Umjetna prehrana: podrška tijelu u kritičnim situacijama. Ishrana pacijenata

Ishrana pacijenata. Vještačko hranjenje pacijenta

Predavanje

Učenik mora znati:

osnovni principi racionalne ishrane;
osnovni principi kliničke ishrane;
karakteristike stolova za tretman;
opskrba pacijenata u bolnici;
vrste umjetne prehrane, indikacije za njezinu upotrebu;
kontraindikacije za uvođenje želučane sonde;
problemi koji mogu nastati prilikom hranjenja pacijenta.

Učenik mora biti sposoban da:

izraditi zahtjev za porcijom;
razgovarati sa pacijentom i njegovom rodbinom o prehrani koju je propisao ljekar;
hranite teško bolesnog pacijenta iz žlice i uz pomoć pojilice;
ubaciti nazogastričnu sondu;
umjetno hraniti pacijenta (na fantomu);
provoditi sestrinski proces u slučaju narušavanja zadovoljenja potrebe pacijenta za adekvatnom ishranom i unosom tečnosti na primjeru kliničke situacije.

Pitanja za samopripremu:

koncept dijete,
energetska vrednost hrane
glavne komponente ishrane: proteini, masti, vitamini, ugljeni hidrati, itd., pojam, značenje,
zdrava dijeta,
koncept dijetetske terapije,
osnovni principi kliničke ishrane,
organizacija medicinske ishrane u bolnici, koncept medicinskih stolova ili dijete,
karakteristike tablica tretmana - dijete,
organizacija i ishrana teških bolesnika,
umjetna prehrana, njene vrste, karakteristike.

Glossary

Teorijski dio

Hrana se sastoji od organskih i neorganskih materija.

Organski - to su proteini, masti i ugljikohidrati, neorganski - mineralne soli, mikro i makro elementi, vitamini i voda.

organska jedinjenja

Supstance	Struktura	Funkcije
Proteini (albumini, proteini)	sastavljena od aminokiselina	1 konstrukcija; 2 enzimska; 3 motor (kontraktilni mišićni proteini); 4 transport (hemoglobin); 5 zaštitni (antitijela); 6 regulatorni (hormoni).
masti (lipidi)	sastoji se od glicerola i masnih kiselina	1 energija; 2 zgrada;
		3 termoregulatorna 4 zaštitna 5 hormonska (kortikosteroidi, polni hormoni) 6 su sastavni dio vitamina D, E 7 izvor vode u tijelu 8 opskrba hranjivim tvarima.
Ugljikohidrati Monosaharidi: glukoza fruktoza, riboza, deoksiriboza	Dobro rastvorljiv u vodi	Energy Energy
Disaharidi: saharoza , maltoza ,	Rastvorljivo u vodi	1Energija 2 Komponente DNK, RNK, ATP.
Polisaharidi: skrob, glikogen, celuloza	Slabo rastvorljiv ili nerastvorljiv u vodi	1 energija 2 opskrba hranjivim tvarima

neorganska jedinjenja

Supstance	Funkcije	Proizvodi
Makronutrijenti O2, C, H, N	Oni su dio svih organskih tvari ćelije, vode
fosfor (P)	Dio je nukleinskih kiselina, ATP-a, enzima, koštanog tkiva i zubne cakline.	Mlijeko, svježi sir, sir, meso, riba, orasi, začinsko bilje, mahunarke.
kalcijum (Ca)	Dio je kostiju i zuba, aktivira zgrušavanje krvi.	Mliječni proizvodi, povrće, riba, meso, jaja.
Elementi u tragovima sumpor (S)	Dio je vitamina, proteina, enzima.	Mahunarke, svježi sir, sir, nemasno meso, ovsena kaša
kalij (K)	Izaziva provođenje nervnih impulsa, aktivator enzima sinteze proteina.	Povrće, uglavnom krompir, voće, uglavnom suvo - kajsije, suve kajsije, suvo grožđe, suve šljive.
klor (Cl)	Sastojak je želučanog soka (HCl), aktivira enzime.	Glavni izvor je kuhinjska so (NaCl)
natrijum (Na)	Osigurava provođenje nervnih impulsa, održava osmotski pritisak u ćelijama, stimuliše sintezu hormona.	Glavni izvor je kuhinjska so (NaCl)
magnezijum (Mg)	Sadrži u kostima i zubima, aktivira sintezu DNK, učestvuje u energetskom metabolizmu.	Mekinje, raženi hleb, povrće (krompir, kupus, paradajz), proso, pasulj, sir, bademi.
jod (I)	Dio je hormona štitnjače - tiroksina, utiče na metabolizam.	Morske alge, škampi, dagnje, morska riba.
željezo (Fe)	Dio je hemoglobina, mioglobina, sočiva i rožnjače oka, aktivator enzima. Omogućava transport kiseonika do tkiva i organa.	Jetra, meso, žumance, paradajz, zelje, zelene (po boji) jabuke.
voda (H2O)	60 - 98% se nalazi u ljudskom tijelu. On čini unutrašnje okruženje tela, učestvuje u procesima hidrolize, strukturira ćeliju. Univerzalni rastvarač, katalizator za sve hemijske procese. Gubitak 20% - 25% vode vodi tijelo u smrt.

Principi racionalne ishrane

1 Princip –uravnotežena ishrana, raznovrsna hrana - omjer proteina, masti i ugljikohidrata u hrani trebao bi biti respektivno - 1,0 : 1,2 : 4,6 po masi ovih supstanci.

2 Princip – kalorijski sadržaj hrane – prehrambeni proizvodi treba da imaju dovoljnu energetsku vrijednost, otprilike 2800 – 3000 kcal dnevne ishrane.

3 Princip –dijeta - 4 puta dnevno, doručak - 25%, ručak - 30%,

popodnevna užina - 20%, večera - 25%. Od velike važnosti je način kuhanja, na primjer, ako se predugo kuhaju, vitamini se uništavaju. Također je potrebno pravilno čuvati hranu, jer se nepravilnim skladištenjem (ponovno odmrzavanje i zamrzavanje, dugotrajno skladištenje i sl.) mijenja hemijski sastav hrane, uništavaju vitamini.

Principi terapeutske ishrane

Dijeta(tabela tretmana) - klinička ishrana, ovo je dijeta (dnevna količina hrane), koja se sastavlja za pacijenta za period bolesti ili njene prevencije. dijetalna terapija- liječenje dijetom i dijetom.

1 princip– čuvanje organa. Štednja može biti: hemijski (ograničenje ili soli, ili proteini, ili masti, ili ugljikohidrati, ili voda); mehanički (hrana, kuhana na pari, mljevena, rendana); termalni- hladna hrana ili obrnuto - topla (vrući čaj, kafa).

2 princip- kako se pacijent oporavlja, njegova prehrana se mijenja. Postoje dva načina

sa jedne dijete na drugu:

1 postepeno - na primjer, tabela 1a, 1b, 1 za čir na želucu.

2 stupio - "cik-cak" metodu koju preporučuje Institut za nutricionizam

Ruske akademije medicinskih nauka za većinu pacijenata sa hroničnim bolestima, kada je ranije zabranjena hrana dozvoljena jednom u 7-10 dana, tj. preporučuju se kontrastni dani. Ostaje stroga dijeta u obliku 1-2 dana posta sedmično.

U bolnicama ishranu kontrolišu odeljenjske sestre v

medicinske sestre, šefovi odjeljenja, dijetetičari, dijetetičari.

Provjera bolesničkih noćnih ormarića

Ciljevi: 1. provjera sanitarnog stanja noćnih ormarića; 2. provjera prisutnosti zabranjenih proizvoda.

Noćni ormarići se provjeravaju svakodnevno, za pacijente koji ne ulijevaju povjerenje medicinskoj sestri, noćni ormarići se provjeravaju dva puta dnevno

Obično se noćni ormarići sastoje od 3 odjela:

V prvo - čuvaju se sredstva za ličnu higijenu (češalj, četkica za zube, pasta i sl.);

in sekunda - prehrambeni proizvodi koji su podložni dužem skladištenju (kolačići, slatkiši, jabuke itd.). Svi proizvodi moraju biti u ambalaži;

Zapamti !Ne možete čuvati hranu bez ambalaže u noćnom ormariću!

IN treće - posteljina i drugi predmeti za njegu.

Noćni ormarići se tretiraju dezinfekcijskim rastvorima nakon otpusta svakog pacijenta.

Provjeravam frižidere

Frižideri se, u zavisnosti od zapremine, nalaze ili u odeljenju za jedno odeljenje ili u posebnoj prostoriji za više odeljenja.

Frižideri se provjeravaju svaka tri dana 1 put.

Ciljevi testa: 1- prisustvo isteklih i pokvarenih proizvoda; 2- sanitarno stanje frižidera.

Prilikom stavljanja hrane u frižider, medicinska sestra mora upozoriti pacijenta da mora napisati etiketu na kojoj

zapisuje puni naziv, broj prostorije i datum polaganja proizvoda.

Ukoliko se utvrdi da su proizvodi istekli rok trajanja ili su pokvareni, medicinska sestra je dužna o tome obavijestiti pacijenta i izvaditi proizvod iz hladnjaka (ako je pacijent u općem režimu).

Kada se provjeravaju proizvodi kojima je prošao rok trajanja, oni se odlažu na poseban sto pored frižidera kako bi ih pacijenti mogli razvrstati.

Frižideri se odmrzavaju i peru svakih 7 dana.

Provjera opreme

Karakteristike dijeta

Dijeta broj 1a

Indikacije: peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, prvih 8-10 dana od egzacerbacije; akutni gastritis i egzacerbacija kroničnog gastritisa, prva 1-2 dana.

karakteristika: mehaničko, hemijsko i termalno štedenje sluzokože želuca i dvanaestopalačnog creva; sva hrana u tečnom i polutečnom obliku. Hrana 6 - 7 puta dnevno, težina dijete je oko 2,5 kg, sol do 8 g.

Mlečne i sluzave supe od žitarica i pšeničnih mekinja sa puterom, pasiranim povrćem (mrkva, cvekla) i

pire kuvano nemasno meso i riba, griz mlečna supa. Soufflé od kuhanog nemasnog mesa i ribe. Tečne, pire, mlečne kaše. Meko kuvana jaja, parni omlet. Punomasno mlijeko. Soufflé od svježe pripremljenog svježeg sira. Čorba od šipka, ne jak čaj. Jela se dodaju puter i maslinovo ulje.

Isključeno: biljna vlakna, čorbe, pečurke, hljeb i pekarski proizvodi, proizvodi mliječne kiseline, začini, grickalice, kafa, kakao.

Dijeta broj 1b

Indikacije: egzacerbacija peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva, 10-20. dan bolesti, akutni gastritis, 2-3.

karakteristika: umerenije u odnosu na dijetu br. 1a mehaničko, hemijsko i termalno štedenje sluzokože želuca i dvanaestopalačnog creva; sva hrana u polutečnom obliku i pire. Hrana 6 - 7 puta dnevno, dijetalna težina do 2,5 - 3 kg, kuhinjska so do 8 - 10 g.

Asortiman proizvoda i posuđa: jela i proizvodi dijetetske br. 1a, kao i bijeli, tanko narezani, nepečeni krekeri - 75 - 100 g, 1 - 2 puta dnevno - knedle od mesa ili ribe ili ćufte; pire mliječne kaše i mliječne supe od pirinča, ječma i bisernog ječma, pire od povrća. Kiseli, žele od slatkih sorti bobica i voća, sokovi razrijeđeni na pola vodom i šećerom, šećerom, medom.

Isključeno: isto kao u dijeti br. 1a.

Dijeta broj 1

Indikacije: egzacerbacija peptičkog ulkusa, faza remisije; hronični gastritis sa očuvanom i pojačanom sekrecijom u akutnoj fazi.

karakteristika: umjereno mehaničko, kemijsko i termičko štedenje sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva; hrana kuvana i uglavnom pasirana. Hrana 5 - 6 puta dnevno, dijetalna težina 3 kg, kuhinjska so 8 - 10 g.

