Opis kronične opstruktivne plućne bolesti. Šta je hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)
Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest pluća koja otežava disanje osobe. Uzrokuje ga oštećenje pluća tokom godina, obično zbog pušenja.
HOBP je najčešće kombinacija dvije bolesti:
- Hronični bronhitis. Kod kroničnog bronhitisa, dišni putevi koji prenose zrak u pluća (bronhi) su upaljeni i stalno proizvode mnogo sluzi. Zidovi bronha se istovremeno zadebljaju, što može biti uzrok sužavanja lumena (opstrukcije) disajnih puteva. U ovom stanju, osobi je izuzetno teško da diše.
- Emfizem. Kod emfizema, zidovi alveola su oštećeni i gube elastičnost. Kao rezultat, smanjuje se korisna površina pluća za razmjenu plinova (kiseonika i ugljičnog dioksida) između krvi i udahnutog zraka. Rezultat nedovoljnog snabdijevanja krvi kisikom je nedostatak zraka, koji osoba osjeća kao nedostatak zraka.
HOBP se vremenom pogoršava. Jednom kada je proces oštećenja plućnog tkiva započeo, nemoguće ga je zaustaviti. Ali mogu se preduzeti koraci da se uspori proces uništavanja alveola u plućima, kao i da se poboljša dobrobit osobe koja boluje od HOBP.
Šta je uzrok HOBP?
Većina slučajeva HOBP je uzrokovana pušenjem. Tokom godina, udisanje duvanskog dima iritira disajne puteve i uništava elastična vlakna u alveolama pluća. Pasivno pušenje je takođe veoma štetno. Drugi faktori koji mogu uzrokovati HOBP uključuju udisanje hemijskih isparenja, prašine i zagađenog vazduha tokom dužeg vremenskog perioda. Obično je potrebno mnogo godina da se plućno tkivo razgradi prije nego što se pojave simptomi, pa je KOPB najčešća kod osoba starijih od 60 godina.
Osim toga, vjerovatnoća od KOPB-a se povećava ako je osoba imala mnogo ozbiljnih plućnih infekcija tijekom života, ali je posebno važno ako su se te bolesti javile u djetinjstvu. Osobe kojima je dijagnosticiran emfizem u 30-im ili 40-im godinama mogu imati nasljednu abnormalnost alfa-1 antitripsin proteina. Ali, na sreću, ova patologija je rijetka.
Glavni simptomi HOBP
- Produženi (hronični) kašalj.
- Sluznja koja se pojavljuje pri kašljanju.
- Kratkoća daha, koja se pogoršava fizičkim naporom.
Šta se dešava?
Vremenom, KOPB napreduje i nedostatak daha kod osobe se javlja čak i uz manji fizički napor. Pacijentu postaje sve teže samostalno jesti ili izvoditi jednostavne fizičke vježbe. U ovom slučaju, disanje zahtijeva značajan utrošak energije. Pacijenti sa HOBP često gube na težini i postaju znatno slabiji u fizičkim sposobnostima.
U nekom trenutku, simptomi KOPB-a mogu se iznenada pogoršati, što dovodi do lošeg fizičkog zdravlja. Ovo se zove pogoršanje HOBP-a. Egzacerbacije HOBP mogu varirati od blagih do životno opasnih stanja. Što duže traje HOBP, to će teža izbijanja egzacerbacija.
Kako se dijagnostikuje HOBP?
Da biste saznali da li osoba ima HOBP, potrebno je posjetiti pulmologa (liječnika specijaliziranog za pluća), koji će obaviti fizički pregled i preslušati pluća.
Zatim će postavljati pitanja o prošlim bolestima. Pitat će vas da li pušite ili dolazite u kontakt s drugim hemikalijama koje mogu iritirati vaša pluća.
Doktor može naručiti rendgenski snimak grudnog koša i druge testove kako bi isključio druge probleme koji bi mogli uzrokovati iste simptome.
Važno je otkriti HOBP što je ranije moguće. Ovo će omogućiti preduzimanje koraka za usporavanje oštećenja pluća.
Liječenje HOBP
Najbolji način da se uspori napredovanje HOBP je prestanak pušenja! Ovo je najvažnija i najpotrebnija stvar koja se može učiniti. Bez obzira na dužinu pušenja i stepen HOBP, prestanak pušenja može značajno usporiti uništavanje pluća. Liječnik će propisati liječenje koje će pomoći u ublažavanju simptoma bolesti i poboljšanju dobrobiti, što značajno poboljšava kvalitetu života. Lijekovi mogu olakšati disanje i ublažiti ili smanjiti otežano disanje.
Koristi se u liječenju HOBP:
- bronhodilatatori - lijekovi koji uzrokuju dilataciju bronha, uglavnom zbog opuštanja glatkih mišića njihovih zidova (fenoterol, atrovent, salbutamol),
- mukolitici dovode do ukapljivanja sluzi i olakšavaju njenu evakuaciju iz bronhija (bromheksin, ambroksol)
- antibiotici su neophodna komponenta medikamentne terapije za pogoršanje bolesti (penicilini, cefalosporini)
- inhibitori proinflamatornih medijatora ili receptora za njih, koji inhibiraju aktivaciju supstanci odgovornih za upalni proces (Erespal).
- glukokortikosteroidi (prednizolon), hormonski lijekovi se koriste tokom egzacerbacija bolesti, za zaustavljanje napada teške respiratorne insuficijencije.
Većina bronhodilatatora se daje inhalacijom, što omogućava lijeku da ide direktno u pluća. Vrlo je važno koristiti inhalator striktno prema receptima ljekara koji prisustvuje.
Postoji program rehabilitacije pluća koji vam pomaže da naučite kako upravljati napadima. Specijalisti ovog programa savjetuju i podučavaju pacijente tehnici pravilnog disanja kod HOBP - da bi im olakšali disanje, pokazuju koje fizičke vježbe se mogu i trebaju raditi, kako se pravilno hraniti.
Kako bolest napreduje, neki pacijenti će možda morati da se podvrgnu terapiji kiseonikom.
Prevencija zaraznih bolesti respiratornog trakta u HOBP.
Posebno mjesto zauzima prevencija zaraznih bolesti respiratornog trakta. Osobe sa HOBP su sklonije infekcijama pluća. Takvim pacijentima je prikazana godišnja vakcinacija protiv gripe. Osim toga, primjena pneumokokne vakcine može smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a i razvoja pneumonije stečene u zajednici, s tim u vezi, vakcinacija se preporučuje pacijentima starijih starosnih grupa starijih od 65 godina i pacijentima sa teškom KOPB, bez obzira godine. Ako, ipak, pacijent sa HOBP-om dobije upalu pluća, tada je upala pluća kod vakcinisanih pacijenata mnogo lakša.
Dok ste kod kuće, trebali biste se pridržavati nekih pravila koja će pomoći u sprječavanju pogoršanja i progresije HOBP:
- vrijedi izbjegavati kontakt sa raznim hemikalijama koje mogu iritirati pluća (dim, izduvni gasovi, zagađeni vazduh). Osim toga, hladan ili suh zrak može izazvati napad;
- u kući je bolje koristiti klima uređaj ili zračni filter;
- tokom radnog dana potrebno je praviti pauze za odmor;
- redovno vježbajte kako biste što duže ostali u dobroj fizičkoj formi;
- jedite dobro kako vam ne bi nedostajalo hranljivih materija. Ako dođe do gubitka težine, tada se trebate posavjetovati s liječnikom ili nutricionistom koji će vam pomoći u odabiru prehrane za nadoknadu dnevnih energetskih troškova tijela.
Šta još treba da znate?
Kako se težina KOPB-a povećava, napadi gušenja postaju sve češći i ozbiljniji, sa simptomima koji brzo eskaliraju i ostaju duže. Važno je znati šta učiniti kada dođe do napada astme. Vaš ljekar će vam pomoći da pronađete lijekove koji će pomoći kod takvih napada. Ali u slučajevima vrlo teškog napada, možda ćete morati pozvati hitnu pomoć. Hospitalizacija na specijaliziranom pulmološkom odjelu je optimalna, međutim, ako je nema ili je puna, pacijent može biti hospitaliziran u terapijskoj bolnici kako bi se zaustavila egzacerbacija i spriječile komplikacije bolesti.
Kod takvih pacijenata s vremenom se zbog svijesti o bolesti često razvija depresija i anksioznost, koja se pogoršava. Kratkoća daha i otežano disanje također doprinose osjećaju anksioznosti. U takvim slučajevima, vrijedno je razgovarati sa svojim liječnikom o tome koje vrste liječenja se mogu odabrati za ublažavanje problema s disanjem tokom napada kratkog daha.
Prognoza za HOBP
Bolest ima stabilan progresivni tok, što dovodi do invaliditeta. Prognoza za oporavak je loša. Procjenu prognoze karakteriziraju sljedeći parametri: mogućnost eliminacije provocirajućih faktora, pacijentovo pridržavanje liječenja, socio-ekonomski uslovi.
Nepovoljni prognostički znaci: teške komorbiditete, srčana i respiratorna insuficijencija, starija dob pacijenata.
Verzija: Imenik bolesti MedElement
Druga kronična opstruktivna bolest pluća (J44)
pulmologija
opće informacije
Kratki opis
(KOPB) je kronična upalna bolest koja nastaje pod utjecajem različitih faktora agresivnosti okoline, od kojih je glavni pušenje. Javlja se sa pretežnom lezijom distalnog respiratornog trakta i parenhima Parenhim - skup osnovnih funkcionalnih elemenata unutrašnjeg organa, ograničen stromom vezivnog tkiva i kapsulom.
pluća, emfizem Emfizem - istezanje (oticanje) organa ili tkiva zrakom koji je ušao izvana ili plinom koji se stvara u tkivima
.
HOBP karakteriše delimično reverzibilno i ireverzibilno ograničenje protoka vazduha. Bolest je uzrokovana upalnim odgovorom koji se razlikuje od upale kod bronhijalne astme i postoji bez obzira na težinu bolesti.
KOPB se razvija kod predisponiranih osoba i manifestira se kašljem, proizvodnjom sputuma i sve većom kratkoćom daha. Bolest ima stabilno progresivni karakter sa ishodom u hroničnoj respiratornoj insuficijenciji i plućnom telu.
Trenutno je koncept "KOPB" prestao da bude kolektivan. Djelomično reverzibilno ograničenje protoka zraka povezano s prisustvom bronhiektazije isključeno je iz definicije "KOPB" Bronhiektazije - širenje ograničenih područja bronhija zbog upalno-distrofičnih promjena na njihovim zidovima ili anomalija u razvoju bronhijalnog stabla
, cistična fibroza Cistična fibroza je nasljedna bolest koju karakterizira cistična degeneracija pankreasa, crijevnih žlijezda i respiratornog trakta zbog začepljenja njihovih izvodnih kanala viskoznom tajnom.
, posttuberkulozna fibroza, bronhijalna astma.
Bilješka. Specifični pristupi liječenju HOBP u ovom podnaslovu prikazani su u skladu sa stavovima vodećih pulmologa Ruske Federacije i možda se ne podudaraju u detaljima sa preporukama GOLD - 2011 (- J44.9).
Klasifikacija
Klasifikacija ozbiljnosti ograničenja protoka vazduha u HOBP(na osnovu post-bronhodilatirajućeg FEV1) kod pacijenata sa FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)
Klinička klasifikacija HOBP prema težini(koristi se u slučaju nemogućnosti dinamičke kontrole stanja FEV1/FVC, kada se na osnovu analize kliničkih simptoma može približno odrediti stadij bolesti).
Faza I Blaga KOPB: pacijent možda neće primijetiti da ima oštećenu funkciju pluća; obično (ali ne uvijek) postoji hronični kašalj i proizvodnja sputuma.
Faza II. Umjereni tok HOBP: u ovoj fazi pacijenti traže liječničku pomoć zbog nedostatka zraka i pogoršanja bolesti. Dolazi do povećanja simptoma s otežanim disanjem koji se javlja tokom vježbanja. Prisutnost ponovljenih egzacerbacija utječe na kvalitetu života pacijenata i zahtijeva odgovarajuću taktiku liječenja.
Faza III. Teška KOPB: karakteriše se daljim povećanjem ograničenja protoka vazduha, povećanjem dispneje, učestalošću egzacerbacija bolesti, što utiče na kvalitet života pacijenata.
Faza IV Izuzetno težak tok HOBP: u ovoj fazi kvalitet života pacijenata se značajno pogoršava, a egzacerbacije mogu biti opasne po život. Bolest poprima onesposobljavajući tok. Karakteristična je izrazito teška bronhijalna opstrukcija u prisustvu respiratorne insuficijencije. Tipično, parcijalni pritisak arterijskog kiseonika (PaO 2 ) je manji od 8,0 kPa (60 mm Hg) sa ili bez povećanja PaCO 2 većim od 6,7 kPa (50 mm Hg). Može se razviti cor pulmonale.
Bilješka. Stepen ozbiljnosti "0": Povećan rizik od razvoja HOBP: hronični kašalj i proizvodnja sputuma; izloženosti faktorima rizika, funkcija pluća nije promijenjena. Ovaj stadijum se smatra predbolešću, koja ne prelazi uvek u HOBP. Omogućava vam da identifikujete pacijente u riziku i spriječite daljnji razvoj bolesti. U trenutnim preporukama, faza "0" je isključena.
Ozbiljnost stanja bez spirometrije se također može odrediti i procijeniti tokom vremena prema nekim testovima i skalama. Uočena je vrlo visoka korelacija između spirometrijskih indikatora i nekih skala.
Etiologija i patogeneza
HOBP se razvija kao rezultat interakcije genetskih i okolišnih faktora.
Etiologija
Faktori okoline:
Pušenje (aktivno i pasivno) je glavni etiološki faktor u nastanku bolesti;
Dim od sagorevanja biogoriva za kuvanje je važan etiološki faktor u nerazvijenim zemljama;
Profesionalne opasnosti: organska i neorganska prašina, hemijski agensi.
Genetski faktori:
Nedostatak alfa1-antitripsina;
Trenutno se istražuju polimorfizmi u genima za mikrozomalnu epoksid hidrolazu, protein koji veže vitamin D, MMP12 i druge moguće genetske faktore.
Patogeneza
Upala dišnih puteva kod pacijenata sa KOPB je patološki pojačan normalan inflamatorni odgovor disajnih puteva na dugotrajne iritanse (npr. dim cigarete). Mehanizam po kojem se javlja pojačani odgovor trenutno nije dobro shvaćen; Napominje se da može biti genetski determinisano. U nekim slučajevima je uočen razvoj HOBP kod nepušača, ali priroda upalnog odgovora kod takvih pacijenata nije poznata. Zbog oksidativnog stresa i viška proteinaza u plućnom tkivu, upalni proces se dodatno pojačava. To zajedno dovodi do patomorfoloških promjena karakterističnih za HOBP. Upalni proces u plućima nastavlja se nakon prestanka pušenja. Raspravlja se o ulozi autoimunih procesa i perzistentne infekcije u nastavku upalnog procesa.
Patofiziologija
1. Ograničenje protoka zraka i "zračne zamke". upala, fibroza Fibroza je rast vlaknastog vezivnog tkiva, koji nastaje, na primjer, kao rezultat upale.
i prekomjerna proizvodnja eksudata Eksudat je tečnost bogata proteinima koja izlazi iz malih vena i kapilara u okolna tkiva i telesne šupljine tokom upale.
u lumenu malih bronha uzrokuju opstrukciju. Kao rezultat toga nastaju "zračne zamke" - prepreka izlasku zraka iz pluća u fazi izdisaja, a zatim se razvija hiperinflacija. Hiperinflacija - povećana prozračnost otkrivena na rendgenskim snimcima
. Emfizem također doprinosi stvaranju "zračnih zamki" pri izdisaju, iako je više povezan s poremećenom razmjenom plinova nego sa smanjenjem FEV1. Zbog hiperinflacije, koja dovodi do smanjenja inspiratornog volumena (posebno za vrijeme vježbanja), javlja se otežano disanje i ograničenje tolerancije na vježbanje. Ovi faktori uzrokuju kršenje kontraktilnosti respiratornih mišića, što dovodi do povećanja sinteze proinflamatornih citokina.
Trenutno se vjeruje da se hiperinflacija razvija već u ranim fazama bolesti i služi kao glavni mehanizam za nastanak dispneje tokom vježbanja.
2.Poremećaji izmjene plinova dovesti do hipoksemije Hipoksemija - smanjena količina kiseonika u krvi
i hiperkapnija Hiperkapnija - povećane razine ugljičnog dioksida u krvi i (ili) drugim tkivima
i kod HOBP-a nastaju zbog nekoliko mehanizama. Transport kisika i ugljičnog dioksida općenito se pogoršava kako bolest napreduje. Jaka opstrukcija i hiperinflacija, u kombinaciji s poremećenom kontraktilnošću respiratornih mišića, dovode do povećanja opterećenja na respiratornim mišićima. Ovo povećanje opterećenja, u kombinaciji sa smanjenom ventilacijom, može dovesti do nakupljanja ugljičnog dioksida. Poremećaj alveolarne ventilacije i smanjenje plućnog krvotoka uzrokuju daljnju progresiju kršenja ventilacijsko-perfuzijskog omjera (VA/Q).
