Lumbalna punkcija između kojih pršljenova. Priprema pacijenta i instrumenata za lumbalnu punkciju

Lumbalna punkcija je metoda prikupljanja cerebrospinalne tečnosti iz kičmenog kanala. Ljudski mozak proizvodi cerebrospinalnu tekućinu (CSF). Njegov sadržaj se mijenja s mnogim patološkim procesima u tijelu. Analiza likvora dobijena lumbalnom punkcijom važan je faktor za konačnu dijagnozu i određivanje ispravnog liječenja bolesti.

LP je prvi opisao Quincke prije više od 100 godina. Ova metoda daje nezamjenjive informacije za dijagnosticiranje bolesti kako centralnog nervnog sistema, tako i niza drugih sistemskih bolesti.

INDIKACIJE ZA DIJAGNOSTIČKU LUMBALNU PUNKCIJU

• Sumnja na neuroinfekciju (meningitis, encefalitis) različite etiologije: 1) bakterijske, 2) neurosifilisa, 3) tuberkuloze, 4) gljivične, 5) virusne, 6) cisticirkoze, toksoplazmoze, 7) amebne, 8) borelioze.
• Sumnja na aseptični meningitis.
• Sumnja na subarahnoidno krvarenje, u slučajevima kada nema kompjuterske ili magnetne rezonancije.
• Sumnja na onkopatologiju membrana mozga i kičmene moždine (leptomeningealne metastaze, karcinomatoza, neuroleukemija).
• Primarna dijagnoza hemoblastoze (leukemija, limfom). Bitna je ćelijska karakterizacija (pojava blastnih krvnih stanica i povećanje nivoa proteina).
• Dijagnoza različitih oblika likvorodinamičkih poremećaja, uključujući stanja s intrakranijalnom hiper- i hipotenzijom, uključujući primjenu radiofarmaka, ali isključujući okluzivne oblike hidrocefalusa.
• Dijagnoza normotenzivnog hidrocefalusa.
• Dijagnoza likvoreje, otkrivanje fistula likvora, uvođenjem različitih kontrastnih sredstava (boje, fluorescentne, radionepropusne supstance) u subarahnoidalni prostor.

RELATIVNO

• Septička vaskularna embolija.
• Demijelinizacijski procesi.
• Upalna polineuropatija.
• paraneoplastični sindromi.
• Sistemski eritematozni lupus.
• Hepatična (bilirubinska) encefalopatija.

NB! Zbog pojave kompjuterske tomografije i magnetne rezonancije, LP kao dijagnostička procedura nije indicirana za tumore mozga i kičmene moždine.

INDIKACIJE ZA TERAPIJSKE LUMBALNA PUNKCIJA

• Izostanak pozitivne dinamike nakon 72 sata od početka liječenja ili prisutnost ventrikulitisa zahtijeva endolumbalnu primjenu antibiotika za bakterijski meningitis.
• Gljivični meningitis (kandidijaza, kokcidioidomikoza, kriptokok, histoplazmoid) zahtijeva endolumbalnu primjenu amforecina B.
• Kemoterapija za neuroleukemiju, leptomeningealni limfom.
• Hemoterapija meningealne karcinomatoze, malignih tumora centralnog nervnog sistema, uključujući metastaze raka.
• Trenutno, indikacije za LP u sljedećim situacijama ostaju kontroverzne i zahtijevaju daljnje proučavanje:
• Kod arahnoiditisa, radikulopatije, likvoreje uz uvođenje zraka, ozona ili kisika.
• Sa subarahnoidalnim krvarenjem za saniranje cerebrospinalne tečnosti.
• Kod upalnih bolesti kao što su multipla skleroza, išijas, arahnoiditis uz uvođenje različitih farmakoloških preparata.
• Kod spastičnih stanja u mišićima udova uz uvođenje baklofena.
• S postoperativnim sindromom boli uz uvođenje morfija.
• Kod intrakranijalne hipertenzije, ona se može smanjiti uklanjanjem dijela likvora i time postići privremeno olakšanje stanja (ovo je dozvoljeno samo ako postoje intrakranijalni volumetrijski procesi, volumetrijski procesi kičmenog kanala koji uzrokuju poremećenu cirkulaciju likvora, kao i okluzivni hidrocefalus) su isključeni.

• LP je kontraindicirana ako postoje znakovi ili prijetnja aksijalnog pomaka mozga u prisustvu intrakranijalnog volumetrijskog procesa bilo koje etiologije. Odsustvo kongestije u fundusu nije znak koji dozvoljava proizvodnju LP. U takvim slučajevima treba se rukovoditi podacima kompjuterske i magnetne rezonancije.
• Okluzivni oblik hidrocefalusa.
• Patologija kičmene moždine i kičmenog kanala sa poremećenom cirkulacijom likvora.
• Prisutnost infekcije u lumbalnoj regiji, uključujući kožu, potkožno tkivo, kosti i epiduralni prostor.
• Dugotrajna upotreba antikoagulansa, prisustvo hemoragijske dijateze sa teškim poremećajima sistema zgrušavanja krvi. Treba imati na umu da citostatici utiču i na sistem koagulacije krvi.

NB! U slučaju neuroinfekcije, kontraindikacije gube na snazi, jer identifikacija uzročnika i određivanje osjetljivosti na antibiotike određuju prognozu za život pacijenta.

TEHNIKA IZVOĐENJA

POLOŽAJ PACIJENTA

1. Ležanje na boku. Ovaj položaj se češće koristi i najudobniji. Noge su savijene i dovedene do stomaka, brada do grudi, leđa su savijena, stomak uvučen. Lumbalna punkcija se radi u prisustvu medicinske sestre. Nakon uvođenja igle, položaj pacijenta se može promijeniti.

2. Sjedeći položaj. Pacijent sjedi na kolicima, držeći ga rukama. Asistent drži pacijenta i prati njegovo stanje, uzimajući u obzir autonomnu reakciju. Koristi se tokom pneumoencefalona i pneumoencefalografije.

Na presjeku linije kralježnice s uvjetnom linijom koja povezuje krila iliuma, pronalaze prazninu L4 - L5 (Jacobijeva linija). Obavezno odmah palpirajte prostore L3 - L4, kao i L5 - S1 ispod.

