Primarno kirurško liječenje površinske rane. Primarni i sekundarni debridman Hirurški debridman

Pod primarnim hirurškim tretmanom razumeju prvu intervenciju (kod datog ranjenika) izvedenu prema primarnim indikacijama, odnosno u pogledu samog oštećenja tkiva kao takvog. Sekundarni debridman- radi se o intervenciji koja se poduzima prema sekundarnim indikacijama, odnosno u pogledu naknadnih (sekundarnih) promjena na rani uzrokovanih razvojem infekcije.

Kod nekih vrsta prostrijelnih rana nema indikacija za primarno hirurško liječenje rana, tako da se ranjenici ne podvrgavaju ovoj intervenciji. U budućnosti, u takvoj neliječenoj rani, mogu se formirati značajna žarišta sekundarne nekroze, zarazni proces bukti. Slična slika je iu slučajevima kada su indikacije za primarno hirurško liječenje bile evidentne, ali je ranjenik kasno došao hirurgu i infekcija rane se već razvila. U takvim slučajevima postoji potreba za operacijom prema sekundarnim indikacijama - u sekundarnom hirurškom tretmanu rane. Kod takvih ranjenika prva intervencija je sekundarno hirurško liječenje.

Često se indikacije za sekundarno liječenje javljaju ako primarni kirurški tretman nije spriječio razvoj infekcije rane; takav sekundarni tretman, koji se provodi nakon primarnog (tj. drugog po redu), naziva se i ponovna obrada rane. Ponovni tretman se ponekad mora obaviti prije razvoja komplikacija rane, odnosno prema primarnim indikacijama. To se događa kada se prvi tretman nije mogao u potpunosti provesti, na primjer, zbog nemogućnosti rendgenskog pregleda ranjenika sa prostrijelnom frakturom. U takvim slučajevima se, naime, primarno hirurško liječenje izvodi u dva koraka: pri prvoj operaciji se uglavnom tretira rana mekog tkiva, a u drugoj operaciji tretira se koštana rana, repozicioniraju fragmenti itd. Tehnika sekundarno hirurško liječenje često je isto kao i primarno, ali se ponekad sekundarno liječenje može svesti samo na osiguranje slobodnog odljeva iz rane.

Glavni zadatak primarnog kirurškog liječenja rane- stvoriti nepovoljne uslove za razvoj infekcije rane. Stoga je ova operacija efikasnija što se ranije izvodi.

Prema vremenu operacije, uobičajeno je razlikovati hirurško liječenje - rano, odgođeno i kasno.

Rani debridman nazovite operaciju obavljenu prije vidljivog razvoja infekcije u rani. Iskustvo pokazuje da se hirurški tretmani koji se izvode u prva 24 sata od trenutka povrede, u većini slučajeva, „ispred” razvoja infekcije, odnosno svrstavaju se u rani. Stoga se u različitim proračunima za planiranje i organizaciju hirurške zaštite u ratu, intervencije izvršene prvog dana nakon ranjavanja uslovno uzimaju kao rano hirurško liječenje. Međutim, situacija u kojoj se provodi etapno liječenje ranjenika često zahtijeva odgađanje operacije. Profilaktička primjena antibiotika može u nekim slučajevima smanjiti rizik od takvog odlaganja – odgoditi razvoj infekcije rane i samim tim produžiti period u kojem hirurško liječenje rane zadržava svoju preventivnu (preventivnu) vrijednost. Takav debridman, doduše sa zakašnjenjem, ali prije pojave kliničkih znakova infekcije rane (čiji je razvoj odgođen antibioticima), naziva se odgođeni debridman. Prilikom obračuna i planiranja intervencije koje se izvode tokom drugog dana od trenutka povrede uzimaju se kao odloženo lečenje (pod uslovom da se ranjenicima sistematski daju antibiotici). I rano i zakasnelo liječenje rane može u nekim slučajevima spriječiti nagnojavanje rane i stvoriti uvjete za njeno zacjeljivanje primarnom namjerom.

Ako je rana, po prirodi oštećenja tkiva, podložna primarnom kirurškom liječenju, tada pojava jasnih znakova gnojenja ne sprječava kiruršku intervenciju. U tom slučaju, operacija više ne sprječava nagnojavanje rane, ali ostaje moćno sredstvo za sprječavanje ozbiljnijih infektivnih komplikacija i može ih zaustaviti ako imaju vremena da se pojave. Takav tretman, koji se izvodi sa pojavama suppurationa rane, naziva se kasno hirurško lečenje. Uz odgovarajuće proračune, u kategoriju kasnih spadaju tretmani koji se obavljaju nakon 48 (a za ranjenike koji nisu primali antibiotike nakon 24) sata od trenutka povrede.

Kasni debridman izvršeno sa istim zadacima i tehnički na isti način kao rano ili odloženo. Izuzetak su slučajevi kada se intervencija poduzima samo kao posljedica razvoja zarazne komplikacije, a oštećenje tkiva po svojoj prirodi ne zahtijeva kirurško liječenje. U tim slučajevima operacija se svodi uglavnom na osiguranje odljeva (otvaranje flegmona, curenje, nametanje protuotvaranja itd.). Klasifikacija hirurškog tretmana rana u zavisnosti od vremena njihovog provođenja je uglavnom proizvoljna. Sasvim je moguće razviti tešku infekciju u rani 6-8 sati nakon ozljede i, obrnuto, slučajeve vrlo duge inkubacije infekcije rane (3-4 dana); obrada, koja u smislu vremena izvršenja izgleda kasnila, u nekim slučajevima se ispostavi da kasni. Dakle, hirurg mora polaziti prvenstveno od stanja rane i od kliničke slike u celini, a ne samo od perioda koji je protekao od trenutka povrede.

