Prva pomoć za ozljedu mjehura uključuje. Hitna pomoć za anuriju

Bešika je važan instrument urinarnog sistema. Ruptura mjehura je rijetka jer je štite karlične kosti. Riječ je o teškoj ozljedi koja je moguća direktnim prodorom ili tupim ranjavanjem. Bez pravovremenog liječenja mogu se razviti dodatni patološki procesi. Može li čovjeku puknuti mjehur tek tako, u kojim slučajevima se to dešava i šta treba učiniti?

Klasifikacija povreda mokraćne bešike

Bešika je prazan rezervoar za akumulaciju urina nakon procesa filtriranja od strane bubrega. Kada se ne napuni, savršeno je zaštićen karličnim kostima, a kada se napuni do vrha, viri u udubljenje trbuha i postaje ranjiv. Karlica djeteta nije u potpunosti razvijena, pa je veća vjerovatnoća da je dječji organ izložen riziku od povrede.

Vrste ozljeda

Povrede bešike se dele na dve vrste:

• Otvori. Kod ovog tipa narušava se integritet kože i dolazi do kontakta unutrašnjih organa sa vanjskim okruženjem.
• Zatvoreno. Integritet kože nije narušen.

Oblici povrede

Postoje različite vrste povreda mokraćne bešike. Klasificiraju se prema lokaciji lezije, veličini ozljede i mehanizmu nastanka. Općenito, ozljede mokraćne bešike se dijele na dvije vrste:

1. u odnosu na peritoneum. Područje u kojem se nalaze unutrašnji trbušni organi naziva se trbušna šupljina. Oštećenja mjehura u odnosu na peritoneum dijele se na:
   • Ekstraperitonealna ruptura. Takav proboj je posljedica oštećenja karličnih kostiju. Češće dolazi do ekstraperitonealne rupture mjehura u prednjem ili bočnom zidu, koji nije prekriven peritoneumom. Mjehur se, kao rezultat proboja, potpuno isprazni ili u njemu ostaje mala količina urina. Urin ne teče u peritoneum, već u meka tkiva koja okružuju oštećeni organ.
   • Intraperitonealna ruptura. Direktan udar na abdomen uzrokuje ozljedu gornje-stražnje pregrade organa, u kojoj su slojevi mišića slabo izraženi. Upravo u tom procjepu organ je povezan tankim zidom koji oblaže prostor peritoneuma, u kojem su koncentrisane jetra, slezena i crijeva. Kao posljedica traume, peritonealna membrana također puca, pojavljuje se intraperitonealna ruptura zida.
   • Kombinovana pauza. Mješovita ruptura mjehura nastaje kod ozbiljnih ozljeda karličnih kostiju. Urin je u trenutku povrede u prenaseljenom stanju. Na nekoliko mjesta uočava se ruptura zidova u kojima postoji bliska veza sa peritonealnom regijom i karličnim područjem. Urin ulazi ne samo u peritonealnu šupljinu, već iu područje zdjelice.

Djelomična i potpuna pauza

Po ozbiljnosti. Svaka ozljeda mokraćnog mjehura karakterizira različit stepen ozbiljnosti. Specijalista treba da proceni stepen oštećenja kako bi izračunao mogućnost komplikacija. Postoje sljedeće vrste:

Osim toga, oštećenje može utjecati na druge unutrašnje organe. U odnosu na organe povrede dijele se na:

• izolovani (povrijeđena je samo bešika);
• kombinovano (povreda je praćena povredom drugih organa).

Uzroci i mehanizmi oštećenja

Kao što je već poznato, najčešće do oštećenja mjehura dolazi zbog ozljeda. Nalazeći se u produbljenju karlične regije, organ je pouzdano zaštićen sa svih strana. Ako je napunjen urinom, lako se ošteti, ali ako je "rezervoar" prazan, potrebna je dovoljna sila ili prodorna rana mjehura lomi površinu membrane. Faktori koji utiču na oštećenje mokraćne bešike su različiti, ali među njima su najčešći:

• Nepovoljan skok, zbog kojeg možete oštetiti mjehur kada je pun.
• Prilikom pada s visine (posebno na tvrdu ravninu), ne samo da se pokida organ ekskretornog sistema, oštećuju se mnogi unutrašnji sistemi.
• Namjerno nanošenje rane vatrenim oružjem ili nožem dovodi do ozljede direktno na području organa.
• Jednostavan udarac, pritisak ili udarac u stomak može oštetiti integritet školjke.
• Povrede tokom medicinskih procedura:
  • ugradnja katetera za izlučivanje urina;
  • proširenje kanala za mokrenje;
  • operacije na karličnim organima.
• Odloženo pražnjenje pod uticajem alkohola.
• Patološka stanja u organizmu koja izazivaju oštećenja:
  • neoplazme karličnih organa ili organa u njihovoj blizini;
  • proliferacija tkiva prostate;
  • kontrakcija uretre.

Simptomi povrede

Prisustvo krvi u urinu mogući je simptom ozljede.

Zatvorene povrede ne karakterišu tipični znaci kliničke slike. Stanje šoka otupljuje sve senzacije i pacijent tek nakon nekog vremena počinje osjećati bol u trbuhu. Ni bol u donjem dijelu trbuha, ni stanje šoka nisu glavni pokazatelji rupture; trauma obližnjih unutrašnjih organa utječe na njihovu jačinu ispoljavanja.

Osim boli, simptomi ozljede uključuju:

• kršenje mokrenja (poteškoće pri pokušaju samostalnog odlaska u toalet);
• prisustvo krvi u urinu;
• s oštećenjem uretre, čestim nagonom za mokrenjem;
• curenje urina u trbušnu šupljinu (otvorena povreda);
• svijetli simptomi unutrašnjeg krvarenja:
  • nizak pritisak;
  • ubrzan rad srca;
  • bljedilo kože.
• intraabdominalno oštećenje karakteriziraju simptomi peritonitisa:
  • oštra bol;
  • ležeći položaj povećava bol;
  • telesna temperatura raste;
  • nadimanje;
  • mučnina;
  • trbušni mišići su u napetosti.
• ekstraperitonealne povrede su različite:
  • oticanje ingvinalne regije, pubisa;
  • hematom u donjem delu stomaka.

Moguće je oštetiti integritet ljuske organa ozljedom karličnih kostiju. Stoga, uz gore navedene simptome, postoje znaci prijeloma. Glavni zadatak liječnika u prisustvu prijeloma je utvrditi prisustvo oštećenja mjehura i uretre.

Jaz, njegove posljedice

Situacija u kojoj se doktor bavi rupturom organa zahtijeva visoku profesionalnost. Šta se dešava ako mjehur pukne? Na daljnji razvoj događaja utječe složenost ozljede, ali je velika vjerovatnoća komplikacija:

• Jako krvarenje, stanje šoka, nizak krvni pritisak, ubrzan puls. Ovo stanje može dovesti do smrti.
• Razvoj infekcije kao rezultat prodiranja toksina i mikroorganizama u krv nakon pucanja membrane.
• Upalni proces u području oštećenja i krvi.
• Ako se apsces potrga tokom dugog procesa upale, narušava se integritet kože. Pojavljuje se kanal kroz koji mikroorganizmi iz okoliša imaju pristup unutrašnjim organima.
• Upala sluznice i unutrašnjih organa trbušne šupljine.
• Infektivni upalni proces koštanog tkiva zdjelice.

Dijagnostika

Pravovremena dijagnoza vam omogućava da saznate da li je neki organ puknuo ili je došlo do naprezanja mišića, kako biste odredili smjer daljnje terapije. Tačnu dijagnozu postavlja lekar na osnovu anamneze, podataka pregleda i rezultata dijagnostičkih metoda:

• U prvoj fazi dijagnostičkih mjera potrebno je provesti anketnu radiografiju kako bi se utvrdio integritet membrane i identificirali traumatski elementi u trbušnoj šupljini.
• Opća analiza urina i krvi za utvrđivanje prisutnosti i obima krvarenja.
• Ekskretorna urografija je metoda za dijagnosticiranje urinarnog trakta korištenjem radionepropusnih supstanci. Omogućava vam da prepoznate prirodu oštećenja.
• Ultrazvukom abdominalne i retroperitonealne šupljine može se otkriti pokidana membrana ili prisustvo unutrašnjih hematoma.
• Cistografija mokrenja - uvođenje kontrasta kroz kateter i rendgenske snimke. Procedura je neophodna da bi se potvrdila praznina. Ako je organ puknuo, kontrastni materijal će prodrijeti u područje zdjelice.
• Kompjuterska tomografija daje rezultat sa većom preciznošću od ultrazvuka i radiografije.
• Fistulografija - punjenje kanala rane antiseptikom. Koristi se za otvorene ozljede trbušne šupljine.

Povrede i povrede bešike klasifikuju se kao teške traume abdomena i karlice, koje zahtevaju hitnu medicinsku pomoć.

Kod MKB 10

S37.2. Povreda bešike.

