Istovremeno propisivanje više lijekova ili medicinskih procedura. Polifarmacija u starijih osoba: uzroci razvoja bolesti

Polifarmacija je medicinski termin koji je obično poznat samo farmakolozima i liječnicima.

Međutim, osobe s kroničnim bolestima, a posebno starije osobe, susreću se vrlo često.

Što je to, kako se polifarmacija manifestira kod starijih osoba, koji su uzroci razvoja bolesti, načini ispravljanja situacije - o svemu ćemo reći u nastavku.

Šta je polifarmacija

Medicinska polifarmacija je medicinski termin koji znači da se pacijentu prepisuje više lijekova odjednom, koje on uzima.

Najčešće se javlja kod teško bolesnih i starijih osoba.

Pri liječenju bolesti u bolnici, u prosjeku se jednom pacijentu prepiše najmanje 7 lijekova, a na odjelu intenzivne njege ova brojka je još veća.

Problem polifarmacije u medicini postaje sve važniji i zabrinjava misleće ljekare.

Razlozi za ovu pojavu su sljedeći:

farmaceutska industrija proizvodi sve više lijekova za razne bolesti, od kojih se većina može kupiti bez recepta;
uska specijalizacija liječnika, koji prilikom imenovanja ne uzimaju uvijek u obzir lijekove koje su propisali drugi specijalisti;
neodgovoran odnos pacijenata prema sopstvenom telu kada lekara ne obaveste o lekovima koje sami uzimaju;
sve veća popularnost samoliječenja.

Često višestruka oboljenja kod starije osobe tjeraju liječnika da prepiše veliki broj lijekova, a onda se zbog zdravstvenog stanja govori o prisilnoj polifarmaciji.

No, tipovi polifarmacije uključuju i farmakologiju, kada se starija osoba iz navike nastavlja liječiti lijekom koji je dugo bio neučinkovit u njegovom stanju ili uzima nešto po savjetu prijatelja, jer im je pomogao. Takvo samoliječenje je vrlo opasno, pogotovo ako postoji nekoliko lijekova.

Polifarmacija i starost

Polifarmacija kod starijih pacijenata je češća iz nekoliko razloga:

broj hroničnih bolesti se povećava sa starenjem;
smanjena je funkcionalnost organa, što također izaziva imenovanje dodatnih lijekova;
količina krvi koja cirkulira u tijelu se smanjuje, a metabolička funkcija jetre slabi;
pojava farmakomanije kada pacijent uzima lijekove koje nije propisao ljekar.

Medicinskim preparatima treba dodati i dodatke ishrani, koji takođe mogu da stupe u interakciju sa lekovima.

Mnogi stariji ljudi se liječe ljekovitim biljem. Takav "koktel" različitih dovoljno aktivnih supstanci ne može a da ne predstavlja opasnost za tijelo.

Statistički podaci pokazuju da je polifarmacija lijekova kod pacijenata mlađih od 65 godina 56%, a nakon prelaska ove starosne granice - već 73%.

Teške posljedice interakcije više lijekova najčešće se manifestiraju upravo u starijoj dobi. Ako pacijent u dobi uzima više od 3 lijeka u isto vrijeme, javljaju se 10 puta češće nego kod mladih ljudi.

Koje su opasnosti uzimanja mnogih droga kod starijih osoba

Svaki lijek ima ne samo indikacije za upotrebu, već i kontraindikacije, kao i nuspojave.

Vrlo je teško predvidjeti šta će se dogoditi ako u tijelu postoji desetak različitih hemikalija koje mogu međusobno komunicirati.

U bolnicama i gerijatrijskim centrima, gdje recepte propisuje ljekar, problem polifarmacije rješava specijalista – farmakolog. Poziva se na konsultaciju ako pacijentu treba više lijekova odjednom.

To se ne radi ambulantno, a ako stariji pacijent sam sebi propisuje liječenje, katastrofalne posljedice su jednostavno neizbježne:

alergijske reakcije, sve do anafilaktičkog šoka i epidermalne nekroze;
smanjen imunitet;
prelazak akutne bolesti u kronični oblik;
medicinski.

Zbog starosti, sve ove posljedice polifarmakoterapije se teško liječe, produžavaju joj rokove, au nekim slučajevima uzimanje mnogih lijekova dovodi do smrti pacijenta.

Farmaceuti i liječnici odavno poznaju lijekove koji mogu poboljšati učinak jedni drugih i ujednačiti ga. A neki od njih jednostavno nisu kompatibilni jedno s drugim.

Kako neki lijekovi međusobno djeluju?

Evo primjera lijekova koji su međusobno nekompatibilni:

benzilpenicilin se ne koristi zajedno sa vitaminima B i E, sa hloramfenikolom i heparinom;
bikarbonat se ne primjenjuje istovremeno s askorbinskom kiselinom, hlorpromazinom, inzulinom;
soli kalcija, magnezija i aluminija smanjuju apsorpciju antibiotika u crijevnom traktu;
eufilin i strofantin se međusobno inaktiviraju;
terapijska aktivnost lijekova koji se apsorbiraju u crijevima bit će niža uz istovremenu primjenu laksativa;
aspirin i kofein, uzeti u isto vrijeme, međusobno djeluju, stvarajući toksične tvari;
ako istovremeno pijete tablete za spavanje i sedative, u tijelu se uništava vitamin D, koji je odgovoran za apsorpciju kalcija - za stanje zuba i zglobova;
NSAID i sulfonamidi, uzeti zajedno, povećavaju toksičnost potonjih;
Ciklofosfamid pojačava djelovanje inzulina, što može dovesti do dijabetičke kome.