Asortiman proizvoda i posuđa: jučerašnji bijeli i sivi kruh, bijeli krekeri, keks. Mliječne, pire, supe od žitarica i povrća (osim kupusa). Kotleti na pari (mesni i riblji), piletina i riba, kuhani ili na pari; Pire od povrća, žitarice i pudinzi, pire, kuhani ili na pari; meko kuvana jaja ili parni omlet. Slatke sorte bobičastog voća, voća, sokovi od njih, šećer, med, džem, pečene jabuke, žele, mousse, žele. Punomasno mlijeko, kajmak, svježa pavlaka, svježi nemasni svježi sir. Čaj i kakao nisu jaki, sa mlekom. Maslac neslan i biljni.

Ograničeno: gruba biljna vlakna, čorbe.

Isključeno: začini, kafa, pečurke.

Dijeta broj 2

Indikacije: kronični gastritis sa sekretornom insuficijencijom; akutni gastritis, enteritis, kolitis tokom rekonvalescencije kao prelazak na racionalnu prehranu.

Karakteristično: mehanički štedljiv, ali doprinosi povećanju želučane sekrecije. Hrana kuvana, pečena, pržena bez pohanja. Kuhinjska so do 15g dnevno.

Asortiman proizvoda i posuđa: jučerašnji bijeli hljeb, nebogati krekeri, 1 - 2 puta sedmično nebogati kolačići, pite. Supe od žitarica i povrća u mesnoj i ribljoj čorbi. Nemasna junetina, piletina kuvana, dinstana, parena, pečena, pržena bez pohanja i želea. Riba nije masna u komadu ili u seckanom obliku, kuvana, aspik na pari. povrće:

krompir (ograničeno), cvekla, rendana mrkva, kuvana, dinstana, pečena; sirovi paradajz. Kompoti, kiseli, žele pjene od zrelog svježeg i suhog voća i bobičastog voća (osim dinje i kajsije), sokovi od voća i povrća, pečene jabuke, marmelada, šećer. Punomasno mlijeko sa dobrom tolerancijom. Acidofil, kefir svježi nekiseli, sirovi i pečeni svježi sir; blagi rendani sir; pavlaka - u posudama. Umaci od mesa, ribe, pavlake i čorbe od povrća. Lovorov list, cimet, vanilija. Čaj, kafa, kakao na vodi sa mlekom. Maslac i suncokretovo ulje. Meko kuvana jaja, pečena kajgana.

Isključeno: pasulj i pečurke.

Dijeta broj 3

Indikacije: kronične bolesti crijeva s prevladavanjem zatvora, periodom ne oštre egzacerbacije i periodom remisije.

Karakteristično : Povećanje u ishrani namirnicama bogatim biljnim vlaknima, te namirnicama koje pospješuju motoričku funkciju crijeva. Kuhinjska so 12 - 15g dnevno.

Asortiman proizvoda i posuđa: hljeb pšenični od integralnog brašna, crni hljeb dobre podnošljivosti. Supe u bezmasnoj supi ili čorbi od povrća sa povrćem. Meso i riba kuvani, pečeni, ponekad seckani. Povrće (posebno listopadno) i sirovo voće, u velikim količinama (šljive, smokve), slatka jela, kompoti, sokovi. Krhke žitarice (heljda, biserni ječam). Svježi sir i sirniki, jednodnevni kefir. Tvrdo kuvano jaje. Maslac i maslinovo ulje - u jelima

Isključeno: repa, rotkvica, beli luk, pečurke.

Dijeta broj 4

Indikacije : akutni enterokolitis, egzacerbacija hroničnog kolitisa, period obilnog proliva i izraženih dispeptičkih pojava.

karakteristika: hemijsko, mehaničko i termičko štedenje creva. Jedite 5-6 puta dnevno. Sva jela su kuvana na pari, pasirana. Kuhinjska so 8 - 10g. Trajanje dijete je 5-7 dana.

Asortiman proizvoda i posuđa: mrvice bijelog hljeba. Supe na bezmasnom mesnom bujonu, dekocije žitarica sa pahuljicama od jaja, griz, pire od riže. Meso nije masno u mlevenom obliku, kuvano

ili pare. Perad i riba u prirodnom obliku ili mljeveni, kuhani ili kuhani na pari. Kaše i pudinzi od pasiranih žitarica u vodi ili nemasnoj supi. Sokovi od voća i bobica, odvar divlje ruže, borovnice. Čaj, kakao na vodi, žele, kiselice. Jaja (sa dobrom tolerancijom) - ne više od 2 komada dnevno (meko kuhani ili parni omlet). Maslac 40 - 50g.

Ograničenja: šećer do 40g, vrhnje.

Isključeno: mleko, biljna vlakna, začini, grickalice, kiseli krastavci, dimljeni proizvodi, mahunarke.

Dijeta broj 5

Indikacije: akutni hepatitis i holecistitis, period oporavka; hronični hepatitis i holecistitis; ciroza jetre.

karakteristika: mehanička i hemijska štednja, maksimalna štednja jetre. Ograničenje životinjskih masti i ekstrakata Visok sadržaj ugljikohidrata Hrana se ne drobi. Pečenje nije dozvoljeno. Hrana 5 - 6 puta dnevno, dijetalna težina 3,3 - 3,5 kg, kuhinjska so 8 - 10 g.

Asortiman proizvoda i posuđa: jučerašnji pšenični i raženi hleb. Supe od povrća, žitarica, tjestenine na čorbi od povrća, mliječnih ili voćnih proizvoda. Nemasne sorte mesa i ribe kuhane, pečene nakon ključanja; natopljene haringe. Sirovo povrće i zelje (salate, vinaigreti), kiseli kupus koji nije kiseli. Voće i bobičasto voće, osim vrlo kiselo. Šećer do 100g, džem, med. Mleko, kiselo mleko, acidofil, kefir, sir. Jaje - u posudi, i sa dobrom tolerancijom - kajgana 2 - 3 puta nedeljno.

Isključeno: pečurke, spanać, kiseljak, limun, začini, kakao.

Dijeta broj 5a

Indikacije : akutne bolesti jetre i žučnih puteva sa pratećim oboljenjima želuca, crijeva; akutni i kronični pankreatitis, faza egzacerbacije.

Karakteristično : isto kao i kod dijete broj 5, ali sa mehaničkim i hemijskim štedenjem želuca i creva (hrana se daje pacijentu uglavnom u kašastom obliku).

Asortiman proizvoda i posuđa: sušeni pšenični hleb. Sluzave supe od povrća, žitarica, rezanci, na čorbi od povrća ili mlečnih proizvoda, pire, supa-pire. Mesni kotleti na pari, mesni sufle. Nemasna kuvana riba, parni sufle od nje. Povrće kuvano, pareno,

izlizana. Kaše, posebno heljde, zgnječene sa vodom ili sa dodatkom mleka. Jaje - samo u posudi. Šećer, med, kiselice, žele, kompoti od slatkog voća i bobičastog voća. Mlijeko - samo u posudi, proizvodi mliječne kiseline i svježi svježi sir (sufle). Čaj nije jak. Slatki voćni sokovi. Maslac i biljno ulje - samo u jelima.

Isključeno: grickalice, začini, repa, rotkvica, kiseljak, kupus, spanać, kakao.

Dijeta broj 7

Indikacije : akutni nefritis, period rekonvalescencije; kronični nefritis s blagim promjenama u sedimentu urina.

Karakteristično : hemijsko štedenje bubrega. Ograničenje kuhinjske soli (3 - 5 g po ruci pacijenta), tečnosti (800 - 1000 ml), ekstrakata, ljutih začina.

Asortiman proizvoda i posuđa: bijeli i mekinji hljeb bez soli (3 - 5 g po ruci bolesnika), tečnosti (800 - 1000 ml), masno meso i živina kuhana, na komade, isjeckana i izgnječena, pečena nakon ključanja. Posni komad ribe, isjeckan, zgnječen, prokuhan i nakon ključanja lagano pržen. Povrće u prirodnom, kuvanom i pečenom obliku, vinaigreti, salate (bez soli). Žitarice i tjestenine u obliku žitarica, pudinga, žitarica. Jaje - jedno dnevno. Voće, bobičasto voće u bilo kom obliku, posebno sušene kajsije, kajsije, šećer, med, džem. Mlijeko i mliječni proizvodi, svježi sir. Bijeli sos, umaci od povrća i voća. Maslac i biljno ulje.

Ograničeno: vrhnje i pavlaka.

Isključeno: supe.

Dijeta broj 7a

Indikacije : akutni nefritis, egzacerbacija hroničnog nefritisa sa izraženim promenama u sedimentu urina.

Karakteristično : štedljivost hemikalija, strogo ograničenje tečnosti (600 - 800 ml) i soli (1 - 2 g po ruci pacijenta); sva jela su pasirana, kuvana ili na pari.

Paleta proizvoda: kao i kod dijete broj 7, meso i riba su ograničeni na 50g dnevno. Povrće samo u kuvanom ili rendanom obliku. Sirovo i kuvano voće samo u pasiranom obliku.

Isključeno: supe.

Dijeta broj 8

Indikacije : gojaznost.

Karakteristično : štedljivost hemikalija, ograničavanje energetske vrijednosti ishrane uglavnom zbog ugljikohidrata i masti. Povećanje količine proteina. Ograničenje kuhinjske soli na 3 - 5 g, tekućine na 1 litar, ekstrakti, začini i začini. Povećanje biljnih vlakana. Jedite 5-6 puta dnevno.

Asortiman proizvoda i posuđa: crni hleb (100 - 150g). Supe mesne, riblje, vegetarijanske - pola tanjira. Meso i riba su posni, kuvani u komadima. Heljdina kaša mrvičasta. Povrće u svim oblicima (posebno kupus) sa biljnim uljem. Krompir je ograničen. voće i

sirovo bobičasto voće i sokovi od njih, isključujući slatke: grožđe, smokve, urme. Maslac i pavlaka su ograničeni; bezmasno mlijeko i mliječni proizvodi, bezmasni svježi sir. Kompot, čaj, kafa sa ksilitolom.

Isključeno: začini.

Dijeta broj 9

Indikacije : dijabetes.

Karakteristično: štedljivost hemikalija, ograničenje ili potpuno isključivanje rafinisanih ugljenih hidrata, ograničenje proizvoda koji sadrže holesterol. Individualni odabir dnevne energetske vrijednosti. Hrana kuvana ili pečena. Pržena hrana je ograničena.

Asortiman proizvoda i posuđa: crni raženi hleb, hleb od proteina i mekinja, grubi pšenični hleb (ne više od 300 g dnevno). Supe na čorbi od povrća. Nemasno meso i riba. Kaši: heljda, ovsena kaša, ječam, proso; mahunarke; jaja - ne više od 1,5 komada dnevno (žumanca su ograničena).

Proizvodi mliječne kiseline, svježi sir. Voće i povrće u velikim količinama.

Ograničeno: šargarepa, cvekla, zeleni grašak, krompir, pirinač.

Isključeno: slana i marinirana jela; griz i tjestenina; smokve, grožđice, banane, urme.

Dijeta broj 10

Indikacije : bolesti kardiovaskularnog sistema bez simptoma zatajenja cirkulacije.

Karakteristično : štedljivost hemikalija, ograničenje životinjskih masti, proizvodi koji sadrže holesterol, kuhinjska so (5g po ruci pacijenta). Jedite 5-6 puta dnevno. Hrana kuvana ili pečena.

Asortiman proizvoda i posuđa: grubi sivi hleb, krekeri, keksi bez maslaca, hrskavi hleb. Juhe (pola tanjira) vegetarijanske, žitarice, mliječni proizvodi, voće; boršč, cvekla; nemasna mesna juha - jednom sedmično. Meso, perad je nemasno, kuvano i pečeno, dozvoljeno je pečenje nakon ključanja. Nemasna riba, natopljena haringa - 1 put sedmično. Proteinski omlet. Vinegrete i salate od povrća (osim zelene i glavičaste salate, kiseljaka i šampinjona) sa biljnim uljem. Ovsena kaša i heljdina kaša, pudinzi, tepsije. Proizvodi mliječne kiseline, mlijeko, svježi sir, nemasni sir. Voće, bobice,

bilo kakvih voćnih sokova. Masti za kuvanje i jelo - 50g, od čega je polovina biljne. Slabi čaj i kafa. Šećer - do 40g dnevno.