Kod po ICD-10

S37 Povreda karličnih organa

Epidemiologija ozljede mokraćne bešike

Među povredama abdomena koje zahtevaju hirurško lečenje, povrede mokraćne bešike čine oko 2%: zatvorene (tupe) povrede - 67-88%. otvoreno (prodorno) - 12-33%. U 86-90% slučajeva uzroci zatvorenih povreda mokraćne bešike su saobraćajne nezgode.

Kod zatvorenih (tupih) ozljeda intraperitonealne rupture mjehura se javljaju u 36-39%, ekstraperitonealne - 55-57%, kombinovane ekstra- i intraperitonealne ozljede - 6% slučajeva. U opštoj populaciji, ekstraperitonealne rupture se javljaju u 57,5-62%, intraperitonealne - 25-35,5%, kombinovane ekstra- i intraperitonealne povrede - 7-12% slučajeva. Kod zatvorenih (tupih) povreda kupola mjehura je oštećena u 35%, kod otvorenih (penetrirajućih) povreda u 42% - bočne stijenke.

Kombinovane povrede su česte - u 62% slučajeva sa otvorenim (penetrirajućim) povredama i 93% sa zatvorenim ili tupim povredama. Kod 70-97% pacijenata otkrivaju se prijelomi karličnih kostiju. Zauzvrat, s prijelomima karličnih kostiju, ozljede mokraćne bešike ovog ili onog stepena javljaju se u 5-30% slučajeva.

U 29% slučajeva dolazi do kombinovanih povreda mokraćne bešike i zadnjeg zida uretre. Kod 85% pacijenata sa prelomima karlice javljaju se teške prateće povrede, što dovodi do visoke stope mortaliteta - 22-44%.

Ozbiljnost stanja unesrećenih i ishodi liječenja determinirani su ne toliko oštećenjem mokraćnog mjehura, već njihovom kombinacijom s oštećenjem drugih organa i teškim komplikacijama koje nastaju curenjem mokraće u okolna tkiva i trbušnu šupljinu. Čest uzrok smrti su teške kombinovane povrede bešike i drugih organa.

Uz izolovanu povredu mokraćne bešike, smrtnost u drugom periodu Velikog otadžbinskog rata iznosila je 4,4%, dok je kod kombinacije povreda mokraćne bešike i karličnih kostiju 20,7%, povreda rektuma 40-50%. Rezultati liječenja kombinovanih zatvorenih i otvorenih povreda mokraćne bešike u mirnodopskim uslovima ostaju nezadovoljavajući. U poređenju sa podacima Velikog domovinskog rata, u savremenim lokalnim ratovima i oružanim sukobima značajno je povećan udeo višestrukih i kombinovanih povreda; brza dostava ranjenika u faze medicinske evakuacije doprinijela je tome da neki od ranjenika nisu imali vremena da umru na bojnom polju, već su došli s izuzetno teškim ranama, ponekad nespojivima sa životom, što je omogućilo proširenje mogućnosti ranijeg pružanja hirurške nege.

Kombinovane prostrijelne rane uočene su u 74,4% slučajeva, mortalitet kod kombinovanih prostrijelnih rana karličnih organa je 12-30%. a otpuštanje iz vojske prelazi 60%. Savremene metode dijagnostike, redoslijed kirurškog zbrinjavanja kombinovanih prostrijelnih rana omogućavaju vraćanje 21,0% ranjenika u službu i smanjenje smrtnosti na 4,8%.

Jatrogene povrede mokraćne bešike tokom ginekoloških operacija javljaju se u 0,23-0,28% slučajeva (od toga akušerske operacije - 85%, ginekološke 15%). Prema podacima iz literature, jatrogene povrede čine do 30% svih slučajeva povreda mokraćne bešike. Istovremeno, popratne ozljede uretera nalaze se u 20% slučajeva. Intraoperativna dijagnoza povreda mokraćne bešike, za razliku od povreda uretera, je visoka - oko 90%.

Uzroci ozljede mjehura

Povrede bešike mogu biti posledica tupe ili prodorne traume. U oba slučaja moguća je ruptura mjehura; zatvorena ozljeda može dovesti do jednostavne kontuzije (oštećenja stijenke mjehura bez curenja mokraće). Rupture mokraćne bešike su intraperitonealne i ekstraperitonealne ili kombinovane. Intraabdominalne rupture se najčešće javljaju u predelu vrha bešike, najčešće kada je bešika puna u trenutku povrede, što je posebno često kod dece, jer im bešika leži u trbušnoj duplji. Ekstraperitonealne suze su češće kod odraslih i rezultat su prijeloma karlice ili prodornih ozljeda.

Povrede mokraćne bešike mogu biti komplikovane infekcijom, urinarnom inkontinencijom i nestabilnošću bešike. Uobičajene su istovremene povrede trbušnih organa i karličnih kostiju, jer je potrebna značajna traumatska sila da se ošteti anatomski dobro zaštićena bešika.

, , ,

Mehanizmi povrede mokraćne bešike

Velika većina povreda mokraćne bešike rezultat je traume. Bešika je šuplji mišićni organ koji se nalazi duboko u karličnoj šupljini, koji je štiti od spoljašnjih uticaja. Puna bešika se lako može oštetiti sa relativno malom silom. dok je za oštećenje prazne bešike potreban razorni udarac ili prodorna rana.

Obično oštećenje mjehura nastaje kao posljedica oštrog udarca u donji dio trbuha, s punom bešikom i opuštenim mišićima prednjeg trbušnog zida, što je tipično za osobu u stanju intoksikacije. U ovoj situaciji češće se javlja intraperitonealna ruptura mjehura.

Kod prijeloma karličnih kostiju moguće je direktno oštećenje mjehura koštanim fragmentima ili pucanje njegovih zidova zbog njihovog vučenja ligamentima tijekom pomicanja koštanih fragmenata.

Postoje i razni uzroci jatrogene prirode (na primjer, oštećenje mjehura tijekom kateterizacije, cistoskopija, endoskopske manipulacije).

Najčešći uzroci zatvorenih povreda mokraćne bešike su:

• saobraćajne nesreće, posebno ako je pogođeni stariji pješak alkoholiziran s punom bešikom:
• pad s visine (katatrauma);
• povrede na radu:
• ulične i sportske povrede.

Vjerojatnost oštećenja mjehura povećava se u prisustvu teških ozljeda karličnih i trbušnih organa.

Također treba napomenuti da intraperitonealne rupture mjehura u 25% slučajeva nisu praćene prijelomima tijela. Ova činjenica ukazuje da su intraperitonealne rupture mokraćne bešike kompresivne prirode i nastaju kao rezultat povećanja intravezikalnog pritiska, što dovodi do rupture na najpodatnijem mestu, segmentu kupole bešike prekrivenom peritoneumom.

Glavni uzrok ekstraperitonealne rupture je direktan pritisak karličnih kostiju ili njihovih fragmenata, te se stoga mjesta prijeloma zdjelice i rupture mjehura obično poklapaju.

Povrede mokraćnog mjehura su u korelaciji s dijastazom simfize, semioscio-sakralnom dijastazom, prijelomima grana sakralnih, iliuma i pubičnih kostiju i nisu udružene s prijelomom jame acetabuluma.

U djetinjstvu se češće javljaju intraperitonealne rupture mjehura, zbog činjenice da se kod djece većina mjehura nalazi u trbušnoj šupljini i zbog toga je osjetljivija na vanjske traume.

U slučaju pada sa visine i povrede od miniranja, moguće je

Jatrogene ozljede mokraćne bešike nastaju prilikom ginekoloških i hirurških operacija na karličnim organima, sanacije kila i transuretralnih intervencija.

Obično se perforacija zida mokraćne bešike izvodi proktoskopskom petljom prilikom resekcije zida organa kada je bešika puna ili kada se pomeranje petlje ne poklapa sa površinom zida mokraćne bešike. Električna stimulacija opturatornog živca tijekom resekcije mjehura s tumorima koji se nalaze na donjim bočnim zidovima povećava vjerovatnoću intra- i ekstraperitonealnih perforacija.

Patološka anatomija ozljede mokraćne bešike

Postoje modrice (potres mozga) i rupture zidova mjehura. Kod nagnječenja zida nastaju submukozna ili intraparijetalna krvarenja, koja se najčešće povlače bez traga.

Nepotpune rupture mogu biti unutarnje uz narušavanje integriteta samo sluznice i submukoznog sloja, ili vanjske - oštećenje (najčešće koštani fragmenti) vanjskih (mišićnih) slojeva zida. U prvom slučaju dolazi do krvarenja u šupljinu mjehura, čiji intenzitet ovisi o prirodi oštećenih krvnih žila: venski se brzo zaustavljaju arterijski - često dovodi do tamponade mjehura s krvnim ugrušcima. Kod vanjskih ruptura krv teče u perivezikalni prostor, uzrokujući deformaciju i pomicanje stijenke mjehura.