3. Hipersekrecija sluzi, koji dovodi do kroničnog produktivnog kašlja, karakteristična je karakteristika kroničnog bronhitisa i nije nužno povezana s ograničenjem protoka zraka. Simptomi hipersekrecije sluzi nisu otkriveni kod svih pacijenata sa KOPB. Ako postoji hipersekrecija, to je zbog metaplazije Metaplazija je trajna zamjena diferenciranih ćelija jednog tipa diferenciranim ćelijama drugog tipa uz održavanje glavnog tipa tkiva.
sluznice s povećanjem broja vrčastih stanica i veličine submukoznih žlijezda, što nastaje kao odgovor na kronično iritativno djelovanje dima cigareta i drugih štetnih agenasa na respiratorni trakt. Hipersekreciju sluzi stimulišu različiti medijatori i proteinaze.
4. Plućna hipertenzija može se razviti u kasnijim fazama HOBP. Njegova pojava povezana je sa hipoksijom izazvanim spazmom malih arterija pluća, što u konačnici dovodi do strukturnih promjena: hiperplazije Hiperplazija - povećanje broja stanica, intracelularnih struktura, međustaničnih fibroznih formacija zbog poboljšane funkcije organa ili kao rezultat patološke neoplazme tkiva.
intima i kasnije hipertrofija/hiperplazija sloja glatkih mišića.
Endotelna disfunkcija i upalni odgovor sličan onima u dišnim putevima uočeni su u krvnim žilama.
Povećanje tlaka u plućnom krugu također može doprinijeti smanjenju plućnog kapilarnog krvotoka kod emfizema. Progresivna plućna hipertenzija može dovesti do hipertrofije desne komore i na kraju zatajenja desne komore (cor pulmonale).
5. Egzacerbacije s pojačanim respiratornim simptomima kod pacijenata sa KOPB-om može biti izazvan bakterijskom ili virusnom infekcijom (ili kombinacijom oboje), zagađenjem životne sredine i neidentifikovanim faktorima. Kod bakterijske ili virusne infekcije, pacijenti doživljavaju karakterističan porast upalnog odgovora. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja jačine hiperinflacije i "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što uzrokuje pojačanu dispneju. Osim toga, otkriva se pogoršanje disbalansa ventilacijsko-perfuzijskog omjera (VA/Q), što dovodi do teške hipoksemije.
Bolesti kao što su pneumonija, tromboembolija i akutna srčana insuficijencija mogu simulirati pogoršanje KOPB-a ili pogoršati njegovu sliku.
6. Sistemske manifestacije. Ograničenje protoka vazduha, a posebno hiperinflacija, negativno utiču na rad srca i razmenu gasova. Cirkulirajući upalni medijatori u krvi mogu doprinijeti gubitku mišića i kaheksiji Kaheksija je ekstremni stepen iscrpljenosti organizma, karakteriziran naglim mršavljenjem, fizičkom slabošću, smanjenjem fizioloških funkcija, asteničnim, a kasnije i apatičnim sindromom.
, a takođe može izazvati razvoj ili pogoršati tok pratećih bolesti (ishemijska bolest srca, zatajenje srca, normocitna anemija, osteoporoza, dijabetes, metabolički sindrom, depresija).
Patomorfologija
U proksimalnim disajnim putevima, perifernim disajnim putevima, plućnom parenhimu i plućnim žilama kod HOBP-a nalaze se karakteristične patomorfološke promjene:
- znakovi kronične upale s povećanjem broja specifičnih vrsta upalnih stanica u različitim dijelovima pluća;
- Strukturne promjene uzrokovane smjenom procesa oštećenja i restauracije.
Kako se težina KOPB-a povećava, upalne i strukturne promjene se povećavaju i perzistiraju čak i nakon prestanka pušenja.
Epidemiologija
Postojeći podaci o prevalenciji HOBP-a imaju značajna odstupanja (od 8 do 19%) zbog razlika u metodama istraživanja, dijagnostičkim kriterijumima i pristupima analizi podataka. U prosjeku, prevalencija se procjenjuje na oko 10% u populaciji.
Faktori i rizične grupe
- pušenje (aktivno i pasivno) - glavni i glavni faktor rizika; pušenje tokom trudnoće može dovesti fetus u opasnost zbog štetnih efekata na rast fetusa i razvoj pluća i moguće kroz primarne antigene efekte na imunološki sistem;
- genetski urođeni nedostaci nekih enzima i proteina (najčešće - nedostatak antitripsina);
- profesionalne opasnosti (organska i neorganska prašina, hemijski agensi i dim);
- muški rod;
- starost preko 40 (35) godina;
- socio-ekonomski status (siromaštvo);
- mala tjelesna težina;
- mala porođajna težina, kao i svaki faktor koji negativno utiče na rast pluća tokom fetalnog razvoja i u djetinjstvu;
- bronhijalna hiperreaktivnost;
- hronični bronhitis (posebno kod mladih pušača);
- teške respiratorne infekcije u djetinjstvu.
Klinička slika
Simptomi, naravno
Ako su prisutni kašalj, proizvodnja sputuma i/ili dispneja, KOPB treba razmotriti kod svih pacijenata sa faktorima rizika za ovu bolest. Treba imati na umu da se kronični kašalj i proizvodnja sputuma često mogu javiti mnogo prije razvoja ograničenja protoka zraka što dovodi do dispneje.
Ako pacijent ima bilo koji od ovih simptoma, potrebno je uraditi spirometriju. Svaki znak sam po sebi nije dijagnostički, ali prisustvo nekoliko od njih povećava vjerovatnoću obolijevanja od KOPB-a.
Dijagnoza KOPB-a sastoji se od sljedećih koraka:
- informacije dobijene iz razgovora sa pacijentom (verbalni portret pacijenta);
- podatke objektivnog (fizikalnog) pregleda;
- rezultati instrumentalnih i laboratorijskih studija.
Proučavanje verbalnog portreta pacijenta
Pritužbe(njihova težina zavisi od stadijuma i faze bolesti):
1. Kašalj je najraniji simptom i obično se javlja u dobi od 40-50 godina. U hladnim godišnjim dobima takvi pacijenti doživljavaju epizode respiratorne infekcije, koje pacijent i ljekar u početku ne povezuju s jednom bolešću. Kašalj može biti svakodnevni ili povremeni; češće posmatrati tokom dana.
U razgovoru sa pacijentom potrebno je utvrditi učestalost pojave kašlja i njegov intenzitet.
2. Sputum se, po pravilu, izlučuje u maloj količini ujutro (rijetko > 50 ml/dan), sluzavog je karaktera. Povećanje količine sputuma i njegova gnojna priroda znakovi su pogoršanja bolesti. Ako se u sputumu pojavi krv, treba posumnjati na drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza, bronhiektazije). Kod pacijenata sa KOPB-om, pruge krvi u sputumu mogu se pojaviti kao rezultat upornog kašlja.
U razgovoru sa pacijentom potrebno je utvrditi prirodu sputuma i njegovu količinu.
3. Kratkoća daha je glavni simptom HOBP-a i za većinu pacijenata je razlog za posjet ljekaru. Dijagnoza HOBP se često postavlja u ovoj fazi bolesti.
Kako bolest napreduje, dispneja može uvelike varirati, od osjećaja nedostatka zraka uz uobičajeni fizički napor do ozbiljnog zatajenja disanja. Kratkoća daha tokom fizičkog napora javlja se u prosjeku 10 godina kasnije od kašlja (vrlo rijetko, bolest se javlja kratkim disanjem). Ozbiljnost dispneje se povećava kako se funkcija pluća smanjuje.
Za KOPB, karakteristične karakteristike kratkoće daha su:
- progresija (konstantno povećanje);
- postojanost (svaki dan);
- jačanje tokom fizičke aktivnosti;
- povećan kod respiratornih infekcija.
Pacijenti opisuju kratak dah kao "povećan napor pri disanju", "težinu", "gladovanje u vazduhu", "otežano disanje".
U razgovoru sa pacijentom potrebno je procijeniti težinu dispneje i njenu povezanost sa fizičkom aktivnošću. Postoji nekoliko posebnih skala za procjenu nedostatka zraka i drugih simptoma HOBP - BORG, mMRC Skala dispneje, CAT.
Uz glavne pritužbe, pacijente može brinuti i sljedeće ekstrapulmonalne manifestacije HOBP:
jutarnja glavobolja;
- pospanost tokom dana i nesanica noću (posledica hipoksije i hiperkapnije);
- mršavljenje i mršavljenje.
Anamneza
Kada razgovarate s pacijentom, treba imati na umu da se KOPB počinje razvijati mnogo prije pojave teških simptoma i dugo traje bez jasnih kliničkih simptoma. Poželjno je da pacijent razjasni s čim on sam povezuje razvoj simptoma bolesti i njihovo povećanje.
Prilikom proučavanja anamneze potrebno je utvrditi učestalost, trajanje i karakteristike glavnih manifestacija egzacerbacija i procijeniti učinkovitost prethodnih terapijskih mjera. Potrebno je utvrditi prisutnost nasljedne predispozicije za KOPB i druge plućne bolesti.
Ako pacijent podcjenjuje svoje stanje, a liječnik ima poteškoća u određivanju prirode i težine bolesti, koriste se posebni upitnici.
Tipičan "portret" pacijenta sa HOBP:
Smoker;
Srednja ili starija dob;
Patnja od kratkog daha;
Hronični kašalj sa sluzi, posebno ujutro;
Žalbe na redovite egzacerbacije bronhitisa;
Imati djelimično (slabo) reverzibilnu opstrukciju.
Pregled
Rezultati objektivnog pregleda zavise od sljedećih faktora:
- ozbiljnost bronhijalne opstrukcije;
- ozbiljnost emfizema;
- prisutnost manifestacija plućne hiperinflacije (proširivanje pluća);
- prisutnost komplikacija (respiratorna insuficijencija, hronično plućno srce);
- prisustvo pratećih bolesti.
Treba imati na umu da odsustvo kliničkih simptoma ne isključuje prisustvo HOBP kod pacijenta.
Pregled pacijenta
1. Ocjena izgleda pacijent, njegovo ponašanje, reakcija respiratornog sistema na razgovor, kretanje po ordinaciji. Znaci teškog toka HOBP - usne skupljene "cevicom" i prisilni položaj.
2. Procjena boje kože, koji je određen kombinacijom hipoksije, hiperkapnije i eritrocitoze. Centralna siva cijanoza je obično manifestacija hipoksemije; ako se kombinira s akrocijanozom, onda to, u pravilu, ukazuje na prisutnost zatajenja srca.
3. Pregled grudnog koša. Znakovi teške HOBP:
- deformitet grudnog koša, "bačvasti" oblik;
- neaktivan pri disanju;
- paradoksalna retrakcija (retrakcija) donjih interkostalnih prostora na inspiraciji (Hooverov znak);
- učešće u činu disanja pomoćnih mišića grudnog koša, trbušne štampe;
- značajno proširenje grudnog koša u donjim dijelovima.
4. Percussion prsa. Znakovi emfizema su boksački perkusioni zvuk i spuštene donje granice pluća.
5.auskultatorna slika:
Znakovi emfizema: teško ili oslabljeno vezikularno disanje u kombinaciji sa niskom stojećom dijafragmom;
Sindrom opstrukcije: suvi piskovi koji se pogoršavaju prisilnim izdisajem, u kombinaciji s pojačanim izdisajem.
Klinički oblici HOBP
Kod pacijenata sa umjerenom i teškom bolešću razlikuju se dva klinička oblika:
- emfizematozni (panacinarni emfizem, "ružičasti napuhači");
- bronhitis (centroacinarni emfizem, "plavi edem").
Izolacija dva oblika HOBP ima prognostičku vrijednost. Kod emfizematoznog oblika dekompenzacija plućnog srca se javlja u kasnijim fazama u odnosu na oblik bronhitisa. Često postoji kombinacija ova dva oblika bolesti.
Na osnovu kliničkih znakova, jesu dvije glavne faze HOBP: stabilna i egzacerbacija bolesti.
stabilno stanje - napredovanje bolesti može se otkriti samo uz dugotrajno dinamičko praćenje bolesnika, a težina simptoma se ne mijenja značajno tijekom sedmica, pa čak i mjeseci.
Pogoršanje- pogoršanje stanja pacijenta, koje je praćeno pojačanim simptomima i funkcionalnim poremećajima i traje najmanje 5 dana. Egzacerbacije mogu imati postupni početak ili se manifestirati naglim pogoršanjem stanja pacijenta s razvojem akutnog respiratornog i desnog ventrikularnog zatajenja.
Glavni simptom egzacerbacije HOBP- pojačan nedostatak daha. U pravilu, ovaj simptom je praćen smanjenjem tolerancije na vježbe, osjećajem pritiska u prsima, pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, povećanjem intenziteta kašlja i količine sputuma, promjenom njegove boje i viskoznosti. Kod pacijenata se značajno pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: smanjuju se pokazatelji brzine (FEV1, itd.), može doći do hipoksemije i hiperkapnije.
Postoje dvije vrste egzacerbacije:
- egzacerbacija, koju karakterizira upalni sindrom (groznica, povećanje količine i viskoznosti sputuma, gnojna priroda sputuma);
- egzacerbacija, koja se manifestuje pojačanim zadahom, pojačanim ekstrapulmonalnim manifestacijama HOBP (slabost, glavobolja, loš san, depresija).
Dodijeli 3 ozbiljnost egzacerbacije ovisno o intenzitetu simptoma i odgovoru na liječenje:
1. Blaga - simptomi se blago pojačavaju, egzacerbacija se zaustavlja uz pomoć bronhodilatatorske terapije.
2. Umjerena - egzacerbacija zahtijeva medicinsku intervenciju i može se zaustaviti na ambulantnoj osnovi.
3. Teška - egzacerbacija zahteva stacionarno lečenje, karakteriše se povećanjem simptoma HOBP i pojavom ili pogoršanjem komplikacija.
Kod pacijenata sa blagom ili umerenom KOPB (stadijumi I-II), pogoršanje se obično manifestuje pojačanom dispnejom, kašljem i povećanjem zapremine sputuma, što omogućava ambulantno zbrinjavanje pacijenata.
Kod pacijenata sa teškom KOPB (stadijum III), egzacerbacije su često praćene razvojem akutne respiratorne insuficijencije, što zahteva mere intenzivne nege u bolničkim uslovima.
U nekim slučajevima, pored teških, javljaju se i vrlo teške i izuzetno teške egzacerbacije HOBP. U ovim situacijama se uzima u obzir učešće u činu disanja pomoćnih mišića, paradoksalni pokreti grudnog koša, pojava ili pogoršanje centralne cijanoze. Cijanoza je plavkasta nijansa kože i sluzokože zbog nedovoljne oksigenacije krvi.
i periferni edem.
Dijagnostika
Instrumentalna istraživanja
1. Ispitivanje funkcije vanjskog disanja- glavna i najvažnija metoda za dijagnosticiranje HOBP. Izvodi se za otkrivanje ograničenja protoka zraka kod pacijenata s kroničnim produktivnim kašljem, čak i u odsustvu dispneje.
Glavni funkcionalni sindromi u HOBP:
Kršenje bronhijalne prohodnosti;
Promjene u strukturi statičkih volumena, kršenje elastičnih svojstava i difuzijskog kapaciteta pluća;
Smanjena fizička izvedba.
Spirometrija
Spirometrija ili pneumotahometrija su općenito prihvaćene metode za snimanje bronhijalne opstrukcije. Prilikom provođenja istraživanja procjenjuju se forsirani izdisaj u prvoj sekundi (FEV1) i forsirani vitalni kapacitet (FVC).
Prisustvo hroničnog ograničenja protoka vazduha ili hronične opstrukcije ukazuje na post-bronhodilatatorno smanjenje omjera FEV1/FVC za manje od 70% odgovarajuće vrednosti. Ova promjena se bilježi počevši od stadijuma I bolesti (blaga KOPB).
Post-bronhodilatacijski FEV1 indeks ima visok stupanj ponovljivosti uz ispravno izvođenje manevra i omogućava vam praćenje stanja bronhijalne prohodnosti i njegove varijabilnosti.
Bronhijalna opstrukcija se smatra hroničnom ako se pojavi najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos terapiji koja je u toku.
Bronhodilacijski test izvršiti:
- kod kratkodjelujućih β2-agonista (inhalacija 400 µg salbutamola ili 400 µg fenoterola), procjena se vrši nakon 30 minuta;
- sa M-antiholinergicima (inhalacija ipratropijum bromida 80 mcg), evaluacija se vrši nakon 45 minuta;
- moguće je provesti test kombinacijom bronhodilatatora (fenoterol 50 mcg + ipratropijum bromid 20 mcg - 4 doze).
Za pravilno izvođenje bronhodilatacijskog testa i izbjegavanje izobličenja rezultata, potrebno je prekinuti terapiju koja je u toku u skladu s farmakokinetičkim svojstvima lijeka koji se uzima:
- β2-agonisti kratkog djelovanja - 6 sati prije početka testa;
- dugodjelujući β2-agonisti - 12 sati;
- produženi teofilini - 24 sata.