Među sredstvima koja sprečavaju razvoj infekcije rane, važnu, iako pomoćnu, ulogu imaju antibiotici. Zbog svojih bakteriostatskih i baktericidnih svojstava, smanjuju rizik od izbijanja u ranama koje su podvrgnute hirurškom debridmu ili gdje se debridman smatra nepotrebnim. Antibiotici igraju posebno važnu ulogu kada je ova operacija prinudno odložena. Treba ih uzimati što je prije moguće nakon ozljede, a ponovljenim primjenama prije, za vrijeme i nakon operacije, efikasnu koncentraciju lijekova u krvi treba održavati nekoliko dana. U tu svrhu koriste se injekcije penicilina i streptomicina. Međutim, u uslovima [etapnog liječenja, pogodnije je za oboljele da daju profilaktički lijek produženog djelovanja, streptomicelin (900.000 IU intramuskularno 1-2 puta dnevno, u zavisnosti od težine ozljede i vremena primjene). primarni hirurški tretman rane). Ako se injekcije streptomicelina ne mogu izvršiti, biomicin se propisuje oralno (200 000 IU 4 puta dnevno). Uz opsežnu destrukciju mišića i kašnjenje u pružanju hirurške nege, poželjno je kombinovati streptomicelin sa biomicinom. Uz značajno oštećenje kostiju, koristi se tetraciklin (u istim dozama kao i biomicin).

Ne postoje indikacije za primarno hirurško liječenje rane sa sljedećim vrstama ozljeda: a) prodorne rane od metaka ekstremiteta sa preciznim ulaznim i izlaznim rupama, u odsustvu napetosti tkiva u predjelu rane, kao i hematoma i drugih znakova oštećenja velikog krvnog suda; b) rane od metka ili sitnih fragmenata grudnog koša i leđa, ako nema hematoma zida grudnog koša, znakova nagnječenja kosti (na primjer, lopatice), kao i otvorenog pneumotoraksa ili značajnog intrapleuralnog krvarenja (u potonjem slučaju , torakotomija postaje neophodna); c) površinske (obično ne prodiru dublje od potkožnog tkiva), često višestruke, rane sa malim fragmentima.

U tim slučajevima rane obično ne sadrže značajnu količinu mrtvog tkiva i njihovo zacjeljivanje najčešće teče bez komplikacija. Ovo se posebno može olakšati upotrebom antibiotika. Ako se u budućnosti u takvoj rani razvije suppuration, tada će indikacija za sekundarno kirurško liječenje biti uglavnom zadržavanje gnoja u kanalu rane ili u okolnim tkivima. Sa slobodnim odljevom, gnojna rana se obično liječi konzervativno.

Primarno hirurško liječenje je kontraindicirano kod ranjenika, koji su u stanju šoka (privremena kontraindikacija), i kod onih koji su u agoniji. Prema podacima dobijenim tokom Velikog otadžbinskog rata, ukupan broj onih koji nisu podvrgnuti primarnom hirurškom liječenju je oko 20-25% svih pogođenih vatrenim oružjem (S. S. Girgolav).

Vojnopoljska hirurgija, A.A. Višnevski, M.I. Schreiber, 1968

Liječenje svježih rana počinje prevencijom infekcije rane, tj. uz provođenje svih mjera za sprječavanje razvoja infekcije.
Svaka slučajna rana je prvenstveno inficirana, jer. mikroorganizmi u njemu se brzo razmnožavaju i izazivaju gnojenje.
Slučajna rana mora biti debridementirana. Trenutno se operacija koristi za liječenje slučajnih rana.

način lečenja, tj. primarno hirurško liječenje rana. Svaka rana mora biti podvrgnuta PST-u rane.
Pomoću PST rana može se riješiti jedan od sljedeća 2 zadatka (sekvenca br. 3):

1. Transformacija bakterijski kontaminirane slučajne ili borbene rane u praktično aseptičnu hiruršku ranu (“sterilizacija rane nožem”).

2. Transformacija rane sa većom površinom oštećenja okolnih tkiva u ranu sa malom površinom oštećenja, jednostavnijeg oblika i manje bakterijski kontaminirane.

Hirurško liječenje rana - radi se o hirurškoj intervenciji, koja se sastoji u širokom seciranju rane, zaustavljanju krvarenja, eksciziji neživih tkiva, uklanjanju stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uvjeti za zacjeljivanje rane. Postoje dvije vrste hirurškog tretmana rana – primarni i sekundarni.

Primarna hirurška obrada rane - prva hirurška intervencija za oštećenje tkiva. Primarno hirurško liječenje rane treba biti jednoetapno i iscrpno. Proizveden 1. dan nakon povrede, zove se rano, 2. dan - odložen, nakon 48. h od trenutka povrede - kasno.

Postoje sledeće vrste hirurškog lečenja rana (slučaj br. 4):

· Toalet za rane.

Potpuna ekscizija rane unutar aseptičnog tkiva, omogućavajući, ako je uspješno, zacjeljivanje rane ispod šavova primarnom namjerom.