Sa potpunim rupturom, integritet zida mjehura je narušen u cijeloj debljini. U ovom slučaju razlikuju se intraperitonealne i ekstraperitonealne rupture. Kompletne intraperitonealne rupture nalaze se na gornjem ili gornjem stražnjem zidu duž srednje linije ili blizu nje; češće pojedinačni, ravnomjerni, ali mogu biti višestruki i nepravilnog oblika; imaju sagitalni pravac. Krvarenje kod ovih ruptura je malo zbog odsustva velikih krvnih žila u ovom području i kontrakcije oštećenih sudova uz pražnjenje mjehura u trbušnu šupljinu. Izlazeći urin se djelomično apsorbira (što dovodi do ranog povećanja koncentracije uree i drugih produkata metabolizma proteina u krvi), uzrokuje kemijsku iritaciju peritoneuma, praćeno aseptičnim, a zatim gnojnim peritonitisom. Kod izoliranih intraperitonealnih ruptura peritonealni simptomi se polako povećavaju, nakon nekoliko sati. Do tog vremena u trbušnoj šupljini se akumulira značajna količina tekućine zbog urina i eksudata.

Ekstraperitonealne rupture, u pravilu, koje proizlaze iz prijeloma zdjelice, obično su lokalizirane na prednjoj ili anterolateralnoj površini mjehura, male su veličine, pravilnog oblika, često usamljene. Ponekad koštani fragment ozlijedi suprotni zid sa strane šupljine mjehura ili istovremeno ošteti zid rektuma. Vrlo rijetko, najčešće kod prijeloma karličnih kostiju uzrokovanih padom s visine i minsko-eksplozivnom ozljedom, vrat mjehura se odvaja od uretre. U ovom slučaju, mjehur se pomiče prema gore zajedno s unutarnjim sfinkterom, pa je stoga moguće djelomično zadržati urin u mjehuru i povremeno ga prazniti u karličnu šupljinu. Ovo dodatno razdvaja bešiku i uretru.

Ekstraperitonealne rupture, u pravilu, praćene su značajnim krvarenjem u perivezikalno tkivo iz venskog pleksusa i prijelomima karličnih kostiju, u šupljinu mjehura iz vaskulature vrata i trokuta mjehura. Istovremeno s krvarenjem, urin ulazi u paravezikalna tkiva, što dovodi do njihove infiltracije.

Kao rezultat toga nastaje urohematom, koji deformira i pomiče mjehur. Impregnacija karličnog tkiva urinom, gnojno-nekrotične promjene na zidu mjehura i okolnih tkiva, apsorpcija urina i produkata raspadanja dovode do sve veće intoksikacije organizma, slabljenja lokalnih i općih odbrambenih mehanizama. Granulaciona osovina se obično ne formira

spojena infekcija dovodi do brzog topljenja fascijalnih septa: počinje alkalna razgradnja mokraće, taloženje soli i inkrustiranje njima infiltriranih i nekrotičnih tkiva, razvija se urinarni flegmon zdjelice, a zatim i retroperitonealna mast.

Upalni proces iz područja rane mjehura širi se na cijeli njen zid, razvijaju se gnojno-nekrotični cistitis i osteomijelitis s kombiniranim prijelomima karličnih kostiju. Zdjelične žile su uključene u upalni proces odmah ili nakon nekoliko dana nastaju trombo- i periflebitis. Odvajanje krvnih ugrušaka ponekad dovodi do plućne embolije sa razvojem plućnog infarkta i infarktne ​​pneumonije. Uz neblagovremenu kiruršku njegu, proces poprima septički karakter: razvija se toksični nefritis, gnojni pijelonefritis, pojavljuje se i brzo se povećava zatajenje jetre i bubrega. Tek uz ograničene rupture i ulazak malih porcija urina u okolna tkiva, kasnije dolazi do razvoja gnojno-upalnih komplikacija. U tim slučajevima formiraju se odvojeni apscesi u karličnom tkivu.

Osim ruptura mokraćne bešike, javljaju se i takozvani potresi bešike, koji nisu praćeni patološkim abnormalnostima tokom radiodijagnoze. Potres mjehura je posljedica oštećenja sluznice ili mišića mjehura bez narušavanja integriteta stijenki mjehura, karakterizirano stvaranjem hematoma u mukoznom i submukoznom sloju zidova.

Takve povrede nemaju ozbiljan klinički značaj i nestaju bez ikakve intervencije. Često se, u pozadini drugih povreda, takve povrede zanemaruju i ne spominju u mnogim studijama.

Prema Cass-u, prava prevalencija potresa mozga od ukupnog broja svih povreda je 67%. Druga vrsta ozljede mokraćne bešike je nepotpuna ili intersticijska trauma: u kontrastnoj studiji utvrđuje se samo submukozno širenje kontrastnog sredstva, bez ekstravazacije. Prema nekim autorima, takve povrede se javljaju u 2% slučajeva.

Klasifikacija ozljeda mokraćne bešike

Kao što se iz navedenog može vidjeti, ozljede mokraćne bešike mogu biti vrlo raznolike kako po mehanizmu nastanka tako i po visini oštećenja.

Za utvrđivanje kliničkog značaja povreda mokraćne bešike veoma je važna njihova klasifikacija.

Trenutno je klasifikacija ozljeda mjehura prema I.P. prilično raširena. Ševcov (1972).

• Uzroci oštećenja bešike
  • Povrede.
  • zatvorene povrede.
• Lokalizacija ozljeda mjehura
  • Top.
  • Tijelo (prednji, stražnji, bočni zid).
  • Vrat.
• Vrsta povrede bešike
  • Zatvorena šteta:
    • povreda;
    • nepotpuna pauza:
    • potpuni prekid;
    • odvajanje bešike od uretre.
  • Otvorena oštećenja:
    • povreda;
    • rana je nekompletna;
    • potpuna rana (kroz, slijepa);
    • odvajanje bešike od uretre.
• Povreda bešike u odnosu na trbušnu duplju
  • Ekstraperitonealno.
  • Intraperitonealno.

Klasifikacija povreda mokraćne bešike koju je predložio akademik N.A. Lopatkin i objavljeno u Vodiču za urologiju (1998).

Vrsta oštećenja

• Zatvoreno (sa integritetom kože):
  • povreda;
  • nepotpuna ruptura (vanjska i unutrašnja);
  • potpuni prekid;
  • dvostepena ruptura mokraćne bešike:
  • odvajanje bešike od uretre.
• Otvorene (rane):

  Smrtnost je oko 20%, a po pravilu je povezana s pridruženim teškim ozljedama.

Opisane su spontane rupture mokraćne bešike, njeno oštećenje tokom instrumentalnih studija: cistolitotripsija, TUR i hidrauličko istezanje za povećanje kapaciteta.

U mehanizmu rupture bitna je priroda i jačina traumatskog efekta, stepen punjenja bešike urinom. Nagli porast intravezikalnog pritiska prenosi se jednakom snagom na sve zidove mjehura koji sadrže mokraću. Istovremeno, njene bočne stijenke, okružene kostima, i baza mokraćne bešike, uz karličnu dijafragmu, suprotstavljaju povećani intravezikalni pritisak, dok je najmanje zaštićeni i najistanjeniji dio mokraćne bešike, okrenut ka trbušnoj duplji. torn. Intraperitonealne rupture zida mjehura, koje nastaju ovim mehanizmom, šire se iznutra prema van: prvo na sluznicu, zatim na submukozni i mišićni sloj i na kraju na peritoneum.

U određenom broju slučajeva peritoneum je ostao netaknut, što je dovelo do subperitonealnog širenja sadržaja mjehura. Slična hidrodinamička ruptura može biti uzrokovana kompresijom prepune mjehura fragmentima zdjeličnog prstena koji se preklapaju jedni s drugima tokom njegovih prijeloma bez direktnog ozljeđivanja stijenke mjehura fragmentima kostiju.

Dodatni uticajni faktor je napetost pubično-vezikalnih ligamenata prilikom divergencije fragmenata pubičnih kostiju i stidne artikulacije, a ovoj rupturi je češće izložena ekstraperitonealna bešika. Konačno, oštećenje mokraćnog mjehura u blizini njegovog vrata uzrokuje pomjeranje fragmenata pubične i ishijalne kosti, iako se tijekom operacije rijetko mogu naći u rani mjehura.

Ova činjenica objašnjava elastičnost karličnog prstena, zbog čega fragmenti kostiju, ozlijeđujući mjehur u trenutku ozljede, mogu naknadno izaći iz kanala rane. Nisu svi prijelomi karličnih kostiju, čak i uz kršenje kontinuiteta karličnog prstena, praćeni rupturama mjehura. Navodno, za njegovo oštećenje potrebno je imati dovoljnu količinu urina u njemu, što doprinosi bližem položaju zidova karličnim kostima i manjem pomaku mjehura u trenutku ozljede.