Isključeno: masna jela od mesa, riba, peciva, mozak, jetra, bubrezi, kavijar, vatrostalne masti, sladoled, slane grickalice i konzervirana hrana, alkohol, kakao, čokolada, pasulj.

Dijeta broj 10a

Indikacije : bolesti kardiovaskularnog sistema sa izraženim simptomima zatajenja cirkulacije.

Karakteristično : štedljivost hemikalija, oštro ograničenje soli i slobodne tečnosti. Isključivanje hrane i pića koja pobuđuju centralni nervni sistem,

srčana aktivnost i iritacija bubrega. Hrana se priprema bez soli. Hrana se daje u pasiranom obliku.

Asortiman proizvoda i posuđa: isto kao i kod dijete br. 10, ali meso i riba su ograničeni na 50 g dnevno, daju se samo kuvano, povrće -

samo kuvano i pasirano. Sirovo i kuvano voće samo u pasiranom obliku.

Isključeno: supe, ljuta i slana jela, jaki čajevi i kafa, masna i brašnasta jela.

Dijeta broj 11

Indikacije : tuberkuloza bez smetnji u crijevima i bez komplikacija; opšta iscrpljenost.

Karakteristično : potpuna, raznovrsna ishrana za poboljšanu ishranu (povećana energetska vrednost), sa velikom količinom kompletnih proteina, masti, ugljenih hidrata, vitamina i soli, posebno kalcijuma.

Asortiman proizvoda i posuđa: raznovrsna hrana i jela. Namirnice bogate kalcijumovim solima: mleko, sir, mlaćenica, smokve. Najmanje polovina proteina dolazi iz mesa, ribe, svježeg sira, mlijeka i jaja.

Isključeno: patke i guske.

Dijeta broj 13

Indikacije : Akutne zarazne bolesti (febrilna stanja).

Karakteristično: termički štedljiva (sa visokom temperaturom), raznovrsna, uglavnom tečna, hrana sa prednostima krupnih biljnih vlakana, mleko, grickalice, začini. Jedite 8 puta dnevno, u malim porcijama.

Asortiman proizvoda i posuđa: bijeli hljeb i krekeri, mesna čorba, supa-pire od mesa na ljigavom bujonu. Mesni sufle. Meko kuvana jaja i kajgana.

Kaše se zgnječe. Voće, bobičasto voće, sokovi od povrća, voćni napici, kiselice. Maslac.

Dijeta broj 15

Indikacije: sve bolesti u nedostatku indikacija za imenovanje posebne dijete.

Karakteristično : fiziološki kompletna ishrana sa duplo većom količinom vitamina i isključenjem masnih jela od mesa. Jedenje

4 - 5 puta dnevno.

Asortiman proizvoda i posuđa: bijeli i raženi hljeb. Supe su različite.

Razno meso (osim masnih). Bilo koja riba. Jela od žitarica, tjestenine, mahunarki. Jaja i jela od njih. Povrće i voće se razlikuju. Mlijeko i mliječni proizvodi. Umaci i začini su različiti (biber i senf - prema posebnim indikacijama). Užina u umjerenim količinama. Čaj, kafa, kakao, voćni i bobičasti sokovi, kvas. Maslac i biljno ulje u prirodnom obliku, u salatama i vinaigretima.

Dijeta broj 0

Indikacije: prvih dana nakon operacija na želucu i crijevima (imenuje se ne duže od 3 dana). Karakteristično : hemijski, štedljivi mehanički. Jelo svaka 2 sata (od 8.00 do 22.00). Hrana se daje u tečnom i želeastom obliku.

Asortiman proizvoda i posuđa:čaj sa šećerom (10g), kisli od voća i bobica, žele, kompot od jabuka (bez jabuka), bujon od šipka sa šećerom; 10 g putera dodaje se u pirinčanu čorbu i slabu mesnu čorbu.

Dani posta

Naziv dijete i njen sastav	Indikacije
Mliječni dan br. 1 Svaka 2 sata, 6 puta dnevno, 100 ml mlijeka ili kefira, kiselo mlijeko, acidofil; Noću 200 ml voćnog soka sa 20 g glukoze ili šećera; možete i 2 puta dnevno po 25 g sušenog belog hleba.	Bolesti kardiovaskularnog sistema sa simptomima zatajenja cirkulacije
Mliječni dan br. 2 1,5 l mlijeka ili jogurta za 6 doza po 250 ml svaka 2-3 sata	Giht, gojaznost.
Svježi dan 400 - 600 g svježeg sira bez masti, 60 g kisele pavlake i 100 ml mlijeka za 4 doze u naturi ili u obliku kolača od sira, pudinga. Možete i 2 puta kafu sa mlekom.	Gojaznost, bolesti srca, ateroskleroza
Dan krastavaca 2 kg svježih krastavaca za 5-6 obroka	Gojaznost, ateroskleroza, giht, artroza
Salata dan 1,2 - 1,5 kg svježeg povrća i voća 4 - 5 obroka dnevno - po 200 - 250 g u obliku salata bez soli. Povrću se dodaje malo pavlake ili biljnog ulja, a voću se dodaje šećerni sirup.	Hipertenzija, ateroskleroza, bolest bubrega, oksalurija, artroza.
Dan krompira 1,5 kg pečenog krompira sa malom količinom biljnog ulja ili pavlake (bez soli) za 5 obroka - po 300g.	Zatajenje srca, bolest bubrega
Dan lubenice 1,5kg zrele lubenice bez kore za 5 doza - 300g.	Bolesti jetre, hipertenzija, nefritis, ateroskleroza.
Dan jabuke br. 1 1,2 - 1,5 kg zrelih sirovih oguljenih i pasiranih jabuka za 5 doza - po 300 g.	Akutni i kronični kolitis s proljevom.
Dan jabuka br. 2 1,5 kg sirovih jabuka za 5-6 obroka. U slučaju bolesti bubrega dodaje se 150-200 g šećera ili sirupa. Možete poslužiti i 2 porcije pirinčane kaše od po 25g pirinča	Gojaznost, nefritis, hipertenzija, dijabetes melitus.
Dan istovara od suhih kajsija 500 g suvih kajsija prelijte kipućom vodom ili ih lagano poparite i podijelite u 5 doza	Hipertenzija, zatajenje srca
Kompot dan 1,5 kg jabuka, 150 g šećera i 800 ml vode prokuva se i podeli u 5 doza u toku dana.	Bolesti bubrega i jetre.
Dan riže i kompota Pripremite 1,5 l kompota od 1,2 kg svježeg ili 250 g sušenog voća i bobičastog voća; skuvajte kašu na vodi od 50 g pirinča i 100 g šećera. 6 puta dnevno daju čašu kompota, 2 puta - sa slatkom pirinčanom kašom.	Bolesti jetre, giht, oksalurija.
Šećer dan 5 puta po čašu toplog čaja sa po 30 - 40 g šećera.	Bolesti jetre, nefritis, hronični kolitis sa dijarejom
Meso a) 270 g kuvanog mesa, 100 ml mleka, 120 g zelenog graška, 280 g svežeg kupusa za ceo dan. b) 360g kuvanog mesa za ceo dan.	Gojaznost

umjetna prehrana

Teorijski dio

Pod umjetnom ishranom podrazumijeva se unošenje hrane (hranjivih materija) u tijelo bolesnika enteralno (grč. entera – crijeva), tj. kroz gastrointestinalni trakt, i parenteralno (grčki para - blizu, entera - crijeva) - zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Vrste veštačke ishrane:

I. Enteralni (kroz gastrointestinalni trakt):

a) kroz nazogastričnu sondu (NGZ);

b) korišćenjem želudačne sonde umetnute kroz usta;

c) kroz gastrostomiju;

d) rektalno (koristeći hranljive klistire).

II. Parenteralno (zaobilazeći gastrointestinalni trakt):

a) injekcijom; b) infuzijom

Sa sondom i lijevom

Kada je nemoguće nahraniti pacijenta prirodnim putem, hrana se unosi u želudac ili crijeva sonda ili stomom, ili klistirom. Kada takva primjena nije moguća, tada se nutrijenti i voda (fiziološki rastvori) daju parenteralno. Indikacije za umjetnu prehranu i njene metode odabire liječnik. Medicinska sestra mora dobro vladati metodom hranjenja pacijenta sonda. Na umetnutu sondu se povezuje lijevak ili sistem za kapanje hranjivih otopina ili Janet špric i pacijent se hrani ovim uređajima.

Pogledajte Algoritme za umetanje cijevi i umjetno hranjenje kroz cijev.

parenteralna ishrana

Injekcija- unošenje hranljivih materija u meka i tečna tkiva.

Infuzija- infuzija velikih količina tečnosti intravenozno.

Uz umjetnu prehranu pacijenta, dnevni sadržaj kalorija u hrani je oko 2000 kcal, omjer proteina - masti - ugljikohidrata:

1: 1: 4. Pacijent prima vodu u obliku vodeno-solnih rastvora u proseku 2 litre dnevno.

Vitamini se dodaju u hranljive mješavine ili se daju parenteralno. Sondom ili gastrostomom može se unositi samo tečna hrana: čorbe, mleko, kajmak, sirova jaja, otopljeni puter, sluzava ili pasirana supa, tečni žele, sokovi od voća i povrća, čaj, kafa ili posebno pripremljene mešavine.

Parenteralna ishrana je posebna vrsta nadomjesne terapije, u kojoj se nutrijenti daju zaobilazeći probavni trakt kako bi se nadoknadili energetski i plastični troškovi i održao normalan nivo metaboličkih procesa.

Vrste parenteralne ishrane:

1. Završeno parenteralna prehrana - hranjive tvari se daju samo parenteralno (zaobilazeći gastrointestinalni trakt).

2. Djelomično parenteralna ishrana - daju se hranljive materije

parenteralno i enteralno.

Potpuna parenteralna ishrana se izvodi kada unošenje nutrijenata kroz probavni trakt nije moguće ili efikasno. At

neke operacije na trbušnim organima, teške lezije sluznice probavnog trakta.

Parcijalna parenteralna ishrana se koristi kada je unošenje nutrijenata kroz probavni trakt moguće, ali nije vrlo efikasno. Uz opsežne opekotine, empiem pleure i druge gnojne bolesti povezane s velikim gubitkom gnoja (dakle, tekućine).

Adekvatnost parenteralne ishrane određuje se balansom dušika

Za ispunjavanje plastičnih procesa koji se koriste proteinski preparati:kazein hidrolizat; hidrolizin; fibrinosol; izbalansirane mješavine sintetičkih aminokiselina: aminosol, poliamin, novi alvezin, levamin.

Visoke koncentracije se koriste kao izvori energije. rastvori ugljenih hidrata: (5% - 50% rastvori glukoze, fruktoze) , alkohol (etil) ,masne emulzije: intralipid, lipofundin, infuzolinol.

Uvođenje proteinskih preparata bez zadovoljenja energetskih potreba je neefikasno, jer će se većina njih potrošiti

za pokrivanje troškova energije, i to samo jedan manji - za plastične.

Stoga se proteinski preparati daju istovremeno s ugljikohidratima.

Upotreba donorske krvi i plazme kao hrane nije efikasna jer se proteini plazme u tijelu pacijenta iskorišćavaju nakon 16-26 dana, a hemoglobin - nakon 30-120 dana.

Ali kao nadomjesna terapija za anemiju, hipoproteinemiju i hipoalbuminemiju, nisu zamjenjivi (masa eritrocita, sve vrste plazme, albumin).

Parenteralna ishrana će biti efikasnija ako se dopuni uvođenjem anaboličkih hormona ( nerobol, retabolil).