Disekcija rane sa ekscizijom neživih tkiva, čime se stvaraju uslovi za nekomplikovano zarastanje rane sekundarnom intencijom.

Toalet za rane izvodi se za bilo koju ranu, ali kao samostalna mjera, izvodi se kod manjih površinskih urezanih rana, posebno na licu, na prstima, gdje se druge metode obično ne koriste. Pod toaletom rane podrazumijeva se čišćenje, pomoću kuglice gaze navlažene alkoholom ili drugim antiseptikom, rubova rane i njenog obima od prljavštine, uklanjanje prianjajućih stranih čestica, mazanje rubova rane jodonatom i nanošenje aseptičnog zavoja. Treba napomenuti da pri čišćenju obima rane treba raditi pokrete od rane prema van, a ne obrnuto, kako bi se izbjeglo unošenje sekundarne infekcije u ranu. Potpuna ekscizija rane nametanjem primarnog ili primarnog odloženog šava na ranu (tj. radi se operacija - primarno hirurško liječenje rana ). Ekscizija rane temelji se na doktrini o primarnoj infekciji slučajne rane.

Faza 1- ekscizija i disekcija ivica i dna rane unutar zdravih tkiva. Treba napomenuti da ranu ne režemo uvek, već je skoro uvek režemo. Seciranje vršimo u onim slučajevima kada je potrebno revidirati ranu. Ako se rana nalazi u području velikih mišićnih masa, na primjer: na butini, tada se izrezuju sva neživa tkiva, posebno mišići unutar zdravih tkiva uz dno rane, širine do 2 cm. Ovo nije uvijek moguće ispuniti i dovoljno striktno. To se ponekad sprečava krivudavim tokom rane ili funkcionalno važnim organima i tkivima koji se nalaze duž kanala rane. Rana nakon ekscizije se pere antiseptičkim rastvorima, vrši se temeljita hemostaza i ne treba je prati antibioticima - alergizacija.

Faza 2- rana se šije slojevito ostavljajući dren. Ponekad se PXO rane pretvori u prilično kompliciranu operaciju i za to se mora biti spreman.

Nekoliko riječi o karakteristikama PST rana lokaliziranih na licu i šaci. Na licu i šaci se ne radi široki PST rana, jer. ova područja imaju malo tkiva i zanimaju nas kozmetički aspekti nakon operacije. Na licu i šaci dovoljno je minimalno osvježiti rubove rane, oprati je i staviti primarni šav. Karakteristike opskrbe krvlju ovih područja omogućavaju da se to učini. Indikacije za PST rana: U principu, sve svježe rane treba podvrgnuti PST-u. Ali puno ovisi i o općem stanju pacijenta, ako je pacijent jako težak, u stanju šoka, tada PST kasni. Ali ako pacijent ima obilno krvarenje iz rane, tada se, unatoč ozbiljnosti njegovog stanja, provodi PST.

Tamo gdje zbog anatomskih poteškoća nije moguće potpuno izrezati rubove i dno rane, potrebno je izvršiti disekciju rane. Disekcija svojom modernom tehnikom obično se kombinuje sa ekscizijom neodrživih i jasno kontaminiranih tkiva. Nakon disekcije rane postaje moguće revidirati i mehanički očistiti, osigurati slobodan odljev iscjetka, poboljšati cirkulaciju krvi i limfe; rana postaje dostupna za aeraciju i terapeutsko djelovanje antibakterijskih sredstava, koja se unose u šupljinu rane, a posebno cirkuliraju u krvi. U principu, disekcija rane treba da obezbedi njeno uspešno zarastanje sekundarnom intencijom.

Ako je pacijent u stanju traumatskog šoka, prije kirurškog liječenja rane provodi se kompleks anti-šok mjera. Samo uz nastavak krvarenja dopušteno je bez odlaganja izvršiti hirurški debridman uz provođenje anti-šok terapije.

Količina operacije ovisi o prirodi ozljede. Ubodne i posekotine sa manjim oštećenjem tkiva, ali sa stvaranjem hematoma ili krvarenja, podležu samo disekciji radi zaustavljanja krvarenja i dekompresije tkiva. Velike rane, koje se mogu obraditi bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane), podložne su samo eksciziji, a prolazne i slijepe rane, posebno kod višestrukih prijeloma kostiju, disekciji i eksciziji.

Najznačajnije greške koje se prave u toku hirurškog lečenja rana su prekomerna ekscizija intaktne kože u predelu rane, nedovoljna disekcija rane, što onemogućava pouzdanu reviziju kanala rane i potpunu eksciziju neodrživih rana. tkiva, nedovoljna upornost u potrazi za izvorom krvarenja, čvrsta tamponada rane u cilju hemostaze, upotreba briseva od gaze za drenažu rana.

Uslovi PST rana (slajd br. 5). Najoptimalnije vrijeme za PST je prvih 6-12 sati nakon ozljede. Što ranije pacijent stigne i što se ranije uradi PST rane, to je ishod povoljniji. Ovo je rana PST rana. Faktor vremena. Trenutno su se donekle udaljili od stavova Friedricha, koji je ograničio period PST na 6 sati od trenutka povrede. PST, koji se izvodi nakon 12-14 sati je obično forsiran

obradu zbog kasnog prijema pacijenta. Zahvaljujući upotrebi antibiotika, ove periode možemo produžiti i do nekoliko dana. Ovo je kasna PST rana. U onim slučajevima kada se PST rane izvrši kasno, ili nisu izrezana sva neživa tkiva, tada se na takvu ranu ne mogu staviti primarni šavovi, ili se takva rana ne može čvrsto zašiti, ali se pacijent može ostaviti pod nadzorom u bolnici nekoliko dana, a ako stanje dopušta u budućim ranama, onda ga čvrsto primite.
Stoga razlikuju (sl. br. 7):

· Primarni šav kada se šav nanosi neposredno nakon ozljede i PST rana.