Javljaju se modrice, nepotpune rupture stijenke mjehura (mokraća ne izlazi iz nje) i potpune rupture sa curenjem mokraće u okolna tkiva ili trbušnu šupljinu. Nepotpuna ruptura prelazi u potpunu kao rezultat upalnih i nekrotičnih promjena u rani, prelijevanja mjehura mokraćom i povećanja intravezikalnog pritiska u trenutku mokrenja. Ovaj mehanizam dovodi do rupture u dvije faze.

Simptomi zatvorenih ozljeda i ozljeda mjehura

Zatvorene ozljede mokraćnog mjehura karakteriziraju se kombinacijom simptoma oštećenja samog mjehura, znakova oštećenja drugih organa i karličnih kostiju, manifestacija ranih i kasnih komplikacija ozljede. Hematurija, poremećaji mokrenja, bol u donjem dijelu trbuha ili suprapubičnoj regiji prilikom inicijalnog pregleda pacijenta sa traumom u anamnezi ukazuju na oštećenje mokraćne bešike.

Kod izoliranih ozljeda bol se javlja u suprapubičnoj regiji. urinarna inkontinencija i hematurija. Poremećaji mokrenja sa oštećenjem mokraćnog mjehura su različiti. Priroda poremećaja povezana je sa stepenom pražnjenja mjehura kroz otvor rane u okolna tkiva ili u trbušnu šupljinu. Kod modrica i nepotpunih ruptura mjehura dolazi do učestalog, bolnog mokrenja, a moguća je i akutna retencija mokraće.

Ponekad sa lakšim povredama mokrenje ostaje normalno. Potpune rupture karakterizira izostanak samostalnog mokrenja s čestim i bolnim nagonima, međutim, za razliku od retencije mokraće, timpanitis se određuje iznad pubisa. S ekstraperitonealnim oštećenjem, ubrzo se zamjenjuje rastućom tupošću, koja nema jasne granice; s intraperitonealnim rupturama, timpanitis se kombinira s prisutnošću slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Kod puknuća mokraćnog mjehura na pozadini beskorisnog nagona za mokrenjem, ponekad je moguće ispuštanje nekoliko kapi krvi, dugotrajno izostanak mokrenja i nagon za mokrenjem.

Važan simptom ozljede mokraćnog mjehura je hematurija, čiji intenzitet ovisi o vrsti oštećenja i njegovoj lokaciji. Kod modrica, spoljašnjih i unutrašnjih nepotpunih, intraperitonealnih ruptura, makrohematurija je kratkotrajna ili čak izostaje, dok je kod značajnijih ruptura u vratu i trouglu bešike izražena. Ipak, izolirane rupture mjehura izuzetno su rijetko praćene značajnim gubitkom krvi i šokom.

Kod intraperitonealnih ruptura mokraćnog mjehura, peritonealni simptomi se razvijaju sporo, postepeno se povećavaju (u roku od 2-3 dana), slabo su izraženi i nedosljedni, što je često uzrok kasne dijagnoze urinarnog peritonitisa.

U početku lokaliziran u suprapubičnoj regiji, bol postaje difuzne prirode, spajaju se pareza crijeva, nadutost, zadržavanje stolice i plinova, mučnina i povraćanje. Nakon klistiranja za čišćenje dolazi do stolice i gasova. Trbuh je uključen u disanje, napetost mišića trbušne stijenke i bol pri palpaciji abdomena su neznatni ili umjereno izraženi; peritonealni simptomi su blagi, pokretljivost crijeva se čuje dugo.

Dan kasnije, stanje pacijenta se pogoršava, pridružuju se znakovi intoksikacije, razvijaju se leukocitoza, azotemija. Gutanje inficirane mokraće u trbušnu šupljinu dovodi do ranije pojave slike difuznog peritonitisa, međutim, do izražaja dolazi klinika dinamičke opstrukcije crijeva, praćena oštrim oticanjem crijeva. U nedostatku anamnestičkih podataka o ozljedi, ovakva klinička slika se smatra trovanjem hranom.

Kod ekstraperitonealnog oštećenja, nekoliko sati nakon ozljede, intenzitet hematurije se smanjuje, ali se povećava učestalost i bol pri mokrenju. U suprapubičnom i ingvinalnom dijelu javlja se otok kože i potkožnog tkiva u obliku tjestastog otoka. Stanje žrtve se postepeno pogoršava zbog sve veće intoksikacije mokraćom i razvoja zdjelične flegmone ili apscesa, o čemu svjedoči visoka tjelesna temperatura, u laboratorijskim pretragama - neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo, hipohromna anemija, povećan rezidualni dušik, urea i kreatinina u krvnom serumu.

U 50-80% slučajeva pacijenti sa kombinovanim povredama mokraćne bešike su u stanju kolapsa i šoka, što značajno menja prirodu kliničkih manifestacija i otežava dijagnozu. Izolovani prelomi karlice sa perivezikalnim hematomom mogu se manifestovati i bolom, disurijom, napetošću i osetljivošću pri palpaciji prednjeg trbušnog zida, zadržavanjem gasova, stolice i urina. Ovi simptomi su vjerovatno povezani s iritacijom hematoma parijetalnog peritoneuma, kompresijom vrata mjehura.

Sumnja na oštećenje mjehura je indikacija za posebne studije koje vam omogućuju da potvrdite činjenicu oštećenja mjehura, odredite njegovu vrstu i planirate taktiku liječenja.

Komplikacije zatvorenih ozljeda i ozljeda mjehura

Komplikacije ozljeda mokraćne bešike najčešće nastaju zbog kasnog dijagnosticiranja oštećenja ili neblagovremenog liječenja.

Komplikacije povreda mokraćne bešike:

• rastući urohematom:
• flegmon karlice;
• lokalizirani apscesi;
• urinarni peritonitis;
• adhezivna crijevna opstrukcija;
• sepsa.

Ako je oštećen vrat mokraćne bešike, vagine, rektum, bez pravovremene eliminacije, nastaje urinarna inkontinencija, mokraćne fistule i strikture. Kasnije će možda biti potrebna plastična operacija

Opsežna trauma sakruma, sakralnih korijena ili karličnih nerava dovodi do denervacije mokraćnog mjehura i disfunkcije mokraće. Ako je uzrok disfunkcije mokraćnog mjehura kršenje inervacije, tada može biti potrebna kateterizacija neko vrijeme. Kod nekih teških ozljeda sakralnog pleksusa, poremećaj mokrenja može biti uporan zbog smanjenja tonusa mišića mjehura i njegove neurogene disfunkcije.

Rijetke su komplikacije od modrica i nepotpunih ruptura mjehura: hematurija, infekcija urinarnog trakta, smanjenje volumena mjehura, rjeđe stvaranje pseudodivertikuluma mjehura.

Dijagnoza zatvorenih ozljeda i ozljeda mokraćne bešike

Dijagnoza zatvorenih povreda mokraćne bešike zasniva se na analizi okolnosti i mehanizma povrede, podataka fizikalnog pregleda, laboratorijskih i radioloških metoda dijagnostike.

U prehospitalnoj fazi dijagnostika ozljeda mjehura je teška: samo 20-25% žrtava se šalje u bolnice s ispravno postavljenom dijagnozom, gdje prepoznavanje ekstraperitonealnih ruptura ne izaziva posebne poteškoće. Visoka učestalost kombinacija ozljede mokraćne bešike sa prijelomima zdjelice alarmira liječnike, a ukoliko postoje odgovarajuće tegobe, poremećaji mokrenja, krv u mokraći, potrebna je dodatna ultrazvučna i rendgenska istraživanja koja omogućavaju utvrđivanje ispravnosti. dijagnostiku u ranoj fazi i hirurško liječenje u prvim satima nakon hospitalizacije.

Sasvim drugačija situacija je s dijagnozom intraperitonealnih ruptura. Tipična slika intraperitonealnog oštećenja javlja se kod oko 50% žrtava, pa se praćenje pacijenata kasni. Klinički znaci ozljede (teško opće stanje; ubrzan puls, nadutost, prisustvo slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, simptomi peritonealne iritacije, otežano mokrenje i drugi znaci) izostaju ili su blagi na pozadini šoka i gubitka krvi.

Abrazije, modrice i drugi znaci traume u abdomenu i zdjelici, razjašnjavanje mehanizma oštećenja, procjena stanja pacijenta i stepena punjenja mjehura pomažu da se posumnja na oštećenje. Palpacijom kroz rektum utvrđuje se prisustvo njegovog oštećenja, hematoma i mokraćnog curenja, preloma kostiju, nadvijanja veziko-rektalnog nabora.

Prilikom pregleda pacijenta potrebno je obratiti pažnju na abrazije i potkožne hematome prednjeg trbušnog zida, hematome na perineumu i unutrašnjoj strani bedara. Potrebno je vizualno procijeniti boju urina.

Najkarakterističniji simptomi ozljeda mokraćne bešike su velika hematurija (82%) i bol u abdomenu pri palpaciji (62%). Ostali simptomi ozljede mjehura su mikrohematurija, nemogućnost mokrenja, hematom u suprapubičnoj regiji, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, arterijska hipotenzija, smanjena diureza.

