Hirurški pristupi jetri, žučnoj kesi i žučnim kanalima. Operativni pristup jetri Operativni pristup žučnoj kesi

Otvaranje trbušne šupljine ili laparotomija (laparotomija) se obično izvodi kroz rez na prednjem zidu abdomena. Rezovi mogu biti uzdužni, kosi, poprečni i kombinovani. Izbor jednog ili drugog reza diktira želja da se nanese minimalno oštećenje živaca i krvnih žila. Poželjno je da se mišićna vlakna ne seciraju, već da se odvajaju po toku njihovih vlakana kako bi se izbjegla atrofija mišićnih elemenata. Ali rezovi trbušnog zida moraju biti dovoljne veličine da hirurg može slobodno da manipuliše bolesnim organom (Sl. 150).

Rice. 150. Linije rezova prednjeg trbušnog zida za pristup trbušnim organima.
1 - za približavanje žučnoj kesi po Kocheru; 2 - za pristup žučnoj kesi i jetri prema S. P. Fedorovu; 3 - transrektalno za nametanje želučane fistule; 4 - za pristup sigmoidnom kolonu; 5 - srednja laparotomija; 6 - duž srednje linije za približavanje bešici; 7 - pararektalno za pristup slijepom crijevu po Lenanderu; 8 - za pristup dodatku prema Dyakonov-Volkovich. Alati: 1 - retraktor Gosse; 2 - Reverden đon; 3 - ogledalo za jetru; 4 - crijevna elastična stezaljka; 5 - želudačna pulpa sa prazninom; b - instrument za šivanje tankog crijeva UTK-1.

Uzdužni presjeci. Najrašireniji je srednji rez, izveden duž bijele linije trbuha. U zavisnosti od nivoa reza prednjeg zida abdomena, možemo govoriti o gornjoj i donjoj abdominalnoj disekciji: u prvom slučaju rez se radi iznad pupka, au drugom ispod njega. Transrektalni rez, koji uzdužno prati kroz rectus abdominis mišić sa odvajanjem mišića duž njegovih vlakana, je traumatičan, što dovodi do uništenja dijela nerava i atrofije mišićnih vlakana. Koristi se za izradu malih rezova.

Kosi rezovi provode se uzimajući u obzir lokaciju žila i živaca trbušnog zida, slijede paralelno s ingvinalnim ligamentom. Za pristup organima gornjeg kata trbušne šupljine (jetra, žučna kesa, slezena) dopušteni su rezovi duž ruba obalnog luka.

Poprečni presjeci izvoditi u obliku krivine koja visi prema grudima. Zakrivljenost presjeka je dizajnirana za mogućnost očuvanja živaca trbušnog zida koji se nalaze duž ingvinalnih ligamenata. Poprečni presjek mišića trbušnog zida, uključujući rektus mišić, čini ranu širokim razjapljenim, što vam omogućava da slobodno operirate trbušne organe. Prisutnost obalnog luka isključuje mogućnost korištenja takvog reza za gornji kat trbušne šupljine.

Kombinovani krojevičešće se javljaju tokom operacije, kada složena topografska situacija prisiljava glavni rez da se proširi, uvodeći dodatnu disekciju tkiva u drugim smjerovima.

Operacije na šupljim organima trbušne duplje, prema njihovom planu, mogu se definisati kao: 1) otvaranje (tomija) šupljine organa sa naknadnim šivanjem mesta reza, 2) fistula (stomija) - organizacija komunikacije između šupljine organa i spoljašnje sredine, 3) stvaranje anastomoze (anastomija), odnosno fistule, između delova gastrointestinalnog trakta i 4) ekscizija (resectio) dela organa.

U srcu operacija na šupljim organima trbušne šupljine je crijevni šav. Karakterizira ga nepropusnost, što je glavni uvjet za uspješan završetak operacija. Propustljivost crijevnog šava dovodi do prodiranja infekcije zajedno sa sadržajem gastrointestinalnog trakta u trbušnu šupljinu i upale peritoneuma - peritonitisa.

Kocher cut (E.Th. Kocher)

2) ravan uzdužni rez duž spoljne površine ramena, koji se koristi u operacijama na ramenu;

3) ravan uzdužni rez duž dorzalno-radijalne ili dorzalno-ulnarne površine podlaktice tokom operacija na radijusu ili lakatnoj kosti;

4) rez duž dorzalno-radijalne površine u području zgloba ručnog zgloba, izveden sa radijalne strane ekstenzora II prsta; nanosi se na zglob ručnog zgloba;

5) lučni poprečni rez duž spoljašnje površine proksimalnog kraja femura, koji se koristi u operacijama na butnoj kosti;

6) ravan uzdužni rez duž zadnje površine potkolenice tokom operacija na njenim kostima;

7) incizija prednjeg trbušnog zida mesnog nastavka do X desnog rebra, koji služi kao pristup jetri.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Kocher cut" u drugim rječnicima:

- (E. Th. Kocher) 1) lučni rez u predjelu lopatice, predložen za njegovu resekciju ili ekstirpaciju; 2) ravan uzdužni rez duž spoljne površine ramena, koji se koristi kod operacija na humerusu; 3) ravan uzdužni presjek duž leđa ... ... Veliki medicinski rječnik

- (A. Weber, 1829. 1915., njemački oftalmolog; E. Th. Kocher, 1841. 1917., švicarski hirurg) rez tokom resekcije gornje vilice, izveden duž srednje linije gornje usne prema gore, oko krila nosa do nivoa korijena i nešto niže očne duplje do vanjske ... Veliki medicinski rječnik

ARTROTOMIJA- (od grč. a rthron joint i tome rezanje), operativni otvor spoja, otvaranje prema njemu b. ili m. slobodan pristup, koristi se: a) za uklanjanje gnojnih eksudata, slobodnih zglobnih i stranih tijela, b) za smanjenje starih ili ... ...