Proračun povećanja FEV1
apsolutnim povećanjem FEV1 u ml (najlakši način):
Nedostatak: ova metoda ne dozvoljava suditi o stepenu relativnog poboljšanja bronhijalne prohodnosti, jer se ni početni ni postignuti pokazatelj ne uzimaju u obzir u odnosu na dospjeli.
prema omjeru apsolutnog povećanja indikatora FEV1, izraženog u procentima, prema inicijalnom FEV1:
Nedostatak: Malo apsolutno povećanje će rezultirati visokim procentom povećanja ako pacijent ima nizak početni FEV1.
- Metoda za mjerenje stepena bronhodilatatornog odgovora kao procenat dospelog FEV1 [ΔOFE1 dospelog. (%)]:
Metoda za mjerenje stepena bronhodilatatornog odgovora kao procenat maksimalno moguće reverzibilnosti [ΔOEF1 moguće. (%)]:
Gdje FEV1 ref. - početni parametar, FEV1 dilat. - indikator nakon bronhodilatatornog testa, FEV1 bi trebao. - ispravan parametar.
Izbor metode za izračunavanje indeksa reverzibilnosti ovisi o kliničkoj situaciji i specifičnom razlogu zbog kojeg se studija provodi. Korištenje indikatora reverzibilnosti, koji je manje ovisan o početnim parametrima, omogućava pravilniju komparativnu analizu.
Marker pozitivnog bronhodilatatornog odgovora smatra se da je povećanje FEV1 ≥15% od predviđene vrijednosti i ≥ 200 ml. Po prijemu takvog povećanja, bronhijalna opstrukcija se dokumentuje kao reverzibilna.
Bronhijalna opstrukcija može dovesti do promjene strukture statičkih volumena u smjeru hiperprozračnosti pluća, čija je manifestacija, posebno, povećanje ukupnog kapaciteta pluća.
Za otkrivanje promjena u omjerima statičkih volumena koji čine strukturu ukupnog plućnog kapaciteta kod hiperair i emfizema, koristi se tjelesna pletizmografija i mjerenje volumena pluća metodom razblaživanja inertnih plinova.
Bodyplethysmography
Kod emfizema, anatomske promjene plućnog parenhima (širenje zračnih prostora, destruktivne promjene na zidovima alveola) funkcionalno se manifestiraju povećanjem statičke rastegljivosti plućnog tkiva. Primjećuje se promjena oblika i kuta petlje "pritisak-volumen".
Mjerenje difuzionog kapaciteta pluća koristi se za otkrivanje oštećenja plućnog parenhima zbog emfizema i izvodi se nakon prisilne spirometrije ili pneumotahometrije i određivanja strukture statičkih volumena.
Kod emfizema, difuzioni kapacitet pluća (DLCO) i njegov odnos prema alveolarnom volumenu DLCO/Va su smanjeni (uglavnom kao rezultat razaranja alveolarno-kapilarne membrane, što smanjuje efektivnu površinu izmjene plinova) .
Treba imati na umu da se smanjenje difuzionog kapaciteta pluća po jedinici volumena može kompenzirati povećanjem ukupnog kapaciteta pluća.
Peakflowmetry
Određivanje volumena vršnog ekspiratornog protoka (PSV) je najjednostavniji brzi metod za procjenu stanja bronhijalne prohodnosti. Međutim, ima nisku osjetljivost, jer vrijednosti PSV-a mogu dugo ostati unutar normalnog raspona kod KOPB-a, i nisku specifičnost, jer se smanjenje vrijednosti PSV-a može javiti i kod drugih respiratornih bolesti.
Peak flowmetrija se koristi u diferencijalnoj dijagnozi HOBP i bronhijalne astme, a može se koristiti i kao efikasna metoda skrininga za identifikaciju rizične grupe za razvoj HOBP i za utvrđivanje negativnog uticaja različitih zagađivača. Zagađivač (zagađivač) je jedna od vrsta zagađivača, bilo koja hemijska tvar ili spoj koji je prisutan u objektu okoliša u količinama koje prelaze pozadinske vrijednosti i na taj način izazivaju kemijsko zagađenje.
.
Određivanje PSV je neophodna kontrolna metoda u periodu egzacerbacije HOBP, a posebno u fazi rehabilitacije.
2. Radiografija grudnih organa.
Primarni rendgenski pregled radi se kako bi se isključile druge bolesti (rak pluća, tuberkuloza itd.), praćene kliničkim simptomima sličnim onima kod KOPB-a.
Kod blagog KOPB-a, značajne rendgenske promjene se obično ne otkrivaju.
Kod egzacerbacije HOBP-a radi se rendgenski pregled kako bi se isključio razvoj komplikacija (pneumonija, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev).
Rendgenski snimak grudnog koša otkriva emfizem. Povećanje plućnog volumena pokazuje:
- na direktnom rendgenogramu - ravna dijafragma i uska sjena srca;
- na bočnoj radiografiji - izravnavanje konture dijafragme i povećanje retrosternalnog prostora.
Potvrda prisustva emfizema može biti prisustvo bula na rendgenskom snimku. Bulla - područje natečenog, prenapregnutog plućnog tkiva
- definišu se kao radiolucentni prostori većeg od 1 cm u prečniku sa vrlo tankom lučnom granicom.
3. CT skener grudni organi su potrebni u sljedećim situacijama:
- kada su prisutni simptomi nesrazmjerni podacima spirometrije;
- razjasniti promjene utvrđene radiografijom grudnog koša;
- za procjenu indikacija za hirurško liječenje.
CT, posebno CT visoke rezolucije (HRCT) sa koracima od 1 do 2 mm, ima veću osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje emfizema od radiografije. Uz pomoć CT-a u ranim fazama razvoja moguće je identificirati i specifičan anatomski tip emfizema (panacinarni, centroacinarni, paraseptalni).
CT kod mnogih pacijenata sa KOPB otkriva patognomoničan sabljasti deformitet traheje, koji je patognomoničan za ovu bolest.
S obzirom da se standardni CT snimak radi na visini udisaja, kada se ne uočava višak prozračnosti plućnog tkiva, ukoliko se sumnja na HOBP, CT tomografiju treba dopuniti izdisajem.
HRCT vam omogućava da procijenite finu strukturu plućnog tkiva i stanje malih bronha. Stanje plućnog tkiva sa kršenjem ventilacije kod pacijenata sa opstruktivnim promenama proučavano je u uslovima ekspiracione CT. Koristeći ovu tehniku, HRCT se izvodi na visini protoka odgođenog izdisaja.
U područjima poremećene bronhijalne prohodnosti otkrivaju se područja povećane prozračnosti - "zračne zamke" koje dovode do hiperinflacije. Ovaj fenomen nastaje kao rezultat povećanja fleksibilnosti pluća i smanjenja njihovog elastičnog trzaja. Tokom izdisaja, opstrukcija disajnih puteva uzrokuje zadržavanje zraka u plućima zbog nemogućnosti pacijenta da u potpunosti izdahne.
Zračne zamke (kao što je IC - inspiratorni kapacitet, inspiratorni kapacitet) su u većoj korelaciji sa stanjem disajnih puteva pacijenta sa HOBP nego FEV1.
Druge studije
1.Elektrokardiografija u većini slučajeva omogućava da se isključi srčana geneza respiratornih simptoma. U nekim slučajevima, EKG otkriva znakove hipertrofije desnog srca tokom razvoja cor pulmonale kao komplikacije HOBP.
2.ehokardiografija omogućava procjenu i identifikaciju znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnog (i u prisustvu promjena - i lijevog) dijela srca i određivanje težine plućne hipertenzije.
3.Vežbanje studija(step test). U početnim stadijumima bolesti, poremećaji u difuzionom kapacitetu i plinskom sastavu krvi mogu izostati u mirovanju i pojavljuju se samo tokom vježbanja. Preporučuje se provođenje testa s fizičkom aktivnošću kako bi se objektivizirao i dokumentirao stepen smanjenja tolerancije na vježbe.
Test vježbanja se radi u sljedećim slučajevima:
- kada težina kratkog daha ne odgovara smanjenju vrijednosti FEV1;
- da prati efikasnost terapije;
- za odabir pacijenata za programe rehabilitacije.
Najčešće se koristi kao step test Test hodanja od 6 minuta koja se može izvoditi ambulantno i najjednostavnije je sredstvo za individualno posmatranje i praćenje toka bolesti.
Standardni protokol za 6-minutni test hoda uključuje upućivanje pacijenata o svrsi testa, a zatim ih upućuje da hodaju duž izmjerenog hodnika vlastitim tempom, pokušavajući prijeći maksimalnu udaljenost unutar 6 minuta. Pacijentima je dozvoljeno da zaustave i odmaraju se tokom testa, nastavljajući hodanje nakon odmora.
Prije i na kraju testa, otežano disanje se procjenjuje na Borg skali (0-10 bodova: 0 - nema kratkog daha, 10 - maksimalna kratkoća daha), prema SatO 2 i pulsu. Pacijenti prestaju da hodaju ako osete jak nedostatak daha, vrtoglavicu, bol u grudima ili nogama, a SatO 2 pada na 86%. Udaljenost prijeđena u roku od 6 minuta mjeri se u metrima (6MWD) i upoređuje se sa indikatorom 6MWD(i).
6-minutni test hoda je komponenta BODE skale (pogledajte odjeljak "Prognoza"), koji vam omogućava da uporedite vrijednosti FEV1 места i indeksa tjelesne mase.
4. Bronhoskopija koristi se u diferencijalnoj dijagnozi KOPB sa drugim bolestima (rak, tuberkuloza i dr.), koje se manifestuju sličnim respiratornim simptomima. Studija obuhvata pregled bronhijalne sluzokože i procenu njenog stanja, uzimanje bronhijalnog sadržaja za naknadne studije (mikrobiološke, mikološke, citološke).
Po potrebi je moguće napraviti biopsiju bronhijalne sluznice i izvesti tehniku bronhoalveolarnog ispiranja uz određivanje staničnog i mikrobnog sastava kako bi se razjasnila priroda upale.
5. Proučavanje kvaliteta života. Kvaliteta života je integralni pokazatelj koji određuje adaptaciju pacijenta na HOBP. Za utvrđivanje kvaliteta života koriste se posebni upitnici (nespecifični upitnik SF-36). Najpoznatiji upitnik bolnice St. George - The St. George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.
6. Pulsna oksimetrija koristi se za mjerenje i praćenje SatO 2 . Omogućava vam da registrujete samo nivo oksigenacije i ne omogućava praćenje promena u PaCO 2 . Ako je SatO 2 manji od 94%, tada je indiciran test plina u krvi.
Pulsna oksimetrija je indicirana kako bi se utvrdila potreba za terapijom kisikom (ako je cijanoza ili cor pulmonale ili FEV1< 50% от должных величин).
Prilikom formulisanja dijagnoze HOBP navesti:
- težina toka bolesti: blagi tok (I stadijum), umereni tok (II stadijum), teški tok (III stadijum) i izuzetno težak tok (IV stepen), egzacerbacija ili stabilan tok bolesti;
- prisutnost komplikacija (cor pulmonale, respiratorna insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija);
- faktori rizika i indeks pušača;
- u slučaju teškog toka bolesti preporučuje se ukazivanje na klinički oblik HOBP (emfizematozni, bronhitis, mješoviti).
Laboratorijska dijagnostika
1. Studija gasnog sastava krvi provodi se kod pacijenata sa pojačanim otežanim disanjem, smanjenjem vrijednosti FEV1 manje od 50% potrebne vrijednosti, kod pacijenata sa kliničkim znacima respiratorne insuficijencije ili insuficijencije desnog srca.
Kriterijum respiratorne insuficijencije(pri udisanju vazduha na nivou mora) - PaO 2 manji od 8,0 kPa (manje od 60 mm Hg) bez obzira na povećanje PaCO 2. Poželjno je uzeti uzorke za analizu arterijskom punkcijom.
2. Klinički test krvi:
- tijekom egzacerbacije: neutrofilna leukocitoza s ubodom i povećanjem ESR;
- kod stabilnog toka HOBP nema značajnih promjena u sadržaju leukocita;
- sa razvojem hipoksemije uočava se policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo Hb, nizak ESR, povećanje hematokrita > 47% kod žena i > 52% kod muškaraca, povećana krv viskozitet);
- Identificirana anemija može uzrokovati ili povećati otežano disanje.
3. Imunogram provodi se radi otkrivanja znakova imunodeficijencije u stalnoj progresiji HOBP.
4. Koagulogram provodi se sa policitemijom radi odabira adekvatne deagregirajuće terapije.
5. Citologija sputuma provodi se radi utvrđivanja upalnog procesa i njegove težine, kao i identifikacije atipičnih stanica (s obzirom na poodmakloj dobi većine pacijenata sa HOBP, uvijek postoji onkološka budnost).
Ako nema sputuma, koristi se metoda proučavanja indukovanog sputuma, tj. prikupljeni nakon inhalacije hipertonične otopine natrijum hlorida. Proučavanje razmaza sputuma tokom bojenja po Gramu omogućava približnu identifikaciju grupne pripadnosti (gram-pozitivna, gram-negativna) patogena.
6. Kultura sputuma provodi se radi identifikacije mikroorganizama i odabira racionalne antibiotske terapije u prisustvu perzistentnog ili gnojnog sputuma.
Diferencijalna dijagnoza
Glavna bolest sa kojom je potrebno razlikovati HOBP je bronhijalna astma.
Glavni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu HOBP i bronhijalne astme
| znakovi | HOBP | Bronhijalna astma |
| Starost početka | Obično stariji od 35-40 godina | Češće djetinjasto i mlado 1 |
| Istorija pušenja | Karakteristično | neuobičajeno |
| Ekstrapulmonalne manifestacije alergije 2 | Nekarakteristično | Karakteristično |
| Simptomi (kašalj i otežano disanje) | Uporan, polako napreduje | Klinička varijabilnost, pojavljuju se paroksizmalno: tokom dana, iz dana u dan, sezonski |
| opterećena nasljednost za astmu | Nekarakteristično | karakteristika |
| bronhijalna opstrukcija | Blago reverzibilan ili nepovratan | reverzibilan |
| Dnevna varijabilnost PSV | < 10% | > 20% |
| Bronhodilatatorski test | Negativno | Pozitivno |
| Prisustvo cor pulmonale | Tipično za teške | neuobičajeno |
| tip upale 3 |
Neutrofili preovlađuju, u porastu makrofaga (++), povećanje CD8 + T-limfociti |
Eozinofili prevladavaju, povećanje makrofaga (+), povećanje CD + Th2 limfocita, aktivacija mastocita |
| Inflamatorni medijatori | Leukotrien B, interleukin 8, faktor nekroze tumora | Leukotrien D, interleukini 4, 5, 13 |
| Efikasnost terapijeGKS | Nisko | Visoko |
1 Bronhijalna astma može početi u srednjoj i starijoj dobi
2 Alergijski rinitis, konjuktivitis, atopijski dermatitis, urtikarija
3 Vrsta upale disajnih puteva najčešće se utvrđuje citološkim pregledom sputuma i bronhoalveolarne lavaže.
Pomoć u sumnjivim slučajevima dijagnoze HOBP i bronhijalne astme može vam pružiti sljedeće znakovi koji identificiraju bronhijalnu astmu:
1. Povećanje FEV1 za više od 400 ml kao odgovor na inhalaciju sa kratkodjelujućim bronhodilatatorom ili povećanje FEV1 za više od 400 ml nakon 2 sedmice liječenja prednizolonom 30 mg / dan tijekom 2 tjedna (kod pacijenata sa HOBP-om , FEV1 i FEV1/FVC kao rezultat tretmana ne dostižu normalne vrijednosti).
2. Reverzibilnost bronhijalne opstrukcije je najvažnija diferencijalno dijagnostička karakteristika. Poznato je da je kod pacijenata sa HOBP nakon uzimanja bronhodilatatora povećanje FEV1 manje od 12% (i ≤200 ml) od početne vrednosti, a kod pacijenata sa bronhijalnom astmom FEV1 po pravilu prelazi 15% (i > 200 ml).
3. Približno 10% pacijenata sa HOBP takođe ima znakove bronhijalne hiperreaktivnosti.
Druge bolesti
1. Otkazivanje Srca. znakovi:
- piskanje u donjim dijelovima pluća - tokom auskultacije;
- značajno smanjenje ejekcione frakcije lijeve komore;
- proširenje srca;
- proširenje kontura srca, kongestija (do plućnog edema) - na rendgenskom snimku;
- kršenja restriktivnog tipa bez ograničenja protoka zraka - u proučavanju plućne funkcije.
2. Bronhiektazije. znakovi:
- velike količine gnojnog sputuma;
- česta povezanost s bakterijskom infekcijom;
- grubi vlažni hripavi različitih veličina - tokom auskultacije;
- simptom "bubanja" (zadebljanje u obliku bočice krajnjih falanga prstiju na rukama i nogama);
Širenje bronha i zadebljanje njihovih zidova - na rendgenskom snimku ili CT.