Ako je pacijent opijen, gore navedeni simptomi se ne pojavljuju odmah. Uz intaktnu urogenitalnu dijafragmu, curenje urina je ograničeno na područje zdjelice. U slučaju rupture gornje fascije urogenitalne dijafragme, urin se infiltrira u skrotum, perineum i trbušni zid. Kada je donja fascija karlične dijafragme pokidana, urin infiltrira penis i/ili bedro.

Najjednostavniji, pristupačniji i ne zahtijeva visoke kvalifikacije i posebnu opremu metoda za dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog mjehura je dijagnostička kateterizacija, koja se pažljivo izvodi mekim kateterom, u nedostatku znakova oštećenja uretre.

Znakovi koji ukazuju na oštećenje mokraćne bešike:

• odsustvo ili mala količina urina u mokraćnom mjehuru kod pacijenta koji nije mokrio duže vrijeme:
• velika količina urina, koja znatno premašuje fiziološki kapacitet mokraćnog mjehura;
• primjesa krvi u urinu (potrebno je isključiti bubrežno porijeklo hematurije);
• nesklad između volumena ubrizgane i izlučene tekućine kroz kateter (pozitivan simptom po Zeldoviču);
• oslobođena tečnost (mješavina urina i eksudata) sadrži do 70-80 g/l proteina.

Posljednjih godina ultrazvuk, laparoskopija i laparocenteza (dijagnostička punkcija prednjeg trbušnog zida) se široko koriste za otkrivanje slobodne krvi i urina u trbušnoj šupljini. Kateter umetnut u trbušnu šupljinu naizmjenično se usmjerava ispod hipohondrija, u ilijačnu regiju i karličnu šupljinu, odstranjujući štrcaljkom sadržaj trbušne šupljine. Po prijemu krvi, tečnosti sa primesom žuči, crevnog sadržaja ili urina, dijagnostikuje se oštećenje unutrašnjih organa i radi se hitna laparotomija. U slučaju kada tečnost ne ulazi u trbušnu šupljinu kroz kateter, ubrizgava se 400-500 ml fiziološkog rastvora natrijum hlorida, a zatim se aspirira i pregleda krv, dijastaza i urin. Negativan rezultat laparocenteze omogućava vam da se suzdržite od laparotomije.

Za otkrivanje male količine urina u iscjetku iz rane i intraperitonealne tekućine dobivene tijekom laparocenteze ili tijekom operacije, utvrđuje se prisutnost supstanci koje se selektivno koncentrišu u urinu i koje su njeni indikatori. Najprikladnija endogena supstanca je amonijak čija je koncentracija u urinu hiljadama puta veća nego u krvi i drugim biološkim tečnostima.

Metoda za određivanje urina u tečnosti za ispitivanje Dodajte 5 ml 10% rastvora trihlorosirćetne kiseline (za precipitaciju proteina) u 5 ml tečnosti za ispitivanje, promešajte i filtrirajte kroz papirni filter. U prozirni i bezbojni filtrat za alkalizaciju sipajte 3-5 ml 10% rastvora kaustičnog kalijuma (KOH) i 0,5 ml Nesslerovog reagensa. Ako testna tečnost sadrži više od 0,5-1% urina, ona postaje narandžasta, postaje mutna i stvara se smeđi talog, što se smatra oštećenjem mokraćnih organa. U nedostatku urina u testnoj tekućini, ona ostaje prozirne, blago žute boje.

Ultrazvuk, kateterizacija mjehura i abdominalna punkcija su najprihvatljivije metode za dijagnosticiranje ozljeda mjehura u praksi hitne pomoći.

Iste metode su glavne dijagnostičke tehnike u fazi pružanja kvalificirane kirurške skrbi koja nije opremljena rendgenskom opremom.

Dijagnostička vrijednost cistoskopije u slučaju rupture mokraćne bešike ograničena je teškoćom smještaja pacijenta na urološkoj stolici (šok, prijelomi karlice), nemogućnošću punjenja mjehura pri rupturama, te intenzivnom hematurijom koja onemogućava pregled zbog slabe vidljivosti. S tim u vezi, ne treba težiti izvođenju cistoskopije ako se sumnja na oštećenje mjehura. Može se koristiti u završnoj fazi, ako klinički i radiološki podaci ne potvrđuju, ali ne isključuju s dovoljnom pouzdanošću prisustvo oštećenja, a stanje pacijenta omogućava cistoskopiju.

Obavezno izvršite laboratorijski test krvi kako biste procijenili težinu gubitka krvi (hemoglobin, hematokrit i crvena krvna zrnca) i urina. Visok nivo elektrolita, kreatinina i uree u serumu izaziva sumnju na intraperitonealnu rupturu mokraćne bešike (mokraća ulazi u trbušnu duplju, urinarni ascites i apsorbuje se peritoneumom).

, , ,

Bruto hematurija

Bruto hematurija je konstantan i najvažniji, ali ne i jednoznačan simptom koji prati sve vrste oštećenja mokraćne bešike. Brojne studije pokazuju da je velika hematurija kod prijeloma kuka u snažnoj korelaciji s prisustvom rupture mjehura. Prilikom rupture mokraćne bešike, u 97-100% slučajeva javlja se velika hematurija, a u 85-93% slučajeva prelom kuka. Istovremeno prisustvo ova dva stanja je stroga indikacija za cistografiju.

Izolovana hematurija bez ikakvih dokaza o traumi donjeg urinarnog trakta nije indikacija za cistografiju. Dodatni faktori koji omogućavaju sumnju na oštećenje mokraćnog mjehura su arterijska hipotenzija, smanjenje hematokrita, opće ozbiljno stanje pacijenta i nakupljanje tekućine u karličnoj šupljini. Ako traumu zdjeličnih kostiju ne prati velika hematurija, tada se smanjuje vjerojatnost ozbiljnog oštećenja mjehura.

Kod uretroragije, retrogradnu uretrografiju treba uraditi prije cistografije kako bi se identificirala moguća oštećenja uretre.

Mikrohematurija

Kombinacija frakture karličnog prstena i mikrohematurije ukazuje na oštećenje urinarnog trakta, ali ako u opštoj analizi urina ima manje od 25 crvenih krvnih zrnaca u vidnom polju pri velikom povećanju mikroskopa, onda postoji vjerovatnoća rupture mokraćnog mjehura. je mali. Svi pacijenti sa rupturom mokraćne bešike imaju hematuriju - više od 50 eritrocita po vidnom polju pri velikom povećanju.

Provođenje cistografije preporučljivo je ako, prema istraživanju urina pri velikom povećanju, broj eritrocita prelazi 35-50, pa čak i 200 u vidnom polju.

Treba biti oprezan kod povreda u djetinjstvu, jer prema istraživanjima, ako se u vidnom polju pri velikom povećanju nađe 20 eritrocita, do 25% ruptura mjehura može se propustiti bez cistografije.

Obična radiografija otkriva frakture kostiju, slobodnu tečnost i gas u trbušnoj šupljini.

Ekskretorna urografija sa descendentnom cistografijom kod većine ozljeda mokraćnog mjehura, posebno onih zakomplikovanih šokom, nije vrlo informativna zbog činjenice. da je koncentracija kontrastnog sredstva nedovoljna za otkrivanje curenja urina. Primjena ekskretorne urografije kod ozljeda mokraćnog mjehura i uretre u 64-84% slučajeva daje lažno negativan rezultat, zbog čega je njegova upotreba za dijagnostiku nepraktična. Uobičajena cistografska faza tokom standardne ekskretorne urografije ne isključuje povredu bešike.

Cistografija

Retrogradna cistografija je "zlatni standard" za dijagnosticiranje ozljeda mjehura, koji omogućava otkrivanje kršenja integriteta mjehura. provesti diferencijalnu dijagnozu između intra- i ekstraperitonealnih ruptura, utvrditi prisutnost i lokalizaciju pruga. Pored visokog sadržaja informacija, metoda je sigurna, ne pogoršava stanje žrtve; ne izaziva komplikacije od ulaska kontrastnog sredstva u trbušnu šupljinu ili perivezikalno tkivo - ako se otkrije ruptura, nakon cistografije slijedi operacija s drenažom trbušne šupljine ili drenažom pruga. Preporučljivo je kombinirati retrogradnu cistografiju sa Ya.B. Zeldovich.

Kako bi se osigurala visoka informativnost studije katetera, najmanje 300 ml 10-15% otopine kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi u 1-2% otopini novokaina s antibiotikom širokog spektra polako se unosi u bešike. Uradite seriju rendgenskih snimaka mjehura u frontalnoj (anteroposteriornoj) i sagitalnoj (kosoj) projekciji. Obavezno snimite sliku nakon pražnjenja mjehura kako biste razjasnili lokaciju i prirodu širenja pruga u perivezikalnom i retroperitonealnom tkivu, što povećava efikasnost studije za 13%.