RAMENSKI ZGLOB- (articulatio humeri) formirana je od zglobne (konkavne) površine lopatice (cavitas glenoidalis scapulae) i glave humerusa. Ovaj zglob je jedan od najmobilnijih. Ograničenje pokreta u njemu uvelike otežava ... ... Velika medicinska enciklopedija

LEKATNI ZGLOB- (articulatio cubiti), spaja kosti ramena i podlaktice, formirajući tzv. pravi (diartrozni) zglob, koji uključuje distalni kraj humerusa (koji nosi glavu), proksimalni kraj lakatne kosti i radijus (koji nosi udubljenja) i predstavlja t ... Velika medicinska enciklopedija

HIP JOINT- ZGLOB KUKA, articulatio coxae (coxa, ae stara latinska riječ; francuska cuisse), pojam Vesalius. Zglob je formiran od glave femura i zglobne šupljine (fossa acetabuli) bez imena. Glava se smatra sfernog oblika, donekle ... ... Velika medicinska enciklopedija

HERNIAS- HERNIA. Sadržaj: Etiologija .................237 Prevencija ..................239 Dijagnoza ..... ... ...........240 Različiti tipovi G.............241 Inguinalni G............. ..... .241 Femoralni G.............246 Umbilikalni G … Velika medicinska enciklopedija

JILLIAM DOLERY- OPERACIJA (Gilliam, Doleris), izvedena sa nepravilnim položajima materice (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Korekcija položaja materice se postiže skraćivanjem okruglih ligamenata. Tehnika operacije: u srednjoj liniji stomaka se radi ... ... Velika medicinska enciklopedija

Godišnje se u Sjedinjenim Državama obavi približno 700.000 kolecistektomija. Većina ih se izvodi za ublažavanje simptoma bolesti žučnog kamenca, uglavnom kod upornih žučnih kolika. Operacije se izvode i za liječenje komplikacija (npr. akutni holecistitis, pankreatitis) ili kao kombinovana (simultana) holecistektomija koja se izvodi tijekom drugih otvorenih abdominalnih operacija. Trenutno se većina kolecistektomija izvodi laparoskopskom tehnikom (vidi).

Koje su indikacije za otvorenu holecistektomiju?

Indikacije za kolecistektomiju otvorenim ili laparoskopskim pristupom u pravilu su povezane s potrebom zaustavljanja simptoma bolesti žučnog kamenca ili liječenjem kompliciranog tijeka kalkuloznog kolecistitisa.

Najčešći od ovih indikacija su:

• bilijarne kolike
• bilijarnog pankreatitisa
• holecistitis
• holedoholitijaza

Ostale indikacije za holecistektomiju su bilijarna diskinezija, rak žučne kese i potreba za izvođenjem profilaktičke kolecistektomije prilikom raznih intervencija na trbušnim organima (o ovom pitanju još uvijek raspravljaju mnogi istraživači). Na primjer, profilaktička kolecistektomija je preporučena za pacijente koji su istovremeno podvrgnuti splenorenalnom ranžiranju zbog portalne hipertenzije i boli. To je zbog činjenice da je nakon ove opcije intervencije moguće pogoršanje patologije jetre, uključujući razvoj akutnog kolecistitisa.

Trenutno postoji jasan trend prelaska sa standardne kolecistektomije na laparoskopsku operaciju izbora. Međutim, neke kliničke situacije i dalje zahtijevaju tradicionalnu otvorenu kolecistektomiju. Ovisno o kliničkoj situaciji, intervencija može započeti laparoskopski, a zatim se transformirati u otvorenu verziju operacije.

Odbijanje laparoskopske metode u korist otvorene operacije ili tzv. konverzije operacije može se provesti uz sumnju ili vizualnu potvrdu raka žučne kese, prisutnost holecistobilijarne fistule, žučne intestinalne opstrukcije i teške kardiopulmonalne patologije (npr. neuspjeh, itd.), kada nije moguće primijeniti pneumoperitoneum (uvođenje plina u trbušnu šupljinu) za izvođenje laparoskopske holecistektomije.

Prilikom identifikacije rak žučne kese prije ili za vrijeme operacije, otvorenu kolecistektomiju treba da izvodi samo iskusan hirurg, jer intervencija raka može zahtijevati iskustvo i vještinu u resekciji jetre i hepatobilijarnoj hirurgiji.

Definicija indikacija za otvorenu kolecistektomiju kod karcinoma žučne kese i dalje je relevantna, jer se u većini slučajeva karcinom žučne kese otkriva direktno tokom operacije, češće se radi za polipi žučne kese.

Otvorenu kolecistektomiju kao opciju uklanjanja žučne kese treba razmotriti i kod pacijenata sa cirozom jetre i poremećajima krvarenja, kao i u. To je zbog činjenice da se kod pacijenata s cirozom jetre i poremećajima krvarenja značajno povećava vjerojatnost krvarenja tijekom operacije, te je takvo krvarenje izuzetno teško kontrolirati laparoskopski, a otvorena intervencija u ovom slučaju može biti razumnija. Osim toga, pacijenti s cirozom jetre i portalnom hipertenzijom često imaju proširenu pupčanu venu, što može doprinijeti razvoju ozbiljnog krvarenja čak i u fazi laparoskopskog pristupa.

Iako je većina stručnjaka laparoskopsku kolecistektomiju prepoznala kao sigurnu operaciju u svakom tromjesečju trudnoće, otvorenu operaciju najbolje je razmotriti u trećem tromjesečju, jer je uvođenje zraka i laparoskopskih portova u trbušnu šupljinu tijekom trudnoće povezano s tehničkim poteškoćama. U rijetkim slučajevima, otvorena kolecistektomija je indicirana za pacijente koji su pretrpjeli prethodne ozljede desnog hipohondrija (na primjer, prodorne rane žučne kese ili drugih trbušnih organa).

Kao što praksa pokazuje, većina slučajeva prijelaza na otvorenu kolecistektomiju nakon laparoskopske operacije posljedica je hemoragijskih komplikacija ili nejasne i složene anatomije. Stopa prijelaza s laparoskopske holecistektomije na otvorenu operaciju je u rasponu od 1-30%. Međutim, prosječna stopa konverzije je 10%.

• starost preko 60 godina,
• muški rod,
• težina preko 65 kg,
• prisustvo akutnog holecistitisa,
• anamneza prethodnih operacija na gornjem spratu trbušne duplje,
• prisustvo i visok nivo glikoziliranog hemoglobina,
• nedovoljno iskustvo hirurga.

Studija Licciardello navodi da se sljedeći faktori uzimaju u obzir za prelazak na otvorenu operaciju:

• starost pacijenta;
• akutni holecistitis;
• prateće bolesti;
• leukocitno ili septičko stanje;
• povišene razine aspartat aminotransferaze, alanin aminotransferaze, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, C-reaktivnog proteina i fibrinogena.