Sredstva za parenteralnu ishranu daju se kap po kap intravenozno. Prije uvođenja, zagrijavaju se u vodenoj kupelji na temperaturu od 37 ° - 38 °. Potrebno je strogo pridržavati se stope primjene lijekova: hidrolizin, kazein hidrolizat, fibrinosol - u prvih 30

min se ubrizgava brzinom od 10 - 20 kapi u minuti, a zatim se, uz dobru toleranciju, brzina primjene povećava na 40 - 60 (prevencija alergijskih reakcija i anafilaktičkog šoka).

Poliamin u prvih 30 minuta daju se brzinom od 10-20 kapi u minuti, a zatim - 25-35 kapi u minuti. Brža primjena lijeka je nepraktična, jer višak aminokiselina nema vremena da se apsorbira i izlučuje se urinom. Bržim uvođenjem proteinskih preparata, pacijent može osjetiti vrućinu, crvenilo lica, otežano disanje.

Lipofundin S(10% rastvor) i druge emulzije masti daju se u prvih 10-15 minuta brzinom od 15-20 kapi u minuti, a zatim postepeno (unutar 30 minuta) povećavaju brzinu primene na 60 kapi u minuti. Uvođenje 500 ml lijeka treba trajati otprilike 3-5 sati.

Ugljikohidrati se također zagrijavaju prije primjene i daju brzinom od 50 kapi u minuti. Prilikom davanja ugljikohidrata, vrlo je važno istovremeno davati inzulin. za svakih 4 g glukoze - 1 U. insulin za prevenciju hiperglikemijske kome.

Vitamini se daju u / in (intravenozno), s / c (supkutano) i / m (intramuskularno).

Zapamtite! Sve komponente za parenteralnu ishranu treba davati istovremeno!

Problemi pacijenata sa parenteralnom ishranom: hiperglikemijska koma, hipoglikemijska koma, alergijske reakcije, anafilaktički šok, pirogene reakcije.

Zadaća

Predavanja.
S.A. Mukhina, I.I. Tarnovskaya. Praktični vodič za predmet "Osnove sestrinstva", str. 290 - 300.
Obrazovno-metodički vodič o osnovama sestrinstva, str. 498 - 525.

Koncepti i mogućnosti

Problem vještačke ishrane u slučajevima kada pacijent ne može, ne želi ili ne treba da jede, i dalje ostaje jedan od prioriteta u domaćoj medicini. Pitanja ishrane pacijenata ostaju na periferiji pažnje mnogih reanimatora, iako su velike monografije o ishrani objavljene i nadaleko poznate (A.L. Kostyuchenko, E.D. Kostina i A.A. Kurygin, A. Vretlind i A.V. Sudzhyan). Poznavanje fiziologije ne sprječava ponekad propisivanje anaboličkih steroida u nedostatku bilo kakve nutritivne potpore, a podloge namijenjene za plastičnu asimilaciju treba primijeniti u prvih nekoliko dana nakon velikih operacija. Sve ove kontradikcije čine relevantnim podsjetnik na neke od principa i mogućnosti moderne umjetne ishrane. Poput prirodne, umjetna prehrana trebala bi riješiti nekoliko glavnih povezanih zadataka:

održavanje ravnoteže vode i jona u tijelu, uzimajući u obzir gubitak vode i elektrolita,

snabdijevanje energijom i plastikom u skladu sa nivoom metabolizma karakterističnim za ovu fazu razvoja.

Stanje uhranjenosti u velikoj mjeri određuje sposobnost pacijenta da podnese bolesti i kritična stanja (zbog traume, infekcije, operacije i sl.) uz manji funkcionalni gubitak i potpuniju rehabilitaciju.

Studije domaćih i stranih stručnjaka omogućile su da se iznesu tri osnovni principi umjetna prehrana.

1) pravovremenost početka njegove implementacije, što omogućava da se isključi razvoj nesavladive kaheksije;

2) optimalno vreme veštačkog hranjenja, koje bi u idealnom slučaju trebalo da se sprovodi dok se trofički status potpuno ne stabilizuje;

3) mora se voditi računa o adekvatnosti veštačke ishrane stanju pacijenta.

Količina i kvalitet esencijalnih i neesencijalnih nutrijenata treba da obezbede ne samo energiju, već i plastične procese (sadrže esencijalne aminokiseline, esencijalne masne kiseline, elektrolite, elemente u tragovima i vitamine).

Postoje dvije glavne vrste ili metode umjetne ishrane - enteralni(sonda) i parenteralno(intravenozno).

Enteralna umjetna prehrana

Umjetno hranjenje putem sonde bilo je najpopularnije u vrijeme kada su mogućnosti parenteralne nutritivne potpore još uvijek bile vrlo ograničene. U proteklih 10-15 godina u inostranstvu su razvijeni protokoli, standardi i šeme koji oživljavaju staru, ali više fiziološku metodu zasnovanu na novim principima i tehnološkim mogućnostima.

Hranjenje na sondu je i dalje indicirano kada oralno hranjenje nije moguće, npr. maksilofacijalna hirurgija, ozljeda jednjaka, oštećena svijest, odbijanje hrane. Ne postoje tačne formalizovane granice za prelazak sa parenteralne na enteralnu ishranu; odluka je uvijek u nadležnosti ljekara. Kako bi se ranije prešlo na enteralnu prehranu, koristi se pojačana parenteralna prehrana koja doprinosi postupnom obnavljanju funkcija probave i resorpcije.

Osnova za oživljavanje enteralne umjetne prehrane bile su uravnotežene dijete – mješavine hranjivih tvari koje omogućavaju da se kvalitativno i kvantitativno pokriju potrebe organizma i proizvode se u tekućem obliku spremnom za upotrebu ili u obliku praha razrijeđenog u vode.

Uravnotežena ishrana se dijele na niske i visoke molekularne težine. Nosioci energije niskomolekularnih dijeta su uglavnom ugljikohidrati, a u visokomolekularnim dijetama prevladavaju prirodni proteini - meso, mliječni proizvodi, soja. Sadržaj vitamina, minerala i elemenata u tragovima prilagođava se kliničkoj situaciji i količini esencijalnih nutrijenata. Važna prednost uravnotežene prehrane je mogućnost njihove industrijske proizvodnje.

Najpopularnija opcija za pristup probavnom traktu ostaje korištenje nazogastričnih i nazoenteričnih katetera. Razlikuju se po dužini, obliku, materijalu izrade, mogu biti jednolumenski i dvolumenski, sa rupama različitih nivoa, što omogućava rješavanje niza drugih zadataka osim napajanja.

Još uvijek se često koristi najjednostavnije sondiranje želuca kroz nos ili usta; crijevno umetanje sonde olakšavaju razne masline. Nedavno su se, uz navojne transnazalne sonde dugotrajne upotrebe od silikonske gume i poliuretana, pojavili sistemi za perkutanu endoskopsku gastrostomu i punkcionu katetersku jejunostomiju koji rješavaju kozmetičke probleme. Veliki doprinos tehnici postavljanja sondi-katetera dao je razvoj endoskopskih tehnika, koje omogućavaju bezbolno i atraumatično izvođenje ovih manipulacija. Važan korak u razvoju tehnologije bilo je uvođenje infuzer pumpi koje osiguravaju kontinuirano ujednačeno ubrizgavanje otopina. Snabdijevanje smjesom može se vršiti 24 sata dnevno, bez ometanja noćnog odmora. U većini slučajeva to vam također omogućava da izbjegnete komplikacije u vidu osjećaja punoće u želucu, mučnine, povraćanja i proljeva, koji nisu neuobičajeni kod porcioniranog davanja izbalansiranih mješavina.

PARENTERALNA ISHRANA

Osnovni koncepti

Parenteralna prehrana se podrazumijeva kao poseban oblik intravenske terapeutske prehrane koji osigurava korekciju poremećenog metabolizma (u različitim patološkim stanjima) uz pomoć posebnih infuzionih otopina koji se mogu aktivno uključiti u metaboličke procese organizma, a daju se zaobilazeći gastrointestinalni trakt. trakt

U praksi svakog liječnika postoje slučajevi kada, iz ovog ili onog razloga, pacijenti dožive značajan nedostatak u ishrani. Najvažniji razlog nastalog nedostatka je nemogućnost upotrebe uobičajene oralne ishrane u slučajevima kada pacijent: 1) nije u stanju da proguta hranu, 2) ne podnosi je, ili 3) nije u stanju da probavi hranu. dolazi sa enteralnog puta.

Ako je moguće, nutritivnu potporu treba provoditi uz pomoć sonde, jer je opskrba hranjivim tvarima direktno u krvotok, zaobilazeći enteralni put, u osnovi nefiziološka za organizam, jer pri tome zaobilaze sve zaštitne mehanizme. organa koji obavljaju funkciju filtera (gastrointestinalni trakt, jetra) i transformatora. Međutim, za one pacijente koji ne mogu normalno da jedu, ne mogu efikasno apsorbirati hranljive materije ili su oštećeni oralnim hranjenjem, indikovana je parcijalna ili potpuna parenteralna ishrana dok ne budu u stanju da uzimaju hranu na usta i asimiliraju je.

Parenteralna prehrana, čak i uz pažljivo praćenje, ne isključuje mogućnost komplikacija. Stoga se ukida što je prije moguće.

Vrste parenteralne ishrane

Prema zapremini, parenteralna prehrana se dijeli na potpunu i djelomičnu.

Totalna parenteralna ishrana

Totalna parenteralna ishrana (TPN) se sastoji u intravenskom davanju svih nutritivnih komponenti (azot, voda, elektroliti, vitamini) u količinama i omjerima koji najviše odgovaraju potrebama organizma u ovom trenutku. Takva je hrana, u pravilu, neophodna uz potpuni i produženi post.

Svrha PPP je ispravljanje poremećaja svih vrsta metabolizma.

Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu

Kao što je već spomenuto, TPN je indiciran za pacijente koji ne mogu, ne bi trebali ili ne žele jesti enteralno. To uključuje sljedeće kategorije pacijenata:

1. Pacijenti koji ne mogu normalno uzimati ili probaviti hranu. Prilikom dijagnosticiranja pothranjenosti kod pacijenta se uzima u obzir prisustvo gubitka mišića, hipoalbuminemije, edema bez proteina, smanjenje debljine kožnog nabora i značajno smanjenje tjelesne težine. Ali izolovani gubitak težine ne treba smatrati znakom pothranjenosti, jer prisustvo edema ili prethodna gojaznost može prikriti stvarni stepen endogenog iscrpljivanja azota.

2. Pacijenti sa inicijalno zadovoljavajućim stanjem ishrane, koji privremeno (iz ovih ili onih razloga) ne mogu da jedu i, kako bi se izbegla prekomerna iscrpljenost, zahtevaju TPN. Ovo je posebno važno kod patoloških stanja praćenih pojačanim katabolizmom i deplecijom tkiva (postoperativni, posttraumatski, septični pacijenti).

3. Pacijenti koji boluju od Crohnove bolesti, crijevnih fistula i pankreatitisa. Uobičajena prehrana kod takvih pacijenata pogoršava simptome bolesti i pogoršava opće stanje pacijenata. Prenošenjem u PPP ubrzava se zacjeljivanje fistula, smanjuje se volumen upalnih infiltrata.

4. Pacijenti s produženom komom, kada je nemoguće provesti hranjenje kroz sondu (uključujući i nakon operacija na mozgu).

5. Pacijenti sa izraženim hipermetabolizmom ili značajnim gubitkom proteina, na primjer, kod pacijenata sa ozljedama, opekotinama (čak i kada je moguće provoditi normalnu ishranu).

6. Pružiti nutritivnu podršku pacijentima koji primaju terapiju za maligne tumore, posebno kada je pothranjenost uzrokovana smanjenim unosom hrane. Često su posljedice kemoterapije i liječenja zračenjem anoreksija i upala sluznice gastrointestinalnog trakta, što ograničava mogućnosti enteralne prehrane.