Terenska obrada: 3% rastvor joda, 70% rastvor etil alkohola, od centra ka periferiji.

Anestezija. Dovoljno je 4 - 6 mililitara 2% rastvora novokaina ili drugog anestetika, koji se ubrizgava tokom predložene punkcije (poželjno lidokain). Lokalna anestezija se izvodi i kod pacijenata sa izraženim deficitom svijesti, jer blagi bol može uzrokovati neadekvatan motorički odgovor. Prije bušenja, još jednom se orijentirajte i provjerite stanje igle, posebno ako je za višekratnu upotrebu. Uvjerite se da se mandrin može lako ukloniti i da odgovara ovoj igli. Igla za ubijanje se drži u položaju olovke za pisanje. Smjer je okomit na isprekidanu ravan za malu djecu. I kod odraslih, uzimajući u obzir nadvijenost spinoznih kralježaka, s blagim nagibom. Prilikom prolaska kroz duru javlja se osjećaj "neuspjeha", što ukazuje na pravilan položaj igle. Osjećaj kvara se možda neće pojaviti ako se koriste oštre igle za jednokratnu upotrebu. U tom slučaju možete provjeriti položaj igle pojavom cerebrospinalne tekućine, povremeno uklanjajući mandrinu. Ali nemojte odmah vaditi mandrin punom dužinom.

RAZLOZI ZA nedostatak likvora

Smjer punkcije je pogrešno odabran i niste ušli u kičmeni kanal. Još jednom palpirajte spinozne nastavke i provjerite koliko pravilno pacijent leži. Tačka ponovo, možete promijeniti nivo.

Igla je naslonjena na tijelo pršljena. Povucite iglu 0,5 - 1,0 cm.

Lumen igle prekriven je korijenom kičmene moždine. Lagano okrenite iglu oko svoje ose i povucite 2-3 mm.

Sigurni ste da ste pogodili vrećicu, ali pacijent ima tešku hipotenziju likvora. Zamolite pacijenta da kašlje ili da mu pomoćnik pritisne abdomen (slično Stukey testu). Ako to ne pomogne, onda podignite glavu kolica ili sjednite pacijenta. Sve ove radnje povećavaju pritisak cerebrospinalne tečnosti u sake.

Kod pacijenata koji su više puta punktirani, posebno kada su davani lijekovi za kemoterapiju, može se razviti adhezivni proces na mjestu punkcije. U takvim slučajevima potrebno je strpljenje od pacijenta i doktora. Morate promijeniti smjer igle i nivo punkcije, koristeći i nivoe L5-S1, L4-L5, L3-L4 i L2-L3. Da bi se smanjio adhezivni proces, nakon endolumbalne primjene kemoterapijskih lijekova primjenjuje se 20-30 mg. prednizolon.

Izuzetno rijedak uzrok je tumor kičmenog kanala na ovom nivou. Nemoguće je nabaviti alkohol. Ovo je greška doktora koji nije procenio simptome.

Daleko uznapredovali gnojni proces. Liker ne dopire do vrećice, a gnoj je takve konzistencije da ne ulazi u tanku punkciju. U takvim slučajevima može se odabrati deblja igla i, kod dojenčadi, bočna komora može biti probušena kroz veliki fontanel.

UZROCI KRVI U IGLI

Prilikom pokušaja punkcije niste došli do vrećice, oštetili ste žilu i samo krv ulazi u iglu. Promijenite smjer uboda ili odaberite drugi nivo.

Pogodili ste sak i oštetili mali brod. U tom slučaju, uz piće, dobit ćete i primjesu putne krvi. Ovo je grimizna pruga u mlazu tekućine, primjesa putujuće krvi se brzo smanjuje, ponekad dok potpuno ne nestane nakon što iscuri 4-5 ml. liker. Zamijenite epruvetu i sakupite CSF bez nečistoća krvi.

Pacijent ima subarahnoidalno krvarenje. Prvi dijelovi likvora također mogu biti intenzivnije obojeni, ali neće biti značajne razlike. Uz ponovljene punkcije, promjene u likvoru će biti sačuvane. Znak sanitacije likvora je promjena crvene i ružičaste boje u žutu (ksantohromija). Malo subarahnoidalno krvarenje može biti teško vizualno razlikovati od upalnih promjena. Treba sačekati rezultate laboratorijskih pretraga.

Ne treba zaboraviti da gnojni sadržaj može nalikovati krvnim ugrušcima. Ako se sumnja na neuroinfekciju, uvijek pošaljite sadržaj na kulturu.

Nakon prijema likvora, izmjerite tlak likvora. Da biste to učinili, igla je spojena na staklenu kolonu promjera 1 - 2 mm. Približno, pritisak se može procijeniti brzinom odljeva cerebrospinalne tekućine. 60 kapi u minuti uslovno odgovara normalnom pritisku. Zapamtite da je u sjedećem položaju pritisak 2 do 2,5 puta veći. Zatim uzmite 2 ml cerebrospinalne tekućine za pregled i, ako je potrebno, za kulturu. Uklonite iglu. Na minut, pritisnite lopticu alkoholom na mjesto uboda, a zatim pričvrstite suhu sterilnu kuglu flasterom na 1 dan.

AFTER MODE LUMBALNA PUNKCIJA

Neki istraživači vjeruju da mirovanje u krevetu ne sprječava razvoj sindroma nakon punkcije, te stoga možete hodati odmah nakon LP. Međutim, većina autora zaključuje da je odmor u krevetu neophodan, a govori se o njegovom trajanju i položaju pacijenta. na Institutu za neurohirurgiju. akad. N.N. Burdenko je usvojio tehniku ​​u kojoj se mirovanje u krevetu održava 3-4 sata. Pacijent je u horizontalnom položaju pognut (ležeći na stomaku). Ovdje je prikladno podsjetiti se na intrakranijalnu hipotenziju. Češće se opaža kod starijih osoba i kod pacijenata s dugotrajnom intoksikacijom. Karakteristični su opći cerebralni simptomi (glavobolja, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, buka u glavi), u kombinaciji sa autonomnom reakcijom imaju karakterističnu osobinu - pogoršanje pri pokušaju ustajanja. Važno je stvoriti mir, spustiti glavu, dati obilno toplo piće i (ili) intravenozno ubrizgati zamjene za plazmu.