· Primarni - odloženi šav, kada se šav postavlja 3-5-6 dana nakon povrede. Šav se stavlja na prethodno tretiranu ranu do pojave granulacija, ako je rana dobra, bez kliničkih znakova infekcije, uz opšte dobro stanje pacijenta.

· sekundarni šavovi, koji se ne primjenjuju da bi spriječili infekciju, već da ubrzaju zacjeljivanje inficirane rane.

Među sekundarnim šavovima izdvajaju se (sl. br. 8):

A) Rani sekundarni šav, superponirani 8-15 dana nakon ozljede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu s pokretnim, nefiksiranim rubovima bez ožiljaka. Granulacije nisu ekscizirane, rubovi rane nisu mobilizirani.

B) Kasni sekundarni šav za 20-30 dana i kasnije nakon povrede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu sa razvojem ožiljnog tkiva nakon ekscizije rubova ožiljka, zidova i dna rane i mobilizacije rubova rane.

PST rane se ne rade ( sl. #9 ):

a) sa prodornim ranama (na primjer, ranama od metaka)

b) za male, površinske rane

c) kod rana na šaci, prstima, licu, lobanji rana se ne izrezuje, već se pravi toalet i stavljaju šavovi

d) ako u rani ima gnoja

e) u slučaju da potpuna ekscizija nije izvodljiva, kada sastav zidova rane uključuje anatomske formacije čiji se integritet mora poštedjeti (velike žile, nervna stabla itd.)

f) ako je žrtva u šoku.

Sekundarni debridman sprovodi se u slučajevima kada primarni tretman nije dao rezultate. Indikacije za sekundarno hirurško liječenje rane su razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivne groznice ili sepse uzrokovane odgođenim izlučivanjem tkiva, gnojnim prugama, apscesom u blizini rane ili flegmonom (slučaj br. 10).

Obim sekundarne hirurške obrade rane može biti različit. Kompletno hirurško liječenje gnojne rane podrazumijeva njeno izrezivanje unutar zdravih tkiva. Često, međutim, anatomski i operativni uvjeti (opasnost od oštećenja krvnih žila, živaca, tetiva, zglobnih kapsula) dopuštaju samo djelomično hirurško liječenje takve rane. Kada se upalni proces lokalizira duž kanala rane, potonji se široko (ponekad s dodatnom disekcijom rane) uklanja, nakupine gnoja se uklanjaju, a žarišta nekroze se izrezuju. U svrhu dodatne rehabilitacije rane tretira se pulsirajućim mlazom antiseptika, laserskim zrakama, niskofrekventnim ultrazvukom, kao i vakumiranjem. Nakon toga, proteolitički enzimi, ugljični sorbenti se koriste u kombinaciji s parenteralnom primjenom antibiotika. Nakon potpunog čišćenja rane, uz dobar razvoj granulacija, mogu se postaviti sekundarni šavovi. S razvojem anaerobne infekcije, sekundarno kirurško liječenje se provodi najradikalnije, a rana se ne šije. Tretman rane završava se dreniranjem jedne ili više silikonskih drenažnih cijevi i šivanjem rane.

Sistem drenaže omogućava u postoperativnom periodu ispiranje šupljine rane antisepticima i aktivno dreniranje rane kada je priključena vakuum aspiracija. Aktivna aspiraciona drenaža rane može značajno smanjiti vrijeme njenog zarastanja.

Dakle, primarno i sekundarno hirurško liječenje rana ima svoje indikacije za izvedbu, vrijeme i obim hirurške intervencije (slučaj br. 11).

Liječenje rana nakon primarnog i sekundarnog kirurškog liječenja provodi se antibakterijskim sredstvima, imunoterapijom, restaurativnom terapijom, proteolitičkim enzimima, antioksidansima, ultrazvukom itd. Efikasno liječenje ranjenika u uslovima gnotobiološke izolacije (vidi i u slučaju anaerobne infekcije - korištenjem hiperbarične oksigenacije

Među komplikacijama rana surano: oštećenje organa, primarno krvarenje, šok (traumatski ili hemoragijski) i kasnije: seromi, hematomi, rano i kasno sekundarno krvarenje, infekcija rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizovana - sepsa), dehiscencija rane, komplikacije ožiljaka (hipertrofični ožiljci, keloidi) (slučaj br. 12)

Prerano komplikacije uključuju primarno krvarenje, ozljede vitalnih organa, traumatski ili hemoragijski šok.

Do kasno komplikacije uključuju rano i kasno sekundarno krvarenje; seromi su nakupine eksudata rane u šupljinama rane, koje su opasne mogućnošću gnojenja. Kod stvaranja seroma potrebno je osigurati evakuaciju i odljev tekućine iz rane.

