Komplikacije nakon uklanjanja subklavijskog katetera. Kateterizacija vena - centralna i periferna: indikacije, pravila i algoritam za ugradnju katetera

Slične prezentacije:

Pravni aspekti kateterizacije subklavijskih vena

Pravni aspekti kateterizacije
subklavijske vene
S.A. Sumin
Šef Odjela za anesteziologiju, reanimaciju i intenzivnu njegu
FPO FGBOU VO KSMU Ministarstva zdravlja Rusije,
Počasni radnik Više škole Ruske Federacije,
"Počasni član FAR-a",
"Počasni član Udruženja akušerskih anesteziologa-reanimatora",
dr med., prof

Po prvi put koncept "kateterizacije subklavijskih i drugih centralnih vena"
pušten je u promet industrijskim klasifikatorom „Jednostavna medicinska
usluge" u skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br.
04/10/2001 br. 113, a 2012. godine. ova narudžba je otkazana.
Nakon toga je donesena naredba Ministarstva zdravlja i
društvenog razvoja Ruske Federacije od 27. decembra 2011. godine. br. 1664n „O odobrenju
nomenklatura medicinskih usluga“ (sa izmjenama i dopunama od 28
oktobar 2013., 10. decembar 2014., 29. septembar 2016.). Ovim redom
naznačeni su servisni kodovi koji se sastoje od alfanumeričke šifre od 8 do 11
(12*) znakova. Prvi znak označava klasu usluge, drugi i treći znak označavaju odjeljak (vrstu medicinske usluge), četvrti i peti (šesti *) znakovi pododjeljak (anatomsko i funkcionalno područje i/ili popis medicinskih usluga).
specijaliteti), od šestog do jedanaestog znaka (od sedmog do
dvanaesti*) - redni broj (grupe, podgrupe). Scroll
medicinske usluge su podijeljene u dvije klase: "A" i "B".

Klasa "A" uključuje medicinske usluge koje zastupaju
određene vrste medicinskih intervencija,
usmjerena na prevenciju, dijagnostiku i liječenje
bolesti, medicinska rehabilitacija i
samostalna vrijednost.
Klasa "B" uključuje medicinske usluge koje zastupaju
je kompleks medicinskih intervencija čiji je cilj
prevenciju, dijagnostiku i liječenje bolesti,
medicinska rehabilitacija i samostalni rad
gotova vrijednost.

A11.12.001
Kateterizacija subklavijskih i drugih centralnih vena
A11.12.002
Kateterizacija kubitalnih i drugih perifernih vena
A11.12.003
Intravenska primjena lijekova
A11.12.003.001
Kontinuirana intravenska primjena lijekova
:
A11.12.007
Uzimanje krvi iz arterije
A11.12.008
Intraarterijska primjena lijeka
A11.12.009
Uzimanje krvi iz periferne vene
A11.12.010
Kateterizacija aorte
A11.12.011
Kateterizacija arterija organa
A11.12.012
Kateterizacija arterija ekstremiteta
A11.12.013
Uzimanje krvi iz centralne vene

U klasi "B" navedene su sljedeće medicinske usluge:
V01.003.001
V01.003.002
V01.003.003
V01.003.004
V01.003.004.001
V01.003.004.002
B01.003.004.003
V01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
V01.003.004.012

primarni
Pregled (konsultacije) od strane anesteziologa-reanimatora
ponovljeno
Svakodnevno posmatranje od strane anesteziologa-reanimatora
Podrška anesteziji (uključujući ranu postoperativnu).
dirigovanje)
Lokalna anestezija
Kondukcijska anestezija
Irigacijske anestezije
Primjena anestezije
Infiltraciona anestezija
Epiduralna anestezija
spinalna anestezija
Spinalna epiduralna anestezija
Totalna intravenska anestezija
Kombinirana endotrahealna anestezija
Kombinovana anestezija
Kombinovana inhalaciona anestezija (uključujući
koristeći ksenon)

Prema kvalifikacijskim zahtjevima
Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a od 21
jula
1988
№579
„O
odobrenje
kvalifikacije
karakteristike
lekari specijalisti" (sa izmjenama i dopunama od 25. decembra 1997.), u
zbirka kvalifikacionih karakteristika doktora različitih profila manipulacija
"punkcija i kateterizacija vena" bez opisa,
pravila i standard performansi, uključen je u
kvalifikacije
karakteristika
specijalista
anesteziolog-reanimator.

U skladu sa zahtjevima specijalnosti u sekciji:
17. Kvalifikacione karakteristike lekara specijaliste
anesteziolog-reanimator u tački 3. (posebna znanja i
veštine) anesteziolog-reanimator mora: utvrditi
indikacije i kateterizacija perifernih i
centralne (subklavijske i unutrašnje jugularne) vene,
za kontrolu tekućih infuzija i stanja pacijenta;
prepoznati i pravilno liječiti komplikacije kateterizacije
centralne (subklavijske i unutrašnje jugularne) vene, pneumo-,
hidro-, hemotoraks. U stavu 4. (manipulacija) naznačeno je da ljekar
anesteziolog reanimator mora obaviti:
venepunkcija,
venesekcija, kateterizacija perifernih i centralnih vena u
odrasli
I
djeca,
ispuniti
dugo
infuzija-transfuzija
terapija
koristiti
oprema
Za
dozirane infuzije; arteriopunkcija i arteriosekcija.

Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br.
23. jula 2010 br. 541n „O odobravanju objedinjene kvalifikacije
imenik pozicija rukovodilaca, specijalista i zaposlenih, sekcija
„Kvalifikacione karakteristike radnih mesta zaposlenih u struci
zdravlje"
V
službeni
dužnosti
doktore
anesteziolog-
reanimatora, indikovano je: obavlja anesteziologiju
pružanje operativnih, dijagnostičkih i tretmanskih procedura koje zahtijevaju
anestezija
ili
holding
praćenje
sistemima
disanje
I
cirkulacije krvi tokom njihove implementacije, koristeći moderne i
metode anestezije dozvoljene u Ruskoj Federaciji, određuje
indikacije i vrši kateterizaciju perifernih i centralnih vena,
kontroliše tekuću infuzionu terapiju.

hemotoraks?
Prema klauzuli 17 naredbe Ministarstva zdravlja SSSR-a od 21. jula 1988. br. 579 (izmijenjeno i dopunjeno Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od
25.12.97 N 380 - Važi), Kvalifikaciona karakteristika doktora specijaliste
anesteziolog-reanimator sadrži odjeljak:
3. Posebna znanja i vještine.
- prepoznati i pravilno liječiti komplikacije centralne kateterizacije
(subklavijske i unutrašnje jugularne) vene, pneumo-, hidro-, hemotoraks.
Prema stavu 12. iste naredbe, kvalifikaciona karakteristika hirurga specijaliste sadrži odjeljak:
4. Operacije i manipulacije:
- primarno hirurško liječenje rana;
- vaskularni šav;
- hitna torakotomija i laparotomija; šivanje otvorenog pneumotoraksa;
šivanje rana pluća i srca;
Dakle, u skladu sa zahtjevima specijalnosti, doktor
anesteziolog-reanimator mora biti sposoban "prepoznati i pravilno liječiti"
komplikacije kateterizacije centralne vene, a hirurg mora biti u mogućnosti
uradite "hitnu torakotomiju" i "šivanje rana na plućima".

10.

Odluka
Vrhovni sud Ruske Federacije
22.01.2014. br. AKPI13-1208, bez
promjene u odluci Žalbenog vijeća
Vrhovnog suda Ruske Federacije od 20. marta 2014. godine br. APL1457 i odjeljak „Kvalifikacione karakteristike
postove
radnici
V
sfera
zdravlje"
prisutan
imenik
utvrđeno da nije u skladu sa strujom
zakonodavstvo.
To se mora zapamtiti na pozornici
izjave
nalazi
profesionalni
standard anesteziologa-reanimatora.

11.

Kateterizacija subklavijskih i drugih centralnih vena
karakteriše prisustvo tehnološkog nedostatka: doktor
anesteziolog-reanimator, obavlja ovu manipulaciju
gotovo na slepo, odnosno bez vizuelne kontrole
napredovanje igle za punkciju, tako da ne može da predvidi
mogućnost oštećenja arterije ili pleure,
i
Ne
Možda
Ovo
uradi
I
at
zbog
predviđanja i brige.
Trenutno nema rigoroznih dokaza
određeni znaci perforacije pleuralne kupole
karijes i druge komplikacije tokom same punkcije i
kateterizacija vena.
Komplikacija punkcije u obliku pneumotoraksa javlja se u 13,5% manipulacija, odnosno rizik od njenog nastanka je prilično
ozbiljan upravo zbog nedostatka vizuelne kontrole nad
napredovanje igle.

12.

... prema riječima patologa prof. I.V.
Timofejev, specijalista u oblasti studija
patološka anatomija oštećenja
zdravlje
pacijent
at
rendering
I
medicinska njega, "pneumotoraks, kao
obično se razvija nakon šest sati
nakon perforacije, od otvora od igle
tačka."

13.

Prema vodiču „Anesteziologija: kako izbjeći
greške” (Moskva, 2011.) s osvrtom na podatke amer
Udruženje anesteziologa (ASA), koje vodi strogu evidenciju
komplikacija, ukazuje se da je smrtnost u komplikacijama
kateterizacija subklavijske vene povezana je sa tehničkim
problemi - nedostatak vizualizacije napredovanja igle. Iza
U periodu od 1978-1989 evidentirano šest slučajeva
hemotoraks, svih šest je bilo smrtno; sedam
slučajevi pneumotoraksa - jedan slučaj završio je smrću
ishod; Između 1990. i 2000. bilo ih je pet
slučajeva hemotoraksa, tri su bila smrtna i - tri
slučaj pneumotoraksa. Stoga, uprkos raširenosti
primjena, česta upotreba i dostupnost raznih tehnika
tokom kateterizacije centralnih vena, komplikacije tokom
Ova manipulacija je prilično česta. Da li je moguće smanjiti
učestalost komplikacija? Da, možeš. Prilikom dirigovanja
Stopa komplikacija kod kateterizacije vene pod ultrazvučnim nadzorom
postaje manji od 1%, ali ne daje 100% garanciju.

14.

Član 20 Saveznog zakona br. 323 reguliše to po prijemu
informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku
intervencije, građaninu treba u pristupačnom
forme, između ostalog, prenose informacije o riziku
medicinska intervencija. Dakle, prema normi
ovog člana zakon prepoznaje da „načini davanja
medicinska njega" uvijek su povezani "s rizikom" i mogući
"njegove posljedice".
Bilješka:
rizik
karakteristika
situacije
vlasništvo
neizvjesnost
egzodus,
at
obavezno
dostupnost
štetni efekti (Wikipedia - besplatna enciklopedija).

15.

bio
u pravnom polju?
Prema čl. 37. Savezni zakon br. 323 „Postupci za pružanje medicinske zaštite i
standardi medicinske njege":
1. Medicinska pomoć se organizuje i pruža u skladu sa
procedure za pružanje medicinske zaštite, obavezne za
izvršenje na teritoriji Ruske Federacije od strane svih medicinskih
organizacijama, kao i na osnovu standarda brige.
2. Procedure za pružanje medicinske njege i standardi medicinske
pomoć odobrava nadležni savezni organ
izvršna vlast.
3. Procedura za pružanje medicinske zaštite se razvija prema
njegove pojedinačne vrste, profile, bolesti ili stanja
(grupe bolesti ili stanja).
Stoga je potreban pravni dokument koji bi regulisao pravila
obavljanje medicinske usluge „Kateterizacija subklavije i dr
centralne vene”, ali takav dokument danas ne postoji.

16.

Da bismo izašli iz ovog ćorsokaka, mi
izgleda
svrsishodno
Dostupnost
regulatorni
dokument koji reguliše osnovna pravila za implementaciju
kateterizacija subklavijskih i drugih vena. Na osnovu
prethodno navedenog, kao i iz iskustva raznih
regionalne medicinske ustanove (OBUZ Kursk grad
Klinička hitna bolnica, Regionalna
stanje
budžetski
institucija
zdravstvenu zaštitu
„Regionalni
klinički
bolnica
№2"
ministarstva
Habarovska teritorija itd.), stvaranje takvog dokumenta će
važan korak u prevenciji i ispravnoj proceni
izvođenje ove manipulacije.

17.

1. Dokument mora sadržavati detaljan opis indikacija, kontraindikacija i
druge tačke po ovom pitanju. Vrlo često postoje sporovi oko
odgovornost za stanje katetera u subklavijskoj veni tokom transfera pacijenta
od jedinice intenzivne njege do specijalizirane jedinice. Lokalni red bi trebao
detaljno opisati ovo pitanje i naglasiti da je za to odgovorno stanje katetera
ljekar koji prisustvuje, a anesteziolog-reanimator u ovoj situaciji je
konsultant.
2. Mora postojati protokol za kateterizaciju glavnog venskog suda. U njemu
posebnu pažnju treba obratiti na metode verifikacije
intravenozno
položaj katetera (slobodan protok krvi, rendgenski snimak, ultrazvuk).
3. Od pacijenta se mora dobiti informirani dobrovoljni pristanak za
ugradnja katetera, pri čemu akcenat treba staviti na stanje svijesti
(kvantitativne, kvalitativne povrede). Ako postoji druga situacija
(nivo svijesti, težina stanja, hitnost), zatim se rukovoditi
20 Potreban je član br. 323 Saveznog zakona.
Bilješka. U bliskoj budućnosti, web stranica Saveza anesteziologa-reanimatora Ruske Federacije (FAR) će
predstavljen je uzorak naredbe rukovodioca zdravstvene ustanove: „O kateterizaciji centralnog i
periferne vene“, protokol kateterizacije glavnog venskog suda i inform
dobrovoljni pristanak na punkciju i kateterizaciju centralnih i perifernih vena.
4. Možda bi bilo preporučljivo uključiti u opis poslova ljekara
anesteziolog-reanimator zdravstvene ustanove
lokalni protokol kateterizacije glavne venske žile.
performanse

18.

IN
odsustvo
performanse
Ministarstvo
zdravstvene zaštite Ruske Federacije njenih obaveza, posebno,
uspostavljanje zvaničnih pravila i standarda učinka
punkcija i kateterizacija subklavijske vene za davanje legalne
procjena ispravnosti ove manipulacije nije
predstavljena što je moguće više.
Stoga, prilikom obavljanja malih i srednjih preduzeća koja se odnose na
komplikacije
medicinski
usluge
„Kateterizacija
subklavijske i druge centralne vene”, mišljenja
specijaliste treba smatrati privatnim, i
ne može se uzeti kao osnova za jednoznačno
rješenja (teorijski).

19.

IN
USKLAĐENOST SA ČL.
20 SAVEZNOG ZAKONA RUSKOG FEDERACIJE OD 21.
NOVEMBAR 2011 N 323-FZ "O TEMELIMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
GRAĐANI U RUSKOJ FEDERACIJI", OVA KOMPLIKACIJA
UKLJUČENO U KONCEPT RIZIKA OD MEDICINSKIH INTERVENCIJA.
U skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 27
1997 N 170 „O premještaju organa i institucija
zdravstvenu zaštitu
ruski
Federacije
on
International
statistički
klasifikacija
bolesti i zdravstveni problemi X
revizija“ (sa izmjenama i dopunama), u našem
Zemlja je uvela ICD-10.

20.

Klasa XX. V01-Y98. Vanjski uzroci morbiditeta i mortaliteta.
Y60-Y69 Slučajna povreda pacijenta tokom obavljanja terapijskih i
hirurške intervencije.
Y60 Slučajni rez, ubod, perforacija ili krvarenje tokom operacije i
terapijski postupak:
Y60.0 Tokom operacije;
Y60.1 Tokom infuzije i transfuzije;
Y60.2 Sa bubrežnom dijalizom ili drugom perfuzijom;
Y60.3 Ubrizgavanjem ili imunizacijom;
Y60.4 Endoskopija;
Y60.5 Tokom kateterizacije srca;
Y60.6 Aspiracija tečnosti ili tkiva, punkcija i druga kateterizacija
Y60.8 Tokom druge medicinske ili hirurške procedure;
Y60.9 Tokom nespecificirane terapijske ili hirurške procedure;
Y65 Druge nezgode tokom pružanja hirurške i terapijske nege;
Y65.0 Nekompatibilnost transfuzirane krvi;
Y65.1 Infuzija pogrešne tečnosti;
Y65.2 Defekt šava ili ligature tokom operacije;
Y65.3 Nepravilan položaj endotrahealne cijevi tokom anestezije;
Y65.4 Defekt u postavljanju ili uklanjanju druge cijevi ili instrumenta;
Y65.5 Izvođenje operacije koja nije u skladu sa indikacijama;
Y65.8 Druge specificirane nezgode tokom terapijskih i
hirurška njega;
Y69 Nesreća tokom hirurške i medicinske nege
neodređeno.