Šta je punkcija? A kakve bi mogle biti posljedice?

Punkcija je kada se probuši organ ili žila u svrhu dijagnoze ili liječenja.

Zdravlje, život, hobiji, odnosi

Punkcija za moždani udar

Lumbalna punkcija je umetanje igle u subarahnoidalni prostor kičmene moždine u terapeutske ili dijagnostičke svrhe. Kao dijagnostičku mjeru potrebno je uraditi lumbalnu punkciju tokom laboratorijskih pretraga likvora kako bi se izmjerio pritisak i utvrdila prohodnost subarahnoidalnog prostora kičmene moždine. Spinalna punkcija vam omogućava da precizno dijagnostikujete intenzitet i samo subarahnoidalno krvarenje, identifikujete upalu moždanih ovojnica i razjasnite prirodu moždanog udara. Povećan pritisak u subarahnoidnom prostoru verovatno ukazuje na intrakranijalni pritisak.

Spinalna punkcija u terapeutske svrhe koristi se za vađenje gnojne ili krvave likvora (do deset do dvadeset ml), kao i za davanje antiseptika, antibiotika i drugih lijekova, uglavnom kod pioinflamatornih oboljenja kičmene moždine i mozga. Najčešće se lumbalna punkcija izvodi kada pacijent leži na boku sa savijenim nogama, koje su dovedene do stomaka. Punkcija se obično radi u intervalima između procesa LIV-LV ili LIII-LIV. U ovom slučaju, oni su vođeni spinoznim nastavkom LIV, koji se može opipati na sredini linije koja povezuje vrhove ilijaka. Treba se strogo pridržavati pravila asepse: prvo se koža tretira jodom, nakon čega se obriše alkoholom. Na mjestu gdje se vrši punkcija vrši se anestezija, koja se uvodi intradermalno tankom iglom, a zatim supkutano - tri do pet ml dvopostotnog rastvora novokaina. Posebna igla sa trnom (dužine deset centimetara i debljine do jednog milimetra) za spinalnu punkciju usmerava se prema unutra u sagitalnoj ravni i blago prema gore, zatim se savlađuje koža, potkožno tkivo, interaksijalni žuti ligament, epidural probuše se masno tkivo, arahnoidna ili dura mater. Nakon što se pojavi osjećaj da je igla zatajila, mandrina se iz nje vadi i osigurava da cerebrospinalna tekućina uđe kroz kanal igle. Staklena cijev u obliku slova L pričvršćena je za paviljon igle kako bi se izmjerio pritisak cerebrospinalne tekućine. Zatim se uzima cerebrospinalna tečnost na analizu. Povlači se polako, brzina izdisaja se reguliše uz pomoć mandrina, koji se ubacuje u lumen igle. Ako se sumnja na intrakranijalni volumetrijski proces, uklanja se samo jedan do dva ml cerebrospinalne tekućine. Kada se poduzmu sve mjere opreza, lumbalna punkcija je gotovo bezbolna procedura. Nakon punkcije propisan je mirovanje u krevetu dva dana. Prva dva sata pacijent treba da leži bez jastuka.

Indikacije za lumbalnu punkciju: meningitis, spontano subarahnoidalno krvarenje zbog rupture arteriovenske i arterijske aneurizme, mijelitis, cisticerkoza, traumatska ozljeda mozga, bolesti centralnog nervnog sistema.

Lumbalna punkcija je posebna dijagnostička ili terapijska procedura u kojoj liječnik uzima likvor na pregled. Zahvaljujući tome, moguće je suditi o problemima koji se javljaju u mozgu i kičmenoj moždini, precizno odrediti uzroke određene bolesti. U ovom članku ćemo detaljno analizirati što je lumbalna punkcija, indikacije i kontraindikacije za njenu provedbu, kao i metodologiju.

Tehnika

Dakle, kako se izvodi lumbalna punkcija ili, drugim riječima, lumbalna punkcija? Tehnika je sljedeća: pacijent leži na boku ili sjedi, snažno se naginjući naprijed. Područje leđa se dezinficira i lokalno anestezira, nakon čega se duga igla zabada u prostor između 3. i 4. ili između 2. i 3. lumbalnog pršljena kako bi se prikupila mala količina likvora (oko 5-10 ml).

Cijeli postupak traje ne više od 15 minuta. Dalje, prikupljeni materijal se ispituje na sadržaj glukoze, proteina, drugih ćelija i supstanci u njemu. Može se obaviti kultura da se pronađe infekcija.

Nakon lumbalne punkcije, neko vrijeme treba ostati u ležećem položaju. Pacijentu se preporučuje da pije dosta tečnosti. Nakon sat vremena možete ustati i krenuti svojim poslom. Ipak, u naredna 2-3 dana preporučuje se više odmora, a ne preopterećenje organizma.

Svrha postupka

Lumbalna punkcija može imati dvije svrhe: terapeutsku ili dijagnostičku.

U medicinske svrhe, postupak se izvodi za izbacivanje likvora i normalizaciju njegove cirkulacije; za kontrolu stanja povezanih s hidrocefalusom; za saniranje cerebrospinalne tečnosti kod meningitisa. Osim toga, uz pomoć lumbalne punkcije moguće je davati lijekove, na primjer, antiseptike, antibiotike i druge.

U dijagnostičke svrhe radi se punkcija radi pregleda cerebrospinalne tekućine. Nakon prikupljanja cerebrospinalne tečnosti vrši se njena analiza, odnosno utvrđuje se boja, prozirnost, sastav, proučavaju se biohemijska svojstva, vrše mikrobiološka ispitivanja i setva. U toku samog zahvata mjeri se pritisak likvora, prohodnost kičmene moždine i vrše se testovi kompresije.

Osim navedenog, lumbalna punkcija vam omogućava da u epiduralnu anesteziju unesete lijekove protiv bolova u membranu kičmene moždine, kao i radionepropusna sredstva u nekim posebnim rendgenskim studijama za utvrđivanje intervertebralne kile.

Kako se pripremiti za proceduru?