Hematomi rane nastaju u ranama zatvorenim šavom zbog nepotpunog zaustavljanja krvarenja tokom operacije ili kao rezultat ranog sekundarnog krvarenja. Uzroci takvog krvarenja mogu biti porast krvnog pritiska ili poremećaji u sistemu hemostaze pacijenta. Hematomi rane su također potencijalna žarišta infekcije, osim toga, stiskaju tkiva, što dovodi do njihove ishemije. Hematomi se uklanjaju punkcijom ili otvorenom revizijom rane.

Nekroza okolnih tkiva- razvijaju se uz narušavanje mikrocirkulacije u relevantnom području prilikom hirurške traumatizacije tkiva, nepravilnog šivanja i sl. Vlažne nekroze kože se moraju ukloniti zbog opasnosti od njihovog gnojnog spajanja. Površinske suhe nekroze kože se ne uklanjaju, jer imaju zaštitnu ulogu.

infekcija rane- njenom razvoju doprinose nekroza, strana tijela u rani, nakupljanje tekućine ili krvi, poremećena lokalna opskrba krvlju i opći faktori koji utiču na tok ranog procesa, kao i visoka virulencija mikroflore rane. Razlikovati piogenu infekciju koju izazivaju stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i drugi aerobni organizmi. Anaerobna infekcija, ovisno o vrsti uzročnika, dijeli se na neklostridijalnu i klostridijsku anaerobnu infekciju (gasna gangrena i tetanus). Erysipelas je vrsta upale uzrokovane streptokokom itd. Virus bjesnila može ući u organizam kroz ugrizene rane. S generalizacijom infekcije rane može se razviti sepsa.

Dolazi do divergencije ivica rana ako postoje lokalni ili opći faktori koji otežavaju zacjeljivanje i ako se šavovi uklone prerano. Kod laparotomije divergencija rane može biti potpuna (eventracija - izlaz unutarnjih organa), nepotpuna (očuva se integritet peritoneuma) i skrivena (kožni šav je očuvan). Divergencija rubova rane uklanja se operacijom.

Komplikacije ožiljaka rana mogu biti u obliku formiranja hipertrofiranih ožiljaka koji se javljaju sa tendencijom prekomjernog formiranja ožiljnog tkiva i češće kada je rana okomita na Langerovu liniju, te keloidi koji se, za razliku od

od hipertrofičnih ožiljaka imaju posebnu strukturu i razvijaju se izvan granica rane. Takve komplikacije dovode ne samo do kozmetičkih, već i do funkcionalnih nedostataka. Hirurška korekcija keloida često dovodi do pogoršanja lokalnog statusa.

Za odabir adekvatne strategije liječenja pri opisivanju stanja rane potrebna je sveobuhvatna klinička i laboratorijska procjena mnogih faktora, uzimajući u obzir:

Lokalizacija, veličina, dubina rane, hvatanje osnovnih struktura kao što su fascije, mišići, tetive, kosti itd.

Stanje ivica, zidova i dna rane, prisustvo i vrsta nekrotičnog tkiva.

Količina i kvalitet eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).

nivo mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritični nivo je vrijednost od 105 - 106 mikrobnih tijela na 1 gram tkiva, na kojoj se predviđa razvoj infekcije rane.

Vrijeme proteklo od povrede.

Apsces. Koncept. Klinika. Taktika sanitetskog FAP-a u gnojno-upalnim bolestima.

Apsces- Radi se o ograničenom obliku gnojne upale, koju karakteriše stvaranje šupljine ispunjene gnojem u tkivima i različitim organima.

Apscesi po etiologiji može biti nespecifična i anaerobna.

Uzročnik infekcije je streptokok, stafilokok, gnojni bacil itd. Uzroci nastanka su kako komplikacije gnojnih upalnih bolesti navedenih gore, tako i razne povrede, mikrotraume, strana tijela. Posebno se ističu apscesi koji nastaju nakon injekcija koje se vrše bez poštovanja pravila asepse i antisepse, ili kada se lijekovi daju bez uzimanja u obzir anatomskih indikacija, na primjer, unošenje metamizola u potkožno tkivo, a ne u / m, ove apscesi - aseptično.

U klinici apsces ispušta lokalne simptome upale, koji su izraženiji kada je apsces lokaliziran u površinskim tkivima.

glavna karakteristika apsces je simptom fluktuacije. Kada se apsces nalazi duboko u osnovnim tkivima, ovi simptomi se ne pojavljuju uvijek, znaci intoksikacije su izraženiji: remitentna T, sa rasponom od 1,5-2 C, zimica, bol; pažljivom palpacijom utvrđuje se ograničeno zbijanje u tkivima, bol i otok.

Za tacnu dijagnozu pomoću dijagnostičke punkcije.

tretman: apsces je apsolutna indikacija za operaciju: otvorite apsces, očistite ga - isperite, drenirajte i izvršite daljnje obloge ovisno o fazi upalnog procesa. Prikazana je racionalna antibiotska terapija, detoksikacija, simptomatsko liječenje.

Taktika bolničara FAP-a: Dijagnosticirajte proces. Prehlada na mestu upale. Simptomatska terapija, na primjer, uvođenje litičke smjese u / m (Metamizol 50% -2 ml. + Dimedrol-1 ml.).

Organizovati kvalifikovani transport pacijenta do hirurškog odeljenja.

PST rane, ciljevi, etape, termini.