3. Tuberkuloza. znakovi:
- počinje u bilo kojoj dobi;
- infiltrat u plućima ili fokalne lezije - rendgenskim snimkom;
- visoka incidencija u regionu.
Ako sumnjate na plućnu tuberkulozu, potrebno je:
- tomografija i/ili CT pluća;
- mikroskopija i kultura sputuma Mycobacterium tuberculosis, uključujući metodu flotacije;
- proučavanje pleuralnog eksudata;
- dijagnostička bronhoskopija sa biopsijom za sumnju na tuberkulozu bronha;
- Mantoux test.
4. Obliterirajući bronhiolitis. znakovi:
- razvoj u mladosti;
- nije utvrđena veza sa pušenjem;
- kontakt sa parama, dimom;
- žarišta male gustine tokom izdisaja - na CT;
često je prisutan reumatoidni artritis.
Komplikacije
- akutna ili hronična respiratorna insuficijencija;
- sekundarna policitemija;
- hronično plućno srce;
- upala pluća;
- spontani pneumotoraks Pneumotoraks je prisustvo vazduha ili gasa u pleuralnoj šupljini.
;
- pneumomedijastinum Pneumomedijastinum - prisustvo vazduha ili gasa u tkivu medijastinuma.
.
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Ciljevi tretmana:
- sprečavanje progresije bolesti;
- ublažavanje simptoma;
- povećanje tolerancije na fizičku aktivnost;
- poboljšanje kvaliteta života;
- prevencija i liječenje komplikacija;
- prevencija egzacerbacija;
- Smanjena smrtnost.
Glavni smjerovi liječenja:
- smanjenje uticaja faktora rizika;
- obrazovni programi;
- liječenje HOBP u stabilnom stanju;
- liječenje egzacerbacije bolesti.
Smanjenje uticaja faktora rizika
Pušenje
Prestanak pušenja je prvi obavezni korak u programu liječenja HOBP i jedini najefikasniji način da se smanji rizik od razvoja HOBP i spriječi napredovanje bolesti.
Smjernice za liječenje ovisnosti o duhanu sadrže 3 programa:
1. Program dugotrajnog liječenja u svrhu potpunog odvikavanja od pušenja - namijenjen pacijentima sa jakom željom da ostave pušenje.
2. Kratak program tretmana za smanjenje pušenja i povećanje motivacije za prestanak pušenja.
3. Program smanjenja pušenja dizajniran za pacijente koji ne žele da prestanu pušiti, ali su spremni da smanje njihov intenzitet.
Industrijske opasnosti, zagađivači atmosfere i domaćinstva
Primarne preventivne mjere su uklanjanje ili smanjenje utjecaja različitih patogenih supstanci na radnom mjestu. Jednako važna je i sekundarna prevencija – epidemiološka kontrola i rano otkrivanje HOBP.
Obrazovni programi
Edukacija igra važnu ulogu u liječenju HOBP, posebno edukacija pacijenata da prestanu pušiti.
Izdvajamo edukativne programe za HOBP:
1. Pacijenti treba da razumiju prirodu bolesti, da budu svjesni faktora rizika koji dovode do njenog napredovanja.
2. Obrazovanje mora biti prilagođeno potrebama i okruženju pojedinačnog pacijenta, kao i intelektualnom i socijalnom nivou pacijenta i onih koji o njemu brinu.
3. Preporučuje se da se u programe obuke uključe sljedeće informacije: prestanak pušenja; osnovne informacije o HOBP; opći pristupi terapiji, specifična pitanja liječenja; vještine samoupravljanja i donošenja odluka tokom pogoršanja.
Liječenje pacijenata sa stabilnom HOBP
Medicinska terapija
Bronhodilatatori su glavni oslonac simptomatskog liječenja HOBP. Sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na vježbanje čak i u odsustvu promjena u FEV1. Poželjna je inhalaciona terapija.
Svi stadijumi HOBP zahtevaju isključenje faktora rizika, godišnju vakcinu protiv gripa i upotrebu kratkodelujućih bronhodilatatora po potrebi.
Bronhodilatatori kratkog djelovanja koristi se kod pacijenata sa KOPB kao empirijska terapija za smanjenje težine simptoma i ograničavanje fizičke aktivnosti. Obično se koriste svakih 4-6 sati. Kod HOBP se ne preporučuje redovna upotreba kratkodjelujućih β2-agonista kao monoterapije.
Bronhodilatatori dugog djelovanja ili njihova kombinacija s kratkodjelujućim β2-agonistima i kratkodjelujućim antiholinergicima propisuju se pacijentima koji ostaju simptomatski uprkos monoterapiji kratkodjelujućim bronhodilatatorima.
Opći principi farmakoterapije
1. Kod blagog oblika (stadij I) HOBP-a i odsustva kliničkih manifestacija bolesti nije potrebna redovna terapija lijekovima.
2. Kod pacijenata sa povremenim simptomima bolesti indicirani su inhalacijski β2-agonisti ili kratkodjelujući M-antiholinergici, koji se koriste na zahtjev.
3. Ako inhalacijski bronhodilatatori nisu dostupni, mogu se preporučiti dugodjelujući teofilini.
4. Antiholinergici se smatraju prvim izborom za umjerenu, tešku i vrlo tešku HOBP.
5. M-antiholinergik kratkog djelovanja (ipratropijum bromid) ima duži bronhodilatatorni efekat u poređenju sa kratkodjelujućim β2-agonistima.
6. Prema studijama, upotreba tiotropijum bromida je efikasna i sigurna u lečenju pacijenata sa HOBP. Pokazalo se da uzimanje tiotropij bromida jednom dnevno (u poređenju sa salmeterolom 2 puta dnevno) dovodi do izraženijeg poboljšanja funkcije pluća i smanjenja dispneje.
Tiotropijum bromid smanjuje učestalost egzacerbacija HOBP nakon 1 godine upotrebe u poređenju sa placebom i ipratropijum bromidom i nakon 6 meseci upotrebe u poređenju sa salmeterolom.
Stoga se čini da je tiotropijum bromid jedanput na dan najbolja osnova za kombinovani tretman HOBP II-IV stadijuma.
7. Ksantini su efikasni u HOBP, ali su lijekovi druge linije zbog svoje potencijalne toksičnosti. Za težu bolest, ksantini se mogu dodati redovnoj inhalacionoj bronhodilatatorskoj terapiji.
8. Uz stabilan tok HOBP, efikasnija je upotreba kombinacije antiholinergičkih lijekova sa kratkodjelujućim β2-agonistima ili dugodjelujućim β2-agonistima.
Terapija nebulizatorom bronhodilatatorima indikovana je za pacijente sa III i IV stadijumom HOBP. Da bi se razjasnile indikacije za terapiju nebulizatorom, PSV se prati tokom 2 nedelje lečenja; terapija se nastavlja čak i ako se vršna brzina izdisaja poboljša.
9. Ako se sumnja na bronhijalnu astmu, provodi se probno liječenje inhalacijskim kortikosteroidima.
Efikasnost kortikosteroida kod HOBP je niža nego kod bronhijalne astme, pa je njihova upotreba ograničena. Dugotrajno liječenje inhalacijskim kortikosteroidima u bolesnika s KOPB propisuje se uz bronhodilatatorsku terapiju u sljedećim slučajevima:
Ako pacijent ima značajno povećanje FEV1 kao odgovor na ovaj tretman;
- kod teške / ekstremno teške HOBP i čestih egzacerbacija (3 puta ili više u posljednje 3 godine);
- redovno (trajno) liječenje inhalacijskim kortikosteroidima indicirano je za pacijente sa III i IV stadijumom HOBP sa ponovljenim egzacerbacijama bolesti koje zahtijevaju antibiotike ili oralne kortikosteroide najmanje jednom godišnje.
Kada je upotreba inhalacionih kortikosteroida ograničena iz ekonomskih razloga, moguće je propisati kurs sistemskih kortikosteroida (ne duže od 2 nedelje) kako bi se identifikovali pacijenti sa izraženim spirometrijskim odgovorom.
Sistemski kortikosteroidi sa stabilnim tokom HOBP se ne preporučuju.
Shema liječenja bronhodilatatorima u različitim fazama HOBP bez pogoršanja
1. Blaga (I): liječenje bronhodilatatorima nije indicirano.
2. U umjerenom (II), teškom (III) i izuzetno teškom (IV) stadijumu:
- redovno uzimanje kratkodjelujućih M-antiholinergika ili
- redovno uzimanje dugodjelujućih M-antiholinergika ili
- redovna upotreba β2-agonista dugog djelovanja ili
Redovno uzimanje kratkodjelujućih ili dugodjelujućih M-antiholinergika + kratkodjelujućih ili dugodjelujućih inhalacijskih β2-agonista, ili
Redovno uzimanje dugodjelujućih M-antiholinergika + dugodjelujućih teofilina ili
- inhalirani dugodjelujući β2-agonisti + dugodjelujući teofilini ili
- redovno uzimanje kratkodjelujućih ili dugodjelujućih M-antiholinergika + kratkodjelujućih ili dugodjelujućih inhalacijskih β2-agonista + teofilina
dugog djelovanja
Primjeri režima liječenja različitih stadijuma HOBP bez egzacerbacije
Sve faze(I, II, III, IV)
1. Isključivanje faktora rizika.
2. Godišnja vakcinacija vakcinom protiv gripa.
3. Ako je potrebno, inhalacija jednog od sljedećih lijekova:
Salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropijum bromid (40 mcg);
Fiksna kombinacija fenoterola i ipratropijum bromida (2 doze).
Faza II, III, IV
Redovne inhalacije:
- ipratropijum bromid 40 mcg 4 rublje / dan. ili
- tiotropijum bromid 18 mcg 1 rub/dan. ili
- salmeterol 50 mcg 2 r./dan. ili
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./dan. ili
- fiksna kombinacija fenoterola + ipratropij bromid 2 doze 4 rublje / dan. ili
- ipratropijum bromid 40 mcg 4 rublje / dan. ili tiotropijum bromid 18 mcg 1 p./dan. + salmeterol 50 mcg 2 r./dan. (ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./dan ili ipratropijum bromid 40 mcg 4 r./dan) ili
- tiotropijum bromid 18 mcg 1 rub/dan + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 rub/dan. ili (salmeterol 50 mcg 2 r./dan ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) ili
- ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 rublje / dan. + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 rublje / dan. ili ipratropijum bromid 40 mcg 4 puta dnevno. ili
- tiotropijum bromid 18 mcg 1 rub/dan. + salmeterol 50 mcg 2 r./dan. ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 rublje / dan + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 rublje / dan.
Faze III i IV:
Beklometazon 1000-1500 mcg / dan. ili budezonid 800-1200 mcg / dan. ili
- flutikazon propionat 500-1000 mcg / dan. - sa ponovljenim egzacerbacijama bolesti, koje zahtijevaju najmanje jednom godišnje antibiotike ili oralne kortikosteroide, ili
Fiksna kombinacija salmeterol 25-50 mcg + flutikazon propionat 250 mcg (1-2 doze 2 puta dnevno) ili formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 doze 2 puta dnevno) indikacije su iste, kao i za inhalirane kortikosteroide .
Kako se tok bolesti pogoršava, efikasnost terapije lijekovima opada.
Terapija kiseonikom
Glavni uzrok smrti pacijenata sa KOPB je akutna respiratorna insuficijencija. U tom smislu, korekcija hipoksemije kiseonikom je najrazumniji tretman za tešku respiratornu insuficijenciju.
Kod pacijenata s kroničnom hipoksemijom primjenjuje se dugotrajna terapija kisikom (VCT) koja pomaže u smanjenju mortaliteta.
VCT je indiciran za pacijente sa teškom KOPB ako su iscrpljene mogućnosti terapije lijekovima i maksimalna moguća terapija ne dovede do povećanja O 2 iznad graničnih vrijednosti.
Svrha VCT-a je povećanje PaO 2 na najmanje 60 mm Hg. u mirovanju i/ili SatO 2 - ne manje od 90%. VCT nije indiciran za pacijente sa umjerenom hipoksemijom (PaO 2 > 60 mm Hg). Indikacije za VCT treba da se zasnivaju na parametrima razmene gasova, koji su procenjeni samo tokom stabilnog stanja pacijenata (3-4 nedelje nakon egzacerbacije HOBP).
Indikacije za kontinuiranu terapiju kiseonikom:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- PaO 2 - 56-59 mm Hg. ili SatO 2 - 89% u prisustvu hroničnog cor pulmonale i/ili eritrocitoze (hematokrit > 55%).
Indikacije za "situacionu" terapiju kiseonikom:
- smanjenje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- smanjenje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Načini dodjele:
- protok O 2 1-2 l/min. - za većinu pacijenata;
- do 4-5 l/min. - za najteže bolesnike.
Noću, tokom fizičke aktivnosti i tokom putovanja avionom, pacijenti treba da povećaju protok kiseonika u proseku za 1 l/min. u poređenju sa optimalnim dnevnim protokom.
Prema međunarodnim studijama MRC i NOTT (od noćne terapije kiseonikom), DCT se preporučuje najmanje 15 sati dnevno. sa pauzama ne dužim od 2 sata za redom.
Mogući neželjeni efekti terapije kiseonikom:
- kršenje mukocilijarnog klirensa;
- smanjenje minutnog volumena srca;
- smanjenje minute ventilacije, zadržavanje ugljičnog dioksida;
- sistemska vazokonstrikcija;
- plućna fibroza.
Produžena mehanička ventilacija
Neinvazivna ventilacija pluća provodi se pomoću maske. Pomaže poboljšanju plinovitog sastava arterijske krvi, smanjenju dana hospitalizacije i poboljšanju kvalitete života pacijenata.
Indikacije za dugotrajnu mehaničku ventilaciju kod pacijenata sa HOBP:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 unutar 50-54 mm Hg. u kombinaciji s noćnom desaturacijom i čestim epizodama hospitalizacije pacijenta;
- kratak dah u mirovanju (brzina disanja > 25 u minuti);
- učešće u disanju pomoćnih mišića (abdominalni paradoks, naizmjenični ritam - izmjena grudnog i trbušnog tipa disanja.
Apsolutna očitavanja:
- prestati disati;
- izraženi poremećaji svijesti (stupor, koma);
- nestabilni hemodinamski poremećaji (sistolni krvni pritisak< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/min);
- umor respiratornih mišića.
Relativna očitavanja:
- brzina disanja > 35/min;
- teška acidoza (pH arterijske krvi< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neefikasnost neinvazivne ventilacije pluća.
Protokol za vođenje pacijenata sa egzacerbacijom HOBP u jedinici intenzivne nege.
1. Procjena težine stanja, radiografija respiratornih organa, gasovi u krvi.
2. Terapija kiseonikom 2-5 l/min., najmanje 18 sati/dan. i/ili neinvazivnu ventilaciju.
3. Ponovljena kontrola sastava gasa nakon 30 minuta.
4. Bronhodilataciona terapija:
4.1 Povećanje doze i učestalosti primjene. Rastvor ipratropijum bromida 0,5 mg (2,0 ml) putem raspršivača kiseonika u kombinaciji sa rastvorima β2-agonista kratkog dejstva: salbutamol 5 mg ili fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) svaka 2-4 sata.
4.2 Kombinacija fenoterola i ipratropijum bromida (berodual). Berodual rastvor 2 ml kroz nebulizator kiseonika svaka 2-4 sata.
4.3 Intravenska primjena metilksantina (ako je neefikasna). Eufillin 240 mg/h. do 960 mg / dan. in / in sa brzinom ubrizgavanja od 0,5 mg / kg / h. pod EKG kontrolom. Dnevna doza aminofilina ne smije prelaziti 10 mg/kg tjelesne težine pacijenta.
5. Sistemski kortikosteroidi intravenozno ili oralno. Unutrašnjost - 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan tokom 10 dana), ako oralna primjena nije moguća - parenteralno do 3 mg / kg / dan. Moguća je kombinirana metoda propisivanja intravenske i oralne primjene.
6. Antibakterijska terapija (za znakove bakterijske infekcije oralno ili intravenozno).
7. Subkutani antikoagulansi za policitemiju.
8. Liječenje pratećih bolesti (srčana insuficijencija, srčane aritmije).
9. Neinvazivna ventilacija pluća.
10. Invazivna ventilacija pluća (IVL).
Egzacerbacija HOBP
1. Liječenje egzacerbacije HOBP na ambulantnoj osnovi.
Uz blagu egzacerbaciju, indicirano je povećanje doze i/ili učestalosti uzimanja bronhodilatatornih lijekova:
1.1 Dodaju se antiholinergički lijekovi (ako nisu prethodno korišteni). Prednost se daje inhalacijskim kombinovanim bronhodilatatorima (antiholinergici + β2-agonisti kratkog djelovanja).
1.2 Teofilin - ako je nemoguće koristiti inhalacijske oblike lijekova ili ako su nedovoljno efikasni.
1.3 Amoksicilin ili makrolidi (azitromicin, klaritromicin) - s bakterijskom prirodom pogoršanja KOPB-a.
Kod umjerenih egzacerbacija, uz pojačanu bronhodilatatornu terapiju, propisuju se amoksicilin/klavulanat ili cefalosporini druge generacije (cefuroksim aksetil) ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) najmanje 10 dana.