Priprema za lumbalnu punkciju je obavezno pražnjenje mjehura. Pored toga, trebalo bi da unapred obavestite svog lekara ako: redovno uzimate neke lekove; alergični ste na lekove; trudna ili dojilja; bolujete od poremećaja krvarenja ili uzimate tablete za razrjeđivanje krvi (Aspirin, Heparin, itd.).

Indikacije za punkciju

Za ovu proceduru postoje apsolutne i relativne indikacije. Prvi uključuje sumnju na infekciju u centralnom nervnom sistemu. To može biti meningitis, ventrikulitis, encefalitis.

Također indikacija je poraz membrana kičmene moždine i mozga zbog raka; hidrocefalus; dijagnostika i otkrivanje fistula likvora; proučavanje subarahnoidnog krvarenja u slučaju da nije moguće provesti kompjuteriziranu tomografiju.

Relativne indikacije za istraživanje: groznica nepoznatog porekla kod dece mlađe od 2 godine; vaskularna embolija; upalni neuropatski sindromi; eritematozni lupus; demijelinizacijskih procesa.

Kontraindikacije

Ako pacijent ima masu ili znakove cerebralnog edema, hidrocefalusa, intrakranijalne hipertenzije, tada postoji određeni rizik od aksijalne hernije tokom zahvata, a rizik se povećava kada se ubode debela igla ili uzme veća količina likvora. U takvim uslovima, punkcija se radi u ekstremnim slučajevima, kada je nije moguće zamijeniti drugom studijom. Količina povučenog pića treba da bude minimalna.

Manje značajne kontraindikacije su infektivni procesi u sakrumu i donjem dijelu leđa, kršenje zgrušavanja krvi, uzimanje antikoagulansa. Uz oprez, lumbalna punkcija se provodi ako se sumnja na rupturu cerebralne aneurizme i krvarenje, kao i kod blokade subarahnoidalnog prostora u leđnoj moždini.

Nuspojave

Najčešća posljedica lumbalne punkcije je glavobolja. Pogađaju do 50% pacijenata. U većini slučajeva bol se javlja 2-3 dana nakon zahvata, uvelike varira po jačini, pogoršava se kada osoba sjedi ili stoji, ali se smanjuje kada leži. Osim toga, glavobolje mogu biti praćene mučninom, zujanjem u ušima, zamagljenim vidom i vrtoglavicom.

U pravilu nije potreban poseban tretman. Bol je podnošljiv, neutralizira se uzimanjem konvencionalnih lijekova protiv bolova i nestaje sam nakon nekoliko dana. Važna stvar je da da biste ga eliminisali, ne biste trebali uzimati Aspirin, jer je on antikoagulant koji razrjeđuje krv, što je nepoželjno nakon punkcije.

Sljedeća stanja zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć: pojava jake groznice i zimice, osjećaj stezanja u vratu. Sve to može biti znak infekcije i upale membrana kičmene moždine.

Moguće komplikacije

Lumbalna punkcija, kao i druge invazivne intervencije na tijelu, može nositi rizik od infekcije. Međutim, on je vrlo mali i iznosi približno 0,0001%. Ukoliko pacijent ima upalne kožne bolesti na predviđenom mjestu uboda, punkcija se ne radi, jer se time značajno povećava rizik od infekcije.

Krvarenje je moguće kada se krv nakuplja u epiduralnom prostoru. Postoji takozvani epiduralni hematom.

Vrlo rijetko dolazi do kompresije ili pomaka moždanog stabla. To se može dogoditi s povišenim ili postojećim tumorom u mozgu. Kako bi se izbjegla takva komplikacija, pacijentu se prije punkcije radi CT ili magnetna rezonanca.

Osobine ponašanja kod djece

Lumbalna punkcija kod djece koristi se za neoplastične bolesti, kao i za potvrdu meningitisa, encefalitisa, krvarenja i dijagnostiku degenerativnih i vaskularnih promjena.

Kod novorođenčadi je moguća lumbalna punkcija u uspravnom položaju, jer su u ležećem položaju kod beba često poremećene ventilacija i perfuzija, što može dovesti do zastoja disanja.

Doktor najčešće radi lumbalnu punkciju sa asistentom, koji detetu smiruje i odvlači pažnju, a takođe drži dete nepomično u trenutku ulaska igle.

Ponovljene punkcije se liječe nakon krvarenja ili meningitisa kod djece mlađe od 2 godine.

Šta utiče na rezultate?

Za vrijeme postupka vrlo je važno biti u mirnom položaju, inače je teško dobiti tačan rezultat.

Osim toga, ispravna provedba punkcije je otežana ako je pacijent gojazan, dehidriran, artritis.

Dakle, članak je razmatrao takvu medicinsku dijagnostičku mjeru kao što je lumbalna punkcija, indikacije i kontraindikacije za njenu provedbu. Trenutno je ova procedura vrlo informativna metoda za proučavanje procesa koji se odvijaju ne samo u kičmenoj moždini, već iu drugim tjelesnim sistemima. Uz pridržavanje svih pravila ponašanja i kompetentnog pristupa liječnika, rizici od komplikacija nakon punkcije su minimizirani.

Punkcija kičmene moždine. Ovakva strašna fraza se često može čuti na pregledu kod doktora, a postaje još strašnija kada se ovaj postupak tiče vas. Zašto doktori punktiraju kičmenu moždinu? Je li takva manipulacija opasna? Koje informacije se mogu dobiti iz ove studije?

Prvo što treba shvatiti kada je u pitanju punkcija kičmene moždine (naime, kako ovu proceduru pacijenti najčešće nazivaju), ona ne znači punkciju tkiva samog organa centralnog nervnog sistema, već samo uzorkovanje male količine cerebrospinalne tečnosti koja ispire kičmenu moždinu i mozak. Takva manipulacija u medicini naziva se spinalna ili lumbalna punkcija.

Zašto se radi punkcija kičmene moždine? Mogu postojati tri svrhe takve manipulacije - dijagnostički, analgetski i terapijski. U većini slučajeva radi se lumbalna punkcija kralježnice radi utvrđivanja sastava likvora i pritiska unutar kičmenog kanala, što indirektno odražava patološke procese u mozgu i kičmenoj moždini. Ali stručnjaci mogu izvršiti punkciju kičmene moždine u terapeutske svrhe, na primjer, da ubrizgaju lijekove u subarahnoidalni prostor, da brzo smanje pritisak kralježnice. Također, ne zaboravite na metodu anestezije kao što je spinalna anestezija kada se anestetici ubrizgavaju u kičmeni kanal. To omogućava izvođenje velikog broja kirurških intervencija bez upotrebe opće anestezije.