Glavni radiološki znak oštećenja mokraćnog mjehura je prisustvo (curenje) kontrastnog sredstva izvan njega, indirektno - deformacija i pomak prema gore ili u stranu. Indirektni znakovi se češće primjećuju kod ekstraperitonealne rupture i perivezikalnih hematoma.

Karakteristični direktni radiološki znaci intraperitonealne rupture su jasne bočne granice, konkavna i neujednačena gornja kontura mjehura zbog preklapanja sjene mjehura sa izlivenim kontrastom. Kod intraperitonealnih ruptura suprotstavljaju se crijevne petlje: rektovezikalna (rektalno-uterina) depresija. Sjene kontrastnog sredstva izlivenog u trbušnu šupljinu dobro su definirane zbog njihovog položaja između petlji proširenog crijeva.

Znakovi ekstraperitonealne rupture nejasna kontura mjehura, neodređenost: pruge radionepropusne tvari u perivezikalnom tkivu u obliku zasebnih pruga (jezici plamena, divergentni zraci) sa malom sjenom poput oblaka - srednje; kontinuirano zamračenje bez jasnih kontura - velike praznine.

Sve pruge, u pravilu, leže ispod gornjeg ruba / ossa acetabulum.

Ako se gore navedena pravila ne poštuju, postoji mogućnost dobijanja lažnog rezultata. Klasifikacija povreda mokraćne bešike prema protokolu Evropskog udruženja urologa (2006) zasniva se na podacima cistografije.

, , , , ,

Ultrasonografija

Upotreba ultrazvuka za dijagnosticiranje ozljeda mjehura se ne preporučuje kao rutinska metoda istraživanja zbog činjenice da je njegova uloga u otkrivanju ozljeda mjehura mala.

Ultrazvukom se može otkriti slobodna tekućina u trbušnoj šupljini, tečna formacija (urohematom) u karličnom tkivu, krvni ugrušci u šupljini mjehura ili nedostatak vizualizacije mjehura kada se puni kroz kateter. Upotreba ultrazvuka trenutno je ograničena zbog činjenice da se pacijenti s politraumom često podvrgavaju CT-u, informativnijoj dijagnostičkoj metodi.

CT skener

Unatoč činjenici da je CT metoda izbora za proučavanje tupih i prodornih ozljeda trbuha i bedra, ipak je njegova rutinska primjena, čak i kod punog mjehura, nepraktična, jer je nemoguće razlikovati urin od transudata. Iz tog razloga, radi dijagnosticiranja povreda mokraćne bešike, CT se radi u kombinaciji sa retrogradnim kontrastom mokraćne bešike – CT cistografijom.

CT cistografija omogućava dijagnozu povreda mokraćne bešike sa tačnošću od 95% i specifičnošću od 100%.U 82% slučajeva CT podaci se potpuno poklapaju sa podacima dobijenim tokom operacije. U dijagnozi intraperitonealne ozljede mokraćne bešike, CT cistografija je osjetljiva u 78%, a specifična u 99%. Prilikom izvođenja CT cisgografije, izvođenje dodatnog skeniranja nakon pražnjenja mjehura ne povećava osjetljivost metode.

Dakle, CT s kontrastom mokraćnog mjehura i retrogradna cistografija sa stanovišta dijagnostike ozljeda mokraćne bešike imaju istu informativnu vrijednost, ali korištenje CT-a pruža i mogućnost dijagnosticiranja popratnih ozljeda trbušnih organa, što nesumnjivo povećava dijagnostičku vrijednost ovog metoda istraživanja.

, , , , , ,

Angiografija

Magnetna rezonanca

MRI u dijagnostici ozljeda mokraćnog mjehura uglavnom se koristi za dijagnosticiranje kombiniranih ozljeda uretre.

Uz kliničke znakove oštećenja trbušnih organa, konačna dijagnoza vrste oštećenja mokraćnog mjehura često se provodi prilikom njegove revizije tijekom operacije. Nakon revizije svih trbušnih organa, provjerava se integritet mjehura. Kroz ranu mokraćne bešike, sa dovoljnom veličinom, vrši se revizija svih zidova kako bi se isključile i ekstraperitonealne rupture.

Liječenje potpunih zatvorenih ozljeda je uvijek brzo. Najbolji rezultati se postižu u ranim fazama operacije. Prije operacije ili oštećenja mjehura, primarni zadatak je stabilizacija općeg stanja pacijenta.

Kod mnogih pacijenata sa zatvorenom ekstraperitonealnom rupturom mjehura kateterizacija je učinkovita, čak i ako postoji ekstravazacija urina iza peritoneuma ili u područje vulve.

Prema studijama Corriere i Sandlera, 39 pacijenata sa rupturom mjehura izliječeno je isključivo zahvaljujući drenaži i u svim slučajevima je zabilježen dobar rezultat. Cass, nakon što je samo jednom drenažom izliječio 18 pacijenata sa ekstraperitonealnom rupturom mjehura, primijetio je komplikacije u samo 4 slučaja.

Prema nekim autorima, poželjnija je transuretralna drenaža mokraćne bešike, što dovodi do nižeg stepena komplikacija. Uretralni kateter ostavljen na period od 10 dana do 3 sedmice. uklonjen nakon cistografije.

U slučaju manjih ekstraperitonealnih ozljeda mokraćne bešike do kojih je došlo tokom enduroloških operacija, moguće je konzervativno liječenje uz drenažu mjehura u trajanju od 10 dana. Do tog vremena, u 85% slučajeva, ozljede mjehura će zacijeliti same.

Indikacije za hirurško liječenje ekstraperitonealne tupe traume:

• oštećenje vrata mjehura;
• fragmenti kostiju u debljini mokraćnog mjehura i povreda stijenke mjehura između fragmenata kostiju;
• nemogućnost adekvatnog dreniranja mjehura uretralnim kateterom (formiranje ugruška, nastavak krvarenja);
• istovremene povrede vagine ili rektuma.

Praksa pokazuje da što se ranije izvrši operacija kod ovakvih intra- i ekstraperitonealnih povreda mokraćne bešike, to su rezultati bolji.

Svrha operacije je revizija mokraćnog mjehura, zatvaranje njegovih defekata jednorednim šavom apsorbirajućim šavnim materijalom, diverzija urina epicistostomom i drenaža paravezikalnih urinarnih pruga i urohematoma karličnog tkiva.

Kod intraperitonealnog oštećenja izvodi se srednja laparotomija. Trbušna šupljina se temeljito osuši. Rana mokraćnog mjehura se šije jednorednim ili dvorednim šavovima s katgutnim ili sintetičkim upijajućim šavovima. Nakon šivanja defekta stijenke mjehura, provjerava se nepropusnost šava. U trbušnoj šupljini se ostavlja tanka polivinilhloridna drenaža.

Za uvođenje antibiotika trbušna šupljina se takođe šije na mjesto uložene drenaže. Ako je tokom operacije teško otkriti defekt na zidu mokraćne bešike i proveriti zategnutost šava na kraju operacije na bešici, unošenje 1% rastvora metilen plavog ili 0,4% rastvora indigo karmina u koristi se bešika kroz kateter, prateći mesto gde boja ulazi u trbušnu duplju. Ako je šivanje rane mjehura otežano, vrši se ekstraperitonizacija.

Ekstraperitonealne, lako dostupne rupture mokraćne bešike šivaju se upijajućim materijalom dvo- ili jednorednim šavom. Kod lokalizacije oštećenja u predjelu dna i vrata mjehura, zbog njihove nepristupačnosti, moguće je nanošenje potopljenih šavova sa strane njegove šupljine. Do otvora rane izvana se dovode drenaže koje se, ovisno o lokalizaciji rane, uklanjaju preko suprapubičnog pristupa: međutim, najbolje kroz perineum po Kupriyanovu ili opturatorski otvor po Buyalsky-McWorgeru. Zatim se kateter fiksira na bedro uz napon na jedan dan i uklanja se najkasnije nakon 7 dana.

Kada se vrat mokraćnog mjehura otkine od uretre, šivanje dispergiranih dijelova gotovo je nemoguće zbog tehničkih poteškoća šivanja u ovom području i razvijene urinarne infiltracije do operacije. Kako bi se obnovila prohodnost uretre i spriječilo stvaranje dugih striktura nakon evakuacije urohematoma u mjehur, kateter se ubacuje kroz uretru.

Zatim se, odstupajući 0,5-1,5 cm od ruba rane vrata mjehura, stavljaju 1-2 ketgutne ligature desno i lijevo, dok se detruzor mjehura i kapsula prostate zašiju u blizini otvora uretre. Ligature se postepeno vežu, približavaju mjehur i eliminišu dijastazu između vrata mjehura i proksimalnog kraja uretre. Bešika je fiksirana u svom anatomskom krevetu. Mokraćni mjehur i perivezikalni prostor dreniraju se silikonskim (vinilhloridnim) cijevima.