Koje su poznate kontraindikacije za otvorenu kolecistektomiju?

Apsolutnih kontraindikacija za otvorenu kolecistektomiju vrlo je malo, one su uglavnom povezane s razvojem ozbiljnih fizioloških poremećaja ili dekompenzacije kardiovaskularnih bolesti, kod kojih je zabranjena opća anestezija.

U slučajevima kada kolecistektomija nije moguća, mogu se koristiti različite poštedne (palijativne) intervencije za stabilizaciju stanja pacijenta. Ove intervencije uključuju endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju (ECPG) ili perkutanu holecistostomiju.

Slika 1 Perkutana drenaža žučne kese (holecistostomija)

Koja vrsta anestezije se koristi tokom operacije uklanjanja žučne kese?

Većina otvorenih kolecistektomija izvodi se pod općom anestezijom. Međutim, u teškom stanju i prisutnosti apsolutnih indikacija za operaciju, kao i uz prisustvo iskusnog anesteziologa, operacija je moguća u epiduralnoj ili spinalnoj, rjeđe lokalnoj anesteziji.

Koji instrumenti se koriste tokom operacije?

Set instrumenata za otvorenu kolecistektomiju ne razlikuje se mnogo od standardnog seta koji se koristi za druge operacije na trbušnim organima:

• Kelly hemostatske pincete, pincete, držači igala i Kocher pincete, makaze, standardne pincete, skalpel, držač skalpela, Kittner disektori i elektrohirurški instrumenti
• Balfour retraktori, Buckwalter retraktori ili drugi samodržeći retraktori, koji se mogu koristiti ovisno o želji kirurga
• šavni materijal ili stezaljke mogu se koristiti za debridaciju cističnog kanala i arterije, ovisno o želji kirurga i prečniku struktura koje se povezuju. Ovisno o konstituciji pacijenta, mogu biti potrebni dugi instrumenti.

Hirurzi mogu koristiti čelne svjetiljke ili druge rasvjetne uređaje za poboljšanje vizualizacije. Može biti potrebno i nekoliko vrsta katetera za holangiografiju i drenažu žučnih kanala.

Kakav je položaj pacijenta tokom holecistektomije?

Pacijent se postavlja na operacioni sto u ležećem položaju sa ispruženim rukama. Poželjno je da operacioni sto bude funkcionalan i da menja položaj u različitim prostornim ravnima.

Kako se izvodi holecistektomija?

Otvorena kolecistektomija se obično može izvesti jednim od pristupa: retrogradnim ili antegradnim.

Tradicionalnija opcija - retrogradni ("top-down") odabir za uklanjanje žučne kese - počinje disekcijom peritoneuma u području ​dna žučne kese i ide prema Calot trokutu i elementima ligamenta. Ovaj pristup omogućava tačnu identifikaciju cističnog kanala i arterija, jer su izolovani zajedno sa odvajanjem žučne kese od njenog ležišta.

Sa sve većim iskustvom u operacijama i poznavanjem laparoskopskih tehnika, hirurzi često preferiraju antegradnu tehniku ​​uklanjanja žučne kese. Ovom tehnikom, peritonealna incizija počinje na Calotovom trokutu transekcijom i ligacijom cističnog kanala i arterije. I u budućnosti se žučna kesa izoluje od ležišta jetre prema dnu.

Šta je preoperativna priprema prije holecistektomije?

Kao što je ranije spomenuto, stavite pacijenta da leži na leđima sa ispruženim rukama. Nakon uvođenja u anesteziju, radi se intubacija disajnih puteva radi održavanja normalnog disanja tokom operacije, odnosno umjetna ventilacija pluća. Pacijentu se postavlja Foley urinarni kateter za praćenje ravnoteže tekućine i drugi uređaji potrebni da bi se osigurala operacija, ako je potrebno, daju se antikoagulansi. Po potrebi se daju antibiotici prema indikacijama.

Tokom operacije hirurg obično stoji lijevo od pacijenta, a pomoćnik hirurga desno. Operacionu salu treba opremiti i opremom za intraoperativnu holangiografiju.

Koji pristup se koristi za uklanjanje žučne kese?

Da bi se stvorio odličan pogled na ležište žučne kese i cistični kanal, optimalan je Kocherov pristup, a to je kosi rez u desnom hipohondrijumu paralelno s obalnim lukom. Kao alternativu, neki kirurzi koriste gornji srednji pristup ili takozvanu gornju srednju laparotomiju, koja omogućava veći pristup i dodatne manipulacije. U pravilu se gornja srednja laparotomija izvodi od ksifoidnog procesa do pupka, a tako širok pristup omogućuje vam izvođenje bilo kakvih manipulacija na žučnom mjehuru. Paramedijski pristup se rijetko koristi.

Rez na koži se pravi 1-2 cm desno od bijele linije trbuha i izvodi se duž ruba obalnog luka udaljenog 4 cm od njegovog ruba (otprilike 2 prsta poprijeko). Rez se produžava na 10-20 cm, u zavisnosti od tjelesne građe pacijenta.

Prednji rectus abdominis treba rezati po dužini reza, a važno je elektrokoagulacijom odvojiti rektus od bočnih mišića (spoljašnji kosi, unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići). Zatim secirajte stražnji dio rectus abdominisa i peritoneum. U posljednje vrijeme se aktivno koriste mini-pristupi kako bi se poštivali principi estetske kirurgije pri uklanjanju žučne kese. Za izvođenje operacije kroz takav pristup, kirurzi koriste posebne hirurške instrumente i strukture za proširenje rane.

Slika 2 Kocherov pristup i mini-pristup za holecistektomiju

Kako se procjenjuje anatomija subhepatičnog prostora i potvrđuje patologija?

Kad god je moguće, potrebno je izvršiti detaljan ručni i vizualni pregled kako bi se procijenilo prisustvo komorbiditeta ili anatomskih abnormalnosti. Za poboljšanje vizualizacije moguće je koristiti Balfour ili Buckwalter retraktore.