PHO (primarni hirurški tretman) je hirurška intervencija koja se izvodi u cilju prevencije infekcije rane i stvaranja uslova za najsavršenije zarastanje rane u najkraćem mogućem roku.

Faze PHO:

Ø pregled rane;

Ø toaletna rana;

Ø disekcija rane;

Ø ekscizija rane;

Ø hemostaza (zaustavljanje krvarenja);

Ø Zatvaranje rane ili drenaža

Vrijeme PST-a je 6-8 sati od trenutka ozljede, ali ne kasnije od 12 sati.

Prilikom pregleda rane otkriva se stepen oštećenja, vrsta rane, njena kontaminacija i izrađuje se akcioni plan.

Toalet rane se izvodi na uobičajen način, kao samostalna mjera se izvodi kod manjih površinskih urezanih rana, posebno na licu i prstima. Koža oko rane mora biti očišćena od kontaminacije i tretirana jodonatom ili 5% rastvorom joda. Na ranu se stavlja aseptični zavoj.

Disekcija rane je indikovana kada detaljna revizija nije moguća. Izvodi se u lokalnoj ili općoj anesteziji ovisno o težini ozljede. Rana se ispere rastvorom vodikovog peroksida.

Ekscizija rane može biti potpuna (unutar zdravih tkiva) i djelomična (ekscizija neživih ili zgnječenih tkiva). Kontraindikacije za eksciziju su rane šake, lica i urezane rane.

Zatim se vrši temeljna hemostaza sa šivanjem. Prema indikacijama, rana je drenirana.

Postoje rane koje nisu podložne PST-u: višestruke, nepenetrirajuće, fino usitnjene, nekomplicirane punktate, rane od metaka.

Rana je mehaničko oštećenje tkiva u prisustvu kršenja integriteta kože. Prisustvo rane, a ne modrice ili hematoma, može se utvrditi znakovima kao što su bol, zjapanje, krvarenje, narušena funkcija i integritet. PST rane se radi u prva 72 sata nakon ozljede, ako nema kontraindikacija.

Vrste rana

Svaka rana ima šupljinu, zidove i dno. U zavisnosti od prirode oštećenja, sve rane se dijele na ubodne, posječene, sjeckane, modrice, ugrizene i zatrovane. Tokom PST rane, ovo se mora uzeti u obzir. Uostalom, priroda ozljede ovisi o karakteristikama prve pomoći.

• Ubodne rane su uvijek uzrokovane predmetom koji probija, kao što je igla. Posebnost oštećenja je velika dubina, ali mala oštećenja na integumentu. S obzirom na to, potrebno je osigurati da nema oštećenja krvnih sudova, organa ili nerava. Ubodne rane su opasne zbog blagih simptoma. Dakle, ako postoji rana na abdomenu, postoji mogućnost oštećenja jetre. Ovo nije uvijek lako vidjeti tokom PST-a.
• Urezana rana se nanosi oštrim predmetom, tako da je oštećenje tkiva malo. U isto vrijeme, zjapeću šupljinu je lako pregledati i izvesti PST. Takve se rane dobro liječe, a zacjeljivanje se odvija brzo, bez komplikacija.
• Sjeckane rane nastaju rezanjem oštrim, ali teškim predmetom, poput sjekire. U ovom slučaju oštećenje se razlikuje po dubini, karakteristično je prisustvo širokog zjapanja i modrica susjednih tkiva. Zbog toga je smanjena sposobnost regeneracije.
• Modrice se pojavljuju kada koristite tupi predmet. Ove povrede karakteriše prisustvo mnogih oštećenih tkiva jako zasićenih krvlju. Prilikom provođenja PST rane treba imati na umu da postoji mogućnost nagnojenja.
• Ugrizne rane su opasne za infekciju pljuvačkom životinje, a ponekad i osobe. Postoji rizik od razvoja akutne infekcije i pojave virusa bjesnila.
• Otrovne rane obično nastaju ugrizom zmije ili pauka.
• razlikuju se po vrsti oružja koje se koristi, karakteristikama oštećenja i putanjama prodora. Postoji velika mogućnost infekcije.

Prilikom provođenja PST-a rane, prisutnost suppurationa igra važnu ulogu. Takve ozljede su gnojne, svježe inficirane i aseptične.

Svrha PST-a

Primarno hirurško liječenje potrebno je kako bi se uklonili štetni mikroorganizmi koji su ušli u ranu. Za to se odsječu sva oštećena mrtva tkiva, kao i krvni ugrušci. Nakon toga se postavljaju šavovi i po potrebi se vrši drenaža.

Postupak je potreban u prisustvu oštećenja tkiva s neravnim rubovima. Duboke i kontaminirane rane zahtijevaju isto. Prisustvo oštećenja velikih krvnih sudova, a ponekad i kostiju i nerava, takođe zahteva hirurški zahvat. PHO se provodi istovremeno i iscrpno. Pomoć kirurga neophodna je pacijentu do 72 sata nakon nanošenja rane. Rani PST se izvodi tokom prvog dana, drugi dan je odgođena hirurška intervencija.