21.

T80-T88 Komplikacije hirurških i terapijskih intervencija, ne
svrstani u druge tarifne brojeve.
T80 Komplikacije povezane s infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom;
T80.0 Vazdušna embolija povezana sa infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom;
T80.1 Vaskularne komplikacije povezane sa infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom;
T80.2 Infekcije povezane sa infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom;
T80.8 Druge komplikacije povezane s infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom; T80.9 Komplikacija
povezano s infuzijom, transfuzijom i terapijskom injekcijom, nespecificirano (brisano 2017.).
T81 Komplikacije procedura, neklasifikovane na drugom mestu
T81.0 Krvarenje i hematom koji komplikuje postupak, neklasifikovan na drugom mestu;
T81.1 Šok tokom ili nakon procedure, neklasifikovan na drugom mestu;
T81.2 Slučajna punkcija ili kidanje tokom postupka, neklasifikovano na drugom mestu
(isključeno 2017.);
T81.3 Dehiscencija ivica rane, neklasifikovana na drugom mestu;
T81.7 Vaskularne komplikacije povezane sa procedurom, neklasifikovane na drugom mestu;
T81.8 Ostale komplikacije procedura koje nisu klasifikovane na drugom mestu;
T81.9 Komplikacija postupka, nespecificirana;
T88 Ostale komplikacije hirurških i medicinskih zahvata, neklasifikovane na drugom mestu
naslovi;
T88.5 Druge komplikacije anestezije;
T88.6 Anafilaktički šok zbog abnormalne reakcije na adekvatnu i pravilnu primjenu
droga koja se koristi;
T88.7 Patološka reakcija na lijek ili lijekove, nespecificirana;
T88.8 Druge specificirane komplikacije operacija i medicinskih procedura, neklasifikovane na drugom mestu
u drugim tarifnim brojevima;
T88.9 Komplikacija operacije i medicinske intervencije, nespecificirana
Dakle, MKB-10 čini dijagnozu potpuno legitimnom: „Slučajna perforacija desne strane
(lijeva) subklavijska vena i kupola pleure desno (lijevo) tokom kateterizacije.

22.

Nanošenje štete nepažnjom
treba razlikovati od nedužne povrede.
Ako u prvom slučaju lekar mora
predvidite posledice svojih postupaka
u drugom slučaju, predvidjeti, pa čak i više
posledice se ne mogu sprečiti.

23.

1. Nanošenje teških telesnih povreda iz nehata kažnjava se novčanom kaznom u iznosu do 80 hiljada rubalja ili u visini plate.
isplate ili drugih primanja osuđenog lica u trajanju do šest mjeseci, odnosno obaveznim
radi u trajanju do četiri stotine osamdeset sati, odnosno popravni rad za
do dvije godine, ili ograničenjem slobode do tri godine, ili hapšenjem do
šest mjeseci.
2. Ista radnja učinjena kao rezultat nepravilnog izvršenja
u slučaju obavljanja profesionalne dužnosti, - kazniće se
ograničenje slobode u trajanju do četiri godine ili prinudno
radi do godinu dana sa lišenjem prava zauzimanja
određene pozicije ili se baviti određenim aktivnostima
na kaznu do tri godine ili bez nje, ili lišenjem slobode do
godinu dana uz oduzimanje prava na obavljanje određenih funkcija ili
baviti se određenim aktivnostima do tri godine ili bez njih
takav.

24.

1. Djelo se priznaje kao nevino počinjeno ako je neko njegovo lice
počinio, nije shvatio i, s obzirom na okolnosti slučaja, nije mogao
biti svjesni javne opasnosti svog djelovanja (nečinjenja) ili
nije predvidio mogućnost nastupanja društveno opasnih
posljedice i, s obzirom na okolnosti slučaja, nije trebalo ili nije moglo biti
predvidjeti.
2. Djelo se takođe priznaje kao nevino počinjeno, ako je lice njegovo
počinio, iako je predviđao mogućnost ofanzive
društveno opasne posljedice njihovog djelovanja (nečinjenja), ali ne
mogao spriječiti ove posljedice zbog svoje nedosljednosti
psihofiziološke kvalitete prema zahtjevima ekstremnih uslova ili
neuropsihičko preopterećenje.

25.

U nedostatku ispunjenja od strane Ministarstva zdravlja Ruske Federacije svoje
obaveze, posebno uspostavljanje službenih pravila i
standard za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene,
slijedi:
1. Imajte svoj nalog glavnog ljekara za zdravstvenu ustanovu tipa: „Na
kateterizacija centralnih i perifernih vena" sa
detaljan opis indikacija, kontraindikacija i drugih nijansi
izvođenje ove manipulacije.
2. Mora postojati protokol za kateterizaciju glavne vene
plovilo. Posebnu pažnju treba obratiti na metode
verifikacija
položaj intravenskog katetera (npr.
slobodan protok krvi, rendgen, ultrazvuk).
3. Mora postojati informirani pristanak, u kojem
naglasak treba staviti na stanje svijesti (kvantitativno,
kvalitativni poremećaji svijesti).

26.

Trebali biste znati da ako, zbog komplikacije koja je nastala, ne
nakon što je detaljno shvatio o čemu se radi, uprava će se obratiti liječniku
disciplinska sankcija u vidu opomene ili čak opomene, zatim u
Kasnije će se to na sudovima smatrati činjenicom
priznanje krivice od strane administracije.
Ako postoji prijava tužilaštvu za smrtni ishod sa
zahtijevaju da se navodni
krivac, u skladu sa čl. 144. „Postupak razmatranja izvještaja o
zločin"
Zakonik o krivičnom postupku Ruske Federacije, obično
u toku je istraga.
Tužilaštvo daje nalog Regionalnom zdravstvenom komitetu da postupi
odeljenska provera. Komisija se imenuje na osnovu rezultata rada
u okviru resorne kontrole izrađuje se akt o inspekcijskom nadzoru. Period verifikacije
do 30 dana.
Članovi komisije treba da jasno znaju i razumiju ovaj dokument
u budućnosti može postati kamen temeljac, a šta će tu pisati, u
Nakon toga, može se koristiti i za i protiv ljekara.
U aktu verifikacije moraju se doneti nedvosmisleni zaključci. As
Dajem primjer mogućih varijanti takvog zaključka.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
... U trenutku hospitalizacije na Odjelu OBUZ-a ... bilo je potrebno obaviti puno ime i prezime pacijenta
multikomponentna infuzijska terapija.
Zbog ponovljenih pokušaja punkcije i kateterizacije periferne vene, koji nisu uspjeli
uspeh, prema indikacijama za hitne slučajeve (član 32 "Medicinska nega" Savezni zakon 323), u uslovima ekstremne
neophodno (član 39. Krivičnog zakona Ruske Federacije), odlučeno je da se centralna vena probije i kateterizira.
Punkcija i kateterizacija centralne vene obavljena je razumno, u skladu sa naredbom br. XXX od
XX. XX. XXXX godine glavnog liječnika MEI "O kateterizaciji centralnih i perifernih vena
medicinska ustanova (tačka 4 "Indikacije za kateterizaciju centralnih vena").
Prije toga je dobijen informirani pristanak
procedure (član 20 Saveznog zakona). O mogućem riziku medicinske intervencije bilo je puno ime i prezime pacijenta
upozoreno (član 20. Saveznog zakona).
Manipulacija "kateterizacija subklavijske vene" karakteriše prisustvo tehnoloških
Nedostatak: anesteziolog-reanimator ovu manipulaciju izvodi na slijepo, tj. bez vizuelnog
kontrolu napredovanja punkcijske igle, tako da ne može predvidjeti mogućnost početka
oštećenje arterije ili pleure, a to ne može učiniti s dužnom pažnjom i
pažljivost (član 26. Krivičnog zakona Ruske Federacije).
U skladu sa Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 27. maja 1997. N 170, ovu komplikaciju treba tumačiti
kao slučajna povreda pacijenta tokom hirurške intervencije u vidu
perforacija desne (lijeve) subklavijske vene i kupole pleure desno (lijevo) tokom kateterizacije (Šifra
Y60 MKB - 10).
Činjenice o nepravilnom obavljanju poslova od strane anesteziologa-reanimatora
Ime nije utvrđeno. Nastala komplikacija je uključena u koncept rizika medicinske intervencije,
predviđeno čl. 20 Federalnog zakona Ruske Federacije od 21. novembra 2011. N 323-FZ "O osnovama zaštite
zdravlje građana u Ruskoj Federaciji".

28.

Belgorod
8. februara 2017
AKT PROVJERE
Odjeljenje za zdravstvenu i socijalnu zaštitu stanovništva regije br.4
Zaključci:
10. Mjere reanimacije su sprovedene uz kršenje metodoloških preporuka
za reanimaciju Evropskog vijeća za reanimaciju,
usvojeno u Ruskoj Federaciji.
Komentari. Ove preporuke nisu zvanično odobrene i
registraciju kod Ministarstva pravde, stoga nisu normativni
dokument, pa je pozivanje na njih neovlašteno.
Znate li da je službeni regulatorni dokument danas
su sljedeći dokument:
Odobreno od strane Ministarstva zdravlja Rusije
22. juna 2000
KARDIO PLUĆNA REANIMACIJA
METODOLOŠKA UPUTSTVA N 2000/104

29.

Prema rezultatima predistražne provjere (glavni
njegova komponenta Akt verifikacije u okviru
kontrola odjela, ali ne samo) obično
Postoje dva moguća scenarija za razvoj događaja:
U skladu sa čl. 24 Zakona o krivičnom postupku Ruske Federacije u uzbuđenju
krivični postupak može biti odbijen
osnova za nepostojanje krivičnog dela.
Krivični postupak može se pokrenuti po čl.
109, dio 2 Krivičnog zakona Ruske Federacije.

30.

„Nanošenje smrti iz nehata zbog
neispravno
performanse
lice
njihov
profesionalni
odgovornosti
kažnjen
ograničenje slobode do tri godine, ili
prinudni rad do tri godine sa lišavanjem
pravo na obavljanje određenih funkcija ili angažovanje na njima
određene aktivnosti do tri godine ili bez njih
takvo, ili lišenjem slobode na isti rok (do
tri godine) sa lišenjem prava na zauzimanje određenih
pozicije
ili
studija
siguran
aktivnosti na period do tri godine ili bez njega.

31.

Pod nepropisnim izvršenjem od strane osobe
njihov
profesionalni
odgovornosti
razumeo
provizija
djela koja ne ispunjavaju u potpunosti ili
djelomično
službeni
zahtjevi,
propise, pravila, usled čega
zdravlje
žrtva
uzrokovano
ozbiljne povrede ili smrti.

32.

Pravila u medicini postoje u obliku regulatorne dokumentacije objavljene u
proceduri utvrđenoj zakonom, to su: procedure i standardi za pružanje
medicinska njega, naredbe, smjernice, upute, drugo
pravni akti.
Ovlašćeni državni organ za izradu standarda
je Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije. Razvijeni su i
proizveden u skladu sa zahtjevima odobrenim Nalogom
Ministarstvo zdravlja br. 303 od 03.08.99.
Nakon postupka odobrenja (izdavanje relevantnog
nalog) i njegovu registraciju u Ministarstvu pravde, standarde, naredbe,
uputstva i drugi dokumenti smatraju se normativnim, tj. obavezno
za izvršenje od strane javnih zdravstvenih ustanova i privatnih
na teritoriji Ruske Federacije. Oni pružaju dijagnostičke i algoritme liječenja
bolesti, što ukazuje na učestalost zakazivanja usluga, doze lijekova.
Bilješka. Glavni lekar zdravstvene ustanove je takođe ovlašćen da izdaje naredbe, uputstva i
itd. Glavni uslov za njihovo objavljivanje je da se ne sukobljavaju sa njima
normativna dokumentacija izdata od strane viših organa,
sa takvom dokumentacijom.

33.

Sam po sebi, loš učinak
profesionalne obaveze treba da podrazumevaju
disciplinski, ali ne i krivični
odgovornost. Ako je teška ili umjerena
ozbiljnost štete po zdravlje pacijenta je uzročno povezana
djelovanjem (nečinjenjem) ljekara ili medicinske sestre, zatim
ova lica podliježu krivičnoj odgovornosti,
osim ako se dokaže da je nastala šteta dio
kompleks neizbežnih jatrogenih povreda.

34.

Pronađite iskusnog advokata
rad na slučajevima vezanim za medicinu.
Sa advokatom se mora zaključiti službeni sporazum
ugovor, inače ne može
pružiti vam
kompletna pomoć.
Zapamtite da je to najveća vrijednost za život
osoba predstavlja slobodu i zdravlje, i
Sve se to može vrlo brzo izgubiti.
sudska presuda.

35.

Sudu su potrebni dokazi o krivici. U skladu sa čl. 74. "Dokazi" Zakona o krivičnom postupku Ruske Federacije,
Kao dokaz su dozvoljeni:
iskazi osumnjičenog, optuženog;
iskazi žrtve, svjedoka;
zaključak i iskaz vještaka;
zaključak i svjedočenje specijaliste;
dokazi;
protokoli istražnih i sudskih radnji;
drugi dokumenti.
U okviru pokrenutog krivičnog postupka zakazano je sudsko-medicinsko vještačenje (SME). Istražitelj postavlja niz pitanja na koja
dati odgovor stručnjacima koji vode MSP. Ključna pitanja za istražitelja
sigurno će biti pitanja poput: „Da li su oni implementirani na sljedećem
faze medicinske njege XXX dijagnostika i standardi liječenja njege
medicinska njega, druga regulatorna dokumenta, smjernice i
preporuke, naučni saveti i drugi zahtevi, da li
primijenjene metode naučno validne?

36.

I stručnjak i specijalista daju potpis da oni
upozorio na odgovornost za dachu
lažan zaključak iz čl. 307 Krivičnog zakona Ruske Federacije, ali za naše sudove prema
definicija stručnog mišljenja je red veličine
iznad stručnog mišljenja. specijalista za pretplatu
ne daje.
Pa, ako je sve manje-više jasno sa namjerno lažnim zaključkom (rizičan događaj za odvojeno
plaćanje), šta onda ako stručnjak nije „upoznat“, ako jeste
predstavljanja o postojećem pitanju na nivou
studentskoj klupi, ako ne zna uobičajene istine, ali
ponos kroz krov? Nema odgovora.

37.

MSP imenuje istražitelj, službenik za ispitivanje ili
sudi sam ili na zahtjev bilo koga
od strana u procesu.
Vrste malih i srednjih preduzeća:
1. Izvodi se u javnim institucijama.
2. Nezavisno MSP koje se obavlja privatno
stručni biroi.

38.

U Dodatku 8 naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 10. decembra 1996. N 407
PRAVILA ZA IZRADU SUDSKOMEDICINSKIH PREGLEDA NA
MATERIJALA KRIVIČNIH I GRAĐANSKIH PREDMETA, u stavu 3.15. bili
jasno
odlučan
zahtjevi
To
zaključci
MSP:
“3.15. Zaključci ne bi trebali biti otvoreni za različita tumačenja. Njihova
treba jasno navesti, konkretno, izbjegavanje medicinskih
terminologiju ili objašnjenje ovog drugog. Svaki zaključak mora
biti motivisan dokazima, uključujući reference
o regulatornim materijalima u kojima su navedeni detalji
dokumenta (istaknuta od strane C.C.A.). Referentni i komparativni
tabele, foto ilustracije, crteži, dijagrami, akti sastavljeni i
potpisani od strane stručnjaka, zaključci laboratorijskih ispitivanja
smatra se sastavnim dijelom "Zaključka" i mora biti
vezan za to."
Međutim, u skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 14
2001 N 361 ova pravila se proglašavaju nevažećima.

39.

Savezni zakon od 31. maja 2001. N 73-FZ
„O državnim forenzičkim aktivnostima u Rusiji
Federacija"
(sa izmjenama i dopunama 30. decembra 2001.)
Član 8. Objektivnost, sveobuhvatnost i potpunost istraživanja,
napisano:
“Vještačenje mora biti zasnovano na davanju odredbi
mogućnost provjere valjanosti i pouzdanosti
zaključci zasnovani na opšteprihvaćenim naučnim i praktičnim podacima”.
Član 25
sadržaja
“Mišljenje vještaka ili komisije stručnjaka mora sadržavati
odraženo:
evaluacija rezultata istraživanja, opravdanost i formulacija
zaključke o postavljenim pitanjima.
Dakle, savezni zakon zahtijeva da svaki zaključak
bilo opravdano.