Paralelno s bronhodilatatorskom terapijom, propisuju se sistemski kortikosteroidi u dnevnoj dozi od 0,5 mg/kg/dan, ali ne manje od 30 mg prednizolona dnevno ili drugog sistemskog kortikosteroida u ekvivalentnoj dozi tijekom 10 dana, nakon čega slijedi otkazivanje.
2. Liječenje egzacerbacije HOBP u stacionarnim uslovima.
2.1 Terapija kiseonikom 2-5 l/min, najmanje 18 sati/dan. uz kontrolu gasnog sastava krvi nakon 30 minuta.
2.2 Bronhodilatacijska terapija:
- povećanje doze i učestalosti primjene; rastvori ipratropijum bromida - 0,5 mg (2 ml: 40 kapi) kroz nebulizator kiseonika u kombinaciji sa rastvorima salbutamola (2,5-5,0 mg) ili fenoterola - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 kapi) - " na zahtjev" ili
- fiksna kombinacija fenoterola i antiholinergičkog sredstva - 2 ml (40 kapi) kroz raspršivač kisika - "na zahtjev".
- intravenska primjena metilksantina (sa neefikasnošću): eufilin 240 mg / h do 960 mg / dan. in / in sa brzinom ubrizgavanja od 0,5 mg / kg / h. pod EKG kontrolom.
2.3 Sistemski kortikosteroidi intravenozno ili oralno. Unutar 0,5 mg / kg / dan. (40 mg/dan. Prednizolon ili drugi SCS u ekvivalentnoj dozi 10 dana), ako oralna primjena nije moguća - parenteralno do 3 mg/kg/dan.
2.4 Antibakterijska terapija (za znakove bakterijske infekcije oralno ili intravenozno):
2.4.1 Jednostavna (nekomplikovana) egzacerbacija: lijek po izboru (jedan od sljedećih) oralno (7-14 dana):
- amoksicilin (0,5-1,0 g) 3 rublje / dan.
Alternativni lijekovi (jedan od ovih) na usta:
- azitromicin (500 mg) 1 r./dan. prema šemi;
- amoksicilin/klavulanat (625) mg 3 puta dnevno. ili (1000 mg) 2 r./dan;
- cefuroksim aksetil (750 mg) 2 puta dnevno;
- klaritromicin SR (500 mg) 1 rub/dan;
- klaritromicin (500 mg) 2 puta dnevno;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub/dan.
2.4.2 Komplikovana egzacerbacija: lijek izbora i alternativni lijekovi (jedan od sljedećih) IV:
- amoksicilin/klavulanat 1200 mg 3 puta dnevno;
- levofloksacin (500 mg) 1 rub/dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub/dan.
Ako sumnjate na prisustvo Ps. aeruginosa u roku od 10-14 dana:
- ciprofloksacin (500 mg) 3 rublje / dan. ili
- ceftazidim (2,0 g) 3 puta dnevno
Nakon intravenske antibiotske terapije, oralno se daje jedan od sljedećih lijekova 10-14 dana:
- amoksicilin / klavulanat (625 mg) 3 rublje / dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 rub/dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 rub/dan;
- ciprofloksacin (400 mg) 2-3 rublje / dan.
Prognoza
Prognoza za HOBP je uslovno nepovoljna. Bolest polako, postojano napreduje; u procesu njegovog razvoja radna sposobnost pacijenata se stalno gubi.
Nastavak pušenja obično doprinosi napredovanju opstrukcije disajnih puteva što dovodi do ranog invaliditeta i smanjenog životnog vijeka. Nakon prestanka pušenja dolazi do usporavanja pada FEV1 i progresije bolesti. Da bi ublažili stanje, mnogi pacijenti su primorani da do kraja života uzimaju lekove u postepeno rastućim dozama, kao i da koriste dodatne lekove tokom egzacerbacija.
Adekvatan tretman značajno usporava razvoj bolesti, sve do nekoliko godina stabilne remisije, ali ne otklanja uzrok razvoja bolesti i nastalih morfoloških promjena.
Među ostalim bolestima, KOPB je četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Smrtnost zavisi od prisustva pratećih bolesti, starosti pacijenta i drugih faktora.
BODE metoda(Indeks tjelesne mase, opstrukcija, dispneja, vježba - indeks tjelesne mase, opstrukcija, dispneja, vježba) daje kombinovani rezultat koji predviđa kasnije preživljavanje bolje od bilo kojeg od gore navedenih indikatora uzetih zasebno. Trenutno su u toku istraživanja o svojstvima BODE skale kao alata za kvantitativnu procjenu HOBP.
Rizik od komplikacija, hospitalizacije i mortaliteta kod HOBP
| Ozbiljnost prema GOLD spirometrijskoj klasifikaciji | Broj komplikacija godišnje |
Broj hospitalizacija godišnje
- pacijent može uzimati bronhodilatatore dugog djelovanja (β2-agoniste i/ili antiholinergike) u kombinaciji sa inhalacijskim kortikosteroidima ili bez njih; Prijem kratkodjelujućih inhalacijskih β2-agonista nije potreban više od svaka 4 sata; Pacijent se može (ako je ranije bio na ambulantnoj osnovi) samostalno kretati po prostoriji; Pacijent može jesti i može spavati bez čestih buđenja zbog kratkog daha; Klinička stabilnost stanja u roku od 12-24 sata; Stabilne vrednosti gasova arterijske krvi u roku od 12-24 sata; Pacijent ili pružalac kućne njege u potpunosti razumije ispravan režim doziranja; Rešena su pitanja daljeg praćenja pacijenta (na primer, poseta pacijenta od strane medicinske sestre, snabdevanje kiseonikom i hranom); InformacijeBolesnici sa HOBP se po pravilu liječe ambulantno, bez izdavanja invalidnine. Kriterijumi za invalidnost u HOBP(Ostronosova N.S., 2009): 1. HOBP u akutnoj fazi. Period privremene nesposobnosti je 10 i više dana, uzimajući u obzir sljedeće faktore: Kriterijumi za otpust pacijenata na posao: Pacijentima nije kontraindiciran kancelarijski rad. Sa blagim stepenom ozbiljnosti tokom egzacerbacije, okvirni rokovi privremene invalidnosti kod pacijenata sa HOBP su 10-12 dana. Uz umjerenu težinu, privremena invalidnost kod pacijenata sa HOBP je 20-21 dan. Sa ozbiljnom težinom - 21-28 dana. U izuzetno teškim slučajevima - više od 28 dana. Sa I stepenom DN otežano disanje kod pacijenata nastaje pri prethodno dostupnim fizičkim naporima i umjerenim fizičkim naporima. Pacijenti ukazuju na otežano disanje i kašalj koji se javljaju pri brzom hodu, penjanju uzbrdo. Pri pregledu je blago izražena cijanoza usana, vrha nosa i ušiju. NPV - 22 udisaja u minuti; FVD se neznatno promijenio; VC se smanjuje sa 70% na 60%. Postoji blagi pad arterijske zasićenosti kiseonikom sa 90% na 80%. Sa II stepenom respiratorne insuficijencije (DNII) otežano disanje nastaje pri normalnom naporu ili pod uticajem manjeg fizičkog napora. Pacijenti se žale na otežano disanje prilikom hodanja po ravnom terenu, umor, kašalj. Pregledom se otkriva difuzna cijanoza, hipertrofija vratnih mišića, koji imaju pomoćnu ulogu u činu disanja. NPV - do 26 udisaja u minuti; postoji značajna promjena u respiratornoj funkciji; VC je smanjen na 50%. Zasićenost arterijske krvi kiseonikom smanjena je na 70%. Sa III stepenom respiratorne insuficijencije (DNIII) otežano disanje se javlja pri najmanjem fizičkom naporu i u mirovanju. Primjećuje se izražena cijanoza, hipertrofija mišića vrata. Može se otkriti pulsiranje u epigastričnoj regiji, oticanje nogu. NPV - 30 udisaja u minuti i više. Rendgen otkriva značajno povećanje desnog srca. Pokazatelji respiratorne funkcije naglo odstupaju od odgovarajućih vrijednosti; VC - ispod 50%. Arterijska saturacija kiseonikom je smanjena na 60% ili manje. Očuvana je radna sposobnost pacijenata sa HOBP bez respiratorne insuficijencije van stadijuma egzacerbacije. Takvi pacijenti imaju pristup širokom spektru poslova u povoljnim uslovima. U prisustvu komplikacija kod pacijenata sa HOBP sa pratećim bolestima sa strane kardiovaskularnog sistema (ishemijska bolest srca, stadijum II arterijske hipertenzije, reumatska bolest srca, itd.), neuropsihička sfera, rokovi bolničkog lečenja se povećavaju na 32 dana, a ukupno trajanje - do 40 dana. Pacijenti sa rijetkim, kratkotrajnim egzacerbacijama sa DHI potrebno zaposlenje prema zaključku KEK-a. U slučajevima kada će oslobađanje od gore navedenih faktora za posljedicu imati gubitak kvalifikovane profesije sa stalnim govornim opterećenjem (pjevači, predavači itd.) i napetošću respiratornog aparata (puhači stakla, muzičari limene glazbe itd.), podvrgnuti su pacijentima s HOBP-om. upućivanje na ITU radi utvrđivanja III grupe invaliditeta u vezi sa umjerenim ograničenjem života (prema kriteriju ograničenja radne aktivnosti 1. stepena). Takvim pacijentima propisuje se lagani fizički rad u nekontraindikovanim proizvodnim uvjetima i mentalni rad s umjerenim psiho-emocionalnim stresom. Kod teških, čestih, produženih egzacerbacija HOBP sa DNII, CHI ili DNII-III, CHIIA, SNIIB Pacijente treba uputiti na ITU radi utvrđivanja njihove II grupe invaliditeta zbog teškog invaliditeta (prema kriterijumima za ograničavanje sposobnosti za samozbrinjavanje i kretanje II stepena i radne aktivnosti II stepena). U nekim slučajevima može se preporučiti rad u posebno stvorenim uslovima, kod kuće. Značajno izraženi poremećaji respiratornog i kardiovaskularnog sistema: DNIII u kombinaciji sa CHIII(dekompenzovano cor pulmonale) određuju I grupu invaliditeta zbog izraženog životnog ograničenja (prema kriterijumu ograničene sposobnosti samoposluživanja, kretanja – III stepen), kliničkih promena, morfoloških poremećaja, smanjene funkcije spoljašnjeg disanja i razvoja hipoksija. Dakle, za ispravnu procjenu težine toka HOBP, termina privremene nesposobnosti, kliničke i porođajne prognoze, efikasne medicinske i socijalne rehabilitacije, potrebno je pravovremeno sveobuhvatno ispitivanje bolesnika uz utvrđivanje stanja bronhijalne prohodnosti, stepen funkcionalnih poremećaja respiratornog i kardiovaskularnog sistema, komplikacije, prateća oboljenja, priroda rada i uslovi rada. Pažnja!
|
Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je ireverzibilna sistemska bolest koja postaje krajnja faza mnogih plućnih bolesti. Ozbiljno narušava kvalitetu života pacijenta, može dovesti do smrti. Istovremeno, liječenje HOBP-a je nemoguće – sve što medicina može učiniti je da ublaži simptome i uspori cjelokupni razvoj.
Mehanizam nastanka i promjena u organizmu
Kronična opstruktivna plućna bolest nastaje kao posljedica upalnog procesa koji zahvaća cijelo tkivo, od bronha do alveola, i dovodi do ireverzibilne degeneracije:
- epitelno tkivo, pokretno i fleksibilno, zamjenjuje se vezivnim tkivom;
- cilije epitela, koje uklanjaju sputum iz pluća, umiru;
- rastu žlijezde koje proizvode sluz, koja služi kao mazivo;
- glatki mišići rastu u zidovima respiratornog trakta.
- zbog hipertrofije žlijezda u plućima ima previše sluzi - začepljuje alveole, sprječava prolaz zraka i slabo se izlučuje;
- zbog odumiranja cilija, viskozni sputum, koji je već u višku, prestaje da se izlučuje;
- zbog činjenice da pluća gube elastičnost, a mali bronhi su začepljeni sputumom, poremećena je prohodnost bronhijalnog stabla i stalni nedostatak kisika;
- zbog proliferacije vezivnog tkiva i obilja sputuma, mali bronhi postupno potpuno gube prohodnost i razvija se emfizem - kolaps dijela pluća, što dovodi do smanjenja njegovog volumena.
U posljednjoj fazi kronične opstruktivne plućne bolesti kod bolesnika se razvija takozvano "cor pulmonale" - desna komora srca se patološki povećava, ima više mišića u zidovima velikih krvnih žila u cijelom tijelu, a broj krvi se povećava. povećavaju se ugrušci. Sve ovo je pokušaj organizma da ubrza protok krvi kako bi zadovoljio potrebe organa za kiseonikom. Ali to ne radi, samo pogoršava stvari.
Faktori rizika
Svi uzroci razvoja KOPB-a mogu se lako opisati u dvije riječi – upalni proces. Upala plućnog tkiva dovodi do nepovratnih promjena, a mogu je uzrokovati mnoge bolesti - od upale pluća do kroničnog bronhitisa.
- Pušači. Prema statistici, oni čine skoro devedeset posto svih slučajeva i mortalitet od HOBP među njima je veći nego među ostalim grupama. To je zbog činjenice da čak i prije bilo kakvog upalnog procesa, pluća pušača počinju da se razgrađuju - otrovi sadržani u dimu ubijaju stanice trepljastog epitela i zamjenjuju ih glatki mišići. Kao rezultat toga, ostaci, prašina i prljavština koji ulaze u pluća talože se, miješaju se sa sluzi, ali se gotovo ne izlučuju. U takvim stanjima, početak upalnog procesa i razvoj komplikacija samo je pitanje vremena.
- Ljudi koji rade u opasnim industrijama ili žive u blizini. Prašina određenih supstanci taložena u plućima dugi niz godina ima približno isti učinak kao i pušenje - trepavica epitel odumire i zamjenjuju ga glatki mišići, sputum se ne izlučuje i nakuplja.
- Nasljednost. Daleko od toga da svi ljudi koji puše dugi niz godina ili rade dvadeset godina na opasnim poslovima razviju KOPB. Kombinacija određenih gena čini bolest vjerovatnijom.
Zanimljivo je da razvoj KOPB-a može potrajati mnogo godina – simptomi se ne pojavljuju odmah i možda čak i ne upozoravaju pacijenta u ranim fazama.
Simptomi
Simptomatska slika HOBP nije previše opsežna i zapravo ima samo tri manifestacije:
- Kašalj. Pojavljuje se prije svih drugih simptoma i često prođe nezapaženo - ili ga pacijent otpiše kao posljedice pušenja ili rada u opasnim industrijama. Nije praćeno bolom, trajanje se povećava s vremenom. Najčešće dolazi noću, ali se dešava i da nije povezano sa vremenom.
- Sputum. Luči ga čak i organizam zdrave osobe, jer pacijenti jednostavno ne primjećuju da se počeo češće odvajati. Obično obilno, sluzavo, providno. Nema miris. U fazi egzacerbacije upalnog procesa može biti žute ili zelenkaste boje, što ukazuje na reprodukciju patogena.
- dispneja. Glavni simptom HOBP je obično posjeta pulmologu sa pritužbama na nju. Razvija se postepeno, prvi put se javlja deset godina nakon pojave kašlja. Stadij bolesti zavisi od težine kratkog daha. U početnim fazama gotovo da ne ometa život i pojavljuje se samo uz intenzivan napor. Zatim postoje poteškoće sa brzim hodanjem, zatim sa hodanjem uopšte. Kod dispneje 3. stepena, pacijent prestaje da se odmori i dođe do daha svakih sto metara, a u 4. fazi pacijentu je teško izvršiti bilo kakvu radnju - čak i kada se presvlači, počinje da se guši.
Stalni nedostatak kisika i stres zbog nemogućnosti punog života često dovode do razvoja mentalnih poremećaja: pacijent se povlači u sebe, razvija se depresija i nezainteresiranost za život, a konstantno se održava visok nivo anksioznosti. U posljednjim fazama često se dodaju degradacija kognitivnih funkcija, smanjenje sposobnosti učenja i nedostatak interesa za učenje. Neki ljudi doživljavaju nesanicu ili, obrnuto, stalnu pospanost. Postoje napadi noćne apneje: disanje se zaustavlja na deset ili više sekundi.
Dijagnoza HOBP je vrlo neugodna za postavljanje i još neugodnija za postavljanje, ali bez liječenja prognoza bolesti je izuzetno nepovoljna.
Dijagnostičke mjere
Dijagnoza HOBP je obično jednostavna i uključuje:
- Zbirka anamneze. Doktor pita pacijenta o simptomima, o naslijeđu, o faktorima koji pogoduju nastanku bolesti i izračunava indeks pušača. Da biste to učinili, broj cigareta koje se popuše dnevno pomnoži se s dužinom pušenja i podijeli sa dvadeset. Ako dobijete broj veći od deset, vjerovatno je da se KOPB razvila kao rezultat pušenja.