7. Moguće je uraditi PPP kod pothranjenih pacijenata prije predstojećeg hirurškog liječenja.

8. Pacijenti sa mentalnom anoreksijom. PPN kod takvih pacijenata je neophodan, budući da je teoretski opravdano hranjenje na sondu u anesteziji ispunjeno opasnostima povezanim ne samo s komplikacijama anestezije, već i s mogućnošću plućnih komplikacija zbog ulaska hrane ili želučanog sadržaja u respiratorni trakt.

Parcijalna parenteralna ishrana

Parcijalna parenteralna ishrana je najčešće dodatak enteralnoj (prirodnoj ili cevnoj) ako potonja ne obezbeđuje punu pokriće nutritivnih nedostataka koji nastaju iz razloga kao što su: 1) značajno povećanje troškova energije; 2) niskokalorična dijeta; 3) neadekvatna probava hrane itd.

Indikacije za parcijalnu parenteralnu ishranu

Parcijalna parenteralna ishrana je indikovana u slučajevima kada enteralna ishrana ne daje željeni efekat zbog poremećene pokretljivosti creva ili nedovoljne apsorpcije hranljivih materija u digestivnom traktu, kao i ako nivo katabolizma prelazi energetski kapacitet normalne ishrane.

Lista bolesti kod kojih je indicirana djelomična parenteralna prehrana:

peptički čir na želucu i peptički ulkus dvanaestopalačnog crijeva;
patologija organa hepatobilijarnog sistema s funkcionalnim zatajenjem jetre;
različiti oblici kolitisa;
akutne crijevne infekcije (dizenterija, tifusna groznica);
izražen katabolizam u ranom periodu nakon većih ekstraperitonealnih operacija;
opekotine;
gnojno-septičke komplikacije ozljeda;
sepsa;
hipertermija;
hronični upalni procesi (apscesi pluća, osteomijelitis itd.);
onkološke bolesti;
izražene endo- i egzotoksikoze;
teške bolesti krvnog sistema;
akutno i kronično zatajenje bubrega.

Uslovi za efikasnost parenteralne ishrane

Da bi se osigurala efikasnost parenteralne ishrane, moraju biti ispunjeni sledeći uslovi:

1. Početak parenteralne ishrane treba da prethodi što potpunija korekcija BCC, EBV, acido-baznog stanja. Hipoksiju se mora eliminisati jer se potpuna asimilacija komponenti parenteralne ishrane odvija u aerobnim uslovima. Stoga se u prvim satima nakon većih traumatskih operacija, opekotina, u ranom postreanimacijskom periodu, u terminalnim stanjima i kliničkim manifestacijama izražene centralizacije krvotoka, mogu koristiti samo otopine glukoze.

2. Brzina primjene lijekova treba da odgovara brzini njihove optimalne asimilacije.

3. PPP je najcelishodnije sprovoditi u jedinici intenzivne nege, gde je moguće vršiti 24-časovno dinamičko praćenje pacijenta i odgovarajuću kontrolu efikasnosti mera.

4. Prilikom izračunavanja dnevnog sadržaja kalorija parenteralne ishrane ne treba uzeti u obzir doprinos proteina, jer će u suprotnom nedostatak energije dovesti do sagorevanja aminokiselina i procesi sinteze neće biti sprovedeni u potpunosti.

5. Parenteralna ishrana treba da bude adekvatna, deficitarna-nadoknađujuća, što zahteva odgovarajuća istraživanja pre početka i stalno tokom lečenja.

Načini uvođenja parenteralne ishrane

Kateterizacija centralnih vena. Ovaj način primjene omogućava infuziju tekućine bilo koje osmolalnosti i minimizira potrebu za ponovljenim venepunkcijama. Međutim, ako je kateter umetnut pogrešno i nije pravilno zbrinut, postoji rizik od septičkih komplikacija i/ili tromboze. Osnovni principi postavljanja katetera i njege:

1. Katetere treba umetnuti i zbrinuti u aseptičkom postupku. Obavezno koristite masku za lice i sterilne rukavice.

2. Prije započinjanja TPN-a hipertoničnom tečnošću, rendgenskim pregledom treba se uvjeriti da je kateter u gornjoj šupljoj veni. Ako se vrh katetera nalazi u bilo kojoj drugoj centralnoj veni (na primjer, u v. jugularis interna), može se razviti tromboza.

3. Katetere treba ubaciti kroz veliku centralnu venu, a ne perifernu.

4. Kateter se ne sme koristiti za uzimanje uzoraka krvi ili za merenje centralnog venskog pritiska.

5. Mesto uboda kože treba redovno tretirati deterdžentom, rastvorom joda i prekrivati zavojem.

6. Kateteri od silikonske gume impregnisane barijumom ne oštećuju vene, usled čega se smanjuje verovatnoća stvaranja fibrinskog tromba oko njih.

Infuzija u periferne vene. Ovaj način primjene je sigurniji, jer je manja vjerovatnoća razvoja zračne embolije, sepse ili tromboze. Međutim, tekućine koje se unose trebaju biti izotonične ili samo blago hipertonične. Da bi se osiguralo da su ovi uslovi ispunjeni, lipide treba prvenstveno koristiti kao neproteinski izvor energije.

Metodologija i tehnika totalne parenteralne ishrane

JPP je ozbiljna i kompleksna terapijska mjera i zahtijeva poštovanje niza uslova.

Ljekar mora jasno utvrditi indikacije za PPP i to evidentirati u anamnezi ili posebnom kartonu.

Prilikom utvrđivanja indikacija i stanja za PPP treba uzeti u obzir prirodu osnovne i komorbidne patologije, izdvajajući vodeći sindrom koji zahtijeva prioritetnu korekciju.

Prvo se moraju izračunati pacijentove dnevne potrebe za energijom, dušikom, tekućinama, elektrolitima i vitaminima.

Osnovni okvirni proračun dnevnih potreba može se napraviti prema posebnim tabelama. U procesu sprovođenja JPP vrše se potrebna prilagođavanja na osnovu podataka dobijenih tokom kontrolnih studija.

Izrađuje se dnevni program infuzije, koji ukazuje na način i redoslijed primjene lijekova, brzinu njihove primjene i količine otopina za infuziju, potrebne dodatke lijeka, vrijeme i prirodu kontrolnih laboratorijskih pretraga i određivanje hemodinamike, disanje, temperatura itd.

Dnevni program infuzije izdaje se ili upisom u anamnezu, ili popunjavanjem posebne kartice parenteralne ishrane.

Zatim se odabiru odgovarajući preparati, uzimajući u obzir njihov sastav i svojstva, kao i zadatke infuzijske terapije.

Tehničke karakteristike pružanja parenteralne prehrane su praktički iste kao i kod općih metoda infuzijske terapije.

Prilikom provođenja PPP-a postoji potreba za istovremenim i ujednačenim unošenjem velikog broja sastojaka različitih svojstava (ugljikohidrati, proteini, masti itd.), što stvara određene tehničke poteškoće. Direktno miješanje otopina u bočicama je neprihvatljivo, jer kada su pod pritiskom, narušava se sterilnost preparata. Zbog toga se mešanje vrši direktno u sistemu za infuziju korišćenjem specijalnih trojki koje se montiraju iznad igle za injekcije (katetera). Također je moguće kombinirati dva (ili više) sistema za jednokratnu upotrebu. U prisustvu perfuzijskih dozirnih pumpi, one se ugrađuju ispod mesta gde se sistemi kombinuju.

Treba naglasiti da je ova metoda infuzije poželjnija od odvojene, sekvencijalne primjene lijekova, jer omogućava smanjenje negativnih posljedica istog sekvencijalnog preuređivanja metabolizma za svaki od ubrizganih sastojaka. Ovo se odnosi na gotovo sve višekomponentne mješavine i velike količine infuzije. U takvim slučajevima preporučuje se miješanje svih neinteragirajućih (kompatibilnih) lijekova za infuzijsku terapiju, posebno kada se provodi parenteralna prehrana. Infuzirane mješavine treba pripremati s velikom pažnjom, to mogu učiniti samo posebno obučeni farmaceuti.

Komponente parenteralne ishrane

Vodeći lijekovi parenteralne ishrane su:

1) rastvori aminokiselina, hidrolizati proteina;

2) rastvori ugljenih hidrata;

3) emulzije masti;

4) rastvori elektrolita;

5) vitamini.

Za kvalitetnu asimilaciju supstanci koje se daju parenteralno, anabolički steroidni hormoni povezani su s glavnom shemom parenteralne prehrane.

Proteini, proteinski preparati i mješavine aminokiselina

Organizam koji normalno funkcioniše nastoji da održi ravnotežu proteina, tj. prihod i potrošnja proteina se skoro poklapaju. Unos proteina u organizam izvana se dešava isključivo hranom. Stoga, ako postoji nedovoljan unos proteinskih proizvoda, kao i uz veliku potrošnju proteina, neminovno se razvija negativna ravnoteža dušika. Mogući razlozi povećane potrošnje proteina su gubitak krvi, probavnih sokova, obilna eksudacija pri opekotinama, gnojni procesi (apscesi, bronhiektazije itd.), dijareja i dr. Osim gubitka proteina sa telesnim tečnostima, postoji još jedan način koji dovodi do nedostatka proteina - pojačanih kataboličkih procesa (hipertermija, intoksikacija, stres i poststres - postoperativna i posttraumatska - stanja). Gubici proteina mogu dostići značajne brojeve: do 10-18 g dnevno. Pojava manjka proteina je vrlo nepoželjna pojava, stoga je potrebno minimizirati mogućnost njegovog razvoja, a ako se to nije moglo spriječiti, preduzimaju se mjere za uspostavljanje normalne ravnoteže dušika.

Azotna komponenta u parenteralnoj ishrani može biti predstavljena proteinskim hidrolizatima i mješavinama aminokiselina dobivenih sintezom. Kao što je ranije spomenuto, upotreba nerazdvojenih proteinskih preparata (plazma, protein, albumin) za parenteralnu ishranu je neefikasna zbog predugog poluživota egzogenog proteina. Opravdanije je korištenje mješavina aminokiselina iz kojih se potom sintetišu specifični proteini organa.

Mješavine aminokiselina za parenteralnu ishranu moraju ispunjavati sljedeće zahtjeve:

2) biti biološki adekvatan, tj. tako da tijelo može transformirati aminokiseline u vlastite proteine;

3) ne izazivaju neželjene reakcije nakon što uđu u vaskularni krevet.

Od rastvora sintetičkih aminokiselina najviše se koriste lekovi Moriamin C-2, Moripron (Japan), Alvezin (Nemačka), Vamin, Freamin (Švedska), Poliamin (Rusija), Aminosteril (Haemofarm), Azonutril (Francuska) . Ova rješenja imaju izražen pozitivan učinak na metabolizam proteina, obezbjeđujući sintezu proteina iz unesenih aminokiselina, pozitivnu ravnotežu dušika i stabilizaciju tjelesne težine pacijenta. Osim toga, mješavine aminokiselina imaju detoksikacijski učinak smanjenjem koncentracije amonijaka, što je povezano s stvaranjem netoksičnih metabolita - glutamina, uree.

Proteinski hidrolizati koji se koriste za parenteralnu ishranu su rastvori aminokiselina i jednostavnih peptida dobijenih hidrolitičkim cepanjem heterogenih proteina životinjskog ili biljnog porekla. Među preparatima ove serije, u našoj zemlji se najviše koristi rastvor hidrolizina i njegov analogni aminosol (Švedska). Proteinski hidrolizati koji se proizvode u našoj zemlji znatno se lošije (u poređenju sa mješavinama aminokiselina) koriste u tijelu zbog prisustva visokomolekularnih frakcija peptida u njima. Nedovoljno potpuno njihovo pročišćavanje od nečistoća izaziva nuspojave tokom njihove upotrebe. Istovremeno, relativno niska koncentracija azotnih komponenti (oko 5%) uzrokuje unošenje povećanog volumena tečnosti u organizam, što je krajnje nepoželjno, posebno kod pacijenata u teškom stanju.