Čak i obično bilje, u kombinaciji s lijekovima, može izazvati neželjene efekte:

korijen valerijane i antidepresivi su nekompatibilni;
nemojte piti ehinaceju sa antifungalnim agensima;
nemojte kombinovati antidepresive i gospinu travu, takođe može smanjiti efekat kontracepcije;
ginseng sa kofeinom izaziva razdražljivost, a sa MAO inhibitorima - maničnu psihozu.

U uputama za lijekove uvijek postoji dio o njihovoj kompatibilnosti s drugim lijekovima, ali ih se sve više proizvodi, tako da je nemoguće u potpunosti uzeti u obzir interakcije lijekova. A individualna reakcija svakog organizma na lijekove ne može se zanemariti.

Zaključak

Medicinska polifarmacija kod starijih je ozbiljan problem.

Njegovo otklanjanje ovisi ne samo o ispravnim medicinskim receptima, već i o zdravom razumu samog pacijenta.

Video: Konsultacije dr. Krylova - Polifarmacija

Polifarmacija, propisivanje lijekova s lošom interakcijom, nedovoljna informiranost ljekara o efikasnijim lijekovima, slaba unutarodjeljenska kontrola i nepostojanje veze između ljekara i farmaceuta značajno smanjuju efikasnost farmakoterapije.

Iskustvo stranih zemalja i pojedinih medicinskih ustanova Ruske Federacije pokazalo je izvodljivost uvođenja nove medicinske specijalnosti i pozicije - "klinički farmakolog". Uvođenje specijalista kliničke farmakologije u praktičnu zdravstvenu zaštitu poboljšalo je provođenje individualne farmakoterapije, doprinijelo je prevenciji, pravovremenom otkrivanju i liječenju nuspojava lijekova, osiguralo bržu pripremu zahtjeva za lijekove i kontrolu njihove pravilne upotrebe. .

Dakle, značaj kliničke farmakologije u savremenoj medicini određuje:

Značajan broj lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu;

Veliki broj lijekova nedokazane djelotvornosti i sigurnosti;

Heterogenost populacije i značajna varijabilnost u genetski određenim odgovorima na davanje lijeka;

Previše informacija niske kvalitete o lijekovima;

Nedostatak službenih sistematskih podataka o kliničkoj efikasnosti generičkih lijekova;

Stalno ažuriranje asortimana lijekova;

Ekonomski troškovi terapije lijekovima.

Rad kliničkog farmakologa podrazumijeva i stvaranje određenih uslova za uspješno obavljanje njegovih profesionalnih dužnosti. Reč je o obezbeđivanju odgovarajućeg pravnog okvira u zdravstvenoj ustanovi - izdavanju naloga i naredbi kojima se utvrđuje obim prava i obaveza specijaliste, sistem odnosa između kliničkog farmakologa i drugih specijalista zdravstvene ustanove; organizaciona, tehnička i instrumentalna opremljenost kabineta, odjeljenja, laboratorija; dostupnost računarske opreme, pristup internetu.

Koji su razlozi ovih zahtjeva i zašto su oni obavezni za kliničkog farmakologa?

Kontinuirano usavršavanje stručnog usavršavanja povezano je sa posebnostima rada specijaliste ovog profila.

S obzirom da se imenovanje lijekova u skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja broj 110 od 12. februara 2007. godine „... vrši na osnovu težine i prirode bolesti...“, saznanja pitanja vezanih za određenu bolest je fundamentalna pri propisivanju farmakoterapije. Istom naredbom određen je i postupak doziranja DS: „Pojedinačne, dnevne i kursne doze prilikom propisivanja lijekova određuje ljekar na osnovu starosti pacijenta, težine” i prirode bolesti u skladu sa standardima zdravstvene zaštite. . I u tom pogledu, uloga kliničkog farmakologa kao konsultanta i stručnjaka obavezuje ga da se vodi u ovim pitanjima.

Sve navedeno implicira da je klinički farmakolog u mogućnosti koristiti podatke o farmakodinamici i farmakokinetici lijeka u odnosu na određeni klinički slučaj.

U definiciji V.A. Gusel i I.V. Markova klinička farmakologija ima sljedeće dijelove:

farmakodinamika;

farmakokinetika;

Interakcija lijekova;

Neželjeni efekti lijekova i metode za njihovu prevenciju;

Metode za praćenje djelotvornosti i sigurnosti lijekova;

Metode za klinička ispitivanja lijekova.

Pretpostavlja se da farmakodinamika u velikoj mjeri objašnjava mehanizme razvoja glavnih kliničkih i nuspojava, ovisno o dobi, spolu pacijenta, prirodi osnovne bolesti i komorbiditetu. Poznavanje farmakokinetike vam omogućava da odaberete optimalni način primjene lijeka, njegovu dozu, mogućnost kombinirane primjene lijekova, karakteristike prehrane.