S obzirom da se u većini slučajeva punkcija leđne moždine propisuje posebno u dijagnostičke svrhe, o ovoj vrsti studije će se govoriti u ovom članku.

Zašto napraviti punkciju

Radi se lumbalna punkcija radi pregleda likvora, što omogućava dijagnosticiranje određenih bolesti mozga i kičmene moždine. Najčešće se takva manipulacija propisuje za sumnjive:

• infekcije centralnog nervnog sistema (meningitis, encefalitis, mijelitis, arahnoiditis) virusne, bakterijske ili gljivične prirode;
• sifilitičke, tuberkulozne lezije mozga i kičmene moždine;
• subarahnoidno krvarenje;
• apsces centralnog nervnog sistema;
• ishemijski, hemoragijski moždani udar;
• traumatske ozljede mozga;
• demijelinizirajuće lezije nervnog sistema, kao što je multipla skleroza;
• benigni i maligni tumori mozga i kičmene moždine, njihovih membrana;
• druge neurološke bolesti.

Proučavanje cerebrospinalne tekućine omogućava brzo dijagnosticiranje teških bolesti mozga i kičmene moždine

Kontraindikacije

Zabranjeno je napraviti lumbalnu punkciju s volumetrijskim formacijama stražnje lobanjske jame ili temporalnog režnja mozga. U takvim situacijama, uzimanje čak i male količine likvora može uzrokovati dislokaciju moždanih struktura i uzrokovati oštećenje moždanog stabla u foramen magnum, što dovodi do trenutne smrti.

Također je zabranjeno izvođenje lumbalne punkcije ako pacijent ima gnojno-upalne lezije kože, mekih tkiva, kralježnice na mjestu uboda.

Relativne kontraindikacije su izraženi deformiteti kralježnice (skolioza, kifoskolioza i dr.), jer to povećava rizik od komplikacija.

S oprezom, punkcija se propisuje pacijentima s oštećenim zgrušavanjem krvi, onima koji uzimaju lijekove koji utječu na reologiju krvi (antikoagulansi, antiagregacijski lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi).

U slučaju tumora mozga, lumbalna punkcija se može uraditi samo iz zdravstvenih razloga, jer je rizik od nastanka iščašenja moždanih struktura visok.

Faza pripreme

Postupak lumbalne punkcije zahtijeva preliminarnu pripremu. Prije svega, pacijentu se propisuju opći klinički i biokemijski testovi krvi i urina, nužno se utvrđuje stanje sistema koagulacije krvi. Pregledajte i palpirajte lumbalnu kičmu. Za identifikaciju mogućih deformacija koje mogu ometati probijanje.

Obavijestite svog ljekara o svim lijekovima koje trenutno uzimate ili ste nedavno uzimali. Posebnu pažnju treba obratiti na lijekove koji utiču na zgrušavanje krvi (aspirin, varfarin, klopidogrel, heparin i drugi antiagregacijski agensi i antikoagulansi, nesteroidni protuupalni lijekovi).

Također morate obavijestiti liječnika o mogućim alergijama na lijekove, uključujući anestetike i kontrastna sredstva, o nedavnim akutnim bolestima, o prisutnosti kroničnih bolesti, jer neke od njih mogu biti kontraindikacija za studiju. Sve žene u reproduktivnom periodu treba da kažu svom lekaru ako su trudne.

Bez greške, prije nego što izvrši punkciju kičmene moždine, pacijent se mora posavjetovati s liječnikom

Zabranjeno je jesti 12 sati prije zahvata i piti 4 sata prije punkcije.

Tehnika punkcije

Postupak se izvodi sa pacijentom u ležećem položaju. U tom slučaju, potrebno je što je više moguće saviti noge u zglobovima koljena i kuka, dovesti ih do stomaka. Glava treba biti maksimalno nagnuta naprijed i blizu grudi. U tom položaju se intervertebralni prostori dobro proširuju i stručnjaku će biti lakše da dovede iglu na pravo mjesto. U nekim slučajevima, punkcija se izvodi u sjedećem položaju sa najzaobljenijim leđima.

Mjesto za punkciju odabire stručnjak uz pomoć palpacije kralježnice kako ne bi oštetio nervno tkivo. Kičmena moždina kod odrasle osobe završava se na nivou 2. lumbalnog pršljena, ali je kod osoba niskog rasta, kao i kod djece (uključujući i novorođenčad), nešto duža. Zbog toga se igla ubacuje u intervertebralni prostor između 3. i 4. lumbalnog pršljena ili između 4. i 5. čime se smanjuje rizik od komplikacija nakon punkcije.

Nakon tretiranja kože antiseptičkim otopinama, izvodi se lokalna infiltracijska anestezija mekih tkiva otopinom novokaina ili lidokaina pomoću konvencionalne šprice s iglom. Nakon toga, lumbalna punkcija se izvodi direktno posebnom velikom iglom s mandrinom.

Kako izgleda igla za lumbalnu punkciju?

Na odabranoj tački se napravi punkcija, doktor usmjerava iglu sagitalno i blago prema gore. Na dubini od oko 5 cm osjeća se otpor, nakon čega slijedi neka vrsta kvara igle. To znači da je kraj igle ušao u subarahnoidalni prostor i možete nastaviti sa prikupljanjem likvora. Da bi to uradio, lekar uklanja mandrinu (unutrašnji deo koji čini instrument hermetičkim) iz igle i iz njega počinje da curi cerebrospinalna tečnost. Ako se to ne dogodi, morate biti sigurni da je punkcija izvedena ispravno i da igla ulazi u subarahnoidalni prostor.

Nakon sakupljanja likvora u sterilnu epruvetu, igla se pažljivo uklanja, a mjesto uboda se zatvara sterilnim zavojem. U roku od 3-4 sata nakon punkcije, pacijent treba ležati na leđima ili na boku.