40.

i društveni razvoj
Vještačenje broj 190/09
Pitanje. “Da li su taktika i obim medicinske pomoći bili ispravni?
u svakoj fazi razvoja alergijske reakcije? Šta
pravnim aktima se utvrđuje postupak za njegovo pružanje u slučaju ranijeg
dostupnim, kao i koji nastaju prilikom davanja punog naziva ljekara
pomoć patologije?
Odgovori. 1. Taktika i obim medicinske nege Puno ime, osim
kasna traheostoma, neophodna za uklanjanje
opstrukcija protoka vazduha je bila ispravna.
2. Proučavanje pravnih akata nije u nadležnosti komisije
stručnjaka.

41.

vještak №333/09
Pitanje. U skladu sa onima koji su implementirani na
naredne faze medicinske njege S.I.N.
standarde dijagnoze i liječenja medicinske skrbi

smjernice i preporuke, naučni savjeti i
druge zahtjeve, bilo da su primijenjene metode
zasnovan na nauci?
Odgovori.
Ocjena
usklađenost
rendered
standarde medicinske njege za pružanje medicinske
pomoć, druga regulatorna dokumenta, metodološka
uputstva i preporuke nisu u nadležnosti
sudsko-medicinska komisija.

42.

procijeniti ispravnost medicinske njege u prisustvu stranca
tijela u gornjim disajnim putevima i ARF u fazi hitne pomoći
... "nedostaci u pružanju medicinske njege:
31.2. Primljeni prilikom pružanja hitne medicinske pomoći na poziv broj 206:
a) medicinski:
- nije primijenjen Heimlich manevar koji bi mogao omogućiti uklanjanje stranog tijela.
- nisu poduzete mjere za sprječavanje i ublažavanje edema larinksa (furosemid i
prednizon)"...
Ovi "zaključci", kao i obično, nemaju reference na normativnu dokumentaciju. U isto vrijeme,
Normativni dokument koji definiše standard prve pomoći za asfiksiju je Naredba
Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije od 24. decembra 2012. N 1429n "O odobrenju standarda hitne pomoći
medicinska njega za asfiksiju.
U odjeljku 2. Medicinske usluge za liječenje bolesti, stanje i kontrola liječenja nisu
je predviđena upotreba Heimlichovog manevra, pa je doktor optužen da nije izvršio
trik koji nije trebalo uraditi.
Odeljak 3. Spisak lekova za medicinsku upotrebu,
registrovani na teritoriji Ruske Federacije, sa naznakom prosječnog dnevnog i deviznog kursa
doze je prosječna stopa učestalosti davanja lijeka furosemida.
0,5; i prednizolon 0,3; stoga o tome da li davati ove lijekove ili ne odlučuje ljekar u
radni red. Međutim, to se takođe smatra nedostatkom u pružanju medicinske njege, iako je ovo
moguće je samo u jednom slučaju: kada je indikator učestalosti davanja lijeka
je jednak 1 (jedan, tj. 100%), a lijekovi se ne uvode.

43.

Pokrenut je krivični postupak iz čl. 109, dio 2 Krivičnog zakona Ruske Federacije,
25
maja
2017
održan
preliminarni
sluha
ispod
kojim je predsedavao sudija Industrijskog okružnog suda u Kursku
Pljuhin Vladimir Vladimirovič
Sudija je rekao da u potpunosti dijeli tačku gledišta
tužilaštvo, njemu je sve jasno i nema drugih gledišta
zainteresovan.
Ishod: potpuno odbijanje predstavki.
Sudija je odbio da sprovede ponovno MSP, odbijen
prilažući predmetu materijale sa kliničke konferencije, odbijeno
saslušanje kao vještak odbrane i predmet
dostavljen na dalje razmatranje u meritumu. Pa šta je bilo
Osim toga, nema potrebe da nagađate. Doktor je osuđen.
Samo me jedna stvar raduje u ovom slučaju - neobično visoka
erudicija sudije koji sve zna na visokom profesionalnom nivou
suptilnosti hitne pomoći u fazi medicinske
pomoć izvan medicinske organizacije sa ARF.

44.

Aleksej Aleksandrovič Grohotov je proglašen krivim
Dio 2, čl. 109 Krivičnog zakona Ruske Federacije i osuditi ga na 2 godine
ograničenje slobode, na osnovu čl.3 čl. 47 Krivičnog zakona Ruske Federacije sa
lišavanje prava na bavljenje ljekarstvom
na period od 2 godine.
Instalirajte Grohotova A.A. dok služi kaznu od
ograničenja slobode sljedeća ograničenja: ne putovati
van teritorije opštine
"grad Kursk", ne mijenjaju mjesto stanovanja ili
ostani
bez
saglasnost
kazneno-popravni zavod
inspekcije.

45.

Ispostavilo se da zaista, „Studirajte
pravni akti nisu u nadležnosti
komisije stručnjaka”, a ko bi trebao
proučavaju i procjenjuju akcije
medicinski
radnik
With
pozicije
normativna dokumentacija nije jasna.

46.

Pretraga činjenica
nepravilan rad
službeni
odgovornosti,
koji
mora
biti baziran
on
analiza
regulatorni
dokumentacije, prilikom provođenja apsolut
većina malih i srednjih preduzeća je zamijenjena analizom metoda,
i evo neoranog polja za izražavanje
mišljenja bilo kog člana JME.
Zaključci su, po pravilu, kategorični
karakter i oni su predstavljeni kao istina u
posljednje utociste.

47.

48.

zaposleni, odjeljak „Kval
karakteristike položaja radnika u oblasti zdravstva”
Registrovano u Ministarstvu pravde 25. avgusta 2010. godine, broj 18247
Doktor - vještak sudske medicine
Mora znati: „Ustav Ruske Federacije; zakone i drugo
regulatorni pravni akti Ruske Federacije koji određuju
aktivnosti organa i institucija državne sudske medicine
usluge; savremene metode sudsko-medicinskog ispitivanja; zadaci,
organizacija, struktura, popunjenost i opremljenost službe sudske medicine
stručnost; aktuelni regulatorni i metodološki dokumenti o
sudsko-medicinski pregled; pravila za izdavanje med
dokumentacija; postupak za provođenje raznih vrsta forenzike
pregledi; principe planiranja aktivnosti i izvještavanja struc
divizije; osnove zdravstvenog obrazovanja; metode i procedure za kontrolu
aktivnosti sudsko-medicinskih jedinica od strane zaposlenih u organima
zdravstvene službe; interni propisi o radu;
pravila o zaštiti na radu i zaštiti od požara.
U stvari, ispostavilo se
da je doktor forenzičar
vještak bi ipak trebao poznavati pravne akte.

49.

U knjizi: A.M. Lobanov, A.A. Tenkov, E.S. Tuchik Forensic Medical
ispitivanje posledica agresivnog delovanja ljudi: monografija /
A.M. Lobanov, A.A.Tenkov, E.S.Tučik - Orao. Izdavač Alexander
Vorobjov, 2010. na str. 22 je sljedeće šokantno
informacije:
“Analizirali smo 25.000 forenzičkih izvještaja
stručnjaci iz Moskve, niza regiona Ruske Federacije i regiona bivšeg SSSR-a. At
Ovo je pokazalo da 96% zaključaka sadrži paragrafe
zaključke (od jednog prema svima) koji nisu bili potkrepljeni. Takve
"zaključci" isključuju mogućnost njihove provjere, iz dostupnih
formulacije, nemoguće je razumjeti zašto stručnjak misli tako, a ne
inače. Zanimljivo je napomenuti da je 32% neutemeljenih zaključaka
sadržavale su kontroverzne odredbe, a 11% je bilo pogrešnih.

50.

51.

13. januara 1953. godine u listu Pravda, organu Centralnog komiteta KPSS, na prvoj strani je bilo
objavljen je članak: "Podli špijuni i ubice pod maskom profesora medicine" (autor
nepoznato). Prednjačila je neosnovana optužba grupe ljekara
radnici u svim smrtnim grijesima, bez ikakve baze dokaza, ili su bili
predočeni "dokazi", kako je naknadno utvrđeno, pribavljeni pod
mučenje.
4. aprila 1953. u listu "Pravda" Ministarstvo unutrašnjih poslova SSSR-a objavilo je
izvještaj o obavljenoj inspekciji u slučaju "štetočina-doktori". To je objavljeno
svi su uhapšeni bez ikakvog pravnog osnova, a iskazi uhapšenih,
navodno potvrđivanje optužbi protiv njih dobijene su korištenjem
neprihvatljive i strogo zabranjene sovjetskim zakonima metode istrage. Sve
"podli špijuni i ubice pod maskom profesora medicine" rehabilitovani, ali
talog je, kako kažu, ostao i prenosi se sa jedne generacije doktora na drugu.
Prošle su 64 godine od objavljivanja ovog članka. Šta se promijenilo tokom godina?
Kao i prije 64 godine, svaki novinar, pod zastavom slobode govora, često ne radi
razumijevanje suštine pitanja, bez čekanja na odluku suda, u svakoj prilici, može
polivanje i polivanje blatom po medicinskim radnicima. I sve se odvija savršeno
nekažnjeno.
Ali, naravno, napredak ima. To se može nedvosmisleno reći
"aplikacija
neprihvatljive i strogo zabranjene sovjetskim zakonima metode istrage" u
trenutno nije u upotrebi.
Pa šta je sa bazom dokaza? Ovaj članak će predstaviti samo činjenice iz
našu stvarnost, i neka svaki čitalac donese svoje zaključke.

52.

26. decembar 2011. Željeznički gradski sud Moskovske oblasti
donio osuđujuću presudu drugom doktoru štetočina. Sve do bola
poznato: anesteziolog-reanimator tokom kateterizacije
subklavijalna vena oštetila je kupolu desne pleuralne šupljine i vrh
desno plućno krilo. Sve je to od strane suda, podnošenjem JME, ocijenjeno kao krivično djelo
nemar, neozbiljnost itd. po listi. Doktor je dobio određeni termin za
Art. 118 h2, uprkos adekvatnoj odbrani na sudu (vidi: Vijesti iz anesteziologije i
reanimacija, №2, 2012, str. 49-62).
29. aprila 2011. Sud Limanskog okružnog suda Astrahanske oblasti presudio je
osuđujuću presudu iz čl. 109 anesteziolog-reanimator za
rupture dušnika nakon intubacije i osudio ga na kaznu zatvora
slobodu na period od 01 (jedne) godine 06 (šest) meseci, uz oduzimanje prava na zaduživanje
pozicije u ustanovama za liječenje i baviti se med
medicinska djelatnost u trajanju od 06 (šest) mjeseci, sa izdržavanjem kazne
u koloniji-naselje.
A takvih je primjera mnogo.

53.

Zakon o krivičnom postupku Ruske Federacije od 18. decembra 2001. N 174-FZ sadrži član 75. Nedopustivo
dokaz.
1. Dokazi pribavljeni kršenjem zahtjeva ovog kodeksa su
nevažeći. Neprihvatljivi dokazi su ništavni i ne mogu biti
biti osnova optužbe, a također se koristiti za dokazivanje bilo kojeg od
okolnosti predviđene članom 73. ovog zakonika.
2. Neprihvatljivi dokazi uključuju:
1) iskaz osumnjičenog, optuženog, dat u pretkrivičnom postupku dana
krivični predmet u odsustvu branioca, uključujući slučajeve odbijanja branioca, a ne
potvrđeno od strane osumnjičenog, optuženog na sudu;
2) iskazi žrtve, svjedoka na osnovu nagađanja, pretpostavki, saslušanja i
također iskaz svjedoka koji ne može naznačiti izvor svog saznanja;
3) drugi dokazi pribavljeni suprotno odredbama ovog zakonika.
Sud treba da traži priznanje podnesenog MSP kao
nedopustiv dokaz, ističući da je sačinjen sa
kršenje Federalnog zakona od 31. maja 2001. N 73-FZ i
zahtevaju novi pregled.

54.

Morate znati da ako je kriminalac
odgovornost može biti samo
pojedinac ili grupa pojedinaca,
civil
odgovornost
Možda
biti
privučen kao fizički (na primjer, specifičan
medicinski radnik) i pravno lice
(npr. bolnice).

55.

Član 67. Ocjena dokaza
[Zakon o građanskom postupku Ruske Federacije] [Poglavlje 6] [Član 67]
1. Sud ocjenjuje dokaze po svom unutrašnjem uvjerenju,
zasnovano na sveobuhvatnom, potpunom, objektivnom i neposrednom
ispitivanje dokaza u predmetu.
2. Nijedan dokaz nema unaprijed određenu snagu za sud.
Za poređenje
U skladu sa čl. 74. "Dokaz" Zakona o krivičnom postupku Ruske Federacije, kao dokaz
dozvoljeno:
iskazi osumnjičenog, optuženog;
iskazi žrtve, svjedoka;
zaključak i iskaz vještaka;
zaključak i svjedočenje specijaliste;
dokazi;
protokoli istražnih i sudskih radnji;
drugi dokumenti.

56.

NA. Semashko"
Suština pitanja. Mlada žena je umrla. Dijagnoza na prijemu: SARS, bilateralna pneumonija,
trudnoća 27-28 nedelja. Naknadno je ova dijagnoza potvrđena i proširena u okviru
klinički, a zatim završni klinički.
Pokrenut je krivični postupak iz čl. 109, dio 2. Uzrok smrti iz nehata Krivičnog zakona Ruske Federacije. Kriminalni slučaj
dva puta otvarao i dva puta zatvarao zbog nedostatka sastava delikta.
Tada, kako to obično biva u ovakvim slučajevima, već slijedi tužba protiv pravnog lica – „OKIB im. NA. Semashko.
Na osnovu odluke sudije industrijskog okružnog suda u Kursku, učestvovao sam kao
specijalista da učestvuje u ovom građanskom postupku.
Ja sam pripremio detaljno vještačenje na strani 21 koje je objavljeno na sudu
i u prilogu materijala ovog predmeta.
Od mene, pozivajući se na regulatorna dokumenta, pokazano je da vještačenje 234/14,
obavljeno u Federalnoj državnoj budžetskoj ustanovi Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Ministarstva zdravlja Ruske Federacije,
na kojoj je tužba zasnovana je neodrživ.
Štaviše, posebno sam istakao da vještačenje 234/14 ne ispunjava uslove iz čl. 8 i čl. 25
FZ N 73, jer nijedan od zaključaka nije potkrijepljen referencama na normativnu dokumentaciju. Ovo je činjenica koja
nemoguće osporiti. Izneo sam svoje mišljenje da, pošto ovo MSP je u suprotnosti sa gornjim članovima
FZ N 73, zatim, prema čl. 75. Zakona o krivičnom postupku Ruske Federacije, ovo ispitivanje treba priznati kao neprihvatljivo
dokazati i zakazati novo MSP.
Sudija se složio sa mnom i predstavnikom uprave i odlučeno je da se održi novi
MSP.
Međutim, dvije sedmice kasnije, sudija je vratio osuđujuću presudu. Uložena je žalba.

57.

16. jula 2015
Kurski regionalni sud
Definicija žalbe
Sudija Gladkova Yew.The.
Žalbenim rješenjem potvrđena je odluka prvostepenog suda.
Citat iz ove definicije: „Mišljenje specijaliste Sumin S.A., kojem je
upućuje tuženog u žalbi, nije vještak
zaključak i dokaze na kojima se može zasnivati odluka suda.
Ova odluka otvara najmanje dva pitanja.
1. Šta učiniti sa čl. 67. Zakonika o parničnom postupku, gdje nema ni riječi da bi bilo kakvi zaključci za sud
su stručno mišljenje i dokazi, a koji nisu. Štaviše, u
Ovaj član kaže da odluka suda mora biti zasnovana na svom internom
uvjeravanja, ali ne na "mišljenjima stručnjaka i dokazima".
2. Ako mišljenje specijaliste (generalno, ne mišljenje, već zaključak) „nije
stručno mišljenje i dokaze na koje se treba osloniti
sudska odluka”, zašto onda praviti farsu uz angažovanje specijalista?
Čini se da mi, obični smrtnici, ovo ne razumijemo.

58.

59.