Uzimajući u obzir veliku varijabilnost farmakokinetičkih karakteristika lijekova koja je povezana sa stanjem organizma pacijenta i ovisno o genetskim mehanizmima, težini bolesti, u nekim slučajevima je potrebno provesti praćenje lijeka (određivanje koncentracije a. droga u krvi). To vam omogućava da individualizirate tekuću terapiju lijekovima, povećate njenu učinkovitost i sigurnost. Ovaj pristup je neophodan kada se propisuju lijekovi s uskim „terapijskim okvirom“ ili „terapijskim rasponom“, odnosno za supstance koje imaju mali raspon koncentracija od izazivanja minimalnog terapijskog učinka do prvih znakova nuspojava.

Genetski faktori također utiču na farmakodinamiku i farmakokinetiku lijekova. Upravo farmakokinetika u velikoj mjeri objašnjava individualne karakteristike reakcije na upotrebu lijekova, kao što su niska ili visoka osjetljivost na lijek, netolerancija. Farmakokinetika je neophodna za individualizaciju farmakoterapije i za određivanje primjerenosti propisivanja nekoliko lijekova.

Koordinacija sa načelnikom odeljenja, au hitnim slučajevima - sa odgovornim dežurnim lekarom ili drugim licem ovlašćenim po nalogu glavnog lekara zdravstvene ustanove, kao i kliničkog farmakologa neophodna je u sledećim slučajevima:

a) istovremenu primjenu pet ili više lijekova jednom pacijentu

Pojava smjernica koje ograničavaju broj istovremeno prepisanih lijekova povezana je s teškoćom utvrđivanja mogućih koristi i štetnosti takvih kombinacija, odnosno teškoćama predviđanja rezultata interakcija lijekova. “Interakcija lijekova se razumije kao učinak jednog lijeka na efekte drugog kada se koristi istovremeno. Kao rezultat djelovanja jednog od lijekova (ili oba), ono je oslabljeno ili pojačano ili se javlja novi učinak koji nije karakterističan za svaki od njih pojedinačno” (Klinička farmakologija prema Goodmanu i Gilmanu, 2006). Prema različitim autorima, do 25% korištenih kombinacija je potencijalno opasno. Rizik od nuspojava raste proporcionalno broju upotrijebljenih lijekova. Uzimajući u obzir široku upotrebu polifarmacije (propisivanje nerazumno velike količine lijekova) i politerapije (istovremeno liječenje svih bolesti prisutnih kod pacijenta), kako je navedeno u pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 28. decembra 2000. „O mjerama za jačanje kontrole propisivanja lijekova“, ljekari svih specijalnosti, uključujući kliničke farmakologe, moraju razumjeti neefikasnost, potencijalnu opasnost i ekonomsku cijenu takvog pristupa.

Upotreba lijekova uvijek nosi rizik, ali se stepen rizika značajno mijenja sa povećanjem broja propisanih lijekova. Istovremeno, treba imati na umu da je nuspojava inherentna osobina lijeka, a manifestacija njegovog štetnog djelovanja na tijelo može se i treba predvidjeti.

Zadatak ljekara je da predvidi mogućnost pojave neželjenih nuspojava, da ih spriječi, a ako se pojavi neželjeni efekat, da ga otkloni.

U Ruskoj Federaciji ne postoje sistematski podaci o nuspojavama lijekova. To je zbog raznih razloga. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 114 od 14. aprila 1997. godine „O osnivanju Federalnog centra za proučavanje nuspojava lijekova Ministarstva zdravlja Rusije“ nije primijenjena u zemlji. Do sada nije stvoren sistem za identifikaciju i evidentiranje neželjenih reakcija. Međutim, ljekari trebaju biti svjesni da su u slučaju otkrivanja neželjenih reakcija dužni „...da o svim slučajevima nuspojava izvještavaju savezni organ izvršne vlasti nadležnog za državnu kontrolu i nadzor u oblasti zdravstva i njegove teritorijalne organe. lijekova i o karakteristikama interakcije lijekova s drugim lijekovima koje ne odgovaraju podacima o lijekovima sadržanim u uputama za njihovu upotrebu ”(član 41. Federalnog zakona „O lijekovima”). Nadalje, Zakon kaže: „Za neobjavljivanje ili prikrivanje podataka iz stava 1. ovog člana, lica koja su za njih saznala po prirodi svoje profesionalne djelatnosti snose disciplinsku, administrativnu ili krivičnu odgovornost u skladu sa zakonom. Ruske Federacije.”

Pomoć stanovništvu u drogama nije samo klinički, već i ekonomski problem. S tim u vezi, prikladno je citirati riječi A. Donabediana: „Najveća cijena liječenja lijekovima nastaje kada se liječenje provodi pogrešno“.

Ekonomska evaluacija farmakoterapije je od interesa za odgovorne za formiranje politike lijekova u zemlji, regionu, konkretnoj zdravstvenoj ustanovi. Procjena troškova terapije lijekovima važna je za cijelo društvo u cjelini, a posebno za pojedinog pacijenta. Međunarodno prihvaćena definicija racionalne upotrebe lijekova: „…pružanje farmakoterapije adekvatne kliničkom stanju pacijenta, u dozama prikladnim njegovim individualnim karakteristikama, u pravo vrijeme i po najnižoj cijeni“ (Managing Drug Supply, 1997) – također uključuje ekonomsku procenu.

Ekonomska orijentacija analize predloženih režima lečenja omogućava korelaciju mogućnosti države i konkretnih ljudi u plaćanju lekova, u izboru određenih lekova u formiranju formularskih lista i izradi standarda lečenja.