- Vizuelni pregled. Kod KOPB-a pacijent ima ljubičastu boju kože, otečene vene na vratu, grudni koš u obliku bureta, ispupčenje subklavijskih jama i međurebarnih prostora.
- Auskultacija kod HOBP. U plućima se čuju zvižduci, izdisaj je produžen.
- Opće pretrage krvi i urina. Patoanatomija KOPB-a je dovoljno proučavana i dekodiranje vam omogućava da dobijete prilično tačnu predstavu o stanju tijela.
- rendgenski snimak. Na slici se vide znaci emfizema.
- Spirografija. Omogućava vam da dobijete predstavu o opštem obrascu disanja.
- Test lijekova. Da bi se utvrdilo da li pacijent ima HOBP ili bronhijalnu astmu, koriste se lijekovi koji sužavaju lumen bronha. Dijagnostički kriterij je jednostavan - imaju snažan učinak kod astme, ali primjetno manje kod HOBP.
Na osnovu rezultata postavlja se dijagnoza, utvrđuje koliko su teški simptomi i počinje liječenje HOBP-a.
Tretman
Iako ne postoji lijek za KOPB, u medicini postoje alati koji mogu usporiti tok bolesti i poboljšati ukupnu kvalitetu života pacijenata. Ali prije svega, morat će:
- Prestati pušiti. Pušenje će samo pogoršati tok HOBP-a i značajno smanjiti očekivani životni vijek, pa je prva stvar nakon što saznate dijagnozu potpuno odustati od cigareta. Možete koristiti nikotinske flastere, preći na lizalice, prestati silom volje ili ići na trening – ali rezultat bi trebao biti.
- Napustite opasan posao ili promijenite mjesto stanovanja. Bez obzira koliko je teško, to se mora učiniti, inače će pacijent živjeti znatno manje nego što bi mogao.
- Prestani piti. HOBP i alkohol su nekompatibilni iz dva razloga. Prvo, alkohol nije kompatibilan s određenim lijekovima i terapijom kisikom. Drugo, osigurava dehidraciju, što sputum čini viskoznijim, i vazokonstrikciju, što dovodi do još većeg gladovanja kisikom.
- Smršati. Ako je iznad norme, to je dodatno opterećenje za organizam, što može biti fatalno kod HOBP-a. Stoga biste trebali početi pravilno jesti i umjereno se baviti svojom fizičkom formom – barem jednom dnevno prošetajte parkom.
Nakon toga možete početi koristiti lijekove, uključujući:
- Bronhodilatatori. Oni čine osnovu terapije. Potrebni su za ublažavanje toka HOBP stalnim širenjem bronha. Disanje postaje lakše, otežano disanje ne nestaje, ali postaje lakše. Koriste se i stalno i tokom napada gušenja - prvi su slabiji, drugi jači.
- Mukolitici. Viskozni sputum je jedan od glavnih problema. Mukolitički lijekovi vam omogućavaju da ga barem djelomično uklonite iz pluća.
- Antibiotici. Koriste se ako je pacijent uhvatio upalu i hitno je uništiti patogene prije nego što počnu komplikacije.
Osim terapije lijekovima, u ranim fazama koriste se vježbe disanja. Lako se izvodi, ima mali učinak, ali znaci HOBP-a kod odraslih su toliko ozbiljni da se ni najmanja pomoć ne može odbiti. Postoje različite vrste vježbi. Na primjer:
- "Pumpa". Nagnite se malo naprijed, spuštajući glavu ramenima i uvlačeći zrak - duboko, kao da pokušavate upiti prijatan miris. Zadržite nekoliko sekundi, ispravite se uz lagani izdisaj.
- "Mačka". Prislonite ruke na grudi, savijajući laktove, opustite ruke. Izdahnite što je više moguće i sjednite, okrećući se istovremeno udesno. Zadržite nekoliko sekundi, polako se uspravite uz lagani izdisaj. Ponovite na drugoj strani.
- "Ruke u stranu." Stisnite ruke u šake, oslonite se na bokove. Na snažnom izdahu spustite ruke i otvorite dlanove. Zadržite par sekundi, uz glatki udah, podignite ruke unazad.
- "Samovar". Ustanite uspravno i kratko udahnite i izdahnite. Sačekajte par sekundi, ponovite.
Respiratorna gimnastika nudi veliki izbor vježbi koje mogu smanjiti sistemske efekte HOBP. Ali morate ga primjenjivati, prvo, tek nakon konsultacije sa ljekarom, a drugo, samo redovno, dva do tri puta dnevno.
Također, u ranim fazama, pacijenti kojima je dijagnosticirana HOBP moraju se baviti aerobnom fizičkom aktivnošću – naravno, štedeći:
- joga - omogućava vam da naučite kako pravilno disati, ispravlja držanje, trenira istezanje i omogućava vam da se barem djelomično nosite s depresijom;
- plivanje je ugodna i jednostavna vježba koja se pokazuje svima, čak i starijima;
- hodanje - ne previše intenzivno, ali redovno, kao svakodnevna šetnja parkom.
Terapija vježbanjem, aerobik za pacijente - možete koristiti bilo koji sistem koji želite, ali i redovno i nakon konsultacije sa svojim ljekarom.
U kasnijim fazama, kada je klinika bolesti takva da liječenje umjerene KOPB više neće pomoći, primjenjuje se terapija kisikom:
- kod kuće, pacijent dobiva cilindar s kisikom i stavlja masku na lice nekoliko sati dnevno i cijelu noć - to mu omogućava da normalno diše;
- u bolnici se pacijent povezuje na poseban aparat koji omogućava disanje - to se radi ako je indicirana terapija kisikom od petnaest ili više sati.
Uz terapiju kiseonikom, koristi se i hirurška intervencija:
- uklanjanje dijela pluća je indicirano ako je zaspalo i još uvijek nema koristi;
- implantacija pluća trenutno nije česta i skupa, ali u isto vrijeme ima izuzetno pozitivan učinak, iako zahtijeva dug oporavak.
Smrt od KOPB-a ostaje vjerovatna čak i ako se pacijent pridržava pravilnog načina života i režima liječenja, ali šansa je mnogo manja nego kod raka.
Glavna stvar je pratiti svoje zdravlje i ne stavljati iznad njega mala štetna zadovoljstva.
HOBP je progresivna bolest koju karakterizira kronična upala bronhijalnog stabla i destrukcija plućnog tkiva kao odgovor na udisanje štetnih tvari. Duvanski dim, industrijska prašina ili štetne gasovite materije su na vrhu ove liste supstanci. Upala unutar bronhija dovodi do smanjenja lumena bronha - bronhijalna opstrukcija. Posljedice opstrukcije - smanjen protok zraka, poremećena plućna ventilacija. Riječ je o bronhoopstruktivnoj bolesti pluća koja zahtijeva stalno liječenje i medicinski nadzor, posebno tokom pogoršanja bolesti. Emfizem, bulozni emfizem, hronični opstruktivni bronhitis su manifestacije HOBP.
Budući da su dugo vremena u stanju upale, dišni putevi prolaze kroz značajne patološke promjene. Kašalj počinje uznemiravati, otežano je disanje, javlja se otežano disanje.
Kada oštećenje bronha i bronhiola postane izraženo zbog opstrukcije, javlja se ozbiljan problem u razmjeni plinova u tijelu: postaje teže dobiti dovoljno kisika i osloboditi se viška ugljičnog dioksida. Ove promjene dovode do kratkog daha i drugih simptoma.
Uzroci hronične opstruktivne bolesti
Da bismo razumjeli zašto se HOBP razvija, važno je razumjeti kako pluća rade. Normalno, udahnuti vazduh prolazi iz nazofarinksa kroz disajne puteve (bronhi, bronhiole) do sitnih vazdušnih kesa pluća - alveola. U alveolama kisik koji udišemo prolazi kroz njihov zid u krvotok. Ugljični dioksid prolazi u suprotnom smjeru, iz krvotoka, natrag u alveole, a eliminira se tokom izdisaja (slika 1).
Udišući dim prilikom pušenja, ili kao pasivni pušač, udišući razne nadražujuće plinovite tvari ili sitne čestice, osoba oštećuje sluznicu respiratornog trakta, razvija se kronična upala, oštećuje plućno tkivo (slika 2.), pojavljuju se napadi kašlja.
Kada su pluća oštećena, dolazi do situacije u kojoj je normalno disanje problem, a izmjena kisika i ugljičnog dioksida u alveolama postaje otežana, što naravno zahtijeva terapiju.
U većini slučajeva ova bolest se dobija tokom života. Ovom sumnjivom sticanju doprinosi prvenstveno pušenje (duvan, marihuana itd.) Ostali faktori koji povećavaju rizik su preosjetljivost na inhalacijske supstance. Ovo se posebno odnosi na udisanje duvanskog dima kod pasivnih pušača, udisanje organske, neorganske, kućne prašine ili zagađenog vazduha, produženo izlaganje profesionalnim iritantima (kiselinske i alkalne pare, industrijska prašina).
Hronična opstruktivna bolest može biti nasljedne prirode. Genetski faktori rizika uključuju ozbiljan nedostatak alfa 1 antitripsina, proteina koji štiti pluća. Pojavljuju se i druge nasljedne mane. Ovo također može objasniti razvoj HOBP-a kod nepušača. Otprilike 20 posto ljudi koji razviju ovu bolest nikada nisu pušili.
U bilo kojoj od varijanti razvoja bolesti, ovo je progresivna bolest! Sva drama u riječi progresivna. Nakon što se formira, neodoljivo će težiti smrti pacijenta. I to mora razumjeti apsolutno svaki pacijent koji pati od bolesti pluća i bronhija. Smrt nastupa od progresivne respiratorne insuficijencije. Drugim riječima, osoba polako umire od nedostatka kisika u krvi.
Pitanje od pacijenta
Da li je KOPB bronhitis, upala pluća ili emfizem?
Termin kronična opstruktivna plućna bolest često se koristi zajedno s bolestima kao što su bronhitis i/ili emfizem jer su to najčešći klinički oblici bolesti. Osim toga, trenutni tretmani za KOPB, kronični bronhitis i emfizem su slični. Ali ishodi kroničnog bronhitisa i opstrukcije pluća su različiti. Zato je veoma važno postaviti ispravnu dijagnozu.
Manifestacije HOBP
- dispneja. Dvije trećine pacijenata sa HOBP-om odlazi kod ljekara ako osete kratak dah. Otežano disanje i otežano disanje ometaju život i rad, pa pacijent dolazi kod ljekara. Od prvog osjećaja nedostatka zraka do posjete pulmologu prođe tri ili pet godina.
- Kašalj. Kašalj je uobičajen, kao kašalj pušača. Kašalj se ne shvata ozbiljno. Sputum pri kašljanju je sive, zelene ili smeđe boje. Mikrobi koji žive i razmnožavaju se u bronhima boje ispljuvak u takve boje.
- Zviždanje daha. Kratkoća daha i kašalj su praćeni zviždanjem i zviždanjem u grudima. Suženje lumena bronha uzrokuje zviždanje tokom disanja. Flegma unutar bronhija pojačava ili mijenja ove zvukove.
Dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti
Za 10 godina, 9,5 hiljada pacijenata sa HOBP je zbrinuto na klinici IntegraMed. Znanje i iskustvo stečeno tokom rada u Istraživačkom institutu za pulmologiju pomaže našim pulmolozima da odaberu pravi režim lečenja.
Prilikom pregleda kod doktora, Vaše pritužbe će biti pažljivo saslušane. Pritužbe i anamneza pomažu da se pravilno procijeni razvoj i težina bolesti. Težina bolesti se procjenjuje prema međunarodnim preporukama GOLD 2018. Kratkoća daha se mjeri u bodovima pomoću upitnika za pacijente, prema MRC skali. Procjena dispneje je neophodna za praćenje liječenja. Pacijent se procjenjuje na osnovu apetita, visine i težine, oblika grudi i kože. Mora se mjeriti nivo kiseonika u krvi.
Nakon pregleda se rade testovi disanja. Lekari sami izvode spirometriju. Rezultat testa postaje tačan kada doktor izvrši test disanja. Po potrebi će se provesti sveobuhvatna studija respiratorne funkcije i difuzijskog kapaciteta pluća.
Liječenje HOBP
Liječenje HOBP je dug i dosljedan proces pod nadzorom ljekara. Kontrola se vrši prilikom posjeta ljekaru ili on-line konsultacija putem Skypea. Cilj programa liječenja HOBP-a je smanjenje broja egzacerbacija, poboljšanje respiratorne funkcije i brzo suočavanje s egzacerbacijom.
Skype konsultacije
Online konsultacije štede vrijeme i trud našim pacijentima. Pacijent šalje testove, CT u kliniku. Zatim, u unaprijed dogovoreni sat, pulmolog koji vas liječi kontaktira putem Skypea. Ako tokom Skype konsultacija doktor shvati da je neophodan pregled za korekciju lečenja, bićete pozvani na termin.
Pozvati doktora kod kuće
Za teške pacijente sa HOBP-om nudi se usluga kućnog poziva pulmologa. Samojlenko Viktor Aleksandrovič konsultuje kod kuće, pulmolog, kandidat medicinskih nauka, nominovan za Nacionalnu nagradu za najbolje doktore Rusije "Vokacija", student akademika Ruske akademije nauka, prof. Chuchalina A.G. Tokom konsultacija na licu mesta, lekar prilagođava tretman, menja režim terapije kiseonikom i zakazuje nove termine.
Hospitalizacija
Ukoliko se pokaže da je za liječenje potrebna samo pulmološka bolnica, tada ćemo organizirati HITNU hospitalizaciju u pulmološkoj bolnici. Zajedno sa kolegama u bolnici pratit ćemo liječenje.
"Dnevna bolnica"
U uslovima "Dnevne bolnice" protiv egzacerbacija HOBP se borimo intravenskim injekcijama u kombinaciji sa intenzivnom terapijom nebulizatorom. Dva do tri dana intenzivnog tretmana će dovesti do poboljšanja dobrobiti. Kada se disanje obnovi, bit će moguće propisati osnovnu terapiju.
Plućna rehabilitacija u HOBP
Naše pulmološko odeljenje razvilo je „Program plućne rehabilitacije za pacijente sa hroničnom opstruktivnom plućnom bolešću“.
Tok kompleksne terapije omogućava zamjenu bronhoskopske sanitacije kod pacijenata s bronhiektazijama.
- sputum se lako iskašljava, kašalj se javlja prirodno, lijekovi se ulijevaju u najmanje bronhije, uključujući i antimikrobna sredstva.
- uvođenje lijekova u bronh i uklanjanje sputuma nije invazivno i traumatično.
- Zbog pozitivnog učinka tehnika drenaže i posebnih vježbi uključenih u tečaj, poboljšava se limfna drenaža bronha i njihova opskrba krvlju. Kao rezultat, pojačavaju se zaštitna svojstva sluzokože oštećenih bronha i okolnog plućnog tkiva.
- ne postoje rizici svojstveni bronhoskopiji: rizik od krvarenja, oštećenja i alergijske reakcije na anesteziju.
Simptomi
rendgenski znaci
Emfizem u bolesnika s HOBP
HOBP treba razmotriti ako imate:
- Kratkoća daha pri naporu ili u mirovanju.
- Hronični kašalj sa iskašljavanjem sputuma i/ili otežano disanje;
- Prisutnost kašlja mnogo prije pojave kratkog daha;
- Zviždanje i piskanje u grudima
Ako je prisutan barem jedan od gore navedenih znakova, indiciran je test respiratorne funkcije kako bi se otkrilo ograničenje protoka zraka, čak i ako nema kratkog daha.
Najčešći simptomi su: kašalj bez/sa iskašljavanjem sputuma; nedostatak daha pri naporu ili čak u mirovanju; glavobolja; sve veći umor.
Bolest u početku obično ne uzrokuje ili uzrokuje vrlo blage kliničke manifestacije. Kako napreduju, povećavaju se, stanje pacijenta se pogoršava.
Pitanje od pacijenta
Da li je HOBP opasna kao što kažu?
Ovo je spora bolest. Prije pojave glavnih simptoma bolesti - obično kratkog daha, kašlja, proći će 10-15 godina. To je zbog posebnosti upale u dišnim putevima pod utjecajem duhanskog dima ili prašine. Kao rezultat njihovog dužeg izlaganja i produžene upale, otežan je transport kisika u alveolama i respiratornim bronhiolama. Manje kisika ulazi u krv i tijekom vježbanja pacijent počinje osjećati kratak dah - prvo od teških opterećenja, zatim od uobičajenih, a onda se pacijent jedva obuče ili ode u toalet. Dakle, odgovor na pitanje je li HOBP opasan ili ne, po mom mišljenju je očigledan - OPASAN! Smrtonosno OPASNO!
Pitanje od pacijenta
Može li se astma razviti u kroničnu opstruktivnu bolest?
br. Prilično uobičajena zabluda. To su dvije različite bolesti sa istim bronho-opstruktivnim sindromom. U oba slučaja pulmolog se suočava sa suženjem bronha - bronhijalnom opstrukcijom. U slučaju HOBP nije reverzibilan, au slučaju astme je reverzibilan. Ishodi bolesti su takođe različiti. U liječenju respiratorne insuficijencije pluća postoje zajedničke karakteristike, ali to su različite bolesti. Mnogi terapeuti i pulmolozi odmah prepisuju pacijentu lijekove za astmu. Ali to nije u redu.