Uretralni kateter se drži do 4-6 dana. Ako nije moguće postaviti bliže, fiksirajuće ligature, koristi se Foley kateter čiji je balon napunjen tekućinom i napetost katetera približava vrat mjehura prostati, između njih se postavljaju šavovi na lako dostupnim mjestima i kateter je fiksiran za bedro sa napetošću. U teškom stanju pacijenta i produženoj intervenciji, poređenje vrata mokraćne bešike sa mokraćnom cijevi odlaže se za kasniji datum, a operacija se završava cistostomijom i drenažom perivezikalnog prostora.

Mjehur se drenira za bilo koju njegovu rupturu, koristeći uglavnom epicistostomu, a drenažnu cijev je bolje postaviti što bliže vrhu mjehura.

Cjevčica se fiksira katgutom na zid mjehura, nakon šivanja rane mjehura ispod cijevi, područje strome se šije na aponeurozu mišića rektusa. Visoka lokacija drenažne cijevi sprječava razvoj osteomijelitisa stidnih kostiju. Samo u nekim slučajevima, s izoliranim manjim oštećenjem mjehura kod žena, odsustvom peritonitisa i urinarnih pruga, zategnutost šava rane mjehura, drenaža trajnim kateterom je prihvatljiva 7-10 dana.

U postoperativnom periodu preporučljivo je aktivno uklanjanje urina pomoću sifonske drenaže, drenažnog uređaja UDR-500 i vibroaspiratora. Stacionarno vakuumsko usisavanje. Ako je potrebno, provodi se protočno ispiranje mjehura antibakterijskim otopinama koje dolaze kroz intradrenažni irigator dvolumenske drenaže ili dodatnu kapilarnu cijev ugrađenu kroz suprapubični pristup. Poboljšanje ishoda zatvorenih povreda mokraćne bešike određuje se ranom dijagnozom i pravovremenom hirurškom intervencijom. Smrtnost u jednom broju ustanova smanjena je na 3-14%. Uzrok smrti žrtava
višestruke teške ozljede, šok, gubitak krvi, difuzni peritonitis i urosepsa.

U izuzetno teškom stanju pacijenta radi se cistostoma i drenira perivezikalno tkivo. Rekonstruktivna operacija se izvodi nakon stabilizacije stanja pacijenta.

Kod pacijenata sa frakturom karlice potrebno je izvesti rekonstruktivnu operaciju mokraćne bešike prije intraozne fiksacije fragmenata.

U postoperativnom periodu propisuju se antibiotici širokog spektra, hemostatici, analgetici. U velikoj većini slučajeva, kada se koristi ova metoda liječenja oštećenja, potpuno izlječenje se javlja u periodu ne dužem od 3 sedmice.

Intraperitonealna ruptura mjehura je apsolutna indikacija za hitnu operaciju; kontraindikacija - samo agonalno stanje pacijenta. Ako se sumnja na kombinovanu povredu trbušnih organa, preporučljivo je uključiti abdominalnog hirurga u operativni tim.

Operativni pristup - donja srednja laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, vrši se temeljita revizija organa kako bi se isključile njihove kombinirane ozljede. U prisustvu takvih ozljeda, prvo se izvodi abdominalna faza operacije.

Ruptura mokraćne bešike se obično opaža u predelu prelaznog nabora peritoneuma. Ako je teško otkriti mjesto rupture mjehura, preporučljivo je primijeniti intravensku primjenu 0,4% otopine indigo karmina ili 1% otopine metilen plavog, koji boje mokraću u plavo i na taj način olakšavaju identifikaciju ozljeda mjehura. .

Nakon otkrivanja oštećenja stijenke mjehura, radi se epicistostomija, a jaz se šije dvorednim šavom pomoću apsorbirajućeg materijala. Ponekad se mjehur dodatno drenira uretralnim kateterom, 1-2 dana se uspostavlja stalno pranje mjehura antiseptičkim rastvorima.

U nedostatku kombinovanih ozljeda trbušnih organa, operacija se završava sanitacijom i drenažom. Drenažne cijevi se postavljaju kroz kontraperturne rezove u karličnu šupljinu i duž desnog i lijevog bočnog kanala trbušne šupljine. Kod difuznog peritonitisa provodi se nazogastrointestinalna intubacija.

U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska, hemostatska, protuupalna, infuzijska terapija, crijevna stimulacija i korekcija poremećaja homeostaze.

Trajanje drenaže trbušne šupljine i mjehura određuje se pojedinačno, ovisno o karakteristikama toka postoperativnog perioda. Istodobno, vođeni su pokazateljima intoksikacije, trajanjem hematurije, prisutnosti infektivnih i upalnih komplikacija.

Povreda bešike- ovo je jedna od manifestacija zatvorene povrede šupljeg organa. Traumatska ozljeda mjehura može nastati kao posljedica lokaliziranog udarca ili općeg potresa tijela. Vjerojatnost ozljede je veća ako je mjehur pun mokraće.

Kontuzija mokraćnog mjehura nosi visoku razinu opasnosti, jer čak i ne baš snažan mehanički učinak može dovesti do pucanja stijenke organa. Povreda integriteta mjehura, zauzvrat, dovodi do oslobađanja njegovog sadržaja i stvaranja urinarnih pruga. Takav lanac patoloških pojava može dovesti do razvoja teških septičkih stanja i stvaranja prijetnje životu pacijenta.

Uzroci ozljede mjehura

Oštećenje mjehura je uvijek rezultat mehaničkog djelovanja. Povreda mokraćne bešike može biti posledica:

• tupe povrede od udarca predmetom
• prodorne povrede trbušne šupljine
• pada sa visine
• mehanička kompresija tokom kolapsa i razaranja.

Uz bilo koju od opcija za utjecaj na mjehur, pacijenti imaju gotovo iste tegobe:

• čest nagon za mokrenjem
• pojačan bol pri pokušaju pražnjenja mjehura
• akutna retencija mokraće s traumatskim edemom vrata mokraćne bešike
• gruba hematurija - kapljice krvi
• bolna napetost abdomena u donjim dijelovima.

Dijagnoza kontuzije mokraćne bešike

Početna faza dijagnostičke pretrage je procjena pritužbi koje pacijent iznese tokom razgovora sa ljekarom. Pregledom pacijenta moguće je utvrditi opće stanje pacijenta, vjerojatni stepen gubitka krvi.

Za procjenu stanja zidova mjehura, uretera i susjednih organa, radi se ultrazvuk bubrega i mjehura. Ultrazvuk može biti dopunjen pregledom trbušne šupljine kako bi se isključilo prisustvo krvi i urina u njoj.

Većina studija usmjerena je na otklanjanje pojave puknuća zida kao posljedica njegovog nastanka modrica. To uključuje uvođenje kontrastnog sredstva u organe urinarnog sistema i procjenu kvalitete njegove distribucije.

Rentgenske metode se dijele u 2 grupe:

• retrogradna cistografija - uvođenje supstance kroz uretru
• intravenska urografija

Kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca zlatni su standard u dijagnostici ozljeda mjehura. Ove tehnike omogućavaju preciznu procjenu svih slojeva koji formiraju zid mjehura i procjenu prirode njihovog oštećenja.

Liječenje ozljede mokraćne bešike

Kontuzija mokraćne bešike, koja nije komplikovana rupturama, ne zahteva hirurško lečenje. Nakon ozljede prvog dana obavezno je konzervativno liječenje koje se sastoji u strogom mirovanju u krevetu i ispunjavanju propisanih propisa.

Za ublažavanje simptoma oštećenja mokraćnog mjehura propisuju se lijekovi sljedećih grupa:

• hemostatski - u prisustvu krvi u urinu ili drugih znakova krvarenja
• antibakterijski lijekovi
• nesteroidni protuupalni lijekovi
• tablete protiv bolova.

Liječenje modrice u mokraći može se obaviti u gotovo svakom multidisciplinarnom privatnom medicinskom centru gdje se nalazi urolog ili kirurg. Osim toga, privatna klinika ima mogućnost da to učini odmah na dan traženja pomoći.

Termin se može zakazati telefonskim pozivom na help desk za privatne klinike "Vaš doktor". Osoblje help deska će za vas izabrati kliniku na koju se možete obratiti odmah nakon povrede, kako ne biste odlagali početak liječenja.

Ovaj članak je objavljen samo u obrazovne svrhe i ne predstavlja naučni materijal ili stručni medicinski savjet.

Ruptura mokraćne bešike spada u grupu dijagnoza zasnovanih na traumatizmu organa. Povrede mogu biti posledica tupe, prodorne ili jatrogene (kao rezultat lečenja) traume. Verovatnoća oštećenja varira u zavisnosti od stepena istezanja zidova organa - puna bešika je sklonija povredama nego prazna. Liječenje se kreće od konzervativnih pristupa koji se fokusiraju na maksimiziranje umjetnog preusmjeravanja urina do velikih kirurških zahvata usmjerenih na dugoročni oporavak.

Razlozi zbog kojih može doći do rupture mjehura

Postoji samo nekoliko razloga zbog kojih može doći do pucanja zidova mjehura.