Punkcija se radi između 3. i 4. ili 4. i 5. lumbalnog pršljena

Prvi korak u analizi cerebrospinalne tečnosti je procena njenog pritiska. Normalni pokazatelji u sjedećem položaju - 300 mm. vode. Art., u ležećem položaju - 100-200 mm. vode. Art. Pritisak se po pravilu procjenjuje indirektno - brojem kapi u minuti. 60 kapi u minuti odgovara normalnoj vrijednosti pritiska likvora u kičmenom kanalu. Povećan pritisak kod upalnih procesa centralnog nervnog sistema, kod tumorskih formacija, kod venske kongestije, hidrocefalusa i drugih bolesti.

Zatim se cerebrospinalna tečnost sakuplja u dve epruvete od 5 ml. Zatim se koriste za obavljanje potrebne liste studija - fizičko-hemijskih, bakterioskopskih, bakterioloških, imunoloških, PCR dijagnostika itd.

U zavisnosti od rezultata pregleda likvora, lekar može prepoznati bolest i propisati odgovarajući tretman.

Posljedice i moguće komplikacije

U velikoj većini slučajeva postupak prolazi bez ikakvih posljedica. Naravno, sama punkcija je bolna, ali bol je prisutna samo u fazi uvođenja igle.

Neki pacijenti mogu razviti sljedeće komplikacije.

Glavobolja nakon punkcije

Općenito je prihvaćeno da određena količina likvora nakon punkcije istječe iz rupe, uslijed čega se smanjuje intrakranijalni tlak i javlja glavobolja. Takav bol podsjeća na tenzijsku glavobolju, ima stalnu bol ili stezanje, smanjuje se nakon odmora i sna. Može se posmatrati 1 nedelju nakon punkcije, ako cefalgija potraje nakon 7 dana - to je razlog da se obratite lekaru.

Traumatske komplikacije

Ponekad se mogu pojaviti traumatske komplikacije punkcije, kada igla može oštetiti korijene kičmenog živca, intervertebralne diskove. To se manifestuje bolom u leđima, koji se ne javlja nakon pravilno izvedene punkcije.

Hemoragijske komplikacije

Ako se prilikom punkcije oštete veliki krvni sudovi, može doći do krvarenja i stvaranja hematoma. Ovo je opasna komplikacija koja zahtijeva aktivnu medicinsku intervenciju.

Komplikacije dislokacije

Javljaju se sa oštrim padom pritiska likvora. To je moguće u prisustvu volumetrijskih formacija stražnje lobanjske jame. Da bi se izbjegao takav rizik, prije punkcije potrebno je uraditi studiju o znacima dislokacije srednjih struktura mozga (EEG, REG).

Infektivne komplikacije

Može nastati zbog kršenja pravila asepse i antisepse tokom punkcije. Pacijent može razviti upalu moždanih ovojnica, pa čak i formirati apscese. Takve posljedice punkcije su opasne po život i zahtijevaju imenovanje snažne antibiotske terapije.

Dakle, punkcija kičmene moždine je vrlo informativna tehnika za dijagnosticiranje velikog broja bolesti mozga i kičmene moždine. Naravno, moguće su komplikacije tokom manipulacije i nakon nje, ali su vrlo rijetke, a koristi od punkcije daleko su veće od rizika od negativnih posljedica.

Lumbalna punkcija(lumbalna punkcija) - uvođenje igle u subarahnoidalni prostor kičmene moždine na nivou lumbalne kičme - najčešće se izvodi u dijagnostičke svrhe radi proučavanja sastava likvora. Obično je CSF potpuno transparentan. Formirani elementi su sadržani u izuzetno maloj količini - limfociti (0 ... 3) x10 / l CSF; prema nekim autorima, citozu do (5 ... 6) x10 /l također treba smatrati normom. Koncentracija proteina je 0,2-0,3 g/l. Biohemijske studije CSF takođe imaju poznatu dijagnostičku vrednost. Dakle, sadržaj šećera obično ne prelazi 2,75 mmol / l, odnosno 2 puta manje nego u krvi; koncentracija klorida kreće se od 169,2-225,6 mmol/l, itd. Rezultati bakteriološke studije likvora mogu biti od velike vrijednosti.

Za bakterioskopska i bakteriološka istraživanja CSF uzeti u sterilnu epruvetu u skladu sa pravilima asepse. Ako se otkrije meningokok, strepto- ili stafilokok, ili ako se otkrije mikobakterija tuberkuloze, mikroskopija i kultura likvora pomažu u odabiru racionalne terapije. Od velikog značaja mogu biti brojne pozitivne imunološke reakcije, isporučene sa likvorom kod sifilisa, tifusa i tifusa, bruceloze ili drugih zaraznih bolesti.

Za lumbalnu punkciju potrebno je pri ruci imati 5% alkoholni rastvor joda, alkohol, kolodion, 0,5% rastvor novokaina, špriceve od 5 ml i 10 ml, tanke igle za špriceve, igle za lumbalnu punkciju Tyufier ili Bir. Bolje je koristiti fleksibilne, nelomljive i nerđajuće platina-iridijumske igle. Potreban je i mjerač tlaka vode za određivanje tlaka likvora, sterilne epruvete u stalku, vata i salvete. Špric i igle moraju biti dobro postavljeni i sterilizirani. Prethodno je potrebno provjeriti da li je mandrina slobodno uklonjena sa igle za lumbalnu punkciju i da li se njen rez tačno poklapa sa rezom igle.

bolestan položen na ravan (tvrdi) krevet ili, bolje, na visok kauč. Da bi se izbeglo bočno savijanje kičme, ispod donjeg dela leđa se postavlja jastuk.
Bolestan leži na boku, glava mu je nagnuta prema grudima, noge su savijene u kolenima, kukovi su dovedeni do stomaka, stomak je uvučen, leđa su savijena.

Jedan od asistenti drži pacijenta u ovom položaju u vrijeme punkcije. Važno je da pacijentova leđa budu striktno u frontalnoj ravni, a spinozni nastavci pršljenova u sagitalnoj ravni. Ako se punkcija izvodi u sjedećem položaju, tada se pacijent sjedi na stolici ili preko uskog stola leđima okrenut ivici i obješenim nogama. Pacijentovi mišići trebaju biti opušteni, leđa zakrivljena unazad, a glava nagnuta naprijed. Da bi održao ravnotežu, pacijent se oslanja laktovima na kukove ili stavlja ruke na naslon stolice ispred sebe. Asistent drži pacijenta u ovom položaju.

