledajte promene QRS-a: Q talas) biće zabeležen u odvodima u kojima je otkrivena elevacija ST segmenta. Kod perikarditisa ili miokarditisa postoji tendencija prevalencije ST elevacije; tako se javlja u odvodima iz gornjih i donjih ekstremiteta, kao i u prekordijalnim odvodima i traje mnogo dana. Normalno, trajna ST depresija <0,1 mV ponekad se susreće u levim prekordijalnim odvodima, posebno kod žena. Depresija ST segmenta može biti uzrokovana hiperventilacijom, posebno kod MVP, poremećaja elektrolita i kada se digitalis koristi u terapijskim dozama. U svjetlu ovoga, prilikom formiranja EKG zaključka za takve nalaze, potrebno je uzeti u obzir sve kliničke podatke. Pacijenti sa zdravim srcem i otvorenim koronarnim arterijama sa SVT paroksizmom, uskim QRS kompleksima i tahikardijom mogu imati značajnu depresiju ST-segmenta.
Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustin Pastor, Ambrosio Núñez
Elektrokardiografija
Uočeno kod hronične ishemijske bolesti srca. A - horizontalno; B - kosi silazni; B - sa lukom okrenutim konveksno prema gore; G - kosi uzlazni; D - u obliku korita; E - elevacija ST segmenta.
- Horizontalni pomak ST segmenta. Karakterizira ga smanjenje ST segmenta ispod izolinije sa svojom horizontalnom lokacijom. ST segment se mijenja u pozitivni dvofazni (- +) spljošteni ili negativni T val.
- Kosi nadole pomak ST segmenta (od R ka T). Kako se udaljavate od QRS kompleksa, stepen pomaka ST segmenta prema dolje od izolinije se postepeno povećava. ST segment postaje negativan, dvofazni (+) spljošten ili pozitivan T.
- Pomak ST segmenta prema dolje od izolinije sa lukom okrenutim konveksno prema gore. Depresija ST segmenta nije jednako izražena cijelom dužinom, već ima oblik luka čije je izbočenje usmjereno prema gore. ST segment postaje pozitivan, dvofazni (+), spljošten ili T talas negativan.
- Kosi pomak ST segmenta prema gore (od S do T). Najveća depresija ST segmenta uočava se u ovom slučaju neposredno nakon završetka QRS kompleksa. Nakon toga, ST segment se postepeno uzdiže do izolinije i obično prelazi u pozitivan ili izglađen T val.
- Pomak ST segmenta u obliku korita. Ovaj tip pomaka ST segmenta ima oblik luka, čija je konveksnost usmjerena prema dolje. Također se primjećuje u liječenju srčanih glikozida. ST segment postaje spljošteni dvofazni (- +) ili uspravni T val.
Za hroničnu ishemijsku bolest srca najspecifičnija su prva dva tipa pomaka ST segmenta, tj. horizontalno i koso prema dole.
"Vodič za elektrokardiografiju", V.N. Orlov