Zašto? Dođite i posjetite nas, reći ćemo vam i sigurno ćemo vam pomoći.
Za dijagnosticiranje HOBP koriste se sljedeći testovi:
- spirometrija vam omogućava da brzo i informativno procijenite smanjenje lumena bronhijalnog stabla, kao i procijenite stupanj reverzibilnosti ovog procesa;
- tjelesna pletizmografija omogućuje dijagnosticiranje emfizema i procjenu kršenja difuzijskog kapaciteta pluća;
- vršna flowmetrija najjednostavniji i najbrži test evaluacije, ali sa niskom osjetljivošću. Može se efikasno koristiti za identifikaciju rizičnih grupa.
Glavni funkcionalni sindromi su:
- kršenje prohodnosti bronha;
- promjena strukture statičkih volumena, difuzionog kapaciteta pluća;
- smanjenje fizičkih performansi.
Dakle, dijagnoza hronične opstruktivne plućne bolesti zasniva se na:
- prisustvo faktora rizika;
- kašalj i kratak dah;
- stalno napreduje kršenje bronhijalne prohodnosti;
- isključivanje drugih bolesti koje dovode do sličnih simptoma.
Vjerovatni portret pacijenta:
- pušač;
- srednja ili starija dob;
- pati od kratkog daha;
- javlja se kašalj sa sputumom, posebno ujutro;
- žali se na česte egzacerbacije bronhitisa.
Pitanje od pacijenta
Šta je važno u dijagnostici patologije?
Pravovremenost! Što se prije dijagnosticira bolest, veća je vjerovatnoća da će se njeni simptomi riješiti. Možemo pomoći da se bolest potpuno kontroliše u ranim fazama, uz pun kontakt sa pacijentom i njegovom rodbinom.
Faze bolesti 4. Liječenje u prvoj i drugoj fazi bolesti daje najbolje rezultate. Kontrola sa trećim i četvrtim stadijumom je moguća, ali to su već onesposobljujuće faze HOBP. U našoj klinici "IntegraMedservice" sve potrebne studije se sprovode po standardima ERSATS-a i Ruskog respiratornog društva.
Dijagnoza zahtijeva pažljivo provođenje metodologije ispitivanja. Ponekad je dovoljno provesti respiratorni trakt kako bi se utvrdila težina trenutnog stanja. Ali u većini klinika, FVD je metodološki neispravan. Naš test provode sami ljekari, koji su prošli posebnu obuku, tako da su greške isključene. Ako se sumnja na emfizem, radimo tjelesnu pletizmografiju uz mjerenje difuzionog kapaciteta pluća - ovo je bezbolan test koji rade naše kolege sa Istraživačkog instituta za pulmologiju.
Naravno, CT grudnog koša je neophodan za sumnju na emfizem i bronhiektazije kod pacijenata sa HOBP. CT visoke rezolucije koji se koristi u našem centru u potpunosti rješava problem. U teškim slučajevima konsultujemo se sa glavnim radiologom Rusije, prof. Tyurina I.E.
Nefarmakološko liječenje HOBP
- Kategorično i potpuno odbijanje pušenja.
- Terapija kiseonikom.
- Pravilna ishrana.
Pitanje od pacijenta
Imam HOBP i odlučio sam da smanjim broj cigareta koje pušim sa 2 paklice na 2 cigarete dnevno. Hoće li me to spriječiti da bolest napreduje?
br. Kada se dijagnosticira, nije važno koliko cigareta popušite. Da li se upalni proces u bronhima brine, pošto je HOBP već nastala? Ako nastavite pušiti, napredovanje bolesti će se nastaviti istom brzinom.
Pitanje od pacijenta
Imam tešku HOBP i ništa ne zavisi od mog prestanka pušenja! Umrijet ću, umrijet ću, ali neću prestati pušiti!
Čest argument u praksi naše klinike. Ovo je tragična zabluda koja je koštala mnoge živote. Čim pacijent prestane pušiti, brzina upale naglo opada i napredovanje bolesti naglo usporava. Da, ne postoji lijek za ovu patologiju, ali jednostavno prestankom pušenja možete vratiti 10-15 godina života. Pluća se neće oporaviti kao u mladosti, ali će bolest prestati. Onda je na vama i pulmolozima.
Ako vam prestanak pušenja predstavlja problem, možete se obratiti šefu pulmološke službe IntegraMedservice, dr. Chikina S. Yu. Kao pulmolog najviše kategorije, pored lečenja HOBP, može pomoći da se oslobodite navike pušenja. Tehnike opšte prihvaćene u svetu respiratorne medicine stoje Vam na usluzi. I siguran sam da zajedno možemo ukrotiti zvijer opstruktivne plućne bolesti.
Pitanje od pacijenta
Da li je HOBP potreban kiseonik?
Propisivanje terapije kisikom nije ništa manje teško pitanje od propisivanja liječenja bolesti lijekovima. Nije svakom pacijentu sa KOPB potreban kiseonik. Nepravilno propisana terapija kiseonikom može pogoršati prognozu bolesti ili ne postići željeni efekat. Mnogi nesretni pulmolozi, vidjevši smanjen nivo kiseonika kod pacijenta, žure da prepišu terapiju kiseonikom, a da ne saznaju da li je ona neophodna, da li je bezbedna?!
Pacijenti sa uznapredovalom opstruktivnom bolešću pluća mogu imati nizak nivo kiseonika u krvi. Ovo stanje se naziva hipoksemija. Nivo kiseonika se meri uređajem koji se nosi na prstu (pulsni oksimetar) ili testom krvi (test gasa arterijske krvi). U liječenju osoba s hipoksemijom potrebno je provoditi dugotrajnu terapiju kisikom koja poboljšava kvalitetu i trajanje života.
Koristimo VCT (dugotrajnu terapiju kiseonikom) za jasne, dokazane indikacije. Tome uvijek prethodi ozbiljna analiza i testiranje na savremenoj opremi. Kvalifikacija naših pulmologa omogućava nam da ovu terapiju prepišemo na vrijeme. Podešavamo režime snabdevanja kiseonikom, trajanje sesija i kontrolišemo efekat.
Ishrana
Više od 30% ljudi s teškom kroničnom opstrukcijom pluća ne može dovoljno jesti zbog kratkog daha i umora. Nenamjerni gubitak težine zbog dispneje čest je kod pacijenata s uznapredovalom bolešću i teškim respiratornim distresom. Neredovno hranjenje dovodi do pothranjenosti, što će pogoršati tok opstruktivne plućne bolesti i povećati rizik od razvoja infekcije respiratornog trakta.
Iz tog razloga, u liječenju HOBP-a indicirano je sljedeće:
- Jedite male obroke i često, uz prevlast hranjivih namirnica;
- Jedite hranu koja zahteva malo pripreme;
- Odmorite se prije jela;
- Uvedite multivitamine u svoju ishranu.
Dodaci prehrani su također dobar izvor dodatnih kalorija jer su lako probavljivi i ne zahtijevaju nikakvu pripremu.
Liječenje HOBP narodnim lijekovima
Unatoč razvijenoj farmakoterapiji HOBP, trudu vodećih svjetskih stručnjaka, raznih klinika, ljudi imaju želju za alternativnim metodama liječenja. Sa stanovišta psihologije, to je razumljivo, ali jednako neefikasno. Dragi pacijenti, ne postoje narodni lijekovi koji mogu utjecati na ovu patologiju! To je sranje!!
Postoje ljekovite biljke koje mogu poboljšati iskašljavanje sputuma. Istina je. Oni se ne mogu uporediti sa snagom i djelotvornošću, na primjer, acetilcisteina, ambraksola. Ali ... Ako postoji želja za uvođenjem narodnih lijekova u režim liječenja, onda barem kupite medicinske naknade za iskašljavanje sputuma u ljekarnama.
Zbog nenaučne prirode liječenja narodnim metodama, ne postoji jedinstven recept za ove lijekove. Ima ih na hiljade. Neko je pomogao marshmallowu sa trputcem, neko bez elekampana nije pročistio grlo itd. Ako sumiramo sav materijal na temu tradicionalne medicine i HOBP, mogli smo uočiti da su upotreba sladića, elekampana, korijena bijelog sljeza i psilijuma najčešće biljke za poboljšanje iskašljavanja. Zapravo, efikasnost takvog "drevnog" lijeka kao što je Mukaltin je zbog činjenice da sadrži korijen bijelog sljeza.
Stoga želimo savjetovati pacijente – koristiti savremene termine pulmologa za liječenje HOBP. Ali ako vas neodoljivo privlači upotreba tradicionalne medicine - nemojte otkazivati pregled kod svog pulmologa.
Pitanje od pacijenta
Postoji li operacija za KOPB?
Da, provodi se hirurško liječenje nekih oblika bolesti. Prije svega, to je bulozni emfizem. Ovo je varijanta toka emfizema, u kojoj se u plućima formiraju ciste, bule (šupljine u obliku velikih plikova). Operacija se izvodi modernim endoskopskim tehnikama. Takođe, prema indikacijama, kod izrazito teške HOBP moguća je i transplantacija pluća – transplantacija.
U oba slučaja, operacije su opasne i složene procedure koje zahtijevaju visoku vještinu torakalnih hirurga. Već dugo radimo sa takvim specijalistom - ovo je glavni torakalni hirurg Moskve Tarabrin E.A., i spremni smo da svoje pacijente uputimo kod njega na liječenje ako je potrebno.
Pitanje od pacijenta
Koja je razlika između IntegraMedservice Centra za respiratornu medicinu i drugih medicinskih centara?
Prilikom propisivanja liječenja i zbrinjavanja bolesnika s HOBP bilo koje težine, u prvi plan stavljamo sigurnost i efikasnost terapije. Mi ne liječimo testove ili rezultate testova, mi liječimo pacijenta.
Jedini smo privatni centar koji se ozbiljno i svrsishodno bavi isključivo respiratornim problemima, a posebno pulmologijom. Mi nismo terapeuti, već pravi specijalisti iz oblasti pulmologije. Iskustvo i znanje stečeno tokom rada u Istraživačkom institutu za pulmologiju omogućavaju nam da garantujemo kvalitet lečenja, dijagnostike i prevencije HOBP.
Dijagnoza, dijagnoza njegovih fenotipova, izbor taktike liječenja je multidisciplinaran posao. U tome bi trebali aktivno sudjelovati pulmolozi, otorinolaringolozi, specijalisti funkcionalne i rendgenske dijagnostike, specijalisti plućne rehabilitacije i rehabilitacije odvikavanja od pušenja, a ponekad i torakalni kirurzi. Štaviše, pouzdani stručnjaci sa savremenim znanjem rade u svakoj fazi dijagnostike i liječenja. To zajedno osigurava uspjeh terapije i kvalitetu života naših pacijenata.
Pozovite nas i zakažite termin:
Takođe imate priliku da bez telefona i da se prijavite online preko sajta. Kasnije će Vas kontaktirati naš dispečer radi razjašnjenja detalja prijema.
Zakazivanje online
Dakle, „KOPB karakteriše ograničenje protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno. Ograničenje protoka zraka obično je progresivno i uzrokovano je abnormalnom reakcijom pluća na izlaganje raznim štetnim česticama i plinovima. Sljedeće su ključne tačke. To znači kliničku sliku : produženi kašalj, proizvodnja sputuma, nedostatak daha, koji se povećava kako bolest napreduje; u terminalnoj fazi - teška respiratorna insuficijencija i dekompenzirano plućno srce. Patofiziološki mehanizmi Mi : opstruktivni tip kršenja ventilacijske funkcije pluća, mukocilijarna disfunkcija, taloženje neutrofila u respiratornoj sluznici, remodeliranje bronha i oštećenje plućnog parenhima. I na kraju morpho logičke promene : hronični progresivni upalni proces dišnih puteva i parenhima pluća (posebno respiratornih bronhiola), koji postoji bez obzira na težinu bolesti.
Termin "kronični opstruktivni bronhitis" nije zadovoljio činjenicu da se ova patologija ranije smatrala procesom koji se odvija uglavnom u bronhima, što je odredilo pomalo neozbiljan odnos prema ovoj bolesti. Unatoč činjenici da se proces prvenstveno javlja u bronhima, oni nisu jedina odskočna daska na kojoj se razvija patologija.
Prisjetite se definicije hronični opstruktivni bronhitis je bolest koju karakterizira kronična difuzna upala bronha, koja dovodi do progresivnog opstruktivnog poremećaja ventilacije, a manifestira se kašljem, otežanim disanjem i produkcijom sputuma, a nije povezana s oštećenjem drugih sistema i organa. COB karakterizira progresivna opstrukcija disajnih puteva i pojačana bronhokonstrikcija kao odgovor na nespecifične stimuluse.
S obzirom na navedeno, termin "KOPB" je poželjniji od "kroničnog opstruktivnog bronhitisa", jer u slučaju bolesti u patološki proces nisu uključeni samo bronhi, već svi funkcionalni i strukturni elementi plućnog tkiva bez izuzetka ( alveolarno tkivo, vaskularni krevet, pleura, respiratorni mišići). ). Razumijevanje i poznavanje karakteristika ove patologije tjera nas da smatramo "KOPB" kao termin koji potpunije i dublje opisuje ovu bolest.
dakle, HOBP je karakteriziran progresivno povećanje ireverzibilne opstrukcije kao rezultat hronične upale izazvane zagađivačima, koja se temelji na grubim morfološkim promjenama u svim strukturama plućnog tkiva uključujući kardiovaskularni sistem i respiratorne mišiće. HOBP dovodi do ograničenih fizičkih performansi, invaliditeta pacijenata i u nekim slučajevima smrti.
Termin "KOPB", uzimajući u obzir sve stadijume bolesti, uključuje hronični opstruktivni bronhitis, hronični gnojni opstruktivni bronhitis, plućni emfizem, pneumosklerozu, plućnu hipertenziju, hronično plućno telo. Svaki od pojmova - "hronični bronhitis", "emfizem", "pneumoskleroza", "plućna hipertenzija", "cor pulmonale" - odražava samo osobenost morfoloških i funkcionalnih promjena koje se javljaju kod HOBP-a.
Pojava u kliničkoj praksi termina "KOPB" odraz je osnovnog zakona formalne logike - "jedna pojava ima jedno ime".
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i uzroka smrti 10. revizije, KOPB je šifrirana prema šifri osnovne bolesti koja je dovela do razvoja HOBP - hroničnog opstruktivnog bronhitisa (šifra 491) i ponekad bronhijalne astme (šifra 493) .
Epidemiologija.
Utvrđeno je da je prevalencija HOBP u svijetu među muškarcima i ženama u svim starosnim grupama 9,3 odnosno 7,3 na 1000 stanovnika.
HOBP je jedna od najčešćih bolesti kod koje se smrtnost i dalje povećava.
Etiologija.
HOBP se definiše bolešću koja ju je izazvala. KOB se zasniva na genetskoj predispoziciji, koja se ostvaruje kao rezultat dužeg izlaganja bronhijalnoj sluznici faktorima koji imaju štetno (toksično) dejstvo. Osim toga, do sada je u ljudskom genomu otkriveno nekoliko lokusa mutiranih gena povezanih s razvojem KOPB-a. Prije svega, to je nedostatak α1-antitripsina - osnove antiproteazne aktivnosti organizma i glavnog inhibitora neutrofilne elastaze. Uz kongenitalni nedostatak α1-antitripsina, nasljedni defekti α1-antihimotripsina, α2-makroglobulina, proteina koji se vezuje za vitamin D i citokroma P4501A1 mogu biti uključeni u razvoj i napredovanje HOBP-a.
Patogeneza.
Ako govorimo o kroničnom opstruktivnom bronhitisu, onda je glavna posljedica utjecaja etioloških faktora razvoj kronične upale. Lokalizacija upale i karakteristike pokretačkih faktora određuju specifičnosti patološkog procesa u KOB. Biomarkeri upale u COB-u su neutrofili. Oni su pretežno uključeni u formiranje lokalnog nedostatka antiproteaza, razvoj „oksidativnog stresa“, igraju ključnu ulogu u lancu procesa karakterističnih za upalu, što u konačnici dovodi do ireverzibilnih morfoloških promjena.
Važnu ulogu u patogenezi bolesti igra poremećeni mukocilijarni klirens. Efikasnost mukocilijarnog transporta, najvažnije komponente normalnog funkcionisanja disajnih puteva, zavisi od koordinacije delovanja trepljastog aparata trepljastog epitela, kao i od kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika bronhijalnog sekreta. Pod uticajem faktora rizika, kretanje cilija je poremećeno do potpunog zaustavljanja, razvija se metaplazija epitela sa gubitkom ćelija trepljastog epitela i povećanjem broja peharastih ćelija. Sastav bronhijalnog sekreta se mijenja, što ometa kretanje značajno istanjenih cilija. To doprinosi nastanku mukostaze, što uzrokuje blokadu malih disajnih puteva.