Upravo su te okolnosti odredile potrebu za nastankom i razvojem farmakoekonomije. Kako je definiralo Međunarodno društvo za farmakoekonomska istraživanja (ISPOR, 1998.), „Farmakoekonomija je polje studija koje procjenjuje karakteristike pojedinaca, kompanija i tržišta u odnosu na upotrebu farmaceutskih proizvoda, medicinskih usluga, programa i analiza vrijednost (troškove) i posljedice rezultata ove upotrebe.” U cilju objedinjavanja pristupa sprovođenju i korišćenju rezultata kliničkih i ekonomskih studija, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije od 27. maja 2002. br. 163 odobrilo je industrijski standard „Kliničke i ekonomske studije. Opće odredbe". Jedan od zadataka koji treba riješiti uzimajući u obzir odredbe ovog dokumenta je „opravdanje izbora lijekova i medicinskih tehnologija za izradu regulatornih dokumenata koji osiguravaju njihovu racionalnu upotrebu“.

Još jedno područje moderne medicine i farmacije u kojem se aktivno koristi metodologija kliničke farmakologije su klinička ispitivanja lijekova. Rad u ovoj oblasti zahtijeva od kliničkog farmakologa ne samo da posjeduje znanje i vještine iz oblasti medicine, već i da bude obučen u pravnim i etičkim pitanjima.

S obzirom na to da se klinička ispitivanja posljednjih godina šire i da se sprovode u mnogim zdravstvenim ustanovama, ovo pitanje bi trebalo biti pod kontrolom kliničkih farmakologa, što će osigurati visok kvalitet istraživanja i povećati njihovu sigurnost za pacijente.

L.B. Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N. Drozdov, L.I. Efremov
Katedra za gerontologiju i gerijatriju, Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije; Organizaciono-metodološko odeljenje za terapiju Moskovskog Ministarstva zdravlja; Centralni istraživački institut za gastroenterologiju

Polifarmacija [od "poli" - mnogo i "pragma" - predmet, stvar; sinonim - politerapija, pretjerano liječenje, polifarmacija, "polifarmacija" (engleski)] - redundantnost medicinskih recepata je bila i ostaje vrlo rasprostranjen i malo proučavan problem u modernoj kliničkoj medicini.

Najpoznatiji lijek ili polifarmacija lijekova (polifarmacija, polifarmakoterapija) je istovremena primjena više lijekova kod starijih pacijenata. „Masovni štrajk droga“ (autorov termin), po pravilu, prima najranjiviji kontingent pacijenata, tj. osobe koje pate od polimorbiditeta - istovremeno se javlja više bolesti u različitim fazama i stadijumima. Najčešće su to stariji pacijenti.

Broj bolesti po pacijentu u gerijatrijskoj bolnici prikazan je na Sl. 1.

Važno je napomenuti da se sa porastom starosti indeks „broj bolesti/jedan pacijent“ smanjuje. To se dešava iz nekoliko razloga. Prvo, ljudi koji pate od manje kroničnih bolesti dožive poodmakle godine. Drugo, poznato je da neke kronične bolesti involuiraju ili nestaju s godinama (na primjer, duodenalni čir). Treće, pod utjecajem liječenja, mnoge bolesti poprimaju drugačiji klinički oblik ("lijek" ili "jatrogena polimorfoza"). Primjeri su transformacija bolnog oblika koronarne bolesti u bezbolni oblik tokom dugotrajnog liječenja antianginalnim lijekovima ili nestanak napada angine i normalizacija krvnog tlaka nakon ugradnje pejsmejkera.

Upravo je polimorbiditet, koji primorava pacijenta da ga istovremeno posmatraju lekari više specijalnosti, razlog za polifarmakoterapija lekovima kao ustaljene prakse, budući da je svaki od specijalista koji posmatra pacijenta, prema standardima ili ustaljenoj praksi, dužan da sprovede ciljane sastanke.

Na sl. 2 prikazani su profili doktora koji istovremeno posmatraju stariju ambulantnu bolnicu u jednoj od moskovskih poliklinika.

Naše dugogodišnje iskustvo kliničke i stručne procene kvaliteta medicinske i dijagnostičke nege pokazuje da u većini slučajeva princip po kome se lekar pridržava kada pacijentu istovremeno prepisuje više lekova odražava njegovu želju da izleči sve bolesti koje pacijent ima odjednom (po mogućnosti, brzo), a istovremeno spriječi sve moguće komplikacije (po mogućnosti pouzdanije).

Vođen ovim dobrim namjerama, liječnik propisuje lijekove koji su mu poznati prema uobičajenim shemama (ponekad "za pritisak", "za zatvor", "za slabost" itd.), istovremeno nepromišljeno kombinirajući općenito ispravne preporuke brojni konsultanti koji smatraju kako Već je gore navedeno da je obavezno uvesti dodatni tretman prema svom profilu.