Pho alati

Za početnu proceduru liječenja rane potrebna su najmanje dvije kopije kompleta. Mijenjaju se u toku rada, a nakon prljavog stadijuma odlažu se:

• stezaljka "Korntsang" ravna, koja se koristi za obradu kirurškog polja;
• šiljasti skalpel, trbuh;
• lanene motike se koriste za držanje zavoja i drugih materijala;
• stezaljke Kocher, Billroth i "komarac", koriste se za zaustavljanje krvarenja, kada se radi PST rane, koriste se u velikim količinama;
• škare, ravne su, kao i zakrivljene duž ravnine ili ivice u nekoliko primjeraka;
• Kocherove sonde, brazdaste i trbušaste;
• set igala;
• držač igle;
• pinceta;
• udice (nekoliko parova).

Hirurški komplet za ovu proceduru uključuje i injekcijske igle, špriceve, zavoje, kuglice od gaze, gumene rukavice, sve vrste cijevi i salvete. Svi predmeti koji će biti potrebni za PST - kompleti za šavove i zavoje, instrumenti i lijekovi za liječenje rana - položeni su na hirurški sto.

Neophodni lekovi

Primarna hirurška obrada rane nije potpuna bez posebnih lijekova. Najčešće korišteni su:

Faze PHO

Primarno kirurško liječenje provodi se u nekoliko faza:

Kako se radi PHO?

Za operaciju se pacijent stavlja na sto. Njegov položaj ovisi o lokaciji rane. Hirurg mora biti udoban. Rana je toaletna, operisano polje koje je omeđeno sterilnim donjem vešom za jednokratnu upotrebu. Zatim se izvodi primarna namjera koja ima za cilj zacjeljivanje postojećih rana i daje se anestezija. U većini slučajeva kirurzi koriste metodu Višnevskog - ubrizgavaju 0,5% otopinu novokaina na udaljenosti od dva centimetra od ruba reza. Ista količina rastvora se ubrizgava sa druge strane. Uz pravilnu reakciju pacijenta, na koži oko rane uočava se "korica limuna". Prostrelne rane često zahtevaju da pacijent dobije opštu anesteziju.

Rubovi oštećenja do 1 cm drže se Kochcher stezaljkom i odrežu u jednom bloku. Prilikom izvođenja postupka, na licu ili prstima se odsiječe neodrživo tkivo, nakon čega se nanosi čvrsti šav. Korištene rukavice i alat se mijenjaju.

Rana se ispere hlorheksidinom i pregleda. Seciraju se ubodne rane s malim, ali dubokim rezovima. Ako su rubovi mišića oštećeni, oni se uklanjaju. Uradite isto sa fragmentima kostiju. Zatim se radi hemostaza. Unutrašnjost rane se prvo tretira rastvorom, a zatim antiseptičkim preparatima.

Tretirana rana bez znakova sepse čvrsto se zašije primarnom i prekriva aseptičnim zavojem. Šavovi se izvode, ravnomjerno hvatajući sve slojeve po širini i dubini. Neophodno je da se dodiruju, ali da se ne povlače. Kada radite, morate dobiti kozmetičko liječenje.

U nekim slučajevima se primarni šavovi ne postavljaju. Posekotina može biti ozbiljnija nego što se čini na prvi pogled. Ako je kirurg u nedoumici, koristi se primarni odgođeni šav. Ova metoda se koristi ako je rana inficirana. Šivanje se vrši na masno tkivo, a šavovi se ne zatežu. Nekoliko dana nakon posmatranja, do kraja.

rane od ugriza

PST rane, ugrizene ili otrovane, ima svoje razlike. Kada ih ugrizu neotrovne životinje, postoji veliki rizik od zaraze bjesnilom. U ranoj fazi, bolest se suzbija serumom protiv bjesnila. Takve rane u većini slučajeva postaju gnojne, pa pokušavaju odgoditi PHO. Tokom zahvata stavlja se primarni odloženi šav i primjenjuju se antiseptički lijekovi.

Rana od ugriza zmije zahtijeva čvrst podvez ili zavoj. Osim toga, rana se zamrzava novokainom ili se primjenjuje hladno. Serum protiv zmija se ubrizgava da neutrališe otrov. Ugrize pauka blokira kalijum permanganat. Prije toga, otrov se istisne, a rana se tretira antiseptikom.

Komplikacije

Nepažljivo tretiranje rane antisepticima dovodi do supuracije rane. Nepravilan anestetik, kao i izazivanje dodatnih ozljeda, izaziva anksioznost kod pacijenta zbog prisustva boli.

Grub odnos prema tkivima, slabo poznavanje anatomije dovode do oštećenja velikih krvnih sudova, unutrašnjih organa i nervnih završetaka. Nedovoljna hemostaza uzrokuje pojavu upalnih procesa.

Vrlo je važno da primarnu kiruršku obradu rane obavi specijalist u skladu sa svim pravilima.

Po rokovima razlikuju rani, odgođeni i kasni PHO. Rani PST i odgođeni PST se izvode u rani kada nema znakova upale (i dalje nema otoka ivica rane, nezdravog iscjetka), a namijenjen je zacjeljivanju rana bez komplikacija; kasni PST se izvodi u rani kada postoje opći i lokalni znaci upale (edem, sanozni iscjedak), a namijenjen je prevenciji teških infektivnih komplikacija.

Prema kanonima vojnih terenskih hirurga, rani PST se izvodi u prva 24 sata nakon povrede; odgođeno - do 48 sati, ako su poduzete mjere za sprječavanje zaraznih komplikacija; kasno - nakon 24 sata ako antibiotici nisu primijenjeni i nakon 48 sati ako su antibiotici davani radi sprječavanja infektivnih komplikacija.
Trenutno, zbog uvođenja konzervansa za ranu u hirurgiju, ti rokovi su produženi na 3-4 dana.