Promjenu viskoelastičnih svojstava bronhijalnog sekreta također prate značajne kvalitativne promjene u sastavu potonjeg: smanjuje se sadržaj nespecifičnih komponenti lokalnog imuniteta u sekretu, koje imaju antivirusno i antimikrobno djelovanje - interferon, laktoferin i lizozim. . Uz to, smanjuje se i sadržaj sekretornog IgA. Kršenje mukocilijarnog klirensa i pojava lokalne imunodeficijencije stvaraju optimalne uvjete za kolonizaciju mikroorganizama. Gusta i viskozna bronhijalna sluz sa smanjenim baktericidnim potencijalom dobro je tlo za razmnožavanje različitih mikroorganizama (virusa, bakterija, gljivica).
Čitav kompleks navedenih patogenetskih mehanizama dovodi do formiranja dva glavna procesa karakteristična za KOB: poremećene bronhijalne prohodnosti i razvoja centrilobularnog emfizema.
Bronhijalna opstrukcija u KOB se sastoji od ireverzibilnih i reverzibilnih komponenti. Ireverzibilna komponenta je određena destrukcijom elastične kolagenske baze pluća i fibrozom, promjenama oblika i obliteracijom bronhiola. Reverzibilna komponenta nastaje zbog upale, kontrakcije glatkih mišića bronha i hipersekrecije sluzi. Poremećaji ventilacije u KOB su uglavnom opstruktivni, što se manifestuje ekspiratornom dispnejom i smanjenjem FEV1, pokazatelja koji odražava težinu bronhijalne opstrukcije. Progresija bolesti kao obavezni znak KOB se manifestuje godišnjim smanjenjem FEV1 za 50 ml ili više.
Klasifikacija.
Stručnjaci međunarodnog programa „Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća“ (GOLD – Global Strategy for Chronic Opstructive Lung Disease) razlikuju sledeće stadijume HOBP (vidi tabelu).
|
Stage |
Karakteristično |
|
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 >80% dospjele vrijednosti Hronični kašalj i proizvodnja sputuma obično, ali ne uvijek |
|
|
II. Umjereno |
FEV/FVC< 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
III . težak |
FEV/FVC< 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
IV. Izuzetno težak |
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или FEV1< 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью |
Bilješka. HOBP nulte faze, koji je naveden u GOLD klasifikaciji, smatra se grupom.
Tok bolesti.
Prilikom procjene prirode toka bolesti važno je ne samo promijeniti kliničku sliku, već i utvrditi dinamiku pada bronhijalne prohodnosti. U ovom slučaju je od posebnog značaja određivanje parametra FEV1, forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi. Normalno, s godinama, nepušači doživljavaju pad FEV1 za 30 ml godišnje. Kod pušača smanjenje ovog parametra dostiže 45 ml godišnje. Prognostički nepovoljan znak je godišnje smanjenje FEV1 za 50 ml, što ukazuje na progresivni tok bolesti.
Klinika.
Glavna tegoba u relativno ranim fazama razvoja kroničnog opstruktivnog bronhitisa je produktivan kašalj, uglavnom u jutarnjim satima. S progresijom bolesti i dodatkom opstruktivnog sindroma, pojavljuje se manje-više konstantna kratkoća daha, kašalj postaje manje produktivan, paroksizmalan, hakerski.
Auskultacijom se otkrivaju različite pojave: oslabljeno ili otežano disanje, suho zviždanje i razni vlažni hripovi, u prisustvu pleuralnih adhezija čuje se uporna pleuralna "pukotina". Pacijenti s teškom bolešću obično imaju kliničke simptome emfizema; suvi hripavi, posebno pri prisilnom izdisanju; u kasnijim fazama bolesti moguć je gubitak težine; cijanoza (u njenom odsustvu može doći do blage hipoksemije); postoji periferni edem; oticanje cervikalnih vena, povećanje desnog srca.
Auskultacijom se utvrđuje cijepanje prvog tona u plućnoj arteriji. Pojava buke u području projekcije trikuspidalne valvule ukazuje na plućnu hipertenziju, iako auskultatorni simptomi mogu biti maskirani teškim emfizemom.
Znakovi egzacerbacije bolesti: pojava gnojnog sputuma; povećanje količine sputuma; pojačan nedostatak daha; pojačano zviždanje u plućima; pojava težine u grudima; zadržavanje tečnosti.
Reakcije akutne faze krvi su slabo izražene. Može se razviti eritrocitoza i povezano smanjenje ESR. U sputumu se otkrivaju uzročnici egzacerbacije KOB. Radiografija grudnog koša može pokazati povećan i deformisan bronhovaskularni uzorak i znakove plućnog emfizema. Funkcija vanjskog disanja je poremećena prema opstruktivnom tipu ili pomiješana s prevladavanjem opstruktivnog.
Dijagnostika.
Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svake osobe koja ima kašalj, prekomjerno stvaranje sputuma i/ili otežano disanje. Potrebno je uzeti u obzir faktore rizika za nastanak bolesti kod svakog pacijenta. U prisustvu bilo kojeg od ovih simptoma, potrebno je provesti studiju funkcije vanjskog disanja. Ovi znakovi nisu dijagnostički značajni izolovano, ali prisustvo nekoliko od njih povećava vjerovatnoću nastanka bolesti. Kronični kašalj i prekomjerna proizvodnja sputuma često dugo prethode problemima s ventilacijom koji dovode do dispneje.
Potrebno je govoriti o kroničnom opstruktivnom bronhitisu uz isključivanje drugih uzroka razvoja sindroma bronhijalne opstrukcije. Kriterijumi dijagnoze - faktori rizika + produktivni kašalj + + bronhijalna opstrukcija. Postavljanje formalne dijagnoze COB-a podrazumijeva sljedeći korak – određivanje stepena opstrukcije, njene reverzibilnosti, kao i težine respiratorne insuficijencije.
KOB treba posumnjati na hronični produktivni kašalj ili dispneju pri naporu, čije porijeklo nije jasno, kao i znakove prisilnog usporavanja izdisaja. Osnove za konačnu dijagnozu su:
otkrivanje funkcionalnih znakova opstrukcije disajnih puteva koji perzistiraju uprkos intenzivnom liječenju svim mogućim sredstvima;
isključivanje specifične patologije (na primjer, silikoza, tuberkuloza ili tumori gornjih dišnih puteva) kao uzroka ovih funkcionalnih poremećaja.
Dakle, ključni simptomi za inscenaciju dijagnoza HOBP.
Hronični kašalj: uznemirava pacijenta stalno ili povremeno; češće se opaža tokom dana, rjeđe noću. Kašalj je jedan od vodećih simptoma bolesti, čiji nestanak kod KOPB-a može ukazivati na smanjenje refleksa kašlja, što treba smatrati nepovoljnim znakom.
Hronična proizvodnja sputuma: na početku bolesti količina sputuma je mala. Sputum je sluzave prirode i izlučuje se uglavnom ujutro. Međutim, s pogoršanjem bolesti, njegova se količina može povećati, postaje viskoznija, mijenja se boja sputuma.
Kratkoća daha: progresivna (s vremenom se povećava), uporna (svakodnevno). Povećava se tokom vežbanja i tokom respiratornih infekcija.
Djelovanje faktora rizika u anamnezi: pušenje i duvanski dim; industrijska prašina i hemikalije; dim iz kućnih uređaja za grijanje i isparenja od kuhanja.
Prilikom kliničkog pregleda utvrđuje se produžena ekspiratorna faza u respiratornom ciklusu, preko pluća - perkusijom plućni zvuk sa okvirnom nijansom, auskultacijom pluća - oslabljeno vezikularno disanje, raštrkani suhi hripavi.
Dijagnoza je potvrđena proučavanjem funkcije vanjskog disanja.
Određivanje forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV) i izračunavanje FEV/FVC indeksa.
Spirometrija pokazuje karakteristično smanjenje ekspiratornog respiratornog protoka sa usporavanjem forsiranog ekspiratornog protoka (smanjenje FEV1). Forsirano usporavanje izdisaja se takođe jasno vidi na krivuljama protok-volumen. VC i FVC su donekle smanjeni kod pacijenata sa teškim COB-om, ali bliže normalnim od parametara izdisaja. FEV1 je mnogo niži od normalnog; omjer FEV1/VC kod klinički teške HOBP je obično ispod 70%. Dijagnoza se može smatrati potvrđenom samo ako ovi poremećaji potraju i pored dugotrajnog, maksimalno intenzivnog liječenja.
Povećanje FEV1 za više od 12% nakon inhalacije bronhodilatatora ukazuje na značajnu reverzibilnost opstrukcije disajnih puteva. Često se bilježi kod pacijenata sa KOB, ali nije patognomoničan za ove potonje. Odsustvo takve reverzibilnosti, kada se ocijeni jednim testom, ne ukazuje uvijek na fiksnu opstrukciju. Vrlo često reverzibilnost opstrukcije dolazi do izražaja tek nakon dugog, najintenzivnijeg medicinskog tretmana.
Utvrđivanje reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije i njena detaljnija karakterizacija vrši se tokom inhalacionih testova sa bronhodilatatorima (antiholinergici i β2-agonisti). Test s berodualom omogućava vam da objektivno procijenite i adrenergičku i kolinergičku komponentu reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije. Kod većine pacijenata dolazi do povećanja FEV1 nakon inhalacije antiholinergičkih lijekova ili simpatomimetika. Bronhijalna opstrukcija se smatra reverzibilnom uz povećanje FEV1 za 12% ili više nakon udisanja farmaceutskih proizvoda. Prije propisivanja bronhodilatatorne terapije preporučuje se provesti farmakološki test. Kod kuće, za praćenje plućne funkcije, preporučuje se određivanje vršnog ekspiratornog protoka (PEF) pomoću mjerača vršnog protoka.
Stalno napredovanje bolesti je najvažniji znak HOBP. Ozbiljnost kliničkih znakova kod pacijenata sa HOBP-om u stalnom je porastu. Za određivanje progresije bolesti koristi se ponovljeno određivanje FEV1. Smanjenje FEV1 za više od 50 ml godišnje ukazuje na progresiju bolesti.
Kod KOPB-a javljaju se poremećaji u distribuciji ventilacije i perfuzije i manifestiraju se na različite načine. Prekomjerna ventilacija fiziološkog mrtvog prostora ukazuje na prisutnost u plućima područja gdje je ona vrlo visoka u poređenju sa protokom krvi, odnosno ide u prazno. Nasuprot tome, fiziološki ranžiranje ukazuje na prisustvo slabo ventiliranih, ali dobro perfuziranih alveola. U tom slučaju dio krvi koji dolazi iz plućnih arterija u lijevo srce nije u potpunosti oksigeniran, što dovodi do hipoksemije. U kasnijim fazama dolazi do opće alveolarne hipoventilacije s hiperkapnijom koja pogoršava hipoksemiju uzrokovanu fiziološkim ranžiranjem. Hronična hiperkapnija je obično dobro nadoknađena i pH krvi je blizu normalnog, osim u periodima oštre egzacerbacije bolesti.
Rendgen organa grudnog koša. Pregled bolesnika treba započeti izradom snimaka u dvije međusobno okomite projekcije, najbolje na filmu dimenzija 35 x 43 cm sa rendgenskim pojačivačem slike. Poliprojekcijska radiografija omogućava procjenu lokalizacije i opsega upalnog procesa u plućima, stanje pluća u cjelini, korijena pluća, pleure, medijastinuma i dijafragme. Slika samo u direktnoj projekciji je dozvoljena za pacijente koji su u veoma teškom stanju.
CT skener. Strukturne promjene u plućnom tkivu znatno su ispred ireverzibilne opstrukcije disajnih puteva, otkrivene u proučavanju funkcije vanjskog disanja i procijenjene prosječnim pokazateljima manjim od 80% odgovarajućih vrijednosti. U nultom stadijumu HOBP, pomoću CT-a, otkrivaju se grube promene u plućnom tkivu. Ovo postavlja pitanje započinjanja liječenja bolesti što je prije moguće. Osim toga, CT omogućava da se isključi prisutnost tumora pluća, čija je vjerojatnost kod kroničnih pušača mnogo veća nego kod zdravih ljudi. CT može otkriti široko rasprostranjene kongenitalne malformacije kod odraslih: cistična pluća, plućna hipoplazija, kongenitalni lobarni emfizem, bronhogene ciste, bronhiektazije, kao i strukturne promjene u plućnom tkivu povezane s drugim ranijim plućnim bolestima koje mogu značajno utjecati na tok KOPB-a.
Kod KOPB-a, CT omogućava ispitivanje anatomskih karakteristika zahvaćenih bronha, utvrđivanje opsega ovih lezija u proksimalnom ili distalnom dijelu bronha; korištenjem ovih metoda bronhiektazije se bolje dijagnosticiraju, njihova lokalizacija je jasno utvrđena.
Korišćenjem elektrokardiografija procijeniti stanje miokarda i prisustvo znakova hipertrofije i preopterećenja desne komore i atrija.
At laboratorijska istraživanja broj eritrocita može otkriti eritrocitozu kod pacijenata s kroničnom hipoksemijom. Prilikom određivanja leukocitne formule ponekad se otkriva eozinofilija, što u pravilu ukazuje na COB astmatičnog tipa.
Ispitivanje sputuma korisna za određivanje ćelijskog sastava bronhijalnog sekreta, iako je vrijednost ove metode relativna. Bakteriološki pregled sputuma je neophodan za identifikaciju patogena sa znacima gnojnog procesa u bronhijalnom stablu, kao i njegovu osjetljivost na antibiotike.
Procjena simptoma.
Brzina progresije i težina simptoma HOBP zavise od intenziteta izloženosti etiološkim faktorima i njihovog kombinovanog dejstva. U tipičnim slučajevima, bolest se očituje u dobi od 40 godina.
Kašalj je najraniji simptom koji se javlja u dobi od 40-50 godina. U isto vrijeme, u hladnim godišnjim dobima, počinju se javljati epizode respiratorne infekcije, koje u početku nisu povezane s jednom bolešću. Nakon toga, kašalj poprima svakodnevni karakter, rijetko se pogoršava noću. Kašalj je obično neproduktivan; mogu biti paroksizmalne prirode i izazvane udisanjem duvanskog dima, vremenskim promenama, udisanjem suvog hladnog vazduha i nizom drugih faktora okoline.
Sputum se luči u maloj količini, češće ujutro, sluzavog je karaktera. Egzacerbacije zarazne prirode manifestiraju se pogoršanjem svih znakova bolesti, pojavom gnojnog sputuma i povećanjem njegove količine, a ponekad i kašnjenjem u njegovom oslobađanju. Sputum ima viskoznu konzistenciju, često se u njemu nalaze "grudice" sekreta. Uz pogoršanje bolesti, sputum postaje zelenkaste boje, može se pojaviti neugodan miris.
Dijagnostička vrijednost objektivnog pregleda u HOBP je zanemarljiva. Fizičke promjene zavise od stepena opstrukcije disajnih puteva, težine emfizema. Klasični znaci HOBP-a su piskanje pri jednom udisaju ili sa forsiranim izdisajem, što ukazuje na suženje disajnih puteva. Međutim, ovi znakovi ne odražavaju težinu bolesti, a njihovo odsustvo ne isključuje prisutnost KOPB-a kod pacijenta. Ostali znaci, kao što su oslabljeno disanje, ograničeno širenje grudnog koša, učešće dodatnih mišića u aktu disanja, centralna cijanoza, takođe ne ukazuju na stepen opstrukcije disajnih puteva.
Bronhopulmonalna infekcija - iako česta, ali ne i jedini uzrok egzacerbacije. Uz to, moguć je razvoj egzacerbacije bolesti zbog pojačanog djelovanja egzogenih štetnih faktora ili neadekvatne fizičke aktivnosti. U ovim slučajevima znaci oštećenja respiratornog sistema su manje izraženi. Kako bolest napreduje, intervali između egzacerbacija postaju kraći.
Kratkoća daha kako bolest napreduje može varirati od osjećaja nedostatka zraka tokom uobičajenog fizičkog napora do izraženih manifestacija u mirovanju.
Dispneja koja se osjeća pri naporu javlja se u prosjeku 10 godina nakon pojave kašlja. To je razlog da većina pacijenata ode kod doktora i glavni je uzrok invaliditeta i anksioznosti povezane s bolešću. Kako se funkcija pluća smanjuje, otežano disanje postaje sve izraženije. Kod emfizema je moguć početak bolesti. To se događa u situacijama kada osoba dolazi u kontakt sa fino raspršenim (manje od 5 mikrona) zagađivačima na poslu, kao i kod nasljednog nedostatka a1-antitripsina, što dovodi do ranog razvoja panlobularnog emfizema.
At formulacija dijagnoza HOBP je indikovana
težina toka bolesti: blagi tok (I stadijum), umereni tok (II stadijum), teški tok (III stadijum) i izuzetno teški (stadijum IV),
egzacerbacija ili remisija bolesti, egzacerbacija gnojnog bronhitisa (ako postoji);
prisustvo komplikacija (cor pulmonale, respiratorna insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija),
ukazuju na faktore rizika, indeks pušača.