Kao primjer navodimo istovremeno propisivanje 27 različitih lijekova u količini većoj od 50 tableta dnevno invalidu Velikog Domovinskog rata (govorimo o nabavci lijekova po sistemu DLO), a pacijentu ne samo insistirao da ih primi, ali i sve uzeo! Pacijent je bolovao od dvanaest bolesti i pregledalo ga je osam specijalista (terapeut, kardiolog, gastroenterolog, neurolog, endokrinolog, urolog, oftalmolog i otorinolaringolog), od kojih je svaki prepisao "svoj" tretman, a da nije ni pokušavao da ga nekako uskladi sa preporukama drugi specijalisti. Naravno, terapeut je digao uzbunu. Vjerujte mi, koštalo je mnogo rada da se pacijent ubijedi da prestane uzimati ogromnu količinu lijekova. Glavni argument za njega bila je potreba da "sažali jetru".

Problem polifarmakoterapije postoji već duže vrijeme.

Kao načelnik Katedre za farmakologiju Vojnomedicinske akademije 1890-1896, I.P. Pavlov je jednom napisao: „...Kada vidim recept koji sadrži recept za tri ili više lijekova, pomislim: u čemu se krije mračna sila to!" Važno je napomenuti da je mješavina koju je u istom periodu predložio I. P. Pavlov, nazvana po njemu, sadržavala samo dva lijeka (natrijum bromid i kofein), koji su u različitim smjerovima djelovali na funkcionalno stanje centralnog nervnog sistema.

Drugi nobelovac, njemački doktor, bakteriolog i biohemičar Paul Ehrlich, sanjao je o stvaranju lijeka koji će sam, poput "čarobnog metka", ubiti sve bolesti u tijelu, a da mu ne nanese ni najmanju štetu.

Prema I.P. Pavlovu, polifarmacijom treba smatrati istovremeno davanje tri ili više lijekova pacijentu, a prema P. Erlichu, više od jednog.

Postoji nekoliko razloga za polifarmakoterapiju lijekovima, objektivnih i subjektivnih.

Prvi objektivni razlog je, kao što smo već istakli, senilni polimorbiditet („redundancija patologije“). Drugi objektivni razlog u gerijatriji je izostanak, slabljenje ili inverzija očekivanog konačnog efekta lijeka zbog promjene metabolizma lijeka u organizmu koji blijedi s promjenama koje se prirodno razvijaju - slabljenje metaboličkih procesa u jetri i tkivima (uključujući aktivnost citokroma P450), smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, smanjen bubrežni klirens itd.

Postižući nedovoljan ili izopačen efekat od propisanih lekova, lekar menja terapiju najčešće u pravcu povećanja broja tableta ili zamene leka „jačim“. Kao rezultat toga, razvija se jatrogena patologija, koja se ranije zvala "bolest lijekova". Sada takav termin ne postoji: govore o "nepoželjnim" ili "nuspojavama" lijekova, skrivajući iza pojmova nemogućnost ili nespremnost da se sagleda sistemsko djelovanje aktivne tvari na ljudski organizam u cjelini.

Pažljiva analiza postepenog razvoja brojnih bolesti kod starijih osoba omogućava identifikaciju sindroma koji karakteriziraju sistemsko djelovanje lijekova na organizam starije osobe - psihogene, kardiogene, pulmogene, digestivne, enterogene, hepatogene, otogene itd.

Ovi sindromi, uzrokovani produženim izlaganjem lijekovima na tijelu, klinički izgledaju i ljekar ih smatra bolešću po sebi ili manifestacijom prirodnog starenja. Smatramo da bi doktor koji razmišlja o suštini stvari trebao obratiti pažnju na ubrzani tempo razvoja novozabilježenog sindroma i pokušati ga barem hronološki povezati sa vremenom početka primjene lijeka. Brzina razvoja "bolesti" i ta povezanost može doktoru reći pravu genezu sindroma, iako zadatak nije lak.

Ovi konačni sistemski efekti koji se razvijaju dugotrajnom, često dugotrajnom upotrebom lijekova od strane starijih osoba, ljekar gotovo uvijek percipira kao manifestaciju starenja organizma ili dodavanja nove bolesti i uvijek podrazumijeva dodatno propisivanje lijekova. usmjereno na izlječenje "novootkrivene bolesti".

Dakle, dugotrajna upotreba antispazmodika ili nekih antihipertenzivnih lijekova može dovesti do atoničnog zatvora, praćenog dugotrajnim i najčešće neuspješnim samoliječenjem laksativima, zatim do divertikuloze crijeva, divertikulitisa itd. Istovremeno, doktor ne pretpostavlja da je konstipacija promijenila crijevnu floru, povećao se stepen hiperendotoksinemije, pogoršavajući zatajenje srca. Taktika ljekara je intenziviranje liječenja srčane insuficijencije. Prognoza je jasna. Moglo bi se navesti desetine takvih primjera.

Istovremena primjena lijekova dovodi do interakcija lijekova kod 6% pacijenata, 5 povećava njihovu učestalost na 50%, kod uzimanja 10 lijekova rizik od interakcija lijekova dostiže 100%.

U Sjedinjenim Državama godišnje se hospitalizira do 8,8 miliona pacijenata, od kojih 100-200 hiljada umre zbog razvoja neželjenih nuspojava povezanih s lijekovima.

Prosječan broj lijekova koji su uzimali stariji pacijenti (kako ih je propisao ljekar i koji su sami davali) iznosio je 10,5, dok u 96% slučajeva ljekari nisu znali tačno šta njihovi pacijenti uzimaju.

Na sl. 3 prikazuje prosječan dnevni broj lijekova koje pacijenti uzimaju u gerijatrijskoj bolnici (prema našem zaposleniku O.M. Mikhejevu).