Obavezno je obaviti reviziju i palpaciju jetre, dok možete pronaći zrak u subdijafragmatičnom prostoru. Kada je jetra pomaknuta prema dolje, moguće je procijeniti stanje same žučne kese i njene donje površine. Za dodatno pomicanje prema dolje, dilatatori iznad i sa strane jetre mogu se koristiti kako bi se olakšalo izlaganje organa. Kasnije se, uz pomoć retraktorskih dugmadi, duodenum pomiče ispod, što omogućava pristup vratima jetre. Sljedeći korak je da kirurg palpira žučnu kesu zbog žučnih kamenaca. Stanje kapija jetre i ligamentnog aparata sa glavnim elementima (koledohusa, hepatične arterije i portalne vene) procjenjuje se palpacijom umetanjem lijevog kažiprsta u Winslow-ov foramen (ili Winslow-ov foramen). Palac se može koristiti za palpaciju hiluma jetre, posebno zajedničkog žučnog kanala, za prisustvo kamenaca ili tumora.

Slika 3 Anatomija subhepatičnog prostora

Kako se izvodi faza uklanjanja žučne kese?

Kupola žučne kese se hvata Kelly pincetom i podiže prema gore. Adhezije koje povezuju donju površinu žučne kese i poprečni kolon ili duodenum se presecaju elektrokoagulacijom.

Uklanjanje žučne kese može se obaviti na dva načina. Tradicionalno, ekspozicija žučne kese u otvorenoj kolecistektomiji izvodi se tehnikom odozgo prema dolje ili retrogradnom tehnikom, u kojoj se prvo mobilizira fundus, a zatim žučna kesa prema portalnoj veni. Ova tehnika se razlikuje od tehnike antegradne ekspozicije, u kojoj rez počinje na hilumu jetre i nastavlja se prema fundusu (kao što se radi kod laparoskopske holecistektomije).

Retrogradni pristup

U retrogradnom pristupu, visceralni peritoneum se incizira 1 cm iznad fundusa žučne kese, zatim se fundus uhvati Kelly pincetom i povuče nazad kako bi se odvojio od ležišta žučne kese. Potom se žučna kesa izoluje iz kreveta elektrokoagulacijom duž bočnih i stražnjih zidova, dok se dodatno koristi aspirator za dreniranje operativnog polja. Takva izolacija se provodi do izlaganja vrata žučne kese u Kahloovom trokutu, kada se fiksira na tkiva samo kroz cistični kanal i cističnu arteriju.

Uklanjanje žučne kese vrši se vrlo pažljivo, sa malim žučnim sudovima izolovanim i pažljivo koaguliranim, ili ligiranim i ligiranim ako je potrebno (npr. ako su prošireni zbog portalne hipertenzije). Pojava značajnog krvarenja ukazuje na to da je iscjedak predubok i zahtijeva pažljivu hemostazu. Jedina mana ove metode izolacije je mogućnost migracije kamenca fiksiranog u kanalu u zajednički žučni kanal (koledohus), što može zahtijevati dodatne terapijske mjere.

Slika 4 Uklanjanje žučne kese na retrogradni način

Antegradni pristup

Kod anterogradnog pristupa, izolacija se u početku izvodi na hilumu jetre. U tom slučaju, dno žučne kese se diže prema gore. Vrat žučne kese je mobiliziran bočno kako bi se otkrili elementi Kahloovog trougla. Zatim se arterija i cistični kanal povezuju i križaju, uvijek podložni ispravnim anatomskim odnosima.
Nakon što se cistični kanal i arterija ukrste i potpuno odvoje od elemenata Winslow ligamenta, žučna kesa se odvaja od zadnjeg zida prema fundusu. Prije odsjecanja cističnog kanala potrebno je jasno razgraničiti mjesto gdje se cistični kanal ulijeva u holedoh, te po potrebi ukloniti fiksne kamence. Ako sumnjate na migraciju kamenca u zajednički žučni kanal, moguće je intraoperativnu holangiografiju uraditi kroz patrljak odsječenog kanala.

Kako se izvodi faza mobilizacije cističnog kanala i arterije?

Nakon podvezivanja i izolacije cističnog kanala, oni se šivaju, a za to se koriste različiti šavni materijali, spajalice i kopče.

Neresorbirajući šav se obično koristi za podvezivanje patrljka cističnog kanala. Međutim, ako je potrebno izvršiti bilijarno-intestinalnu anastomozu ili nakon holedohotomije, ovaj šavni materijal nije prikladan zbog visokog stupnja litogenosti (doprinosi stvaranju kamenca na šavu) i velike vjerojatnosti razvoja kronične upalne bolesti. reakcija. Stoga se za to koriste dugotrajni apsorbirajući šavovi, nekoliko mjeseci nakon operacije, koji se obično sastoje od polimera kao što je poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) ili polidioksanon (PDS, Ethicon). Često se koriste i metalne (titanijumske) kopče.

Ako je cistični kanal velik i oko njega postoji upala, mogu se koristiti mehaničke spajalice. Cistična arterija se također može zašiti različitim šavovima (apsorbirajućim ili neresorptivnim) ili podrezati, iako se mehaničke spajalice rijetko koriste za vezivanje cistične arterije tokom otvorene kolecistektomije.

Kako se izvodi liječenje tkiva u području holecistektomije?

Cistični kanal i arterija izoluju se tupim Kittnerovim disektorom. Upotreba tupog disektora sprečava odvajanje ovih elemenata i nepredvidivo curenje žuči ili krvarenje. Arterije koje opskrbljuju žučnu kesu nalaze se na unutrašnjoj i vanjskoj strani kanala na 3 i 9 sati, u ovoj zoni prolaze prednja i stražnja grana cistične arterije, pa se pažljivom izolacijom arterija u ovoj zoni izbjegava njihovo oštećenje. i ishemija.
S posebnom pažnjom u području Kahlo trokuta treba koristiti elektrokoagulatore i druge uređaje za termičku energiju. Ne preporučuju se za upotrebu pri radu u neposrednoj blizini žučnih kanala, jer njihovo termičko oštećenje može naknadno dovesti do stvaranja striktura (suženja).

Ozbiljnu opasnost predstavlja iznenadno krvarenje iz porta hepatisa, pa hirurzi nastoje izbjeći slijepo postavljanje šavova ili klipsa u ovo područje, kao i termičko djelovanje koagulatora. Ako se krvarenje ne može kontrolirati, često se koristi Pringle tehnika, koja se sastoji od postavljanja podveza na gastroduodenalni ligament i privremenog blokiranja protoka krvi.

Šivanje vaskularnih defekata treba izvršiti jasno uz diferencijaciju svih elemenata gastroduodenalnog ligamenta i korištenje neupijajućeg materijala za šavove.

Koje su komplikacije nakon holecistektomije?