• Tupu traumu karakterizira ruptura zida mjehura bez oštećenja vanjskih tkiva.

Često su uzrok tupe traume prijelomi zdjelice, kada fragmenti kostiju ili njihovi oštri dijelovi oštećuju integritet stijenke mjehura. Otprilike 10% pacijenata s prijelomom karlice zadobije značajna oštećenja u području mjehura. Sklonost ovog organa povredama je povezana sa stepenom istezanja u trenutku povrede. Tup udarac šakom ili nogom u trbuh može dovesti do pucanja mjehura kada je njegov volumen značajno ispunjen. Zabilježena je ruptura mokraćne bešike kod djece ozlijeđene udarcem u donji dio trbuha dok su se igrali fudbalskom loptom.

• Penetrairajuća trauma

Ova grupa uključuje rane od vatrenog oružja i ubode nožem.Često pacijenti imaju prateće povrede trbušne šupljine i karličnih organa.

• Akušerske povrede

Tokom dugotrajnog ili otežanog porođaja, kada je glava fetusa stalno pritisnuta uz majčinu bešiku, može doći do pucanja bešike. To se događa zbog stanjivanja zida organa na mjestu stalnog kontakta. Direktna ruptura zida javlja se kod 0,3% žena koje su imale carski rez. Prethodne operacije komplicirane adhezijama su glavni faktor rizika jer pretjerano stvaranje ožiljaka može ugroziti normalnu gustinu i stabilnost tkiva.

• Ginekološke povrede

Povrede mokraćne bešike mogu nastati tokom vaginalne ili abdominalne histerektomije. Slijepa disekcija tkiva u pogrešnoj ravni, između baze mjehura i vrata fascije, u pravilu oštećuje njen zid.

• Urološka trauma

Moguće tokom biopsije mokraćne bešike, cistolitolapaksije, transuretralne resekcije prostate ili transuretralne resekcije tumora mokraćne bešike. Perforacija zidova mokraćne bešike tokom biopsije dostiže učestalost od 36%.

• Ortopedske povrede

Ortopedska oprema može lako perforirati mjehur, posebno prilikom unutrašnje fiksacije prijeloma karlice. Osim toga, može doći do termičke ozljede prilikom postavljanja cementa koji se koristi za endoprotetiku.

• Idiopatska povreda bešike

Pacijenti s dijagnozom "hronični alkoholizam" i oni koji kronično konzumiraju velike količine tekućine podložni su hipertenzivnoj ozljedi mjehura. Prethodna operacija mokraćne bešike je faktor rizika za stvaranje ožiljaka.

Ova vrsta ozljede može biti rezultat kombinacije preljeva mjehura i manje vanjske traume od pada.

Klasifikacija i hitna pomoć kod sumnje na ozljedu mjehura

Klasifikacija povreda mokraćne bešike zasniva se na nekoliko karakteristika koje opisuju povredu.

• Ekstraperitonealna ruptura mjehura- sadržaj organa ne prodire u trbušnu šupljinu.
• Intraperitonealna ruptura mokraćne bešike- sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu. Česta pojava sa rupturama u vrijeme maksimalnog punjenja mjehura.
• Kombinovana ruptura bešike- sadržaj prodire u trbušnu šupljinu i karličnu šupljinu.

Vrste oštećenja

• otvoren Povreda mokraćne bešike je česta pojava sa prodornim ranama u bešici ili drugim povredama integriteta spoljašnjih slojeva.
• Zatvoreno Povreda bešike je tupa trauma.

Težina povrede

• Povreda(integritet bešike nije narušen).
• nepotpuna pauza zidovima bešike.
• Pun odmor zidovima bešike.

Oštećenje drugih organa

• Izolirano Povreda bešike – Oštećena je samo bešika.
• Kombinovano povreda bešike – oštećeni su i drugi organi.

Ako se sumnja na rupturu mjehura, potrebno je poduzeti sve mjere kako bi se osigurao život žrtve do dolaska hitne pomoći.

• Treba nametnuti čvrst zavoj u pubičnom području ako se uoči prodorna rana.
• Položaj pacijenta koji leži na boku sa nogama savijenim u koljenima, ako je moguće.
• On donji deo stomaka na hladno.
• Obezbedite nepokretnost pacijenta.

Dijagnoza povrede mokraćne bešike

Laboratorijske studije mogu biti ključno sredstvo u dijagnosticiranju manjih ozljeda mjehura.

Nivoi kreatinina u serumu mogu pomoći u dijagnosticiranju puknuća zida organa. U odsustvu akutne povrede bubrega i opstrukcije urinarnog trakta, povišeni serumski kreatinin može biti znak curenja urina.

vizuelno istraživanje

CT skener

Kompjuterska tomografija (CT) je često prvi test koji se izvodi na pacijentima sa tupim abdominalnom traumom. Poprečne slike karličnih organa pružaju informacije o njihovom stanju i mogućem oštećenju koštanih struktura. Ovaj postupak u velikoj mjeri može zamijeniti konvencionalnu fluoroskopiju kao najosjetljiviji alat za otkrivanje perforacije mjehura.

CT mokraćnog mjehura se izvodi punjenjem mjehura uretralnim kateterom i izvođenjem nekontrastne studije za procjenu oštećenja. Konačni rezultat može odražavati čak i manje perforacije, pomažući da se jasnije odredi učestalost curenja urina i u kojem području.

• Cistografija

To je istorijski standard za vizualizaciju sumnje na ozljedu mjehura. Iako bi se u idealnom slučaju pregled trebao obaviti pod fluoroskopskim nadzorom, kliničke okolnosti to često ne dopuštaju. U takvim slučajevima se radi jednostavna cistografija. Studije se lako mogu obaviti u krevetu koristeći prijenosnu opremu za snimanje.

Određeni broj zahvata provode specijalisti ako je isključena trauma uretre i moguća je upotreba katetera.

• Dobijte rezultate primarnog rendgenskog pregleda.
• Instaliran u bešiku.
• Polako puniti mjehur pod dejstvom gravitacije do zapremine od 300-400 ml kontrastnom tečnošću.
• Napravite rendgenski snimak prednjeg zida mokraćne bešike.
• Ako se ne primijeti curenje, nastavite s punjenjem mjehura.
• Dobijte koso i bočne snimke.
• Ispraznite kontrastnu tečnost.

Važnost pravilno obavljenog punjenja i naknadne drenaže je od najveće važnosti u dijagnozi. Povrede se mogu propustiti ako se rendgenski snimak mokraćne bešike ne napravi ispravno. Dobro izvedena procedura može otkriti curenje sa 85-100% tačnosti.

Ako se pacijent brzo odveze u operacijsku salu, odmah se vrši pregled mjehura. U tom slučaju, ako se isključi oštećenje uretre, koristi se uretralni kateter. U suprotnom se može izvesti suprapubična cistostoma, uklanjanje urina u vanjsko okruženje kroz stomu. Nakon toga, mjehur se pažljivo pregleda radi perforacije, zbog čega se puni tekućinom. U nekim slučajevima, za bojenje urina koristi se intravenska primjena indigo karmina ili metilen plavog, što je vrlo korisno u vizualizaciji mogućih perforacija.

Ako je operacija odgođena ili nije indicirana, pristup mjehuru se osigurava uretralnom ili suprapubičnom kateterizacijom. CT ili obična radiografija mokraćnog mjehura se koristi u svrhu kontrole.

Histološki pregled tkiva se obično ne radi u uslovima oštećenja i naknadne sanacije mokraćne bešike. Međutim, ako se perforacija mokraćnog mjehura dogodi sekundarno u odnosu na patološki proces ili se uoče strane mase, uzorci se mogu poslati na analizu. Rezultati će odražavati osnovnu bolest.

Metode liječenja rupture mjehura

Većina ekstraperitonealne povrede mjehur se može efikasno drenirati kroz uretralni ili suprapubični kateter i liječiti konzervativno. U zavisnosti od procijenjene veličine defekta, postoji potreba za umjetnom drenažom urina od 10 do 14 dana. Zatim se radi kontrolni rendgenski snimak koji utvrđuje kvalitet zarastanja. Otprilike 85% ovih ozljeda pokazuje prve znakove izlječenja u roku od 7-10 dana. Nakon toga se kateter može ukloniti i izvršiti prva provjera čina mokrenja. Općenito, skoro sve ekstraperitonealne ozljede mokraćne bešike zacjeljuju u roku od 3 sedmice.

U suštini, svaki intraperitonealna povreda mjehur zahtijeva hirurško liječenje. Takve lezije ne zacjeljuju same od sebe samo dugotrajnom drenažom mjehura, jer će urin i dalje teći u trbušnu šupljinu uprkos prisutnosti funkcionalnog katetera. To dovodi do metaboličkih poremećaja i završava urinarnim ascitesom, nadimanjem abdomena i opstrukcijom crijeva. Sve prostrijelne rane treba hirurški pregledati jer je velika mogućnost ozljeda drugih trbušnih organa i vaskularnih struktura.