Fizički aktivniji ljudi uzimali su manje lijekova, a sa starenjem se količina konzumiranih lijekova smanjivala, što potvrđuje dobro poznatu istinu: manje bolesni ljudi žive duže.

Od objektivnih uzroka polifarmakoterapije lijekovima slijede subjektivni - jatrogeni, uzrokovani imenovanjem medicinskog radnika, i diskompliantni, zbog postupanja pacijenta na liječenju.

Osnova jatrogenih uzroka je prvenstveno model dijagnostičke i terapijske taktike - liječenje treba biti kompleksno, patogenetsko (sa utjecajem na glavne karike patogeneze), a pregled treba biti što potpuniji. Ovi, u principu, apsolutno ispravni temelji postavljeni su u programima dodiplomske doktorske obuke, programima i postdiplomskim edukacijama.

Edukacija o interakciji lijekova ne može se smatrati dovoljnom; doktori znaju vrlo malo o odnosu između lijekova, dodataka ishrani i vremena obroka. Nije neuobičajeno da doktor donese odluku o prepisivanju lijeka, pod sugestivnim utjecajem nedavno pristiglih informacija o čudesnim svojstvima sljedećeg farmaceutskog noviteta, što potvrđuju "jedinstveni" rezultati sljedećeg multicentričnog istraživanja. Međutim, u reklamne svrhe se prešućuje da su pacijenti uključeni u ovakvu studiju prema strogim kriterijumima, isključujući, po pravilu, komplikovan tok osnovne bolesti ili prisustvo drugih "komorbidnih" bolesti.

Nažalost, moramo konstatovati da se u programima dodiplomskog i postdiplomskog obrazovanja vrlo malo pažnje poklanja problemu in vivo kompatibilnosti lijekova, a pitanja dugotrajne upotrebe ovog lijeka ili lijekova ove farmakološke grupe se ne dotiču kod sve. Mogućnosti za samoobrazovanje ljekara u ovoj oblasti su ograničene. Nemaju svi pristup tabelama kompatibilnosti za dva lijeka, a što se tiče tri ili više, čini se da moderna klinička farmakologija još nije počela tražiti odgovor na ovo vitalno pitanje.

Istovremeno, treba napomenuti da mi sami možemo stvoriti ideju o tome samo na osnovu dugog iskustva. Razumni argumenti, zasnovani na dugogodišnjem posmatranju, omogućili su odustajanje od preporuka za doživotnu upotrebu nadomjesne terapije estrogenom; budite oprezni sa preporukama za doživotnu upotrebu inhibitora protonske pumpe, itd.

Volens nolens, čak i visokoobrazovani misleći doktor koji počinje da leči pacijenta sa polimorbiditetom, svaki put kada mora da radi u kibernetičkom sistemu „crne kutije“, tj. situacije u kojima donosilac odluka zna šta unosi u sistem i šta treba da dobije kao izlaz, ali nema pojma o internim procesima.

Glavni razlog polifarmakoterapije od strane pacijenta je nepoštivanje medicinskih propisa.

Prema našim istraživanjima, čak 30% pacijenata nije razumjelo objašnjenja ljekara u vezi s imenima, režimom uzimanja lijekova i ciljevima liječenja, te su se stoga bavili samoliječenjem. Oko 30% nakon saslušanja doktora i dogovora s njim samostalno odbijaju propisani tretman iz finansijskih ili drugih razloga i mijenjaju ga, radije dopunjujući preporučeni tretman ili uobičajene (u suštini neefikasne) lijekove ili lijekove koje im je savjetovano da koriste. od prijatelja, komšija, rođaka ili drugih medicinskih (uključujući hitnu pomoć) radnika.

Značajnu ulogu u izopačenju tretmana ima i agresivno reklamiranje dodataka ishrani, koji se u medijima predstavljaju kao „jedinstveni lijek...“ („hitno naručite, zalihe su ograničene...“). Efekat jedinstvenosti je pojačan pozivanjem na misteriozno drevno istočno, afričko ili "kremljansko" poreklo. "Garancija" efekta se ponekad krije u nazivu proizvoda ili u licemjernoj preporuci da se konsultuje sa doktorom, koji ni uz veliku želju neće pronaći objektivne informacije o ovom čudesnom leku. Pozivanje na popularnost "drevnog lijeka" u zemlji za koju se tvrdi da porijeklo je neodrživo: pitanja koja se postavljaju u ovoj zemlji o ovom "lijeku" izazivaju zbunjenost kod lokalnog stanovništva.

U našoj praksi apelujemo na zdrav razum: savjetujemo našim pacijentima da ne vjeruju reklami koja dolazi iz medija o ovim čudesnim lijekovima, uvjeravamo ih da bi proizvođač prije svega informirao stručnu javnost o stvarnoj djelotvornosti lijeka, a ne na radiju ili televiziji.

Uzimajući u obzir sve navedeno, ne može se ne pozdraviti stvaranje dopisnog člana na čelu sa. RAMS prof. V.K. Lepakhin iz Federalnog centra za praćenje sigurnosti lijekova Roszdravnadzora.

Naše dugogodišnje iskustvo nam omogućava da predstavimo našu viziju mogućnosti farmakoterapije za polimorbiditet (slika 4).