Palpacija odredite gornje rubove ilijačnih kostiju i povežite ih linijom okomitom na kralježnicu, označite mjesto uboda. Odgovara jazu između spinoznih procesa III i IV lumbalnog pršljena. Punkcija se takođe može izvesti jedan interval iznad ili ispod ovog nivoa. Orijentiri su označeni na koži alkoholnom otopinom joda. Mjesto predviđeno za punkciju široko se tretira alkoholnom otopinom joda i alkohola. Lokalna anestezija se izvodi 0,5% rastvorom novokaina. Prvo, kada se primjenjuje intradermalno, formira se "korica limuna", a zatim se 5-6 ml otopine ubrizgava duž buduće punkcije do dubine od 3-4 cm.

Počinjemo punkcija, upozoriti pacijenta i asistenta da se pacijent ne pomjeri tokom punkcije. Doktor uzima iglu desnom rukom, poput olovke za pisanje, između II i III prsta, prislonivši I prst na glavu mandrina, stavlja prst lijeve ruke tako da padne na samo mjesto planirana punkcija, neposredno ispod spinoznog nastavka. Smjer igle treba biti strogo sagitalan duž srednje linije; kod djece - okomito na liniju kralježnice, a kod odraslih - blago pod uglom, otvoreno u kaudalnom smjeru.

ubrizgati igla nežno, ali dovoljnom snagom da probije kožu i potkožno tkivo. Zatim se igla polako i glatko napreduje, probijajući interspinozni ligament, žuti ligament, tvrde i arahnoidne membrane. Na putu do subarahnoidalnog prostora, osoba koja vrši punkciju sve vreme oseća umeren otpor napredovanju igle koju pružaju tkiva. U trenutku prodiranja igle u subarahnoidalni prostor jasno se uočava novi osjećaj: nema prethodnog otpora tkiva, igla nakon laganog „klik” odjednom kao da „propada”.

Kada je rupa igle, prema proračunu, nalazi se u lumenu duralne vrećice, doktor, držeći lijevom rukom za paviljon igle, desnom rukom uklanja mandrinu (obično nepotpuno), a zatim se prikazuje kap CSF u lumen igle.

CSF pritisak mjereno pomoću manometra u obliku staklene cijevi promjera 1-1,5 mm, koja je spojena kroz gumenu cijev i kanilu sa iglom. CSF puni cijev manometra. Prema podjelama koje se primjenjuju na njega, pritisak likvora se mjeri u milimetrima vodenog stupca. Prema našim zapažanjima, normalan pritisak likvora tokom lumbalne punkcije kreće se od 100-200 mm vode. čl., ako se mjeri u ležećem položaju i 200-300 mm vode. Art.-u sjedećem položaju. Približno odredite pritisak likvora po brzini njegovog istjecanja iz igle (normalno 60-70 kapi/min). Međutim, ova metoda nije tačna.
Prohodnost subarahnoidalnog prostora se provjerava posebnim tehnikama.

Lumbalna punkcija.

Lumbalna punkcija (LP), ili lumbalna punkcija (PP), spinalna punkcija (SMP), punkcija subarahnoidalnog prostora (SAP) kičmene moždine (SC), lumbalna punkcija je proces ubacivanja posebne igle u subarahnoidalni (subarahnoidalni) prostor SC , kako u svrhu dobijanja za dijagnostiku, tako i u medicinske svrhe.

subarahnoidalni prostor. Anatomija.

Subarahnoidalni prostor: anatomija. Izvor slike: present5.com

Subarahnoidalni prostor je ograničen prostor koji okružuje kičmenu moždinu i nalazi se između arahnoidne (arahnoidne) i meke (pijalne) membrane, ispunjen tekućinom ili cerebrospinalnom tekućinom (CSF).

Kod odraslih osoba ovaj prostor sadrži oko 130 ml likvora, a luči se oko pola litre dnevno, što znači da se likvor potpuno ažurira skoro 5 puta dnevno.

Funkcije cerebrospinalne tečnosti (CSF).

Liker obavlja izuzetno važne funkcije u ljudskom tijelu. Glavni su:

• zaštita mozga i kičmene moždine od mehaničkih utjecaja;
• obezbeđivanje održavanja normalnog nivoa pritiska unutar lobanje (ICP) i postojanosti vode i elektrolita unutrašnje sredine;
• održavanje trofičkih procesa između cirkulacijskog sustava i mozga;
• izlučivanje krajnjih produkata mozga, nastalih tijekom obavljanja njegovih funkcija;
• utječu na odjele autonomnog nervnog sistema (ANS).

Dijagnostička lumbalna punkcija.

U svrhu dijagnosticiranja različitih bolesti (serozni ili gnojni meningitis, uključujući tuberkuloznu etiologiju; subarahnoidne hemoragije; maligne neoplazme)

Radi se lumbalna punkcija kako bi se ispitala cerebrospinalna tečnost i njena svojstva.

Rezultati analize takođe dopunjuju kliničke podatke i na taj način pomažu u potvrđivanju bolesti kao što su polineuropatija, neuroleukemija. Istovremeno se određuje njegova boja, zamućenost, koje ćelije su prisutne u njegovom sastavu.

Osim toga, proučava se biohemijski sastav cerebrospinalne tekućine (kvantitativni sadržaj glukoze, proteina, hlorida u njoj), provode se kvalitativni upalni testovi (Pandi ili Nonne-Apelt za utvrđivanje povećanja broja globulina kod upalnih bolesti ocjenjuju se u plusu na sistemu od četiri tačke) i mikrobiološkim testovima, posebno usjevima na posebnim podlogama kako bi se izolirao određeni patogen.

Prilikom provođenja LP, liječnik mjeri pritisak likvora, a također provodi studiju prohodnosti subarahnoidalnog prostora kičmene moždine pomoću kompresijskih testova.

Terapeutska lumbalna punkcija.