Smatram da stručnjaci ne znaju i ne žele da znaju normativnu dokumentaciju,
regulisanje postupka za provođenje MSP (FZ "O državnim forenzičkim aktivnostima u Ruskoj Federaciji") zahtijevajući da se zaključci vještaka potkrijepe
i pružanje mogućnosti da se provjeri njihova valjanost i pouzdanost. Ovo je
materijalni dokazi u vještačenju br. 190/09: „Elaborat prav
djela nisu u nadležnosti komisije stručnjaka” (Federalna državna institucija Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Federalne agencije za zdravstvo i socijalnu skrb
razvoj).
Ne vjerujem da sudije ne poznaju uslove ovog zakona, ali često izdrže
nerazumne i nezakonite kazne.
Zašto? Zdravstveni radnici imaju tendenciju da budu bespomoćni i
siromašan sloj bez novca, bez veza, bez socijalne zaštite. Na njima naše
pravda pokazuje svu svoju "nepristrasnost i objektivnost". Da, i očigledno plan
na slijetanjima" moraju se izvršiti. U svakom slučaju, ne znam ni za jedan krivični slučaj,
podnesena protiv anesteziologa-reanimatologa iz čl. 109 i 118 Krivičnog zakona Ruske Federacije,
da donese pravednu odluku.
Na sudu dolazi do pomaka u konceptima i oni se ne osuđuju zbog činjenice da su neispravni
službene dužnosti, te za slučajne povrede pacijenta u vršenju
terapijske i hirurške intervencije (ICD kod: Y60-Y69), uključene u
pravni koncept: razuman rizik.

60.

17.02.2011. Sudsko odjeljenje pri Vrhovnom sudu Ruske Federacije po prvi put od
početak implementacije saveznog ciljnog programa (FTP) „Razvoj
pravosudni sistem Rusije“, u čemu kao indikatori
uspjeha, postoje pokazatelji povjerenja građana u sudove, saopšteno je
rezultati istraživanja javnog mnijenja u vezi s tim.
To je pokazalo istraživanje Levada centra
rezultati: samo 8% Rusa bezuslovno veruje sudovima, još 45%
radije vjerovati nego ne. Oni koji ne vjeruju sudovima
Ispostavilo se da je 43% ispitanika, a još 5% ispitanika je teško
odgovori na pitanje. Ovaj podatak je na kraju 2010.
Više takvih studija, koliko ja znam, očigledno na zahtjev
radnika, nije izvršena.
2017 - pokazala je studija Levada centra
takvi rezultati: samo 18% Rusa vjeruje da su svi ranije jednaki
po zakonu.

61.

2017)
Član 1. Tužilaštvo Ruske Federacije
1. Tužilaštvo
ruski
Federacije
unified
federalni
centralizovani sistem organa koji obavljaju poslove u ime Rusije
Federacijski nadzor nad poštovanjem Ustava Ruske Federacije i
provođenje zakona koji su na snazi na teritoriji Ruske Federacije
(stav izmijenjen od 17. februara 1999
Savezni zakon br. 31-FZ od 10. februara 1999. godine.
Bilješka. Kriterijumi efikasnosti rada tužilaštva i
istražni odbor - pokrenuti krivični predmet mora stići
prije presude, onda je gotovo. Ako je pokrenut i zatvoren -
loše radio.

62.

vene"
Na osnovu čl. 20. Savezni zakon 323, pacijent je primio
informirani dobrovoljni pristanak na pružanje medicinske
usluge „11.12.001 Kateterizacija subklavijskih i drugih centralnih
vene."
U trenutku dobijanja ove saglasnosti, kvantitativni i
Kod bolesnika nema kvalitativnih poremećaja svijesti.
Pacijentu je dostavljen kompletan
informacije o ciljevima, metodama pružanja ove vrste medicinskih
njegu, rizik povezan s njom, moguće medicinske opcije
intervencije, njene posledice, kao i očekivane
rezultate medicinske nege.

63.

1. Ime pacijenta ________________________________
4. Medicinski karton br. ____________
5. Naziv odjeljenja ________________________________________________________________
6. Datum, vrijeme: dan ____ mjesec ___________ godina ______ vrijeme _____
7. Trajanje operacije: ____________
8. Operacija: hitna - 1; planirano - 2
9. Indikacije za operaciju: slaba ekspresija perifernih vena - 1; potreba za dugotrajnom infuzionom terapijom - 2; dinamičko upravljanje CVP - 3;
parenteralna ishrana - 4; ekstrakorporalne metode liječenja - 5; zamjena katetera - 6.
10. Lokacija operacije: operaciona sala - 1; odeljenje (odeljenje) anesteziologije-reanimacije – 2; jedinica intenzivne nege (odeljenje) – 3; ostalo
mjesto____________________
11. U aseptičnim uslovima, pod lokalnom anestezijom ________, opštom anestezijom ___________, izvršena je punkcija praćena kateterizacijom
glavna venska žila metodom Seldinger: unutrašnja jugularna vena, desna - 1; unutrašnja jugularna vena lijevo - 2; vanjska jugularna vena
desno - 3; vanjska jugularna vena lijevo - 4; desna subklavijska vena - 5; leva subklavijska vena - 6; desna femoralna vena - 7; femoralna vena lijevo - 8
(pristup supraklavikularni, subklavijski).
12. Punkcija je napravljena sa _____ pokušaja, prečnik katetera je ___ mm.
13. Tehničke poteškoće tokom operacije kateterizacije vene:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. CVP ________ mm vodenog stuba.
16. Kateter se fiksira ligaturom, ljepljivim flasterom, na drugi način __________________________.
17. Primijenjen aseptični zavoj: da - 1; ne - 2.
18. Intravenski položaj katetera je verifikovan nakon _______ (navesti vrijeme) pod kontrolom: slobodan obrnuti protok krvi - 1, RTG
– 2; Ultrazvuk - 3.
19. Infuziono-transfuzijska terapija: započeto - 1; nastavak - 2

20. Uklonjen kateter: datum _____ mjesec ____________ godina ______ vrijeme _______
21. Primijenjen aseptični zavoj: da -1; ne -2
22. Komplikacije tokom upotrebe katetera: nije zabeleženo - 1; napomenuto - 2
23. Zapažene komplikacije u vidu _______________________________ zahtijevale su dodatne terapijske mjere (lista):
_____________________________________________________________________________
Puno ime i prezime doktora anesteziologa-reanimacije ____________________ potpis __________
Bilješka. Ako postoji više odgovora, podvucite tačan.

1. Hematom je nakupljanje krvi u tkivima.

Hematom se može formirati kao rezultat curenja krvi iz žile u tkiva koja su u blizini mjesta katetera. To se može dogoditi kao rezultat neuspješne punkcije vene neposredno u trenutku uspostavljanja PVK-a ili kao rezultat sljedećeg uklanjanja katetera. Stoga, kako bi se izbjeglo stvaranje hematoma zbog uspostavljanja PVK, potrebno je osigurati adekvatno punjenje vene, kao i pažljivo odabrati mjesto katetera (Dodatak, sl. 1).

Prevencija: Nemojte vršiti punkciju vene sa slabo oblikovanim žilama. Formiranje hematoma prilikom uklanjanja katetera može se izbjeći pritiskom na mjesto venepunkcije 3-4 minute nakon uklanjanja PVC-a. Također možete podići ud.
2. Tromboza vena nastaje kada se u lumenu krvne žile formira tromb. Ovo se može desiti ako postoji neusklađenost između prečnika vene i veličine katetera, nedostataka u njezi (Dodatak, sl. 2).

Prevencija . Kako bi se izbjegao razvoj tromboze, potrebno je pravilno odabrati veličinu katetera u skladu s veličinom probušene vene i pridržavati se pravila njege.

Prilikom odabira katetera potrebno je fokusirati se na sljedeće kriterije:

1. Prečnik vene;

2. Potrebna brzina unošenja rastvora;

3. Potencijalno vrijeme katetera u veni;

4. Svojstva ubrizganog rastvora;

Glavni princip za odabir katetera je korištenje najmanjeg od

veličine, koja obezbeđuje neophodnu brzinu uvođenja, u najveću od dostupnih perifernih vena.

Kanile od visokokvalitetnih materijala (poliuretan, politetrafluoroetilen, fluoroetilen propilen kopolimer) imaju manju trombogenost, polietilenski i polipropilenski kateteri. Prevencija tromboze je i mazanje područja kože preko mjesta navodne lokacije katetera u veni heparinskim gelovima ("Lioton")

(Dodatak, tabela 2).

Nakon zatvaranja katetera gumenim sterilnim čepom (mora biti bez nedostataka), ispire se kroz njega rastvorom heparina u zapremini od 10 ml (otopina se priprema u količini od 1 jedinica heparina na 1 ml fiziološki rastvor natrijum hlorida). Ovo stvara "heparinsku bravu" u kateteru kako bi se spriječilo zgrušavanje krvi. Ako krv uđe u kateter, ispiranje se mora ponoviti.
3. Infiltracija nastaje kada se lijekovi ili infuzije ubrizgavaju pod kožu, a ne u venu. Prodor u tkivo nekih rastvora, kao što su hipertonični, alkalni ili citostatski rastvori, može izazvati nekrozu tkiva. Stoga je vrlo važno otkriti infiltraciju u ranoj fazi. Ako se pojave prvi znaci infiltracije, vrijedi odmah ukloniti PVC. Da biste izbjegli infiltraciju, koristite fleksibilne kapilarne katetere i pažljivo ih pričvrstite (Dodatak, sl. 3).
Prevencija . Koristite podvezu za stabilizaciju katetera ako je kateter postavljen u pregib. Provjerite ima li smanjene temperature tkiva i otoka oko mjesta umetanja katetera.
4. Flebitis- upala intime vene, koja može nastati kao rezultat hemijske, mehaničke iritacije ili infekcije. Najčešći uzročnici kateterskih infekcija su koagulaza negativni stafilokoki i Staphylococcusaureus, enterokoki, Candida (često na pozadini antibiotske terapije), rezistentni na mnoge antimikrobne lijekove.

Osim upale, može nastati i tromb, što dovodi do razvoja tromboflebitisa. Od svih faktora koji doprinose nastanku flebitisa (kao što su veličina katetera, mesto venepunkcije), posebno su važni dužina vremena dok kateter ostaje u veni i vrsta tečnosti koja se ubrizgava. Sve intravenske linije treba redovno pratiti zbog simptoma flebitisa. Svaki slučaj flebitisa mora biti dokumentovan. Obično su slučajevi flebitisa 5% ili manje.
Prvi znakovi flebitisa su crvenilo i bol na mjestu katetera. U kasnijim fazama uočava se otok i formiranje opipljive "venske vrpce". Povećanje temperature kože na mjestu katetera može ukazivati na prisutnost lokalne infekcije. U posebno teškim slučajevima, eritem se proteže više od 5 cm proksimalno od mjesta kraja katetera, dok se na mjestu katetera i prilikom uklanjanja može primijetiti gnoj. To može dovesti do gnojnog flebitisa i/ili septikemije, koji su među najtežim komplikacijama intravenske terapije i povezani su s visokom stopom mortaliteta.

(Dodatak, sl. 4).
Prevencija. Prilikom postavljanja PVK-a treba se striktno pridržavati pravila asepse i antisepse; dati prednost najmanjoj mogućoj veličini katetera za određeni terapijski program; izvršiti pouzdanu fiksaciju PVC-a; odabrati visokokvalitetne katetere; prije uvođenja lijekova, razrijedite ih, vježbajte njihovu sporu infuziju; podmazati kožu preko mjesta predložene lokacije katetera u veni protuupalnim lijekovima u kombinaciji s hepariniziranim gelovima (Fastum-gel, Lyoton), prije nanošenja gela, odmastiti kožu otopinom alkohola. Kao preventivnu mjeru, preporučuje se i redovna promjena vene u kojoj se nalazi periferni venski kateter (svakih 48-72 sata), međutim, u kliničkim uvjetima, ovaj zahtjev je teško ispuniti, stoga, ako postoje bez znakova flebitisa ili drugih komplikacija, savremeni visokokvalitetni periferni venski kateteri mogu biti u venama sve vreme potrebno za provođenje infuzione terapije.

Periferne venske kanile su namenjene samo za umetanje u periferne vene. Pokušaji njihove upotrebe za umetanje u centralnu venu mogu dovesti do komplikacija.

Najprikladnije vene i zone za ugradnju PVC-a su stražnja strana šake, unutrašnja površina podlaktice. (Dodatak, sl. 5)

Opće komplikacije

1. Tromboembolija nastaje kada se krvni ugrušak na zidu katetera ili vene odlomi i krene kroz krvotok do srca ili plućne cirkulacije. Rizik od nastanka krvnih ugrušaka može se značajno smanjiti upotrebom malog katetera koji održava zadovoljavajući protok krvi oko katetera u svakom trenutku (Dodatak, Slika 6).
Prevencija . Izbjegavajte uspostavljanje PVK u venama donjih ekstremiteta, jer je u tom slučaju rizik od tromboze veći. U slučaju prekida infuzije zbog stvaranja krvnog ugruška na kraju katetera, treba ga ukloniti i umetnuti novi prema šemi promjene mjesta njegove ugradnje. Ispiranje katetera začepljenog trombom može dovesti do odvajanja ugruška i njegove migracije prema srcu.

2 . Vazdušna embolija može se pojaviti tokom bilo koje vrste intravenske terapije. Međutim, s perifernom kateterizacijom, rizik od zračne embolije je ograničen pozitivnim perifernim venskim tlakom. Negativan pritisak može da se formira u perifernim venama pod uslovom da je mesto katetera iznad nivoa srca (Dodatak, sl. 7).

Prevencija . Vazduh mora biti potpuno uklonjen iz svih elemenata sistema za infuziju pre nego što se poveže na PVC. Vazduh se može ukloniti tako što se prvobitni otvor sistema spusti ispod nivoa bočice sa rastvorom za infuziju i ispusti deo rastvora, čime se zaustavlja protok vazduha u sistem za infuziju. Osim toga, važnu ulogu u prevenciji zračne embolije igra pouzdana fiksacija svih Luer-Lock priključaka (ovo je pričvršćivanje igle direktno na cijev šprica kada se igla uvrne direktno u špric) (Dodatak, sl. 8 ).

Najrjeđa komplikacija je odvajanje i migracija perifernog venskog katetera.

zaključci

1) PVK su važan dio u liječenju kritično bolesnih pacijenata

2) Komplikacije od rada sa PVC-om su pretežno jatrogene.

3) Kako biste izbjegli komplikacije, potrebno je pridržavati se uputa za postavljanje, rad i njegu PVC-a.

Zaključak

Da bi se spriječile jatrogene komplikacije, svi medicinski radnici moraju se pridržavati pravila za postavljanje i njegu katetera prema sljedećem algoritmu:

1. Radite sa sterilnim rukavicama.

2. Provedite higijenu ruku koristeći antiseptik za kožu.

3. Ne dirajte ništa bez potrebe, čak ni opranim rukama.

4. Koristite samo sterilne infuzijske setove za jednokratnu upotrebu.

5. Koristite sterilne utikače, nikada nemojte ponovo koristiti stare utikače.

6. Provjerite rok trajanja svih proizvoda.

7. Tokom infuzijske terapije, kontrolirajte brzinu primjene otopina i pacijentov odgovor na primjenu.

8. Za fiksiranje katetera koristite obloge od modernih materijala.

9. Svakodnevno pregledajte kožu oko venskog katetera.

10. Nakon odvajanja kapaljke sa katetera, nikada ne ostavljajte krv u kateteru - isperite kateter izotoničnim rastvorom natrijum hlorida i stavite "heparinsku bravu".

11. Otopinu za "heparinsku bravu" treba pripremiti neposredno prije upotrebe, nemojte koristiti stare otopine (otopina se priprema u količini od 1 jedinica heparina na 1 ml fiziološke otopine natrijum hlorida).

12. Prilikom uklanjanja katetera, ni u kom slučaju ne rezati zavoj ne koristite makaze!(kateter se može odrezati i tada će ući u krvotok).

13. Kateter se uklanja jednim glatkim pokretom na visini pacijentovog udaha, ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah. Kateter se ne povlači prema gore, već duž toka vene.

14. Trebali biste biti izuzetno oprezni prilikom provođenja infuzijske terapije i čuvati dokumentaciju,

Aplikacija

Tabela 1: Indikacije i kontraindikacije za upotrebu PVK-a

Tabela 2: Klasifikacija PVC-a

pirinač. 1 Hematom

Slika 2. Tromboza vena

pirinač. 3. Infiltracija

sl.4. Flebitis

pirinač. 5 Mjesta uboda perifernih vena za postavljanje PVC-a

pirinač. 6. Tromboembolija

pirinač. 7. Vazdušna embolija

pirinač. 8. Luer-Lock konektor

Komplikacije kateterizacije centralne vene i njege katetera

M. Pertkiewicz

Ciljevi učenja

Dajte pregled mehaničkih, infektivnih i trombotičkih komplikacija povezanih s umetanjem centralnih venskih katetera.
Znajte kako spriječiti komplikacije.
Razlikovati simptome i poznavati pravila za liječenje zaraznih komplikacija.