Izdvajamo racionalne i iracionalne varijante farmakoterapije polimorbiditeta. Uslov za uspešnu primenu i postizanje cilja uz racionalnu opciju je kompetentnost lekara i pacijenta. U ovom slučaju, učinak se postiže razumnom tehnologijom, kada se zbog kliničke potrebe i farmakološke sigurnosti pacijentu prepisuje više lijekova ili oblika istovremeno.

U prisustvu više bolesti potrebno je propisati lijekove s dokazanim odsustvom interakcije. Za postizanje većeg efekta u liječenju jedne bolesti radi potenciranja jednog efekta, propisuju se lijekovi jednokratnog djelovanja u obliku više doznih oblika različitih naziva ili u obliku gotovih doznih oblika tvorničke proizvodnje (npr. , inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima i diuretik u jednoj tableti - "polipile", u obliku tableta nekoliko lijekova koji se razlikuju po hemijskom sastavu, ali zapečaćeni u jednom blisteru, pa čak i sa naznakom vremena primjene, itd.) .

Druga opcija za racionalnu farmakoterapiju polimorbiditeta je princip višenamjenske monoterapije koji razvijamo, tj. istovremeno postizanje terapijskog cilja u prisustvu sistemskog efekta ovog lijeka.

Tako je indikacije za propisivanje α-blokatora doksazosina muškarcima koji pate od arterijske hipertenzije i hiperplazije prostate, uvrštene u evropske i nacionalne preporuke, detaljno razradila naša zaposlenica E.A. Klimanova, koja je također pokazala da je prilikom propisivanja ovog lijeka korekcija mogući su blagi oblici insulinske rezistencije i hiperglikemija. Druga naša saradnica, M.I.Kadiskaya, po prvi put je pokazala sistemsko ne-antilipidemijsko djelovanje statina, kasnije nazvano pleiotropno.

Vjerujemo da će upravo multiciljna monofarmakoterapija u velikoj mjeri omogućiti izbjegavanje onih iracionalnih opcija farmakoterapije kod polimorbiditeta, koje su prikazane u desnim stupcima sheme i koje su gore navedene.

Stoga smatramo da polifarmacijom treba smatrati davanje više od dva lijeka različitog kemijskog sastava u jednom trenutku ili u roku od 1 dana.

Razumna polifarmakoterapija lijekovima u savremenoj kliničkoj praksi, uz svoju sigurnost i svrsishodnost, ne samo da je moguća i prihvatljiva, već je neophodna u teškim i teškim situacijama.

Nerazumno, nekompatibilno, istovremeno ili u roku od 1 dana prepisan veći broj lijekova jednom pacijentu treba smatrati iracionalnom polifarmacijom ili „polifarmacijom lijekova“.

Prikladno je podsjetiti se na mišljenje poznatog terapeuta I.Magyara (1987), koji je, na osnovu principa jedinstva procesa liječenja i dijagnostike, predložio šire tumačenje pojma „polifarmacije“. Smatra da terapijskoj polifarmaciji često prethodi dijagnostička polifarmacija (pretjerano djelovanje liječnika usmjereno na dijagnosticiranje bolesti, uključujući korištenje ultramodernih, po pravilu, skupih metoda istraživanja), te dijagnostička i terapijska polifarmacija, usko isprepletene i međusobno provocirane, dovode do bezbrojnih jatrogenih. Obje vrste polifarmacije nastaju, po pravilu, "nedisciplinovanim medicinskim razmišljanjem".

Čini nam se da ovo vrlo složeno pitanje zahtijeva posebno proučavanje i raspravu.

S jedne strane, nemoguće je ne priznati da mnogi liječnici, posebno mladi, koji slabo poznaju kliničku dijagnostiku, nezamjenjivost i komplementarnost različitih dijagnostičkih metoda, radije prepisuju "dodatne" preglede ("instrumentalizam"). iz neznanja!), Dobivši zaključak, često se i ne pomuče da ga upoznaju. Osim toga, rijedak liječnik u modernoj praksi prati pacijenta tijekom dijagnostičkih manipulacija, ograničen je na gotov zaključak i ne ulazi u strukturu izvornih pokazatelja.

Ogromno opterećenje laboratorija i tehničkih dijagnostičkih službi uzrokovano je odobrenim standardima i dijagnostičkim šemama, koje ne uzimaju uvijek u obzir materijalne, tehničke i ekonomske mogućnosti date medicinske ustanove.

Dijagnostička komponenta troškova tretmana i dijagnostičkog procesa je u stalnom porastu, finansijske potrebe savremenog zdravstva ne može da izdrži privreda čak ni visokorazvijenih zemalja.

S druge strane, svaki doktor lako može dokazati da je „dodatni“ dijagnostički pregled koji je on propisao bio krajnje neophodan jer ima ciljanu svrhu i da će u principu biti ispravan.

Svaki ljekar može navesti više primjera kada je prilikom slučajne („za svaki slučaj“!) dijagnostičke manipulacije otkrivena teška ili prognostički nepovoljna bolest. Svako od nas podržava ranu i kontinuiranu potragu za rakom.

Savremeni dijagnostički sistemi su praktički sigurni za zdravlje, manipulacije koje se koriste u njihovoj primjeni lako se toleriraju, pa koncept "korist-šteta" postaje uvjetovan.

Očigledno, govoreći o modernim aspektima „dijagnostičke polifarmacije“, treba imati na umu obrazloženje „cilj-cijena“.