Operacija primarnog debridmana se ne izvodi u šoku (ali ako ne uključuje zaustavljanje vanjskog ili unutrašnjeg krvarenja). Uz opsežnu destrukciju udova, primarno kirurško liječenje s formiranjem patrljka izvodi se istovremeno s uklanjanjem iz šoka. Primarno kirurško liječenje može se izostaviti kod prodornih rana udova, ako nema velikih destrukcija tkiva (metak male brzine leta), oštećenja krvnih žila, živaca, kostiju; sa prodornim i slepim ranama grudnog koša, ako nema unutrašnjeg krvarenja,
otvoreni i rastući pneumotoraks. Ova pretpostavka je posebno racionalna kada se istovremeno prima veliki broj žrtava. U povoljnom okruženju treba obaviti primarno hirurško liječenje ako nije traumatičnije od same ozljede. Ali ako se liječenje ne provodi, onda se provodi intenzivna antibiotska terapija, a kirurg pomno promatra ranjenika. Kod najmanjeg znaka infekcije rane (temperatura, povećanje edema, bol u rani) odmah se radi kasno primarno hirurško liječenje.

U uslovima okružne bolnice preporučljivo je da se operacija primarne hirurške obrade rane obavi ili u hitnoj operacionoj sali (otvoreni prelom, opsežne rane, rane od vatrenog oružja, zgnječenje i odvajanje udova) ili u čista svlačionica (rane mekih tkiva bez oštećenja velikih krvnih sudova, nerava i unutrašnjih organa). Prilikom planiranja rada funkcionalnih prostorija odjeljenja, hirurg mora, pored urgentne operacione sale, u kojoj se obavljaju operacije akutnih oboljenja trbušnih organa, obezbijediti i mogućnost rada u čistoj svlačionici. Zbog toga ova prostorija treba da bude velika tako da se u njoj može postaviti operacioni sto, stolovi za sterilni materijal i setovi instrumenata u paraformalinskim oksikatorima. U ovoj previjačkoj operacionoj sali moguće je obezbediti izvođenje unesrećenih iz šoka, izvođenje dijagnostičkih i manjih terapijskih manipulacija (torakocenteza, punkcija pleuralne šupljine, laparocenteza, dijagnostička laparotomija, skeletna trakcija, lumbalna punkcija, toalet rana , transportna imobilizacija prije evakuacije unesrećenog u fazu specijalizirane nege, repozicija prijeloma radijusa na tipičnoj lokaciji i prijelom-iščašenje skočnog zgloba, nanošenje gipsa). Sve ovo je nepraktično raditi u hitnoj operacionoj sali zbog moguće kontaminacije žrtava sa ulice i moguće kontaminacije tokom hitnih abdominalnih operacija.

Naravno, primarno hirurško liječenje rana grudnog koša i abdomena, glave treba obaviti u operacionoj sali.

Uslovi za izvođenje operacije primarnog hirurškog lečenja (PSD).

Nezaobilazni uvjeti za primarno kirurško liječenje trebaju biti potpuna anestezija i temeljito pranje same rane od prljavštine prije primarne kirurške obrade.
Drugi bez prvog jednostavno je nemoguće izvesti kako treba. Lokalna infiltraciona anestezija takođe ne obezbeđuje relaksaciju mišića i širinu operativnog pristupa za temeljnu implementaciju svih elemenata primarnog hirurškog tretmana.

U lokalnoj anesteziji sa 0,25% -0,5% rastvorom novokaina moguće je izvršiti primarnu hiruršku obradu rana koje ne podležu bolničkom lečenju (rana koje ne prodiru dublje od sopstvene fascije).
Analiza kliničkog materijala pokazala je da se pri liječenju rana u lokalnoj anesteziji primarna supuracija javlja 5 puta češće nego u liječenju pod anestezijom.

Koje vrste anestezije treba dati prednost u okružnoj bolnici?

Sve zavisi od iskustva anesteziologa koji tamo radi. Naravno, najbolja anestezija je anestezija. Ali zbog nemogućeg, ponekad čak i minimalnog, pregleda hitno primljenog pacijenta u uslovima Centralne okružne bolnice, mogućnosti inhalacionog perioda sa intubacijom i relaksacijom mišića su ograničene. A to je jedna od prepreka za izvođenje kompletnog i iscrpnog primarnog kirurškog liječenja otvorenih prijeloma u CRH.

Ne preporučujemo primjenu intraossealne anestezije za primarno kirurško liječenje rana udova, ozljeda šake, stopala, otvorenih prijeloma i iščašenja, jer to zahtijeva primjenu podveza, koji s jedne strane ograničava vrijeme operacije, a s druge strane, povećava ishemiju tkiva, a samim tim i povećava mogućnost zaraznih komplikacija.

U uslovima CRH preporučljivo je dati prednost provodnoj anesteziji. On, uz dodatak drugih neopasnih metoda anestezije hitnog pacijenta, omogućava potpunu anesteziju pri operacijama ključne kosti, cijelog gornjeg ekstremiteta, stopala, potkolenice i kolenskog zgloba. Supraklavikularna metoda provodne anestezije indicirana je za operacije na ramenskom zglobu i ramenu, zglobu lakta, podlaktici i šaci.

"Hirurgija povreda"
V.V. Klyuchevsky