Kontraindikacije za uvođenje proteinskih hidrolizata i mješavina aminokiselina:

oštećena funkcija jetre i bubrega - zatajenje jetre i bubrega;
bilo koji oblik dehidracije;
uslovi šoka;
stanja praćena hipoksemijom;
akutni hemodinamski poremećaji;
tromboembolijske komplikacije;
teško zatajenje srca;
stanja u kojima je produžena infuzija kap po kap otežana.

Masne emulzije

Masne emulzije tijekom parenteralne prehrane imaju široku primjenu zbog činjenice da su visokokalorični energetski pripravci, a to nam omogućava da se ograničimo na relativno malu količinu unosa tekućine uz nadoknadu značajnog dijela energetskog deficita tijela. Vrijednost masnih emulzija je i u tome što sadrže esencijalne masne kiseline (linolna, linolenska, arahidonska). Prema Wretlindu (1972), optimalna doza masti u kliničkom okruženju je 1-2 g/kg tjelesne težine dnevno.

Unošenje masnih emulzija u izolovanom obliku je nepraktično, pa čak i beskorisno, jer dovodi do ketoacidoze. Da bi se spriječila ovakva komplikacija, potrebno je koristiti otopinu lipid-glukoze s omjerom broja kalorija primljenih iz oba izvora energije jednakim 1:1. Ova kombinacija supstanci po kvalitetu podseća na normalnu ishranu, a to sprečava razvoj hiperinzulinemije, hiperglikemije (Jeejeebhoy, Baker, 1987).

Od lijekova koji se koriste u našoj zemlji najviše se koriste intralipid i lipofundin. Prednost intralipida je u tome što je u koncentraciji od 20% izotoničan u odnosu na plazmu i može se primijeniti čak i u periferne vene.

Kontraindikacije za uvođenje masnih emulzija su u osnovi iste kao i za uvođenje proteinskih otopina. Moramo imati na umu da ih nije preporučljivo davati pacijentima s hiperlipidemijom i dijabetičarima.

Otopine ugljikohidrata

Ugljikohidrati se koriste za parenteralnu prehranu zbog činjenice da su najpristupačniji izvori energije za tijelo pacijenta. Njihova energetska vrijednost je 4 kcal/g. S obzirom na to da je dnevna energetska potreba oko 1.500-2.000 kcal, postaje razumljiv problem izolovane upotrebe ugljikohidrata za njeno pokriće. Ako izračun prebacite na izotonični rastvor glukoze, tada ćete morati transfuzirati najmanje 7-10 litara tekućine, što može dovesti do komplikacija kao što su prekomjerna hidratacija, plućni edem i kardiovaskularni poremećaji.

Upotreba koncentriranijih otopina glukoze prepuna je rizika od hiperosmolarnosti plazme, kao i iritacije intime vena s razvojem flebitisa i tromboflebitisa.

Kako bi se isključila osmotska diureza, brzina infuzije glukoze ne smije biti veća od 0,4-0,5 g/kg/h. Što se tiče izotonične otopine glukoze, to je nešto više od 500 ml za pacijenta od 70 kg. Kako bi se spriječile moguće komplikacije uzrokovane poremećenom tolerancijom na ugljikohidrate, potrebno je u otopinu glukoze dodati inzulin u omjeru 1 IU inzulina na 3-4 g suhe tvari glukoze. Osim pozitivnog učinka na iskorištavanje glukoze, inzulin igra važnu ulogu u apsorpciji aminokiselina.

Među brojnim ugljikohidratima koji postoje u prirodi, u praksi parenteralne prehrane koriste se glukoza, fruktoza, sorbitol, glicerol, dekstran i etil alkohol.

Voda

Potreba za vodom za parenteralnu ishranu izračunava se na osnovu količine izlučivanja, neosetljivih gubitaka, hidratacije tkiva. Klinički, ovo se procjenjuje prema sljedećim kriterijima: količina urina i njegova relativna gustina; elastičnost kože, vlažnost jezika; prisustvo ili odsustvo žeđi; promjena tjelesne težine.

Normalno, potrebe za vodom premašuju diurezu za 1.000 ml. U ovom slučaju, endogeno stvaranje vode se ne uzima u obzir.

Gubitak proteina, elektrolita i glukozurije značajno povećavaju potrebu tijela za egzogenom vodom. Potrebno je voditi evidenciju o gubicima vode sa povraćanjem, fecesom, kroz crijevne fistule i drenažne drenaže.

Prema Elmanu (1947), preporučuje se unošenje 30-40 ml vode na 1 kg tjelesne težine za odrasle i djecu stariju od godinu dana. Smatra se da digitalni broj primijenjenih kilokalorija treba odgovarati digitalnoj vrijednosti zapremine transfuzirane tekućine (u mililitrima).

elektroliti

Elektroliti su bitne komponente ukupne parenteralne ishrane. Kalijum, magnezijum i fosfor su neophodni za optimalno zadržavanje azota u telu i formiranje tkiva; natrijum i hlor – za održavanje osmolalnosti i acido-bazne ravnoteže: kalcijum – za sprečavanje demineralizacije kostiju.

Za pokrivanje potreba organizma za elektrolitima koriste se sljedeći infuzioni mediji: izotonični rastvor natrijum hlorida, izbalansirani rastvori elektrolita (laktosol, acesol, trisol itd.), rastvor 0,3% kalijum hlorida, rastvori hlorida, glukonata i kalcijum laktata , laktat i magnezijum sulfat.

Prilikom izračunavanja volumena infuzije otopina elektrolita, možete koristiti tablicu prosječne dnevne potrebe za mineralima i elektrolitima (Pokrovsky, 1965; Wretlind, 1972):

vitamini

Provođenje parenteralne prehrane uključuje korištenje vitaminskih kompleksa. Glavnom rastvoru za parenteralnu ishranu treba dodati količinu vitamina koja je dovoljna da zadovolji dnevne potrebe. Upotreba vitamina u ishrani opravdana je punom opskrbom aminokiselinama, inače se jednostavno ne apsorbiraju, već se izlučuju uglavnom urinom. Također se mora imati na umu da se ne smiju davati prevelike količine vitamina rastvorljivih u mastima (A, D), jer to značajno povećava rizik od razvoja hiperkalcemije i drugih toksičnih efekata.

Prosječna dnevna potreba za vitaminima u parenteralnoj ishrani (prema M.F. Nesterin, 1992).

Proizvode se odvojeni preparati vitamina rastvorljivih u vodi i vitamina rastvorljivih u mastima. Poslednjih godina proizvode se kombinovani preparati koji sadrže aminokiseline, mineralne elemente i glukozu. U našoj zemlji do nedavno se nisu proizvodili rastvori mineralnih supstanci i vitamina za parenteralnu ishranu.

Sadašnji nivo naučnih koncepata i tehnologija veštačke ishrane omogućava rešavanje kliničkih problema koji su bili nedostupni pre 20-30 godina. Opsežne resekcije crijeva, neuspjeh probavnih anastomoza, teške malformacije gastrointestinalnog trakta postale su kompatibilne sa životom, pa čak i normalnim rastom. Međutim, dok najnovija dostignuća u ovoj oblasti ne postanu svakodnevna (i sveprisutna!) stvarnost u našoj zemlji, još je dug put, čiji je osnovni uslov dosljedan, temeljan i objektivan obrazovni program.

Brojnim istraživanjima utvrđeno je da pothranjenost može biti praćena različitim strukturnim i funkcionalnim promjenama u organizmu, kao i metaboličkim poremećajima, homeostazom i njegovim adaptivnim rezervama. Postoji direktna korelacija između trofičke opskrbe teško oboljelih (pogođenih) pacijenata i njihove smrtnosti – što je veći nedostatak energije i proteina, to češće imaju teško zatajenje više organa i smrt. Poznato je da je trofička homeostaza, zajedno sa opskrbom kisikom, osnova života ljudskog tijela i kardinalni uvjet za prevazilaženje mnogih patoloških stanja. Održavanje trofičke homeostaze, zajedno sa njenim unutrašnjim faktorima, determinisano je prvenstveno mogućnošću i realnošću dobijanja hranljivih supstrata neophodnih za održavanje života organizma. Istovremeno, u kliničkoj praksi se često javljaju situacije u kojima pacijenti (žrtve) iz različitih razloga ne žele, ne smiju ili ne mogu jesti. U ovu kategoriju treba uključiti i pacijente sa naglo povećanim potrebama za supstratom (peritonitis, sepsa, politrauma, opekotine i dr.), kada normalna prirodna ishrana ne obezbjeđuje dovoljno potrebe organizma za nutrijentima.

H. O. Studley je još 1936. godine primijetio da ako pacijenti izgube više od 20% tjelesne težine prije operacije, njihov postoperativni mortalitet dostiže 33%, dok uz adekvatnu ishranu iznosi samo 3,5%.

Prema G. P. Buzbyju, J. L. Mullenu (1980), pothranjenost kod hirurških pacijenata dovodi do povećanja postoperativnih komplikacija za 6, a mortaliteta za 11 puta. Istovremeno, pravovremeno davanje optimalne nutritivne podrške pothranjenim pacijentima smanjilo je broj postoperativnih komplikacija za 2-3, a mortalitet za 7 puta.

Treba napomenuti da se trofička insuficijencija u ovom ili onom obliku prilično često uočava u kliničkoj praksi kod pacijenata i kirurškog i terapijskog profila, i iznosi, prema različitim autorima, od 18 do 86%. Istovremeno, njegova težina značajno ovisi o vrsti i karakteristikama kliničkog tijeka postojeće patologije, kao i o trajanju bolesti.

Ideološka osnova vitalne potrebe za ranim propisivanjem diferencirane nutritivne podrške teško bolesnim i povrijeđenim pacijentima kojima je uskraćena mogućnost optimalne prirodne oralne ishrane je s jedne strane zbog potrebe adekvatnog supstratnog snabdijevanja organizma u u cilju optimizacije intracelularnog metabolizma, za koji je potrebno 75 nutrijenata, od kojih je 45-50 neophodnih, a sa druge strane, potreba za brzim zaustavljanjem sindroma hipermetaboličkog hiperkatabolizma koji se često razvija u patološkim stanjima i autokanibalizmu koji je sa njim povezan.

Utvrđeno je da stres, koji se zasniva na glukokortikoidnim i citokinskim krizama, simpatička hipertoničnost sa naknadnom deplecijom kateholamina, deenergizacija i distrofija ćelija, poremećaji cirkulacije sa razvojem hipoksične hipoergoze, dovode do izraženih metaboličkih promena. To se očituje povećanom razgradnjom proteina, aktivnom glukoneogenezom, iscrpljivanjem somatskih i visceralnih proteinskih bazena, smanjenom tolerancijom glukoze s prijelazom često na dijabetogeni metabolizam, aktivnom lipolizom i prekomjernim stvaranjem slobodnih masnih kiselina, kao i ketonskih tijela.

Prikazani daleko od potpune liste metaboličke dezorganizacije koja se javlja u organizmu usled postagresivnih efekata (bolest, povreda, operacija) može značajno smanjiti efikasnost terapijskih mera, a često, u nedostatku odgovarajuće korekcije nastalih metaboličkih poremećaja, općenito dovode do njihove potpune neutralizacije sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze.

Posljedice metaboličkih poremećaja

U normalnim uslovima, u nedostatku bilo kakvih značajnih metaboličkih poremećaja, energetske i proteinske potrebe pacijenata u pravilu su u prosjeku 25-30 kcal/kg i 1 g/kg dnevno. Kod radikalnih operacija raka, teških popratnih ozljeda, opsežnih opekotina, destruktivnog pankreatitisa i sepse mogu doseći 40-50 kcal/kg, a ponekad i više dnevno. Istovremeno, dnevni gubici dušika se značajno povećavaju, dostižući npr. 20–30 g/dan u slučaju traumatske ozljede mozga i sepse, te 35–40 g/dan kod teških opekotina, što je ekvivalentno gubitku od 125 g/dan. – 250 g proteina. To je 2-4 puta veće od prosječnog dnevnog gubitka dušika kod zdrave osobe. Istovremeno, treba napomenuti da za nedostatak 1 g dušika (6,25 g proteina) tijelo pacijenata plaća 25 g vlastite mišićne mase.