Komplikacije povezane s CCV mogu se podijeliti na rane, vezane za proceduru umetanja, i kasne, vezane za nepravilnu upotrebu, postavljanje ili rad katetera. Komplikacije se dijele na tehničke, septičke i trombotičke.

Rane komplikacije

Rane komplikacije su uglavnom tehničke prirode i uključuju:

nemogućnost kateterizacije;
pogrešno postavljanje;
punkcija arterija;
tromboembolija, čiji je izvor kateter;
vazdušna embolija;
aritmija;
hemotoraks;
pneumotoraks;
hemo- i hidroperikard i tamponada srca;
tromboza centralne vene i/ili tromboembolija;
oštećenje freničnog, vagusnog živca, povratnog laringealnog živca i brahijalnog pleksusa;
subarahnoidno krvarenje;
osteomijelitis klavikule ili prvog rebra;
oštećenje torakalnog limfnog kanala i hilotoraksa.

Pravilno postavljanje katetera u centralnu venu i njegova nega od strane kvalifikovanog specijaliste, uz poštovanje tehnike i protokola nege, smanjuju rizik od komplikacija. Važni su adekvatna hidratacija, korekcija koagulopatije, dopler ultrazvuk anatomskih karakteristika vene i odgovarajući položaj pacijenta kako bi se smanjio PEEP upotrebom igle malog otvora za lociranje vene i upotreba Seldingerove metode tokom umetanja katetera.

Kasne mehaničke komplikacije

Za blokirane katetere, ovisno o uzroku blokade, može se koristiti urokinaza, natrijum hidroksid, hlorovodonična kiselina ili 70% etanol. Za stalne katetere u slučaju rupture njihovog vanjskog dijela koriste se posebni kompleti za popravak.

Tromboza

Tromboza centralne vene je najtipičnija (preko 50% slučajeva) i opasna komplikacija teške tromboze, koja dovodi do visokog morbiditeta i mortaliteta u 25% slučajeva. Može se pojaviti u veni proksimalno (npr. jugularna, subklavijska, aksilarna ili femoralna) i/ili distalna (npr. gornja ili donja šuplja vena, ilijačna vena) od mjesta punkcije. Ponekad se tromb u blizini vrha katetera može formirati u desnom atrijumu, u nekim slučajevima se nalazi u plućnoj arteriji ili njenim granama.

Tromboza se sprečava odgovarajućim postavljanjem vrha katetera, vrlo pažljivim umetanjem, infuzijom, ispiranjem i potkožnim heparinom neposredno nakon postavljanja katetera. Pacijenti s visokim rizikom od tromboze trebali bi redovno primati antikoagulanse, kao što su minimalne doze zookumarina. Trenutno još nije poznato da li u svim slučajevima treba pokušati da se ugrušak rastvori. Ako se započne trombolitička terapija aktivatorom plazminogena, urokinazom ili streptokinazom, uklanjanje katetera možda neće uvijek biti potrebno.

Septičke komplikacije

Infekcija ostaje najozbiljnija komplikacija CCV-a. Ovo je dinamičan proces i stoga ne postoji univerzalno prihvaćena definicija i klasifikacija CCV infekcije.

S praktične tačke gledišta, komplikacije se mogu podijeliti na:

infekcija katetera, kada postoji rast patogenih mikroba pronađenih u uzorku (krv uzeta iz katetera, adaptera, endoluminalnog podmazivanja ili udaljenog katetera), bez općih ili lokalnih znakova infekcije;
infekcije lokalizirane na mjestu uboda, ispod kože ili u džepu potpuno implantiranog uređaja. Liječe se uklanjanjem katetera ili porta i odgovarajućim lokalnim lijekovima;
bakteremija i sepsa povezane s kateterom su najopasnije komplikacije CCV.

Etiologija

Kateter može biti inficiran na vanjskoj površini, u unutrašnjem lumenu ili oboje. Kolonizacija je vjerovatno prvi korak, a kada se broj mikroorganizama poveća, mogu se pojaviti klinički simptomi infekcije (Sl. 1). Ovisno o kapiji infekcije, mogu se podijeliti na one koji se javljaju unutar i izvan katetera.

Tipični uzroci infekcije lumena su:

infekcija adaptera katetera;
pregibi ili curenje sistema zbog loše veze;
zaražena mješavina hranjivih tvari (prilikom pripreme, povezivanja sistema, dodavanja drugih tekućina u odjeljku);
korištenje katetera u druge svrhe (mjerenje CVP-a, uzimanje uzorka krvi).

Tipični uzroci vanjskih infekcija su:

migracija mikroorganizama duž katetera s mjesta punkcije;
direktna kontaminacija prilikom umetanja katetera - "hirurška groznica trećeg dana";
hematogene kontaminacije.

Izuzetno je važno razumjeti gore spomenute mehanizme i imati na umu da se faza infekcije povezana s CCV-om može promijeniti tokom vremena. Na primjer, kolonizacija ili infekcija izlaznog mjesta može brzo uzrokovati bakteriemiju i tešku sepsu, u roku od nekoliko sati.

Klinička slika infekcije katetera može biti lokalna i/ili opća.

Lokalni znaci uključuju: crvenilo, bol ili curenje serozne ili gnojne tekućine na mjestu izlaska. Suppuracija potkožnog tunela se manifestuje kao bolna upala duž njega, često povezana s curenjem gnojne tekućine.
Opšti simptomi mogu biti nespecifični i često se u početku ne prepoznaju kao znakovi sepse katetera. Klinička slika je raznolika, od subfebrilne temperature do znakova septičkog šoka i višeorganske insuficijencije. Rani nespecifični simptomi mogu uključivati groznicu, negativnu ravnotežu dušika, blago povišenje serumskog C-reaktivnog proteina, uree i jetrenih enzima, bol u trbuhu ili bol pri gutanju.

Ako mikrobi uđu u krvotok, simptomi su slični onima kod endogene infekcije. Endogena infekcija se često manifestuje groznicom, zimicama, najčešće u roku od 1 do 3 sata nakon zatvaranja katetera ili pričvršćivanja novog sistema. Postoje dokazi o takvim nespecifičnim simptomima kao što su gastroduodenalno krvarenje, mučnina, povraćanje, mentalni i vidni poremećaji, stupor, aritmija, zatajenje bubrega i disanja.

Vjerovatnoća sepse ovisi o vremenu upotrebe katetera, pa je najbolji način da se izrazi izračunavanjem učestalosti sepse kao broja slučajeva koji se javljaju u određenom vremenskom intervalu. Općenito je prihvaćeno da je relativna vjerovatnoća kateterske sepse 0,45–1 slučaj/kateter/godišnje za hospitalizirane pacijente koji primaju PN, i 0,1–0,5 slučajeva/kateter/godišnje za ambulantne pacijente. Trenutno, većinu infekcija povezanih s kateterom uzrokuju gram-pozitivni organizmi, posebno Staph. epidermidis i Staph. aureus.

Prevencija infekcije kateterom

Najvažnije mjere su potpuna barijerna profilaksa prilikom postavljanja katetera, aseptička obrada svih priključaka i promjena zavoja u skladu sa izrađenim protokolom, te praćenje rada nutricionističkog tima. Profilaktička upotreba antibiotika i in-line filtera se općenito ne preporučuje. Propuštanjem katetera ispod kože smanjuje se rizik od migracije klica s mjesta izlaska. Trebalo bi razmotriti upotrebu CCV impregniranih antimikrobnim sredstvima za kratkoročne katetere ako je vjerovatnoća infekcije katetera velika uprkos drugim preventivnim mjerama. Druge metode koje imaju za cilj minimiziranje infekcija povezanih s kateterom, na primjer, smanjenjem vremena upotrebe, promjenom CVC-a nakon određenog vremenskog perioda, čak i ako nema očigledne infekcije kada se kateter ukloni i umetne na novo mjesto, sada su smatra se manje efikasnim.

Rice. 1. Najčešći uzroci infekcije katetera

Dijagnoza i liječenje

U većini slučajeva lokalne infekcije, kateter treba ukloniti i uzeti kulture sa vrha katetera, isprati kožu i uzeti krv iz katetera.

Ako se nakon primjene CVC-a počnu pojavljivati nespecifični klinički simptomi (groznica, drhtavica, itd.), tada nije potrebno uklanjati CVC-e, što dovodi pacijenta u opasnost od ponovne injekcije, jer se pokazalo da do 50% uklonjenih CVC-a biti neinfektivan. Ako se sumnja na infekciju lumena katetera, danas se preporučuje drugačiji pristup:

Infuzija je privremeno obustavljena i uzorci krvi uzeti iz katetera, kao i uzorci dobijeni iz adaptera i/ili endoluminalnih briseva za brzu kulturu i/ili bojenje po Gramu se provjeravaju bez uklanjanja katetera. Ako je potrebno, tečnosti ili periferni PN se daju intravenozno tokom 24-48 sati.
Ako CCV infekcija nije potvrđena, tada se ponovo pokreće PN preko CCV.
Ako je izvor infekcije potvrđen i prepoznat, liječenje ovisi o dijagnozi i potrebne su sljedeće mjere:
- ako se otkrije gljivična, stafilokokna, mikobakterijska ili Pseudomonas infekcija, koja je praćena visokim rizikom od komplikacija organa, a njena eradikacija je otežana, kateter se uklanja (barem u slučaju gljivične infekcije) i započinje antibiotska terapija u skladu sa rezultatima testova osjetljivosti flore;
- za katetere s kratkim trajanjem upotrebe treba uzeti u obzir rizik i cijenu uklanjanja;
- u svim ostalim slučajevima, kateter se puni visokokoncentrovanim rastvorom odgovarajućeg antibiotika u količini koja odgovara unutrašnjem volumenu pojedinačnog katetera i zatvara se na 12-24 sata (zatvaranje antibiotika).

Ovaj tretman traje 7-10 dana, a tokom tog vremena CCV ne treba koristiti (Slika 2). Ova metoda je posebno vrijedna za pacijente na kućnom PN, jer imaju do 80% slučajeva CCV infekcije, a kateter se može spasiti.

Rice. 2. Režim liječenja kod sumnje na infekciju katetera

Još nema dokaza o tome da li takozvano "zatvaranje antibiotika" treba pojačati sistemskom antibiotskom terapijom.

Sažetak

Komplikacije povezane s CCV mogu uzrokovati ozbiljne kliničke probleme tokom njihove primjene, upotrebe ili nakon uklanjanja. Dat je kratak opis ranih, insercijskih i kasnih velikih infekcija i trombotičkih komplikacija. Poznavanje etiologije i pravila prevencije neophodno je za njihovu prevenciju, dijagnostiku i liječenje.

Bibliografija

Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Eliminacija intraluminalne kolonizacije antibiotskim lizanjem u silikonskim vaskularnim kateterima // Nutrition. 1998.14:427.
Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Brza dijagnoza infekcije krvotoka povezane s centralnim venskim kateterom bez uklanjanja katetera // Lancet. 1999. 354: 1504.
Mermel L. A. Prevencija infekcija povezanih s intravaskularnim kateterom // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Tehnika blokade antibiotika je efikasan tretman sepse povezane s bakterijama tokom parenteralne ishrane // Clin. Nutr. 1990.9:220.
Sitges-Sera A., Mermel L. A. Infekcije povezane s intravaskularnim kateterom // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
Wickham R. Napredak u uređajima za venski pristup i strategijama upravljanja medicinskim sestrama // Nurs. Clin. North Am. 1990.25:345.

No, prema mišljenju N. K. Permyakova (1985), koji je analizirao različite traumatske komplikacije liječenja čipovima, period neopravdane neozbiljnosti u odnosu na takozvane "jednostavne" kirurške medicinske manipulacije bio je pretjerano produžen. Prividna jednostavnost, mogućnost izvođenja u uslovima najelementarnije tehničke opremljenosti, doprineli su stvaranju iluzije opšte dostupnosti ovih metoda uz najskromnije tehničko umeće. U tom smislu, preporučljivo je još jednom podsjetiti da je punkcija organa, šupljina i raznih ljudskih žila uvijek povezana s rizikom od raznih komplikacija.

Nažalost, ovakva medicinska intervencija je puna opasnih komplikacija, sve do smrti pacijenta. Jedno od važnih pravila svake kateterizacije je objektivizacija kontrole konačnog postavljanja katetera. Da biste to učinili, koristite radionepropusne katetere ili provedite test s rendgenskim kontrastom

Sve dosad poznate komplikacije prilikom punkcije i kateterizacije krvnih žila mogu se podijeliti u dvije grupe: komplikacije nastale ubodom i komplikacije povezane s kateterizacijom i naknadnim ostankom katetera u veni.

Među uzrocima komplikacija povezanih s kršenjem tehnike punkcije ili kateterizacije krvnih žila (arterije i vene), može se primijetiti sljedeće:

prekomjerno mehaničko oštećenje krvnih žila s krvarenjima;
mehanička oštećenja organa i anatomskih struktura;
uvođenje infuzionih otopina u perivaskularni prostor sa (ili bez) nekroze tkiva i aseptične upale;
unošenje ili migracija stranih tijela u krvne žile i srce (na primjer, kateteri i njihovi fragmenti);
neispravno umetanje katetera (na primjer, umjesto gornje šupljine - u unutrašnju jugularnu venu, itd.).

Kateterizacija arterija se najčešće izvodi pri operacijama na srcu kardiopulmonalnom bajpasom. Potreba za ponovljenim uzorkovanjem krvi za određivanje napetosti plina i koncentracije elektrolita dodatna je indikacija za uvođenje katetera u arteriju.

Za parenteralnu ishranu i kontrolu centralnog venskog pritiska na ušću šuplje vene u desnu pretkomoru najčešće se uvodi kateter u centralnu venu. U nekim slučajevima se primjenjuje za ekstrakciju zraka i drugih embolija, stvaranje privremenog transvenoznog pristupa, davanje vaskularno aktivnih lijekova i infuzija u nedostatku drugih mogućnosti za to (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed i J. A. Kaplan (1997) daju sljedeću listu komplikacija tokom arterijske kateterizacije:

smanjenje ili prestanak protoka krvi;
slabljenje pulsiranja distalnih dijelova arterije;
cijanoza u distalnim udovima;
gubitak ekstremiteta zbog okluzije arterije (brahijalne, aksilarne, femoralne), tromboza katetera;
ishemija crijeva, noći, donjih ekstremiteta tokom kaniliranja umbilikalne arterije;
embolija cerebralnih sudova u sistemu karotidne arterije tokom kateterizacije temporalne arterije;
centralni embolus zbog upotrebe uređaja koji stvaraju tokove visokog pritiska;
prekid tromba nastalog prilikom ponovnog uvođenja igle s gornjim dijelom katetera;
mjehurići zraka;
oštećenje ulnarnog živca tijekom kateterizacije ulnarne arterije;
oštećenje drugih senzornih nerava;
krvarenje zbog divergencije spojeva katetera;
netačni rezultati mjerenja;

Iz ove liste proizilazi da su komplikacije vrlo raznolike. Najčešćim komplikacijama, autori navode poremećeni protok krvi u arteriji, bilo prilikom umetanja katetera ili nakon dekanulacije. Osnova ove komplikacije je tromboza, spazam arterije ili insuficijencija kolateralne cirkulacije.

Punkcija i kateterizacija femoralne arterije praćena retrogradnom kateterizacijom aorte koriste se u kliničkoj praksi za kontrapulsaciju kod pretežno zatajenja srca lijeve komore, kao i za razne druge dijagnostičke i terapijske procedure.

Posljednjih godina, punkcija i kateterizacija gornje šuplje vene kroz subklaviju (subklavijska kavakateterizacija) postala je raširena. Analizom literature i vlastitih podataka o posljedicama primjene ove metode moguće je izdvojiti sljedeće među uzrocima različitih komplikacija punkcije i kateterizacije:

nepoznavanje od strane doktora topografskih i anatomskih karakteristika supraklavikularnog i subklavijskog područja;
traumatski izvedena punkcija i kateterizacija;
nepoštivanje pravila za izvođenje punkcije i kateterizacije;
kršenje pravila asepse i antisepse tokom punkcije i kateterizacije, kao i tokom njege katetera;
tehnički nedostaci u radu katetera, uključujući ostavljanje krvi, proteinskih preparata, slanih otopina u kateteru;
nedovoljno pričvršćivanje katetera na kožu;
produženo (više od 10 dana) prisustvo katetera u veni.