Unatoč činjenici da je otvorena kolecistektomija sigurna operacija s niskom stopom mortaliteta, ona ipak nosi određene rizike od mogućih komplikacija. Tradicionalno, stopa komplikacija za ovu operaciju je u rasponu od 6-21%, iako je u savremenim uslovima ta brojka jedva 1-3%. Za pacijente s cirozom jetre i prilikom uklanjanja žučne kese kod djece, primjena laparoskopske kolecistektomije može značajno smanjiti učestalost komplikacija, dok je značajno smanjenje perioda oporavka.

Krvarenje i infekcija

Sastavni dio svake hirurške operacije je rizik od krvarenja i infekcije. Potencijalni izvori krvarenja su obično ležište jetre, jetrena arterija i njene grane, te hilum jetre. Većina izvora krvarenja se identifikuje i eliminiše intraoperativno. Međutim, ponekad postoperativno krvarenje može dovesti do značajnog gubitka krvi u trbušnoj šupljini.

Infektivne komplikacije mogu varirati od infekcije rane i infekcije mekog tkiva do intraabdominalnog apscesa. Rizik od infekcije može se svesti na minimum pažljivim poštovanjem principa asepse, kao i sprečavanjem curenja žuči u trbušnu šupljinu. Ako dođe do značajnog curenja žuči ili migracije kamena u trbušnu šupljinu, onda se vrši temeljita revizija i saniranje ovog područja. Ovo smanjuje rizik od intraabdominalne infekcije. Svi kamenci moraju biti uklonjeni kako bi se spriječilo daljnje stvaranje apscesa.

Slika 5 Intraoperativna holangiografija

Komplikacije iz bilijarnog trakta

Najčešće žučne komplikacije su curenje žuči (pruge) ili traumatske ozljede žučnih puteva. Curenje žuči je moguće kao posljedica kvara štipaljki i klizanja ligatura iz cističnog kanala, kao i ozljeda žučnih puteva, ili najčešće pri prelasku Luschka kanala. Luschkini kanali su nedovoljno razvijeni epitelni kanali (mali kanali) između žučne kese i žučnih puteva. Curenje žuči može biti praćeno upornim bolom u trbuhu, mučninom i povraćanjem. Istovremeno se često povećavaju funkcionalni testovi jetre. Da bi se potvrdila ova komplikacija, obično se izvodi endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), koja vam omogućava da precizno odredite lokaciju curenja, kao i pravovremenu endoskopsku korekciju.

Možda najproblematičnija komplikacija nakon otvorene kolecistektomije je oštećenje zajedničkog žučnog kanala (koledohusa). Iako je ovo najpoznatija komplikacija nakon standardnog uklanjanja žučne kese, incidencija traume tokom laparoskopske kolecistektomije je 2 puta veća. Ako se intraoperativno (tokom operacije) otkrije ozljeda žučnih puteva, kako bi se otklonila ova komplikacija, bolje je obratiti se kirurgu koji ima veliko iskustvo u liječenju hepatobilijarne patologije, posebno u slučajevima ozljede žučnih puteva. Ako to nije moguće, bolje je razmotriti prebacivanje pacijenta u centar za tercijarnu njegu. Nije neuobičajeno da kašnjenje u dijagnozi ozljede žučnog kanala bude nekoliko sedmica ili čak mjeseci nakon primarne operacije. Kao što je ranije napomenuto, ove pacijente treba uputiti iskusnom hirurgu radi pravilne procjene liječenja i konačnog liječenja.

^ Pristup jetri i žučnim kanalima:

1. Uz rub obalnog luka (koso i koso):

a) Courvoisier-Kocherov pristup (1): od vrha xiphoidnog nastavka do dva poprečna prsta ispod obalnog luka i paralelno s njim

b) Fedorovljev pristup (2): od xiphoidnog nastavka, zatim ide po srednjoj liniji za 5 cm, zatim skreće udesno i zatim ide paralelno sa desnim obalnim lukom

c) pristup Rio Branco (3) - u dva dijela: vertikalni - duž bijele linije trbuha, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, kosi - obavija se pod uglom i ide udesno do kraja X rebra duž vlakana vanjskog kosog mišića trbuha

2. Poprečni (gornji poprečni presjek Sprengela: poprečni rez na granici srednje i donje trećine udaljenosti između xiphoidnog nastavka i pupka, koji se proteže izvan vanjskih rubova mišića rectus abdominis)

3. Longitudinalno (gornja srednja laparotomija: od ksifoidnog nastavka do pupka)

4. Kombinovano: Quino (od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do pupka), Petrovsky-Pochechuev (od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do sredine bijele linije, slijede prema dolje i graniči s pupkom lijevo), sternomediastinolaparotomija (grudna kost u gornjem uglu rana je poprečno ukrštena), torakofrenoabdominalni pristup.

^ Značajke nametanja parenhimskih šavova:

1. U odnosu na posude, šav treba biti lociran poprečno. Ako rana ide paralelno sa krvnom žilom, šav se postavlja kroz oba njegova ruba.

2. Za zaustavljanje parenhimskog krvarenja preporučljivo je zapakirati ranu omentumom, mišićem ili koristiti hemostatske filmove.

3. Šavovi ne bi trebali rezati kroz parenhim.

4. Prilikom zatezanja niti, parenhim organa treba ravnomjerno stisnuti po cijeloj dužini linije šava.

5. Za uvlačenje konca koristi se igla sa zaobljenim krajem koja ne seče, već širi tkaninu

6. Broj uboda tkiva treba svesti na minimum.

^ Tehnika nanošenja raznih šavova jetre:

A ) jednostavan čvorni šav: injekcija i injekcija u parenhim jetre 2-3 cm od ruba rane okruglom iglom sa velikom zakrivljenošću pregiba do cijele dubine rane.

b) Kuznjecov-Penski šav:

1. Celokupno tkivo jetre duž resekcione linije prošiva se duplim koncem sa šavom u obliku slova U (madrac), pri čemu se konac ne zateže sa svake strane, već se ostavljaju dugačke petlje

2
. Nakon šava cijele površine, izrezuju se lijeve petlje niti: jedna svijetla ligatura duž gornje površine, druga tamna duž donje površine. Nakon takve disekcije formiraju se šavovi u obliku slova U s krajevima ligatura duž gornje i donje površine.