Namjerno koristimo koncept "cilja", koji je u nekim smjernicama o farmakoekonomiji zamijenjen terminom "svrsishodnost". Neki političari-ekonomisti koji nisu spremni za ključne uloge lako zamjenjuju ekonomsku "svrsishodnost" etičkim konceptom "cilja". Dakle, prema mišljenju nekih od njih, državno obezbjeđenje medicinskog i dijagnostičkog procesa nije primjereno itd.

Cilj je da se kronična bolest otkrije što je prije moguće. Samim tim se nameće zaključak da je potrebno izvršiti detaljan medicinski pregled više puta tokom života osobe, tj. ljekarski pregled, koji podrazumijeva obavezno dobijanje rezultata primjenom laboratorijskih, endoskopskih i radijacijskih tehnologija.

Na osnovu iskustva Moskve, smatramo da je takva opcija razvoja zdravstva moguća.

Nudimo našu rubriku različitih varijanti polifarmacije (slika 5).

Smatramo da se, kako bi se spriječila nerazumna dijagnostička i terapijska polifarmacija kod osoba starijih dobnih grupa, ljekar koji je pohađao mora pridržavati se sljedećih osnovnih odredbi.

Rizik pregleda treba da bude manji od rizika od neidentifikovane bolesti.
Dodatni pregled se mora propisati prvenstveno radi potvrđivanja, ali ne i odbacivanja preliminarne dijagnoze koja mora biti potkrijepljena.
Slijedite pravilo koje je formulirao poznati terapeut i klinički farmakolog B.E. Votchal: „Manje lijekova: samo ono što je apsolutno neophodno“. Nedostatak direktnih indikacija za propisivanje lijeka je kontraindikacija.
Pridržavajte se "režima malih doza" za gotovo sve lijekove, osim za antibakterije ("samo doza čini lijek otrovnim"; međutim, vrijedi i suprotno: "samo doza čini lijek otrovom").
Ispravno odaberite načine uklanjanja droga iz tijela starije osobe, dajući prednost lijekovima s dva ili više načina izlučivanja.
Svako imenovanje novog lijeka mora biti pažljivo odvagnuto, uzimajući u obzir posebnosti djelovanja lijeka (farmakokinetiku i farmakodinamiku) i takozvane nuspojave. Imajte na umu da sam pacijent treba biti upoznat s njima. Prepisivanjem novog lijeka morate razmisliti o tome vrijedi li otkazati neki "stari".

Prisutnost kod starijeg pacijenta višestrukih patologija, mozaika i zamućenja kliničkih manifestacija, kompleksnog i bizarnog pleksusa tegoba, simptoma i sindroma uzrokovanih kliničkim manifestacijama procesa starenja, kroničnih bolesti i ljekovitih učinaka (slika 6), čine liječenje kreativni proces, u kojem je najbolje rješenje moguće samo zahvaljujući umu doktora.

Nažalost, savremeni stručnjaci, posebno oni uži, počeli su zaboravljati davno uspostavljeno jednostavno pravilo koje omogućava izbjegavanje polifarmacije lijekova: pacijent (naravno, osim u hitnim situacijama) ne bi trebao primati više od 4 lijeka u isto vrijeme, a o povećanju obima tretmana treba zajednički odlučiti nekoliko specijalista (concilium). Zajedničkom diskusijom lakše je predvidjeti moguću interakciju lijekova, reakciju cijelog organizma.

Pri liječenju svakog pojedinog bolesnika treba postupati po starim zapovijedima: "est modus in rebus" (pazi na mjeru) i "non nocere" (ne škodi).

Književnost

Enciklopedijski rečnik medicinskih termina. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Praktična gerijatrija. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Višenamjenska monoterapija α-blokatorima u gerijatrijskoj praksi. M., 2006.
Lee E.D. Dijagnoza i liječenje bezbolne ishemije miokarda. Dis. ... Dr. med. nauke, 2005.
Tokmačev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Promjene u funkcionalnom stanju organizma kod pacijenata sa koronarnom bolešću nakon ugradnje različitih tipova pejsmejkera. Cirkulacija. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Ovisnost broja dnevno uzimanih lijekova o funkcionalnoj aktivnosti starijih osoba. Klinički gerontol. 1998; 4:38-42.
Mokhov A.A. Problemi parničnog postupka o naknadi štete pričinjene zdravlju ili životu građanina u pružanju zdravstvene zaštite. Dušo. u pravu. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Osobine liječenja kardiovaskularnih bolesti kod starijih osoba. Srčani nedovoljno 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterapija alfa-blokatorom doksazozinom za arterijsku hipertenziju i benignu hiperplaziju prostate kod muškaraca starijih dobnih skupina. Dis. ... cand. med. nauke. 2003.
Kadiska M.I. Nelipidni efekti statina i fibrata u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca kod žena. Dis. ... cand. med. nauke. 1999.
Bleuler 1922 (citirano prema: Elshtein N.V. Greške u gastroenterologiji. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diferencijalna dijagnoza bolesti unutrašnjih organa. Ed. Mađarska akademija nauka, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. i druge organizacione mjere za borbu protiv arterijske hipertenzije. Ros. kardiološki časopis 2005; 5:5-11.
Votchal B.E. Problemi i metode savremene terapije. Zbornik radova 16. Svesaveznog kongresa terapeuta. M.: Medicina, 1972; 215-9.