Zapravo, pod takvim uvjetima razvija se aktivan proces autokanibalizma. S tim u vezi može doći do brzog iscrpljivanja pacijenta, praćenog smanjenjem otpornosti organizma na infekcije, odgođenim zacjeljivanjem rana i postoperativnih ožiljaka, slabom konsolidacijom prijeloma, anemije, hipoproteinemije i hipoalbuminemije, poremećenom funkcijom transporta krvi i probavnih procesa, kao i zatajenje više organa.

Danas možemo konstatovati da je pothranjenost pacijenata sporiji oporavak, opasnost od razvoja raznih komplikacija, duži boravak u bolnici, veći troškovi njihovog liječenja i rehabilitacije, kao i veća smrtnost pacijenata.

Nutriciona podrška u širem smislu je skup mjera koje imaju za cilj pravilno snabdijevanje bolesnika supstratom, otklanjanje metaboličkih poremećaja i korekciju disfunkcije trofičkog lanca u cilju optimizacije trofičke homeostaze, strukturno-funkcionalnih i metaboličkih procesa organizma, kao i njegovog adaptivne rezerve.

U užem smislu, nutritivna podrška se odnosi na proces obezbjeđivanja organizma pacijenata svim potrebnim nutrijentima posebnim metodama i modernim umjetno stvorenim hranljivim mješavinama različitih smjerova.

Želite više informacija o dijetetici?
Pretplatite se na informativni i praktični časopis "Praktična dijetologija"!

Ove metode uključuju:

pijuckanje - oralna konzumacija posebnih umjetno stvorenih nutritivnih mješavina u tekućem obliku (djelomična kao dodatak glavnoj prehrani ili potpuna - konzumacija samo nutritivnih mješavina);
obogaćivanje gotovih jela specijalizovanim mešavinama u prahu, što povećava njihovu biološku vrednost;
hranjenje na sondu, koje se provodi kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu sondu, i ako je potrebno, dugotrajna umjetna prehrana pacijenata (više od 4-6 tjedana) - kroz gastro- ili enterostomiju;
parenteralna prehrana, koja se može primijeniti kroz perifernu ili centralnu venu.

Osnovni principi aktivne nutritivne podrške:

Pravovremenost termina - svaku iscrpljenost je lakše spriječiti nego liječiti.
Adekvatnost implementacije je supstratna opskrba pacijenata, usmjerena ne samo na proračunate potrebe, već i na realnu mogućnost da tijelo apsorbira ulazne nutrijente (mnogo ne znači dobro).
Optimalno vrijeme - do stabilizacije glavnih pokazatelja trofološkog statusa i vraćanja mogućnosti optimalne prehrane pacijenata na prirodan način.

Čini se sasvim očiglednim da implementaciju nutritivne podrške treba usmjeriti na određene standarde (protokole), koji su neka zagarantovana (barem minimalna) lista neophodnih dijagnostičkih, terapijskih i preventivnih mjera. Po našem mišljenju, potrebno je istaknuti standarde djelovanja, sadržaja i podrške, od kojih svaki uključuje redoslijednu listu konkretnih aktivnosti.

A. Standard akcije

Uključuje najmanje dvije komponente:

rana dijagnoza pothranjenosti u cilju identifikacije pacijenata kojima je potrebna aktivna nutritivna podrška;
izbor najoptimalnije metode nutritivne podrške, u skladu sa određenim algoritmom.

Apsolutne indikacije za propisivanje aktivne nutritivne podrške pacijentima su:

1. Prisustvo relativno brzo progresivnog gubitka tjelesne težine kod pacijenata zbog postojeće bolesti, koji uključuje više od:

2% sedmično,
5% mjesečno,
10% kvartalno,
20% za 6 mjeseci.

2. Početni znaci pothranjenosti kod pacijenata:

indeks tjelesne mase< 19 кг/ м2 роста;
obim ramena< 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
hipoproteinemija< 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
apsolutna limfopenija< 1200.

3. Prijetnja od razvoja brzo progresivne trofičke insuficijencije:

nedostatak mogućnosti adekvatne prirodne oralne ishrane (ne mogu, ne žele, ne treba da uzimaju hranu prirodno);
prisutnost izraženih pojava hipermetabolizma i hiperkatabolizma.

Algoritam za odabir taktike nutritivne podrške za pacijenta prikazan je na shemi 1.

Prioritetna metoda

Prilikom odabira jedne ili druge metode umjetne terapijske ishrane bolesnika, u svim slučajevima, prednost treba dati fiziološkoj enteralnoj prehrani, jer parenteralna prehrana, čak i potpuno uravnotežena i zadovoljavajući potrebe organizma, ne može spriječiti određene neželjene posljedice od strane gastrointestinalnog trakta. trakt. Treba uzeti u obzir da regenerativni trofizam sluznice tankog crijeva za 50%, a debelog za 80% osigurava intraluminalni supstrat, koji je snažan stimulans za rast i regeneraciju njegovih ćelijskih elemenata. (crijevni epitel se potpuno obnavlja svaka tri dana).

Dugotrajno odsustvo himusa hrane u crijevima dovodi do distrofije i atrofije sluzokože, smanjenja enzimske aktivnosti, poremećene proizvodnje crijevne sluzi i sekretornog imunoglobulina A, kao i aktivne kontaminacije oportunističke mikroflore od distalnih do proksimalnih dijelova crijeva.

Razvijanje distrofije glikokaliksne membrane crijevne sluznice dovodi do kršenja njene barijerne funkcije, što je popraćeno aktivnom transportnom i translimfskom translokacijom mikroba i njihovih toksina u krv. To je s jedne strane praćeno prekomjernom proizvodnjom proinflamatornih citokina i indukcijom sistemskog inflamatornog odgovora organizma, as druge strane, iscrpljivanjem monocitno-makrofagnog sistema, što značajno povećava rizik od razvoj septičkih komplikacija.

Treba imati na umu da u uslovima postagresivne reakcije organizma, crijevo postaje glavno nedrenirano endogeno žarište infekcije i izvor nekontrolirane translokacije mikroba i njihovih toksina u krv, što je popraćeno formiranje sistemske upalne reakcije i često se razvija na pozadini višestrukog zatajenja organa.

S tim u vezi, imenovanje pacijenata sa ranom enteralnom podrškom (terapijom), čija je obavezna komponenta minimalna enteralna prehrana (200-300 ml / dan hranljive mješavine), može značajno minimizirati posljedice agresivnog djelovanja različitih faktora. na gastrointestinalni trakt, održavaju njegov strukturni integritet i polifunkcionalnu aktivnost, što je neophodan uslov za brži oporavak pacijenata.

Uz to, enteralna ishrana ne zahteva stroge sterilne uslove, ne izaziva komplikacije opasne po život pacijenta i značajno je (2-3 puta) jeftinija.

Dakle, pri odabiru metode nutritivne podrške za bilo koju kategoriju teško oboljelih (pogođenih) pacijenata, treba se pridržavati trenutno općeprihvaćene taktike, čija se suština može sažeti na sljedeći način: ako gastrointestinalni trakt radi, koristite ga i ako ne, neka radi!

B. Standard sadržaja

Ima tri komponente:

utvrđivanje potreba pacijenata u potrebnom obimu davanja supstrata;
odabir hranjivih mješavina i formiranje dnevnog obroka umjetne medicinske prehrane;
izrada protokola (programa) planirane nutritivne podrške.

Energetske potrebe pacijenata (žrtava) mogu se utvrditi indirektnom kalorimetrijom, koja će, naravno, preciznije odražavati njihov stvarni utrošak energije. Međutim, takve mogućnosti trenutno praktično izostaju u velikoj većini bolnica zbog nedostatka odgovarajuće opreme. S tim u vezi, stvarna potrošnja energije pacijenata može se odrediti metodom proračuna prema formuli:

DRE \u003d OO × ILC, gdje je:

DRE — stvarna potrošnja energije, kcal/dan;
OO je glavna (bazalna) izmjena energije u mirovanju, kcal/dan;
CMF je prosečan faktor metaboličke korekcije u zavisnosti od stanja pacijenata (nestabilno - 1; stabilno stanje sa umerenim hiperkatabolizmom - 1,3; stabilno stanje sa teškim hiperkatabolizmom - 1,5).

Da bi se odredio bazalni metabolizam, mogu se koristiti dobro poznate Harris-Benedictove formule:

GS (muškarci) \u003d 66,5 + (13,7 × × MT) + (5 × R) - (6,8 × B),

GS (žene) \u003d 655 + (9,5 × MT) + + (1,8 × P) - (4,7 × B), gdje je:

BW — tjelesna težina, kg;
R — dužina tijela, cm;
B - starost, godine.

U pojednostavljenoj verziji, možete se fokusirati na prosječne pokazatelje OO, koji su 20 kcal/kg za žene i 25 kcal/kg za muškarce dnevno. Istovremeno, treba uzeti u obzir da se za svaku narednu deceniju života osobe nakon 30 godina TO smanjuje za 5%. Preporučena količina supstrata za pacijente data je u tabeli. 1.

Shema 1. Algoritam za izbor taktike nutritivne podrške

B. Sigurnosni standard

Hranljive mješavine za enteralnu prehranu pacijenata

Kontraindikacije za enteralnu prehranu su

Suptilnosti parenteralne ishrane

Tabela 4. Kontejneri "tri u jedan"

Mikronutrijenti

Osnovni principi efikasne parenteralne ishrane

Cijeli tekst članka možete pročitati u štampanoj verziji publikacije.

Kupite štampanu verziju: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Kupite kompletnu arhivu brojeva: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/

Pacijenti koji ne mogu sami da gutaju ili odbijaju da jedu moraju se hraniti putem želudačne sonde, nutritivnim klistirima ili parenteralno. Moguće je identificirati glavne indikacije za umjetnu prehranu pacijenata: opsežne traumatske ozljede i oticanje jezika, ždrijela, larinksa, jednjaka; nesvesno stanje; opstrukcija gornjeg gastrointestinalnog trakta (tumori jednjaka, ždrijela, itd.); odbijanje hrane kod mentalnih bolesti.

Kada hranite pacijenta kroz sondu, možete unijeti bilo koju hranu (i lijekove) u tekućem i polutečnom obliku. Vitamini se moraju dodavati hrani. Obično se uvode kajmak, jaja, čorba, sluzava supa od povrća, žele, čaj itd.

Za hranjenje je potrebno: 1) sterilna želudačna sonda prečnika 8 - 10 mm; 2) lijevak od 200 ml ili špric Janet; 3) vazelin ili glicerin.

Prije hranjenja, alati se prokuvaju i hlade u prokuhanoj vodi, a hrana se zagrijava.

Prije umetanja, kraj želučane sonde se podmazuje glicerolom. Sonda se ubacuje kroz nos, pomerajući je polako duž unutrašnjeg zida, uz naginjanje glave pacijenta. Kada 15 - 17 cm sonde prođe u nazofarinks, pacijentova glava se blago naginje naprijed, kažiprst se ubacuje u usta, opipa se kraj sonde i lagano ga pritisne na stražnji zid ždrijela. , drugom rukom napreduje dalje. Ako sonda uđe u larinks umjesto u jednjak, tada pacijent počinje oštro kašljati. Ako je pacijent bez svijesti i ne može se posaditi, sonda se postavlja u ležećem položaju, po mogućnosti pod kontrolom prsta umetnutog u usta. Nakon uvođenja provjeravaju da li je sonda ušla u dušnik; za to se na vanjski rub sonde prinese komad vate i gleda da li se njiše pri disanju. Ako je potrebno, sonda se napreduje dalje - u želudac. Na vanjski kraj sonde pričvršćen je lijevak, u njega se ulijeva hrana u malim porcijama. Nakon hranjenja, sondu se, ako je potrebno, može ostaviti do sljedećeg vještačkog hranjenja. Vanjski kraj sonde je presavijen i fiksiran na pacijentovoj glavi tako da ga ne ometa.