L. K. Ageev i dr. (1982) analizirali su rezultate postmortem obdukcija 569 umrlih pacijenata koji su tokom života podvrgnuti subklavijskoj kavaciji. Priroda i učestalost nastalih komplikacija bile su sljedeće:

flebotromboza i tromboflebitis (kod 29,8% pacijenata);
sepsa (kod 1,93% pacijenata);
tromboembolija plućnih arterija (kod 1,76% pacijenata);
oštećenje subklavijske arterije (kod 0,53% pacijenata).

perforacija katetera:

gornja šuplja vena (kod 0,53% pacijenata);
desna pretkomora (kod 0,17% pacijenata);
oštećenje plućnog katetera (kod 0,53% pacijenata).

Predlažemo sljedeću glavnu klasifikaciju komplikacija punkcije i kateterizacije subklavijske vene.

Klasifikacija komplikacija punkcije i kateterizacije subklavijskih boginja. Komplikacije punkcija subklavijske vene:

Neuspješna punkcija;
Neplanirana (slučajna) punkcija obližnjih organa i tkiva, punkcija ili ruptura krvnih sudova: pogrešna punkcija ili dvostruka punkcija subklavijske arterije umjesto istoimene vene;
Ruptura subklavijske vene;
Punkcija pleure;
Oštećenje limfnog kanala sa limforejom;
Punkcija dušnika s razvojem emfizema vrata, medijastinuma;
Ubodno oštećenje štitne žlijezde ili timusa;
Oštećenje susjednih nervnih stabala i čvorova;
Ponavljajuće ozljede živca;
Oštećenje freničnog živca;
Oštećenje gornjeg zvezdastog čvora;
Povreda brahijalnog pleksusa;
Punkcija jednjaka s kasnijim razvojem medijastinitisa;
Vanjsko krvarenje, hematom;
Usisavanje vazduha i vazdušna embolija u trenutku skidanja širine sa igle 2. Komplikacije kateterizacije i naknadnog boravka katetera u veni;
Pogrešna retrogradna kateterizacija jugularnih vena subklavijske vene suprotne strane, drugih grana ili periferne subklavijske vene, donje šuplje vene;
Izlazak provodnika u venu i njegova migracija u šupljinu desnog srca;
Slučajno izvlačenje (uklanjanje ili gubitak) katetera .;
Postavljanje paravenoznog katetera, ubrizgavanje tečnosti:
Oticanje okolnih tkiva i kompresija subklavijske vene;
Nekroza na mjestu primjene paravazalnog lijeka;
Kateterizacija pleuralne šupljine;
Hidrotoraks;
Odvajanje vaskularnog dijela katetera, provodnika (rezanje ili incizija iglom), s njegovom migracijom u šupljinu srca ili pluća;
Izlazak i migracija katetera u venu i srce;
Potpuni pregib katetera u veni;
Nodulacija katetera u obliku "osmice" u gornjoj šupljoj veni;
Usisavanje vazduha sa vazdušnom embolijom u trenutku skidanja širine sa igle ili sa nedovoljnom "zaključavanjem" katetera.
trombotičke komplikacije;
Tromboza katetera sa pojavom parakateterizacionog tromba;
Tromboza vene, desnog srca, povezana s oštećenjem kraja katetera vaskularnog zida (endotel, endokard);
Oticanje potkožnog tkiva zbog tromboze subklavijske vene na ušću torakalnog limfnog kanala;
Tromboembolija plućnih žila;
Obliteracija lumena vene kao rezultat organizacije krvnog ugruška;
Traumatska oštećenja zidova krvnih žila i srca;
Perforacija pjenastog zida, desnog atrijuma i desne komore sa završetkom katetera;
hemotamponada perikarda;
unutrašnje krvarenje;
Infektivno-septičke komplikacije;
Infekcija katetera tokom dužeg boravka u sudu;
Lokalni upalni procesi (apscesi, flegmoni, tromboflebitis);
medijastinitis;
kateterizacija sepsa;
Bolni sindrom i područja srca;
Druge komplikacije kateterizacije.

60 UpdatehAmesthesia

PRISTUP I MONITORING CENTRALNOJ VENI

G, Hawking (Surrey, UK)

Pristup centralnoj veni se sastoji od umetanja katetera u venu koja teče direktno u glavne vene, a zatim u srce. Glavne indikacije za kateterizaciju centralne vene su:

merenje centralnog venskog pritiska (CVP)
nemogućnost kateterizacije perifernih vena
propisivanje inotropnih i vazopresorskih lijekova koji se ne mogu primijeniti u perifernu venu
primjena hipertoničnih otopina, uključujući otopine za parenteralnu prehranu
hemodijaliza i plazmafereza

^ Koju centralnu venu treba kateterizirati?

Postoje različite centralne vene i metode njihove kateterizacije. Treba imati na umu da su, osim vanjske jugularne vene, sve ostale centralne vene smještene prilično duboko i probušene su gotovo slijepo. U tom smislu, punkcija i kateterizacija centralnih vena mogu biti praćeni oštećenjem susjednih anatomskih struktura, posebno kada ih izvodi neiskusan operater. U pravilu, vene se nalaze pored arterija i nerava, koji leže

Ko može biti dodirnut pogrešnim smjerom igle. Osim toga, subklavijska vena nalazi se u blizini kupole pleure, čije oštećenje može dovesti do razvoja pneumotoraksa. Dakle, izbor centralne vene zavisi od brojnih faktora navedenih u tabeli 1. Vrste centralnih venskih katetera Postoje kateteri koji se razlikuju po dužini, unutrašnjem prečniku, broju portova (kanala), načinu umetanja, materijalu i načinu fiksacije. Najčešće korišteni kateteri su dužine 20 cm (za subklavijske i unutrašnje jugularne vene) i 60 cm (za femoralne i bazilarne vene). Metode uvođenja katetera Predloženo je nekoliko tehnika za uvođenje katetera u centralnu venu: kateter uključen igla, Ovaj kateter je produžena modifikacija konvencionalne intravenske kanile, može se ubaciti u kratkom vremenskom periodu i zahtijeva minimalnu količinu dodatnih materijala. Prečnik katetera je veći od prečnika njegove igle, što smanjuje rizik od krvarenja iz vene. Međutim, korištenje ove tehnike može, u određenoj mjeri, povećati rizik od komplikacija uslijed nenamjerne arterijske punkcije. Osim toga, treba biti svjestan mogućnosti oštećenja katetera njegovom iglom.

Tabela 1 Faktori koji određuju izbor centralne vene

Pacijent:

Operater:

specifikacije:

Potrebna oprema:

Koliko dugo vam je potreban kateter?

Za mjerenje CVP, vrh katetera mora biti smješten unutar grudnog koša, tako da kateter koji se nalazi u femoralnoj veni mora biti dovoljne dužine.

Teorijsko znanje i praktično iskustvo - potrebno je imati specijaliste koji poznaju tehniku kateterizacije centralne vene i imaju iskustvo u njenoj implementaciji.

Stopa uspješne venske kateterizacije

Učestalost postavljanja katetera omogućava praćenje CVP

Stopa komplikacija

Sposobnost nastupa u različitim starosnim grupama

Lakoća učenja

Punkcija vidljive i opipljive vene ili "slijepa" punkcija na osnovu

Poznavanje anatomskih orijentira

Dostupnost opreme potrebne za kateterizaciju

Cijena postupka

Mogućnost dugotrajne upotrebe katetera

^ Ažuriranje u anesteziji 61

Rice. 1. Razne metode kateterizacije.

Kateter na provodniku (Seldingerova tehnika), Ova metoda se najčešće koristi. Za punkciju vene bolje je koristiti iglu relativno malog promjera (18 ili 20 G). Provodnik se ubacuje kroz iglu u venu, nakon čega se igla uklanja. Tipično, žica vodilica ima fleksibilan J-kraj kako bi se smanjio rizik od perforacije zida vene i da bi se pomoglo u prolasku vodiča kroz ventile (kao kod kateterizacije vanjske jugularne vene). Kateter se uvodi kroz provodnik u venu. Provodnik se ne smije previše pomicati, jer se u suprotnom povećava rizik od čvorova, perforacije stijenke žile i aritmija. Upotreba posebnih dilatatora, kao i mali rez na koži na mjestu uboda, omogućava vam da unesete

Kateter je dovoljno velik duž provodnika

veličina.

^ Kateter umetnut kroz iglu ili kanilu. Kateter se ubacuje kroz iglu ili kanilu u venu. Ova metoda se sve manje koristi, jer je prečnik igle veći od prečnika katetera, što stvara preduslove za curenje krvi oko katetera. Osim toga, ako postoje problemi s napredovanjem katetera duboko u venu, njegovo uklanjanje kroz iglu može biti popraćeno odsijecanjem dijela katetera i pojavom materijalne embolije. Ova metoda može poslužiti samo kao rezervna tehnika za antekubitalni pristup.

62 UpdatehAmesthesia

Tabela 2 Oprema i instrumenti za centralnu vensku kateterizaciju

^ Y Krevet, nosila, kolica ili operacioni sto

At Sterilni komplet za kateterizaciju centralne vene i antiseptički rastvor

S Lokalni anestetik - na primjer, 5 ml 1% otopine lidokaina

^ Y Kateter odgovarajuće veličine

S Špricevi i igle

At Obična ili heparinizirana fiziološka otopina za punjenje i ispiranje katetera

^ Y Materijal za šavove - na primjer, svila 2/0. Ako je svila na ravnoj igli, onda držač igle nije potreban.

At Sterilni zavoj

At Pribor za brijanje

^ Y Mogućnost rendgenskog snimanja grudnog koša

At Dodatni instrumenti za praćenje CVP-a - linije, trosmjerni zaporni ventil, sterilni fiziološki rastvor sa sistemom za intravensku infuziju, skala graduisana u cm ili oprema za invazivno praćenje

^ Priprema za kateterizaciju centralne vene

Glavne mjere pripreme za kateterizaciju centralne vene su približno iste, bez obzira na njenu tehniku i pristup. Kliničare koji izvode centralnu vensku kateterizaciju treba obučiti o tehnici od strane iskusnog kliničara. U nedostatku dovoljnog iskustva, najmanji broj komplikacija se uočava tijekom kateterizacije glavne i femoralne vene. Opšti događaji

Potvrdite potrebu za kateterizacijom centralne vene i odaberite najprikladniji pristup za tu situaciju. Objasnite pacijentu šta ćete uraditi.
Ako je mjesto uboda prekriveno dlačicama, obrijajte ga (posebno područje bedara).
Pažljivo poštujući pravila asepse, pripremite svu potrebnu opremu i alate. Pročitajte upute za kateter.
Obradite kožu pacijenta u području uboda antiseptikom i pokrijte je sterilnom pelenom.
Ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika u mjesto punkcije i dublja tkiva. Ako očekujete poteškoće u

kateterizacije, koristite istu iglu za identifikaciju vene da biste umetnuli veću iglu u poznatom smjeru. Ova tehnika smanjuje rizik od oštećenja anatomskih struktura koje se nalaze u blizini vene. Dajte pacijentu položaj neophodan za odabrani pristup. Izbjegavajte produženo izlaganje pacijenta Trendelenburgovom položaju, posebno u slučaju respiratorne insuficijencije. Još jednom identificirajte anatomske orijentire i umetnite iglu u željenom smjeru. Nakon što prođete kroz kožu, povucite iglu prema veni, neprestano povlačeći klip šprica. Ako je igla uvučena dovoljno duboko, polako je izvucite dok nastavljate da aspirirate (često je vena u kolabiranom stanju; u tom slučaju njen zid se može „zalijepiti“ za rez igle). Ako koristite kateter sa iglom ili kateterom umetnutim kroz iglu ili kanilu, povucite ga u venu, uklonite iglu, isperite kateter fiziološkom otopinom i popravite ga.

Ako koristite žicu vodilicu (Seldingerova metoda), provucite je u venu s krajem u obliku slova J i uklonite iglu. Kateteri relativno malog promjera mogu se postaviti direktno preko žice vodiča. Pobrinite se da žica vodilica stalno viri izvan proksimalnog kraja katetera, inače može u potpunosti migrirati u venu. Kod većih katetera, otvor na koži često treba proširiti prije umetanja. Da biste to učinili, napravite mali rez na koži i fasciji na ulaznoj tački provodnika. Nakon toga se uvijajućim pokretima duž provodnika uvodi dilatator. Prilikom njegovog uvođenja treba izbjegavati pretjerane napore. Kada vadite dilatator iz vene, pazite da ne izvučete žicu vodilicu. Nakon što se dilatator ukloni, kateter se uvodi u venu kroz provodnik (vidi gore). Uvjerite se da se krv može uzeti iz svih priključaka katetera i isperite kateter fiziološkom otopinom.

^ Ažuriranje u anesteziji 63

Pričvrstite kateter na površinu kože šavom i pokrijte ga sterilnim zavojem. Zalijepite IV vodove kako biste spriječili petlje i pretjeranu napetost koja bi mogla pomaknuti kateter.

Povežite kateter na IV liniju.

^ Nakon postavljanja katetera

Pobrinite se da fiziološka otopina slobodno teče u kateter i da se krv vadi iz katetera.
Ako je moguće, neka pacijent sjedne na rendgenski snimak grudnog koša kako bi provjerio lokaciju vrha katetera i isključio pneumo-, hidro- ili hemotoraks. najam-

Tabela 3. Problemi sa kateterizacijom centralne vene

punkcija arterije

Sumnja na pneumotoraks

Vazdušna embolija

Provodnik ne napreduje u venu

Nastavak krvarenja na mjestu injekcije

U pravilu se lako dijagnosticira kada se pojavi pulsirajući protok krvi iz igle. Identifikacija arterijske punkcije može biti teška u prisustvu hipoksije i hipotenzije. U sumnjivoj situaciji, na iglu možete pričvrstiti plastičnu liniju napunjenu fiziološkom otopinom i izmjeriti visinu stupca tekućine (sa arterijskom punkcijom > 30 cm). Uklonite iglu i pritiskajte mjesto uboda najmanje 10 minuta. Uz minimalno oticanje u području punkcije, možete pokušati ponovo probiti venu ili koristiti drugačiji pristup.

Javlja se kada se vazduh slobodno usisava u špric (slična situacija se takođe može desiti kada su igla i špric u labavom kontaktu); može biti praćeno kratkim dahom. Neophodno je zaustaviti pokušaje kateterizacije vene ovim pristupom. Naručite rendgenski snimak pluća i, ako je prisutan pneumotoraks, ugradite pleuralni dren. Za apsolutne indikacije za centralnu vensku kateterizaciju, koristite alternativni pristup SA ISTE STRANE ili probušite femoralnu venu. Kako biste spriječili rizik od bilateralnog pneumotoraksa, NE pokušavajte punktirati subklavijalnu ili jugularnu venu sa suprotne strane.

Pojavljuje se kada je provodnik ili kateter umetnut preduboko (u desnu komoru). Prosječna dubina katetera kod odraslih je 15 cm (za subklavijske i jugularne vene). Ako imate aritmiju, izvucite kateter.

Javlja se, u pravilu, na pozadini hipovolemije prilikom otvaranja kanile ili paviljona igle. Prevencija - pažljivo poštivanje tehnike punkcije i davanje pacijentu položaja Trend-lenburga.

Proverite da li je igla u veni. Isperite ga fiziološkim rastvorom. Pokušajte malo promijeniti smjer igle duž lumena vene ili ga rotirati. Ponovo aspirirajte krv. Ako žica vodilica prolazi kroz iglu, ali je teško napredovati u venu, pažljivo je povucite nazad. Ako osjetite otpor prilikom uklanjanja žice vodilice, uklonite je zajedno s iglom; ovo smanjuje rizik od odsecanja žice vodilice vrhom igle. Nastavite s manipulacijom.

Pritisnite mjesto uboda sterilnim uloškom. Ako pacijent nema koagulopatiju, krvarenje treba prestati. Teško krvarenje može zahtijevati operaciju.

64 UpdatehAmesthesia

i dislokacija. Iako ovaj pristup omogućava visoku stopu uspješnosti, stopa komplikacija kateterizacije subklavijske vene veća je nego u drugim slučajevima. Kateterizaciju subklavijske vene treba izbjegavati u prisustvu koagulopatije. Anatomija. Subklavijska vena se nalazi u donjem delu supraklavikularnog trougla (slika 2) i prikuplja krv iz vena gornjeg ekstremiteta. Medijalno, subklavijska vena graniči sa stražnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića, kaudalno, sa srednjom trećinom klavikule, a lateralno sa prednjom ivicom trapeznog mišića. Subklavijska vena je nastavak aksilarne vene i počinje na nivou donjeg ruba prvog rebra. Zatim prolazi prvo rebro i diže se u medijalnom smjeru, nakon čega lagano odstupa prema dolje

genografiju je najbolje uraditi 3-4 sata nakon punkcije, jer njeno ranije izvođenje možda neće otkriti simptome karakteristične za gore navedene komplikacije. Prilikom praćenja CVP-a, vrh katetera treba da se nalazi u gornjoj šupljoj veni iznad mesta njenog prelaska u desnu pretkomoru. Provjerite može li se o pacijentu brinuti kvalifikovana medicinska sestra. Dajte sestri pismene upute o korištenju katetera i recite joj kome da se obrati ako ima problema. Praktični problemi uobičajeni za centralnu vensku kateterizaciju

Rice. 2. Anatomija cervikalne regije

U tabeli 3 navedeni su problemi koji se mogu pojaviti kod kateterizacije centralne vene. Komplikacije

Glavne komplikacije koje se mogu javiti tokom kateterizacije centralne vene navedene su u tabeli 4. Učestalost komplikacija varira kod različitih pristupa.