U svrhu liječenja radi se LP u cilju uklanjanja likvora i normalizacije cirkulacije likvora; kontrola stanja povezanih sa otvorenim (komunikacijskim) hidrocefalusom (stanje u kojem su svi ventrikularni sistemi mozga prošireni i višak likvora slobodno cirkuliše kroz cerebrospinalni sistem tečnosti); sanirati (ispirati) likvor u slučaju infektivnih bolesti (meningitis, encefalitis, ventrikulitis); davati lijekove (antibiotici, antiseptici, citostatici).

Indikacije za spinalnu (lumbalnu) punkciju.

Apsolutna očitavanja:

• sumnja na zaraznu bolest centralnog nervnog sistema (CNS) - meningitis, na primer;
• onkološko oštećenje membrana SM i GM;
• normotenzivni hidrocefalus (pritisak cerebrospinalne tečnosti ostaje unutar normalnog opsega);
• liquorrhea (curenje likvora iz prirodnih ili umjetno formiranih rupa) i fistule likvora (poruke između SAP-a i okoline kroz koju teče CSF). Za njihovu dijagnozu, u SAP se uvode boje, fluorescentne i radionepropusne supstance;
• subarahnoidalni (subarahnoidalni), kada kompjuterska tomografija (CT) nije moguća.

Relativna očitavanja:

• povišena temperatura iznad 37 °C iz nejasnih razloga kod djece mlađe od dvije godine;
• prisutnost vaskularne embolije zarazne prirode;
• demijelinizacijski procesi (multipla skleroza);
• polineuropatija upalnog porijekla;
• paraneoplastični sindromi (klinički i laboratorijski odrazi diobe malignih stanica iz organa koji nisu direktno uključeni u proces maligniteta);
• sistemski eritematozni lupus.

Kontraindikacije za lumbalnu (spinalnu) punkciju.

Apsolutne kontraindikacije uključuju:

• prisutnost volumetrijskih formacija GM;
• okluzivni hidrocefalus;
• znaci značajnog GM edema i povećanog ICP-a (postoji visok rizik od zaglavljivanja GM debla u foramen magnum sa razvojem smrtnog ishoda);

Relativne kontraindikacije su:

• prisutnost infektivnih procesa u lumbosakralnoj regiji;
• poremećaji u sistemu koagulacije krvi;
• dugotrajna upotreba antikoagulansa (heparin, fragmin) i antitrombocitnih sredstava (aspikard, klopidogrel), jer su moguća krvarenja preko ili ispod dura mater;

Lumbalna punkcija za meningitis.

Lumbalna punkcija je ključna za postavljanje tačne dijagnoze. Samo ova dijagnostička metoda omogućuje vam da ustanovite infektivnu upalu dura mater, a to će zauzvrat biti ključ pravovremenog liječenja i smanjiti rizik od teških posljedica i komplikacija koje često dovode do smrti. Cerebrospinalna tekućina dobivena uz pomoć LP šalje se na laboratorijsku studiju, u kojoj je moguće identificirati tipične promjene u njenom sastavu infektivno-upalne prirode.

Algoritam i tehnika izvođenja lumbalne (spinalne) punkcije.

Tehnika lumbalne punkcije.

LP se izvodi u sedećem (sl. 1) ili ležećem (sl. 2) položaju, pri čemu se potonji češće koristi.

Standardni je položaj pacijenta koji leži na lijevoj strani, nagnuvši glavu naprijed i savijajući noge u zglobovima kuka i koljena.

Od pacijenta se traži da nagne glavu naprijed i privuče koljena prema trbuhu.

Poznato je da se donji dio SM, odnosno konus, nalazi kod odraslih između srednjih dijelova prvog i drugog lumbalnog kralješka. Stoga se LP provodi između spinoznih nastavki četvrtog i petog lumbalnog kralješka. Referentna tačka je linija koja spaja ilijačne grebene, odnosno prelazi spinoznu nastavku četvrtog lumbalnog pršljena, odnosno linija koja prolazi kroz najviše tačke ilijačnih grebena, što odgovara razmaku između četvrtog i petog lumbalnog pršljena. pršljenova (Jacobijeva linija).

Tehnika izvođenja i algoritam radnji u toku postupka.

1. Prije početka zahvata potrebno je pribaviti potpisani pristanak od pacijenta (a u slučaju nesvjestice - od rodbine) u pisanoj formi za njegovu provedbu.
2. Doktor tretira ruke i noktiju sapunom, a zatim antiseptikom po svim standardima. Oblači sterilnu haljinu, kecelju, masku, rukavice.
3. Nakon toga, dio kože na mjestu predložene punkcije tri puta se tretira antiseptičkim rastvorom.
4. Anestezira se intradermalnim i potkožnim ubrizgavanjem lokalnog anestetika (rastvor novokaina) uz formiranje „limunove kore“.
5. Zatim, u sagitalnoj ravnini (poput „strelice“, od pozadi prema naprijed, kao da dijeli osobu na desnu i lijevu polovicu), paralelno sa spinoznim procesima između četvrtog i petog lumbalnog kralješka, vrši se punkcija pomoću posebnog (ubodna) igla s trnom (šip za zatvaranje lumena igle ili stvaranje krutosti za predmet elastične prirode kada se pomakne), s obzirom da rez igle mora biti usmjeren paralelno sa dužinom tijela . Kako igla napreduje kroz žute ligamente i duralnu ovojnicu, osjeća se "neuspjeh". Pouzdan kriterijum za ulazak igle u FAP je odliv cerebrospinalne tečnosti, čija se mala količina mora prikupiti u sterilnu epruvetu za obavljanje dijagnostičkih manipulacija (oko 2,0-3,0 ml zapremine).
6. Uostalom, pažljivo uklonite iglu, tretirajte mjesto uboda antiseptikom i nanesite sterilni zavoj.
7. U slučaju kada prilikom izvođenja spinalne punkcije javlja se radikularni bol, potrebno je povući iglu, a zatim ga držite, naginjući se prema suprotnoj nozi.
8. Kada je igla naslonjena na tijelo pršljena, mora se povući unazad za 1 cm.
9. Ako se likvor ne može dobiti zbog smanjenog pritiska u sistemu likvora, od pacijenta se traži da kašlje, podigne glavu i koriste se testovi kompresije.
10. Pacijentu se preporučuje mirovanje u krevetu sa mirovanjem u trajanju od nekoliko sati, uz dovoljan unos tečnosti.