Ponekad se pacijenti hrane nutritivnim klistirima. Hranljivi klistir se stavlja tek nakon oslobađanja rektuma od sadržaja. Otopine zagrijane do 36 - 40°C obično se ubrizgavaju u rektum radi bolje apsorpcije - 5% rastvor glukoze, 0,85% rastvor natrijum hlorida, aminopeptid (lek koji sadrži kompletan set aminokiselina). Primjenjuje se istovremeno kap po 100 - 200 ml rastvora 2 - 3 puta dnevno. Male količine tečnosti mogu se ubrizgati gumenim balonom od kruške.

U teškom stanju pacijenata, hranljivi rastvori se mogu davati parenteralno subkutano ili intravenozno; prednost se daje intravenskoj primjeni.

U tu svrhu koriste se preparati koji sadrže produkte hidrolize proteina: hidrolizin, aminopeptid, aminokrovin, proteinski hidrolizat kazeina COLIPC, poliamin, kao i masnu emulziju - lipofundin. Osim toga, možete unijeti intravenozno 5 - 10% otopinu glukoze, izotonični rastvor natrijum hlorida. Dnevno se daje oko 2 litre rastvora.

Prije primjene, sljedeće lijekove treba zagrijati u vodenom kupatilu do temperature od 37 - 38 °C: hidrolizin, kazein hidrolizat, aminopeptid. Kod intravenske primjene ovih lijekova po kap, treba se pridržavati određene brzine primjene: u prvih 30 minuta otopine se daju brzinom od 10-20 kapi u minuti, zatim, ako pacijent dobro podnosi primijenjeni lijek, brzina primjene se povećava na 30-40 kapi u minuti. U proseku, primena 500 ml leka traje oko 3-4 sata.Uz brže davanje proteinskih preparata pacijent može osetiti osećaj vrućine, crvenilo lica, otežano disanje.

U slučaju opstrukcije hrane kroz jednjak, pacijent se hrani kroz jednjak (gastrostoma), nastalu operacijom. Kroz fistulu se u želudac uvodi sonda, kroz koju se hrana ulijeva u želudac. Na slobodni kraj umetnute sonde se pričvrsti lijevak i zagrijana hrana se unosi u želudac u malim porcijama (svaka po 50 ml) 6 puta dnevno. Postepeno se volumen ubrizgane tekućine povećava na 250 - 500 ml, a broj hranjenja se smanjuje do 4 puta. Istovremeno, potrebno je osigurati da rubovi gastrostome nisu kontaminirani hranom, za šta se umetnuta sonda ojačava ljepljivim flasterom, a nakon svakog hranjenja koža oko fistule se toaleta, podmazuje 96 % etil alkohola ili Lassar paste i stavlja se sterilni suvi zavoj.

Da bi se poštovao režim terapijske ishrane u svakom odjeljenju, treba organizovati kontrolu prehrambenih proizvoda koje posjetitelji donose. Frižideri za čuvanje hrane treba da budu u svakom odeljenju na odeljenjima. Lekar i medicinsko osoblje sistematski proveravaju kvalitet proizvoda u frižiderima ili noćnim ormarićima.

umjetna prehrana pravi se kada je normalna ishrana kroz usta otežana ili nemoguća (neke bolesti usne duplje, jednjaka, želuca). Umjetna prehrana se provodi pomoću sonde koja se ubacuje u želudac kroz nos ili usta. (slika br. 18, B) Može se primijeniti parenteralno, zaobilazeći probavni trakt (intravenozno kap). Kroz sondu se može unositi slatki čaj, voćni napitak, mineralna voda bez gasa, čorbe i sl. u količini od 600-800 ml/dan. procedura veštačko hranjenje medicinska sestra radi na sljedeći način: pripremi sterilnu tanku želudačnu sondu, špric (kapaciteta 20 ml ili Janetin špric) ili lijevak, 3-4 čaše hrane. Ako nema kontraindikacija, postupak se izvodi u sjedećem položaju. Ako pacijent ne može sjediti ili je bez svijesti, sonda se postavlja u ležećem položaju. Sonda podmazana glicerinom ili vazelinom ubacuje se 15-17 cm kroz donji nosni prolaz u nazofarinks, pacijentova glava je blago nagnuta prema naprijed, kažiprst se ubacuje u usta i, stišćući ga, sonda se ubacuje u stražnji faringealni zid, napreduje u želudac. Nakon što se uvjerite da je sonda u želucu, stavite lijevak ili špric na slobodni kraj sonde i sipajte male porcije tekuće hrane zagrijane na tjelesnu temperaturu (svaka po 20-30 ml). Za veštačku ishranu putem sonde koriste se mleko, kajmak, sirova jaja, otopljeni puter, sluzava i zgnječena supa od povrća, čorbe, sokovi, kakao i kafa sa vrhnjem, žele, rastvori glukoze. Ukupna jednokratna količina hrane je 0,5-1 l. Nakon hranjenja, lijevak ili šprica se uklanja, a sonda se ostavlja, fiksirajući je na pacijentovoj glavi.

Potreba za posebnim ograničenjima u ishrani i/ili suplementima zavisi od dijagnoze. Prijavite se u formularu oralna primjena, sonda ili parenteralna prehrana. Kada se hrani oralno, konzistencija hrane varira od tečne do pire ili od meke do tvrde; uz hranjenje preko sonde i uvođenje parenteralnih formulacija, moraju se odrediti njihova koncentracija i osmolalnost. Enteralna ishrana je indikovana kada oralni način unosa hrane nije moguć ili gastrointestinalni trakt ne može da apsorbuje komponente hrane. Slične situacije se javljaju kod anoreksije, neuroloških poremećaja (disfagija, cerebrovaskularni poremećaji), malignih neoplazmi. Kod enteralne metode koriste se nazogastrične, nazoduodenalne, jejunostomalne i gastrostomalne sonde koje se ugrađuju endoskopskim tehnikama. Upotreba plastičnih ili poliuretanskih sondi malog promjera opravdana je zbog niske učestalosti komplikacija kao što su nazofaringitis, rinitis, upala srednjeg uha i strikture. Postoje različite formule za hranjenje putem sonde koje se koriste u klinikama, ali se u principu mogu podijeliti u dvije kategorije.

Rice. 18. A - Hranjenje teško bolesne osobe.

B - Hranjenje teško bolesnog pacijenta kroz gastrostomalnu sondu.

Lagane formule. Sastoje se od di- i tripeptida i (ili) aminokiselina, oligosaharida glukoze i biljnih masti ili triglicerida srednjeg lanca. Ostatak je minimalan i zahtijeva malo opterećenje na probavni proces za asimilaciju. Ovakve mješavine se koriste kod pacijenata sa sindromom kratkog crijeva, parcijalnom opstrukcijom crijeva, insuficijencijom pankreasa, NUC (ulceroznim kolitisom), radijacijskim enteritisom i crijevnim fistulama.

Potpuno tekuće nutritivne formule - sadrže složen skup nutrijenata i koriste se kod većine pacijenata s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom. Bolusno hranjenje počinje uvođenjem u cijev svaka 3 sata 50-100 ml izotonične ili blago hipotonične otopine hranjive mješavine. Ovaj volumen se može povećati postepenim dodavanjem 50 ml po hranjenju, ako ga pacijenti toleriraju, sve dok se ne postigne utvrđeni dnevni volumen hranjenja. Balans u želucu ne bi trebalo da prelazi 100 ml 2 sata nakon hranjenja. Ako je volumen povećan, sljedeće hranjenje treba odgoditi i nakon 1 sata izmjeriti želudačni ostatak. Kontinuirana gastrična infuzija počinje uvođenjem hranjive mješavine razrijeđene na pola brzinom od 25-50 ml / h. Kako pacijent tolerira, brzina infuzije i koncentracija hranljive mješavine se povećavaju kako bi se zadovoljile potrebne energetske potrebe. Uzglavlje pacijentovog kreveta treba da bude podignuto tokom hranjenja.

Komplikacije sa enteralnom ishranom.

1. Dijareja.
2. Natezanje želuca ili zadržavanje u želucu.
3. Aspiracija.
4. Disbalans elektrolita (hiponatremija, hiperosmolarnost).
5. Preopterećenje.
6. Rezistencija na varfarin.
7. Sinusitis.
8. Ezofagitis.

Jednokomponentni hranljivi rastvori proteina, ugljenih hidrata i masti mogu se kombinirati za stvaranje formula dizajniranih za rješavanje specifičnih problema, na primjer, visoke energije sa niskim sadržajem proteina i natrijuma za pothranjene pacijente s cirozom, ascitesom i encefalopatijom.

parenteralna ishrana. U slučajevima kada pacijent ne može normalno da jede ili mu se stanje pogorša, potrebno je koristiti parcijalnu ili potpunu parenteralnu ishranu. Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu (TPN): 1) pothranjeni pacijenti koji ne mogu normalno da uzimaju ili asimiliraju hranu; 2) bolesnici sa regionalnim enteritisom, kada je potrebno isprazniti creva; 3) pacijenti sa zadovoljavajućom ishranom, kojima je potrebno 10-14 dana apstinencije od oralnog uzimanja hrane; 4) pacijenti sa produženom komom kada je nemoguće hraniti se kroz sondu; 5) za sprovođenje nutritivne podrške za pacijente sa pojačanim katabolizmom izazvanim sepsom; 6) pacijenti koji primaju hemoterapiju koja ometa prirodan način ishrane; 7) u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa teškom pothranjenošću pre predstojeće hirurške operacije.

U principu, PPP treba da obezbedi 140-170 kJ (30-40 kcal) po 1 kg telesne težine, dok količina unesene tečnosti treba da bude 0,3 ml/kJ (1,2 ml/kcal) dnevno. Ovoj količini treba dodati zapremine ekvivalentne gubicima zbog dijareje, kroz stomu, tokom usisavanja kroz nazogastričnu sondu i drenaže fistule.

Kod pacijenata sa oligurijom, bazalna količina infundirane tečnosti treba da bude 750-1000 ml, kojoj se dodaje zapremina koja je ekvivalentna izlučenom urinu i drugim gubicima. U prisustvu edema, unos natrijuma je ograničen na 20-40 mmol / dan. Pozitivan balans dušika obično se postiže unošenjem 0,5-1,0 g aminokiselina na 1 kg tjelesne težine dnevno, zajedno sa infuzijom neproteinskih energetskih komponenti. Maksimalni efekat uštede proteina ugljikohidrata i masti pada na dijetu od 230-250 kJ (55-60 kcal) na 1 kg dnevno idealne tjelesne težine. Kako bi se osigurala dovoljna kalorijska ishrana bez proteina, ugljikohidrati i masti se daju zajedno s aminokiselinama, koristeći za to trojku u obliku slova Y. Mješavina u kojoj lipidi obezbjeđuju polovinu energetskih potreba približava se sastavu normalne prehrane, ne uzrokuje ni hiperinzulinizam ni hiperglikemiju i eliminira potrebu za dodatnom primjenom inzulina. komplikacije, povezani s uvođenjem katetera uključuju: pneumotoraks, tromboflebitis, emboliju katetera, hiperglikemiju (uz infuziju hipertonične otopine glukoze). Uz produženu parenteralnu ishranu može se razviti diseminirana kandidijaza. Hipokalemija, hipomagneziemija i hipofosfatemija mogu dovesti do konfuzije, napadaja i kome. Hiperhloremična acidoza može se razviti ako je sadržaj natrijevog acetata u formuli neadekvatan. Hipoglikemija se može javiti naglim prestankom PPP, njena geneza je sekundarna, a uzrokovana je relativnim viškom endogenog inzulina. Brzina infuzije se postepeno smanjuje tokom 12 sati, ili se vrši zamjenska injekcija 10% otopine dekstroze nekoliko sati.