^ subklavijske vene

Subklavijska vena ima prilično širok promjer (1-2 cm kod odraslih). U pravilu, vena ne kolabira zbog fiksacije s okolnim tkivima. Međutim, suočeni sa šokom, neki autori radije rade venesekciju ili punkciju vanjske jugularne vene. Subklavijski pristup centralnoj veni se često koristi kod pacijenata koji su pri svijesti, kao i u slučajevima sumnje na traumu vratne kičme. Subklavijski kateter se lakše fiksira; manje je vjerovatno da će se pomjeriti

^ Tabela 4. Potencijalne komplikacije

Rano

punkcija arterije

Krvarenje

Oštećenje torakalnog limfnog kanala

Oštećenje nerava

Vazdušna embolija

materijalna embolija

Pneumotoraks

Kasno

venska tromboza

Perforacija i tamponada srca

Infekcija

hidrotoraks

^ Ažuriranje u anesteziji 65

Naprijed, prelazeći polaznu tačku prednjeg skalenskog mišića od prvog rebra. Na ovom nivou, subklavijska vena ulazi u grudnu šupljinu, gdje se nalazi iza sternoklavikularnog zgloba i spaja se s unutrašnjom jugularnom venom. Sprijeda, svuda, vena je prekrivena ključnom kosti; iza i iznad nje je subklavijska arterija. Iza arterije, iznad sternualnog kraja klavikule, nalazi se kupola pleure.

^ Priprema za venski pristup i položaj tijela pacijenta, Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Od pacijenta se traži da okrene glavu u smjeru suprotnom od mjesta uboda (izuzetak je oštećenje vratne kičme). Poželjno kateterizacija desne subklavijske vene; ovo je zbog rizika od oštećenja torakalnog limfnog kanala tokom venepunkcije na lijevoj strani. Metodologija. Stanite na stranu venepunkcije pored pacijenta. Identifikujte sredinu ključne kosti i jugularni zarez sternuma. Igla se ubacuje 1 cm ispod ključne kosti sa strane srednje klavikularne linije. Držeći iglu vodoravno, pomaknite je iza ključne kosti i ciljajte na jugularni zarez. Ako je igla naslonjena na ključnu kost, uklonite je i promijenite smjer ubrizgavanja, čineći je malo dubljom da ide iza ključne kosti. Nemojte provlačiti iglu pored sternoklavikularnog zgloba. Komplikacije. Kod kateterizacije subklavijske vene mogu nastati sve gore navedene komplikacije. U poređenju sa drugim pristupima, češći su pneumotoraks (2-5%), hemotoraks i hilotoraks (nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini kao rezultat oštećenja torakalnog limfnog kanala). U nekim slučajevima kateter nije u grudnoj šupljini, već u jugularnoj veni ili na suprotnoj strani punkcije subklavijske vene. To ne omogućava pouzdano praćenje CVP-a i infuziju niza lijekova (hipertonični rastvori, vazokonstriktori).

^ Praktični problemi specifični za subklavijski pristup Igla leži na ključnoj kosti: Provjerite jeste li odabrali ispravnu tačku uboda. Promijenite smjer ubrizgavanja, čineći ga malo dubljim da ide iza ključne kosti; istovremeno se mora izbjeći oštećenje pleure. Pokušajte staviti

Stavite jastuk ispod ramena pacijenta ili zamolite asistenta da povuče ruku pacijenta prema dolje.

^ Ne mogu naći venu uperite iglu malo kranijalnije.
Nemogućnost probijanja vene nakon brojnih pokušaja: NEMOJTE ISTRAJATI, jer se rizik od komplikacija povećava sa svakim novim pokušajem. Pokušajte koristiti alternativni pristup NA ISTOJ STRANI. Kontralateralna strana se može koristiti za punkciju vene samo nakon što ste isključili pneumotoraks rendgenskim snimkom.
^ Vrh katetera se ne nalazi u grudnoj šupljini: Obično se dijagnosticira rendgenskim snimkom grudnog koša. Dodatni znak dislokacije katetera može biti odsustvo fluktuacija u stupcu tečnosti pri disanju. Jednostavan test za otkrivanje pomaka subklavijskog katetera u jugularnu venu je brzo ubrizgavanje 10 ml fiziološke otopine u kateter. U ovom slučaju, auskultacija se provodi u projekciji jugularne vene na vratu. Ako se kateter nalazi u jugularnoj veni, čut će se karakterističan šum. Osim toga, prolaz bolusa fiziološke otopine kroz jugularnu venu može se odrediti palpacijom.

^ Unutrašnja jugularna vena Unutrašnja jugularna vena je velika vena koja se često koristi za stvaranje venskog pristupa. Ova vena prikuplja krv iz mozga i regije lica. U poređenju sa subklavijalnom venom, kateterizacija unutrašnje jugularne vene je povezana sa manje komplikacija. Za razliku od subklavijskog pristupa, neuspješna punkcija jugularne vene na jednoj strani nije kontraindikacija za manipulaciju na suprotnoj strani (izuzetak su slučajevi kada je karotidna arterija nenamjerno probušena). Za punkciju unutrašnje jugularne vene koriste se različiti pristupi. Vrhunski pristupi smanjuju rizik od pneumotoraksa, ali povećavaju rizik od punkcije karotida. Kod nižih pristupa uočava se suprotna slika. Srednji pristup je opisan u nastavku. Anatomija. Unutrašnja jugularna vena nastaje na nivou jugularnog foramena baze lubanje i potiče od sigmoidnog venskog sinusa, koji prolazi kroz mastoidni dio temporalne kosti prije izlaska iz lubanje. Jugularna vena se spušta

66 UpdatehAmesthesia

Xia niz vrat, locirana prvo iza unutrašnje karotidne arterije, zatim lateralno i na kraju anterolateralno. S povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, vena se može pomicati još više bočno. Na nivou sternoklavikularnog zgloba, unutrašnja jugularna vena se spaja sa subklavijalnom; zajedno čine neimenovanu venu (slika 2). Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Pacijentova glava je okrenuta na stranu suprotnu mjestu uboda. Okret glave treba da bude mali; u suprotnom se povećava rizik od arterijske punkcije. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Palpirajte krikoidnu hrskavicu i, sa njene strane, karotidnu arteriju; napredovanje igle ne bi trebalo da bude usmereno ka njoj. Držeći prste na arteriji, uvucite iglu pod uglom od 30-40° u odnosu na kožu. Vodite iglu prema pacijentovoj ipsilateralnoj bradavici. Vena se nalazi na dubini od 2-3 cm od površine kože. Ako se vena ne može probušiti, usmjerite iglu bočno. Komplikacije. Uz određeno praktično iskustvo, ovaj pristup prati niska stopa komplikacija. Prilikom punkcije arterije potrebno je komprimirati mjesto ubrizgavanja. Ako se igla ne ubode duboko, pneumotoraks je rijedak. Praktični problemi

^ Ne može se palpirati karotidni puls. Provjerite stanje pacijenta! Pokušajte palpirati puls na suprotnoj strani vrata. Ako problemi s identifikacijom karotidne arterije potraju, bolje je koristiti drugačiji pristup nego pokušati slijepo probiti jugularnu venu.
^ Punkcija arterije. Uklonite iglu i pritiskajte mjesto uboda 10 minuta.
Ne mogu naći venu. Ponovo provjerite anatomske orijentire. Pazite da ne stisnete karotidnu arteriju; u ovom slučaju možete stisnuti jugularnu venu. Povećajte nagib glave kreveta. Ako je pacijent teško hipovolemičan, ali kateterizacija centralne vene može biti odgođena i postoji pristup perifernoj veni, povećajte brzinu terapije tekućinom. U isto vrijeme, vene će se postepeno puniti i to će biti lakše

za identifikaciju pri ponovljenoj punkciji. Pokušajte uperiti iglu malo medijalno, ali budite svjesni rizika od arterijske punkcije. Vanjska jugularna vena Budući da se vanjska jugularna vena nalazi na vratu prilično površno, u pravilu se lako vidi i palpira. S tim u vezi, prilikom punkcije ove vene, mnoge opasnosti slijepe kateterizacije na koje se susreću prilikom pristupa drugim centralnim venama izostaju. Kateterizacija vanjske jugularne vene je poželjna kada je operater neiskusan, u hitnoj terapiji tekućinom i kod zastoja cirkulacije kada se karotidni puls ne može osjetiti. Međutim, zbog anatomskih karakteristika, u 10-20% slučajeva kateter iz vanjske jugularne vene ne prelazi u gornju šuplju venu. U ovoj situaciji, praćenje CVP-a je teško, ali su infuziona terapija i vađenje krvi mogući.

Anatomija. Vanjska jugularna vena nastaje spajanjem stražnje grane stražnje vene lica i stražnje ušne vene i prikuplja krv iz površinskih struktura lica i vlasišta. Iz ugla donje čeljusti vanjska jugularna vena ide prema dolje, koso prelazi sternokleidomastoidni mišić i završava na sredini klavikule, gdje se ulijeva u subklavijsku venu. Veličina vene uvelike varira. U supraklavikularnoj regiji i na mjestu spajanja sa subklavialnom venom, vanjska jugularna vena opremljena je ventilima. Prisustvo potonjeg može spriječiti daljnji prolaz katetera. Kada se koristi žica vodilica sa J-krajom, otpor na nivou ventila na izlazu vanjske jugularne vene može se prevladati rotacijom žice vodilice. Osim toga, stanje vanjske jugularne vene uvelike ovisi o individualnim varijacijama i stanju pacijenta. Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Pacijentova glava je okrenuta na stranu suprotnu mjestu uboda. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Identifikujte vanjsku jugularnu venu na mjestu gdje se ona ukršta sa sternokleidomastoidom

^ Ažuriranje u anesteziji 67

Muscle. Ako se vena ne vizualizira ili palpira, koristite drugi pristup. Igla se ubacuje na mjesto gdje se vena najbolje vidi i palpira. Provucite žicu vodič kroz iglu ili kanilu i kateter preko nje.

Komplikacije

Ako je vena jasno vidljiva i opipljiva, pristup je praćen minimalnim brojem komplikacija. ^ Praktični problemi

Vena se ne vidi Zamolite pacijenta da duboko udahne i napre se (Valsalvin manevar). Ako se pacijent ventilira, naduvajte pluća na kratko. Pritisnite na područje kože iznad sredine ključne kosti; u ovom trenutku, vanjska jugularna vena teče u subklavijsku venu i u grudni koš. Ako nijedna od ovih tehnika ne učini vidljivom vanjsku jugularnu venu, koristite drugu venu.
^ Kateter ne prolazi u subklaviju vena: Pritisnite na područje kože iznad sredine ključne kosti. Pokušajte proći kroz kateter okretanjem oko njegove ose ili ispiranjem fiziološkom otopinom. Ako koristite žicu vodilicu, također je pokušajte rotirati ako osjetite otpor. Okrenite glavu pacijenta na jednu ili drugu stranu. U većini slučajeva preporučljivo je prvo probiti venu konvencionalnom intravenskom kanilom, a zatim provući žicu kroz nju. U tom slučaju ne postoji opasnost od rezanja provodnika iglom tokom njegovog pomicanja i rotacije.

^ Femoralna vena

Ova vena je najsigurnija za punkciju. Osim toga, kod djece je najlakše napraviti punkciju u pozadini reanimacije i odsustva perifernog venskog pristupa. Budući da kateterizacija femoralne vene ima minimalan rizik od ozbiljnih komplikacija, optimalna je u nedostatku iskustva operatera. Femoralna vena se može koristiti samo u ograničenom vremenskom periodu zbog rizika od razvoja sepse zavisne od katetera ako mikroorganizmi koji žive u ingvinalnoj regiji uđu u kateter. U slučaju oštećenja karlice i trbušnih organa, bolje je koristiti alternativni pristup. Kateterizacija femoralne vene nije metoda izbora za praćenje CVP, jer će njen učinak zavisiti od intraabdominalnog pritiska. Pouzdani indikatori

Lei CVP se može postići samo umetanjem dugog katetera u femoralnu venu, čiji je vrh iznad nivoa dijafragme. Anatomija. Femoralna vena polazi od femoralnog otvora i prati femoralnu arteriju, završavajući na nivou ingvinalnog nabora, gdje prelazi u vanjsku ilijačnu venu. U femoralnom trokutu, femoralna vena leži medijalno od arterije i zauzima srednji dio femoralnog omotača, koji se nalazi između arterije i femoralnog kanala. Femoralni nerv leži lateralno od arterije. Vena je od kože odvojena površnom i dubokom fascijom.

^ Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Abducirajte kuk i lagano ga zarotirajte prema van.

Metodologija. Identifikujte puls femoralne arterije 1-2 cm ispod ingvinalnog nabora. Uvucite iglu 1 cm medijalno do ove tačke i vodite iglu kranijalno i medijalno pod uglom od 20-30° prema koži. Kod odraslih vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Kod male djece vena leži površnije, pa je preporučljivo smanjiti kut igle na 10-15°. Komplikacije. Ako je igla usmjerena bočno, moguća je punkcija femoralne arterije i oštećenje femoralnog živca. Češće nego kod drugih pristupa dolazi do infektivnih komplikacija, pa kateter u femoralnoj veni nije predviđen za dugotrajnu upotrebu. Praktični problemi

^ Ne mogu palpirati femoralni puls. Pokušajte palpirati puls na suprotnoj strani. Izmjerite krvni pritisak. Kontrolišite hipotenziju i pokušajte ponovo da identifikujete puls. Ako drugi pristup nije dostupan, pokušajte sa probnom punkcijom femoralne vene finom, malom (IM) iglom. Ako je test punkcija uspješna, probušite femoralnu venu običnom iglom blizu mjesta testne punkcije. Prilikom punkcije arterije prstima stisnite mjesto uboda i usmjerite iglu medijalno.
^ Ne mogu naći venu Provjerite anatomske orijentire. Zapamtite da femoralnu venu možete komprimirati kada palpirate femoralnu arteriju. Otpustite pritisak na arteriju, ali ostavite prste na koži u njenoj projekciji. Ponovite venepunkciju. Pažljivo ciljajte

68 UpdatehAmesthesia

Lou je malo bočniji, ali pokušajte da ne probušite arteriju. ^ Antekubitalne vene

Antekubitalne vene predstavljaju najsigurniji venski pristup. Za prolaz u centralnu venu koristi se kateter dužine 60 cm.Iako u kubitalnoj jami ima nekoliko vena, poželjnije je probiti one koje se nalaze na njenoj medijalnoj strani. Anatomija. Venska krv teče iz gornjeg ekstremiteta kroz glavne i glavne vene, međusobno povezane sistemom komunikacionih vena (slika 3).

Rice. 3. Venski sistem gornjeg ekstremiteta

^ Glavna vena. Prolazi duž ruke duž medijalne površine podlaktice, prikupljajući krv iz medijalnog dijela gornjeg ekstremiteta. U predjelu lakta, glavna vena se nalazi ispred medijalnog epikondila. Na ovom nivou, srednja kubitalna vena se uliva u nju. U budućnosti, glavna vena prolazi duž medijalne ivice ramena. U srednjem dijelu ramena prodire kroz duboku fasciju i prelazi u aksilarnu venu, smještenu uz brahijalnu arteriju. Glava vena. Prolazi duž prednje-medijalnog dijela ruke. U nivou lakta komunicira sa glavnom venom

Srednja kubitalna vena. Glava vena se zatim uzdiže duž lateralne površine bicepsa brachii do donjeg dijela pectoralis majora. Ovdje prodire kroz klavikularno-torakalnu fasciju, a zatim ide ispod ključne kosti i teče u aksilarnu venu. U nekim slučajevima, cefalična vena može komunicirati sa vanjskom jugularnom venom.U završnom dijelu, cefalična vena je opremljena zaliscima. Prisustvo zalistaka i akutni ugao ulaska u aksilarnu venu često otežavaju prolazak katetera kroz cefaličnu venu. Srednja kubitalna vena. Srednja kubitalna vena je velika vena koja polazi od cefalične vene u donjem delu lakta, prelazi je i uliva se u glavnu venu u gornjem delu kubitalne jame. Srednja kubitalna vena skuplja krv iz vena gornje podlaktice, koje također mogu biti predmet kateterizacije. Ova vena je odvojena od brahijalne arterije zadebljanim dijelom duboke fascije (aponeuroza bicepsa brachii).

^ Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Stavite podvezu na gornji ekstremitet da rastegnete vene i odaberete optimalnu venu za punkciju.

Prioritet vena za punkciju je sljedećim redoslijedom:

Vena na medijalnoj strani kubitalne jame je bazilarna ili srednja kubitalna vena. Čak i ako ove vene nisu vidljive, obično su lako opipljive.
Vena na posteromedijalnom dijelu podlaktice je grana glavne vene. Rotacija ruke je potrebna za verifikaciju vene tokom punkcije.
Glava vena.

Pacijent leži na leđima, ruka je abducirana od tijela za 45°, glava je okrenuta prema operateru (koji sprječava ulazak katetera u unutrašnju jugularnu venu na strani punkcije).

Metodologija. Stanite na stranu ekstremiteta na kojoj će se probiti vena. Odredite dužinu katetera potrebnu da dođe do gornje šuplje vene. Probušite venu kanilom, izvadite iglu i umetnite kateter na kratko (2-4 cm kod odraslih, 1-2 cm kod dece). Skinite podvezicu s ekstremiteta. Pomaknite kateter na potrebnu udaljenost.

Komplikacije. Ako je promjer katetera manji od promjera igle koja se koristi za punkciju vene, može doći do lokalnog krvarenja. Pritisnuti mjesto uboda kroz sterilnu podlogu.

^ Ažuriranje u anesteziji 69

CVP vrijednosti niske
Tabela 5. Šematska interpretacija parametara CVP na pozadini hipotenzije

Tretman

Opterećenje infuzijom* do stabilizacije CVP-a. Sa porastom CVP, ali perzistentna hipotenzija i smanjena diureza - inotropi.

M ja sam dijagnoza

hipovolemija

Moguće i drugo

simptomi

Opterećenje infuzijom (vidi gore), inotropi ili vazopresori.

Sepsa

tahikardija
Normalan BP
ili hipotenzija
Smanjena diureza
Reduced by
punjenje kapilara
opkop
^ Nisko ili normalno tahikardija
mali, ili ti Znakovi infekcije
sok hipertermija

Opterećenje infuzijom (vidi gore). Venokonstrikcija može održati normalan CVP.

hipovolemija

Normalno

vazodilatacija/vazokonstrikcija tahikardija smanjena diureza smanjeno punjenje kapilara

Tenzijski pneumotoraks

Pleuralna punkcija i drenaža

Visoko

Jednostrano zadržavanje daha

Otkazivanje Srca

Kiseonik, diuretici, polusjedeći položaj, moguće inotropi.

Visoko

Asimetrija grudnog koša Okvirni zvuk pri perkusiji Pomak traheje Tahikardija Dispneja

Treći srčani ton Ružičasti pjenasti sputum Edem

Tamponada srca Punkcija i drenaža perikardne šupljine

^ Vrlo visoko

Hepatomegalija Tahikardija Prigušeni srčani tonovi

* opterećenje infuzijom. Uz hipotenziju na pozadini normalnih vrijednosti CVP, probus se propisuje s infuzijskim opterećenjem - bolusna injekcija od 250-500 ml intravenske otopine. U svom toku procijeniteCVP, BP, JAS, diureza i punjenje kapilara. Ako je potrebno, stres testvoditi više puta dok se ostali parametri hemodinamike ne normalizuju do trenutka kadakada CVP počne da prelazi svoje normalne vrijednosti. U pozadini akutnog gubitka krvi, osimfuzija koloidnih i kristaloidnih otopina, potrebna je hemotransfuzija. Među kristaloidimaprednost se daje Ringerovom rastvoru i fiziološkom rastvoru (kod dijareje, crevne opstrukcije, povraćanja, opekotina itd.).

^ Praktični problemi

Kateter ne prolazi do gornje šuplje vene: Nemojte forsirati napredovanje katetera. Ako koristite tehniku "kateter kroz iglu" i sigurni ste da je kateter u veni, izvadite iglu iz vene i pomaknite je do proksimalnog kraja katetera. Ovaj pristup omogućava besplatno

Manipulirajte kateterom bez rizika od odsijecanja njegovih dijelova. Pokušajte proći kroz kateter okretanjem oko njegove ose ili ispiranjem fiziološkom otopinom. Promijenite položaj ruke pacijenta. Briga za centralni venski kateter Pridržavajte se pravila asepse prilikom postavljanja katetera, uvodeći razne

70 UpdatehAmesthesia

otopine i promjena intravenskih linija.

Mjesto ulaska katetera u kožu treba prekriti sterilnom suhom krpom.
Uvjerite se da je kateter siguran i da nije u opasnosti od dislokacije (pomicanje katetera povećava rizik od infekcije i stvaranja tromba).
Promijenite kateter ako se pojave znaci infekcije.
Uklonite kateter čim više nije potreban. Što je kateter duže u veni, to je veći rizik od sepse i trombotičkih komplikacija.
Kako bi se smanjio rizik od tromboze i sepse zavisne od katetera, neki autori preporučuju promjenu katetera svakih 7 dana. Međutim, uz poštovanje pravila asepse i odsustva znakova upale i sepse, ova pozicija može biti osporena. Rutinska zamjena katetera koja nije zasnovana na kliničkoj potrebi dovodi do nerazumnog povećanja broja rekanulacija i mogućih komplikacija, što nosi dodatni rizik za pacijenta.

^ Centralni venski pritisak - šta je to?

Krv iz vena sistemske cirkulacije ulazi u desnu pretkomoru. Pritisak u desnom atrijumu naziva se centralni venski pritisak (CVP). CVP je određen funkcijom desnog srca i pritiskom

Tableb.

Lezija venske krvi u šupljoj veni. Normalno, povećanje venskog povratka dovodi do povećanja minutnog volumena bez značajnih promjena u venskom tlaku. Međutim, kada je funkcija desne komore oštećena ili kada je plućni protok krvi opstruiran, CVP se naglo povećava. Gubitak krvi ili vazodilatacija, naprotiv, dovodi do smanjenja venskog povratka i pada CVP-a. CVP se često koristi za procjenu funkcije cirkulatornog sistema, prvenstveno funkcije srca i volumena cirkulirajuće krvi (CBV). Nažalost, CVP ne odražava direktno ove parametre, ali, u kombinaciji s drugim simptomima, ovaj pokazatelj može biti prilično informativan. Kao što je poznato, dostava krvi u sistemsku cirkulaciju zavisi od funkcije lijeve komore. S normalnom funkcijom srca, CVP korelira s indikatorima tlaka u lijevom atrijumu, međutim, sa srčanom insuficijencijom, funkcije lijevog i desnog dijela su oštećene u različitom stupnju. Ova situacija se može klinički procijeniti samo kateterizacijom plućne arterije i mjerenjem pritiska plućne kapilare (vidi dolje). Indikacije za mjerenje CVP

Hipotenzija otporna na konvencionalnu terapiju
Progresivna hipovolemija kao rezultat teških poremećaja tekućine i elektrolita

Bolesti
Situacija

Plućna embolija Visok intratorakalni pritisak

Insuficijencija lijeve komore

Konstriktivni perikard

Blokirani pamučni čep na vrhu manometra Kompletan srčani blok

Stenoza/insuficijencija trikuspidalnog zaliska

^ Učinak na CVP

Povećani plućni vaskularni otpor, međutim, funkcija lijevog srca i pritisak mogu biti u granicama normale. Da bi se osigurao adekvatan povratak krvi u hladna područja, možda će biti potreban viši nivo CVP od uobičajenog.

Povećan plućni venski pritisak i opterećenje na desnoj strani srca.

U početku, CVP može biti normalan, ali sa progresijom zatajenja lijeve komore, CVP se također povećava.

Paradoksalno povećanje CVP-a pri udisanju i smanjenje pri izdisaju (obično suprotna situacija). Apsolutni nivo CVP će biti viši kao rezultat poremećaja punjenja srca. Tečnost u liniji ne pravi translacione pokrete.

Talasi "topa" u CVP krivulji su pulsirajući element talasa: atrijalna kontrakcija protiv zatvorenog trikuspidnog zaliska šalje povratni talas nazad u gornju šuplju venu. Prosječna vrijednost CVP-a može se povećati.

^ Ažuriranje u anesteziji 71

Rice. 4. A - merenje centralnog venskog pritiska manometrom sa fiziološkim rastvorom i trosmernim ventilom. B - mjerenje CVP pomoću igle leptira umetnute u gumeni dio standardnog sistema za infuziju.

Inotropna/vazopresorska podrška ^ Sviđa mi se mjera CVP

CVP se može mjeriti pomoću manometra napunjenog intravenskim rastvorom i spojenog na kateter u centralnoj veni. Prije mjerenja potrebno je "nuliranje" na nivou desne pretkomora, otprilike duž srednje aksilarne linije u četvrtom međurebarnom prostoru u ležećem položaju pacijenta. Ponovljena mjerenja treba obaviti u istom položaju; "nulta" tačka je označena krstom na koži pacijenta. Provjerite prohodnost katetera, mogućnost unošenja otopina u njega i uzimanja krvi iz katetera. Otvorite trosmjerni ventil i napunite spojne vodove fiziološkim rastvorom. Isključite prisustvo opstrukcije u različitim dijelovima sistema. Provjerite nije li pamučni čep na vrhu mjerača začepljen ili mokar. Okrenite zaporni ventil tako da kateter komunicira sa manometrom. Nivo tečnosti u manometru odgovara CVP i meri se u cm vodenog stuba (cm vodenog stuba). Meniskus tečnosti fluktuira tokom disanja i može lagano pulsirati, pa je potrebno zabilježiti prosječne vrijednosti ovog indikatora. Alternativna opcija za mjerenje CVP može biti igla tipa leptir, koja se ubacuje

Deo intravenskog sistema koji se nalazi pored katetera (slika 4). Ovo područje je napravljeno od gume i koristi se kao priključak za ubrizgavanje. U uslovima jedinice intenzivne nege i u operacionoj sali, CVP se obično meri pomoću elektronskog pretvarača, koji vam omogućava da pratite parametre i oblik CVP krive na displeju. Na monitoru se CVP bilježi u mm žive (mmHg). Jedinice mjerenja CVP se mogu lako povezati jedna s drugom, znajući da je 10 cm vode. Art. odgovaraju 7,5 mmHg ili 1 kPa. CVP tumačenje

Kao što je ranije pomenuto, CVP ne odražava direktno stanje BCC-a i zavisi od funkcije desnog srca, venskog povratka, komplijanse desnog srca, intratorakalnog pritiska i položaja pacijenta. Pored CVP-a, potrebno je uzeti u obzir i druge parametre srčane funkcije i ravnoteže vode (puls, krvni pritisak, diureza itd.). Najvažnije sa kliničke tačke gledišta nisu apsolutne vrijednosti ovih pokazatelja, već njihova dinamika tokom terapije. Normalne vrednosti CVP su 5-10 cm vode. Art.; uz mehaničku ventilaciju, povećavaju se za još 3-5 cm vode. Art. Čak i na pozadini hipovolemije, vrijednosti CVP-a mogu biti unutar normalnog raspona.

72 UpdatehAmesthesia

Zbog venokonstrikcije. Šematsko tumačenje CVP indikatora je prikazano u tabeli. 5.

^ Klinički primjeri interpretacije CVP indikatora

20-godišnja žena sa masivnim postporođajnim krvarenjem. Unatoč započinjanju infuzijske terapije, hipotenzija je perzistirala, refraktorna na povećanje volumena infuzije. CVP praćenje je počelo. Hemodinamski parametri: puls 130 otkucaja/min, krvni pritisak 90/70 mmHg, CVP +1 cm vode. Art. Vrijednost CVP-a potvrđuje perzistentnu hipovolemiju. Nakon daljeg povećanja brzine infuzijske terapije, tahikardija se smanjila; BP i CVP vrijednosti su se vratile na normalu.
Muškarac star 32 godine sa povredama grudnog koša i donjih ekstremiteta, povređen u saobraćajnoj nesreći. Prilikom prijema uočen je desni pneumotoraks. Pleuralna šupljina je drenirana. S obzirom na to, postignuto je poboljšanje funkcije vanjskog disanja, međutim, unatoč opterećenju infuzijom, hipotenzija je opstala. Nakon početka praćenja CVP-a, registrovani su sledeći hemodinamski parametri: otkucaji srca 120 otkucaja/min, krvni pritisak 90/60 mmHg, CVP +15 cm vode. Art. Oticanje vratnih vena takođe ukazuje na visok CVP. Klinički podaci su ponovo procijenjeni, na lijevoj strani otkriven je tenzioni pneumotoraks. Nakon drenaže lijeve pleuralne šupljine stanje se poboljšalo.
Primljen je 19-godišnji mladić sa inficiranom ranom donjeg ekstremiteta. HR 135 otkucaja/min, krvni pritisak 80/30 mmHg, CVP +7 cm vode. Art., hiperdinamički tip cirkulacije krvi. Tahikardija i hipotenzija su bili otporni na opterećenje tekućinom; započeta je inotropna terapija. U ovom slučaju, hipotenzija je posljedica prisustva septikemije.

^ Zašto CVP mjerenja mogu biti nepouzdana?

Upotreba CVP indikatora za procjenu funkcije srca i BCC temelji se na pretpostavci da pacijent nema disfunkciju desne komore i plućnu hipertenziju. U tabeli. 6 navodi neke situacije u kojima je tumačenje CVP-a teško.

^ Uklanjanje katetera

Skinite zaštitni zavoj s katetera i uklonite šavove. Zamolite pacijenta da udahne i

Potpuno izdahnite. U vrijeme zadržavanja daha, uklonite kateter i stisnite mjesto uboda najmanje 5 minuta. Nemojte koristiti pretjeranu silu prilikom uklanjanja katetera. Ako imate problema sa vađenjem katetera, pokušajte da ga uvrnete i tako postepeno uklanjate. Ako problemi sa uklanjanjem katetera i dalje traju, pokrijte ga sterilnim zavojem i pozovite u pomoć iskusnijeg kolegu.

^ Kateterizacija plućne arterije Swan-Ganz kateterom

Swan-Ganz kateter je centralni venski kateter sa malim balonom na naduvavanje na kraju. Kateter se ubacuje u centralnu venu i uz pomoć balona pliva u desnu pretkomoru, desnu komoru i plućnu arteriju. Položaj katetera tokom njegovog napredovanja može se utvrditi procenom oblika krivulje i vrednosti pritiska u različitim delovima vaskularnog korita. U ispravnom položaju, kada je naduvan, balon začepljuje jednu od grana plućne arterije, što omogućava mjerenje pritiska distalno od mjesta okluzije (pritisak začepljenja plućne arterije ili pritisak „klinanja“, budući da je balon zaglavljen u arterija). Kada se balon naduva, između vrha katetera i lijeve pretkomore pojavljuje se stalan stup tečnosti. Veličina klinastog pritiska je stoga nezavisna od valvularne funkcije ili patologije pluća. U tom smislu, u poređenju sa CVP, klinasti pritisak omogućava precizniju procenu venskog povratka u levo srce. Međutim, ova metoda je invazivnija i skuplja. Štoviše, kateterizacija plućne arterije zahtijeva veću vještinu operatera i povezana je s većom stopom komplikacija.

Kateterizacija plućne arterije se u pravilu koristi kod pacijenata sa patologijom valvularnog aparata srca, zatajenjem desne komore i plućnim bolestima, odnosno u situacijama kada CVP ne odražava pouzdano promjene tlaka u lijevom atrijumu. Kada koristite poseban računar koji koristi Swan-Ganz kateter, možete izračunati minutni volumen srca termodilucijom. Ovo uvelike olakšava ispravan izbor terapije mnogim pacijentima. Međutim, još nisu dobiveni rezultati koji potvrđuju da kateterizacija plućne arterije može

Ažuriranje u anesteziji 73

Tačno za poboljšanje kliničkog ishoda (pogledajte reference).

Književnost

Priručnik za perkutanu centralnu vensku kateterizaciju. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters D.A., Wilson IH. Praksa praćenja centralnog venskog pritiska u tropima. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. Efikasnost kateterizacije desnog srca u početnoj njezi kritično bolesnih pacijenata. JAMA 1996; 276(11):889-97