3. Krajevi šavova u obliku slova U su vezani naizmjenično, dok se cijela površina rane ligira. Zbog toga se cijelo jetreno tkivo skuplja nizom odvojenih šavova koji se cijepaju iznad kapsule.

“+” šav: cijelo tkivo se šije i vezuje, svi kanalići i sudovi padaju u ligaturu; “-” šav: zamršeni šavovi pri vezivanju.

c) Bregadze bod vijenca:

1. Koriste se debele sonde od katguta i metalnog dugmeta sa ušima (ili moderniji vijenac atraumatskih niti sa metalnim i plastičnim krajevima).

2. Konac se provlači kroz rupe u ušima i fiksira tankim ligaturama. Sonde treba da budu udaljene 30 cm jedna od druge.

3. Nakon mobilizacije područja jetre i odabira predložene resekcione linije duž njega, u pravilnim razmacima od 2-3 cm, trbušne sonde se prolaze kroz cijelu debljinu jetre od pozadi prema naprijed.

4. Uklanjaju se sonde i na prednjoj površini jetre se vežu šavovi u obliku petlje, koji komprimiraju sve krvne sudove i intrahepatične žučne kanale

G
) Jordan i Oppel šavovi za dušeke- koristi se za površinske rupture jetre.

šav Oppel:

1. Tkivo jetre se šije šavovima u obliku slova U, ali se šav ne veže do nanošenja sljedećeg šava.

2. Sljedeći šav u obliku slova U se postavlja tako da se uhvati dio prethodnog boda

3
. Prvi šav se zategne, drugi se ostavi labav, treći se nanese i tako dalje.

↑ Jordan Seam: tkivo jetre šiva se odvojenim duplim ligaturama; susjedne niti su vezane odozgo i odozdo (jedan čvor odozgo, drugi odozdo) - dobiva se šav u obliku slova U s dva čvora.

^ Zaustavljanje krvarenja kod povreda jetre:

A) podvezivanje žile koja krvari u rani: ako je rana mala, odvojene žile se zahvaćaju stezaljkom i vežu katgutom; ako nije moguće postaviti ligaturu na izoliranu posudu, ona se cijepa i šije.

b) nametanje hemostatskih šavova jetre(Kuznjecov-Pensky, Oppel, Giordano i drugi). Da bi se spriječila erupcija jetrenog tkiva, kao brtve se koriste omentum, Glison kapsula iz uklonjenog područja jetre, falciformni ligament i sintetički materijali.

V) začepljenje rana na jetri gazom(opasno zbog nekroze i sekundarnog krvarenja kada se tampon izvadi)

d) način tretiranje površine rane jetre akrilnim ljepilom pod pritiskom

e) resekcija oštećenog dijela jetre(koristi se za opsežne rane)

^ Resekcija jetre.

Indikacije: primarni karcinom, klijanje raka želuca u jetri, rubna lokacija ehinokoknog mjehura i opsežne rane.

Resekcija jetre: A. tipičan (anatomski) b. atipični (marginalni, klinasti, poprečni)

A
) klinasta resekcija jetre:

1. Resekcija se izvodi na rubu jetre ili na njenoj dijafragmatičnoj površini

2. Konci u obliku slova U se preliminarno postavljaju duž linije označene za resekciju

3. Odmaknuvši se 0,5 cm od šavova, odsječe se klinasti dio jetre.

4. Šavovi u obliku slova U se povlače jedan prema drugom

b
) marginalna resekcija jetre(koristi se na rubnoj lokaciji procesa) - suštinski se ne razlikuje od gore navedenog; radi praktičnosti zatvaranja površine rane, preostali defekt je u obliku korita

V) tipična resekcija jetre (evropski način):

1. U predjelu kapije jetre seciraju se i previjaju biliovaskularne formacije odgovarajućeg režnja jetre

2. Giljotinskom metodom se odsiječe dio organa duž linije promjene boje, nakon čega slijedi dodatna hemostaza u rani jetre.

^ 70. Biliodigestivne anastomoze.

Indikacije za nametanje biliodigestivnih anastomoza:

1. kršenje prohodnosti terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala sa benignom patologijom (stenoza i striktura zajedničkog žučnog kanala)

2. tumori velike duodenalne papile, karcinom terminalnog holedoha, rak glave pankreasa

^ Vrste biliodigestivnih anastomoza:

A. holedohoduodenoanastomoza- anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i duodenuma 12 sa strane na stranu sa dvorednim crijevnim šavom; lumen zajedničkog žučnog kanala otvara se istovremeno uzdužno, a duodenum 12 - poprečno.

F formiranje holedohoduodenoanastomoze prema Yurashu.

1. Izložen je supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala. Holedoh je uzdužno raščlanjen za 2,0-2,5 cm.

2. Dvanaesnik se preseci poprečno tako da se linije preseka kanala i creva poklapaju duž ose

3. Bez vezivanja, postavljaju se prekinuti šavovi, prošivaju se kroz zidove kanala i creva. Nakon nanošenja anastomoze svi šavovi se istovremeno vežu sa obe strane, čime se sprečava deformacija anastomoze.

4. Drenaža se dovodi do mjesta anastomoze. Rana trbušnog zida se šije na drenima.

Yurashova metoda je najfiziološkija, jer. poprečni rez crijeva ne oštećuje kružne mišiće, ne remeti rad peristaltike u zoni anastomoze i smanjuje se vjerojatnost refluksnog kolangitisa.

b . hepatikoduodenoanastomoza i hepatikojejunostomija- nametnuti ako je nemoguće koristiti supraduodenalni dio običnog holedohusa za uklanjanje žuči; superponirana fistula između zajedničkog jetrenog kanala i 12 duodenalnog ulkusa ili jejunuma. Kako bi se izbjeglo izbacivanje crijevnog sadržaja u bilijarni trakt, aferentni i eferentni dio jejunuma povezani su interintestinalnom fistulom.

V. holecistogastroanastomoza- postaviti anastomozu između želuca i žučne kese:

1. Zid želuca i žučne kese se spajaju dok se ne dodirnu, držači se nanose na zidove organa i između njih - niz nodalnih serozno-mišićnih šavova

2. Otvorite lumen želuca i žučne kese, nakon vađenja sadržaja iz ovih organa

3. Formira se anastomoza (kontinuirani katgutni šav na zadnjim usnama anastomoze, istim koncem kontinuirani šav na prednjim usnama anastomoze, drugi red prekinutih serozno-mišićnih šavova na prednjim usnama anastomoze)

G. holecistojejunostomija- nametnuti anastomozu između jejunuma i žučne kese: najčešće se radi prednja holecistojejunostomija uz obavezno nametanje interintestinalne anastomoze. Tokom ove operacije, dužina aferentne petlje crijeva treba biti najmanje 30 cm.

^ 71. Uklanjanje žučne kese.

Holecistektomija- uklanjanje žučne kese.

Vrste holecistektomije:

a) tradicionalni (otvoreni): 1. odozdo 2. od vrata

b) laparoskopski

Otvorena holecistektomija sa vrata (retrogradna).

Indikacije: Gastrointestinalni trakt sa velikim brojem malih kamenaca.

Tehnika operacije:

3. Stavljamo stezaljku na dno žučne kese.

4. Seciramo prednji list hepatoduodenalnog ligamenta u zoni Kahlo trokuta (na vrhu - jetra, sa strane - jetreni i cistični kanali).

5. Disektorom širimo listove peritoneuma, odabiremo cistični kanal do spoja s jetrenim kanalom.

6. Podvezujemo cistični kanal, 1 cm udaljen od jetrenog kanala, postavljamo drugu ligaturu proksimalno od prve, na udaljenosti od 0,5 cm.

7. Odabiremo cističnu arteriju u Kahloovom trokutu. U području Kahloovog trougla polazi od desne hepatične arterije i prolazi prema žučnoj kesi. Na cističnu arteriju namećemo dvije ligature i križamo je između njih.

8. Započinjemo subseroznu izolaciju žučne kese iz kreveta. Da bismo to učinili, seciramo peritoneum žučne kese, udaljen 1 cm od jetre, odlijepimo peritoneum žučne kese duž perimetra, stavimo stezaljku na cistični kanal za fiksaciju, odvojimo zid žučne kese od jetre ( treba paziti da se ne otvori žučna kesa). Mjehurić se izoluje od kreveta i uklanja od vrata do dna.

9. Nakon uklanjanja žučne kese, krevet se pregleda na hemostazu. Listovi peritoneuma se šivaju preko ležišta žučne kese kontinuiranim ili isprekidanim catgut šavom.

10. Na mjesto patrljka cističnog kanala dovodi se drenaža koja se ubacuje kroz kontra-otvor.

^ Prednosti holecistektomije iz cerviksa:

1) odmah počnite izolirati cistični kanal i cističnu arteriju, pregledati zajednički žučni kanal kako biste identificirali njegovu blokadu kamenjem

2) revizija jetrenih kanala i cistične arterije se vrši gotovo u suhoj rani (jer je oslobađanje mjehura sa dna praćeno krvarenjem iz jetrenog parenhima u ležištu žučne kese)

^ Otvorena holecistektomija odozdo (anterogradna).

Indikacije: nedovoljno iskustvo hirurga; nedostatak malih kamenčića; prisutnost upalnog procesa u hepatoduodenalnom ligamentu

1. Pristup: gornja srednja laparotomija ili Courvoisier-Kocher

2. Jetra se uklanja prema gore, duodenum se pomiče prema dolje, zbog čega se hepatoduodenalni ligament rasteže.

3. Radimo punkciju žučne kese ako je ona napeta. Stavili smo stezaljku na dno žučne kese.

4. Odabir žučne kese počinjemo iz kreveta. Seciramo peritoneum žučne kese, povlačeći se 1 cm od jetre, eksfoliramo peritoneum žučne kese oko perimetra. Postavite stezaljku na cistični kanal. Oštrim i tupim putem odvajamo zid žučne kese od jetre. Odabiremo mjehur, vrat žučne kese i žučni kanal do tačke njegovog ušća u jetreni kanal, zbog čega žučna kesa ostaje na stablu cističnog kanala i cistične arterije.

5. Odvojite cističnu arteriju i prekrižite je između dvije ligature. Zavijte cistični kanal sa dvije ligature, povlačeći se 0,5 cm od jetrenog kanala. Pređite cistični kanal.

6. Nakon uklanjanja žučne kese, krevet se pregleda na hemostazu. Listovi peritoneuma se šivaju preko ležišta žučne kese kontinuiranim ili nodalnim invaginirajućim catgut šavom.

7. Drenaža se dovodi do mesta patrljka cističnog kanala, koja se ubacuje kroz kontra-otvor.

^ Prednosti holecistektomije sa dna : hirurg prilazi hilumu mokraćne bešike i može pouzdano da identifikuje njegove elemente.

Laparoskopska holecistektomija.

Indikacije:

A. nekomplicirani kronični kalkulozni holecistitis

b. akutni holecistitis

V. holesteroza žučne kese

d) polipoza žučne kese

Kontraindikacije:

A. rak žučne kese

b. gusti infiltrat u predjelu vrata žučne kese

V. kasna trudnoća

d. Opće kontraindikacije za operaciju (kao što je infarkt miokarda, itd.)

Prednosti:

A. smanjuje traumu hirurške pomoći

b. skraćuje trajanje operacije

V. pruža odličan kozmetički efekat

d) skraćuje trajanje bolničkog i ambulantnog liječenja

^ Napredak operacije:

1. Pristup - 4 trokara: laparoskopski (duž bijele linije trbuha ispod pupka), instrumentalni (što bliže ksifoidnom procesu), pomoćni (duž srednjeklavikularne linije 4-5 cm ispod ruba obalnog luka i duž prednje aksilarne linije u nivou pupka)

2. Trakcija: podići žučnu kesu, otkriti portal jetre i zonu Kahloovog trougla za naknadnu pripremu

3. Disekcija peritoneuma (elektrodom u obliku slova L duž prelaznog nabora na nivou srednje trećine medijalne površine žučne kese)

4. Disekcija Calotovog trougla

5. Izolacija elemenata vrata žučne kese, presek arterije, presek cističnog kanala

6. Mobilizacija žučne kese

7. Aspiracija tečnosti i abdominalna drenaža

8. Ekstrakcija žučne kese

9. Završetak operacije (šavovi samo na mjestu uvođenja glavnog troaara)

Duboki položaj jetre u hipohondrijumu i osobitosti njenih složenih topografskih i anatomskih odnosa s velikim arterijskim i venskim žilama, dijafragmom i susjednim trbušnim organima uvelike kompliciraju operativni pristup njoj. Ove poteškoće se povećavaju sa anatomskim resekcijama, kada hirurg mora slobodno da manipuliše zavojom. glisson i konjskih nogu, kao i pri odvajanju interlobarnih i intersegmentnih pukotina. Anatomski baziran hirurški pristup pruža optimalne uslove za obradu Glissonovih i kavalnih pedikula, odvajanje odstranjenog režnja duž interlobarnog sulkusa i peritonizaciju batrljka preostale jetre. Osim toga, operativni pristup mora ispunjavati uslove potrebne za pregled jetre i okolnih organa i rješavanje pitanja obima i prirode hirurške intervencije na ovom organu.

Operativni pristup jetri(Do Petrovsky I Pochechuev) Uz rub obalnog luka(kosi i

kosi).

Poprečno. Pristupi duž ruba obalnog luka i poprečni pristupi se i dalje koriste kod izvođenja malih atipičnih resekcija jetre. Međutim, nisu baš fiziološki, jer pri ovim operacijama prelaze interkostalne živce i žile, što može dovesti do paralize mišića ispod reza i stvaranja postoperativnih kila. Osim toga, čak i male tipične resekcije u području desnog režnja jetre su nezgodne za napraviti iz ovih rezova. Uzdužni pristupi se smatraju racionalnijim.

Uzdužni. Treba napomenuti da transabdominalni pristupi otežavaju pristup hilumu jetre i ograničavaju operacije kirurga u području dijafragmalne površine organa. Stoga se, na primjer, u anatomskim resekcijama jetre koriste kombinirani kirurški pristupi.

Kombinovano(sternomediastinolaparo-

tomija i torakofrenoabdominalni pristup).

DIJELCI NA RUBI OBALSKOG LUKA

Najčešće se tokom operacija na jetri koriste kosi rezovi duž obalnog luka (vidi Sl. 12-8). Zgodne su za hirurga, ali su rectus abdominis i interkostalni nervi oštećeni. Oštećenje interkostalnih nerava dovodi do atrofije mišića i aponeuroze, pa je postoperativne kile koje nastaju teško liječiti.

Pristup Courvosier-Kocher

Koristi se za otkrivanje desnog režnja jetre, žučne kese i ekstrahepatičnog tkiva

220 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERACIJSKA HIRURGIJA<■ Глава 12

žučnih puteva. Izvodi se od vrha xiphoidnog nastavka dva poprečna prsta ispod obalnog luka i paralelno s njim. Istovremeno se ukrštaju desni rektus i široki trbušni mišići, interkostalni živci i sudovi (vidi sliku 12-8, a).

Pristup Fedorova

Počinje od xiphoidnog nastavka, zatim ide po srednjoj liniji za 5 cm, nakon čega se skreće udesno, a zatim ide paralelno sa desnim obalnim lukom. Pristup je manje traumatičan i pruža dovoljno prostora u hirurškoj rani, a stvara i dobru ekspoziciju žučne kese sa ekstrahepatičnim žučnim kanalima (vidi sliku 12-8, b).

Pristup Rio Branco

Sastoji se iz dva dijela. Vertikalni dio se povlači po bijeloj liniji trbuha, ne dopire do pupka sa dva poprečna prsta, a kosi se obavija pod uglom i ide do kraja X rebra duž vlakana vanjskog kosog mišića trbuha . Ovaj rez je manje traumatičan i omogućava dobar pristup donjoj površini jetre (posebno lijevom režnju), žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima (vidi sliku 12-8, e).

PRESJECI

Ako je kostalni ugao širok, a potrebno je manipulirati u donjim segmentima oba režnja jetre, moguće je operirati iz poprečnog reza. Sprengel u epigastričnom regionu (vidi sliku 12-8, e).

UZDUŽNI PRESJECI

Od velikog broja transabdominalnih pristupa koji se koriste za resekciju jetre, racionalnija je gornja srednja laparotomija, koja se koristi za atipične resekcije lijevog režnja, resekciju III segmenta, au nekim slučajevima i za lijevostranu kavalnu lobektomiju (vidi Sl. 12-1). Prednosti gornje srednje laparotomije u odnosu na druge abdominalne pristupe tokom operacije

rendgenski snimci jetre pokazuju da je ovaj rez lako proširiti zbog medijalne sternotomije ili dodatne torakotomije.

KOMBINOVANI SEKCI

Trenutno su se anatomske lobarne resekcije jetre počele izvoditi uglavnom iz torakofrenoabdominalnih pristupa. Ovim pristupima istovremeno se otvaraju dvije šupljine: pleuralna i trbušna. Rez mekih tkiva vrši se duž sedmog-osmog međurebarnog prostora od zadnje ili srednje aksilarne linije do pupka sa presjekom obalnog luka na nivou odgovarajućeg interkostalnog prostora.

Pristup Quino

Izvodi se od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do pupka. Istovremeno se otvaraju pleuralna i trbušna šupljina i secira se dijafragma. Ovaj pristup dobro otkriva gornju-zadnju površinu jetre (vidi sliku 12-12).

Pristup Petrovsky-Pochechuev

Izvodi se od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do sredine bijele linije trbuha, nakon čega se drži dolje i graniči s pupkom s lijeve strane. Istovremeno se otvaraju pleuralna i trbušna šupljina i secira se dijafragma. Koristeći ovaj pristup, moguće je široko otkriti dorzalnu površinu jetre, hilum jetre i susjedne segmente III, IV i V (vidi sliku 12-13).

Pristup Longmayera-Bregadze

Ovaj torakoabdominalni pristup preporučljivo je koristiti u slučaju nejasne lokalizacije fokalne bolesti jetre (Sl. 12-221).

Tehnika. Paralelno sa lijevim rebrnim lukom radi se rez, koji prvo prelazi bijelu liniju trbuha 2 cm ispod xiphoidnog nastavka, a zatim i grudnog koša. Prilikom prelaska obalnog luka otvara se desna pleuralna šupljina duž šestog interkostalnog prostora. Iz ovog pristupa lakše je mobilizirati lijevu polovicu jetre, jer su lijevi trokutasti i koronarni ligamenti dostupniji. Ako do-

Operacije na prednjem trbušnom zidu i trbušnim organima ♦ 221

Rice. 12-221. Torakoabdominalni pristup Longmeyer-Braaadzv.

Povreda se proteže, kao što je često slučaj, na konveksnu površinu desnog režnja jetre, rez se može povećati prelaskom preko desnog obalnog luka.